Полость живота (cavum abdominalis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство.
- Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма,
- переднебоковую - мышцы брюшного пресса,
- заднюю - позвоночник и мышцы поясничной области.
Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая по сути дела выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в таз.
Стенки полости живота не только выполняют опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но также играют важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения.
В данной главе отражены лишь основные особенности анатомического строения стенок живота, знание которых поможет практическому хирургу легче ориентироваться в вопросах патогенеза, клиники и лечения вентральных грыж.
Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.
Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей (рис. 1). Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний - epigastrium, средний - mesogastrium и нижний - hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подреберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).
Рис. 1. Области живота. 1 - правая подреберная; 2 - собственно эпитастральная; 3 - левая подреберная; 4 - правая боковая; 5 - околопупочная; 6 - левая боковая; 7 - правая подвздошно-паховая; 8 - паховый треугольник; 9 - надлобковая; 10 - левая подвздошно-паховая; 11 - левая поясничная.
Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно срашена с подлежащим слоем.
Подкожная жировая клетчатка , рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция , которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena или в v. femoralis.
Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.
Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади нацеред. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также, срастаясь с одноименным апоневрозом противоположной стороны, белой линии живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб - паховую связку (Lig. inguinale s. Pouparti).
Внутренняя мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю X-XII ребер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика.
М. transversus abdominis - самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, он начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (Linea semilunaris) - спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуют дугообразную линию (Linea arcuata), или дугласову линию. Исследования В. И. Ларина показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы по спигелиевой линии и наличие их у наружного края линии Дугласа. Это позволило автору считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугласовой линии, а не спигелиевой.
М. rectus abdominis начинаются от хрящей III-IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна-на уровне пупка и последняя - непостоянная, ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.
Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.
Следующий слой переднебоковой брюшной стенки - поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой ее части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,08-1 см. Н. И. Кукуджанов рассматривает ее как под-вздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus).
Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (рис. 2). От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж - заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует складку - plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа - облитерированные a. a. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plicae umbilicales mediales. Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plicae umbilicales laterales. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж), расположенная кнуружи от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж) и, наконец, лежащая кнаружи от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, как показано на рис. 2, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (a. testicularis) и выходящими одноименными венами и ductus deferens.
Рис. 2. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - мочевой пузырь.
Кровоснабжение переднебоковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межреберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноименным венам в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.
Иннервация переднебоковой стенки осуществляется шестью нижними парами межреберных нервов (п. п. intercostales), а также п. ilioinguinalis и п. iliohypogastricus из поясничного сплетения.
Отток лимфы из верхних отделов переднебоковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов - в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.
Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0,2-0,3 см, но значительно более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.
Пупочное кольцо (anulus umbilicus) - отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу - две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).
Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника (см. рис. 1), границами которого являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу - паховая складка, изнутри - наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий, широкий и прямой [Крымов А. П., Лаврова Г. Ф., 1979].
В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части - и волокна внутренней косой мышцы [Кукуджанов Н. И., 1979]". Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней- поперечная фасция.
В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху п. ilioinguinalis, снизу - п. spermaticus externus.
Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов (1969) различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеообразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной - 2-3 см. У женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин [Лаврова Т. Ф., 1979].
В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, первая из которых (eras mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая - (eras laterale) - к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercrurales), а снизу и изнутри - lig. reflexum (рис. 3). Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является- латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца [Кукуджа-нов Н. И., 1969]. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри - межямковая связка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (см. рис. 3). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область fovea inguinalis medialis.
Рис. 3. Связочный аппарат паховой области.
а - спереди: 1 - fibrae intercrurales, 2 - leg. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; б - сзади: I - мышечная часть поперечной мышцы, 2 - семенной канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечной мышцы, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - бедренные сосуды, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепление прямой мышцы живота.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.
Деление на области
С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку
1. надчревная область - желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;
2. правое подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
3. левое подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
4. пупочная область - петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;
5. правая боковая область - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;
6. лобковая область - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;
7. правая паховая область - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;
8. левая паховая область - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Послойная топография
1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).
2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:
* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;
* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;
* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.
Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.
Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.
Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.
3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.
4. Собственная фасция - покрывает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.
* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.
* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.
* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.
* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.
* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:
– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);
– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.
6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.
7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;
* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость , является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
* пять нижних межреберных артерий , возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;
* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.
Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.
Складки брюшины:
1. срединная пупочная складка - идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;
2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;
3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.
Между складками брюшины располагаются ямки:
1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;
2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;
3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.
Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.
Нормальная анатомия передней брюшной стенки
Передняя брюшная стенка человека выполняет очень важные функции:
- Поддержка органов брюшной полости;
- Противостояние колебаниям внутрибрюшного давления;
- Участие в движениях туловища, плечевого, и тазового пояса;
- Удерживание положений тела;
- Также мышцы брюшного пресса участвуют в процессе мочеиспускания и дефекации;
Брюшная стенка человека - многослойная структура, в состав которой входят кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и разделяющие их тонкие прослойки соединительной ткани (фасция). Мышцы брюшного пресса имеют сухожилия, которые соединяются по середине живота, формируя белую линию – объединенное сухожилие мышц живота (апоневроз).
Кожа является самым первым слоем передней брюшной стенки. Свойства кожи напрямую зависят от количества лет, генетики и образа жизни пациента. Пациенты, приходящие к хирургу, чтобы сделать пластику живота , имеют растянутую и неэластичную кожу.
Жировая ткань представляет следующий слой, лежащий непосредственно под кожей. Толщина жирового слоя у всех людей разная. Средняя толщина жировой ткани равна 2-5 см., но может быть намного тоньше или толще. Жировая ткань состоит из двух слоев:
- поверхностного слоя
- глубокого слоя.
Между поверхностным и глубоким слоем проходит тонкая пластинка соединительной ткани – поверхностная фасция.
В поверхностный слой снабжается кровью лучше глубокого и ему характерен плотный тип жира.
За слоем жировой клетчатки расположены мышцы живота. С двух сторон живота проходят вертикальные прямые мышцы.
Существует несколько форм прямых мышц и белой линии живота.
 |  |
1 форма - в области пупка;
Первая форма белой линии встречается наиболее часто. Она присуща половине мужчин и 3/4 женщин.
2 форма - выше пупка;
Встречается у 1/3 мужчин и очень редко у женщин при мужской форме живота.
3 форма - ниже пупка
Эта форма встречается достаточно редко и характерна только для представительниц прекрасного пола.
4 форма – по форме напоминает узкую ровную ленту, которая суживается в гипогастрии.
Характерен 4 вид белой линии для цилиндрической формы живота и встречается у 15-16% мужчин и женщин.
У женщин, во время беременности происходит расхождение прямых мышц живота, чтобы плод чувствовал себя комфортно. Степень расхождения прямых мышц живота у всех разная, и зависит от физической тренированности женщин.
Как правило, после родов, происходит сокращение прямых мышц живота, и они начинают сходиться обратно к центру. Но не у всех они восстанавливаются до первоначального состояния, что приводит к диастазу (расхождению) прямых мышц живота.
Помимо прямых мышц, в состав мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки входит:
6 широких боковых мышц живота
К ним относятся правые и левые наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы,
Сухожилия мышц (апоневрозы).
Все эти мышцы тесно связаны друг с другом, они одними и теми же нервами;
Под слоями мышц расположена брюшина. Брюшина представляет собой мембрану, за которой располагаются внутренние органы.
Насыщение брюшной стенки кровью обеспечивают большое количество артерий, идущих от области груди и таза. Среди всех артерий, кровоснабжающих брюшную полость, основными являются верхние эпигастральные артерии, которые располагаются в прямых мышцах живота.
В самой середине прямой мышцы, верхние эпигастральные артерии встречаются с нижними эпигастральными артериями и образуют между собой множество связей. Эти основные артериальные сосуды помимо мышечной системы живота, кровоснабжают кожу и подкожный жир.
От этих сосудов, по всей их длине, отходят перфорантные артерии. Перфорантные артерии направляясь вверх, кровоснабжают поверхностные ткани. Самое большое число перфорантных сосудов сосредоточено в области пупка.
Нижние отделы брюшной стенки кровоснабжаются с помощью нижних эпигастральных артерий. Ее боковые отделы снабжаются кровью поступающей из межреберных артерий, которые, за счет ответвления от аорты, имеют очень интенсивный кровоток.
Благодаря такому количество крупных артерий и множеству соединений (анастомозов) между ними создаются отличные условия для кровоснабжения брюшной стенки в различных ее отделах.
В этом же слое имеются подкожные артерии и вена живота (a. et v. subcutanea abdominis).
Поперечная фасция живота - fascia transversa abdominis - тесно прилегает к медиальной поверхности поперечного мускула живота и с трудом от нее отделима. Поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка (panniculus preperitonealis) и пристеночная брюшина тесно соединены одна с другой.
Брюшную стенку образуют всего четыре мышцы, из них три - широкие пластинчатые направляются:
а) каудовентрально с наружной поверхности вентральных концов ребер - наружная косая мышца живота - m. obliquus abdominis externus;
Она прикрывает верхнюю часть подвздоха и незначительный: участок грудной стенки примерно до линии прикрепления диафрагмы. В апоневрозе различают брюшную, тазовую и бедренную части. Брюшная часть принимает участие в формировании белой линии и наружной пластинки влагалища прямой мышцы живота; сзади она прикрепляется к бугорку лонной кости. Тазовая часть утолщена и между точками своего прикрепления (маклок и бугорок лонной кости) называется паховой, или пупартовой, связкой (lig. inguinale). Между ней и конечной частью брюшного отдела расщепленного апоневроза образуется подкожное, или наружное отверстие (кольцо) пахового канала.
Между паховой связкой, с одной стороны, передним краем лонной кости и столбиковой частью подвздошной кости, с другой, остается пространство полулунной формы. Через внутреннюю (медиальную) часть этого пространства проходят бедренные артерия, вена и нерв.
Бедренная часть у плотоядных животных не выражена.
б) краниовентрально от основания маклока веерообразно расходится внутренняя косая мышца живота - m. obliquus abdominis iriternus;
Она имеет выраженную пучковатую структуру. Апоневроз мышцы принимает участие в образовании фасциального влагалища прямой мышцы живота. Ввиду того, что каудальный край мышц в нижней части не прикрепляется к паховой связке, между мышцей и связкой образуется щель, совпадающая в некоторой части с наружным отверстием пахового канала и имеющая наименование внутреннего, или брюшного, отверстия (кольца) пахового канала.
Самой толстой частью мускула является его начало, т.е. участок, расположенный вблизи маклока. Между основной частью мускула и его дополнительной ножкой, направляющейся в область голодной ямки, имеется узкая щель, через которую из-под маклока выходит глубокая окружная подвздошная артерия, дающая ряд ветвей в толщу внутреннего и наружного косых мускулов живота. Основной ствол этой артерии проходит приблизительно на середине линии, соединяющей симфиз 13-го ребра с маклоком.
Апоневроз мускула вблизи наружного края прямого мускула живота делится на наружную (вентральную) и внутреннюю (дорсальную) пластинки, которые охватывают прямой мускул живота, принимая участие в образовании его апоневротического влагалища. В позадипупочной области обе пластинки сливаются и идут до нижней поверхности прямого мускула живота к белой линии.
в) в дорсовентральном направлении от поперечных отростков поясницы вниз идет поперечная мышца живота - m. transversus ab-dominis.
Она представляет собой самый глубокий мышечный слой мягкой брюшной стенки. Начинается на концах поперечно-реберных отростков поясничных позвонков и на внутренней поверхности реберной стенки вблизи линии прикрепления диафрагмы и имеет вертикальное направление мышечных волокон. Вблизи уровня перехода боковой брюшной стенки в вентральную мышечная часть превращается в тонкий апоневроз, направляющийся по дорсальной поверхности прямого мускула живота к белой линии, в образовании которой он принимает участие. Мускул рыхло соединен с внутренним косым мускулом живота и очень прочно сращен с поперечной фасцией живота.
Все три мышцы переходят в довольно широкие апоневрозы, которые по срединной линии живота соединяются (сшиваются) с соименными мышцами другой стороны. Образуется белая линия живота - linea alba. Это узкий вытянутый фиброзный треугольник, образованный от слияния апоневрозов мышц живота, желтой и поперечной фасций и тянущийся от мечевидного хряща до лонного сращения. Примерно на середине белой линии имеется уплотненный рубцовый участок - пупок.
Различают предпупочную и позадипупочную части белой линии живота; первая из них значительно шире второй и на ней различают дорсальную и вентральную поверхность. Ширина этой части белой линии дает возможность проникнуть в брюшную полость (при срединной лапаротомии), не повреждая апоневротических влагалищ прямых мускулов живота. Позадипупочная часть белой линии очень узка; подкрепляется непарным лобковым сухожилием брюшных мускулов, которое формирует так называемую треугольную связку. Эта связка имеет две ветви, прикрепляющиеся к подвздошно-гребешковым бугоркам. Между этими ветвями и передним краем лонных костей имеется щель, через которую проходят наружные срамные артерия и вена. Отверстие закрыто несколько утолщенной поперечной фасцией.
г) прямая брюшная мышца - m. rectus abdominis имеет направление спереди назад, идет вдоль белой линии между апоневрозами наружной и внутренней косых брюшных мышц, начинаясь от поверхности реберных хрящей и заканчиваясь на лонном гребне лонной кости. Эта мышца по ходу имеет поперечные сухожильные перемычки.
По заднему краю нижнего конца 8-го реберного хряща из грудной полости в толщу прямого мускула живота проникают краниальные надчревные артерия и вена. Краниальная надчревная артерия - a. epigastrica cranialis, - являющаяся продолжением внутренней грудной артерии, идет вблизи средней линии дорсальной поверхности мускула и отдает в обе стороны 7-8 крупных ветвей. Постепенно истончаясь, артерия теряется в области пупка. В задний отрезок мускула, на уровне коленной складки, с апоневроза поперечного мускула живота проникает каудальная надчревная артерия (ветвь надчревно-срамного ствола). Эта артерия, более мощная, чем краниальная надчревная артерия, идет также по дорсальной поверхности прямого мускула живота, в область пупка.
Кровоснабжение брюшной стенки
Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается: а) ветвями подкожной артерии живота (от наружной срамной артерии); б) отчасти ветвями наружной грудной артерии; в) межреберными артериями; г) поясничными артериями, главные стволы которых проходят между поперечной и внутренней косыми брюшными мышцами; д) опоясывающей глубокой подвздошной артерией, от последней отходят две ветви к голодной ямке и области собственно подвздоха; е) краниальной и каудальной надчревными артериями, идущими одна навстречу другой внутри влагалища прямой мышцы вдоль его дорсолатерального края. Первая из них является продолжением внутренней грудной артерии, а вторая отходит от надчревно-срамного ствола (truncus pudendo-epigastricus).
Вентральные ветви поясничных артерий в количестве шести проходят параллельно друг другу по наружной поверхности поперечного мускула живота.
Иннервация. Все слои брюшной стенки иннервируются грудными нервами, главным образом их вентральными ветвями (межреберными нервами, начиная с 7-го до последнего), а также дорсальными и вентральными ветвями поясничных нервов. Вентральная ветвь последнего грудного нерва (последний межреберный нерв) достигает каудовентрального отдела подвздошной области. Дорсальные ветви поясничных нервов иннервируют кожу области голодной ямки; вентральные их ветви (подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы) иннервируют все слои остальной части подвздоха, пах, препуций, большую часть вымени и мошонки.
Последний межреберный нерв идет параллельно последнему ребру и отступя от него на 1-1,5 см; ниже дистального конца последнего ребра он продолжается в том же направлении, т.е. каудовентрально. Латеральная и медиальная ветви подвздошно-подчревного нерва, идущие по соответствующим поверхностям поперечного мускула живота, располагаются параллельно последнему межреберному нерву вдоль границы между передней и средней третью боковой брюшной стенки. Обе ветви подвздошно-пахового нерва тянутся параллельно подвздошно-подчревному нерву, на равном расстоянии от него и от переднего края напрягателя широкой фасции бедра, что соответствует границе между средней и задней третью боковой мягкой брюшной стенки.
Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.
Области и границы отдела
Области передней брюшной стенки
В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:
- Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
- Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
- Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.
Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.
Мышцы и слои брюшной стенки
К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.
Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.
Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:
- кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
- поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
- поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
- наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
- поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
- жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
- брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.
Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.
В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.
Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.
Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.
Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.
Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.
Кровоснабжение брюшной стенки
Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.
Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.
Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.
Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.
Возможные патологии и болезни брюшной стенки
На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.
Пороки развития
Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.
Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.
Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.
Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.
Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.
Воспалительные болезни
Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:
- фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
- заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
- омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
- гнойные осложнения после операций;
- острый аппендицит;
- опухоли кишечника;
- ущемление грыжи.
Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.