Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова – по средней линии или слегка запрокинута назад из за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.
В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1 й месяц – 37,2 см, во 2 й – 39,2 см, в 3 й – 40,4 см, в 6 й месяц – 43,4 см, 9 й – 45,3 см, а к 12 му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.
Необходимо определить, нет ли врожденных черепно ли цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.
Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.
I пара черепных нервов – обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.
II пара – зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.
III, IV и VI пары черепных нервов : глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.
V пара – тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.
VII пара – лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо губных складок.
VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3 му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.
IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.
XI пара – добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино ключично сосцевидной мышцы.
При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.
XII пара – подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.
При центральном параличе, двустороннем поражении кортико нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.
При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).
При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях – на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.
Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.
Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.
К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка – способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем – центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:
1) асимметричный шейный тонический рефлекс – голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;
2) симметричный тонический шейный рефлекс – сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного – в ногах;
3) тонический лабиринтный рефлекс – в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе – в сгибательных.
Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно – до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.
На 2 м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы – лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:
1) шейная выпрямляющая реакция – за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;
2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;
3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6–8 му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.
Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук – разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) – если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей – гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.
Проба на тракцию . Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.
Рефлекс отдергивания . Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров . Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей . В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно психического развития ребенка раннего возраста:
10–20 дней
: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1 й месяц : ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца : длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца : находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца : начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев : по разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев : ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев : активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев : подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку»,«поцелуй» и т. д.);
9 месяцев : ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев : по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11 месяцев : овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12 месяцев : ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца : самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина – «би би»,собака – «ав ав»);
1 год 6 месяцев : ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев : способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года : ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
2 года 6 месяцев : ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
3 года : ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.
В программу полного неврологического обследования входят:
1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?
Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.
ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.
ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.
3. Проверка гипервентиляции.
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.
6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).
Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.
У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.
У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.
У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.
7. Цветная допплеровская сонография.
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.
Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.
8. Транскраниальная допплеровская сонография
МРТ / КТ головы
С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.
Преимущества метода:
Неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;
Обследование всей артериальной системы за один приём;
Время обследования - 10 минут.
Недостатки:
Несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);
Не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.
9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.
Вызванные потенциалы (ВП)
Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.
Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.
В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.
Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.
Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.
Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.
Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).
Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.
Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)
Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.
Нейроэнргометрия
Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)
10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.
НЕОНАТОЛОГИЯ. (ШАБАЛОВ).
Неврологический осмотр новорожденного ребенка должен начинаться со стандартизации условий осмотра, так как неадекватная температура помещения, характер освещения влияют на получаемые рефлексы, реакции и др. Осмотр осуществляется при оптимальной температуре палаты около 24-26°С после 2-З - минутной адаптации ребенка в развернутом виде. При низкой температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Освещение должно быть симметричным относительно новорожденного, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При осмотре необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагитальной плоскости, так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечаются снижение мышечного тонуса, а на противоположной - повышение.
Необходимо также учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как после насыщении ребенок расслаблен у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Далее целесообразно определить состояние, в котором находится новорожденный, так как одни и те же показатели рефлексов и реакций могут быть физиологичными для одного состояния ребенка и патологичными для другого. По Х. Прехтлу и Д. Й. Бейнтема (1964) различают следующие СОСТОЯНИЯ, новорожденного:
1. Глаза закрыты, дыхание равномерное движений нет.
2. Глаза закрыты, дыхание неравномерное значительных движений нет.
З. Глаза открыты, значительных движений нет.
4. Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет.
5. Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние.
6. Любое другое состояние (описать, в т.ч. - кома).
Оптимальным для осмотра является состояние 4.
Коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности (раздражители) оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.д.) и скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
Существенное значение в определении коммуникабельности поведения новорожденного имеют взаимодействие ребенка и исследователя и поэтому велика роль не только нижеописанных реакций новорожденного, но и настойчивость в их получении. В ответ на световой раздражитель ребенок смыкает веки (если глаза открыты) или жмурится (если глаза открыты). У некоторых новорожденных отмечается фиксация взгляда на яркий предмет, а иногда даже слежение. При слуховом раздражении у новорожденного может возникнуть закрывание глаз (кохлеопальпебральный рефлекс ) или сужение зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс ). В ряде случаев возникает генерализованная stагtle - реакция (см. ниже), элементом которой может быть рефлекс Моро . Для оценки коммуникабельности ребенка важна разница слуховой и зрительной реакций на одушевленные (лицо и голос исследователя) и неодушевленные (искусственные и естественные источники света, трещотка, звонок, хлопок) раздражители. Наличие поискового, ладонно-ротового, хватательных рефлексов и рефлекса Бабинского (см. ниже) свидетельствует о наличии тактильной чувствительности.
Покалывание ребенка иглой вызывает нахмуривание бровей, сжимание глаз, наморщивание носогубной борозды, открытие рта, надувание губ, растягивание рта, напряжение языка, дрожание подбородка, крик, а также двигательную реакцию: флексия с аддукцией конечностей. Болевая реакция возникает через несколько секунд после нанесения раздражения, что обусловлено медленной проводимостью по нервам новорожденного в силу недостаточной миелинизации.
Снижение перечисленных реакций может являться либо признаком угнетения центральной нервной системы в результате ряда соматических и неврологических заболеваний, либо поражения соответствующего анализатора. Так отсутствие реакции на боль может быть следствием наследственной сенсорной полиневропатии.
Среди признаков общей активности ребенка необходимо отметить спонтанную двигательную активность . Ее оценка достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение суток. Обычно с движения заключаются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры; движения рук на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кулаков. Наличие хореoатетoидного компонента в движениях, являющегося физиологическим для новорожденных детей, свидетельствует о преобладании экстрапирамидной моторики и заключается в беспокойстве языка, растопыривании и независимых друг от друга движений пальцев.
Мимика новорожденного достаточно богата, как правило, симметрична и заключается в сжимании глаз, нахмуривании лба, углублении носогубных складок, напряжении языка, открывании рта. Асимметрия лица возможна в первые сутки вследствие особенностей прохождения головы ребенка через родовые пути. С другой стороны, асимметрия лица может обусловлена поражением краниальной иннервации.
Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координированы и толчкообразны, у ряда детей может отмечаться горизонтальный нистагм в покое, а его наличие при вращении ребенка является признаком сохранности вестибулярного аппарата. Постоянный или длительный (более 20 секунд) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии (II стадия), внутричерепного кровоизлияния, вертебрально-базилярной недостаточности вследствие спинальной травмы на уровне пятого (или) шестого шейного сегментов спинного мозга. Наличие преходящего сходящегося косоглазия может быть физиологической особенностью здорового новорожденного, но требует дальнейшего динамического наблюдения. Стойкое сходящееся косоглазие с приведением одного глазного яблока свидетельствует о поражении отводящего нерва, расходящееся косоглазие свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва и, как правило, ассоциируется с птозом на стороне поражения и расширением зрачка (мидриаз ).
В норме зрачки у новорожденного ребенка округлой формы симметричны и имеют диаметр 2-3 мм. Симметричное сужение зрачков (миоз ) отмечается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии; односторонний миоз, ассоциирующийся с птозом и энофтальмом, являются признаками поражения спинного мозга на уровне седьмого шейного сегмента на стороне сужения зрачка (синдром Бернара-Горнера ), при наличии также атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга. Симметричный мидриаз отмечается при 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии. Односторонний мидриаз, наряду с указанным выше поражением глазодвигательного нерва, может свидетельствовать о поражении среднего мозга, а при ассоциации с птозом на стороне мидриаза и гемипарезом на противоположной формируется синдром Вебера.
Состояния, приводящие к сужению глазной щели, описаны выше. Расширение глазной щели, ассоциирующееся со сглаженностью носогубной складки и гипомимией нижней половины лица, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов на стороне расширения глазной щели и девиацией языка в противоположную сторону, свидетельствует о поражении пирамидных путей на стороне расширения, глазной щели. При расширении глазной щели с невозможностью сомкнуть веки (лагофтальм), отхождением вверх глазного яблока (феномен Белла ), повышенным слезотечением или, наоборот, сухостью глаза можно говорить о периферическом поражении ]лицевого нерва или ядра. Наличие подобной симптоматики с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне свидетельствует о поражении среднего мозга (синдром Мийяра-Гюблера ); сочетание признаков периферического пареза лицевого нерва с нарушением сосания, глотания, атрофией мышц языка, а также в ряде случаев с деформацией ушного хряща и недоразвитием нижней челюсти свидетельствует о врожденном (как правило, аутосомно-доминантном) недоразвитии ядер лицевых нервов (синдром Мебиуса )
При спонтанных движениях глазных яблок вниз или при быстром перемещении головы в пространстве между веком и радужкой появлется белая полоса склеры (симптом Грефе ). Симптом Грефе может встречаться у здоровых недоношенных и незрелых детей, а также доношенных детей первых дней жизни. Этот симптом может возникать при гидроцефалии, синдроме внутричерепной гипертензии, билирубиновой энцефалопатии.
Асимметричное открывание рта при зевании и крике у ребёнка может быть признаком одностороннего поражения двигательной порции тройничного нерва. Нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка у новорожденного могут быть связаны с поражением каудальной группы краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), при этом снижение глотательного рефлекса свидетельств о периферическом поражении каудальной группы нервов (бульбарный паралич ), повышение - о поражении надъядерных образований (псевдобульбарный паралич ).
Крик новорожденного является одним из важнейших показателей его общей активности и оценивается по интенсивности и характеру. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Слабый крик отмечается при всех заболеваниях как неврологических (ввутрячерепные кровоязлияния, нейроинфекции, II стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии), так и соматических (сепсис, пневмония и т.д.), сопровождающихся синдромом угнетения центральной нервной системы. Раздраженный крик характерен для всех состояний как неврологических (1 стадия гипоксически-ишемической, внутричерепные кровоизлияния), так и метаболических (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия и т.д.), которые сопровождаются повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью или повышением внутричерепного давления. Монотонный крик может свидетельствовать о врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии. “Гнусавый” оттенок крик приобретает при поражении каудальной группы краниальных нервов или надъядерных волокон снабжающих эти ядра.
Частотная характеристика крика новорожденного соответствует 400-650 Гц (то есть нотам до - соль первой октавы). Появление крика с частотой 8О0-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией свидетельствует о наличии у ребёнка боли.
Тремор определяется как периодическое колебание вокруг фиксированной оси определенной амплитуды и частоты. Он встречается почти у половины новорожденных и, наряду с флексорной мышечной гипертонией, стойкими рефлексами новорожденных и высокими периостальными рефлексами, определяет состояние jitteriness , которое у здоровых детей обусловлёно гипернорадреналинемией, однако может быть также следствием гипергликемии, гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотического абстинентного синдрома, сепсиса, 1 стадия гяпоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепного кровоизлияния. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или возбужденном состоянии новорожденного, а также некоторых стадиях сна являются физиологическим явлением. По распространенности тремор может захватывать подбородок, язык, а также конечности.
Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной активности новорожденного. Можно говорить об активном мышечном тонусе ребенка (поза) и пассивном , величина которого определяется при проверке подвижности в суставах. У здорового доношенного ребенка отмечается так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса (руки согнуты во всех суставах, приведены у туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя остальными; ноги согнуты в суставах и отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание). В ряде случаев отмечаются преимущественное физиологическое повышение мышечного тонуса в руках по сравнению с ногами и экстензия шеи. Об активном мышечном тонусе новорожденного можно судить также при удержании ребенка в воздухе лицом вниз, при этом голова ребенка располагается на одной линии с туловищем, руки ребенка слегка согнуты, а ноги вытянуты.
Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах до 150°, отведение в сторону согнутых бедер на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре в можно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При проведении тракции новорожденного (подтягивании за запястья) при нормальном мышечном тонусе происходит незначительное разгибание локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса во флексорах с подтягиванием ребенка к рукам исследователя.
Мышечный тонус может изменяться в зависимости от конституции и физиологического состояния ребенка. Поэтому нестойкие и незначительные изменения в мышечном тонусе не надо рассматривать как заведомо патологические. Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется мышечной дистонией.
Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в состояние подвешивания у ребенка резко согнуты руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания), угловые показатели, указанные выше, существенно снижены. Подобное повышение мышечного тонуса характерно для начальных стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияний. В ряде случаев происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки разогнуты. Экстензорная гипертония максимально выражается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для III стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, менингитов, энцефалитов, внутричерепных кровоизлияний (особенно в заднюю черепную ямку). Для билирубиновой энцефалопатии также характерна специфическая поза ребенка с “вытянутыми” конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.
Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным.
При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая поза новорожденного - поза «лягушки» (разогнутые во всех суставах конечности, бедра отведены и наружно ротированы, живот широкий и упощенный). Объем пассивных движений увеличен, при подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова закрокидывается назад. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности (сепсис, пневмония, синдром дыхательных расстройств, внутриутробные инфекции различной этиологии, метаболические нарушения, 11-111 стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепные кровоизлияния, спинальная родовая травма, нервно-мышечные заболевания (в т.ч. болезнь Верднига-Гоффманна). Необходимо отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка.
Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными нарушениями (родовая спинальная травма).
Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании не менее трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трех пробах, или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс считается нормальным: при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся в трех пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорит о его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствует о повышении рефлекса. Под зкзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного, опоры и шагового).
Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны, и их оценка, изолированно от других показателей малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов. Симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем угнетении центральной нервной системы вследствие соматических и метаболических заболеваний новорожденных, а также при 11 и 111 стадиях гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой спинальной травме, наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в соответствии с зонами иннервации.
Симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов характерны для ряда соматических и метаболических заболеваний и состояний новорожденных (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при вышеописанном явлении jitteriness, 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение периостальных рефлексов вместе с гипокинезией, повышением мышечного тонуса и краниальной иннервации может быть свидетельством поражения прецентральной извилины противоположного полушария головного мозга или нисходящих пирамидных путей .
Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеют ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства по выявляемости и выраженности.
Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных (“первичных”, “безусловных” рефлексов). Большинство рефлексов новорожденных, отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенно топическое значение. В связи с их многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных. При поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в сторону раздражителя (поисковый рефлекс) , при лёгком прикосновении пальцем к губам новорожденного отмечается вытягивание губ (хоботковый рефлекс) , при вкладывании соски в рот возникают сосательные движения (сосательный рефлекс) . При надавливании на область тенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья (ладонно-ротовой рефлекс Бабинского ), при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследователя (верхний хватательный рефлекс), а в случае возможности приподнимания ребёнка (рефлекс Робинсона) .
Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено его принадлежностью к так называемой startle - реакции (реакции вздрагивания) или arousal - реакции (реакции пробуждения), то есть довольно сложному поведенческому акту новорожденного. Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т.д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (1 фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза).
При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражения (рефлекс Галанта).
Ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору стоит на полусогатуых ногах (рефлекс опоры), при наклоне ребенка вперед ребенок делает шаговые движения (шаговый рефлекс), при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.
В положении ребенка на животе при прикладывании ладоней исследователя к его стопам возникает рефлекторное отталкивание и ползание (рефлекс Бауэра) . При надавливании на подушечку стопы в области II-III пальцев возникает подошвенное сгибание (нижний хватательный рефлекс Веркома), при штриховом раздражении подошвы возникает её разгибание и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского). Сроки угасания основных рефлексов и реакций новорожденных по Л. О. Бадаляну с соавт. (1980) представлены на рисунке 1.
Изменение в активности рефлексов новорожденных может быть обусловлено теми же состояниями, что и изменения периостальных рефлексов. Снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Это же касается и рефлекса Моро, однако его снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного. Другими важными показателями общего функционального состояния новорожденного служат нижний подошвенный рефлекс и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возникает при тяжелом угнетении нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после 5-х суток жизни.
Своеобразие рефлекторной деятельности новорожденного ребенка является наличие специфических вестибулярных рефлексов . При наклоне головы новорожденного, лежащего на спине, повышается флексорный тонус в руках, а экстензорный - в ногах, при разгибании головы - противоположная реакция (симметричный шейнотонический рефлекс). При повороте головы ребенка в сторону происходит разгибание в руке и ноге на стороне поворота и сгибание на противоположной стороне. Наиболее выражены шейно-тонические рефлексы у детей 36-37 недели гестации и их чрезмерная выраженность у доношенного новорожденного встречается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, билирубиновой энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях.
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной нервной системы. Среди показателей вегетативной функции новорожденного ребенка иеобходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника и бронхиальную секрецию.
При симпатикотонии отмечается мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ, “судорожное” дыхание, снижение перистальтики кишечника, скудная слюнная и бронхиальная секреция. Со стороны кожных покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма.
Преобладание симпатикотонии отмечается в острую фазу ряда соматических заболеваний новорожденных (сепсис, пневмония), а также характерно для 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, дебютов менингоэнцефалитов. В связи с гипернорадреналинемией симпатикотонические состояния сопровождаются тремором.
Доминирование парасимпатического (и содружественного ему серотонинергического) тонуса проявляется миозом, артериальной гипотензией, брадикардией и брадипноэ, аритмичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный. Преобладание парасимпатикотонии характерно для тяжелых (иногда, терминальных) форм соматических и неврологических заболеваний (сепсис, синдром дыхательных расстройств, менингоэнцефалит, 11 стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии, субтенториальные кровоизлияния). Чаще в неонатологической практике отмечается неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетатавной дистонии или синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания, меняющейся бронхиальной и слюнной секреции. Кожные покровы принимают пятнистый (“мраморный”) оттенок. Если при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя - бледной (симптом “арлекина»), можно предположить незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также синдром вегетативной дистонии у доношенных детей, что чаще встречается при внутричерепных кровоизлияниях.
Необходимо отметить, что динамическое изучение состояния нервной системы здоровых новорожденных свидетельствует о наличии почти у половины детей транзиторных физиологических изменений в неврологическом статусе ребенка,. заключающихся в преходящем косоглазии или эпизодически плавающих движениях глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком треморе и незначительном изменении амплитуды периостальных рефлексов, незначительном повышении наиболее физиолгического мьшечного тонуса, снижении рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры в первые четверо суток жизни при наличии соответствующей динамики: преобладание симптомов угнетения в первые сутки жизни с нарастанием угнетения на вторые сутки и наименьшими проявлениями угнетения к четвертым суткам исчезающих в конце периода новорожденности. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорожденного к категории физиологических или патологических необходимы его оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде случаев использование адекватных дополнительных методов исследования.
В оценке состояния новорожденного или ребенка грудного возраста особенно большое значение имеет хорошо собранный анамнез, включая период беременности и родов. Необходимо самым. тщательным образом выяснить, как протекала беременность у матери, имели ли место какие-либо осложнения (токсикоз, кровотечения и пр.), какими заболеваниями она страдала в этот период. Важно установить, в какие сроки беременности были эти осложнения или заболевания. Попутно следует поинтересоваться, имелись ли какие-либо неврологические заболевания среди близких родственников, выяснить бытовые условия семьи. Подробно следует выяснить, как протекали роды (нормальные, тяжелые, затяжные, слишком быстрые). Желательно, особенно в случаях патологических родов, познакомиться с выпиской из истории болезни соответствующего лечебного учреждения.
Следует выяснить, родился ли ребенок в срок, недоношенным или переношенным, применялось ли хирургическое вмешательство во время родов, закричал ли сразу или были признаки асфиксии, в течение какого времени применялись методы реанимации.
Какова его масса при рождении? Имелись ли судорожные состояния, приступы цианоза в первые часы жизни? Громко ли плакал новорожденный? Долго ли держалась желтуха новорожденных? Энергично или вяло сосал грудь?
Необходимо подробно выяснить, как протекало дальнейшее развитие ребенка.
С какого возраста стал держать головку, переворачиваться на бок, на живот, когда стал сидеть, вставать и самостоятельно ходить? С какого времени начал смеяться, следить за окружающими его лицами и предметами? Рос спокойным или, наоборот, был слишком беспокойным, сколько часов в сутки спал? Затем следует уточнить, чем ребенок болел. Обратить внимание, не было ли судорожных состояний с потерей сознания? Отмечались ли подъемы температуры, период сильного беспокойства? Не было ли травм - падения с кровати, стула и т. д. ?
При расспросе следует выяснить, идет ли речь о резидуальных явлениях, развившихся в прошлом - внутриутробном поражении, результате родовой травмы, перенесенного ранее менингоэнцефалита или имеет место текущий процесс, развивающееся в настоящий момент заболевание.
Неврологическое обследование новорожденных и грудных детей проводится по схеме, которая применяется при обследовании детей старшего возраста:
1) исследование черепных нервов;
2) двигательной сферы;
3) рефлекторной сферы;
4) чувствительной сферы;
5) менингеальньх симптомов.
Для успешного исследования неврологического статуса необходимо соблюдение определенных условий: ребенок по возможности должен быть спокоен, осмотр следует проводить в комнате с достаточно высокой температурой воздуха (25-27°С), чтобы исключить реакции, связанные с воздействием температурного фактора. Нецелесообразно смотреть ребенка сразу после кормления или перед кормлением, что может сказаться на состоянии общего и неврологического статуса
Начинается осмотр ребенка при его положении на спине. Активному обследованию предшествует наблюдение; отмечают цвет кожи ребенка, дыхание, спонтанные движения - симметричны ли они, какие движения превалируют - сгибательные или разгибательные. Экстрапирамидные и атетоидные движения наблюдаются у новорожденных и в норме; если же они совсем отсутствуют или повышены- это уже признак патологии. Слабое дрожание конечностей можно расценивать как физиологический феномен, сильное дрожание - проявление патологического состояния. Наблюдают за выражением лица, за его мимикой. Важным является оценка дисэмбриологических стигм: неправильное строение и расположение ушных раковин, гипертелоризм (широкая переносица), прогнатизм (запавщий подбородок), низкий рост волос на лбу. Надо обратить внимание на форму головы. Череп может быть долихоцефалический - вытянутый в переднезаднем направлении, брахицефалический - вытянутый в поперечном направлении, башенный - вытянутый вертикально; так, возможна деформация головы, которая не связана с изменением покровных костей черепа, а.с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Необходимо учитывать величину черепа: нормальный, уменьшенный - микроцефалия, увеличенный - макро- или гидроцефалия. Размеры окружности головы у доношенных новорожденных детей составляют 33-37,5 см.
Средняя окружность головы у детей от рождения до 1 года:
При рождении - 35,3 см
1 мес - 37,2 см
2 мес - 39,3 см
3 мес - 40,4 см
6 мес - 43,4 см
9 мес - 45,3 см
12 мес - 46,8 см
Необходимо обследовать большой родничок, его размеры не должны превышать 2,5 х 3 см. При пальпации черепа голову грудного ребенка берут за затылок таким образом, чтобы обоими большими пальцами можно было прощупать большой родничок, коронарный и сагиттальный швы, а указательными и средними пальцами - ламбдовидный шов и его окружение. К моменту рождения коронарный шов должен быть закрыт, сагиттальный шов, соединяющий большой и малый роднички, может быть раскрыт не более чем на 0,5 см. Затем проводится перкуссия: короткими, но достаточно сильными ударами простукиваются коронарный и сагиттальный швы, а также лобная, височная и затылочная области. По звуку можно судить о наличии гидроцефалии или о расхождении швов («звук треснувшего горшка»), Признаками внутричерепной гипертензии у детей служат следующие симптомы: беспокойство, рвота, наступающая независимо от кормления, отсутствие интереса к окружающим, отставание в развитии. Размер черепа ребенка увеличен: череп может быть асимметричным, большой родничок выпячен, напряжен, костные швы расходятся, подкожные вены головы расширены. Особенно важным симптомом внутричерепной гипертензии у детей является патологическое увеличение размеров головы.
К симптомам, указывающим на возможность повышения внутричерепного давления, относятся также башенный череп с высоким лбом («лоб Сократа»), долихоцефалический череп с резко выступающим затылочным бугром с тенденцией запрокидывания головки назад (преобладание тонуса в разгибателях шеи).
Симптом Грефе-при неподвижном стоянии глазных яблок с раскрытием верхних век над радужкой остается полоска склеры. Симптом «заходящего солнца» заключается в том, что при наклоне головы кпереди глазные яблоки опускаются книзу и над радужкой появляется полоска склеры. Наличие этого симптома свидетельствует о гипертензии в области III желудочка и водопровода мозга.
После внешнего осмотра ребенка, пальпации и перкуссии черепа, измерения его окружности приступают к исследованию черепных нервов.
Черепные нервы.
(обонятельный нерв). Для исследования обоняния у маленьких детей следует применять вещества с сильным запахом. На резкий запах ребенок морщит нос, смыкает веки, кричит, иногда чихает.
(зрительный нерв). О сохранности зрительной функции можно судить по реакции ребенка на раздражение глаз ярким источником света - в ответ на раздражение ребенок закрывает глаза.
(глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, наличие птоза.
Движение глазных яблок у новорожденных - толчкообразное осуществляется раздельно, бинокулярное зрение еще отсутствует. По мере фиксации взора, когда ребенок начинает следить за предметами, движения становятся плавными, содружественными. Выраженный нистагм, особенно в сочетании с широкими зрачками и отсутствием зажмуривания на свет, характерен для слепых и слабовидящих детей.
К концу 1-го месяца жизни в норме у детей появляется реакция сосредоточения в ответ на звуковые и зрительные раздражители с фиксацией взора на предмете.
С момента рождения имеется живая реакция зрачков на свет, следует обратить внимание на величину и равномерность зрачков, выяснить, имеется ли косоглазие и нистагм. При послеродовом травматическом плексите возможен симптом Бернара-Горнера.
(тройничный нерв). Двигательная порция проверяется у новорожденных при акте сосания. В случае пареза двигательной части тройничного нерва подбородок смещается в больную сторону, затрудняется акт сосания, развивается атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне. При поражении первой ветви тройничного нерва отсутствует корнеальный рефлекс.
(лицевой нерв). Функция лицевого нерва у новорожденного исследуется при наблюдении за состоянием мимической мускулатуры во время сосания, плача.
(слуховой и вестибулярный нерв). При резком звуковом раздражении новорожденный отвечает вздрагиванием, испугом, смыканием век, поворотом головы, миганием, наморщиванием лба, открыванием рта. Отсутствие реакции на громкий звук является показателем нарушения слуха. К 3-му месяцу ребенок начинает реагировать на звуки, поворачиваться в направлении источника звука.
Функции вестибулярной порции нерва характеризуются врожденными рефлексами Моро, шейно-тоническим рефлексом, тоническими лабиринтными рефлексами (см. ниже).
(блуждающий и языкоглоточный нервы). При поражении этих нервов наблюдается нарушение глотания, ребенок с трудом берет грудь, захлебывается, поперхивается, меняется звучность голоса, плач становится глухим, тихим, с носовым оттенком. На стороне поражения мягкое небо свисает, его подвижность снижена по сравнению с противоположной стороной.
(добавочный нерв). При поражении добавочного нерва наблюдается кривошея, ребенок не может повернуть голову в здоровую сторону, плечо на стороне поражения несколько опущено.
(подъязычный нерв). В норме у новорожденного язык все время находится в активном движении. При центральном парезе подвижность языка в полости рта недостаточна, затрудняется акт сосания. Периферический парез сопровождается развитием атрофий и фибриллярных подергиваний.
Двигательная сфера . Определение двигательной функции у ребенка начинается с осмотра позы, мимики, активности движений в конечностях. Здоровый новорожденный первые два месяца, лежа на спине, производит постоянные хаотические движения конечностями, обращает на себя внимание преобладание группы сгибателей: руки и ноги несколько согнуты, приближены к туловищу, кисти сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании. Такое положение носит название «поза эмбриона». Головка имеет тенденцию к запрокидыванию за счет повышения тонуса в разгибателях шеи. В норме мышечный тонус до 1 1/2-2 мес повышен в разгибателях шеи, в сгибателях конечностей, что и придает им флексорную позу. И только головка имеет тенденцию к разгибанию.
Для исследования активных движений конечностями применяют следующий прием. Подложив ладони под спинку ребенка, поднимают его так, чтобы на одной ладони лежала голова, а на другой - туловище; парализованные или гипотонические конечности при этом будут свешиваться. Если лежащего на спине новорожденного ребенка посадить, потянув за кисти рук, то руки его некоторое время остаются в умеренно согнутом положении, головку ребенок несколько секунд держит прямо. У гипотоничных детей этого не наблюдается. При укладке ребенка на живот здоровый новорожденный вертит головкой, иногда удерживает ее несколько секунд, пробует ползти. При повышенном тонусе и опистотонусе ребенок может держать головку более продолжительное время. В случае гипотонии ребенок голову не поднимает, лежит беспомощно распластавшись. Если ребенка, лежащего на животе, приподнять в вертикальное положение, поддерживая двумя руками за грудку, то здоровый новорожденный, преодолевая силу тяжести, держит голову, туловище и до определенной степени конечности. У гипотонического ребенка голова и конечности вяло свисают.
. Уже у новорожденного ребенка коленный рефлекс вызывается, однако это не всегда удается сделать вследствие повышения мышечного тонуса, свойственного новорожденным. Ахиллов рефлекс у нормальных новорожденных и грудных детей в 10-15% не вызывается. Брюшные рефлексы в большинстве случаев могут быть вызваны уже у 2-месячного ребенка. Первые месяцы они вялые, после 4 мес становятся живыми. Кремастерный рефлекс нередко вызывается уже у новорожденных мальчиков.
У новорожденного вызываются рефлексы с двухглавой и трехглавой мышц, с шиловидного отростка.
Исследование чувствительности у очень маленьких детей затруднено. У новорожденных все-таки выявляется реакция на тепловые и холодовые раздражения в виде изменений двигательной активности и плача.
До 3-месячного возраста произвольные координированные движения у ребенка отсутствуют; 4-месячный здоровый ребенок уже может брать в руки свои игрушки. Исследование координаторных проб возможно лишь у детей старшего возраста. У детей младшего возраста координацию движений можно исследовать во время игры.
Исследование у новорожденных и детей грудного возраста имеет ряд особенностей. Следует иметь в виду, что вследствие раскрытия родничков и частично швов, напряжение мозговых оболочек не происходит, ригидность затылочных мышц отсутствует. Симптом Кернига и симптом Брудзинского до 4-6 мес отмечается в норме. Более эффективным показателем раздражения мозговых оболочек у новорожденных и детей грудного возраста является выбухание, напряжение и пульсация большого родничка. При этом отмечается также общая гиперестезия, опистотонус. Симптом «подвешивания» Лесажа проявляется поджиманием ножек.
Важным показателем степени созревания нервной системы, жизнеспособности новорожденного являются имеющиеся у него безусловные рефлексы.
Оральные сегментарные автоматизмы - поисковый рефлекс Куссмауля заключается в том, что при поглаживании пальцем или соской угла рта ребенок поворачивает головку в сторону раздражения, приоткрывает рот.
Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного при раздражении полости рта. Сосательный рефлекс можно вызвать у ребенка до года. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) возникает при надавливании на ладонную поверхность обеих кистей в области тенара. В ответ ребенок должен открыть рот и согнуть голову. Утрата этого рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы.
Хоботковый рефлекс вызывается быстрым легким ударом пальцем по губам, в ответ возникает сокращение, вытягивание губ «хоботком».
Рефлекс Моро (или рефлекс обхватывания) отражает состояние вестибулярной системы, наблюдается в норме до 3 мес. Рефлекс вызывается применением каких-нибудь внезапных раздражителей (звук, удар по подушке) и считается положительным, если у лежащего на спине грудного ребенка наступает разгибательная реакция и разведение рук и ног а затем сгибательная реакция и приведение в первую очередь рук.
Усиление рефлекса Моро, его возникновение без нанесения раздражений свидетельствуют о повышенной судорожной готовности. Отсутствие рефлекса Моро обычно сопряжено с нарушениями вестибулярной системы и двигательными нарушениями центрального или периферического характера.
Рефлекс Магнуса-Клейна свидетельствует о функциональной зрелости VIII-XI пар черепные нервов и их связей с двигательными системами. Если быстро повернуть голову лежащего на спине ребенка в какую-либо сторону, то конечности одноименной стороны разгибаются, а противоположной стороны - сгибаются. Ребенок принимает позу «фехтовальщика». Этот рефлекс исчезает к концу 1-го года.
Хватательный рефлекс - при легком раздражении ладони пальцы ребенка рефлекторно сжимаются и охватывают пальцы врача с такой силой, что иногда его удается приподнять на несколько секунд из лежачего положения. Сила сжатия должна быть равномерной с обеих сторон. В норме этот рефлекс исчезает в 2-4-месячном возрасте.
Подошвенный рефлекс - при нажатии пальцем на подошву появляется сгибательное движение Подошвы и поджимание пальцев. Является аналогом хватательного рефлекса. В норме исчезает в 9-11-месячном возрасте, когда ребенок начинает ходить.
Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных . Если держать ребенка вертикально без опоры, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный стопами на опору ребенок начинает переступать ногами, делая шаговые движения Рефлекс ползания Бауэра -при укладывании новорожденного на живот он начинает совершать ползающие движения. При упоре ладонью врача на стопы ребенок рефлекторно отталкивается ногами и ползание усиливается.
Рефлекс спинного хребта Таланта - при несильном раздражении пальцем кожи параллельно позвоночнику туловище разгибается, конечности на стороне раздражения поджимаются. Данный рефлекс вызывается в норме до 3-4 мес.
Лабиринтные рефлексы появляются в возрасте 3 мес. Для их исследования надо прикрыть глаза ребенку, приподнять его в горизонтальном положении и наклонить вперед, назад и в сторону. Несмотря на изменение положения, ребенок будет держать голову приподнятой, лицо вперед.
Следует помнить, что в процессе развития ребенка эти рефлексы исчезают, уступая место произвольным движениям. При поражении нервной системы исчезновение врожденных рефлексов запаздывает. Их обнаружение в более позднем возрасте является признаком, свидетельствующим о поражении тех или иных отделов центральной нервной системы.
Неврологическое обследование новорожденных детей имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному периоду. Для правильной оценки состояния центральной и периферической нервной системы и назначения соответствующего лечения с первых часов жизни ребенка необходимо своевременное неврологическое обследование его наряду с телесным. Повторное неврологическое обследование более рационально проводить через 1 час 30 минут-2 часа после кормления, когда новорожденный спокоен. Исследования проводят в комнате с достаточной освещенностью, при температуре воздуха 25-27°С, положив ребенка на пеленальный стол.
Обследование осуществляют в последовательности, целью которой является наименьшее беспокойство ребенка. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.
Прежде всего обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног. Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, костных пластин, асимметрий, а также кровоизлияния в кожу головы, лица, склеру глаз.
Здоровый ребенок рождается с окружностью головки 35-36 сантиметра. В первые 3 месяца головка увеличивается на 1,5-2 сантиметра в месяц, с 4 до 6 месяцев - на 1 см в месяц, а с 6- 12 месяца - на 0,5 сантиметра в месяц.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПНО — МОЗГОВЫХ НЕРВОВ :
I пара - обонятельный нерв .
Ароматические вещества (мята, валериана, духи и пррочее) вызывают гримасу на лице ребенка, двигательное беспокойство, крик.
II пара - зрительный нерв .
На яркий свет новорожденный щурится п поворачивает голову и глаза к источнику света. Внезапное освещение вызывает смыкание век и слабое разгибание головы. Проверяют наличие кратковременного (5-7 секунд) зрительного сосредоточения, которое отмечается к З-5-му дню жизни. К 2 месяцу проявляется мигательный рефлекс при приближении предмета к глазам.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, боковидный, отводящий нервы .
Определяют форму и величину зрачков и зрачковые реакции па свет, спонтанные движения глазных яблок. Выявляют анизокорию, косоглазие (сходящееся или расходящееся), симптом Грефе, симптом «заходящего солнца». Симптом «заходящего солнца» может наблюдаться у здоровых новорожденных в первые дни жизни: при быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над глазным яблоком появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2 недель, а также симптома Грефе свидетельствует о внутричерепной гипертензии.
В 9-10 дней новорожденные начинают следить за движущимся ярким предметом, не поворачивая головы, а к 1 месяцу наблюдается сочетанный поворот головы и глаз за предметом.
V, VII пары - тройничный и лицевой нервы .
Обращают внимание на положение нижней челюсти (нет ли ее смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубных складок. Проверяют следующие рефлексы: конъюнктивальный, корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Дотрагивание ваткой до конъюнктивы или роговицы вызывает смыкание век.
Орбикулопальпебральный рефлекс. Короткий перкуторный удар пальцем или молоточком по верхней дуге орбиты вызывает смыкание века соответствующей стороны.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля). При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен за 30 минут до кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, а затем угасает.
Хоботковый рефлекс. Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.
Сосательный рефлекс. При введении указательного пальца в рот па 3-4 см ребенок делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс отмечается в течение 1-го гада жизни.
VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы .
Проверяют слуховой и вестибулярный рефлекс - смыкание век, появление двигательного
беспокойства, испуга при применении звукового раздражителя. В первые дни жизни у здоровых новороноденных, особенно при повороте головы, может наблюдаться установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Необходимо обратить внимание на наличие крупноразмашистого пли постоянного мелкоразмашистого нистагма (горизонтальный, вертикальный, круговой), что свидетельствует о поражении центральной нервной системы.
IX и X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы .
Обращают внимание на глотание ребенка, звучность голоса, а также па синхронность сосания, глотания и дыхания,
на наличие поперхивания и захлебывания во время еды. Определяют подвижность и рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.
XI пара - добавочный нерв .
Проводят осмотр и ощупывание (пальпацию) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проверяют возможность поворота головы в обе стороны, наличие кривошеи.
XII пара - подъязычный нерв .
Определяют положение языка во рту (по средней линии или имеется отклонениев сторону), его движение, участие в акте сосания, наличие тремора, фибриллярных подергивапий, атрофии.
ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНО — ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ В МЕТОДИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ :
Обследование двигательной сферы начинают с наблюдения за положением новорожденного, наличия у него спонтанных движений конечностей. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, поэтому руки и нога находятся в согнутом состоянии, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. В разгибателях головы и шеи мышечный тонус несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в сторону. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 секунды. Определяют скорость спонтанного движения, объем, симметричность, наличие атетоидных движений, дрожи конечностей, головы, подбородка. Тремор конечностей, подбородка может наблюдаться и у здоровых новорожденных в первые 2-3 дня при беспокойстве. Такие патологические проявления, как гиперкинезы, становятся более выраженными к концу 1-го года жизни.
Затем исследуют пассивные движения
во всех суставах, определяют мышечный тонус, сухожильные рефлексы. Проверяют симметричность, величину мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Мышечный тонус определяют путем исследования пассивных движений в суставах конечностей. Особое внимание обращают на тонус в мышцах, приводящих бедро, путем разведения нижних конечностей в положении ребенка на спине. При этом ноги должны быть разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Повышение тонуса в аддукторах может наблюдаться при поражении центральной нервной системы, а также при врожденных вывихах и дисплазиях тазобедренных суставов. Мышечный тонус
в руках определяют также путем пробы на тракцию: в положении ребенка на спине берут его руки за запястья и осторожно, медленно тянут на себя, придавая ребенку сидячее положение. В норме при этом ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтевых суставах. Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными у новорожденных являются коленные. Проверяют безусловные рефлексы, имеющие отношение к туловищу и конечностям (безусловные рефлексы, имеющие отношение к лицу и голове, проверяют при исследовании черепно-мозговой иннервации), обращая внимание на выраженность и симметричность рефлексов с обеих сторон.
В последнее время основные безусловные рефлексы грудного ребенка с позиций их большей семиологической значимости разделяют на две группы (Л. О. Бадалян): 1) сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы); 2) надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга). К оральным сегментарным автоматизмам относятся: сосательный, поисковый, хоботковый (которые описаны выше) и ладонно-ротовой рефлексы.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
. При надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного, ближе к тенару происходят открывание рта и сгибание головки. Рефлекс ярко выражен у новорожденных в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении центральной нервной системы. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезе руки. После 2 месяцев он угасает и к 3 месяцам исчезает.
К спинальным двигательным автоматизмам относятся: хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса, защитный рефлекс новорожденного.
Хватательный рефлекс , Если поместить на ладони новорожденного указательные пальцы врача, происходят сгибание всех пальцев ребенка и охватывание пальцев врача. В некоторых случаях новорожденный очень сильно обхватывает пальцы врача, и ребенка при этом можно приподнять (рефлекс Робинзона). При нарезах кистей рук рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Такой же хватательный тонический рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. При надавливании большим пальцем, на подушечку стопы происходит подошвенное сгибание пальцев. Хватательный рефлекс отмечается до 3-4 месяцев.
Рефлекс Моро . Этот рефлекс вызывается различными приемами: внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью или ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 сантиметров от головки. При вызывании этого рефлекса происходит отведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (вторая фаза). Этот рефлекс вызывается сразу после рождения при манипуляции акушера. В единичных случаях он может отсутствовать в первые несколько дней. Более длительное отсутствие указывает па поражение ЦНС. При периферическом парезе руки он может отсутствовать на стороне поражения. Асимметрия рефлекса бывает при гемипарезе. Этот рефлекс выражен до 4-5 месяцев.
Рефлекс отдергивания
. Покалывание иглой кожи подошвы вызывает одновременное сгибание бедер, голеней и стоп.
Обращают внимание на выраженность и симметричность рефлекса.
Перекрестный рефлекс экстензоров. Если пассивно разогнуть одну ногу, подавливая на колено, и булавкой уколоть подошву этой ноги, происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. При спинальных поражениях рефлексы отдергивания и перекрестный экстензоров могут быть ослаблены или совершенно отсутствовать.
Защитный рефлекс . В положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону. При поражении нервной системы и высоком тонусе он запрокидывает голову назад, что иногда неправильно оценивается как умение держать головку.
Рефлекс опоры . Если поднять ребенка, взяв его подмышки обеими руками и удерживая указательными пальцами голову со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, а стопы - в тыльную сторону. Поставленный на опору, ребенок выпрямляет туловище. Рефлекс выражен до 1-1 и 1/2 месяцев.
Рефлекс автоматической походки . Ребенка ставят на опору в положении, при котором вызывается рефлекс опоры. Если его слегка наклонить вперед, то ребенок делает шаговые движения. Это особенно хорошо выражено, когда новорождепного ставят на наклонную плоскость. Рефлекс физиологичен до 1- 1 и 1/2месяцев.
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра). Ребенка укладывают на живот; голова и туловище должны быть расположены по средней линии. В таком положении ребенок приподнимает голову на несколько секунд и поворачивает ее вправо и влево, производя при этом ползающее движения (спонтанное ползание). При надавливании ладонью на подошву отталкивание усиливается и в движение включаются руки. В первые 3 дня этот рефлекс в норме у новорожденных вызывается с трудом. Рефлекс наблюдается до 4 месяцев и затем угасает.
Рефлекс Таланта . Проведение указательным пальцем вдоль паравертебральной линии от плеча к ягодицам вызывает сгибание туловища новорожденного вогнутостью в сторону раздражителя. В первые несколько дней в норме у новорожденных этот рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Рефлекс выражен до 3-4 месяцев.
Рефлекс Переса
. Проведение указательным пальцем по позвоночнику от копчика к шее вызывает у ребенка крик, лордозирование туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы. Рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы в зависимости от уровня регуляции делятся на миелоэнцефальные (регулируются центрами продолговатого мозга) и мезэнцефальные (регулируются центрами среднего мозга).
К миелоэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся лабиринтные тонические рефлексы, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс.
Лабиринтный тонический рефлекс . В положении ребенка на спине повышается мышечный тонус в разгибателях шеи, спины, нижних конечностей, в положении на животе - в сгибателях шеи, спины, конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса - Клейна) . При повороте головы в сторону (челюсть находилась на уровне плеча) происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. В период новорожденности этот рефлекс встречается непостоянно. Чаще наблюдается реакция верхних конечностей.
Симметричный тонический шейный рефлекс . При сгибании головы новорожденного повышается тонус в сгибателях конечностей, особенно в верхних, при разгибании головы повышается тонус в разгибателях конечностей.
Миелэнцефальные позотонические рефлексы наблюдаются у здоровых новорожденных до 2 месяцев.
Со 2-го месяца жизни начинают развиваться мезэнцефальные установочные рефлексы, определяющие возможность ребенка держать голову, а в дальнейшем сидеть, ходить и осуществлять произвольные движения. К мезэнцефальным установочным автоматизмам относятся: установочные лабиринтные рефлексы, простые шейные и туловищные установочные рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.
Установочные лабиринтные рефлексы. Установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею развивается со 2-го месяца жизни, когда ребенок начинает удерживать голову по средней линии в положении на животе и к 2-3 месяцу хорошо держит ее в вертикальном положении. С этого периода развивается установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Под влиянием этого рефлекса возникает напряжение разгибателей шеи, туловища, а к 5-му месяцу - разгибателей ног, сначала при положении ребенка на животе, а затем в вертикальном положении. Формирование разгибательного тонуса в мышцах шеи, туловища и нижних конечностей позволяет ребенку удерживать туловище при сидении, стоянии и ходьбе.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь руками на плоскость удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к концу 3-го и к началу 4-го месяца.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6-му месяцу.
Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Рефлекс отмечается с конца 1-го месяца жизни.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. При повороте головы в сторону туловище ребенка поворачивается в ту же сторону. При этом голова и туловище поворачиваются одновременно, как единое целое. Рефлекс появляется с рождения и видоизменяется к 5-6 месяцу.
Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, по не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища и плеч в ту же сторону. Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы формируются к 6-7 месяцам жизни.
В конце неврологического обследования рекомендуется еще раз оценить спонтанную двигательную активность новорожденного, положив его на спину. Дети, которые вначале исследования были вялы, адинамичны, могут стать более активными. Отсутствие такого перехода свидетельствует о выраженной заторможенности центральной нервной системы. Наоборот, дети, которые вначале были очень активными, в конце исследования иногда становятся вялыми, что указывает на быструю истощаемость центральной нервной системы.