Лекарственные препараты для небулайзерной терапии. Что такое небулайзерная терапия? Показания и противопоказания

Небулайзерная терапия – это лечение ингаляциями через специальные устройства. Применяется при болезнях органов дыхательных путей. Для осуществления процедуры используется небулайзер. Название произошло от латинского "nebula", означает облако. Основное предназначение прибора – превращение жидкого лекарства в аэрозоль, с последующей его доставкой его в нижние дыхательные пути. Небулайзерная терапия приобрела большую популярность в прошлом столетии. Процедуры разрешается делать самостоятельно дома.

Цель

Главное предназначение ингаляций – транспортировка медикаментов в нижние органы дыхания. Устройство распыляет лекарство до аэрозольных частичек разной величины. Более крупные оседают на поверхности ротовой, носовой полости, мелкие проникают в бронхи, легкие. Поскольку препарат действует местно, минуя пищеварительный тракт, снижается вероятность побочных эффектов.

Некоторые лекарства при попадании в органы ЖКТ абсорбируются не полностью, поэтому эффективность снижается. Ингаляционная небулайзерная терапия применяется, когда другие методы неэффективны.

Цели

1. улучшение функционирования дыхательной системы;
2. устранение бронхоспазма;
3. уменьшение отечности;
4. обеззараживание тканей;
5. купирование воспаления;
6. снижение активности гистамина, устранение сильной аллергической реакции;
7. улучшение микроциркуляции в тканях;
8. стимулирование местного иммунитета.

Для осуществления процедуры используются разные виды небулайзеров. Наиболее распространенными являются компрессорные устройства. Ультразвуковые ингаляторы удобны в применении, но имеют ограниченный спектр действия. Работают не со всеми медикаментами. Мэш-небулайзеры считаются самыми лучшими, но стоят они дорого. Не все могут себе позволить дорогостоящий прибор.

Преимущества небулайзерной терапии

Ингаляции через небулайзер считаются самыми эффективными при болезнях нижних органов дыхания. Преимуществ множество:

• возможность применения детям практически с рождения;
• не требуется синхронизация вдоха с впрыскиванием активных компонентов;
• высокая эффективность, быстрый терапевтический результат;
• простота применения;
• возможность проведения в домашних условиях;
• широкий спектр медикаментов;
• экологическая безопасность;
• снижение побочных эффектов;
• малый перечень противопоказаний.

Небулайзер – единственное устройство, позволяющее доставлять медикаменты в альвеолы. Что такое небулайзерная терапия широким массам населения стало известно в конце прошлого столетия, когда ингаляторы начали продаваться в открытом доступе в сети аптек.

Показания и противопоказания

Существуют абсолютные показания, когда устройства должны использоваться обязательно, относительные – когда больной может выбирать методы лечения из нескольких предложенных.

Абсолютные показания

• лекарственное средство не может быть доставлено в органы дыхания другим способом;
• требуется инспираторный поток меньше 30 л за минуту;
• больной неспособен затаить дыхание на 4 секунды;
• человек не может пользоваться портативным ингалятором;
• нарушено сознание.

Относительные

• используется большая дозировка;
• личные предпочтения пациента;
• простата применения, удобство;
• имеются хронические болезни ЖКТ, при которых прием лекарств в виде таблеток, сиропов нежелательный.

Небулайзерная терапия у детей, взрослых назначается при:

• ХОБЛ;
• астме;
• дистресс-синдроме;
• муковисцидозе;
• первичной легочной гипертензии;
• ВИЧ-инфекции;
• пневмонии;
• сложных бронхитах, ларингитах, ларинготрахеитах;
• туберкулезе;
• хроническом синусите, гайморите;
• бронхолегочной дисплазие новорожденных;
• идиопатическом альвеолите;
• бронхиолите.

Основные противопоказания

• склонность к кровотечениям;
• тяжелые патологии сердца;
• индивидуальная непереносимость.

Кроме этого, не рекомендуется дышать лекарствами при склонности к носовым кровотечениям, высокой температуре тела более 37,6 градусов Цельсия.

Видео

Алгоритм действий

Ингаляции проводят в лечебных, профилактических целях. Во втором случае использовать небулайзер разрешается в любой момент, как только возникнет острая необходимость.

Правила

• делают ингаляцию через 60 минут после еды;
• по завершению в течение 2-х часов нельзя выходить на улицу в любую погоду;
• 60 минут после ингаляции запрещается пить, употреблять пищу, разговаривать при лечении болезней горла;
• до лечения не следует использовать антисептики, употреблять отхаркивающие средства.

Раствор готовят непосредственно перед применением. Иногда допускается хранение лекарства в течение суток в холодильнике. Медикаменты разводят физраствором либо используют в чистом виде. Для определения точного количества средства используют шприц. В емкость ингалятора заливают не больше 5 мл медикамента.

Техника проведения небулайзерной терапии

С помощью компрессорных устройств нужно следовать следующему алгоритму:

1. принять удобную позу;
2. держать ингалятор нужно вертикально, при изменении угла наклона снижается эффективность процедуры;
3. при болезнях горла, бронхов, трахей надо использовать мундштук, вдыхать через рот;
4. заболевания носа лечат дыхательными процедурами с использованием канюль;
5. если применение мундштука, канюль является невозможным, пользуются маской;
6. воздух при вдохе задерживают на 2 секунды, затем выдыхают, маленьким детям нужно просто ровно дышать;
7. глубокое, частое дыхание провоцирует головокружение, если ингаляции нужно делать дольше 2 минут, делают перерывы на 15 секунд;
8. максимальная продолжительность ингаляций для детей – 5 минут, взрослых – 15 минут;
9. дыхательные процедуры делают до тех пор, пока в камере ингалятора не останется лекарства;
10. после применения антибиотиков, гормональных средств следует прополоскать рот водой либо содовым раствором.

Препараты для небулайзерной терапии

Специалисты назначают медикаменты с разным механизмом действия:

• бронхолитики;
• муколитики;
• противовоспалительные средства;
• антисептики;
• антибиотики;
• иммуностимуляторы;
• протеолитические ферменты;
• увлажняющие средства.

В некоторых случаях разрешается смешивать в камере устройства лекарственные препараты для небулайзерной терапии с разным механизмом действия.

Применение в педиатрии

В детском возрасте наиболее часто ингаляции прописывают при сложных формах бронхитов, ларинготрахеитов от кашля. Показанием является скопление жидкости в бронхах, легких, затруднение ее выведения, сильный кашлевый приступ, бронхоспазм. В обязательном порядке небулайзерная терапия в педиатрии применяется при бронхиальной астме. При болезнях дыхательной системы назначают комплексное лечение с препаратами разного действия.

От кашля назначают муколитики, бронхолитики, антибактериальные препараты. При фарингите прописывают антибиотики. Для купирования воспалительного процесса, устранения отека назначают гормональные средства. Чаще всего в педиатрии используется:

• Вентолин ;
• Пульмикорт ;
• Лазолван;
• Декасан;
• Муколван;
• физраствор.

Лечение ингаляциями при различных заболеваниях

Алгоритм проведения дыхательной процедуры идентичен. При болезнях горла, нижних дыхательных путей используют мундштук, носа – канюли либо маску. Длительность, частота процедур зависит от применяемого лекарства.

Наименование заболевания	Проведение процедур	Препараты
Бронхит	Назначают при сложных формах болезни, когда добиться желаемого эффекта таблетками, сиропами нельзя. Курс лечения 3-10 дней, в зависимости от клинической картины.	Лазолван, Амброксол, Муколван, Пульмикорт, Вентолин, Декасан, Физраствор.
Насморк	Ингаляционная терапия через небулайзер осуществляется только при сложных, хронических формах синуситов, гайморитов. При обычном рините следует применять паровые ингаляторы. Запрещается делать ингаляции любым способом при гнойных образованиях.	Интерферон, физраствор, Муколван, Полидекса, Циклоферон.
Аденоиды	Небулайзерная терапия назначается в случаях, когда другие методы лечения не дают должного результата.	Лазолван, Деринат, Флуимицил-антибиотик; Физраствор, Пульмикорт.
Бронхиальная астма	Ингаляции через компрессорный небулайзер назначают при необходимости введения высоких доз препарата либо для профилактики приступов. В остальных случаях применяются портативные ингаляторы-баллончики.	Фенотерол, Сальбутамол, Ипратропиум Бромид, Флуимицил, Лазолван, Гентамицин, Диоксидин, Будесонид, Ротокан, Лидокаин, др.
ХОБЛ	Небулайзерную терапию осуществляют для устранения симптомов дыхательной недостаточности, кашля, профилактики возникновения.	Применяют препараты аналогичные тем, что приписывают при астме. Выбор медикаментов зависит от клинической картины, частоты рецидивов.

Небулайзерная терапия приводит к осложнениям, появлению побочных эффектов, если осуществляется неправильно . Нежелательные последствия возникают при передозировке препаратами, длительном лечении, игнорировании противопоказаний, неправильном подборе лекарств. Дыхательные процедуры через компрессорные ингаляторы не проводят при обычной простуде, легком течении вирусных заболеваний.

Вернуться к номеру

Небулайзерная терапия бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких - расширенные возможности ингаляционной терапии

Бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относятся к наиболее распространенным заболеваниям .

Сегодня в контроле БА и ведении пациентов с ХОЗЛ больше внимания уделяется уменьшению симптомов и подчеркивается значимая роль обострений. Течение БА и ХОЗЛ, прогрессирование этой патологии зависит от количества и тяжести обострений (Gina 2006-2011, GOLD-2011) .

Обострение БА — это эпизод прогрессивного нарастания частоты дыхания (острого или под-острого), кашля, свистящего дыхания или заложенности в грудной клетке либо любой комбинации этих симптомов. Обострение определяется уменьшением воздушного потока (ПСВ или ОФВ 1 ). Оно может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Тяжесть обострения может варьировать от легкой степени до жизнеугрожающей .

Согласно руководству GOLD (2011), «обострение ХОЗЛ — острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов, выходящих за пределы обычных суточных колебаний и требующих коррекции плановой медикаментозной терапии». Как правило, изменение схемы базисного лечения происходит за счет увеличения интенсивности бронхолитической терапии, назначения антибактериальных препаратов, использования кортикостероидов, в том числе системных.

Оптимальной ингаляционной техникой доставки препаратов при обострениях БА и ХОЗЛ, особенно тяжелых, являются небулайзеры, позволяющие применить высокоэффективные ингаляционные технологии .

Небулайзеры имеют длительную историю использования — они применяются уже почти 150 лет. Слово «небулайзер» произошло от латинского nebula (туман, облачко) и впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» был создан J. Sales-Giron в Париже в 1859 г. В это время их применяли для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом.

Под общим термином «небулайзер » подразумевают комбинацию небулайзерной камеры (или собственно небулайзера) и компрессора или ультразвукового генератора.

Различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры.

Компрессорный небулайзер состоит из небулайзерной камеры, в которой происходит генерирование аэрозоля, и электрического компрессора, формирующего воздушный поток.

Ультразвуковые небулайзеры основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом, и состоят из источника ультразвуковых колебаний и небулайзерной камеры. В настоящее время наибольшую распространенность получили компрессорные небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).

Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарства, растворенного в жидкости, суспензии представляют собой твердые частицы лекарства, взвешенные в жидкости. Преимуществом небулайзеров является их способность диспергировать высокие дозы лекарств, которые невозможно создать при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и порошковых ингаляторов (ДПИ). Помимо этого, многие небулайзеры снабжены лицевыми масками и могут применяться у детей младше 2 лет, пожилых людей и пациентов с тяжелым поражением легких.

Преимущества небулайзерной терапии

Высокая клиническая эффективность небулайзерной терапии объясняется следующими преимуществами подачи лекарственных препаратов через небулайзер :

— отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

— возможность проведения высокодозной бронхолитической терапии при тяжелом астматическом приступе и обострении ХОЗЛ;

— небольшая фракция препарата, оседающая в полости рта и глотки;

— простота выполнения ингаляции для детей, пожилых и тяжелых больных;

— отсутствие фреона и других пропеллентов;

— возможность включения в контур подачи кислорода или ИВЛ;

— удобство применения, легкая техника ингаляций.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

— максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

— возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;

— редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;

— возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).

Показания для небулайзерной терапии

Целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного лечебного эффекта при отсутствии или минимальных проявлениях системного побочного действия .

Абсолютные показания к небулайзерной терапии:

1. Лекарственное вещество, выпускаемое только в форме для небулизации, которое не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов (препараты сурфактанта, анестетики, муколитики).

2. Необходимость доставки препарата в альвеолы (например, пентамидин при пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких).

3. Значительная тяжесть пациента и/или его неспособность использовать другие ингаляторы (пожилые, дети).

Относительные показания к небулайзерной терапии:

1. Недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, которые оказывают бронхолитический эффект.

2. Плановая терапия прогрессирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, ХОЗЛ средней и тяжелой степеней тяжести заболевания, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим.

3. Невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного аэрозольного ингалятора.

4. В качестве первого выбора при лечении средней степени тяжести и тяжелого обострения БА, тяжелого затяжного приступа, астматического статуса.

5. В качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОЗЛ (среднетяжелого и тяжелого течения).

6. Значение ОФВ 1 менее 35 % от должных величин у больных с тяжелой хронической бронхообструкцией.

7. Получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ 1 на 12 % и ПОС выдоха на 15 % через неделю во время пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.

8. Необходимость в увлажнении дыхательных путей одновременно с введением лекарственного средства.

9. Возникновение признаков раздражения дыхательных путей при использовании обычных ДАИ или ДПИ.

10. Предпочтение пациентов (многие больные во время обострения предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома).

11. Практическое удобство (простой метод, не требующий контроля врача).

При проведении небулайзерной терапии необходимо знать полный объем небулайзерной камеры: при остаточном объеме менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем.

Оптимальными техническими параметрами небулайзеров являются:

— дыхательная фракция — не менее 50 %;

— скорость воздушного потока — 6-10 л/мин;

— размер частиц — менее 5 мкм;

— время небулизации — 5-10 мин.

Основу терапии обострений БА и ХОЗЛ составляют бронхолитики и глюкокортикостероиды (ГКС)

Селективные b 2 -агонисты: обладают мощным бронхолитическим эффектом (на протяжении всего бронхиального дерева), который развивается через 5-10 мин и продолжается 4-5 ч. Симпатомиметики обладают следующими терапевтическими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева, являясь наиболее мощными и быстродействующими бронхолитиками; активируют мукоцилиарный клиренс вследствие привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, а также учащения движения ресничек мерцательного эпителия; тормозят секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Британские клинические рекомендации по ведению больных БА подчеркивают: для взрослых пациентов отсутствуют доказательства того, что при назначении бронхолитиков небулайзеры более предпочтительны или более эффективны, чем спейсеры, однако небулайзеры по-прежнему широко используются, несмотря на то, что применение ДАИ со спейсером дешевле и требует меньших затрат времени .

Обычно в таких случаях применяют однократные дозы сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) 2,5-5 мг. Эффект развивается, как правило, в течение 10-15 мин. Если состояние больного не улучшается, то назначают повторные ингаляции. В ряде случаев b 2 -агонисты применяются в высоких дозах, что объясняется особенностью зависимости «доза — ответ»: чем более выражена бронхиальная обструкция, тем большая доза брохолитика требуется для достижения терапевтического эффекта, так как отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей препятствует доставке препарата к рецепторам.

— в первый час проводят три ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) по 2,5 мг каждые 20 мин;

— затем ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в той же дозе повторяют каждый час до значимого улучшения состояния (до достижения ПСВ 60-75 % от должного или наилучшего для больного значения). Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении БА объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Небулайзерная терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы, приказ № 128:

— применение растворов бронхолитиков с помощью небулайзера рекомендовано как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах;

— у госпитализированных пациентов вначале — непрерывная терапия через небулайзер, с переходом на интермиттирующую по потребности (GINA 2006);

— ингаляционное применение b 2 -агонистов при тяжелом обострении — в числе мероприятий первой линии. Их назначение показано практически во всех случаях.

Лечение обострений ХОЗЛ остается одной из самых сложных проблем современной общей терапии, и каждое обострение заболевания требует обязательного медицинского вмешательства. Неполная обратимость бронхиальной обструкции и синдром гиперинфляции, характерные для больных ХОЗЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии больных с обострением ХОЗЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных с БА .

Хотя морфологическим субстратом обострения ХОЗЛ является усиление воспалительного процесса в дыхательных путях, преимущественно на уровне периферических бронхов, бронходилататоры являются препаратами первой линии в лечении обострения .

Во всех случаях обострения ХОЗЛ, независимо от его тяжести и причин, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень доказательности А).

Как правило, дозирование b 2 -агонистов осуществляется эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов.

Схема терапии при ведении больных с обострениями ХОЗЛ:

— при назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 0,1 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4-6 ч в течение первых 24-48 ч терапии или до стабилизации клинической картины. Ответ на ингаляционный b 2 -агонист наблюдается обычно в течение 10-15 мин;

— если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции;

— при тяжелом обострении ХОЗЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена — возможно назначение препаратов каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта. Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении ХОЗЛ по сравнению с периодом стабильного течения заболевания объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено побочными эффектами, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частым осложнением при терапии b 2 -агонистами является триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b 2 -индуцированная вазодилатация. Существенный неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО 2 < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

— взрослым пациентам назначают эквивалент 2,5-5 мг сальбутамола (уровень доказательности В) ;

— небулайзерная терапия может быть проведена повторно через несколько минут, если ответ на первую дозу был недостаточным, и может продолжаться до стабилизации состояния больного (уровень доказательности В) ;

— в отличие от стабильного ХОЗЛ и обострения астмы, при обострении ХОЗЛ добавление антихолинергической терапии к b 2 -агонисту не дает дополнительных преимуществ (уровень доказательности А) .

Противовоспалительные препараты (ГКС)

Группа противовоспалительных препаратов включает ингаляционные кортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты. ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием, благодаря чему оказывают следующие терапевтические эффекты: улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям, уменьшают выраженность клинических симптомов БА, повышают качество жизни больных, предупреждают обострения БА, снижают вероятность госпитализации больных, уменьшают летальность от БА, предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей. Небулизация ГКС возможна только с помощью компрессорных небулайзеров, так как в ультразвуковых генераторах происходит разрушение препарата.

По данным исследований, назначение системных ГКС при обострении БА приводит к уменьшению обструкции, снижает уровень госпитализации и риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара. Однако показано, что эффект системных ГКС наступает не ранее чем через 6-12 ч, а частые курсы терапии могут привести к развитию таких системных осложнений, как гипергликемия, остеопороз, супрессия функции надпочечников.

В некоторых исследованиях было показано, что эффективность назначения высоких доз ингаляционных ГКС посредством дозированного аэрозольного ингалятора и спейсера при обострении сравнима с приемом пероральных или парентеральных стероидов, при этом лечебное действие развивается быстрее. Однако прием ингаляционных ГКС при обострении может быть малоэффективен из-за выраженной бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, которые не позволяют создать достаточный инспираторный поток и обеспечить доставку лекарственного средства в дистальные отделы бронхиального дерева .

Результаты многочисленных контролируемых исследований с достаточно высоким уровнем доказательности продемонстрировали, что терапия тяжелых обострений астмы небулизированным флютиказоном (2-4 мг/сут) сравнима с системными стероидами (40 мг преднизолона) по действию на функциональные параметры (ПСВ, ОФВ 1 , SaO 2 , РаO 2), а по влиянию на клинические показатели (выраженность одышки и свистящего дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц) и риску развития побочных эффектов превосходит их .

Эффективность и безопасность применения небулизированного флютиказона пропионата (ФП) и перорального преднизолона (ПП) при тяжелом обострении БА была изучена под руководством проф. С.С. Солдатченко (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 47 больных с тяжелой бронхиальной астмой (ОФВ 1 < 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Дозирование небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™):

— взрослые и подростки старше 16 лет: 0,5-2,0 мг два раза в день;

— дети и подростки 4-16 лет: 1,0 мг два раза в день;

— начальная доза небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™) должна соответствовать тяжести заболевания. В дальнейшем дозировка должна быть подобрана на таком уровне, который обеспечивает контроль заболевания, или до минимальной эффективной дозы в зависимости от индивидуального эффекта;

Подходы к назначению ГКС при обострении ХОЗЛ претерпели значительные изменения в последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОЗЛ считается доказанной. Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОЗЛ является умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов -ИЛ-6, то есть воспалительный ответ, который может быть подавлен кортикостероидами, в то время как при стабильном течении ХОЗЛ в развитии воспаления принимают участие другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 Т-лимфоциты) и цитокины -(ИЛ-8, TNF-a), что объясняет невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания .

На основе ряда рандомизированных контролируемых исследований можно сделать следующие выводы.

1. Терапия ГКС должна назначаться всем госпитализированным больным с обострением ХОЗЛ.

2. Внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии.

3. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2 нед.

4. Средних доз ГКС (эквивалент 30-40 мг преднизолона per os ) достаточно для достижения положительного клинического эффекта.

Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОЗЛ: среди данных больных очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. В исследовании SCOPE у больных, принимавших ГКС, довольно часто наблюдались побочные реакции (особенно гипергликемия). Альтернативой системным ГКС при обострении ХОЗЛ может служить небулизированный кортикостероид, который обладает более безопасным клиническим профилем .

Выводы

1. Небулайзерная терапия позволяет проводить не только активную бронходилатирующую терапию, но и противовоспалительное лечение.

2. Среди всех методов доставки аэрозоля в дыхательные пути роль небулайзерной терапии возрастает в зависимости от степени тяжести заболевания и становится исключительной при тяжелом и крайне тяжелом течении и в период обострения.

3. Небулайзерная терапия обеспечивает наиболее эффективную доставку лекарственных препаратов, их распределение в дыхательных путях с минимальной зависимостью от степени вентиляционных нарушений.

Публікується за сприяння

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалс Україна»

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Список литературы

1. Дубынина В.П. Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей. — М., 2011. — 44 с.

2. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. — Київ. — 2007.

3. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur .Respir. J. — 2001. — 18. — 228-242.

4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Туманов А.Н., Полянская М.А. Применение небулайзеров в клинической прак-тике. Метод. пособие для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов, М.А. Полянская // К., 2006. — С. 8-23.

5. Юдина Л.В. Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы — альтернатива системным кортикостероидам / Л.В. Юдина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2008. — № 1. — С. 42-46.

6. Mark L.L. Comparison of short courses of oral prednisolone and fluticasone propionate in the treatment of adults with acute exacerbations of asthma in primary care / L.L. Mark, C. Stevenson, T. Maslen // Thorax. — 1996. — № 51. — P. 1087-1092.

7. Mason N. Небулайзеры и спейсеры для ингаляций бронхолитиков у больных бронхиальной астмой в отделении неотложной помощи / N. Mason, N. Roberts, N. Yard et al. // Научное обозрение респираторной медицины. — 2009. — № 1. — С. 17-18.

8. Gustavo J., Rodrigo, Hall J.B. Acute asthma in adults: a review // Chest. — 2004, Mar. — 125(3). — 1081-102.

Для тех, кто не имеет респираторных проблем, свободное дыхание воспринимается как само собой разумеющееся, но для многих пациентов это совсем не так. Дыхательные пути находятся в непосредственном контакте с окружающим воздухом и поэтому подвержены воздействию различных раздражителей, аллергенов и болезнетворных микроорганизмов. Ингаляции являются одним из старейших и традиционных методов лечения дыхательных путей, будь то пребывание в условиях морского климата, соляных пещер, паровой сауны или ингаляции с помощью небулайзеров. Влажный, насыщенный ионами соли воздух или вдыхание лечебных аэрозолей открывают значительные возможности для профилактики обострений, увлажнения и терапии заболеваний дыхательных путей от полости носа до легочных альвеол.

Ингалятор PARI – это проверенное многолетней практикой применения, эффективное устройство для лечения дыхательных путей. В этом статье вы найдете информацию о строении дыхательных путей, основных функциях ингаляционных устройств и много практических советов о том, как проводить лечение с помощью ингаляций. Приглашаем вас посетить сайт http://pari.com.ru/ , где вы можете узнать еще больше и посмотреть видео о проведении ингаляций, задать ваши вопросы on-line консультантам.

Анатомия дыхательных путей

Респираторный тракт условно разделяется на:
Верхние дыхательные пути
нос, придаточные пазухи носа
глотка
гортань
Нижние дыхательные пути
трахея
бронхи, бронхиолы и легочные альвеолы

Ингаляции - просто, быстро, приятно!

Имеется целый ряд преимуществ ингаляций перед приемом медикамента внутрь: во время ингаляции лекарство доставляется в дыхательные пути, то есть именно туда, где необходимо его действие. При этом лечебный эффект достигается очень быстро. При ингаляционном лечении побочные эффекты и нежелательные реакции на медикамент возникают намного реже, чем при использовании таблеток или других форм медикаментов для приема внутрь, поскольку в случае доставки непосредственно к месту действия высокой дозы не требуется.

Ингаляции способствуют самоочищению и увлажнению дыхательных путей, что помогает уменьшить симптомы сухости и раздражения, характерные для многих заболеваний респираторного тракта. Для осуществления ингаляции, чтобы лекарство достигло своей цели, оно преобразуется в мельчайший аэрозоль. Преобразование жидкого лекарства в аэрозоль может происходить разными методами. После вдыхания аэрозоль осаждается и медикамент проникает в слизистую оболочку респираторного тракта. Куда будет доставлен аэрозоль и где он бу-дет действовать зависит от размера его частиц. Частицы крупного размера впитываются уже в верхних отделах: в полости носа, ротоглотке, гортани, трахее. Более мелкие аэрозольные частицы достигают ниж- них отделов дыхательных путей: бронхи, бронхиолы, альвеолы. Для целей терапии нижних дыхательных путей важно использовать аэрозоль с большим содержанием частиц менее 5 мкм, особенно в случае проведения ингаляции детям и младенцам.

Достоинства небулайзерной терапии:

Во время небулайзерной ингаляции лечебное воздействие оказывается непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей.
Доставка необходимой дозы медикамента осуществляется за короткое время.
Быстрота наступления эффекта.
Процедура небулайзерной ингаляции не требует соблюдения особой техники дыхания.
Возможность варьирования дисперсности аэрозоля в зависимости от уровня поражения (Глубокое проникновение в дыхательные пути за счет мелкой дисперсии аэрозоля).
Минимум побочных эффектов: отсутствие системного воздействия на организм.
Низкие потери медикамента в окружающую среду (небулайзер, активируемый вдохом - 30%, ДАИ - 80%).
Наиболее эффективное и комфортное средство доставки аэрозольных препаратов у детей раннего возраста и тяжелобольных пациентов.
Оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы.

Ингаляционная терапия: отличия и области применения

В зависимости от характера заболевания, возраста и других потребностей пациента применяются различные системы ингаляционной терапии. Все они различаются по многим параметрам, например, по способу и области применения, механизму действия.

Сухие порошковые ингаляторы или спреи

Порошковые ингаляторы часто используются для длительного приема лекарства, однако они подходят только для тех пациентов, которые могут сделать быстрый и мощный вдох, в результате чего лекарство освобождается из устройства. Спреи или дозировочные аэрозольные ингаляторы это такая же как порошковые ингаляторы частая форма ингаляций препаратов для людей с хроническими респираторными заболеваниями. Большинство известных, в том числе комбинированных, препаратов выпускаются в виде ДАИ. Ингаляция с ДАИ требует четкой координации между активацией ингалятора и вдохом. Однако исследования показали, что около трети пользователей ДАИ недостаточно хорошо могут выполнять такую координацию, что может отражаться на результатах лечения, поскольку большая часть препарата осаждается на задней стенке глотки и проглатывается. Для оптимизации ингаляции с ДАИ используется спейсер (см. на сайте) , клапанная камера, куда вначале распыляется препарат из ДАИ, а потом проводится вдыхание аэрозоля. При использовании спейсера происходит замедление скорости распыления медикамента из ДАИ, аэрозоль некоторое время находится в камере спейсера, и пациент может несколько раз сделать спокойный и глубокий вдох. Это особенно важно при применении ингаляционных глюкокортикостероидов, для сведения к минимуму побочных эффектов из-за осаждения медикамента в ротоглотке.

Влажные ингаляции

При влажной ингаляции через небулайзер, дополнительным преимуществом по сравнению с порошковыми ингаляторами или спреем является увлажнение дыхательных путей. Это имеет важное значение, поскольку многие заболевания сопровождаются симптомами сухости слизистой оболочки дыхательных путей. Ингаляции с помощью небулайзера не требуют выполнения определенного дыхательного маневра или координации, поэтому они легко выполнимы для детей, пожилых людей и тяжелобольных пациентов. При влажной ингаляции можно также смешивать разные препараты, если это допускается инструкцией к препарату. Для небулайзерной ингаляции могут использоваться солевые растворы в различной концентрации. Спокойное дыхание во время небулайзерной ингаляции воспринимается как более комфортный метод лечения. Поэтому небулайзерная ингаляционная терапия во многих случаях является единственным методом профилактики и лечения респираторных заболеваний.

Технологии получения влажных аэрозолей

1. Ультразвуковые небулайзеры

Создают аэрозоль при помощи пьезоэлектрического элемента. Этот тип небулизации подходит не для всех лекарств, поскольку под воздействием ультразвуковых колебаний некоторые их них могут разрушаться. Поэтому ультразвуковые ингаляции используются все реже.

2. Струйный небулайзер

Наиболее распространенная форма преобразования жидких лекарственных форм в аэрозоль, когда сжатый воздух от компрессора проходит через узкое сопло небулайзера и в результате физического феномена Вентури жидкость разбивается на мелкие частицы размером от 1 до 15 мкм. Поток аэрозоля поступает в мундштук и может быть ингалирован. Существуют управляемые дыханием небулайзеры, когда благодаря клапанам вдоха и выдоха продукция аэрозоля во время вдоха пациента увеличивается, а во время выдоха уменьшается. Это уменьшает время ингаляции и сокращает потери аэрозоля в окружающую среду.

3. Мембранные небулайзеры

Представляют собой самую современную форму генерации аэрозоля. В основе механизма получения аэрозоля лежит вибрация перфорированной подвижной мембраны под воздействием электронного сигнала, в результате происходит «просеивание» жидкого медикамента через мельчайшие отверстия в мембране и преобразование его в аэрозоль. Эта современная технология позволяет быстро, практически бесшумно, при необходимости в режиме автономного подключения от батареек, проводить ингаляции, что существенно улучшает качество жизни при острых или хронических заболеваниях дыхательных путей. Однако при использовании мембранных небулайзеров остается не до конца решенной проблема остаточного объема медикамента, который не может быть распылен.

Как это работает?

Небулайзерная система состоит из компрессора и небулайзера, который заполняется раствором для ингаляций. Компрессор и небулайзер соединены между собой трубкой-воздуховодом, по которой сжатый воздух попадает в небулайзер. В корпусе небулайзера медикамент превращается в аэрозоль. Затем аэрозоль вдыхается через маску или мундштук, который соединен с небулайзером.

Тип небулайзера

Небулайзер - это главная часть ингаляционной системы, от его внутренней конструкции зависит размер и плотность аэрозольных частиц. Современные небулайзеры оснащены системой клапанов вдоха и выдоха, что позволяет более экономично расходовать медикамент.

Существует два основных типа небулайзеров: активируемый вдохом небулайзер для непрерывной ингаляции и активируемый дыханием небулайзер с прерывателем.
Клавиша прерывателя нажимается во время ингаляции, это означает, что ингаляция проводится только в это время. Клавиша прерывателя не нажимается во время выдоха, т.е. распыление прервано.

Электронно-сетчатый небулайзер

Аэрозоль генерируется посредством высокочастотной вибрации перфорированной мембраны и прохождения через нее раствора медикамента преобразующегося в результате в аэрозоль, который поступает в накопитель небулайзера, после чего пациент вдыхает аэрозоль через мундштук и выдыхает через клапан выдоха на мундштуке.

VELOX – часто задаваемые вопросы

1. Можно ли использовать устройство Velox для ежедневных ингаляций у пациентов с муковисцидозом?

Учитывая, что большинство пациентов с муковисцидозом должны проводить несколько ингаляций в день и ежедневно дезинфицировать небулайзер, нужно принять во внимание, что небулайзер и генератор аэрозоля (мембрана) рассчитаны на 365 ингаляций и 52 дезинфекции (см. инструкцию по эксплуатации). Таким образом, при ежедневных многократных ингаляциях придется чаще менять мембрану.

Срок использования блока управления не менее 3 лет, гарантия производителя – 2 года. Для данной группы пациентов целесообразно, что Velox применяется только для временного использования, например в поездках, как мобильное устройство.

2. Как правильно дышать при проведении ингаляции с использованием VELOX?

По сравнению с компрессорными ингаляторами, мэш-ингалятор VELOX требует более активного дыхания. После начала распыления нужно сразу начать вдыхать аэрозоль через мундштук или через маску. При этом нужно стараться дышать без перерывов. Если необходимо сделать перерыв, следует выключить ингалятор. При вдыхании аэрозоля через мундштук не следует дышать носом, так как в этом случае лекарство не будет поступать в дыхательные пути.

3. Нужно ли использовать моющее средство для очистки составных частей небулайзера после каждой ингаляции?

Да, нужно, как и указано в инструкции по использованию: «Положите все детали примерно на 5 минут в теплую водопроводную воду, добавив небольшое количество моющего средства (подойдёт нейтральное моющее средство для посуды). Тщательно промойте все детали под проточной водой. Ускорьте удаление капель воды, встряхнув для этого все детали».

Внимание! Чтобы предотвратить повреждение генератора аэрозоля, при очистке не кладите емкость для лекарства в микроволновую печь или посудомоечную машину. Механическая очистка щеткой также может отрицательно повлиять на работоспособность устройства.

Очень важно после очистки и дезинфекции просушить все составные часть. Особенно емкость для лекарства с встроенным генератором аэрозоля.

4. Как часто нужно очищать мембрану с помощью VELOXcare?

Промывка мембраны встроенной в ёмкость для лекарства с помощью VELOXcare обеспечивает механическое очищение мембраны генератора аэрозоля. Это необходимо, чтобы мембрана не забивалась, и служила дольше. Чем чаще Вы будете проводить очистку мембраны с помощью VELOXcare, тем дольше будет срок службы мембраны. (Это нужно делать как минимум раз в неделю, а при многократных ингаляциях в течение дня – каждый день).

Что мне нужно ингалировать?

Всегда верно следующее: Вы должны пройти обследование перед началом любого лечения. Нужно использовать только назначенные или рекомендованные врачом медикаменты. Ваш доктор должен решить, какое лечение Вам больше подходит. Он знаком с Вашим диагнозом и может выбрать медикамент, подходящий именно к Вашему состоянию и определить оптимальные дозы. Ваш фармацевт тоже может помочь Вам в любых вопросах, связанных с медикаментами.

Полностью не подходят для ингаляций: микстуры от кашля, растворы для полоскания, бальзамы или капли, используемые как мази или с горячей водой как "средство для ванны", растительные масла и тому подобное. Подобные препараты часто липкие и густые; они могут надолго ухудшить работу ингаляционной системы (т.е. блокировать насадку). Кроме того, такие препараты могут содержать эфирные масла, которые в случае бронхиальной гиперчувствительности, могут привести к приступу астмы. С такими препаратами следует быть крайне осторожными. Если у Вас есть сомнения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом.

Перед ингаляцией

Пожалуйста, следуйте инструкции по использованию и гигиене как перед первым использованием небулайзера, так и после длительного перерыва.

Убедитесь, что небулайзер был очищен после последнего использования. Отсоедините внутреннюю часть небулайзера и заполните медикаментом в соответствии с рекомендациями врача (максимальный объем 8 мл). Присоедините мундштук и внутреннюю часть. Если используется маска ПАРИ для детей или для взрослых (опция), клапан вдоха не присоединяется. Соедините компрессор и небулайзер.

Теперь Вы закончили подготовку и можете начинать ингаляцию.

Как правильно проводить ингаляцию (на примере небулайзера ПАРИ ЛЛ)

1. Сядьте прямо и расслабьтесь. Включите компрессор.

2.
"а" Зажмите мундштук зубами, обхватите губами и нажмите клавишу прерывателя на вдохе. Вдыхайте как можно спокойнее.

"б" Отпустите клавишу прерывателя и медленно выдохните. Выдыхаемый воздух должен проходить через клапан выдоха в мундштуке (клапан выдоха открывается).

Повторите шаги "a" и "б", пока не изменится тон звука, издаваемого небулайзером. Это означает, что медикамент закончился. Проверьте, идет ли аэрозоль из мундштука (нажмите клавишу прерывателя). Остановите ингаляцию, когда пар будет выходит нерегулярно.

Для проведения непрерывной ингаляции, клавиша прерывателя может блокироваться поворотом по часовой стрелке.

Замечания по гигиене

Существуют определенные стандарты в гигиенических процедурах: очистке, дезинфекции и стерилизации небулайзерных систем.

Сегодня ингаляция - стандартная часть терапии хронических заболеваний дыхательных путей. Небулайзерные системы сегодня играют важную роль в ингаляционной терапии. Однако, многократное использование этих систем влечет риск заражения, поскольку возбудители заболеваний проникают в систему даже несмотря на то, что она подвергается эффективным процессам очистки. ПАРИ предотвращает подобную ситуацию, обеспечивая Вас как пользователя ингаляционной системы подробными указаниями по уходу и гигиене.

Небулайзеры ПАРИ разработаны специально для многократного использования и применяются как в клиниках (у многих пациентов), так и в домашних условиях (для одного пациента). Специальные гигиенические процедуры необходимы, в зависимости от основной области использования небулайзера.

ПАРИ настоятельно рекомендует всем пользователям ингаляционных систем и небулайзеров в клиниках, стационарах и дома соблюдать все инструкции по гигиене.

Обслуживание и уход за небулайзерной системой ПАРИ

Заменяемые части
1. Небулайзер

Пожалуйста, регулярно проверяйте составные части небулайзера и заменяйте в случае дефекта (поврежденные, обесцветившиеся, деформированные). При регулярном использовании небулайзер ПАРИ ЛЦ ПЛЮС необходимо заменять раз в год, небулайзер ПАРИ ЛЛ раз в два года.

2. Соединительная трубка

Соединительную трубку Вашего небулайзера необходимо заменять приблизительно раз в год, или если она потеряла свой цвет.

3. Компрессор
Производительность компрессора необходимо проверять примерно каждые 2 года с использованием подходящего тестового оборудования в сервисных центрах ПАРИ или у Вашего дилера.

4. Воздушный фильтр
Проверяйте воздушный фильтр компрессора ПАРИ БОЙ раз в месяц на наличие загрязнений или посторонних предметов, и замените, если необходимо. Используйте только вставку-фильтр ПАРИ.

Практичный комплект на год для регулярной замены:

Все запасные части для небулайзереых систем ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ включены в эти комплекты: Комплект на год ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ (доступны, как и все другие дополнения и аксессуары, у Вашего дилера).

Если у Вас возникли другие вопросы, связанные с небулайзерной терапией, то Вы можете их задать Титовой Е.Л., перейдя по ссылке..

С уважением,
ООО «ПАРИ синергия в медицине»
Титова Елена Леонидовна, к.м.н.

Уровень распространенности аллергического ринита (АР) среди населения России в настоящее время считают высоким. В Москве и Московской области АР выявляют с частотой 20,6 на 1000 обследованных детей и диагностируют почти в 2 раза чаще среди детей, проживающих в сельской мест-ности, по сравнению с городскими . Нередко АР сопутствует бронхиальная астма различной степени тяжести. Со стороны ЛОР-органов одновременно с АР может протекать воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазух (инфекционный ринит, синусит), в глотке (аденоидит, тонзиллит), а также в ухе (тубоотит, хронический средний отит).

С терапевтической целью лекарст-венные препараты при АР вводятся перорально, парентерально и ингаляционно. Ингаляции используют тепло-влажные, паровые и масляные, также применяют аэрозольтерапию. Если частицы вещества в аэрозолях электрически заряжены, их называют электроаэрозолями. Основы научно-практического использования аэрозолей были заложены Л. Дотребандом в 1951 г.

Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована и высокоэффективна . Показания к применению аэрозольных препаратов постоянно расширяются. Аэрозольтерапия — простой, доступный, экономичный и безболезненный метод воздействия на организм человека . В аэрозольной форме вводят препараты различных групп.

Доказано, что препарат, вводимый ингаляционным способом, депонируется в организме и длительно циркулирует в малом круге крово- и лимфообращения. Известно, что всасывание лекарств через слизистую оболочку дыхательных путей происходит в 20 раз быстрее, чем при приеме таблетированных форм. Терапевтический эффект лекарства в форме аэрозоля достигается при меньшей дозе вещест-ва за счет большой суммарной площади воздействия, а следовательно более высокой физической активности и действия непосредственно на патологический очаг. Таким образом, лекарственное средство при аэрозольтерапии оказывает не только местное, но и общее действие, которое осуществ-ляется за счет одновременного химического, механического и теплового воздействий. Общее действие лекарст-ва проявляется как при его всасывании (резорбтивное действие), так и за счет раздражения рефлексогенных зон слизистой оболочки дыхательных путей.

Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии системного побочного действия.

Основными задачами ингаляционной терапии являются: санация верхних дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; уменьшение активности воспалительного процесса; воздействие на местные иммунные реакции; улучшение микроциркуляции; протекция слизистой оболочки от воздействия производст-венных аэрозолей, аэроаллергенов и поллютантов; оксигенация.

Эффективность ингаляционной терапии зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: анатомией дыхательных путей; жизненной емкостью легких больного; соотношением вдоха и выдоха; клинико-функ-циональным состоянием слизистой оболочки дыхательных путей; фармакологическими, органолептическими, физико-химическими свойствами аэрозоля; характеристикой частиц аэрозоля; дисперсностью аэрозоля (соотношением частиц в аэрозоле по размеру); плотностью аэрозоля (содержанием распыляемого вещества в литре аэрозоля); количеством продуцируемого аэрозоля; производительностью распылителя (количеством аэрозоля, образующегося в единицу времени); потерями препарата во время ингаляции; продолжительностью ингаляции; регулярностью проведения процедур.

Однако, как и каждый вид воздейст-вия на организм человека, применение аэрозолей должно иметь строгие показания и противопоказания, которые основываются на данных этиопатогенеза заболевания, учитывают особенности его течения у данного конкретного больного, а также общее состояние пациента. Необходимо также учитывать и возможность развития побочных действий.

Оценку результатов лечения аэрозолями лекарств осуществляют на основании:

• результатов осмотра ЛОР-органов;
• определения состояния основных функций слизистой оболочки;
• оценки функции внешнего дыхания;
• достигнутого терапевтического эффекта.

Основные правила приема ингаляций

1. Ингаляции проводят не ранее чем через 1-1,5 ч после приема пищи и физической нагрузки.
2. До и после ингаляций запрещается курение.
3. До и после ингаляций не рекомендуются голосовые нагрузки.
4. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание.
5. Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами и чтением.
6. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки вдох и выдох необходимо делать через нос, дышать спокойно, без напряжения.
7. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, бронхов рекомендуется вдыхать аэрозоль через рот - дышать необходимо глубоко и ровно; после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 с, а затем сделать полный выдох через нос.
8. Частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, поэтому периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время.
9. Перед процедурой нельзя принимать отхаркивающие средства, полоскать глотку растворами антисептических средств.
10. Рекомендуется после процедуры прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.
11. Продолжительность одной ингаляции - 5-10 мин; курс лечения аэрозольными ингаляциями составляет от 6-8 до 15 процедур.
12. После процедуры следует отдохнуть в течение 10-15 мин, а в холодное время года - 30-40 мин.

Ингаляции назначают после осмотра больного оториноларингологом и выработки тактики комплексного лечения пациента совместно с аллергологом-иммунологом, а нередко и с пульмонологом. Осмотр ЛОР-органов следует повторить через некоторое время, так как в зависимости от результатов характер назначений может быть изменен, а курс ингаляций удлинен или укорочен. В конце курса также необходим осмотр ЛОР-врача.

При медикаментозной аэрозольтерапии воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей должно быть щадящим, с использованием препаратов, не только улучшающих выделение слизи, но и нормализующих состав носового и трахеобронхиального секретов. При заболеваниях дыхательных путей и легких ингаляционная терапия является наиболее логичной, так как лекарственный препарат непосредственно направляют к тому месту, где он должен действовать — в дыхательные пути.

Аэрозольтерапия на практике осуществляется в виде ингаляций, которые можно осуществлять как самостоятельно, так и с помощью различных приспособлений: разнообразных ингаляторов и небулайзеров. От типа ингалятора зависит дисперсность аэрозоля.

Небулайзеры — технические устройства, позволяющие проводить длительную ингаляционную терапию аэрозолями растворов лекарственных веществ. Небулайзеры имеют самую длительную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Один из первых небулайзеров был создан в 1859 г. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula (туман, облачко); впервые оно было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей».

В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

• струйные, или компрессорные, пневматические, использующие струю газа (воздух или кислород). Это приборы, состоящие из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин;
• ультразвуковые, использующие энергию колебаний пьезокристалла.

Ниже перечислены основные виды компрессорных небулайзеров.

1. Небулайзер, работающий в постоянном режиме. Генерация аэрозоля происходит постоянно в фазе вдоха и выдоха. Вследствие этого значительная часть лекарственного вещества утрачивается (при использовании дорогостоящих лекарств это качество прибора делает его экономически невыгодным).
2. Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно, и управляемый вручную. В фазе выдоха больной прекращает подачу аэрозоля из системы, нажав на клавишу. У детей этот небулайзер ограничен в применении из-за сложности синхронизации дыхания и движений руки. Для детей дошкольного возраста он малоприемлем ("работа с клавишей" родителей, как правило, недостаточно эффективна).
3. Небулайзер, управляемый вдохом больного. Работает в переменном режиме. Имеет специальный клапан, закрывающийся при выдохе пациента. Это уменьшает потерю аэрозоля и увеличивает его поступление в легкие (до 15%).
4. Дозиметрический небулайзер. Генерирует аэрозоль строго в фазе вдоха, работой клапана-прерывателя управляет электронный датчик.

Сравнительно новый способ проведения аэрозольтерапии — применение ультразвуковых ингаляторов. Они высокопроизводительны, образуют аэрозоль большой плотности, высокой дисперсности, обеспечивают экономный расход лекарственных средств, позволяют сократить время воздействия лекарств на больного и повысить эффективность лечения. Ультразвуковые ингаляторы компактны, бесшумны и надежны, но ряд препаратов (например, некоторые антибиотики и муколитики) разрушается под действием ультразвуковой волны и не может применяться в данном типе ингаляторов. В связи с этими особенностями ультразвуковые небулайзеры не получили широкого распространения на практике.

Преимущества небулайзерной терапии:

• более быстрое всасывание лекарственных препаратов;
• увеличение активной поверхности лекарственного вещества;
• возможность применения лекарственных веществ в неизмененном виде, которые действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно (минуя печень);
• равномерное распределение лекарственных средств по поверхности дыхательных путей;
• проникновение лекарств с током воздуха во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, глотки, гортани и др.);
• атравматичность введения препаратов. Отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
• возможность использования высоких доз лекарственного препарата;
• получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
• непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
• быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
• быстрое достижение терапевтического эффекта при использовании меньших доз лекарственного препарата. Легкая техника ингаляций.

Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство.

У детей небулайзерная терапия занимает особое место в связи с легкостью выполнения, высокой эффективностью и возможностью применения с первых месяцев жизни. Детский ингалятор должен отвечать следующим требованиям: быть эргономичным и простым в обращении, оснащенным детской маской, иметь привлекательный вид (интересный дизайн), что немаловажно для удерживания заинтересованности ребенка .

Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, при этом должны создаваться высокие концентрации лекарственного вещества, а фармакодинамический ответ достигаться за короткий период времени (5-10 мин).

Противопоказаниями к применению небулайзерной терапии служат муковисцедоз и бронхоэктатическая болезнь.

Из ныне существующих в нашей стране видов небулайзеров мы рекомендуем приборы фирмы «Интер-Этон». Для использования в комплексной терапии АР целесообразно использовать модель «Бореал», создающую крупнодисперсный аэрозоль с размером частиц 5-10 мкм, которые оседают в полости носа и носоглотки, т. е. именно в том месте, где развивается аллергическое воспаление при АР. Эта модель небулайзера удобна для использования как в амбулаторной практике врача, так и в домашних условиях. Необходимо отметить, что конструкция небулайзера и его компонентов не содержит латекса.

У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука. У малышей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску.

С терапевтической целью при АР с помощью небулайзера возможно использование различных групп лекарственных препаратов. Это следующие средства:

• разжижающие назальный секрет;
• муколитики;
• М-холинолитики, способствующие снижению повышенной продукции секрета;
• кромоны;
• противовоспалительные препараты;
• антибактериальные средства.

Препараты, разжижающие назальный секрет

• Амброксол представлен препаратами Лазолван, АмброГЕКСАЛ, Амброксол, Амбробене и др. Лазолван: для аэрозольтерапии можно применять с помощью различных ингаляторов, но предпочтительнее использовать небулайзер с целью более точной дозировки и экономии препарата. Раствор для ингаляций производят во флаконах по 100 мл. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 6 лет в начале назначают по 4 мл 2-3 раза в день, затем по 2-3 мл — 1-2 ингаляции в сутки, детям до 6 лет — по 2 мл — 1-2 ингаляции в сутки. Препарат применяют в чистом виде или с разбавлением физиологическим раствором (нельзя использовать дистиллированную воду) в соотношении 1:1 непосредственно перед ингаляцией. По окончании ингаляции остатки лекарственного средства для использования непригодны.

Амброксол выпускают во флаконах по 40 мл.

АмброГЕКСАЛ: выпускают раствор для ингаляций во флаконах-капельницах по 50 мл с содержанием в 1 мл 7,5 мг препарата. Рекомендуемые дозы: взрослым и детям старше 5 лет — по 40-60 капель (15-22,5 мг) 1-2 раза в сутки; детям младше 5 лет — по 40 капель (15 мг) 1-2 раза в сутки.

Амбробене выпускают во флаконах по 100 мл и 40 мл (7,5 мг/мл).

• Щелочные растворы. Натрия гидрокарбонат: применяют 2% раствор для разжижения слизи и создания щелочной среды в очаге воспаления. Рекомендуемые дозы: 3 мл раствора 3-4 раза в сутки. Десятиминутная ингаляция увеличивает эффективность удаления слизисто-гнойного отделяемого из полости носа более чем в 2 раза.

• Солевые растворы. Физиологический раствор натрия хлорида (NaCl): 0,9% раствор NaCl не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку. Его применяют для ее смягчения, очищения и промывания полости носа при попадании едких веществ. Рекомендуемая доза — 3 мл 1-2 раза в сутки. Можно использовать слабощелочную минеральную воду нарзан, ессентуки-4 и ессентуки-17. Перед использованием ее необходимо дегазировать путем отстаивания в открытой емкости.

Гипертонический раствор NaCl (3% или 4%) целесообразно использовать при малом количестве вязкого секрета. Он способствует очищению полости носа от слизисто-гнойного содержимого. На одну ингаляцию используют до 4-5 мл раствора. Предупреждение: осторожно применять при сопутствующей бронхиальной астме, возможно усиление бронхоспазма.

Сульфат цинка: 0,5% раствор по 20 мл на одну ингаляцию.

Аква Марис — изотонический стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными микроэлементами. В 100 мл раствора содержится 30 мл морской воды с натуральными ионами и микроэлементами. Используется для промывания полости носа, носоглотки и ингаляций. С гигиенической и профилактической целью — для увлажнения слизистых оболочек носа.

Муколитики. Ацетилцистеин представлен препаратами Флуимуцил, Мукомист и Ацетилцистеин. Приме-няют для ингаляций через небулайзер или ультразвуковой ингалятор в виде 20% раствора. Выпускают в ампулах по 3 мл. Рекомендуемые дозы: по 2-4 мл на ингаляцию 3-4 раза в сутки.

Флуимуцил выпускают в виде 10% раствора для ингаляций в ампулах по 3 мл (300 мг ацетилцистеина). Кроме разжижения вязкого гнойного трудноотделяемого назального секрета, обладает антиоксидантным действием, защищая слизистую оболочку от свободных радикалов и токсинов. Рекомендуемые дозы: по 300 мг (1 ампула) 1-2 раза в сутки. При разведении используют стеклянную посуду, не допуская контакта с металлическими и резиновыми изделиями. Ампулу вскрывают непосредственно перед употреблением. Предупреждение: при сопутствующей бронхиальной астме возможно усиление бронхоспазма (!).

Мукомист: для ингаляций применяют ампулированный 20% раствор. Для небулайзерной аэрозольтерапии применяют Мукомист в чистом виде или в разведении с физиологическим раствором в соотношении 1:1 в сутки 2-3 раза (не превышая суточную дозу в 300 мг).

М-холинолитики. Ипратропия бромид (Атровент) вызывает уменьшение секреции и предупреждает развитие бронхоспазма, что дает ему преимущество при использовании у пациентов при сочетании АР с бронхиальной астмой. Особо рекомендуют при выраженной гиперпродукции назального секрета — при обострении АР с обильными водянистыми выделениями. Выпускают во флаконах по 20 мл, в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропия бромида. Эффект при использовании наступает через 5-10 мин, при развитии максимального эффекта на 60-90-й минуте; продолжительность действия составляет 5-6 ч. Рекомендуемые дозы: взрослым — на одну ингаляцию в среднем используют 8-40 капель, детям — 8-20 капель (детям младшего возраста под наблюдением врача). Препарат разводят физиологическим раствором (не разводить дистиллированной водой!) до объема 3-4 мл непосредственно перед процедурой. Рекомендуют применение через мундштук во избежание попадания в глаза. Остатки препарата в небулайзере непригодны для повторного использования.

Кромоны. Кромоглиевая кислота — КромоГЕКСАЛ — выпускается в пластиковых флаконах по 2 мл (содержат 20 мг кромоглиевой кислоты). Рекомендуемая доза: 20 мг (2 мл) 4 раза в сутки. Разводят физиологическим раствором до объема 3-4 мл (не использовать дистиллированную воду!) непосредственно перед процедурой. Остатки препарата в небулайзере и вскрытых ампулах непригодны для повторного использования. Можно широко рекомендовать применение у детей первых лет жизни, в лечении которых не используются топические глюкокортикоиды.

Противовоспалительные средства. Глюкокортикостероиды представлены препаратом Пульмикорт (будесонид). Выпускают в виде готового раствора для ингаляций в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозировках 0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл. Препарат показан при тяжелом течении АР, при сочетании АР с бронхиальной астмой. Суточную дозу врач устанавливает индивидуально. При этом дозы менее 2 мл разводят физиологическим раствором до 2 мл. Сеансы аэрозольтерапии проводят каждые 5-6 ч на протяжении не более 5-7 дней. После сеанса аэрозольтерапии Пульмикортом следует тщательно полоскать рот.

Антибактериальные средства. Эти препараты показаны при АР, осложненном хроническим инфекционным ринитом или риносинуситом. Фурацилин — в виде раствора 1:5000 — воздействует на грамположительные и грамотрицательные микробы. Эффективны его ингаляции в острых фазах заболевания (в период обострения инфекционного ринита или риносинусита). Рекомендуемая доза: по 2-5 мл 2 раза в сутки.

Иммуномодуляторы. Лейкинферон: для ингаляций разводят 1 мл препарата в 5 мл дистиллированной воды. Рекомендуют при сочетании АР с вирусной инфекцией в полости носа, околоносовых пазухах и глотке.

Деринат — высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, частично деполимеризованной ультразвуком, растворенная в 0,1% водном растворе хлорида натрия. Биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб. Препарат обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным репаративными свойствами. Показан при сочетании с ОРВИ/гриппом, острым катаральным ринитом, острым катаральным ринофарингитом, острым ларинготрахеитом, острым бронхитом, внебольничной пневмонией, а также при профилактике и лечении рецидивов и обострений хронических болезней — хронический риносинусит, хронический слизисто-гнойный и обструктивный бронхиты, бронхиальная астма.

Комбинированные препараты. Флуимуцил: в состав препарата входит ацетилцистеин (муколитик и антиоксидант) и тиамфеникол (антибиотик широкого спектра действия). В пересчете на тиамфеникол в одном флаконе содержится 500 мг препарата. Перед употреблением порошок, содержащийся во флаконе, растворяют в 5 мл физиологического раствора. Рекомендуемые дозы: взрослым — 250 мг 1-2 раза в сутки, детям — 125 мг 1-2 раза в сутки. Противопоказан при бронхиальной астме (!).

Выводы

Широкая распространенность АР определяет актуальность поиска более эффективной и экономичной терапии. Использование некоторых препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза патологического процесса, составляющих комплекс лечения, с помощью небулайзера дает возможность сократить длительность периода обострения АР, снизить выраженность его симптоматики, особенно ринореи, а также уменьшить расход применя-емого препарата, т. е. дает выраженную его экономию.

Таким образом, использование в комплексной терапии необходимых препаратов с помощью небулайзера повышает терапевтическую эффективность и экономичность лечения больных с АР, что дает основание рекомендовать небулайзеры к широкому применению при лечении больных, страдающих АР, и даже при его осложнениях.

Литература

1. Балаболкин И. И., Ефимова А. А., Бржзовский М. М. и др. Влияние экологических факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. 1991. №4. С. 34-37.
2. Геппе Н. А. Небулайзерная терапия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 1999. С. 42-48.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". М., 1997. 96 с.
4. Петров В. И., Смоленов И. В. Бронхиальная астма у детей. Волгоград, 1998. С. 71-76.
5. Полунов М. Я. Основы ингаляционной терапии. Киев, 1962.
6. Эйдельштейн С. И. Основы аэротерапии. М., 1967.
7. Bisgaard H. Patient-related factors in nebulized drug delivery to children // Eur. Respir.Rev. 1997; 51; 7: 376-377.
8. Fujihara K., Sakai A., Hotomi M., Уamanaka N. The effectiveness of nasal nebulizer therapy with cefmenoxime hyrochloride and nasal drops of povidone iodine for acute rhinosinusitis in children // 2004. 97; №7: 599-604.
9. Kemp J. P., Skoner D. P., Szefler S. J. et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1999; 83(3): 231-9.
10. Muers M. F. Overoiew of nebuliser tretment // Thorax. 1997. 52; 2: S25-S30.

Г. Д. Тарасова , доктор медицинских наук, профессор
Научно-клинический центр оториноларингологии, Москва

Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин.

Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula, что значит туман.

Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические

Осуществляется данный процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор

(компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер).

Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в

легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха.

Она эффективна и безопасна.

Цели:

 доставка терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного

 получение эффекта за короткий период времени (5-10 минут).

Показания:

 атрофические заболевания носа, носоглотки,

 ангина,

 ларингит,

 трахеит,

 бронхит,

 пневмония,

 бронхиальная астма,

 туберкулезное поражение верхних дыхательных путей.

Противопоказания:

 обширное разрушение слизистой верхних дыхательных путей,

 кровотечение и наклонность к нему,

 почечная недостаточность,

 недостаточность кровообращения 1 -2 степени,

 общее истощение организма,

 индивидуальная непереносимость некоторых аэрозолей.

Подготовка к процедуре:

Вымыть и осушить руки, надеть перчатки

Открыть небулайзер

Перелить жидкость из небулы (специального контейнера с лекарственным препаратом) или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);

Добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру);

Собрать небулайзер, проверить его работу

Присоединить мундштук или лицевую маску;

Выполнение процедуры:

Объяснить ребѐнку/родственникам ход и суть выполнения манипуляции, получить согласие

Усадить ребѐнка в удобном положении перед аппаратом или уложить

Соединить небулайзер и компрессор, включить компрессор;

Выполнить ингаляцию до полного расходования раствора (20 – 30 мнут, при необходимости с перерывом в 5 –10 минут)

Завершение процедуры:

Прополоскать ребѐнку полость рта тѐплой кипячѐной водой, обеспечить покой, рекомендовать воздержаться от кашля и не разговаривать 20 – 30 минут

Разобрать и обработать небулайзер

Вымыть и осушить руки

7. Особенности введения капель в нос, глаза, ухо.

Признаки	Введение капель
	В полость носа	В глаз	В ухо
1 .Положение ребенка	Голова слегка запрокинута и повернута в сторону закапывания.	Голова слегка запрокинута.	Лежа, (сидя), больное ухо сверху.
2.Фиксация положения.	Левой рукой за лоб.	Левой рукой оттянуть нижнее веко (шарик для каждого глаза отдельный), правой - ребром ладони фиксировать голову. Пипетку дер- жать под углом 400	Левой рукой оттянуть ушную раковину (детям до 2-х лет книзу и кзади, старшим - вверх и
3.Особенности введения капель.	По наружной стенке, прижать крыло носа к перегородке.	На внутреннюю поверхность века, ближе к внутреннему углу глаза с расстояния не более 2 см.	По наружной стенке, нажать на козелок.
4.Количество капель.			5-6 (подогретые до температуры 36,6°С Профилактика раз- дражения лабиринта).
5.Фиксация положения после закапывания.	1 -2 минуты	1 -2 минуты