Нейропсихологическое обследование детей. Материалы и методы исследования Нарушение психической активности диагностируется данной пробой

Если ребенок плохо справляется с указанными выше заданиями, следует уточнить структуру нарушений познавательной деятельности. Это чрезвычайно важно потому, что в зависимости от степени нарушений и их качественного своеобразия подбирают методы индивидуальной психолого-педагогической коррекции и решают вопрос о прогнозе развития ребенка. Необходимо использовать методы нейро-психологической диагностики в случае резкой неравномерности показателей успешности функционирования познавательной сферы. Если ребенок с нормально развитым интеллектом не может овладеть навыками чтения, письма, счета (дислексия, дисграфия, дискалькулия); если ребенок при нормальном зрении и интеллекте не в состоянии произвести зрительный синтез (симультанная агнозия), что проявляется в невозможности охватить изображение целиком, понять связи и отношения между деталями рисунка, уловить его смысл и значение; если ребенок 4–7 лет, хорошо понимая обращенную к нему речь, не может говорить (при внешне нормальном строении речевого аппарата) и объясняется жестами либо нечленораздельными звуками (моторная алалия) – все это свидетельствует о парциальных нарушениях высших психических функций. Различные виды нарушений психического развития в значительном большинстве случаев связаны с органическим повреждением головного мозга на ранних этапах онтогенеза и вторичным недоразвитием мозговых структур, формирующихся в постнатальном периоде.

Трудности в обучении детей часто обусловлены не только парциальными нарушениями специфических психических функций (восприятие, праксис, речь, память), которые обеспечивают овладение элементарными школьными навыками, но и общими неспецифическими расстройствами мозговой деятельности, отражающими дискоординацию корко-подкорковых функциональных отношений. Это могут быть расстройства общей нейродинамики (что проявляется в повышенной истощаемости, нарушении темпа и подвижности психических процессов, нарушении работоспособности по астеническому типу) либо нарушения произвольности и целенаправленности познавательной деятельности (отсутствие или нестойкость познавательных мотивов, неустойчивость произвольного внимания и контроля, трудности планирования заданной психической операции).

Здесь мы приводим сокращенный вариант нейропсихологической методики И.Ф. Марковской (Практикум по патопсихологии, 1987, с. 136–156), предназначенной для исследования нарушений психического развития у детей, начиная с 7 лет. Возможность сокращения методики обусловлена тем, что школьный психолог обычно не сталкивается с необходимостью диагностики грубой патологии психического развития детей, поскольку до 7 лет эти дети уже и так находятся под наблюдением психиатров, дефектологов, логопедов. В связи с этим мы не приводим предназначенные для таких детей задания и параметры их оценки. Разработанная И.Ф. Марковской пятибалльная шкала оценок сочетает характеристики нейродинамических и регуляторных расстройств, а также восприимчивость ребенка к помощи психолога, содержание и эффективность вспомогательных мероприятий:

5 баллов – задание выполняется правильно. Значит, нейродинамические нарушения отсутствуют.

4 балла– задание выполняется правильно, но замедленно; при затруднениях ребенок сам находит способы их преодоления (например, обводит изображение пальцем, сопровождает действие проговариванием и т. п.). Это свидетельствует о нейродинамических нарушениях легкой степени.

3 балла– задание выполняется вначале правильно, но при истощаемости возникают неспецифические ошибки, легкая дезавтоматизация двигательного стереотипа либо другого навыка, что означает нестойкость контроля при реализации все же сохранной программы заданной операции. Оптимальная мера помощи психолога состоит в организации внимания ребенка и эмоциональном подкреплении. Это свидетельствует о средней степени нейродинамических нарушений.

2 балла – наличие регуляторных расстройств: утрата программы действий, упрощение или искажение ее содержательной стороны, соскальзывание на программу предыдущего задания, специфические ошибки (персеверация, стойкие эхопракции). Обязательна существенная помощь психолога в виде поэтапного формирования действий (расчленение программы на составляющие ее элементы, отработка программы в речевом плане, включение речевых команд в процесс практической реализации усвоенной программы), что приводит к нестойкой коррекции ошибок и ребенок часто отказывается выполнять задание, видя свой постоянный неуспех. Это свидетельствует о грубых нейро-динамических нарушениях.

1 балл – выполнение задания недоступно, помощь психолога неэффективна. Это свидетельствует о крайней степени грубых нарушений нейродинамики, первичных нарушениях структуры заданной операции (при отсутствии связи с явлениями истощаемости общей нейродинамики).

Выполнение определенных заданий на 1 и 2 балла говорит о наличии специфических парциальных нарушений соответствующих зон высших корковых функций. Эти же баллы позволяют предполагать и выраженные нарушения- процессов программирования, однако окончательный вывод об этом"возможен лишь в конце полного системного анализа результатов нейропсихологического исследования. Обычно последнее проводится (в зависимости от работоспособности ребенка) в 1–3 сеанса продолжительностью около 1 часа. Мы предлагаем применять задания из методики И.Ф. Марковской в нашей модификации в ходе патопсихологического обследования. Дело в том, что многие задания в обоих типах исследований совпадают, однако интерпретация результатов в рамках нейропсихологической диагностики более информативна. Приводя оценку результатов по каждому заданию, мы даем характеристику действий ребенка, соответствующую 4, 3 и 2 баллам.

Исследование зрительного гнозиса. Если ребенок не понимает смысла сюжетных картинок, не может выполнить задания методики «установление последовательности событий, изображенных на рисунках», но при этом показывает хорошие результаты в заданиях на обобщение, абстрагирование, аналогии, то правомерно предположить не умственное недоразвитие, а нарушение зрительного гнозиса. Для проверки этого предположения ребенку предлагают задания на исследование зрительного восприятия (см. 2.3), добавив еще 5 картинок, где изображения «зашумлены» крапом (Атлас... 1980, с. 7).

Оценка результатов: 4 балла – правильно узнает предметы, но при рассмотрении «зашумленных» и наложенных друг на друга изображений сам прибегает к вспомогательным приемам: обводит контуры пальцем, комментирует предположения словами; 3 балла – самостоятельно узнает только контурные изображения, использует вспомогательные приемы только после подсказки психолога, но и тогда иногда ошибается; 2 балла – несмотря на помощь психолога, все время допускает ошибки в ходе выполнения заданий (доступно только узнавание контурных изображений).

Исследование движений и действий. Для выяснения вопроса о наличии нарушений сенсомоторного развития ребенка применяются следующие методики.

1. Перебор пальцев – поочередные прикосновения большим пальцем к II, III, IV и V пальцам (5 серий движений), которые должны производиться одновременно обеими руками сначала в медленном темпе (2–3 серии движений в 5 секунд), а потом в максимально быстром (5–7 серий движений в 5 секунд). При затруднениях психолог оказывает помощь в виде включения игрового компонента и речевых команд.

Оценка результатов 4 балла – выполнение правильно, но в несколько замедленном темпе; 3 балла – дезавтоматизация процессов на истощении; 2 балла – явления персерваторности на истощении.

2. Реципрокная координация движений (проба Озерецкого) проверяется в ходе одновременного и поочередного сжимания и разжимания кистей. Вначале психолог показывает, как следует производить движения руками. Если ребенок не может повторить движений, повторный показ сопровождается инструкцией: «Положи обе руки на стол – вот так. Одну сожми в кулак, а другая пусть пока лежит спокойно. Теперь положи руки вот так. Продолжай движения вместе со мной». Если ребенок все равно не справляется с заданием, вводится дополнительная помощь – предлагается ситуация игры с включением речевых команд («Командуй: раз, два, раз, два и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – движения координированные, плавные, но замедленные; 3 балла – дезавтоматизация и нарушение координации на истощении; 2 балла – стойкое нарушение координации, изолированность или аллированность движений. Проба Озерецкого «ладонь–ребро-кулак»1 представляет усложненный вариант предыдущего задания. Испытуемому предлагают попеременно ударять по столу ладонью, ребром ладони и кулаком в нарастающем темпе. Виды помощи и оценка результатов проводятся аналогично предыдущему заданию.

3. Графические пробы. Ребенку предлагают, не отрывая карандаш от бумаги, воспроизвести графические ряды из одного или двух сменяющихся звеньев:

Сначала ребенку предлагают работать по наглядному образцу, а при затруднениях помогают включением речевой инструкции, например: «Рисуй и подсказывай себе: башня–крыша, башня–крыша и т. д.».

Оценка результатов: 4 балла – замедление, отрыв карандаша от бумаги; 3 балла – при сохранности топологической схемы выраженная истощаемость, нарушение плавности, преувеличение или преуменьшение рисунка; 2 балла – утрата топологической схемы в конце графического ряда.

4. Конструктивный праксис исследуется уже в ходе патопсихологического обследования с помощью складывания разрезных картинок (в баллах не оценивается) и «Кубиков Кооса». При затруднениях в складывании кубиков применяются два вида помощи: 1) незначительная организующая

(«Посмотри внимательно, где белые уголки?» или «Этот узор похож на домик», или «Ты правильно выбрал кубики, теперь сложи из них бабочку»); 2) массивная планирующая помощь: расчленение узора на 2 симметричные части, наложение «сетки», делящей узор на 4 квадрата.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное, путем проб и ошибок; 3 балла – при правильном выборе кубиков затруднения в их расположении, однако для исправления ошибок достаточно оказания незначительной организующей помощи; 2 балла – принцип действия усваивается после массивной планирующей помощи.

Дополнительно применяются такие задания:

а) рисование без опоры на образец «домика», «елочки», «человечка», «ромашки» – в баллах не оценивается;

б) складывание из палочек пространственно организованных структур в двух вариантах: копирование простое, т. е. когда экспериментатор складывает образец, сидя рядом с ребенком; копирование с «перешифровкой», «перевертыванием» на 180е, когда экспериментатор складывает образец, сидя напротив. При затруднениях задание выполняется после предварительного обучения.

Оценка результатов: 4 балла – копирование простое правильно, с «перевертыванием» – длительный поиск; 3 балла– копирование простое правильно, с «перевертыванием» – часто встречается «зеркальное» изображение; 2 балла – во всех заданиях с «перевертыванием» отмечаются зеркальность либо другие грубые нарушения.

5. Слухомоторная координация. Ребенку предлагают прослушать выстукивание ритмической группы (руки психолога при этом скрыты экраном или листом бумаги) и повторить ее. Инструкция: «Постучи вот так». Ритмические группы дают простые (......,.........) и сложные, с акцентами . Интервал между группами 1–1,5 секунды. При затруднениях оказывают помощь в виде эмоционального стимулирования (дают игровой вариант: «Ты т-барабанщик. Ну-ка, постучи, как я») и дополнительную помощь в виде речевых команд («Ударяй и приговаривай: раз, два – тук, тук, тук и т. д.»).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – дезавтоматизация на истощении при сохранении ритмической схемы, однако помощь значительна улучшает результат; 2 балла – появление персевераций на истощении, помощь малоэффективна.

Анализ выполнения приведенных выше графических проб и ритмических последовательностей позволяет судить о наличии нарушений регуляции произвольных действий (планирование и контроль). Показатели нарушения произвольной регуляции: инертное и бесконтрольное повторение одного и двух звеньев графического ряда: невозможность переключения с предыдущего ритмического образца, беспорядочный стук.

В качестве специального задания на выявление наруше-4шйлрщзврльнойрегуляции действий ребенку предлагают следующую инструкцию: «Если я покажу тебе палец, то ты мне ~- кулак, а если я покажу кулак, то ты мне – палец». Вначале психолог предъявляет сигналы поочередно, затем он меняет порядок предъявления. Это позволяет увидеть, способен ли ребенок преодолеть стереотип и подчинить свои действия инструкции.

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но замедленное; 3 балла – после первых 4-5 серий при истощении появляются эхопраксии либо в первых сериях движений преобладают эхопраксии, а затем серия правильных ответов, ошибки ребенок самостоятельно замечает и исправляет; 2 балла – стойкие эхопраксии, ребенок не всегда замечает ошибки.

Исследование речевых функций начинается еще при патопсихологическом обследовании. Если при составлении рассказа по сюжетной картинке ребенок испытывает затруднения, оценка результатов проводится так:

4 балла – ограниченность словарного запаса, редкие аграмматизмы; 3 балла – бедность словарного запаса, в речи чаще встречаются аграмматизмы, нестойкие литеральные парафразии, амнезия слов; 2 балла – крайняя бедность словарного запаса, стойкие аграмматизмы, литеральные парафразии, амнезия слов с вербальными заменами.

Оценивая пассивную речь, предъявляют задания на понимание логико-грамматических конструкций: флективных («Покажи ключом карандаш», «Покажи ключ карандашом»); сравнительных («Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их поставить по росту, кто за кем будет?»); предложных («Нарисуй крест под кружком», «Нарисуй круг под крестом», «Послушай и скажи, что я сделал сначала, а что потом – я позавтракал после того, как прочел газету»); сложных вы- | ражений с чередованием активных и пассивных конструкций («Колю ударил Петя. Кто драчун?», «Мальчик бежит за собакой. Кто бежит первым?», «Ваню нарисовал Петя. Петю нарисовал Ваня. Ваня нарисован Петей. Ваней нарисован Петя» и т. д.).

Оценка результатов: 4 балла – незначительные затруднения в сложных заданиях, преодолеваемые при самостоятельном повторении инструкции; 3 балла– выраженные трудности, даже после проговаривания инструкции; 2 балла – ошибки во всех сложных заданиях; в более легких – нестойкие затруднения, преодолеваемые при повторении инструкции психологом.

Экспрессивная речь (кинестетические и кинетические основы речевого акта) исследуется с помощью следующих заданий.

1. Оральный праксис. праксис губ (вытянуть губы трубочкой, показать зубы), языка (высунуть, убрать, сместить), щек (надуть, втянуть), лицевой мускулатуры (поднять брови, потом нахмурить), условные оральные движения (посвистеть, пощелкать языком и т. д.), переключение одной оральной позы на другую.

2. Повторная речь: повторение отдельных звуков (а, о, и, у, б, д, к, х, с, л); дизъюнктивных пар (б–н, к–с, м–р), оппозиционных пар (б-п, п-б, д-т, т-д); коррелирующих пар (г–к, к–г, р-л, л–р), слов (дом, кино, полковник, кооператив, кораблекрушение).

Оценка результатов: 4 балла – выполнение правильное, но в замедленном темпе; 3 балла – затруднения при проговаривании сложной слоговой структуры (без ее искажения), при переключении с одной оральной позы на другую легкое напряжение мышц языка, губ, лица и шеи; 2 балла – искажение слов со сложной слоговой структурой, при переключении с одной оральной позы на другую, выраженное напряжение мышц, гиперкинезы, синкинезии.

Фонематический слух проверяется дополнительно при затруднениях в выполнении приведённых выше аналогичных заданий. Ребенку предлагают повторить за психологом серии из трех звуков или простых слогов: а–о–у, у–а–и, б-р-к, б-п-б, д-т-д, би-ба-бо, ба-би-бо и т. д.

Оценка результатов: 4 балла– единичные ошибки при серийном предъявлении акустически и артикулярно близких фонем; 3 балла – много ошибок в тех же заданиях; 2 балла – затруднения при различении пар оппозиционных и коррелирующих фонем.

На основании полученных результатов можно составить индивидуальный «профиль» нейропсихологических характеристик ребенка: интенсивность (тяжесть) и экстенсивность (распространенность) нарушений психических функций; определение ведущего фактора, препятствующего выполнению заданий, а значит, и усвоению школьных навыков. Например, если ребенок по всем заданиям получает оценки 4–3, то ведущим фактором является нарушение нейродинамики (т. е. истощаемость, сниженная работоспособность, нарушение темпа и подвижности нервных процессов); если большинство заданий ребенок выполняет на 4–5, а только по некоторым (даже одному) имеет 2, то это говорит о наличии парциальных нарушений корковых функций; если по всем заданиям ребенок получает не более 3 баллов, то это свидетельствует о серьезных нарушениях высших форм регуляции (программирование целостных действий и контроль над их выполнением).

Контрольные вопросы

1. Как применяется метод беседы в работе с детьми?

2. Как проводить патопсихологическое обследование, если ребенок молчит? В каких случаях это бывает?

3. Какие вы знаете методики для изучения внимания и работоспособности9

4. Какие методики применяются при исследовании памяти?

5. В чем различие между нарушениями процесса мышления и снижением уровня интеллекта? Какими методиками эти нарушения можно определить?

6. С какой целью применяется нейропсихологическое обследование?

7. Почему при исследовании психики детей им можно оказывать помощь в выполнении заданий9 Что такое «зона ближайшего разви тия»?

Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека / Под ред И.А.Полищука, А.Е.Видренко. Киев, 1980.

Блейхер В М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

Блейхер В.М., КрукИ В. Патопсихологическая диагностика. Киев, 1986.

Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога // Сб. науч.тр. / Под ред. И.В.Дубровиной. М., 1987.

Диагностика психического развития / Б. Банаштан и др. Прага, 1978.

Короленко Ц.П., Фролов Г.В. Воображение в норме и патологии. Новосибирск, 1975.

Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации / Под ред. А.Ф. Кудряшова. Петрозаводск, 1992.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.Р. Николаевой, В.В. Лебединского. М., 1987.

Рабочая книга школьного психолога/Под ред. И.В Дубровиной. М., 1991.

Стадненко Н.М. u dp Диагностика отклонений в умственном развитии учащихся: Пособие для учителя. Киев, 1991.

Херсонский Б Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний. Киев, 1988.

Экспериментально-психологическое исследование детей в период пред-школьной диспансеризации / Под ред. С.Я. Рубинштейн. М., 1982.

Представляет собой серию тестов в игровой форме, в процессе которых специалист делает вывод о развитии высших психических функций у ребенка.

Нейропсихологическое тестирование – что это такое?

Нейропсихологическое тестирование представляет собой серию тестов в игровой форме, в процессе которых специалист делает вывод о развитии психических функций у ребенка. Преимущество такого тестирования заключается в том, что с его помощью можно выявить не только актуальный уровень знаний и умений ребенка, но и базисные патогенные факторы, влияющие на развитие психических процессов головного мозга ребенка.

Нейропсихологическая оценка помогает оценить навыки мышления, поведения, и определить пути решения проблем вашего ребенка. Она помогает понять возможности вашего ребенка и показывает на сколько успеваемость в школе вашего ребенка может зависеть от коррекционного обучения.

В каких случаях она делается?

В большинстве случаев, для родителей сигналом для обращения к нейропсихологу должны стать особенности поведения ребенка, которые мешают ему развиваться. Какие из предложенных факторов по Вашему мнению слишком ярко выражены в поведении Вашего ребенка (под "слишком ярко выражены" понимается доминирующая особенность, которая почти непреодолима)?

• Ваш ребенок отстает по технике чтения и не любит читать?
• Не в ладу с орфографией?Плохо пишет или пропускает буквы?
• Малыш в три года не разговаривает или говорит хуже сверстников?Ваш ребенок не собран и не усидчив?Учителя называют его умным, но рассеянным?
• Не хочет учить уроки и ходить в школу?
• Он отвлекается на уроках и при выполнении домашнего задания?
• Плохо усваивает учебный материал?
• Вы считаете своего ребенка гиперактивным или наоборот медлительным?
• Ваш ребенок сутулится, и у него плохая осанка?
• Вы не можете найти «общего» языка с Вашим ребенком?
• Или Вашему ребенку поставлен диагноз: ЗПР, ЗПРР, ЗДВГ, ММД, ДЦП, аутизм, моторная или сенсорная алалия?
• Имеют место быть психосоматические расстройства (энурез, тики, нарушение сна)?

Если говорить с научной точки зрения, то нейропсихологические занятия рекомендованы для целого ряда детских расстройств, которые так или иначе влияют на способность обучаться или для любого случая, в котором подозреваются мозговые нарушения на основе когнитивных функций или поведения.

• проблемы с письмом и чтением (что лежит в основе отвлекаемости)
• неусидчивость или наоборот заторможенность и медлительность,
• нарушений мелкой моторики рук и пространственной ориентации,
• синдром дефицита внимания
• аутизм
• расстройства памяти
• травма головного мозга
• судорожные расстройства

Зачем нужно тестирование?

Нейропсихологическое тестирование нужно, чтобы помочь решить проблему ребенка, чтобы точно определить в какой области есть необходимость коррекционных занятий и как можно скорее начать эти занятия.

Когда в "Центр детского коррекционного развития и нейропсихологии" обращаются родители детей, у которых возникают проблемы в детском саду или в школе, то первое, что необходимо провести – это обследование актуального развития высших психических функций ребенка и определить, что лежит в основе трудностей, мешающих им успешной адаптации в социуме, определить наилучшую обучающую среду для вашего ребенка.

Нейропсихологическое тестирование важно по нескольким причинам:

• Она покажет мыслительные способности вашего ребенка на данный момент, поможет увидеть актуальные и потенциальные возможности ребенка, определит проблемные зоны и поможет создать индивидуальную или групповую программу нейропсихологических занятий.
• Она может понадобиться, чтобы получить дополнительные услуги для вашего ребенка.
• Она может повторяться в будущем, чтобы показать изменения, которые произошли с течением времени.
• Тестирование также может проводиться во время важных этапов развития в жизни ребенка, например, в момент перехода из детского сада в среднюю школу или после школы перед выходом на работу.

Нейропсихологическое тестирование, которое проводится до начала коррекционных занятий называется базовым тестированием. Любые дополнительные оценки, сделанные во время или после коррекционных занятий можно сравнить с результатами базового тестирования, чтобы определить влияние коррекционных или других процедур. После того, как ребенок возвращается в школу после занятий, тестирование может быть повторено, чтобы помочь школьному персоналу определить какая специальная помощь ему может понадобиться. Тестирование обычно повторяется после окончания курса коррекционного обучения, через каждые два-три года после занятий, или если возникают какие-либо проблемы.

Нейропсихологическое тестирование особенно полезно для отслеживания прогресса в реабилитации после черепно-мозговой травмы или других неврологических заболеваний. Оно может существенно помочь в планировании образования и профессиональной программы. Оно также может быть неоценимым для определения инвалидности или для судебно-медицинских (юридических) целях.

На основании результатов тестирования, индивидуально для каждого ребенка, с учетом его возрастных и психофизиологических особенностей, составляется поэтапная схема коррекционного воздействия (обучения).

Как проводится тестирование?

Комплексное тестирование занимает время от 1 час до 1.5 часов в зависимости от возраста ребенка и целей тестирования.

Тестирование умственных способностей детей в возрасте до пяти лет или шесть, как правило, отличается от нейропсихологического тестирования детей школьного возраста и показывает несколько иную информацию. Наиболее подходящей методикой тестирования детей младшего возраста, как правило, является методика всесторонней оценки развития.

Но не все нейропсихологические тесты одинаковы, поскольку это не фиксированная серия тестов, которые каждый ребенок может пройти. Специализированные знания и опыт нейропсихолога позволяет выбирать, управлять, и интерпретировать конкретные тесты и процедуры, которые необходимы, чтобы получить наиболее полное представление о сильных и слабых сторонах ребенка. Каждое нейропсихологическое обследование подбирается с учетом потребностей каждого конкретного клиента.

Этапы обследования:

• беседа с родителями (сбор анамнестических данных о беременности, родах и развитии ребенка);
• непосредственно проведение тестирования (предложение ребенку выполнить серию упражнений).

В ходе тестирования предлагается запоминать слова, считать в уме, выполнить ряд двигательных упражнений, описывать увиденную картинку. Все задания предлагаются в форме игры, быстрая смена проб не дает ребенку утомиться.

Общие навыки, на которые проводится оценка вашего ребенка:

• Интеллект: общие знания, широкое мышление и навыки решения проблем.
• Восприятие и моторные функции: насколько хорошо мозг ребенка интегрирует информацию, поступающую с помощью визуального и слухового восприятия. Например, вашего ребенка могут попросить копировать формы и звуки.
• Внимание: способность сосредоточиться и поддерживать свое внимание в течение долгого времени.
• Память: способность узнавать и запоминает новую информацию. Например, нейропсихолог может рассказать ребенку историю и задать вопросы по ней.
• Языковые навыки и словарный запас: оценивается количество слов, которые ваш ребенок знает и может использовать.
• Формирование концепции и решения проблем: Вашему ребенку будет предложено решить новые задачи, которые он раньше не видел.
• Планирование и организация: нейропсихолог, проводящий тестирование, будет оценивать как Ваш ребенок умеет планировать и организовывать.
• Скорость обработки: Ваш ребенок будет проверен на скорость мышления.
• Академические навыки: способности в области чтения, письма и математики.
• Поведение, эмоции и личность: нейропсихолог оценит находится ли ваш ребенок в депрессии, тревоге, или имеет какие-либо проблемы с поведением. Это будет основано на том, что специалист увидит в процессе обследования, а также того, что вы сообщите о поведении ребенка дома или в школе.

Кто проводит нейропсихологическое тестирование?

Нейропсихологическое тестирование проводит ДЕТСКИЙ НЕЙРОПСИХОЛОГ - квалифицированный психолог, который имеет специальную подготовку, образование по нейропсихологии и опыт работы в этой области с детьми.

Детский нейропсихолог

• Специалист, который выстраивает работу по развитию важных психических функций ребенка, проводит обследование ребенка и выясняет, какие звенья высших психических функций развиты у него хорошо, а какие - более слабые, и за счет чего имеются те или иные проблемы развития и обучения.

В нашем центре работают кандидаты психологических наук, окончившие ведущие ВУЗы страны (в т.ч. МГУ имени М.В.Ломоносова, Университет им. Н.И. Пирогова, Институт Психотерапии и Клинической психологии, ГАСИС) работающие в специализированных Научно-практических центрах, имеющие стаж практической работы с детьми в области нейропсихологии более 13 лет.

Как подготовиться к диагностике?

При подготовке к диагностике следует руководствоваться простейшими правилами, которые позволять провести ее эффективно и получить хороший результат.

1. 1. Родители должны быть готовы к беседе с нейропсихологом. Это важно потому, что в процессе диагностики проводится сбор очень важных анамнестических данных о беременности, родах и развитии ребенка. Присутствие родителя или основного воспитателя важно еще и потому, что Вы сможете поговорить со специалистом относительно результатов и понять, что они будут означать.
2. 2. Вне зависимости от поведения ребенка, убедитесь, что ребенок здоров, накормлен и хорошо отдохнул, так как, в противном случае эти факторы могут сильно влиять на поведение ребенка и на результаты диагностики.
3. 3. Не забудьте взять с собой очки или слуховые аппараты, если вы их используете.
4. 4. Вы можете сказать ребенку, что эта оценка будет похожим на занятие в школе. Например, вашему ребенку будет предложено ответить на вопросы, сделать тесты на бумаге, решить головоломки и другие интересные тесты в игровой форме. Многие дети любят такие занятия.

Какие результаты и что c ними делать?

Нейропсихолог может идентифицировать у вашего ребенка нежелательные особенности психических функций, которые можно исправить или скорректировать, поэтому самое главное - это определить методики, которые могли бы помочь ему справиться с ними. В ходе тестирования Нейропсихолог определит причины проблем, предложит индивидуальную или групповую программу нейропсихологической коррекции.

Результатом диагностики может быть письменный отчет для вас, который станет руководством для дальнейшего коррекционного обучения, а также, при необходимости, может быть предоставлен Вами в школу вашего ребенка для школьного совета. В отчете будет указано влияние лечения на способности вашего ребенка.

Он может включать в себя:

• справочную информацию (история вашего ребенка и текущие проблемы),
• названия оценок, которые были в ведении,
• результаты вашего ребенка по оценкам,
• интерпретацию результатов нейропсихологом: краткое изложение результатов и как они связаны с состоянием здоровья и развития вашего ребенка,
• рекомендации для родителей и сотрудников школы, а также направления к другим специалистам.

Отчет может быть использован Вами для предоставления школьному совету, директору, и учителям, чтобы определить, какие услуги или специальная помощь нужны вашему ребенку. В некоторых округах, это может быть единственным инструментом, который позволит вашему ребенку получить дополнительные услуги.

В чем разница между нейропсихологической диагностикой и оценкой речевых навыков?

Несмотря на то, что в диагностике логопед-дефектолог и детский нейропсихолог могут использовать частично одни и те же критерии, есть разница в том, что они оценивают и корректируют. Если у ребенка есть речевые нарушения, то кроме логопедической диагностики может понадобиться более широкая нейропсихологическая диагностика. Тогда как логопед-дефектолог смотрит именно проблемы речи и как они влияют на коммуникации (способность говорить, аудирование, социальное взаимодействие) в жизни вашего ребенка, нейропсихолог смотрит на более широкий круг навыков, связанных с мышлением (решение проблем, внимания, обработки информации и тд).

При решении логопедических задач очень важно исключить проблемы неропсихологического характера, которые могут не позволить достичь результата.

Что дальше? Дальнейшие действия.

После того, как ребенку проведена диагностика, а родителям обозначены и объяснены рекомендации, мы остаемся в контакте с семьей, чтобы помочь им реализовать наши рекомендации. Для детей нашими нейропсихологами, специалистами диагностами лично проводятся:

В ЦДКРН во главе с кандидатом медицинских наук Суворовой Натальей Дазмировной в междисциплинарном содействии работают высочайшего уровня специалисты нейропсихологи, неврологи, детские и подростковые психологи, остеопаты, логопеды-дефектологи, которые находятся на месте и могут предоставлять дополнительные услуги и дополнять программу при необходимости.

Наши специалисты - нейропсихологи диагносты:

Быкова Елена Валентиновна

Детский нейропсихолог, клинический психолог, ABA-терапист. Окончила Московский государственный медико-стоматологический институт им Евдокимова, по специальности «Клинический психолог», прошла повышение квалификации по специальности «Нейропсихологическая диагностика и коррекция детского возраста» (НИЦ им Лурия), «Сертифицированный сказко-терапевт» (МГМСУ им. Евдокимова), «Гештальт-терапия в работе с детьми» (ПроБоно, Санкт-Петербург), «Сенсорная интеграция» (ПсиКидМастер), «Эмоционально-поведенческая коррекция» (ПсиКидМастер), «ABA-терапия, I ступень BCABA» (Академия Ольги Шаповаловой).Имеет большой опыт работы в области детской психологии и нейропсихологии (более 10 лет). Автор ряда статей по детской психологии. Участник тематических передач в качестве приглашенного эксперта. .

Дрозд Иван Андреевич

Психолог. Нейропсихолог. Специалист по работе с фобиями и паническими атаками (ПА). Окончил Московский Гуманитарный Университет (МосГУ) по специальности "психология". Ведет научную разработку

Нейропсихология – конкретная область знания, где предметом является изучение мозговой организации психических процессов, эмоциональных состояний и личности на материале патологии, прежде всего, на материале локальных поражений г/м.

Нейропсихология, как отрасль психологической науки начала складываться в 20-40-е годы ХХ века в разных странах. Для ее формирования подготовили почву успехи психологии, нейрофизиологии и медицины (неврологии, нейрохирургии) начала ХХ века.

Первые нейропсихологические исследования проводились еще в 20-е годы Л.С.Выготским, однако, основная заслуга создания Н. как самостоятельной отрасли психологического знания принадлежит А.Р.Лурия.

На основании работ Выготского (1934,1956) им были сформулированы принципы локализации высших псих. ф-ций человека . Он впервые высказал идею о том, что мозг человека обладает новым принципом организации ф-ций, который он обозначил как принцип «экстракортикальной» организации псих. процессов (с помощью орудий, знаков и языка).

Наблюдения над процессами псих. развития реб. привели Выготского к выводу о последовательном (хронологическом) формировании высших псих. ф-ций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации как основной закономерности псих. развития. Он сформулировал положение о разном влиянии очага поражения мозга на высшие псих. ф-ции в детском возрасте и у взрослого человека .

Центральной задачей нейропсихол. исследования является определение качественной специфики нарушения, а не только констатация факта расстройства той или иной ф-ции .

Основные задачи нейропсихологии .

Изучение изменения психических процессов при локальных поражениях мозга, что позволяет увидеть, с каким мозговым субстратом связан тот или иной вид психической деятельности.

Нейропсихологический анализ дает возможность выявить те общие структуры, которые имеются в совершенно разных психических процессах.

Ранняя диагностика очаговых поражений мозга.

Существует две группы методов , используемых в нейропсихологии. К первой следует отнести те методы, с помощью которых были получены основные теоретические знания, а ко второй - методы, которые используются нейропсихологами в практической деятельности.

В первой группе, выделяют сравнительно-анатомический метод исследования, метод раздражения и метод разрушения.

В практической деятельности нейропсихологов используется предложенный А. Р, Лурия метод синдромного анализа, или, иначе, «батарея Луриевских методов». А. Р. Лурия отобрал ряд тестов, объединенных в батарею, которая позволяет оценить состояние всех основных ВПФ (по их параметрам). Эти методики адресованы ко всем мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определить зону поражения мозга.

Данные методы, являясь основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики, направлены на изучение различных познавательных процессов и личностных характеристик больного - речи, мышления, письма и счета, памяти.

В настоящее время появилось несколько направлений нейропсихологии, различающихся своими задачами.

Клиническая нейропсихология занимается исследованием больных с локальными поражениями мозга. Основная задача изучение нейропсихологических синдромов при локальных поражениях мозга. Исследования в этой области имеют большое практическое значение для диагностики, подготовки психологического заключения о возможности лечения, восстановления и прогноза дальнейшей судьбы больных. Основным методом является метод клинического нейропсихологического исследования.

Экспериментальная нейропсихология (нейропсихология познавательных процессов). Основная задача: экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Благодаря работам А. Р. Лурия и его учеников наиболее изучены память и речь. В экспериментальной Н. по инициативе Лурия было создано психофизиологическое направление - это направление, в задачу которого входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций.

Реабилитационная нейропсихология . Основная задача: восстановление ВПФ при локальных поражениях мозга. Наиболее разработаны принципы и методы восстановления речи.

Экологическая нейропсихология оценивает влияние различных неблагоприятных экологических факторов на состояние психических функций и на эмоционально-личностную сферу с позиций нейропсихологии.

Нейропсихология развития . Задача - выявление закономерностей развития мозга.

В последние годы в самостоятельную область выделилась нейропсихология детского возраста . Это новое направление нейропсихологии, изучающее специфику нарушения психических функций при локальных поражениях мозга у детей. Исследования в этой области позволяют выделить закономерности локализации высших психических функций, а также проанализировать влияние локализации очага поражения на психическую функцию в зависимости от возраста.

Наконец, в последнее время все более начинает утверждаться ней­ропсихология индивидуальных различий (или дифференциальная ней­ ропсихология ), которая изучает мозговую организацию психических процессов и состояний у здоровых лиц на основе теоретических и методических достижений отечественной нейропсихологии.

Практические задачи, встающие перед дифференциальной нейро­психологией, связаны, прежде всего, с психодиагностикой, с примене­нием нейропсихологических знаний в целях профотбора, профориен­тации и т. п.

Нейропсихология сформировалась благодаря запросам практики, в первую очередь - необходимости диагностики локальных поражений мозга и восстановления нарушенных психических функций.

В понятийном аппарате нейропсихологии можно выделить два класса понятий . Первый - это понятия, общие для нейропсихологии и общей психологии ; второй - это собственно нейропсихологические по­ нятия, обусловленные спецификой ее предмета, объекта и методов исследования.

К первому классу понятий относятся такие, как:

высшая психическая функция;

психическая деятельность;

психологическая система;

психический процесс;

речевое опосредование;

значение;

личностный смысл;

психологическое орудие;

• действие;

  операция;

интериоризация и многие другие.

Второй класс понятий составляют собственно нейропсихологические понятия , в которых нашло отражение применение общепсихологиче­ской теории к нейропсихологии. Основу этой теории составляет положение о системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации.

В нейропсихологии, как и в общей психологии, под высшими пси­ хическими функциями понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответству ющих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программа­ми и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности.

Высшие психические функции обладают тремя основными характеристиками:

* они формируются прижизненно под влиянием социальных фак­торов (осознанность);

* они опосредованы по своему психологическому строению (пре­имущественно с помощью речевой системы) - опосредованность;

* они произвольны по способу осуществления (произвольность)

Высшие психические функции как системы обладают большой пла­стичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов.

Закономерностью формирования высших психических функций является то, что первоначально они существуют как форма взаимодей­ ствия между людьми (т. е. как интерпсихологический процесс) и лишь позже - как полностью внутренний (интрапсихологический) процесс.

Под функциональной системой в нейропсихологии понимается мор фофизиологическая основа высших психических функций (т. е. совокуп­ ность различных мозговых структур и протекающих в них физиологичес ких процессов), которая обеспечивает их осуществление.

Данные положения являются центральными для теории системной динамической локализации высших психических функций.

Ко второму классу понятий - собственно нейропсихологических - можно отнести следующие.

Нейропсихологический симптом - нарушение психической фун­кции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга (или вследствие иных патологических причин, приводя­щих к локальным изменениям в работе мозга).

Первичные нейропсихологические симптомы - нарушения психических функций, непосредственно связанные с поражением (вы­падением) определенного нейропсихологического фактора.

Вторичные нейропсихологические симптомы - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законам их системных взаимосвязей.

Нейропсихологический синдром - закономерное сочетание нейро­психологических симптомов, обусловленное поражением (выпа­дением) определенного фактора (или нескольких факторов).

Нейропсихологический фактор - структурно-функциональная единица работы мозга, характеризующаяся определенным принципом физиологической деятельности (modus operandi), нарушение которого ведет к появлению нейропсихологического синдрома.

Синдромный анализ - анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего основания (фактора), объясняющего происхождение различных нейропсихологических симптомов; изучение качественной специфики нарушений различных пси­хических функций, связанных с поражением (выпадением) оп­ределенного фактора; качественная квалификация нейропсихологических симптомов (синоним - факторный анализ ).

Нейропсихологическая диагностика - исследование больных с ло­кальными поражениями головного мозга с помощью клинических нейропсихологических методов с целью установления места поражения мозга (топического диагноза).

Функциональная система - морфофизиологическое понятие, заимствованное из концепции функциональных систем П. К. Анохина (1968, 1971 и др.) для объяснения мозговых механизмов высших психических функций; совокупность афферентных и эфферентных, звеньев, объединенных в систему для достижения конечного результата. Различные по содержанию высшие психические функции (гностические, мнестические, интеллектуальные и др.) обеспечиваются качественно разными функциональными системами.

Мозговые механизмы высшей психической функции (морфофизиологическая основа психической функции) - совокупность морфо­логических структур (зон, участков) в коре больших полушарий и в подкорковых образованиях и протекающих в них физиологических процессов, входящих в единую функциональную систему и необходимых для осуществления данной психической деятель­ности.

10. Локализация высшей психической функции (мозговая организа­ция высшей психической функции) - центральное понятие тео­рии системной динамической локализации высших психических функций, объясняющее связь мозга с психикой как соотношение различных звеньев (аспектов) психической функции с разными нейропсихологическими факторами (т. е. принципами, присущи­ми работе той или иной мозговой структуры - корковой или под­корковой).

11. Полифункциональность мозговых структур - способность моз­говых структур (и, прежде всего ассоциативных зон коры боль­ших полушарий) перестраивать свои функции под влиянием новых афферентных воздействий, вследствие чего происходит внутрисистемная и межсистемная перестройка пораженных функ­циональных систем.

Норма функции - понятие, на котором базируется нейропсихологическая диагностика нарушений высших психических функций; показатели реализации функции (в психологических еди­ницах продуктивности, объема, скорости и т. д.), которые характеризуют средние значения в данной популяции. Существуют варианты «нормы функции», связанные с преморбидом (полом, возрастом, типом межполушарной организации мозга и др.).

Межполушарная асимметрия мозга - неравноценность, качест­венное различие того «вклада», который делают левое и правое полушария мозга в каждую психическую функцию; различия в мозговой организации высших психических функций в левом и правом полушариях мозга.

Функциональная специфичность больших полушарий - специфи­ка переработки информации и мозговой организации функций, присущая левому и правому полушариям мозга и определяемая интегральными полушарными закономерностями.

Межполушарное взаимодействие - особый механизм объединения левого и правого полушарий мозга в единую интегративную, целостно работающую систему, формирующийся под влиянием как генетических, так и средовых факторов.

Перечисленные понятия входят в основной поня­ тийный аппарат теории системной динамической локализации высших психических функций человека .

Основные положения тео рии системной динамической локализации высших психи ческих функций:

каждая психическая функция представляет собой сложную функциональную систему и обеспечивается мозгом как единым целым. При этом различные мозговые структуры вносят свой специфический вклад в реализацию этой функции;

различные элементы функциональной системы могут находиться в достаточно удаленных друг от друга участках мозга и при необходимости замещают друг друга;

При повреждении определенного участка мозга возникает «первичный» дефект - нарушение определенного физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре;

Как результат поражения общего звена, входящего в разные функциональные системы, могут возникать «вторичные» дефекты.

В настоящее время теория системной динамической локализации высших психических функций является основной теорией, объясняющей взаимосвязь психики и мозга.

В нейропсихологии на основе анализа клинических данных была разработана общая структурно-функцио­ нальная модель работы мозга как субстрата психической деятельно­ сти, согласно которой весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока :

I - энергетический блок, или блок регуляции уровня активности мозга,

II - блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т. е. исходящей извне) информации;

III - блок программирования, регуляции и контроля за протекани­ем психической деятельности.

Каждая высшая психическая функция (или сложная форма созна­тельной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию.

Энергетический блок включает неспецифические структуры разных уровней:

ретикулярную формацию ствола мозга;

неспецифические структуры среднего мозга, его диэнцефальных отделов;

лимбическую систему;

* медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга.

Неспецифические структуры первого блока по принципу своего действия подразделяются на следующие типы:

* восходящие (проводящие возбуждение от периферии к центру);

* нисходящие (проводящие возбуждение от центра к периферии).

Корковые структуры первого блока (поясная кора, кора медиальных и базальных, или орбитальных, отделов лобных долей мозга) принад­ лежат по своему строению главным образом к коре древнего типа, со­ стоящей из пяти слоев .

Функциональное значе­ ние первого блока в обеспечении психических функций зак­лючается, во-первых, в регуляции процессов активации, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности (активирующая функция). Во-вто­рых, в передаче регулирующего влияния мозговой коры на нижележащие стволовые образования (модулирующая фун­кция). За счет нисходящих волокон ретикулярной форма­ции высшие отделы коры управляют работой нижележащих аппаратов, модулируя их работу и обеспечивая сложные фор­мы сознательной деятельности.

Первый блок мозга участвует в осуществлении лю­ бой психической деятельности, особенно в процессах внимания, памя­ти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом .

Второй блок - блок приема, переработки и хранения экстероцеп тпивной (т. е. исходящей из внешней среды) информации - расположен в наружных отделах новой коры (неокортекса) и занимает ее задние отделы, включая в свой со­став аппараты затылочной, височной и теменной коры. Струк­турно-анатомической особенностью этого блока мозга явля­ется шестислойное строение коры. Она включает первичные зоны (обеспечивающие прием и анализ поступающей извне информации), вторичные зоны (выполняющие функции син­теза информации от одного анализатора) и третичные зоны, основной задачей которых является комплексный синтез информации.

Отличительной особенностью аппаратов второго блока яв­ляется модальная специфичность и узкая специализация. Первое означает, что нервные клетки первичных зон реагируют на возбуждение только одной модальности (од­ного вида), например, только зрительное или только слухо­вое. Второе предполагает, что эти нейроны реагируют лишь на отдельный признак раздражителя одного вида (например, только на ширину линии или угол наклона и т. п.). Благода­ря этому аппараты второго функционального блока мозга выполняют функции приема и анализа информации, посту­пающей от внешних рецепторов и синтеза этой информации.

Все основные анализаторные системы организованы по общему п ринципу: они состоят из периферического (рецепторного) и цент­ рального отделов .

Периферические отделы анализаторов осуществляют анализ и дис­криминацию стимулов по их физическим качествам (интенсивности, частоте, длительности и т. п.).

Центральные отделы анализаторов включают несколько уровней, последний из которых - кора больших полушарий.

Максимальной сложности и дробности процессы анализа и переработки информации достигают в коре больших полу­шарий. Анализаторные системы характеризуются иерархическим принципом строения, при этом нейронная организация их уровней различна.

Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих черт, позволяющих объединить ее в единый блок мозга. В ней выделя­ют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию» (по терминологии И. П. Павлова), или первичные, вторичные и третичные поля (по тер­минологии А. В. Кэмпбелла). К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии - третичные поля.

Третий блок - блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельнос­ти связан с организацией целенаправленной, сознатель­ной психической активности, которая включает в свою струк­туру цель, мотив, программу действий по достижению цели, выбор средств, контроль за выполнением действий, коррек­цию полученного результата. Обеспечению этих задач и слу­жит третий блок мозга.

Аппараты третьего функционального блока мозга распо­ложены кпереди от центральной лобной извилины и вклю­чают в свой состав включает моторные, прем оторные и префронталъные отделы коры лобных долей мозга . Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двусторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.

Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ве­дущую роль в программировании замыслов и целей психической дея­тельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Различные этапы про­извольной, опосредованной речью, осознанной психической деятель­ности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга:

она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов (1 блок);

затем эти мотивы, намерения, замыслы превращаются в опреде­ленную программу (или «образ результата») действительности, включающую представления о способах ее реализации (3 блок);

* после чего она продолжается в виде фазы реализации этой про­граммы с помощью определенных операций (2 блок);

* завершается психическая деятельность фазой сличения получен­ных результатов с исходным «образом результата». В случае не­соответствия этих данных психическая деятельность продолжа­ется до получения нужного результата.

Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению со­ответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.

11291 0

ПРЕДПОСЫЛКИ

Нейропсихологическое исследование направлено на разностороннюю оценку состояния высших психических функций: различных видов праксиса и гнозиса, речи и счета, внимания и памяти, пространственных функций и мышления. Место нейропсихологического исследования в клинико-инструментальном диагностическом комплексе определяется тем, что качество жизни и социальная реадаптация больных, перенесших ЧМТ, в решающей степени зависит от сохранности психической сферы.

Нейропсихологическое исследование основано на концепции А.Р. Лурия, рассматривающего психические функции как сложные функциональные системы, состоящие из иерархически связанных между собой звеньев. Такая методологическая предпосылка позволила А.Р. Лурии сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации высших психических функций. Согласно ей всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы.

Аномальное функционирование отдельных участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспечения. На этих теоретических представлениях базируется метод синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях головного мозга. Еще в годы Великой Отечественной Войны А.Р. Лурией были заложены основы применения его у больных, перенесших ЧМТ, с целью топической диагности поражения головного мозга и разработки методов восстановления нарушенных функций.

Применение нейропсихологического метода позволяет решать в нейротравматологии следующие основные задачи.
Одной из первых и главных задач нейропсихологии в нейрохирургической клинике являлась топическая диагностика в клинике локальных поражений мозга. В этом смысле нейропсихологию можно назвать — «неврологией высших психических функций». Почти две трети коры больших полушарий (вторичные и третичные зоны) с точки зрения классической неврологии, изучающей относительно элементарные чувствительные и двигательные функции, являются «немыми», так как их поражение не ведет к каким-либо нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений. В то же время поражения этих зон приводят к нарушениям различных форм восприятия, памяти, речи, мышления, произвольных движений и т.д. Разработанные А.Р. Лурией и его последователями методы изучения этих нарушений в клинике локальных поражений головного мозга получили широкую известность как «луриевские методы диагностики», высокая точность которых подтверждена многолетней практикой.

Внедрение в широкую клиническую практику современных достижений в сфере диагностической техники, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография в некоторой мере снизило значение нейропсихологического исследования в определении локализации травматического поражения. Тем не менее оно может успешно использоваться для целей топической диагностики и в наше время. С помощью нейропсихологического исследования задачи топической диагностики ЧМТ могут быть существенно расширены. Высокая чувствительность метода позволяет выявлять не только дефекты, обусловленные деструкцией мозгового вещества, но и тонкие, негрубо выраженные изменения, связанные со снижением функционального состояния разных мозговых структур. Сопоставления нейропсихологических данных с результатами ОФЕКТ показывают их значительную взаимную корреляцию: наличие нейропсихологических признаков дисфункции тех отделов мозга, в которых по данным радиологических методик имелось снижение мозгового кровотока и метаболизма.

Принимая во внимание, что конечной целью всех лечебных и реабилитационных мероприятий в нейротравматологической клинике является наиболее полное восстановление физического и психического потенциала больного, главной задачей нейропсихологического исследования является тщательное и подробное описание имеющихся нарушений психической деятельности и их динамики. Основное значение при этом приобретает качественный анализ обнаруженных нарушений, направленный на выявление главного фактора, лежащего в основе дефицитарности того или иного психического процесса, т.е. — квалификацию дефектов.

Травматическое поражение мозга приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психические процессы страдают не глобально, а избирательно, в пределах отдельных составляющих. Важно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Следуя принципу квалификации дефекта (т.е. уточнения механизмов нарушения функции) и принципу выделения первичных и вторичных симптомов нейропсихолог получает информацию о дефектных и сохранных звеньях функциональной системы. Эта информация является базовой для разработки реабилитационных программ, направленных на восстановление после ЧМТ с опорой на сохранные звенья в структуре пострадавшей функции.

Дополнение метода синдромного качественного анализа современными способами количественной обработки полученных данных позволило существенно расширить рамки применения нейропсихологического метода в клинике черепно-мозговой травмы. Стандартизированная методика нейропсихологического исследования со специально разработанной системой количественной оценки с успехом служит точным и чувствительным инструментом оценки эффективности хирургического лечения, фармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Так, сопоставление результатов нейропсихологического исследования до и после проведения шунтирующих операций по поводу посттравматической гидроцефалии дает возможность судить об их эффекте в отношении дефектов психической сферы, часто выступающих на первый план у больных. С помощью нейропсихологического метода были проанализированы факторы, влияющие на успешность оперативного вмешательста (закрытого наружного дренирования полости гематомы) у больных с хроническими посттравматическими субдуральными гематомами.

Особенно плодотворным оказывается применение количественного нейропсихологического подхода к оценке сравнительной эффективности медикаментозной терапии и направленного фармакологического воздействия на психические дефекты.

Успехи нейропсихофармакологии последних лет привели к значительному росту роли нейротропных препаратов в системе реабилитации больных, перенесших ЧМТ. Разнообразие имеющихся в наличии средств делает трудной проблему адекватного выбора. Накопленные к настоящему времени данные показывают, что различные препараты могут избирательно воздействовать на те или иные составляющие в структуре и динамике психических функций и, соответственно, на различные образования мозга. В клиническом аспекте важно учитывать возможность разнонаправленного действия одного и того же препарата на разные параметры в пределах одной функции. Анализ действия более 10 нейротропных агентов с использованием стандартизированной методики нейропсихологического исследования с системой количественной оценки показал, что каждый из них характеризуется определенным спектром воздействий на состояние психических процессов у больных с черепно-мозговой травмой.

По типу влияния на высшие психические функции психофармакологические средства можно разделить на 3 основные группы:
1) неспецифического действия — положительно воздействующие на все параметры психических процессов; указанным типом действия обладает ноотропил;

2) избирательно улучшающие протекание определенных видов психической деятельности или отдельных их компонентов; в качестве примера можно привести 2 препарата — амиридин и L-глутамино-вую кислоту, положительное действие которых достигает максимума в отношении компонентов высших психических функций, в обеспечении которых ведущая роль принадлежит соответственно левому и правому полушариям головного мозга;

3) разнонаправленно влияющие на различные составляющие психических функций, избирательно улучшая состояние одних и в то же самое время усугубляя дефектность других; представителем этой группы является бемитил, спектр действия которого представляет собой «мозаичный» набор положительных и отрицательных эффектов, затрагивающих лишь отдельные звенья некоторых видов психической деятельности.

Проведенные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия оказывается максимально эффективной в тех случаях, когда «нейропсихологический спектр» используемого препарата соответствует структуре нейропсихологического синдрома больного. Т.о., при назначении нейротропных средств с целью коррекции дефектов высших психических функций необходимо проведение нейропсихологического обследования для уточнения структуры нарушений и выбора наиболее адекватного синдрому больного препарата.

МЕТОДИКА

Нейропсихологическое исследование проводят при той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая обеспечивает возможность достаточно развернутого и продолжительного контакта с больным. Оптимальный промежуток между нейропсихологическими обследованиями больных, наблюдаемых в динамике, — 5—10 сут в остром периоде и 3—6 мес в отдаленном.

Сведения об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни, которому в клинической практике школы А.Р. Лурии отводится специальное место. Объективные данные дают много информации, необходимой для организации нейропсихологического обследования и выбора методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относятся выбор более или менее сенсибилизированных проб или создание специальных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление его в зашумленных условиях.

Необходимо подчеркнуть, что обследование больного должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации определяется состоянием больного, сроком, прошедшим с момента травмы, данными объективного анамнеза. Тяжелое состояние больного служит показанием к дозированному проведению обследования, использованию перерывов, проведение обследования в течение двух-трех дней.

Нейропсихологическое обследование начинается с предварительной беседы с больным в целях составления общей характеристики его состояния, после чего проводится экспериментальное исследование различных видов психической деятельности. Оно включает оценку уровня активности больного, его способности ориентироваться в месте, времени, личной ситуации, особенностей эмоционально-личностного статуса, адекватности ситуации исследования, направленности на выполнение предлагаемых заданий, способности усваивать и удерживать тестовую программу, степени истощаемости, критичности по отношению к результатам собственной деятельности — возможности коррекции допускаемых ошибок.

С помощью специальных экспериментальных проб уточняется состояние высших двигательных функций (кинетического, динамического и пространственного праксиса); гнозиса (зрительного, слухового, тактильного, зрительно-пространственного); внимания; речи, письма, чтения; счетных операций. различных видов конструктивной деятельности (самостоятельного рисунка, копирования и др.); самых различных аспектов мнестической функции; мышления (осмысление сюжетных картин, способность к осуществлению обобщений и аналогий, решению задач и др.).

В зависимости от основной цели проводимого исследования полученные данные подвергают качественному синдромному анализу с выделением факторов, лежащих в основе дефицитарности и функциональных перестроек, и количественный анализ полученных данных.

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА

Многообразие первичных, возникающих в момент травмы структурных изменений мозговой ткани, сопутствующих патофизиологических реакций, интра- и экстракраниальных осложнений определяют сложность и чрезвычайную вариабельность нейропсихологических синдромов при черепно-мозговой травме. Тем не менее, можно в общих чертах представить характер нарушений высших психических функций у данного контингента нейрохирургических больных.

Нейропсихологическая картина при ЧМТ имеет свои особенности. В остром периоде травмы, как правило, на первый план выступают неспецифические нарушения нормального протекания психических процессов, проявляющиеся в замедлении темпа всех видов деятельности, повышенной истощаемости, недостаточности мотивационной сферы. Степень выраженности подобных нарушений определяется тяжестью травмы. Описанные изменения фоновых компонентов психической активности больного при ЧМТ часто затрудняют идентификацию дефектов, вызванных очаговыми травматическими поражениями.

По мере активизации компенсаторных механизмов мозга дифференцируются и становятся максимально отчетливыми нейропсихологические синдромы очагового характера. При преимущественной заинтересованности задних отделов полушарий (разумеется, с учетом, праворукий или леворукий больной) имеют место афазии, апраксии, агнозии, нарушения памяти модально-специфического характера, расстройства пространственного компонента различных видов психической деятельности, которые могут встречаться как изолированно, так и в самых разнообразных сочетаниях друг с другом.

Нейропсихологическая картина при преимущественном поражении левого и правого полушарий имеет свои отличительные особенности. В тех случаях, когда очаги травматического поражения мозга локализуются в левом (у правшей) полушарии, часто возникают синдромы речевых нарушений.

При вовлечении в патологический процесс теменной доли имеет место афферентная моторная афазия, обусловленная нарушением кинестетической основы речевой функции. Она проявляется в трудностях дифференциации звуков, близких по артикуляции, при произношении и восприятии обращенной к больному речи, что отражается на самостоятельной речи, письме, чтении.

Локализация очага в нижних отделах премоторной области приводит к возникновению эфферентной моторной афазии — нарушению кинетического звена организации речевого акта. В результате возникающих при этом трудностей переключения с одной артикулемы (слога, слова) на другую наблюдаются речевые персеверации.

Следствием поражения верхних отделов височной доли является сенсорная афазия, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Центральный симптом — нарушение понимания обращенной к больному речи. Феноменология сенсорной афазии включает также расстройства активной спонтанной речи (в грубых случаях речь больного превращается в «словесный салат»), чтения, письма.

Если травматическое поражение захватывает средние отделы височной доли, речевой дефицит принимает форму акустико-мнестической афазии. Основные симптомы: нарушение называния, сужение объема слухоречевой памяти, трудности подбора слов в спонтанной речи, вербальные парафазии.

С поражением теменно-височно-затылочной области связаны амнестическая афазия, т.е. трудности номинации, и семантическая афазия, представляющая собой расстройство понимания логико-грамматических речевых конструкций, отражающих пространственные или «квазипространственные» отношения между объектами.

При ЧМТ редко встречаются изолированные формы афазий. Как правило, нарушения носят комплексный характер и включают в себя элементы разных видов речевой недостаточности. Степень выраженности речевых расстройств зависит от тяжести ЧМТ. В отдельных случаях она может достигать тотальной афазии: полного отсутствия речевой продукции в сочетании с непониманием обращенной речи.

Травматическое поражение правого полушария приводит к формированию специфических нейропсихологических синдромов, наиболее характерными из которых являются следующие. Синдром одностороннего пространственного игнорирования представляет собой затруднения или полную невозможность восприятия стимулов, поступающих в левую половину перцептивного поля. Этот феномен может как ограничиваться рамками одной модальности (слухоречевой, зрительной, кинестетической, тактильной), так и охватывать всю сенсорную сферу. Нарушения могут проявляться при этом не только в дефектах восприятия, но и различных видах активной деятельности больного: движениях, рисунке, конструктивном праксисе и т.д. Другим, характерным для поражения задних отделов правого полушария, соматосенсорным расстройством является нарушение схемы тела — дефект узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу.

Некоторые формы зрительных агнозий встречаются преимущественно при расположении очагов травматического поражения в правом полушарии. К ним относятся лицевая агнозия (особое нарушение зрительного гнозиса, которое состоит в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения) и симультанная агнозия (резкое сужение объема зрительного восприятия, при грубой выраженности до 1 объекта). И, наконец, хорошо известный феномен «анозогнозии», т.е. невосприятия, игнорирования собственных дефектов, специфичен для правополушарных повреждений мозга. Широко распространенным в клинике ЧМТ является вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий головного мозга, что приводит к нарушению программирования и контроля психической деятельности в целом (аспонтанность, инертность, снижение критики к своему состоянию).

Характерные особенности нейропсихологических синдромов при ЧМТ: их многоочаговость, сочетание нарушений, типичных для поражения как правого, так и левого полушарий мозга, нередкая обратимость расстройств высшей психической деятельности.

Проведенными нейропсихологическими исследованиями установлено, что структура нейропсихологических синдромов изменяется с течением времени и зависит от периода черепно-мозговой травмы. Для наглядности данных изменений можно условно разделить нейропсихологические симптомы на три основные группы:

I группа — неспецифическое снижение психической активности в целом, представленное явлениями аспонтанности, инактивности, патологической истощаемости, инертности, заторможенности или импульсивности. Они проявляются в виде отсутствия или угнетения спонтанной активности, трудности включения в выполнение экспериментальных заданий и переключения с одной формы деятельности на другую, снижения продуктивности всех видов психической деятельности.

II группа — представлена расстройствами сознания по типу нарушения ориентировки в месте, времени, собственной личности, ситуации, а также эмоционально-личностными дефектами, включая нарушения мотивационной сферы.

III группа — включает специфические нарушения когнитивных функций: первичные дефекты внимания, праксиса, гнозиса, речевых процессов, зрительно-пространственных синтезов, памяти, мышления.

В остром периоде черепно-мозговой травмы симптомы неспецифического снижения общей психической активности, обусловленные стволовыми и подкорковыми поражениями, как правило, выступают на первый план. Обычно они сочетаются с расстройствами сознания по типу дезориентировки и амнестической спутанности. Наиболее актуальными в этот период являются нейротропные препараты, обеспечивающие неспецифическую активацию, повышающую энергетический уровень протекания психических процессов.

Промежуточный период черепно-мозговой травмы характеризуется уменьшением доли нарушений фоновых компонентов психической деятельности и формированием нейропсихологических синдромов, характерных для локальных поражений коры больших полушарий с более отчетливым проявлением афазий, апраксий, агнозий, оптико-пространственных, мнестических и интеллектуальных дефектов. В этом периоде могут наиболее ярко и отчетливо выступать эмоционально-личностные изменения. Конкретная структура нейропсихологического синдрома определяется тяжестью травмы и локализацией основного очага поражения мозга. Максимально эффективными в этом периоде становятся препараты, обладающие более избирательным действием на высшие психические функции.

И, наконец, в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы несостоятельность больных обусловлена редуцированными нейропсихологическими синдромами, имеющими очень специфическую структуру и требующими очень избирательной коррекции. Этим определяется выбор нейротропных агентов максимально избирательного действия.

Степень выраженности и качественный характер нейропсихологических синдромов зависит от возрастных и индивидуальных особенностей больных. Тем не менее, форма и преимущественная локализация поражения в значительной степени основные черты картины нарушений высших психических функций и закономерности ее развития во времени.

К наиболее грубым и устойчивым дефектам высших психических функций приводят поражения мозга диффузного характера. Прежде всего, такие больные в течение длительного времени находятся в тяжелом состоянии в связи с утратой сознания и нарушений витальных функций, что значительно отодвигает сроки нейропсихологического исследования от момента травмы. В отдельных случаях контакт с больным на протяжении всего периода наблюдения так и не расширяется настолько, чтобы стало возможным развернутое обследование. Наиболее грубо и ярко при исследовании выступают неспецифические нарушения психической активности: больные аспонтанны, инактивны, адинамичны, замедленны, демонстрируют выраженную инертность и истощаемость психических процессов.

На этом фоне обнаруживаются разнообразные эмоционально-линостные и мотивационные изменения. Дефекты высших двигательных, перцептивных функций, речи, зрительно-пространственной сферы, внимания, памяти, мышления долгое время остаются долгое время размытыми, что затруднят их дифференцированную оценку. Лишь при наличии массивных направленных реабилитационных мероприятий отмеченные дефекты в некоторой, часто незначительной степени поддаются обратному развитию. Больные с данной формой травматического поражения остаются в ряде случаев глубокими инвалидами.

Клиническое наблюдение № 1. Больная М., 16 лет.
Диагноз: Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Диффузное поражение мозга тяжелой степени /ДАП/.
Кома после травмы длилась 4 суток, динамика выхода из комы характеризовалась ундуляциями сознания: глубокое оглушение — 2 суток, сопор с эпизодами двигательного возбуждения — 5суток, вегетативное состояние — 5 суток, эпизодическое выполнение элементарных инструкций — 4 суток, сопор — глубокое оглушение — 4 суток. На 25-е сутки появилась фиксация взора, слежение, понимание обращенной речи, выполнение инструкций, на 26-е сутки появилась речевая продукция.

Лишь на 34-е сутки после травмы больная стала доступной вербальному контакту, который, однако, резко ограничен грубейшими нарушениями фоновых компонентов психической деятельности по типу аспонтанности, повышенной истощаемости и патологической инертности психических процессов. Последняя отчетливо выступает в персеверациях в двигательной сфере, речи, письме и графических пробах (рис. 8—1). К перечисленным дефектам присоединяются выраженные мотивационные изменения, вследствие которыху больной практически не удается сформировать направленность на выполнение тестовых заданий.

Больная полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, выявляются конфабуляции. Усугубляет картину недостаточность речевой сферы: имеются признаки нарушения понимания обращенной речи, элементы «отчуждения смысла слова», речь больной «загрязнена» литеральными и вербальными парафазиями, эхолалиями, персеверациями. Указанные нарушения делают невозможным как проведение нейропсихологического обследования, так и интерпретацию полученных результатов.

Через 10дней на 44 сутки после травмы становится возможным развернутое нейропсихологическое исследование. Больная по-прежнему полностью дезориентирована в месте, времени, личной ситуации, остаются конфабуляции. Полностью отсутствует критика к своему состоянию и переживание болезни. Сохраняются, правда, в меньшей степени явления повышенной истощаемости и инертности психических процессов. Затруднено включение в тестовые задания, усвоение и удержание программы, снижена критика кдопускаемым ошибкам.

На этом фоне экспериментальное нейропсихологическое исследование выявляет:
двустороннюю диспраксию позы, нарушения пространственного праксиса; при сохранности сложных видов тактильной чувствительности — элементы игнорирования тактильных стимулов на левой руке; нарушение невербального слухового гнозиса в виде стойкой переоценки простых единичных и серийных ритмов, а также трудностей воспроизведения акцентированных ритмических структур по слуховому образцу; нарушение зрительного гнозиса, проявляющееся в дефектах узнавания предметных изображений в сенсибилизированных условиях, ошибочных трактовках сюжетных картин, кроме того выявляется отчетливая тенденция к игнорированию левой половины зрительного поля; нарушение оптико-пространственного гнозиса: ошибочная ориентировка в схематических часах и географической карте, графической деятельности (рис. 8—1); комплекс речевых расстройств, включающий недостаточность сенсорного компонента речевой функции и элементы эфферентной моторной афазии, и проявляющийся в устной речи, письме и чтении;

Грубейшие нарушения счетных операций, достигающие степени акалькулии; грубейшие модально-неспецифические расстройства памяти, нарушение запечатления текущих событий, дефицитарность актуализации знаний, упроченных до травмы; комплексные нарушения вербальной и зрительной памяти: сужение объема как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения с нарушением его избирательности; обращают на себя внимание контаминации и привнесения, а также конфабуляторный оттенок в пересказе смыслового отрывка;

Выраженные дефекты различных аспектов интеллектуальной деятельности. По прошествии еще 10 дней на 55 сутки после травмы отмечается дальнейшее восстановление высших психических функций. До сих пор сохраняются такие нарушения фоновых компонентов протекания психических процессов, как повышенная истощаемость и инертность. Восстановилась ориентировка в собственной личности, появилась неполная и неустойчивая ориентировка в месте, ситуации, вместе с тем, ориентировка во времени остается грубо нарушенной. Больная по-прежнему некритична к своему состоянию.

Поведение в ситуации исследование стало более адекватным, уменьшились трудности усвоения и удержания программы, появилась некоторая заинтересованность в результатах. Зарегистрированы следущие объективные изменения:
— в двигательной сфере остаются легкая недостаточность праксиса позы на левой руке и элементы импульсивности и зеркальности при выполнении проб на пространственный праксис; уменьшилась тенденция к игнорированию тактильных стимулов на левой руке; переоценка простых ритмов отмечается в единичных случаях и может быть откорректирована при подсказке, однако, следует отметить инертность при воспроизведении ритмических структур по слуховому образцу; нарушения зрительного восприятия сохраняются; в некоторой степени регрессировали дефекты зрительно-пространственного гнозиса; в речевой сфере — отчетливая положительная динамика: почти нет парафазий, «амнестических западений» при назывании, трудностей понимания обращенной речи; восстановились письмо (рис. 8—1), буквенный гнозис; нарушения памяти по-прежнему остаются очень грубыми, можно отметить лишь некоторое восстановление памяти на текущие события и облегчение актуализации упроченных знаний.

Рис. 8 — 1. Образцы письма и графической деятельности больной М. А — на 34 сутки после травмы. Б — на 44 сутки после травмы. В — на 55 сутки после травмы.

Следует отметить, что приведенная динамика состояния высших психических функций наблюдалась на фоне массивного медикаментозного лечения с применением направленных нейротропных воздействий.

Катамнестическое наблюдение показало, что ориентировка у данной больной восстановилась только через 4 месяца после травмы, а значительная часть отмеченных нарушений высших психических функций сохранялась и через год после травмы.
Менее травматичными в отношении психической деятельности оказались очаговые поражения. Больные с преимущественно корковой локализацией локализацией очага в относительно короткие сроки после травмы достигают той степени восстановления сознания и жизненно важных функций, которая делает их доступными для нейропсихологического исследования. У них быстро восстанавливаются все виды ориентировки, фоновые и нейродинамические параметры протекания психических процессов. Эмоционально-личностные нарушения редко бывают выраженными и стойкими.

Выявленные дефекты, как правило, не имеют общего глобального характера, а избирательно затрагивают отдельные звенья высших психических функций. Указанные симптомы в целом обратимы, и к моменту выписки в большинстве случаев в значительной мере регрессируют. Катамнестическое наблюдение (через 1, 2 и более лет после травмы) показывает, что дефекты высших психических функций, возникающие вследствие этой формы травматического поражения мозга, хорошо поддаются обратному развитию и почти полностью компенсируются. Остаются стертые следы имевшихся ранее нарушений очагового характера на фоне легкой астенической симптоматики.

Однако, при подкорковом или корково-подкорковом расположении очага и в тех случаях, когда ушиб мозга сопровождается отеком или внутричерепной гематомой, усугубляющими клиническую картину черепно-мозговой травмы, очаговая нейропсихологическая симптоматика бывает более выраженной и менее эффективно регрессирует в остром периоде. Нарушения могут отличаться более устойчивым характером и сохранять заметную степень выраженоости через год и более после травмы.

Клиническое наблюдение № 2. Больной Г., 17лет.
Диагноз: Тяжелая закрытая ЧМТ. Тяж. Ушиб головного мозга. Эпидуральная гематома в лобнобазальной области слева. Перелом височной кости с переходом на основание.

Произведена операция: Удаление острой ЭДГ (80,0) лобно-височно-базальной области слева. 3 суток после операции находился в коматозном состоянии. На 4 сутки вышел из комы, в тот же день стал выполнять простые инструкции. Заговорил на 8 сутки. Примерно неделю был дезориентирован в месте и времени, конфабулировал, не запоминал текущие события, периодически был возбужден.

На 15 сутки после травмы больной контактен, доступен нейропсихологическому исследованию в полном объеме. Ориентирован в месте, личной ситуации, времени (отмечается лишь незначительная неточность в оценке временных интервалов). Без грубых эмоционально-личностных изменений. Следует, тем не менее, отметить, что в ситуации исследования не полностью адекватен: не соблюдает дистанцию в общении с врачом. Критика к своему состоянию снижена. В экспериментальное исследование включается без труда, программу усваивает, удерживает, но довольно быстро истощается. На фоне истощения проявляются признаки инактивности, инертности.

Экспериментальное исследование выявляет следующие нейропсихологические симптомы:
— легкая недостаточность кинестетического праксиса на правой руке (в пробах на перенос поз по кинестетическому образцу с закрытыми глазами), отставание правой руки при реципрокной координации рук, негрубые нарушения пространственного праксиса;
— выраженные нарушения тактильного гнозиса (чувства Ферстера) на обеих руках;
— негрубые нарушения слухового гнозиса по типу переоценки простых единичных ритмов, структуры акцентированных ритмов по слуховому образцу;
— зрительный гнозис без нарушений;
— в речевой сфере — единичные затруднения при номинации, облегчаемые подсказкой;
— оптико-пространственный функции относительно сохранны, можно отметить только легкую тенденцию к зеркальности, проявляющуюся в сенсибилизированных условиях и недостаточность пространственного компонента рисунка (рис. 8—2);
— грубые мнестические нарушения, отчетливо проявляющиеся на клиническом уровне, прежде всего в трудностях запечатления текущей информации(в течение получаса больной не может удержать имени и отчества врача, на фоне истощения не запоминает не только предъявленных слов, но и самого факта их предъявления); экспериментально выявляются комплексные полимодальные мнестичекие расстройства — сужение объема и порядка воспроизведения стимулов с грубыми нарушениями избирательности в виде привнесений и контаминаций, дефект прочности;
— выраженные дефекты мышления, преимущественно его вербально-логического звена.

Через 2,5 месяца после травмы наблюдается значительная положительная динамика в состоянии больного. Полностью регрессировали нарушения фоновых компонентов психической деятельности. В эмоционально-личностной сфере остается некоторая облегченность в оценке своего состояния. На рисунке 8—2 представлены образцы письма и графическое деятельности.

Полностью восстановились двигательные, гностические, речевые и зрительно-пространственные функции. Сохраняются негрубые мнестические нарушения в виде снижения вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения, а также очень легкая интеллектуальная недостаточность (тенденция к ситуативности мышления).

Нейропсихологическое исследование больных с сотрясением мозга и легкими ушибами выявило у них значительную сохранность высших психических функций. При этом, тем не менее, почти все больные обнаруживают все же дефицитарность в той или иной сфере психической деятельности, чаще всего в виде снижения нейродинамических показателей протекания отдельных ее составляющих. Наиболее уязвимыми у данного контингента больных оказываются психические процессы, имеющие самую сложную психологическую структуру и мозговую организацию — оптико-пространственная и мнестическая функции.

Рис. 8 — 2. Образцы письма и графической деятельности больного Г. А — на 15 сутки после травмы. Б — через 2,5 месяца после травмы.

Рис. 8 — 3. Образцы письма и графической деятельности больного С. на 7 сутки после травмы.

Клиническое наблюдение № 3. Больной С., 34 года.
Диагноз: Легкая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб мозга легкой степени.

Непродолжительная утрата сознания сразу после травмы (несколько минут). На 7 сутки доступен полному развернутому нейропсихологическому исследованию. Больной контактен, полностью адекватен в ситуации исследования.

Эмоционально-личностно не изменен. Однако, следует отметить легкую облегченность в оценке собственного состояния. Все виды ориентировки сохранны. Легко усваивает и удерживает программу, проявляет заинтересованность в результатах, к ошибкам, допускаемым входе обследования критичен. Умеренно истощается к концу исследования.

Экспериментальное исследование выявляет:
— легкая импульсивность в двигательных пробах;
— негрубое двустороннее снижение тактильного гнозиса;
— незначительная недостаточность мнестической функции в виде негрубых нарушений вербальной памяти в звене отсроченного воспроизведения.

Остальные высшие психические функции не обнаруживают отклонений от нормативных показателей. Образцы письма и графическое деятельности представлены на рисунке 8—3.

Указанные нарушения полностью регрессировали к моменту выписки больного из стационара.

Таким образом, нейропсихологическое исследование существенно обогащает диагностический комплекс, применяемый в клинике черепно-мозговой травмы. Использование нейропсихологического метода для разработки реабилитационных мероприятий и оценки их эффективности в посттравматическом восстановлении высших психических значительно расширяет сферу его применения.