Гиперкинетические расстройства это. Гиперкинетические расстройства (f90) Гиперкинетические расстройства у детей

Уровень распространенности , в зависимости от этнических и социокультурных условий, колеблется в пределах 1 - 6% детей в предпубертатном периоде; преобладают мальчики (4-9:1). Пациенты составляют 40 - 70% стационарного и 30 - 50% внебольничного контингента, обслуживаемого детскими психиатрами. 17% больных являются усыновленными, что значительно выше соответствующего уровня не только в популяции, но и среди детских психиатрических пациентов в целом.

Причины

Гиперкинетическое расстройство вряд ли обязано своим появлением какому-то единому церебральному механизму. Последние, однако, недостаточно изучены, поэтому пока его продолжают определять преимущественно поведенческими критериями, перекрывающими многомерность этиопатогенеза. Хотя применяемые методы исследования не выявляют у больных выраженных структурных органических изменений ЦНС, предполагается, что возникновению расстройства может способствовать повреждение мозговой ткани на субклиническом уровне за счет нейроциркуляторных, нейроэндокринных, интоксикационных и механических воздействий в пре- и перинатальном периоде, а также инфекций и травм в раннем детстве. У детей с кортикальными повреждениями правого полушария гиперактивность встречается в 93% случаев. Те или иные вредности в пренатальном периоде являются наиболее значимыми в этиологии гиперактивности. Среди интоксикаций наиболее опасно воздействие свинца (основной бытовой источник - свинцовые компоненты красок, используемых для покрытия жилых помещений). Из лекарственных средств прослеживается взаимосвязь с бензодиазепинами, барбитуратами и карбамазепином. Несколько повышен процент неспецифических отклонений на ЭЭГ, данные КТ и профиль IQ обычно в пределах нормы. Признаки когнитивного дефицита многообразны и неспецифичны в сравнении с таковыми при нарушениях школьных навыков, социального поведения и умственной отсталости.

Повышенная конкордантность гиперкинетического расстройства у близнецов и сиблингов, повышенная наследственная отягощенность гиперкинезом (в особенности у девочек) позволяют предположить вовлеченность генетических механизмов в этиологию заболевания. Повышена наследственная отягощенность алкоголизмом, аффективными психозами, истерическим и диссоциальный расстройством личности, причем у биологических родителей больных в достоверно большей степени, чем у приемных. Можно идентифицировать группы больных с преимущественной отягощенностью определенным типом психической патологии в роду. Специфический ген не обнаружен, и наследственная передача, скорее всего, является полигенной с возможным участием психосоциальных факторов.

Обнаруживаемые нейрохимические отклонения противоречивы и не позволяют сформулировать самостоятельную гипотезу этиопатогенеза. Причиной гиперкинетического расстройства могут быть задержки на основных этапах развития мозга, компенсирующегося к пубертатному периоду. Предрасполагающими факторами могут быть продолжительная эмоциональная депривация, недостаточность питания и эпизоды психосоциального стресса. Гиперактивность и нарушения внимания выявляются у 60% детей с серьезным дефицитом питания на первом году жизни.

Клиническая картина

Сложность клинической оценки состояния определяется тем, что в беседе больной ребенок часто отрицает наличие симптоматики и не предъявляет жалоб. Основные данные могут быть получены из рассказов родителей и педагогов, а также непосредственного наблюдения за поведением ребенка в естественной ситуации. Признаки расстройства, хотя бы в умеренной степени, должны выявляться по меньшей мере в двух из трех зон наблюдения (домашняя обстановка, школа, медицинское учреждение), поскольку повсеместные поведенческие отклонения наблюдаются лишь в более тяжелых случаях.

Гиперкинетическое расстройство может начаться в самом раннем возрасте (матери обычно рассказывают об излишней подвижности плода во время беременности). В грудном возрасте больные мало спят и обнаруживают чрезмерную чувствительность к любым сенсорным раздражителям. В легких случаях признаки гиперактивности могут быть простым преувеличением нормальной детской активности. Они также зависят от возраста - чем младше ребенок, тем более его моторика спонтанна и тем менее она определяется окружающей обстановкой. Нарушения моторики характеризуются не только гиперактивностью, но и невозможностью модулировать активность в соответствии с социальными ожиданиями (например, быть менее подвижным в классной комнате и более подвижным, точным и собранным на игровом поле). Двигательная активность повышена даже во сне. Нарушения внимания проявляются не только в его количественном снижении (классический вариант - ребенок «не слушает» что ему говорят взрослые, избегая контакта взглядом), но и в невозможности им управлять, переключать в зависимости от требований ситуации.

Стержневая черта импульсивности - неспособность устанавливать причинно-следственные связи, вследствие чего ребенок не в состоянии предвидеть последствия своих поступков. Нарушения дисциплины, в отличие от случаев расстройства социального поведения, обычно являются непреднамеренными. Больные лишены нормальной осторожности и безрассудны в опасных ситуациях. Агрессивность является одним из аспектов проявления импульсивности, она отмечается у 75% больных. Агрессивным может выглядеть энергичное исследование новой обстановки, в которую попадает больной, сразу же начинающий карабкаться куда-либо и грубо обращаться с предметами. Динамика импульсивности параллельна уровню эмоциональной и сенсорной стимуляции, состояния голода и усталости. Симптомы могут быть более заметны в шумной классной комнате, чем в спокойной клинической обстановке. Взрывчатая раздражительность по малейшему поводу сочетается с выраженной лабильностью аффекта, быстрыми переходами от смеха к слезам. Для девочек по сравнению с мальчиками характерен более низкий уровень гиперактивности, но большая выраженность тревоги, колебаний настроения, нарушений мышления и речи.

Течение заболевания в подростковом возрасте более всего обращает на себя внимание трудностями обучения. Двигательная гиперактивность чаще всего нормализуется в подростковом периоде или раньше, импульсивность же задерживается дольше, сохраняясь ко взрослому периоду примерно у четверти больных. Последними компенсируются нарушения внимания. Начало улучшения маловероятно до 12-летнего возраста. В подростковом периоде у больных сравнительно с популяцией ниже уровень социальных навыков и самооценки, выше употребление алкоголя и наркотиков, больше суицидных попыток, соматизирующих расстройств и конфликтов с законом. Все это, возможно, является осложнением, а не присущими расстройству чертами.

У 25% взрослых больных определяется диссоциальное расстройство личности, таким образом, по мере продвижения в подростковый возраст повышается относительный удельный вес компонента диссоциальности поведения в структуре синдрома. Впрочем, многолетние катамнестические наблюдения не выявляют в этом отношении достоверных различий по сравнению с контрольными группами здоровых.

В целом, гиперкинетический синдром является хорошим примером того, как биологически обоснованное расстройство может модифицироваться психосоциальными влияниями и как генетические и неврологические факторы, доминирующие на ранних этапах развития, со временем перекрываются факторами среды.

Диагноз

Следует учитывать, что отчетливые нарушения внимания и моторики должны быть представлены достаточно долго, в разнообразных ситуациях и без причинной связи с другими заболеваниями (аутизм, аффективные синдромы).

Для диагностики гиперкинетического расстройства состояние должно соответствовать следующим критериям.

1) Нарушения внимания . В течение не менее шести месяцев должно наблюдаться не менее шести признаков данной группы в выраженности, несовместимой с нормальным этапом развития ребенка. Дети:

не в состоянии выполнить школьное или иное задание без ошибок, вызванных невнимательностью к деталям,
нередко не в состоянии довести до конца выполняемую работу или игру,
часто не слушают, что им говорят,
обычно не могут следовать разъяснениям, необходимым для выполнения школьных или иных заданий (но не вследствие оппозиционного поведения или того, что не поняли инструкции),
часто не в состоянии правильно организовать свою работу,
избегают нелюбимую работу, требующую настойчивости, усидчивости,
часто теряют предметы, важные для выполнения каких-то заданий (письменные принадлежности, книги, игрушки, инструменты),
обычно отвлекаемы внешними стимулами,
часто забывчивы в повседневной деятельности.

2) Гиперактивность . В продолжение не менее шести месяцев отмечается по меньшей мере три из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

часто размахивают руками и ногами или вертятся на сиденьях,
покидают свое место в классной комнате или других ситуациях, в которых ожидается усидчивость,
бегают вокруг или карабкаются куда-либо в неадекватных для этого ситуациях,
часто шумны в играх или неспособны к тихому времяпрепровождению,
демонстрируют стойкий рисунок излишней двигательной активности, неконтролируемой социальным контекстом или запретами.

3) Импульсивность . В продолжение не менее шести месяцев наблюдается не менее одного из признаков данной группы в выраженности, не соответствующей данному этапу развития ребенка. Дети:

часто выскакивают с ответом, не дослушав вопроса,
часто не могут дождаться своей очереди в играх или групповых ситуациях,
часто перебивают или мешают другим (например, вмешиваясь в разговор или игру),
часто излишне многословны, не реагируя адекватно на социальные ограничения.

4) Начало расстройства в возрасте до 7 лет ;
5) выраженность симптомов : объективная информация о гиперкинетическом поведении должна быть получена из более, чем одной сферы постоянного наблюдения (например, не только дома, но и в школе или клинике), т.к. рассказы родителей о поведении в школе могут быть недостоверны;
6) симптомы вызывают отчетливые нарушения социального, учебного или производственного функционирования;
7) состояние не соответствует критериям общих расстройств развития (F84), аффективного эпизода (F3) или тревожного расстройства (F41).

Для диагностики нарушения активности и внимания F90.0 состояние должно соответствовать общим критериям гиперкинетического расстройства F90, но не критериям расстройства социального поведения F91. Для диагностики гиперкинетического расстройства поведения F90.1 состояние должно соответствовать как общим критериям гиперкинетического расстройства, так и критериям расстройства социального поведения.

Дифференциальный диагноз . В возрасте до 3 лет гиперкинетическое расстройство может быть трудно отличимо от нормальных проявлений активного темперамента, поэтому диагноз обычно ставится позже. Гиперактивность и повышенная отвлекаемость как черты тревожных эпизодов в отличие от гиперкинетического расстройства носят очерченный во времени характер. Под действием социального стресса больные с гиперкинезом могут обнаруживать вторичные депрессивные проявления, отличимые от истинных депрессий благодаря отсутствию двигательной заторможенности и социальной изоляции.

В особой тщательности нуждается отграничение расстройства от психотических состояний, поскольку психотические симптомы в случаях психозов усиливаются при применении психостимулирующих средств, благотворно действующих в случаях истинного гиперкинетического расстройства. Высокие степени дефицита внимания могут создать внешнее впечатление загруженности психотическими переживаниями. Уровень активности и импульсивности при рассматриваемом расстройстве носит более постоянный характер сравнительно с менее предсказуемым поведением больных психозами. Подозрение на психоз должно усиливаться при несоответствии течения ожидаемому при гиперкинетическом расстройстве (прогрессирующее улучшение).

Снижение внимания и гиперактивность могут сопровождать нарушения зрения и слуха, неврологические заболевания (хорея Сиденгама), кожная патология (экземы). Гиперкинезы характерны для больных с синдромом Туретта, свыше половины из них отличаются двигательной заторможенностью.

Лечение

В легких случаях расстройства может оказаться достаточной оптимизация внешних условий пребывания ребенка, его пребывание в небольшой школьной группе, желательно с самообслуживанием в классе, продуманным рассаживанием детей. Здесь многое определяет педагог, который может адекватно структурировать наблюдение за ребенком и уделять ему достаточно индивидуального внимания. Родителям следует объяснить, что вседозволенность и освобождение от ответственности не полезны для ребенка. Их также следует обучить созданию предсказуемой для него системы поощрений и наказаний, методам более четкого подкрепления желательного и торможения нежелательного поведения. Комната ребенка должна быть выкрашена в успокаивающие цвета, обставлена простой и прочной мебелью. Следует ограничивать число приходящих друзей и используемых одновременно игрушек, избегать большого скопления людей, поощрять игры и занятия, требующие терпения и использования тонкой моторики.

В более серьезных случаях необходимой является лекарственная терапия. Ее проведению должна предшествовать индивидуальная выработка мотивации к ней. Ребенок не должен ассоциировать ее с одним из средств контроля над собой, против которого он постоянно протестует. Он должен понять, что лекарства «на его стороне» и помогут лучше справляться с нелюбимыми занятиями, учебой.

Наиболее эффективным препаратом зарекомендовал себя метилфенидат (риталин), вызывающий улучшение состояния у примерно 75% больных как детского, так и подросткового возраста. Положительные изменения могут наблюдаться уже через полчаса после первого приема, устойчивый эффект в течение 10 суток. Начальная доза 5 мг утром повышается на 5 мг каждые 3 дня с приемом утром и днем, средняя суточная доза в зависимости от эффекта составляет 10 - 60 мг. Препарат пролонгированного (8 часов) действия удобен при нежелании больного принимать его в школе, однако несколько менее эффективен, вероятно, в силу повышения фармакодинамической толерантности. Последняя в любом случая дает о себе знать после непрерывного приема в течение года, что поднимает вопрос о переходе на другой стимулирующий препарат. Риталин может способствовать манифестации маскированного синдрома Туретта, поэтому тики в анамнезе и наследственная отягощенность этим заболеванием являются противопоказанием для его применения.

Декстроамфетамин (декседрин) оказывает действие в течение 6 часов, рекомендуется к приему в суточной дозе 5 - 40 мг. Для стимуляторов характерен эффект «отката», некоторого усиления поведенческих симптомов и возможного появления тиков после времени окончания фармакологического эффекта полученной дозы. Этого эффекта лишены три-циклические антидепрессанты (мелипрамин 0,3 - 2 мг/кг в сутки, дезипрамин), действие которых длится свыше 24 часов. Показаниями для использования антидепрессантов являются чрезмерность эффекта «отката» и побочных действий стимуляторов, подозрение на пристрастие к ним, желательность однократного в сутки приема препарата, комор-бидность с депрессивным синдромом и высокая наследственная отягощенность аффективной патологией. Потенциальный кар-диотоксический эффект мелипрамина ограничивает его применение возрастом не младше 6 лет.

Следующим препаратом выбора является пемолин (цилерт), агонист допамина, фармакодинамически активный в течение 12 часов, что делает возможным однократный прием в сутки. Стабильное улучшение наблюдается на суточной дозе свыше 50 мг, предельная суточная доза около 100 мг. Возможными осложнением пемолина могут стать гепатотокси-ческий эффект, провоцирование хореоатетоидных движений и моторных тиков.

При отсутствии эффекта, наблюдаемого в 20% случаев, нежелании родителей допустить медикацию, побочных эффектах стимуляторов в виде бессонницы, головных болей, задержке увеличения роста и веса, препаратами выбора могут быть клонидин (под контролем давления), карбамазепин (возможным осложнением является лейкопения), бупропион.

Ингибиторы МАО продемонстрировали хорошую эффективность в терапии гиперактивности, однако их применение ограничено в связи с невозможностью положиться на больных в соблюдении свободной от тирамина диеты и соответствующим риском гипертензивных реакций.

Низкие дозы нейролептиков (аминазин 10 - 50 мг в сутки в 4 приема) могут быть вариантом выбора, однако они дают неспецифический эффект, кроме того, побочные действия делают их малопригодными к длительному применению. Бензодиазепинов и барбитуратов следует избегать, поскольку они усиливают психомоторное возбуждение. В меньшей степени этот эффект свойственен хлоралгидрату и дифенгидрамину (бенадрилу), поэтому эти препараты могут использоваться для вызывания ночного сна.

При проведении лекарственной терапии желательной является ежедневная телефонная связь со школьным персоналом, периодическое прекращение приема препаратов для решения вопроса о необходимости его продолжения.

Программы поведенческой терапии гиперактивности более эффективны, чем плацебо, в особенности в отношении коррекции агрессивности поведения, но не более эффективны по сравнению с психофармакотерапией. Они более дороги, т.к. требуют большого времени участия терапевтов и педагогов, поэтому их использование как альтернативы психостимуляторов возможно лишь при невозможности применения последних.

Приемы когнитивной психотерапии в состоянии снизить дефицит внимания, но также уступают по эффективности лекарственным препаратам. Их основные задачи - выработка внутренней речи, способности формулировать для себя инструкции и видеть свои ошибки, а не смотреть на них. В целом полезной является дополнительная педагогическая помощь, хотя ее эффект и не распространяется за пределы ситуации обучения. Эффективность различных диетических приемов в лечении гиперактивности пока убедительно не продемонстрирована.

Психофармакологические средства не всегда обеспечивают повышение успеваемости в школе (даже при снижении дефицита внимания), но могут устранить диссоциальность в поведении и улучшить качество взаимоотношений с окружающими. Они создают предпосылки для повышения социального приспособления, но сами по себе не определяют, произойдет ли оно. При изолированном использовании они неэффективны относительно более сложных интегративных аспектов психического функционирования и развития, поэтому наиболее результативной является мультимодальная терапия, включающая психофармакологический, психопедагогический и психотерапевтический подходы. Проведение ее, однако, несколько ограничено низкой мотивацией больных и относительной малодоступностью.

Что такое Гиперкинетические расстройства

Данная группа расстройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении любых заданий. Поведенческие особенности проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.

Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Распространенность

Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек (3:1). В начальной школе расстройство наблюдается у 4 - 12% детей.

Симптомы Гиперкинетических расстройств

Основные признаки - нарушения внимания и гиперактивность, проявляющиеся в различных ситуациях - дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна частая смена и прерывание любой деятельности, без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могут вскакивать с места во время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать... Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрастной группы.

Сопутствующие клинические характеристики: расторможенность в социальном взаимодействии, безрассудство в опасных ситуациях, бездумное нарушение социальных правил, прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте. У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Диагностика Гиперкинетических расстройств

Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), на--рушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.

Наличие острого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболевания.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперкинетические расстройства

Психиатр

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

14.11.2019

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

14.10.2019

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

07.05.2019

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Сюда входят:

нарушение активности и внимания (F90.0) (Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) ;

гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).

Гиперкинетический синдром - расстройство, характеризующееся нарушением внимания , двигательной гиперактивностью и импульсивностью поведения .

Термин «гиперкинетический синдром» имеет в психиатрии несколько синонимов: «гиперкинетическое расстройство» (hyperkinetic disorder), «гиперактивное расстройство» (hyperactivity disorder), «синдром дефицита внимания » (attention deficite syndrome), «дефицит внимания с гиперактивностью» (attention-deficite hyperactivity disorder) (Заваденко Н. Н. и др., 1997).

В МКБ-10 этот синдром отнесен к классу «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» (F9), составляя группу «Гиперкинетические расстройства » (F90).

Распространенность. Частота синдрома среди детей первых лет жизни колеблется в пределах 1,5-2, среди детей школьного возраста - от 2 до 20 %. У мальчиков гиперкинетический синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Этиология и патогенез . Единой причины синдрома нет и его развитие может быть вызвано различными внутренними и внешними факторами (травматическими, обменными, токсическими, инфекционными, патологии беременности и родов и др.). Среди них выделяют и психосоциальные факторы в виде эмоциональной депривации, стрессы, связанные с разными формами насилия, и т.п. Большое место отводится генетическим и конституциональным факторам. Все перечисленные влияния могут приводить к той форме мозговой патологии, которая ранее обозначалась как «минимальная мозговая дисфункция ». В 1957г. M. Laufer именно с ней связал клинический синдром вышеописанного характера, который и назвал гиперкинетическим.

Молекулярно-генетические исследования, в частности, дали основание предположить, что 3 гена дофаминовых рецепторов могут увеличивать предрасположенность к синдрому.

Компьютерная томография подтвердила дисфункции лобной коры и нейрохимических систем, проецирующихся в лобную кору, вовлеченность лобно-подкорковых путей. Эти пути, богаты катехоламинами (чем отчасти может быть объяснено лечебное действие стимуляторов). Существует и катехоламиновая гипотеза синдрома.

Клинические проявления гиперкинетического синдрома соответствуют представлениям о задержке созревания структур мозга, ответственных за регуляцию и контроль функции внимания. Это делает правомерным его рассмотрение в общей группе искажений развития.

Клинические проявления. Их главными особенностями являются отсутствие настойчивости в познавательной деятельности, тенденция переходить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активность. Эти характеристики сохраняются в школьном возрасте и даже во взрослой жизни.

Гиперкинетические расстройства часто возникают в раннем детстве (до 5 лет ), хотя диагностируются значительно позже.

Расстройства внимания проявляются повышенной отвлекаемостью и неспособностью к деятельности, требующей когнитивных усилий. Ребенок не может длительно удерживать внимание на игрушке, занятиях, ждать и терпеть.

Двигательная гиперактивность проявляется когда ребёнок испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, при этом он часто беспокойно двигает руками и ногами, ерзает, начинает вставать, бегать, испытывает затруднения в тихом проведении досуга, предпочитая моторную активность. В препубертатном возрасте ребенок может кратковременно сдерживать двигательное беспокойство, ощущая при этом чувство внутреннего напряжения и тревоги.

Импульсивность обнаруживается в ответах ребенка, которые он дает, не выслушав вопроса, а также в неспособности дожидаться своей очереди в игровых ситуациях, в прерывании разговоров или игр других. Импульсивность проявляется и в том, что поведение ребенка часто маломотивировано: двигательные реакции и поведенческие поступки неожиданны (рывки, скачки, пробежки, неадекватные ситуации, резкая смена деятельности, прерывание игры, беседы с врачом и т. п.).

Гиперкинетичные дети часто безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситуации из-за необдуманных действий.

Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

С началом обучения в школе у детей с гиперкинетическим синдромом нередко выявляются специфические проблемы обучения : трудности письма, расстройства памяти, слухоречевые дисфункции; интеллект, как правило, не нарушается .

Почти постоянно у этих детей наблюдаются эмоциональная лабильность, перцептивные двигательные нарушения и расстройства координации. У 75% детей довольно устойчиво возникают агрессивное, протестное, вызывающее поведение или, напротив, подавленное настроение и тревога, нередко как вторичные образования, связанные с нарушением внутрисемейных и межперсональных отношений.

При неврологическом обследовании у детей обнаруживаются «мягкие» неврологические симптомы и координаторные нарушения, незрелость зрительно-моторной координации и восприятия, слуховой дифференциации. На ЭЭГ выявляются характерные для синдрома особенности.

В некоторых случаях первые проявления синдрома обнаруживаются в младенчестве : дети с этим расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям и легко травмируются шумом, светом, изменениями температуры окружающей среды, обстановки. Типичными являются двигательное беспокойство в виде чрезмерной активности в кровати, в бодрствовании и нередко во сне, сопротивление пеленанию, непродолжительный сон, эмоциональная лабильность.

Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собственного достоинства. Часто наблюдаются сопутствующие трудности в освоении школьных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Довольно часто наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжесть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80-89) и не должны являться частью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройства проявляется в школьном возрасте.

У взрослых гиперкинетическое расстройство может проявляться в дисоциальном личностном расстройстве, токсикомании или другом состоянии с нарушениями социального поведения.

Течение гиперкинетических расстройств индивидуально. Как правило, купирование патологических симптомов наступает в возрасте 12-20 лет, причем сначала ослабевают, а затем исчезают двигательная гиперактивность и импульсивность; расстройства внимания регрессируют последними. Но в некоторых случаях может обнаруживаться предрасположенность к антисоциальному поведению, личностным и эмоциональным расстройствам. В 15-20% случаев симптомы расстройства внимания с гиперактивностью сохраняются на всю жизнь человека, проявляясь на субклиническом уровне.

Дифференциальная диагностика от других поведенческих нарушений, которые могут быть проявлениями психопатоподобных нарушений на фоне церебрально-органических резидуальных дисфункций, а также представлять собой дебют эндогенных психических заболеваний.

Если имеется большинство критериев гиперкинетического расстройства, то следует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивности и расстройств поведения, ставится диагноз «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 - F43, F93), нарушений настроения (F30-F39). Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагностических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства и, например, нарушений настроения.

Лечение. Единой точки зрения на лечение гипердинамического синдрома нет. В зарубежной литературе акцент в терапии этих состояний делается на церебральные стимуляторы: метилфенидат (ритилин), пемолин (цилерт), дексадрин. Рекомендуется использовать препараты, стимулирующие созревание нервных клеток (церебролизин, когитум, ноотропы, витамины группы В и др.), улучшающие мозговой кровоток (кавинтон, сермион, оксибрал и др.) в сочетании с этаперазином, сонапаксом, тераленом и др. Важное место в лечебных мероприятиях отводится психологической поддержке родителей, семейной психотерапии, установлению контакта и тесного сотрудничества с воспитателем и педагогами детских коллективов, где воспитываются или учатся эти дети.

Синдром дефицита внимания (СДВ), гиперкинетическое расстройство и гиперактивность - различные термины, используемые пациентами и профессионалами. Эти различия в терминологии иногда могут привести к путанице. Все вышеперечисленные термины описывают проблемы детей, которые показывают гиперактивное поведение и имеют трудности с концентрацией внимания. Однако между этими понятиями и диагнозами есть некоторые различия.

Гиперкинетическое, или гиперактивное расстройство является поведенческим отклонением, которое часто становится очевидным в раннем детстве. Поведение характеризуется проявлением плохого внимания, гиперактивностью и импульсивностью.

Многие дети, особенно в возрасте до пяти лет, невнимательны и беспокойны. Это не означает, что они страдают синдромом гиперкинетического расстройства. Невнимание или гиперактивность становится проблемой, когда они повышены, по сравнению с другими детьми того же возраста и когда они влияют на жизнь ребенка, его школьную успеваемость, социальную и семейную жизнь. От 2% до 5% детей школьного возраста могут страдать гиперкинетическим расстройством, причем мальчики чаще.

Признаки и симптомы гиперкинетического расстройства

Медицинской практике и науке достоверно неизвестно, что именно вызывает у детей подобные расстройства. Однако есть множество предпосылок к тому, что патологии часто встречаются в пределах одной семьи, а также у детей, которые имеют значительные травматические переживания.

Иногда родители чувствуют вину за то, что слишком сильно контролировали своего ребенка, но нет никаких доказательств, что плохое воспитание непосредственно вызывает развитие гиперкинетического расстройства. Тем не менее, важно отметить, что родители могут играть решающую роль в содействии и поддержке ребенка с признаками синдрома.

Гиперкинетическое расстройство поведения у детей может проявляться в виде различных признаков, в зависимости от возраста, окружающей обстановки - школы, дома, детской площадки, и даже мотивации, например, при выполнении деятельности, которая ребенку нравится больше всего.

Не все дети показывают все эти симптомы. Это означает, что некоторые могут просто есть проблемы с недостаточным вниманием, в то время как другие, в основном, гиперактивны.

Дети с проблемами внимания могут оказаться забывчивыми, часто отвлекаться на мелочи, прерывать диалоги, дезорганизованы, часто начинают одновременно множество дел и ни одно не доводят до логического заверения.

Дети с гиперактивностью кажутся излишне беспокойными, суетливыми, полными энергии, выполняя все буквально «на лету». Они могут казаться слишком громкими, шумными, сочетая все свои действия с непрерывной болтовней.

Дети с симптомами импульсивности действуют не задумываясь. Они имеют трудности в ожидании своей очереди в играх или того момента, когда наступит возможность высказаться в разговоре.

Гиперкинетические расстройства у детей могут показать и другие признаки, такие как трудности в обучении, аутизм, расстройства поведения, беспокойство и депрессию. Неврологические проблемы - тики, синдром Туретта, эпилепсии и также могут присутствовать. У маленьких пациентов могут возникнуть проблемы с координацией, привитием социальных навыков и организации своей деятельности.

Один из трех детей с диагнозом гиперкинетическое расстройство, «вырастают» из этого состояния и не требуют никакого лечения и поддержки во взрослой жизни.

Большинство из таких пациентов, у которых была возможность в детстве встретить достойного специалиста с учетом их потребностей, могут быстро наверстать упущенное. Они смогут догнать программу обучения, повысить успеваемость в школе и завести новых друзей.

Некоторые в состоянии справиться и управлять путем адаптации их карьеры и семейной жизни. Тем не менее, некоторые из пациентов могут иметь серьезные проблемы, даже будучи взрослыми, причем таких, которые могут потребовать лечения. Они также могут бороться с трудностями в отношениях, на работе и своим настроением с помощью наркотиков или алкоголя.

Диагностика расстройства

Не существует ни одного простого зарезервированного диагностического метода для точной постановки диагноза гиперкинетическое расстройство. Проведение диагностики требует специалиста, как правило, из области детской психиатрии или психологии. Диагноз ставится путем признания моделей поведения, наблюдая за ребенком, получения отчетов об их поведении в школе и дома. Иногда компьютерные тест способны помочь в постановке диагноза. Некоторые дети также должны пройти специализированные тесты от клинического психиатра или педагога-психолога.

Ребенок, страдающий гиперкинетическим расстройством, нуждается в лечении во всех ситуациях, где возникают трудности. Это означает, поддержку и помощь на дому, в школе, с друзьями и сообществом.

Во-первых, очень важно для семьи, учителей и специалистов понять состояние ребенка и каким образом окружающие обстоятельства воздействуют на него. По мере взросления, пациент должен учиться самостоятельно управлять своими эмоциями и действиями.

Учителя и родители могут понадобиться для проведения поведенческих стратегий терапии. Для этих групп социальных сообществ разработаны специальные программы поведения и ответной реакции, которые направлены на общение с ребенком, страдающим гиперкинетическим расстройством.

В школе детям, возможно, потребуется конкретная образовательная поддержка и планы, чтобы помочь в их повседневной работе в классе, а также выполнении домашнего задание. Также им нужна помощь, чтобы помочь выстроить доверие к своему социальному окружению и в развитии своих социальных навыков. Важно, чтобы были хорошие двусторонние связи между домом, школой и специалистами, лечащими ребенка для того, чтобы симптомы болезни рассматривались со всех позиций как можно шире. В таком случае ребенок сможет достигнуть развития своего лучшего потенциала.

Лекарства могут играть важную роль в лечении гиперкинетического синдрома от умеренной до тяжелой степени расстройства. Лекарства могут помочь уменьшить гиперактивность и улучшить концентрацию. Улучшенная концентрация дает ребенку возможность и время, чтобы учиться и практиковать новые навыки.

Дети часто говорят, что лекарство помогает им ладить с людьми, думать более ясно, чтобы понять вещи лучше и чувствовать себя более уверенными в контроле своих эмоций и действий. Однако не все дети с синдромом нуждаются в препаратах.

Помощь родителей при гиперкинетическом расстройстве

Как уже отмечалось, гиперкинетическое расстройство поведения могут показывать очень сложное поведение дома, в школе или за ее пределами. Это обуславливает необходимость оказания помощи в организации деятельности пациента, прежде всего во избежание причинения вреда. Наличие признаков расстройства не означает, что ребенок должен безусловно подчиняться родителям и с точность выполнять все просьбы и пожелания. Именно такого результата ждут многие родители, в чем сильно ошибаются. На этом фоне часты внутрисемейные срывы и неадекватное поведение со стороны взрослых, например, ругань или физические расправы. Здоровый образ жизни, сбалансированная диета, направленная деятельность и теплая обстановка внутри семьи, только такие условия способны помочь.

Дети могут стать легко разочарованными, поскольку их обедненная концентрация внимания и высокий энергетический уровень часто не согласуются. Первого, как обычно, не хватает, а второе не находит возможности для выброса. Некоторые из следующих советов могут помочь управлять этими трудностями:

Давайте своим детям только простые инструкции. Небольшие пособия в качестве подсказок и последовательных алгоритмов выполнения рядом с ними, могут значительно помочь в этом вопросе. Доносите свои просьбы размеренно и спокойно, не нужно кричать через всю комнату.
Хвалите ребенка, когда он сделал то, что требуется, однако не восхищайтесь его успехами слишком сильно.
При необходимости, напишите полный список дел на день и оставьте на видной месте, например, на двери его комнаты.
Перерыв в выполнении любых задач, например, в выполнении домашнего задания не должен выходить за рамки 15-20 минут.
Дайте детям время и возможности на деятельность, чтобы максимально растратить свою энергию. Хорошо для этих целей подходят активные игры и спорт.
Измените рацион и избегайте добавок. Существует ряд доказательств о влиянии диеты на некоторых детей. Они могут быть чувствительны к определенным пищевым добавкам и красителям. Если родители замечают, что некоторые продукты повышают гиперактивность, их прием должен быть прекращен. Лучше всего этот момент обсудить с врачом или диетологом.

Многие родители считают, что полезно посещать родительские программы, независимо от того, проходит лечение или нет. Некоторые клубы предлагают программы воспитания и группы поддержки, специально для родителей детей, страдающих гиперкинетической активностью.

Особенности фармакологической терапии

Лекарственные средства, используемые для лечения гиперкинетического расстройства, можно разделить на две группы:

Стимуляторы, такие как метилфенидат и дексамфетамин.
Нестимуляторы, такие как атомоксетин.

Стимуляторы обладают эффектом повышения бдительности, энергичности, причем эти явления будут направлены на полезное распределение.

Метилфенидат доступен в виде различные форм. Немедленное освобождение активной части препарата оказывает краткосрочное действие. Препарат применяется достаточно часто в силу его гибкости в дозировании и может быть использован для определения правильного уровня дозы при ее корректировке. Медленное и модифицированное высвобождение метилфенидата происходит в течение 8 - 12 часов, поэтому препарат применяют один раз в день. Это более удобно, поскольку ребенку не приходится принимать лекарственное средство в школе, что снижает уровень стигматизации.

Нестимулирующие препараты, по своей природе, не делают пациентов более активными. Тем ни менее, при гиперкинетическом расстройстве они могут улучшить симптомы невнимательности и гиперактивности. Они включают в себя такие препараты, как атомоксетином.

Иногда другие средства могут быть использованы, чтобы помочь с проблемами со сном и сложным поведением, которые связаны с синдромом.

Практически все лекарственные средства воздействуют на определенное химическое вещество в мозге под названием - норадреналин. Именно этот гормон влияет на те части головного мозга, которые контролируют внимание и организовывают поведение человека. Препараты не лечат расстройство, они помогают контролировать симптомы плохого внимания, гиперактивности или импульсивности.

Стимулирующие препараты типа метилфенидата обычно назначают первыми. Тип стимулятора будет зависеть от целого ряда вещей - от симптомов, легкости подачи лекарства и даже стоимости средства.

Если метилфенидат вызывает неприятные побочные эффекты или не оказывает положительного эффекта, могут быть предписаны другие стимуляторы (дексамфетамин) или нестимулирующие препараты. Иногда ребенок может реагировать на другую форму метилфенидата.

Положительным эффектом после приема лекарственного средства стоит считать:

Концентрация ребенка значительно улучшилась.
Его проявление беспокойства или чрезмерной активности стали более сглаженными.
Ребенок может лучше себя контролировать.
Иногда учителя отмечают улучшение, прежде чем сами родители.

Как и у большинства лекарственных средств, у подобного рода лекарств могут быть некоторые побочные эффекты. Тем не менее, не каждый пациента получает их, а большинство нежелательных действий являются умеренными и исчезают при продолжении использования лекарственного средства.

Проявление побочных эффектов менее вероятно, если доза постепенно увеличивается после начала приема препарата. Некоторые родители беспокоятся о привыкании, но нет основания полагать, что это проблема.

Некоторые из общих побочных эффектов метилфенидата включают:

потеря аппетита,
затрудненное засыпание,
головокружение.

Менее распространенные побочные эффекты:

повышенная сонливость и спокойствие. Это может быть признаком того, что доза слишком высока,
тревога, нервозность, раздражительность или плаксивость,
боли в области живота,
головная боль,
тики или подергивания.

В долгосрочной перспективе, возможно снижение активности роста ребенка. Исследования показывают, что общее снижение может составить 2,5 см в условиях приема метилфенидатов.

Этот список побочных эффектов не является исчерпывающим. При появлении неспецифических признаков нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Изучение гиперкинетического синдрома начато в 50-х годах XX века. Эти расстройства представлены явлениями гиперактивности, нарушениями внимания и импульсивностью. Детям с гипердинамическими расстройствами свойственны следующие особенности поведения: они не могут спокойно сидеть, легко отвлекаются на посторонние стимулы; с трудом дожидаются своей очереди в различных ситуациях; часто отвечают, не задумываясь над вопросом, не выслушав его до конца; с трудом сохраняют внимание при выполнении заданий или во время игр; переходят от одного незавершенного действия к другому; болтливы; часто мешают другим, пристают к окружающим; часто теряют вещи в школе, дома; часто совершают опасные действия, не задумываясь о последствиях (например, перебегают улицу, не оглядываясь по сторонам); склонны к заниженной самооценке и т. п. Интеллектуальные способности у этих детей могут быть различными, но, как правило, указанные симптомы гиперактивности затрудняют интеллектуальную деятельность и замедляют развитие ребенка.

Симптоматика данных расстройств достаточно специфична, независимо от того, развился ли данный синдром в рамках прогредиентных нервно-психических заболеваний ( , энцефалиты и другие текущие органические процессы и состояния, ) или имеется резидуально-органическая симптоматика, нередко отождествляемая с минимальной мозговой дисфункцией. Эти расстройства изучают не только психиатры, но и детские неврологи, педагоги и другие специалисты. Об интересе к такого рода расстройствам свидетельствует разнообразие терминов, которые встречаются в литературе: «гипердинамический», «хронический мозговой синдром», «минимальное повреждение мозга», «легкая детская энцефалопатия», «легкая дисфункция мозга» и пр. При этом все авторы единодушны в том, что гиперкинетические нарушения следует вовремя квалифицировать, лечить и корректировать.

Распознавание подобных нарушений у детей, несмотря на очевидные признаки, представляет большие трудности. Во-первых, следует учесть возможность временного сочетания проявлений гиперактивности и неспособности длительное время удерживать внимание, которое наблюдается у ребенка при утомлении (например, длительный переезд) или после перенесенного заболевания. Каждый из этих случаев необходимо подвергнуть специальному анализу. Во-вторых, трудности распознавания гиперкинетических расстройств связаны с наличием у ребенка в первые пять лет жизни физиологической подвижности, являющейся возрастной нормой. Особенно это относится к возрасту до трех лет.

Однако в отличие от физиологической подвижности, имеющей место на соответствующем эмоциональном фоне, у ребенка с гиперкинетическими расстройствами двигательная активность не адекватна ни ведущему эмоциональному состоянию, ни окружающей обстановке. Вместе с тем состояние повышенной отвлекаемости, свойственное таким детям, следует отличать от явлений так называемого гиперметаморфоза (сверхотвлекаемости), от тревожных эпизодов и пр., которые по сути являются выражением остро развивающихся психотических нарушений.

С другой стороны, гиперактивность необходимо дифференцировать от таких неврологических проявлений, как гиперкинезы. В отличие от гиперкинезов, сопровождающихся также повышенной двигательной активностью, у детей с гиперкинетическими нарушениями отсутствуют разнообразные движения, отличающиеся вычурностью, связанные с сокращением отдельных групп мышц и т. п. Кроме того, требуют специального дифференцирования такие типичные для гиперкинетических расстройств признаки, как импульсивность и дефицит внимания (А. Н. Голик, 2005). Импульсивность, свойственная детям с гиперкинетическими расстройствами, проявляется в любой ситуации, не определяется какими-нибудь конкретными внешними влияниями и, как правило, не контролируется запретами. Однако в отличие от импульсивности в рамках, например, кататонических расстройств, у детей с гиперкинетическими расстройствами не обнаруживается системность нарушения мышечного тонуса.

Наконец, при дефиците внимания у ребенка не сформировано активное внимание; из-за чего ему трудно поддерживать беседу. Подобные явления необходимо отличать от утомляемости и истощаемости, которые также могут сопровождаться повышенной двигательной активностью. От состояния дефицита внимания в данном случае утомляемость отличается тем, что она затрагивает, как правило, все психические процессы, больные при этом могут испытывать головные боли и т. п. Кроме того, у детей с такими нарушениями часто встречается явное запаздывание развития речи.

Своевременное распознавание у детей гиперактивности и дефицита внимания позволяет прогнозировать их обучаемость. Так как гиперактивность возникает до семилетнего возраста и, в отличие от здоровых детей, дети с гиперкинетическими расстройствами не могут тормозить свою локомоторную активность, когда этого требуют социальные ограничения, можно ожидать наличия у них эмоциональной незрелости и в целом некоторое замедление психического созревания к началу обучения в школе. Кроме того, у таких детей обычно возникают проблемы при установлении контакта со сверстниками. Таким образом, у гиперактивных детей эмоциональная и социальная составляющие школьной зрелости к началу обучения зачастую оказываются не сформированными.

Поведение детей с умеренно выраженной гиперактивностью с возрастом компенсируется. Дети, которые в младшем возрасте отличались резко повышенной гиперактивностью, и в дальнейшем имеют отклонения поведения, что требует коррекции при выполнении игровых и школьных заданий. Приводим краткую клиническую иллюстрацию гиперкинетических расстройств (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

«Восьмилетнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он «не может держать себя в руках» и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия, а в двигательном отношении: часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе. Дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание».