Вопрос
1. Аорта и магистральные артерии обладают
Ответ
способностью преобразовывать пульсирующий кровоток в более равномерный и плавный
Вопрос
2. Большая подкожная вена впадает в
Ответ
бедренную вену
Вопрос
3. В большинстве случаев источником тромбоэмболии легочных артерий является
Ответ
система нижней полой вены
Вопрос
4. В импульсном допплеровском режиме датчик излучает
Ответ
короткие по длительности синусоидальные импульсы
Вопрос
5. В норме абсолютные значения артериального давления на пальце стопы
Ответ
не менее 50 мм рт.ст.
Вопрос
6. В норме в артериях нижних конечностей наблюдается следующий тип кровотока
Ответ
магистральный
Вопрос
7. В норме в брюшном отделе аорты определяется тип кровотока
Ответ
магистральный
Вопрос
8. В норме в венах проба с компрессией дистальных отделов конечности вызывает
Ответ
возрастание кровотока
Вопрос
9. В норме в верхней брыжеечной артерии определяется кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
10. В норме в кровоснабжении артерий нижней конечности принимает участие
Ответ
наружная подвздошная артерия
Вопрос
11. В норме в сосуде при допплерографии регистрируется течение потока
Ответ
ламинарное
Вопрос
12. В норме в чревном стволе определяется кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
13. В норме внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении
Ответ
головного мозга
Вопрос
14. В норме демпинг-фактор в артериях нижних конечностей составляет
Ответ
Вопрос
15. В норме диаметр брюшного отдела аорты под диафрагмой
Ответ
Вопрос
16. В норме диаметр верхней брыжеечной артерии
Ответ
Вопрос
17. В норме диаметр нижней полой вены
Ответ
Вопрос
18. В норме диаметр общей печеночной артерии
Ответ
Вопрос
19. В норме диаметр селезеночной артерии
Ответ
Вопрос
20. В норме диаметр чревного ствола
Ответ
Вопрос
21. В норме значение индекса периферического сопротивления во внутрипочечных артериях
Ответ
Вопрос
22. В норме индекс периферического сопротивления в общей сонной артерии
Ответ
Вопрос
23. В норме кровоток в артериях нижних конечностей обладает
Ответ
высоким периферическим сопротивлением
Вопрос
23. В норме кровоток в венах конечностей синхронизирован
Ответ
с дыханием
Вопрос
24. В норме кровоток в венах
Ответ
фазный, синхронизированный с дыханием
Вопрос
25. В норме лодыжечно-плечевой индекс
Ответ
1,0 и более
Вопрос
26. В норме направление кровотока в надблоковой артерии
Ответ
антеградное
Вопрос
27. В норме направление кровотока в позвоночной артерии определяют с помощью
Ответ
оценки типа кровотока по подключичной артерии
теста "реактивная гиперемия"
Вопрос
28. В норме отношение пик-систолический скорости в почечной артерии к пик-систолической скорости в аорте составляет
Ответ
Вопрос
29. В норме при компрессии вены датчиком
Ответ
стенки спадаются и исчезает просвет
Вопрос
30. В норме пульсаторный индекс в артериях нижних конечностей в дистальном направлении
Ответ
нарастает
Вопрос
31. В норме пульсаторный индекс в общей бедренной артерии составляет
Ответ
Вопрос
32. В норме разность абсолютных значений артериального давления между плечом и верхней трети бедра составляет
Ответ
20 мм рт.ст. и более
Вопрос
33. В норме разность абсолютных значений артериального давления между соседними сегментами конечности, например, верхняя и нижняя часть бедра составляет
Ответ
менее 30 мм рт.ст.
Вопрос
34. В норме тип кровотока по подключичной артерии
Ответ
магистральный
Вопрос
35. В норме устье правой почечной артерии расположено
Ответ
ниже места отхождения левой почечной артерии
Вопрос
36. В общей печеночной артерии наблюдается кровоток с периферическим сопротивлением
Ответ
Вопрос
37. В основе допплеровского режима производится
Ответ
анализ разности частот излучаемого и пришедшего в виде эхо ультразвука
Вопрос
38. Величина слоя интима + медиа артериальной стенки в норме составляет
Ответ
Вопрос
39. Величина угла между ультразвуковым лучом и кровотоком в сосуде влияет на
Ответ
значения индекса периферического сопротивления
Вопрос
40. Величину скорости эритроцитов в исследуемых сосудах можно рассчитать по формуле, где
Ответ
V - скорость движения объекта (эритроцитов), отражающих ультразвук, a - угол между кровотоком и направлением распространения ультразвуковых волн,
DF - допплеровский сдвиг частоты.
V = (DF C Fo) / (2Fo cos a)
Вопрос
41. Гетерогенные бляшки чаще всего локализуются в
Ответ
внутренней сонной артерии
Вопрос
42. Глубокая система вен нижних конечностей включает
Ответ
бедренную вену
задние б/берцовые вены
подколенную вену
Вопрос
43. Диаметр аорты при аневризме брюшного отдела аорты составляет
Ответ
более 30 мм
Вопрос
44. Дистальнее окклюзирующего тромба или гемодинамически значимого пристеночного тромбоза вен кровоток
Ответ
монофазный
Вопрос
41. Допплеровский сдвиг частот (DF) определяется в соОтвет ствии с уравнением допплера, где:
Fo - частота ультразвука, посылаемого источником,
C - скорость распространения ультразвука в среде,
V - скорость движения объекта (эритроцитов), отражающих ультразвук, а - угол между кровотоком и направлением рапространения ультразвуковых волн.
DF = 2Fo V cos а
Вопрос
42. Доступны для локации кровотока с помощью ультразвука
Ответ
лицевая артерия
поверхностная височная артерия
Вопрос
43. Емкостные сосуды - это
Ответ
Вопрос
44. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,3 и ниже свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
декомпенсации
Вопрос
45. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,6-0,4 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
субкомпенсации
Вопрос
46. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,9-0,7 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии
Ответ
компенсации
Вопрос
47. Значение лодыжечно-плечевого индекса менее 1,0 указывает на
Ответ
наличие окклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей
Вопрос
48. Значения лодыжечно-плечевого индекса менее 0,5 свидетельствует о наличии
Ответ
нескольких блоков в артериях нижних конечностях
Вопрос
49. Изолированная недостаточность клапанного аппарата большой подкожной вены свидетельствует о наличии
Ответ
варикозной болезни
Вопрос
50. К системе поверхностных вен нижних конечностей относятся
Ответ
большая подкожная вена
Транспорт - это отрасль материального производства, осуществляющая перевозки людей и грузов. В структуре общественного производства транспорт относится к сфере производства материальных услуг.
Отмечается, что значительная часть логистических операций на пути движения материального потока от первичного источника сырья до конечного потребления осуществляется с применением различных транспортных средств. Затраты на выполнение этих операций составляют до 50% от суммы общих затрат на логистику.
По назначению выделяют две основные группы транспорта:
Транспорт общего пользования - отрасль народного хозяйства, которая удовлетворяет потребности всех отраслей народного хозяйства и населения в перевозках грузов и пассажиров. Транспорт общего пользования обслуживает сферу обращения и население. Его часто называют магистральным (магистраль - основная, главная линия в какой-нибудь системе, в данном случае, в системе путей сообщения). Понятие транспорта общего пользования охватывает железнодорожный транспорт, водный транспорт (морской и речной), автомобильный, воздушный транспорт и транспорт трубопроводный). Транспорт не общего пользования - внутрипроизводственный транспорт, а также транспортные средства всех видов, принадлежащие не транспортным организациям.
Организация перемещения грузов транспортом не общего пользования является предметом изучения производственной логистики. Задача выбора каналов товародвижения решается в области распределительной логистики.
Итак, существуют следующие основные виды транспорта:
железнодорожный
внутренний водный (речной)
автомобильный
воздушный
трубопроводный
Каждый из видов транспорта имеет конкретные особенности с точки зрения логистического менеджмента, достоинства и недостатки, определяющие возможности его использования в логистической системе. Различные виды транспорта составляют транспортный комплекс. Транспортный комплекс России образуют зарегистрированные на её территории юридические и физические лица - предприниматели, осуществляющие на всех видах транспорта перевозочную и транспортно-экспедиционную деятельность, проектирование, строительство, ремонт и содержание железнодорожных путей, автомобильных дорог и сооружений на них, трубопроводов, работы, связанные с обслуживанием судоходных гидротехнических сооружений, водных и воздушных путей сообщений, проведением научных исследований и подготовкой кадров, входящие в систему транспорта предприятия, изготавливающие транспортные средства, а также организации, выполняющие иную связанную с транспортным процессом работу.
ТК России - это свыше 160 тыс. км магистральных железнодорожных и подъездных путей, 750 тыс. км автомобильных дорого с твёрдым покрытием, 1.0 млн. км морских судоходных линий, 101 тыс. км внутренних водных путей, 800 тыс. км авиалиний. По этим коммуникациям только транспортом общего пользования ежесуточно перевозиться около 4,7 млн. тонн груза (по данным на 2000 г.) в ТК работает свыше4 млн. человек, а доля транспорта в валовом внутреннем продукте страны составляет около 9%. Таким образом, транспорт представляет собой важнейшую часть инфраструктуры экономики и всего социально-производственного потенциала нашей страны.
В таблице 1 приведены сравнительные логистические характеристики различных видов транспорта.
Таблица 1. Характеристика видов транспорта.
|
Вид транспорта |
Достоинства |
Недостатки |
|
Железнодорожный |
Высокая провозная и пропускная способность. Независимость от климатических условий, времени года и суток. Высокая регулярность перевозок. Относительно низкие тарифы; значительные скидки для транзитных отправок. Высокая скорость доставки грузов на большие расстояния. |
Ограниченное количество перевозчиков. Большие капитальные вложения в производственно-техническую базу. Высокая материалоёмкость и энергоёмкость перевозок. Низкая доступность к конечным точкам продаж (потребления). Недостаточно высокая сохранность груза. |
|
Возможность межконтенентальных перевозок. Низкая себестоимость перевозок на дальние расстояния. Высокая провозная и пропускная способность. Низкая капиталоёмкость перевозок. |
Ограниченность перевозок. Низкая скорость доставки (большой время транзита груза). Зависимость от географических, навигационных и погодных условий. Необходимость создания сложной портовой инфраструктуры. |
|
|
Внутренний |
Высокие провозные возможности на глубоководных реках и водоёмах. Низкая себестоимость перевозок. Низкая капиталоёмкость. |
Ограниченность перевозок. Низкая скорость доставки грузов. Зависимость от неравномерности глубин рек и водоёмов, навигационных условий. Сезонность. Недостаточная надёжность перевозок и сохранность груза. |
|
Автомобильный |
Высокая доступность. Возможность доставки груза «от двери до двери» Высокая маневренность, гибкость, динамичность. Высокая скорость доставки. Возможность использования различных маршрутов и схем доставки. Высокая сохранность груза. Возможность отправки груза маленькими партиями. Широкие возможности выбора наиболее подходящего перевозчика. |
Низкая производительность. Зависимость от погодных и дорожных условий. относительно высокая себестоимость перевозок на большие расстояния. Недостаточная экологическая чистота. |
|
Воздушный |
Наивысшая скорость доставки груза. Высокая надёжность. Наивысшая сохранность груза. Наиболее короткие маршруты перевозок. |
Высокая себестоимость перевозок, наивысшие тарифы среди других видов транспорта. Высокая капиталоёмкость, материало- и энергоёмкость перевозок. Зависимость от погодных условий. Недостаточная географичекая доступность. |
|
Трубопроводный |
Низкая себестоимость. Высокая производительность (пропускная способность). Высокая сохранность груза. Низкая капиталоёмкость. |
Ограниченность видов груза (газ, нефтепродукты, эмульсии сырьевых материалов). Недостаточная доступность малых объёмов транспортируемых грузов. |
Итак, прежде всего логистический менеджер должен решить вопрос создавать ли свой парк транспортных средств или использовать наёмный транспорт (общего пользования или частный). При выборе альтернативы обычно исходят из определённой системы критериев, к которым относятся:
Затраты на создание и эксплуатацию собственного парка транспортных средств
Затраты на оплату услуг транспортных, транспортно -экспедиционных фирм и других логистических посредников в транспортировке
Скорость транспортировки
Качество транспортировки (надёжность доставки, сохранность груза и т.п.)
В большинстве случаев фирмы-производители прибегают к услугам специализированных транспортных фирм.
Статья находится в разработке.
Признаки острой и хронической вертебро-базилярной недостаточности: головные боли, шум в ушах, головокружения с тошнотой и рвотой, приступы внезапного падения без потери сознания (дропатаки), в тяжелых случаях появляются нарушения зрения, речи и глотания.
Самая частая причина стеноза в артериях — атеросклероз, реже — неспецифический аорто-артериит. Возможны и врожденные аномалии развития сосудов.
Атеросклероз сонных артерий на УЗИ
Чтобы в В-режиме получить четкое изображение сосудистой стенки требуется высокочастотный линейный датчик более 7 МГц: разрешение датчика 7 МГц — 2,2 мм, 12 МГц — 1,28 мм. Если ультразвуковой луч ориентировать перпендикулярно (90°) стенке сосуда, то получится максимальное отражение и эхо-интенсивность в изображении.
Атеросклероз выражается в инфильтрации стенок сосудов липидами, с последующим развитием соединительнотканных утолщений — атеросклеротических бляшек (АБ). Атеросклероз чаще развивается в устьях и бифуркациях, где разделяется и нарушается ламинарный кровоток.
Фото. В каротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона спиралевидного потока, которая в режиме ЦДК окрашивается в синий цвет наряду с красным ламинарным потоком по основной оси ВСА. Эта так называемая зона разделения потока. В этой зоне чаще всего формируются АБ. Иногда здесь встречаются крупные бляшки без стенозирования.
На ранних стадиях атеросклероза определяют утолщение комплекса интима-медиа(КИМ), неоднородность эхоструктуры, волнистость контура.
Важно!!! Толщину КИМ оценивают по задней стенке сосуда в ОСА — на 1,5 см ниже бифуркации, в ВСА - на 1 см выше бифуркации, в НСА ствол короткий. У взрослых людей толщина КИМ ОСА в норме составляет 0,5-0,8 мм и увеличивается с возрастом до 1,0-1,1 мм. Как измерить толщину КИМ в нормальном сосуде и при атеросклерозе смотри .
Фото. Чтобы измерить КИМ в дистальном отделе ОСА, нужно вывести две четко видимые гиперэхогенные линии на границе между просветом сосуда и интимой, а так же медиа-слоем и адвентицией (стрелки) . Показан пример автоматического измерения толщины КИМ.
На продольном и поперечном срезах определяют локализацию бляшек: концентрическая или эксцентрическая; передняя, задняя, медиальная или латеральная.
Все классификации АБ основаны на эхогенности и однородности эхоструктуры:
- Гомогенные с гладкой поверхностью — считаются стабильными и имеют благоприятный прогноз.
- Кальцинированные — имеют гиперэхогенные включения и акустическое затенение позади.
- Гетерогенные с зонами разной эхогенности, а так же гипоэхогенные с плотными включениями и образованиями типа «ниша» — считаются нестабильными и могут привести к сосудистым катастрофам вследствие тромбоза сосудов и эмболических осложнений.
Фото. В ОСА АБ с гладким и ровным контуром, изоэхогенная, неоднородная. На продольном срезе определяется гиперэхогенная линейная структура с акустической тенью позади — кальцинат, на поперечном срезе в центре бляшки определяется очаг пониженной эхогенности — возможно, кровоизлияние.
Фото. В ОСА АБ с ровной поверхностью, неоднородная: слева — гипоэхогенная, справа — изоэхогенная с гиперэхогенной линейной структурой и акустической тенью позади (кальцификат).
Фото. Гипо- (С, D) и изоэхогенные (B) бляшки, а так же гиперэхогенные бляшки с акустической тенью (А) трудно различить в В-режиме. Используйте ЦДК, чтобы обнаружить дефект заполнения.
Патологическая извитость магистральных сосудов шеи чаще бывает следствием атеросклеротического поражения стенок сосудов. Различают С-образные, S-образные и петлеобразные формы извитости. Извитость может быть гемодинамически незначимой и значимой. Гемодинамически значимая извитость характеризуется наличием турбуленции кровотока в местах острого или прямого угла.
Стеноз сонных артерий на УЗИ
Четыре способа определить степень стеноза ОСА в области бифуркации
- NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) - степень стеноза вычисляется как отношение разности величины диаметра ВСА дистальнее места стеноза к величине свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза, выраженное в процентах;
- ECST (European Carotid Surgery Method) — степень стеноза бифуркации ОСА вычисляется как отношение разности величины максимального (от адвентиции до адвентиции) и свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза к величине максимального диаметра сосуда, выраженное в процентах;
- СС (Common Carotid) - степень стеноза вычисляется как отношение разности величины диаметра ОСА проксимальнее места стеноза и величины свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза к величине диаметра ОСА, выраженное в процентах;
- Степень стеноза определяется еще как отношение площади проходимого участка сосуда (от интимы до интимы) к его общей площади (от адвентиции до адвентиции) на поперечном срезе.
Чтобы определить степень стеноза, должна быть повышенная скорость через суженный сегмент и постстенотические нарушения, дистальные к стенозу. Наибольшая скорость используется для классификации степени сужения. PSV являются ведущими в классификации стеноза ВCA. При необходимости принимают во внимание дополнительные параметры — отношение PSV ВСА/ОCA, EDV.
Таблица. Доплер-критерии для определения степени стеноза ВСА. Для отношение PSV ВСА/ОСА используют наивысший PSV от начала ВСА и самый высокий PSV с ОCA (2-3 см проксимально к бифуркации).
| Степень стеноза (%) | PSV (см/сек) | EDV (см/сек) | ВCA/ОCA PSV соотношение |
|---|---|---|---|
| Норма | <125 | <40 | <2.0 |
| <50 | <125 | <40 | <2.0 |
| 50-69 | 125-230 | 40-100 | 2.0-4.0 |
| ≥70 | >230 | >100 | >4.0 |
| Близко к окклюзии | Вариабильна | Вариабильна | Вариабильна |
| Полная окклюзия | Отсутствует | Отсутствует | Не определяют |
При наличии контралатеральной окклюзии ВСА скорость на ипсилатеральной ВСА может быть увеличена. Чтобы избежать переоценки стеноза ВСА, были предложены новые критерии скорости. PSV более 140 см/сек используются для стеноза >50% и EDV более 155 см/сек для стеноза более 80%.
Важно!!! Хирургическое лечение (эндартериоэктомия) показано при стенозе более 60-70%.
Фото. PSV в левой ОСА составляет 86 см/сек. На левой ВСА максимальный PSV 462 см/сек, EDV 128 см/сек. Отношение PSV ВСА/ОСА — 5,4. Стеноз левой ВСА 70-79%.
Фото. В ВСА максимальный PSV 356 см/сек, EDV 80 см/сек. Стеноз левой ВСА 50-69%.
Фото. В ВСА максимальный PSV 274 см/сек, EDV 64 см/сек. Стеноз левой ВСА 50-69%.
Фото. В ВСА максимальный PSV 480 см/сек, EDV 151 см/сек. Стеноз левой ВСА — близко к окклюзии.
Сердечные влияния на кровоток в сонных артериях
- Высокий PSV (>135 см/сек) в обеих ОСА может быть обусловлен высоким сердечным выбросом у пациентов с гипертонической болезнью или молодых спортсменов.
- Низкий PSV (менее 45 см/сек) в обеих ОCA, вероятно, будет вторичным по отношению к ослабленному сердечному выбросу при кардиомиопатиях, поражении клапанов или обширном инфаркте миокарда.
- У пациентов с недостаточностью сердечных клапанов и регургитацией проксимальный спектр ОCA имеет очень низкую EDV.
- При аритмиях PSV будет низким после преждевременного сокращения желудочков, после компенсаторной паузы PSV станет высоким.
Окклюзия или почти окклюзия сонных артерий на УЗИ
Важное значение имеет различие между окклюзией и почти окклюзией: при сильном сужение может помочь хирургическое лечение, а при полной окклюзии – нет.
При почти или полной окклюзии ОCA изменяется направление потока в НCA. Аппарат должен быть настроен, чтобы обнаружить низкие скорости потока. Для этого следует обеспечить соответствующую частоту повторения импульсов (PRF). При почти окклюзии на ЦДК определяют «строковый знак» или «поток струйки».
Признаки окклюзии ВCA на УЗИ
- АБ заполняет просвет;
- пульсация отсутствует;
- вблизи окклюзии обратный кровоток;
- отсутствует диастолическая волна в ипсилатеральной ОCA.
При окклюзии ВCA НCA становится обходным путем для внутричерепного кровообращения и может демонстрировать низкую устойчивость и проявляться как ВCA (интернализация НCA). Единственным надежным параметром для дифференциации является наличие ветвей НCA в области шеи. Также постукивание по поверхностной теменной артерии отражается на спектре НСА. Хотя, отраженный поток от поверхностной височной артерии также может быть обнаружен в ВCA и ОCA.
Изолированный стеноз НСА клинически не значим. Однако НСА является важной коллатералью. Реваскуляризация стенозированной НСА показана у пациентов с ипсилатеральной окклюзией ВСА.
Диссекция в артериях шеи на УЗИ
Диссекция обычно появляется вследствие травмы. При повреждении стенка сосуда может расслаиваться, а между ее слоями скапливается кровь — интрамуральная гематома. Диссекция может ограничиться небольшим участком сосуда или распространяется проксимально или дистально. Если интрамуральная гематома вызывает гемодинамически значимый стеноз, то появляются неврологические симптомы. Диссекция ОСА встречается в 1% случаев диссекции сосудов шеи. Это связано с тем, что стенка ОСА эластического типа. Мышечного типа стенка ВСА более склонна расслаиваться и кровоточить. После диссекции реканализация вследствие рассасывания гематомы происходит в течение нескольких недель.
При диссекции сонных артерий на УЗИ определяют двойной просвет сосуда, рассекающую мембрану (отслоившаяся интима). При ЦДК чаще удается различить гипоэхогенную интрамуральную гематому от суженого просвета. Но иногда в «ложном» просвете кровь может пульсировать. Для уточнения диагноза может потребоваться МРТ или КТ-ангиография.
Фото. Диссекция ОСА: рассекающая мембрана (стрелка), ЦДК позволяет различать суженный просвет сосуда и гипоэхогенную зону (звездочка) — гематома между интимой и адвентицией. В «ложном» просвете пульсирует кровь. Диссекция ОСА продолжается в луковицу и проксимальный отдел ВСА, где заметна неоднородная АБ с гиперэхогенным включением с акустической тенью — кальцификация.
Фото. Диссекция ВСА: рассекающая мембрана (стрелка), ЦДК позволяет различать суженный просвет сосуда и гипоэхогенную зону (звездочка) — гематома между интимой и адвентицией.
Фото. Диссекция позвоночной артерии: гипоэхогенное утолщение стенки сосуда (звездочки), представляющие внутреннюю гематому в сегменте V1 (А) и в сегменте V2 (В). Нормальный сегмент V3 (С) и двойной просвет в рассеченном контралатеральном сегменте V3 (D).
Аневризма сонных артерий на УЗИ
Аневризма определяется как постоянная фокальная дилатация артериального сегмента, превышающая 50% от диаметра нормального сосуда. Аневризмы экстракраниальной сонной артерии редки. Несколько десятилетий назад такие аневризмы часто приписывались сифилитическому артерииту и перитонзиллярному абсцессу. В настоящее время наиболее распространенными причинами являются травма, кистозный медиальный некроз, фибромускулярная дисплазия и атеросклероз.
Неврологические проявления при аневризме сонных артерий
- вовлечение черепных нервов, которые могут вызвать дизартрию (гипоглобулярный нерв), охриплость (блуждающий нерв), дисфагию (глоссофарингеальный нерв) или тиннитус и лицевые тики (лицевой нерв);
- сжатие шейки симпатической цепи и синдрома Гомера;
- ишемические синкопальные атаки.
Часто пациенты с экстракраниальной аневризмой сонной артерии обращаются с жалобами на образованиев области шеи. Иногда ничего не подозревающий врач выполняет биопсию, за которой следует значительное кровотечение и образование гематомы. Не спутайте аневризму сонной артерии с большой каротидной луковицы.
Фото. Пациент с аневризмой ВСА.
Синдром обкрадывания или стил-синдром на УЗИ
Следует изучать направление кровотока, PSV, EDV и форму спектра ОСА с обеих сторон. Разность скоростей более 20 см/сек указывает на асимметричный поток. Это характерно для проксимального (подключичного) или дистального (внутричерепного) поражения.
При стенозирующих процессах в ПГС, достигающих гемодинамической значимости, изменяется кровоток как в ПКА и ПА, так и в сонных артериях. В таких ситуациях кровоснабжение правой гемисферы и правой верхней конечности осуществляется через сосудистую систему левого полушария за счет формирования различных вариантов синдрома обкрадывания головного мозга.
Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза в проксимальном сегменте ПКА, до отхождения от неё позвоночной артерии, либо в случае окклюзии или выраженного стеноза брахиоцефального ствола. Из-за градиента давления кровь по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, обкрадывая ВБС. При упражнении ипсилатеральной руки у пациента появляются признаки вертебробазилярнй недостаточности.
Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания чаще встречается слева, так как по неизвестным причинам атеросклероз левой ПКА встречается в 3-5 раз чаще, чем правой. Ишемия рук у этих пациентов встречается редко, хотя между двумя руками часто существует значительное различие в кровяном давлении. Уменьшенный пульс лучевой артерии в сочетании с симптомами вертебробазилярной недостаточности, усугубляемой упражнением на руки, является патогномоничным.
Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания часто бессимптомный, так как неповрежденный круг Уиллиса позволяет адекватно кровоснабжать задние отделы мозга, несмотря на изменение потока в позвоночной артерии.
Различают постоянную, преходящую и латентную формы стил-синдрома.
Постоянная форма стил-синдрома формируется при окклюзии или субтотальном стенозе ПКА
- кровоток в ПКА коллатерального типа;
- кровоток в ПА ретроградный сниженный;
- при пробе реактивной гиперемии скорость ретроградного кровотока резко увеличивается, а затем возвращается к исходной величине;
- в режиме ЦДК различное окрашивание и направление кровотока по ПА и ОСА и одинаковое окрашивание и направление кровотока по ПА и позвоночной вене.
Преходящая форма стилл синдрома формируется при умеренных стенозах в I сегменте ПКА (в пределах 75%)
- кровоток в ПКА измененно-магистрального типа;
- кровоток по ПА в покое двунаправленный - анте-ретроградный, так как градиент давления за стенозом возникает только в диастолу;
- при пробе реактивной гиперемии кровоток становится ретроградным во все фазы сердечного цикла;
- в режиме ЦДК сине-красное окрашивание потока по ПА.
Этот чередующийся шаблон может перейти к полному разворачиванию потока с использованием ипсилатеральной верхней конечности или после проведения реактивной гиперемии и может быть продемонстрирован путем наблюдения доплеровского сигнала позвоночной артерии после тренировки или высвобождения манжеты кровяного давления, которая была завышена до супрасистолической крови давление в течение примерно 3 минут.
Латентная форма стилл синдрома формируется при малых стенозах в I сегменте ПКА (в пределах 50%)
- кровоток ПКА измененно-магистрального типа;
- кровоток в ПА в покое антеградный, сниженный;
- при пробе реактивной гиперемии кровоток становится ретроградным или двунаправленным.
для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:
■ полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
■ коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
■ ретроградный кровоток по позвончной артерии;
■ положительная проба реактивной гиперемии.
для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:
■ переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания — магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
■ кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
■ при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.
Стандартная транскраниальная допплеровская оценка с уделением особого внимания направлению кровотока и скоростям в позвоночных артериях и базилярной артерии также может быть полезна. Кровоток обычно находится вдали от датчика (субоципитальный подход) в вертебробазилярной системе. Если поток движется к покоящемуся датчику или с провокационными маневрами, есть свидетельство кражи.
Фото. Синдром обкрадывания головного мозга при окклюзии плече-головного ствола: А - каротидно-позвоночно-подключичный синдром обкрадывания, Б - позвоночно-подключичный синдром обкрадывания с возвратом по сонной артерии.
Следует заметить, что синдромом обкрадывания, или steal-синдромом, обозначают не только выше указанный частный случай (СППО), но и любую другую ситуацию, при которой имеет место патологический, как правило, в обратном направлении (ретроградный) ток крови в артерии на фоне выраженного сужения или окклюзии магистрального артериального ствола, имеющего развитое дистальное русло и дающего начало данной артерии. Вследствие градиента артериального давления (более низкого в дистальном русле) происходит «перестройка» кровотока, смена его направления с заполнением бассейна пораженной артерии через межартериальные анастомозы, возможно, компенсаторно гипертрофированные, из бассейна смежного артериального ствола.
Опухоли каротидного тела на УЗИ
Опухоли каротидных тел, также называемые хемодектомами (происходят от клеток хеморецепторов), представляют собой сосудистые опухоли, которые возникают из параганглионарных клеток во внешнем слое сонной артерии на уровне бифуркации.
Опухоли определяются как безболезненная пульсирующая масса в верхней части шеи, при большом размере может вызвать трудности при глотании. Десять процентов этих опухолей происходят по обе стороны сонной артерии. Эти опухоли обычно доброкачественны; Только около 5-10% являются злокачественными. Лечение включает хирургию и иногда лучевую терапию.
Фото. Цветное дуплексное изображение опухоли сонной артерии. Обратите внимание на типичное распределение бифуркационных сосудов, вторичное по отношению к месту расположения опухоли между ВCA и НCA, которые обозначены зелеными стрелками. Гиперсосудистость при ЦДК.
Фибромускулярная дисплазия на УЗИ
Фибромускулярная дисплазия — это неатеросклеротическое заболевание, которое обычно поражает интиму артериальной стенки из-за аномального клеточного развития, которое вызывает стеноз почечных артерий, сонных артерий и реже других артерий брюшной полости и конечностей. Это заболевание может вызывать гипертонию, инсульты и артериальную аневризму и рассечение.
В каротидной системе она преимущественно встречается в среднем сегменте МКА, она является двусторонней примерно в 65% случаев. ЦДК может выявить картину турбулентного течения, прилегающую к артериальной стенке, с отсутствием атеросклеротической бляшки в проксимальном и дистальном сегментах ВCA.
Ангиография покажет характерную морфологию «струны бусин» в пораженном сосуде. Эта картина вызвана множественными артериальными дилатациями, разделенными концентрическим стенозом. До 75% всех пациентов с ящуром будут иметь заболевания в почечных артериях. Второй наиболее распространенной артерией является сонная артерия.
Фото. Ангиографическое представление фибромускулярной дисплазии. Обратите внимание на классический вид «струны бусин» в дистальном сегменте экстракраниальной внутренней сонной артерии (ВCA).
Неоинтимальная гиперплазия на УЗИ
Неонатальная гиперплазия объясняет большинство повторных стенозов, возникающих в течение первых 2 лет после сосудистого вмешательства. Развитие неоинтимального гиперпластического поражения связано с миграцией гладких мышечных клеток из среды в неоинтиму, их пролиферацией и их матричной секрецией и осаждением. Таким образом, механизмы миграции клеток гладких мышц являются ключевыми для формирования неоинтимы, раннего повторного стеноза, окклюзии сосудов и окончательной недостаточности сосудистых вмешательств. Это часто является фактором у пациентов, которые испытывают повторный стеноз после каротидной эндартерэктомии.
Патология позвоночных артерий на УЗИ
Нарушение кровотока в ПА может быть вызвано атеросклеротическим, инфекционным, травматическим поражением, гипоплазией ПА, аномалиями отхождения от подключичной артерии и вхождения в позвоночный канал, аномалией костного ложа ПА (вместо борозды образуется костный канал Киммерли), асимметрией размеров ПА, поражением краниовертебрального перехода, но чаще сочетанием различных факторов.
Так как ПА расположена глубоко в области шеи, увеличение ЦДК усиления может помочь визуализации. В ПА в норме антеградный (к мозгу) монофазный ток крови, с высокой скоростью в диастолу и низким сопротивлением. Если в ПА ретроградный (от мозга) ток крови, спектр периферического типа с реверсивной фазой и низкой диастолической скоростью, исключите гипоплазию ПА и стеноз ПКА, чтобы исключить подключичный синдром обкрадывания.
Атеросклероз ПА
Атеросклеротические бляшки чаще всего локализуются в устье ПА, однако, не исключено их развитие на всем протяжении. Чаще всего бляшки гомогенные и фиброзные.
Аномалии развития ПА
Ассиметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой ПА. Если ПА отходит не от подключичной артерии, а от дуги аоры или щито-шейного ствола, то это сопровождается уменьшением ее диаметра. Малый диаметр ПА (2,0-2,5 мм) сопровождается асимметрией кровотока — т. н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Диагноз гипоплазия ПА правомерен при диаметре менее 2 мм, а также если одна из артерий в 2-2,5 раза меньше другой.
Аномалии входа ПА в канал поперечных отростков: С6-С7 — норма, С5-С6 — вариант нормы, С4-С5 — позднее вхождение.
Деформации хода ПА при остеохондрозе шейного отдела
Петлеобразная (койлинг) деформация хода ПА 1 сегмент, S-образная деформация 1 сегмента.
При остеохондрозе и деформирующем спондилезе остеофиты в области унковертебральных сочленений сдавливают позвоночную артерию. Смещение и компрессия позвоночных артерий при шейном остеохондрозе могут случаться в результате подвывиха суставных отростков позвонков. Вследствие патологической подвижности между отдельными сегментами шейного отдела позвоночного столба позвоночная артерия травмируется верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Наиболее часто позвоночная артерия оказывается смещенной и сдавленной на уровне межпозвоночного хряща между C5 и C6 позвонками, несколько реже — между С4 и С5, С6 и С7, а еще реже — в других местах. При остеохондрозе шейного отдела смотрим кровоток в соседних сегментах и по разнице можем предположить вертеброгенную компрессию.
У детей чаще всего отмечается нарушение регуляции сосудистого тонуса, реже встречаются васкулиты, возможна экстравазальная компрессия. Встречаются врожденные аномалии хода, строения и расположения.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередки нарушения прямолинейности хода ВСА и ПА. К 12-13 годам рост ребенка в высоту способствует вытягиванию и расправлению большей части изгибов.
Деформации сосудов шеи у детей старше 12 лет расправляются редко и, как правило, сочетаются с другими признаками дисплазии соединительной ткани.
Таким образом, о патологической извитости можно говорить только у детей старше 12 лет, до того нарушение хода можно рассматривать как необходимостью в резерве длины сосуда, который предохраняет его от перерастяжения в период интенсивного роста тела в длину.
Нарушение прямолинейности хода может быть в виде волнообразной извитости без нарушения гемодинамики, С- или S-образного изгиба ВСА с нарушением гемодинамики при наличие острого угла, петлеобразной извитости — гемодинамика может быть нарушена при тугой петли с малым радиусом.
Наибольшее значение имеют деформации сосудов приводящие к образованию перегиба с образованием угла сосудистой стенки, направленного в просвет сосуда — септальный стеноз, что приводит к стойкому или временному нарушению проходимости артерии.
При формировании септального стеноза возникает локальное нарушение гемодинамики в месте максимального изгиба: двунаправленный турбулентный поток, Vps и TAMX увеличивается на 30-40% по сравнению с проксимальным отрезком.
Наиболее выраженные нарушения кровотока наблюдаются при S- или петлеобразной деформации ВСА. Нарушение гемодинамики при односторонней деформации ВСА проявляется снижением Vps на средней мозговой артерии на стороне деформации.
Извитость ПА чаще в сегментах V1 и V2. Чем сильнее выражена деформация, тем больше вероятностьвыраженного снижения Vps по направлению к дистальным отделам. Если извитость не сопровождается стенозом ПА, скорость снижается только при поворотах головы. В этих условиях может возникнуть преходящее расстройство мозгового кровообращения.
Нарушение кровотока в экстракраниальных сегментах не всегда ведет к нарушению кровотока в интракраниальном отделе. Компенсация в этом случае идет из НСА через затылочную артерию и мышечные ветви ПА.
Аплазия сосуда чаще ПА — на УЗИ артерия отсутствует полностью или выявляется гиперэхогенный тяж 1-2 мм без признаков кровотока. Контрлатеральный кровоток в норме или усилен.
Гипоплазия — уменьшение диаметра сосуда вследствие нарушения развития. Гипоплазия ПА встречается часто — диаметр менее 2 мм на всем протяжении, Vps снижена, индексы могут быть повышены. Заостренный систолический пик и повышенные IR до 1,0 свидетельствуют об истинной гипоплазии ПА. В этих случаях интракраниальные сегменты ПА как правило не определяются, так как ПА заканчивается задней нижней мозжечковой артерией или экстракраниальными мышечными ветвями. В 62% случаев гипоплазии ПА ее интракраниальные сегменты видны, форма спектра в норме, асимметрия 30-40%. В отдельных случаях дилятация контрлатеральной ПА — более 5,5 мм.
При гипоплазии ВСА просвет ее ствола на всем протяжении не превышает 3 мм; как правило сочетается c гипоплазией ОСА — менее 4 мм на всем протяжении. Все скорости снижаются асимметрия 30-50%. Контрлатерально увеличение скорости на 15-20%. При гипоплазии ВСА коллатеральное кровообращение обычно недостаточное для компенсации дефекта, что приводит к ишемии мозга и церебральной гемиатрофии еще до рождения.
Берегите себя, Ваш Диагностер !
Максимальное число обнаруженных в препарате передних радикуломедуллярных артерий - 5, минимальное - 1, среднее - 1,6 (табл. 1).
Таблица 1. Распределение
препаратов по числу передних
радикуломедуллярных артерий
|
Число передних радикуломедуллярных артерий |
Количество препаратов |
|
|
абс. |
||
Все исследованные препараты были разделены согласно классификации Скоромца, в которой выделяются типы кровоснабжения передней спинальной артерии : магистральный (варианты 1, 2, 3) и рассыпной (вариант 4).
1. Магистральный тип - все сегменты спинного мозга ниже Т2-Т3 снабжаются одной большой радикуломедуллярной артерией - артерией Адамкевича (рис. 4).
Рис. 4. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга: 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - задние спинальные артерии.
2. Магистральный тип - помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна дополнительная радикуломедуллярная артерия, следующая со вторым поясничным или первым крестцовым корешком.
3. Магистральный тип - помимо артерии Адамкевича, имеется еще одна артерия, сопровождающая один из грудных корешков - верхняя дополнительная радикуломедуллярная артерия.
4. Рассыпной тип - грудопоясничный отдел спинного мозга кровоснабжается тремя и более радикуломедуллярными артериями, из которых одна, с большим, чем все остальные, диаметром (артерия Адамаевича) (рис. 5).
Рис. 5. Рассыпной тип кровоснабжения спинного мозга: а - с равномерным; б - с неравномерным расположением дополнительных радикуломедуллярных артерий; 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - дополнительная радикуломедуллярная артерия.
Магистральный тип кровоснабжения был определен в препаратах 57 (75%), рассыпной - в 19 (25%) (табл. 2).
Таблица 2. Распределение препаратов по типу кровоснабжения
|
Кровоснабжение |
Количество препаратов |
||
|
Тип |
Вариант |
абс. |
|
|
Магистральный Магистральный Магистральный Рассыпной |
|||
Диаметры большой передней радикуломедуллярной артерии (БПРМА) и нисходящего отдела передней спинальной артерии были идентичны. Восходящий отдел передней спинальной артерии, как правило, сужался на 54%, но это относилось только к ее развилке в месте впадения БПРМА.
Данных о диаметре передней спинальной артерии и БПРМА в зависимости от типа кровоснабжения в литературе не были найдены. Проведенное измерение артерий по ангиограммам с помощью микрометра показало следующее:
Самый большой диаметр артерий отмечался при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения: сечение артерии Адамкевича и передней спинальной составляло от 700 до 1400 мкм (в среднем 1040 мкм);
При вариантах 2 и 3 магистрального типа кровоснабжения эти артерии имели диаметр от 600 до 1100 мкм (в среднем 850 мкм);
При варианте 4 (рассыпной тип кровоснабжения) их диаметр колебался от 500 до 900 мкм (в среднем 760 мкм).
На полученных ангиограммах БПРМА впадала в систему передней спинальной артерии всегда первой в каудальном направлении, все дополнительные передние радикуломедуллярные артерии вливались выше (рис. 6).
Рис. 6. Магистральный тип кровоснабжения спинного мозга, кататравма : 1 - артерия Адамкевича; 2 - передняя спинальная артерия, нисходящий отдел; 3 - передняя спинальная артерия, восходящий отдел; 4 - задние спинальные артерии; 5 - разрыв восходящего отдела передней спинальной артерии.
Во всех исследованных препаратах, в том числе и в полученных от погибших в результате кататравмы, отмечено сохранение сосудистой системы передней спинальной артерии на всем протяжении. Исключение составил один случай кататравмы с прямым механическим повреждением вещества спинного мозга, в котором было найдено повреждение передней спинальной артерии.
В области впадения БПРМА в переднюю спинальную артерию, как правило, наблюдалось контрастирование перимедуллярной сети до системы задних спинальных артерий.
Через сосудистую сеть конуса контрастировались задние спинальные артерии до уровня корешковых ветвей.
Описанные в литературе так называемые «островки» - участки раздвоения передней спинальной артерии на исследуемом материале встретились только в шейном отделе спинного мозга.
В трех случаях в системе нисходящей передней спинальной артерии в области конуса был обнаружен S-образный изгиб, от одной из вершин которого отходила тонкая, не более 100-150 мкм артерия, которая могла бы претендовать на определение дополнительной радикуломедуллярной, но ни в одном случае не было отмечено перекалибровки передней спинальной артерии на данном участке.
Изменение диаметра по ходу передней спинальной артерии выявлялось только при варианте 1 магистрального типа кровоснабжения - в месте впадения БПРМА, о чем уже говорилось выше.
Перекалибровка передней спинальной артерии по длине между впадающими в нее основными и дополнительными передними радикуломедуллярными артериями часто встречалась при рассыпном типе и вариантах 2 и 3 магистрального типа.
По данным литературы, передние корешковые артерии входят в спинной мозг по его длине то слева, то справа. Симметричный подход двух таких артерий к одному спинальному сегменту у человека (в отличие от животных) встречается редко. Отмечается, что значительно чаще эти артерии входят в позвоночник и спинной мозг с левой стороны. Однако, конкретных количественных данных по этому вопросу в литературе не было найдено.
Похожие материалы:
Введение
В современной функциональной диагностике для исследования сосудов все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с ее относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Последние модели фирмы MEDISON позволяют провести высококачественное обследование сосудов, с успехом диагностировать уровень и протяженность окклюзирующих поражений, выявлять аневризмы, деформации, гипо- и аплазии, шунты, клапанную недостаточность вен и другую патологию сосудов.
Для проведения сосудистых исследований необходим УЗ-сканер, работающий в дуплексном и триплексном режимах, набор датчиков (таблица 1) и пакет программ для сосудистых исследований.
Таблица 1 . Датчики, используемые для исследования периферических сосудов.
Исследования, приведенные в данном материале, проведены на ультразвуковом сканере "Digital GAIA" (фирма "Medison" Ю. Корея) во время скрининга среди пациентов, направленных на УЗ-обследование других органов.
Технология УЗИ сосудов
Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис. 1).
Рис. 1. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.
1 - дуга аорты;
2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;
4 - подключичная артерия;
5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена;
6 - сосуды предплечья;
7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;
8 - подколенные артерия и вена;
9 - задняя б/берцовая артерия;
10 - тыльная артерия стопы.
МЖ1 - верхняя треть бедра, МЖ2 - нижняя треть бедра, МЖЗ - верхняя треть голени, МЖ4 - нижняя треть голени.
Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу <2D % Stenosis> для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием ), состояние просвета сосуда. Измеряют (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.
Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:
- на основании анализа направления () или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
- допплеросонография сосуда в (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
- допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.
Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт на 15-30 градусов относительно поверхности. Затем, используя функцию
Расчет скоростных характеристик потоков в режиме возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы
Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока
2 D% stenosis - %STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100%.
Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.
V max
- максимальная систолическая (или пиковая) скорость - реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с.
V min
- минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда.
V mean
- скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде.
RI
(Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic. Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.
PI
(Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic - V diastolic)/V mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.
PI, RI важно использовать вместе, т.к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.
Качественная оценка допплеровского спектра
Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.
Ламинарный тип - нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие "спектрального окна" на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока (рис. 2а). Если этот угол достаточно велик, то "спектральное окно" может "закрыться" даже при ламинарном типе кровотока.
Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием "спектрального окна" на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания, в связи с движением частиц в разных направлениях.
Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.
В периферических артериях конечностей выделяют также следующие типы кровотока на основании анализа огибающей кривой допплеровского спектра.
Магистральный тип - нормальный вариант кровотока в магистральных артериях конечностей. Он характеризуется наличием на допплерограмме трехфазной кривой, состоящей из двух антеградных и одного ретроградного пика. Первый пик кривой - систолический антеградный, высокоамплитудный, остроконечный. Второй пик - небольшой ретроградный (ток крови в диастолу до закрытия аортального клапана). Третий пик - небольшой антеградный (отражение крови от створок аортального клапана). Надо отметить, что магистральный тип кровотока может сохраняться и при гемодинамически незначимых стенозах магистральных артерий (рис. 2а, 4).
Магистральный измененный тип кровотока - регистрируется ниже места стеноза или неполной окклюзии. Первый систолический пик изменен, достаточной амплитуды, расширен, более пологий. Ретроградный пик может быть очень слабо выражен. Второй антеградный пик отсутствует (рис. 2б).
Коллатеральный тип кровотока также регистрируется ниже места окклюзии. Он проявляется близкой к монофазной кривой со значительным изменением систолического и отсутствием ретроградного и второго антеградного пиков (рис. 2в).
Рис. 2. Типы кровотока: а - магистральный, б - магистральный измененный, в - коллатеральный.
Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм. конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахицефальной системы никогда не бывает ниже 0 (т.е. не опускается ниже Base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы внутренней сонной артерии диастолическая фаза выше, а системы наружной сонной артерии - ниже (рис. 3).
Рис. 3. Отличие огибающих допплерограмм НСА (а) и ВСА (б).
Рис. 4. Варианты магистрального типа кровотока в артерии. Продольное сканирование. ЦДК. Допплерография в импульсном режиме.
Исследование сосудов шеи
Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:
- внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем наружная;
- начальный отдел ВСА лежит латеральнее НСА;
- НСА на шее дает ветви, может иметь "рассыпной" тип строения, у ВСА на шее ветвей нет;
- на доппплерограмме НСА определяются острый систолический пик и низко расположенная диастолическая составляющая (рис. 3а), на допплерограмме, полученной с ВСА, определяются широкий систолический пик и высокая диастолическая составляющая (рис. 3б). Для контроля проводится проба D.Russel. После получения допплеровского спектра с лоцируемой артерии проводится кратковременная компрессия поверхностной височной артерии (непосредственно перед козелком уха) на стороне исследования. При локации НСА на допплерограмме появятся дополнительные пики, при локации ВСА форма кривой не изменится.
При исследовании позвоночных артерий датчик ставят под углом 90° к горизонтальной оси, либо непосредственно над поперечными отростками в горизонтальной плоскости.
По программе Carotid рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.
Исследование сосудов верхних конечностей
Положение пациента - на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика (см. рис. 1). Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома "обкрадывания". Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят к наружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча (см. рис. 1). Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД - появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.
Вычисляют показатель несимметричности: ПН = АД сист. dext. - АД сист. sin. [мм. рт. ст.]. В норме -20 < ПН < 20.
Для исследования локтевой и лучевой артерий датчик устанавливают в проекции соответствующей артерии, дальнейшее обследование ведут по вышеописанной схеме.
Исследование вен верхних конечностей проводится обычно одновременно с исследованием одноименных артерий из тех же доступов.
Исследование сосудов нижних конечностей
При описании изменений в бедренных сосудах пользуются следующей терминологией, несколько отличающейся от стандартной анатомической классификации сосудов:
Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика - под паховой связкой (поперечное сканирование) (см. рис. 1). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.
Исследование подколенных артерий. Положение пациента - лежа на животе. Датчик устанавливают в подколенную ямку поперек оси нижней конечности. Проводят поперечное, затем продольное сканирование.
Для уточнения характера кровотока в измененном сосуде измеряют региональное давление. Для этого накладывают манжету тонометра сначала на верхнюю треть бедра и измеряют систолическое АД, затем на нижнюю треть бедра. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии подколенной артерии. Вычисляют индекс регионального давления на уровне верхней и нижней трети бедра: РИД = АД сист (бедра) / АД сист (плеча), который в норме должен быть больше 1.
Исследование артерий голени. В положении больного на животе проводится продольное сканирование от места деления подколенной артерии вдоль каждой из ветвей поочередно на обеих голенях. Затем в положении больного на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки и тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету вначале на верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление, затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. Во время компрессии проводят сканирование a. tibialis posterior или a. dorsalis pedis. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >= 1. РИД, полученный на уровне 4 манжеты, называют лодыжечным индексом давления (ЛИД).
Исследование вен нижних конечностей. Проводится одновременно с исследованием одноименных артерий либо как самостоятельное исследование.
Исследование бедренной вены проводится в положении больного на спине с несколько разведенными и ротированными кнаружи ногами. Датчик устанавливается в области паховой складки параллельно ей. Получают поперечный срез бедренного пучка, находят бедренную вену, которая располагается медиальнее одноименной артерии. Оценивают контур стенок вены, просвет ее, записывают допплерограмму. Развернув датчик, получают продольный срез вены. Проводят сканирование вдоль вены, оценивают контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов. Записывают допплерограмму. Оценивают форму кривой, ее синхронизацию с дыханием. Проводят дыхательную пробу: глубокий вдох, на задержке дыхания с натуживанием в течение 5 секунд. Определяют функцию клапанного аппарата: наличие расширения вены во время выполнения пробы ниже уровня клапана и ретроградной волны. При выявлении ретроградной волны измеряют ее продолжительность и максимальную скорость. Проводят исследование глубокой вены бедра по аналогичной методике, установив при допплерографии контрольный объем за клапан вены.
Исследование подколенных вен проводится в положении больного на животе. Для усиления самостоятельного кровотока по вене и облегчения получения допплерограммы пациенту предлагают опереться выпрямленными большими пальцами стоп в кушетку. Датчик устанавливают в области подколенной ямки. Проводят поперечное сканирование для определения топографических взаимоотношений сосудов. Записывают допплерограмму и оценивают форму кривой. Если кровоток в вене слабый, проводят компрессию голени, при этом выявляется усиление кровотока по вене. При продольном сканировании сосуда обращают внимание на контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов (обычно можно выявить 1-2 клапана) (рис. 5).
Рис. 5.
Проводят пробу с проксимальной компрессией для выявления ретроградной волны. После получения устойчивого спектра сдавливают нижнюю треть бедра на 5 секунд для выявления ретроградного тока. Исследование подкожных вен проводится высокочастотным (7,5-10,0 МГц) датчиком по вышеописанной схеме, предварительно установив датчик в проекции этих вен. Важно проводить сканирование через "гелевую подушку", удерживая датчик над кожей, так как даже небольшого давления на эти вены достаточно для того, чтобы редуцировать в них кровоток.
Продолжение в следующем номере: .
Литература
- Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. - М.: Медицина, 1991.
- Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
- Аелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика.- No3.-1995.
- Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: "Видар",1997
- Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987.
- Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: "Видар", 1998.
- НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. - М.: 1997.
- Савельев B.C., Затевахин И. И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987.
- Санников А. Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996 г. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
- Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu"s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
- Bums, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
- Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D.Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.