Что такое тампонада сердца, гемотампонада: причины и лечение. Тампонада сердца Признаки тампонады сердца

Тампонадой сердца называют патологию, в результате которой происходит стремительное нарушение гемодинамики. Причиной является скопление жидкости в перикардической полости и резкое повышение давления внутри самого перикарда. На фоне указанных процессов довольно часто регистрируется сердечная недостаточность, характеризующаяся недостатком кровенаполнения, снижением выброса крови. Поэтому пациентам, страдающим , необходимо знать, что такое тампонада сердца и как ее выявить.

После того как объем скапливающейся в перикарде жидкости доходит до некоторой критической величины, внутриперикардиальное давление увеличивается. Этот критический предел зависит от того, с какой скоростью накапливается жидкость, насколько податлив сам перикард. Возникшее давление создает препятствие для расправления желудочков, тем самым уменьшая их наполнение.

В начале выброс крови поддерживается за счет увеличения тонуса: развивается тахикардия. В тяжелых случаях указанный механизм не работает, а сердечный выброс уменьшается. Снижение главного кровотока влияет на сократимость миокарда, часто приводит к субэндокардиальной ишемии.

Иногда желудочки страдают не из-за выпота, а в результате появившейся гематомы. Она может возникнуть после операции, а располагается чаще всего возле предсердия с правой стороны. При выполнении трансторакальной ЭхоКГ гематомы не диагностируются, их обнаруживают при помощи чрезпищеводного исследования.

Определение тампонады и ее формы

Тампонада сердца – это острый синдром, напрямую связанный с проблемами в деятельности сердца и гемодинамики (код по МКБ-10 – I31). Возникает в результате быстрого накопления жидкости и скачка давления непосредственно внутри перикарда. Данное состояние сопровождается неприятными ощущениями за грудиной, явной одышкой, синусовой тахикардией.

Из-за увеличения объема выпота сердечные полости сдавливаются, внутриперикардиальное давление поднимается, что приводит к отклонениям при сокращении сердца. Помимо этого, желудочки перестают нормально наполняться, а сердечный выброс падает. В результате таких отклонений возможна полная остановка сердечной деятельности.

Стандартное количество жидкости внутри перикарда не должно быть больше 20-40 мл. Критическим считается такое состояние, если объём выпота превышает 250 мл. Регистрировались случаи, когда количество скопившейся жидкости увеличивалось свыше 1 литра. Такое состояние возможно, если сердечная сумка в результате постепенного наполнения потихоньку растягивается. Сердце при этом приспосабливается к увеличенному излишнему объему, а врачи говорят о хронической форме заболевания.

Острая сердечная тампонада развивается очень быстро. Течение данной патологии непредсказуемо, поскольку может нарушиться целостность аорты, сердечной мышцы, пациент при этом теряет сознание, у него диагностируется геморрагический коллапс. В этом случае требуется экстренная хирургическая операция, которая позволит избежать остановки сердечной деятельности.

Особенности гемотампонады

Сердце имеет специальную защитную оболочку, которая предохраняет орган от перерастяжения, смещения при физических нагрузках. По внешнему виду она напоминает сумку и носит название перикард. Внутри оболочки в норме всегда присутствует немного специальной жидкости, которая выполняет роль смазки. Если в сердечной оболочке зарегистрировано увеличенное количество выпота, говорят о тампонаде сердца, требующей специальной диагностики и неотложной помощи.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Повышенный уровень холестерина провоцирует развитие гипертонии и атеросклероза, и в целом является очень опасным для сердца. Но сегодня такую проблему уже можно решить. Ученые нашли способ растворения холестериновых бляшек природными компонентами.
Средство применяют в домашних условиях за 30 минут до еды.

Огромное значение в гемодинамике имеет скорость накопления влаги в перикарде, а также степень его растяжимости. Небольшое количество жидкости (до 50 мл) в перикардической сумке диагностировать невозможно. Но при ее дальнейшем накоплении отклонения можно обнаружить на ЭхоКГ, рентгене и при помощи других методов исследования. К лечению патологии следует приступать немедленно, поскольку подобные состояния достаточно часто приводят к полной .

ЭхоКГ-картина при тампонаде сердечной мыщцы

Причины сердечной тампонады

Жидкость, скапливающаяся в перикарде, имеет различное происхождение: лимфа, кровь, гной, другие экссудаты. Заболевание возникает в результате явных повреждений либо на фоне течения хронических заболеваний. Главными причинами гемотампонады врачи называют:

патологии, развившиеся в результате травмы грудной клетки (гемоперикард);
кровотечение, возникшее на фоне операций и прочих хирургических манипуляций;
инфаркт миокарда с разрывом мышцы;
перикардиты различной этиологии (гнойные, негнойные);
злокачественные образования в легких, сердечной области;
аутоиммунные патологии, в том числе волчанка красная;
прием препаратов, снижающих свертываемость крови при тромбозе;
врожденные и приобретенные дефекты аортальных стенок, приводящие к ее разрушению;
хроническая недостаточность почек при гемодиализе;
лучевые и радиационные поражения;
различные нарушения в системе кровообращения.

Признаки заболевания

Симптомы тампонады провоцируются резким спадом сердечного выброса, нарушением насосной функции сердца, застоем в венах. Заподозрить наличие заболевания можно по следующим признакам:

Определяющими считаются последние три симптома. Они являются составляющими «триады Бека» – клинической картины гемотампонады. Данные признаки проявляются при ярко выраженных дефектах, например, при травме сердца. В других вариантах болезнь развивается не так явно, и возникающие симптомы являются такими же, как при сердечной недостаточности:

Бывают ситуации, когда тампонада никак не проявляется. В данной ситуации течение заболевания может осложниться перикардитом – воспалением сердечной оболочки. Поэтому при наличии даже нескольких из перечисленных симптомов, необходимо обратиться к врачу для обследования.

Диагностика

Диагностировать тампонаду, особенно при малом объеме выпота, достаточно сложно. В современной медицине применяются следующие методики:

Методы лечения, неотложная помощь при тампонаде

Из-за угрозы жизни пациента лечение тампонады сердца заключается в срочной эвакуации накопившейся жидкости из перикардической оболочки. Делают это методом пункции либо проводят операцию со вскрытием грудной клетки. Для восстановления гемодинамики назначается инфузионная терапия с использованием препаратов ряда ноотропов или плазмы, а также, лечение основной болезни.

Пункция перикарда проводится строго под рентгенографическим контролем либо с использованием ЭхоКГ. При этом требуется постоянное мониторирование артериального, внутриперикардного давления, а также контроль ЧСС. Положительный эффект регистрируется при эвакуации даже 30-40 мл. После полного устранения жидкости в перикардическую полость часто вводят антибиотики для уменьшения воспалительного процесса либо гормональные медикаментозные средства. Чтобы избежать повторного скопления выпота, в перикард проводят дренажную трубку.

При высоком риске развития повторной гемотампонады, пациенту назначают хирургическое вмешательство. Во время операции в полости перикарда выполняют отверстие, через которое удаляют скопившуюся жидкость и проводят осмотр его внутренних стенок. Такая процедура помогает выявить наличие структурных патологий в сердечной оболочке: новообразования, травмы и другое.

Поскольку большинство случаев сердечной тампонады связаны с травмами, необходимо знать, как в такой ситуации оказать доврачебную помощь. При переломах грудной клетки необходимо наложить круговую бинтовую повязку, чтобы зафиксировать сломанные ребра. После этого методом простукивания (перкуссии) определяют наличие глухих тонов, которые сопутствуют тампонаде. При пневмотораксе необходимо наложение на рану стерильной повязки, которая предотвращает контакт с внешней средой и полностью герметична.

После оказания доврачебной помощи пациента нужно немедленно доставить в медицинское учреждение, где под контролем аппаратуры будет проведена пункция перикарда. В некоторых случаях манипуляция может быть проведена опытным врачом перед началом транспортировки.

Осложнения

Тампонада считается опасным заболеванием, при котором велик риск развития осложнений. Их подразделяют на острые, появляющиеся в момент наполнения перикарда жидкостью, а также более поздние, возникающие по прошествии некоторого времени.

При острой форме патологии достаточно высока вероятность развития различных аритмий, инфаркта, преждевременной смерти. К более поздним осложнениям относят воспаление в перикарде, нарушение сердечной проводимости.

Привести к ухудшению состояния пациента может не только само заболевание, но и пункция сердечной сумки, которая проводится для ликвидации жидкости. В результате манипуляции возможно возникновение кардиального склероза и сбои проводимости импульсов из желудочков по направлению к предсердиям.

Прогноз

Гематампонада имеет относительно положительный прогноз. Большое значение имеет своевременность оказания медицинской помощи, а также определение причины, в результате которой возникала патология. Без этого возможен рецидив заболевания. Если тампонаду спровоцировала травма, либо , риск смертельного исхода очень высок.

Профилактика

Профилактические мероприятия при тампонаде сердца заключаются в выполнении клинических рекомендаций:

Необходимо своевременно диагностировать хронические сердечные патологии, в результате которых может развиться тампонада и гемоперикардит.
При проведении малоинвазивных методов исследования требуется строгое соблюдение правил антисептики, а также алгоритма процедуры.
В период длительного приема антикоагулянтов необходим контроль гемодинамических показателей крови.
Следует избегать травм грудной клетки.
Пациентам, состоящим в группе риска, нужно регулярно проходить профилактические осмотры у кардиолога.

После выписки из стационара категорически запрещено подвергать мышцы сердца серьезным нагрузкам. Пациентам после устранения тампонады необходима специальная диета и регулярное наблюдение у кардиолога.

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог .

Тампонада сердца возникает вследствие скопления в полости перикарда (сердечной сумке) жидкости различного происхождения – крови, гноя, лимфы, выпота (экссудата или транссудата). Данное состояние может быть результатом прямых повреждений или осложнением хронических заболеваний.

Основные причины тампонады сердца:

гемоперикард – кровотечение в полость перикарда при травмах грудной клетки;
кровоизлияние в результате медицинских манипуляций (биопсии миокарда, установки венозного катетера, зондирования, операции);
инфаркт миокарда с разрывом сердца;
лечение антикоагулянтами;
гемодиализ, проводимый при хронической почечной недостаточности;
туберкулезный, острый идиопатический или гнойный перикардит (воспаление перикарда);
злокачественные опухоли в сердце и легких;
красная волчанка и другие патологии.

Патогенез

Тампонада сердца развивается в большей степени не из-за избыточного поступления жидкости в перикард, а из-за высокой скорости этого процесса. В норме в сердечной сумке сдержится 20-40 мл жидкости, а внутреннее давление находится на уровне 0 мм.рт.ст.

Внезапное поступление в полость перикарда 100-200 мл выпота или крови приводит к резкому увеличению давления, оно сравнивается с конечным диастолическим давлением в желудочках. В результате происходит сдавливание сердечных камер и близлежащих участков полых вен. Поступление крови в желудочки ухудшается, они недостаточно наполняются во время диастолы, ударная емкость и сердечный выброс снижаются.

Параллельно с этим запускается компенсаторный механизм, который заключается в повышении центрального венозного давления и частоты сокращений для сохранения адекватного наполнения камер.

Симптомы

Тампонада может протекать в острой или хронической форме. В первом случае патологические проявления нарастают очень быстро и несут угрозу для жизни. Хроническая тампонада сердца характеризуется стертой симптоматикой и не требует немедленной помощи.

Основные признаки тампонады сердца:

тяжесть в грудной клетке;
одышка;
внезапная слабость;
холодный обильный пот;
появление страха смерти;
психологическое и моторное возбуждение;
тахикардия и учащение дыхания;
посинение (цианоз) кожных покровов;
приглушение сердечных тонов;
гипотония;
парадоксальный пульс – сокращение пульсовых волн на вдохе.

Иногда острая тампонада сердца приводит к активизации симпатоадреналовой системы. Как следствие, в течение нескольких часов венозный возврат и артериальное давление поддерживаются на нормальном уровне.

В тяжелых случаях, которые связаны с разрывом миокарда или аорты, могут наблюдаться обморок и геморрагический коллапс.

При хроническом течении для тампонады сердца характерно развитие сердечной недостаточности. Ее основные признаки:

одышка при нагрузке;
снижение аппетита, слабость;
набухание яремных вен;
гепатомегалия (увеличение печени);
асцит (скопление жидкости в полости живота);
ортопноэ (ухудшение дыхания в горизонтальном положении);
боль в подреберье справа.

Хроническая форма заболевания может спровоцировать перикардит, микроциркуляционные и метаболические расстройства, а также шоковое состояние и остановку сердца.

Диагностика

Тампонада сердца диагностируется на основании клинических симптомов и результатов инструментальных исследований. Базовые методы:

рентгенография грудной клетки – обнаруживаются увеличенная тень сердца, снижение пульсации и отсутствие венозного застоя в легких;
УЗИ – показывает жидкость в перикардиальной полости;
эхокардиография – демонстрирует объем выпота, коллапс правого желудочка, а также изменение скорости кровотока на вдохе;
катетеризация сердца – позволяет оценить выраженность изменений в гемодинамике;
импульсная допплерография – показывает взаимосвязь кровотока через клапаны и дыхания;
ЭКГ – исключает синусовую тахикардию.

Тампонаду дифференцируют от проявлений констриктивного перикардита и миокардиальной недостаточности.

Тампонада сердца у детей выявляется на основании УЗИ и пункции перикарда. Другие методы неинформативны.

Лечение

Неотложная помощь при тампонаде сердца заключается в удалении избытка жидкости из перикарда. Для этого проводится процедура перикардиоцентеза. Ее суть заключается в пункции полости с помощью иголки и катетера.

Перикардиоцентез осуществляется под контролем ЭхоКГ при постоянном мониторинге жизненно важных показателей. Как правило, аспирация 25-50 мл выпота оказывает выраженных эффект. В некоторых случаях устанавливается дренаж для обеспечения постоянного оттока жидкости.

Дальнейшее лечение тампонады сердца зависит от специфики основного заболевания. Возможные направления:

введение в полость перикарда гормонов, антибиотиков, склерозирующих веществ;
вливания плазмы крови, ноотропных лекарств и так далее.

Альтернативой перикардиоцентезу является операция. Она проводится при высоком риске повторной тампонады, а также в случае разрыва аорты или сердца. Хирургическое вмешательство может быть осуществлено одним из двух способов:

перикардиотомия – рассечение стенки перикарда для дренирования жидкости и выявления патологических очагов;
субтотальная перикардэктомия – удаление перикарда за исключением небольшого участка, прилегающего к задней поверхности камер.

Показания к перикардэктомии – рубцовые изменения, обызвествление перикарда, хронический экссудативный перикардит.

Для восстановления сил после тампонады сердца необходимо избегать тяжелых физических нагрузок и стрессовых ситуаций, а также ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров.

Прогноз

Тампонада сердца имеет относительно благоприятный прогноз. При условии своевременной медицинской помощи данное состояние полностью устраняется, и здоровье пациента восстанавливается. Но без устранения причин скопления жидкости в перикардиальной полости возможен рецидив.

Если тампонада вызвана тяжелой травмой, расслоением аневризмы аорты или разрывом сердца, высок риск летального исхода.

Профилактика

Основные меры профилактики тампонады:

лечение перикардита;
рациональное использование антикоагулянтов;
исполнение правил проведения инвазивных кардиологических процедур.

Тампонада сердца - это тяжелый патологический процесс, который заключается в сдавлении миокарда снаружи и прекращении сокращений. Чаще всего встречается как осложнение перикардита в результате травмы. Состояние относится к опасным для жизни и требует неотложного вмешательства, без него пациент погибает.

Роль перикарда в сердечной тампонаде

Сердце и начальные отделы крупных сосудов помещаются в околосердечной сумке, образованной листками перикарда. В ее полости находится прозрачная светлая жидкость. Она необходима для облегчения скользящих движений при сердечных сокращениях. Количество жидкости, достаточного для «смазки», - 20 –30 мл.

Установлено, что сердечная сумка очень устойчива: может вынести давление около 2 атм и вместить при постепенном поступлении до 1л жидкости. Главная задача сумки - защита миокарда от перерастяжения. Однако, быстрое заполнение даже при объеме в 200 мл вызывает внезапное повышение давления внутри листков перикарда, сдавливает миокард, его нервно-мышечный аппарат, крупные сосуды.

Известно, что в венах грудной клетки и правом предсердии для обеспечения физиологического присасывающего действия давление поддерживается отрицательным. Повышение давления из-за сдавливания устья полых вен нарушает наполнение сердца в фазу диастолы, приводит к расстройству кровообращения.

Чем сдавливается сердце?

Причины тампонады сердца обусловлены основными поражающими факторами.

Заболевания с повышенным выпотом в сердечную сумку (гидроперикард) вызывают экссудативный перикардит. В зависимости от особенностей жидкости его называют:

фибринозным,
гнойным,
серозным,
геморрагическим,
гнилостным.

Возможны другие формы. Перикардит чаще всего встречается при:

ревматизме;
туберкулезе;
почечной недостаточности с азотемией, уремией;
инфекционных заболеваниях (тифы, дизентерия, туляремия, корь, рожа, сифилис, холера, ангина, менингит);
лейкозах, лимфогранулематозе;
выраженном грибковом поражении - актиномикозе.

Травмы органов грудной клетки сопровождаются переломами ребер, грудины, разрывом мягких тканей и сосудов, ранением перикарда

Тампонада сердца кровью (гемоперикард) может возникнуть при нарушении целостности миокарда, аорты, полых вен во время:

травмы грудной клетки;
разрыва аорты при расслаивающей аневризме;
разрыве сердца в результате трансмурального обширного инфаркта;
оперативного вмешательства на сердце.

Кровотечение в перикардиальную сумку происходит при:

распадающейся злокачественной опухоли с прорастанием из соседних тканей (рак легкого, молочной железы);
осложнении антикоагулянтной терапии из-за резкого снижения свертываемости;
заболеваниях крови с тромбоцитопенией;
облучении высокими дозами радиации.

Более редкая причина - скопление воздуха в закрытой сердечной сумке (пневмоперикард). Только в 10% случаев встречается изолированно. Обычно предварительно должно значительно повыситься давление внутри легочной ткани. Патология наблюдается при:

ранениях в область грудной клетки, баротравме;
проведении медицинских процедур (стернальной пункции, интубации трахеи, эндоскопии, искусственной вентиляции легких с повышенным давлением на выдохе), описаны случаи пневмоперикарда у ребенка после удаления зуба;
образовании фистулы (сообщения с полым органом) с пищеводом при язвенной болезни, с легким (в результате стафилококковой пневмонии, затяжного приступа астмы), с поперечно-ободочной кишкой при поддиафрагмальном абсцессе;
у 2% недоношенных новорожденных.

Клинические проявления

Симптомы тампонады сердца появляются при значительном падении силы сердечных сокращений и объема выброса крови. Выраженный венозный застой проявляется скоплением крови в русле полых и печеночных вен. При острой форме все признаки появляются быстро, тяжесть состояния пациента нарастает с каждой минутой.

Наиболее характерны жалобы пациента на:

резкую слабость;
боли в области сердца;
выраженную одышку;
беспокойство, тревожность;
реже - затрудненное глотание.

При осмотре врач находит:

бледность кожи, синюшность губ и пальцев;
холодный липкий пот;
гипотонию;
о повышенном венозном давлении свидетельствуют пульсирующие и набухшие шейные вены;
пальпаторно выявляется увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
тоны сердца очень глухие, выраженная тахикардия, аритмия;
при перикардите возможен шум трения перикарда;
симптом «парадоксального пульса» - значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при вдохе, появление - на выдохе.

На рентгеновском снимке определяется шарообразная форма сердечной тени

Какие формы тампонады встречаются в практике?

Перечисленные симптомы типичны для постепенного переполнения сердечной сумки и сдавления сердца. Так протекает хроническая форма заболевания. Она развивается сравнительно медленно на фоне основной болезни. Часто путают с хронической сердечной недостаточностью. Особенно если признаки появились у пожилого человека. Важный симптом - отсутствие отеков на ногах.

Острая тампонада сердца развивается внезапно, часто сопровождается шоковым состоянием. Если состояние ухудшается на фоне травмы, медицинской манипуляции, то для врача ясна причина. Без устранения сдавливающего фактора лечение не может быть успешным и приводит к летальному исходу.

Некоторые авторы предлагают выделять подострую форму тампонады. Обнаружить ее можно только при постоянном контроле за течением хронических воспалительных заболеваний (мышечные боли, распухшие и болезненные суставы, неясная температура, беспричинная одышка).

Классическими симптомами тампонады считаются:

расширение и пульсация вен на шее;
низкое артериальное давление;
глухие сердечные тоны.

Этот перечень называют триадой Бека или «малым тихим сердцем».

Как поставить диагноз?

Чтобы заподозрить тампонаду, врач должен всегда предполагать ее в случаях ухудшения состояния пациента с перечисленными заболеваниями. Больной должен получить полноценное обследование для исключения патологии перикарда. Для этого в клинических условиях существуют аппаратные методики.

На рентгенограмме обращает на себя внимание значительное увеличение тени сердца, снижение пульсации краев, шаровидная форма при отсутствии застойной картины в легочной ткани.

ЭКГ - на тампонаду указывают неспецифические признаки: резкое падение вольтажа, синусовая тахикардия.

УЗИ - более специфичный метод исследования, поскольку позволяет выявить жидкость или воздух между листками перикарда

Дуплексный режим сканирует пространство за задней стенкой левого желудочка. Оно при нормальном количестве жидкости по толщине составляет более 10 мм, а во время систолы распространяется на переднюю стенку.

Эхокардиограмма, или допплеровское исследование сердца, визуально показывает объем жидкости, сдавление правого предсердия и желудочка в диастолу, расширение нижней полой вены на вдохе.

Больной нуждается в срочной диагностике, любое промедление опасно для жизни.

Лечебные мероприятия

Пациент с предполагаемой тампонадой сердца должен находиться в реанимационном отделении. Лечебные меры необходимо принимать быстро. Ни о какой консервативной терапии не может быть и речи. В качестве неотложной помощи необходимо по экстренным показаниям удалить жидкость, кровь или воздух из перикардиальной сумки.

Для этого под местной анестезией проводят прокол (дренирование) перикарда и откачивают шприцем лишнюю жидкость. Операционное вмешательство называется «перикардиоцентез». Если при контрольном исследовании обнаруживают повторное поступление - ставится постоянный катетер и удаление жидкости проводится неоднократно.

Лабораторный анализ полученной жидкости позволяет предположить заболевание или травматическое повреждение.

Важно не только правильно попасть в перикардиальную сумку, но и очень медленно откачивать содержимое

При тампонаде воздухом проводят пункцию перикардиальной сумки под мечевидным отростком с откачиванием массы. Пациенту становится лучше сразу во время процедуры. При поступлении воздуха из соседних органов необходима расширенная операция для ликвидации свищевого хода, образовавшегося из-за основного заболевания.

Обязательно в лечении используются все противошоковые средства:

гормональные препараты;
сосудистые лекарства;
реополиглюкин.

После вмешательства планово назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики присоединения инфекции.

Одновременно проводится лечение основного заболевания. При этом учитывается возможный риск повторной тампонады сердца. В терапии экссудативного перикардита для рассасывания выпота используются:

глюкокортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) по схеме;
солевые и коллоидные растворы, плазма крови для поддержки артериального давления;
антибактериальные препараты.

Больным с уремией показан гемодиализ.

На фоне восстановленного артериального давления к лечению присоединяют коронаролитики. Они улучшают сократимость миокарда.

Клинические наблюдения показывают, что тампонаду следует чаще ожидать при туберкулезном и вирусном перикардите. Другие болезни реже нуждаются в пункции сердечной сумки, чувствительны к специфической терапии (противоопухолевые средства, гормоны, кровоостанавливающие).

Какие проблемы возникают при эвакуации жидкости

Приспособляемость и растяжимость перикардиальной сумки влияет на клиническую картину заболевания. При постепенном наполнении до литра - может не наблюдаться тампонады с тяжелым течением. Но при быстром наполнении в объеме 200 мл возникает шоковое состояние и тампонада.

Эвакуацию через дренаж необходимо проводить медленно: объем в 1л откачивают в течение 40 минут. Даже при соблюдении осторожности у каждого пятого больного возникает падение артериального давления. Стойкая гипотония держится до недели и плохо реагирует на введение сердечных гликозидов и гипертензивных средств.

Предполагается, что такая реакция связана с:

нарушением восстановления функции поперечнополосатых мышечных волокон миокарда;
острой перегрузкой правых камер сердца.

В связи с крайне опасными последствиями такого осложнения, как тампонада сердца, ее следует предупреждать у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Лечебные меры всегда должны предусматривать срочный перикардиоцентез и наблюдение за изменениями гемодинамики.

Из статьи вы узнаете, что такое тампонада сердца, почему она возникает. Что происходит при патологическом процессе, насколько это опасно для жизни. Разные виды сердечной тампонады, как поставить диагноз и лечить заболевание.

Дата публикации статьи: 07.06.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Тампонада сердца – заполнение полости перикарда (наружной оболочки сердца или сердечной сумки) жидкостью, которая сдавливает предсердия и желудочки извне, нарушая движение крови внутри сердечных полостей. При гемотампонаде сердца или гемоперикарде в сердечной сумке скапливается не жидкость, а кровь; это также критическое состояние.

В норме между листками перикарда, или сердечной сумки, находится 20–40 мл серозной жидкости, которая обеспечивает физиологическую подвижность мышцы сердца при сокращениях. Значительное увеличение количества этой жидкости или поступление крови, гноя в полость перикарда может привести к тампонаде сердца.

Объем, способный вызвать блокаду миокарда, зависит от скорости поступления жидкости. При быстром накоплении клинические проявления будут уже при 250 мл, а при 500 мл наступит . Медленное поступление жидкости позволяет перикарду адаптироваться, растянуться и вместить до 1–2 литров выпота, без критических нарушений в работе миокарда.

При физиологических условиях давление в полости сердечной сумки равно нулю, увеличение количества содержимого между листками ведет к его повышению. Нормальное давление в желудочках сердца 5–12 мм рт. ст., пока есть разница между уровнем давления в перикарде и в полости желудочков, сохраняется возможность движения крови при сокращениях сердца. Чем меньше разрыв в уровне давления, тем меньше венозной крови может поступить в орган при каждом ударе. Выравнивание давления ведет к остановке сердца.

Нажмите на фото для увеличения

Основные патологические механизмы нарушений кровотока при тампонаде сердца, независимо от ее причины:

Уменьшение пропускной способности правых отделов сердца – причина повышения давления в центральных венах и появления застоя в крупных венозных стволах (полые вены) и всей системе большого круга кровоснабжения.
Уменьшение объема сердечного выброса – причина кислородного голодания тканей, значительного снижения артериального давления.
В условиях недостатка крови, с целью компенсации нарушения питания, увеличивается частота дыхания (тахипноэ) и растет скорость пульса (тахикардия).

Тампонада и гемотампонада сердца – острое, критическое состояние. При отсутствии своевременной помощи приводит к смерти. Возможность полного излечения зависит от причины тампонады:

хорошо лечатся вирусные и бактериальные формы воспаления сердечной сумки (непосредственная причина выпота);
при опухолевом процессе или болезни почек излечение зависит от стадии заболевания;

При гемоперикарде возможность излечения зависит:

от степени повреждения миокарда и (или) аорты;
времени проведения экстренной операции;
технических ресурсов стационара.

Лечением тампонады занимаются торакальные, общие и сосудистые хирурги.

Причины двух патологий

Причины тампонады

Это осложнение экссудативного или выпотного перикардита (воспалительного процесса в сердечной сумке) различной причины:

Группа патологии	Конкретные заболевания
Вирусные поражения	Герпес любого типа Краснуха
Бактериальные заболевания	Туберкулез в 75–80% Хламидиоз
Грибковые инфекции	Кандидоз Гистоплазмоз
Злокачественные опухоли	Первичные новообразования сердечной мышцы Метастатическое распространение рака молочной железы, желудка, кишки, меланомы
Аутоиммунные патологии	Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Системный склероз
Метаболические нарушения	Недостаточность работы почек в терминальной фазе Недостаточность функции надпочечников и щитовидной железы

Причины гемотампонады

Разрыв аорты может стать причиной гемотампонады сердца

Характерные симптомы

Блокада жидкостью

Тампонада сердца в этом случае развивается медленно, на фоне основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в перикарде. Постепенное увеличение объема содержимого между листками сердечной сумки позволяет сердцу приспособиться к патологическим условиям работы, что зачастую затрудняет оценку тяжести состояния пациента.

Большое количество жидкости в перикарде значительно влияет на самочувствие заболевшего, резко ограничивает любые нагрузки и требует срочной медицинской помощи.

Проявления состояния:

чувство тяжести в грудной клетке;
вынужденное положение пациента со значительным наклоном туловища вперед или на правом боку с поджатыми к животу ногами;
выраженная слабость;
частое и неглубокое дыхание, одышка усиливается, когда пациент ложится на спину, и при любой физической нагрузке;
значительное учащение сердцебиения, ослабление пульса;
напряжение, увеличение вен на шее (яремных);
умеренное и выраженное снижение артериального давления;
синюшность лица и шеи;
увеличение живота за счет скопления жидкости;
гепатомегалия;
реже отмечают: тяжелый «лающий» кашель, затруднение при глотании, осиплость голоса, икоту.

Гемоперикард

Скопление крови в сердечной сумке – серьезная и крайне опасная патология. Состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, что определяет степень повреждения миокарда или аорты, а также количество крови в перикарде.

Клинические симптомы:

резкая, выраженная боль в грудной клетке, если причина гемотампонады – разрыв сердечной мышцы или сосуда;
выраженная бледность кожного покрова с посинением шеи и лица;
учащенное дыхание до 30–40 в минуту – тахипноэ;
артериальное давление от 90 на 50 мм рт. ст. и ниже – выраженная гипотензия;
«парадоксальный пульс» – исчезновение пульса при вдохе;
расширенные, напряженные вены на шее (признак высокого венозного давления);
частый слабый пульс от 100 ударов в минуту и выше;
нарушение сознания от потемнения в глазах, до обморока в зависимости от объема кровопотери.

Диагностика

Метод	Характер изменений
Осмотр	Расширение границ сердца Исчезновение сердечного толчка При выслушивании – глухость тонов сердца Изменения пульса, давления и дыхания (описаны в симптомах)
ЭКГ – изменения неспецифичны	Снижен вольтаж всех зубцов Нарушение ритма сердечных сокращений – при ранениях мышцы сердца Признаки умеренного нарушения кровотока в миокарде
Рентген и (или) рентгеноскопия грудной клетки	Увеличение границ сердца (умеренное – при гемоперикарде, значительное – при тампонаде) Отсутствие движения сердечной мышцы при сокращениях
Ультрасонография (УЗИ) или Эхокардиография (ЭхоКГ) – «золотой стандарт» в диагностике тампонады сердца	Наличие скопления жидкости или крови в перикарде Определение ее количества Оценка миокарда, крупных сосудов на предмет их травматических повреждений

Методы лечения

При скоплении в перикарде жидкости

Тампонада сердца может быть разрешена только хирургически: под контролем ультразвукового датчика проводят пункцию перикарда (перикардиоцентез) и откачивают жидкость. Это необходимо для обеспечения нормальной работы сердечной мышцы и спасения жизни пациента. Часто приходится оставлять дренаж в полости перикарда до коррекции основного заболевания – причины выпота.

Пункция перикарда – самое первое экстренное действие при возникновении тампонады сердца

После пункции проводят лечение основной патологии:

В случае рецидивирующего течения проводится открытая операция, при которой иссекается часть сердечной сумки или производится полное ее удаление.

Лечение гемотампонады

Накопление крови в перикарде – состояние, требующее экстренной хирургической операции для устранения причины кровотечения. Если этого не сделать, быстро наступает остановка сердца.

Оперативное лечение проводится на открытом сердце, в зависимости от причины гемоперикарда может включать:

Ушивание дефекта сердечной мышцы.
Удаление части аорты и замена поврежденной части трансплантатом.

Часто перед самой операцией необходимо выполнить пункцию перикарда и откачать часть крови, чтобы в процессе введения в наркоз не произошло остановки сердца. Достаточно удалить 20–30 мл содержимого, чтобы улучшить работу сердца.

Полное излечение при гемотампонаде сердца напрямую зависит от причины скопления крови: обширные травмы, не вовремя проведенная операция, техническая невозможность проведения полного объема операции – причины летального исхода.

Прогноз

Тампонада сердца – критическое состояние, при котором необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Летальность при патологии составляет 30–40%. Гемоперикард отличает более серьезный прогноз, смертельный исход встречается почти в 50% случаев.

Возможность излечения напрямую зависит от причины : вирусные, бактериальные и грибковые поражения перикарда, осложнившиеся обильным выпотом, хорошо поддаются коррекции.

При онкологическом процессе возможность положительного исхода зависит от стадии и распространенности заболевания.

Каковы её признаки и симптомы? В чём причины развившегося сдавления сердечной мышцы? Можно ли спасти человека, когда сердце сдавлено? Обо всём по порядку.

1 «Одёжда» сердца или перикард

Природа хитро предусмотрела своего рода защиту сердечной мышцы, «надев» её в наружную оболочку — перикард. Эта «одежда» защищает сердечную мышцу от механических воздействий, инфекционных агентов, первой встречая их на своём пути. Она окутывает сердце неплотно, и в норме между перикардом и сердцем есть полость.

Полость имеет небольшое количество специальной жидкости серозного происхождения, своего рода смазки, облегчающей трение перикардиальных листков, её немного 20-25 миллилитров. Наружная оболочка или сердечная сумка ещё и поддерживает сердечный «мотор» — препятствует его смещению относительно других органов, не позволяет ему перенапрягаться и излишне растягиваться во время работы. Таковы важные функции наружной сердечной оболочки.

2 Когда «одёжка» не по размеру или как развивается тампонада

Давайте образно представим, что происходит с сердцем при тампонаде… Как бы Вы себя чувствовали в одежде на 2 размера меньше? Вам стало бы тесно. Вы не смогли бы выполнять повседневную нагрузку, вначале для выполнения работы прикладывали бы максимум усилий, а затем, устав, сняли, разорвали бы её, не выдержав дискомфорта… Сердце при тампонаде чувствует себя также, поскольку при данном состоянии происходит избыточное накопление жидкости в перикардиальной полости.

Когда эта полость заполняется жидкостью, давление в ней повышается, сердце оказывается сдавленным, уменьшается его способность к сокращению, уменьшается венозный приток к нему, снижается сердечный выброс. Тампонада сердца — это угрожающее жизни осложнение патологических состояний со стороны сердечно-сосудистой системы. Как быстро прогрессирует данное состояние, зависит от темпа накопления жидкости и её объёма в полости перикарда.

Если накопление жидкости происходит быстро, то для развития тампонады достаточно даже 230-240 мл жидкости, при медленном накоплении жидкости перикард успевает растянуться, адаптироваться, и тампонада наступает при объёме жидкости, превышающем 2 литра, а порой даже 3 литра может уместиться в сердечной сумке… Тампонада может развиваться стремительно, драматически, буквально за пару-тройку часов, или даже в течение нескольких минут, в некоторых случаях она развивается медленно, и тогда речь идёт о подостром сдавлении сердца.

Но вне зависимости от темпа сдавления, которому подвергается сердечная мышца, механизмы её развития одинаковы: быстро нарастает давление внутри перикардиальное, сдавление жидкостью вызывает уменьшение объёма левого желудочка и других сердечных камер, происходит повышение диастолического и падение систолического давления желудочков, резкое снижение объёма ударного, сердечного выброса. В результате происходящих патологических изменений в гемодинамике катастрофически снижается кровоснабжение органов и тканей, резко падает кровоток головного мозга, а также коронарный кровоток.

Так из-за чего происходит сдавление сердечной мышцы? Какие заболевания и патологические состояния могут приводить к опасному для жизни нарушению?

3 Причины сердечной тампонады

Разрыв сердца и кровотечение в полость перикарда. Причины разрыва сердечной мышцы или разрыва миокарда — это осложнение инфаркта миокарда, при котором могут наблюдаться как внутренние разрывы сосочковой мышцы или папиллярной мышцы, межжелудочковой перегородки, так и наружные разрывы мышечной ткани. Инфаркт — наиболее частая причина. К другим причинам разрыва сердца относят проникающее сердечное ранение, разрыв аорты, прорастание опухоли в сердечную полость с разрывом и кровотечением, разорваться могут артерии внутри перикардиальные. Состояние, при котором кровь скапливается в полости перикарда, называется гемотампонада.
Экссудативный перикардит, в полости перикарда скапливается не обязательно кровь, может копиться лимфа, гной, экссудат.
Профузное кровотечение в сердечную сумку при геморрагических диатезах, передозировке антикоагулянтов — препаратов, которые делают кровь жидкой.
Кровотечения, после оперативного вмешательства на сердце.

У такого угрожающего жизни состояния как тампонада сердца всегда есть причина. И эту причину обязательно необходимо в кратчайшие сроки диагностировать. От этого напрямую зависит человеческая жизнь. Если просто «убрать» симптомы, без устранения причины, пациент может на время почувствовать облегчения, но после «светлого» промежутка симптомы возобновятся.

Каковы же эти симптомы, указывающие на то, что сердечная мышца сдавлена?

4 Клиническая картина

Клиника для пациентов с сердечной тампонадой очень характерная. Диагноз тампонады опытный врач может поставить даже без инструментальных исследований. Симптомы тампонады сердца таковы:

Нарастающая одышка,
Ощущение страха смерти,
Выраженное сердцебиение,
Головокружение, возможно потеря сознания при острой тампонаде,
Резкая нарастающая общая слабость, даже слабые физические нагрузки для пациента оказываются невыполнимыми,
Сильная боль в районе сердца давящего характера,
Кашель,
Охриплость голоса,
Невозможность глотания — дисфагия.

Кашель при тампонаде сердца является следствием сдавления трахеи, охриплость голоса случается, когда происходит ущемление возвратного нерва, а при сдавлении пищевода наблюдается дисфагия. Эти симптомы характерны, когда выпот весьма значительный. Вышеописанная симптоматика характерна для быстро развивающейся, острой тампонады сердца. При медленном прогрессировании пациенты предъявляют жалобы, характерные для застоя по большому кругу, симптомы более стёрты, клиника менее яркая, такие жалобы свойственны подострому течению заболевания, к примеру, опухолевому процессу в средостении:

Боли в районе правого подреберья;
Тошнота, периодически рвота;
Увеличение в объёме живота и отеки нижних конечностей.

5 Внешний вид пациента

Пациенты с тампонадой сердца принимают положение, при котором они чувствуют облегчение: чаще сидят, наклонившись кпереди, иногда стоят на коленях, уперевшись лбом в подушку. Кожа у них бледная, с серым оттенком, часто покрыта холодным потом. Шея, лицо могут отекать, покрываться липкой испариной. Пульс едва прощупывается, давление резко падает.

При осмотре границы сердечные резко расширяются, исчезает толчок сердца, тоны сердца крайне глухие, частота сокращений зашкаливает. Это говорит о чрезвычайно опасном состоянии пациента, о развитии острого, критического состояния, пациенту без промедления нужна неотложная медицинская помощь. Если тампонада сердца развивается постепенно, определяются увеличение и болезненность печени, асцит.

6 Инструментальная диагностика

В постановке диагноза применяют инструментальные методы, позволяющие уточнить диагноз.

Итак, диагностировать тампонаду сердца можно уже клинически. Клиника позволяют заподозрить диагноз, который подтверждается срочным проведением ЭхоКГ, измерением ЦВД. Если данные инструментальные методы диагностики недоступны, проводят ЭКГ.

7 Как помочь пациенту?

Прежде всего вызвав неотложную медицинскую помощь. Если человеку стало плохо дома, появились жалобы, характерные для тампонады сердца не стоит давать ему первые попавшиеся под руку лекарства: нитроглицерин и прочие. Они могут еще больше понизить кровяное давление и ухудшить состояние больного. Врачи после осмотра, определив показания, проводят пункцию перикарда — вводят иглу в определённую точку на груди и откачивают жидкость.

Пункцию проводят под контролем УЗИ или рентген-контролем. Но это временная мера облегчения состояния пациенту. Обязательно необходимо выявление причины, которая привела к тампонаде и устранение её: хирургическим путём или лечением основного заболевания. Успехом в лечении тампонады сердца считается устранение причины, её вызвавшую, и хорошее самочувствие, стабилизация состояния пациента.