Синдесмоз как разновидность непрерывного соединения костей. Типы соединения костей. Мышечная ткань. Работа мышц

Имеющиеся в теле человека многочисленные соединения костей целесообразно представить в виде классификации. В соответствии с данной классификацией существуют два основных вида соединений костей — непрерывное и прерывное, каждое из которых в свою очередь подразделяется на несколько групп (Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И., 2005).

Виды соединений костей

Непрерывные соединения (синартрозы, synarthrosis)	Прерывные соединения (диартрозы, diarthrosis; синовиальные соединения или суставы, articulationes synoviales)
I. Фиброзные соединения (articulationes librosae): связки (ligamenta); мембраны (membranae); роднички (fonticuli); швы (suturae); вколачивания (gomphosis) II. Хрящевые соединения (articulationes cartilagineae): соединения с помощью гиалинового хряща (временные); соединения с помощью фиброзного хряща (постоянные) III. Соединения с помощью костной ткани (synostosis)	По осям вращения и форме суставных поверхностей: По количеству суставных поверхностей: простой (art. simplex); сложный (art. composite) По одномоментной совместной функции: комбинированный (art. combinatoria)

Следует отметить, что рельеф костей нередко отражает конкретный вид соединения. Для непрерывных соединений на костях характерны бугристости, гребни, линии, ямки и шероховатости, а для прерывных — гладкие суставные поверхности различной формы.

Непрерывные соединения костей

Различают три группы непрерывных соединений костей — фиброзные, хрящевые и костные.

I. Фиброзные соединения костей , или соединения с помощью соединительной ткани, — синдесмозы. К ним относятся связки, мембраны, роднички, швы и вколачивания.

Связки — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид пучков коллагеновых и эластических волокон. По своему строению связки с преобладанием коллагеновых волокон называются фиброзными, а связки, содержащие преимущественно эластические волокна, — эластическими. В отличие от фиброзных, эластические связки способны укорачиваться и возвращаться к исходной форме после прекращения нагрузки.

По длине волокон связки могут быть длинными (задняя и передняя продольные связки позвоночного столба, надостистая связка), соединяющими несколько костей на большом протяжении, и короткими, соединяющими соседние кости (межостистые, межпоперечные связки и большинство связок костей конечностей).

По отношению к капсуле сустава различают внутрисуставные и внесуставные связки. Последние рассматривают как внекапсулярные и капсулярные. Связки как самостоятельный вид соединения костей могут выполнять различные функции:

• удерживающую или фиксирующую (крестцово-бугорная связка, крестцово-остистая, межостистые, межпоперечные связки и т. д.);
• роль мягкого скелета, так как являются местом начала и прикрепления мышц (большинство связок конечностей, связок позвоночного столба и т. д.);
• формообразующую, когда они вместе с костями формируют своды или отверстия для прохождения сосудов и нервов (верхняя поперечная связка лопатки, связки таза и т. д.).

Мембраны — это соединения с помощью соединительной ткани, имеющие вид межкостной перепонки, заполняющей в отличие от связок обширные промежутки между костями. Соединительнотканные волокна в составе мембран, преимущественно коллагеновые, располагаются в таком направлении, которое не препятствует движению. Роль их во многом сходна со связками. Они также удерживают кости относительно друг друга (межреберные мембраны, межкостные мембраны предплечья и голени), служат местом начала мышц (эти же мембраны) и формируют отверстия для прохождения сосудов и нервов (запирательная мембрана).

Роднички — это соединительнотканные образования с большим количеством промежуточного вещества и редко расположенными коллагеновыми волокнами. Роднички создают условия для смещения костей черепа в процессе родов и способствуют интенсивному росту костей после рождения. Наибольших размеров достигает передний родничок (30 х 25 мм). Он закрывается на втором году жизни. Задний родничок имеет размер 10 х 10 мм и полностью исчезает к концу второго месяца после рождения. Еще меньшие размеры имеют парные клиновидные и сосцевидные роднички. Они зарастают до рождения или в первые две недели после рождения. Роднички ликвидируются за счет разрастания костей черепа и формирования между ними шовной соединительной ткани.

Швы — это тонкие прослойки соединительной ткани, располагающиеся между костями черепа, с содержанием большого количества коллагеновых волокон. По форме швы бывают зубчатые, чешуйчатые и плоские, они служат зоной роста костей черепа и оказывают амортизирующее действие при движениях, предохраняя головной мозг, органы зрения, слуха и равновесия от повреждений.

Вколачивания — соединения зубов с ячейками альвеолярных отростков челюстей с помощью плотной соединительной ткани, имеющей специальное название — периодонт. Хотя это очень прочное соединение, оно обладает еще и выраженными амортизационными свойствами при нагрузке на зуб. Толщина периодонта составляет 0,14—0,28 мм. Состоит он из коллагеновых и эластических волокон, ориентированных на всем протяжении перпендикулярно от стенок альвеолы к корню зуба. Между волокнами залегает рыхлая соединительная ткань, содержащая большое количество сосудов и нервных волокон. При сильном сжимании челюстей за счет давления зуба-антагониста периодонт сильно сдавливается, и зуб погружается в ячейку до 0,2 мм.

С возрастом количество эластических волокон уменьшается, и при нагрузке периодонт повреждается, нарушается его кровоснабжение и иннервация, зубы расшатываются и выпадают.

II. Хрящевые соединения костей — синхондрозы. Эти соединения представлены гиалиновым или фиброзным хрящом. Сравнивая названные хрящи друг с другом, можно отметить, что гиалиновый хрящ отличается большей упругостью, но меньшей прочностью. С помощью гиалинового хряща соединяются метафизы и эпифизы трубчатых костей и отдельные части тазовой кости. Фиброзный хрящ в основном состоит из коллагеновых волокон, поэтому отличается большей прочностью и меньшей упругостью. Таким хрящом соединяются тела позвонков. Прочность хрящевых соединений повышается также за счет того, что надкостница с одной кости переходит на другую, не прерываясь. В области хряща она превращается в надхрящницу, которая в свою очередь прочно срастается с хрящом и подкрепляется связками.

По длительности существования синхондрозы могут быть постоянными и временными, т. е. существующими до определенного возраста, а затем заменяющимися костной тканью. В нормальных физиологических условиях временными являются метаэпифизарные хрящи, хрящи между отдельными частями плоских костей, хрящ между основной частью затылочной и телом клиновидной костей. Эти соединения в основном представлены гиалиновым хрящом. Постоянными называются хрящи, образующие межпозвоночные диски; хрящи, расположенные между костями основания черепа (клиновидно-каменистый и клиновидно-затылочный), и хрящ между I ребром и грудиной. Указанные соединения представлены в основном фиброзным хрящом.

Главное назначение синхондрозов — смягчение толчков и напряжений при сильных нагрузках на кость (амортизация) и обеспечение прочного соединения костей. Хрящевые соединения в то же время обладают большой подвижностью. Объем движений зависит от толщины хрящевой прослойки: чем она больше, тем больше и объем движений. В качестве примера можно привести разнообразные движения в позвоночном столбе: наклоны вперед, назад, в стороны, скручивание, пружинящие движения, которые особенно развиты у гимнастов, акробатов и пловцов.

III. Соединения с помощью костной ткани — синостозы. Это самые прочные соединения из группы непрерывных, но полностью утратившие упругость и амортизационные свойства. В нормальных условиях синостозированию подвергаются временные синхондрозы. При некоторых заболеваниях (болезнь Бехтерева, остеохондроз и т. д.) окостенение может происходить не только во всех синхондрозах, но и во всех синдесмозах.

Прерывные соединения костей

Прерывными соединениями являются суставы или синовиальные соединения. Сустав — это прерывное полостное соединение, образованное сочленяющимися суставными поверхностями, покрытыми хрящом, заключенными в суставную сумку (капсулу), внутри которой содержится синовиальная жидкость.

Сустав должен обязательно включать три основных элемента: суставную поверхность, покрытую хрящом; суставную капсулу; полость сустава.

1. Суставные поверхности — это участки кости, покрытые суставным хрящом. У длинных трубчатых костей они находятся на эпифизах, у коротких — на головках и основаниях, у плоских — на отростках и теле. Формы суставных поверхностей строго детерминированы: чаще на одной кости имеется головка, на другой — ямка, реже они плоские. Суставные поверхности на сочленяющихся костях по форме должны соответствовать друг другу, т. е. быть конгруэнтными. Чаще суставные поверхности выстланы гиалиновым (стекловидным) хрящом. Фиброзным хрящом покрыты, например, суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава. Толщина хряща на суставных поверхностях составляет 0,2—0,5 см, причем в суставной ямке он толще по краю, а на суставной головке — в центре.

В глубоких слоях хрящ обызвествлен, прочно связан с костью. Этот слой называют омелотворенным, или пропитанным карбонатом кальция. Хондроциты (хрящевые клетки) в этом слое окружены соединительнотканными волокнами, расположенными перпендикулярно к поверхности, т. е. рядами или столбцами. Они приспособлены к сопротивлению силам давления на суставную поверхность. В поверхностных слоях преобладают соединительнотканные волокна в виде дуг, начинающихся и заканчивающихся в глубоких слоях хряща. Эти волокна ориентированы параллельно поверхности хряща. Кроме того, в этом слое имеется большое количество промежуточного вещества, поэтому поверхность хряща гладкая, будто отполированная. Поверхностный слой хряща приспособлен к сопротивлению силам трения (тангенциальным силам). С возрастом хрящ подвергается омелотворению, толщина его уменьшается, он становится менее гладким.

Роль суставного хряща сводится к тому, что он сглаживает неровности и шероховатости суставной поверхности кости, придавая ей большую конгруэнтность. В силу своей эластичности он смягчает толчки и сотрясения, поэтому в суставах, несущих большую нагрузку, суставной хрящ толще.

2. Суставная сумка — это герметическая капсула, окружающая суставную полость, прирастающая по краю суставных поверхностей или на незначительном удалении от них. Она состоит из наружной (фиброзной) мембраны и внутренней (синовиальной). Фиброзная мембрана в свою очередь состоит из двух слоев плотной соединительной ткани (наружного продольного и внутреннего кругового), в которых располагаются кровеносные сосуды. Она укреплена вне-суставными связками, которые образуют локальные утолщения и располагаются в местах наибольшей нагрузки. Связки обычно тесно связаны с капсулой, и отделить их можно только искусственно. Редко встречаются обособленные от капсулы сустава связки, например боковые болыиеберцовая и малоберцовая. В малоподвижных суставах фиброзная мембрана утолщена. В подвижных суставах она тонкая, слабо натянутая, а в некоторых местах настолько сильно истончена, что наружу даже выпячивается синовиальная мембрана. Так образуются синовиальные вывороты (синовиальные сумки), обычно располагающиеся под сухожилиями.

Синовиальная мембрана обращена в полость сустава, обильно снабжается кровью, изнутри выстлана синовиоцитами, способными выделять синовиальную жидкость. Синовиальная мембрана покрывает изнутри всю полость сустава, переходит на кости и внутрисуставные связки. Свободными от нее остаются только поверхности, представленные хрящом. Синовиальная мембрана гладкая, блестящая, может образовывать многочисленные отростки — ворсинки. Иногда эти ворсинки отрываются и как инородные тела попадают на межсуставные поверхности, вызывая кратковременную боль и препятствуя движению. Данное состояние называют «суставной мышью». Синовиальная мембрана может лежать непосредственно на фиброзной мембране или отделяться от нее подсиновиальным слоем или жировой прослойкой, поэтому различают фиброзную, ареолярную и жировую синовиальные мембраны.

Синовиальная жидкость по составу и характеру образования представляет собой транссудат — выпот плазмы крови и лимфы из капилляров, прилежащих к синовиальной мембране. В полости сустава эта жидкость смешивается с детритом отторгающихся клеток синовиоцитов и стирающегося хряща. Кроме того, в состав синовиальной жидкости входит муцин, мукополисахариды и гиалуроновая кислота, которые придают ей вязкость. Количество жидкости зависит от величины сустава и составляет от 5 мм3 до 5 см3. Синовиальная жидкость выполняет следующие функции:

• смазывает суставные поверхности (уменьшает трение при движениях, увеличивает скольжение);
• сцепляет суставные поверхности, удерживает их относительно друг друга;
• смягчает нагрузку;
• питает суставной хрящ;
• участвует в обмене веществ.

3. Полость сустава — это герметически закрытое пространство, ограниченное суставными поверхностями и капсулой, заполненное синовиальной жидкостью. Выделить полость сустава на неповрежденном суставе можно только условно, так как пустоты между суставными поверхностями и капсулой нет, она заполнена синовиальной жидкостью. Форма и объем полости зависят от формы суставных поверхностей и строения капсулы. В малоподвижных суставах она небольшая, в высокоподвижных — большая и может иметь вывороты, распространяющиеся между костями, мышцами и сухожилиями. В полости сустава давление отрицательное. При повреждении капсулы в полость проникает воздух, и суставные поверхности расходятся.

Кроме основных элементов, в суставах могут встречаться вспомогательные, которые обеспечивают оптимальную функцию сустава. Это внутрисуставные связки и хрящи, суставные губы, синовиальные складки, сесамовидные кости и синовиальные сумки.

1. Внутрисуставные связки — это фиброзные связки, покрытые синовиальной мембраной, которые связывают суставные поверхности в коленном суставе, в суставе головки ребра и тазобедренном суставе. Они удерживают суставные поверхности относительно друг друга. Эта функция особенно четко видна на примере крестообразных связок коленного сустава. При их разрыве наблюдается симптом «выдвижного ящика», когда при сгибании в коленном суставе голень смещается по отношению к бедру кпереди и кзади на 2-3 см. Связка головки бедра служит проводником сосудов, питающих суставную головку.
2. Внутрисуставные хрящи — это фиброзные хрящи, располагающиеся между суставными поверхностями в виде пластинок. Пластинка, полностью разделяющая сустав на два «этажа», называется суставным диском (discus articularis). При этом образуются две разделенные полости, как, например, в височно-нижнечелюстном суставе. Если полость сустава разделяется пластинками хряща только частично, т. е. пластинки имеют форму полулуния и краями сращены с капсулой, — это мениски (menisci), которые представлены в коленном суставе. Внутрисуставные хрящи обеспечивают конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивая тем самым объем движений и их разнообразие, способствуют смягчению толчков, уменьшению давления на подлежащие суставные поверхности.
3. Суставная губа — это фиброзный хрящ кольцевидной формы, дополняющий по краю суставную ямку; при этом одним краем губа сращена с капсулой сустава, а другим переходит в суставную поверхность. Суставная губа встречается в двух суставах: плечевом и тазобедренном (labrum glenoidale, labrum acetabulare). Она увеличивает площадь суставной поверхности, делает ее глубже, ограничивая тем самым объем движений.
4. Синовиальные складки (plicae synoviales) — это богатые сосудами соединительнотканные образования, покрытые синовиальной оболочкой. Если внутри них скапливается жировая клетчатка, то образуются жировые складки. Складки заполняют свободные пространства полости сустава, имеющей большие размеры. Способствуя уменьшению полости сустава, складки косвенно увеличивают сцепление сочленяющихся поверхностей и тем самым увеличивают объем движений.
5. Сесамовидные кости (ossa sesamoidea) — это вставочные кости, тесно связанные с капсулой сустава и окружающими сустав сухожилиями мышц. Одна из поверхностей у них покрыта гиалиновым хрящом и обращена в полость сустава. Вставочные кости способствуют уменьшению полости сустава и косвенно увеличивают объем движений в нем. Они также являются блоками для сухожилий мышц, действующих на сустав. Самая большая сесамовидная кость — это надколенник. Мелкие сесамовидные кости часто встречаются в суставах кисти, стопы (в межфаланговых, запястно-пястном суставе 1-го пальца и др.).
6. Синовиальные сумки (bursae synoviales) — это небольшие полости, выстланные синовиальной мембраной, часто сообщающиеся с полостью сустава. Величина их составляет от 0,5 до 5 см3. Большое количество их встречается в суставах конечностей. Внутри них скапливается синовиальная жидкость, которая смазывает рядом расположенные сухожилия.

Движения в суставах могут осуществляться только вокруг трех осей вращения:

• фронтальной (ось, соответствующая фронтальной плоскости, разделяющей тело на переднюю и заднюю поверхности);
• сагиттальной (ось, соответствующая сагиттальной плоскости, разделяющей тело на правую и левую половины);
• вертикальной, или своей собственной оси.

Для верхней конечности вертикальная ось проходит через центр головки плечевой кости, головочку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и локтевой костей. Для нижней конечности — по прямой линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец.

Суставная поверхность одной из сочленяющихся костей, имеющая форму головки, может быть представлена в виде шара, эллипса, седла, цилиндра или блока. Каждой из этих поверхностей соответствует и суставная ямка. Следует отметить, что суставная поверхность может быть образована несколькими костями, придающими ей в совокупности определенную форму (например суставная поверхность, сформированная костями проксимального ряда запястья).

1 — эллипсоидный; 2 — седловидный; 3 — шаровидный; 4 — блоковидный; 5 - плоский

Движения в суставах вокруг осей вращения определяются геометрической формой суставной поверхности. Например, цилиндр и блок вращаются только вокруг одной оси; эллипс, овал, седло — вокруг двух осей; шар или плоская поверхность — вокруг трех.

Количество и возможные виды движений вокруг существующих осей вращения представлены в таблицах. Так, вокруг фронтальной оси отмечаются два вида движений (сгибание и разгибание); вокруг сагиттальной оси также два вида движений (приведение и отведение); при переходе с одной оси на другую возникает еще одно движение (круговое, или коническое); вокруг вертикальной оси — одно движение (вращение), но у него могут быть подвиды: вращение внутрь или наружу (пронация или супинация).

Оси вращения, количество и виды возможных движений

Максимальное количество возможных видов движений в суставах, зависящее от количества осей вращения и формы суставной поверхности

Осность сустава	Форма суставной поверхности	Реализуемые оси вращения	Количество движений	Виды движений
Одноосный	Блоковидный	Фронтальная	2	Сгибание, разгибание
	Вращательный (цилиндрический)	Вертикальная	1	Вращение
Двуосный	Эллипсовидный, седловидный	Сагиттальная и фронтальная	5	Сгибание, разгибание, приведение, отведение, круговое движение
	Мыщелковый	Фронтальная и вертикальная	3	Сгибание, разгибание, вращение
Многоосный	Шаровидный, плоский	Фронтальная, сагиттальная и вертикальная	6	Сгибание, разгибание, приведение, отведение, круговое движение, вращение

Таким образом, существуют всего 6 видов движений. Возможны и дополнительные движения, такие как скользящие, пружинящие (удаление и сближение суставных поверхностей при сжатии и растяжении) и скручивание. Эти движения относятся не к отдельным суставам, а к группе комбинированных, например межпозвоночных.

Исходя из классификации суставов, необходимо дать характеристику каждой отдельной группе.

I. Классификация суставов по осям вращения и форме суставных поверхностей:

Одноосные суставы — это суставы, в которых совершаются движения только вокруг какой-либо одной оси. Практически такой осью является либо фронтальная, либо вертикальная. Если ось фронтальная, то в этих суставах совершаются движения в виде сгибания и разгибания. Если же ось вертикальная, то возможно только одно движение — вращение. Представителями одноосных суставов по форме суставных поверхностей являются: цилиндрический (articulatio trochoidea) (вращательный) и блоковидный (ginglymus). Цилиндрические суставы осуществляют движения вокруг вертикальной оси, т. е. совершают вращение. Примером таких суставов являются: срединный атлантоосевой сустав, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы.

Блоковидный сустав похож на цилиндрический, только располагается не вертикально, а горизонтально и имеет на суставной головке гребешок, а на суставной ямке — выемку. За счет гребешка и выемки невозможны смещения суставных поверхностей в стороны. Капсула у таких суставов свободна спереди и сзади и всегда укреплена боковыми связками, не препятствующими движениям. Работают блоковидные суставы всегда вокруг фронтальной оси. Примером явпяются межфаланговые суставы.

Разновидностью блоковидного сустава является улитковый (articulatio cochlearis), или винтообразный, сустав, у которого выемка и гребешок скошены, имеют винтовой ход. Примером улиткового сустава служит плечелоктевой сустав, работающий также вокруг фронтальной оси. Таким образом, у одноосных суставов имеется один или два вида движения.

Двуосные суставы — суставы, работающие вокруг двух из трех имеющихся осей вращения. Так, если движения совершаются вокруг фронтальной и сагиттальной осей, то такие суставы реализуют 5 видов движений: сгибание, разгибание, приведение, отведение и круговое движение. По форме суставных поверхностей эти суставы являются эллипсоидными или седловидными (articulatio ellipsoidea, articulatio sellaris). Примеры эллипсоидных суставов: атлантозатылочный и лучезапястный; седловидного: запястно-пястный сустав 1-го пальца.

Если движения осуществляются вокруг фронтальной и вертикальной осей, то возможно реализовать только три вида движений — сгибание, разгибание и вращение. По форме это мыщелковые суставы (articulatio bicondyllaris), например коленный и височно-нижнечелюстной суставы.

Мыщелковые суставы — это переходная форма между одноосными и двуосными суставами. Основной осью вращения в них является фронтальная. В отличие от одноосных суставов в них больше разность площадей суставных поверхностей, а в связи с этим и объем движений увеличивается.

Многоосные суставы — это суставы, движения в которых осуществляются вокруг всех трех осей вращения. Они совершают максимально возможное количество движений — 6 видов. По форме это шаровидные суставы (articulatio spheroidea), например плечевой. Разновидностью шаровидного сустава является чашеобразный (articulatio cotylica), или ореховидный (articulatio enarthrosis), например тазобедренный. Для него характерна глубокая суставная ямка, прочная капсула, укрепленная связками, объем движений в нем меньше. Если поверхность шара имеет очень большой радиус кривизны, то она приближается к плоской поверхности. Сустав с такой поверхностью называется плоским (articulatio plana). Для плоских суставов характерны небольшая разность площадей суставных поверхностей, крепкие связки, движения в них резко ограничены или вообще отсутствуют (например в крестцово-подвздошном суставе). В связи с этим данные суставы называют малоподвижными (амфиартрозами).

II. Классификация суставов по количеству суставных поверхностей.

Простой сустав (articulatio simplex) — это сустав, имеющий только две суставные поверхности, каждая из которых может быть образована одной или несколькими костями. Например, суставные поверхности межфаланговых суставов образованы только двумя костями, а одна из суставных поверхностей в лучезапястном суставе образована тремя костями проксимального ряда запястья.

Сложный сустав (articulatio composita) — это сустав, в одной капсуле которого находится несколько суставных поверхностей, следовательно, несколько простых суставов, способных функционировать как вместе, так и отдельно. Примером сложного сустава является локтевой сустав, имеющий 6 отдельных суставных поверхностей, образующих 3 простых сустава: плечелучевой, плечелоктевой, проксимальный лучелоктевой. Некоторые авторы к сложным суставам относят и коленный сустав. Учитывая суставные поверхности на менисках и надколеннике, они выделяют такие простые суставы, как бедренно-менисковый, мениско-большеберцовый и бедренно-надколенниковый. Мы считаем коленный сустав простым, так как мениски и надколенник являются вспомогательными элементами.

III. Классификация суставов по одномоментной совместной функции.

Комбинированные суставы (articulatio combinatoria) — это суставы, анатомически разобщенные, т. е. находящиеся в различных суставных капсулах, но функционирующие только вместе. Например, височно-нижнечелюстной сустав, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы. Следует подчеркнуть, что в истинных комбинированных суставах нельзя совершить движение только в одном из них, например только в одном височно-нижнечелюстном суставе. При комбинации суставов с различными формами суставных поверхностей движения реализуются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения.

Факторы, определяющие объем движений в суставах.

1. Главный фактор — разность площадей сочленяющихся суставных поверхностей. Из всех суставов наибольшая разность площадей суставных поверхностей в плечевом суставе (площадь головки плечевой кости в 6 раз больше площади суставной впадины на лопатке), поэтому в плечевом суставе самый большой объем движений. В крестцово-подвздошном сочленении суставные поверхности по площади равны, поэтому движения в нем практически отсутствуют.
2. Наличие вспомогательных элементов. Например, мениски и диски, увеличивая конгруэнтность суставных поверхностей, увеличивают объем движений. Суставные губы, увеличивая площадь суставной поверхности, способствуют ограничению движений. Внутрисуставные связки ограничивают движения только в определенном направлении (крестообразные связки коленного сустава не препятствуют сгибанию, но противодействуют чрезмерному разгибанию).
3. Комбинация суставов. У комбинированных суставов движения определяются по суставу, имеющему меньшее число осей вращения. Хотя многие суставы, исходя из формы суставных поверхностей, способны выполнять больший объем движений, он у них ограничен из-за комбинации. Например, по форме суставных поверхностей латеральные атлантоосевые суставы — плоские, но в результате комбинации со срединным атлантоосевым суставом они работают как вращательные. Это же относится и к суставам ребер, кисти, стопы и др.
4. Состояние капсулы сустава. При тонкой, эластичной капсуле движения совершаются в большем объеме. Даже неравномерная толщина капсулы в одном и том же суставе сказывается на его работе. Например, в височно-нижнечелюстном суставе капсула тоньше спереди, чем сзади и сбоку, поэтому наибольшая подвижность в нем именно кпереди.
5. Укрепление капсулы сустава связками. Связки оказывают тормозящее и направляющее действие, так как коллагеновые волокна обладают не только большой прочностью, но и малой растяжимостью. В тазобедренном суставе подвздошно-бедренная связка препятствует разгибанию и повороту конечности кнутри, лобково-бедренная связка — отведению и вращению наружу. Самые мощные связки находятся в крестцово-подвздошном суставе, поэтому движений в нем практически нет.
6. Мышцы, окружающие сустав. Обладая постоянным тонусом, они скрепляют, сближают и фиксируют сочленяющиеся кости. Сила мышечной тяги составляет до 10 кг на 1 см2 поперечника мышцы. Если удалить мышцы, оставить связки и капсулу, то объем движений резко возрастает. Кроме непосредственного тормозящего действия на движения в суставах, мышцы оказывают и косвенное — через связки, от которых они начинаются. Мышцы при своем сокращении делают связки неподатливыми, упругими.
7. Синовиальная жидкость. Она оказывает сцепляющее воздействие и смазывает суставные поверхности. При артрозо-артритах, когда нарушается выделение синовиальной жидкости, в суставах появляются боль, хруст, объем движений уменьшается.
8. Винтовое отклонение. Имеется оно только в плечелоктевом суставе и оказывает тормозящее воздействие при движениях.
9. Атмосферное давление. Оно способствует соприкосновению суставных поверхностей с силой 1 кг на 1 см2, оказывает равномерное стягивающее воздействие, следовательно, умеренно ограничивает движения.
10. Состояние кожи и подкожной жировой клетчатки. У тучных людей объем движений всегда меньше из-за обильной подкожной жировой клетчатки. У стройных, подтянутых, у спортсменов движения совершаются в большем объеме. При заболеваниях кожи, когда теряется эластичность, движения резко уменьшаются, а нередко после тяжелых ожогов, ранений образуются контрактуры, также значительно препятствующие движениям.

Для определения объема движений в суставах существует несколько методик. Травматологи определяют его с помощью угломера. Для каждого сустава определены свои исходные положения. Исходным положением для плечевого сустава является положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Для локтевого сустава — полное разгибание (180°). Пронацию и супинацию определяют при согнутом под прямым углом локтевом суставе и при установке кисти в сагиттальной плоскости.

В анатомических исследованиях величину угла подвижности можно рассчитать по разности дуг вращения на каждой из сочленяющихся суставных поверхностей. Величина угла подвижности зависит от ряда факторов: пола, возраста, степени тренировки, индивидуальных особенностей.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

^ Классификация соединений костей:

Название - Фиброзные соединения (синдесмозы)

Виды – 1)Непрерывные соединения 1. Связки 2. Мембраны 3. Швы (Зубчатый, Чешуйчатый, Плоский) 2) Вколачивание (зубоальвеолярное соединение)

Название - Хрящевые соединения (синхондрозы)

Виды - 1. Временные 2. Постоянные

Название - Костные соединения (синостозы)

Полусуставы

Название - Суставы (синовиальное соединение)

Обязательные элементы – суставные поверхности, покрытые хрящом; суст сумка; суст полость содержащая синовиальную жидкость;

Вспомогательные элементы суставов – Связки (1 – внутрисуставные, 2 внесуставные (внекапсульные, капсульные)), Сут диск, Суст мениск, Суст губа;

Виды суставов – Простой и сложный (по количеству костей); Комплексный (наличие диска в суставе); Комбинированный (два сустава функционирующих совместно); По кол-ву осей и форме суст поверхностей (Одноосные (цилиндрический, блоковидный), Двуосный (эллипсовидный, мыщелковый, седловидный), Многоосные (шаровидный, чашевидный, плоский));

Все соединения костей делятся на три большие группы: не­прерывные; полусуставы, или симфизы; и прерывные, или сино­виальные (суставы).

Непрерывные - это соединения костей с помощью различных видов соединительной ткани. Они делятся на фиброзные, хряще­вые и костные. К фиброзным относятся синдесмозы, швы и «вколачивание». Синдесмозы - это соединения костей с помощью связок и мембран (например, межкостные перепон­ки предплечья и го­лени, желтые связки, соединяющие дуги позвонков, связки, ук­репляющие суставы. Швы - соединения краев костей крыши черепа между собой тонкими прослойка­ми волокнистой сое­динительной ткани. Различают зубчатые (например, между те­менными костями), чешуйчатые (соеди­нения чешуи височ­ной кости с темен­ной) и плоские (меж­ду костями лицевого черепа) швы. Вкола­чивание (например, корень зуба как бы вколочен в зубную альвеолу) - это то­же разновидность фиброзного соединения. К хрящевым относятся соединения с помощью хрящей (например, синхондрозы мечевидного отростка или рукоятки с телом грудины, клиновидно-затылочный син­хондроз). Костные соединения появляются по мере окостенения синхондрозов или между отдельными костями основания черепа, костями, составляющими тазовую кость, и др.

Симфизы (от греч. symphysis - срастание) также представляют собой хрящевые соединения, когда в толще хряща имеется не­большая щелевидная полость, лишенная синовиальной оболочки. Согласно PNA к ним относятся межпозвоночные симфизы, лоб­ковый симфиз и симфиз рукоятки грудины.

^ 16 Прерывные соединения костей (суставы). Строение сустава. Вспомогательные образования.

Суставы , или синовиальные соединения, представляют собой прерывные соединения костей, отличающиеся обязательным на­личием следующих анатомических элементов: суставных поверх­ностей костей, покрытых суставным хрящом, суставной капсулы, суставной полости, синовиальной жидкости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, лишь у височно-нижнечелюстного и грудинно-ключичного суставов он волокнистый. Толщина хряща колеблется в пределах от 0,2 до 6,0 мм и нахо­дится в прямой зависимости от функциональной нагрузки, ис­пытываемой суставом - чем больше нагрузка, тем толще хрящ. Суставной хрящ лишен кровеносных сосудов и надхрящницы. Он содержит 75-80% воды и 20-25% сухих веществ, из кото­рых около половины - это коллаген, соединенный с протеогликанами. Первый придает хрящу прочность, вторые - упругость. Через межклеточное вещество путем диффузии из синовиальной жидкости в хрящ свободно проникают вода, питательные вещества и т. д., оно непроницаемо для крупных молекул белка. Непосред­ственно к кости прилежит слой хряща, пропитанного солями кальция, над ним в основном веществе располагаются изогенные группы клеток - хондроцитов, залегающих в общей ячейке. Изогенные группы располагаются в виде колонок, перпендикулярных к поверхности хряща. Над слоем изогенных групп находится тонкий волокнистый слой, а над ним поверхно­стный слой. Со стороны суставной полости хрящ покрыт слоем аморфного вещества. Хондроциты секретируют гигант­ские молекулы, которые образуют межклеточное вещество.

Скольжение суставных поверхностей облегчается благодаря их увлажнению синовиальной жидкостью, продуцируемой синовиаль­ными клетками синовиальной мембраны, представляющей собой внутренний слой суставной капсулы . Синовиальная мембрана имеет множество ворсинок и складок, увеличивающих ее поверхность. Она обильно кровоснабжается, капилляры лежат непосред­ственно под слоем эпителиальных клеток, выстилающих оболочку. Эти клетки, секреторные синовиоциты, вырабатывают синовиаль­ную жидкость и ее главный компонент - гиалуроновую кислоту. Фагоцитарные синовиоциты обладают свойствами макрофагов.

Плотный наружный слой суставной капсулы - фиброзная ме­мбрана , прикрепляется к костям вблизи краев суставных поверх­ностей и переходит в надкостницу. Суставная капсула биологически герметична. Она, как правило, укрепляется внекапсульными, а в ряде случаев внутрикапсульными (в толще капсулы) связками. Связки не только укрепляют сустав, но и направляют, а также ограничивают движения. Они чрезвычайно прочны, так, например, прочность на разрыв подвздошно-бедренной связки достигает 350 кг, а длинной связки подошвы - 200 кг.

В норме у живого человека суставная полость представляет собой узкую щель, в которой содержится синовиальная жидкость. Даже в таких крупных суставах, как коленный или тазобедрен­ный, ее количество не превышает 2-3 см 3 . Давление в полости сустава ниже атмосферного.

^ Суставные поверхности редко полностью соответствуют друг другу по форме. Для достижения конгруэнтности (от лат. соngruens - согласный между собою, соответствующий) в суставах имеется ряд вспомогательных образований - хрящевых дисков, менисков, губ. Так, например, в височно-нижне-челюстном суставе имеется хрящевой диск, сращенный с капсулой по наружному краю; в коленном - полукольцевые медиальный и латеральный мениски, которые расположены между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей; по краю полу­лунной суставной поверхности вертлужной впадины имеется вертлужная губа, благодаря которой суставная поверхность тазобед­ренного сустава углубляется и больше соответствует шаровидной головке бедренной кости. К вспомогательным образованиям отно­сятся и синовиальные сумки, синовиальные влагалища - неболь­шие полости, образованные синовиальной мембраной, распола­гающиеся в фиброзной мембране (оболочке) и заполненные си­новиальной жидкостью. Они облегчают движение соприкасаю­щихся поверхностей сухожилий, связок, костей.

^ 17 Классификация суставов. Биомеханика суставов.

В зависимости от количества суставных поверхностей, участ­вующих в образовании сустава и их взаимоотношений между собой, суставы делятся на простые (две суставные поверхности), сложные (более двух), комплексные и комбинированные . Если два или более анатомически самостоятельных сустава функцио­нируют совместно, то они называются комбинированными (на­пример, оба височно-нижнечелюстные суставы). Комплексные - это суставы, в которых между сочленяющимися поверхностями имеются диск или мениски, разделяющие полость сустава на два отдела.

Форма сочленяющихся поверхностей обусловливает количество осей, вокруг которых может совершаться движение. В зависимости от этого суставы делятся на одно-, двух- и многоос­ные (рис. 42).

Для удобства форму су­ставной поверхности срав­нивают с отрезком тела вращения. При этом каж­дая форма сустава допус­кает то или иное число осей движения. Так, ци­линдрические и блоковид-ные суставы одноосные. При вращении прямой образующей линии вокруг параллельной ей прямой оси возникает цилиндри­ческое тело вращения. Ци­линдрические суставы - это срединный атлантоосе-вой, проксимальный луче-локтевой. Блок представ­ляет собой цилиндр с бо­роздой или гребнем, рас­положенными перпенди­кулярно оси цилиндра, и наличием соответствующе­го углубления или выступа на другой суставной по­верхности. Примерами блоковидных суставов яв­ляются межфаланговые су­ставы кисти. Разновид­ностью блоковидных суста­вов является винтообраз­ный. Отличие винта от блока в том, что борозда расположена не перпенди­кулярно оси, а по спирали. Примером винтообразного сустава может служить плечелоктевой сустав.

Эллипсовидные, мыщелковые и седловидные суста­вы являются двухосными. При вращении половины эллипса вокруг его диаметра образуется тело вращения - эллипс. Лучезапястный сустав является эллипсовидным. Мыщелковый сустав по форме близок к блоковидному и эллипсовидному, его суставная головка - подобие эллипса, однако в отличие от первого суставная поверхность располагается на мыщелке. Например, коленный и атлантозатылочный суставы являются мыщелковыми (первый является также комплексным, второй - комбинирован­ным).

Суставные поверхности седловидного сустава представляют собой два «седла» с пересекающимися под прямым углом осями. Седловидным является запястно-пястный сустав большого пальца, который характерен только для человека и обусловливает проти­вопоставление большого пальца кисти остальным. У неандер­тальца этот сустав был уплощенным. Преобразование сустава в типично седловидный связано с трудовой деятельностью.

Шаровидные и плоские суставы - многоосные. При вращении половины окружности круга вокруг его диаметра образуется шар. Кроме движения по трем осям, в них еще совершается и круговое движение. Например, плечевой и тазобедренный суставы. Послед­ний считают чашеобразным благодаря значительной глубине сус­тавной ямки.

Плоские суставы относятся к многоосным. Движения в них хотя и могут производиться вокруг трех осей, отличаются малым объемом. Объем движения в любом суставе зависит от его строе­ния, разности угловых размеров суставных поверхностей, а в плос­ких суставах величина дуги движения незначительна. К плоским относятся, например, межзапястные, предплюсне-плюсневые сус­тавы.

В суставах вокруг фронтальной оси производится сгибание (flexio) и разгибание (extensio); вокруг сагиттальной - приве­дение (adductio) и отведение (abdiictio); вокруг продольной - вращение (rotatio). При комбинированном движении вокруг всех описанных осей выполняется круговое движение, при этом сво­бодный конец описывает окружность.

В раннем детском возрасте суставы развиваются интенсивно, окончательное формирование всех элементов суставов заканчива­ется в возрасте 13-16 лет. Подвижность суставов больше у детей и молодых людей, у женщин она больше, чем у мужчин. С возра­стом подвижность уменьшается, это связано со склерозированием фиброзной мембраны и связок, ослаблением мышечной актив­ности. Лучшее средство для достижения высокой подвижности суставов и профилактики возрастных изменений - это постоян­ные физические упражнения.

^ 18 Мышцы, сухожилия, вспомогательный аппарат мышц. Классификация мышц.

Мышцы (muscus ) - активная часть двигательного аппарата человека. Кости, связки, фасции образуют его пассивную часть.

Все скелетные мышцы нашего тела: мышцы головы, туловища и конечностей, состоят из исчерченной мышеч­ной ткани. Сокращение таких мышц происходит произ­вольно.

Сократимая часть мышцы, образованная мышечными волокнами, с обоих концов переходит в сухожилие . С по­мощью сухожилий мышцы прикрепляются к костям ске­лета. В некоторых случаях (мимические мышцы лица) сухожилия вплетаются в кожу. Сухожилия мало растяжимы, построены из оформленной плотной волокнистой соединительной ткани, они очень прочны. Например, пяточное (ахиллово) сухо­жилие, принадлежащее трехглавой мышце голени, вы­держивает нагрузку в 400 кг, а сухожилие четырехглавой мышцы бедра - более полутонны (600 кг). Широкие мышцы туловища имеют плоские сухожильные растяже­ния - апоневрозы. Сухожилия состоят из параллельных пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены фиброциты и небольшое количество фибробластов. Это пучки первого по­рядка. Рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань (эндотендиний) окутывает несколько пучков первого порядка, образуя пучки второго порядка. Сухожилие снаружи покрыто перитендинием - футляром из плотной волокнистой соединитель­ной ткани. В соединительно-тканных прослойках проходят сосуды и нервы.

Скелетные мышцы взрослого человека составляют 40% от всей массы его тела. У новорожденных и детей на мышцы приходится не более 20-25% массы тела, а в старости отмечается постепенное уменьшение массы мускулатуры до 25-30% от массы тела. Всего в теле человека около 600 скелетных мышц.

Мышцы снабжены вспомогательными аппаратами. К ним от­носятся фасции, фиброзные и синовиальные влагалища сухожи­лий, синовиальные сумки, блоки. Фасция - это соединительно-тканная оболочка мышцы, которая образует ее чехол. Фасции отграничивают мышцы друг от друга, выполняют механическую функцию, создавая опору для брюшка при сокращении ослабляют трение мышц. Мышцы с фасциями соединены, как правило, с помощью рыхлой неоформленной соединительной ткани. Однако некоторые мышцы начинаются от фасции и прочно с ними сраще­ны (на голени, предплечье). Различают фасции собственные и поверхностные . Поверхностная фасция располагается под кожей и целиком окутывает все мышцы какой-либо области (например, плечо, предплечье), собственные фасции расположены глубже и окружают отдельные мышцы и группы мышц. Межмышечные перегородки разделяют группы мышц, выполняющих различную функцию. Фасциалъные узлы, утолщения фасций расположены в участках соединения фасций друг с другом. Они укрепляют фасциальные влагалища сосудов и нервов. Строение фасций зависит от функции мышц, от силы, кото­рую фасция испытывает при сокращении мышцы. Там, где мышцы развиты хорошо, фасции более плотные, имеют сухожильное строение (например, широкая фасция бедра, фасция голени), и наоборот, мышцы, выполняющие небольшую нагрузку, окружены рыхлой фасцией. В местах, где сухожилия перекидываются через костные выступы, фасции утолщаются в виде сухожильных дуг . В области голеностопного, лучезапястного суставов утолщенные фасции прикрепляются к костным выступам, образуя удерживатели сухожилий и мышц. В расположенных под ни­ми пространствах в костно-фиброзных или фиб­розных влагалищах про­ходят сухожилия. В ряде случаев фиб­розные влагалища не­скольких сухожилий об­щие, в других каждое сухожилие имеет самосто­ятельное влагалище. Удерживатели предо­твращают боковые смеще­ния сухожилий при сокра­щении мышц.

^ Синовиальное влагали­ще отделяет движущееся сухожилие от неподвиж­ных стенок фиброзного влагалища и устраняет трение их друг от друга. Синовиальное влагалище представляет собой запол­ненную небольшим коли­чеством жидкости замкну­тую щелевидную полость, ограниченную висцеральным и париетальным листками. Удвоенный листок влагалища, соединяющий внутренний и наружный листки, называется брыжейкой сухожилия (мезотендиний). В нем про­ходят кровеносные сосуды, нервы, снабжающие сухожилие.

В зонах расположения суставов, где сухожилие или мышца перекидывается через кость или через соседнюю мышцу, имеются синовиальные сумки , которые, подобно описанным влагалищам, устраняют трение. Синовиальная сумка представляет собой пло­ский двустенный мешочек, выстланный синовиальной оболочкой и содержащий небольшое количество синовиальной жидкости. Наружная поверхность стенок сращена с движущимися органами (мышца, надкостница). Размеры сумок варьируют от нескольких мм до нескольких см. Чаще сумки находятся вблизи суставов у мест прикрепления. Часть из них сообщается с полостью сустава.

^ Классификация мышц

По форме – Веретенообразная (Головка, Брюшко, Хвост), Квадратная, Треугольная, Лентовидная, Круговая.

По количеству головок – Двуглавая, Трехглавая, Четырехглавая.

По количеству брюшек – Двубрюшная.

^ По направлению мышечных пучков – Одноперистая, Двуперистая, Многоперистая.

По функции – Сгибатель, Разгибатель, Вращатель (Кнаружи (пронатор), Кнутри (супинатор)), Подниматель, Сжиматель (сфинктер), Отводящая (абдуктор), Приводящая (аддуктор), Напрягатель.

^ По расположению – Поверхностная, Глубокая, Медиальная, Латеральная.

19 Мышечная ткань. Работа мышц

Мышечная ткань. Работа мышц.

Имеются два типа мышечной ткани: гладкая (неисчерченная) и поперечно-полосатая (исчерченная).

^ Гладкие мышцы осуществляют движения стенок внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов. В стенках внут­ренних органов они, как правило, располагаются в виде двух слоев: внутреннего кольцевого и наружного продольного. В стен­ках артерий они формируют спиралевидные структуры. Структурная единица гладкой мышечной ткани - миоцит . Функциональная единица - группа миоцитов, окружен­ных соединительной тканью и иннервируемых нервным волокном, где нервный импульс передается с одной клетки на другую по межклеточным контактам. Однако в некоторых гладких мышцах (например, сфинктер зрачка) иннервируется каждая клетка. В миоците имеются тонкие актиновые (толщиной 7 нм), толстые миозиновые (толщиной 17 нм) и промежуточные (толщиной 10-12 нм) филаменты . Одной из важных особенностей строения миоцита является наличие в нем плотных телец , содержащих а -актинин, прикрепляющихся к плазматической мембране и нахо­дящихся в большом количестве в цитоплазме. Незернистая эндоплазматическая сеть (саркоплазматический ретикулум ) представлена узкими трубочками и прилежащими к ним пузырьками-кавеолами, которые являются впячиваниями плазматической мембраны. Считают, что они проводят нервные импульсы. Гладкие мышцы совершают длительные тонические сокраще­ния (например, сфинктеры полых органов, гладкие мышцы кро­веносных сосудов) и относительно медленные движения, которые зачастую ритмичны (например, маятникообразные и перистальтические движения кишечника). Гладкие мышцы отличаются высокой пластич­ностью - после рас­тяжения они долго сохраняют длину, ко­торую получили в связи с растяжением.

Скелетные мыш­цы образованы преи­мущественно исчер­ченной (поперечно­полосатой) мышеч­ной тканью . Они при­водят в движение кости, активно изме­няют положение тела человека и его частей, участвуют в образова­нии стенок грудной, брюшной полостей, таза, входят в состав стенок глотки, верх­ней части пищевода, гортани, осуществля­ют движения глазно­го яблока и слуховых косточек, дыхатель­ные и глотательные движения. Скелетные мышцы удерживают скелетной мускулатуры у взрослого человека составля­ет 30-35 % массы тела, у новорожденных - 20-22 %; у пожи­лых и старых людей мышечная масса несколько уменьшается (25-30%). У человека около 400 поперечно-полосатых мышц, сокращающихся произвольно под воздействием импульсов, посту­пающих по нервам из центральной нервной системы. Скелетная мышца как орган состоит из пучков поперечно­полосатых мышечных волокон, каждое из которых покрыто соединительно-тканной оболочкой (эндомизий ). Пучки волокон различной величины отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, которые образуют внутренний перимизий . Мышца в целом покрыта наружным перимизием (эпимизип ), которые вместе с соединительно-тканными структурами перимизия и эндомизия переходят в сухожилие. Из эпимизия в мышцу проникают кровеносные сосуды, разветвляющиеся во внутреннем перимизий и эндомизий. В последнем располагаются капилляры и нервные волокна. Поперечно-полосатые мышечные волокна длиной от 1 до 40 мм, толщиной до 0,1 мм имеют цилиндрическую форму, много ядер, расположенных по периферии вблизи плазматической мем­браны волокна - сарколеммы, и большое количество митохонд­рий, лежащих между миофибриллами. Саркоплазма богата белком миоглобином, который, подобно гемоглобину, может связывать кислород. В зависимости от толщины волокон и содержания в них миоглобина различают красные, белые и промежуточные попе­речно-полосатые мышечные волокна . Красные волокна богаты миоглобином и митохондриями, однако они самые тонкие, мио­фибриллы в них расположены группами. Более толстые про­межуточные волокна беднее миоглобином и митохондриями. И, наконец, самые толстые белые волокна содержат меньше всего миоглобина и митохондрий, но количество миофибрилл в них больше и располагаются они равномерно. Структура и функция волокон неразрывно связаны между собой. Так, белые волокна сокращаются быстрее, но быстрее устают; красные способны сокращаться длительнее. У человека мышцы содержат все типы волокон; в зависимости от функции мышцы (в ней преобладает тот или иной тип волокон.

^ Работа мышц. Если мышца при своем сокращении поднимает груз, то она производит внешнюю работу, величина которой определяется произведением массы груза на высоту подъема и выражается в килограммо­метрах (кгм). Например, человек поднимает штангу массой 100 кг на высоту 2 м, при этом совершенная им работа равна 200 кгм.

Наибольшую работу мышца производит при некоторых средних нагрузках. Это явление получило название закона средней нагрузки.

Оказалось, что этот закон верен не только по отноше­нию к отдельной мышце, но и к целому организму. Человек совершает наибольшую работу по поднятию или переносу тяжести, если груз не слишком тяжел и не слишком легок. Большое значение имеет ритм работы: и слишком быстрая, и слишком медленная, монотонная работа быстро приводит к утомлению, а в итоге количество выполненной работы мало. Правильная дозировка наг­рузки и ритма работы лежит в основе рационализации тяжелого физического труда.

^ 31 ПОЛОСТЬ РТА

Полость рта (cavum oris) представляет собой начальную чисть пищеварительного тракта и разделяется на преддверие и собственно полость рта. Преддверие рта имеет форму узкой щели, ограниченной сна­ружи щеками и губами, а изнутри - деснами и зубами. Основу губ составляет круговая мышца рта. Красный цвет губ обусловлен просвечивающейся сетью кровеносных сосудов. Губы изнутри по­крыты слизистой оболочкой и имеют посередине тонкую складоч­ку - уздечку, идущую к десне и лучше выраженную на верхней губе. Десна - тот участок слизистой оболочки полости рта, кото­рый прикрывает альвеолярные отростки челюстей. Обладая зна­чительной толщиной и плотностью, десна срастается с надкостни­цей альвеолярных отростков и складок не образует. Посредством щелей между коронками зубов и позади больших коренных зубов преддверие сообщается с собственно полостью рта, а через ротовое отверстие, ограниченное верхней и нижней губами, сообщается с внешней средой. Собственно полость рта ограничена сверху твердым и мягким небом, снизу - диафрагмой рта, а спереди и латерально - деснами и зубами. Полость рта выстлана слизистой оболочкой, в которой так же, как и в слизистой оболочке преддверия рта, находится боль­шое количество слизистых железок, получивших название по ме­сту их расположения: щечные железы, губные, небные. Полость рта заполнена помещающимся в ней языком и подъязычными железами. Сзади полость рта сообщается с глоткой отверстием, которое называется зевом. Твердое небо отделяет полость рта от полости носа. Его костная основа образована небными отростками верхних челюстей и гори­зонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка твердого неба утолщена, плотно сращена с надкостницей. В пей на­ходится много мелких слизистых желез. По срединной линии сли­зистая образует небольшой валик - небный шов. Твердое небо пере­ходит в мягкое, свободную часть которого называют небной занаве­ской. Оно представляет собой мышечную пластинку, покрытую слизистой оболочкой, которая тянется кзади от костной пластинки твердого неба и в расслабленном состоянии свисает книзу. В сред­ней части мягкого неба находится небольшой выступ - язычок. Мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, сос­тавляют его основу. При сокращении их мягкое небо поднимает­ся кверху, растягивается в стороны и, достигая задней стенки глотки, отделяет носоглотку от ротоглотки. По бокам от мягкого неба отходят складки слизистой оболочки с заложенными в них мышцами, называемые дужками, которые образуют боковые стенки зева. С каждой стороны имеется по две дужки. Передняя из них - язычно-небная - идет от мягкого неба к слизистой языка, задняя - глоточно-небная - переходит в слизистую глотки. Между этими дужками с обеих сторон образуются углубления, в которых находятся небные миндалины. Миндалины представляют собой скопления лимфоидной ткани. На их поверхности имеются многочисленные щели и ямочки, называемые лакунами, или криптами. И на поверхности миндалин, и в лакунах, и криптах могут находиться в большом количестве лим­фоциты, выступающие из лимфатических фолликулов, которые их продуцируют. Зев является как бы воротами, ведущими в пищева­рительную систему, а наличие здесь лимфоцитов, обладающих свойством фагоцитоза, помогает организму в борьбе с инфекцион­ными началами, поэтому миндалины считаются защитными орга­нами. Помимо двух небных миндалин, в области зева, расположе­ны язычная, глоточная и две трубные миндалины, образующие, так называемое, кольцо Пирогова – Вальдейера.

ЗУБЫ

Зубы (denies) находятся в полости рта и помещаются в луноч­ках альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Разли­чают молочные зубы и постоянные. Число постоянных зубов рав­но 32 по 16 в верхнем и нижнем ряду. Каждая половина зубного ряда имеет 8 зубов: 2 резца, один клык, 2 малых и 3 больших ко­ренных. Третий коренной называется зубом мудрости, он проре­зается последним. При сомкнутых челюстях каждый зуб одного зубного ряда находится в соприкосновении с двумя зубами друго­го ряда. Исключение составляют только зубы мудрости, которые помещаются друг против друга. У человека зубы появляются на 6-8-м месяце жизни. Внача­ле, в период от 6 месяцев до 2-2,5 лет, прорезаются молочные зу­бы (denies decidui). Всего молочных зубов по 10 в верхнем и ниж­нем ряду. Каждая половина зубного ряда имеет два резца, один клык и два коренных зуба. Молочные зубы по своей форме в ос­новном очень сходны с постоянными зубами, но отличаются мень­шими размерами и меньшей крепостью. С 6 лет молочные зубы начинают заменяться постоянными. Процесс смены зубов про­должается до 12-14 лет, после чего у человека остаются постоян­ные зубы. Строение зубов. Каждый зуб имеет коронку, шейку и корень. Коронка зуба выступает над десной. Суженная часть зуба, шейка, покрыта десной. Корень зуба находится в луночке и тесно с пей свя­зан. На верхушке корня имеется маленькое отверстие, ведущее в канал корня, который расширяется в полость зуба. Через отверстие верхушки корня в канал корня и в полость зуба входят сосуды и нервы, образующие зубную пульпу, или мякоть зуба. Коронка каждого зуба имеет несколько поверхностей. Та из них, которая обращена к зубу на другой челюсти, называется же­вательной; поверхность, обращенная к губе или щеке, называется губной или щечной; обращенная к языку- язычной; прилежащая к соседнему зубу - контактной.

Корень зуба имеет конусовидную форму и может быть простым или сложным. У коренных зубов имеется два или три корни. Резцы (всего 8 - по 4 в каждом ряду) являются передними зу­бами. Их коронка долотообразной формы и имеет свободный ре­жущий край. Верхние резцы больше нижних. Корпи у резцов длинные, одиночные, несколько сплющенные с боков. Клыки, которых всего 4 (по 2 в каждом ряду), лежат кнаружи от резцов. Их коронки выше, чем у других зубов. Они имеют не совсем правильную конусообразную форму с притупленной вер­хушкой и сильно выпуклой губной поверхностью. Корни их оди-почпые, конусообразные и очень длинные. Малые коренные зубы располагаются кзади за клыками (всего 8). Их коронки имеют на жевательной поверхности 2 бугорка: язычный и щечный. Нижние малые коренные зубы имеют оди­ночные корни, у верхних - корни могут быть расщепленными или двойными. Большие коренные зубы - самые задние. Общее число их - 12. Коронки этих зубов имеют кубическую форму и отличаются более крупными размерами. У верхних больших коренных зубов по три корня: два боковых - щечвых и один внутренний - язычный. У нижних больших коренных зубов - по два корня: передний и зад­ний. Задние большие коренные зубы прорезаются в возрасте 18-25 лет и даже позднее, поэтому они получили название зубов мудрости; они могут и совсем не появиться. Нижний зуб мудрос­ти бывает развит лучше верхнего: у верхнего зуба коронка мень­ше и корни обычно сливаются в один. Зубы мудрости являются рудиментарными образованиями. Коронка, шейка и корень построены из твердых тканей, в по­лости зуба помещаются мягкие ткани зуба, или пульпа. Главную массу всех частей зуба составляет дентин. Кроме того, коронка покрыта эмалью, а корень и шейка - цементом. Дентин можно сравнить с костью. Он возник из мезенхимы. Особенность дентина заключается в том, что образовавшие ткань клетки одонтобласты лежат вне дентина, в зубной полости на гра­нице с дентином, и только многочисленные их отростки проника­ют в дентин и заключены в тончайшие дентинные канальцы. Промежуточное вещество дентина, в котором проходят только дентинные канальцы, состоит из аморфного вещества и пучков коллагеновых волокон. В состав аморфного вещества, кроме бел­ка, входит также минеральные соли. Дентин обладает большей твердостью, чем кость. Эмаль, покрывающая коронку, - самая твердая ткань в орга­низме; по твердости она приближается к кварцу. Произошла из эпителия и по своему строению хоть и относится к твердым тка­ням, однако резко отличается от кости и цемента, происшедших из мезенхимы. Под микроскопом можно видеть, что вещество эмали состоит из S-образно изогнутых призм. Оси этих призмати­ческих волокон направлены перпендикулярно к поверхности ден­тина. Эмалевые призмы и склеивающее их межпризматическое вещество пропитаны неорганическими солями. Органическое ве­щество эмали составляет только 2-4 %. С поверхности эмаль пок­рыта особой тончайшей оболочкой - кутикулой. На жевательной поверхности коронки она стирается. Эта оболочка состоит из ро­гового вещества и предохраняет эмаль от разрушающего действия химических веществ пищи. Цемент, покрывающий шейку и корень зуба, по химическому составу и строению еще меньше, чем дентин, отличается от кост­ной ткани. Пучки коллагеновых волокон, входящие в состав про­межуточного вещества цемента, продолжаются в окружающий зуб периодонт и, не прерываясь, переходят в промежуточное ве­щество альвеолярного отростка челюсти. Таким путем образуется зубная связка - мощный фиксирующий аппарат зуба. Зубная пульпа построена из мягких тканей. В ней совершает­ся интенсивный обмен веществ зуба, и с ней связаны восстанови-тельпые процессы в случае каких-либо повреждений дентина. Ос­нова пульпы построена из соединительной ткани, богатой клеточ­ными элементами. В пульпу через корневой канал входят сосуды и нервы. Питание дентина происходит в основном за счет пульпы, но возможно и со стороны цемента, так как установлепо, что ка­нальцы, в которых лежат отростки цементных клеток, сообщают­ся с дентиновыми канальцами.

^ СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

В полость рта открываются выводные протоки трех пар слюн­ных желез. Околоушная слюнная железа (glandula parotis) располагается в позадичелюстной ямке, впереди и ниже наружного уха. Часть железы прилежит к наружной поверхности жевательной мышцы. Это самая крупная из слюнных желез (30 г). Снаружи она покры­та плотной фасцией. Выводной проток ее идет поперечно под ко­жей лица по поверхности жевательной мышцы, проходит через щечную мышцу и открывается в преддверие рта, на слизистой оболочке щеки, на уровне II верхнего большого коренного зуба (см. рис. 1). Она развивается из многослойного эпителия полости рта и выделяет жидкий белковый секрет, поэтому ее называют белковой железой. Околоушная железа состоит из отдельных долек, разделен­ных прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой располагаются сосуды, нервы и выводные протоки железы. В каждой дольке расположены секреторные альвеолярные отделы, в которых происходит образование секрета. В дольке име­ются также выстланные плоским эпителием вставочные отделы -непосредственное продолжение секреторных, - и выстланные ци­линдрическим эпителием слюнные трубки. Вставочные отделы и слюнные трубки служат для выведения секрета. Они собираются в мелкие выводные протоки, эпителий которых постепенно стано­вится многослойным. Эти протоки, сливаясь, образуют проток околоушной железы. Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis) вдвое меньше околоушной, располагается в верхней части шеи в подчелюстной ямке ниже челюстно-подъязычной мышцы, т. е. диафрагмы рта. Ее выводной проток проникает через диаф­рагму рта в складку под языком и открывается на верхушке подъязычного мясца. Подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis) лежит под языком на челюстно-подъязычной мышце, прикрытая слизи­стой оболочкой полости рта (5 г). Ее выводные протоки открыва­ются под языком в подъязычной складке 10-12 мелкими отвер­стиями. Самый крупный выводной проток открывается рядом с выводным протоком поднижнечелюстной железы или сливается с последним Подъязычная и поднижпечелюстная железы содержат клет­ки, выделяющие, как и клетки околоушной железы, жидкий бел­ковый секрет, и клетки, выделяющие слизь. Их называют поэто­му смешанными железами. Образование слизистых клеток проис­ходит за счет вставочных отделов, поэтому последних здесь гораз­до меньше. Строение выводных протоков этих желез не отличает­ся от описанного выше для околоушной железы. Кроме крупных, есть и мелкие слюнные железы, разбросан­ные по всей слизистой полости рта и языка. Секрет всех желез - слюна (saliva) увлажняет слизистую оболочку полости рта, сма­чивает пищу при жевании. Находящиеся в слюне ферменты дей­ствуют на углеводы пищи, переводя крахмал в сахар. Благодаря жеванию, способствующему размельчению и перемешиванию пи­щи, достигается лучшее увлажнение ее слюной и воздействие амилазы на крахмал. Таким образом, процесс пищеварения начи­нается в полости рта.

32 ГЛОТКА

Глотка (pharynx) представляет собой мышечную трубку длиною 12 см, расположенную впереди тел шейных позвонков. Вверху она достигает основания черепа, внизу, на уровне VI шейного позвонка, переходит в пищевод. Задняя и боковые стенки глотки представляют сплошные мышечные слои. От поз­воночника глотка отделяется глубокой фасцией шеи и слоем рыхлой клетчатки. Вдоль боковых стенок проходят крупные кровеносные сосуды и нервы. Мускулатура глотки состоит из трех плоских мускулов - сжи-мателей глотки: верхнего, среднего и нижнего. Мышцы глотки имеют вид пластинок, расположенных черопицеобразно (одна на­легает частично на другую). Волокна всех трех сжимателей име­ют почти горизонтальное направление. На задней стенке глотки мышцы обеих сторон сходятся по средней линии и своими корот­кими сухожилиями образуют глоточный шов. Вся мускулатура глотки построена из поперечно-полосатой мышечной ткали и яв­ляется, таким образом, произвольной. Глотка находится позади полости носа, рта и гортани. Вслед­ствие такого расположения глотки различают три ее части: носо­вую, ротовую и гортанную. Носовая часть глотки, называемая еще носоглоткой, сообща­ется посредством двух отверстий - хоан - с полостью носа. Сверху ее свод, лежащий под основанием черепа, достигает нижней по­верхности основной части затылочной кости. С боковых сторон в носоглотку открываются глоточные отверстия слуховых труб (ев­стахиевы трубы), соединяющих полость среднего уха с полостью глотки. Каждое отверстие сверху и сзади ограничено возвышени­ем - трубным валиком, образовавшимся благодаря выпячиванию хрящевой части трубы. Позади валика на боковой стенке носог­лотки имеется углубление, называемое глоточной ямкой, или карманом. Между ямками в слизистой оболочке верхнезадней части глотки по средней линии находится скопление лимфоидной тка­ни, образующее непарную глоточную миндалину. В промежутках между глоточными отверстиями слуховых труб и мягким небом также имеются небольшие лимфоидные образования - две труб­ные миндалины. Ротовая часть глотки сообщается посредством зева с полостью рта; задняя стенка ее лежит на уровне III шейного позвонка. Гортанная часть глотки, в отличие от других ее частей, имеет и переднюю стенку: она состоит из слизистой оболочки, которая плотно прилегает к задней стенке гортани, образованной плас­тинкой перстневидного хряща и черпаловидными хрящами. Эти элементы гортани отчетливо выступают под слизистой оболочкой глотки. По бокам от них образуются значительные грушевидные углубления. Вверху на передней стенке находится вход в гортань. Он ограничен спереди надгортанником, а по бокам - черпаловид-но-надгортаяными связками. В ротовой части глотки перекрещиваются дыхательный и пи­щеварительный пути: из полости носа, от хоан до отверстия гор­тани, проходит воздух; из полости рта, от зева до входа в пищевод, проходит пища.

Пища при глотании проходит через две нижние части глотки, не попадая в носоглотку. После пережевывания пищевой комок, находящийся в полости рта, продвигается на корень языка, после чего происходит рефлекторный акт глотания. В этот момент неб­ная занавеска приподнимается, принимает горизонтальное поло­жение вследствие сокращения специальных мышц и прикрывает носоглотку снизу, а надгортанный хрящ прикрывает вход в гор­тань. Сокращениями мышц глотки пищевой комок проталкива­ется в пищевод.

ПИЩЕВОД

Пищевод (oesophagus) представляет собой мышечную труб­ку длиной около 25 см, которая начинается на уровне VI шейно­го позвонка, направляется в грудную полость, располагаясь у позвоночного столба в заднем средостении, а затем через специ­альное отверстие в диафрагме проникает в брюшную полость и переходит в желудок на уровне XI грудного позвонка. В шейной части пищевод лежит позади дыхательного горла, несколько влево от срединной линии. Ниже раздвоения трахеи пищевод проходит позади левого бронха, а затем располагается рядом с нисходящей аортой, справа от нее. В нижней части грудной полости аорта отклоняется вправо, а пищевод, огибая аорту, сме­щается вперед и влево. Величина просвета пищевода на всем его протяжении неоди­накова. Наиболее узкая - начальная его часть, шире отрезок, ле­жащий позади левого бронха, и, наконец, наиболее широкий уча­сток, проходящий через диафрагму. Длина пищеварительного тракта от зубов до входа пищевода в желудок около 40 см. Эти данные учитываются при введении зонда в желудок. Стенка пищевода состоит из трех оболочек: внутренней - слизистой, средней - мышечной и наружной - соединительнот­канной. В слизистой оболочке имеются слизистые железы, вы­деляющие секрет, который способствует скольжению пищевых комков при глотании. Особенностью пищевода является нали­чие на слизистой временных продольных складок, облегчаю­щих проведение жидкостей вдоль пищевода по желобкам. Пищевод может растягиваться и сглаживать продоль­ные складки - это способствует продвижению плотных пище­вых комков. Слизистая пищевода с поверхности покрыта много­слойным плоским эпителием. Далее следует базальная мембра­на, отграничивающая эпителий от подлежащей рыхлой соеди­нительной ткани, за которой идет тонкий слой гладких мышц слизистой оболочки. После гладких мышц располагается хоро­шо развитый подслизистый слой. Строение мышечной оболочки различных отделов пищевода неодинаково. В верхней части на протяжении 1/3 она состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани, которая в нижних 2/3 по­степенно заменяется гладкой мышечной тканью.

Третья оболочка пищевода, наружная (адвентиций), состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

ЖЕЛУДОК

Желудок (gaster) представляет собой расширенную часть пи­щеварительной трубки, по форме напоминающей химическую ре­торту. В желудке различают следующие части: 1) вход в желудок - место впадения пищевода в желудок (кардиальный отдел); 2) дно желудка - влево от места впадения пищевода в желудок, это верх­няя расширенная часть; 3) тело желудка; 4) нижняя часть - при­вратник (пилорический отдел). Малая кривизна желудка обраще­на вправо и вверх, большая кривизна - влево и вниз. Вход в желу­док расположен слева соответственно XI грудному позвонку, а место перехода желудка в тонкую кишку - на уровне I пояснично­го позвонка. Большая часть желудка (5/6 объема) находится в левой поло­вине брюшной полости (дно, тело) и только незначительная часть его (1/6 объема) располагается справа (пилорический отдел). Про­дольная ось желудка располагается сверху вниз и вперед слева направо. Дно его прилежит к левому куполу диафрагмы. Спереди и сверху по малой кривизне желудок прикрыт печенью. Величи­на и емкость желудка у людей различны. Пустой и сокративший­ся желудок имеет небольшие размеры и напоминает кишку. На­полненный и расширенный желудок может достигать большой кривизной уровня пупка. У взрослого человека длина желудка около 25-30 см, ширина - 12-14 см. Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной - серозной, или брюшины, средней - мышечной и внутренней - слизис­той оболочки с подслизистым слоем. Серозная оболочка, или внутренностный листок брюшины, покрывающий органы брюшной полости, в том числе и желудок, состоит из мезотелия и подлежащей волокнистой соединительной ткани. Мускулатура желудка, построенная из гладких мышечных волокон, образует три слоя. Наружный - слой продольных волокон - является продолжением продольной мускулатуры пищево­да и идет по малой и большой кривизне. Второй слой содержит циркулярно расположенные волокна, которые в области приврат­ника образуют мощный кольцевидный сжиматель, или сфинктер. Внутри желудка из слизистой оболочки, расположенной на месте сфинктера, образуется кольцеобразная заслонка привратника. Внутренний мышечный слой состоит из волокон, идущих в косом направлении по передней и задней стенке от входа в желудок к большой кривизне. Этот слой хорошо развит только в области дна и тела желудка. Подслизистая основа слизистой оболочки желудка хорошо развита. Слизистая оболочка образует много складок (времен­ных). Она покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Клетки поверхности слизистой желудка непрерывно выделяют секрет, похожий на слизь, - мукоид, который отличается гисто-химически от слизи, или муцина. На поверхности слизистой же­лудка под микроскопом можно видеть ямки, куда проникает тот же однослойный цилиндрический эпителий. В желудке есть мелкие пищеварительные железы - входа, дна, тела и выхода. Это простые, трубчатые, неразветвленные железы, за исключением желез выхода, которые являются раз­ветвленными. Железы дна и тела желудка заложены в собственной пластин­ке слизистой и открываются в желудочные ямки. В них различа­ют три части - шейку, тело и дно; построены они из четырех ти­пов клеток. Тело и дно трубчатых желез состоят из главных кле­ток, выделяющих пепсиноген и реннин. Кнаружи, как бы вкли­ниваясь между главными клетками, лежат обкладочные клетки (их больше всего в теле железы, в шейке же они отсутствуют), ко­торые выделяют соляную кислоту: пепсиноген переходит в актив­ную форму пепсин в кислой среде. Третий тип клеток - эндокри-ноциты; они вырабатывают серотонин, эндорфин, гистамин, соматостатин и другие биологически активные вещества. Область шейки построена из добавочных клеток - мукоцитов, секретирующих слизь.

Вход желудка, являющийся продолжением пищевода, по ус­тройству слизистой резко от него отличается. Многослойный эпи­телий пищевода здесь круто обрывается, переходя в однослойный цилиндрический эпителий. Железы входа желудка заложены также в собственной пластинке слизистой и отличаются от желез дна желудка меньшим числом обкладочных клеток. В пилорическон части желудка, в отличие от дна и тела же­лудка, на поверхности слизистой - более глубокие ямки, а желе­зы - разветвленные трубчатые. Стенка их построена из главных клеток; обкладочные клетки отсутствуют. Движения желудка происходят в результате сокращения его мускулатуры. При этом пища смешивается с желудочным соком, частично переваривается (белки - до пептидов), и образующаяся кашицеобразная масса продвигается в кишечник. Волны сокра­щения, начиная от входа, идут до привратника, следуя одна за другой примерно через 20 с. Такое движение носит название пе­ристальтического.

^ 33 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) - одна из крупных желез человеческого тела, лежит позади желудка у задней брюшной стенки па уровне II поясничного позвонка (см. рис. 1). Она нахо­дится в забрюшинном пространстве и покрыта брюшиной только с передней стороны. В ней различают три части - головку, тело и хвост. Головка, располагающаяся в подкове двенадцатиперстной кишки, представляет самую толстую и широкую часть железы. Тело расположено поперек I поясничного позвонка и прилегает на всем своем протяжении к задней стенке живота. Хвост достигает левой почки и селезенки. По верхнему краю железы проходит во всю длину бороздка, в которой залегает селезеночная артерия. Сзади к железе прилежат крупнейшие кровеносные сосуды -брюшная аорта и нижняя полая вена. Внутри железы по всей длине, магистрально, слева направо идет проток, который откры­вается вместе с общим желчным протоком на сосочке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Довольно часто встречает-ся добавочный выводной проток, который открывается в двенад­цатиперстную кишку самостоятельным отверстием. Вырабатываемый железой панкреатический сок играет большую роль в пище­варении, ферменты его вместе с кишечным соком переваривают жиры, белки и углеводы (в сутки железа вырабатывает примерно 300 см3 панкреатического сока). Поджелудочная железа образовалась из однослойного эпите­лия кишки, из которого и состоят все ее отделы. По строению поджелудочная железа принадлежит к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Экзокринная, или секреторная, часть сос­тавляет главную массу железы и состоит из системы выводных протоков (трубок) и концевых отделов - мешочков (альвеол). Вся масса железы разделена па дольки, разграниченные про­слойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, где прохо­дят нервы, сосуды и междольковые выводные протоки. Главный проток по своему ходу принимает многочисленные междольковые протоки. Они образуются из микроскопических внутридольчатых протоков, последние - из коротких вставочных отделов (трубочек), расширяющихся в альвеолы, или мешочки. Каждая альвеола - сек­реторный отдел, где вырабатываются пищеварительные ферменты, которые по системе описанных мелких вы водных протоков посту­пают в главный проток и, наконец, в двенадцатиперстную кишку. Поджелудочная железа имеет особые скопления железистых клеток - островки Лангерганса, которые расположены между альвеолами. В них вырабатываются гормоны инсулин и глюкагон, которые поступают в тканевую жидкость, а затем в кровь. Эта функция поджелудочной железы носит название эндокрин­ной, или внутренней секреции.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) - самая крупная железа. Вес ее около 1500 г. Она красно-бурого цвета, плотной консистенции. На ней различа­ют две поверхности - верхнюю и нижнюю, два края - передний и задний, и две доли - правую и левую. Большая часть печени находится в правом подреберье, и толь­ко часть ее левой доли заходит в область левого подреберья. Верх­няя граница печени совпадает с проекцией диафрагмы. По сре­динной линии верхняя граница печени проходит на уровне соеди­нения грудины с мечевидным отростком, а слева достигает уров­ня хряща VI ребра. Верхняя поверхность, прилегающая к диаф­рагме, выпуклая, а нижняя - имеет ряд вдавлений от органов, к которым прилежит. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально) и имеет несколько брюшинных связок. Вдоль ее заднего края распо­лагаются венечные связки, образованные брюшиной, переходящей с диафрагмы на печень. Между диафрагмой и верхней поверхнос­тью печени сагиттально располагается серповидная связка, которая и разделяет ее на правую и левую доли. На нижнем свободном крае этой связки находится утолщение - круглая связка, которая пред­ставляет собой заросшую пупочную вену. В области нижней повер хности, от ворот печени к малой кривизне желудка и начальной ча­сти двенадцатиперстной кишки, проходит печеночно-желудочная связка и печеночно-двенадцатиперстная. Эти связки вместе образу­ют малый сальник. В области заднего края печени, где она приле­жит к диафрагме, а также в ее бороздах брюшинный покров отсут­ствует. Вся печень покрыта соединительнотканной оболочкой, ко­торая находится под серозной оболочкой. На нижней поверхности печени имеются две продольные бо­розды, идущие спереди назад, а между ними - поперечная бороз­да. Три эти борозды делят нижнюю поверхность на четыре доли: левая соответствует левой доле верхней поверхности, остальные три - правой доле верхней поверхности, которая включает собст­венно правую долю, квадратную долю (спереди) и хвостатую долю (сзади). В переднем отделе правой продольной борозды помещает­ся желчный пузырь, а в заднем отделе - нижняя полая вена, в ко­торую открываются печеночные вены, выносящие кровь из пече­ни. Поперечная борозда нижней поверхности называется ворота­ми печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, печеночная артерия и нервы печени, а выходят печеночный проток и лимфа­тические сосуды. По печеночному протоку из печени оттекает желчь. Этот проток соединяется с протоком желчного пузыря, об­разуя один общий желчный проток, открывающийся вместе с протоком поджелудочной железы в нисходящую часть двенадца­типерстной кишки. Печень представляет собой сложную трубчатую железу. Как пищеварительная железа она вырабатывает 700-800 см3 желчи в сутки и выделяет ее в двенадцатиперстную кишку. Желчь - жид­кость зеленовато-бурого цвета, щелочной реакции - эмульгирует жиры (облегчая их дальнейшее расщепление ферментом липа­зой), активирует пищеварительные ферменты, обеззараживает содержимое кишечника, усиливает перистальтику. Печень также участвует в обмене белков, жиров, углеводов, витаминов; она яв­ляется депо гликогена и крови; выполняет защитную, барьерную функцию, а у плода - функцию кроветворения. Железистая ткань печени разделена соединительнотканными прослойками на множество долек, размеры которых не превышают 1-1,5 мм. По форме классическая печеночная долька напоми­нает шестигранную призму. Внутри прослоек между до­льками расположены ветви воротной вены, печеночной артерии и желчный проток, которые формируют печеночную триаду, так называемую портальную зону. В отличие от других органов, печень получает кровь из двух источников: артериальную - из печеночной артерии и венозную -из воротной вены печени, которая собирает кровь от всех непар­ных органов брюшной полости. Печеночная артерия и воротная вена внутри печени разветвляются. Их ветви, идущие по ребрам долек, называются междольковыми. От них отходят вокруг дольковые артерии и вены, окружающие дольки наподобие кольца. От последних начинаются капилляры, которые радиально входят в дольку и сливаются в широкие синусоидальные капилляры с прерывистой базальной мембраной. Они несут смешанную кровь и вливаются в центральную вену дольки. Выйдя из до­льки, центральная вена впадает в собирательную вену. Далее со­бирательные вены, сливаясь, образуют 3-4 печеночные вены, ко­торые вливаются в нижнюю полую вену. В течение часа вся кровь человека несколько раз проходит через синусоидальные капилля­ры печени. В их стенках между эндотелиальными клетками включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), имеющие длинные отростки и обладающие выраженной фагоци­тарной активностью (фиксированные макрофаги). В печеночной дольке клетки (гепатоциты) располагаются ра­диально, как кровеносные капилляры. Соединяясь по две, они своими гранями образуют печеночные балки, которые соответст­вуют концевым отделам железы. Между гранями соседних кле­ток одной балки и между гранями клеток выше и ниже располо­женных балок проходят желчные капилляры. На гранях клеток имеются желобки. Совпадая, желобки соседних клеток образуют тончайший капилляр. Эти желчные межклеточные капилляры впадают в желчные протоки. Таким образом, желчь, выделяясь клеткой на поверхность желобка, течет по желчным капиллярам и поступает в желчные протоки. Если раньше морфофункциональной единицей печени счита­лась классическая гексагональная долька, то теперь - печеноч­ный ацинус ромбовидной формы, который включает соседние участки двух долек между центральными венами.

34

^ ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка (intestinum tenue) начинается от привратника желудка. Это самая длинная часть пищеварительной трубки, дос­тигающая 5-6 м. Тонкая кишка разделяется на три части: двенад­цатиперстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и под­вздошную (intestinum ileum). Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек. Наружная -либо адвенцитиальная, либо серозная оболочка. Средняя оболоч­ка - гладкомышечная - состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев» мышечные волокна которых располагаются равномерно. Внутренняя оболочка - слизистая -практически на всем протяжении тонкой кишки образует много­численные круговые складки, которые являются постоянными. В верхних частях кишки эти складки наиболее высокие, а по мере приближения к толстой кишке становятся ниже. Поверхность слизистой имеет бархатистый вид, что зависит от множества выростов, или ворсинок. В некоторых отделах кишеч­ника они имеют цилиндрическую форму, в других (например, в двенадцатиперстной кишке) скорее напоминают сплющенный ко­нус. Высота их колеблется от 0,5 до 1,5 мм. Количество ворсинок очень велико: у взрослого человека их насчитывают до 4 млн. Ог­ромное количество ворсинок увеличивает поверхность тонкого от­дела кишечника в 24 раза, что имеет значение для процесса вса­сывания питательных веществ. Ворсинки являются выпячивани­ем эпителия и собственной пластинки слизистой, составляющей их остов. В центре ворсинки проходит лимфатический сосуд, по сторонам которого небольшими пучками лежат гладкие мышеч­ные клетки. В ворсинку входит артерия, распадающаяся на ка­пилляры, которые располагаются под эпителием в виде сети. Ка­пилляры, собираясь в один стволик, образуют вену. Благодаря наличию мышечных клеток ворсинка может сокращаться. На вы­соте всасывания происходит 4-6 сокращений ворсинки в минуту, что помогает циркуляции лимфы и крови в сосудах, быстро на­полняющихся в период энергичного всасывания продуктов питания. По лимфатическим сосудам в организм транспортируются жиры, по кровеносным сосудам - белки и углеводы. Кроме ворсинок, на поверхности слизистой имеются выпячивания, или, как их называют, крипты. Они вдаются в собственную пластинку слизистой и напоминают трубчатые железы. Железис­тый эпителий крипт выделяет кишечный сок. Крипты служат местом размножения и восстановления кишечного эпителия. Поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника, т. е. вор­синки и крипты, покрыта однослойным цилиндрическим каемча­тым эпителием. Каемчатый, или кишечный, эпителий несет па сво­ей поверхности каемочку, или кутикулу. Ее значение двоякое: она, во-первых, выполняет защитную функцию, во-вторых, играет роль при всасывании питательных веществ в силу односторонней и изби­рательной проницаемости, т. е. через эту каемку проникают только определенные вещества. На поверхности ворсинок в каемчатом эпителии имеются особые железистые клетки, напоминающие по форме бокалы (бокаловидные клетки). Они также несут защитную функцию, покрывая поверхность эпителия слоем слизи. В криптах, наоборот, бокаловидные клетки встречаются значительно реже. На всем протяжении тонкой кишки лимфоидная ткань обра­зует в слизистой оболочке небольшие узелки (1 мм) - одиночные фолликулы. Помимо этого, имеются скопления лимфоидной тка­ни в виде лимфатических пейеровых бляшек (20-30). Подслизистый слой во всех отделах кишечника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. В ней разветвляются тонкие артериальные и венозные сети сосудов и имеется подсли-зистое нервное сплетение (Мейснерово). Второе нервное сплете­ние заложено в мышечной оболочке, между двумя слоями глад­кой мускулатуры и называется межмышечным (Ауэрбаха). Двенадцатиперстная кишка является самой короткой (30 см), фиксированной частью тонкого кишечника. Хотя она покрыта адненцитием, т. е. не имеет брыжейки и не крепится к задней стенке брюшной полости, двенадцатиперстная кишка хорошо за­фиксирована между желудком и брыжеечной частью тонкого ки­шечника и не способна изменять свое положение. Расположена она впереди и справа от поясничной части диафрагмы под квад­ратной долей печени. Начальная ее часть находится на уровне I поясничного позвонка, а переход в тощую кишку - на уровне II поясничного позвонка. Начинается она от привратника желуд­ка и, подковообразно изгибаясь, охватывает головку поджелудоч­ной железы. В двенадцатиперстной кишке различают три основные части: самую короткую - верхнюю, более длинные - нисходя­щую и нижнюю; нижняя переходит в тощую кишку. На месте по­следнего перехода образуется резко выраженный двенадцатиперстно-тощий изгиб. В слизистой оболочке нисходящей части две­надцатиперстной кишки имеется продольная складка, на верши­не которой находится небольшое возвышение в виде сосочка. На этом сосочке открываются желчный проток и проток поджелу­дочной железы. Циркулярные складки слизистой обо­лочки в верхней части двенадцатиперстной кишки отсутствуют; они начинают появляться в нисходящей части, а в нижней части уже хорошо выражены. Остальная, большая часть тонкой кишки, без особой границы, разделяется: на начальную часть - тощую 2/5 длины, и конечную - подвздошную 3/5 длины, переходящую в толстую кишку. На всем протяжении эти части тонкой кишки полностью покрыты серозной оболочкой, подвешены на брыжейке к задней брюшной стенке и об­разуют многочисленные кишечные петли. В правой подвздошной яме подвздошная кишка переходит в толстую. На этом месте из слизистой оболочки образуется подвздошно-слепокишечная зас­лонка, состоящая из двух складок - верхней и нижней губ, которые вдаются в просвет слепой кишки. Благодаря этим образованиям со­держимое тонкой кишки свободно проникает в слепую, содержи­мое же слепой кишки в тонкую обратно не перемещается.

^ 35 ТОЛСТАЯ КИШКА

В правой подвздошной яме нижний отдел тонкой кишки -подвздошная кишка - переходит в толстую (intestinum erassum). Длина толстой кишки 1,5-2 м. Это самый широкий отдел кишечника. Толстая кишка делится на три основных части: слепую кишку (caecum) с червеобразным отростком (appendix vermiformis), ободочную кишку (colon) и прямую кишку (rectum). Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки с под-слизистым слоем, мышечной оболочки и брюшины. Слизистая оболочка (вместе с двумя другими) образует полу­лунные складки, покрыта однослойным цилиндрическим эпите­лием с преобладанием слизистых бокаловидных клеток; ворсин­ки и пейеровы бляшки отсутствуют; есть отдельные лимфатичес­кие узелки и крипты. Двухслойная мышечная оболочка имеет свои особенности. На­ружный, продольный, гладкомышечный слой образует на кишке три продольные ленты (tacniae coli), которые начинаются на слепой кишке, у корня червеобразного отростка, и тянутся в виде плотных и блестящих полосок вдоль всей толстой кишки до прямой. Они но­сят различные названия. Брыжеечной полоской называют ту, вдоль которой прикреплена брыжейка; свободной называется поло­ска, не связанная с брыжейкой, и сальниковой - та, которая распо­ложена между двумя предыдущими и служит местом прикрепле­ния большого сальника. Циркулярный слой между лентами имеет поперечные перетяжки, в результате чего на стенке кишки образу­ются вздутия (haustrae coli). Кроме того, брюшина, покрывающая толстую кишку, образует выпячивания - привески, заполненные жиром. Ленты (тении), вздутия (гаустры) и жировые привески ха­рактеризуют внешний вид толстой кишки. Слепая кишка (caecum) - отдел толстой кишки, лежащий ниже впадения в нее тонкой, располагается в правой подвздошной яме. От нее отходит червеобразный отросток, представляющий собой уз­кий придаток толщиной с гусиное перо; длиной от 3-4 до 18-20 см. Просвет его узок и сливается с просветом слепой кишки. Положе­ние червеобразного отростка может быть самым различным, чаще всего он спускается вниз ко входу в малый таз, но может подни­маться вверх позади слепой кишки или принимать какое-либо дру­гое положение. Место его соединения со слепой кишкой определя­ется на коже живота точкой, которая находится посередине линии, проведенной между пупком и верхней передней остью подвздошной кости на правой стороне. Слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, но брыжейки не имеет. Червеобразный отросток также полностью покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку. Ободочная кишка (colon) служит продолжением слепой киш­ки. В ней различают четыре части: восходящую, поперечную, ни­сходящую ободочную кишку и сигмовидую. Восходящая ободоч­ная кишка, расположенная в правой боковой стороне полости жи­вота прилежит к задней стенке брюшной полости и правой почке и почти вертикально поднимается к печени. Мышечные ленты располагаются на ней следующим образом: свободная - спереди, брыжеечная - медиально и сальниковая - латерально. Эта часть ободочной кишки покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперито-неально); наружная оболочка задней поверхности - адвенцитий. Под печенью восходящая ободочная кишка делает изгиб и пе­реходит в поперечную ободочную кишку Ее брыжейка посередине имеет наибольшую длину, и кишка в средней части дугообразно изгибается вперед. Она располагается почти поперечно в направ­лении от печени к селезенке и прилежит к большой кривизне же­лудка. Левый ее конец лежит выше правого. Спереди поперечная ободочная кишка покрыта большим сальником, который идет от большой кривизны желудка и плотно спаивается с кишкой по сальниковой полоске (па передне-верхней стороне). Свободная по­лоска находится на нижней стороне кишки, а брыжеечная - на задне-верхней стороне. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и при помощи брыжейки прикрепляет­ся к задней брюшной стенке. У нижнего конца селезенки и впере­ди левой почки поперечная ободочная кишка образует изгиб вниз, переходя в нисходящую часть. Нисходящая ободочная кишка лежит в левой боковой области живота, прилегая к задней брюшной стенке. Отношение ее к брю­шине и расположение на ней мышечных лент такие же, как и у восходящей кишки. В области левой подвздошной ямы она пере­ходит в S-образную, или сигмовидную, кишку (изгиб ее напоми­нает латинскую букву S). Сигмовидная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и име­ет собственную длинную брыжейку, вследствие чего, как и попе­речная ободочная кишка, отличается некоторой подвижностью. С приближением к прямой кишке выпячиваний, характерных для ободочной [кишки, становится меньше, а мышечные ленты значи­тельно расширяются. Сигмовидная кишка на уровне верхнего края III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Прямая кишка (rectum), длиной 15-20 см, является конеч­ной частью толстой кишки и всего пищеварительного тракта. Вследствие равномерного распределения в ее стенке продольных мышечным волокон здесь нет лент и выпячиваний. Вопреки свое­му названию, она не является совершенно прямой и имеет два из­гиба, соответствующих вогнутости крестца и положению копчи­ка. Прямая кишка заканчивается заднепроходным отверстием {anus). В прилегающей к выходному отверстию части прямой кишки имеется 5-10 вертикально расположенных валиков, обра­зованных слизистой оболочкой. В небольших пазухах прямой кишки, находящихся между этими валиками, могут задержива­ться инородные тела. Заднепроходное отверстие имеет два сжимателя - непроиз­вольный внутренний сфинктер, состоящий из гладкой круговой мускулаттуры кишки, и произвольный -наружный, из поперечно полосатой мускулатуры. Последний является самостоятельной мышцей, охватывающей со всех сторон конечный отрезок кишки в области заднепроходного отверстия. Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет брыжейку; средняя покрыта брюшиной лишь с трех сто­рон (мезопе-ритонеально); нижняя совсем лишена брюшинного покрова. У мужчин впереди прямой кишки находится мочевой пузырь, семенные пузырьки и предстательная железа. У женщин прямая кишка лежит позади влагалища и матки.

В мышечных слоях стенки кишечника: наружном, продоль­ном и внутреннем - циркулярном, сокращения мышц происхо­дят в направлении заднепроходного отверстия, причем продольные волокна, сокращаясь, расширяют просвет кишки, а цирку­лярные суживают его. Такое сокращение носит волнообразный характер.

^ 36 ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Система органов дыхания обеспечивает доставку кислорода из внешней среды к крови и тканям организма и выведение углекис­лого газа. У водных животных органами дыхания являются жаб­ры. С переходом животных на сушу жабры заменяются органами дыхания воздушного типа - легкими. У млекопитающих дыхате­льные органы развиваются из вентральной стенки передней киш­ки и сохраняют с ней связь в течение жизни. Этим объясняется перекрест дыхательного и пищеварительного трактов в глотке у человека. В функциональном отношении органы дыхания подразделя­ются на 1) воздухоносные (дыхательные) пути, по которым воз­дух поступает в легкие и выводится из них в окружающую среду и 2) собственно дыхательную часть, легкие, в которой непосредст­венно происходит газообмен между кровью и воздухом.

^ ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ

К воздухоносным путям относятся носовая полость и глотка (верхние дыхательные пути), гортань, трахея и бронхи (нижние дыхательные пути). Стенки дыхательных путей построены из ко­стной и хрящевой тканей, благодаря чему они не спадаются и воз­дух свободно циркулирует в обе стороны при входе и выходе.

Внутренняя поверхность дыхательных путей на всем протя­жении (кроме голосовых связок) покрыта многорядным мерцате­льным эпителием: движение ресничек в верхних дыхательных путях направлено внутрь и вниз, в нижних дыхательных путях - вверх. Грязь или слизь, попадая на чувствительную зону, лежа­щую выше голосовых связок, раздражает ее, вызывая кашлевый рефлекс, и удаляется через рот.

^ Полость носа (cavum nasi) является начальным отделом ды­хательных путей и включает орган обоняния. Она открывается наружу ноздрями, сзади парные отверстия - хоаны - сообщают ее с полостью глотки. Посредством перегородки, состоящей из кост­ной и хрящевой частей, полость носа делится на две не совсем симметричные половины, так как в большинстве случаев перего­родка несколько отклоняется в ту или иную сторону. Каждая половина носовой полости имеет стенки: верхнюю, нижнюю, лате­ральную и медиальную. От латеральной стенки отходят три носо­вые раковины: верхняя, средняя и нижняя, которые отделяют друг от друга верхний, средний и нижний носовые ходы. Нижняя носовая раковина - самостоятельная кость лицевого черепа, верхняя и средняя - отростки лабиринтов решетчатой кос­ти. Верхний носовой ход развит слабее других, расположен меж­ду верхней и средней раковинами, лежит несколько кзади, в него открываются задние и верхние ячейки лабиринта решетчатой ко­сти п пазуха основной кости; в средний носовой ход - передние ячейки решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная (гайморова) пазухи. В нижний носовой ход, проходящий между нижней носо­вой раковиной и дном носовой полости, открывается носо-слезный канал. Этим объясняется тот факт, что при плаче усиливают­ся выделения из носа, а при насморке «слезятся» глаза. Воздухоносиые пазухи выстланы слизистой оболочкой, покрытой много­рядным мерцательным эпителием, что увеличивает площадь соп­рикосновения вдыхаемого воздуха со слизистой. Также пазухи облегчают вес черепа, служат резонаторами производимых голо­совым аппаратом звуков и иногда являются очагами воспалитель­ных процессов. Развитие пазух тесно связано со спецификой че­ловека, так как только у него они развиты наиболее сильно. В по­лости носа вдыхаемый воздух очищается от пыли, согревается и увлажняется, благодаря тому, что слизистая оболочка носа имеет ряд приспособлений: 1) она покрыта мерцательным эпителием, па котором оседает пыль и изгоняется наружу; 2) содержит сли­зистые железы, секрет которых обволакивает пыль, способствуя ее изгнанию, и увлажняет воздух; 3) богата сосудами, которые об­разуют густые сплетения и обогревают воздух. В области верхней носовой раковины слизистая выстлана обонятельным эпителием. Здесь заложены обонятельные клетки, отростки которых образу­ют обонятельный нерв. Воздух, вдыхаемый через ноздри, направляется вверх к обо­нятельному эпителию верхней носовой раковины (ощущаются за­пахи), а затем возвращается вниз, повторно соприкасаясь с дыха­тельным эпителием средних и нижних носовых раковин и ходов (этим достигается большая степень обработки воздуха), и по ниж­нему носовому ходу попадает в носоглотку. Выдыхаемый воздух сразу по нижнему ходу выходит через ноздри.

Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гор­тани на протяжении от основания черепа до 6-7 шейных позвон­ков. Соответственно в ней различают три отдела: носоглотку, ро­тоглотку, гортанную часть глотки. На уровне хоан на латераль­ных стенках находятся глоточные отверстия слуховой (евстахие­вой) трубы, которая соединяет глотку с полостью среднего уха и служит для выравнивания атмосферного давления на барабанную перепонку. У входа в глотку имеются скопления лимфоидной ткани - миндалины: две небные, язычная, две трубные и глоточ­ная (аденоиды). Вместе они образуют глоточные лимфоидные ко­льца Пирогова - Вайдейера, играющие важную роль в функциях иммунной системы. Ротовая часть глотки (ротоглотка) - средний отдел глотки, ко­торый спереди при помощи зева сообщается с ротовой полостью. По функции эта часть глотки смешанная, так как в ней происхо­дит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Нижний отдел глотки (гортанный) лежит позади гортани и простирается от входа в гортань до входа в пищевод.

37 Гортань (larynx) имеет наиболее сложное строение, это не то­лько дыхательная трубка, связывающая глотку с трахеей, но и голосовой аппарат, участвующий в образовании членораздельной речи. Гортань расположена па уровне IV-VI шейных позвонков, кверху и кзади от нее помещается глотка, книзу гортань перехо­дит в дыхательное горло (трахею). Гортань построена из хрящей различной формы, соединенных связками и суставами, приводи­мыми в движение высоко дифференцированной поперечно-поло­сатой мускулатурой. Скелет гортани составляют непарные (щито­видный, перстневидный и надгортанный) и парные (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хрящи. Щитовидный хрящ, самый крупный из хрящей гортани, гиа­линовый, состоит из двух четырехугольных пластинок, которые кпереди срастаются под углом, кзади широко расходятся. У муж­чин угол образует выступ - кадык (адамово яблоко). Задние углы каждой пластинки вытянуты в верхние и нижние рожки. Верх­ний край хряща имеет над кадыком вырезку и связан с подъ­язычной костью щитоподъязычной перепонкой. Перстневидный хрящ, гиалиновый, образует основание горта­ни, так как с ним подвижно сочленены черпаловидные хрящи и щитовидный; внизу прочно связан с трахеей. Название хряща ответствует его форме: он имеет вид перстня, состоящего из ши­рокой пластинки сзади и дуги, расположенной спереди и с боков. Черпаловидные хрящи напоминают пирамиды, основания ко­торых находятся на верхнем крае пластинки перстневидного хря­ща, а вершины направлены вверх. В основании этих хрящей на­ходятся два отростка: голосовой, к которому крепится голосовая связка, обращен в полость гортани и мышечный, к которому при­крепляются мышцы, обращен назад и наружу. Сверху гортани расположен эластический хрящ - надгортанник. Он имеет вид изогнутой листовидной пластинки, основание которой обращено кверху, а верхушка опущена книзу. Надгортанник не имеет опор­ной функции: он закрывает вход в гортань при глотании. Рожковидные и клиновидные хрящи расположены у верхуш­ки черпаловидных хрящей; очень часто рудиментарны. Мышцы гортани, приводя в движение хрящи гортани, изме­няют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, огра­ниченной голосовыми связками, и натяжение самих связок. По функции их делят на три группы: 1. Мышцы, расширяю­щие голосовую щель (дилятаторы). 2. Мышцы, суживающие го­лосовую щель (констрикторы). 3. Мышцы, изменяющие напря­жение голосовых связок. К первой группе относится задняя перстне-черпаловидная мышца. Она лежит на дорзальной поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечным отросткам черпаловидных хрящей. При сокращении мышцы тянут мышечные отростки на­зад, голосовые отростки расходятся в стороны. При этом голосо­вая щель расширяется. Ко второй группе относятся: боковая перстне-черпаловидная, поперечная и две косые черпаловидные мышцы, расположенные на задней поверхности черпаловидных хрящей. При сокращении они сближают хрящи, суживая задний отдел голосовой щели. Боковые перстне-черпаловидные мышцы идут от дуги перстневид­ного хряща к мышечным отросткам черпаловидных. Вращая их вперед, мышцы суживают голосовую щель. К третьей группе относятся: перстне-щитовидные мышцы, расположенные между дугой перстневидного и нижнем краем щитовидного хряща. Сокращаясь, они смещают кпереди щито­видный хрящ, удаляя его от черпаловидных и этим натягивают и напрягают голосовые связки. Внутренняя часть щито-черпало-видных мышц (голосовые мышцы) прикрепляется к внутреннему углу щитовидного хряща и к черпаловидным, при сокращении расслабляют голосовые связки. Мышцы надгортанника черпало-надгортанные и щито-надгортанные идут от надгортанника к соответствующим хрящам. Черпало-надгортанные мышцы опускают надгортанник и закры­вают вход в гортань, а щито-надгоратанные, наоборот, поднимая надгортанник, открывают ее. Полость гортани выстлана слизистой оболочкой, образующей две пары складок. Нижняя пара - голосовые связки (истинные), расположена параллельно желудочковым (ложным). Между голо­совой и желудочковой складками на каждой боковой стенке гор­тани углубление - гортанный желудочек. Между свободными краями истинных складок в просвете гортани образуется сагитта­льно расположенная голосовая щель. При образовании звука форма голосовой щели изменяется. Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебания го­лосовых связок. Не воздух колеблет голосовые связки, а голосо­вые связки, ритмически сокращаясь, придают воздушной струе колебательный характер.

^ 38 Бронхи Трахея (trachea) (дыхательное горло) - непарный орган (10-13 см), который служит для прохождения воздуха в легкие и обратно, начинается у нижнего края перстневидного хряща гор­тани. Трахея образована 16-20 полукольцами из гиалинового хряща. Первое полукольцо соединено с перстневидным хрящем при помощи перстне-трахеальной связки. Между собой хрящевые полукольца соединены плотной соединительлой тка­нью. Сзади колец находится соединительнотканная с примесью гладких мышечных волокон перепонка (мембрана). Таким обра­зом, трахея спереди и с боков хрящевая, а сзади - соединитель­нотканная. Верхний конец трубки расположен на уровне 6 шейного позвонка. Нижний - на уровне 4-5 грудных позвонков. Нижний конец трахеи делится на два главных первичных брон­ха, место деления называется бифуркацией трахеи. Благодаря на­личию эластичных волокон в соединительной ткани между полу­кольцами, трахея может удлиняться при движении гортани вверх и укорачиваться при ее опускании. В подслизистом слое расположены многочисленные мелкие слизистые железки.

^ Бронхи (bronchi) являются продолжением дыхательного горла как функционально, так и морфологически. Стенки глав­ных бронхов состоят из хрящевых полуколец, концы которых соеди­нены соединительно-тканной мембраной. Правый главный бронх ко­роче и шире. Длина его около 3 см, состоит из 6-8 полуколец. Левый главный бронх длиннее (4-5 см) и уже, состоит из 7-12 полуколец. Главные бронхи заходят в ворота соответствующего легкого. Главные бронхи являются бронхами первого порядка. От них отходят бронхи 2 порядка - долевые (3 в правом легком и 2 - в ле­вом), которые дают сегментарные бронхи (3 порядка), а послед­ние дихотомически ветвятся. В сегментарных бронхах хрящевых полуколец нет, хрящ рас­падается на отдельные пластинки. Сегменты образованы легоч­ными дольками (до 80 штук в 1 сегменте), в которые входит доль-ковый бронх (8-го порядка). В мелких бронхах (бронхиолах) диа­метром 1-2 мм постепенно исчезают хрящевые пластинки и желе­зы. Внутридольковые бронхиолы распадаются на 18-20 концевых (терминальных) диаметром около 0,5 мм. В реснитчатом эпите­лии концевых бронхиол имеются отдельные секреторные клетки (Кларка), которые продуцируют ферменты, расщепляющие сур-фактант. Эти клетки также являются источником восстановле­ния эпителия концевых бронхиол. Все бронхи, начиная от глав­ных И включая концевые бронхиолы, составляют бронхиальное дерево, которое служит для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе, дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит.

Непрерывные соединения костей - более ранние по развитию. Они характеризуются значительной прочностью, незначительной гибкостью, небольшой упругостью и ограниченными движениями. Непрерывные соединения костей в зависимости от строения ткани, которая их соединяет, разделяют на три вида синартрозов (BNA).
1. Волокнистые соединения, junctura fibrosa s. syndesmosis.
2. Хрящевые соединения, junctura cortilaginea s. synchondrosis.
3. Костные соединения Junctura ossea s. synostosis.
Волокнистые соединения образуются после рождения ребенка когда между костями остается , которая обеспечивает соединение костей.
1. К волокнистым соединениям (синдесмозам) относятся: межкостные перепонки, membranae interosseae, связки, ligamenta, межкостные швы, suturae cranii, вклинения, gomphosis и роднички, fonticuli.
Межкостные волокнистые перепонки , membrana interossea fibrosae, соединяют соседние кости. Они расположены между костями предплечья, membrana interossea antebrachii, и между костями голени, membranae interosseae cruris, либо закрывают отверстия в костях: например, перепонка запирательного отверстия, membranae obturatorиа, передняя и задняя атланто-затылочные перепонки, membranae atlantooccipitalis anterior et posterior. Межкостные перепонки соединяют кости и образуют большую поверхность для прикрепления к ним мышц. Они образованы преимущественно пучками коллагеновых волокон и имеют отверстия для прохождения сосудов и нервов.
Связки , ligamenta, служат для закрепления соединений костей. Они могут быть очень короткими, как, например, тыльные межзапястные связки, ligg. intercarpalia dorsalia, или, наоборот, - длинными, как передняя и задняя продольные связки позвоночного столба, ligg. longitudinale anterius et posterius.
Связки - это прочные волокнистые тяжи, состоящие из продольных, косых и перекрещенных пучков коллагеновых и небольшого количества эластичных волокон. Связки могут выдерживать большие нагрузки на растяжимость. К этой группе относятся также связки, образованные только эластичными волокнами. Они не такие крепкие, как фиброзные синдесмозы, зато очень растягивающие и гибкие. Это - желтые связки, liggamenta flavae, которые размещаются между дужками позвонков.
Межкостные швы , suturae cranii бывают только в черепе, они являются разновидностью синдесмоза, в котором края костей прочно соединяются небольшими прослойками фиброзной соединительной ткани. Швы характеризуются чрезвычайной прочностью. В зависимости от формы костей черепа различают следующие швы:
- Зубчатый , sutura serrata s. dentata (BNA), в котором край одной кости имеет зубцы, входящие в углубления второй кости (например, при соединении лобной кости с теменной);
- Чешуйчатый , sutura squamosa, имеет ту особенность, что заостренный конец одной кости в виде чешуи накладывается на заостренный край другой кости (например, сочетание чешуи височной кости с теменной);
- Плоский , sutura plana s. harmonia (BNA), в котором ровный край одной кости прилегает к такому же края второй, без образования выпячиваний, что характерно для костей лицевого черепа (например, между носовыми костями).
Вклинения [гомфоз], gomphosis, является разновидностью волокнистого соединения костей. Его можно наблюдать между корнями зубов и зубными ячейками (зубо-воротниковое соединение, sindesmosis dento-alveolaris). Между зубом и костной тканью ячейки находится прослойка соединительной ткани - периодонт, periodontium.
2. В хрящевых соединениях (синхондроз) - кости сочетаются прослойкой волокнистого или гиалинового хряща. В гиалиновом хряще гармонично сочетаются прочность и упругость. Синхондрозы достаточно крепкие и упругие, благодаря чему выполняют рессорные функции. Подвижность этого соединения незначительна и зависит от толщины хрящевого слоя - чем больше его толщина, тем выше подвижность, и наоборот. Примером синхондрозов, образованных волокнистым хрящом, служат межпозвоночные диски, discus intewertebrales, расположенные между телами позвонков. Они крепкие и упругие, выполняют функции буфера при сотрясениях и толчках. Примером синхондрозов, образованных гиалиновым хрящем, является эпифизарные хрящи, находящиеся на грани эпифизов и метафизов в длинных трубчатых костях, или реберные хрящи, соединяющие ребра с грудиной. По продолжительности своего существования синхондрозы могут быть: временными, существовать до определенного возраста (например, хрящевое соединение диафизов и эпифизов длинных трубчатых костей и трех костей таза), а также постоянными, остающихся в течение жизни человека (например, между пирамидой височной костью и соседними костями: клиновидной и затылочной). Разновидностью синхондрозов является лобковый симфиз, symphysis pubica. В нем кости сочетаются также с помощью хряща с небольшой полостью.
3. Если временное непрерывное соединение (волокнистое или хрящевое) замещается костной тканью, оно называется синостоз, synostosis (BNA). Этот вид соединения является наиболее прочным, но теряет упругую функцию. Примером синостоз у взрослого человека являются соединения между телом затылочной и клиновидной костей, между

Непрерывные соединения костей (синартрозы):

 соединительно-тканные,

 хрящевые соединения (межпозвоночные диски),

 костные соединения (костные швы). Истинные швы – соединения между костями, при котором края костей зазубрены и кости зубцами скреплены друг с другом (соединение лобной и теменных костей). Ложные швы – края соседних костей прикрывают друг друга или просто расположены рядом (теменная и височная кости).

Прерывные соединения – суставы (диартрозы).

Сустав - подвижные соединения костей скелета, разделѐнных щелью, покрытые синовиальной оболочкой и суставной сумкой, которая обеспечиваетгерметичность суставной полости и выделяет особую жидкость для смазки трущихся суставных поверхностей. Укрепляется связками.

Суставы располагаются в скелете там, где происходят отчѐтливо выраженные движения: сгибание и разгибание, отведение и приведение, пронация и супинация, вращение.

Виды суставов

Различают суставы по: числу суставных поверхностей; форме суставных поверхностей; функции.

По числу суставных поверхностей :

Простой сустав - имеет две суставные поверхности (межфаланговый сустав большого пальца);

Сложный сустав – имеет более двух суставных поверхностей (локтевой сустав);

Комплексный сустав – содержит внутрисуставной хрящ (мениск либо диск), разделяющий сустав на две камеры (височно-нижнечелюстной сустав);

Комбинированный сустав – комбинация нескольких изолированных суставов, расположенных отдельно друг от друга (височно-нижнечелюстной сустав).

По функции и форме суставных поверхностей :

1. Одноосные суставы: Цилиндрический сустав (атлантоосевой срединный). Блоковидный сустав (межфаланговые суставы пальцев). Винтообразный сустав, как разновидность блоковидного (плечелоктевой).

2. Двухосные суставы: Эллипсовидный (лучезапястный сустав) Мыщелковый (коленный сустав) Седловидный (запястно-пястный сустав I пальца)

3. Многоосные суставы: Шаровидный (плечевой сустав) Чашеобразный, как разновидность шаровидного (тазобедренный сустав) Плоский (межпозвонковые суставы).

Цилиндрический сустав - (вращательный сустав) – который имеет суставную поверхность в виде цилиндра. Этот сустав обеспечивает вращение, т.е. движение вокруг своей оси. Пример такого сустава – это соединение локтевой и лучевой костей. В таком суставе возможно вращение внутрь и наружу. Поверхности цилиндрического сустава соответствуют друг другу и образуют тело вращения с одной осью.

Блоковидный сустав – (разновидность цилиндрического). Соединение такого типа является довольно прочным. Сустав имеет вид цилиндра, имеющего углубление для соединения со второй костью. Движения этим суставом осуществляются по единственной оси. По такому типу строятся голеностопные суставы. Суставом осуществляется сгибательные и разгибательные движения.

Винтообразный. Разновидностью блоковидных суставов является винтообразный сустав. Этот вид суставов является суставом с одной осью. Локтевой сустав устроен по такому типу. Винтообразное направление образовано на цилиндрической поверхности сустава.

Эллипсовидный сустав - суставная поверхность имеет вид отрезков эллипса (одна выпуклая, а другая вогнутая), которые обеспечивают движение вокруг двух взаимно перпендикулярных осей.Лучезапястный сустав может служить примером такой разновидности суставов.

мЫщелковый сустав - имеет выпуклую суставную головку, в виде выступающего отростка (мыщелка), близкого по форме к эллипсу. Мыщелку соответствует впадина на суставной поверхности другой кости, хотя их поверхности могут существенно отличаться друг от друга. Мыщелковый сустав можно рассматривать как переходную форму от блоковидного сустава к эллипсовидному. Коленный сустав построен по этому типу.

Седловидный - образован двумя седловидными суставными поверхностями, сидящими «верхом» друг на друге, из которых одна движется вдоль и поперѐк другой, благодаря чему возможно движение в двух взаимно перпендикулярных осей.

Шаровидный - одна из суставных поверхностей представлена выпуклой шаровидной формы головкой, а другая соответственно вогнутой суставной впадиной. Теоретически движение в этом виде сустава может осуществляться вокруг множества осей, но практически используется только три. Шаровидный сустав самый свободный из всех суставов

Плоский -имеют практически плоские суставные поверхности,движения возможны лишь в виде скольжения..

По типу чашеобразного сустава устроен тазобедренный сустав. Головка кости входит в глубокую суставную впадину, при чем, головка обхватывается соединительной тканью очень плотно. Движения достаточно обширны, они совершаются по всем осям, но в меньшей степени, чем при шаровидной разновидности сустава.

Возрастные особенности фигуры человека:

 Величина новорожденного равна 4-кратной длине головы;

 В 5-6 лет длина тела равна 5-кратной длине головы;

 В 7-12 лет – 6-кратной;  В 12-15 лет – 7-кратной;

 У взрослого человека длина тела около 7,5 длины головы (при росте 180 см – 8). Пропорции головы по отношению к телу имеют свои индивидуальные размерные характеристики. При изучении пропорций тела можно учитывать только наиболее часто встречающиеся в жизни (средние) размеры. При измерении пропорций за единицу измерения обычно принимается голова. Сравнительные пропорции: рост человека делится на две равные части, точкой деления является лонное сочленение таза. Ширина бедер по отношению к ширине плеч у мужчин 1: 1,8; у женщин – 1:1. Длина руки соответствует трем высотам головы. Концы среднего пальца при опущенной руке доходят до середины бедра. Плечо составляет полтора размера высоты головы. Надколенник (коленная чашечка) является центром нижних конечностей. Длина ноги соответствует четырем-пяти высотам головы. Плечевая кость длиннее предплечья, предплечье длиннее кисти. Бедренная кость длиннее голени, голень длиннее стопы.

Кости в организме человека расположены не изолированно друг от друга, а связаны между собой в одно единое целое. Причем характер их соединения определяется функциональными условиями: в одних частях скелета движения между костями выражены больше, в других – меньше. Еще П.Ф. Лесгафт писал, что «ни в одном другом отделе анатомии нельзя так «стройно» и последователь­но выявить связь между формой и отправлением» (функцией). По форме соединяющихся костей можно определить характер движения, а по характеру движений – представить форму соединений.

Основным положением при соединении костей является то, что они «соединяются между собой таким образом, что при наименьшем объеме места соединения здесь существуют наибольшее разнообразие и величина движений при возможно большей крепости в наиболее выгодном противодействии влиянию толчков и сотрясений» (П.Ф. Лесгафт).

Все многообразие соединения костей можно представить в виде трех основных типов: непрерывные соединения – синартрозы, прерывные – диартрозы и полупрерывные – гемиартрозы (полусуставы)

Непрерывные соединения костей –это такие соединения, при которых между костями нет перерыва, они связаны сплошной прослойкой ткани (рис. 5).

Рис. 5. Соединительнотканные соединения

Прерывные соединения – это такие соединения, когда между соединяющимися костями имеется перерыв – полость.

Полупрерывные соединения – соединения, которые характеризуются тем, что в ткани, которая расположена между соединяющимися костями, имеется небольшая полость – щель (2-3 мм), заполненная жидкостью. Однако эта полость не разделяет полностью костей, и основные элементы прерывного соединения отсутствуют. Примером такого вида соединений может служить соединение между лобковыми костями.

В зависимости от характера ткани, расположенной между соединяющимися костями, различают непрерывные соединения (рис. 6):

а) с помощью собственно соединительной ткани – синдесмозы,

б) хрящевой – синхондрозы;

в) костной – синостозы.

Рис. 6. Соединительнотканные соединения – 2 (штативный шов, хрящевые соединения)

Синдесмозы. Если в соединительной ткани, находящейся между костями, преобладают коллагеновые волокна, такие соединения называются фиброзными, если эластические – эластическими. Фиброзные соединения в зависимости от величины прослойки могут быть в виде связок (между отростками позвонков), в виде перепонок шириной 3-4 см (между костями таза, предплечья, голени) или в виде швов (между костями черепа), где прослойка соединительной ткани составляет всего 2-3 мм. Примером непрерывных соединений эластического типа могут служить желтые связки позвоночника, находящиеся между дугами позвонков.

Синхондрозы. В зависимости от строения хряща эти соединения подразделяют на соединения с помощью волокнистого хряща (между телами позвонков) и соединения с помощью гиалинового хряща (реберная дуга, между диафизом и эпифизом, между отдельными частями костей черепа и т.д.).

Хрящевые соединения могут быть временными (соединения крестца с копчиком, частей тазовой кости и др.), которые затем превращаются в синостозы, и постоянными, существующими на протяжении всей жизни (синхондроз между височной костью и затылочной).

Гиалиновые соединения более упругие, но хрупкие по сравнению с волокнистыми.

Синостозы . Это соединения костей костной тканью – окостенение эпифизарных хрящей, окостенение швов между костями черепа.

Непрерывные соединения костей (кроме синостозов) подвижны. Степень подвижности зависит от величины прослойки ткани и ее плотности. Более подвижными являются собственно-соединительнотканные соединения, менее подвижными – хрящевые. Непрерывные соединения обладают также хорошо выраженным свойством амортизации толчков и сотрясений.

Прерывные соединения костей – это соединения, которые называют еще синовиальными соединениями, полостными соединениями или суставами (рис. 7, 8). Сустав имеет свои специфические конструкцию, расположение в организме и выполняет определенные функции.

Рис. 7. Суставы

Рис. 8. Суставы

В каждом суставе различают основные элементы и добавочные образования. К основным элементам сустава относятся: суставные поверхности соединяющихся костей, суставная сумка (капсула) и суставная полость.

Суставные поверхности соединяющихся костей должны в определенной мере соответствовать друг другу по форме. Если поверхность одной кости выпукла, то поверхность другой несколько вогнута. Суставные поверхности покрыты обычно гиалиновым хрящом, который уменьшает трение, облегчает скольжение костей при движениях, является амортизатором и предотвращает срастание костей. Толщина хряща 0,2-4 мм. В суставах с ограниченной подвижностью суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом (крестцово-подвздошный сустав).

Суставная сумка – это соединительнотканная оболочка, герметически окружающая суставные поверхности костей. Она имеет два слоя: наружный – фиброзный (очень плотный, крепкий) и внутренний – синовиальный (со стороны полости сустава покрыт слоем эндотелиальных клеток, которые вырабатывают синовиальную жидкость).

Суставная полость – небольшая щель между соединяющимися костями, заполненная синовиальной жидкостью, которая, смачивая поверхности соединяющихся костей, уменьшает трение, силой сцепления молекул с поверхностями костей укрепляет суставы, а также смягчает толчки.

Добавочные образования формируются в результате функциональных требований, как реакция на увеличение и специфичность нагрузки. К добавочным образованиям относятся внутрисуставные хрящи: диски, мениски, суставные губы, связки, выросты синовиальной оболочки в виде складок, ворсинок. Они являются амортизаторами, улучшают конгруентность поверхностей соединяющихся костей, увеличивают подвижность и разнообразие движений, способствуют более равномерному распределению давления одной кости на другую. Диски – это сплошные хрящевые образования, расположенные внутри сустава (в височно-нижнечелюстном); мениски имеют форму полулуний (в коленном суставе); губы в виде хрящевого ободка окружают суставную поверхность (около суставной впадины лопатки); связки – это пучки соединительной ткани, идущие от одной кости к другой, они не только тормозят движения, но и направляют их, а также укрепляют суставную сумку; выросты синовиальной оболочки – это вдающиеся в полость сустава складки, ворсинки, заполненные жиром.

Суставная сумка, связки, мышцы, окружающие сустав, атмосферное давление (внутри сустава давление отрицательное) и сила сцепления молекул синовиальной жидкости – все это факторы, укрепляющие суставы.

Суставы выполняют в основном три функции: содействуют сохранению положения тела и его отдельных звеньев, участвуют в перемещении частей тела по отношению друг к другу и, наконец, участвуют в локомоциях – перемещениях всего тела в пространстве. Эти функции определяются действием активных сил – мышц. В зависимости от характера мышечной деятельности в процессе эволюции и образовались соединения различной формы, имеющие различные функции.