Самую первую обработку пупка производят через 3 минуты после родов, ведь именного тогда прекращается пульсация сосудов. Полностью хвостик пупка должен отпасть на 5-8 сутки после рождения , а к 10-15 дню он покрывается уже кожей.
Омфалит имеет несколько форм:
1. Мокнущий пупок или катаральный омфалит. Из пупка выделяется прозрачная жидкость, которая не дает пупку зажить. Кожица вокруг пупка краснеет;
2. Фунгус. Эта форма омфалита чаще встречается у крупных детей, и у тех новорожденных, которые имеют толстую пуповину;
3. Флегмонозный омфалит. Ребенок часто срыгивает, плохо ест, не набирает вес и т. д.;
4. Некротический омфалит. При этой форме инфекция может распространиться на другие ткани.
Если мама ребенка своевременно обратилась за помощью, то прогноз будет благоприятным, но такие дети часто склонны к портальной гипертензии. Также стоит помнить, что следует следить не только за физическими недугами наших деток, но и психологическим .
При выписке из роддома (как привило на третьи сутки) каждой женщине объясняют, как корректно ухаживать за свежей пупочной ранкой.
Самую первую обработку пупка производят через 3 минуты после родов, ведь именного тогда прекращается пульсация сосудов. Полностью хвостик пупка должен отпасть на 5-8 сутки после рождения ребенка, а к 10-15 дню он покрывается уже кожей.
Как ухаживать за пупочной ранкой?
Область пупка всегда должна быть сухой и чистой, ведь именно во влажной среде быстрее размножаются микробы, которые, как правило, приводят к ее инфицированию. Дважды в день необходимо обрабатывать пупок ребенка, первый раз при утреннем туалете и второй раз после купания.
Для начала пупок обрабатывают перекисью водорода. Просушивать ранку следует только промокательными движениями стерильным ватным шариком или марлевой салфеткой. После этих процедур пупок смазывают зеленкой.
До какого момента нужно обрабатывать пупок?
Это необходимо делать пока он не заживет и на нем не будет корочек или каких-либо выделений. Также не стоит прекращать обработку, если будет пениться перекись водорода.
Обязательно нужно вызвать врача, если на пупочной ранке мама заметила выделения из ранки и кожица вокруг пупка покраснела.
Как обрабатывать пупок при омфалите?
Омфалит имеет несколько форм:
1. Мокнущий пупок или катаральный омфалит . Из пупка выделяется прозрачная жидкость, которая не дает пупку зажить. Кожица вокруг пупка краснеет;
2. Фунгус . Эта форма омфалита чаще встречается у крупных детей, и у тех новорожденных, которые имеют толстую пуповину;
3. Флегмонозный омфалит . Ребенок часто срыгивает, плохо ест, не набирает вес и т. д.;
4. Некротический омфалит . При этой форме инфекция может распространиться на другие ткани.
На дому лечится только катаральный омфалит, а все остальные формы только в стационаре под наблюдением врача.
При простой форме омфалита обработку нужно начинать с раствора перекиси. Далее на пупок наносится водный антисептик или спиртовой. Обрабатывать пуповину необходимо 4 раза. Купать новорожденного можно, но в воду (кипяченую) необходимо добавить отвар ромашки, череды или слабый раствор марганцовки (перманганата калия).
Также при омфалите педиатр назначает физиолечение, например, СВЧ, УФО, УВЧ. Иногда требуется курс иммунотерапии.
Если мама ребенка своевременно обратилась за помощью, то прогноз будет благоприятным, но такие дети часто склонны к портальной гипертензии. Также стоит помнить, что следует следить не только за физическими недугами наших деток, но и психологическим здоровьем.
После отпадения пупочного остатка остаётся пупочная ранка, которая эпителизируется к концу 2-3 недели.
Омфалит - воспалительный процесс в области пупочной ранки. Пупочная ранка представляет собой входные ворота для проникновения патогенных микроорганизмов в организм новорождённого.
Выделяют следующие формы омфалитов:
1. катаральный омфалит (мокнущий пупок)
2. фунгус пупка
3. гнойный омфалит
4. флегмонозный
5. некротический
При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.
Этиология:
1. Грамположительная флора (St, Str)
2. Грамотрицательная флора (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, и др).
1) Катаральный омфалит
Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания, когда на пупке возникает длительно не заживающая гранулирующая рана со скудным серозным отделяемым. Состояние ребенка удовлетворительное. Периодически ранка покрывается коркой, грануляции могут разрастаться избыточно, образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка).
Катаральный омфалит – (мокнущий пупок), эта форма заболевания возникает, как правило, при замедленной эпителизации пупочной ранки. Чаще у детей с большой массой тела, с широким пупочным кольцом.
Клиника:
Пупочная ранка постоянно мокнет, выделяется серозное отделяемое, дно ранки покрывается грануляциями, возможно образование кровянистых корочек;
Отмечается лёгкая гиперемия и умеренная инфильтрация пупочного кольца;
При затянувшемся процессе эпителизации на дне пупочной ранки могут появиться грануляции грибовидной формы (фунгус) – образование плотное, безболезненное, бледно – розового цвета (прижигают ляписным карандашом или иссекают хирургически);
Пупочные сосуды не пальпируются;
Состояние новорожденного не нарушено, температура нормальная;
Заживление происходит в течение нескольких недель.
Длительно мокнущий пупок должен насторожить из-за наличия гнойных свищей!!! Консультация хирурга!
Лечение: обработка пуп ранки 3% перекисью водорода, подсушивают марлевым тампоном с этил. спиртом, прижигают 1% зелёнкой, 5% раствором марганцовки;
В ранку присыпают ксероформом;
Местно УФО;
Никаких повязок!
Гнойный омфалит
Гнойный омфалит – характеризуется распространением воспалительного процесса на ткани вокруг пупочного кольца (кожи, подкожной клетчатки, пупочных сосудов) и выраженными симптомами интоксикации.
Клиника:
Кожа вокруг пупка гиперемирована, отёчна;
Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибринозным налётом, при надавливании из пупка выделяется гнойное отделяемое;
Постепенно пупочная область начинает выбухать над поверхностью живота, так как в воспалительный процесс вовлекаются глубоко лежащие ткани;
Пупочные сосуды воспалены (утолщаются и прощупываются в виде жгутов);
Отмечается расширение венозной сети на передней брюшной стенке;
Состояние тяжёлое, выражены симптомы интоксикации: ребёнок вялый, плохо сосёт, часто срыгивает, температура повышается, отсутствует прибавка массы тела.
Лечение: госпитализация в хирургическое отделение;
Местное лечение – пупочную ранку на ранних стадиях обкалывают антибиотиками;
Как появляется гнойное отделяемое пупочную ранку дренируют, накладывают повязку с гипертоническим раствором, потом с мазью Вишневского;
УВЧ, УФО;
Общее лечение: антибиотики, Дезинтоксикационная, иммунокоректирующая терапия; витамины, симптоматическое лечение.
3) Флегмонозный омфалит
Возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. Отмечают отек, инфильтрацию тканей, гиперемию кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки может образоваться язва. Воспаление распространяется по лимфососудам, отек и инфильтрация выходят далеко за пределы пупочной области, иногда отмечают расширение вен передней брюшной стенки (флегмона передней брюшной стенки). Состояние ребенка нарушено, вялый, аппетит снижен, срыгивает, снижена или отсутствует прибавка массы тела, кожные покровы бледные или бледно – серые, температура повышена до фебрильных цифр.
4). Некротический омфалит – крайне тяжелое осложнение флегмонозной формы у недоношенных, резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа становится багрово-синюшной, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуется обширная рана. Обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может быть эвентрация кишечника. Эта форма наиболее тяжелая и часто приводит к сепсису.
При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца, радиально. При развитии перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое.
ОАК - при тяжелых формах: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.
Уход и лечение:
1. при катаральном омфалите и фунгусе пупка при ежедневном наблюдении и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При других формах омфалитов и воспаления пупочных сосудов необходимо госпитализировать ребенка.
2. местное медикаментозное лечение зависит от формы заболевания.
ü При катаральном и гнойном омфалитах – обработка пупочной ранки3% раствором перекиси водорода, затем 70% этиловым спиртом, затем 5% раствором КМнО4 или 2% раствором брил. зеленого.
ü При фунгусе – прижигание грануляций 5% раствором серебра, ляписом.
ü При флегмонозной форме – повязки с гипертоническими растворами 5-10%хлорида натрия, с мазями (левосин, левомеколь).
ü При некротическом – после хирургического вмешательства (некрэктомия) –ведут открытым способом с применением мазей на гидрофильной основе.
3. общее лечение: антибиотики, симптоматическое.
4. при тяжелом течении туалет кожи с помощью влажных салфеток, при легком течении показаны гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 000, отварами череды, ромашки.
Прогноз благоприятный при нетяжелых формах при своевременной терапии. В остальных случаях могут развиться осложнения вплоть до сепсиса и летального исхода.
Сепсис
В последние десятилетия проблема сепсиса новорожденных вновь приобретает актуальность. Как известно, в 80-е годы XX столетия наметилось снижение числа случаев этого грозного заболевания вследствие расширения спектра антибактериальной и иммунозаместительной терапии. Однако сейчас частота сепсиса у новорожденных увеличилась и составляет 0,1–0,2% у доношенных и 1–1,5% у недоношенных малышей.
Последнее определение сепсиса новорожденных было опубликовано в Национальном руководстве «Неонатология» в конце 2007 г.
Сепсисом является заболевание, в основе которого лежит генерализованная гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР), очага (-ов) гнойного воспаления или бактериемии и полиорганной недостаточности.
(У новорожденных выделяют ранний и поздний сепсис. Ранний неонатальный сепсис – это сепсис детей первых 3 дней жизни. Для раннего сепсиса характерно внутриутробное или раннее постнатальное инфицирование. В связи с этим у ребенка отсутствует первичный гнойный очаг, однако часто выявляется так называемая внутриутробная пневмония.
При клинической манифестации сепсиса в более поздние сроки жизни ребенка принято говорить о позднем неонатальном сепсисе. При позднем сепсисе инфицирование новорожденного происходит постнатально. Первичный очаг инфекции, как правило, присутствует. Чаще регистрируется септикопиемия, т.е. сепсис протекает с образованием одного или нескольких септикопиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Типичным метастатическим очагом является гнойный менингит.)
Сепсис бактериальный новорожденного – это генерализация бактериальной инфекции, характеризующаяся прорывом местных и регионарных защитных барьеров, выходом возбудителя в общий кровоток, развитием токсикоза и полиорганной недостаточности на фоне иммунологической перестройки и подавления неспецифической резистентности организма.
-Сепсис – ТЯЖЕЛОЕ ОБЩЕЕ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЗВАННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ ИЗ МЕСТНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ В КРОВЯНОЕ РУСЛО, ЛИМФОПУТИ, А ИЗ НИХ ВО ВСЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ ОРГАНИЗМА, ВОЗНИКАЮЩЕЕ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИММУНИТЕТА ОРГАНИЗМА.
Этиология. Возбудителем неонатального сепсиса являются различные патогенные и условно-патогенные госпитальные штаммы микроорганизмов, как грамотрицательных (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы, энтеробактерии, протей), так и грамположительные (стафилоккок, стрептококк, анаэробны, клостридии) и др.
· грамотрицательная флора
§ Предрасполагающими факторами в отношении сепсиса являются факторы, снижающие защитные свойства естественных путей, – многократные катетеризации пупочной и центральных вен, интубации трахеи, искусственная вентиляция легких, врожденные дефекты, острые респираторные вирусные инфекции, поражения кожи; факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного, – осложненный антенатальный период, патологическое течение родов, приводящее к асфиксии, внутриутробная гипоксия, незрелость новорожденного, внутричерепная родовая травма; факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка, – длительный безводный промежуток, особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции, неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в роддоме.
Патогенез:
§ Входные ворота инфекции – пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, а также неповрежденная кожа и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
§ Инфицирование ребенка может происходить внутриутробным путем, в процессе родов и после рождения. На месте внедрения инфекции образуется первичный воспалительный очаг, поражаются прилегающие сосуды и ткани. Развиваются дегенеративно-некротические изменения стенок сосудов, откуда патогенные микробы распространяются гематогенно по всему организму новорожденного, оказывая за счет своих ферментов и токсинов повреждающее действие на ткани и органы, вызывая тяжелый патологический процесс с глубокими нарушениями гомеостаза. Под влиянием ферментов микроорганизмов происходит лизис клеток, в результате чего усиливается интоксикация.
Факторы, способствующие развитию сепсиса
1. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит), экстрагенитальная патология.
2. Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
3. Патология в родах (затяжные роды, безводный период в родах > 6 часов, «грязные» воды, наложения на плаценте).
4. Внебольничные роды.
5. Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
6. Недоношенность < 32 недель гестационного возраста
7. Масса тела при рождении < 1500 г.
8. Родовые травмы.
9. Пороки развития и наследственные заболевания.
11. лечебно-диагностические манипуляции при оказании реанимационной помощи, приводящие к нарушению целостности кожи и слизистых:
ü ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
ü Катетеризация периферических вен > 3 раз.
ü Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
ü Хирургические вмешательства.
Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного
12. Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
13. Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
14. Безводный период в родах > 6 часов.
15. Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
16. Внебольничные роды.
Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции
(факторы макроорганизма)
1. Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
2. Родовые травмы.
3. Пороки развития и наследственные заболевания.
5. Недоношенность < 32 недель гестационного возраста.
6. Масса тела при рождении < 1500 г.
Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода.
Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных
1. ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
2. Катетеризация периферических вен > 3 раз.
3. Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
4. Хирургические вмешательства.
Клиника: разнообразна. М/сестре необходимо выявлять признаки раннего инфицирования
· позднее отпадение пуповинного остатка, медленное заживление пупочной ранки, пиодермии
· упорные срыгивания
· длительное сохранение желтухи.
Выделяют две формы сепсиса:
1. септицемическая (форма сепсиса без явных гнойных очагов,проявляется интоксикацией, поражением внутренних органов, воспалительной реакцией). Чаще у недоношенных.
2. септикопиемическая (форма сепсиса, протекающая с образованием одного или нескольких гнойно – воспалительных очагов с выраженными симптомами интоксикации (чаще – гнойный менингит, пневмония, энтероколит, остеомиелит и др.).
Клиника:
Различают острое (в течение 3 – 6 недель), подострое (1,5 – 3 месяца), затяжное (более 3 месяцев) и молниеносное течение болезни. В зависимости от входных ворот инфекции различают пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный сепсис.
Если септический процесс возникает в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечаются повышение температуры, кожные покровы бледно-серой окраски с обширными дерматитами, геморрагическая сыпь, отечность, эксикоз, срыгивание, рвота, желтуха, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тала, зеленоватая окраска около плодных вод.
Сепсис, развившийся интра– и постнатально, чаще проявляется постепенным началом заболевания – ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, субфебрильной температурой, бледностью кожи с постепенным приобретением серого или землистого оттенка, вялостью, отказом от груди, срыгиванием, рвотой, снижением массы тела, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией, отеком передней брюшной стенки и конечностей.
Отмечаются задержка мумификации и отделения пупочного остатка, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, омфалит, неустойчивый ступ, интерстициальная пневмония и др.
Ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, стул со слизью и зеленью, вздутие живота, отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны.
Для септикопиемической формы характерно возникновение гнойных очагов наиболее часто в головном мозге с развитием гнойного менингита. Развитие пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, пиелонефрита, отита, коньюнктивита и т. п.
Диагностика проводится на основании клинической картины и лабораторных данных. В периферической крови анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, тромбопении, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, нарушение соотношения аспаргиновой и аланиновой трансаминаз; в моче – преходящие альбуминурия, бактерио– и лейкоцитурия. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием.
Независимо от формы сепсиса характерна тяжесть общего состояния ребенка. Самый ранний симптом – признаки интоксикации и поражения ЦНС.
ЦНС : угнетение, снижение двигательной активности, рефлексов, мышечного тонуса, возбуждение, судороги.
Органы дыхания : тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Сердечно - сосудистая система : тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
Кожа : бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
ЖКТ : отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
Мочевыделительная система : олиго-/анурия.
Система гемостаза : кровоточивость, тромбозы.
При обследовании ребенка медсестра должна заподозрить сепсис, найдя 7 «С»:
- СЛАБОСТЬ
- СРЫГИВАНИЕ
- СЕРОСТЬ КОЖИ
- СУБФЕБРИЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
- СНИЖЕНИЕ ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ТОНУСА МЫШЦ
- СТОИТ В ВЕСЕ
- СТУЛ НЕУСТОЙЧИВЫЙ
При благоприятном течении длительность болезни на фоне лечения 8-10 недель. Острый период проявляется 10-14 дней, затем симптомы токсикоза угасают, постепенно восстанавливается функция органов и систем, санируются гнойные очаги. В этот период легко может присоединиться перекрестная инфекция.
ОАК в остром периоде – выраженный лейкоцитоз (реже лейкопения, нормопения), сдвиг влево, анемия, м.б. тромбоцитопения.
Может быть молниеносное течение сепсиса 1-7 дней, развитие септического шока.
Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus протекает с бурным злокачественным течением, с быстрым развитием полиорганной недостаточности, быстрым истощением, декомпенсацией всех видов обмена, токсическим делирием, септическим эндокардитом, гепатолиенальным синдромом, инфекционно-токсическим нефрозом, эндотоксическим шоком.
Клиника: Преобладают симптомы интоксикации. Развиваются общее истощение, желтушность кожи и слизистых оболочек, геморрагии на коже, слизистых, серозных оболочках, кровоизлияния в полость желудка, внутренние органы и надпочечники. Со стороны ЦНС – нарушения. Септицемия характеризуется интоксикацией организма без локальных гнойно-воспалительных очагов, в то время как при септикопиемии выявляются пиемические очаги (абсцессы, флегмоны, менингит, отит, пневмонии деструктивного типа с плевральными осложнениями, и т. д.).
1. ОАК - в остром периоде – выраженный лейкоцитоз (реже лейкопения, нормопения), сдвиг влево, анемия, м.б. тромбоцитопения.
2. бактериологическое исследование крови, мочи, кала и гноя из пиемических очагов (неоднократные посевы)
Прогноз: серьезный. Летальность 25 – 55%.
УХОД И ЛЕЧЕНИЕ
Уход:
1. Срочная госпитализация в отдельный бокс, строгое соблюдение асептики, гигиенического режима (гигиена кожи, слизистых)
2. Обеспечение лечебно-охранительного режима с обезболиванием инвазивных манипуляций
3. Соблюдение теплового и влажного режима: кювезное содержание новорожденных (особенно недоношенных), температура не ниже +30, влажность не ниже 60%.
4. организация рационального вскармливания ребенка (приоритет грудного вскармливания – грудью, из бутылочки, через зонд), при отсутствии – адаптированными смесями для вскармливания новорожденных, обогащенных бифидобактериями. Увеличивают частоту кормления на 1-2. По показаниям – частичное или полное парентеральное питание (растворы АК).
3. В периоде стихания клинических проявлений сепсиса начинается осторожное использование лечебного массажа, сухой иммерсии, упражнений в воде.
5. обязателен уход матери в выхаживании и поддержании положительного эмоционального статуса, в профилактике перекрестного инфицирования, охлаждении, осуществлении туалета кожи и слизистых.
Лечение:
Целью лечения является предупреждение летального исхода болезни, который развивается при отсутствии терапии или неадекватном лечении . При этом следует помнить, что весь объем медикаментозной терапии необходимо начинать как можно раньше.
Лечение. Срочно госпитализируют в специализированные отделения патологии новорожденных при необходимости хирургического вмешательства. Вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд, из соски).
Лечение симптоматическое с применением антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с препаратами, стимулирующими защитные механизмы и восстанавливающими биологическое равновесие.
При улучшении состояния больного применяют средства активной иммунизации – стафилококковый анатоксин, аутовакцину, стафилококковый бактериофаг, препараты, стимулирующие иммуногенез. Все это используют в комплексе с такими биологически активными веществами, как лактобактерин, бифидумбактерин и витамины.
Медикаментозная терапия сепсиса предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений
1.Этиотропная терапия:
Антибиотики :внастоящее время не существует какого-либо универсального препарата, комбинации препаратов, которые можно было бы одинаково эффективно использовать для лечения любого новорожденного с сепсисом. Антибиотики назначают эмпирически, учитывая наиболее вероятный спектр возможных возбудителей инфекции у данного больного и в зависимости от вида сепсиса. Неэффективной является терапия, при проведении которой в течение 48 ч отмечается нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является основанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию. При успешной антибактериальной терапии ее длительность составляет как минимум 4 нед, причем (за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не должна превышать 10 дней) курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 нед. Основанием для отмены антибактериальных препаратов являются санация первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков системной воспалительной реакции (СВР), стойкое увеличение массы тела, нормализация формулы периферической крови и числа тромбоцитов.
3. полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин)+ аминогликозиды (амикацин, нетилмецин)
4. цефалоспорины 1-2-3 поколения (цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефатоксим)+аминогликозиды
2. Учитывая необходимость в длительной и интенсивной антибактериальной терапии проводится коррекция дисбиоза: одновременно назначаются пробиотики (бифидум-бактерин, лактобактерин, линекса и др.) и антимикотики (дифлюкан, медофлюкон, форкан и др.)
3.ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Начинают с коллоидных растворов (свежезамороженная плазма, желатиноль, декстран, но не альбумин, который при его введении уходит в ткани организма), которые вводятся из расчета 20 мл/кг массы тела ребенка в первые 5–10 мин инфузионной терапии болюсно или капельно. Затем капельно вводятся кристаллоиды в среднем 40–60 мл/кг массы тела, но могут вводиться при показаниях (например, при эксикозе) и в больших количествах. Свежезамороженная плазма содержит антитела, белки, кроме того, является донатором антитромбина ІІІ, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обусловливает депрессию фибринолиза и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС - синдрома), поэтому свежезамороженная плазма особенно показана при ДВС - синдроме. Инфузионная терапия включает также растворы калия, кальция, магния, а при необходимости парентерального питания – растворы аминокислот.
4.КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
§ ЛИЦЕВАЯ МАСКА
§ НОСОВЫЕ КАТЕТЕРЫ
5.ПРОТИВОШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ При септическом шоке и надпочечниковой недостаточности показаны глюкокортикоиды.
6.ИММУНОзаместительная ТЕРАПИЯ
§ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ВЗВЕСЬ
(При сепсисе, сопровождающимся абсолютной нейтропенией (менее 1,5*10 9 /л нейтрофилов в анализе периферической крови), а также при повышении нейтрофильного индекса более 0,5 с целью иммунокоррекции используют трансфузии взвеси лейкоцитов из расчета 20,0 мл/кг массы тела ребенка каждые 12 ч до достижения уровня лейкоцитов 4,0¥109/л в периферической крови. Этот метод лечения обусловлен ключевым значением нейтрофилов в патогенезе СВР при сепсисе).
§ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ (препараты иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин).– для внутривенного введения. (Концентрация IgM и IgA в неонатальном периоде крайне низка и начинает возрастать только с 3-недельного и 3-месячного возраста соответственно).
§ ЛИКОПИД
§ РЕКОМБИНАНТНЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ (Виферон)
§ интерферон человеческий лейкоцитарный
7.НОРМАЛИЗАЦИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
§ ВИТАМИНЫ
§ АМИНОКИСЛОТЫ
§ ФЕРМЕНТЫ
8.СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ И СИНДРОМАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
9.МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
Диспансерное набдюдение
1. наблюдение в поликлинике в течение трех лет
2. осмотр педиатра, невролога (другие специалисты по показаниям)
3. плановая общеукрепляющая терапия
4. медотвод от профпрививок, консультация иммунолога
Профилактика
1. Антенатальная:
ü Выявление и лечение хронических очагов инфекции и острых заболеваний у беременных
ü Правильная организация режима дня и питания, прогулки
ü Профилактика и лечение осложнений беременности
2. Постнатальная:
ü Тщательное соблюдение асептики в родах, при уходе за новорожденным
ü Соблюдение гигиены матерью и лицами, ухаживающими за ребенком
ü Раннее прикладывание к груди
ü Своевременное выявление и лечение локализованных гнойно-воспалительных заболеваний
После выписки из стационара - наблюдение в поликлинике в течение трех лет педиатром, невропатологом и другими специалистами, в зависимости от характера течения болезни.
При церебральной дисфункции в течение полугода показаны фенибут, аминалон, энцефабол и др..
Профилактика - строгое соблюдение санэпидрежима в родовспомогательных учреждениях, отделениях новорожденных городских больниц.
Новоиспеченные родители относятся особенно трепетно. Ведь ни для кого не секрет, что пока она не зажила, существует вероятность попадания инфекции, а с ней и развитие воспалительных процессов кожи и подкожных тканей. Если такое произошло, говорят о заболевании под названием омфалит пупка.
Какие подводные камни таит в себе этот медицинский термин? И почему его лечением следует начать заниматься как можно раньше, да к тому же под руководством опытных врачей?
Что такое омфалит?
Омфалит (от греческого omphalos - «пупок» + itis - окончание, указывающее на воспаление) - это заболевание, затрагивающее преимущественно новорожденных детей. Проявляется оно воспалением дна пупочной ранки, пупочного кольца с прилегающими к нему сосудами, и подкожной жировой клетчатки в области пупочного кольца. Развивается болезнь приблизительно на 2-й неделе жизни младенца.
Омфалит наряду с другими патологиями неонатального периода, такими как стрептодермия, эпидемическая пузырчатка, встречается не так уж и редко. Проблема в том, что вовремя невылеченный омфалит действует разрушающе на организм, приводя к таким последствиям, как перитонит, сепсис, флебит пупочных сосудов, флегмона. Поэтому, если вы обнаружили, что с пупком что-то не так, сразу покажите малыша врачу, чтобы не затягивать с лечением.
Причины возникновения
Единственная причина развития омфалита - попадание инфекции через ранку пупка. Чаще всего виновниками инфекционного заражения становятся стафилококки или стрептококки. Реже - грамотрицательные бактерии, представителями которых являются кишечная и дифтерийная палочка.
Как инфекция попадает внутрь? Есть несколько факторов, провоцирующих развитие омфалита:
- Неправильная или недостаточная обработка пупочной раны.
- Несоблюдение гигиенических норм во время ухода за младенцем: обработка пупка грязными руками родителей или медперсонала, несвоевременное омовение малыша после того, как он испражнился.
- Уход за ребенком осуществляется больным человеком, способным передать инфекцию воздушно-капельным путем.
- Развитие пеленочного дерматита. Ребенок долгое время находится в загрязненном мочой или калом подгузнике, кожа потеет. Усугубляют положение редкие купания и отсутствие воздушных ванн.
- Первичное заражение другим кожным инфекционным заболеванием, например, пиодермией или фолликулитом.
- Крайне редко заражение случается непосредственно во время родов, когда перевязывается пупочный канатик.
Большему риску развития омфалита подвержены недоношенные детки, рожденные во внебольничных асептических условиях (например, домашние роды), а также те, у кого тяжело проходило внутриутробное развитие, отягощенное гипоксией, врожденными аномальными патологиями.
Разнообразие форм заболевания и его симптомы
Омфалит пупка, в зависимости от степени тяжести его протекания, классифицируют на катаральный, некротический и флегмонозный. Если болезнь развилась на фоне инфицирования пупка, омфалит называют первичным. В случае, когда инфекция присоединяется к уже имеющимся аномалиям, таким как свищи, говорят о вторичном омфалите. Рассмотрим все имеющиеся формы более подробно.
«Мокнущий пупок»
Самая «простая» форма заболевания, которая, к тому же, является самой распространенной, имеет наилучшие благоприятные прогнозы. Его общепринятое медицинское название - катаральный омфалит. Как правило, пуповинный остаток отпадает самостоятельно в течение первых 10-ти дней жизни. В области пупочного кольца начинает происходить эпителизация, то есть заживление пупка. Формируется корочка, которая к концу второй недели высыхает и тоже отпадает, оставляя чистенький хорошенький пупок.
Заживление пупочной ранки проходит в несколько этапов
Однако если в ранку попала инфекция, местное воспаление не дает ей как следует затянуться. Вместо этого выделяется серозно-гнойная жидкость, иногда с примесями крови, и процесс ранозаживления затягивается еще на несколько недель. Периодически корочки покрывают кровоточащее место, но после их отпадения должной эпителизации не происходит. Как раз такое явление и получило название мокнущего пупка.
Длительное воспаление приводит к формированию на дне пупка выпячивания, похожего на гриб, так называемого фунгуса. И хотя физическое состояние новорожденных особо не страдает: аппетит хороший, ребенок неплохо прибавляет в весе, крепко спит и т. п. – вокруг пупочного кольца наблюдаются покраснения и отечность, возможно повышение температуры тела до 37-37,2 O C.
Флегмонозный омфалит
О данной форме заболевания говорят, когда «мокнущему пупку» не было уделено достаточного ухода, и воспаление распространилось на близлежащие ткани. Покрасневшая кожа сопровождается отечностью подкожной клетчатки, из-за чего живот кажется слегка вздутым. Более отчетливо виден венозный рисунок в области передней брюшной стенки. Если вдобавок ко всему наблюдаются красные полосы, возможно развитие лимфангита - заболевания, при котором поражаются капилляры и лимфатические сосуды.
Если инфекция распространилась на околопупочные ткани, не занимайтесь самолечением. Ребенка должен осмотреть квалифицированный специалист
Характерный симптом флегмонозного омфалита - пиорея. В процессе надавливания в области пупка выделяется гнойное содержимое. На месте пупочной ямки могут образоваться язвочки. Подобные осложнения сказываются и на самочувствии малыша: ребенок плохо ест, капризничает, часто срыгивает. Он вялый, столбик термометра стремительно растет вверх - до 38 O C.
Некротический омфалит
Самое неблагоприятное течение заболевания, но, к счастью, встречается достаточно редко, в основном у ослабленных малышей с явными признаками иммунодефицита и задержкой в физическом и психоэмоциональном развитии. Кожа живота не просто гиперемирована. Она становится темно-багровой, местами синюшной, поскольку нагноение распространяется все глубже.
У малыша нет сил бороться с инфекцией, поэтому болезнь редко сопровождается повышенной температурой. Скорее наоборот, она ниже 36 O C, а сам ребенок мало двигается, реакция заторможена. Любые осложнения опасны для жизни младенца, так как бактерии, попадая в системный кровоток (так называемое септическое заражение), могут спровоцировать развитие таких заболеваний:
- остеомиелит - воспаляется костный мозг, а с ним и все костные элементы;
- энтероколит - воспаляется слизистая кишечного тракта;
- перитонит - воспаление брюшины и органов брюшной полости;
- гнойная пневмония;
- флегмона брюшной стенки (скопление гноя).
Лечение некротического (гангренозного) омфалита осуществляется только в больничных асептических условиях, нередко с хирургическим вмешательством.
Диагностика
Первичный диагноз ставится сразу же на приеме во время осмотра малыша педиатром, врачом-неонатологом или же детским хирургом. Однако, чтобы убедиться в отсутствии осложнений, о которых мы ранее говорили, дополнительно назначается проведение инструментальной диагностики:
- УЗИ органов брюшной полости;
- УЗИ мягких тканей;
- рентген брюшной полости с обзорным исследованием.
Даже если диагноз был поставлен неонатологом, ребенка в обязательном порядке осматривает детский хирург.
Осмотр малыша детским хирургом обязателен
Отделяемая жидкость, особенно с примесями гноя, берется на анализ (бакпосев) для точного определения инфекционного возбудителя. Это важно, ведь определив, с какого рода инфекцией мы имеем дело, а также ее чувствительность к антибактериальным средствам, врач сможет подобрать ту группу антибиотиков, которая окажется наиболее эффективной в лечении.
Как лечат омфалит
В домашних условиях лечат только простую форму омфалита. Для этого необходима местная обработка пупочной раны до 4-х раз в день. Сначала капается 2-3 капли перекиси водорода в рану и гигиеническими палочками убирается содержимое. Затем происходит сушка и одновременные антисептические мероприятия: ранку обрабатывают бриллиантово-зеленым раствором, фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином или же 70% спиртом. Младенца купают в бледно-розовом растворе марганцовки.
В тяжелых случаях обязательно назначение антибиотикотерапии, а также местное применение антисептических мазей (линимент Вишневского, банеоцин) в виде наложения повязки на рану. Возможно обкалывание антибиотиками непосредственно очага воспаления. Фунгус пупка прижигается по показаниям нитратом серебра (ляписом).
На ранку могут поставить дренаж - специальную трубку, по которой обеспечивается хороший отток гноя наружу. По показаниям применяют дезинтоксикационные растворы внутривенно, введение гамма-глобулина, а также иссечение (хирургическое удаление) некротизированных участков ткани. Гнойники также удаляют хирургическим путем.
Младенцу назначаются препараты для повышения иммунитета, витаминотерапия.
Если врач посчитает целесообразным, применяют физиотерапевтические методы лечения, такие как УФО, УВЧ-терапия или гелий-неоновый лазер.
Последствия
Прогноз в лечении катарального омфалита у новорожденных весьма благоприятен и заканчивается полным выздоровлением. Что же касается флегмонозного или некротического омфалита, все зависит от того, насколько быстро начнется лечение и будут ли использованы все возможные методы терапии. Риск летального исхода при септических инфицированиях всегда высок.
Профилактические меры
- своевременно менять подгузник;
- подмывать ребенка по необходимости в течение дня;
- ежедневно обрабатывать пупочную ранку перекисью водорода и зеленкой до полного ее заживления;
- все манипуляции по уходу пупка производить вымытыми с мылом руками;
- если в ранке стало заметно гнойное отделяемое или же появились уплотнения, не откладывая покажите ребенка врачу.
Омфалит - воспаление кожи и подкожной клетчатки в области пупка, вызываемое инфицированием пупочной ранки. Основной причиной омфалита является несоблюдение санитарно-гигиенических правил ухода за новорожденными. Чаще омфалит развивается у ослабленных детей, родившихся от матерей с неблагоприятно протекавшими беременностью и родами.
Оснащение. Стерильные: марлевые салфетки, пипетки, палочки с ватными шариками, резиновые перчатки; другие: 70% этиловый cпирт, 5% раствор перманганата калия, 3% раствор перекиси водорода.
1. Объяснить матери цель, провести психологическую подготовку.
2. Вымыть руки, обеззаразить, надеть фартук и стерильные резиновые перчатки.
3. Развести края пупочной ранки.
4. Набрать пипеткой несколько капель 3% раствора перекиси водорода.
5. Закапать 3% раствор перекиси водорода в пупочную ранку.
6. Взять палочку с ватным шариком и движениями от центра к периферии удалить пену, которая образовалась в пупочной ранке.
7. Взять палочку с ватным шариком, смочить 70% этиловым спиртом.
8. Обработать пупочную ранку от центра к периферии.
9. Опять взять стерильную палочку с ватным шариком. Смочить 5% раствором калия перманганата, обработать 5% раствором калия перманганата пупочную ранку (не касаясь к коже вокруг пупочного кольца). При омфалите пупочную ранку обрабатывают 3-4 раза в сутки.
10. Обеззаразить пеленальный столик, фартук и резиновые перчатки.
11. Сделать отметку в листе назначений.
Лечение омфалита состоит в ежедневном промывании пупочной раны 0,02% раствором фурацилина или 3% раствором перекиси водорода с последующим смазыванием ее 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени, 5% раствором марганцовокислого калия или 70% спиртом. При разрастании грануляций и образовании гриба пупка необходимо промывать ранку 3°/о раствором перекиси водорода с последующим прижиганием грануляций палочкой ляписа. При большом грибе рекомендуется перевязать его у основания стерильной шелковой лигатурой. При тяжелом течении с общей реакцией проводят не только местное, но и общее лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия. Наряду с применением антибиотиков имеет значение повышение сопротивляемости организма новорожденного хорошим уходом и правильным грудным вскармливанием, введением гамма-глобулина, гемотерапией и переливанием крови.
Для предупреждения инфицирования пупка необходимо тщательное соблюдение асептики при перевязке пуповины и при уходе за ее остатком и пупочной ранкой в дальнейшем (применение асептических высушивающих повязок). Ускоренное отпадение пуповинного остатка при усовершенствованных методах ее перевязки (скобки по В. Е. Роговину, обработка пуповинного остатка спиртовым раствором грамицидина 1: 100) способствует более быстрой эпителизации пупочной раны и предупреждает ее инфицирование.
99. Техника проведения АКДС – вакцинации.
АКДС-вакцина (адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная) является ассоциированной вакциной, в 1 мл которой содержится 20 млрд убитых коклюшных микробов, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязы-вающих
Хранить вакцину следует в сухом темном месте при температуре 6±2°C. АКДС-вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл в верхний наружный квадрат ягодичной мышцы или в передненаружную часть бедра.
Коклюшный компонент обладает наиболее токсическим и сенсибилизирующим действием. Реакция на вакцину зависит от главного комплекса гистосовместимости. У детей с HLA В-12 имеется риск появления энцефалических реакций, дети с HLA B-5 и В-7 склонны к аллергическим реакциям, дети с HLA В-18-к токсическим осложнениям.
У большинства детей, получивших вакцину АКДС, реакции на прививку не наблюдается. У части привитых в первые двое суток могут появиться общие реакции в виде повышения температуры и недомогания, и местные реакции (отек мягких тканей, инфильтрат менее 2 см в диаметре).
Местные реакции - развиваются обычно в первые двое суток после вакцинации: а) инфильтрат (свыше 2 см в диаметре); б) абсцесс, флегмона.
Общие реакции:
1. Чрезмерно сильные реакции с гипертермией (40° и выше) и интоксикацией, развиваются в первые двое суток после вакцинации.
2. Реакции с поражением нервной системы (неврологические):
а) упорный пронзительный крик в 1-е сутки после прививки, ночью (повышение внутричерепного давления). Отмечается у детей первых б мес жизни, чаще после 1-й или 2-й вакцинации;
б) судорожный синдром без гипертермии (на 4-20 сутки после вакцинации) - большие или малые припадки, подергивания, салаамовы судороги сериями при фазовых состояниях (при засыпании или пробуждении). Дети могут гримасничать, застывать. Часто родители и врачи не замечают этих явлений и продолжают прививать. Впоследствии развивается эпилепсия;
в) судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги - тонические или клонико-тонические, развиваются в течение первых 48 часов после прививки).
Поствакцинальный энцефалит - возникает на 3-8 день после прививки. Редкое осложнение (1 на 250-500 тыс. доз вакцин). Протекает с судорогами, длительной потерей сознания, гиперкинезами, парезами с грубыми остаточными явлениями.
Аллергические реакции:
а) анафилактический шок, развивается в первые 5-б часов после прививки;
б) коллаптоидное состояние у детей до 1 года (резкая бледность, вялость, цианоз, падение артериального давления, появление холодного пота, иногда сопровождается потерей сознания). Может возникнуть в течение 1 недели после прививки. Встречается редко;
в) полиморфные сыпи, отек Квинке, гемолитико-уремический синдром.
Правила проведения вакцинации
Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщательный анализ состояния прививаемого ребенка, определить наличие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновременно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета. При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки. Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вакцинами, в утренние часы. Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1-1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе. После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсестрой на 5-б-й и 10-11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим.