Стоимость "Тест скрининг Plusoptix" - 175 грн с проф.осмотром врача

Все родители желают своим детям здоровья . Как известно, предупредить развитие заболевания намного проще, чем лечить его. Избавить малышей и их родителей от неприятностей со здоровьем поможет комплексное профилактическое обследование. Именно с этой целью, за первый год жизни ребенка , один раз в месяц необходимо посещать определенных специалистов. И не случайно, ведь первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. В нашей государственной системе здравоохранения врач педиатр ежемесячно осматривая ребенка, только при подозрении на какую-либо патологию отправляет на консультацию к профильным специалистам. Но всегда ли можно увидеть проблему «невооруженным глазом»?

Как оказалось не всегда! Речь идёт о развитии и становлении зрительной системы ребенка. В стенах нашей клиники мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда услышав тот или иной офтальмологический диагноз, родители задают вопрос:«Как давно у нас образовалась эта проблема?», и очень удивляются, когда слышат в ответ: «Этой проблеме не три недели, и даже не несколько месяцев, это врожденная патология». И зачастую мы наблюдаем изумленный и растерянный вид пап и мам. А когда начинаем расспрашивать когда же они посещали офтальмолога , получаем множество вариантов ответа, таких как:

-«А зачем это делать до школы?»
-«Мы были – нам сказали с возрастом все пройдет.»
-«Нас уверили, что до 3х лет ребенка невозможно обследовать», и так далее.

Как же проверить зрение ребенку первого года жизни?

Так происходит процедура проверки остроты зрения:

• Врач в течении 15-30 сек производит замер аппаратом "Plusoptix"
• Далее, в зависимости от результата обследования, врач дает дальнейшие рекомендации и выдает пациенту результат обследования .

Почему же так важно пройти консультацию детского офтальмолога в грудном возрасте?

Первый визит к офтальмологу необходимо планировать в 3-4 месяца . Именно в этом возрасте устанавливается правильное положение глаз и уже видны возможные патологии. Врач оценивает состояние зрительного нерва и сосудов сетчатки, которые являются показателем тонуса сосудов головного мозга. В этом возрасте видны признаки таких серьезных заболеваний как:

• врожденная глаукома (повышение внутриглазного давления),
• катаракта (помутнение хрусталика),
• птозы (опущение верхнего века),
• злокачественные новообразования , требующие срочного оперативного вмешательства.

Нет сомнений в том, что профилактический осмотр необходим всем малышам. Но существует определенная группа риска, которой показано посещение офтальмолога практически в неотложном порядке.
В каких же случаях визит к окулисту так необходим:

• беременность проходила на фоне гестоза любой степени тяжести (преэклампсия, эклампсия)
• случае внутриутробной хронической гипоксии
• при стремительных или наоборот затяжных родах с длительным безводным периодом
• кесарево сечение
• обвитие пуповиной
• родовые травмы
• преждевременные роды до 38 недели гестации
• преждевременная отслойка плаценты
• оценка по шкале Апгар менее 7-8 балов
• ЗВУР (задержка внутриутробного развития)
• TORCH – инфекция (врожденная краснуха, хламидиоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция)
• отягощенный семейный анамнез по офтальмологи: -миопия (близорукость) -гиперметропия (дальнозоркость) -астигматизм -косоглазие -случаи врожденной катаракты, глаукомы, атрофии зрительного нерва.

Ведь многие полагают, что это заболевание может пройти самостоятельно? Любая глаукома, лечение её - это уровень не домашней медицины, а профессиональной.

Да! Это просто необходимо! Свыше полутора миллионов жителей США страдает от проявлений глаукомы. В списке заболеваний, вызывающих слепоту, глаукома занимает устойчивое второе место.

Самое большее распространение (примерно 90% всех случаев) получила открыто-угольная форма глаукомы (ОУГ), отличающаяся постепенным прогрессом вплоть до наступления полной слепоты. Прочие разновидности глаукомы - врожденная, закрытоугольная и вторичная также опасны, но менее коварны.

Разумеется, статистика всегда условна, поэтому, упоминая больных с открытоугольной глаукомой и с плохим зрением, источники утверждают: слепота прогрессирует у 65% лиц на протяжении 20 лет.

Помимо ухудшения остроты зрения ОУГ может провоцировать появление других сопутствующих заболеваний. Частный случай - нарушение периферического зрения.

Глаукома соотносится с преклонным возрастом и расовыми критериями. Так лица европейского происхождения после 50 лет сталкиваются с глаукомой сравнительно редко. Люди пожилые жалуются на нее гораздо чаще, а в преклонном возрасте от нее страдает более 3% от числа всех пациентов офтальмологических клиник. Негры считаются особой группой риска по заболеванию глаукомой, а большинство случаев слепоты у негроидов вызывается именно этим заболеванием.

Причины глаукомы

Помимо возрастных данных и особенностей рассового происхождения, для развития глаукомы имеют особую важность

• близорукость;
• сахарный диабет;
• наследственность, когда кто-то в семье уже имеет глаукому;

Особенности проведения скрининговых тестов на глаукому

Существует много тестов для определения глаукомы, но чаще всего на практике используются тонометрия, офтальмоскопия и периметрия.

Выбор тонометрии как как тестового метода на глаукому целиком возлагается на врача. В ряде случаев лицам, входящим в группу риска (в возрасте под 70) клинически целесообразно обследоваться на глаукому у врача-окулиста.

Для измерения уровня внутриглазного давления применяются различные типы тонометров - аппланационные и импрессионные. При использовании любого тонометра принято считать по определению, что глаза пациентов имеют сходную ригидность, толщину роговицы и одинаковый кровоток. Результаты тонометрии зависят от выбор модели устройства, тяжести заболевания и квалификации врача-офтальмолога.

Проблемы использования тонометрии связаны с свойствами глазного давления. Под этим подразумевается уровень внутриглазного давления, превышающий 21 мм рт. ст. Несмотря на то, что гипотензивность глаз зачастую предваряет сокращение поля зрения вследствие глаукомы и рассматривается как дополнительный фактором риска (глаукома отмечается в 5-6 раз чаще нормального при ВГД, превосходящем 21 мм рт. ст.), небольшая гипотензивность глаз встречается у пациентов, не страдающих глаукомой.

При этом число лиц, страдающих от глаукомы, составляет примерно 1% от общей численности всего населения, что гораздо меньше, нежели чем число больных, имеющих гипотензивность глаз (порядка 15%). Гипотензивность есть у четверти всех лиц пожилого возраста. Гипотензивность не взаимосвязана с глаукомой. Примерно у 80% больных с ГГ глаукома никогда не диагоностировалась и не прогрессировала.

Высокий уровень внутриглазного давления наоборот имеет важное значение для рисков появления глаукомы. Исходное значение в 35 мм рт. ст. гораздо менее чувствительно при прогнозировании глаукомы. Открытоугольная глаукома может прогрессировать у пациентов, имеющих обычный показатель внутриглазного давления.

Офтальмоскопия - второй вид скрининга на открытоугольную глаукому. Офтальмоскопия обязательно присутствует в стандартном осмотре врача-офтальмолога, будучи одним из важнейших компонентов диагностики глазных заболеваний. В ходе этой процедуры при помощи офтальмоскопа возможно осмотреть глазное дно, оценить состояние сосудов глазного дна, диска зрительного нерва и сетчатки.

Также офтальмоскопия дает возможность обнаружить затронутые атрофией участки, способные вызвать образование новых очагов заболевания, найти места разрывов сетчатки и узнать их количество. Исследования могут делаться в прямом и обратном виде, широким и узким зрачком.

Наряду с заболеваниями глаз офтальмоскопия используется в диагностике других патологий, как то: сахарный диабет, артериальная гипертония и пр.

Третий метод обследования на ОУГ - периметрия, процедура, позволяющая определить границы полей зрения. Периметрия характеризуется большей точностью, нежели тонометрия или офтальмоскопия. Объём поля зрения дает возможность определить остроту периферического зрения, оказывающего влияние на состояние жизнедеятельности пациента.

• глаукома;
• дистрофия сетчатки;
• отслойка сетчатки;
• гипертония;
• ожоги глаза;
• онкологические заболевания глаза;
• излияние крови в сетчатку;
• травма, ишемия зрительного нерва.

• Вздрагивал ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 нед. жизни?
• Появляется ли замирание ребенка на голос при звуке чьих-либо голосов? в возрасте 2-3 нед.?
• Оборачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади него?
• Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса?
• Оживляется ли ребенок в возрасте 4 мес. при звуках голоса матери?
• Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес. криком или широко открывая глаза на резкие звуки?
• Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 мес.?
• Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 мес.?
• Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета как реакцию на появление родителей?
• Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
• Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 мес. появление новых звуков, и каких?

Применение таких анкет позволяет более точно определить патологию слуха в раннем детском возрасте или даже в период новорожденности, а значит, наметить превентивные мероприятия.

Скрининг слуха

Своевременное выявление аудиологических проблем позволяет рано начать вмешательства, нацеленные на увеличение коммуникативных, социальных и образовательных навыков у этих детей. В течение многих лет ведутся дискуссии о ценности избирательного скрининга слуха и о всеобщем аудиологическом скрининге в период новорожденности.

К сожалению, только половина новорожденных со значительным нарушением слуха идентифицируются с использованием селективной скрининговой стратегии, основанной на присутствии или отсутствии факторов риска нарушений слуха: семейный анамнез нарушения слуха в детстве, наличие в анамнезе врожденных инфекций, анатомических пороков развития головы, шеи или ушей, вес при рождении менее 1500 г, наличие в анамнезе гипербилирубинемии, превышающей критический уровень, тяжелой асфиксии при рождении, бактериального менингита; истории использования ототоксических препаратов; длительная механическая вентиляция; присутствие врожденного/наследственного синдрома или его стигм, ассоциированного с нейросенсорной потерей слуха.

Средний возраст, в котором ребенок со значительными проблемами нарушения слуха идентифицируется, например, в США - 14 мес. Ограничения в технологиях скрининга, которые ведут к противоречиям в толковании теста и высокой частоте ложноположительных результатов, проблемы логистики, связанные с доступностью и выполнением, закончились в США в 1999 году подтверждением политики всеобщего скрининга слуха в период новорожденности с целью выявления новорожденных со значительным нарушением слуха к трехмесячному возрасту так, чтобы начать вмешательство к шестимесячному возрасту. В идеале первый скрининг должен проводиться до выписки из роддома. Новорожденные до 6 мес. традиционно исследуются с использованием тестирования реакции ствола мозга.

Более новая физиологическая методика - тестирование отоакустической эмиссии или вызванных потенциалов мозга - является многообещающей как простая скрининговая методика. Однако проблемы со специфичностью и логистические проблемы с последовательным использованием и интерпретацией этого теста поднимают вопрос относительно введения этого метода для всеобщего скрининга.

Некоторые педиатры являются сторонниками двухшаговой скрининговой стратегии, посредством которой детей, имеющих недостаточность при тестировании отоакустической эмиссии, направляют для скрининга с помощью исследования реакции ствола мозга. Пока оптимальный скрининговый метод не появится, специфическая методология скрининга слуха у новорожденных ограничена этими тестами.

Детей старше 6 мес. можно исследовать с использованием поведенческих, слуховых реакций ствола мозга или тестирования отоакустической эмиссии. Независимо от используемой методики скрининговые программы должны быть способны определять потерю слуха в 30 децибел или более в 500-4000 Гц области (речевая частота) - уровень дефицита, при котором нормальное развитие речи может нарушаться. Если дефицит слуха идентифицируется, ребенка следует своевременно направить для дальнейшего обследования и ранней помощи в виде направленного образования и социализации.

Вдобавок к выполнению грубой оценки слуха и опросу родителей относительно слуховых проблем при каждом диспансерном визите должен проводиться формальный скрининг слуха у всех детей. Факторы риска, обуславливающие необходимость формального скрининга вне периода новорожденности, таковы: беспокойство родителей относительно нарушения слуха и/или задержки развития речи; наличие бактериального менингита в анамнезе; неонатальные факторы риска, ассоциированные с потерей слуха; травма головы в анамнезе, особенно с вовлечением в процесс переломов височных костей; наличие синдромов, ассоциированных с нейросенсорной потерей слуха; частое применение ототоксических препаратов; нейродегенеративные заболевания и инфекционные заболевания типа паротита и кори, которые ассоциированы с потерей слуха.

Нарушения зрения

Наиболее частым видом расстройства зрения у детей является нарушение рефракции. При помощи тщательного сбора анамнеза, обследования и тестирования зрительных функций нарушения зрения могут быть рано выявлены, а их проявления уменьшены или полностью устранены.

Факторы риска развития патологии глаз включают:

• недоношенность, низкий вес при рождении, наследственные заболевания в семье;
• BHV-инфекцию, краснуху, герпес и заболевания, передающиеся половым путем у матери во время беременности;
• диатез, рахит, диабет, заболевания почек, туберкулез у ребенка; офтальмологические заболевания в семейном анамнезе (амблиопия, гиперметропия, страбизм, миопия, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки);
• заболевания в семейном анамнезе, которые могут повлиять на зрение (диабет, рассеянный склероз, коллагенозы);
• использование медикаментов, которые могут повлиять на зрение или вызвать задержку в развитии зрения (стероидная терапия, стрептомицин, этамбутол и др.);
• вирусные инфекции, краснуха, герпес у ребенка.

Скрининг зрения

Рутинный скрининг зрения - эффективный путь идентификации иначе не проявляющихся проблем, которые подлежат коррекции. Так как нормальное развитие зрения зависит от получения головным мозгом ясной бинокулярной зрительной стимуляции, а пластичность развивающейся системы зрения ограничена во времени (первые 6 лет жизни), то раннее определение и терапия различных проблем, нарушающих зрение, необходимы для предотвращения постоянного и необратимого дефицита зрения.

Рутинная возрастная оценка зрения должна проводиться при каждом диспансерном визите врача-педиатра первичного звена, начиная с исследования новорожденных, и в любом возрасте включать обзор адекватной анамнестической информации относительно зрительных проблем и семейного анамнеза, грубую проверку глаз и окружающих структур, наблюдение симметрии зрачков и их реактивности, оценку движений глаз, выявление «красного рефлекса» (для обнаружения помутнения и асимметрии зрительной оси) и возрастные методы оценки предпочтения глаз, регулировки и остроты зрения. Специальные офтальмоскопические исследования проводятся в 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12 и 14 лет, далее ежегодно до 18 лет в рамках ежегодной диспансеризации детей или по направлению педиатра.

У новорожденных состояние глаз, регулировка и острота зрения могут быть грубо оценены путем наблюдения за способностью ребенка визуально следить за объектом. При этом замечаются любые поведенческие признаки предпочтения глаз путем попеременного закрытия каждого глаза при показе интересующего объекта и наблюдения позиции симметрии света, отраженного от роговиц, когда источник света удерживается в нескольких сантиметрах перед глазами (роговичный световой рефлекс). Зрительная регулировка (взгляд обоими глазами) должна постоянно присутствовать к 4 мес. жизни. Особенно важно оценить «красный рефлекс» в период новорожденности. Идентификация отсутствия дефектов или асимметрии «красного рефлекса» являются ключом к своевременной идентификации и лечению помутнений зрительной оси и многих аномалий задней части глаза.

У грудных детей и дошкольников зрительное предпочтение и регулировка также могут быть оценены путем проведения более сложного теста закрытия одного глаза. Он вовлекает закрытие и открытие каждого глаза в то время, как ребенок смотрит прямо перед собой на объект, находящийся приблизительно в трех метрах. Наблюдение любых движений незакрытого глаза, когда противоположный закрыт, или закрытого глаза, когда окклюзор удаляется, свидетельствует о потенциальном нарушении регулировки глаз (косоглазие) и требует обсуждения с офтальмологом плана дальнейшего обследования. Независимо от этиологии косоглазие, которое остается нелеченным, в конечном счете приводит к корковой супрессии зрительных импульсов от недоминантного глаза и отсутствию пространственного зрения, делая раннюю диагностику и терапию критически важными.

К 3-5 годам жизни стереоскопическое зрение может быть оценено при помощи стереотеста или стереоскопических скрининговых аппаратов. Формальное тестирование остроты зрения должно начинаться в трехлетнем возрасте с методик, соответствующих возрасту. Приблизительно 20-25 % детей имеют идентифицируемые нарушения рефракции, обычно предмиопию или миопию (близорукость) к моменту достижения взрослого возраста. Использование картиночных тестов, типа LH-теста, и карточек с картинками Аллена является наиболее эффективным при скрининге дошкольников. К 5 годам жизни большинство детей можно успешно скринировать с использованием стандартных алфавитных карточек, теста с перевертышами.

У школьников, включая подростков, должны проводиться ежегодные проверки остроты зрения. Обследование дошкольников должно продолжаться, если острота зрения любого глаза снижена. У детей 5-6 лет при невозможности прочесть большинство строк необходимо дальнейшее обследование. В любом возрасте различие в измерении остроты зрения между глазами более чем в одну строку требует дальнейшей оценки.

Периодические осмотры органа зрения и проверка зрительных функций должны проводиться семейными врачами с определенной периодичностью: при выписке из роддома; в возрасте 2-4 мес.; в возрасте 1 года; в возрасте 3-4 лет; в возрасте 7 лет; в школе - 1 раз в 2 года. Детей, включенных в группы риска развития патологии глаз, следует осматривать ежегодно. Новорожденных и грудных детей из групп риска осматривают ежеквартально на протяжении двух первых лет жизни.

В офтальмологии используются инструментальные методы исследования, основанные на достижениях современной науки, позволяющие проводить раннюю диагностику многих острых и хронических заболеваний органа зрения. Таким оборудованием оснащены ведущие научно-исследовательские институты и клиники глазных болезней. Однако окулист различной квалификации, а также врач общего профиля может, используя неинструментальный метод исследования (внешний (наружный осмотр) органа зрения и его придаточного аппарата) провести экспресс-диагностику и поставить предварительный диагноз при многих ургентных офтальмологических состояниях.

Диагностика любой глазной патологии начинается со знания нормальной анатомии глазных тканей. Вначале необходимо научиться обследовать орган зрения у здорового человека. Основываясь на этих знаниях, можно распознавать наиболее распространенные глазные заболевания.

Цель офтальмологического обследования - оценить функциональное состояние и анатомическое строение обоих глаз. Офтальмологические проблемы по месту возникновения подразделяются на три области: придаточного аппарата глаза (век и периокулярных тканей), самого глазного яблока и орбиты. Полное базисное обследование включает все эти зоны, кроме орбиты. Для ее детального обследования требуется специальное оборудование.

Общий порядок обследования:

1. проверка остроты зрения - определение остроты зрения для дали, для близи с очками, если пациент ими пользуется, или без них, а также через малое отверстие при остроте зрения меньше 0,6;
2. авторефрактометрия и/или скиаскопия - определение клинической рефракции;
3. исследование внутриглазного давления (ВГД); при его повышении проводится электротонометрия;
4. исследование поля зрения кинетическим методом, а по показаниям - статическим;
5. определение цветоощущения;
6. определение функции внеглазных мышц (дальность действия во всех полях взора и скрининг на косоглазие и диплопию);
7. обследование век, конъюнктивы и переднего сегмента глаза под увеличением (с помощью луп или щелевой лампы). Осмотр проводится с использованием красителей (флюоресцеина натрия или бенгальской розы), либо без них;
8. исследование в проходящем свете - определяется прозрачность роговицы, камер глаза, хрусталика и стекловидного тела;
9. офтальмоскопия глазного дна.

Дополнительные тесты применяются по результатам сбора анамнеза или первичного обследования.

К ним относятся:

1. гониоскопия - обследование угла передней камеры глаза;
2. ультразвуковое исследование заднего полюса глаза;
3. ультразвуковая биомикроскопия переднего сегмента глазного яблока (УБМ);
4. кератометрия роговицы - определение преломляющей силы роговицы и радиуса ее кривизны;
5. исследование чувствительности роговицы;
6. осмотр с фундус-линзой деталей глазного дна;
7. флюоресцентная либо индоцианинзеленая ангиография глазного дна (ФАГ) (ИЦЗА);
8. электроретинография (ЭРГ) и электроокулография (ЭОГ);
9. радиологические исследования (рентгенограмма, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) структур глазного яблока и орбит;
10. диафаноскопия (трансиллюминация) глазного яблока;
11. экзоофтальмометрия - определение выстояния глазного яблока из орбиты;
12. пахиметрия роговицы - определение ее толщины в различных участках;
13. определение состояния слезной пленки;
14. зеркальная микроскопия роговицы - исследование эндотелиаль-ного слоя роговицы.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Росмедтехнологии», г Калуга

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Использование мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения.

Ключевые слова: офтальмологический скрининг, мобильная ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam Shuttle»

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) относится к группе заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике. Это обусловлено высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним возникновением (первые недели жизни недоношенного ребенка) и стремительным течением .

Стандартным способом диагностики РН считаются скрининговые осмотры недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа . Основными недостатками этого подхода являются субъективность и спорность трактовки результатов исследований.

В 1999 году появилось первое сообщение об использовании ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «ИеЮат» для скрининга недоношенных младенцев . В настоящее время офтальмологическая помощь недоношенным за рубежом организована таким образом, что при выявлении с помощью «ИеЮат» рети-носкопических признаков, свидетельствующих о тяжести РН, дети переводятся из отделения выхаживания в специализированный офтальмологический центр для проведения соответствующего лечения .

В Российской Федерации общегосударственные скрининговые программы по РН отсутствуют, что приводит к серьезным недостаткам в выявлении данной патологии и увеличению количества детей с тяжелыми и далекоза-шедшими формами заболевания.

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была создана межрегиональная служба, объединяющая в единую централизованную систе-

му мероприятия по раннему скринингу, диспансерному наблюдению и лечению детей с РН , основанные на внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебных методик .

Цель исследования

Оценка возможностей мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в улучшении качества скри-нинговых осмотров детей в отделениях выхаживания недоношенных.

Материал и методы

Скрининговые осмотры недоношенных младенцев осуществляли в отделениях выхаживания недоношенных детских больниц г. Калуги, Брянска, Орла и Тулы с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа и «RetCam Shuttle».

Всего было осмотрено первично 259 детей, повторно - 141. Процент использования «RetCam Shuttle» при первичном осмотре составил 35,8% (93 ребенка), при повторных осмотрах - 54,3% (77 детей).

Частота осмотров детей в каждом из отделений составляла один раз в 1-2 недели. За один осмотр обследовали от 20 до 50 младенцев. Скрининг проводили, начиная со второй недели жизни младенцев, причем особое внимание уделяли детям со сроком гестации менее 30 недель и массой тела при рождении менее 1500 граммов. Обследование осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза (двукратные инсталляции атропина сульфата 0,1%).

Первым этапом проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию, при выявлении характерных для неблагоприятного течения РН офтальмоскопических критериев - цифровую

XX Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»

ретиноскопию с использованием «RetCam Shuttle». К офтальмоскопическим критериям, требующим проведения ретиноскопии, мы отнесли следующие:

1) демаркационная линия, вал, экстраре-тинальная пролиферация в любой зоне глазного дна;

2) резкое сужение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-й и задней части 2-й зоны;

3) резкое расширение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-3-й зонах глазного дна;

4) расширение и повышенная извитость сосудов, расположенных на границе с аваску-лярной сетчаткой.

Исследование на «RetCam Shuttle» осуществляли под местной анестезией (инсталляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Регистрировали 7 полей-окружностей глазного дна: центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва с сосудистыми аркадами, назальное, верхненазальное, нижненазальное, темпоральное, верхнетемпоральное, нижнетемпоральное.

Интерпретацию результатов цифровой ретиноскопии проводили на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН , отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки (с высоким или низким риском прогрессирования) и позволяющей определить особенности мониторинга при различном течении заболевания, а также на основе единой международной классификации РН, пересмотренной в 2005 году .

В зависимости от полученных результатов определяли тактику дальнейшего мониторинга и лечения. При выявлении 2-й и 3-й стадий РН с высоким риском прогрессирования, а также задней агрессивной РН, по согласованию с неона-тологами, дети переводились в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Результаты и обсуждение

Преретинопатия первично была зарегистрирована у 84 детей (32,4%), причем с высоким риском дальнейшего прогрессирования -у 46 детей (17,8%) (из них у 11 (23,9%) с риском развития задней агрессивной РН), 1-я стадия

заболевания зарегистрирована у 63 младенцев (24,3%), 2-я стадия - у 28 (10,8%), 3-я стадия -10 (3,9%), задняя агрессивная РН - у троих детей (1,2%).

При повторном обследовании детей через 2 недели распределение по стадиям процесса изменилось: преретинопатия регистрировалась у 44 (31,2%) детей (с риском развития задней агрессивной РН и васкуляризацией только 1-й зоны глазного дна - у 5 (11,4%)), развитие 1-й активной стадии РН из преретинопатии произошло у 17 детей (20,2%), из 1-й стадии во 2-ю заболевание перешло у 15 детей (23,8%), из 2-й стадии в 3-ю - у 11 детей (39,3%). Переход пре-ретинопатии в заднюю агрессивную РН с начальными клиническими проявлениями был отмечен у 4 детей (4,8%).

В результате изменилось представление о сроках возникновения и длительности течения стадий заболевания. Так, у детей со сроком геста-ции 26-28 недель преретинопатия регистрировалась уже на 2-й неделе жизни. У детей со сроком гестации 30 и более недель 1 -я стадия РН выявлялась на 2 -й неделе жизни (рис. 1 а, б, цветная вкладка), а прогрессирование до 2-й стадии происходило в течение 1-1,5 недели. При этом демаркационная линия отмечалась первоначально не в темпоральном сегменте, а в верхнем и нижнем сегментах (рис. 2, цветная вкладка), в то время как в височном сегменте визуализировался лишь обрыв сосудов и повышенная извитость концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной. Особый интерес вызвал факт развития задней агрессивной РН из преретинопатии в течение 2-х недель (у детей в среднем на 4-5-й неделе жизни и с локализацией процесса внутри 1 -й зоны глазного дна) (рис. 3 а-г, 4 а-в, цветная вкладка).

Полученные данные привели нас к необходимости пересмотра сроков проведения лазер-коагуляции сетчатки (ЛКС). Так, у 5 детей со 2-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС была проведена в среднем на 3,7 недели жизни, у 12 детей с 3-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС - на 4,8 недели жизни, у 3-х детей с задней агрессивной РН ЛКС - на 5,6 недели жизни. Ранее эти сроки составляли в среднем 5,1, 6,3, 7,1 недели соответственно.

Сроки регресса заболевания также сдвинулись в сторону уменьшения: на 2-й стадии полный регресс наблюдался в среднем на 5,8 недели жизни, на 3-й - на 6,3 недели. У 3-х детей

Терещенко А.В. и др.

Инновационный подход к офтальмологическому скринингу..

(6 глаз) с задней агрессивной РН признаки стабилизации процесса выявлялись в среднем на 7-й неделе, на 9,2 недели жизни на 5 глазах (83%) произошел полный регресс РН (рис. 4 г) (при стандартных сроках проведения ЛКС регресс наблюдается в 66%), в одном случае потребовалось проведение ранней витреальной хирургии.

В технологическом аспекте при сравнении методов бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии выявлено следующее. На осмотр одного ребенка при помощи непрямого бинокулярного офтальмоскопа затрачивается в среднем 4-5 минут. При этом удается обследовать не все зоны глазного дна: крайне затруднительной является визуализация периферии сетчатки в верхнем и нижнем сегментах. Кроме того, граница васкуляризированной и аваску-лярной сетчатки при ранних проявлениях заболевания визуализируется нечетко.

Использование «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения. В среднем на осмотр затрачивается до 5-6 минут, причем половина времени - это введение сведений о ребенке в базу данных прибора. Осмотр возможен как на пеле-нальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Визуализация глазного дна происходит в режиме реального времени, мамы могут наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчает понимание ими патологии и ориентацию их на необходимость лечения.

По сравнению с непрямой бинокулярной офтальмоскопией «RetCam Shuttle» позволяет точнее локализовать процесс соответственно зонам глазного дна и получить более информативные результаты обследования.

Заключение

В ходе проведенных исследований выявлено, что два метода - непрямая бинокулярная офтальмоскопия и фоторегистрация с использованием «RetCam Shuttle» - дополняют и расширяют друг друга.

Пересмотрены сроки возникновения и длительности течения РН в зависимости от гестаци-онного возраста ребенка, а на основании этого -сроки проведения лазеркоагуляции сетчатки.

В условиях созданной в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, при массовых скрининговых осмотрах удобным и эффективным является использование непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Применение «RetCam Shuttle» также необходимо для углубленной диагностики сложных случаев в условиях выездной работы с возможностью более точного прогнозирования течения заболевания.

Наиболее целесообразным представляется повсеместное оснащение отделений выхаживания недоношенных ретинальными видеосистемами «RetCam» и обучение специалистов работе с ними. Применение инновационных цифровых технологий будет способствовать раннему выявлению, своевременному лечению и снижению заболеваемости ретинопатией недоношенных.

Список использованной литературы:

1. Терещенко А.В. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифа-ненкова И.Г.; Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 с.

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2004. - N»4. - С. 27-31.

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация и значение межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - N5. - С. 52.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - N1. - С. 32-34.

5. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity as a cause of blindness in chidren: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. International committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol. 2005; 123 (7): 991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad Heals Technol Inform. - 1999. - Vol. 64. - Р. 155-163.

10. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-4.