Диагностическая лапароскопия проводится обычно в тех случаях, когда такие методы исследования, как УЗИ малого таза и рентгенологические методы исследовании я не позволяют выявить причину заболевания. Диагностическая лапароскопия – это хирургическая процедура, во время которой врач осматривает внутренние половые органы женщины – матку, маточные трубы и яичники. Проводится эта процедура с помощью специального оборудования. Для этого в брюшную полость пациентки вводится канюля, через которую она наполняется газом. В результате этого стенка живота приподнимается как купол над органами. Затем на стенке живота делается отдельный разрез длиной не более 2 см. Через него в живот вводится троакар. Это полая металлическая трубка. Через троакар в брюшную полость уже вводится трубка, на конце которой имеется объектив видеокамеры и лампочка, а другим концом трубка подключена к монитору, на котором и отображается все содержимое малого таза.
Обычно диагностическая лапароскопия проводится под общей анестезией в сочетании, но может проводиться и под местной анестезией в сочетании с легкой седацией. Обычно весь ход лапароскопии записывается на носитель – видеокассету или компакт-диск. Это позволяет врачу еще раз просмотреть весь ход исследования.
Диагностическая лапароскопия проводится чтобы:
- Выявить причину боли в малом тазу или животе,
- Уточнить характер опухолевых образований в малом тазу или брюшной полости.
- Подтвердить диагноз эндометриоза или воспалительных заболеваний малого таза.
- Выявить причину нарушения проходимости маточных труб либо другие причины бесплодия.
- Проверка проходимости маточных труб при помощи введения в матку безопасного красителя (метиленовый синий), который в норме выделяется из труб в полость малого таза.
Как проводится диагностическая лапароскопия
Как уже было сказано, диагностическая лапароскопия проводится под общей или местной анестезий. В начале в стенке живота делается небольшой разрез в 1 см. Через него вводится канюля, через которую в брюшную полость нагнетается газ. Он приподнимает стенку живота над органами, что позволяет хорошо осмотреть все органы. Обычно этот разрез делается в области пупка. Далее, делается другой разрез, через который вводится троакар для введения видеокамеры. Камера подключена к монитору, на котором отображается все то, что она снимает. Кроме того, обычно при диагностической лапароскопии делается еще один разрез, через который, так же через троакар, вводится инструмент для проведения биопсии подозрительных тканей, либо для рассечения обнаруженных спаек. После лапароскопии из живота удаляются все троакары и газ. Раны зашиваются 1-2 швами и накладывается повязка. После этой процедуры пациентка находится в течение часа в послеоперационной палате. После этого она переводится в обычную палату. Обычно на следующий день пациентка может идти домой. Обычно через неделю пациентка должна прийти для снятия швов.
Диагностическая лапароскопия – метод безопасный. Осложнения наблюдаются у трех из 1000 женщин. Среди возможных осложнений диагностической лапароскопии можно назвать: осложнения, связанные с анестезией, случайная травма внутренних органов при введении троакаров, травма кровеносных сосудов при введении троакара, влияние вводимого газа на организм, инфекционные осложнения, образование гематомы или серомы, преходящая лихорадка, образование спаек в малом тазу, образование послеоперационной грыжи, тромбообразование, нарушение работы кишечника (т.н. парез) – обычно связан с анестезией.
Подготовка к процедуре
Диагностическая лапароскопия – это такая же операция, как и другие лапароскопические вмешательства, поэтому подготовка к ней такая же, как и к обычной операции. Прежде всего, проводится комплекс исследований: анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ. За 8 часов до операции пациентка не должна принимать пищу и воду. Кроме того, крайне рекомендуется ограничить курение и прием алкоголя. Перед операций нужно сходить в туалет.
После лапароскопии
После лапароскопии обычно пациентка на следующий день (а иногда и в тот же день) может идти домой. Швы снимаются обычно через неделю после операции либо рассасываются сами. Тогда же удаляется и повязка. Через три дня после операции пациентка может вернуться к своей обычной работе. Если Вам проводилась проверка проходимости труб метиленовым синим, то после операции у Вас небольшое время может отмечаться зеленый цвет мочи. Для устранения дискомфорта и болевых ощущений назначаются обычные обезболивающие. Некоторое время после операции может отмечаться тошнота, а также охриплость голоса, что связано с раздражением эндотрахеальной трубкой.
После лапароскопии может отмечаться нарушение менструального цикла.
Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα - пах, чрево и греч. σκοπέο - смотрю) - современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5-1,5 сантиметра) отверстия, в то время как в традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах брюшной или тазовой полостей.
Основной инструмент в лапароскопической хирургии - лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая с систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый "холодным" источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол.
Проведение лапароскопии
Лапароскопия обычно проводится под общим наркозом. Для продувки потенциального пространства в брюшной полости и смещения кишечника используется безвредный газ. Затем вставляется эндоскоп через небольшой разрез и через него вводятся различные инструменты.
Ткани могут быть распылены лазером или вырезаны без кровотечения при помощи утройства для прижигания в виде проволочной петли.
Участки повреждённой ткани могут быть разрушены при помощи устройства для прижигания в виде проволочной петли или лазера.
Из любого органа можно взять ткань на биопсию при помощи щипцов для биопсии, которые отщипывают крохотный кусочек ткани органа.
Пациенту может показаться, что давление газа вызывает дискомфорт в течении 1-2х дней, но газ вскоре будет абсорбирован организмом.
При видиолапароскопии к лапароскопу крепится видеокамера, и внутренняя часть брюшной полости отображается на видеомониторе. Это позволяет хирургу проводить операцию, смотря на экран, - намного более комфортный способ,чем смотреть через маленький окуляр в течении долгого времени. Этот метод также позволяет записывать на видео.
Общие показания к применению лапароскопии.
При плановом лечении
1. Бесплодие.
2. Подозрение на наличие опухоли матки или придатков матки.
3. Хронические тазовые боли при отсутствии эффекта от лечения.
Лапароскопия в экстремальных ситуациях
1. Подозрение на трубную беременность.
2. Подозрение на апоплексию яичника.
3. Подозрение на перфорацию матки.
4. Подозрение на перекрут ножки опухоли яичника.
5. Подозрение на разрыв кисты яичника или пиосальпинкса.
6. Острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 12-48 часов.
7. Потеря ВМС.
Противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии.
Лапароскопия противопоказана при заболеваниях, которые могут на любом этапе проведения исследования отягощать общее состояние больной и быть опасными для её жизни:
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
Гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы;
Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.
Перечисленные противопоказания являются общими противопоказаниями для проведения лапароскопии.
В клинике женского бесплодия, пациентки, у которых могли бы встретиться подобные противопоказания, как правило, не встречаются, т. к. больным, страдающим тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями, не рекомендуют продолжать обследование и лечение по поводу бесплодия уже на первом, амбулаторном этапе.
В связи со специфическими задачами, решаемыми с помощью эндоскопии, противопоказаниями к лапароскопии служат:
1. Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования (см. показания к лапароскопии).
2. Имеющиеся или перенесенные менее чем 6 недель назад острые и хронические инфекционные и простудные заболевания.
3. Подострое или хроническое воспаление придатков матки (является противопоказанием для проведения оперативного этапа лапароскопии).
4. Отклонения в показателях клинических, биохимических и специальных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, ЭКГ).
5. III-IV степень чистоты влагалища.
6. Ожирение.
Плюсы и минусы лапароскопии
В современной гинекологии лапароскопия является, пожалуй, самым передовым методом диагностики и лечения ряда заболеваний. К числу ее положительных сторон нужно отнести отсутствие послеоперационных рубцов и послеоперационных болей, что во многом обуславливается маленькими размерами разреза. Также у пациентки обычно не возникает необходимости соблюдать строгий постельный режим, а нормальное самочувствие и работоспособность восстанавливается очень быстро. При этом срок госпитализации после лапароскопии не превышает 2 - 3 дней.
Во время данной операции наблюдается совсем незначительная кровопотеря, чрезвычайно мала травматизация тканей организма. При этом ткани не контактируют с перчатками хирурга, марлевыми салфетками и другими средствами, неизбежными при ряде других операций. В результате возможность образования так называемого спаечного процесса, способного вызвать различные осложнения, максимально снижается. Кроме того, несомненным плюсом лапароскопии является возможность одновременной диагностики и устранения определенных патологий. При этом, как уже говорилось выше, такие органы, как матка, маточные трубы, яичники, несмотря на хирургическое вмешательство, остаются в своем нормальном состоянии и функционируют так же, как и до операции.
Минусы лапароскопии, как правило, сводятся к применению общего наркоза, который неизбежен при любых хирургических операциях. Воздействие наркоза на организм во многом индивидуально, однако стоит помнить, что различные противопоказания к нему выясняются еще в процессе предоперационной подготовки. Исходя из этого, специалист делает вывод, насколько безопасен общий наркоз для пациентки. В тех случаях, когда других противопоказаний к лапароскопии не существует, операция может проводиться и под местным наркозом.
Какие анализы необходимо сдавать перед лапароскопией?
Врач не вправе принять вас на лапароскопию без результатов следующих анализов:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмма (свертываемость крови);
- группа крови+резус-фактор;
- анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
- общий анализ мочи;
- общий мазок;
- электрокардиограмма.
При патологии сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушениях необходимо консультация других специалистов для разработки тактики ведения пациентки в пре- и послеоперационном периодах, а также для оценки наличия противопоказаний для проведения лапароскопии.
Помните, что все анализы действительны не более 2 недель! В некоторых клиниках принято, чтобы пациентка проходила обследование там, где она будет оперироваться, поскольку нормы у разных лабораторий разные и врачу удобнее ориентироваться по результатам своей лаборатории.
В какой день цикла нужно делать лапароскопию?
Как правило, лапароскопия может выполняться в любой день цикла, только не во время менструации. Это связано с тем, что во время менструации повышается кровоточивость и есть риск повышения кровопотери во время операции.
Является ли ожирение и сахарный диабет противопоказанием к лапароскопии?
Ожирение является относительным противопоказанием к лапароскопии.
При достаточном мастерстве хирурга при ожирении 2-3 степени лапароскопия вполне может быть технически выполнима.
У больных с сахарным диабетом лапароскопия является операцией выбора, Заживление кожной раны у больных сахарным диабетом проходит гораздо более длительно, а вероятность гнойных осложнений достоверно выше. При лапароскопии же травматизация минимальна и рана намного меньше, чем при других операциях.
Как обезболивают при лапароскопии?
Лапароскопия проводится под общим наркозом, пациентка спит, ничего не чувствует. При лапароскопии используется только эндотрахеальный наркоз: во время операции через трубочку легкие пациентки дышат за счет специального дыхательного аппарата.
Использование других видов анестезии при лапароскопии невозможно, поскольку во время операции в брюшную полость вводится газ, который «давит» на диафрагму снизу, что приводит к тому, что легкие самостоятельно дышать не могут. Как только операция заканчивается, трубочка удаляется, пациентку «будит» анестезиолог, наркоз заканчивается.
Как долго длится лапароскопия?
Это зависит от патологии, из-за которой выполняется операция и квалификации врача. Если это разделение спаек или коагуляция очагов эндометриоза средней степени сложности, то лапароскопия длится в среднем 40 минут.
Если у пациентки множественная миома матки, и необходимо удалить все миоматозные узлы, то длительность операции может составлять 1,5-2 часа.
Когда можно вставать с кровати и кушать после лапароскопии?
Как правило, после лапароскопии можно вставать уже вечером в день проведения операции.
На следующий день рекомендуется достаточно активный образ жизни: пациентка должна двигаться и дробно питаться для того, чтобы быстрее восстановиться. Дискофорт после операции связан преимущественно с тем, что незначительное количество газа остается в брюшной полости и потом постепенно всасывается. Газ, который остается, может вызвать болевые ощущения в мышцах шеи, пресса, голеней. Чтобы ускорить процесс всасывания, необходимо движение и нормальная работа кишечника.
Когда снимают швы после лапароскопии?
Швы снимаются на 7-9 сутки после операции.
Когда можно начинать вести половую жизнь после лапароскопии?
Половая жизнь разрешается через месяц после лапароскопии. Физические нагрузки необходимо ограничить в первые 2-3 недели после операции.
Когда можно начинать пробовать беременеть после лапароскопии? Как быстро можно начинать попытки забеременеть после лапароскопии:
Если лапароскопия проведена по поводу спаечного процесса в малом тазу, который являлся причиной бесплодия, то можно начинать пробовать беременеть уже через месяц после первой менструации.
Если лапароскопия проведена по поводу эндометриоза, и в послеоперационном периоде требуется дополнительное лечение, то необходимо дождаться окончания лечения и только после этого планировать беременность.
После консервативной миомэктомии беременность запрещается в течение 6-8 месяцев в зависимости от величины миоматозного узла, который был при лапароскопии удален. На этот период времени не помешает прием контрацептивных препаратов, поскольку беременность в этот период очень опасна и грозит разрывом матки. Таким пациенткам рекомендуется строгое предохранение от беременности посли лапароскопии.
Когда можно выходить на работу после лапароскопии?
По стандартам больничный лист в среднем после лапароскопии дается на 7 дней. Как правило, к этому моменту пациентки уже могут спокойно работать, если их работа не связана с тяжелым физическим трудом. После несложной операции пациентка готова к работе уже через 3-4 дня.
Диагностическая лапароскопия – методика малоинвазивного характера, обеспечивающая изучение внутренних органов брюшной полости визуально. Подход применяется преимущественно в гинекологии, востребован в других случаях. Объективная оценка состояния внутренних органов человека реализуется с его применением, позволяющим детально изучить течение болезни.
Данный метод может применяться при необходимости получения точных результатов. УЗИ и другие методики, которыми располагает гинекология, не всегда дают результат затребованной точности. При уточнении назначается лапароскопия, которая осуществляется при использовании высокоточного оборудования, оптики с многократным увеличением, позволяющей детализировать состояние органа. Осмотр информативен, позволяет осмотреть брюшину и забрюшинную полость, помимо осмотра даёт успешно осуществить ряд манипуляций.
Уникальность, которой обладает диагностическая лапароскопия, ярко проявляется в гинекологии. Хирургический подход обеспечивает оценку состояния органов, опухолевых явлений, обеспечивает немедленную помощь. Оперативное вмешательство, небольшая операция по удалению кисты, некрупного новообразования возможна сразу же.
Показания
Существует десятки заболеваний, симптомов, приводящих к необходимости лапароскопии. Среди таковых:
- Острые заболевания органов с трудно определяемой симптоматикой, особенно с необходимостью хирургического вмешательства, при панкреатите, диагностике органа на жизнеспособность.
- Воспаления гинекологического характера.
- Любые новообразования, опухоли, метастазы.
- Желтуха.
- Травмы внутренних органов закрытого характера.
- Асцит, симптомы перитонита.
Эти и другие проблемы могут являться поводом провести исследование, диагностика гарантируется высокоточная. Оперативный подход позволит рассмотреть орган детально.
Противопоказания
Несмотря на относительную безопасность метода по причине малоинвазивности, необходимо отметить существующие противопоказания. Это операция, хоть и небольшая, соблюдение мер предосторожности, грамотная подготовка необходимы. Соблюдение режима является важным фактором, гарантирующим благоприятный исход, отсутствие осложнений. Противопоказания имеются относительные, абсолютные. Относительные вынуждают отложить вмешательство до появления благоприятных обстоятельств, абсолютные исключают такой подход в пользу других вариантов диагностики, менее информативных, но безопасных.
Абсолютными противопоказаниями считаются серьёзные проблемы сердечно-сосудистой системы, геморрагический шок, некорригируемая коагулопатия, почечная, печёночная недостаточность. Относят к противопоказаниям злокачественные опухоли яичников, разрешён только лапароскопический мониторинг, актуальный для лучевой или химиотерапии.
Относительными противопоказаниями считаются беременность со сроком более 4 месяцев, аллергические симптомы, перитониты и спайки, опухоль придатков и подозрение на неё. Отменяется показание к процедуре, если была простуда – откладывают проведение на месяц. Не должна проводиться лапароскопия при несоответствии чистоты микрофлоры влагалища 3-4 степени.
Техника проведения
Проведение процедуры связано с помещением в брюшную полость пациента необходимых инструментов. Чтобы матка, печень, другой орган визуализировался полноценно, в брюшную полость дополнительно вводят газ, который в дальнейшем выпускается. Применим механический вариант поднятия брюшины, используется реже. При газовом поднятии применяют углекислоту, закись азота, которые не вызывают последствий для здоровья, самочувствия человека.
Для введения применяется игла Вереша, обеспечивающая небольшой прокол, безопасность для печени, других органов, защищая их от поражения. Газ вводится посредством тубуса, далее методика предполагает введение прочих инструментов. Вводится лапороскоп, снабжённый светодиодом, видеокамерой. В хирургии требуется введение вспомогательных устройств для удаления опухоли, других целей.
Применение в гинекологии
Максимум пользы методика может представлять в гинекологии – сфера нуждается в способах, позволяющих поставить диагноз точно, по возможности обеспечивая немедленное лечение. Лапароскопия позволяет эффективно изучать органы малого таза, актуальна в экстренных случаях, назначается и в лечебно-диагностических целях. Главными показаниями для проведения процедуры является внематочная беременность, подозрение на таковую, апоплексия яичников, их опухоль и воспаление. Актуальна при воспалении органов малого таза, разрывах, перекрутах кист. Назначается при необходимости их изучения с удалением, эндометриозах, острых болях невнятного происхождения. Назначается при нарушенном строении внутренних половых органов. Позволяет исследовать маточные трубы, их проходимость, выискивать причины бесплодия.
Диагностика и лечение кист произвольного типа – эндометриозных, истинных, реализуется с использованием лапароскопической методики. Эндометриозные проявления лечатся путём гормональной терапии, эффективность которой отмечается не всегда. Истинные кисты не реагируют на введение гормонов, операция становится единственным способом их излечения. Оставлять их нельзя, высоки риски, шансы перерождения в злокачественные образования. В прошлом для удаления приходилось проводить полноценную операцию, сегодня её заменила лапароскопия – если кисты имеют не слишком большие размеры, не являются злокачественными образованиями, нет противопоказаний для проведения процедуры.
При бесплодии
Бесплодие как симптом требует тщательного изучения, лапароскопия позволяет обеспечение тщательного, непосредственного изучения половой системы, обнаружения причин явления. Методика создана для детального изучения органов, взятия анализов в виде образцов ткани, найти ведущую причину удаётся. Обнаруживается миома или эндометриоз, спайки, воспаления, кистозные и спаечные образования, препятствующие беременности. Лапароскопия позволяет удалить обнаруженные проблемы на момент проведения осмотра, снимая необходимость дальнейшего лечения, новых операций. В поисках причин бесплодия первоочередно изучают маточные трубы, проходимость. Нередко причина кроется в них, решить обнаруженную проблему в 90% случаев удаётся немедленно.
Если бесплодие носит необратимый характер, связано с серьёзными заболеваниями, протекающими в малом тазу, это удаётся отметить, изучив во время процедуры. Разросшиеся миомы, сложные, комплексные заболевания, сопровождающиеся опухолями, требуют серьёзного хирургического вмешательства. Лапароскопия же дарит возможность проанализировать положение вещей, сделать выводы, спрогнозировать курс лечения.
Врачебные меры
Несмотря на то, что лапароскопия представляет собой бескровную быстротекущую операцию, после которой остаётся только ряд быстро заживающих разрезов, относиться к ней необходимо с полной серьёзностью. Необходимо соблюдать меры подготовки и профилактики, готовиться к ней согласно врачебным указаниям. При соблюдении рекомендаций пациентов выписывают обычно уже через неделю, ориентируясь на состояние послеоперационных рубцов и самочувствие, состояние. Осложнения возникают редко – при соблюдении правил, рекомендаций, серьёзном подходе.
Первый день после операции один из разрезов оставляют с катетером для оттока возможной жидкости, газов, использованных при поднятии брюшины. В дальнейшем катетер извлекается, разрез заживает аналогично с ушитыми. Разрезов делают три, четыре – в зависимости от сложности, специфики воздействия, местонахождения изучаемого органа, органов. В первые дни после операции возможны боли по причине небольших деформаций, связанных с поднятием брюшины, в норме они вскоре прекращаются. Для исключения дискомфорта предоставляются обезболивающие средства. В норме восстановительный период проходит без поднятия температуры и серьёзного ухудшения самочувствия, пациенты без осложнений обслуживают себя самостоятельно не более, чем через сутки после проведения лапароскопии. Потому считается наименее травматичным методом оперативного вмешательства, преследующего диагностические, лечебные цели, с коротким периодом восстановления.
Лапароскопия - это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.
Применение метода в гинекологической области
Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.
Показания и противопоказания
Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.
Показания
К плановой диагностике относятся:
- Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей ).
- Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
- Необходимость проведения биопсии при синдроме или других опухолях.
- Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
- Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
- Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
- Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
- Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при с другими болями неясной этиологии.
- Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
- Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.
Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:
- Предположения о возможной перфорации стенки матки кюреткой при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
- Подозрения на:
— апоплексию яичника или разрыв его кисты;
— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;
— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;
— некроз миоматозного узла.
- Нарастания симптоматики на протяжении 12 часов или отсутствия в течение 2-х суток положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса в придатках матки.
- Острого болевого синдрома в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с терминальным илеитом, острым некрозом жировой подвески.
После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется , яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.
Плановые операции, кроме некоторых из уже названных - это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье ), гистерэктомия и некоторые другие.
Противопоказания
Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.
Основные абсолютные противопоказания:
- Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, и другой патологии.
- Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
- Хронические заболевания сердечнососудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
- Недопустимость придания пациентке положения Тренделенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
- Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
- Острая почечно-печеночная недостаточность.
Относительные противопоказания:
- Повышенная чувствительность одновременно к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия).
- Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
- Разлитой перитонит.
- Значительный , который развился в результате воспалительных процессов или предыдущих хирургических вмешательств.
- Опухоль яичника, диаметр которой больше 14 см.
- Беременность, срок которой превышает 16-18 недель.
- размером свыше 16 недель.
Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения
Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).
Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах - общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, гепатиты и ВИЧ.
Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции - пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.
Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.
Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.
На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.
Непосредственная подготовка
Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило - это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.
Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.
- За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация - введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
- В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
- Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
- Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.
На этом подготовка к операции завершается.
Как делают лапароскопию в гинекологии
Сам принцип методики заключается в следующем:
- Наложении пневмоперитонеума - нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
- Введении в брюшную полость тубусов - полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.
Наложение пневмоперитонеума
В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.
Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.
Введение тубусов
Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.
Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии
После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.
Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.
После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:
- осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
- проведении биопсии;
- дренировании брюшной полости;
- завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.
На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.
В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.
Возможные осложнения
Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:
- массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
- газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
- десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
- пневмоторакс;
- распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.
Послеоперационный период
Шрамы после лапароскопической операции
Отдаленные негативные последствия
Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - это спайки, которые могут стать причиной , нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.
Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.
К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.
Период восстановления
Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба - через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.
Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.
Когда и что можно есть после операции?
Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.
В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.
Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.
Когда восстановиться цикл?
Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.
Можно ли загорать ?
Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.
Когда можно забеременеть ?
Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.
Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы - не ранее, чем через полгода.
Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.
Что это за операция - лапароскопия в гинекологии? Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, при которой не делается послойный разрез передней стенки брюшины. Проводится она с помощью особого эндоскопического (оптического) оборудования с целью исследования органов, расположенных в брюшной полости. Благодаря ее внедрению в практику значительно расширяются возможности специалистов урологического, гинекологического и общехирургического направлений. Накопленный в настоящее время большой опыт показывает намного более легкое и менее длительное восстановление после лапароскопии в сравнении с лапаротомическим традиционным доступом.
Что такое лапароскопия в гинекологии? Об этом ниже.
Использование метода в области гинекологии
Лапароскопия в гинекологической сфере приобрела очень важное значение. Используется она как для диагностики различных патологических состояний, так и для хирургической терапии. По различным сведениям, во многих гинекологических отделениях примерно 90 % проводимых операций производится посредством такого доступа. Например, лапароскопия миомы матки.
Когда проводится операция?
Существуют такие разновидности диагностической лапароскопии, как экстренная и плановая.
Для проведения плановой диагностики существуют следующие показания:
- Опухолевидные образования неясного генеза в области яичников.
- Необходимость осуществления дифференциальной диагностики образовавшейся опухоли внутренних половых органов и кишечника.
- Процедура биопсии, которая проводится при синдроме поликистозных яичников либо иных опухолях. Показания к лапароскопии в гинекологии очень обширны.
- При возможности эктопической ненарушенной беременности.
- Исследование проходимости труб матки, которое совершается для определения причины бесплодия (если невозможно проведение диагностики с помощью более щадящих приемов).
- Уточнение присутствия и особенностей аномальных признаков в развитии внутренних половых органов.
- Установление стадии процесса злокачественного характера, благодаря которому решается вопрос о возможности и объемах оперативного вмешательства.
- Дифференциальное исследование тазовых болей хронического характера при эндометриозе с иными болями неустановленной этиологии.
- Контроль в динамике эффективности терапии процессов воспаления в органах малого таза.
- Требование контроля с целью сохранения целостности стенки матки при осуществлении гистерорезектоскопических операций.
Что такое лапароскопия в гинекологии?
Когда проводится экстренно?
Такая диагностика экстренного характера проводится в ситуациях, описанных ниже:
- Если предполагается перфорация маточной стенки кюреткой во время процедуры диагностического выскабливания либо инструментального аборта.
- Если есть подозрения на перекрут ножки кисты, миоматозного субсерозного узла или опухоли яичника; апоплексию яичника либо разрыв кисты; трубную беременность прогрессирующего характера либо эктопическую беременность с нарушениями по форме трубного аборта; некроз миоматозного узла; пиосальпинкс, тубоовариальное воспалительное образование, в особенности с деструкцией трубы матки и возникновением пельвиоперитонита. В данных случаях проводится очень часто.
- Если в течение 12 часов симптоматика усиливается либо на протяжении двух суток отсутствует положительная динамика при терапии воспалительного процесса острого характера в маточных придатках.
- Болевой синдром в острой форме в нижних отделах живота, имеющий неустановленное происхождение, а также необходимость осуществления дифференциальной диагностики с перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с острыми аппендицитом и некрозом жировой подвески, с терминальным илеитом.
Переход в лечебную
После того, как диагноз уточнен, зачастую диагностическая лапароскопия перерастает в лечебную, когда производится лапароскопическое удаление трубы матки, яичника, при перфорации матки на нее накладываются швы, при некрозе миоматозного узла - экстренная миомэктомия, рассечение брюшных спаек, возобновление проходимости фаллопиевых труб и т. п.
Плановыми операциями, помимо некоторых перечисленных выше, являются перевязка маточных труб и пластика, терапия поликистозных яичников и эндометриоза, миомэктомия планового характера, гистерэктомия и ряд других.
Однако что такое лапароскопия в гинекологии, знают не все.
Проводится операция под общим наркозом, в связи с чем во время подготовки пациента осматривают анестезиолог и оперирующий гинеколог, в случае необходимости также другие специалисты, что зависит от одновременного присутствия других патологий либо сомнительных вопросов относительно диагностики основного заболевания (урологом, хирургом, терапевтом и др.).
Помимо этого, назначаются дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. Перед лапароскопией проводятся такие же обязательные анализы, как и перед другими операционными вмешательствами, то есть общие анализы мочи и крови, биохимическое исследование состава крови, которое включает содержание в ней электролитов, глюкозы, протромбина и др., коагулограмма, выявление группы крови пациента и резус-фактора, анализы на гепатиты, сифилис и ВИЧ.
Осуществляется также флюорографическое исследование грудной клетки, при необходимости повторное УЗИ органов малого таза , электрокардиография. Перед операцией вечером запрещено принимать пищу, а в день операции утром - и пищу, и жидкость. Помимо этого, вечером и утром делается очищающая клизма.
При осуществлении лапароскопии по экстренным показаниям количество обследований ограничивается только общими анализами крови и урины, коагулограммой, электрокардиограммой, определением резус-фактора и группы крови. Другие же анализы проводятся только в случае необходимости. Метод лапароскопии в гинекологии сейчас применяется все чаще.
За два часа до экстренной операции запрещается пить жидкость и употреблять пищу, проводится очищающая клизма, по возможности также осуществляется промывание желудка посредством зонда для предотвращения регургитации его содержимого в дыхательные пути при вводном наркозе, а также рвоты.
Противопоказания к лапароскопии
Операцию не проводят при:
- заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- геморрагическом шоке;
- раке яичников;
- инсульте;
- инфаркте миокарда;
- плохой свертываемости;
- раке фаллопиевых труб;
- печеночной и почечной недостаточности;
- коагулопатиях, не поддающимся корригированию.
Проведение лапароскопии напрямую связано с менструальным циклом женщины. Во время месячных кровоточивость тканей очень высокая. Именно поэтому плановая операция обычно проводится в любое время после пяти-семи дней от начала последней менструации. При проведении лапароскопии миомы матки в экстренном порядке наличие месячных не выступает в виде противопоказания, однако учитывается анестезиологом и хирургом.
Особенности непосредственной подготовки к операции
При лапароскопии общий наркоз может производиться внутривенно, однако чаще всего применяется эндотрахеальный наркоз, возможно комбинирование его с внутривенным. Последующая подготовка к операции осуществляется в несколько этапов:
- за час до перевода больной в операционную, в палате, проводится премедикация по рекомендации анестезиолога, то есть вводятся необходимые препараты, которые способствуют предупреждению определенных осложнений во время введения пациентки в наркоз и улучшающих его протекание;
- женщине устанавливают в операционной капельницу для введения внутривенно необходимых медикаментов, а также электроды монитора, чтобы постоянно контролировать функционирование сердца и насыщение гемоглобином крови во время наркоза и самой операции;
- проведение наркоза внутривенного типа с дальнейшим введением внутрь вены релаксантов, способствующих абсолютному расслаблению всех мускулов пациентки, что позволяет ввести интубационную трубку в трахею и увеличивает возможности обзора брюшины при проведении операции;
- интубационная трубка вводится и присоединяется к наркозному аппарату, посредством чего производится искусственная вентиляция легких, а также подаются ингаляционные анестетики, которые поддерживают наркоз, причем он может быть проведен в сочетании с внутривенными средствами для наркоза либо без них.
Подготовка к операции лапароскопии кисты яичника на этом завершается.
Методика
Непосредственно методика ее проведения включает в себя:
- наложение пневмоперитонеума, когда газ нагнетается в брюшную полость, и благодаря этому можно увеличить объем посредством создания свободного пространства в животе, что обеспечивает обзор и позволяет без препятствий манипулировать инструментами, снижая риск повреждения органов, расположенных рядом;
- введение тубусов в брюшную полость - полых трубок, которые предназначаются для проведения эндоскопических инструментов через них.
Теперь понятно, что это за операция - лапароскопия в гинекологии.
Какие осложнения возможны?
При осуществлении диагностической лапароскопии очень редко встречаются какие-либо осложнения. Наиболее опасные среди них могут возникнуть при введении углекислого газа и троакаров. В их число входят:
- сильное кровотечение вследствие ранения крупного сосуда в передней стенке брюшины, нижней полой вены, аорты или брыжеечных сосудов, внутренней подвздошной вены или артерии;
- газовая эмболия, вызванная проникновением в поврежденный сосуд газа;
- повреждение внешней оболочки кишечника, то есть десерозирование либо кишечная перфорация;
- пневмоторакс;
- эмфизема, распространенная под кожей, отличающаяся сдавлением органов либо смещением средостения.
Период после операции и некоторые отрицательные последствия
Ближайшими и отдаленными негативными последствиями после проведения лапароскопии являются спайки, способные стать причиной нарушения кишечной функции, бесплодия, непроходимости кишечника. Их образование может стать результатом манипуляций, нанесших травму, если хирург недостаточно опытен или при наличии патологии в области живота. Однако чаще всего это зависит от специфики каждого женского организма.
Еще одним значительным осложнением после операции становится медленное кровотечение из поврежденных маленьких сосудов в полость живота либо из-за небольшого разрыва печеночной капсулы, который может появиться при панорамной ревизии брюшины. Подобное осложнение возникает тогда, когда повреждения остались незамеченными и врач не устранил их во время операции, однако встречается такое очень редко.
Другими последствиями, которые не являются опасными, являются гематомы и небольшое количество газа в тканях под кожей в той области, куда вводятся троакары, рассасывающиеся самостоятельно, а также гнойное воспаление в области ран (очень редко) и появление послеоперационной грыжи.
Осложнения после лапароскопии в гинекологии мы рассмотрели.
Восстановительный период
Восстановление после проведения лапароскопии обычно проходит быстро и без осложнений. Уже в первые часы можно делать активные движения в постели, а ходить - через несколько часов, что зависит от самочувствия пациента. Благодаря этому предотвращается кишечный парез. Обычно через семь часов либо на следующий день женщину выписывают.
В первые несколько часов после лапароскопии сохраняется некоторая болезненность в области поясницы и живота, при которой не требуется использование обезболивающих препаратов. В день операции, вечером, или на следующий могут наблюдаться субфебрильная температура, а также сукровичные выделения из половых путей. Впоследствии - слизистые без кровяных примесей. Они могут оставаться в течение одной или двух недель.