Полипрагмазия в пожилом возрасте: причины развития заболевания. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Что такое полипрагмазия в гериатрической практике

Кафедра психиатрии и наркологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

РЕЗЮМЕ: В статье рассмотрена проблема применения сочетаний антипсихотиков. На сегодняшний день разрыв между результатами доказательной медицины и реальной повседневной практикой врача комбинированной терапии антипсихотиками достаточно велик. На основании данных литературы представлен обзор причин и негативных последствий антипсихотической полипрагмазии, а также описаны клинические ситуации, в которых она оправдана. Результаты исследований позволяют рекомендовать комбинированную антипсихотическую терапию пациентам, которым не помогли минимум три курса монотерапии антипсихотиками, включая клозапин; по-возможности аугментировать антипсихотическую терапию препаратами других классов; при неизбежности антипсихотической полипрагмазии учитывать дозы препаратов (рисперидоновые и хлорпромазиновые эквиваленты). Стоит подчеркнуть, что большинство пациентов, проходящих курс комбинированной антипсихотической терапии, способны благополучно перейти к монотерапии антипсихотиком, тем самым снизив затраты на лечение и повысив комплаентность.

Комбинированная терапия психотических расстройств на различных этапах лечения может быть как минимум трех видов: комбинация антипсихотических средств и психотерапевтических реабилитационных методик; метод потенцирования - комбинация антипсихотиков и других видов психотропных средств - антидепрессантов, стабилизаторов настроения и транквилизаторов; комбинация двух и более антипсихотических препаратов. Особенностью современного этапа психофармакотерапии является массовая полипрагмазия, т. е. широкое применение различных комбинаций психотропных средств. До 80–90 % больных как в стационаре, так и амбулаторно одномовременно получают два или более психотропных препарата .

Клинические рекомендации по оптимальному использованию психотропных препаратов широкодоступны, однако назначение их в реальных условиях повседневной практики обычно отличается от предлагаемых алгоритмов. Полипрагмазия, применение высоких доз антипсихотических препаратов, а также поддерживающее лечение бензодиазепинами или антихолинергическими веществами не имеют надежной доказательной базы и могут вызывать серьезные неблагоприятные эффекты .

Под антипсихотической полипрагмазией понимают комбинированное назначение двух и более антипсихотических препаратов . Мнения о временном критерии для констатации полипрагмазии расходятся: одни авторы считали полипрагмазией сочетанную терапию на протяжении 14 дней , другие – 60 или 90 суток . Е. Leckman-Westin и соавторы (2014) высказали мнение, что наиболее уместной, целесообразной мерой является срок более 90 суток с возможным перерывом длительностью 32 дня, так как именно этот период характеризуется чувствительностью 79,4 % и специфичностью 99,1 % . Краткие эпизоды приема комбинации антипсихотиков могут присутствовать при смене терапии, переходе от одного препарата к другому, что соответствует современным стратегиям лечения .

Антипсихотическая полипрагмазия продолжает оставаться распространенным явлением как в отечественной, так и в зарубежной клинической практике . Распространенность полипрагмазии антипсихотиков, по данным разных исследований, колеблется от 7 до 50 % , а в большинстве источников составляет от 10 до 30 % . Анализ значительного числа исследований с почти 1,5 млн участников (82,9 % – больные шизофренией) показал, что средняя частота антипсихотической полипрагмазии в мире составляет 19,6 %. Наиболее часто используемым вариантом комбинированной терапии является сочетание антипсихотиков первого и второго поколения (42,4 %), второе место занимает комбинация двух антипсихотиков первого поколения (19,6 %), после нее – второй генерации (1,8 %). На протяжении периода с 1970-х по 2000-е годы средняя частота использования антипсихотической полипрагмазии значимо не менялась (1970–1979: 28,8 %; 1980–1989: 17,6 %; 1990–1999: 22,0 %; 2000–2009: 19,2 %, p = 0,78). Однако присутствуют заметные различия в регионах: в Азии и Европе полипрагмазию можно встретить чаще, чем в Северной Америке, в Азии – чаще, чем в Океании . Различия показателей распространенности полипрагмазии могут объясняться разными демографическими и клиническими характеристиками выборок, а также различной длительностью исследований. Наибольшая распространенность антипсихотической полипрагмазии отмечается у пациентов психиатрических стационаров (более чем у половины больных) . Ее назначение коррелирует с применением антипсихотиков первой генерации и корректоров, наличием диагноза «шизофрения», более редким использованием антидепрессантов и более частым – пролонгированных форм антипсихотиков .

Результаты анкетирования отечественных психиатров позволили опровергнуть предположение о том, что причиной применения высоких доз и комбинаций антипсихотиков, равно как и причиной развития неудачных исходов лечения, в большинстве случаев являются лишь неблагоприятное течение заболевания и/или относительная резистентность некоторой части больных к антипсихотической монотерапии в умеренных дозах . По имеющимся данным, при купировании обострений 40 % психиатров предпочитают использовать комбинации «классических» антипсихотиков. 10 % врачей предпочитают добавлять второй антипсихотик в схему лечения при недостаточной эффективности первого, причем подавляющее большинство специалистов наращивают дозу. 7,5 % опрошенных врачей высказались за предпочтительность использования для профилактики рецидивов болезни комбинаций антипсихотиков. Выяснилось, что психиатры, работающие в мужских отделениях, для купирования обострений шизофрении предпочитают использовать комбинации двух и более антипсихотиков (в основном – традиционных), но практически не применяют для этих целей монотерапию антипсихотиками второй генерации. Вероятно, такого рода предпочтения обусловлены желанием быстрее редуцировать дезорганизацию поведения, импульсивность и агрессивность, которые, как известно, более выражены у пациентов-мужчин. Определенную роль, по всей видимости, играет дистресс, возникающий у психиатров при работе с наиболее тяжелым контингентом больных. Большинство работающих в женских отделениях больницы врачей предпочитают использовать монотерапию антипсихотиком первой генерации, хотя и среди них имеются сторонники полипрагмазии. На монотерапии остановили свой выбор лишь психиатры, работающие в реабилитационном отделении. Среди психиатров со стажем работы свыше 10 лет удельный вес «полипрагматиков» достигает максимума, по-видимому, вследствие устаревших стереотипов лечения.

Не вызывает сомнения недостаточная обоснованность антипсихотической полипрагмазии . Комбинированная терапия нередко назначается без достаточных оснований и возможность лекарственных взаимодействий недоучитывается. Так, примерно пятая часть амбулаторных больных шизофренией наряду с пролонгированными нейролептиками дополнительно получает традиционные нейролептики или в последнее время атипичные антипсихотики внутрь, что может полностью нивелировать положительные особенности их клинического действия .

Доказательства эффективности полипрагмазии встречаются лишь в небольших рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, описаниях клинических случаев и зачастую базируются на личном опыте врача . Практически отсутствуют доклинические исследования комбинаций антипсихотиков, хотя изучаются варианты аугментации антипсихотической терапии препаратами других классов. Достаточно много внимания уделяется выявлению антипсихотического потенциала соединений, на животных изучают побочные эффекты , однако это не распространяется на комбинирован ную антипсихотическую терапию .

Единого мнения о последствиях антипсихотической полипрагмазии в настоящее время не выработано. Большинство исследований свидетельствует о том, что антипсихотическая полипрагмазия сопряжена с целым рядом негативных последствий, включая повышение риска побочных эффектов по сравнению с монотерапией и увеличение расходов на здравоохранение .

На примере анализа 575 историй болезни Е.В. Снедковым и К. Бадри было продемонстрировано, что применение комбинаций антипсихотических препаратов связано с более низким качеством ремиссий, что может быть обусловлено рядом факторов, в том числе большей тяжестью психического состояния, наличием терапевтической резистентности и низкой комплаентностью больных . Вероятность развития побочных эффектов возрастает пропорционально количеству назначенных препаратов .

Наиболее убедительно нежелательные последствия антипсихотической полипрагмазии показаны для экстрапирамидных побочных эффектов, сопровождающихся применением антихолинергических препаратов, для повышения уровня пролактина. Оба эти побочных эффекта могут быть объяснены большей суммарной дозой и блокадой дофаминовых рецепторов . Хотя уменьшение доз каждого препарата при их комбинации может способствовать снижению побочных эффектов, вероятность эффективности их воздействия может снижаться с большей вероятностью . Расхождение данных о частоте акатизии при антипсихотической полипрагмазии свидетельствует в пользу гипотезы о том, что она связана в первую очередь не с дофаминергической системой. Это согласуется с частым отсутствием эффекта от применения антихолинергических препаратов, в отличие от бета- блокаторов и бензодиазепинов . Кроме того, антипсихотическая полипрагмазия связана с увеличением риска метаболического синдрома . В пользу необходимости избегать антипсихотическую полипрагмазию свидетельствуют данные о повышенном риске таких побочных эффектов, как паркинсонизм, гиперпролактинемия, гиперсаливация, седация и сонливость, когнитивные нарушения, сахарный диабет и, возможно, дислипидемия .

Отмечено, что при одновременном назначении двух или более антипсихотиков большинство врачей не учитывают хлорпромазиновые эквиваленты, что становится наиболее частой причиной нерациональной терапии, а в итоге – нейротоксического влияния высоких и сверхвысоких суммарных доз на интегративные (лобные) функции, замедления процессов восстановления, ухудшения качества ремиссий, развития психических и соматоневрологических побочных эффектов .

В то же время нельзя исключить эффект когорты: нравственно-психологическая ориентация индивида на стандарт поведения, характерный для той общественной группы, к которой он относится (подразумевается стиль жизни, несоблюдение диеты и курение, более низкий уровень образования пациентов) . Неоднозначными считаются данные в отношении прибавки в весе, удлинения интервала QT и увеличения риска смертности. Отсутствуют убедительные данные касательно потенциальных аддиктивных свойств и таких возможных негативных последствий, как поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром, агранулоцитоз, внезапная сердечная смерть, судороги и повышение уровней печеночных ферментов .

Высказано предположение, что полипрагмазия связана с повышенным риском смертности психически больных . По данным литературы, она достигает вдвое большей частоты по сравнению с общей популяцией и не может объясняться повышенным риском суицида. Больные шизофренией чаще болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Это связано как со стилем жизни, характером питания, курением, более низким уровнем образования, так и с антипсихотической терапией, вызывающей, например, удлинение интервала QT и желудочковую тахикардию типа «пируэт» . Показано, что риск смерти от сердечно-сосудистой патологии возрастает с увеличением дозы антипсихотика вне зависимости от его поколения. Впрочем, у больных шизофренией, не получающих антипсихотики, смертность в 10 раз больше, чем у проходящих фармакотерапию. Долговременные эффекты полипрагмазии с этой точки зрения недостаточно изучены. Существуют данные о повышении риска смерти с увеличением количества применяемых антипсихотиков .

Исследование когнитивного дефицита показало, что он зависит от доз препаратов (рисперидоновых и хлорпромазиновых эквивалентов), а не непосредственно от количества назначаемых препаратов (дозировки более 5–6 мг рисперидоновых эквивалентов были ассоциированы с более низкими результатами BACS) . Важно отметить, что при комбинации антипсихотических препаратов назначаемые дозы зачастую превышают рекомендуемые .

Данных о неблагоприятных последствиях антипсихотической полипрагмазии немного и они противоречивы. Большинство исследований были либо проведены на основе анализа историй болезни, либо являются описательными исследованиями, зачастую с небольшим размером выборки и отсутствием контрольной группы . Некоторые исследователи показали отсутствие влияния или даже улучшение состояния пациентов в отношении побочных эффектов при терапии определенными комбинациями антипсихотиков и/или после добавления второго антипсихотика либо при снижении дозы первого антипсихотика. Например, комбинация двух антипсихотиков с уменьшением дозы изначально применявшегося препарата может помочь нормализовать уровень глюкозы при лечении клозапином или уровень пролактина и выраженность экстрапирамидных расстройств, связаных с терапией рисперидоном, при сохранении достаточного уровня блокады дофаминовой передачи, а значит, и терапевтической эффективности . Во многих исследований сообщалось, что аугментация антипсихотической терапии антипсихотиком второй генерации арипипразолом приводит к уменьшению таких побочных эффектов, как седация и сонливость , гиперсаливация , увеличение массы тела , дислипидемия , гиперпролактинемия и сексуальная дисфункция , вероятно, благодаря его свойствам частичного агониста дофаминовых рецепторов 2-го типа . Остается неясным, каким образом применение арипипразола может способствовать снижению веса и уменьшению метаболических нарушений, ассоциированных с приемом клозапина и оланзапина . В некоторых исследованиях было показано положительное влияние на уровень глюкозы добавления в схему лечения кветиапина при снижении дозы клозапина , на уровень пролактина и экстрапирамидных расстройств – комбинирования зипрасидона или малых доз галоперидола с низкими дозами рисперидона . Исследование, в котором рисперидон или зипрасидон были назначены в комбинации с клозапином, показало, что пациенты продолжали набирать вес и значимых различий в побочных эффектах не наблюдалось. Неизвестно, будет ли эффект уменьшения нежелательных явлений наблюдаться при назначении антипсихотиков с низким риском побочных эффектов при аугментации терапии клозапином или оланзапином без снижения их дозы . Результаты мета-анализа свидетельствуют о положительном эффекте антипсихотической полипрагмазии в случае применения клозапина .

Популярность полипрагмазии объясняют тем, что, к сожалению, у трети пациентов не удается достичь полного ответа на антипсихотическую терапию . В руководстве по психофармакотерапии Группы по изучению исходов у пациентов с шизофренией в рекомендациях по стратегиям аугментации указано, что у многих больных отмечается неполный ответ на монотерапию. В этих случаях полипрагмазия является составляющей стратегий с применением клозапина . В клинической практике в 60 % случаев клозапин назначается не в виде монотерапии, а в сочетании с другими антипсихотиками . Хотя фундаментальные научные исследования говорят о том, что аугментация клозапина другими антипсихотиками способствует большему связыванию дофаминовых рецепторов, в клинических исследованиях ее эффективность не была продемонстрирована в достаточной мере . Большая часть исследований посвящена комбинации клозапина и рисперидона . Сочетание рисперидона с клозапином изучалось в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Лишь в одном из них сочетанная терапия значимо отличалась по оказываемому на выраженность психопатологических расстройств эффекту . В целом в исследованиях данного сочетания препаратов не был продемонстрирован должный уровень эффективности и безопасности для включения его в рекомендации по лечению пациентов с терапевтически резистентной шизофренией . Отсутствие отличий от плацебо при аугментации терапии клозапином было также показано для амисульприда и арипипразола. Последние мета-анализы аугментации клозапина и эффективности полипрагмазии свидетельствуют о том, что выгода от нее может отсутствовать или быть незначительной . Больше оснований существует для аугментации антипсихотика психотропными препаратами других классов, например нормотимиками .

В качестве примеров применения полипрагмазии в клинической практике можно привести несколько схем, обсуждавшихся в печати по результатам ретроспективных клинических наблюдений. Так, дополнительное к рисперидону или оланзапину назначение тиоридазина в начальный период терапии позволило купировать тревогу и ажитацию . В других сообщениях приводился положительный опыт кратковременного добавления антипсихотика для купирования атипичной маниакальной симптоматики, возникшей после назначения рисперидона или оланзапина . В этом случае невозможно судить о том, является ли этот эффект следствием фармакологического действия или это спонтанные явления в рамках динамики шизоаффективной патологии. При этом не обсуждается возможность перехода на другой атипичный антипсихотический препарат, добавления стабилизатора настроения или оптимизации дозировки первоначально выбранного средства.

Комбинация двух и более типичных нейролептиков в большинстве случаев не имеет показаний. Существует мало данных, которые подтверждают целесообразность использования комбинаций антипсихотиков, если монотерапия была эффективной. Хотя такие стратегии комбинации препаратов широко используются в клинической практике, они находятся вне фокуса внимания руководств по диагностике и лечению шизофрении.

Переход от антипсихотической полипрагмазии к монотерапии антипсихотиком рассматривался в весьма ограниченном количестве исследований. В некоторых из них 50–67 % пациентов благополучно перенесли такую коррекцию психофармакотерапии . Значимых различий по количеству госпитализаций и тяжести симптоматики между группами пациентов, продолжавших получать два препарата и перешедших к монотерапии, не было. Большинство больных из числа тех, у кого проводилась коррекция лечения в дальнейшем, после перехода к монотерапии, вернулось к терапии изначальным сочетанием препаратов . При этом имеется свидетельство, что в случаях смены лечащего врача у пациентов, получающих более одного антипсихотика, переводить их на монотерапию психиатры не склонны .

Следует отметить, что в отечественных стандартах терапии шизофрении отсутствуют рекомендации по количеству назначаемых препаратов, лишь приведены рекомендованные дозы антипсихотиков . Имеются указания о применении при терапевтически резистентной шизофрении комбинированной терапии клозапином с другим антипсихотиком второй генерации (предпочтительно амисульпридом [уровень доказательности С], рисперидоном [C], арипипразолом [D]), что может иметь преимущества по сравнению с монотерапией .

По мнению отечественных специалистов, в национальных стандартах антипсихотической терапии следует установить определенные ограничения, касающиеся дозирования препаратов и использования полипрагмазии; рекомендуемые диапазоны доз классических антипсихотиков должны быть пересмотрены в сторону их уменьшения, а потенцирования седативного эффекта в необходимых случаях предпочтительно достигать комбинациями антипсихотических препаратов с психотропными средствами иных классов (например, со стабилизаторами настроения и/или анксиолитиками) .

В целом результаты систематического анализа побочных эффектов, связанных с антипсихотической полипрагмазией, указывают, что эта область остается недостаточно изученной. Кроме того, не все комбинации антипсихотических препаратов равнозначны. Антипсихотики применяют для уменьшения психопатологической симптоматики и страданий пациента и, в идеале, улучшения его качества жизни и повышения уровня социального функционирования. Поскольку нет доказательств того, что эффективность антипсихотической полипрагмазии превышает наблюдаемую при монотерапии , ее использование не может быть рекомендовано.

Несмотря на то что многие организации и учреждения начали реализацию политики недопущения использования антипсихотической полипрагмазии , существует мало доказательств в пользу их запрета в отдельных случаях. В настоящее время нет достаточных данных, чтобы оценить потенциальный риск, преимущества и опосредующие факторы исходов, связанные с антипсихотической полипрагмазией.

Представляется целесообразным рекомендовать комбинированную антипсихотическую терапию пациентам, которым не помогли минимум три курса монотерапии антипсихотиками, включая клозапин . В остальных случаях продолжительность полипрагмазии должна быть основана на клинической необходимости: при смене терапии или при преодолении терапевтической резистентности. При этом важно учитывать, что большинство пациентов, проходящих курс комбинированной антипсихотической терапии, способны перейти к монотерапии антипсихотиком .

Методические рекомендации по устранению практики субоптимального назначения лекарственных препаратов, разработанные на основе методических рекомендаций Maudsley (2001) по назначению лекарственных препаратов, указывают, что полипрагмазии, т. е. применения двух веществ одного и того же класса, следует избегать, за исключением случаев, когда есть либо база данных, поддерживающая такую практику (например, комбинация стабилизаторов настроения), либо доказательства конкретной пользы для пациента .

Таким образом, можно констатировать разрыв между результатами доказательной медицины и реальной повседневной практикой врача в отношении комбинированной терапии антипсихотиками. Большинство психиатров используют полипрагмазию, однако при этом следует учитывать, что последовательное переключение с одного антипсихотического препарата на другой по результативности может превосходить комбинированную терапию, а комбинированное лечение антипсихотиками может быть одним из способов преодоления терапевтически резистентных состояний. Предпочтительным можно считать дополнительное назначение малых доз антипсихотиков к антипсихотику второй генерации на непродолжительный период.

Список литературы

1. Мосолов С.Н. Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина – клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. – М., 2012.
2. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // РМЖ. – 2002. – № 12. – С. 560.
3. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Капилетти С.Г. Aнтипсихотическая фармакотерапия шизофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина – клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. – М., 2012. – С. 11–61.
4. Lelliott P., Paton C., Harrington M. et al. The influence of patient variables on polypharmacy and combined high dose of antipsychotic drugs prescribed for in-patients // Psychiatric Bulletin. – 2002. – Vol. 26. – Р. 411–414.
5. Gallego J.A., Bonetti J., Zhang J., Kane J.M., Correll C.U. Prevalence and Correlates of Antipsychotic Polypharmacy: A Systematic Review and Meta-regression of Global and Regional Trends from the 1970s to 2009 // Schizophrenia Research. – 2012. – Vol. 138 (1). – Р. 18–28. – doi:10.1016/j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R., Kotzan J.A., Miller L.S., et al. Prevalence, trends, and factors associated with antipsychotic polypharmacy among Medicaid-eligible schizophrenia patients, 1998–2000 // J Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 65 (10). – Р. 1377–1388.
7. Morrato E.H., Dodd S., Oderda G. et al. Prevalence, utilization patterns, and predictors of antipsychotic polypharmacy: experience in a multistate Medicaid population, 1998–2003 // Clin Ther. – 2007. – Vol. 29 (1). – Р. 183–195. – doi: 10.1016/j. clinthera.2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Long-term antipsychotic polypharmacy in the VA health system: patient characteristics and treatment patterns // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58 (4). – Р. 489–495. – doi: 10.1176/ appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E., Kealey E., Gupta N. et al. Validation of a claimsObased antipsychotic polypharmacy measure // Pharmacoepidemiology and drug safety. – 2014. – Vol. 23 (6). – Р. 628–635. – doi: 10.1002/pds.3609. 10. Masand P.S., Berry S.L. Switching antipsychotic therapies // Ann Pharmacother. – 2000. – Vol. 34. – Р. 200–207.
11. Lambert T.J. Switching antipsychotic therapy: what to expect and clinical strategies for improving therapeutic outcomes // J Clin Psychiatry. – 2007. – Vol. 68 (Suppl. 6). – Р. 10–13.
12. Buckley P.F., Correll C.U. Strategies for dosing and switching antipsychotics for optimal clinical management // J Clin Psychiatry. – 2008. – Vol. 69 (Suppl. 1). – Р. 4–17.
13. Снедков Е.В., Бадри К. Факторы, сопряженные с результатами применения антипсихотиков при лечении больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. – 2007. – № 5. – С. 83–89.
14. Constantine R.J., Andel R., Tandon R. Trends in adult antipsychotic polypharmacy: progress and challenges in Florida"s Medicaid program // Community Ment Health J. – 2010. – № 46 (6). – Р. 523–530. – doi: 10.1007/s10597-009-9288-2.
15. Constantine R.J., Boaz T., Tandon R. Antipsychotic polypharmacy in the treatment of children and adolescents in the fee-for-service component of a large state Medicaid program // Clin Ther. – 2010. – Vol. 32 (5). – Р. 949–959. – doi: 10.1016/j. clinthera.2010.04.021.
16. Gilmer T.P., Dolder C.R., Folsom D.P. et al. Antipsychotic polypharmacy trends among Medicaid beneficiaries with schizophrenia in San Diego County, 1999–2004 // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58 (7). – Р. 1007–1010. – doi: 10.1176/appi. ps.58.7.1007.
17. Correll C.U., Frederickson A.M., Kane J.M. et al. Does antipsychotic polypharmacy increase the risk for metabolic syndrome? // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 89 (1–3). – Р. 91–100. – doi: 10.1016/j.schres.2006.08.017.
18. Faries D., Ascher-Svanum H., Zhu B., et al. Antipsychotic monotherapy and polypharmacy in the naturalistic treatment of schizophrenia with atypical antipsychotics // BMC Psychiatry. – 2005. – Vol. 5. – Р. 26. – doi: 10.1186/1471-244X-5-26.
19. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 353 (12). – Р. 1209–1223. – doi: 10.1056/NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A., Valenstein M., McCarthy J.F. et al. Long-term antipsychotic polypharmacy in the VA health system: patient characteristics and treatment patterns // Psychiatr Serv. – 2007. – Vol. 58 (4). – Р. 489–495. – doi: 10.1176/ appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U., Rummel-Kluge C., Corves C. et al. Antipsychotic combinations vs monotherapy in schizophrenia: a meta-analysis of randomized controlled trials // Schizophr Bull. – 2009. – Vol. 35 (2). – Р. 443–457. – doi: 10.1093/schbul/sbn018.
22. Correll C.U., Gallego J.A. Antipsychotic polypharmacy: a comprehensive evaluation of relevant correlates of a long-standing clinical practice // Psychiatr Clin North Am. – 2012. – Vol. 35 (3). – Р. 661–681. – doi: 10.1016/j.psc.2012.06.007.
23. Uttaro T., Finnerty M., White T. et al. Reduction of concurrent antipsychotic prescribing practices through the use of PSYCKES // Adm Policy Ment Health. – 2007. – Vol. 34 (1). – Р. 57–61. DOI: 10.1007/s10488-006-0075-x.
24. Точилов В.А., Снедков Е.В., Бадри К. Влияние ятрогенных факторов на эффективность и безопасность лечения антипсихотиками // Мат. конф. «Психиатрия и наркология в XXI веке». – 2008. – С. 205–213.
25. Goff D.C., Freudenreich O. Focus on polypharmacy in schizophrenia: does anyone truly benefit? // Int J Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7 (2). – Р. 109–111. – doi: 10.1017/S1461145704004183. 26. Megna J.L., Kunwar A.R., Mahlotra K. et al. A study of polypharmacy with second generation antipsychotics in patients with severe and persistent mental illness // J Psychiatr Pract. – 2007. – Vol. 13 (2). – Р. 129–137. – doi: 10.1097/01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В., Еремин А.В., Сулимов Г.Ю. Анализ влияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, № 3. – С. 45–52.
28. Stahl S.M., Grady M.M. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation // Curr Med Chem. – 2004. – Vol. 11 (3). – Р. 313–327.
29. Tranulis C., Skalli L., Lalonde P. et al. Benefits and risks of antipsychotic polypharmacy: an evidence-based review of the literature // Drug Saf. – 2008. – Vol. 31 (1). – Р. 7–20.
30. Zink M., Englisch S., Meyer-Lindenberg A. Polypharmacy in schizophrenia // Curr Opin Psychiatry. – 2010. – Vol. 23 (2). – Р. 103–111. – doi: 10.1097/ YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F., Ventriglio A., Vincenti A., et al. Changes in medication practices for hospitalized psychiatric patients: 2009 versus 2004 // Hum Psychopharmacol. – 2010. – 25(2). – Р. 179–186. doi: 10.1002/hup.1095.
32. Geyer M.A., Ellenbroek B. Animal behavior models of the mechanisms underlying antipsychotic atypicality // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2003. – 27. – Р. 1071–1079.
33. Honer W.G., Procyshyn R.M., Chen E.Y.H., MacEwan G.W., Barr A.M. A translational research approach to poor treatment response in patients with schizophrenia: clozapine–antipsychotic polypharmacy // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. – 2009. – Vol. 34 (6). – Р. 433–442.
34. Misawa F., Shimizu K., Fujii Y., et al. Is antipsychotic polypharmacy associated with metabolic syndrome even after adjustment for lifestyle effects?: a cross-sectional study // BMC Psychiatry. – 2011. – Vol. 11. – Р. 118. – doi: 10.1186/1471- 244X-11-118.
35. Centorrino F., Masters G.A., Talamo A. et al. Metabolic syndrome in psychiatrically hospitalized patients treated with antipsychotics and other psychotropics // Hum Psychopharmacol. – 2012. – Vol. 27 (5). – Р. 521–526. – doi: 10.1002/hup.2257.
36. Joukamaa M., Heliovaara M., Knekt P., et al. Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality // Br J Psychiatry. – 2006. – Vol. 188. – Р. 122–127.
37. Карлсон А., Лекрубье И. Дофаминовая теория патогенеза шизофрении: руководство для врачей / под ред. С.Н. Мосолова. – Лондон, 2004.
38. Miller C.H., Fleischhacker W.W. Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia // Drug Saf. – 2000. – Vol. 22. – Р. 73–81.
39. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические нарушения при антипсихотической терапии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, № 2. – С. 162–172.
40. Windfuhr K., Turnbull P., While D., et al. The incidence and associated risk factors for sudden unexplained death in psychiatric inOpatients in England and Wales // J Psychopharmacol. – 2011. – Vol. 25 (11). – Р. 1533–1542. – doi: 10.1177/0269881110379288.
41. Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Потапов А.В. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2008. – Т. 18, № 3. – С. 75–90.
42. Langan J., Shajahan P. Antipsychotic polypharmacy: review of mechanisms, mortality and management // The Psychiatrist. – 2010. – Vol. 34 (2). – Р. 58–62. – doi: 10.1192/pb.bp.108.024257.
43. Elie D., Poirier M., Chianetta J., Durand M., Gregoire C., Grignon S. Cognitive effects of antipsychotic dosage and polypharmacy: a study with the BACS in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder // J Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 24. – Р. 1037–1044. – doi: 10.1177/0269881108100777.
44. Gallego J.A., Nielsen J., De Hert M., Kane J.M., Correll C.U. Safety and Tolerability of Antipsychotic Polypharmacy // Expert Opinion on Drug Safety. – 2012. – Vol. 11 (4). – Р. 527–542.
45. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. A randomized, double-blind comparison of risperidone versus low-dose risperidone plus lowOdose haloperidol in treating schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
46. Reinstein M.J., Sirotovskaya L.A., Jones L.E. et al. Effect of clozapine-quetiapine combination therapy on weight and glycaemic control: preliminary findings // Clinical drug investigation. – 1999. – Vol. 18. – P. 99–104.
47. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Combination of clozapine and ziprasidone in treatmentOresistant schizophrenia: an open clinical study // Clin Neuropharmacol. – 2005. – Vol. 28. – P. 220–224.
48. Rocha F.L., Hara C. Benefits of combining aripiprazole to clozapine: three case reports // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2006. – Vol. 30. – P. 1167–1169.
49. Fleischhacker W.W., Heikkinen M.E., Olie J.P. et al. Effects of adjunctive treatment with aripiprazole on body weight and clinical efficacy in schizophrenia patients treated with clozapine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Int J Neuropsychopharmacol. – 2010. – Vol. 13. – P. 1115–1125.
50. Henderson D.C., Fan X., Copeland P.M. et al. Aripiprazole added to overweight and obese olanzapine-treated schizophrenia patients // J Clin Psychopharmacol. – 2009. – Vol. 29. – P. 165–169.
51. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. Is clozapine-aripiprazole combination a useful regime in the management of treatment-resistant schizophrenia? // J Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 21. – P. 453–456. 52. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. et al. An exploratory open-label trial of aripiprazole as an adjuvant to clozapine therapy in chronic schizophrenia // Acta Psychiatr Scand. – 2006. – Vol. 113. – P. 142–147.
53. Chang J.S., Ahn Y.M., Park H.J. et al. Aripiprazole augmentation in clozapine-treated patients with refractory schizophrenia: an 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J Clin Psychiatry. – 2008. – Vol. 69. – P. 720–731.
54. Chen C.K., Huang Y.S., Ree S.C. et al. Differential addOon effects of aripiprazole in resolving hyperprolactinemia induced by risperidone in comparison to benzamide antipsychotics // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2010. – Vol. 34. –P. 1495–1499.
55. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. LongOterm efficacy and tolerability of clozapine combined with ziprasidone or risperidone // Pharmacopsychiatry. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
56. Mir A., Shivakumar K., Williamson R.J. et al. Change in sexual dysfunction with aripiprazole: a switching or addOon study // J Psychopharmacol. – 2008. – Vol. 22. –P. 244–253.
57. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. et al. Adjunctive treatment with a dopamine partial agonist, aripiprazole, for antipsychoticOinduced hyperprolactinemia: a placebo-controlled trial // Am J Psychiatry. – 2007. – Vol. 164. – P. 1404–1410.
58. Shores L.E. Normalization of risperidone-induced hyperprolactinemia with the addition of aripiprazole // Psychiatry (Edgmont). – 2005. – Vol. 2. – P. 42–45.
59. YasuiOFurukori N., Furukori H., Sugawara N. et al. Dose-dependent effects of adjunctive treatment with aripiprazole on hyperprolactinemia induced by risperidone in female patients with schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. –P. 596–599.
60. Zink M., Kuwilsky A., Krumm B. et al. Efficacy and tolerability of ziprasidone versus risperidone as augmentation in patients partially responsive to clozapine: a randomised controlled clinical trial // J Psychopharmacol. – 2009. – Vol. 23. – P. 305–314.
61. Shiloh R., Zemishlany Z., Aizenberg D. et al. Sulpiride augmentation in people with schizophrenia partially responsive to clozapine. A double-blind, placebo-controlled study // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 569–573.
62. Kuwilsky A., Krumm B., Englisch S. et al. Long-term efficacy and tolerability of clozapine combined with ziprasidone or risperidone // Pharmacopsychiatry. – 2010. –Vol. 43. – P. 216–220.
63. Ziegenbein M., Kropp S., Kuenzel H.E. Combination of clozapine and ziprasidone in treatment-resistant schizophrenia: an open clinical study // Clin Neuropharmacol. –2005. – Vol. 28. – P. 220–224.
64. Lin C.H., Kuo C.C., Chou L.S., et al. A randomized, double-blind comparison of risperidone versus low-dose risperidone plus low-dose haloperidol in treating schizophrenia // J Clin Psychopharmacol. – 2010. – Vol. 30. – P. 518–525.
65. Freedman R. Drug therapy: schizophrenia // N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1738–49.
66. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении: сравнение зарубежного и отечественного подходов // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. –2010. – Т. 110, № 6. – С. 4–11.
67. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Оленева Е.В., Алфимов П.В. Современные методы преодоления терапевтической резистентности при шизофрении // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина – клинической практике / под ред. С.Н. Мосолова. – М., 2012. – С. 102–117.
68. Buchanan R.W., Kreyenbuhl J., Kelly D.L. et al. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements // Schizophrenia Bulletin. – 2010. – Vol. 36 (1). – Р. 71–93. doi:10.1093/schbul/ sbp116.
69. Naber D., Holzbach R., Perro C. et al. Clinical management of clozapine patients in relation to efficacy and side-effects // Br J Psychiatry. – 1992. – Vol. 17 (Suppl.) – Р. 54–59.
70. Paton C., Lelliott P., Harrington M. et al. Patterns of antipsychotic and anticholinergic prescribing for hospital inpatients // J Psychopharmacol. – 2003. – 17. – Р. 223– 229.
71. Peacock L., Gerlach J. Clozapine treatment in Denmark: concomitant psychotropic medication and hematologic monitoring in a system with liberal usage policies // J Clin Psychiatry. – 1994. – Vol. 55. – Р. 44–49.
72. Procyshyn R.M., Honer W.G., Wu T.K.Y. et al. Persistent antipsychotic polypharmacy and excessive dosing in the community psychiatric treatment setting // J Clin Psychiatry. – 2010. – Vol. 71 (5). – Р. 566–573. – doi: 10.4088/JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R.M., Kennedy N.B., Tse G. et al. Antipsychotic polypharmacy: a survey of discharge prescriptions from a tertiary care psychiatric institution // Can J Psychiatry. – 2001. – Vol. 46. – Р. 334–9.
74. Procyshyn R.M., Thompson B. Patterns of antipsychotic utilization in a tertiary care psychiatric institution // Pharmacopsychiatry. – 2004. – 37. – Р. 12–7.
75. Anil Yagcioglu A.E., Kivircik Akdede B.B., Turgut T.I. et al. A double-blind controlled study of adjunctive treatment with risperidone in schizophrenic patients partially responsive to clozapine: efficacy and safety // J Clin Psychiatry. – 2005. – 66. – Р. 63–72.
76. Freudenreich O., Henderson D.C., Walsh J.P. et al. Risperidone augmentation for schizophrenia partially responsive to clozapine: a double-blind, placeboOcontrolled trial // Schizophr Res. – 2007. – Vol. 92. – Р. 90–4.
77. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapine alone versus clozapine and risperidone with refractory schizophrenia // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 354. – Р. 472–482.
78. Josiassen R.C., Joseph A., Kohegyi E. et al. Clozapine augmented with risperidone in the treatment of schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Am J Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – Р. 130–136.
79. Taylor D.M., Smith L. Augmentation of clozapine with a second antipsychotic – a meta-analysis of randomized, placebo-controlled studies // Acta Psychiatr Scand. – 2009. – Vol. 119. – Р. 419–425.
80. Barbui C., Signoretti A., Mulе` S. et al. Does the addition of a second antipsychotic drug improve clozapine treatment? // Schizophr Bull. – 2009. – Vol. 35. – Р. 458–468.
81. Алфимов П.В., Оленева Е.В., Мосолов С.Н. Прогностические факторы терапевтической эффективности клозапина при шизофрении // Современная терапия психических расстройств. – 2013. – № 2. – С. 21–29.
82. Goss J.B. Concomitant use of thioridazine with risperidone // Am J Health Syst Pharm. – 1995. – Vol. 52 (9). – Р. 1012.
83. Waring E.W., Devin P.G., Dewan V. Treatment of schizophrenia with antipsychotics in combination // Can J Psychiatry. – 1999. – Vol. 44 (2). – Р. 189–190.
84. Lane H.Y., Lin Y.C., Chang W.H. Mania induced by risperidone: dose related? // J Clin Psychiatry. – 1998. – Vol. 59 (2). – Р. 85–86.
85. Lindenmayer J.P., Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome // J Clin Psychiatry. – 1998. – Vol. 59 (6). – Р. 318–319.
86. Essock S.M., Schooler N.R., Stroup T.S., McEvoy J.P., Rojas I., Jackson C., Covell N.H. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy // Am J Psychiatry. – 2011. – Vol. 168 (7). – Р. 702–708.
87. Suzuki T., Uchida H., Tanaka K.F., Nomura K., Takano H., Tanabe A., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. Revising polypharmacy to a single antipsychotic regimen for patients with chronic schizophrenia // Int J Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7 (2). – Р. 133–142.
88. Suzuki T., Uchida H., Watanabe K., Yagi G., Kashima H. A clinical case series of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy with a second-generation agent on patients with chronic schizophrenia // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2004. – Vol. 28 (2). – Р. 361–369.
89. Correll C.U., Shaikh L., Gallego J.A., et al. Antipsychotic Polypharmacy: A Survey Study of Prescriber Attitudes, Knowledge and Behavior // Schizophrenia research. – 2011. – Vol. 131. – Р. 58–62. – doi: 10.1016/j.schres.2011.02.016.
90. Стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазы, с резистентностью, интолерантностью к терапии. – URL: http:// psychiatr.ru/download/864?view=1&name=%D0%A1%D1%82%D0%B0%D0%B D%D0%B4%D0%B0%D1%80%D1%82_%D1%88%D0%B8%D0%B7%D0%BE% D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F_%D0%BE%D0%B1%D0% BE%D1%81%D1%82%D1%80_%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%81 %D1%82.pdf (дата обращения 11.03.2016).
91. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. – 2014. – № 1. – С. 27–36.
92. Goren J.L., Parks J.J., Ghinassi F.A. et al. When is antipsychotic polypharmacy supported by research evidence? Implications for QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. – 2008. – Vol. 34. – Р. 571–582. 93. Taylor D., McConnell H., McConnell D., Kerwin R. The Maudsley 2001 prescribing guidelines. – 6th ed. – London: Martin Dunitz Ltd., 2001.

ANTIPSYCHOTIC POLYPHARMACY: PROS AND CONS

Nataliia Petrova, Mariia Dorofeikova

Department of psychiatry and narcology, SaintKPetersburg State University, St.KPetersburg, Russia

SUMMARY. This review addresses the problem of antipsychotic polypharmacy. Currently there is a large gap between the results of evidence-based medicine and daily practice of a doctor concerning combined antipsychotics use. Based on the literature review an overview of the causes and negative consequences of antipsychotic polypharmacy is presented, the cases in which it is justified. The results of the research allow to recommend a combined antipsychotic medication in patients who have failed at least three courses of monotherapy, including clozapine; if possible, to augment antipsychotic therapy with other classes of drugs; when polypharmacy is inevitable, take doses (risperidone and chlorpromazine equivalents) into account. It is worth emphasizing that the majority of patients undergoing a course of combined antipsychotic medication can safely transfer to antipsychotic monotherapy, thereby reducing the cost of treatment and increasing compliance.

KEY WORDS: schizophrenia, antipsychotics, polypharmacy.

CONTACT: [email protected]

Полипрагмазия – проблема № 1 в современной медицине и фармакологии. Причина – полиморбидность. Совместный прием 3 и более лекарственных препаратов, назначаемых разными специалистами для лечения совместно протекающих нескольких заболеваний, может вызвать осложнения

Полипрагмазия – проблема № 1 в современной медицине и фармакологии. Причина – полиморбидность.

Совместный прием 3 и более лекарственных препаратов, назначаемых разными специалистами для лечения совместно протекающих нескольких заболеваний, может вызвать осложнения лекарственной терапии.

↯ Больше статей в журнале

Поэтому проблемы полипрагмазии требуют внимательного рассмотрения и скорейшего решения.

Полипрагмазия – необходимость?

Особое место занимает полипрагмазия в геронтологии. Исследования показывают, что именно среди пациентов пожилого возраста с нарушениями метаболизма наиболее часто встречаются случаи необоснованной полипрагмазии, когда пациенты принимают более 7 лекарственных средств, назначаемых разными специалистами.

Проводимые исследования утверждают: при одновременном приеме более двух лекарственных препаратов предусмотреть их взаимное влияние друг на друга и на организм пациента крайне сложно.

Консультация: Полипрагмазия - как проблема лекарственной терапии

Основная цель медицины - продлить жизнь человеку (до 80–90 лет). Но весь вопрос в качестве такого бытия: важно, чтобы долголетие не было в тягость. И без ЛС, даже на фоне правильного питания и разумного образа жизни, это сделать невозможно.

Оборотная сторона долгой старости - полипрагмазия. Одновременное назначение, нередко неоправданное, многих ЛС - острейшая проблема фармакотерапии. Любое лекарственное средство взаимодействует с различными продуктами химической природы, которые поступают в организм. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми , их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений.

Человек с большим количеством заболеваний иногда вынужден принимать десятки лекарств одновременно, и как они будут реагировать друг на друга, предусмотреть непросто. Только грамотный врач может оценить все риски, поэтому ни о каком самолечении тут даже не может идти и речи.

У качественного дженерика, считают фармакологи, в этом смысле большое преимущество: его начинают выпускать только тогда, когда отработал оригинальный препарат. Если он показал какие-то тяжелые эффекты, то просто уходит с рынка, и создание его дженериков невозможно.

Современная статистика такова: одновременный прием свыше 3 лекарственных препаратов способен вызвать резистентность в пределах 6%, при приеме более 5 лекарственных средств осложнения лекарственной терапии возрастают до 50%, одновременный прием более 10 лекарственных препаратов сопровождается 100% резистентностью.

Общие проблемы лекарственной патологии

Самолечение и агрессивная терапия

Многократное повышение медикаментозной нагрузки на пациента связано с чрезмерным увлечением антибиотикотерапией даже в случаях, когда эта терапия избыточна.

Основываясь на данных исследований, проводимых в 90-х годах XX века на территории бывшего Советского Союза, назначения антибиотиков у амбулаторных пациентов при неосложненной достигало 70–90% (Федоров A. M., Саломова С. Р. Полипрагмазия в педиатрии // ПФ. 2009. №5 С.107-109.).

Повсеместное увлечение антибиотиками вызвало у населения ошибочное представление о .

Сегодня все чаще приходится встречать ситуации самолечения, все большее число пациентов признается, что «держит под рукой» антибиотики.

Такое агрессивное терапевтическое поведение приводит к возникновению в виде аллергизации пациентов, и к увеличению антибиотикоустойчивых штаммов.

Результаты проводимого сравнительного анализа Харакоз, Зубаревой, Пономаревой и Компаниец показали, что:

• 21% пациентов среди всех зафиксированных случаев полипрагмазии в ЛУ, сочетают одновременный прием препаратов, назначенных лечащим врачом, и тех, что они назначили себе сами, увидев телевизионную рекламу лекарственного средства или приобретя его по рекомендации соседа.
• Причем в 4,6% случаев был зафиксирован факт несовместимости приема лекарственных препаратов.

Данные исследования свидетельствуют о необходимости актуализации темы среди населения и особенно у пациентов, склонных к самолечению. (Вестник Здоровье и образование в XXI веке, 2008, № 6 С.293).

Осложнения лекарственной терапии

Избыточность медицинских назначений и множественная лекарственная терапия – основные причины полипрагмазии – влекут за собой нежелательные реакции (резистентность, аллергизацию, анафилактический шок и т.д.) и ставят специалиста перед нелегким выбором.

Наиболее типичные ЛС, вызывающие побочные реакции

НПВП (НПВС, НСПВП, NSAID)	Применяемые с противовоспалительной, жаропонижающей, болеутоляющей целью.
Антагонист витамина К (варфарин), клопидогрел	Применяемые с антитромботический целью.
Диуретики, препараты на основе ингибиторов АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Применяемые с гипотензивной целью.
Бета-блокаторы	Применяемые для снижения частоты и силы сердцебиения, предотвращения расширения сосудов сердца, снижения мышечной нагрузки на сердце, снижения тремора.
Опиаты	Применяемые в качестве сильнодействующих обезболивающих.
Преднизолон	Применяемый для купирования тяжелых аллергических реакций, сам может стать причиной анафилактического шока, так как является ксенобиотиком.

Причины неэффективности фармакотерапии

1. Совместный избыточный прием лекарственных средств становится причиной неэффективности фармакотерапии.
2. Индивидуальные особенности пациента:

• рост;
• образ жизни;

1. Пищевые пристрастия и связанные с этим особенности приема лекарственных препаратов также являются причиной осложнений лекарственной терапии.

Справка: Внимание к проблеме полипрагмазии было приковано уже в XIX веке академиком Павловым И. П., который считал, что полипрагмазией следует считать одновременное назначение более трех препаратов: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!». Современной фармакотерапии известен парадоксальный случай, когда пожилому пациенту, ветерану ВОВ, был назначен одновременный прием 27 лекарственных препаратов, что в сумме составляло около 50 таблеток в день!

Считаем, что самостоятельный, бесконтрольный или одновременный прием нескольких однонаправленных, взаимоисключающих, ненужных препаратов и препаратов без учета побочных эффектов может иметь негативные последствия.

Такой вид терапии следует отнести к необоснованной лекарственной полипрагмазии.

Необходимые же и возможные (рациональные) лекарственные комбинации для одновременного применения или же использование системного воздействия лекарственных средств для комплексного, эффективного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний следует отнести к обоснованной полифармакотерапии.

Дженерики как возможный вариант решения полипрагмазии

Россия находится в первой тройке стран-лидеров по объему потребления дженериков. Благодаря существенно низкой стоимости этих препаратов, они завоевывают все большую популярность. Но суть приоритета дженериков не только в привлекательной низкой цене.

Важно, что при создании высококачественных дженериков учитываются все возникшие осложнения лекарственной терапии в момент приема оригинального препарата.

При выборе дженериков необходимо опираться на критерии их безопасности и качества, подтвержденные международным опытом их применения.

По мнению Журавлевой М. В., профессора Лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова, главного специалиста клинической фармакологи Департамента здравоохранения города Москвы, доктора медицинских наук, важная задача, которая стоит перед фармакологами, заключается в создании высокоэффективных, качественных, не резистентных дженериков.

В современной системе до дипломного и постдипломного образования почти не уделяется внимание вопросам полипрагмазии. Будущее фармакологии, несомненно, должно особое внимание уделять этому направлению фармакотерапии.

И в этом смысле именно у дженериков большое будущее, ведь их производство начинается только после 10 лет массового использования оригинального лекарственного средства, когда собрана огромная клиническая база, известны данные обо всех возможных побочных действиях. Причем, если данных этих слишком много или они непреодолимы, лекарственное средство уходит с рынка и создание дженерика оказывается невозможно.

Л.Б.Лазебник, Ю.В.Конев, В.Н.Дроздов, Л.И.Ефремов
Кафедра геронтологии и гериатрии Московского государственного медико-стоматологического университета; Организационно-методический отдел по терапии Департамента здравоохранения Москвы; Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Полипрагмазия [от "poly" - мно го и "pragma" - предмет, вещь; синоним - политерапия, избыточное лечение, полифармация, "рolypharmacy" (англ.)] - избыточность медицинских назначений была и остается весьма широко распространенной и малоизучаемой проблемой в современной клинической медицине.

Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) - одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. "Массированный лекарственный удар" (термин автора), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности - одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные .

Количество заболеваний, приходящихся на одного больного гериатрического стационара, представлено на рис. 1.

Обращает на себя внимание, что с увеличением возраста индекс "количество заболеваний/один больной" уменьшается. Это происходит в силу нескольких причин. Во-первых, до преклонных лет доживают люди, страдающие меньшим количеством хронических заболеваний. Во-вторых, известно, что некоторые хронические заболевания с возрастом подвергаются инволюции или исчезают (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В-третьих, под воздействием лечения многие заболевания приобретают иную клиническую форму ("лекарственный" или "ятрогенный полиморфоз"). Примерами могут служить трансформация болевой формы ишемической болезни сердца в безболевую при многолетнем лечении антиангинальными средствами или исчезновение приступов стенокардии и нормализация артериального давления после имплантации электрокардиостимулятора .

Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной лекарственной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам или установившейся практике обязан выполнять целевые назначения.

На рис. 2 указаны профили врачей, одновременно наблюдающих амбулаторного больного преклонного возраста в одной из московских поликлиник .

Наш многолетний опыт клиникоэкспертной оценки качества оказания лечебно-диагностической помощи показывает, что в большинстве случаев принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько лекарственных препаратов, отражает его стремление вылечить сразу все имеющиеся у больного болезни (желательно, побыстрей), а заодно предотвратить все возможные ос ложнения (желательно, понадежней).

Руководствующийся этими благими намерениями врач назначает известные ему препараты по привычным схемам (иногда "от давления", "от запоров", "от слабости" и т.д.), одновременно бездумно совмещая в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих, как уже указывалось выше, обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

В качестве примера приводим одновременное назначения инвалиду Великой Отечественной войны (речь идет о лекарственном обеспечении по системе ДЛО) 27 разных лекарственных препаратов в количестве более 50 таблеток в день, причем больной не только настаивал на их получении, но и все принимал! Больной страдал двенадцатью заболеваниями и наблюдался у восьми специалистов (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог, уролог, окулист и оториноларинголог), каждый из которых назначал "свое" лечение, даже не пытаясь как-то соотнести его с рекомендациями других специалистов. Тревогу поднял, естественно, терапевт. Поверьте, громадного труда стоило убедить больного отказаться от приема огромного количества лекарств. Основным аргументом для него явилась необходимость "пожалеть печень".

Проблема полифармакотерапии возникла давно.

Будучи заведующим кафедрой фармакологии Военно-медицинской академии в 1890-1896 гг., И.П.Павлов однажды написал: "…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!" Примечательно, что предложенная И.П.Павловым в тот же период микстура, названная его именем, содержала всего два препарата (натрия бромид и кофеин), действующих разнонаправленно на функциональное состояние центральной нервной системы.

Другой Нобелевский лауреат, немецкий врач, бактериолог и биохимик Пауль Эрлих мечтал о создании лекарства, которое бы одно, подобно "волшебной пуле", убивало все болезни в организме, не причиняя ему ни малейшего вреда.

По мнению И.П.Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а по мнению П.Эрлиха, более одного.

Причин лекарственной полифармакотерапии, как объективных, так и субъективных, несколько.

Первой объективной причиной является, как мы уже указывали, старческая полиморбидность ("избыточность патологии"). Второй объективной причиной в гериатрии являются отсутствие, ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата в силу изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме с естественно развивающимися изменениями - ослаблением метаболических процессов в печени и тканях (в том числе активности цитохрома Р450), уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренс и т.д.

Получая недостаточный или извращенный эффект от назначенных лекарств, врач изменяет лечение чаще всего в сторону увеличения количества таблеток или замены препарата на "более сильный". В результате развивается ятрогенная патология, именовавшаяся ранее "лекарственной болезнью". Сейчас такого термина не существует: говорят о "нежелательных" или "побочных" эффектах лекарственных препаратов, скрывая за терминами неумение или нежелание видеть системность действия активного вещества на человеческий организм в целом.

Внимательный анализ постепенного развития многочисленных заболеваний у пожилых позволяет выделить синдромы, характеризующие системные эффекты лекарственных препаратов в организме старого человека - психогенный, кардиогенный, пульмогенный, дигестивный, энтерогенный, гепатогенный, отогенный и т.д.

Эти синдромы, обусловленные длительным воздействием лекарств на организм, клинически выглядят и расцениваются врачом как заболевание per se или как проявление естественного старения. Полагаем, что размышляющий о сути вещей врач должен обратить внимание на ускоренные темпы развития вновь зафиксированного синдрома и попытаться хотя бы хронологически связать его со временем начала приема данного лекарственного препарата. Именно темп развития "заболевания" и эта связь могут подсказать врачу истинный генезис синдрома, хотя задача не является легкой.

Указанные конечные системные эффекты, развивающиеся при длительном, нередко многолетнем употреблении лекарств пожилыми людьми, практически всегда воспринимаются врачом как проявление старения организма или присоединение нового заболевания и всегда влекут за собой дополнительное назначение лекарств, направленных на излечение "вновь обнаруженного заболевания".

Так, длительный прием спазмолитиков или некоторых антигипертензивных препаратов может привести к атоническим запорам с последующим длительным и безуспешным чаще всего самолечением слабительными, затем - к дивертикулезу кишечника, дивертикулиту и т.д. При этом врач не предполагает, что запоры изменили флору кишечника, увеличилась степень гиперэндотоксинемии, усугубляющей сердечную недостаточность. Тактика врача - усилить лечение сердечной недостаточности. Прогноз понятен. Можно привести десятки таких примеров.

Одновременный прием прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, 5 увeличивaет их частоту до 50%, при приеме 10 препаpатов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%.

В США ежегодно госпитализируются до 8,8 млн больных, из которых 100-200 тыс. погибают вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств .

Среднее количество прeпаpатов, принимаемых пожилыми пациентами (как нaзнaченных доктоpами, так и принимаемых самостоятельно), составило 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты .

На рис. 3 представлено среднесуточное количество лекарственных препаратов, принимаемых больными гериатрического стационара (по данным нашего сотрудника О.М.Михеева).

Физически более активные люди принимали меньше лекарств, а с увеличением возраста количество потребляемых лекарственных препаратов снижалось, что подтверждает известную истину: дольше живут менее больные люди.

Из объективных причин лекарственной полифармакотерапии вытекают субъективные - ятрогенные, вызванные назначениями медицинского работника, и дискомплаентные, обусловленные действиями получающего лечение больного.

В основе ятрогенных причин лежит прежде всего модель лечебно-диагностической тактики - лечение должно быть комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование - максимально полным. Эти в принципе совершенно правильные основы заложены в программы додипломной подготовки врача, программы и последипломного образования.

Обучение взаимодействию лекарственных препаратов нельзя признать достаточным, вопросами взаимосвязи лекарств, пищевых добавок и времени приема пищи врачи владеют крайне слабо. Нередко врач принимает решение о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных "уникальными" результатами очередного многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других "сопутствующих" заболеваний.

С сожалением приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного образования крайне мало уделено внимания проблеме совместимости лекарственных препаратов in vivo, а вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов данной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области ограничены. Не всем доступны таблицы совместимости двух лекарственных препаратов, а что касается трех и более, то представляется, что к поиску ответа на этот жизненно важный вопрос современная клиническая фармакология еще не приступала.

Вместе с тем следует отметить, что и мы сами можем составить представление об этом только на основании длительного опыта. Разумные доводы, основанные на многолетнем наблюдении, позволили отказаться от рекомендаций по пожизненному применению заместительной терапии эстрогенами; осторожно относиться к рекомендациям по пожизненному применению ингибиторов протонной помпы и т.д.

Volens nolens, даже высокообразованный думающий врач, приступающий к лечению больного с полиморбидностью, каждый раз вынужден работать в кибернетической системе "черного ящика", т.е. ситуации, когда принимающий решение знает, что он вводит в систему и что он должен получить на выходе, но не имеет никакого представления о внутрисистемных процессах.

Главной причиной полифармакотерапии со стороны больного является дискомплаентность по отношению к врачебным назначениям.

Согласно нашим исследованиям до 30% больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение или привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские (включая скорую помощь) работники.

Немалую роль в извращении лечения играет и агрессивная реклама пищевых добавок, которые преподносятся средствами массовой информации как "уникальное средство…" ("заказывайте срочно, запас ограничен…"). Эффект уникальности усиливается ссылкой на таинственное древневосточное, африканское или "кремлевское" происхождение. "Гарантированность" эффекта иногда закладывается в наименование товара или лицемерную рекомендацию посоветоваться с врачом, который даже при огромном желании не найдет какой-либо объективной информации об этом чудо-средстве. Ссылки на популярность "древнего средства от" в заявленной странепроизводителе оказываются несостоятельными: заданные в этой стране вопросы об этом "средстве" вызывают недоумение у местного населения.

В своей практике мы апеллируем к здравому смыслу: своим больным мы советуем не верить рекламе, исходящей от средств массовой информации об этих чудо-средствах, убеждаем их в том, что об реальной эффективности лекарственного средства производитель в первую очередь сообщил бы профессиональному сообществу, а не на радио или телевидение.

Учитывая все изложенное, нельзя не приветствовать создание возглавляемого чл.-кор. РАМН проф. В.К.Лепахиным Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.

Наш многолетний опыт позволяет представить наше видение вариантов фармакотерапии при полиморбидности (рис. 4).

Мы выделяем рациональный и нерациональный варианты фармакотерапии при полиморбидности. Условием успешного применения и достижения цели при рациональном варианте является компетентность врача и больного. В таком случае эффект достижим при использовании обоснованной технологии, когда в связи с клинической необходимостью и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм.

При наличии нескольких заболеваний необходимо назначать препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния. Для достижения большего эффекта при лечении одного заболевания с целью потенцирования одного эффекта назначают препараты однонаправленного действия в виде нескольких лекарственных форм разных наименований или в виде готовых лекарственных форм заводского производства (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик в одной таблетке - "polypills", в виде таблеток нескольких различающихся по химическому составу лекарственных препаратов, но запечатанных в один блистер, причем даже с указанием времени приема и т.п.).

Другим вариантом рациональной фармакотерапии при полиморбидности является разрабатываемый нами принцип многоцелевой монотерапии, т.е. одновременное достижение лечебной цели при наличии системного эффекта данного лекарственного препарата.

Так, вошедшие в европейские и национальные рекомендации показания к назначению α -адреноблокатора доксазозина мужчинам, страдающим артериальной гипертонией и гиперплазией предстательной железы, были детально разработаны нашей сотрудницей Е.А.Климановой , которая показала также, что при назначении этого препарата возможна коррекция легких форм инсулинорезистентности и гипергликемии. Другая наша сотрудница М.И.Кадиская впервые показала системные неантилипидемические эффекты статинов , названные позже плейотропными.

Мы полагаем, что именно многоцелевая монофармакотерапия во многом позволит избежать тех нерациональных вариантов фармакотерапии при полиморбидности, которые представлены в правых столбцах схемы и о которых было сказано выше.

Таким образом, мы полагаем, что полифармакотерапией следует считать назначение более двух лекарственных препаратов разного химического состава на один прием или в течение 1 сут.

Обоснованная лекарственная полифармакотерапия в современной клинической практике при условии ее безопасности и целесообразности не только возможна и приемлема, но в сложных и тяжелых ситуациях необходима.

Необоснованное, несочетаемое, одновременное или в течение 1 сут назначенное большое количество лекарственных препаратов одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или "лекарственной полипрагмазией".

Уместно вспомнить мнение известного терапевта И.Мадьяра (1987 г.), который, исходя из принципа единства лечебно-диагностического процесса, предложил более широко трактовать понятие «полипрагмазия». Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении. Оба вида полипрагмазии порождаются, как правило, "недисциплинированным врачебным мышлением" .

Нам представляется, что этот весьма сложный вопрос требует особого изучения и обсуждения.

С одной стороны, нельзя не признать, что многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, не взаимозаменяемости и взаимодополняемости разных методов диагностики предпочитают назначать "дополнительные" обследования ("инструментализм" от незнания!), получив заключение, нередко даже не утруждают себя ознакомлением с ним. К тому же редкий врач в современной практике сопровождает больного во время проведения диагностических манипуляций, ограничивается готовым заключением и не вникает при этом в структуру оригинальных показателей.

Огромная загрузка лабораторий и служб технической диагностики обусловлена утвержденными стандартами и диагностическими схемами, не всегда учитывающими материально-технические и экономические возможности данного ЛПУ.

Диагностическая составляющая стоимости лечебно-диагностического процесса неуклонно увеличивается, финансовых потребностей современного здравоохранения не выдерживает экономика даже высокоразвитых стран.

С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им "дополнительное" диагностическое обследование было крайне необходимо как имеющее целевое назначение и в принципе будет прав.

Каждый врач может привести не один пример, когда было обнаружено тяжелое или прогностически неблагоприятное заболевание при проведении случайной ("на всякий случай"!) диагностической манипуляции. Каждый из нас является сторонником раннего и постоянно проводимого онкопоиска.

Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, так что понятие "польза-вред" становится условным.

По-видимому, говоря о современных аспектах "диагностической полипрагмазии" нужно иметь в виду обоснование "цель-стоимость".

Мы преднамеренно употребляем понятие "цель", подменяемое в некоторых руководствах по фармакоэкономике термином "целесообразность". Экономической "целесообразностью" некоторые не готовые к ключевым ролям политики-экономисты легко подменяют этическое понятие "цель". Так, согласно мнению некоторых из них государственное обеспечение лечебно-диагностического процесса нецелесообразно и т.п.

Целью является как можно более раннее обнаружение хронического заболевания. Таким образом, сам собой напрашивается вывод о необходимости проведения кратного в течение всей жизни человека подробного медицинского обследования, т.е. диспансеризации, подразумевающей обязательное получение результатов с помощью лабораторных, эндоскопических и лучевых технологий.

Основываясь на московском опыте, считаем, что такой вариант развития здравоохранения возможен .

Предлагаем нашу рубрификацию разных вариантов полипрагмазии (рис. 5).

Мы полагаем, что для предупреждения необоснованной диагностической и лечебной полипрагмазии у лиц старших возрастных групп лечащему врачу необходимо придерживаться следующих принципиальных положений.

1. Риск обследования должен быть меньше риска неустановленной болезни.
2. Дообследование необходимо назначать прежде всего для подтверждения, но не для отклонения предварительного диагноза, который должен быть обоснован.
3. Следовать правилу, сформулированному известным терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е.Вотчалом: "Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо" . Отсутствие прямых показаний к назначению препарата есть противопоказание.
4. Придерживаться "режима малых доз" в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных ("только доза делает лекарство ядом"; впрочем, справедливо и обратное: "только доза делает яд лекарством").
5. Правильно избирать пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтение препаратам с двумя и более путями выведения.
6. Каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным с учетом особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики) и так называемых побочными эффектов. Отметим, что с ними следует ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, необходимо подумать, не стоит ли отменить какое-то "старое".

Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое сплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий (рис. 6), делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению врача.

К сожалению, современные специалисты, особенно узкие, стали забывать давно выработанное простое правило, позволяющее избегать лекарственной полипрагмазии: больной (конечно, кроме ургентных ситуаций) не должен получать более 4 препаратов одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться совместно несколькими специалистами (консилиумом). При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма.

При лечении каждого конкретного больного следует действовать согласно старым заповедям: "est modus in rebus" (соблюдай меру) и "non nocere" (не навреди).

Литература

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. МЕДпресс, 1989.
2. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия. М., 2002.
3. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многоцелевая монотерапия α -адренобло каторами в гериатрической практике. М., 2006.
4. Ли Е.Д. Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда. Дис. ... д-ра мед. наук, 2005.
5. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Изменения функционального состояния организма у больных ишемической болез нью сердца после имплантации электро кардиостимуляторов различных типов. Кровообращение. 1989; 1: 57-9.
6. Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клинич. геронтол. 1998; 4: 38-42.
7. Мохов А.А. Проблемы судебного разбира тельства дел о возмещении вреда, причи ненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи. Мед. право. 2005; 4.
8. Остроумова О.Д. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний в пожи лом возрасте. Сердечн. недостаточн. 2004; 2: 98-9.
9. Климанова Е. А. Монотерапия альфа-ад реноблокатором доксазозином артериаль ной гипертонии и доброкачественной ги перплазии предстательной железы у муж чин старших возрастных групп. Дис. ... канд. мед. наук. 2003.
10. Кадиская М.И. Нелипидные эффекты статинов и фибратов при вторичной про филактике ишемической болезни сердца у женщин. Дис. ... канд. мед. наук. 1999.
11. Bleuler 1922 (цит. по: Эльштейн Н.В. Ошибки в.гастроэнтерологии. Таллинн, 1991; 189-90).
12. Мадьяр И. Дифференциальная диагно стика заболеваний внутренних органов. Изд. АН Венгрии, 1987; I-II: 1155.
13. Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и др. Организационные мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией. Рос. кардиологич. журн. 2005; 5: 5-11.
14. Вотчал Б.Е. Проблемы и методы совре менной терапии. Труды 16-го Всесоюзного съезда терапевтов. М.: Медицина, 1972; 215-9.

11/03/2014

Сегодня почти 90% пациентов получают одновременно пять препаратов и более. При этом назначение двух лекарственных форм повышает риск развития побочных эффектов на 3–5%, а пяти - на 20%

Аспекты проблемы полипрагмазии

Наиболее рациональным подходом к лечению любого заболевания является этиологическая или патогенетическая терапия - воздействие на саму причину заболевания или на пато­физиологические механизмы, лежащие в основе его развития. При таком подходе назначение только одного этиологически или патогенетически обоснованного лекарственного средства может избавить пациента от многих проявлений болезни и таким образом устранит необходимость назначения большого количества лекарственных средств.

В свою очередь одновременное назначение больному в большом количестве лекарственных средств или лечебных процедур, часто неоправданное и нерациональное, получило название «полипрагмазия». В ряде ситуаций полипрагмазия обусловлена желанием врача угодить пациенту («плохой доктор, потому что мало назначил»), а также самоназначением большого количества препаратов – часто «жертвы рекламы» сами назначают себе лечение.

«Каждое непоказанное лекарство противопоказано»

Е.М. Тареев

С точки зрения здравого смысла полипрагмазия является негативным явлением, так как приводит к неоправданному введению чужеродных веществ в организм и обусловливает увеличение стоимости лечения.

Полипрагмазия тесно связана с проблемой взаимодействия лекарственных средств, которые часто вызывают развитие побочных эффектов. Однако в некоторых ситуациях взаимодействие лекарственных средств может быть клинически выгодным. Назначение двух лекарственных средств вызывает взаимодействия у 6% пациентов, применение пяти препаратов повышает их частоту до 50%, тогда как при использовании 10 лекарственных средств риск лекарственных взаимодействий достигает почти 100% .

Полипрагмазия делает невозможным контроль над эффектив­ностью терапии, увеличивает материальные затраты, снижая комплайенс (приверженность к лечению).

Экономический аспект проблемы заключается в том, что распространение полипрагмазии исчерпывает и без того малые ресурсы отечественного здравоохранения и увеличивает финансовое бремя пациентов.

Ограничить необоснованное применение большого количества лекарственных средств можно в том случае, если врач использует в своей практике ограниченный ассортимент эффективных лекарственных средств, зная об особенностях их фармакокинетики и фармакодинамики, лекарственных взаимодействиях, нюансах применения, переносимости и т.д.

В акушерстве и педиатрии

Согласно результатам крупнейшего международного исследования, проведенного ВОЗ с участием 14 778 беременных из 22 стран, установлено, что 86% женщин принимали по крайней мере одно лекарсто. Среднее же количество используемых препаратов составило 2,9 (от 1 до 15) .

Более тревожные данные были получены в российском исследовании - лекарственную терапию проводили 100% (543) беременным, причем лишь 1,5% из них принимали витамины и микроэлементы. При этом 62% беременным назначали 6–15 лекарственных препаратов, 15% - 16–20 и 5% - 21–26 .

Основные осложнения фармакотерапии у беременных заключаются в прерывании беременности, недоношенности, перенашивании, смерти плода или новорожденного, внутриутробной гипотрофии. В результате возникновения побочных эффектов лекарственных средств, назначаемых беременным, возрастает риск тератогенного, эмбриотоксического и фетотоксического воздействия на плод, которые проявляются соответственно до 3–5-й недели беременности, 3–8-й недели либо в поздние ее сроки. Эмбриотоксические воздействия повреждают зиготу и бластоцисту, в результате чего эмбрион погибает. Тератогенное воздействие нарушает созревание эмбриона, приводит к гибели плода или возникновению множественных пороков развития. Фетотоксическое воздействие обусловливает нарушение развития плода в поздние сроки беременности, вызывая множественные поражения его органов.

Помимо этого полипрагмазия может провоцировать нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также развитие острой почечной недостаточности у беременных.

Все чаще бьют тревогу и педиатры, поскольку лекарственная нагрузка, которую получают дети, часто оказывается избыточной и необоснованной. Типичным примером является назначение при острых респираторных инфекциях антибактериального препарата и нескольких иммуномодуляторов. Как известно, антибиотики отнюдь небезопасны, особенно, у детей младшего возраста, а влияние иммуномодуляторов на иммунный статус ребенка зачастую неизвестно и непредсказуемо. Учитывая это, любое врачебное назначение должно быть тщательно взвешенным и обоснованным.

Порочный круг полиморбидности

Как правило, стремление врача назначить больному сразу несколько препаратов обусловлено наличием у пациента одновременно признаков поражения различных органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной и др.). Поэтому очевидно, что полипрагмазия напрямую связана с полиморбидностью (наличием нескольких заболеваний у одного человека) и является одной из актуальных проблем современной медицины, прежде всего геронтологии и гериатрии. Дело в том, что вследствие возрастных особенностей фармакокинетики риск развития побочных реакций у больных пожилого возраста в 5–7 раз выше, чем у молодых, а при применении трех препаратов и более - в 10 раз . Эти побочные эффекты врачи не всегда принимают во внимание, поскольку расценивают их как проявление полиморбидности, что влечет за собой назначение еще большего количества препаратов, замыкая «порочный круг». Следует отметить, что возникающие в такой ситуации лекарственные взаимодействия приводят к снижению эффективности фармакотерапии.

В свою очередь, по мнению специалистов, одновременное лечение нескольких заболеваний требует детального анализа сочетаемости препаратов и тщательного соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулате выдающегося клинического фармаколога Б.Е. Вотчала: «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Подготовила Александра Демецкая,
канд. биол. наук

Литература

1. Всероссийский Интернет Конгресс специалистов по Внутренним Болезням, 1415 февраля 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии / Л.В. Деримедведь, И.М. Перцев, Е.В. Шуванова и др. - Х., 2002; Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору / Под ред. А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова. - К., 2000.

3. Полипрагмазия в акушерстве, перинатологии и педиатрии // Медицинский вестник. - 2011; Вып. № 557.

4. Стриженок Е.А. Применение лекарственных средств при беременности: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / Е.А. Стриженок, И.В. Гудков, Л.С. Страчунский // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007; № 2: 162–175.

Мнение эксперта:

Инна Лубянова, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник клиники профзаболеваний ГУ «Институт медицины труда НАМН Украины»:

Желание количеством назначаемых препаратов улучшить качество часто приводит к обратному результату. Поэтому я категорически против полипрагмазии, поскольку одновременный прием более шести препаратов (даже разных терапевтических групп) может нанести вред здоровью. Это связано с тем, что ЛС могут либо нивелировать действие друг друга или одного из действующих веществ, либо усиливать терапевтический эффект, либо обусловливать развитие побочных эффектов.

Я бы хотела посоветовать фармацевтам, к которым обращаются с просьбой выдать более пяти препаратов, прежде всего поинтересоваться у посетителя, для кого именно они предназначены. Если данное назначение сделано одному человеку, фармацевт должен рассказать не только о том, как принимать тот или иной препарат, но и предупредить о возможных побочных эффектах. Необходимо помнить и о совместимости лекарственных препаратов. Если посетитель просит ЛС одной группы, провизор должен посоветовать ему уточнить у врача, в каком порядке следует принимать назначенные препараты. И, конечно же, провизор не должен сам предлагать посетителю лекарственные средства однонаправленного действия.

Хочу отметить, что в последнее время увеличилось количество комбинированных препаратов, так называемых «2 в 1» или даже «3 в 1» для лечения некоторых заболеваний, в частности, артериальной гипертензии, респираторных инфекций и др. Такие комбинации повышают комплайенс, способствуют достижению лучшего терапевтического эффекта и снижают лекарственную нагрузку на организм.

Что касается общей практики, то нередко количество препаратов, которые принимают наши соотечественники, вполне может заменить завтрак, обед и ужин. При этом у человека, как правило, нет времени на модификацию образа жизни и соответственно на повышение ее качества. А ведь нередко правильный образ жизни позволяет избавиться от приема «лишних» лекарств и оградить себя от возможных побочных эффектов. К тому же не следует забывать и о физиотерапевтических методах лечения, которыми можно заменить ряд препаратов.

Таким образом, надо стремиться к минимальному приему ЛС и по возможности максимально использовать немедикаментозные методы лечения. Поэтому я всегда ратую за здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек, советуя своим пациентам больше бывать на свежем воздухе и получать положительные эмоции.

“Фармацевт практик” №2′ 2014

Л.Б.Лазебник, Ю.В.Конев, В.Н.Дроздов, Л.И.Ефремов
Кафедра геронтологии и гериатрии Московского государственного медико-стоматологического университета; Организационно-методический отдел по терапии Департамента здравоохранения Москвы; Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Полипрагмазия [от "poly" - мно го и "pragma" - предмет, вещь; синоним - политерапия, избыточное лечение, полифармация, "рolypharmacy" (англ.)] - избыточность медицинских назначений была и остается весьма широко распространенной и малоизучаемой проблемой в современной клинической медицине.

Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) - одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. "Массированный лекарственный удар" (термин автора), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности - одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные .

Количество заболеваний, приходящихся на одного больного гериатрического стационара, представлено на рис. 1.

Обращает на себя внимание, что с увеличением возраста индекс "количество заболеваний/один больной" уменьшается. Это происходит в силу нескольких причин. Во-первых, до преклонных лет доживают люди, страдающие меньшим количеством хронических заболеваний. Во-вторых, известно, что некоторые хронические заболевания с возрастом подвергаются инволюции или исчезают (например, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). В-третьих, под воздействием лечения многие заболевания приобретают иную клиническую форму ("лекарственный" или "ятрогенный полиморфоз"). Примерами могут служить трансформация болевой формы ишемической болезни сердца в безболевую при многолетнем лечении антиангинальными средствами или исчезновение приступов стенокардии и нормализация артериального давления после имплантации электрокардиостимулятора .

Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной лекарственной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам или установившейся практике обязан выполнять целевые назначения.

На рис. 2 указаны профили врачей, одновременно наблюдающих амбулаторного больного преклонного возраста в одной из московских поликлиник .

Наш многолетний опыт клиникоэкспертной оценки качества оказания лечебно-диагностической помощи показывает, что в большинстве случаев принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько лекарственных препаратов, отражает его стремление вылечить сразу все имеющиеся у больного болезни (желательно, побыстрей), а заодно предотвратить все возможные ос ложнения (желательно, понадежней).

Руководствующийся этими благими намерениями врач назначает известные ему препараты по привычным схемам (иногда "от давления", "от запоров", "от слабости" и т.д.), одновременно бездумно совмещая в общем-то правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих, как уже указывалось выше, обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю.

В качестве примера приводим одновременное назначения инвалиду Великой Отечественной войны (речь идет о лекарственном обеспечении по системе ДЛО) 27 разных лекарственных препаратов в количестве более 50 таблеток в день, причем больной не только настаивал на их получении, но и все принимал! Больной страдал двенадцатью заболеваниями и наблюдался у восьми специалистов (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, невролог, эндокринолог, уролог, окулист и оториноларинголог), каждый из которых назначал "свое" лечение, даже не пытаясь как-то соотнести его с рекомендациями других специалистов. Тревогу поднял, естественно, терапевт. Поверьте, громадного труда стоило убедить больного отказаться от приема огромного количества лекарств. Основным аргументом для него явилась необходимость "пожалеть печень".

Проблема полифармакотерапии возникла давно.

Будучи заведующим кафедрой фармакологии Военно-медицинской академии в 1890-1896 гг., И.П.Павлов однажды написал: "…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!" Примечательно, что предложенная И.П.Павловым в тот же период микстура, названная его именем, содержала всего два препарата (натрия бромид и кофеин), действующих разнонаправленно на функциональное состояние центральной нервной системы.

Другой Нобелевский лауреат, немецкий врач, бактериолог и биохимик Пауль Эрлих мечтал о создании лекарства, которое бы одно, подобно "волшебной пуле", убивало все болезни в организме, не причиняя ему ни малейшего вреда.

По мнению И.П.Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а по мнению П.Эрлиха, более одного.

Причин лекарственной полифармакотерапии, как объективных, так и субъективных, несколько.

Первой объективной причиной является, как мы уже указывали, старческая полиморбидность ("избыточность патологии"). Второй объективной причиной в гериатрии являются отсутствие, ослабление или инвертированность ожидаемого конечного эффекта лекарственного препарата в силу изменения лекарственного метаболизма в увядающем организме с естественно развивающимися изменениями - ослаблением метаболических процессов в печени и тканях (в том числе активности цитохрома Р450), уменьшением объема циркулирующей крови, снижением почечного клиренс и т.д.

Получая недостаточный или извращенный эффект от назначенных лекарств, врач изменяет лечение чаще всего в сторону увеличения количества таблеток или замены препарата на "более сильный". В результате развивается ятрогенная патология, именовавшаяся ранее "лекарственной болезнью". Сейчас такого термина не существует: говорят о "нежелательных" или "побочных" эффектах лекарственных препаратов, скрывая за терминами неумение или нежелание видеть системность действия активного вещества на человеческий организм в целом.

Внимательный анализ постепенного развития многочисленных заболеваний у пожилых позволяет выделить синдромы, характеризующие системные эффекты лекарственных препаратов в организме старого человека - психогенный, кардиогенный, пульмогенный, дигестивный, энтерогенный, гепатогенный, отогенный и т.д.

Эти синдромы, обусловленные длительным воздействием лекарств на организм, клинически выглядят и расцениваются врачом как заболевание per se или как проявление естественного старения. Полагаем, что размышляющий о сути вещей врач должен обратить внимание на ускоренные темпы развития вновь зафиксированного синдрома и попытаться хотя бы хронологически связать его со временем начала приема данного лекарственного препарата. Именно темп развития "заболевания" и эта связь могут подсказать врачу истинный генезис синдрома, хотя задача не является легкой.

Указанные конечные системные эффекты, развивающиеся при длительном, нередко многолетнем употреблении лекарств пожилыми людьми, практически всегда воспринимаются врачом как проявление старения организма или присоединение нового заболевания и всегда влекут за собой дополнительное назначение лекарств, направленных на излечение "вновь обнаруженного заболевания".

Так, длительный прием спазмолитиков или некоторых антигипертензивных препаратов может привести к атоническим запорам с последующим длительным и безуспешным чаще всего самолечением слабительными, затем - к дивертикулезу кишечника, дивертикулиту и т.д. При этом врач не предполагает, что запоры изменили флору кишечника, увеличилась степень гиперэндотоксинемии, усугубляющей сердечную недостаточность. Тактика врача - усилить лечение сердечной недостаточности. Прогноз понятен. Можно привести десятки таких примеров.

Одновременный прием прeпаpатов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, 5 увeличивaет их частоту до 50%, при приеме 10 препаpатов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%.

В США ежегодно госпитализируются до 8,8 млн больных, из которых 100-200 тыс. погибают вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств .

Среднее количество прeпаpатов, принимаемых пожилыми пациентами (как нaзнaченных доктоpами, так и принимаемых самостоятельно), составило 10,5, при этом в 96% случаев врачи не знали точно, что принимают их пациенты .

На рис. 3 представлено среднесуточное количество лекарственных препаратов, принимаемых больными гериатрического стационара (по данным нашего сотрудника О.М.Михеева).

Физически более активные люди принимали меньше лекарств, а с увеличением возраста количество потребляемых лекарственных препаратов снижалось, что подтверждает известную истину: дольше живут менее больные люди.

Из объективных причин лекарственной полифармакотерапии вытекают субъективные - ятрогенные, вызванные назначениями медицинского работника, и дискомплаентные, обусловленные действиями получающего лечение больного.

В основе ятрогенных причин лежит прежде всего модель лечебно-диагностической тактики - лечение должно быть комплексным, патогенетическим (с воздействием на основные звенья патогенеза), а обследование - максимально полным. Эти в принципе совершенно правильные основы заложены в программы додипломной подготовки врача, программы и последипломного образования.

Обучение взаимодействию лекарственных препаратов нельзя признать достаточным, вопросами взаимосвязи лекарств, пищевых добавок и времени приема пищи врачи владеют крайне слабо. Нередко врач принимает решение о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных "уникальными" результатами очередного многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других "сопутствующих" заболеваний.

С сожалением приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного образования крайне мало уделено внимания проблеме совместимости лекарственных препаратов in vivo, а вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов данной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области ограничены. Не всем доступны таблицы совместимости двух лекарственных препаратов, а что касается трех и более, то представляется, что к поиску ответа на этот жизненно важный вопрос современная клиническая фармакология еще не приступала.

Вместе с тем следует отметить, что и мы сами можем составить представление об этом только на основании длительного опыта. Разумные доводы, основанные на многолетнем наблюдении, позволили отказаться от рекомендаций по пожизненному применению заместительной терапии эстрогенами; осторожно относиться к рекомендациям по пожизненному применению ингибиторов протонной помпы и т.д.

Volens nolens, даже высокообразованный думающий врач, приступающий к лечению больного с полиморбидностью, каждый раз вынужден работать в кибернетической системе "черного ящика", т.е. ситуации, когда принимающий решение знает, что он вводит в систему и что он должен получить на выходе, но не имеет никакого представления о внутрисистемных процессах.

Главной причиной полифармакотерапии со стороны больного является дискомплаентность по отношению к врачебным назначениям.

Согласно нашим исследованиям до 30% больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение или привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские (включая скорую помощь) работники.

Немалую роль в извращении лечения играет и агрессивная реклама пищевых добавок, которые преподносятся средствами массовой информации как "уникальное средство…" ("заказывайте срочно, запас ограничен…"). Эффект уникальности усиливается ссылкой на таинственное древневосточное, африканское или "кремлевское" происхождение. "Гарантированность" эффекта иногда закладывается в наименование товара или лицемерную рекомендацию посоветоваться с врачом, который даже при огромном желании не найдет какой-либо объективной информации об этом чудо-средстве. Ссылки на популярность "древнего средства от" в заявленной странепроизводителе оказываются несостоятельными: заданные в этой стране вопросы об этом "средстве" вызывают недоумение у местного населения.

В своей практике мы апеллируем к здравому смыслу: своим больным мы советуем не верить рекламе, исходящей от средств массовой информации об этих чудо-средствах, убеждаем их в том, что об реальной эффективности лекарственного средства производитель в первую очередь сообщил бы профессиональному сообществу, а не на радио или телевидение.

Учитывая все изложенное, нельзя не приветствовать создание возглавляемого чл.-кор. РАМН проф. В.К.Лепахиным Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств Росздравнадзора.

Наш многолетний опыт позволяет представить наше видение вариантов фармакотерапии при полиморбидности (рис. 4).

Мы выделяем рациональный и нерациональный варианты фармакотерапии при полиморбидности. Условием успешного применения и достижения цели при рациональном варианте является компетентность врача и больного. В таком случае эффект достижим при использовании обоснованной технологии, когда в связи с клинической необходимостью и при фармакологической безопасности больному назначают одновременно несколько лекарственных средств или форм.

При наличии нескольких заболеваний необходимо назначать препараты с доказанным отсутствием взаимовлияния. Для достижения большего эффекта при лечении одного заболевания с целью потенцирования одного эффекта назначают препараты однонаправленного действия в виде нескольких лекарственных форм разных наименований или в виде готовых лекарственных форм заводского производства (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и диуретик в одной таблетке - "polypills", в виде таблеток нескольких различающихся по химическому составу лекарственных препаратов, но запечатанных в один блистер, причем даже с указанием времени приема и т.п.).

Другим вариантом рациональной фармакотерапии при полиморбидности является разрабатываемый нами принцип многоцелевой монотерапии, т.е. одновременное достижение лечебной цели при наличии системного эффекта данного лекарственного препарата.

Так, вошедшие в европейские и национальные рекомендации показания к назначению α -адреноблокатора доксазозина мужчинам, страдающим артериальной гипертонией и гиперплазией предстательной железы, были детально разработаны нашей сотрудницей Е.А.Климановой , которая показала также, что при назначении этого препарата возможна коррекция легких форм инсулинорезистентности и гипергликемии. Другая наша сотрудница М.И.Кадиская впервые показала системные неантилипидемические эффекты статинов , названные позже плейотропными.

Мы полагаем, что именно многоцелевая монофармакотерапия во многом позволит избежать тех нерациональных вариантов фармакотерапии при полиморбидности, которые представлены в правых столбцах схемы и о которых было сказано выше.

Таким образом, мы полагаем, что полифармакотерапией следует считать назначение более двух лекарственных препаратов разного химического состава на один прием или в течение 1 сут.

Обоснованная лекарственная полифармакотерапия в современной клинической практике при условии ее безопасности и целесообразности не только возможна и приемлема, но в сложных и тяжелых ситуациях необходима.

Необоснованное, несочетаемое, одновременное или в течение 1 сут назначенное большое количество лекарственных препаратов одному больному следует считать нерациональной полифармакотерапией или "лекарственной полипрагмазией".

Уместно вспомнить мнение известного терапевта И.Мадьяра (1987 г.), который, исходя из принципа единства лечебно-диагностического процесса, предложил более широко трактовать понятие «полипрагмазия». Он считает, что лечебной полипрагмазии нередко предшествует полипрагмазия диагностическая (избыточные действия врача, направленные на диагностику заболеваний, в том числе с использованием суперсовременных, как правило, дорогостоящих методов исследования), а диагностическая и терапевтическая полипрагмазия, тесно переплетаясь и провоцируя друг друга, порождают бесчисленные ятрогении. Оба вида полипрагмазии порождаются, как правило, "недисциплинированным врачебным мышлением" .

Нам представляется, что этот весьма сложный вопрос требует особого изучения и обсуждения.

С одной стороны, нельзя не признать, что многие врачи, особенно молодые, слабо владеющие приемами клинической диагностики, не взаимозаменяемости и взаимодополняемости разных методов диагностики предпочитают назначать "дополнительные" обследования ("инструментализм" от незнания!), получив заключение, нередко даже не утруждают себя ознакомлением с ним. К тому же редкий врач в современной практике сопровождает больного во время проведения диагностических манипуляций, ограничивается готовым заключением и не вникает при этом в структуру оригинальных показателей.

Огромная загрузка лабораторий и служб технической диагностики обусловлена утвержденными стандартами и диагностическими схемами, не всегда учитывающими материально-технические и экономические возможности данного ЛПУ.

Диагностическая составляющая стоимости лечебно-диагностического процесса неуклонно увеличивается, финансовых потребностей современного здравоохранения не выдерживает экономика даже высокоразвитых стран.

С другой стороны, любой врач легко докажет, что назначенное им "дополнительное" диагностическое обследование было крайне необходимо как имеющее целевое назначение и в принципе будет прав.

Каждый врач может привести не один пример, когда было обнаружено тяжелое или прогностически неблагоприятное заболевание при проведении случайной ("на всякий случай"!) диагностической манипуляции. Каждый из нас является сторонником раннего и постоянно проводимого онкопоиска.

Современные диагностические системы практически безопасны для здоровья, манипуляции, используемые при их проведении, легко переносимы, так что понятие "польза-вред" становится условным.

По-видимому, говоря о современных аспектах "диагностической полипрагмазии" нужно иметь в виду обоснование "цель-стоимость".

Мы преднамеренно употребляем понятие "цель", подменяемое в некоторых руководствах по фармакоэкономике термином "целесообразность". Экономической "целесообразностью" некоторые не готовые к ключевым ролям политики-экономисты легко подменяют этическое понятие "цель". Так, согласно мнению некоторых из них государственное обеспечение лечебно-диагностического процесса нецелесообразно и т.п.

Целью является как можно более раннее обнаружение хронического заболевания. Таким образом, сам собой напрашивается вывод о необходимости проведения кратного в течение всей жизни человека подробного медицинского обследования, т.е. диспансеризации, подразумевающей обязательное получение результатов с помощью лабораторных, эндоскопических и лучевых технологий.

Основываясь на московском опыте, считаем, что такой вариант развития здравоохранения возможен .

Предлагаем нашу рубрификацию разных вариантов полипрагмазии (рис. 5).

Мы полагаем, что для предупреждения необоснованной диагностической и лечебной полипрагмазии у лиц старших возрастных групп лечащему врачу необходимо придерживаться следующих принципиальных положений.

1. Риск обследования должен быть меньше риска неустановленной болезни.
2. Дообследование необходимо назначать прежде всего для подтверждения, но не для отклонения предварительного диагноза, который должен быть обоснован.
3. Следовать правилу, сформулированному известным терапевтом и клиническим фармакологом Б.Е.Вотчалом: "Поменьше лекарств: только то, что совершенно необходимо" . Отсутствие прямых показаний к назначению препарата есть противопоказание.
4. Придерживаться "режима малых доз" в отношении почти всех препаратов, за исключением антибактериальных ("только доза делает лекарство ядом"; впрочем, справедливо и обратное: "только доза делает яд лекарством").
5. Правильно избирать пути выведения лекарств из организма пожилого человека, отдавая предпочтение препаратам с двумя и более путями выведения.
6. Каждое назначение нового препарата должно быть тщательно взвешенным с учетом особенностей действия препарата (фармакокинетики и фармакодинамики) и так называемых побочными эффектов. Отметим, что с ними следует ознакомить и самого больного. Прописывая новое лекарство, необходимо подумать, не стоит ли отменить какое-то "старое".

Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое сплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий (рис. 6), делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению врача.

К сожалению, современные специалисты, особенно узкие, стали забывать давно выработанное простое правило, позволяющее избегать лекарственной полипрагмазии: больной (конечно, кроме ургентных ситуаций) не должен получать более 4 препаратов одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться совместно несколькими специалистами (консилиумом). При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма.

При лечении каждого конкретного больного следует действовать согласно старым заповедям: "est modus in rebus" (соблюдай меру) и "non nocere" (не навреди).

Литература

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. МЕДпресс, 1989.
2. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия. М., 2002.
3. Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М. Многоцелевая монотерапия α -адренобло каторами в гериатрической практике. М., 2006.
4. Ли Е.Д. Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда. Дис. ... д-ра мед. наук, 2005.
5. Токмачев Ю.К., Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н. Изменения функционального состояния организма у больных ишемической болез нью сердца после имплантации электро кардиостимуляторов различных типов. Кровообращение. 1989; 1: 57-9.
6. Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б. Зависимость количества ежедневно принимаемых лекарственных препаратов от функциональной активности пожилых. Клинич. геронтол. 1998; 4: 38-42.
7. Мохов А.А. Проблемы судебного разбира тельства дел о возмещении вреда, причи ненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи. Мед. право. 2005; 4.
8. Остроумова О.Д. Особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний в пожи лом возрасте. Сердечн. недостаточн. 2004; 2: 98-9.
9. Климанова Е. А. Монотерапия альфа-ад реноблокатором доксазозином артериаль ной гипертонии и доброкачественной ги перплазии предстательной железы у муж чин старших возрастных групп. Дис. ... канд. мед. наук. 2003.
10. Кадиская М.И. Нелипидные эффекты статинов и фибратов при вторичной про филактике ишемической болезни сердца у женщин. Дис. ... канд. мед. наук. 1999.
11. Bleuler 1922 (цит. по: Эльштейн Н.В. Ошибки в.гастроэнтерологии. Таллинн, 1991; 189-90).
12. Мадьяр И. Дифференциальная диагно стика заболеваний внутренних органов. Изд. АН Венгрии, 1987; I-II: 1155.
13. Лазебник Л.Б., Гайнулин Ш.М., Назаренко И.В. и др. Организационные мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией. Рос. кардиологич. журн. 2005; 5: 5-11.
14. Вотчал Б.Е. Проблемы и методы совре менной терапии. Труды 16-го Всесоюзного съезда терапевтов. М.: Медицина, 1972; 215-9.