Раздел 3. Технологии оказания медицинских услуг
при кормлении пациента
КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА ЛОЖКОЙ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: невозможность осуществлять жевательные и глотательные движения (заболевания полости рта, пищевода).
ОСНАЩЕНИЕ: приготовленное блюдо; ложка; стакан с кипячёной водой и лоток; салфетка; соломинка;
1. Представиться пациенту. Предупредить пациента за 15 минут о том, что предстоит приём пищи, и получить его согласие.
2. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке или придвинуть прикроватный столик. Протереть поверхность столика (тумбочки) ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.
3. Придать пациенту высокое положение Фаулера. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.
5. Принести пищу и жидкость, предназначенные для еды и питья (согласно диете): горячие блюда должны быть соответствующей температуры 60 о С, холодные – 20 о С.
5. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
6. Предложить выпить (лучше через соломинку) несколько глотков жидкости, что уменьшает сухость во рту, облегчается пережевывание твёрдой пищи.
8. Кормить медленно: называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;
Наполнить ложку на 2/3 твёрдой (мягкой) пищей; коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот, прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
Дать время пациенту прожевать и проглотить пищу; предлагать питьё после нескольких ложек твёрдой (мягкой) пищи.
9. Предложить пациенту после еды прополоскать полость рта водой.
10. Убрать после еды посуду и остатки пищи. Протереть столик (тумбочку) ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, двукратно с интервалом 15 минут.
3. Вымыть и осушить руки.
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПОМОЩЬЮ ПОИЛЬНИКА
ЦЕЛЬ: удовлетворение потребности пациента в пище.
ПОКАЗАНИЯ: невозможность самостоятельно принимать пищу.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: невозможность осуществлять глотательные движения (заболевания полости рта, пищевода).
ОСНАЩЕНИЕ: поильник; приготовленное блюдо; салфетка;
стакан с кипячёной водой, лоток;
2.Предупредить пациента за 15 мин. о том, что предстоит приём пищи, получить его согласие. Проветрить помещение.
3. Рассказать пациенту, какое блюдо приготовлено для него.
4. Вымыть и осушить руки (лучше, если пациент будет видеть это).
5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу (согласно диете).
6. Переместить пациента на бок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).
7. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками)
8. После кормления дать пациенту прополоскать полость рта водой.
9. Убрать салфетку. Помочь пациенту занять удобное положение. Убрать остатки пищи, подвергнуть дезинфекции.
10. Протереть столик (тумбочку) ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, двукратно с интервалом 15 минут.
11.Вымыть и осушить руки.
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ:
При кормлении ребенка из поильника медицинская сестра должна приподнимать левой рукой голову ребенка во избежание поперхивания. Насильственное кормление больного ребенка недопустимо, так как это может привести к рвоте и ухудшению его состояния.
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД
(пациент находится в сознании)
ЦЕЛЬ: удовлетворение потребности пациента в пище. ПОКАЗАНИЕ: невозможность самостоятельно принимать пищу.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные: лоток, пинцет, назогастральный зонд с заглушкой, шприц Жане, шприц на 10-20 мл; глицерин, перчатки; салфетки; лейкопластырь; полотенце; питательная смесь (38 - 400С), вода кипячёная 100 мл; лоток для отработанного материала;
1. Представиться пациенту. Объяснить ход предстоящей манипуляции, получить информированное согласие
2. Рассказать пациенту, какое блюдо приготовлено для него.
3. Подготовить оснащение (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры).
4. Определить наиболее подходящую половину носа для введения зонда: прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать, затем повторить эти действия с другим крылом носа.
5. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: по формуле: рост пациента в см – 100;
Измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз до мечевидного отростка.
6. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
7. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
8. Провести гигиеническую обработку рук (лучше, если пациент будет видеть это), надеть перчатки.
1. Стерильным пинцетом выложить на стерильный лоток зонд, шприц.
2. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином над нестерильным лотком.
3. Попросить пациента слегка запрокинуть голову.
4. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см. Естественные изгибы носового хода облегчают проведения зонда.
5. Попросить пациента привести голову в естественное положение. Обеспечивается возможность дальнейшего введения зонда.
6. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения до нужной отметки.
7. Убедиться, что пациент может свободно дышать, ясно говорить, голос не изменен.
8. Проверить правильность положения зонда: необходимо открыть заглушку, присоединить шприц, потянуть поршень шприца на себя. Если показалось желудочное содержимое, то зонд в желудке.
9. Набрать в шприц Жане необходимое количество питательной смеси. Присоединить шприц Жане к зонду и постепенно ввести питательную смесь, надавливая на поршень либо подняв шприц выше уровня желудка. Закрыть заглушку.
10. Набрать в шприц Жане 50-100 мл кипячёной воды и ввести через зонд.
11. Отсоединить шприц Жане от зонда, закрыть заглушкой дистальный конец зонда.
12. В случае необходимости оставить зонд на длительное время, прикрепить его лейкопластырем к спинке носа, и к одежде пациента безопасной булавкой. Помочь пациенту занять комфортное положение.
13. Убрать использованное оснащение и подвергнуть его дезинфекции. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки. Сделать запись о результатах выполнения манипуляции и реакции пациента.
3. Промывать зонд каждые 4 ч 15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для дренирующего зонда Salem вводить 15 мл воздуха через отточный (голубой) порт каждые 4 ч., что обеспечивает проходимость зонда.
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ
ЦЕЛЬ: удовлетворение потребности пациента в пище.
ПОКАЗАНИЕ: невозможность самостоятельно принимать пищу.
ОСНАЩЕНИЕ: стерильные: лоток, пинцет, емкость под пинцет, перчатки, мягкий зонд (резиновый, пластмассовый или силиконовый), воронка или шприц Жане;
Емкость с пищей (пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой; объем вводимой пищи начинают с 50 мл 6 раз в сутки, затем постепенно объем доводят до 250-500 мл 4 раза в сутки); вода кипячёная 100 мл;
1. Протереть прикроватный столик ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.
2. Проинформировать пациента, о предстоящем кормлении, составе и объёме пищи, методе кормления, получить согласие.
3. Провести гигиеническую обработку рук с антисептиком, надеть перчатки (лучше, если пациент будет видеть это).
4. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу (согласно диете). Желательно часть пищи (например, хлеб) дать пациенту через рот: пациент основательно пережует, а затем сплюнет пережеванный хлеб в воронку с остальной пищей. Возбуждение аппетита и сохранение функции слюнных желёз.
2. Открепить зонд от одежды и снять зажим (заглушку) с зонда – если свищ еще не сформировался. Ввести зонд в желудочный свищ – если свищ сформировался. К зонду присоединить воронку.
3. Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями, придерживаясь собственной скорости приёма пищи. Обеспечивается естественная скорость поступления пищи.
4. Промыть зонд тёплой кипяченой водой с помощью шприца Жане.
5. Закрыть зонд (пережав зажимом) – если свищ еще не сформировался окончательно, отсоединить воронку и извлечь зонд – если свищ сформировался.
6. Осмотреть кожу вокруг гастростомы и оценить состояние повязки. Профилактика мацерации кожи вокруг гастростомы.
1. Убрать и подвергнуть дезинфекции использованное оснащение.
2. Протереть прикроватный столик ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, двукратно с интервалом 15 минут.
3.Снять использованные перчатки, подвергнуть их дезинфекции. Вымыть и осушить руки.
- Перед тем как приступить к кормлению пациента, лежащего на кровати, необходимо перевести его в полусидящее положение, при необходимости подложив для удобства подушку. После чего следует пододвинуть к больному прикроватную тумбу и дать ему время на подготовку к приему пищи.
- Район шеи и груди больного необходимо покрыть полотенцем, исключив возможность попадания на них пищи. Температура жидких блюд проверяется путем нанесения на запястья нескольких капель жидкости.
- Для кормления жидкой пищей нужно применить специальный поильник, если больной не в состоянии сам потреблять продукты. Для этих целей возможно применить обычный заварной чайник небольшого объема.
- Пищу, имеющую полужидкий состав, пациенту следует давать с ложки.
- Перед тем, как начать кормление, у пациента следует узнать, в какой последовательности он намерен принимать продукты питания. Больному не следует разговаривать во время еды, так как при неосторожности частички пищи могут попасть в систему дыхательных путей.
- Не следует насильно заставлять больного съедать весь объем пищи, если он того не желает. Сиделка на дому должна ему дать передышку, после чего подогреть продукты и возобновить кормление.
Кормление тяжелобольного пациента ложкой и с помощью поильника
- Пациенту надо заранее приготовить прикроватный столик, чтобы можно было без труда поставить перед ним продукты.
- Привести больного в полусидящие положение, подняв головной край кровати и подложить подушку в область спины и головы.
- Необходимо помыть руки больному.
- Грудь и шея больного должны быть покрыты полотенцем или салфеткой во избежание попадания в эти области пищи.
- Кормящий должен также вымыть руки и после принести пищу, осторожно поставив ее на прикроватный столик. Стоит отметить, что температура жидкой пищи должны быть приблизительно пятьдесят градусов.
- Процесс кормления должен протекать неспешно. Перед тем как дать пациенту то или иное блюдо необходимо его назвать; поднести ко рту пациента ложку, слегка коснувшись ей нижней губы, чтобы он открыл рот; подождать пока больной прожует и проглотит содержимое ложки; дав пациенту несколько ложек пищи, необходимо осведомиться нуждается ли он в питье;
- Оставшуюся пищу на губах больного надо убрать при помощи салфетки.
- Вернуть больного в первоначальное положение, убрав подушки и выровняв кровать.
КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ЧЕРЕЗ РОТ.
Технология выполнения простой медицинской услуги
Цель: Кормление тяжелобольного при невозможности естественного кормлении.
Показания:
1. Бессознательное состояние.
2. Отказ от пищи
3. Операции на пищеводе желудка.
4. Отёк гортани, пищевода.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Фонендоскоп
2. Система для непрерывного режима зондового кормления
3. Шприц объемом 20-50 мл.
5. Изотонический раствор хлорида натрия - 60 мл.
6. Салфетка
7. Лейкопластырь
8. Перчатки нестерильные
9. Воронка.
12. Комплект столовой посуды, в соответствии с выбранным режимом кормления
I. Подготовка к процедуре:
1. Представиться пациенту (если пациент в сознании), проинформировать о предстоящем кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления.
2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3. Подготовить питательный р-р; подогреть его до температуры 30-35° С.
4. При кормлении пациента через рот:
II. Выполнение процедуры:
5. Помочь пациенту занять полусидячее положение в постели, или положение, сидя с опущенными ногами, или помочь пересесть на стул.
6. Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, поправить одежду.
7. Укрыть грудь пациента салфеткой.
8. При наличии у пациента съемных зубных протезов помочь пациенту установить их.
9. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол.
10. Расположить тарелки с пищей в соответствии с пожеланиями пациента. При нарушении моторики подложить под тарелки нескользящие салфетки. При нарушении координации использовать посуду с защитным бортиком или иную посуду, рекомендованную специалистом по восстановительной медицине.
11. Предложить пациенту воспользоваться столовым прибором, в том числе специальной посудой для пациентов с нарушенными моторными функциями. Если пациент готов есть самостоятельно.
12. При необходимости использовать вспомогательные приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья; поддерживающие ремни, одеваемые через голову); протезные или ортопедические приспособления.
13. Наблюдать за процессом питания; эффективностью пережевывания и глотания.
14. По мере необходимости заменять тарелки.
15. По окончании процедуры помочь пациенту прополоскать рот и занять удобное положение в постели. Если пациент нуждается в активном кормлении
16. Приподнять головной конец кровати
17. Убедиться, что пища, приготовленная для пациента, имеет гомогенную консистенцию.
18. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол.
19. Одной рукой приподнять голову пациента; другой поднести ложку ко рту пациента (при гемипарезе пища подносится со здоровой стороны).
20. Поддерживать голову пациента в процессе жевания и глотания.
21. Поить пациента по требованию или через каждые 3-5 ложек пищи. Жидкость дается с помощью ложки или поильника.
22. По окончании кормления помочь пациенту прополоскать рот или обработать ротовую полость.
23. Придать пациенту полу сидячее положение на 30 минут после окончания еды.
Фонендоскоп – 1 шт. Часы.
Комплект столовой посуды, в соответствии с выбранным режимом кормления – 1 компл.
Изотонический раствор хлорида натрия – 60 мл.
Антисептик для обработки рук. Жидкое мыло – при отсутствии антисептика
Салфетка – 1 шт. Лейкопластырь – 10 см.
Перчатки нестерильные – 1 пара.
Шприц объемом 20-50 мл. Воронка.
Алгоритм кормления тяжелобольного через рот и назогастральный зонд
I. Подготовка к процедуре:
Представиться пациенту (если пациент в сознании), проинформировать о предстоящем кормлении, составе и объеме пищи, методе кормления.
Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика) или надеть перчатки (если кормление будет осуществляться через назогастральный зонд).
Подготовить питательный раствор; подогреть его до температуры 30-35 0 С.
II. Выполнение процедуры:
Помочь пациенту занять полусидячее положение в постели, или положение, сидя с опущенными ногами, или помочь пересесть на стул.
Помочь пациенту вымыть руки, причесаться, поправить одежду.
Укрыть грудь пациента салфеткой.
При наличии у пациента съемных зубных протезов помочь пациенту установить их.
Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента.
Расположить тарелки с пищей в соответствии с пожеланиями пациента. При нарушении моторики подложить под тарелки нескользящие салфетки. При нарушении координации использовать посуду с защитным бортиком или иную посуду, рекомендованную специалистом по восстановительной медицине.
Предложить пациенту воспользоваться столовым прибором, в том числе специальной посудой для пациентов с нарушенными моторными функциями.
Если пациент готов есть самостоятельно .
При кормлении пациента через рот:
4.8.1. При необходимости использовать вспомогательные приспособления для предплечья, облегчающие подъем руки до уровня рта (например, подвижные подставки для предплечья; поддерживающие ремни, одеваемые через голову); протезные или ортопедические приспособления.
4.8.2. Наблюдать за процессом питания; эффективностью пережевывания и глотания.
4.8.3. По мере необходимости заменять тарелки.
4.8.4. По окончании процедуры помочь пациенту прополоскать рот и занять удобное положение в постели.
4.9. Если пациент нуждается в активном кормлении .
4.9.1. Приподнять головной конец кровати.
4.9.2. Убедиться, что пища, приготовленная для пациента, имеет гомогенную консистенцию.
4.9.3. Придвинуть прикроватный столик к кровати пациента, сервировать стол.
4.9.4. Одной рукой приподнять голову пациента; другой поднести ложку ко рту пациента (при гемипарезе пища подносится со здоровой стороны).
4.9.5. Поддерживать голову пациента в процессе жевания и глотания.
4.9.6. Поить пациента по требованию или через каждые 3-5 ложек пищи. Жидкость дается с помощью ложки или поильника.
4.9.7. По окончании кормления помочь пациенту прополоскать рот или обработать ротовую полость по протоколу 14.07.002 «Уход за полостью рта тяжелобольного».
4.9.8. Придать пациенту полусидячее положение на 30 минут после окончания еды.
5. При кормлении пациента через назогастральный зонд
5.1. Определить предписанный пациенту режим кормления – непрерывный или перемежающийся (фракционный).
5.2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
5.3. Поднять головной конец кровати на 30-45 градусов.
5.4. Проверить правильность положения зонда.
5.4.1. Присоединить шприц объемом 20 см 3 к дистальному участку зонда и аспирировать содержимое желудка.
5.4.1.1. оценить характер содержимого – при появлении признаков кровотечения прекратить процедуру.
5.4.1.2. при выявлении признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого – прекратить кормление.
5.4.2. Присоединить к дистальному участку зонда шприц, заполненный 20 см 3 воздуха и ввести воздух внутрь, одновременно аускультируя область эпигастрия.
5.5. Осмотреть кожу и слизистые оболочки носовых ходов, исключить признаки инфицирования и трофических нарушений, связанных с постановкой назогастрального зонда.
5.6. Проверить качество фиксации зонда, при необходимости заменить пластырную повязку.
5.8. При перемежающемся (фракционном) режиме зондового кормления.
5.8.1. подготовить предписанный объем питательной смеси; перелить его в чистую посуду.
5.8.2. заполнить шприц объемом 20-50 мл или воронку питательным раствором.
5.8.3. ввести активно медленно (с помощью шприца) или пассивно (с помощью воронки) предписанный объем питательной смеси в желудок пациента, введение производить дробно, порциями по 20-30 мл, с интервалами между порциями – 1-3 минуты.
5.8.4. после введения каждой порции, пережимать дистальный участок зонда, препятствуя его опустошению.
5.8.5. по окончании кормления ввести предписанный назначением объем воды. Если введение жидкости не предусмотрено, промыть зонд 30 мл физиологического раствора.
III. Окончание процедуры:
Аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота.
Обработать ротовую полость, вытереть лицо пациента от загрязнений.
Утилизировать, продезинфицировать использованный материал.
Снять перчатки или вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Достигаемые результаты и их оценка
Пациент получает достаточное количество сбалансированного питания с учетом рекомендаций лечащего врача.
В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.
активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.при активном питании пациент подсаживается к столу, если допускает его состояние.
пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)
искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.
Пассивное питание
Когда больные не могут есть активно, им назначают пассивное питание. при строгом постельном режиме ослабленным и тяжелобольным, а в случае необходимости и пациентам в пожилом и старческом возрасте помощь в кормлении оказывает медицинская сестра. при пассивном кормлении следует одной рукой приподнять голову больного вместе с подушкой, другой – подносить к его рту поильник с жидкой пищей или ложку с едой. кормить больного нужно малыми порциями, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание; поить его следует с помощью поильника или из стакана с применением специальной трубочки. в зависимости от характера заболевания соотношение белков, жиров, углеводов может меняться. обязателен прием воды 1.5-2 литра в день. Важное значение имеет регулярность питания с зх часовым перерывом. организм больного нуждается в разнообразном и полноценном питании. все ограничения (диеты) должны быть разумными и обоснованными.
Искусственное питание
Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи (питательных веществ) энтерально (греч. entera – кишки), т.е. через жкт, и парентерально (греч. para – рядом, entera – кишки) – минуя жкт. основные показания для искусственного питания.
Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.
Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – нарушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.
Заболевания желудка с его непроходимостью.
Коматозное состояние. психическое заболевание (отказ от пищи).
Терминальная стадия кахексии.
Порядок выполнения процедуры:
1. Проверит помещение
2. Обработать больному руки (вымыть или протереть влажным тёплым полотенцем)
3. Положить на шею и грудь больного читсую салфетку
4. Установить на прикроватную тумбочку (столик) посуду с тёплой едой
5. Придать больному удобное положение (сидя или полусидя).
6. Выбрать такое положение, чтобы было удобно и пациенту, и медицинской сестре (например, при наличии у больного перелома или острого нарушения мозгового кровообращения).
7. Кормить малыми порциями пищи, обязательно оставляя пациенту время на пережёвывание и глотание.
8. Поить больного с помощью поильника или из стакана с использованием специальной трубочки.
9. Убрать посуду, салфетку (фартук), помочь больному прополоскать рот, вымыть (протереть) ему руки.
10. Уложить пациента в исходное положение. Зондовое питание больных
Энтеральное питание - вид нутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. при этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.
Основные показания:
Новобразования, особенно в области головы, шеи и желудка;
Растройства цнс
Лучевая и химиотерапия;
Заболевания жкт;
Заболевания печени и желчевыводящих путей;
Питание в пред- и послеоперационные периоды
Травма, ожоги, острые отравления;
Инфекционные заболевания - ботулизм, столбняк и др.;
Психические расстройства - нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия