Αποτυχία– αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης, η οποία λήγει με τη γέννηση ενός ανώριμου και μη βιώσιμου εμβρύου έως τις 22 εβδομάδες κύησης ή τη γέννηση εμβρύου βάρους μικρότερου των 500 γραμμαρίων, καθώς και αυθόρμητη διακοπή 3 ή περισσότερων κυήσεων πριν από τις 22 εβδομάδες (επαναλαμβανόμενες αποβολές).
Συσχέτιση κωδικών ICD-10 και ICD-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Κώδικας | Ονομα | Κώδικας | Ονομα |
| O02.1 | Αποτυχημένη αποβολή | 69.51 | Απόξεση εισρόφησης της μήτρας για έκτρωση |
| Ο03 |
Αυθόρμητη άμβλωση |
69.52 | Απόξεση της μήτρας |
| Ο03.4 | Ατελής αποβολή χωρίς επιπλοκές | 69.59 | Κουρετάζ αναρρόφησης |
| Ο03.5 | Πλήρης ή μη καθορισμένη άμβλωση που επιπλέκεται από μόλυνση του γεννητικού συστήματος και των πυελικών οργάνων | ||
| O03.9 | Πλήρης ή μη καθορισμένη άμβλωση χωρίς επιπλοκές | ||
| Ο20 | Αιμορραγία μέσα πρώιμες ημερομηνίεςεγκυμοσύνη | ||
| O20.0 | Απειλούμενη άμβλωση | ||
| Ο20.8 | Άλλες αιμορραγίες στην αρχή της εγκυμοσύνης | ||
| Ο20.9 | Αιμορραγία στην αρχή της εγκυμοσύνης, απροσδιόριστη | ||
| Ν96 | Συνήθης αποβολή | ||
Ημερομηνία ανάπτυξης/αναθεώρησης του πρωτοκόλλου: 2013 (αναθεωρήθηκε το 2016).
Χρήστες πρωτοκόλλου: Γιατροί, μαίες, μαιευτήρες-γυναικολόγοι, θεραπευτές, αναισθησιολόγοι-ανανεωτήρες
Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:
| Διαβάθμιση των συστάσεων | ||
|---|---|---|
| Επίπεδο και είδος αποδεικτικών στοιχείων | ||
| 1 | Στοιχεία που προέρχονται από μετα-ανάλυση ένας μεγάλος αριθμόςκαλά ισορροπημένες τυχαιοποιημένες δοκιμές. Τυχαιοποιημένες δοκιμές με χαμηλό επίπεδοψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά σφάλματα | |
| 2 | Τα στοιχεία βασίζονται στα αποτελέσματα τουλάχιστον μιας καλά ισορροπημένης τυχαιοποιημένης δοκιμής. Τυχαιοποιημένες δοκιμές με υψηλό επίπεδοψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά σφάλματα. Τα στοιχεία βασίζονται στα αποτελέσματα των καλά σχεδιασμένων μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Ελεγχόμενες μελέτες με μία ομάδα ασθενών, μελέτες με ιστορική ομάδα ελέγχου κ.λπ. | |
| 3 | Τα στοιχεία βασίζονται σε καλά σχεδιασμένες, μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Ελεγχόμενες μελέτες με μία ομάδα ασθενών, μελέτες με ιστορική ομάδα ελέγχου κ.λπ. | |
| 4 | Στοιχεία από μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Έμμεσες συγκριτικές, περιγραφικές συσχετιστικές και περιπτωσιολογικές μελέτες | |
| 5 | Στοιχεία που βασίζονται σε κλινικές περιπτώσειςκαι παραδείγματα | |
| ΕΝΑ | Αποδεικτικά στοιχεία επιπέδου Ι ή συνεπείς, εκτενείς αποδείξεις επιπέδου ΙΙ, ΙΙΙ ή IV | |
| ΣΕ | Τα στοιχεία του επιπέδου II, III ή IV θεωρούνται γενικά ισχυρά | |
| ΜΕ | Στοιχεία επιπέδου II, III ή IV, αλλά τα στοιχεία είναι γενικά ασταθή | |
| ρε | Αδύναμα ή μη συστηματικά πειραματικά στοιχεία | |
Ταξινόμηση
Αυθόρμητη άμβλωση
Ανά ηλικία κύησης:
· πρόωρη – αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης πριν από τις πλήρεις 13 εβδομάδες κύησης.
· καθυστερημένη – αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης από 13 έως 22 εβδομάδες.
Ανά στάδια ανάπτυξης διακρίνονται:
απειλητική άμβλωση?
Η άμβλωση σε εξέλιξη
Ατελής έκτρωση
πλήρης άμβλωση?
· αποτυχημένη έκτρωση (διακοπή ανάπτυξης του εμβρύου/εμβρύου) – μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη.
Διαγνωστικά (εξωτερικά ιατρεία)
ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ
Διαγνωστικά κριτήρια
Παράπονα και αναμνησία:
Παράπονα:
καθυστερημένη εμμηνόρροια?
· εμφάνιση σύνδρομο πόνουκάτω κοιλιακή χώρα ποικίλης έντασης.
· αιματηρά ζητήματααπό το γεννητικό σύστημα ποικίλης έντασης.
Για επαπειλούμενη άμβλωση:
· πόνος ποικίλης έντασης στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
· μέτρια αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα.
Κατά τη διάρκεια μιας έκτρωσης:
· παρατεταμένος πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα με αυξανόμενη δυναμική έως έντονο πόνο, με κράμπα χαρακτήρα.
Σε περίπτωση ατελούς/πλήρους έκτρωσης:
· ενοχλητικός πόνοςστην κάτω κοιλιακή χώρα, με αυξανόμενη δυναμική σε ένταση, μπορεί να έχει χαρακτήρα κράμπας, περιοδικά μείωση.
· άφθονη αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα.
Σε περίπτωση μη αναπτυγμένης εγκυμοσύνης:
· εξαφάνιση υποκειμενικών σημείων εγκυμοσύνης, μερικές φορές αιματηρές εκκρίσεις από το γεννητικό σύστημα.
Στο συνήθης αποβολή: τερματισμός τριών ή περισσότερων κυήσεων έως 22 εβδομάδες.
Αναμνησία:
· μπορεί να είναι αυθόρμητες αποβολές;
· παράβαση εμμηνορροϊκή λειτουργία;
· απουσία εγκυμοσύνης για περισσότερο από 1 έτος (στειρότητα).
Σε περίπτωση ατελούς/πλήρους έκτρωσης:
· αποβολή σάκος κύησης.
Για επαναλαμβανόμενες αποβολές:
τρία ή περισσότερα επεισόδια αποβολής.
Πρισμο-τραχηλική ανεπάρκεια:
ξαφνικός χωρισμός μεμβράνεςακολουθούμενες από σχετικά ανώδυνες συσπάσεις.
· περιπτώσεις αυτόματης ανώδυνης διαστολής του τραχήλου της μήτρας έως 4-6 cm σε προηγούμενες εγκυμοσύνες.
· Διαθεσιμότητα χειρουργικές επεμβάσειςστον τράχηλο, ρήξεις τραχήλου δεύτερου/τρίτου βαθμού σε προηγούμενες γεννήσεις.
· ενόργανη διάταση του τραχήλου της μήτρας κατά την τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης.
Σωματική εξέταση:
· Αρτηριακή πίεση, σφυγμός (με επαπειλούμενη άμβλωση, η αιμοδυναμική είναι σταθερή· με άμβλωση σε εξέλιξη/πλήρη/ελλιπή, μπορεί να παρατηρηθεί μείωση της αρτηριακής πίεσης και αύξηση του καρδιακού ρυθμού).
Έλεγχος καθρέφτη:
· με μια επαπειλούμενη άμβλωση και μια μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη, μπορεί να υπάρχει ισχνή ή μέτρια αιμορραγία.
· κατά τη διάρκεια μιας έκτρωσης σε εξέλιξη/πλήρης/ημιτελής έκτρωση, το εξωτερικό στομάχι είναι ανοιχτό, αιμορραγία μεγάλες ποσότητες, τμήματα του γονιμοποιημένου ωαρίου στον αυχενικό σωλήνα, διαρροή αμνιακό υγρό(μπορεί να απουσιάζει στην αρχή της εγκυμοσύνης).
· με επαναλαμβανόμενες αποβολές, συγγενή/επίκτητα ανατομικά ελαττώματα του εξωτράχηλου, πρόπτωση αμνιακός σάκοςαπό το εξωτερικό στόμιο του τραχήλου της μήτρας.
Διmanual κολπική εξέταση:
· σε περίπτωση επαπειλούμενης αποβολής: δεν υπάρχουν δομικές αλλαγές στον τράχηλο της μήτρας, η μήτρα διεγείρεται εύκολα, ο τόνος της αυξάνεται, το μέγεθος της μήτρας αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης.
· κατά τη διάρκεια μιας αποβολής σε εξέλιξη: προσδιορίζεται ο βαθμός διαστολής αυχενικό κανάλι;
· με πλήρη/ημιτελή έκτρωση: η μήτρα έχει μαλακή συνοχή, το μέγεθος είναι μικρότερο από την ηλικία κύησης, ποικίλους βαθμούςδιαστολή του τραχήλου της μήτρας?
· με μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη: το μέγεθος της μήτρας είναι μικρότερο από την ηλικία κύησης, ο αυχενικός σωλήνας είναι κλειστός.
· με επαναλαμβανόμενες αποβολές: πιθανή βράχυνση του τραχήλου της μήτρας κατά λιγότερο από 25 mm/διάταση του αυχενικού σωλήνα κατά περισσότερο από 1 cm απουσία συστολών της μήτρας.
Εργαστηριακή έρευνα[UD-B,C]:
| Στάδιο ανάπτυξης | Προσδιορισμός της συγκέντρωσης της hCG στο αίμα | Εξέταση για APS (παρουσία αντιπηκτικών, αντιφωσφολιπιδικών και αντικαρδιολιπιδικών αντισωμάτων για τον λύκο) | Αιμοστασιογραφία | Εξέταση καρυότυπου και | Εξέταση για Διαβήτηςκαι παθολογία του θυρεοειδούς αδένα, | Προσδιορισμός των επιπέδων προγεστερόνης | Έλεγχος για μόλυνση TORCH |
| Απειλούμενη άμβλωση | Το επίπεδο + αντιστοιχεί στην ηλικία κύησης | – | – | – | – | – | – |
| Η άμβλωση σε εξέλιξη | – | – | – | – | – | – | – |
| Πλήρης/ημιτελής έκτρωση | – | – | – | – | – | – | – |
| Μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη | + επίπεδο κάτω από την ηλικία κύησης ή διαγνωστικά ασήμαντη αύξηση του επιπέδου | – | + Προσδιορισμός INR, AchT, ινωδογόνου σε περίπτωση θανάτου εμβρύου για περισσότερες από 4 εβδομάδες | – | – | – | – |
| Συνήθης αποβολή, επαπειλούμενη αποβολή | _ | + Η παρουσία δύο θετικών τίτλων αντιπηκτικών του λύκου ή αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης ανοσοσφαιρίνης G και/ή Μ σε μέσο ή υψηλό επίπεδο τίτλου (πάνω από 40 g/l ή ml/l ή πάνω από το 99ο εκατοστημόριο) για 12 εβδομάδες (με ένα διάστημα 4-6 εβδομάδων). | +Προσδιορισμός AchT, αντιθρομβίνη 3, D-διμερές, συσσώρευση αιμοπεταλίων, INR, χρόνος προθρομβίνης - σημεία υπερπηξίας | + ανίχνευση μεταφοράς χρωμοσωμικών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένων των κληρονομικών θρομβοφιλιών (παράγοντας V Leiden, παράγοντας II - προθρομβίνη και πρωτεΐνη S). | + | Το + επίπεδο προγεστερόνης κάτω από 25 nmol/l είναι προγνωστικός παράγοντας μη βιώσιμης εγκυμοσύνης. Επίπεδο πάνω από 25 nmol/l υποδηλώνει τη βιωσιμότητα της εγκυμοσύνης. Επίπεδο πάνω από 60 nmol/l υποδηλώνει φυσιολογική εγκυμοσύνη. |
+ σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία λοίμωξης ή πληροφορία για την παρουσία λοίμωξης στο παρελθόν ή την αντιμετώπισή της |
Ενόργανες μελέτες:
Υπερηχογράφημα:
Με επαπειλούμενη άμβλωση:
· Καθορίζεται ο καρδιακός παλμός του εμβρύου.
· Διαθεσιμότητα τοπική πάχυνσημυομήτριο με τη μορφή ενός κυλίνδρου που προεξέχει στην κοιλότητα της μήτρας (εν απουσία κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣδεν έχει ανεξάρτητο νόημα).
· παραμόρφωση των περιγραμμάτων του εμβρυϊκού ωαρίου, εσοχή του λόγω υπερτονικότητας της μήτρας (ελλείψει κλινικών εκδηλώσεων, δεν έχει ανεξάρτητη σημασία).
· παρουσία περιοχών αποκόλλησης του χορίου ή του πλακούντα (αιμάτωμα).
· αυτομείωση ενός από τα πολλά έμβρυα.
Με μια έκτρωση σε εξέλιξη:
· πλήρης/σχεδόν πλήρης αποκόλληση του ωαρίου.
Με ημιτελή έκτρωση:
· η κοιλότητα της μήτρας διαστέλλεται > 15 mm, ο τράχηλος διαστέλλεται, το γονιμοποιημένο ωάριο/έμβρυο δεν οπτικοποιείται, ιστοί ετερογενούς ηχοδομής μπορούν να οραματιστούν.
Με πλήρη αποβολή:
· κοιλότητα της μήτρας<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.
Σε περίπτωση μη ανεπτυγμένης εγκυμοσύνης:
Διαγνωστικά κριτήρια:
· Το εμβρυϊκό CTE είναι 7 mm ή περισσότερο, χωρίς καρδιακό παλμό.
· η μέση διάμετρος του ωαρίου είναι 25 mm ή περισσότερο, δεν υπάρχει έμβρυο.
· απουσία εμβρύου με καρδιακό παλμό 2 εβδομάδες μετά το υπερηχογράφημα έδειξε γονιμοποιημένο ωάριο χωρίς σάκο κρόκου.
· απουσία εμβρύου με καρδιακό παλμό 11 ημέρες μετά το υπερηχογράφημα έδειξε γονιμοποιημένο ωάριο με σάκο κρόκου.
Εάν ο εμβρυϊκός σάκος είναι 25 mm ή μεγαλύτερος, το έμβρυο απουσιάζει ή/και ο καρδιακός παλμός του δεν καταγράφεται και το CTE είναι 7 mm ή μεγαλύτερο, τότε η ασθενής σίγουρα, με 100% πιθανότητα, έχει μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη.
Προγνωστικά κριτήρια για μη αναπτυσσόμενη κύηση με διακολπικό υπερηχογράφημα: - Η CTE του εμβρύου είναι μικρότερη από 7 mm, δεν υπάρχει καρδιακός παλμός, - η μέση διάμετρος του εμβρυϊκού σάκου είναι 16-24 mm, δεν υπάρχει έμβρυο, - η απουσία ενός εμβρύου με καρδιακό παλμό 7-13 ημέρες μετά το υπερηχογράφημα έδειξε εμβρυϊκό σάκο χωρίς σάκο κρόκου, - απουσία εμβρύου με καρδιακό σάκο 7-10 ημέρες μετά το υπερηχογράφημα έδειξε σάκο κύησης με σάκο κρόκου, - απουσία εμβρύου 6 εβδομάδες μετά την έναρξη της τελευταίας εμμήνου ρύσεως, - σάκος κρόκου μεγαλύτερος από 7 mm, - μικρός σάκος κύησης σε σχέση με το μέγεθος του εμβρύου (η διαφορά μεταξύ της μέσης διαμέτρου του εμβρυϊκού σάκου και του CTE του εμβρύου είναι μικρότερη από 5 mm).
Με επαναλαμβανόμενους υπερήχους, η παγωμένη εγκυμοσύνη διαγιγνώσκεται εάν:
· Δεν υπάρχει έμβρυο και καρδιακός παλμός τόσο κατά το πρώτο υπερηχογράφημα όσο και κατά το δεύτερο υπερηχογράφημα 7 ημέρες αργότερα.
· κενό γονιμοποιημένο ωάριο διαστάσεων 12 mm και άνω/γονιμοποιημένο ωάριο με κρόκο, τα ίδια αποτελέσματα μετά από 14 ημέρες.
N.B.!
Η απουσία εμβρυϊκού καρδιακού παλμού δεν είναι το μόνο και όχι υποχρεωτικό σημάδι μιας μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης: σε σύντομο στάδιο της εγκυμοσύνης, ο καρδιακός παλμός του εμβρύου δεν έχει ακόμη παρατηρηθεί.
Σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης αποβολής, απειλητικής αποβολής:
· αναγνώριση συγγενών/επίκτητων ανατομικών διαταραχών της δομής των αναπαραγωγικών οργάνων.
· βράχυνση του τραχήλου της μήτρας σε 25 mm ή λιγότερο σύμφωνα με τα αποτελέσματα της διακολπικής τραχηλομετρίας στην περίοδο 17 - 24 εβδομάδων. Το μήκος του τραχήλου της μήτρας συσχετίζεται σαφώς με τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού και αποτελεί προγνωστικό παράγοντα πρόωρου τοκετού. Η διακολπική υπερηχογραφική μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας είναι απαραίτητο πρότυπο σε ομάδες που διατρέχουν κίνδυνο προωρότητας.
Οι ομάδες κινδύνου για πρόωρο τοκετό περιλαμβάνουν:
· γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού χωρίς συμπτώματα.
γυναίκες με κοντό τράχηλο<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· γυναίκες με κίνδυνο πρόωρου τοκετού κατά τη διάρκεια αυτής της εγκυμοσύνης.
· γυναίκες που έχουν χάσει 2 ή περισσότερες εγκυμοσύνες σε οποιοδήποτε στάδιο.
· γυναίκες με αιμορραγία στην αρχή της εγκυμοσύνης με σχηματισμό οπισθοχωριακών και οπισθοπλακουντικών αιματωμάτων.
Διαγνωστικός αλγόριθμος:
Σχέδιο - 1. Αλγόριθμος για τη διάγνωση της αποβολής
Σημείωση! Οι αιμοδυναμικές παράμετροι θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά μέχρι να επιβεβαιωθεί η ενδομήτρια εγκυμοσύνη.
Σημείωση! Εξαίρεση παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από αιματηρή έκκριση από το γεννητικό σύστημα και πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, σύμφωνα με τα ισχύοντα πρωτόκολλα:
· υπερπλασία του ενδομητρίου.
· καλοήθεις και προκαρκινικές διεργασίες του τραχήλου της μήτρας.
· λειομύωμα της μήτρας;
· δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας σε γυναίκες αναπαραγωγικής και περιεμμηνοπαυσιακής ηλικίας.
Διαγνωστικά (ασθενοφόρο)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΣΤΑΔΙΟ ΕΠΕΙΓΟΥΣΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ
Διαγνωστικά μέτρα:
Παράπονα:
· αιματηρή έκκριση από το γεννητικό σύστημα, πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
Αναμνησία:
καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως
Η φυσική εξέταση στοχεύει στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της γενικής κατάστασης του ασθενούς:
· ωχρότητα του δέρματος και ορατών βλεννογόνων.
· μειωμένη αρτηριακή πίεση, ταχυκαρδία.
· εκτίμηση του βαθμού εξωτερικής αιμορραγίας.
Η φαρμακευτική αγωγή που παρέχεται στο επείγοντα στάδιο:ελλείψει αιμορραγίας και έντονου πόνου, δεν απαιτείται θεραπεία σε αυτό το στάδιο.
Διαγνωστικά (νοσοκομείο)
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ
Διαγνωστικά κριτήρια σε νοσοκομειακό επίπεδο:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.
Διαγνωστικός αλγόριθμος:δείτε επίπεδο εξωτερικών ασθενών.
Κατάλογος των κύριων διαγνωστικών μέτρων:
· UAC;
Υπερηχογράφημα OMT (διακολπικό και/ή διακοιλιακό)
Κατάλογος πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων:
· προσδιορισμός της ομάδας αίματος, παράγοντες Rh.
· πήξη αίματος;
Διαφορική Διάγνωση
Διαφορική διάγνωση και αιτιολογία για πρόσθετες μελέτες
| Διάγνωση | Το σκεπτικό για τη διαφορική διάγνωση | Ερευνες | Διαγνωστικά κριτήρια αποκλεισμού |
| Έκτοπη κύηση | Συμπτώματα: καθυστερημένη έμμηνος ρύση, πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα και αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα | Διχειρική κολπική εξέταση: η μήτρα είναι μικρότερη από τον κανόνα που είναι αποδεκτός για αυτό το στάδιο της εγκυμοσύνης, προσδιορισμός της ζύμης σύστασης του σχηματισμού στην περιοχή των εξαρτημάτων | Υπερηχογράφημα: δεν υπάρχει γονιμοποιημένο ωάριο στην κοιλότητα της μήτρας, οπτικοποίηση του γονιμοποιημένου ωαρίου, είναι δυνατό έμβρυο έξω από την κοιλότητα της μήτρας, μπορεί να προσδιοριστεί ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα. |
| Διαταραχή εμμήνου ρύσεως | Συμπτώματα: καθυστερημένη έμμηνος ρύση, αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα | Στους καθρέφτες: αμφίχειρη εξέταση: η μήτρα είναι κανονικού μεγέθους, ο τράχηλος είναι κλειστός. |
Η εξέταση αίματος για hCG είναι αρνητική. Υπερηχογράφημα: Το γονιμοποιημένο ωάριο δεν ανιχνεύεται. |
Θεραπεία (περιπατητική)
ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Θεραπευτικές τακτικές:
· αντισπασμωδική θεραπεία - δεν υπάρχουν στοιχεία αποτελεσματικής και ασφαλούς χρήσης για την πρόληψη της αποβολής (LE - B).
· ηρεμιστική θεραπεία - δεν υπάρχουν στοιχεία αποτελεσματικής και ασφαλούς χρήσης για την πρόληψη της αποβολής (LE - B).
· αιμοστατική θεραπεία – αιμοστατικοί παράγοντες. Δεν υπάρχει βάση αποδεικτικών στοιχείων για την αποτελεσματικότητά τους στην απειλή της άμβλωσης· η κατηγορία ασφάλειας του FDA κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει καθοριστεί.
· Παρασκευάσματα προγεστερόνης (για επαπειλούμενη άμβλωση) – με καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως έως και 20 ημέρες (κύηση έως 5 εβδομάδες) και σταθερή αιμοδυναμική. Η θεραπεία με προγεσταγόνο παρέχει καλύτερο αποτέλεσμα από το εικονικό φάρμακο ή καμία θεραπεία για τη θεραπεία της επαπειλούμενης αποβολής και δεν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης επίπτωσης υπέρτασης κύησης ή αιμορραγίας μετά τον τοκετό ως ανεπιθύμητες επιδράσεις στη μητέρα, καθώς και αυξημένη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών στα νεογνά (CA- ΝΤΟ).
· αφαίρεση του εμβρυϊκού ωαρίου κατά τη διάρκεια μιας αποβολής σε εξέλιξη, ατελούς αποβολής ή μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης με χειροκίνητη αναρρόφηση κενού με χρήση σύριγγας MVA (βλ. το κλινικό πρωτόκολλο «Ιατρική έκτρωση»). Εάν δεν αναπτυχθεί εγκυμοσύνη, συνιστάται η χρήση φαρμακευτικής άμβλωσης.
Σημείωση! Η ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τα αποτελέσματα της εξέτασης, την πρόγνωση αυτής της εγκυμοσύνης και πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με τη χρήση φαρμάκων.
Σημείωση! Είναι υποχρεωτική η λήψη γραπτής συγκατάθεσης για ιατρικές και χειρουργικές παρεμβάσεις.
Σημείωση! Εάν υπάρχουν κλινικά σημεία επαπειλούμενης άμβλωσης σε λιγότερο από 8 εβδομάδες εγκυμοσύνης και δυσμενή σημάδια εξέλιξης της εγκυμοσύνης (βλ. Πίνακα 2), δεν συνιστάται θεραπεία που στοχεύει στη διατήρηση της εγκυμοσύνης.
Σημείωση! Εάν η ασθενής επιμένει σε θεραπεία με στόχο τη διατήρηση της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να ενημερώνεται κατάλληλα για το υψηλό ποσοστό χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε αυτό το στάδιο της εγκυμοσύνης, που είναι η πιο πιθανή αιτία της απειλής διακοπής και η χαμηλή αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε θεραπείας.
Μη φαρμακευτική αγωγή:Οχι.
Ιατρική περίθαλψη
· σκευάσματα προγεστερόνης (UD - B):
Παρασκευάσματα προγεστερόνης:
· Διάλυμα προγεστερόνης (ενδομυϊκά ή κολπικά).
μικρονισμένη προγεστερόνη (κολπικές κάψουλες).
· συνθετικά παράγωγα προγεστερόνης (από του στόματος).
| Σημείωση! Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα των διαφορετικών μεθόδων χορήγησης προγεστερόνης (από του στόματος, ενδοκολπικά). Δεν μπορούν να συνταγογραφηθούν ταυτόχρονα Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να γίνεται εξατομικευμένη επιλογή φαρμάκου, λαμβάνοντας υπόψη τη βιοδιαθεσιμότητα, την ευκολία χρήσης του φαρμάκου, τα διαθέσιμα δεδομένα ασφάλειας και τις προσωπικές προτιμήσεις του ασθενούς. Δεν πρέπει να γίνεται υπέρβαση της δόσης που συνταγογραφείται από τον κατασκευαστή. Η τακτική χορήγηση γεστογονικών φαρμάκων σε περίπτωση απειλής αποβολής δεν αυξάνει το ποσοστό εγκυμοσύνης και επομένως δεν δικαιολογείται (UD - A) (9,10,11) |
Ενδείξεις για τη χρήση προγεστερόνης: 1. Θεραπεία επαπειλούμενης έκτρωσης 2. Ιστορικό δύο ή περισσότερων αυθόρμητων αποβολών στο πρώτο τρίμηνο (υποτροπιάζουσες αποβολές) 3. Ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης πριν από την εγκυμοσύνη 4. Πρωτοπαθής και δευτερογενής υπογονιμότητα που σχετίζεται με ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης 5. Εγκυμοσύνη που προκύπτει από τεχνολογίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής |
Όταν διαπιστωθεί το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (AD-B):
· ακετυλοσαλικυλικό οξύ 75 mg/ημέρα –Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ξεκινά μόλις το τεστ εγκυμοσύνης είναι θετικό και συνεχίζεται μέχρι τον τοκετό (EL-B, 2).
· ηπαρίνη 5.000 μονάδες– υποδόρια κάθε 12 ώρες/ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε μέση προφυλακτική δόση.
Σημείωση! Η χρήση της ηπαρίνης ξεκινά μόλις καταγραφεί η καρδιακή δραστηριότητα του εμβρύου με χρήση υπερήχων. Η χρήση ηπαρίνης διακόπτεται στην 34η εβδομάδα της εγκυμοσύνης (UD-B, 2). Όταν χρησιμοποιείτε ηπαρίνη, τα επίπεδα των αιμοπεταλίων παρακολουθούνται εβδομαδιαία για τις πρώτες τρεις εβδομάδες και στη συνέχεια κάθε 4 έως 6 εβδομάδες.
Εάν εμφανίστηκε θρόμβωση σε προηγούμενες εγκυμοσύνες, η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί πριν από τον τοκετό και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό (βλ. CP: «Θρομβοεμβολικές επιπλοκές στη μαιευτική» παρ. 7 με ημερομηνία 27 Αυγούστου 2015, θεραπευτικές τακτικές στο στάδιο του τοκετού).
· προγεστερόνη, ενέσιμο διάλυμα 1%, 2,5%, 1 ml; γέλη - 8%, 90 mg
μικρονισμένη προγεστερόνη, κάψουλες 100-200 mg,
Διδρογεστερόνη, δισκία 10 mg,
· ακετυλοσαλικυλικό οξύ 50-75-100 mg, δισκία;
ηπαρίνη 5000 μονάδες
· nadroparin calcium 2850 – 9500 IU anti-Xa
Πίνακας - 1. Συγκρίσεις φαρμάκων:
| Ένα φάρμακο | UD | Λήξη συμπτώματα |
Μέγιστη διάρκεια θεραπείας | Σημείωση |
| προγεστερόνη, ενέσιμο διάλυμα | ΣΕ | + | Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων αποβολών, το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί έως και τον 4ο μήνα της εγκυμοσύνης. | Αντενδείκνυται στη 2η και 3η περίοδο της εγκυμοσύνης, στην έκτοπη κύηση και στο ιστορικό παγωμένης κύησης. Ο κίνδυνος συγγενών ανωμαλιών, συμπεριλαμβανομένων των γεννητικών ανωμαλιών σε παιδιά και των δύο φύλων, που σχετίζονται με την έκθεση σε εξωγενή προγεστερόνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. |
| Μικρονοποιημένη προγεστερόνη, κάψουλες 200 mg, (κολπικές κάψουλες) | ΣΕ | + | Έως 36 εβδομάδες εγκυμοσύνης | Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων, Βερολίνο 2015 – Ρυθμίζει τη χρήση κολπικής προγεστερόνης σε δόση 200 mg για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με μονήρη κύηση και μήκος τραχήλου 25 mm ή λιγότερο σύμφωνα με την αυχενική μέτρηση στις 17-24 εβδομάδες (μελέτες MYSTERI). Η προγεστερόνη 400 mg 200 mg δύο φορές την ημέρα έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής για τη μητέρα και το έμβρυο (μελέτη PRO-MISE). Επομένως, δικαιολογείται η έναρξη θεραπείας με προετοιμασία πριν από τη σύλληψη και παράταση εάν ενδείκνυται για περισσότερες από 12 εβδομάδες κύησης. |
| Dydrogesterone, tab 10 mg | ΣΕ | + | Έως 20 εβδομάδες εγκυμοσύνης | Μια συστηματική ανασκόπηση του 2012 έδειξε ότι η χρήση 10 mg διδρογεστερόνης δύο φορές την ημέρα μείωσε τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής κατά 47% σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο και υπάρχουν επίσης στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της διδρογεστερόνης σε επαναλαμβανόμενες αποβολές. Η ευρωπαϊκή λέσχη προγεστερόνης συνιστά τη διδρογεστρόνη σε ασθενείς με κλινική διάγνωση επαπειλούμενης έκτρωσης λόγω της σημαντικής μείωσης της συχνότητας αυθόρμητων αποβολών. |
Αλγόριθμος δράσης σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης:
· Μελέτη καταγγελιών, δεδομένα αναμνήσεων.
· εξέταση του ασθενούς.
· εκτίμηση αιμοδυναμικής και εξωτερικής αιμορραγίας.
Άλλοι τύποι θεραπείας:
Εφαρμογή πεσσού(ωστόσο, μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία για την αποτελεσματικότητά τους).
Ενδείξεις:
· αναγνώριση βραχύ τραχήλου της μήτρας.
N.B.! Ανίχνευση και θεραπεία βακτηριακής κολπίτιδαςστην αρχή της εγκυμοσύνης μειώνει τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής και πρόωρου τοκετού (UD-A).
· Διαβούλευση με αιματολόγο – εάν εντοπιστεί αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και ανωμαλίες στο αιμοστασιόγραμμα.
· Διαβούλευση με θεραπευτή – παρουσία σωματικής παθολογίας.
· διαβούλευση με λοιμωξιολόγο – εάν υπάρχουν σημεία μόλυνσης από TORCH.
Προληπτικές ενέργειες:
· γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού ή/και βράχυνσης του τραχήλου της μήτρας θα πρέπει να αναγνωρίζονται ως ομάδα υψηλού κινδύνου για αποβολή για έγκαιρη χορήγηση κολπικής προγεστερόνης: παρουσία ιστορικού πρόωρου τοκετού από την αρχή της εγκυμοσύνης, σε περίπτωση βράχυνσης του τραχήλου της μήτρας - από τη στιγμή της διάγνωσης.
· χρήση προγεστερόνης για την υποστήριξη της ωχρινικής φάσης μετά την ART. Ο τρόπος χορήγησης της προγεστερόνης δεν έχει σημασία (πρέπει να ακολουθήσετε τις οδηγίες για τα φάρμακα).
Παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς:μετά τη διάγνωση και πριν από τη θεραπεία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η βιωσιμότητα του εμβρύου/εμβρύου και η μετέπειτα πρόγνωση της εγκυμοσύνης.
Για να το κάνετε αυτό, χρησιμοποιήστε τα κριτήρια για μια ευνοϊκή ή δυσμενή πρόγνωση μιας δεδομένης εγκυμοσύνης (Πίνακας Νο. 2).
Πίνακας 2. Προγνωστικά κριτήρια για την εξέλιξη της εγκυμοσύνης
| σημάδια | Ευνοϊκή πρόγνωση | Κακή πρόγνωση |
| Αναμνησία | Προοδευτική εγκυμοσύνη | Παρουσία αυτόματων αμβλώσεων |
| Ηλικία γυναίκας > 34 ετών | ||
| Ηχογραφική | Παρουσία καρδιακών παλμών με εμβρυϊκό CTE 6 mm (διακολπικά) Όχι βραδυκαρδία |
Απουσία καρδιακών παλμών όταν η εμβρυϊκή CTE είναι 6 mm (διακολπική) 10 mm (διακοιλιακή) - βραδυκαρδία. |
| Ένα άδειο γονιμοποιημένο ωάριο με διάμετρο 15 mm σε περίοδο κύησης 7 εβδομάδων, 21 mm σε περίοδο κύησης 8 εβδομάδων (Εμπιστοσύνη χαρακτηριστικών 90,8%) | ||
| Η διάμετρος του γονιμοποιημένου ωαρίου είναι 17 - 20 mm ή περισσότερο απουσία εμβρύου ή σάκου κρόκου. (Η αξιοπιστία της πινακίδας είναι 100%). | ||
| Αντιστοιχία μεταξύ του μεγέθους του εμβρύου και του μεγέθους του γονιμοποιημένου ωαρίου | Ασυμφωνία μεταξύ του μεγέθους του εμβρύου και του μεγέθους του γονιμοποιημένου ωαρίου | |
| Δυναμική ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου | Έλλειψη ανάπτυξης του γονιμοποιημένου ωαρίου μετά από 7-10 ημέρες. | |
| – | Υποχοριακό αιμάτωμα. (Η προγνωστική αξία του μεγέθους ενός υποχοριακού αιματώματος δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά όσο μεγαλύτερο είναι το υποχοριακό αιμάτωμα τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση). |
|
| Βιοχημική | Φυσιολογικά επίπεδα βιοχημικών δεικτών | Τα επίπεδα HCG είναι κάτω από το φυσιολογικό για την ηλικία κύησης |
| Τα επίπεδα HCG αυξάνονται κατά λιγότερο από 66% σε 48 ώρες (έως 8 εβδομάδες εγκυμοσύνης) ή μειώνονται | ||
| Τα επίπεδα προγεστερόνης είναι κάτω από το φυσιολογικό για την ηλικία κύησης και μειώνονται |
Σημείωση! Σε περίπτωση αρχικής ανίχνευσης δυσμενών σημείων εξέλιξης της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να γίνει επαναληπτικό υπερηχογράφημα μετά από 7 ημέρες, εάν η εγκυμοσύνη δεν έχει διακοπεί. Εάν υπάρχει αμφιβολία για το τελικό συμπέρασμα, το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνει από άλλο ειδικό σε υψηλότερο επίπεδο φροντίδας.
Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:
· περαιτέρω παράταση της εγκυμοσύνης.
· καμία επιπλοκή μετά την εκκένωση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
Θεραπεία (νοσοκομείο)
ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Θεραπευτικές τακτικές
Μη φαρμακευτική αγωγή:Οχι
Ιατρική περίθαλψη(ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου):
| Νοσολογία | Εκδηλώσεις | Σημειώσεις |
| Η άμβλωση σε εξέλιξη | Σε περίπτωση αιμορραγίας μετά την αποβολή ή κατά τη διάρκεια της απόξεσης, χορηγείται ένα από τα μητροτονικά για τη βελτίωση της συσταλτικότητας της μήτρας: · ωκυτοκίνη 10 μονάδες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως σε 500 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου με ρυθμό έως και 40 σταγόνες ανά λεπτό. · μισοπροστόλη 800 mcg από το ορθό. Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών είναι υποχρεωτική. Σε όλες τις γυναίκες με αρνητικές Rh που δεν έχουν αντισώματα κατά της Rh χορηγείται ανοσοσφαιρίνη αντι-D σύμφωνα με το τρέχον πρωτόκολλο. |
Η αντιβιοτική προφύλαξη πραγματοποιείται 30 λεπτά πριν από το χειρισμό με ενδοφλέβια χορήγηση 2,0 gcefazolin μετά την εξέταση. Εάν είναι μη ανεκτό/μη διαθέσιμο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλινδαμυκίνη και γενταμυκίνη. |
| Πλήρης αποβολή | Η ανάγκη για προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών. | |
| Ατελής έκτρωση | Μισοπροστόλη –
800-1200 μg μία φορά ενδοκολπικά σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Το φάρμακο εγχέεται στην οπίσθια κολπική αυλάκωση από γιατρό κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης κατοπτρισμού. Λίγες ώρες (συνήθως μέσα σε 3-6 ώρες) μετά Μετά τη χορήγηση μισοπροστόλης, αρχίζουν οι συσπάσεις της μήτρας και η αποβολή του εναπομείναντος γονιμοποιημένου ωαρίου. Παρατήρηση: Η γυναίκα παραμένει για παρακολούθηση σε νοσοκομειακό περιβάλλον για 24 ώρες μετά την αποβολή και μπορεί να πάρει εξιτήριο από το νοσοκομείο εάν: Καμία σημαντική αιμορραγία κανένα σύμπτωμα μόλυνσης? · τη δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας με αυτό το ιατρικό ίδρυμα οποιαδήποτε στιγμή όλο το εικοσιτετράωρο. Σημείωση! 7-10 ημέρες μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο, γίνεται έλεγχος παρακολούθησης του ασθενούς και υπερηχογράφημα σε εξωτερική βάση. Η μετάβαση στη χειρουργική εκκένωση μετά την ιατρική εκκένωση πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: |
Η μέθοδος του φαρμάκου μπορεί να χρησιμοποιηθεί: · μόνο σε περίπτωση επιβεβαιωμένης ατελούς αποβολής κατά το πρώτο τρίμηνο. · εάν δεν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική εκκένωση. · υπόκειται μόνο σε νοσηλεία σε ιατρικό ίδρυμα που παρέχει επείγουσα περίθαλψη όλο το εικοσιτετράωρο. Αντενδείξεις Απόλυτος: · Ανεπάρκεια αδρεναλίνης; μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. αιμοσφαιρινοπάθειες / αντιπηκτική θεραπεία. αναιμία (Hb<100 г / л); · πορφυρία; Στένωση μιτροειδούς; · γλαύκωμα; · λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων εντός των προηγούμενων 48 ωρών. Συγγενής: · υπέρταση; σοβαρό βρογχικό άσθμα. Ιατρική μέθοδος εκκένωσης του περιεχομένου της κοιλότητας της μήτρας · μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατόπιν αιτήματος γυναικών που προσπαθούν να αποφύγουν τη χειρουργική επέμβαση και τη γενική αναισθησία. · η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι έως και 96% ανάλογα με ορισμένους παράγοντες και συγκεκριμένα: τη συνολική δόση, τη διάρκεια χορήγησης και τον τρόπο χορήγησης των προσταγλανδινών. Το υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας (70-96%) παρατηρείται με τη χρήση μεγάλων δόσεων προσταγλανδίνης Ε1 (800-1200 mcg), οι οποίες χορηγούνται κολπικά. Η χρήση φαρμάκων συμβάλλει στη σημαντική μείωση της συχνότητας των λοιμώξεων της πυέλου (7,1% έναντι 13,2%, P<0.001)(23) |
| Αποτυχημένη έκτρωση | Μιφεπριστόνη 600 mg Μισοπροστόλη 800 mg |
Δείτε το κλινικό πρωτόκολλο «Ιατρική άμβλωση». |
Σημείωση! Η ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τα αποτελέσματα της εξέτασης, την πρόγνωση αυτής της εγκυμοσύνης, τα προγραμματισμένα θεραπευτικά μέτρα και να δώσει γραπτή συγκατάθεση για ιατρικές και χειρουργικές παρεμβάσεις.
Σημείωση! Η χρήση μισοπροστόλης είναι μια αποτελεσματική παρέμβαση για πρώιμες αποβολές (EL - A) και είναι προτιμότερη σε περιπτώσεις μη αναπτυσσόμενης εγκυμοσύνης (EL - B).
Κατάλογος βασικών φαρμάκων:
Δισκία Mifepristone 600mg
Misoprostol 200 mg δισκία Νο. 4
Κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων:
Οξυτοκίνη, 1,0 ml, αμπούλες
Κεφαζολίνη 1,0 ml, φιάλες
Πίνακας – 2. Συγκρίσεις φαρμάκων. Σύγχρονα αξιόπιστα αποτελεσματικά σχήματα για ιατρική άμβλωση έως 22 εβδομάδες εγκυμοσύνης, ΠΟΥ, 2012.
| Ναρκωτικά/Σχήματα | UD | Συγχρονισμός | Επείγον των συστάσεων |
| Mifepristone 200 mg από του στόματος Μισοπροστόλη 400 mcg από το στόμα (ή 800 mcg κολπικά, στοματικά, υπογλώσσια) κάθε 24-48 ώρες |
ΕΝΑ | Έως 49 ημέρες | υψηλός |
| Mifepristone 200 mg από του στόματος Μισοπροστόλη 800 mcg κολπικά (στοματικά, υπογλώσσια) μετά από 36-48 ώρες |
ΕΝΑ | 50-63 ημέρες | υψηλός |
| Mifepristone 200 mg από του στόματος Μισοπροστόλη 800 mcg κολπικά μετά από 36-48 ώρες και στη συνέχεια 400 mcg κολπικά ή υπογλώσσια κάθε 3 ώρες έως και 4 δόσεις |
ΣΕ | 64-84 ημέρες | χαμηλός |
| Mifepristone 200 mg από του στόματος Μισοπροστόλη 800 mcg κολπικά ή 400 mcg από το στόμα μετά από 36-48 ώρες και στη συνέχεια 400 mcg κολπικά ή υπογλώσσια κάθε 3 ώρες έως και 4 δόσεις |
ΣΕ | 12-22 εβδομάδες | χαμηλός |
Χειρουργική επέμβαση:
| Νοσολογία | Εκδηλώσεις | Σημειώσεις |
| Η άμβλωση σε εξέλιξη | Χειροκίνητη αναρρόφηση/απόξεση κενού των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας. | Η απόξεση των τοιχωμάτων της κοιλότητας της μήτρας ή η αναρρόφηση κενού πραγματοποιείται υπό επαρκή αναισθησία. Παράλληλα, λαμβάνονται μέτρα σταθεροποίησης της αιμοδυναμικής ανάλογα με τον όγκο της απώλειας αίματος. |
| Ατελής έκτρωση | Απόλυτες ενδείξεις για τη χειρουργική μέθοδο(απόξεση ή αναρρόφηση κενού): · Έντονη αιμορραγία. · επέκταση της κοιλότητας της μήτρας > 50 mm (υπερηχογράφημα). · αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος πάνω από 37,5 °C. Υποχρεωτική χρήση προφυλακτικής αντιβιοτικής θεραπείας. |
|
| Αποτυχημένη έκτρωση | ||
| Συνήθης αποβολή | Προφυλακτικό ράμμα στον τράχηλο της μήτρας.Ενδείκνυται για γυναίκες υψηλού κινδύνου με ιστορικό τριών ή περισσότερων αυθόρμητων αποβολών στο δεύτερο τρίμηνο/πρόωρο τοκετό, ελλείψει άλλων αιτιών εκτός από την ICI. Πραγματοποιείται μεταξύ 12 και 14 εβδομάδων εγκυμοσύνης [EL 1A]. Εάν μια γυναίκα είχε 1 ή 2 προηγούμενες απώλειες εγκυμοσύνης, συνιστάται η παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας. Επείγουσα cerclage γίνεται σε γυναίκες των οποίων ο τράχηλος είναι διασταλμένος<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Το Cerclage θα πρέπει να εξετάζεται σε μονήρεις κυήσεις σε γυναίκες με ιστορικό αυτόματου πρόωρου τοκετού ή πιθανής ανεπάρκειας του τραχήλου της μήτρας εάν το μήκος του τραχήλου της μήτρας είναι ≤ 25 mm πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης Δεν υπάρχει όφελος από το cerclage σε μια γυναίκα με περιστασιακό βραχύ τράχηλο της μήτρας στο υπερηχογράφημα, αλλά δεν υπάρχουν προηγούμενοι παράγοντες κινδύνου για πρόωρο τοκετό. (II-1D). Τα τρέχοντα στοιχεία δεν υποστηρίζουν την τοποθέτηση ραμμάτων σε πολύδυμες εγκυμοσύνες, ακόμη και αν υπάρχει ιστορικό πρόωρου τοκετού - επομένως, θα πρέπει να αποφεύγεται (LE-1D) |
Διόρθωση ICI, βλέπε κλινικό πρωτόκολλο "Πρόωρος τοκετός" |
Άλλοι τύποι θεραπείας:Οχι.
Ενδείξεις για συμβουλές ειδικών:
· συνεννόηση με αναισθησιολόγο-ανανεωτή - παρουσία αιμορραγικού σοκ/επιπλοκών αποβολής.
Ενδείξεις για μεταφορά στη μονάδα εντατικής θεραπείας:
· αιμορραγικό σοκ.
Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας.
· παράταση της εγκυμοσύνης σε περίπτωση επαπειλούμενης άμβλωσης και επαναλαμβανόμενης αποβολής.
· απουσία πρώιμων επιπλοκών μετά την εκκένωση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
Περαιτέρω διαχείριση (1.9):
· πρόληψη μολυσματικών και φλεγμονωδών ασθενειών, αποκατάσταση εστιών χρόνιας φλεγμονής, ομαλοποίηση κολπικής βιοκένωσης, διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων TORCH εάν υπάρχουν/ενδείκνυνται στο ιστορικό.
· Μη ειδική προετοιμασία της ασθενούς πριν από τη σύλληψη: ψυχολογική βοήθεια στον ασθενή μετά από έκτρωση, θεραπεία κατά του στρες, ομαλοποίηση της διατροφής, συνιστάται 3 μήνες πριν από τη σύλληψη να συνταγογραφηθεί φυλλικό οξύ 400 mcg την ημέρα, πρόγραμμα εργασίας και ανάπαυσης, εγκατάλειψη κακού συνήθειες?
· ιατρική και γενετική συμβουλευτική γυναικών με επαναλαμβανόμενες αποβολές/επιβεβαιωμένη παρουσία εμβρυϊκής δυσπλασίας πριν από τη διακοπή της εγκυμοσύνης.
· παρουσία ανατομικών αιτιών επαναλαμβανόμενων αποβολών, ενδείκνυται η χειρουργική εξάλειψη. Η χειρουργική αφαίρεση του ενδομήτριου διαφράγματος, των συνεχιών και των υποβλεννογόνων ινομυωμάτων συνοδεύεται από την εξάλειψη της αποβολής στο 70-80% των περιπτώσεων (UD-C).
Σημείωση! Η μετροπλαστική κοιλίας σχετίζεται με κίνδυνο μετεγχειρητικής υπογονιμότητας (POI) και δεν οδηγεί σε βελτίωση της πρόγνωσης της επόμενης εγκυμοσύνης. Μετά την επέμβαση για την αφαίρεση του ενδομήτριου διαφράγματος και των συνεχιών, συνταγογραφούνται αντισυλληπτικά φάρμακα οιστρογόνου-γεσταγόνου· σε περίπτωση εκτεταμένων βλαβών, εισάγεται ενδομήτρια αντισυλληπτικό (ενδομήτρια συσκευή) ή καθετήρας Foley στην κοιλότητα της μήτρας μαζί με ορμονική θεραπεία για 3 εμμηνορροϊκούς κύκλους. ακολουθούμενη από την αφαίρεσή τους και τη συνέχιση της ορμονικής θεραπείας για άλλους πάνω από 3 κύκλους.
· γυναίκες μετά την τρίτη αυθόρμητη διακοπή της εγκυμοσύνης (υποτροπιάζουσες αποβολές), όταν αποκλείονται γενετικά και ανατομικά αίτια αποβολής, θα πρέπει να εξετάζονται για πιθανή πηκτική παθολογία (μελέτη οικογενειακού ιστορικού, προσδιορισμός αντισωμάτων αντιπηκτικών/αντικαρδιολιπίνης λύκου, D-διμερές, αντιθρομβίνη 3, ομοκυστείνη , φολικό οξύ, αντισπερματικά αντισώματα).
Νοσηλεία σε νοσοκομείο
Ενδείξεις για προγραμματισμένη νοσηλεία:
· ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια - για χειρουργική διόρθωση.
Ενδείξεις για επείγουσα νοσηλεία:
Η άμβλωση σε εξέλιξη
· ημιτελής αυτόματη αποβολή.
· αποτυχημένη έκτρωση.
· μη αναπτυσσόμενη εγκυμοσύνη.
Μια παραβίαση της αποφρακτικής ικανότητας του σφιγκτήρα της μήτρας (ισθμική-τραχηλική ανεπάρκεια) συνοδεύεται από αυτό, αλλά η παθολογία δεν έχει χαρακτηριστικά έντονα συμπτώματα.
Επομένως, οι γυναίκες με αυτή τη διάγνωση θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικές στην υγεία τους και να αναφέρουν στον γιατρό τυχόν ανησυχητικές αισθήσεις.
Τι σημαίνει η διάγνωση;
Φυσιολογικά, ο τράχηλος της μήτρας αντιπροσωπεύεται από έναν ελαστικό και πυκνό μυϊκό σωλήνα. Είναι σε θέση να αντέξει το αυξανόμενο φορτίο του εμβρύου και του αμνιακού υγρού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, προστατεύει αξιόπιστα τον αμνιακό σάκο από μολύνσεις και τον κρατά μέσα στην κοιλότητα της μήτρας.
Η παθολογία είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο αυχενικός σωλήνας είναι πολύ κοντός ή τα τοιχώματά του είναι αποδυναμωμένα ή δεν μπορούν να κλείσουν καλά λόγω της παρουσίας ραμμάτων ή ουλών. Πρόκειται για οργανική ισθμοαυχενική ανεπάρκεια.
Ο λόγος για τη μη σύγκλειση του εσωτερικού και του εξωτερικού φάρυγγα μπορεί να είναι μια ανεπαρκώς ανεπτυγμένη βλεννογόνος μεμβράνη. Σε αυτή την περίπτωση, γίνεται διάγνωση «λειτουργικής ICI».
Αιτίες
Τα είδη της ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας καθορίζονται με βάση τα αίτια που την προκαλούν.
Οργανικές βλάβες
- Συνέπειες της αποβολής, καθώς και η ιατρική απόξεση.
Κατά τη διάρκεια αυτών των διαδικασιών, ο τράχηλος διαστέλλεται με τη βοήθεια ειδικών ιατρικών οργάνων και τραυματίζονται οι τοίχοι. Ο συνδετικός ιστός που εμφανίζεται στη συνέχεια στις τραυματισμένες περιοχές δεν είναι τόσο ελαστικός όσο οι μύες του αυχενικού σωλήνα, επομένως δεν μπορεί πλέον να επιτευχθεί η προηγούμενη στεγανότητα της σύγκλεισης.
- ρήξεις του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια προηγούμενων τοκετών, που απαιτούν ραφή ή επούλωση από μόνες τους.
Οδηγούν επίσης στο σχηματισμό ουλώδους ιστού, ο οποίος είναι πιο τραχύς στη φύση και διαταράσσει την ελαστικότητα και τις λειτουργίες φραγμού του τραχήλου της μήτρας.
Λειτουργικές διαταραχές
- Ορμονικές διαταραχές.
Αυτά περιλαμβάνουν ανεπαρκή (ορμόνη για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης) ή αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων. Οι ανδρικές σεξουαλικές ορμόνες κάνουν τα τοιχώματα του τραχηλικού καναλιού να μαλακώνουν και να κονταίνουν.
- Μορφολογικά ελαττώματα της μήτρας.
Παραβιάσεις της δομής ή της θέσης του, που δεν επιτρέπουν στον μυϊκό δακτύλιο να κλείσει σφιχτά).
- ή .
Καταστάσεις όπου το φορτίο στα τοιχώματα του τραχήλου της μήτρας είναι υψηλότερο από το φυσικό "περιθώριο ασφαλείας" και ο μυς απλά σωματικά δεν μπορεί να αντιμετωπίσει τις λειτουργίες του.
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εμφανίζεται ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας. Τυπικά, η διακοπή της εγκυμοσύνης συμβαίνει στο δεύτερο τρίμηνο ή στις αρχές του τρίτου τριμήνου.
Το μερικό άνοιγμα του εξωτερικού φάρυγγα συμβαίνει χωρίς εμφανή συμπτώματα. Αυτός είναι ένας άλλος κίνδυνος αυτής της παθολογίας. Στο πλαίσιο μιας σχετικά ευημερούσας εγκυμοσύνης, εμφανίζεται ξαφνικά μόλυνση από το νερό και αποβολή, αλλά ίσως η τραγωδία θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί αν γνωρίζαμε νωρίτερα τη διάγνωση.
Δυστυχώς, η διάγνωση γίνεται συχνά μόνο μετά από μια αποτυχημένη εγκυμοσύνη, καθώς σε μη έγκυες γυναίκες, λόγω της έλλειψης σημαντικού φορτίου στον τράχηλο, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί ο βαθμός της βλάβης και της πλαστικότητάς του.
Μια γυναίκα μπορεί να προσέξει κάποια σημάδια και θα πρέπει να τα αναφέρει στον γιατρό εγκαίρως, ειδικά αν έχει υπάρξει ιστορικό αποβολής ή λειτουργικής απόξεσης.
Θα πρέπει να είστε προσεκτικοί:
- (συνήθως χωρίς έντονο πόνο).
- άφθονη βλεννώδης απόρριψη (ακόμη και χωρίς αίμα).
- Η συχνοουρία είναι χαρακτηριστική τις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης, αλλά θα πρέπει να είναι ανησυχητική στο δεύτερο τρίμηνο.
Ο γιατρός θα πραγματοποιήσει μια εξέταση και θα συνταγογραφήσει πρόσθετες εξετάσεις για να κάνει τη διάγνωση. Εάν επιβεβαιωθεί η ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια, τα φάρμακα ή οι θεραπευτικές διαδικασίες θα βοηθήσουν στη διατήρηση της εγκυμοσύνης και της υγείας του αγέννητου μωρού.
Διαγνωστικές μέθοδοι
Στη διάγνωση της ισθμοαυχενικής ανεπάρκειας σημαντικό ρόλο παίζει η γυναικολογική εξέταση και το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό.
Μια γυναίκα πρέπει να ενημερώσει τον γιατρό που οδηγεί την εγκυμοσύνη για προηγούμενες εκτρώσεις ή άλλους τραυματισμούς (εάν υπάρχουν), για συγγενείς και συστηματικές ασθένειες. Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός θα είναι πιο προσεκτικός στον ασθενή και δεν θα αποδώσει μικρά ενοχλητικά συμπτώματα στη συνήθη καχυποψία που είναι εγγενής σε όλες τις μέλλουσες μητέρες.
Μια γυναικολογική εξέταση με χρήση κολπικού καθίσματος θα σας επιτρέψει να εκτιμήσετε το μέγεθος του αυχενικού σωλήνα (συνήθως περίπου 4 cm) και τη στεγανότητα του πώματος της μήτρας.
Στην περίπτωση της τραχηλικής ανεπάρκειας, λόγω χαλαρής σύγκλεισης του καναλιού, οι μεμβράνες του αμνιακού σάκου μπορεί να είναι ορατές στον καθρέφτη και να έχουν πέσει έξω. Μπορούν επίσης να ανιχνευθούν με χειροκίνητη εξέταση.
Το υπερηχογράφημα σας επιτρέπει να μετρήσετε με μεγαλύτερη ακρίβεια το μήκος του αυχενικού σωλήνα. Το μήκος προσδιορίζεται με χρήση κολπικού αισθητήρα. Ένας τράχηλος μήκους 3 cm θα απαιτήσει επαναλαμβανόμενες μελέτες για την αξιολόγηση της δυναμικής της διαδικασίας και με μέγεθος καναλιού 2 cm, η διάγνωση της ICI γίνεται άνευ όρων και συνταγογραφείται χειρουργική διόρθωση.
Εάν η εξέταση γίνει πριν από την εγκυμοσύνη, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι ακτίνων Χ με σκιαγραφικό παράγοντα (υστεροσαλπιγγογραφία) για διάγνωση.
Ποιος είναι ο κίνδυνος;
Η πίεση στους αδύναμους μύες του εξωτερικού στομίου μπορεί να οδηγήσει σε μηχανική αποβολή.
Ο «μηχανισμός ενεργοποίησης» μπορεί να είναι το φτέρνισμα, η άρση βαριών αντικειμένων ή οι ξαφνικές κινήσεις του εμβρύου, αλλά ο κύριος κίνδυνος όταν ο σφιγκτήρας δεν είναι ερμητικά κλειστός είναι η μόλυνση των αμνιακών μεμβρανών.
Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, η αιτία της διακοπής της εγκυμοσύνης είναι η ίδια η βακτηριακή λοίμωξη, η οποία οδηγεί σε διαταραχή της ακεραιότητας της κύστης. Το αποτέλεσμα θα είναι μια αποβολή ή πρόωρος τοκετός (ανάλογα με την περίοδο).
Είναι δυνατή η θεραπεία της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας;
Τα ιατρικά μέτρα εξαρτώνται από τη γενική κατάσταση της γυναίκας, τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και την αιτία της τραχηλικής ανεπάρκειας. Συνταγογραφείται φαρμακευτική θεραπεία ή πραγματοποιείται χειρουργική διόρθωση. Και οι δύο μέθοδοι θεραπείας μπορούν να πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα.
Φαρμακευτική θεραπεία για ICI
- απαραίτητο για τη σωστή ανάπτυξη του εμβρύου.
- ελαφριά ηρεμιστικά για να ανακουφίσουν τη μητέρα από το άγχος και τις πρόσθετες ανησυχίες και να ομαλοποιήσουν τον ύπνο.
- Σύμφωνα με ενδείξεις, μπορεί να συνταγογραφηθούν φάρμακα που ανακουφίζουν από τα συμπτώματα.
- εάν η αιτία της ανεπάρκειας του τραχήλου της μήτρας είναι ορμονικές διαταραχές, συνταγογραφούνται κατάλληλα διορθωτικά φάρμακα.
Χειρουργική διόρθωση
Η διαδικασία δίνει καλό αποτέλεσμα όταν διεξάγεται για περίοδο 13-17 εβδομάδων. Αυτό το μέτρο σας επιτρέπει να αντιμετωπίσετε μηχανικά την αυξανόμενη πίεση και να αποτρέψετε την πρόπτωση των μεμβρανών.
Τα ράμματα τοποθετούνται σε νοσοκομειακό περιβάλλον, χρησιμοποιείται βραχυχρόνια ενδοφλέβια αναισθησία, η οποία δεν είναι επικίνδυνη για το έμβρυο. Τα ράμματα συνδυάζονται με προληπτική αντιβακτηριακή θεραπεία και φάρμακα για τη μείωση του τόνου της μήτρας. Τα ράμματα αφαιρούνται στο νοσοκομείο την παραμονή της προγραμματισμένης ημερομηνίας γέννησης.
- Πλαστική χειρουργική
Με την παρουσία χονδροειδών κυκλικών αλλαγών στον αυχενικό σωλήνα ή της ανατομικής βράχυνσής του και της μυϊκής πλαδαρότητος, μπορεί να πραγματοποιηθεί πλαστική χειρουργική του τραχήλου της μήτρας.
Αυτή η επέμβαση γίνεται ένα χρόνο πριν από την προγραμματισμένη εγκυμοσύνη και μόνο εάν δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις για σύλληψη (χρόνια ασθένεια της μητέρας, ηλικία, κ.λπ.)
Μη χειρουργική μέθοδος διόρθωσης
Σκοπός του, όπως και με τη συρραφή, είναι να συγκρατεί μηχανικά τον σφιγκτήρα της μήτρας σε κλειστή κατάσταση.
Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται ειδικό μαιευτικό σχέδιο με δακτύλιο κλεισίματος. Είναι κατασκευασμένο από ασφαλές πλαστικό ή σιλικόνη.
Χάρη στο ανατομικό του σχήμα, ο πεσσός όχι μόνο κλείνει τα τοιχώματα του τραχήλου της μήτρας, αλλά και ανακατανέμει το φορτίο στο κανάλι, δηλαδή λειτουργεί ταυτόχρονα ως επίδεσμος. Η χρήση του είναι δυνατή με μικρές αλλαγές στο μυϊκό σύστημα του αυχενικού σωλήνα.
Η τοποθέτηση πεσσού, σε αντίθεση με τις χειρουργικές επεμβάσεις, είναι αρκετά εύκολη και δεν απαιτεί αναισθησία.
Εάν η εγκυμοσύνη εξελιχθεί καλά, ο δακτύλιος αφαιρείται στις 37-38 εβδομάδες. Εάν προκύψουν άλλες επιπλοκές εγκυμοσύνης, η συσκευή μπορεί να αφαιρεθεί νωρίτερα.
Προληπτικά μέτρα
Εάν η αιτία της παθολογίας είναι τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής και της θέσης της μήτρας, η έγκαιρη εφαρμογή ραμμάτων ή πεσσού και η τήρηση του προβλεπόμενου σχήματος θα επιτρέψει την επιτυχή ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης.
- Εάν διαγνωστούν ορμονικές διαταραχές, τότε είναι απαραίτητο να ληφθούν διορθωτικά φάρμακα στο στάδιο της προετοιμασίας για εγκυμοσύνη, τότε ο κίνδυνος επιπλοκών θα ελαχιστοποιηθεί.
- Εάν υπάρχουν σοβαρές βλάβες του αυχενικού σωλήνα, τραυματισμοί ή ρήξεις κατά τη διάρκεια προηγούμενων τοκετών, καθώς και ουλές ως αποτέλεσμα προηγούμενων ασθενειών, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί πλαστική χειρουργική του τραχήλου της μήτρας και μια πορεία αντιβακτηριδιακής θεραπείας πριν από την προγραμματισμένη εγκυμοσύνη.
Παρά τη σοβαρότητα της παθολογίας και την πραγματική απειλή αποβολής με ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια, αυτή η διάγνωση δεν είναι θανατική ποινή.
Οι σύγχρονες μέθοδοι ιατρικής περίθαλψης, η υποστήριξη από τους αγαπημένους και η αυστηρή εφαρμογή όλων των συστάσεων καθιστούν δυνατή τη λήξη της εγκυμοσύνης χωρίς να απειλείται η υγεία της μέλλουσας μητέρας και του μωρού της.
Ονομάζουν μια παθολογία, κατά την ανάπτυξη της οποίας υπάρχει βράχυνση και μαλάκυνση του τραχήλου της μήτρας, συνοδευόμενη από το άνοιγμά του. Σε γυναίκες που κυοφορούν ένα παιδί, η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει αυθόρμητη άμβλωση.
Στη φυσική του κατάσταση, ο τράχηλος της μήτρας είναι σαν ένας μυϊκός δακτύλιος που μπορεί να κρατήσει το έμβρυο στην κοιλότητα της μήτρας μέχρι την περίοδο που καθορίζεται από τη φύση. Το φορτίο που εμφανίζεται κατά τη σύλληψη ενός παιδιού αυξάνεται καθώς αναπτύσσεται, αφού λόγω του αυξανόμενου όγκου του αμνιακού υγρού αυξάνεται και η ενδομήτρια πίεση.
Ως αποτέλεσμα, όταν σχηματίζεται ICN, ο τράχηλος της μήτρας δεν είναι σε θέση να αντιμετωπίσει το φορτίο.
Τα συμπτώματα του ICI δεν είναι πολύ εμφανή, καθώς δεν υπάρχει αιμορραγία ή πόνος όταν ανοίγει ο τράχηλος της μήτρας· μπορεί να εμφανιστεί άφθονη λευκόρροια, συχνουρία και αίσθημα βάρους στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
Ενδείξεις και αντενδείξεις για τη χρήση πεσσών
Με την ανάπτυξη του ICI, οι συστάσεις των ειδικών, εκτός από την πλήρη ανάπαυση, περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση ή χρήση ειδικών δακτυλίων που τοποθετούνται στον τράχηλο και προστατεύουν τον από τη διάταση. Τέτοιες συσκευές, κατασκευασμένες από πλαστικό και σιλικόνη, ονομάζονται πεσσοί.
Υπάρχει μια σειρά από ενδείξεις και αντενδείξεις για τη χρήση μαιευτικών πεσσών. Αρχικά, ας δούμε το ICN και τις κλινικές συστάσεις για τη χρήση πεσσών:
- η κύρια ένδειξη είναι η παρουσία ισθμο-τραχηλικής ανεπάρκειας σε ασθενή με μερικό ή πλήρες άνοιγμα του τραχήλου της μήτρας.
- αποβολές, πρόωρος τοκετός που συνοδεύει προηγούμενες εγκυμοσύνες.
- δυσλειτουργία των ωοθηκών ή βρεφική ηλικία των γεννητικών οργάνων.
- ο δακτύλιος μπορεί να εγκατασταθεί ως πρόσθετη ασφάλεια εάν η προηγούμενη εγκυμοσύνη έληξε με καισαρική τομή, σε περίπτωση πολύδυμης εγκυμοσύνης, παρουσία σημαντικής σωματικής άσκησης ή σοβαρής ψυχοσυναισθηματικής κατάστασης, όταν η σύλληψη συνέβη μετά από μακροχρόνια θεραπεία υπογονιμότητας .
Παρά τα αναμφισβήτητα οφέλη που φέρνει η χρήση πεσσών, η μέθοδος έχει ορισμένες αντενδείξεις. Αυτό μπορεί να είναι ατομική δυσανεξία στη συσκευή ή αισθητή ενόχληση όταν φοράτε το δαχτυλίδι για μεγάλο χρονικό διάστημα, εμβρυϊκή παθολογία και, κατά συνέπεια, ανάγκη για αποβολή, στενότητα του ανοίγματος του κόλπου ή παρουσία κολπίτιδας, που μπορεί να συμβάλει στη μετατόπιση του πεσσός ή αιμορραγία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συρραφή του τραχήλου της μήτρας για τη διατήρηση του εμβρύου.
Χαρακτηριστικά χρήσης μαιευτικού δακτυλίου
Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής κατά την τοποθέτηση δακτυλίου και πρόωρου τοκετού μειώνεται κατά 85%. Ταυτόχρονα, υπάρχει μια ορισμένη πρόληψη της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συστάσεις για την εγκατάσταση της συσκευής:
- Πριν από την εγκατάσταση ενός πεσσού, μια γυναίκα πρέπει να αντιμετωπίσει τις υπάρχουσες παθολογίες.
- η ίδια η διαδικασία μπορεί να προκαλέσει βραχυπρόθεσμο πόνο.
- για να μειώσετε την ταλαιπωρία, θα χρειαστεί να λιπάνετε το δακτύλιο με ειδικές κρέμες ή τζελ.
- Οι πεσσοί κατασκευάζονται σε διαφορετικά μεγέθη και σχήματα, η σωστή επιλογή τους είναι το κλειδί για την κατάλληλη και ακριβή εγκατάσταση και την υψηλή ταχύτητα προσαρμογής του ασθενούς στη συσκευή.
- ο δακτύλιος μπορεί να ασκήσει ελαφρά πίεση στην κύστη, μια γυναίκα χρειάζεται συχνά αρκετές ημέρες για να το συνηθίσει.
- Όταν ο πεσσός εγκαθίσταται χαμηλά, λόγω των φυσιολογικών χαρακτηριστικών του γυναικείου σώματος, η ασθενής μπορεί να ουρεί πιο συχνά.
Κατά την αφαίρεση του πεσσού δεν υπάρχει καμία ενόχληση, η διαδικασία είναι πολύ πιο εύκολη από την εγκατάσταση. Μετά την εξάλειψή του, το κανάλι γέννησης θα πρέπει να απολυμανθεί εντός επτά ημερών. Η αφαίρεση του δακτυλίου δεν προκαλεί πρόωρο τοκετό.
Συμπεριφορά κατά τη χρήση πεσσού και προληπτικά μέτρα
Συνήθως, η συμπεριφορά ενός ασθενούς με εγκατεστημένο μαιευτικό δακτύλιο δεν διαφέρει από τον τρόπο ζωής άλλων εγκύων γυναικών, ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες συστάσεις που δεν πρέπει να παραμεληθούν:
- κατά τη διάγνωση της ICI και την εγκατάσταση ενός μαιευτικού δακτυλίου, απαγορεύεται η σεξουαλική επαφή και η υπερδιέγερση, η οποία συμβάλλει στην αύξηση του τόνου της μήτρας.
- Η χρήση πεσσού δεν απαιτεί ιδιαίτερη υγιεινή φροντίδα, αλλά θα χρειαστεί να κάνετε τακτικά τεστ επιχρίσματος σε μεσοδιαστήματα δύο ή τριών εβδομάδων. Ανάλογα με τα αποτελέσματα, μπορεί να συνταγογραφηθεί άρδευση ή χρήση υπόθετων.
- είναι απαραίτητο να ελέγχετε τη θέση του δακτυλίου και να παρακολουθείτε την κατάσταση του τραχήλου της μήτρας.
- Το πεσσό θα πρέπει να φορεθεί σχεδόν όλο το χρόνο που απομένει μέχρι την παράδοση μετά την τοποθέτησή του. Συνήθως, ο δακτύλιος αφαιρείται στις 36-38 εβδομάδες.
- Η πρώιμη αφαίρεση του δακτυλίου είναι δυνατή σε περίπτωση ανάπτυξης φλεγμονωδών διεργασιών, εάν είναι απαραίτητο να προκληθεί πρόωρη επίλυση του φόρτου παρουσία ορισμένων ιατρικών δεικτών.
Επιπλέον, ακόμη και με την έγκαιρη εγκατάσταση της συσκευής, είναι αδύνατο να διασφαλιστεί η συνέχιση της εγκυμοσύνης έως ότου καθυστερήσει - ο τοκετός μπορεί να ξεκινήσει ακόμη και με την παρουσία ενός μαιευτικού δακτυλίου. Δεν υπάρχουν επιπλοκές μετά την αφαίρεση του πεσσού.
Όσον αφορά την πρόληψη της ICI, εάν υπάρχει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η επόμενη σύλληψη θα πρέπει να ξεκινήσει όχι νωρίτερα από δύο χρόνια αργότερα. Μετά από αυτό, θα πρέπει να επισκεφθείτε έναν γυναικολόγο το συντομότερο δυνατό και να εγγραφείτε, ακολουθώντας τις συστάσεις του κορυφαίου ειδικού.
Ακόμη και η παρουσία ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας, με έγκαιρη συνεννόηση με ειδικό, θα παρέχει όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη, την ανάπτυξη και τη γέννηση του παιδιού.
Κατά τη διάγνωση του ICN, δεν πρέπει να απελπίζεστε· για να μεταφέρετε το παιδί στον υπολογισμένο χρόνο και να εξασφαλίσετε τη φυσική του γέννηση, θα χρειαστείτε:
- επιλέξτε τη σωστή τακτική διαχείρισης της εγκυμοσύνης.
- ανάπτυξη ενός θεραπευτικού και προστατευτικού καθεστώτος.
- δημιουργήστε τη σωστή ψυχολογική διάθεση σε μια γυναίκα.
Αυτή η προσέγγιση θα επιτρέψει στο μωρό να γεννηθεί εγκαίρως και θα εξασφαλίσει καλή υγεία.
Οι μαιευτικοί πεσσοί μας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ένα αποτελεσματικό μέτρο για την πρόληψη και τη θεραπεία της ICI. Τα προϊόντα έχουν περάσει όλες τις απαραίτητες κλινικές δοκιμές και διαθέτουν όλα τα απαραίτητα πιστοποιητικά και άδειες.
Το άρθρο εξετάζει μια σειρά από δημοσιεύσεις σχετικά με περίπλοκαπορεία της εγκυμοσύνης. Το κύριο υπόβαθρο του πρώιμου πρόωρου τοκετού είναι η ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια.
Οι προοπτικές χρήσης σύγχρονων μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της παθολογίας καλύπτονται λεπτομερώς.
Παρουσιάζονται τροποποιήσεις της χειρουργικής μεθόδου διόρθωσης της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας σε υποτροπιάζουσες αποβολές.
Λέξεις-κλειδιά:ισθμοαυχενική ανεπάρκεια, πρόωρος τοκετός, αποβολή, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.
Η ισθμοαυχενική ανεπάρκεια (ICI) (lat. insufficientia isthmicocervicalis: ισθμός - ισθμός της μήτρας + τραχήλου της μήτρας - τράχηλος) είναι μια παθολογική κατάσταση του ισθμού και του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, στην οποία δεν αντέχουν την ενδομήτρια πίεση και συγκρατούν ένα διευρυνόμενο έμβρυο στην κοιλότητα της μήτρας μέχρι τον έγκαιρο τοκετό.
Η κατάσταση του τραχήλου της μήτρας παίζει έναν από τους βασικούς ρόλους για τη φυσιολογική πορεία της εγκυμοσύνης. Μεταξύ των παραγόντων που οδηγούν σε αποβολή, το ICN κατέχει σημαντική θέση. Αντιπροσωπεύει το 25 έως 40% των περιπτώσεων αποβολών στο ΙΙ-ΙΙΙ τρίμηνο της κύησης [,]. Υπάρχουν πολλαπλές (2 ή περισσότερες) περιπτώσεις αποβολής που προκαλούνται από ICI, οι οποίες θεωρούνται ως επαναλαμβανόμενες αποβολές. Το ICI είναι η κύρια αιτία αποβολής στις 22-27 εβδομάδες, όταν το βάρος του εμβρύου είναι 500-1000 g και η έκβαση της εγκυμοσύνης για το παιδί είναι εξαιρετικά δυσμενής λόγω της ακραίας προωρότητας.
Για πρώτη φορά, η ICI ως επιπλοκή της εγκυμοσύνης που οδηγεί σε αυτόματη αποβολή περιγράφηκε από τον Geam το 1965. Οι διαδικασίες βράχυνσης και μαλάκυνσης του τραχήλου της μήτρας στο δεύτερο τρίμηνο, που εκδηλώνονται κλινικά με την αποτυχία του, αποτελούν σημαντικό διαγνωστικό και θεραπευτικό πρόβλημα και αντικείμενο ζωηρής συζήτησης μεταξύ των ασκούμενων.
Σε αυτό το χρονικό διάστημα έχουν μελετηθεί αρκετά καλά οι μηχανισμοί, τα αίτια και οι συνθήκες εμφάνισης της ICI, μεταξύ των οποίων είναι οι τραυματισμοί του τραχήλου της μήτρας, καθώς και τα ανατομικά και λειτουργικά συγγενή ελαττώματα. Με βάση τη βασική αιτία της ICI, διακρίνεται η οργανική και η λειτουργική τραχηλική ανεπάρκεια.
Η διάγνωση της ICI βασίζεται στα αποτελέσματα της εξέτασης και της ψηλάφησης του τραχήλου της μήτρας. Η σοβαρότητα της ICI μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας μια βαθμολογία στην κλίμακα Stember (Πίνακας)
Τραπέζι. Βαθμολογία του βαθμού ICI σύμφωνα με την κλίμακα Stember
|
Κλινικά σημεία |
Σκορ σε πόντους |
||
|
Μήκος του κολπικού τμήματος του τραχήλου της μήτρας |
συντομεύτηκε |
||
|
Κατάσταση καναλιού BL |
Μερικώς βατό |
Λείπει ένα δάχτυλο |
|
|
Τοποθεσία CMM |
Ιερός |
Κεντρικός |
Κατευθυνόμενη προς τα εμπρός |
|
Συνέπεια του CMM |
μαλάκωσε |
||
|
Εντοπισμός του παρακείμενου τμήματος του εμβρύου |
Πάνω από την είσοδο της λεκάνης |
Πιέζεται στην είσοδο της λεκάνης |
Στην είσοδο της λεκάνης |
Ωστόσο, οι περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την παρουσία ICI λαμβάνονται με τη χρήση υπερήχων. Με τη διακολπική σάρωση του τραχήλου, μπορεί κανείς να απεικονίσει την ομαλότητα (ή βράχυνση) του τραχήλου, δυναμικές αλλαγές στη δομή του, αλλαγές στην ανατομία του εσωτερικού φάρυγγα, επέκταση του αυχενικού σωλήνα με πρόπτωση των μεμβρανών στον αυλό του (χοάνη -σχηματισμένος σχηματισμός).
Η υπερηχογραφική παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας πρέπει να ξεκινά από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το μήκος του CMM, ίσο με 30 mm, είναι κρίσιμο για τον όρο< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.
Ρύζι. 1. Τύποι αυχενικών χοανών κατά τη διάρκεια του υπερήχου Τα γράμματα T, Y, V, U εμφανίζουν τη σχέση μεταξύ του κατώτερου τμήματος της μήτρας και του αυχενικού πόρου. Η διαμόρφωση του τραχήλου της μήτρας υποδεικνύεται με γκρι, η κεφαλή του εμβρύου με μπλε, ο τράχηλος με πορτοκαλί και ο τροποποιημένος τράχηλος με κόκκινο.
Μ. Zilianti et al. περιέγραψε διάφορα σχήματα της χοάνης CMM - τύπους T-, Y-, V- και U. Το ακουστικό παράθυρο λήφθηκε χρησιμοποιώντας διαπερινεϊκή υπερηχογραφική σάρωση (Εικ. 1).
Το σχήμα Τ αντιπροσωπεύει την απουσία χοάνης, το Υ αντιπροσωπεύει το πρώτο στάδιο της χοάνης και τα U και V αντιπροσωπεύουν την επέκταση της χοάνης (Εικ. 2).
Με τον τύπο σχήματος V, οι μεμβράνες προπίπτουν στον αυχενικό σωλήνα για να σχηματίσουν ένα τριγωνικό χωνί. Με τον τύπο σχήματος U, ο πόλος των προπεπτόμενων μεμβρανών έχει στρογγυλεμένο σχήμα.
N. Tetruashvili et al. Έχουμε αναπτύξει έναν αλγόριθμο για τη διαχείριση ασθενών με πρόπτωση των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα και στο άνω τρίτο του κόλπου, συμπεριλαμβανομένων των παρακάτω εξετάσεων:
Εκτός από τα παραπάνω διαγνωστικά, ο αλγόριθμος για τη διαχείριση τέτοιων εγκύων γυναικών προβλέπει τον αποκλεισμό ανίκανης ουλής στη μήτρα - στην παραμικρή υποψία, η χειρουργική διόρθωση του ICI και η τοκόλυση είναι απαράδεκτη. Είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί η προεκλαμψία και η εξωγεννητική παθολογία, στην οποία η παράταση της εγκυμοσύνης είναι ακατάλληλη.
Οι ίδιοι ερευνητές, σε 17 ασθενείς με ICI που επιπλέκεται από πρόπτωση των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα ή στο άνω τρίτο του κόλπου στις 24-26 εβδομάδες κύησης, αφού έλαβαν υπόψη όλες τις αντενδείξεις, ξεκίνησαν τοκόλυση με το φάρμακο atosiban και αντιβακτηριδιακή θεραπεία. Στη συνέχεια, έγινε χειρουργική διόρθωση του ICI με «τύλιγμα» του αμνιακού σάκου πίσω από την περιοχή του έσω στομίου. Η τοκόλυση με atosiban συνεχίστηκε για 48 ώρες και αποφεύχθηκε το σύνδρομο εμβρυϊκής αναπνευστικής δυσχέρειας. Σε 14 (82,4%) από τις 17 περιπτώσεις, η εγκυμοσύνη έληξε με έγκαιρο τοκετό στις 37-39 εβδομάδες. Σε τρεις περιπτώσεις, σημειώθηκε πρόωρος τοκετός (στις 29, 32, 34 εβδομάδες), μετά τον οποίο τα μωρά υποβλήθηκαν σε θεραπεία και αποκατάσταση. Η χρήση του atosiban στη σύνθετη θεραπεία της επιπλεγμένης ICI στις 24-26 εβδομάδες μπορεί να είναι μία από τις δυνατότητες πρόληψης πολύ πρώιμου πρόωρου τοκετού.
Οι Ε. Guzman et αϊ. Συνιστάται η διενέργεια τεστ καταπόνησης του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια του υπερήχου. Αυτή η μελέτη στοχεύει στον έγκαιρο εντοπισμό γυναικών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ICI χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα. Η τεχνική είναι η εξής: ασκήστε μέτρια πίεση με το χέρι σας στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα κατά μήκος του άξονα της μήτρας προς την κατεύθυνση του κόλπου για 15-30 δευτερόλεπτα. Το αποτέλεσμα της εξέτασης θεωρείται θετικό εάν το μήκος του τραχήλου της μήτρας μειωθεί και ο εσωτερικός φάρυγγας διαστέλλεται κατά ≥ 5 mm.
Ρύζι. 3. Διακολπική σάρωση του τραχήλου της μήτρας. Η παρουσία χοάνης διαστολής του εσωτερικού στομίου και της αμνιακής λάσπης
Πριν αποφασίσετε για την ανάγκη και τη δυνατότητα χειρουργικής διόρθωσης της ICI, καλό είναι να αποκλειστεί η παρουσία χοριοαμνιονίτιδας, η οποία, όπως προαναφέρθηκε, αποτελεί αντένδειξη για την επέμβαση. Όπως αναφέρεται από τους R. Romero et al. , μια από τις χαρακτηριστικές υπερηχογραφικές εκδηλώσεις της χοριοαμνιονίτιδας (συμπεριλαμβανομένης της υποκλινικής σε ασυμπτωματικούς ασθενείς) είναι η απεικόνιση της λεγόμενης αμνιακής λάσπης - μια συσσώρευση ενός ηχογενούς εναιωρήματος κυττάρων στο αμνιακό υγρό στην περιοχή του εσωτερικού στομίου (Εικ. . 3).
Όπως αποδείχθηκε, κατά τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση, η περιγραφόμενη αμνιακή λάσπη είναι ένα κομμάτι κοινότοπου πύου από απολεπισμένα επιθηλιακά κύτταρα, θετική κατά Gram κοκκοειδή χλωρίδα και ουδετερόφιλα. Η ανίχνευσή του με διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί σημαντική εκδήλωση μικροβιακής εισβολής, φλεγμονώδους διαδικασίας και προγνωστικό παράγοντα αυθόρμητου πρόωρου τοκετού.
Σε ένα δείγμα αμνιακού υγρού που αναρροφήθηκε κοντά στην αμνιακή λάσπη στην περιοχή του εσωτερικού τραχήλου της μήτρας, οι συγγραφείς βρήκαν προσταγλανδίνες και κυτοκίνες/χημοκίνες σε υψηλότερες συγκεντρώσεις σε σύγκριση με δείγματα αμνιακού υγρού που ελήφθησαν από το βυθό της μήτρας. Μια μελέτη καλλιεργειών κυττάρων αμνιακής ιλύος αποκάλυψε Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus. Σύμφωνα με τους F. Fuchs et al. , η αμνιακή ιλύς διαγνώστηκε στο 7,4% των ασθενών (n = 1220) με μονήρη κύηση μεταξύ 15 και 22 εβδομάδων. Αυτός ο δείκτης συσχετίστηκε με τη βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, τον αυξημένο δείκτη μάζας σώματος και τον κίνδυνο τραχήλου της μήτρας και πρόωρου τοκετού πριν από τις 28 εβδομάδες. Οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η χορήγηση αζιθρομυκίνης σε έγκυες γυναίκες με αμνιακή ιλύ μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού πριν από τις 24 εβδομάδες κύησης.
Παράλληλα, οι L. Gorski et al. Κατά τη μελέτη κλινικών περιπτώσεων 177 εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν σε cerclage σύμφωνα με το McDonald (από 14 έως 28 εβδομάδες κύησης), δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στον χρόνο τοκετού σε 60 έγκυες γυναίκες που είχαν αμνιακή ιλύ (36,4 ± 4,0 εβδομάδες). σύμφωνα με σε σύγκριση με 117 γυναίκες χωρίς αυτό (36,8 ± 2,9 εβδομάδες, p = 0,53). Δεν υπήρχαν επίσης στατιστικές διαφορές στη συχνότητα πρόωρου τοκετού πριν από τις 28, 32 και 36 εβδομάδες σε αυτούς τους ασθενείς.
Η υπερηχογραφική δυναμική παρακολούθηση της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας έως τις 20 εβδομάδες κύησης επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση και τη χειρουργική διόρθωση της ICI με τους πιο ευνοϊκούς όρους. Ταυτόχρονα όμως, κατά τη διάγνωση της ICI, τα δεδομένα υπερήχων από μόνα τους δεν αρκούν, αφού ο τράχηλος μπορεί να είναι βραχύς αλλά πυκνός. Για πιο ακριβή διάγνωση, είναι απαραίτητη μια οπτική εξέταση του τραχήλου της μήτρας στους καθρέφτες και μια διχειροκίνητη εξέταση για τον εντοπισμό ενός βραχύ και μαλακού τραχήλου.
Η χειρουργική διόρθωση της ICI πραγματοποιείται σε περιβάλλον νοσηλείας. Προηγουμένως, πραγματοποιούνται βακτηριοσκοπικές και βακτηριολογικές εξετάσεις του κολπικού περιεχομένου, προσδιορίζεται η ευαισθησία στα αντιβιοτικά και πραγματοποιούνται εξετάσεις για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες για αποβολή θα πρέπει επίσης να εντοπιστούν και να εξαλειφθούν. Στη συνέχεια, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, κάθε 2 εβδομάδες, σε εξωτερικά ιατρεία, πραγματοποιείται οπτική εξέταση της τραχηλικής κοιλότητας με τη χρήση καθρεφτών. Τα ράμματα αφαιρούνται στις 37-39 εβδομάδες κύησης σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά.
Ο ιατρός πρέπει να θυμάται ότι με τη χειρουργική θεραπεία της ICI, επιπλοκές όπως ρήξη τραχήλου, τραυματισμός αμνιακού σάκου, διέγερση του τοκετού λόγω αναπόφευκτη απελευθέρωση προσταγλανδινών κατά τη διάρκεια χειρισμού, σήψη, στένωση τραχήλου, κοπή ραμμάτων, επιπλοκές αναισθησίας και μητρικός θάνατος. μπορεί να αναπτυχθεί, γεγονός που καθορίζει τη διφορούμενη στάση των μαιευτηρίων και γυναικολόγων ως προς τη σκοπιμότητα της χειρουργικής διόρθωσης αυτής της διαταραχής σε έγκυες γυναίκες.
Είναι γνωστό ότι η μη χειρουργική cerclage με χρήση υποστηρικτικών μαιευτικών πεσσών διαφόρων σχεδίων έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από 30 χρόνια.
Μελέτες που διεξήχθησαν από τους M. Tsaregorodtseva και G. Dikke καταδεικνύουν το πλεονέκτημα της μη χειρουργικής διόρθωσης στην πρόληψη και θεραπεία της ανεπάρκειας του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω της ατραυματικής φύσης, της πολύ υψηλής αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας και της ικανότητας χρήσης τόσο σε εξωτερικούς ασθενείς βάση και σε νοσοκομειακό περιβάλλον σε οποιοδήποτε στάδιο της κύησης. Ταυτόχρονα, η αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είναι ελαφρώς χαμηλότερη από αυτή της χειρουργικής. Ωστόσο, οι επιστήμονες σημειώνουν ότι όταν ένας πεσσός εισήχθη στην αρχή του δεύτερου τριμήνου (15-16 εβδομάδες) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αποβολής για την πρόληψη της εξέλιξης της ICI, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυξήθηκε στο 97%.
Όπως είναι γνωστό, ο μηχανισμός δράσης των πεσσών είναι η μείωση της πίεσης του γονιμοποιημένου ωαρίου στην ανίκανη αυχενική κοιλότητα. Λόγω της ανακατανομής της ενδομήτριας πίεσης, η αυχενική κοιλότητα κλείνεται από το κεντρικό άνοιγμα του πεσσού, σχηματίζεται μια βραχύτερη και μερικώς ανοιχτή αυχενική κοιλότητα και εκφορτώνεται. Όλα αυτά μαζί παρέχουν προστασία στον κάτω πόλο του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η διατήρηση του βύσματος βλέννας μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης. Η ένδειξη για τη χρήση μαιευτικού πεσσού είναι ήπια έως μέτρια ICI τόσο τραυματικής όσο και λειτουργικής προέλευσης, υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης ICI σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης.
Την τελευταία δεκαετία, ο πεσσός δακτυλίου σιλικόνης R. Arabin («Doctor Arabin», Γερμανία) έχει κερδίσει τη μεγαλύτερη δημοτικότητα. Χαρακτηριστικό του είναι η απουσία χαλύβδινου ελατηρίου και μεγάλης επιφάνειας, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο νέκρωσης του κολπικού τοιχώματος.
Μ. Cannie et αϊ. , έχοντας κάνει μαγνητική τομογραφία σε 73 έγκυες γυναίκες (στις 14-33 εβδομάδες) με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού πριν και αμέσως μετά τη σωστή τοποθέτηση του αυχενικού πεσσού Arabin, παρατήρησαν άμεση μείωση της γωνίας τραχήλου-μήτρας, η οποία τελικά συνέβαλε στην παράταση της εγκυμοσύνης ή, όπως γράφουν οι συγγραφείς, προκάλεσε καθυστέρηση στην έναρξη του τοκετού.
Στις χώρες του μετασοβιετικού χώρου, περιλαμβανομένων. και στην Ουκρανία, οι μαιευτικοί πεσσοί εκφόρτωσης "Juno" που παράγονται από την ιατρική επιχείρηση "Simurg" (Δημοκρατία της Λευκορωσίας), κατασκευασμένοι από μαλακό ιατρικό πλαστικό, έχουν επίσης βρει αρκετά διαδεδομένη χρήση.
Οι δημοσιεύσεις σημειώνουν ότι τα αποτελέσματα διαφόρων μεθόδων διόρθωσης του ICI δεν είναι τα ίδια: μετά τη χειρουργική διόρθωση, αναπτύσσεται συχνότερα η απειλή της αποβολής και μετά τη συντηρητική διόρθωση, η κολπίτιδα. Σύμφωνα με τους I. Kokh, I. Satysheva, όταν χρησιμοποιούνται και οι δύο μέθοδοι διόρθωσης του ICI, η κύηση μέχρι τον τερματισμό είναι 93,3%. Σε μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη κοόρτης, οι A. Gimovsky et al. με τη συμμετοχή ασθενών με μονήρη ασυμπτωματική κύηση στις 15-24 εβδομάδες και τραχηλικό άνοιγμα > 2 cm, συγκρίθηκαν η αποτελεσματικότητα της χρήσης πεσσού, η τεχνική της αυχενικής ραφής και η αναμενόμενη διαχείριση. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ράμμα του τραχήλου της μήτρας είναι η καλύτερη θεραπευτική μέθοδος για την παράταση της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με μονήρη κύηση και ανοιχτές μεμβράνες στο δεύτερο τρίμηνο. Η χρήση πεσσού δεν ξεπέρασε την επίδραση της αναμενόμενης διαχείρισης σε αυτή την ομάδα ασθενών.
Παράλληλα, οι K. Childress et al. ενημερώστε ότι κατά τη σύγκριση των χαρακτηριστικών της πορείας της εγκυμοσύνης και των περιγεννητικών εκβάσεων κατά την εφαρμογή ράμματος στον τράχηλο της μήτρας με εκείνα κατά τη χρήση κολπικού πεσσού σε ασθενείς με βραχύτερη αυχενική μήτρα (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.
Ο J. Harger αναφέρει ότι η αποτελεσματικότητα των μεθόδων Shirodkar και McDonald ξεπερνά το 70-90% λόγω της δημιουργίας συνθηκών για ημερολογιακή παράταση της εγκυμοσύνης μετά από διόρθωση της ICI. Ταυτόχρονα, ο συγγραφέας επισημαίνει ότι το cerclage Shirodkar που εφαρμόζεται πιο περιφερικά μέσω της κολπικής προσέγγισης είναι πιο αποτελεσματικό από την επέμβαση McDonald. Ως εκ τούτου, από την άποψη της μαιευτικής πρόγνωσης, η θέση της πρόθεσης πιο κοντά στο έσω στόμιο είναι προτιμότερη.
Σύμφωνα με τους S. Ushakova et al. , είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την κατηγορία των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις στον τράχηλο, στους οποίους παρατηρείται σημαντική βράχυνση του μήκους του και απουσία του κολπικού τμήματός του. Σε μια τέτοια κατάσταση, η διενέργεια κολπικού cerclage κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι τεχνικά δύσκολη.
Ως εκ τούτου, το 1965, οι R. Benson και R. Durfee, για να λύσουν αυτό το πρόβλημα, πρότειναν μια μέθοδο εκτέλεσης cerclage χρησιμοποιώντας την κοιλιακή προσέγγιση (TAC).Για τα στάδια της επέμβασης, δείτε τον σύνδεσμο: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.
Σύμφωνα με ερευνητικά αποτελέσματα, ο αριθμός των περιγεννητικών απωλειών λόγω χρήσης τους δεν ξεπερνά το 4-9% με ποσοστό επιπλοκών 3,7-7%. Οι Ν. Burger et αϊ. έδειξε ότι η λαπαροσκοπική μέθοδος cerclage του τραχήλου της μήτρας έχει την υψηλότερη αποτελεσματικότητα. Μια μελέτη κοόρτης διαπίστωσε ότι ο πρόωρος τοκετός σε αυτή την κατηγορία ασθενών παρατηρήθηκε στο 5,7% των περιπτώσεων, επιπλοκές - έως και 4,5%.
Αυτή τη στιγμή, το cerclage του τραχήλου της μήτρας γίνεται όλο και περισσότερο λαπαροσκοπικά ή με χρήση ρομποτικής. Είναι απαραίτητο να επιστήσουμε την προσοχή των ιατρών στην υψηλή αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής τεχνικής.
Οι δημοσιεύσεις που μελετήθηκαν δείχνουν ότι εκτός από το τυπικό κολπικό cerclage που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και το διακοιλιακό cerclage του CMM, έχει αναπτυχθεί μια τεχνική για διακολπικό τραχηλικο-ισθμικό cerclage (TV CIC). Αυτή η μέθοδος χειρουργικής διόρθωσης σημαίνει την πραγματοποίηση μιας παρέμβασης μέσω κολπικής πρόσβασης με σκοπό τη διόρθωση της ICI τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και στο στάδιο του προγραμματισμού. Μετά την προκαταρκτική ανατομή του ιστού, η συνθετική πρόθεση βρίσκεται στο επίπεδο του καρδιναλίου και του μητροϊερού συνδέσμου.
Σε μια συστηματική ανασκόπηση των V. Zaveri et al. συνέκρινε την αποτελεσματικότητα του TV CIC και του TAC σε γυναίκες που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε ανεπιτυχή κολπικό cerclage που περιπλέκεται από περιγεννητικές απώλειες. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, ο αριθμός των περιπτώσεων αποβολής στην ομάδα με κοιλιακή προσπέλαση ήταν 6 έναντι 12,5% στην ομάδα με κολπική πρόσβαση, γεγονός που υποδηλώνει υψηλότερη αποτελεσματικότητα της υπερκείμενης πρόσθεσης. Ταυτόχρονα όμως, διεγχειρητικές επιπλοκές στην ομάδα TAC παρατηρήθηκαν στο 3,4% των περιπτώσεων, ενώ απουσίαζαν εντελώς στην ομάδα TV CIC. Επομένως, εάν υπάρχουν διαθέσιμες τεχνικές δυνατότητες, η επέμβαση εκλογής σε ασθενείς με διατηρημένο κολπικό τμήμα της τραχηλικής βλέννας, όταν η προηγουμένως εκτελεσθείσα κολπική περικοπή είναι αναποτελεσματική είναι η διακολπική αυχενική-ισθμική cerclage.
Οι ερευνητές που μελετούν αυτό το πρόβλημα υποδεικνύουν ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο πρόβλημα της εγκυμοσύνης σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ριζική σωτήρια θεραπεία για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Σύμφωνα με αυτές τις δημοσιεύσεις, επί του παρόντος, οι γυναικολόγοι ογκολόγοι στην πράξη στο εξωτερικό πραγματοποιούν επεμβάσεις συντήρησης οργάνων για ορισμένες μορφές προκαρκινικών ασθενειών και καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε όγκο που αφήνει στη γυναίκα την ευκαιρία να συνειδητοποιήσει την αναπαραγωγική λειτουργία (υψηλός ακρωτηριασμός του όγκου του τραχήλου με μαχαίρι, ριζική κοιλιακή [RAT] ή κολπική τραχελεκτομή, που πραγματοποιείται με λαπαροτομία ή λαπαροσκοπική προσέγγιση).
Κατά τη μελέτη των αποτελεσμάτων τόσο της κοιλιακής όσο και της κολπικής τραχελεκτομής, ανακαλύφθηκε η υψηλή αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου θεραπείας διατήρησης οργάνων, η οποία διατηρεί τις συνθήκες για τεκνοποίηση.
Παρά τις προόδους της χειρουργικής τεχνολογίας, το κύριο πρόβλημα για την αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας της γυναίκας παραμένει το πρόβλημα της έναρξης και της ημερολογιακής παράτασης της εγκυμοσύνης. Σε αυτήν την κατάσταση, τα σχόλια είναι περιττά - σε πλήρη απουσία τραχήλου, η εξέλιξη της εγκυμοσύνης δημιουργεί αυξανόμενο φορτίο στην μητροκολπική αναστόμωση, η οποία συχνά οδηγεί στην απώλειά της στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης.
C. Kohler et al. αναφέρουν ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μετά από κολπική τραχελεκτομή, το 50% των ασθενών γεννούν πρόωρα παιδιά, κυρίως λόγω ρήξης των υμένων και πρόωρης ρήξης αμνιακού υγρού.
Πρόσφατα, στη βιβλιογραφία εμφανίστηκαν δημοσιεύσεις σχετικά με τη μέθοδο διεξαγωγής τραχελεκτομής με την προσθήκη της επέμβασης με ταυτόχρονη στερέωση της αναστόμωσης με συνθετική πρόθεση ή κυκλικές απολινώσεις, ενώ πολλοί ογκολόγοι δεν εκτελούν αυτό το τεχνικό στοιχείο.
Ρύζι. 4. Χαρακτηριστικά της διενέργειας cerclage σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τραχελεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
Οι J. Persson et al. διεξήγαγε μια σε βάθος μελέτη των χαρακτηριστικών της εκτέλεσης cerclage της μήτρας. Ανέφεραν ότι στην ομάδα των γυναικών που υποβλήθηκαν σε τραχελεκτομή χρησιμοποιώντας λαπαροσκόπηση με τη βοήθεια ρομπότ, το επίπεδο του ράμματος της μήτρας ήταν 2 mm υψηλότερο από ό,τι στην ομάδα των ασθενών που χρησιμοποιούσαν κολπική προσέγγιση (Εικ. 4).
Στο εξωτερικό, σε ασθενείς με διατηρημένο μήκος του τραχήλου της μήτρας και ιστορικό αποβολής, η επέμβαση εφαρμογής κολπικού cerclage στον τράχηλο της μήτρας γίνεται συχνά με λαπαροσκοπική προσέγγιση. Κατά την εκτέλεση cerclage της μήτρας, χρησιμοποιείται μια πρόσθεση πολυπροπυλενίου ή ταινία μερσιλενίου. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε τέτοιες χειρουργικές παρεμβάσεις στο στάδιο του προγραμματισμού εγκυμοσύνης. Συνιστάται να σημειωθεί ότι η διενέργεια cerclage της μήτρας μετά από RAT είναι μια τεχνικά δύσκολη διαδικασία λόγω της έντονης διαδικασίας προσκόλλησης στην κοιλιακή και πυελική κοιλότητα που σχετίζεται με την προηγούμενη ειλεο-αποφλακτική λεμφαδενεκτομή και έντονες ανατομικές αλλαγές στην περιοχή του μητροκολπική αναστόμωση. Η εγκυμοσύνη συνιστάται 2-3 μήνες μετά την επέμβαση.
Κατά τη διεξαγωγή RAT, οι ασθενείς παρέχονται με συνθήκες για την εφαρμογή της αναπαραγωγικής λειτουργίας, αλλά ταυτόχρονα, αυτή η κατηγορία ασθενών, που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αποβολής, απαιτεί περαιτέρω προσεκτική παρακολούθηση και ανάγκη χειρουργικής προετοιμασίας για την επόμενη εγκυμοσύνη. Έτσι, με βάση τα ευρήματα που παρουσιάζονται σε πολλαπλές δημοσιεύσεις, είναι απαραίτητη μια διεξοδική εξέταση του τραχήλου της μήτρας στο στάδιο της προετοιμασίας πριν από τη σύλληψη (ειδικά μεταξύ ασθενών με υποτροπιάζουσες αποβολές) για τον προσδιορισμό της ομάδας κινδύνου για την ανάπτυξη ICI.
Για ασθενείς με έντονο βαθμό τραυματικού ICI, συνιστάται η διόρθωση πριν από την εγκυμοσύνη χρησιμοποιώντας τόσο διακολπικές όσο και διακοιλιακές τεχνικές.
Οι μαιευτήρες και οι γυναικολόγοι της Ουκρανίας θα πρέπει να τηρούν τις αρχές του κλινικού πρωτοκόλλου «Αποβολή», που ρυθμίζεται από την εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας με ημερομηνία 3 Νοεμβρίου 2008 Αρ. 624. Σύμφωνα με αυτό το έγγραφο, η θεραπεία της ICI συνίσταται στην εφαρμογή προληπτική ή θεραπευτική ραφή στην αυχενική μάζα. Ταυτόχρονα, περαιτέρω έρευνα σε αυτό το πρόβλημα μπορεί να βοηθήσει στην απάντηση στα ερωτήματα της σύγχρονης μαιευτικής σχετικά με την επιλογή της βέλτιστης τακτικής για τη διαχείριση εγκύων με ICI και την πρόληψη πολύ πρώιμου πρόωρου τοκετού.
Κατάλογος χρησιμοποιημένης βιβλιογραφίας
Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. . Μόσχα: Meditsina. 1986; 176. (Στα Ρωσ.).
Lee S. E., Romero R., Park C. W., Jun J. K., Yoon B. H. Η συχνότητα και η σημασία της ενδοαμνιακής φλεγμονής σε ασθενείς με τραχηλική ανεπάρκεια //Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198 (6): 633. ε.1-8.
Baskakov P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. . 2008; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (Στα Ρωσικά).
Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα στον τράχηλο της μήτρας-σχέση με έναν αυχενικό παράγοντα; // Fertil Steril. 2000; 73:2:248-257.
Timmons Β. et al. Αναδιαμόρφωση του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού //Τάσεις Ενδοκρινικού Μεταβολισμού. 2010; 21 (6): 353-361.
Harger J. H. Σύγκριση επιτυχίας και νοσηρότητας στις επεμβάσεις cerclage του τραχήλου της μήτρας // Obstet Gynecol. 1980; 56: 543-548.
Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility saring radiical trachelectomy //.Gynecol Oncol. 2012; 127:3:484-488.
Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A. N., Szychowski J. M., Goya M. Κολπική προγεστερόνη, cerclage ή αυχενικός πεσσός για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού σε ασυμπτωματικές μονήρες έγκυες γυναίκες με ιστορικό πρόωρου τοκετού και υπερηχογραφικό βραχύ τράχηλο/ / Μαιευτήριο υπερήχων. Gynecol. 2013; 41 (2): 146-51.
Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Once a cerclage, not always a cerclage //J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.
Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Αναπαραγωγικά αποτελέσματα ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική τραχελεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο // Gynecol Oncol. 2012; 125:3:585-588.
Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insuficiency // Obstet. Gynecol. 2014; 123(2, Pt 1): 372-9. doi: 10.1097/01. AOG.0000443276.68274.cc.
Schubert R. A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., · Stepan H., Gottschlich Πρόληψη πρόωρου τοκετού με Shirodkar cerclage-κλινικά αποτελέσματα μιας αναδρομικής ανάλυσης //Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014; 218 (4): 165-70.
Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40 (2): 381-6.
Brown R., Gagnon R., Delisle Μ. F.; Επιτροπή Μητρικής Εμβρυϊκής Ιατρικής; Gagnon R., Bujold Ε., Basso Μ., Bos Η., Brown R., Cooper S. et al. // Εταιρεία Μαιευτήρων και Γυναικολόγων Καναδά. Τραχηλική ανεπάρκεια και cerclage του τραχήλου της μήτρας //J. Obstet. Gynaecol. Μπορώ. 2013; 35 (12): 1115-27.
Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Διακολπικό τραχηλικό cerclage: στοιχεία για στρατηγικές περιεγχειρητικής διαχείρισης // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 209 (3): 181-92.
Sidel’nikova V. M. Privychnaya poterya beremennosti. . Μόσχα: Triada-X. 2005; 105-107, 143, 166, 230-239. (Στα Ρωσικά).
Ushakova S. V., Zarochentseva N. V., Popov A. A., Fedorov A. A., Kapustina M. V., Vrotskaya V. S., Malova A. N. Τρέχουσες διαδικασίες για τη διόρθωση της ισθμικοτραχηλικής ανεπάρκειας // Rossiysky vestnik akushera-ginekologa, 20; 5: 117-123.
Berghella V., Kuhlman Κ., Weiner S. et al. Αυχενική διοχέτευση: υπερηχογραφικά κριτήρια πρόβλεψης πρόωρου τοκετού // Υπερηχογράφημα Obstet Gynecol. 1997 Σεπ; 10 (3): 161-6.
Zilianti Μ., Azuaga Α., Calderon F. et al. Παρακολούθηση της εξάλειψης του τραχήλου της μήτρας με διαπερινεϊκή υπερηχογραφία: Μια νέα προοπτική // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.
Tetruashvili N. K., Agadzhanova A. A., Milusheva A. K. Διόρθωση της αυχενικής ανικανότητας κατά την πρόπτωση της κύστης: πιθανή θεραπεία // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - Αρ. 9. - R. 106-19.
Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS και Robert K. Μια νέα μέθοδος που χρησιμοποιεί κολπικό υπερηχογράφημα και διαβαθρική πίεση για την αξιολόγηση του ασυμπτωματικού ανίκανου τραχήλου της μήτρας // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.
Romero R. et al. Τι είναι η «λάσπη» αμνιακού υγρού; //Ultrasound Obstet Gynecol. Οκτώβριος 2007; 30 (5): 793-798.
Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Επίδραση της «λάσπης» αμνιακού υγρού στον κίνδυνο πρόωρου τοκετού // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Ιουλίου; 28(10):1176-80.
Gorski L. A., Huang W. H., Iriye B. K., Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in ασθενείς με cerclage του τραχήλου της μήτρας // Ultrasound Obstet Gynecol. Οκτώβριος 2010; 36 (4): 482-5.
Tsaregorodtseva M. V., Dikke G. B. Pliatle προσέγγιση. Μαιευτικοί πεσσοί για την προφύλαξη της περιστασιακής απώλειας εγκυμοσύνης. Status Praesens. 2012; 8: 75-78. (Στα Ρωσικά).
Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Αυχενική ανικανότητα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης cerclage πεσσός.
Cannie Μ. Μ., Dobrescu Ο., Gucciardo L., Strizek Β., Ziane S. et al. Αυχενικός πεσσός Arabin σε γυναίκες με υψηλό κίνδυνο πρόωρου τοκετού: μελέτη παρακολούθησης με μαγνητική τομογραφία // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.
Kokh L. I., Satysheva I. V. Διάγνωση και αποτελέσματα θεραπείας της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας. Akusherstvo και ginekologiya. 2011; 7:29-32. (Στα Ρωσικά).
Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs αναμενόμενη διαχείριση της διαστολής του τραχήλου της μήτρας με ορατές μεμβράνες στο δεύτερο τρίμηνο. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Ηνωμένες Πολιτείες. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 1: Suppl 1:152.
Childress K. S., Flick A., Dickert E., Gavaard J., Bolanos R. Gross G. A σύγκριση του τραχήλου της μήτρας και των κολπικών πεσσών στην πρόληψη του αυθόρμητου πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με βραχύ τράχηλο. 35th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine: The Pregnancy Meeting San Diego, CA, Ηνωμένες Πολιτείες 2015-02-02 έως 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212:1 παραθ.1:101.
Benson RC, Durfee RB. Διακοιλιακό cerclage του τραχήλου της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης για τη θεραπεία της αυχενικής ανικανότητας. Obstet Gynecol. 1965; 25: 145-155.
Burger N. B., Einarsson J. I., Brolmann H. A., Vree F. E., McElrath T. F., J. A. Huirne, «Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study». Am J Obstet Gynec. 2012; 207: 4: 273.e1-273. ε12.
Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Abdominal versus vaginal cerclage μετά από μια αποτυχημένη διακολπική cerclage: Μια συστηματική ανασκόπηση. Am J Obstet Gynec. 2002; 187:4:868-872.
Köhler C., Schneider A., Speiser D., Mangler M. Ριζική κολπική τραχελεκτομή: μια διαδικασία διατήρησης της γονιμότητας στον πρώιμο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε νεαρές γυναίκες. Fertil Steril. 2011; 95:7: 2431 e5-2437.
Κλινικό πρωτόκολλο μαιευτικής περίθαλψης «Μη-κολπικό», εγκεκριμένο με εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ουκρανίας της 03.11.2008. Νο. 624.
Σύγχρονες μέθοδοι για τη διάγνωση και τη διόρθωση της ισθικής-τραχηλικής ανεπάρκειας ως αιτία ελκώδους κολπίτιδας
M. P. Veropotvelyan, Ι. S. Tsekhmistrenko, P. M. Veropotvelyan, P. S. Goruk
Το άρθρο εξετάζει μια σειρά από δημοσιεύσεις που είναι πλήρως περιεκτικές στην ανάλυση της σημασίας τους. Το κύριο υπόβαθρο των πρώιμων μετωπιαίων συμπτωμάτων είναι η ισθμο-τραχηλική ανεπάρκεια.
Αναφέρονται οι προοπτικές για στασιμότητα των σημερινών μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της παθολογίας.
Παρουσιάζεται τροποποίηση της χειρουργικής μεθόδου διόρθωσης της αισθητικής-τραχηλικής ανεπάρκειας σε περιπτώσεις πρωτοπαθούς μη βαρύτητας.
Λέξεις κλειδιά: ισθμοαυχενική ανεπάρκεια, πρώιμες πρόσθιες ρήξεις, ανεξήγητη κολπίτιδα, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.
Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και διόρθωσης της αυχενικής ανικανότητας ως αιτίας αποβολής
N. P. Veropotvelyan, I. S. Tsehmistrenko, P. N. Veropotvelyan,P.S. Goruk
Το άρθρο συνοψίζει πολλές δημοσιεύσεις που σχετίζονται με την περίπλοκη πορεία της εγκυμοσύνης. Το κύριο υπόβαθρο του πρώιμου πρόωρου τοκετού είναι η αυχενική ανεπάρκεια.
Τονίζονται οι προοπτικές χρήσης των σύγχρονων μεθόδων πρόληψης και θεραπείας αυτής της νόσου.
Δίνονται λεπτομέρειες για τις χειρουργικές μεθόδους διόρθωσης της αυχενικής ανικανότητας σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης αποβολής.
Λέξεις-κλειδιά: τραχηλική ανεπάρκεια, πρόωρος τοκετός, αποβολή, διακολπικό και διακοιλιακό cerclage.
Μεταξύ των διαφόρων αιτιών αποβολής, σημαντική θέση κατέχει η ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια (ICI). Εάν υπάρχει, ο κίνδυνος αποβολής αυξάνεται σχεδόν 16 φορές.
Η συνολική επίπτωση της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κυμαίνεται από 0,2 έως 2%. Αυτή η παθολογία είναι η κύρια αιτία αποβολής στο δεύτερο τρίμηνο (περίπου 40%) και πρόωρου τοκετού - σε κάθε τρίτη περίπτωση. Ανιχνεύεται στο 34% των γυναικών με συνήθη αυτόματη αποβολή. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, σχεδόν το 50% των απωλειών όψιμης εγκυμοσύνης προκαλούνται από ισθμοαυχενική ανικανότητα.
Σε γυναίκες με πλήρη εγκυμοσύνη, ο τοκετός με ICI έχει συχνά ταχεία φύση, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση του παιδιού. Επιπλέον, ο γρήγορος τοκετός συχνά περιπλέκεται από σημαντικές ρήξεις του καναλιού γέννησης, που συνοδεύονται από μαζική αιμορραγία. ICN - τι είναι;
Ορισμός της έννοιας και παράγοντες κινδύνου
Η ισθική-τραχηλική ανεπάρκεια είναι μια παθολογική πρόωρη βράχυνση του τραχήλου της μήτρας, καθώς και επέκταση του εσωτερικού του στομίου (μυϊκός «αποφλακτικός» δακτύλιος) και του τραχηλικού σωλήνα ως αποτέλεσμα αυξημένης ενδομήτριας πίεσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό μπορεί να προκαλέσει πρόπτωση των μεμβρανών στον κόλπο, ρήξη τους και απώλεια εγκυμοσύνης.
Λόγοι για την ανάπτυξη του ICN
Σύμφωνα με τις σύγχρονες ιδέες, οι κύριες αιτίες της κατωτερότητας του τραχήλου της μήτρας είναι τρεις ομάδες παραγόντων:
- Οργανική - ο σχηματισμός ουλής αλλάζει μετά από τραυματικό τραυματισμό στον τράχηλο.
- Λειτουργικός.
- Συγγενής - γεννητική βρεφική ηλικία και δυσπλασίες της μήτρας.
Οι πιο συνηθισμένοι προκλητικοί παράγοντες είναι οι οργανικές (ανατομικές και δομικές) αλλαγές. Μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα:
- ρήξεις του τραχήλου της μήτρας κατά τον τοκετό με μεγάλο έμβρυο και
- και αφαίρεση του εμβρύου από το πυελικό άκρο.
- ταχεία εργασία?
- εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας και εξαγωγή του εμβρύου υπό κενό.
- χειροκίνητος διαχωρισμός και απελευθέρωση του πλακούντα.
- διεξαγωγή επιχειρήσεων καταστροφής φρούτων·
- τεχνητές οργανικές αμβλώσεις και?
- επεμβάσεις στον τράχηλο της μήτρας.
- διάφορους άλλους χειρισμούς, που συνοδεύονται από την οργανική του επέκταση.
Ο λειτουργικός παράγοντας παρουσιάζεται:
- δυσπλαστικές αλλαγές στη μήτρα.
- υπολειτουργία των ωοθηκών και αυξημένα επίπεδα ανδρικών ορμονών του φύλου στο σώμα μιας γυναίκας (υπερανδρογονισμός).
- αυξημένα επίπεδα ρελαξίνης στο αίμα σε περιπτώσεις πολύδυμης εγκυμοσύνης, πρόκληση ωορρηξίας από γοναδοτροπικές ορμόνες.
- μακροχρόνιες χρόνιες ή οξείες φλεγμονώδεις ασθένειες των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.
Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν επίσης την ηλικία άνω των 30 ετών, το υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία και την εξωσωματική γονιμοποίηση.
Από αυτή την άποψη, πρέπει να σημειωθεί ότι η πρόληψη της ICI συνίσταται στη διόρθωση της υπάρχουσας παθολογίας και στον αποκλεισμό (αν είναι δυνατόν) των αιτιών των οργανικών αλλαγών στον τράχηλο.
Κλινικές εκδηλώσεις και διαγνωστικές δυνατότητες
Είναι αρκετά δύσκολο να γίνει διάγνωση ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας, εκτός από περιπτώσεις σοβαρών μετατραυματικών ανατομικών αλλαγών και ορισμένων αναπτυξιακών ανωμαλιών, καθώς οι υπάρχουσες εξετάσεις δεν είναι πλήρως κατατοπιστικές και αξιόπιστες.
Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η μείωση του μήκους του τραχήλου της μήτρας είναι το κύριο διαγνωστικό σημάδι. Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης στον καθρέφτη, αυτό το σημάδι χαρακτηρίζεται από χαλαρές άκρες του εξωτερικού φάρυγγα και διάκενο του τελευταίου, και ο εσωτερικός φάρυγγας επιτρέπει ελεύθερα να περάσει το δάκτυλο του γυναικολόγου.
Η διάγνωση πριν από την εγκυμοσύνη καθιερώνεται εάν είναι δυνατή η εισαγωγή του διαστολέα Νο. 6 στον αυχενικό σωλήνα κατά την εκκριτική φάση. Συνιστάται να προσδιορίσετε την κατάσταση του εσωτερικού φάρυγγα την 18η – 20η ημέρα από την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, δηλαδή στη δεύτερη φάση του κύκλου, χρησιμοποιώντας, στην οποία προσδιορίζεται το πλάτος του εσωτερικού φάρυγγα. Κανονικά, η τιμή του είναι 2,6 mm και το προγνωστικά δυσμενές σημάδι είναι 6-8 mm.
Κατά τη διάρκεια της ίδιας της εγκυμοσύνης, κατά κανόνα, οι γυναίκες δεν παρουσιάζουν κανένα παράπονο και κλινικά σημάδια που υποδηλώνουν την πιθανότητα απειλής αποβολής συνήθως απουσιάζουν.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι πιθανά έμμεσα συμπτώματα CI, όπως:
- αισθήσεις δυσφορίας, «φουσκώματος» και πίεσης στο κάτω μέρος της κοιλιάς.
- μαχαιρώδης πόνος στην περιοχή του κόλπου.
- εκκρίσεις από το γεννητικό σύστημα βλεννώδους ή αιμορραγικής φύσης.
Κατά την περίοδο της παρατήρησης στην προγεννητική κλινική, ένα σύμπτωμα όπως η πρόπτωση (προεξοχή) του αμνιακού σάκου έχει μεγάλη σημασία σε σχέση με τη διάγνωση και τη διαχείριση μιας εγκύου. Ταυτόχρονα, ο βαθμός απειλής διακοπής της εγκυμοσύνης κρίνεται από 4 βαθμούς εντόπισης της τελευταίας:
- I βαθμός - πάνω από το εσωτερικό os.
- ΙΙ βαθμός - στο επίπεδο του εσωτερικού φάρυγγα, αλλά δεν προσδιορίζεται οπτικά.
- III βαθμός - κάτω από τον εσωτερικό φάρυγγα, δηλαδή στον αυλό του αυχενικού σωλήνα, που υποδηλώνει καθυστερημένη ανίχνευση της παθολογικής του κατάστασης.
- IV βαθμός - στον κόλπο.
Έτσι, τα κριτήρια για την προκαταρκτική κλινική διάγνωση της ισθμοτραχηλικής ανεπάρκειας και την ένταξη των ασθενών σε ομάδες κινδύνου είναι:
- Στοιχεία αναμνησίας σχετικά με την παρουσία στο παρελθόν χαμηλών επώδυνων αποβολών στην όψιμη κύηση ή ταχέων πρόωρων τοκετών.
- . Λαμβάνεται υπόψη ότι κάθε επόμενη εγκυμοσύνη κατέληγε σε πρόωρο τοκετό σε όλο και πιο πρώιμα στάδια κύησης.
- Η έναρξη της εγκυμοσύνης μετά από μακρά περίοδο υπογονιμότητας και χρήσης.
- Η παρουσία πρόπτωσης των μεμβρανών στον αυχενικό σωλήνα στο τέλος της προηγούμενης εγκυμοσύνης, η οποία διαπιστώνεται σύμφωνα με το ιστορικό ή από το δελτίο εγγραφής του ιατρείου που βρίσκεται στην προγεννητική κλινική.
- Στοιχεία από κολπική εξέταση και εξέταση με όστρακο, κατά την οποία προσδιορίζονται σημεία μαλάκυνσης του κολπικού τραχήλου και βράχυνσής του, καθώς και πρόπτωση του αμνιακού σάκου στον κόλπο.
Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ακόμη και ένας έντονος βαθμός πρόπτωσης του αμνιακού σάκου εμφανίζεται χωρίς κλινικά σημεία, ειδικά στις πρωτόγονες, λόγω κλειστού εξωτερικού στομίου, και οι παράγοντες κινδύνου δεν μπορούν να εντοπιστούν μέχρι να συμβεί τοκετός.
Από αυτή την άποψη, το υπερηχογράφημα για ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια με προσδιορισμό του μήκους του τραχήλου και του πλάτους του εσωτερικού φάρυγγα του (τραχηλομετρία) αποκτά υψηλή διαγνωστική αξία. Μια πιο αξιόπιστη μέθοδος είναι η ηχογραφική εξέταση με χρήση διακολπικού αισθητήρα.
Πόσο συχνά πρέπει να γίνεται τραχηλική μέτρηση για ICI;
Διενεργείται στις συνήθεις περιόδους προληπτικού ελέγχου της εγκυμοσύνης, που αντιστοιχούν σε 10-14, 20-24 και 32-34 εβδομάδες. Σε γυναίκες με επαναλαμβανόμενες αποβολές στο δεύτερο τρίμηνο, σε περιπτώσεις εμφανούς παρουσίας οργανικού παράγοντα ή εάν υπάρχει υποψία πιθανότητας μετατραυματικών αλλαγών από την 12η έως την 22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, συνιστάται η διεξαγωγή δυναμικής μελέτης - κάθε εβδομάδα ή μία φορά κάθε δύο εβδομάδες (ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης του τραχήλου της μήτρας στους καθρέφτες). Εάν υποτεθεί ότι υπάρχει λειτουργικός παράγοντας, η τραχηλική μέτρηση γίνεται από την 16η εβδομάδα κύησης.
Τα κριτήρια για την αξιολόγηση των δεδομένων ηχογραφικής εξέτασης, βάσει των οποίων γίνεται η τελική διάγνωση και επιλέγεται η θεραπεία της ICI κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι:
- Σε γυναίκες πρώτης και πολύκυος με περίοδο μικρότερη των 20 εβδομάδων, το μήκος του τραχήλου της μήτρας, που είναι 3 cm, είναι κρίσιμο όσον αφορά την απειλητική αυτόματη αποβολή. Τέτοιες γυναίκες χρειάζονται εντατική παρακολούθηση και ένταξη στην ομάδα κινδύνου.
- Έως και 28 εβδομάδες κατά τη διάρκεια της πολύδυμης κύησης, το κατώτερο όριο του φυσιολογικού μήκους του τραχήλου της μήτρας είναι 3,7 cm για τις πρωτόγονες και 4,5 cm για τις πολύδυμες.
- Το φυσιολογικό μήκος του τραχήλου της μήτρας σε πολύτοκες υγιείς έγκυες γυναίκες και γυναίκες με ICI στις 13-14 εβδομάδες είναι από 3,6 έως 3,7 cm και στις 17-20 εβδομάδες ο τράχηλος με ανεπάρκεια μειώνεται στα 2,9 cm.
- Ένα απόλυτο σημάδι αποβολής, που ήδη απαιτεί κατάλληλη χειρουργική διόρθωση για ICI, είναι το μήκος του τραχήλου της μήτρας 2 cm.
- Το κανονικό πλάτος του εσωτερικού στομίου, που είναι 2,58 cm τη 10η εβδομάδα, αυξάνεται ομοιόμορφα και φτάνει τα 4,02 cm την 36η εβδομάδα. Μείωση της αναλογίας του μήκους του λαιμού προς τη διάμετρό του στην περιοχή του εσωτερικού os έως 1.12 έχει προγνωστική αξία -1.2. Κανονικά, αυτή η παράμετρος είναι 1,53-1,56.
Ταυτόχρονα, η μεταβλητότητα όλων αυτών των παραμέτρων επηρεάζεται από τον τόνο της μήτρας και τη συσταλτική της δραστηριότητα, τη χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα και τον βαθμό της ενδομήτριας πίεσης, γεγονός που δημιουργεί ορισμένες δυσκολίες στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων ως προς τη διαφορική διάγνωση των αιτιών. επαπειλούμενης αποβολής.
Τρόποι διατήρησης και παράτασης της εγκυμοσύνης
Κατά την επιλογή μεθόδων και φαρμάκων για τη διόρθωση της παθολογίας σε έγκυες γυναίκες, είναι απαραίτητη μια διαφοροποιημένη προσέγγιση.
Αυτές οι μέθοδοι είναι:
- συντηρητικές - κλινικές συστάσεις, φαρμακευτική θεραπεία, χρήση πεσσού.
- χειρουργικές μέθοδοι?
- ο συνδυασμός τους.
Περιλαμβάνει ψυχολογικό αντίκτυπο εξηγώντας την πιθανότητα επιτυχούς εγκυμοσύνης και τοκετού και τη σημασία της τήρησης όλων των συστάσεων του γυναικολόγου. Δίνονται συμβουλές σχετικά με την εξάλειψη του ψυχολογικού στρες, τον βαθμό σωματικής δραστηριότητας ανάλογα με τη βαρύτητα της παθολογίας και τη δυνατότητα ασκήσεων αποσυμπίεσης. Δεν επιτρέπεται η μεταφορά φορτίων που ζυγίζουν περισσότερο από 1 - 2 κιλά, το μεγάλο περπάτημα κ.λπ.
Είναι δυνατόν να καθίσετε με το ICN;
Η παρατεταμένη παραμονή σε καθιστή θέση, όπως και γενικά η κάθετη θέση, συμβάλλει στην αύξηση της ενδοκοιλιακής και ενδομήτριας πίεσης. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια της ημέρας καλό είναι να βρίσκεστε σε οριζόντια θέση πιο συχνά και περισσότερο.
Πώς να ξαπλώνετε σωστά κατά τη διάρκεια του ICN;
Πρέπει να στηριχθείτε ανάσκελα. Το άκρο του ποδιού του κρεβατιού πρέπει να είναι ανυψωμένο. Σε πολλές περιπτώσεις συνιστάται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι, τηρώντας κυρίως την παραπάνω θέση. Όλα αυτά τα μέτρα μπορούν να μειώσουν τον βαθμό της ενδομήτριας πίεσης και τον κίνδυνο πρόπτωσης του αμνιακού σάκου.
Φαρμακοθεραπεία
Η θεραπεία ξεκινά με μια πορεία αντιφλεγμονώδους και αντιβακτηριακής θεραπείας με φάρμακα από την ομάδα φθοριοκινολόνης ή κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς, λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα μιας προκαταρκτικής βακτηριολογικής μελέτης.
Για τη μείωση και, κατά συνέπεια, την ενδομήτρια πίεση, συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά φάρμακα όπως το Papaverine από το στόμα ή σε υπόθετα, το No-spa από το στόμα, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια. Εάν είναι ανεπαρκώς αποτελεσματικά, χρησιμοποιείται τοκολυτική θεραπεία, η οποία συμβάλλει σε σημαντική μείωση της συσταλτικότητας της μήτρας. Το βέλτιστο τοκολυτικό είναι η νιφεδιπίνη, η οποία έχει τις λιγότερες παρενέργειες και την ασήμαντη σοβαρότητά τους.
Επιπλέον, σε περίπτωση ICN, συνιστάται η ενίσχυση του τραχήλου της μήτρας με Utrozhestan οργανικής προέλευσης έως και 34 εβδομάδες εγκυμοσύνης και σε περίπτωση λειτουργικής μορφής με το φάρμακο Proginova έως 5-6 εβδομάδες, μετά την οποία το Utrozhestan είναι συνταγογραφείται έως και 34 εβδομάδες. Αντί για το Utrozhestan, το ενεργό συστατικό του οποίου είναι η προγεστερόνη, μπορούν να συνταγογραφηθούν ανάλογα του τελευταίου (Duphaston ή διδρογεστερόνη). Σε περιπτώσεις υπερανδρογονισμού, τα βασικά φάρμακα του θεραπευτικού προγράμματος είναι τα γλυκοκορτικοειδή (Metypred).
Χειρουργικές και συντηρητικές μέθοδοι διόρθωσης ICI
Μπορεί ο τράχηλος να επιμηκυνθεί με ICI;
Προκειμένου να αυξηθεί το μήκος του και να μειωθεί η διάμετρος του εσωτερικού φάρυγγα, χρησιμοποιούνται επίσης μέθοδοι όπως χειρουργικές (συρραφές) και συντηρητικές με τη μορφή τοποθέτησης διάτρητων μαιευτικών πεσσών σιλικόνης διαφόρων σχεδίων για τη μετατόπιση του τραχήλου της μήτρας προς το ιερό οστό και τη διατήρησή του. σε αυτή τη θέση. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο τράχηλος δεν επιμηκύνεται στην απαιτούμενη (φυσιολογική για μια δεδομένη περίοδο) τιμή. Η χρήση της χειρουργικής μεθόδου και του πεσσού πραγματοποιείται σε φόντο ορμονικής και, εάν είναι απαραίτητο, αντιβακτηριδιακής θεραπείας.
Τι είναι καλύτερο - ράμματα ή πεσσός για ICI;
Η διαδικασία τοποθέτησης πεσσού, σε αντίθεση με τη χειρουργική τεχνική της συρραφής, είναι σχετικά απλή από άποψη τεχνικής εφαρμογής, δεν απαιτεί χρήση αναισθησίας, είναι εύκολα ανεκτή από μια γυναίκα και, κυρίως, δεν προκαλεί κυκλοφορικά προβλήματα. τους ιστούς. Η λειτουργία του είναι να μειώνει την πίεση του γονιμοποιημένου ωαρίου στον ανίκανο τράχηλο, να διατηρεί το βύσμα της βλέννας και να μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης.
Μαιευτικό ανακουφιστικό πεσσό
Ωστόσο, η χρήση οποιασδήποτε τεχνικής απαιτεί μια διαφοροποιημένη προσέγγιση. Με την οργανική μορφή της ICI, ενδείκνυται η εφαρμογή κυκλικών ή (καλύτερων) ραμμάτων σε σχήμα U κατά την 14-22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Εάν μια γυναίκα έχει λειτουργική μορφή παθολογίας, μπορεί να εγκατασταθεί ένα μαιευτικό πεσσό μέσα σε διάστημα 14 έως 34 εβδομάδων. Εάν η βράχυνση του τραχήλου της μήτρας προχωρήσει στα 2,5 cm (ή λιγότερο) ή η διάμετρος του εσωτερικού στομίου αυξηθεί στα 8 mm (ή περισσότερο), εφαρμόζονται χειρουργικά ράμματα επιπλέον του πεσσού. Η αφαίρεση του πεσσού και η αφαίρεση ραμμάτων για PCN πραγματοποιείται σε νοσοκομειακό περιβάλλον την 37η – 38η εβδομάδα της κύησης.
Έτσι, η ICI είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες αποβολής πριν από τις 33 εβδομάδες. Αυτό το πρόβλημα έχει μελετηθεί επαρκώς και η επαρκώς διορθωμένη ICI σε ποσοστό 87% ή περισσότερο επιτρέπει την επίτευξη των επιθυμητών αποτελεσμάτων. Ταυτόχρονα, οι μέθοδοι διόρθωσης, οι μέθοδοι παρακολούθησης της αποτελεσματικότητάς τους, καθώς και το ζήτημα του βέλτιστου χρονισμού της χειρουργικής θεραπείας παραμένουν ακόμη αμφιλεγόμενες.