Смешанная деменция и болезнь альцгеймера. Болезнь альцгеймера Этиология и патогенез

Пособие включает в себя подробное изложение курса лекций по вопросам частной психиатрии в соответствии с типовой программой по дисциплине «психиатрия и наркология» для специалностей 1–79 01 01 Лечебное дело, 1–79 01 02 Педиатрия. В пособии освещены вопросы клиники, диагностики, лечения психических и поведенческих расстройств в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10 и с учетом особенностей детского возраста.

Книга:

Разделы на этой странице:

Деменция при болезни Альцгеймера

Этиология и патогенез

Болезнь Альцгеймера является первичным дегенеративным церебральным заболеванием неизвестной этиологии с характерными нейропатологическими и нейрохимическими признаками. В 1901 году немецкий психиатр Алоиз Альцгеймер отметил случай болезни, которая впоследствии была названа его именем. Клиника при БА характеризовалась постепенно развивающимся глубоким поражением памяти, ослаблением интеллекта с появлением уже на ранних этапах заболевания очаговых симптомов -расстройств речи, агнозии и апраксии. Для БА характерны следующие изменения мозга: значительное уменьшение популяции , особенно в области гиппокампа, безымянной субстанции, locus coeruleus; изменения в височно-теменной области и лобной коре; появление нейрофибриллярных сплетений, состоящих из парных спиральных филаментов; невритических (ар-гентофильных) бляшек, преимущественно амилоидных, обнаруживающих определенную тенденцию к прогрессирующему развитию (хотя существуют бляшки и без амилоида); гранулова-скулярных телец. Обнаружены также нейрохимические изменения, к которым относятся значительное уменьшение фермента ацетил-холин-трансферазы, самого ацетилхолина и других ней-ротрансмиттеров и нейромодуляторов.

Клиника

Обычно заболевание имеет постепенное начало и медленно, но неуклонно развивается в течение нескольких лет. По времени это может быть и 2, и 3 года, но иногда значительно больше. Начало может быть в среднем возрасте или даже раньше (БА с началом в пресенильном возрасте), однако заболеваемость выше в позднем возрасте и старше (БА с началом в сенильном возрасте). В случаях с началом заболевания до 65–70 лет имеется вероятность наличия в семейном анамнезе схожих форм деменции, более быстрого темпа течения и характерных признаков повреждения мозга в височной и теменной областях, включая симптомы дисфазии и диспраксии. В случаях с более поздним началом намечается тенденция к более медленному развитию, заболевание в этих случаях характеризуется более общим поражением высших корковых функций. Больные с синдромом Дауна подвержены высокому риску заболеть БА.

Прогрессирующее развитие клинических и органических изменений не всегда идет параллельно: может иметь место бесспорное присутствие одних симптомов с минимальным наличием других. Тем не менее, клинические признаки БА таковы, что очень часто можно поставить предположительный диагноз только на основании клинических данных.

Следующие признаки подтверждают диагноз, но не являются необходимыми элементами: вовлечение корковых функций, о чем свидетельствуют афазия, апраксия или агнозия; снижение мотивации и влечений, приводящее к апатии и аспонтанности; раздражительность и расторможенность в социальном поведении; данные специального обследования о наличии церебральной атрофии, особенно если она нарастает со временем. В тяжелых случаях могут наблюдаться паркинсоноподобные экстрапирамидные явления, логоклония и эпилептические припадки.

Для достоверного диагноза необходимо присутствие следующих признаков:

1. Наличие деменции.

2. Постепенное начало с медленно нарастающим слабоумием.

Хотя время начала заболевания установить трудно, обнаружение окружающими существующих дефектов может наступить внезапно. В развитии заболевания может отмечаться некоторое плато.

3. Отсутствие данных клинического или специальных исследований, которые могли бы говорить в пользу того, что психическое состояние обусловлено другими системными или мозговыми заболеваниями, приводящими к деменции (гипотиреои-дизм, гнперкальцемия, дефицит витамина В-12, дефицит никоти-намида, нейросифилис, гидроцефалия нормального давления, субдуральная гематома).

4. Отсутствие внезапного апоплектического начала или неврологических симптомов, связанных с повреждением мозга, таких как гемипарезы, потеря чувствительности, изменения полей зрения, нарушение координации, возникающих рано в процессе развития заболевания (правда, такие симптомы могут в дальнейшем развиваться и на фоне деменции).

В настоящее время БА необратима.

Диагностика

Диагноз подтверждается постмортальными данными о нейрофибриллярных узелках и невритических бляшках в количестве, превышающем наблюдаемое при нормальном старении мозга.

Генетическое тестирование выполняется с использованием маркеров, которые помогают установить БА с ранним началом. Мутации в гене пресенилин 1 (PS1, хромосома 14) вызывают наиболее распространенные ранние семейные формы БА и являются, видимо, наиболее «агрессивными» генетическими факторами. Их патологическое проявление характеризуется высокой пенетрантностью и не зависит от других факторов среды или генотипа. К настоящему времени выявлено более 45 различных миссенс-мутаций, расположенных по всей длине кодирующей части гена, и одна «сплайсинг»-мутация, ассоциированных с семейной БА. Известно, что аллель е4 гена аполипопротеина Е (на хромосоме 19) также связана с БА. Несмотря на то, что аллель е4 связывается с высоким риском БА, степень увеличения риска точно не определена. Более того, не ясно, является ли этот повышенный риск специфичным для БА или он характерен и для других форм деменции (аллель е4 также связана с повышенным риском болезни коронарных артерий сердца). К тому же, мутация АРОЕ е4 не вызывает БА – ее можно обнаружить у людей старшего возраста, у которых деменция не развилась.

Как следует из изложенного выше, генетическое тестирование генотипа АРОЕ не имеет диагностической ценности в случае БА. Наличие или отсутствие аллеля е4 не может свидетельствовать о наличии БА. В настоящее время большинство специалистов по БА считают, что применение генотипирования АРОЕ у непораженных людей не оправдано, за исключением исследовательских целей. Ввиду того, что пациенты с вариантом e4 АРОЕ могут не страдать БА, а у больных с АРОЕ e3 диагностируется БА, генотипирование по АРОЕ не рассматривается как доказательство при диагностике данного заболевания.

Диагностическими КТ-признаками, подтверждающими диагноз БА, являются признаки суммарной и региональной атрофии вещества головного мозга, о наличии которой судят по степени расширения субарахноидальных пространств и желудочков.

Проведение стандартной МРТ при деменции связано с импульсными последовательностями быстрого спинового эха (fast spin echo – FSE) для получения Т1-взвешенных изображений (Т1ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2ВИ), а также последовательность инверсии-восстановления в модификации FLAIR. Т1ВИ-, Т2ВИ-, FLAIR-изображения имеют хорошую контрастность между тканью мозга и ликвором, поэтому позволяют определить степень атрофии головного мозга. Описанные Божко О. В. (2003) способы проведения МРТ для диагностики патологии головного мозга у пожилых имеют следующие особенности: аксиальные Т2ВИ- и FLAIR-изображения используются для оценки перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, выявления кортикальных инфарктов или инфарктов глубокого серого вещества, таламических, стволовых, церебеллярных изменений; тонкие (2 мм) коронарные срезы Т1ВИ, полученные в проекции, ортогональной длинной оси гиппокампа, используются для оценки степени атрофии медиальных отделов височных долей и гиппокампа.

При анализе результатов МРТ у пожилых учитывают возрастные (инволюционные) изменения головного мозга, в первую очередь, церебральную атрофию, проявляющуюся расширением желудочков и борозд головного мозга. Однако необходимо отметить, что наружная и внутренняя гидроцефалия, как проявление атрофии, может быть связана не только с БА, но и с другими дегенеративными заболеваниями позднего возраста, сопровождающимися деменцией (болезнью Пика, амилоидной ангиопатией, хореей Гентингтона и др.), а также может быть следствием травмы или, к примеру, лучевой терапии. Кроме того, расширение ликворных пространств наблюдается также при ряде физиологических и патологических процессов (менингите, голодании) и является обратимым.

Для оценки атрофии разрабатываются количественные методики, базирующиеся на результатах МРТ. Такой подход включает линейные и объемные измерения желудочков, объемные измерения ликворных пространств, серого и белого вещества. Специфичность данных методик в определении деменции невысока, поскольку атрофия происходит как при деменции, так и при нормальном старении, и результаты измерений частично перекрываются. Исключение составляют медиальные отделы височных долей. Уменьшение их объема характерно уже для ранних проявлений БА. Были проведены измерения различных структур, расположенных в медиальных отделах височных долей, на основании данных МРТ при БА и нормальном старении. Наиболее точно дифференцировать БА и норму удавалось при использовании объемных измерений энторинальной коры и гип-покампа. Однако, учитывая сложность определения границ энторинальной коры по сравнению с гиппокампом, измерения последнего чаще используются в исследованиях.

Функциональными радиоизотопными методами являются однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ с эксаметазимом (изотопом 99mTc), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

ОФЭКТ при исследовании головного мозга используется для оценки регионарного мозгового кровотока. При БА выявляется снижение гемоперфузии в теменно-височной области. ПЭТ – метод, оценивающий уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения радиофармпрепарата -флюоро-2-дезоксиглюкозы. ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении когнитивных тестов. Для БА характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области, величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивного снижения.

Однако перечисленные методы генетического тестирования, ПЭТ, ОФЭКТ, перфузионная МРТ, диффузионно-взвешенная МРТ, МР-спектроскопия не находят широкого распространения из-за сложности процедуры проведения исследований и высокой стоимости как оборудования, так и расходных материалов.

В настоящее время возрастает внимание ученых к нейроп-сихологическому анализу нарушений при разных вариантах когнитивных расстройств. Нейропсихологические методы исследования представляют собой различные тесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнавание образов, решение интеллектуальных задач, исследование движений и т. д. В диагностике БА применяются психометрические шкалы: Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE); Ишеми-ческая шкала Хачинского; Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB); Тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test (CDT); адаптированная для данного контингента пациентов методика нейропсихологического обследования А. Р. Лурия и др.

Дифференциальный диагноз деменции при БА проводится со следующими заболеваниями: депрессивными расстройствами, делирием, органическим амнестическим синдромом, другими первичными деменциями (болезнью Пика, Крейцфельдта-Якоба, Гентингтона), вторичными деменциями при соматических болезнях, интоксикацией, формами умственной отсталости, но наиболее часто приходится дифференцировать БА с СоД. Треть пациентов с БА имеют значительную цереброваскулярную патологию, обусловленную поражением мелких сосудов; часто встречаются церебральная амилоидная ангиопатия, микроваскулярная дегенерация, гиалиновый фиброз артериол и мелких сосудов.

Лечение

Экспериментальные данные, накопленные за последние десятилетия, показывают, что прогрессирующая дегенерация холи-нергических нейронов и нарушение ассоциативных связей с зонами их проекций в теменно-височные и лобные отделы коры головного мозга являются основными причинными факторами расстройств памяти и других когнитивных функций, которые в конечном итоге приводят к развитию тяжелого когнитивного дефицита, социальной дезадаптации и поведенческих нарушений, т. е. к формированию синдрома слабоумия. Поэтому первые попытки патогенетической терапии БА были связаны с применением предшественников ацетилхолина, таких как холин и лицетин, а также блокаторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ), препятствующих разрушению ацетилхолина в синаптической щели. Однако предшественники ацетилхолина, как и ингибиторы АХЭ первого поколения (физостигмин, такрин), не оправдали терапевтических ожиданий либо в связи с недоказанной клинической эффективностью, либо из-за тяжелых побочных действий.

В последние годы были разработаны ингибиторы АХЭ нового поколения, обладающие обратимостью действия, селективностью в отношении АХЭ головного мозга и, соответственно, значительно меньшей выраженностью нежелательных периферических побочных явлений и отсутствием гепатотоксических свойств. Представители нового поколения ингибиторов АХЭ -ривастигмин, донепезил.

Ривастигмин – псевдообратимый ингибитор АХЭ карбамат-ного типа, обладающий селективным действием на ацетилхоли-нэстеразу в ЦНС, прошедший успешно клинические испытания в США и нескольких европейских странах в двух больших многоцентровых исследованиях (R. Anand, G. Gharabawi, 1996). Проведенное клиническое изучение ривастигмина также дало чрезвычайно обнадеживающие результаты как в отношении терапевтической эффективности, так и клинической безопасности длительного (6 мес.) применения препарата у больных с мягкой и умеренной БА. Особенностью применения ривастигмина являются индивидуальный подбор оптимальных терапевтических дозировок на уровне максимально переносимых доз в диапазоне от 3 до 12 мг/сут в 2 приема и возможность его сочетания с другими медикаментозными средствами, нередко необходимыми пожилым больным.

Другой представитель нового поколения препаратов этого типа – донепезил – обратимый ингибитор АХЭ, производное пиперидина. Он обладает высокой селективностью действия в отношении АХЭ головного мозга по сравнению с бутирилхолинэ-стеразой, что сводит к минимуму риск периферических побочных явлений. Обратимость действия препарата позволяет уменьшить опасность кумуляции и ацетилхолинэстеразной токсичности. До-непезил обладает продолжительным действием, что дает возможность ограничиться однократным приемом в течение суток. Эффективность и безопасность лечения донепезилом страдающих БА при начальной и умеренно выраженной тяжести деменции была установлена в ходе многоцентровых двойных слепых испытаний, продолжительностью 30 нед. (S. Roger и соавт., 1996). Препарат рекомендуется применять в суточной дозе от 5 до 10 мг/сут (однократный прием). В течение 1-го месяца терапии дозировка составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости со 2-го месяца терапии дозу увеличивают до 10 мг/сут. Курс лечения составляет от 3 до 6 мес.

Амиридин также относится к группе ингибиторов АХЭ и, кроме того, обладает способностью активировать калиевую проводимость нервного волокна. Амиридин рекомендован для клинического применения при лечении деменций альцгеймеровского типа, а также церебрально-сосудистой деменции. Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции пациентов, повышает спонтанную активность при одновременном положительном влиянии на организацию поведения, сглаживает проявления раздражительности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности. Рекомендуемые дозы от 40 до 100 мг в день (в 2 приема, средняя суточная доза 60 мг). Длительность курсового лечения не менее 2 мес. Эффективность препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных явлений. Длительное (14 мес.) применение амиридина у больных с умеренной тяжестью БА показало наличие положительного или предотвращающего прогрессирование заболевания эффекта (Е. Е. Букатина, И. В. Григорьева, 1991).

Помимо выраженного холинергического дефицита, который представляет собой наиболее раннее и выраженное проявление БА, установлены также недостаточность других нейротрансмит-терных систем, в частности, серотонинергической, глутаматерги-ческой, а также нарушения активности моноаминоксидазы (МАО) типа В. На коррекцию указанных видов нейротрансмит-терной недостаточности направлены другие виды заместительной терапии. Селегелин – селективный ингибитор МАО-В оксидазы -был предложен для терапии БА в связи с установленным в разных исследованиях повышением активности МАО-В-оксидазы в головном мозге пациентов. Были проведены небольшие пилотные клинические испытания, которые показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациентов. Однако препарат нуждается в дальнейшем исследовании в отношении эффективности и безопасности применения при БА. Протектив-ная терапия направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов и включает терапию ноотро-пами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими нейротрофическими свойствами.

Применение таких ноотропов, как пирацетам, пиридитол -препаратов, улучшающих церебральный метаболизм, не дало достоверных позитивных результатов при лечении больных, страдающих БА. Большие дозы этих препаратов в ряде случаев оказывают даже отрицательное действие, поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении при их применении.

Уход за больными

Стационарное лечение уже само по себе оказывает дезадаптирующее влияние на больных позднего возраста (ослабление навыков самообслуживания, нарушение социальных контактов). Госпитализация с резкой сменой привычных жизненных стереотипов и всей окружающей обстановки нередко ухудшает психическое состояние, вызывает депрессивные реакции и даже (у больных с психоорганическим синдромом) состояние спутанности. Поэтому важнейшей частью лечебно-реабилитационной работы является создание особого психологического микроклимата, терапевтической среды, способствующей профилактике дезадаптации, стимулированию психических возможностей и социальной активности, побуждению к расширению социальных контактов и тренировке навыков самообслуживания, подготовке к жизни вне стационара. Четкий распорядок дня исключает «пустые» промежутки времени, когда больной предоставлен самому себе; поощряются контакты и участие в различных видах занятости (самообслуживание, уборка отделения, культурные и развлекательные мероприятия). При размещении больных по палатам учитываются их взаимные симпатии и возможность взаимопомощи. Разрешается ношение личной одежды, пользование привычными предметами туалета. В первый же день поступления пациенту даются необходимые разъяснения о необходимости лечения, его знакомят с отделением, расположением основных помещений. Важным является наличие безопасных и просторных помещений, где больные могут двигаться, т. к. стеснение само по себе часто является причиной нарушений поведения. Создание терапевтической среды начинается с максимального соблюдения гигиенических требований, что особенно важно в работе с герон-тологическими больными. Это чистота помещений, использование одноразового белья, уютный интерьер, удобное расположение мебели. В теплое время года пациенты гуляют на свежем воздухе – в прогулочных садиках отделений или в больничном парке. Тесное взаимодействие с родственниками больных, привлечение их к обслуживанию пациентов, периодически проводимое анкетирование пациентов и их родственников позволяет оптимизировать работу, улучшать обслуживание пациентов. Два основных момента отражают особенности работы персонала. Во-первых, организация тесного взаимодействия, бригадной работы различных специалистов (психиатр, психотерапевт, невропатолог, соцработник и др.). Во-вторых, специальная подготовка среднего и младшего медперсонала для работы со стариками (приемы обслуживания, особый такт и терпение).

Уход за больными с БА требует профессионального подхода, и если он ложится на родственников, подвергает их большому эмоциональному стрессу. Близкие люди с болью наблюдают, как деградирует близкий и любимый ими человек, а помочь ему часто не могут. А ведь беспомощность родных самым негативным образом сказывается на не только на состоянии здоровья их подопечного, но и на их собственном. В связи с этим медицинским сестрам и социальным работникам необходимо обеспечить психологическую поддержку тем, кто осуществляет основной уход за больным на дому, научить их специальным приемам, которые помогут предупредить многие проблемы.

Болезнь Альцгеймера (пресенильная деменция альцгеймеровского типа) — первичная дегенеративная деменция, развивающаяся преимущественно в пресенильном возрасте, сопровождающаяся неуклонным прогрессированием нарушении памяти, интеллектуальной деятельности и высших корковых функций и приводящая к развитию тотального слабоумия с выраженными расстройствами высших корковых функций (речи, праксиса и оптико-пространственной деятельности) — афато-апракто-агностической деменций. В соответствии с нейроморфологическими данными проспективного изучения контингента больных, прослеженных от стадии доклинических инициальных проявлений до стадии тяжелой деменций или конечного состояния, на раннем этапе болезни характерные для болезни Альцгеймера нейрогистологические изменения обнаруживаются только в гиппокампе миндалевидном ядре и примыкающих к ним базальных отделах коры височных долей. Стадия клинически выраженных проявлений болезни (умеренная деменция) характеризуется тяжелым поражением задневисочных и теменных отделов коры, а также задней части угловой извилины На более позднем этапе (тяжелая деменция) в болезненный процесс вовлекаются и лобные отделы мозга [ Bunn A., Gustafson L, 1976, 1993]. Клинические проявления. В преобладающем большинстве случаев (от 75 До 85 %) болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45—65 лет однако возможно более раннее (около 40 лет) и более позднее (старше 65 лет) начало заболевания (10-15 % случаев). Средний возраст больных к началу заболевания варьирует по разным оценкам от 54 до 56 лет Средняя продолжительность болезни составляет 8-10 лет, но возможно как затяжное (более 20 лет), так и катастрофическое течение болезни — от 2 до 4 лет [Штернберг Э. Я., 1967; Селезнева Н. Д., 1990; Wallin A. et al., 1994]. В течении заболевания традиционно выделяют 3 основные стадий: инициальную, стадии умеренной и тяжелой деменций [Штернберг ЭЯ J%7; Sjogren Т. et al., 1952; Gustafson L., 1990]. В некоторых работах инициальная стадия подразделяется на этап доклинических проявлений, или сомнительной деменции, и этап мягкой деменции, а стадия тяжелой деменции — на этап собственно тяжелого и очень тяжелого (конечный этап) слабоумия [Селезнева Н. Д., 1990; Berg L., 1988]. Инициальная стадия характеризуется начальными признаками мнестико-интеллектуального снижения. На этом этапе обнаруживаются только часто повторяющаяся забывчивость, неполное воспроизведение событий, легкие затруднения в определении временных взаимоотношений и в мыслительных операциях (например, в определении сходства—различия), незначительное ухудшение социальной деятельности, в том числе профессиональной, при полной сохранности повседневного функционирования (возможно только некоторое снижение интеллектуальных интересов). Уже на этом этапе появляются легкие дисфазические нарушения либо элементы нарушений праксиса, легкие личностные изменения (по типу акцентуации или нивелировки личностных особенностей) и снижение психической активности. На этом этапе развития заболевания больным, как правило, удается скрывать или компенсировать имеющиеся у них расстройства. На этапе мягкой деменции нарушения памяти становятся более отчетливыми (особенно на текущие события), появляются трудности в хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают затруднения в мыслительных операциях, особенно в абстрактном мышлении, возможностях обобщения, суждения, сравнения. Нарушения мыслительной деятельности, как и выраженность мнестических расстройств, зависят от возраста больных к началу заболевания: при развитии заболевания около 60 лет и позднее имеется тенденция к более раннему их возникновению, а при более раннем начале заболевания расстройства памяти могут обнаруживаться вслед за другими симптомами, например после характерологических изменений или после появления начальных корковых дисфункций. Нарушения высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) достигают на этом этапе различной степени выраженности — от «прообразов» будущих корковых очаговых расстройств до более отчетливых нарушений корковых функций. По данным Н. Д. Селезневой (1990), начальные нарушения корковых функций на этапе мягкой деменции наблюдались у 93 % больных, причем примерно у 25 % из них выявлялись изолированные расстройства какой-либо корковой функции, чаще всего речи, а у остальных — признаки сочетанных корковых дисфункций (например, речи и оптико-пространственной деятельности или праксиса). У многих больных (75 %) на этом этапе обнаруживаются отчетливые изменения личности: чаще психопатоподобного типа в виде повышенной возбудимости, конфликтности, обидчивости, эгоцентризма, реже в форме нивелировки личностных особенностей, часто в сочетании с выраженным снижением активности и потребности в деятельности. Указанные симптомы на этапе мягкой деменции достигают такой степени выраженности, что это сказывается на способности больных справляться с профессиональными обязанностями или привычными видами социальной активности (хотя с посторонней помощью им это еще удается). Легкие или более отчетливые нарушения обычно наблюдаются в наиболее сложных видах повседневной деятельности (покупки, оплата счетов, подготовка к приему гостей и т. п.), а также в реализации более сложных видов хобби и интеллектуальных интересов. Больные на этом этапе справляются с самообслуживанием, но нуждаются в некотором побуждении и контроле. На инициальной стадии болезни Альцгеймера наряду с дефицитарной симптоматикой нередко наблюдаются продуктивные, главным образом аффективные или бредовые расстройства. Они выявляются примерно у 50 % больных [Штернберг Э. Я., 1967; Селезнева Н. Д., 1990]. Аффективные нарушения, чаще в виде хронического гипотимического аффекта, субдепрессивных реакций на собственную несостоятельность или психотравмирующую ситуацию в связи с болезнью наблюдаются на этой стадии более чем у 30 % больных. Нередко субдепрессивные симптомы сочетаются с тревогой, истероформными или ипохондрическими симптомами. Бредовые расстройства в виде эпизодических или протрагированных бредовых идей ущерба, воровства, реже — идей отношения, преследования или ревности выявляются на ранних этапах болезни примерно у 25 % больных. Примерно у такой же части больных, обычно при более раннем начале болезни, обнаруживаются церебрастенические симптомы в виде повышенной утомляемости и жалоб на головную боль. Продолжительность инициальной стадии может варьировать от 15 до 20 лет. При этом существует обратная зависимость между длительностью этого начального периода болезни и возрастом больного к ее началу. Расхождение в средней продолжительности инициальной стадии при начале заболевания до 50 и после 60 лет составляет 7 лет. Распознавание болезни на ее начальной стадии представляет значительные трудности, что объясняется нерезкой выраженностью когнитивных нарушений, в том числе корковых очаговых расстройств. Характерный синдром афато-апракто-агностической деменции еще не сформирован. У больных отмечается определенная степень сохранности социальной адаптации, а начальные проявления заболевания отличаются вариабельностью как по выраженности тех или иных когнитивных расстройств, так и по разнообразию их сочетаний. Вносят свой вклад в дифференциально-диагностические трудности и нередко присутствующие на этом этапе болезни продуктивные психопатологические расстройства. Вариабельность инициальных проявлений болезни послужила основанием для выделения различных ее вариантов. B. Favre (1941) выделял «псевдососудистый» вариант, С. Г. Жислин (1960, 1965) —так называемый пресбиофренный вариант с длительным (многолетним) преобладанием амнестического синдрома. Анализ особенностей инициальных проявлений и их корреляций с возрастом начала и темпом прогредиентности дальнейшего развития заболевания позволил выделить два основных типа инициального этапа болезни: так называемый очаговый и амнестический [Селезнева Н. Д., 1990]. Выделение этих вариантов основано на преобладании среди инициальных расстройств амнестических нарушений или корковых дисфункций. При очаговом типе начала болезни Альцгеймера, который встречается у большинства больных (64 %), возможно изолированное преобладание какой-либо одной корковой дисфункции («моноочаговый» вариант) или множественное поражение высших корковых функций («полиочаговый» вариант). Оба варианта очагового типа начала болезни встречаются приблизительно с равной частотой. При амнестическом типе начала заболевания, который встречается приблизительно у Уз больных, прогрессирование нарушений памяти значительно опережает развитие корковых очаговых расстройств. В зависимости от характера личностных изменений, обычно сопровождающих прогрессирование мнестических нарушений, выделены два варианта амнестического типа: с преобладанием психопатоподобных расстройств; с преобладанием нивелировки личностных особенностей и аспонтанности. Начало заболевания по амнестическому и моноочаговому типу характерно для более раннего (до 60 лет) дебюта болезни, а полиочаговый вариант чаще встречается при более позднем возрасте начала болезни. На стадии клинически выраженных проявлений болезни (стадия умеренной деменции) преобладают признаки синдрома нарушений высших корковых функций, вызываемого поражением височно-теменных отделов головного мозга, т. е. симптомы дисмнезии, дисфазии, диспраксии и дисгнозии. Наряду с выраженными расстройствами памяти, касающимися как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий, так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, у больных отмечаются нарушения ориентировки во времени, а часто и в окружающей обстановке, тяжелые нарушения собственно интеллекта (выраженное снижение уровня суждений, серьезные трудности в аналитико-синтетической деятельности), а также инструментальных его функций — речи, праксиса, гнозиса, оптико-пространственной деятельности. Перечисленные нарушения на этапе умеренной деменции достигают такой степени, что это не позволяет больным самостоятельно справляться с какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Они могут выполнять только простую рутинную работу по дому, их интересы крайне ограничены, им необходимы постоянная поддержка и помощь даже в таких видах самообслуживания, как одевание, личная гигиена и т. п. На этом этапе появляются различные неврологические симптомы: повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки (абортивные и генерализованные), паркинсоноподобные расстройства (акинетически-гипертонические, амиостатические) или диссоциированные неврологические синдромы (скованность без ригидности, амимия без общего акинеза, изолированные расстройства походки), а также различные, чаще всего хореоподобные и миоклонические, гиперкинезы. Тем не менее больные, как правило, длительно сохраняют основные личностные особенности, чувство измененности или собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь. Даже при выраженном слабоумии и тяжелых корковых очаговых расстройствах, когда больные уже неспособны к какой-либо развернутой критической оценке своего состояния, они нередко со слезами на глазах жалуются, что «голова не работает», «памяти нет», проявляют своеобразную растерянность и дают аффективную реакцию на свою несостоятельность. На этапе умеренной деменции, помимо встречающихся на более ранних стадиях болезни продуктивных расстройств (которые становятся все более фрагментарными), наблюдаются кратковременные психотические эпизоды экзогенного типа: состояния галлюцинаторной спутанности, делириозные эпизоды, а также состояния психомоторного возбуждения. Важно отметить, что такие психотические эпизоды обычно не сопровождают ухудшение соматического состояния (как это бывает при сенильной деменции). Они свидетельствуют об усилении прогредиентности заболевания. Как показали длительные наблюдения, при болезни Альцгеймера формирование характерного для этой стадии заболевания синдрома афато-апракто-агностической деменции происходит по определенным закономерностям [Штернберг Э. Я., 1967]. Постепенный распад высших корковых функций (речи, праксиса, гнозиса, счета и др.), неразрывно связанный с развитием слабоумия, представляет собой наиболее характерную клиническую особенность болезни Альцгеймера. Центральное место в клинической картине прогрессирующего слабоумия занимает распад памяти, который следует закономерностям прогрессирующей амнезии, т. е. распространяется от более сложных, позднее приобретенных и менее прочно закрепленных знаний и навыков к рано приобретенным, более организованным и автоматизированным. Как правило, амнестический синдром при болезни Альцгеймера относительно редко (и только в рудиментарной форме) сопровождается патологическим оживлением прошлого и характерным для сенильной деменции «сдвигом ситуации в прошлое», а конфабуляторная продукция бывает скудной или отсутствует. Нарушение запоминания и возможности усвоения новых знаний и опыта в сочетании с прогрессирующим распадом прошлых запасов памяти являются тем фоном, на котором развиваются расстройства внимания, осмысливания и восприятия окружающего и начальные симптомы будущих корковых очаговых нарушений. Например, оптико-пространственные расстройства постепенно как бы «вырастают» из нарушений оптического внимания, неустойчивости зрительных установок и своеобразной рассеянности. Первоначально они проявляются нарушениями пространственной ориентировки в малознакомой местности, позднее в привычной местности и хорошо знакомой обстановке. На этапе умеренной деменции выражены расстройства зрительной ориентировки в окружающем пространстве и нарушения узнавания оптико-пространственных соотношений. В дальнейшем окружающее пространство как бы утрачивает для больных всякую структуру: они перестают узнавать расстояния, расположение предметов, направление и перспективу. Аналогичным образом симптомы апраксии постепенно «вырастают» из относительно рано появляющихся нарушений привычных навыков — у окружающих возникает впечатление, что больные разучились выполнять привычную работу (например, шить, готовить и т. д). Вначале эти нарушения непостоянны и касаются наиболее сложных действий, тогда как элементарные действия и автоматизированные формы деятельности остаются сохранными. На этапе умеренной деменции эти симптомы обычно перерастают в стойкую апраксию, особенно в случаях с ранним появлением симптомов диспраксии. У таких больных наступает более выраженный распад деятельности, причем страдают не только план и последовательность действий, но и моторный компонент праксиса: больные выглядят не только бестолковыми и беспомощными, но и моторно неловкими. В отдельных случаях (чаще при «моноочаговом» варианте инициальных расстройств) нарушения моторных компонентов праксиса (в виде моторной неловкости) появляются раньше — уже на инициальном этапе болезни. Речевые расстройства также в большинстве случаев развиваются в определенной последовательности — амнестически-афатические симптомы - как бы «вырастают» из отчетливо выраженного амнестического синдрома. Это касается не только амнестической афазии (называния тех или иных предметов), но и начальных сенсорно-афатических симптомов и даже нарушений экспрессивной речи. Развитие нарушений импрессивной речи проходит ряд стадий ограниченного понимания: вначале нарушается понимание логико-грамматических конструкций при сохранности фонематического слуха и понимания отдельных слов. В дальнейшем развивается тотальная афазия, отличающаяся относительной редкостью парафазии и логореи, характерной для сенсорной афазии иного происхождения. Распад экспрессивной речи проходит ряд этапов нарастающего оскудения речи — от обеднения словарного запаса, упрощения семантического и грамматического построения речи и затруднений в произнесении отдельных слов и слогов («спотыкания», «заминки») до типичных нарушений словообразования (дизартрии), речевых автоматизмов (логоклонии, полилалии) и эхолалических форм речи. Нарушения речевой функции часто сопровождаются повышением речевой активности вплоть до речевого возбуждения, реже — речевой аспонтанностью. Однако описанная последовательность распада речи не является единственно возможной. В некоторых случаях (обычно при «моноочаговом» типе инициальных расстройств) нарушения экспрессивной речи могут опережать нарушения импрессивной речи. Расстройства чтения, письма и счета, наблюдающиеся при болезни Альцгеймера как проявления корковых очаговых расстройств, так же отличаются своеобразием клинических проявлений и характерными закономерностями своего развития. В частности, установлено раннее развитие расстройств письменной речи, сочетающееся с акалькулией, алексией, апраксией и разными формами нарушений оптико-пространственной деятельности. Примерно у 25 % больных нарушения письма опережают расстройства устной речи. В структуре аграфии большое место занимают нарушения оптико-пространственной деятельности: больной сначала перестает писать параллельно расположенными строками, располагает их косо или беспорядочно. Позднее искажается написание слов: слова пишутся неслитно, разрываются на слоги или отдельные буквы, они располагаются далеко друг от друга, на разной высоте, несколько букв пишется на одном и том же месте; при попытке копировать больные только обводят рисунок. Позднее возможность письма утрачивается полностью. В других случаях при тенденции к двигательным стереотипиям наблюдаются «стереотипии письма» (повторение одного и того же слова или буквы, размашистые круговые движения вместо письма) или стереотипные каракули с тенденцией к микрографии. Для алексин, развивающейся при болезни Альцгеймера, характерны те же клинические особенности, что и для нарушений письменной речи. Нарушения чтения также нередко опережают афатические расстройства, отличаясь от них более быстрым темпом развития. Не всегда имеется и параллелизм с развитием аграфии. Иногда больные с тотальной афазией могут читать вслух, но чтение про себя, т. е. понимание прочитанного, уже невозможно. Некоторые больные читают вслух бегло и без ошибок (паралексий), хотя смысловое понимание чужой речи утрачено уже полностью. Иногда больные скорее угадывают текст, нежели его читают или читают по буквам, по слогам, не соединяя их в слова. Недостаток понимания при чтении вслух находит свое выражение в отсутствии смысловых ударений и пауз, а также адекватной речевой мелодии. Нарушение счета (акалькулия) в некоторых случаях может быть ведущим расстройством в структуре корковых нарушений на начальных этапах развития болезни. В этих случаях, свидетельствующих о вовлечении в болезненный процесс теменно-затылочных отделов мозга, акалькулия сочетается с выраженной аграфией и так называемой агнозией пальцев рук [Снежневский А. В., 1949], т. е. утратой возможности правильно называть пальцы рук при сохранной способности показывать их по инструкции. Обычно расстройства счета развиваются в такой последовательности: раньше нарушаются операции деления и умножения, позднее вычитания и в последнюю очередь сложения. При письменном счете рано утрачивается понимание условных арифметических знаков (раньше всего деления и умножения). В дальнейшем утрачивается понимание и абсолютной величины чисел и их количественных соотношений (больше—меньше). Как показали результаты проспективного наблюдения больных, тип инициальных расстройств определяет темп прогредиентности болезненного процесса и особенности структуры синдрома на этапе умеренной деменции [Селезнева Н. Д., 1990]. В частности, на протяжении длительного периода развития деменции сохраняется определенное соотношение между выраженностью нарушений высших корковых функций и тяжестью мнестико-интеллектуальных расстройств. Так, при «амнестическом» типе начала болезни на стадии умеренной деменции наблюдается более выраженный темп прогрессирования мнестико-интеллектуального снижения по сравнению с нарастанием корковых очаговых расстройств; в структуре нарушений речи и праксиса преобладают амнестические компоненты. При «моноочаговом» типе инициальных расстройств на этапе умеренной деменции сохраняется опережающий темп распада высших корковых функций по сравнению с нарастанием расстройств памяти и интеллекта. Корковые очаговые расстройства уже на этом этапе отличаются тяжестью и тотальностью, т. е. в структуре афазии и апраксии нарушены как мнестический, так и моторный компоненты, рано выявляется неврологизация афатических, агностических и апрактических расстройств. При начале болезни по «полиочаговому» типу формирование структуры умеренной деменции может развиваться по разным сценариям: а) с относительно пропорциональным прогрессированием расстройств памяти, интеллекта и корковых дисфункций и б) с более быстрым распадом памяти и интеллекта по сравнению с развитием корковых очаговых расстройств. Формирование структуры умеренно выраженной деменции в соответствии с первым вариантом чаще встречается при начале болезни в более раннем возрасте, а второй тип развития характерен при появлении первых симптомов болезни в возрасте 60 лет и старше. Стадия тяжелой деменции характеризуется крайне тяжелым распадом памяти. Больные сохраняют только скудные фрагменты запасов памяти, возможность ориентировки ограничивается фрагментарными представлениями о собственной личности. Суждения и какие-либо мыслительные операции становятся по существу недоступными больным, им необходима постоянная помощь даже в элементарном самообслуживании; у них нарушен самоконтроль за функцией тазовых органов. На завершающем этапе тяжелой деменции (т. е. конечном этапе) наступает тотальный распад памяти, интеллекта и всей психической деятельности больного. Апраксия на этом этапе может достигать степени полного распада способности к организованному и адекватному действию, хотя существует значительная вариабельность ее тяжести и тотальности. В случае тотальной апраксии речь идет о своеобразном распаде моторики: больные не могут выполнять какие-либо законченные, плавные, целенаправленные движения. Преобладают либо простейшие ритмичные и итеративные (т. е. чисто неврологические) типы движений, нередко сочетающиеся со стереотипиями (потирание рук, поглаживание халата, хлопание в ладоши, потирание стола и др.). При этом утрачивается возможность выполнения даже элементарных, автоматизированных двигательных актов, когда больные не могут подниматься по лестнице, ходить или садиться. Они стоят в какой-то неловкой, неестественной позе, толкутся на месте, садятся боком, иногда рядом со стулом, иногда как бы застывают над стулом, не зная, как сесть, и т. д. Агнозия также достигает своей крайней степени — больные перестают не только узнавать окружающих или определять какие-либо предметные пространственные отношения, но даже и различать направление, откуда слышится обращенная к ним речь, не фиксируют взгляда на предметах даже при настойчивом побуждении извне, не узнают своего изображения в зеркале (симптом зеркала). Распад речи сопровождается различными по степени выраженности переходами к тотальной сенсорной афазии и своеобразным распадом экспрессивной речи с преобладанием нарушений словообразования и различных речевых автоматизмов. В особенно тяжелых случаях развивается картина насильственного говорения (а иногда насильственного пения), состоящего из вербигераций, однообразных и монотонных повторений отдельных слов или осколков слов. Нередко оно сочетается с насильственными движениями, амиостатическими симптомами, оральными и хватательными автоматизмами и другими подкорковыми неврологическими расстройствами. На этом заключительном этапе болезни, т. е. в конечном, или исходном, состоянии распад всех высших корковых функций достигает тотальной степени. Столь тяжелое разрушение психической деятельности редко встречается при других атрофических процессах, в том числе при болезни Пика или хорее Гентингтона [Штернберг Э. Я., 1967]. На этом этапе появляются такие неврологические расстройства, как развитие вынужденной («эмбриональной») позы, контрактур, множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередки эпилептические припадки. Одновременно, как правило, развиваются выраженные общесоматические изменения: похудение, доходящее до кахексии, крайнее одряхление, булимия, эндокринные расстройства (например, маскулинизация у женщин).

По неофициальным данным в России 80% пациентов в возрасте от 65 лет страдают слабоумием. Учитывая тот факт, что в столице проживает более 2, 5 млн. пожилых людей, лечение болезни Альцгеймера в Москве становится серьезной проблемой.

Симптомы

Заболевание является одной из форм прогрессирующей деменции (слабоумия), приводящее к утрате способностей к познанию нового. У престарелого больного пропадают все приобретенные ранее навыки и наблюдается:

забывчивость;
бессвязная речь и речевые нарушения;
невозможность общаться;
бредовые идеи, галлюцинации;
агрессивность или, наоборот, полная апатия;
потеря ориентации в знакомых местах;
неспособность узнавать родных и близких.

Помимо этого человек испытывает недержание мочи и кала, трудности при ходьбе, сложности в выполнении привычных ежедневных дел.

Как правило, болезнь Альцгеймера у пожилых людей развивается в несколько стадий. Первый этап, когда единственным характерным признаком является неспособность запомнить новую информацию, часто принимают за естественные возрастные изменения. Постепенно симптомы усугубляются. Последняя стадия &mdash: пациент утрачивает речевые функции, не может выполнять никаких действий и практически не поднимается с постели, наступает физическое и психическое истощение, инвалидность.

Причины

Болезнь является следствием нарушения работы ЦНС. Точной причины дегенеративных изменений выявить до настоящего времени медицине не удалось. Существует теория, что данное расстройство является патологией хромосом, в частности 1-й, 14-ой, 19-ой, 21-ой. Но поскольку явление до конца не изучено, принято считать, что спровоцировать развитие заболевания может:

наследственность;
артериальная гипертензия;
атеросклероз сосудов головного мозга;
сахарный диабет;
синдром Дауна.

По наблюдениям врачей, наиболее подвержены недугу люди с низким уровнем интеллекта, недостаточной физической активностью, имеющие лишний вес, с частыми депрессиями.

Способа, как вылечить заболевание Альцгеймера, на сегодня не существует. В Москве, по официальным данным, от этой болезни ежегодно умирает свыше 100 человек, реальная картина — в 5-6 раз выше.

Диагностика и поддерживающая терапия

Профилактикой развития болезни в престарелом возрасте становится интеллектуальная активность, диетическое питание, своевременное вылечивание сердечнососудистых заболеваний. Но если профилактика не дала положительного результата, очень важно при обнаружении у пожилого человека признаков изменений в когнитивном поведении или расстройства памяти обратиться к психотерапевту.

Для диагностики заболевания изучается анамнез пациента и его родственников. Врач-психотерапевт проводит нейропсихологическое тестирование на выявление интеллектуальных способностей больного. Рентгенологические исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-сканирование, пункция) помогают выявить признаки патологии в головном и спинном мозге.

Если специалист говорит, что знает, как лечить болезнь Альцгеймера, бегите от него. Потому что при постановке положительного диагноза усилия врача направляются на замедление прогрессирования расстройства и не более того. С этой целью назначаются лекарства и проводятся психологические сеансы. Эти меры лечением, как таковым, не являются, Они предназначены для облегчения симптомов и адаптации к недугу.

Обеспечение надлежащего ухода — основа всей программы. Создание постоянного режима, безопасность, правильное питание, своевременное напоминание об отправлении физиологических потребностей и прочие действия обеспечат комфорт и покой пожилому человеку и его семье.

Если вы не знаете, какой врач лечит болезнь Альцгеймера, обращайтесь к психотерапевту И. Г. Гернету (г. Москва). Многолетний опыт работы в психиатрии позволяет ему давать действенные рекомендации относительно профилактики начальной стадии, применять проверенные методы диагностики, испытанные методики психотерапии и эффективные лекарственные препараты. Доктор даст дельный совет по уходу за больным, поможет адаптироваться к новым условиям пожилому пациенту, выедет на дом при необходимости, даст консультацию по телефону. Воспользовавшись услугами специалиста, вы сможете подарить еще несколько лет нормальной жизни своим близким престарелого возраста.

Болезнь Альцгеймера наиболее распространённая форма старческого слабоумия (деменции), вызываемая атрофическими процессами в головном мозге. Относится к группе эндогенно-органических заболеваний. В эту же группу входят сенильная деменция и системные атрофические болезни позднего возраста (болезни Пика и Паркинсона, хорея Гентингтона). Данная группа имеет общие клинические и биологические характеристики:
- медленное, постепенное начало и хроническое неуклонно прогредиентное течение;
- необратимость;
- постепенное нарастание слабоумия до «тотальной» или «глобарной» деменции как основное проявление заболевания;
- преимущественно эндогенный характер болезненного процесса, при котором внешние факторы играют лишь подчиненную роль;
- общее для всех форм свойства основного морфологического процесса его «атрофирующий» характер.

Болезнь Альцгеймера впервые была описана в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн. человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо. Болезнь Альцгеймера поражает многих людей, не минуя знаменитостей, в том числе таких известных, как бывший президент США Рональд Рейган и ирландская писательница Айрис Мёрдок. Другими знаменитыми жертвами болезни стали футболист Ференц Пушкаш, бывшие премьер-министры Великобритании Гарольд Вильсон и Маргарет Тэтчер, премьер-министр Испании Адольфо Суарес, актёры Питер Фальк, Рита Хейворт, Анни Жирардо и Чарлтон Хестон.

Этиология и патогенез.
Имеются свидетельства о тесной связи заболевания с усиленной возрастной атрофией мозга. Значение наследственности признается большинством авторов.

Клиническая картина.
Средний возраст начала заболевания 55 лет, средняя его продолжительность 8-10 лет. Женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин. Ослабоумливающий процесс прогрессирует плавно. К нему в различные сроки, чаще в первые 2 года, присоединяется распад речи, праксиса, письма, счета и узнавания. Центральное место в болезни занимают нарушения памяти по типу прогрессирующей амнезии. Постепенно развивается полная амнестическая дезориентировка, на поздних этапах дезориентировка в собственной личности доходит до степени не узнавания своего отражения в зеркале. Рано наступают и прогрессируют нарушения всех видов умственной деятельности, внимания, восприятия, осмысления окружающего.
В начальных стадиях заболевания наблюдается своеобразная растерянность, особенно двигательная. Сравнительно долго сохраняется некоторое чувство болезни и смутное сознание собственной неполноценности. Характерна утрата простых бытовых, в том числе и автоматизированных навыков: больные теряют способность выполнять простые действия. Это постепенно переходит в отчетливую апраксию. Типичная особенность болезни Альцгеймера - медленное перерастание первоначальных особых проявлений деменции в неврологические расстройства. Прогрессирующий распад речи, действия, узнавания - обязательная составная часть клинической картины заболевания. Распад речи определяется преобладанием амнестической и сенсорной афазии (затруднения с названием предметов и непонимание чужой речи). Позже к этому присоединяются грубые нарушения экспансивной речи, для которых типичным является «судорожное», вначале напоминающее заикание, повторение начальных букв и слогов (логоклония), разные формы насильственного повторения слов. Собственная речь больных состоит из логоклоний и становится невнятной. Глубоко нарушается также чтение (алексия), письменная речь (аграфия), счет (акалькулия). Письмо превращается в стереотипные каракули. Наблюдаются все виды апраксии, доходит до ее крайней универсальной степени - возникает состояние полной «апрактической обездвиженности» или «моторной растерянности», когда больные не в состоянии сделать любое целенаправленное движение, потому, что не понимают "как его надо делать".
Психотические расстройства встречаются в 30-40% случаев. Это чаще всего возникающие в первые годы заболевания рудиментарные бредовые, паранойяльные, слабо систематизированные бредовые идеи ущерба, ревности или преследования малого масштаба. Встречаются также атипичные делирии. состояния психомоторного возбуждения, зрительные и тактильные галлюцинозы.
В исходе заболевания отмечается полный распад психической деятельности, полная беспомощность и тотальная афазия. Наступает маразм, больные лежат в «эмбриональной» позе, появляются оральные и хватательные автоматизмы, насильственный смех и плач. В 20-30% случаев отмечаются большие судорожные припадки.

Лечение.
Эффективных методов нет. Некоторое улучшение дают ингибиторы холинестеразы- донепезил, галантамин, равастигмин, а также препарат влияющий на глутаматные рецепторы - мемантин. Прогноз заболевания неблагоприятный.
По мере развития заболевания наиболее тягостным оно становится не для самого больного, а для его родственников. Поэтому попробуем дань несколько рекомендаций людям, чьи близкие страдают болезнью Альцгеймера.
1.В обычной жизни нередко возникают ситуации, отвлекающие ваше внимание. Поэтому в помещениях, где постоянно находиться пациент, проще спрятать все опасные предметы, чем ежесекундно вести наблюдение.
2.Храните в надежном месте документы, ценности, ключи от квартиры.
3.Пациенты с болезнью Альцгеймера склонны к падениям и легко травмируются, поэтому полы в помещении не должны быть скользкими. Остерегайтесь выступов, из-за которых пациент может оступиться и упасть.
4. Нередко у пациентов с болезнью Альцгеймера развиваются нарушения аппетита - поэтому следует следить, чтобы больной не голодал и не переедал.
5.В комнате пациента не должно быть мелких предметов, которые пациент может спутать с едой и проглотить (пуговицы, бусинки и т.п.).
6.Чтобы избежать травм во время купания, избегайте всего, что может испугать пациента - уберите из ванной зеркало и старайтесь обходиться без душа.
7. Будьте внимательны на прогулках, потому что у таких больных иногда развивается беспричинная тяга к бродяжничеству. При этом пациенты нередко осознают свое состояние и способны притворяться абсолютно здоровыми (так называемый «социальный фасад»), так что могут зайти далеко от дома, не привлекая особого внимания посторонних.
8. Положите в карман подопечного информацию с адресом и контактами родственников.
9. Избегайте шумных мест, которые могут дезориентировать больного.
10. Пациентам с болезнью Альцгеймера противопоказаны резкие перемены обстановки (переезд, ремонт в помещении, слишком большое количество посетителей), а также слишком сильные раздражители (яркий свет, громкие звуки).
Если Ваш родственник с болезнью Альцгеймера становится беспокойным и тревожным по вечерам и ночью, обязательно посоветуйтесь с психиатром. Есть средства, которые позволяют избежать психотических приступов с бредом и галлюцинациями.
И дай Вам Бог терпения!

Дефиниция . Болезнь Альцгеймера [БА] представляет собой наиболее распространенную форму первичных (генетически детерминированных) дегенеративных (т.е. обусловленных постепенной гибель нейронов коры больших полушарий головного мозга) деменций позднего возраста (до 60 - 70% всех случаев деменции), которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций (праксиса, гнозиса, речи, интеллекта) вплоть до тотального распада психической деятельности в целом, а также характерным комплексом нейропатологических и нейрохимических признаков (синоним БА - деменция альцгеймеровского типа).

читайте также статью: Деменция (на сайт)

Этиология (и факторы риска). При наследственных формах БА основными генами, отвечающими за ее развитие, являются: ген, кодирующий предшественник амилоидного белка (amyloid precursor protein, APP, 21-я хромосома), гены, кодирующие ферменты (т.н. альфа-, бета- и гамма-секретазы), которые, в свою очередь, метаболизируют АРР: пресенилин 1 (14-я хромосома), пресенилин 2 (1-я хромосома). При спорадических формах БА особого внимания заслуживает гетеро- или гомозиготное носительство 4-й изоформы гена аполипопротеина Е (ApoE 4) - у таких пациентов БА развивается раньше и обычно имеет более злокачественное течение, чем у людей со 2-й или 3-й изоформами ApoE (ApoE - белок с множественными функциями, который экспрессируется в головном мозге, но не в нейронах, а в глиальных клетках; ApoE участвует в процессах регенерации при повреждениях центральной нервной системы; доказано участие АпоЕ в компенсаторном холинергическом синаптогенезе; показана взаимосвязь генотипа ApoE и холинергического дефицита при БА: снижение активности ацетилхолинтрансферазы в гиппокампе и височной коре обратно пропорционально числу копий аллеля гена ApoE4; до конца механизм участия гена ApoE в генезе БА неясен).

Следует отметить, что развитие и прогрессирование БА определяются генетическими факторами лишь у 10% всех пациентов с БА (так называемая «чистая» БА, или БА с ранним началом). В остальных случаях на скорость развития нейродегенеративного процесса оказывают влияние многие факторы (риска). Пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска БА. Пик заболеваемости БА приходится на 80 - 90 годы жизни: переход через 80-летний рубеж утраивает риск развития данного заболевания (распространенность БА среди лиц старше 85 лет составляет 25 - 30%). Большое значение имеет также семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при его начале в возрасте до 65 лет. Считается, что риск развития БА в 4 раза выше у близких родственников больных и в 40 раз - при наличии в роду двух и более случаев деменции. По эпидемиологическим данным, около 30% больных с БА имеют родственников, болевших БА. Наличие в семейном анамнезе указаний на возникновение синдрома Дауна также является фактором риска развития БА. К другим факторам, повышающим риск развития БА, относятся: неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте, атеросклероз магистральных артерий головы, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет, избыточный вес, гиподинамия, хроническая гипоксия (например, при заболеваниях дыхательных путей), черепно-мозговая травма в анамнезе, низкий уровень образования, низкая интеллектуальная активность в течение жизни, эпизоды депрессии в молодом и среднем возрасте, женский пол.

Патогенез . Отправной точкой патогенеза БА (согласно наиболее обсуждаемой «амилоидной гипотезе») является нарушение метаболизма предшественника амилоидного белка (ПАБ). Установленные в настоящее время гены БА (см. выше) либо непосредственно кодируют данный белок, либо метаболизирующие его ферменты. В норме ПАБ расщепляется ферментом альфа-секретазой на одинаковые по величине полипептиды, которые не являются патогенными. При генетической дефектности данного белка или дефектности ферментных систем, ПАБ расщепляется бета- и гамма-секретазами на различные по длине фрагменты. При этом длинные фрагменты (альфа-бета-42) являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стенках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза). Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нерастворимых фрагментов в патологический белок - бета-амилоид. «Гнездные» отложения данного белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. Отложение амилоидного белка в церебральных сосудах приводит к развитию церебральной амилоидной ангиопатии, которая является одной из причин хронической ишемии мозга.

читайте также статью: Амилоидоз (на сайт)

Бета-амилоид и нерастворимые фракции диффузного амилоидного белка обладают нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что на фоне церебрального амилоидоза активируются тканевые медиаторы воспаления, усиливается выброс возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат и др.), повышается образование свободных радикалов. Результатом всего этого сложного каскада событий является повреждение нейрональных мембран, индикатором которого является образование внутри клеток нейрофибриллярных сплетений (НФС). НФС представляют собой фрагменты биохимически измененной внутренней мембраны нейрона и содержат гиперфосфорилированный тау-протеин. В норме тау-протеин является одним из основных белков внутренней мембраны нейронов. Наличие внутриклеточных НФС свидетельствует о необратимом повреждении клетки и ее скорой гибели, после которой НФС выходят в межклеточное пространство («НФС-призраки»). В первую очередь и в наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки.

Таким образом, патологическая анатомия БА представлена тремя основными видами изменений: [1 ] сенильными бляшками, [2 ] внутриклеточными НФС и [3 ] церебральной атрофией. Церебральная атрофия проявляется уменьшением объема и массы мозга, расширением корковых борозд и желудочковой системы (наибольшая выраженность атрофических изменений отмечается в гиппокампе и функционально связанных с ним глубинных отделах височных долей головного мозга; затем патологические изменения последовательно развиваются в задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга; относительно ранним событием патогенеза БА является поражение ядра Мейнерта и безымянного вещества, которые являются началом восходящих ацетилхолин-ергических путей в различные отделы головного мозга; наиболее поздно в патологический процесс вовлекаются конвекситальные отделы лобной коры и первичные моторные и сенсорные зоны).

Следует отметить, что начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнаруживаются у подавляющего большинства старых людей с нормальными по возрасту когнитивными функциями. Поэтому обязательным морфологическим критерием диагноза БА является присутствие не только ранних, но и поздних признаков БА, таких как НФС и гибель нейронов. Имеет значение также выраженность изменений. При этом степень когнитивных нарушений коррелирует с уменьшением числа нейронов и синапсов между ними и не коррелирует с выраженностью церебрального амилоидоза. Наличие другого сопутствующего патологического процесса в головном мозге, даже незначительно выраженного, ведет к клинической манифестации синдрома деменции на более ранних этапах дегенеративного процесса. Речь идет в первую очередь о сосудистой мозговой недостаточности, которая укорачивает доклиническую фазу БА и переводит бессимптомный процесс в симптомный. Вероятно, поэтому БА разделяет с цереброваскулярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет), а своевременная коррекция указанных нарушений ведет к отсрочке наступления деменции. С момента начала морфологических изменений в головном мозге до развития первых симптомов болезни проходит примерно 10 - 15 лет.

Клиника . Выделяют два клинических типа БА: [1 ] БА с ранним началом (условно до 65 лет, но чаще в возрасте 40 - 55 лет; синонимы: тип 2 БА, пресенильная деменция альцгеймеровского типа) развивается преимущественно в пресенильном возрасте, сопровождается неуклонным прогрессированием нарушений памяти, интеллектуальной деятельности и высших корковых функций и приводит к развитию тотальной деменции с выраженными расстройствами речи, праксиса и оптико-пространственной деятельности (афато-апракто-агностическая деменция); [2 ] БА с поздним началом (условно после 65 лет; синонимы: тип 1 БА, сенильная деменция альцгеймеровского типа) начинается в преобладающем большинстве случаев в старческом или (реже) пожилом возрасте с малозаметных нарушений памяти, общего интеллектуального снижения и личностных изменений, дальнейшем при неуклонном прогрессировании развивается тотальная деменция амнестического типа, сопровождающаяся общим снижением высших корковых функций, которые (в отличие от пресенильной БА) относительно редко достигают степени тяжелых корковых очаговых расстройств; носительство 4-й изоформы гена ApoE (ApoE4) в настоящее время признано главным генетическим фактором риска развития БА с поздним началом; [3 ] кроме того, предусмотрено выделение атипичной БА иди деменции смешанного типа, т. е. сочетания проявлений, характерных для БА и сосудистой деменции. Продолжительность БА в среднем составляет 8 - 10 лет, но возможно ее более длительное, затяжное течение (до 20 лет) или катастрофическое - от 2 до 4 лет.

Запомните ! При появлении клинических симптомов болезни особое внимание следует уделять характеру нарушений памяти. Нарушения памяти - первый симптом заболевания. Типично нарушение припоминания недавних событий, хотя с развитием заболевания утрачивается память об отдаленных событиях, а затем - припоминание ключевых моментов жизни (брак, имя супруга или супруги, количество, имена и даты рождения детей, профессия, собственное имя и дата рождения). Нарушения памяти носят особый «гиппокампальный» характер - при запоминании слов или зрительных образов у пациента снижен объем отсроченного (через 5 мин или более) воспроизведения информации по сравнению с непосредственным (сразу же после заучивания). Организующие методики (подсказки, помогающие заучиванию материала) не облегчают запоминания. При воспроизведении заученного материала отмечаются «посторонние вплетения» – так, пациент может называть слова, которые он не учил.

Диагностика . В настоящее время БА может быть диагностирована до развития клинических симптомов. Так, с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) при БА можно выявить уменьшение объема гиппокампа, миндалины, медиальных отделов височной доли, задней части поясной извилины. Выраженность атрофии обычно не коррелирует с тяжестью симптомов болезни при уже сформированной клинической картине БА, но данные нейровизуализации могут быть полезными как дополнительный, подтверждающий заболевание признак. При выполнении функциональной нейровизуализации можно установить диагноз БА с высокой степенью достоверности, в том числе и на доклинических стадиях заболевания. Так, позитронно-эмиссионная томография () с питтсбургской субстанцией (PIB) позволяет выявить накопление амилоидного белка в церебральных структурах до развития симптомов нарушения памяти. На клинических стадиях БА подтверждающим заболевание методом может быть выявление функционально гипоактивных зон коры (оценка перфузии и метаболизма глюкозы с помощью ПЭТ). Определение биомаркеров в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) позволяет выявить уже существующую БА как на доклинических, так и на ранних клинических стадиях. Биомаркеры - соединения, встречающиеся при определенной патологии, их наличие является подтверждением диагноза. Для БА это бета-амилоид и тау-протеин. В норме бета-амилоид также может присутствовать в ЦСЖ, при этом его концентрация у здоровых выше, чем у пациентов с БА - при развитии БА происходит накопление амилоидного белка в тканях головного мозга, и его концентрация в ЦСЖ снижается. Указанные изменения сочетаются с повышением уровня тау-протеина и появлением его особой формы - гиперфосфорилированного тау-протеина. Концентрация тау-протеина в ЦСЖ повышается при гибели нейронов церебральных структур, например при инсульте, энцефалите, генерализованном эпилептическом припадке и т. д. Гиперфосфорилированный тау-протеин считается специфическим для БА соединением. Таким образом, заболевание может быть установлено при одновременном снижении уровня амилоидного белка и повышении уровня тау-протеина в ЦСЖ в сочетании с появлением гиперфосфорилированных форм тау-белка. В ряде случаев, особенно при семейных формах БА, может быть полезно генетическое исследование.

Современные представления о диагностике БА нашли отражение в новых «исследовательских» критериях данного заболевания. Исследовательские критерии диагноза БА (по B. Dubois и соавт.):

нарушения памяти, которые характеризуются: [1 ] постепенным прогрессированием (не менее 6 месяцев), по свидетельству пациента или его родственников; [2 ] объективными нарушениями эпизодической памяти по данным нейропсихологического тестирования (при этом нарушения памяти не корригируются подсказками при воспроизведении или предоставлением множественного выбора); [3 ] нарушениями эпизодической памяти, которые носят изолированный характер или сочетаются с другими когнитивными расстройствами;

один из следующих признаков: [1 ] атрофия медиальных отделов височной доли по данным нейровизуализации; [2 ] специфические для БА изменения в ЦСЖ (уменьшение содержание амилоидных олигомеров, увеличение содержания тау-протеина); [3 ] гипометаболизм височно-теменных отделов или церебральный амилоидоз по данным ПЭТ.

ОБНОВЛЕННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БА

Экспертами NIA (National Institute on Aging - Национального института старения) выделены три стадии БА:

[1 ] бессимптомная доклиническая - использование биомаркеров является основным методом диагностики (см. таблицу); эти изменения могут соответствовать категории «легких когнитивных нарушений»; кроме того, эту же доклиническую стадию предложено диагностировать у лиц с носительством патологической изоформы гена apoЕ, а также у носителей аутосомно-доминантных мутаций. B. Dubois et al. предложили выделять бессимптомных лиц (пациенты с наличием биомаркеров альцгеймеровской патологии, у которых может не развиться клиническая стадия, имеющих риск развития БА) и доклиническую БА (лица с носительством аутосомно-доминантных мутаций, что предполагает обязательное дальнейшее прогрессирование заболевания);

читайте также пост: Альцгеймеровский синдром (на сайт)

[2 ] преддементная - соответствует умеренному когнитивному нарушению (УКН); критерии диагностики УКН как преддементной стадии БА разработаны в двух вариантах - с использованием только клинических признаков и с дополнительным определением биомаркеров (см. таблицу);

[3 ] деменция (см. таблицу).

Лечение . Лечение БА должно проводиться комплексно с использованием разных препаратов, действие которых направлено на важнейшие механизмы развития заболевания. Основные направления лечения: компенсаторная, т.е. заместительная, терапия (основана на восполнении нейротрансмиттерного дефицита в различных медиаторных системах: холинергической, глутаматергической, серотонинергической), нейропротективная терапия, психофармакотерапия продуктивных психических расстройств, психологическая коррекция, уход за больными. К препаратам базисной симптоматической терапии при БА относят два класса лекарственных средств: [1 ] ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (АХЭС-И), аиболее эффективными и часто применяемыми среди них являются ривастигмин, галантамин, донепезил; [2 ] антагонист N-метил D-аспартат (NMDA)-рецепторов - мемантина гидрохлорид (акатинол мемантин). Хорошо известно положительное действие этих препаратов при легкой и умеренной деменции. К сожалению, для большей части препаратов из группы ноотропной терапии нет доказывающих их эффективность результатов двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, что не соответствует современным стандартам оценки фармакоэффективности лекарственных средств. В связи с обязательным наличием необходимой доказательной базы для рекомендации препарата к использованию следует отметить церебролизин. Выполненные в соответствии с необходимыми стандартами клинические исследования показали эффективность его применения как дополнительного симптоматического средства при БА. К нелекарственным методам лечения когнитивных нарушений относятся: диета, когнитивно-моторный тренинг, психологические и поведенческие методы коррекции, психотерапевтические подходы, медитация и йога. Физическая активность и тренировки также положи- тельно влияют на когнитивные функции. Часто используемыми методами являются аэробные нагрузки, упражнения на сопротивление, растяжение, силовой и баланс-тренинг, а также обучение выполнению двойной задачи. Предпочтение отдается аэробному тренингу.

о нефармакологических подходах в лечении БА читайте в статье «Болезнь Альцгеймера: фармакологические и нефармакологические подходы к коррекции психоневрологических расстройств» Менделевич Е.Г.; Кафедра неврологии и реабилитации ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», Казань, Республика Татарстан (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2018) [читать ]

Подробнее о БА в следующих источниках :

статья «Болезнь Альцгеймера» Коберская Н.Н.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 3) [читать ];

статья «Актуальные аспекты диагностики и лечения болезни Альцгеймера (на основе современных зарубежных рекомендаций)» М.В. Нестерова, Уральский государственный медицинский университет (журнал «Медицинский совет» №6, 2018) [читать ];

статья «Новый взгляд на патогенез болезни Альцгеймера: современные представления о клиренсе амилоида» Лобзин В.Ю., Колмакова К.А., Емелин А.Ю.; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, Санкт-Петербург (журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии» №2, 2018) [читать ];

статья «Ведение пациентов с болезнью Альцгеймера» В.А. Парфенов, А.Р. Кабаева; Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет», №1, 2018) [читать ];

статья «Болезнь Альцгеймера: новые критерии диагностики и терапевтические аспекты в зависимости от стадии болезни» Н.Н. Коберская, Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (журнал «Медицинский совет» №10, 2017) [читать ];

статья «Нейровизуализационные методы диагностики болезни Альцгеймера и цереброваскулярных заболеваний, сопровождающихся когнитивными нарушениями» Литвиненко И.В., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю., Колмакова К.А.; ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019 , Прил. 3) [читать ];

статья «Экстрапирамидные нарушения при болезни Альцгеймера: значение для дифференциального диагноза и ведения пациентов» Захаров В.В., Кабаева А.Р.; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва (Неврологический журнал, №4, 2017) [читать ];

статья «Ранняя диагностика и терапия болезни Альцгеймера» Н.Н. Коберская, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №31, 2017 [читать ];

статья «Современные представления о патогенезе болезни Альцгеймера: новые подходы к фармако-терапии (обзор)» Ю.К. Комлева, Н.В. Кувачева, О.Л. Лопатина, Я.В. Горина, О.В. Фролова, Е.А. Тепляшина, М.М. Петрова, А.Б. Салмина; Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (журнал «Современные технологии в медицине» №3, 2015) [читать ];

статья «Бета-амилоид и Тау-белок: структура, взаимодействие и прионоподобные свойства» О. Г. Татарникова, М. А. Орлов, Н. В. Бобкова; Институт биофизики клетки РАН, Московская обл., Пущино; Пущинский государственный естественно-научный институт, Московская обл., Пущино (журнал «Успехи биологической химии» т. 55, 2015) [читать ];

статья «Некоторые генетические аспекты развития и лечения болезни Альцгеймера» Преображенская И.С., Сницкая Н.С.; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2014) [читать ];

статья «Доклиническая стадия болезни Альцгеймера (Обзор иностранной литературы)» А.Г. Власенко, Д.К. Моррис, М.А. Минтон, С.Н. Иллариошкин; Отделение радиологии медицинского факультета Вашингтонского университета, Сент Луис, США; Исследовательский центр по изучению болезни Альцгеймера при отделении неврологии медицинского факультета Вашингтонского университета, Сент Луис, США; Радиофармацевтическая компания «Avid Radiopharmaceuticals», Филадельфия, США; Научный центр неврологии РАМН, Москва (Неврологический журнал, №2, 2012) [читать ];

статья «Новые критерии диагностики болезни Альцгеймера» А.Ю. Емелин; Кафедра нервных болезней ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2011) [читать ];

статья «Диагностика и лечение болезни Альцгеймера» Науменко А.А., Громова Д.О., Трофимова Н.В., Преображенская И.С.; Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2016) [читать ];

статья «Лечение болезни Альцгеймера» Тювина Н.А., Балабанова В.В.; Кафедра психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2015) [читать ];

статья «Лечение когнитивного дефицита при болезни Альцгеймера» [обзор статьи C. Campos et al. «Treatment of Cognitive Deficits in Alzheimer’s disease: A psychopharmacological review», опубликованной в журнале Psychiatria Danubina (2016; Vol. 28, №1;2-13), в которой описана эффективность ингибиторов холинэстеразы (иХЭ) и агонистов рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) в лечении когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера] (подготовила Лариса Калашник; журнал «Нейроnews» №10(84), 2016) [читать ];

статья «Новые методы лечения болезни Альцгеймера, находящиеся на стадиях клинических испытаний» Скибина К.П.; Харьковский Национальный Медицинский Университет (2013) [читать ];

статья «Современные подходы к терапии при болезни Альцгеймера: от амилоида к поиску новых мишеней» Д.И. Родин, А.Л. Шварцман, С.В. Саранцева; НИЦ «Курчатовский институт» Петербургского института ядерной физики имени Б. П. Константинова; Институт экспериментальной медицины, Санкт-Петербург (Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Т. XXI, №1, 2014) [читать ];

статья «Профилактика болезни Альцгеймера» В.А. Парфенов; Кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2011) [читать ];

проект «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Альцгеймера» Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук (2013) [читать ];

руководство для врачей «Деменции» Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина, Н.Н. Коберская, Э.А. Мхитарян (изд. 3-е, Москва, «МЕДпресс-информ» 2011, стр. 53 - 75) [читать ];

статья «Фармакотерапия и деменция» М.Ю. Дробижев, А.В. Федотова, С.В. Кикта, E.Ю. Антохин, ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия; ФГБУ «Поликлиника №3» медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва, Россия; ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Оренбург, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2016) [читать ]