Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.
Что происходит при помрачении сознания
Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.
Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:
- отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
- дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
- нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
- ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.
Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.
Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.
Помрачение сознания: классификация
Качественные нарушения сознания подразделяются на:
- делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
- (онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
- аменция (аментивное помрачение);
- сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
- особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.
Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, и ). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.
Делирий
Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.
Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.
Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.
На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.
На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.
Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.
Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.
Онейроид
Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.
В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.
Такое помрачение сознании может проходить стадийно:
- Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
- Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
- Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
- Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.
Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.
Аменция
При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.
Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.
Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.
Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.
Сумерки
Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.
Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.
Аура
Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием . При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.
Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.
В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.
Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»:
Сумеречное помрачение сознания. Это расстройство наступает внезапно, обычно ненадолго и столь же внезапно кончается, вследствие чего его называют транзиторным, скоропроходящим. Для этого синдрома типично сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с развитием галлюциноза и острого образного» бреда, аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или внешне упорядоченным поведением.
Под влиянием бреда, галлюцинаций и напряженного аффекта больной внезапно совершает чрезвычайно опасные поступки: зверски убивает или калечит принятых за врагов близких родственников, посторонних людей; в силу охватившей его ярости бессмысленно разрушает все, что попадает под руку, с одинаковой злобой крушит одушевленное и неодушевленное.
Приступ сумеречного помрачения сознания кончается нередко с последующим глубоким сном.
Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют, отношение к совершенному, иногда тяжелому преступлению (убийство родных, детей) - как к чужому, а не к собственному поступку. При сумеречном помрачении сознания отсутствуют воспоминания не только о реальных событиях, но в противоположность делирию и онейроиду, и о субъективных переживаниях. В отдельных случаях сумеречного помрачения сознания содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания, но в последующем полностью забывается (ретардированная, запаздывающая амнезия).
Выделяют следующие варианты сумеречного помрачения сознания.
Бредовой вариант. Поведение больного внешне упорядоченное, однако обращает на себя внимание отсутствующий взгляд, особая сосредоточенность и молчаливость. Совершаемые больными в этом состоянии общественно опасные действия могут производить впечатление заранее обдуманных и подготовленных. При прояснении сознания больные относятся к совершенным ими поступкам, как к чуждым их личности. При тщательном расспросе можно получить сведения о бредовых переживаниях в периоде помрачения сознания.
Галлюцинаторный вариант сопровождается преобладанием галлюцинаторных переживаний, выраженным состоянием возбуждения с разрушительными тенденциями, агрессией.
Глубина сумеречного помрачения сознания может колебаться в значительных пределах. В ряде случаев у больных сохраняется элементарная ориентировка в окружающем, они узнают близких им людей, обнаруживаются фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации могут отсутствовать или возникать в виде мимолетных эпизодов. Выражен аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания называется ориентированным (дисфорическим) сумеречным помрачением сознания.
Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии, травматических поражениях мозга, органических поражениях мозга, протекающих с эписиндромом, реже – при острых симптоматических, в т.ч. интоксикационных психозах.
ЗАДАЧА.
Больной К., 36 лет, работник милиции. Был доставлен в судебно-психиатрическое отделение больницы из камеры предварительного заключения. Всегда был исполнительным, трудолюбивым и дисциплинированным человеком. Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаянным криком: «Бей бандитов!» выбежал на улицу. Соседи видели как он с пистолетом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Тут же раздались выстрелы. Обеспокоенные случившимся, соседи вызвали наряд милиции. Больной был задержан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротивление. Был он возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угрозы в адрес «бандитов» Недалеко от него на земле лежали трое раненых - случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении милиции. Он долго не мог поверить, что им совершено тяжкое преступление. Помнил, что был дома, но последующие события полностью выпали из памяти его. Убедившись в реальности произошедших событий, дал реакцию глубокого отчаяния, упрекал себя в содеянном, пытался покончить жизнь самоубийством.
Что за состояние было у больного?
ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
Описанное состояние отвечает всем основным признакам сумеречного расстройства сознания. Оно началось внезапно, длится недолго, закончилось критически с последующей полной амнезией всего периода помрачения сознания. О переживаниях больного в этот период можно догадываться лишь по его поведению. Последнее свидетельствует о том, что расстройство сознания сочеталось с ярким чувственным бредом, возможно, наплывом галлюцинаций. Все это сопровождалось сильнейшим аффектом гнева, ярости и бессмысленными агрессивными действиями. Наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний и психомоторного возбуждения отличают этот тип сумеречного состояния сознания от амбулаторного транса.
Сумеречное помрачение сознания проявляется нарушением ориентации в окружающем мире с упорядоченной двигательной активностью, которое часто сопровождается страхом, тоской или яростью. По окончанию приступа память о происшедших событиях полностью отсутствует. Помрачение сознания развивается на фоне истерического психоза и других заболеваний головного мозга. В основе лечения – прием лекарственных препаратов, нормализующих работу ЦНС и поведение пациента.
Причины развития психического нарушения
Состояние помрачения сознания развивается на фоне органических или функциональных изменений головного мозга. Сумеречное расстройство часто сопровождает , что связано с нарушением строения отдельных групп нервных клеток. Помимо эпилептических изменений, провоцирующим фактором могут выступать внутримозговые опухоли, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др. Среди функциональных причин выделяют истерический психоз и внезапные для больного психотравмирующие события.
Симптоматика чаще возникает во взрослом возрасте, так как у детей указанные причины наблюдаются реже. При истерии и ранней манифестации эпилепсии, помрачение сознания может развиться у детей. Вопросами диагностики и лечения заболевания вне зависимости от возраста пациента занимается врач-психиатр.
Разновидности состояния
В психиатрии выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания, что зависит от причин, его вызвавших:
- психотическое – развивается на фоне истерического психоза и других изменений в психической сфере человека;
- непсихотическое – связано с органическими патологиями структур центральной нервной системы.
Симптоматика неоднородна. В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют:
- бредовое расстройство – сопровождается формированием бреда, который и определяет поведение пациента в момент нарушения сознания;
- дисфорический тип - характеризуется аффективными нарушениями, у больного выражена тоска, чувство страха или гнев;
- при галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают галлюцинации и иллюзии, их характер может быть различным: слуховые, зрительные и др.
К сумеречному помрачению относят онейроид. Это состояние, сопровождающееся появлением красочных галлюцинаций с фантастическим содержимым. На их фоне отмечается уменьшение общей активности и возможно развитие кататонии.
Непсихотические нарушения психиатры разделяют на четыре типа:
- амбулаторные автоматизмы;
- сомнилоквию;
- сомнамбулию;
- транс.
Сомнилоквия и сомнамбулия означают говорение и хождение во сне, соответственно. Амбулаторный автоматизм - нарушение сознания с возникновением у больного автоматических действий различного характера. Если пациент в момент расстройства длительное время не приходит в сознание, то говорят о трансе.
Клинические проявления помрачения сознания
Дисфорический тип
Выглядит со стороны как набор упорядоченных действий, однако, человек отрешен от происходящего вокруг. Окружающие больного люди отмечают его погруженность в собственные размышления. Выражение лица при этом злобное, либо отражает страх.
Контакт с больным невозможен. Он игнорируют обращенную к нему речь, но может отвечать стереотипными выражениями, которые полностью бессмысленны. Важный критерий помрачения сознания - отсутствие критики к собственному поведению и его неадекватность. Некоторые люди сохраняют ориентировку в пространстве и могут разговаривать со знакомыми людьми. При нарушениях сознания возможно появление краткосрочных галлюцинаций, ощущение появления собственного двойника, извращенное восприятие частей тела и др. При прогрессировании психического нарушения больной может проявлять агрессию по отношению к окружающим и самому себе.
Бредовый тип
На первое место в клинической картине выходит бред преследования. Контакт с пациентом отсутствует, однако, внешне его действия выглядят целенаправленными и упорядоченными. В связи с содержанием бреда, он может совершать асоциальные поступки, пытаясь защитить себя от окружающих. Для бредового типа расстройства характерно сохранение памяти о периоде помрачения сознания.
Галлюцинаторное нарушение
Связано с появлением иллюзий и галлюцинаций. Последние имеют слуховой или зрительный характер, а также сопровождаются негативным содержанием. В период галлюцинаций контакт с пациентом полностью невозможен. Он не обращает внимание на речь, может бессмысленно говорить отдельные слова и издавать звуки. В связи с нарушениями восприятия больные агрессивны, они способны совершать тяжелые преступления, нападая на детей, других пациентов и др.
Амбулаторные автоматизмы
Проявляются автоматическими действиями. Больные способны в период расстройства совершать сложные двигательные акты: покупать билеты на автобус или другой транспорт, отправиться в магазин и др. При этом, когда человек приходит в себя, он не понимает каким образом оказался в данном месте. Это связано с развитием полной . При амбулаторных автоматизмах пациент внешне задумчив, растерян и воспринимается окружающими людьми как здоровый человек. Аналогичные изменения характерны для транса, но, его длительность может достигать нескольких суток.
Истерическое сумеречное помрачение сознания
Имеет ряд клинических особенностей:
- контакт с пациентом возможен, что связано с его меньшей отрешенностью от окружающего мира;
- в разговоре с больным врач может выявить факторы, провоцирующие развитие психоза;
- после восстановления сознания воспоминания частично сохраняются, сеансы могут полностью их восстановить.
Длительность состояния при помрачении сознания - от нескольких минут до нескольких часов. Как правило продолжительность симптоматики индивидуальна и может существенно колебаться даже у одного пациента.
Возможные осложнения
Негативные последствия расстройства психиатры делят на две группы: связанные с первичным заболеванием и связанные с неадекватным поведением человека. Сумеречное помрачение сознания может возникать на фоне органической патологии, в связи с чем характерными осложнениями могут являться:
- При эпилепсии развиваются личностные нарушения - замкнутость, равнодушие к окружающим. Постепенно появляется апатия к работе и хобби. Это связано с органическими изменениями нервных центров в коре больших полушарий, а также с побочными эффектами длительного применения противоэпилептических средств.
- При росте внутримозговых опухолей постепенно усиливается неврологический дефицит. Возможно появление нарушений чувствительности, двигательные расстройства, ухудшение зрения и пр. При быстром росте новообразования возникает риск смещения структур головного мозга с их защемлением в большом затылочном отверстие, что может завершиться летально.
Основное последствие нарушенного сознания - асоциальное поведение больного. В связи с развитием галлюцинаций или бреда преследования он представляет угрозу для окружающих и себя самого. Возможны попытки самоубийства, агрессии к близким, коллегам или к незнакомым людям. В некоторых случаях пациенты совершают жестокие убийства, ничего не помня о содеянном.
Диагностические мероприятия
В выявлении расстройства психиатры ориентируются на клиническую картину нарушений и свидетельства близких людей, коллег и других очевидцев. При сумеречном помрачении сознания больные часто совершают преступления, поэтому они подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Как правило, она включает в себя не только осмотр психиатром, но также ознакомление с материалами уголовного дела и др.
Для выявления непосредственной причины развития симптомов проводится комплексное обследование:
- Беседа с больным и его родственниками.
- Общий осмотр и неврологическое обследование. Это позволяет обнаружить заболевания головного мозга или внутренних органов, которые способны вызывать психические нарушения. Важно установить факт получения в прошлом черепно-мозговых травм, перенесенных , а также опухолей в структурах ЦНС.
- Электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография. Методы позволяют исследовать состояние структур центральной нервной системы и выявить отклонения в их строении. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий проводят УЗИ с допплерографией.
Интерпретировать полученные результаты должен только специалист - врач-психиатр или невролог. Попытки самостоятельной постановки диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений.
Обязательно проводится дифференциальная диагностика с . Важное отличие - отсутствие воспоминаний о периоде нарушенного сознания. Они могут частично сохраняться, если симптоматика возникает на фоне истерического психоза. Кроме того, факт наличия в анамнезе эпилепсии и других органических болезней ЦНС, свидетельствует в пользу сумеречного расстройства. Делирий же характеризуется появлением симптомов при отказе от алкоголя и психоактивных веществ. Больные при этом испытывают психомоторное возбуждение, галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред преследования.
Помощь в острый период
Расстройства сознания представляют опасность для больного и окружающих его людей. Это связано с неадекватностью поведения на фоне бреда преследования и галлюцинаций. В связи с этим при появлении симптомов следует принять ряд простых мер, направленных на стабилизацию состояния.
Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При возможности это должна быть специализированная психиатрическая бригада, способная оказать квалифицированное лечение. В период ее ожидания больного уговаривают присесть или лечь, и не оставляют его в одиночестве. Из комнаты должны быть убраны острые, колющие предметы, а также любые опасные вещества. Окна и двери закрывают. Это позволяет снизить риск асоциального поведения.
Пациенты нуждаются в госпитализации в психиатрический стационар. Специалисты бригады скорой помощи фиксируют больного и проводят медикаментозную седацию. С этой целью используют Диазепам, Реланиум, Сибазон или другие препараты со схожим эффектом. В начале вводится минимальная терапевтическая дозировка, которая позволяет подавить психомоторную активность. Если эффект не появляется в течение 10-15 минут, введение препаратов повторяют.
Аналогичный эффект имеет комбинаций нейролептиков с Димедролом или Супрастином, а также Аминазин. При использовании подобных лекарственных средств необходимо помнить об их гипотензивном эффекте. Данные средства противопоказаны людям с низким уровнем артериального давления.
В тех случаях, когда возникают симптомы сумеречного помрачения сознания при эпилепсии они могут быть проявлениями эпилептического припадка. Терапия должна включать в себя препараты, назначенные врачом для лечения основной патологии.
Терапевтические принципы
В рамках лекарственной терапии используются нейролептики. Препараты обладают седативным действием, устраняют галлюцинации, психомоторное возбуждение и другие симптомы. Психиатры часто используют Аминазин и Тизерцин, имеющие минимальное количество побочных эффектов. Если на фоне использования нейролептиков отмечается снижение уровня артериального давления, назначается Кордиамин.
Для купирования возбуждения проводится терапия по следующей схеме:
- Внутримышечное введение Галоперидола, Оланзапина, Диазепама или Аминазина. Дозировки лекарственных средств подбираются индивидуально.
- При выраженном психомоторном возбуждении возможно внутримышечное использование Мидазолама в дозе 5-10 мг.
- Возможно применение анестетиков: Гексобарбитал или Пропофол. Препараты назначают внутримышечно или внутривенно.
- После снятия возбуждения, форму препаратов меняют с инъекционной на таблетированную. Их используют до тех пор, пока симптомы полностью не будут купированы.
- При затяжном течении нейролептики продолжают использовать дальше до их отмены врачом-психиатром.
Параллельно проводится терапия основного заболевания, вызвавшего сумеречное помрачение сознания:
- При эпилепсии используются противоэпилептические средства на основе вальпроевой кислоты. Пациенты должны принимать их постоянно, так как отказ от медикаментов приводит к очередному рицидиву.
- При негативных последствиях черепно-мозговых травм или нейроинфекций используются ноотропы (Пирацетам, Фенотропил) и антиоксиданты (Дигидрокверцетин, Токоферол), улучшающие работу нервных клеток и защищающие их от негативных воздействий. Аналогичным действием обладают лекарства, улучшающие кровоток в мозговых сосудах - Церебролизин, Актовегин и др.
В острый период расстройства пациент нуждается в госпитализации. В психиатрическом стационаре проводят купировании рецидива и устанавливают постоянное медицинское наблюдение. При развитии транса, период нарушенного сознания может сохраняться несколько часов или дней. Повторные обострения могут развиваться в течение госпитализации.
Из немедикаментозных методов ключевым в терапии сумеречного расстройства используются психотерапия, направленная на достижение стойкой ремиссии и профилактики рецидивов. Больным показана как индивидуальные, так и групповые сеансы.
Прогноз
Сумеречное расстройство сознания - симптомокомплекс, являющийся признаком других заболеваний: истерического психоза, эпилепсии, черепно-мозговых травм и др. В связи с этим, прогноз определяется первопричиной нарушения и своевременностью оказания медицинской помощи.
При органической патологии головного мозга прогноз благоприятный в тех случаях, если она диагностирована на ранних стадиях, а больному назначено комплексное лечение. Выявление эпилепсии, проявляющейся в виде автоматизмов и других психических симптомов, является показанием к назначению . При их регулярном приеме приступы исчезают и больной возвращается к нормальной жизни.
При длительном необращении больного за медицинской помощью расстройство может привести к асоциальным поступкам. Неполная медико-психологическая экспертиза в рамках уголовного дела приводит к судебным наказаниям, вплоть до длительного ареста.
Возможности профилактики
Профилактика состоит из первичных и вторичных мер. Первичная проводится до появления заболевания, а вторичная направлена на предупреждение рецидивов.
Первичная профилактика основывается на соблюдении правил здорового образа жизни и общих медицинских рекомендаций:
- следует избегать видов деятельности, связанной с повышенным риском получения черепно-мозговых травм;
- при посещении эндемичных по нейроинфекциям районов ( и др.), следует проводить плановую вакцинацию против них;
- питание должно быть рациональным и содержать необходимое количество белков, витаминов и микроэлементов;
- необходимо исключить вредные привычки и зависимости: табакокурение, употребление спиртных напитков и наркоманию;
- следует регулярно заниматься спортом и др.
При наличии в анамнезе психических или органических заболеваний с поражением головного мозга, а также случаев сумеречного расстройства, человек нуждается во вторичной профилактике:
- исключаются стрессовые ситуации;
- соблюдается в обязательном порядке назначенная терапия для лечения первичного заболевания (ни в коем случае не стоит менять лекарственные препараты, их дозировку или вовсе отказываться от их приема);
- при появлении любых нарушений восприятия, незамедлительно обращаются за медицинской помощью.
Важную роль в предупреждении рецидивов играют близкие люди больного. Им следует создать в доме и рабочем коллективе благоприятную атмосферу. Конфликтные ситуации должны быть исключены.
– патологическое состояние, характеризующееся внезапной кратковременной потерей ясности сознания и отрешенностью от окружающего мира в сочетании с внешне упорядоченным автоматическим поведением либо приступами ярости, тоски или страха. Как правило, заканчивается внезапно, воспоминания о периоде сумеречного расстройства сознания полностью утрачиваются. Возникает при патологии головного мозга, истерическом психозе и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинических проявлений и свидетельств очевидцев. Лечение – обеспечение безопасности больного и окружающих, фармакотерапия.
Общие сведения
Причины и классификация сумеречных расстройств сознания
Существует две группы причин развития расстройств сознания: органические и функциональные. Наиболее распространенной органической причиной сумеречного расстройства сознания является эпилепсия . Возможно также поражение медиальных отделов височных областей в результате ЧМТ , и других патологических процессов. В группу функциональных причин возникновения сумеречных расстройств сознания входят истерические психозы и внезапные тяжелые психотравмирующие ситуации.
Расстройство сознания могут быть психотическими или непсихотическими. В зависимости от клинической симптоматики различают три типа психотических сумеречных расстройств сознания:
- дисфорический – сопровождается выраженной злобой, тоской или страхом
- бредовый – наблюдается образование бредовых идей, поведение определяется содержанием бреда
- галлюцинаторный – сопровождается иллюзиями, зрительными и слуховыми галлюцинациями, поведение определяется содержанием галлюцинаций.
Некоторые специалисты также выделяют онейроидный тип психотического сумеречного расстройства сознания. При данном варианте превалируют красочные фантастические галлюцинации в сочетании с незначительной внешней активностью и проявлениями кататонии .
Непсихотические сумеречные расстройства сознания подразделяются на:
- трансы – длительные состояния помрачения сознания, во время которых пациент автоматически совершает какие-то действия, обычно – уезжает в другой город
- амбулаторные автоматизмы – кратковременные автоматические действия
- сомнабулизм – хождение во сне
- сомнилоквию – говорение во сне
Симптомы сумеречных расстройств сознания
Дисфорическое сумеречное расстройство сознания характеризуется внешней упорядоченностью действий. Больной выглядит отрешенным от происходящего, погруженным в себя. Выражение лица часто злобное или угрюмое, иногда настороженное. Установление контакта невозможно – пациент не реагирует на обращенную к нему речь и либо молчит, либо произносит стереотипные реплики, никак не связанные со словами собеседника. В ряде случаев больные с сумеречным расстройством сознания ограниченно распознают знакомую обстановку и известных им людей, но утрачивают способность критически оценивать собственное поведение и действуют неадекватно ситуации. Могут возникать мимолетные фрагментарные галлюцинации: нарушения восприятия времени, нарушения схемы тела, ощущение двойника, ощущение смерти и рождения и т. п. При прогрессировании галлюцинаций возможны агрессия и аутоагрессия .
Галлюцинаторное сумеречное расстройство сознания сопровождается образованием иллюзий, к которым в последующем присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации, обычно – устрашающего характера. Продуктивный контакт невозможен – больные с сумеречным расстройством сознания полностью изолированы от реальности, не воспринимают обращенную к ним речь, произносят отрывистые фразы или отдельные слова, иногда мычат или выкрикивают что-то нечленораздельное. Галлюцинаторные переживания провоцируют агрессивное поведение. Нередки вспышки агрессии, во время которых пациенты с сумеречным расстройством сознания совершают действия ужасающей силы и жестокости: наносят другим людям множественные раны с использованием острых предметов, жестоко избивают и забивают насмерть голыми руками и т.д.
Бредовое сумеречное расстройство сознания сопровождается развитием бреда преследования . Больному кажется, что кто-то пытается причинить ему вред, имеет намерения и совершает действия, которые должны повлечь за собой его страдания или гибель. Поведение внешне упорядоченное, со стороны больной выглядит сосредоточенным и целеустремленным, однако продуктивный контакт, как и в предыдущих случаях, невозможен. Пациент с сумеречным расстройством сознания нередко совершает асоциальные поступки, обусловленные содержанием бреда и направленные на «защиту себя от угрозы». После нормализации состояния многие больные сохраняют воспоминания о собственных переживаниях.
Амбулаторные автоматизмы характеризуются совершением автоматических действий. Пациент может сесть в трамвай, проехать несколько остановок, а потом внезапно обнаружить себя в незнакомом месте, может одеться, закрыть дверь, выйти из дома и прийти в себя на улице, не понимая, как туда попал. Со стороны больные с сумеречным расстройством сознания выглядят задумчивыми, несколько растерянными, погруженными в свои мысли. Бред, галлюцинации и дисфория отсутствуют. После выхода из данного состояния возникает полная амнезия на события в период болезни. Похожая клиническая картина наблюдается при трансах, однако в этом случае расстройство сознания более длительное и, как правило, сопровождается переездами на большие расстояния.
Сумеречные расстройства сознания при истерических психозах отличаются меньшей степенью отрешенности от происходящего. Контакт с пациентом частично сохранен, по поведению и репликам больного можно понять, какие обстоятельства спровоцировали развитие психоза . После нормализации состояния сохраняются частичные воспоминания о событиях и переживаниях в период болезни. При погружении в гипнотический сон воспоминания оживают, картина становится более связной и цельной.
Диагностика и лечение сумеречных расстройств сознания
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и свидетельств очевидцев. При совершении преступлений проводится судебно-психиатрическая экспертиза . Психиатры , входящие в состав комиссии, беседуют с пациентом, изучают показания свидетелей и представителей органов правопорядка, отчеты экспертов-криминалистов и пр. При подозрении на сумеречное расстройство сознания органического происхождения больного направляют на консультацию к неврологу , проводят ЭЭГ , МРТ головного мозга , КТ головного мозга и другие исследования.
Пациентов с дисфорическими, галлюцинаторными и бредовыми сумеречными расстройствами сознания изолируют до приезда скорой помощи, чтобы они не смогли причинить вред себе или другим людям. При психомоторном возбуждении специализированная бригада осуществляет фиксацию, врач скорой помощи внутривенно вводит больному 2-4 мл диазепама. При сохранении возбуждения в течение 5-10 минут с момента введения инъекцию повторяют, используя половину начальной дозы препарата.
Больных с психотическим сумеречным расстройством сознания срочно доставляют в психиатрическое отделение , продолжают фиксацию, назначают транквилизаторы и нейролептики. После выхода из психотического состояния проводят индивидуальную психотерапию (особенно актуально при совершении действий, повлекших за собой гибель других людей, нанесение серьезного вреда здоровью и имуществу окружающих). При непсихотических сумеречных расстройствах сознания осуществляют терапию основной патологии. Прогноз определяется особенностями течения основного заболевания.
Помрачение сознания — это одна из форм нарушения сознания, которая длится минуты, часы, дни, иногда недели. Это состояние, как и умственное расстройство, проявляется в неспособности чётко мыслить, а также способно варьироваться между состоянием, когда человек путает места, людей, события, время до потери контакта с самой действительностью. Это способно проявиться с любым человеком независимо от возраста.
Помрачение сознания проявляется в изменении психической деятельности и имеет множество причин.
Помрачение сознания причины
Такое состояние может случиться при травмах головы, недостаточном снабжении мозга кислородом или кровью, что нередко происходит при ударе.
Помрачение сознания и его причины: прогрессирующее перерождение мозга (болезнь Альцгеймера), низкий или очень высокий уровень сахара в крови, сильное умственное, а также душевное потрясение, обезвоживание организма, высокая температура до 40˚С, инфекции мозга (менингит), инфекции мочевого тракта, употребление значительного количества алкоголя и превышающих допустимый предел доз успокоительных лекарств.
Помрачение сознания симптомы
К симптоматике данного состояния относят следующие проявления: невосприятие других людей, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, изменения личности, а также настроения; внезапное субдепрессивное настроение, странность поведения или раздражительность, снижение активности, утрата интереса к привычным занятиям, долговременные провалы в памяти, отсутствие личной гигиены, трудность при сосредоточении на простой задаче, сложности во время процесса обдумывания и произнесения речи, непредсказуемость в поведении.
Для данного состояния характерно сочетание таких признаков: отрешённость от действительности, невозможность адекватно воспринимать мир, полная или частичная дезориентировка в месте, во времени и окружающих лицах; легкая степень в бессвязности мышления; полная или частичная невозможность правильных суждений; частичное или полное забывание в период данного состояния.
Синдромы помрачения сознания
К основным синдромам помрачения сознания относятся: делирий, онейроид, аменция, оглушение, а также сумеречное помрачение сознания. Лечением этих состояний занимается психиатр.
Делирий — это острый психоз, который сопровождается выраженным возбуждением, а также нарушением ориентации на месте, во времени или красочными иллюзиями и галлюцинациями. При этом оценка собственной личности у больного сохраняется.
Аменция — это синдром помрачения сознания, для которого характерна фрагментарность восприятия окружающего мира. Аменция отмечается глубокой степенью спутанности сознания и характеризуется потерей ориентировки в окружающем, а также в собственном «Я». В данном состоянии больной совсем недоступен для контакта и его мышление бессвязно. У пациента возникают отрывочные расстройства восприятия (галлюцинации или иллюзии). Настроение у больных неустойчивое, отмечается плаксивость или немотивированная веселость. Такое состояние способно длиться недели или месяцы с небольшими промежутками.
Сумеречное помрачение сознания – состояние, при котором больные воспринимают только определенные фрагменты действительности, при этом реагирование идет самым неожиданным образом. Больные проявляют злобность и агрессию. В этот период контакт с такими людьми значительно затруднен. О наличии галлюцинаций в этот период можно только догадываться по самому поведению больного. Люди выполняют отдельные автоматические действия: одеваются, раздеваются, едят, курят, звонят, танцуют. После возвращения в привычное состояние человек обычно о своих действиях забывает.
Сумеречное помрачение сознания, как особая разновидность, остро начинается, а также внезапно прекращается. Такой заболевший представляет социальную опасность из-за возможных устрашающих галлюцинаций и бреда. Особенностью сумеречного помрачения сознания выступает их стертость, кратковременность, быстрый переход из одного состояния в другое, а также наличие смешанных состояний.
Онейроидное или сновидное помрачение сознания характеризуется двойственностью: с одной стороны отмечаются яркие галлюцинаторные образы, а с другой стороны отмечается фрагментарное восприятие действительности. Пациенты как будто видят себя со стороны (сон наяву). Видения появляются из ранее пережитых жизненных событий, фильмов, прочитанных книг. Онейроидное помрачение сознания может отмечаться двойственной ориентацией: заболевшие понимают, что они пребывают в больнице, однако также относят себя к участникам фантастических событий.
Оглушение — это синдром, при котором выключается сознание и у больного происходит ослабление восприятия внешних раздражителей. Заболевшие с опозданием реагируют на окружающую ситуацию, вопросы. Они безучастны, вялые ко всему происходящему, слегка заторможенные. Нарастание тяжести болезни оглушения способно перейти в ступор (оцепенение) или кому. Состояние комы характеризуется потерей всех видов ориентировки, а также ответных реакций на все внешние раздражители. После выхода из состояния комы пациенты не помнят, что происходило с ними. Выключение сознания отмечается при печеночной, почечной недостаточности, диабете, а также других заболеваниях.
Помрачение сознания лечение
При подозрении на помрачение сознания необходимо больного доставить в больницу, при этом человека нельзя оставлять одного. Транспортировка пациента с расстроенным сознанием вызывает затруднение из-за возникновения состояний возбуждения агрессивного плана. Поэтому сопровождающих должно быть не менее трех человек. При транспортировке медработники по необходимости вводят внутримышечно стимулирующие препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую систему. Лечение в больнице направляется на соматическое заболевание, поскольку из-за него ухудшается психическое состояние. При нахождении больного в остром психозе его размещают в отдельную палату.
Помрачение сознания настигло внезапно и вы не знаете, как реагировать? Для начала — успокойтесь. Если это произошло с вашим знакомым, то немедленно вызывайте врача. Вас должны насторожить в первую очередь жалобы на травму головы, головокружение, онемение, слабость, звон в ушах, расстройство речи, нечеткость зрения. Такие проявления могут быть признаками инсульта.
Помрачение сознания средней тяжести и первая помощь включает успокоительную беседу с человеком. Больного необходимо уложить и разговаривать с ним о настоящей действительности (какой сегодня день, кто он, где находится). Успокоительные препараты давать не рекомендуется, поскольку это может навредить.
Помрачение сознания у ребенка происходит при высокой температуре. Если это произошло с ребенком, то уложите его на кровать, сделав боковое ограждение, чтобы он не упал. Будьте все время рядом. Не тревожьте его. При высокой температуре дайте препарат, содержащий Парацетамол, но не Аспирин. О дальнейшем лечении консультируйтесь с врачом.