Спокойное и устойчивое положение
больного легче всего обеспечивается при положении его лежа на столе для рентгеновских снимков. В связи с этим почти все укладки выполняются при указанном положении больного.
Перед тем как приступить
к выполнению той или иной укладки, врач-рентгенолог вместе с рентгенолаборантом заранее определяют наиболее удобное положение для больного.
Поворачивать тяжелобольных , как правило, не рекомендуется. Поэтому все рентгеновские снимки выполняются при тех положениях этих больных, какие они считают для себя более удобными. На современных рентгенодиагностических аппаратах кожух с рентгеновской трубкой можно поворачивать по короткой оси на 360° и по длинной оси - почти на 180° Такая подвижность кожуха с рентгеновской трубкой позволяет получать рентгеновские снимки при любых положениях больного и исследуемой области. Надо только уметь изыскивать такое направление центрального луча и положение плоскости кассеты и объекта исследования, при которых можно было бы получить качественный рентгеновский снимок без проекционного искажения изображения объекта исследования или без проекционного наложения теней, мешающих «чтению» снимка, т. е. при правильном соотношении центральный луч - снимаемый объект - плоскость кассеты.
Рентгенографическое исследование тяжелобольных можно при необходимости производить в палатах или в перевязочных. Современные передвижные (палатные) рентгенодиа гностические аппараты позволяют получать качественные рентгеновские снимки любой области тела человека.
При выполнении укладок в особенности
больных с травматическими повреждениями, необходимо помнить, что любая укладка не должна превращаться в дополнительную травму или способствовать ухудшению состояния больного.
Качество выполненной укладки
должно определяться осмотром объекта с двух взаимно перпендикулярных сторон, а не с одной стороны, что очень часто наблюдается.
Выполнение укладок намного облегчается, если в рентгеновском кабинете имеются различные приспособления и на деке стола для рентгеновских снимков имеется соответствующая разметка. Если разметки нет, то ее легко сделать при помощи линейки и какого-либо царапающего предмета.
На деке стола или универсального штатива заводом-изготовителем обозначается линия, которая делит деку по длине на две равные половины. Отступя от этой линии на 12 и 15 см с обеих сторон, по линейке проводятся по две дополнительных параллельных линии длиной около 60-80 см каждая. Дополнительные линии служат надежным ориентиром границ длинных сторон рентгеновской пленки, когда кассета размерами 24X30 см или 30X40 см находится в кассетодержателе рентгеновской решетки и расположена вдоль стола. При этом средняя продольная линия кассеты должна соответствовать средней продольной линии деки стола. Кроме того, разметка производится на одном из концов деки стола. Размеченный конец деки принято называть «головным», так как при рентгенографии черепа на этом конце (на разметке) всегда находится голова больного. Разметка деки опорной стенки универсального штатива производится на том конце, к которому не подвешивается скамеечка.
Разметка производится очень просто. Если на деке (у конца стола) нет готовой поперечной линии, обозначенной заводом-изготовителем, которая должна быть перпендикулярна средней линии, то по линейке следует нанести такую линию. Место пересечения обеих линий должно соответствовать центру рентгеновской решетки, когда она будет находиться у размеченного конца стола. Линия проводится сплошная от одной длинной стороны стола до другой. Затем берутся бракованные пленки размерами 13 X 18, 18 X 24 и 24 X 30 см, которые следует сплошными линиями разделить пополам как вдоль, так и поперек. После этого каждая пленка кладется на размечиваемый конец стола так, чтобы центр пленки находился на пересечении продольной и поперечной линии деки. Границы пленки по линейке обводятся сплошными линиями. Положение пленки должно быть как вдоль, так и поперек стола, так как при рентгенографии черепа положение кассеты может быть как вдоль, так и поперек стола.
При наличии такой разметки кассеты в кассетодержатель необходимо класть так, чтобы центр кассеты находился под местом пересечения двух взаимно перпендикулярных линий на деке стола, т. е. соответствовал центру разметки.
Вид транспортировки (определяемый врачом) и способ укладывания пациента в постели, перекладывания в постели, на носилки, каталку или с кровати на стул зависит от заболевания и возможности сотрудничества пациента с медицинским персоналом. Перемещать больного в кровати, изменять его положение в пространстве и необходимо с максимальной осторожностью и безопасностью, как для пациента, так и для медицинского работника.
Укладывание пациента в положение фаулера.
Положение ФАУЛЕРА - промежуточное между положением «полусидя полулёжа».
Показания: кормление, обеспечение личной гигиены, смена положения при риске образования пролежней.
Алгоритм действий:
Поднять изголовье кровати под углом 45-60 градусов.
Под голову положить низкую подушку.
Под руки подложить подушку (предупреждается вывих плеча и предупреждается контрактура мышц верхней конечности)
Подложить подушечку под поясницу (уменьшается нагрузка на поясничный отдел позвоночника).
Подложить валик под бедра (предупреждает переразгибание в коленном суставе и сдавливание подколенной артерии).
Подложить валик под нижнюю треть голени (предупреждает пролежни пятки).
Поставить упор под стопы под углом 90 град. (предупреждает провисание стопы).
Укладывание пациента на спину.
Показания: подготовка ко сну, смена положения при риске образования пролежней
Алгоритм действий:
Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
Придать изголовью горизонтальное положение.
Подложить подушку под верхнюю часть плеча, шею и голову пациента (предупреждает контрактуру в области шейного позвонка).
Подложить под поясницу небольшое свернутое трубочкой полотенце (поддерживается поясничная часть позвоночника).
Положить валик вдоль наружной поверхности бедер (предотвращает поворот бедра наружу).
Подложить валик в область нижней трети голени (предохраняет от пролежней пятки).
Упор для ног под углом в 90 градусов.
Повернуть руки ладонями вниз вдоль туловища, подложить под предплечья подушечки (уменьшается чрезмерный поворот плеча, предупреждается переразгибание в локтевом суставе).
Вложить в руки пациента валики под кисти (уменьшается разгибание пальцев и отведение 1 пальца).
Укладывание пациента на живот.
Показания: смена положения при риске образования пролежней
Алгоритм действий:
Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
Привести кровать в горизонтальное положение.
Повернуть голову пациента на бок и подложить под нее низкую подушку (уменьшает сгибание и переразгибание шейных позвонков).
Подложить небольшую подушку под живот чуть ниже диафрагмы (уменьшается переразгибание поясничного позвонка, напряжение поясницы, у женщин уменьшается давление на грудь).
Согнуть руки пациента в плечах и поднять их вверх так, чтобы кисти располагались рядом с головой.
Подложить небольшие подушечки под локти, предплечья и кисти.
Подложить под стопы подушечки, чтобы предотвратить их провисание и поворот кнаружи.
Виды положений пациента относительно постели
1. Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания.
2. Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем.
3. Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли). Например:
· при боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу;
· при плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого;
· при удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положениеортопно э).
У обездвиженных пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей тела, имеется риск нарушений со стороны многих органов систем, в том числе, со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата:
· пролежни – язвенно-некротичсекие изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;
· контрактуры суставов – стойкое ограничение движения в суставах;
· гипотрофия мышц – постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение их сократительной способности в результате нарушения их питания.
При размещении пациента ему необходимо придавать функциональные положения , способствующие физиологичному расположению частей тела, уменьшающие риск развития потенциальных осложнений в связи с обездвиженностью.
Виды функциональных положений пациента в постели
1. Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45-60 0 С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом.
2. Положение Симса — промежуточное между положением лежа на животе и на боку. Рекомендуется для профилактики пролежней.
Лежа на спине.
Лежа на животе.
Лежа на боку.
6. Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Укладывая пациента в нужное для него положение, необходимо использовать дополнительные подушки и валики, упор для стоп и другие приспособления. Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать , снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.
Понятие о биомеханике тела
Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть:
· целостная система — человек;
· его органы и ткани;
· совершающая совместные действия группа людей.
В медицине биомеханика изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной систем и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: при ходьбе, подъеме тяжести, наклоне, в положении сидя, стоя, лежа. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.
Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенное соотношение центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка. При изменении позы центр тяжести может выйти за пределы площади опоры, что нарушит равновесие и может привести к падению.
Медсестра должна знать правила биомеханики и обучать пациента и его родственников для эффективного удовлетворения потребности двигаться, избегая падения и травмы.
Цель:
Показание: пассивное и вынужденное положение пациента в постели, риск развития пролежней.
Оснащение:
Индивидуальное полотенце;
Функциональная кровать;
Валики - 2;
Упор для ног;
Подушки - 4.
Алгоритм действий
- Установить доверительные отношения с пациентом. Оценить состояние пациента, возможность помощи с его стороны в перемещении
- Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем
- Приготовить необходимое оснащение
- Перевести кровать в горизонтальное положение
- Поднять изголовье кровати под углом 40-60 градусов
- Положить голову пациента на матрац или низкую подушку
- Если пациент не в состоянии самостоятельно двигать руками, положить под них подушку
- Подложить пациенту подушку под поясничную область
- Подложить подушки или валик под бедра пациента
- Подложить пациенту небольшую подушку или валик под нижнюю треть голени
- Поставить упор для стоп пациента под углом 90 градусов
- Убедиться, что пациент лежит удобно
- Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА СПИНУ
Цель: создание комфортного положения в постели.
Показание:
Оснащение:
Индивидуальное полотенце;
Функциональная кровать;
Полотенце;
Валики -4;
Небольшие подушки - 2;
Подушка;
Валики для кисти - 2;
Упор для ног
Алгоритм действий
1. Установить доверительные отношения с пациентом. Оценить состояние пациента, возможность помощи с его стороны в перемещении
2. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем
3. Приготовить необходимое оснащение
4. Придать пациенту горизонтальное положение в постели
5. Подложить пациенту под поясничную область небольшое свернутое трубкой
полотенце
6. Положить небольшую подушку под верхнюю часть плеч, под голову пациента
7. Подложить валики вдоль наружной поверхности бедра, начиная от области вертела бедренной кости
8. Подложить небольшую подушку или валик в области нижней трети голени
9. Обеспечить упор для стоп под углом 90 градусов
10. Повернуть руки пациента ладонями вниз и расположить их параллельно туловищу, подложив под предплечья небольшие подушечки
11. Вложить в руки пациента валики для кисти
12. Убедиться, что пациент лежит удобно
13. Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА ЖИВОТ
Цель: создание комфортного положения в постели.
Показание: пассивное и вынужденное положение пациента, профилактика пролежней. Оснащение:
Индивидуальное полотенце;
Функциональная кровать;
Небольшие подушки - 8;
Подушки - 2.
Алгоритм действий
1. Установить доверительные отношения с пациентом.
2. Оценить состояние пациента, возможность помощи с его стороны в перемещении
3. Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем
4. Приготовить необходимое оснащение
5. Перевести кровать в горизонтальное положение
6. Убрать подушку из-под головы пациента
7. Разогнуть руку пациента в локтевом суставе, расположить ее параллельно туловищу по всей длине и, положив кисть пациента под бедро, «перевалить» пациента через руку на живот
8. Передвинуть тело пациента на середину кровати
9. Повернуть голову пациента на бок и подложить под нее низкую подушку
10. Подложить небольшую подушку под живот чуть ниже уровня диафрагмы
11. Согнуть руки пациента в плечах, поднять их вверх так, чтобы кисти располагались рядом с головой
12. Подложить небольшие подушки под локти, предплечья и кисти
13. Подложить под стопы подушки
14. Убедиться, что пациент лежит удобно
15. Вымыть руки с мылом и осушить их индивидуальным полотенцем
УКЛАДЫВАНИЕ ПАЦИЕНТА НА БОК
Цель: создание комфортного положения в постели.
Показание: пассивное и вынужденное положение пациента в постели, профилактика пролежней.
Оснащение:
Индивидуальное полотенце;
Функциональная кровать;
Подушки-3;
Упор для ног.
Алгоритм действий
1.Установить доверительные отношения с пациентом. Оценить состояние пациента, возможность помощи с его стороны
2.Вымыть руки и осушить их индивидуальным полотенцем
3.Приготовить необходимое оснащение
4.Опустить изголовье кровати
5.Передвинуть пациента, находящегося в положении «лежа на спине», ближе к краю кровати
6.При повороте на правый бок пациента согнуть левую, если вы хотите повернуть пациента на правый бок, ногу пациента в коленном суставе, подсунув левую стопу в правую подколенную впадину
7.Положить одну руку на бедро пациента, другую - на плечо и повернуть пациента на себя
8.Подложить подушку под голову пациента
9.Придать обеим рукам пациента слегка согнутое положение, при этом рука, находящаяся сверху, лежит на уровне плеча и головы
10.Рука, находящаяся снизу, лежит на подушке рядом с головой
11.Подложить под спину пациента сложенную подушку, слегка подсунув ее ровным краем
12.Поместить подушку (от паховой области до стопы) под слегка согнутую «верхнюю» ногу пациента
13.Подставить упор для стопы
14.Убедиться, что пациент лежит удобно
15.Вымыть руки с мылом, осушить их индивидуальным полотенцем
Пациент находится в полусупинационной укладке, под голову кладется подушка. В зависимости от изучаемой рентгено-анатомической структуры поврежденная сторона находится вверху или внизу.
Укладка снимаемой области ц
Пациент повернут в положение задней косой 45"
так что и таз, и грудная клетка находятся под углом 45 ° к поверхности стола. Используйте клинообразную опору.
Снимаемые головка бедренной кости и вертлужная впадина
выравниваются по средней линии стола и/или кассеты.
Кассета расположена продольно, ЦЛ направлен на центр кас
сеты, на уровне головки бедренной кости.
Центральный луч
Если снимаемая область - это нижняя часть вертлужной впа
дины, то ЦЛ направлен перпендикулярно на 5 см дистально
и 5 см медиально к ВППО исследуемой нижней части тела.
Критерии оценки рентгенограммы
Видимые анатомические структуры 1: Если снимаемой областью является нижняя часть вертлужной впадины, то демонстрируются передний край вертлужной впадины и задняя часть подвздошно-седалищного столба. Также хорошо визуализируется крыло подвздошной кости (рис. 7-51). Если снимаемой областью является верхняя часть вертлужной впадины, то демонстрируются задний край вертлужной впадины и передняя часть подвздошно-седалищного столба. Также визуализируется запирательное отверстие (рис. 7-52). Укладка. О правильном угле наклона тела пациента свидетельствует открытое и равномерное суставное пространство на краю вертлужной впадины и головки бедренной кости. Запирательное отверстие должно быть открыто на рентгенограмме верхней части вертлужной впадины и закрыто - на рентгенограмме нижней части вертлужной впадины. Диафрагмирование и ЦЛ. В центре кассеты и поля диафрагмирования находится вертлужная впадина. Область диафрагмирования должна совпадать с областью интереса, чтобы уменьшить дозу, получаемую пациентом, и добиться оптимального контраста снимка.
Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция должна обеспечить резкие контуры костей и трабекулярную структуру вертлужной впадины и головки бедренной кости, что указывает на отсутствие движения при выполнении экспозиции.
1 Long BW, RafertJA: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
Если снимаемая область - это верхняя часть вертлужной впа
дины, то ЦЛ направлен перпендикулярно на 5 см прямо дис
тально к ВППО исследуемой верхней части тела.
Диафрагмирование.
ласти интереса.
Дыхание.
ЗАДНЯЯ ОДНОСТОРОННЯЯ ПРОЕКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ И ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
 |
 |
Радиационная защита
Защитные средства располагают на гонады и область таза, не закрывая поврежденный сустав.
Укладка пациента
Пациент лежит на спине, руки вытянуты вдоль тела или скрещены на верхней части груди.
Укладка снимаемой области Щ
Определите местонахождение шейки бедренной кости, которая
выравнивается по ЦЛ и средней линии стола и/или кассеты.
Нет ротации таза (равное расстояние от ВППО с двух сто
рон таза до стола).
Поверните поврежденную ногу внутрь на 15-20° (см. пре
дупреждение выше).
Должна визуализироваться проксимальная треть бедренной кости вместе с вертлужной впадиной и прилегающими частями лобковой, седалищной и подвздошной костей. Любое имеющееся ортопедическое приспособление должно быть видно полностью. Укладка. Большой вертел и головка и шейка бедренной кости должны быть видны в полный профиль без укорачивания. Малый вертел не должен выступать за медиальную границу бедренной кости, или у некоторых пациентов может быть видна только самая его верхушка при значительном повороте ноги внутрь.
Диафрагмирование и ЦЛ. Поле диафрагмирования должно охватывать весь тазобедренный сустав и полностью - любое ортопедическое приспособление. Шейка бедренной кости, расположенная в центре поля диафрагмирования, свидетельствует о правильном направлении ЦЛ.
Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция визуализирует края головки бедренной кости и вертлужную впадину через структуры таза без переэкспонирования других частей проксимального отдела бедренной кости или структур таза. Трабекулярная структура большого вертела и области шейки должна быть резкой, что указывает на отсутствие движения во время экспозиции.
Центральный луч
ЦЛ перпендикулярен кассете, он направлен на 2,5-5 см дисталь-
но к середине шейки бедренной кости (чтобы полностью вклю
чить ортопедический протез тазобедренного сустава, если он име
ется). Шейка бедренной кости может находиться примерно на 3-5
см медиально и 8-10 см дистально к ВППО (см. стр. 255).
Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование.
Диафрагмируйте с четырех сторон об
ласти интереса.
Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экспозиции.
АКСИОЛАТЕРАЛЬНАЯ НИЖНЕВЕРХНЯЯ ПРОЕКЦИЯ:
По Данелиусу-Миллеру
 |
 |
Радиационная защита
Использование гонадной защиты в этом случае невозможно; важно диафрагмировать максимально близко к области интереса.
Укладка пациента
(Можно выполнять на каталке или постели, если пациент не может двигаться, см. главу 19, «Травма таза».) Пациент лежит на спине, под головой - подушка; приподнимите таз пациента на 3-5 см, по возможности положив под таз опору (особенно важно для худых пациентов, а также для пациентов, лежащих на мягкой подстилке или в кровати).
Укладка снимаемой области Щ
Согните и поднимите неповрежденную ногу пациента так,
чтобы бедро было практически вертикально и выходило за
пределы поля диафрагмирования (рис. 7-58). Зафиксируйте
такую укладку. Если ступня стоит на глубинной диафрагме
(коллиматоре), как показано, под ступню положите сверну
тую простыню или подушку, чтобы избежать ожога ступни
от горячей поверхности глубинной диафрагмы.
Ротация таза отсутствует (одинаковое расстояние от ВППО
с двух сторон таза до стола).
Кассету располагают над подвздошным гребнем так, чтобы
она была параллельна шейке бедренной кости и перпенди
кулярна ЦЛ. Используйте, если есть, кассетодержатель или
мешки с песком, чтобы установить кассету.
Поврежденную ногу поверните внутрь на 15-20°, если не про
тивопоказано по причине возможно имеющегося перелома или
другого патологического процесса (см. предупреждение выше).
Центральный луч
ЦЛ перпендикулярен шейке бедренной кости и кассете.
Минимальное РИП составляет 100 см.
Диафрагмирование
выполняется с четырех сторон близко к
головке и шейке бедренной кости.
Дыхание. Пациент должен задержать дыхание во время экспозиции.
Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры. Должны быть показаны полностью головка и шейка бедренной кости, а также вертел и вертлужная впадина.
Укладка. При ротации кнутри поврежденной ноги если и видна, то лишь небольшая часть малого вертела. На большую часть дистального отдела шейки бедренной кости накладывается большой вертел. При правильном поднятии ноги и верном направлении ЦЛ мягкие ткани поднятой неповрежденной ноги не накладываются на исследуемое бедро.
Диафрагмирование и ЦЛ. Линии растра не видны (линии растра указывают на неправильное выравнивание трубки относительно кассеты).
Параметры экспозиции. Оптимальная экспозиция позволяет видеть контуры всей головки бедренной кости и вертлужной впадины без переэкспонирования шейки и проксимального отдела бедренной кости.
Примечание: визуализация самой проксимального отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины у пациентов с полными бедрами может быть невозможна.