Лейкоз – онкологический процесс, нарушающий работу кроветворной системы, при котором деформируются и видоизменяются клетки крови. Количество незрелых лимфоцитов беспорядочно увеличивается. Продуцируемые атипичные клетки распространяются по кровотоку и провоцируют рост метастазов в любых органах тела. Накапливаясь в костном мозге, они постепенно заменяют здоровые клетки. Нарушается баланс лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Для выявления диагноза используют комплексный подход. Проблемой занимаются онкогематологи.
Заболевание, при котором нарушен кроветворный процесс, делится на ряд видов. Лейкозы возникают из определённых клеток и формируют новообразования.
- Лимфобластная лейкемия протекает в острой форме. Кровь наполняют повреждённые лейкоциты. Рак лимфобластного типа чаще встречается у детей младшего возраста. Главный симптом заболевания – частые инфекционные болезни с высыпаниями на кожных покровах. При этом ребёнок вялый, отказывается от еды, возникают частые кровотечения, образуются кровоподтеки на теле. При подтверждении диагноза начинается незамедлительное лечение, способное побороть злокачественный процесс.
- Лимфобластный лейкоз имеет хронический характер. Развивается медленно, без ярко выраженных симптомов. Обычно диагностируется у взрослых старше 60 лет. Преимущественно у представителей сильного пола.
- При лейкозе миелобластного типа наблюдается острое течение болезни. Незрелые миелоидные клетки обнаруживаются в крови и костном мозге. Болезнь поражает взрослое население. Характерны симптомы инфекционных заболеваний разного генеза.
- Миелолейкоз выступает в качестве подтверждения диагноза. Хроническая патология медленно развивается и обычно обнаруживается при диагностике других заболеваний.
Хроническую стадию разделяют на 2 вида:
- Доброкачественный лейкоз диагностируется при наличии одного клона атипичной клетки.
- Для злокачественной формы характерно наличие вторичных клонов. Болезнь стремительно развивается с бесконтрольным делением бластов.
Главная причина – аномальные процессы в кроветворящих органах, в частности в костном мозге. Развиваются на фоне аутоиммунных заболеваний, генетических нарушений на стадии формирования плода и под действием различных внешних факторов:
- Плохая экологическая обстановка;
- Вредные привычки;
- Вирусные поражения организма;
- Контакт с радиационным и ультрафиолетовым излучением.
Группа риска состоит из пожилых людей, больных с иммунодефицитом и хроническими воспалительными процессами в организме.
Методы лабораторной диагностики
Лейкемия признана опасным злокачественным заболеванием, требующим особого лечения. Из-за отсутствия ярких симптомов на первых стадиях болезни люди путают лейкозы с доброкачественными процессами. К примеру, частые простудные заболевания начинают пугать больного только после длительного времени развития болезни, усиления симптомов и при отсутствии положительной реакции на терапевтическое лечение. Если терапевт отмечает нарушения, свойственные болезням костного мозга, пациент направляется на консультацию и дальнейшее лечение к онкологу.
Лабораторные исследования назначают в начале определения проблемы. При результатах, отклоненных от нормы, наблюдается увеличение несозревших клеток. Их количество превышает 30%, эритроцитарные ростки занимают больше 50%. В костном мозге отмечаются атипичные промиелоциты.
Для диагностики уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов исследуют клинический анализ крови. Повышенный уровень лейкоцитов и снижение количества других клеток позволяют распознать рак на ранней стадии. При исследовании периферической крови обнаруживается нейтро- и тромбоцитопения, лимфоцитоз, азурофильные гранулы, нормохромная анемия и зрелые бласты с отсутствующим промежуточным созреванием.
- Для лейкоза характерно значительное снижение уровня гемоглобина. При этом больной исключает менструальные, обильные носовые кровотечения, потерю крови при хирургическом вмешательстве в ближайшее время. При онкологии гемоглобин падает в 2 раза. Показатель снижается при острой форме болезни.
- Отмечается снижение ретикулоцитов.
- Лимфоцитарная формула представлена серьёзными нарушениями. В зависимости от стадии рака, уровень лимфоцитов снижается и повышается.
- Врачи обращают внимание на скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При онкологии она значительно увеличена.
- В формуле крови отсутствуют базофилы и эозинофилы.
- Если в крови отсутствуют переходные клетки, а формула представлена только большим количеством молодых и малым количеством зрелых форм, обнаруживается лейкемический провал.
Совокупность нескольких признаков требует консультации гематолога. Если изменён один показатель в формуле крови, развитие онкологического процесса сводится к нулю.
Биохимия крови выявляет состояние и работоспособность внутренних органов под влиянием онкологического процесса.
При подозрении на лейкоз острой или хронической формы диагностика расширяется:
- Важно диагностировать степень злокачественности рака. Дифференциальная особенность клетки говорит о её природе и агрессивности. Эти особенности можно выявить с помощью гистологического исследования биоматериала.
- Костный мозг подвергается пункции с помощью иглы, введенной в полость кости. Обычно для биопсии выбирается грудная клетка. Исследование показывает наличие острого или хронического процесса. По анализу можно определить цитогенетический и морфологический вид болезни. С помощью данной процедуры выполняется проверка реакции пораженной клетки на химиопрепарат.
- Миеломограмма обнаруживает соотношение атипичных клеток с нормальными. Обследование показывает степень пораженности организма. У здорового человека бластные клетки не должны превышать 5%. Исследуемый материал представлен образцом костного мозга. Во время процедуры обнаруживаются лимфоцитоз и природа атипичных клеток. Отсутствуют мегакариоциты. Этот способ признан наиболее точным для постановки диагноза.
- Цитохимическая лабораторная диагностика основана на определении специфических ферментов. Метод незаменим при определении острых форм заболевания и прогнозировании их течения.
- Для диагностики острого лимфо- и миелобластного лейкоза проводят иммунофенотипирование. Тактика лечения этих видов лейкоза различна, поэтому важно уточнить диагноз.
- Необходимо исследовать ликвор (спинномозговую жидкость) для выявления повышенного количества клеток (цитоза).
Инструментальные исследования
Диагностика лейкоза включает ряд инструментальных методов. Они не уступают по информативности лабораторным. Чтобы провериться на рак крови, пациент проходит следующие исследования:
- При помощи компьютерной томографии выявляются повреждения сосудов и метастазы в лимфатических узлах. Метод используется для масштабной диагностики организма путём послойного сканирования.
- Рентгенография грудной клетки назначается при характерных симптомах повреждения лёгких: регулярном кашле, отделении мокроты с включениями крови, боли в груди.
- Если онкологический процесс поразил головной мозг, рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии. Для болезни характерны симптомы: ухудшение зрения, онемение конечностей, нарушения памяти и сознания, головокружения и обмороки.
- Для выявления отклонений в работе сердечной мышцы проводят электрокардиограмму и эхокардиограмму.
- Диф диагностика основана на исключении возможных патологий с такими же симптомами, как при лейкозе. Исследование проводится с помощью компьютерных программ. Лейкемия схожа по симптоматике со следующими заболеваниями:
- Мононуклеоз инфекционного генеза провоцирует увеличение селезёнки. Увеличивается температура тела. В крови присутствуют недоразвитые лимфоциты. Эти же показатели встречаются при ангине и желтухе.
- ВИЧ не является онкологической болезнью, но тоже снижает иммунитет до 0. Человек страдает от частых инфекционных заболеваний. Наблюдается лимфаденопатия. Специальный анализ крови исключает вариант развития рака.
- При поражении человека токсичными веществами развивается апластическая анемия. Клетки костного мозга заменяются жировой тканью. Развивается панцитопения.
- Снижение количества всех клеток крови происходит после операций на органах желудочно-кишечного тракта.
Современные методы исследования распознают рак на каждом этапе развития. Для благоприятного исхода необходимо обращаться за медицинской помощью при любых нарушениях здоровья. Система кроветворения выполняет жизненно важную функцию, позволяющую людям противостоять болезнетворным бактериям.
Результаты исследований предоставляют возможность подобрать индивидуальное эффективное лечение. Обычно с раком крови борется химиотерапия. Для определённой разновидности лейкоза онкологи используют различные медикаменты.
При отдельных патологических процессах применяют трансплантацию костного мозга. Кроветворный процесс перезапускается, и пациент входит в стойкую ремиссию.
ГОСТ 25382-82
(СТ СЭВ 2702-80,
СТ СЭВ 6284-88)*
______________________
* Обозначение стандарта.
Измененная редакция, Изм. N 1 .
Группа С79
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ СОЮЗА ССР
КРУПНЫЙ РОГАТЫЙ СКОТ
Методы лабораторной диагностики лейкозов
Domestic animals. Methods of laboratory diagnostics of leucosus
Дата введения 1983-01-01
Постановлением Государственного комитета СССР по стандартам от 11 января 1982 г. N 3153 срок действия установлен с 01.01.83 до 01.01.88*
________________
* Ограничение срока действия снято по протоколу Межгосударственного Совета по стандартизации, метрологии и сертификации (ИУС N 2, 1993 год)
РАЗРАБОТАН Министерством сельского хозяйства СССР
ИСПОЛНИТЕЛИ
Л.Г.Бурба; А.Ф.Валихов; Е.А.Дун; Л.А.Зиневич; М.П.Кудрявцева; В.М.Нахмансом; Г.А.Симонян
ВНЕСЕН Министерством сельского хозяйства СССР
УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Постановлением Государственного комитета СССР по стандартам от 11 августа 1982 г. N 3153
ВНЕСЕНО Изменение N 1 , утвержденное и введенное в действие с 01.01.90 Постановлением Госстандарта СССР от 23.06.89 N 1957
Изменение N 1 внесено изготовителем базы данных по тексту ИУС N 10, 1989 год
Настоящий стандарт распространяется на крупный рогатый скот и устанавливает методы лабораторной диагностики лейкозов.
Стандарт предназначается для научно-исследовательских учреждений.
Стандарт полностью соответствует СТ СЭВ 2702-80.
1. МЕТОДЫ ОТБОРА ПРОБ
1. МЕТОДЫ ОТБОРА ПРОБ
1.1. Для гематологического исследования берут с соблюдением правил асептики пробы крови из вены животного в пробирки с антикоагулянтом - 10%-ным раствором динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) - из расчета 0,02 см на 1 см крови. Из свежей или стабилизированной крови на предметных обезжиренных стеклах, подогретых до 25 °С, готовят тонкие мазки крови.
Пробы стабилизированной крови для исследования направляют в лабораторию и исследуют не позднее чем через 36 ч после взятия. Пробы для исследований отбирают не ранее чем через 15 суток после введения животным вакцин и аллергенов, за 15 суток до отела и через 15 суток после отела.
1.2. Для серологического исследования пробы крови берут из вены в стерильные пробирки. При длительном хранении проб сыворотку крови отделяют от сгустка. Сыворотку хранят при температуре минус 20 °С и ниже. При исследовании на наличие антител против антигенов онкорнавируса крупного рогатого скота в реакции диффузной преципитации (РИД) используют плазму стабилизированной крови, взятой в соответствии с п.1.1.
1.3. Пробы, взятые для гематологических и серологических исследований крови, маркируют и отправляют в лабораторию с сопроводительным документом, в котором указывают наименование хозяйства (отделение, ферма), номер или кличку, пол и возраст животного.
1.4. Для гистологического и цитологического исследований берут патологический материал от трупов не позднее чем через 8 ч после смерти или убоя животного. Пробы помещают в фиксирующий раствор в соотношении 1:30.
Для гистологического исследования вырезают кусочки органов и тканей (лимфатические узлы, селезенка, печень, почки, сердце, мышцы, грудная кость, стенка органов пищеварения и другие ткани) размером 2x2x1 см. Вырезают кусочки так, чтобы рядом с нормальной тканью были участки измененной и смежной ткани. Материал для исследования помещают в герметично закрывающийся сосуд с 8-10%-ным водным раствором формальдегида. Сосуд маркируют и с сопроводительным документом направляют в лабораторию.
1.5. Для цитологического исследования готовят мазки из свежей крови и препараты-отпечатки из кроветворных и других органов, полученных при биопсии или убое животного. Для этого с помощью пункционной иглы, соблюдая правила асептики и антисептики, берут у животных пунктат из костного мозга (грудная кость) и лимфоузлов и готовят мазки на предметных стеклах. Препараты-отпечатки готовят путем прикосновения предметным стеклом к поверхности разреза кусочка органа.
1.6. Для иммуноферментного анализа используют свежие пробы крови, но не ранее, чем через сутки после взятия. Недостаточно просветленные сыворотки крови центрифугируют. При длительном хранении проб сыворотку крови отделяют от кровяного сгустка. При хранении проб при плюс 4 °С сыворотки годны к исследованию в течение 10 сут. При хранении сыворотки при температуре минус 20 °С срок пригодности сыворотки для исследований - 1 год. Разложившиеся и сильно гемолизированные сыворотки для исследования не пригодны.
(Введен дополнительно, Изм. N 1).
2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Гематологический метод
Сущность метода заключается в обнаружении в периферической крови повышенного количества лейкоцитов, в основном лимфоидного ряда, и слабодифференцированных клеток (родоначальные, пролимфоциты, лимфобласты), а также полиморфных, атипичных клеток кроветворных органов.
2.1.1. Аппаратура, материалы и реактивы
2.1.1.1. Для проведения исследования применяют:
счетчик частиц электронный;
дилютер автоматический;
счетчик для подсчета лейкоцитарной формулы;
фильтр микропористый стеклянный по ГОСТ 23932-79 *;
________________
ГОСТ 23932-90 . - Примечание изготовителя базы данных.
микроскопы биологические марки МБИ или МРБ по ГОСТ 8284-78 ;
пипетки вместимостью 1, 2, 5, 10 см по ГОСТ 20292-74 *;
________________
* На территории Российской Федерации действуют ГОСТ 29169-91 , ГОСТ 29227-91 -ГОСТ 29229-91 , ГОСТ 29251-91 -ГОСТ 29253-91 ,здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.
микропипетки вместимостью 0,02; 0,03; 0,05; 0,1; 0,2 см по ГОСТ 20292-74 ;
цилиндры мерные вместимостью 50, 100, 500, 1000 см по ГОСТ 20292-74 ;
весы лабораторные;
стекла предметные по ГОСТ 9284-75 ;
камеру для подсчета клеток крови (камеру Горяева, Бюркера или других марок);
аппарат для фиксации и окраски мазков на предметных стеклах;
масло иммерсионное по ГОСТ 13739-78 ;
раствор Гимза красильный;
раствор Майн-Грюнвальда красильный;
раствор Тюрка;
спирт метиловый по ГОСТ 6995-77 ;
ксилол по ГОСТ 9949-76 ;
натрий хлористый по ГОСТ 4233-77 ;
формалин технический (формальдегид) по ГОСТ 1625-75 *;
________________
* На территории Российской Федерации действует ГОСТ 1625-89 . - Примечание изготовителя базы данных.
раствор электролита изотонический; готовят следующим образом: берут 0,9%-ный раствор хлористого натрия, фильтруют его через микропористый фильтр (фильтр Г-4), рН контролируют индикаторной бумагой. При добавлении трис-буфера доводят рН до 6-7,2. При использовании раствора в течение более 2 ч добавляют 5 см 35%-ного раствора формальдегида на 1000 см электролита.
Для эритроцитолиза используют 1%-ный водный раствор сапонина, смешивая его в соотношении 1000:5 с 35%-ным раствором формальдегида. Раствор, свободный от пены, фильтруют сразу же после приготовления;
раствор стабилизирующий; готовят следующим образом: берут 50 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, 50 см 35%-ного раствора формальдегида, 2 см 1%-ного раствора метиленового синего и 50 см дистиллированной воды. Раствор нагревают до полного растворения и фильтруют через микропористый стеклянный фильтр.
2.1.2. Проведение исследования
Исследование проводят путем:
подсчета количества лейкоцитов с помощью электронного счетчика частиц;
подсчета количества лейкоцитов в счетной камере;
дифференцированного подсчета лейкоцитов.
2.1.2.1. Подсчет количества лейкоцитов с помощью электронного счетчика частиц проводят в соответствии с правилами, прилагаемыми к каждому аппарату.
2.1.2.2. Подсчет количества лейкоцитов в счетной камере проводят в соответствии с ее техническими параметрами.
2.1.2.3. Дифференцированный подсчет лейкоцитов (определение лейкоцитарной формулы) проводят в окрашенном мазке под микроскопом с иммерсионным объективом с увеличением 90. При этом подсчитывают не менее 100 клеток, просматривая равномерно все участки мазка. Дифференциальный подсчет лейкоцитов проводят в случае, если установленное количество лейкоцитов в 1 см крови превышает показатели, указанные для здоровых животных с учетом их возраста по "лейкозному ключу".
Результаты исследований оценивают по "лейкозному ключу" в соответствии с требованиями, указанными в таблице.
Возраст животных, лет | Гематологически неподозрительные животные | Гематологически подозрительные по заболеванию лейкозом животные | Гематологически положительные по заболеванию лейкозом животные |
|||
Количество лейкоцитов в 1 см крови | Абсолютное количество лимфоцитов в 1 см крови |
|||||
Св. 1 до 2 | От 9000 до 11000 | |||||
" 8000 " 10000 | ||||||
" 6500 " 9000 | ||||||
" 5500 " 8000 | ||||||
2.1.3. Обработка результатов
Если количество лейкоцитов у животного будет ниже числа, указанного в таблице, то результат исследования на лейкоз считают отрицательным (-).
Если число лимфоцитов будет в пределах норм, указанных в таблице, то результат оценивают как подозрительный (+), если ниже, чем наименьший показатель в таблице, то результат оценивают как отрицательный (-). Если число лимфоцитов в 1 см крови будет больше, чем указано в таблице, то результат оценивают как положительный (+).
Животных, подозреваемых в заболевании лейкозом, подвергают двух-трехкратному исследованию с интервалом между ними 30 дней. Если при втором и третьем дополнительных исследованиях будут получены отрицательные результаты, таких животных признают здоровыми, а при установлении изменений в крови, характерных для больных или подозреваемых в заболевании, животных считают больными.
2.2. Цитологический метод
Сущность метода заключается в обнаружении в периферической крови и кроветворных органах (красный костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) накопления морфологически измененных, преимущественно незрелых (родоначальные, слабодифференцированные, лимфобласты, пролимфоциты, миелобласты и др.) или патологических (опухолевых) клеток.
2.2.1. Аппаратура и реактивы
2.2.1.1. Для проведения исследований применяют аппаратуру и реактивы, указанные в п.2.1.1, и дополнительно:
иглу для пункции кроветворных органов;
шприц вместимостью 20 см по ГОСТ 18137-77 ;
скальпель по ГОСТ 21240-77 *;
________________
* На территории Российской Федерации действует ГОСТ 21240-89 . - Примечание изготовителя базы данных.
ножницы;
натрий лимоннокислый по ГОСТ 22280-76 , 3,8%-ный раствор;
ГОСТ 5962-67 *.
________________
* На территории Российской Федерации действует ГОСТ Р 51652-2000 , здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.
2.2.2. Проведение исследования
2.2.2.1. Мазки, приготовленные на предметных стеклах из свежей крови, пунктатов кроветворного костного мозга, селезенки, лимфоузлов и других органов и опухолей, а также препараты-отпечатки, приготовленные из материала, взятого при биопсии, или из кусочков органов при вскрытии животного, фиксируют в метиловом спирте, окрашивают по Паппенгейму и исследуют под микроскопом с иммерсионным объективом с увеличением 90.
2.2.3. Обработка результатов
2.2.3.1. Результат исследования считают положительным:
на лейкоз - при обнаружении в мазках крови более 3% и в кроветворных органах более 10% родоначальных слабодифференцированных (пролимфоциты, лимфобласты, миелобласты) или опухолевых клеток при нормальных показателях абсолютного количества лимфоцитов;
на слабодифференцированную форму лейкоза - при обнаружении в гемограммах и цитограммах кроветворных органов повышенного процента родоначальных, слабодифференцированных клеток макро-, мезо- и микрогенерации лимфобластов и пролимфоцитов;
на лимфоидный лейкоз - если отмечают увеличение количества клеток лимфоидного ряда различной степени зрелости (пролимфоциты и лимфобласты) в мазках крови, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга (лимфоидная метаплазия) и других органах;
на гематосаркому (лимфосаркомы различных степеней зрелости) - если в гемограммах и цитограммах превалируют атипичные (опухолевые) клетки, которые отличаются от нормальных по форме, величине, структуре и тождественны клеткам, образующим опухоли;
на лимфогрануломатоз - при установлении в мазках крови лимфоцитоза в препаратах из лимфатических узлов - лимфоидной гиперплазии, с обнаружением в них эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, фибробластов, плазматических, атипичных, недифференцированных и гигантских клеток Березовского-Штернберга.
2.3. Серологический метод
Сущность метода заключается в выявлении в сыворотке крови животных с помощью реакции иммунодиффузии (РИД) преципитирующих антител против антигенов онкорнавируса типа С крупного рогатого скота.
2.3.1. Аппаратура и материалы
2.3.1.1. Для проведения исследования применяют:
чашки биологические Петри;
рН-метр;
штамп для приготовления лунок;
баню водяную, обеспечивающую температуру нагрева 50 °С и более;
раствор буферный, рН 7,2;
агар очищенный по ГОСТ 17206-71 ;
антиген двойной, состоящий из гликопротеидного (гп) и полипетидного (р24) антигенов онкорнавируса типа С крупного рогатого скота.
Антиген хранят при минус 20 °С или лиофилизируют.
Перед постановкой РИД приготовленный антиген сравнивают со стандартным антигеном, проверенным на специфичность и активность;
сыворотку положительную с преципитирующими антителами с титром антител к гп-антигену от 1:16 до 1:32 в РИД. Сыворотку получают от естественно или экспериментально зараженного крупного рогатого скота или овец;
сыворотку контрольную отрицательную.
2.3.2. Подготовка к исследованию
2.3.2.1. Расплавленный 0,8%-ный раствор агара наносят равномерным слоем толщиной 2-3 мм на плоские стекла, чашки Петри или пластинки. После застывания агара специальным штампом делают лунки, не допуская образования трещин между ними и отслоения агара от дна чашки. Если в лунках до постановки реакции скапливается жидкость, то ее удаляют. Лунки для иммунодиффузии сразу после их образования закапывают агаром для предотвращения проникновения антигена или сыворотки под агаровый слой.
2.3.3. Проведение исследования
2.3.3.1. Антиген и контрольную сыворотку вносят в лунки в соответствии с чертежом. Антиген (А) вносят в центральную лунку, две диаметрально противоположные лунки заполняют контрольной сывороткой (КС). Оставшиеся четыре периферические лунки (1, 2, 3, 4) заполняют испытуемыми сыворотками. Точкой, относительно которой идет нумерация лунок с испытуемыми сыворотками, служит отметка в геле верхней части чашки.
Схема постановки и оценки реакции иммунодиффузии в геле агара (РИД)
1 - отрицательно реагирующая сыворотка; 2 - положительно реагирующая сыворотка; 3 - слабоположительно реагирующая сыворотка; 4 - положительно реагирующая сыворотка со второй линией преципитации; 5 - резкоположительно реагирующая сыворотка; 6 - положительно реагирующая сыворотка с неспецифической линией преципитации; 7 - отрицательно реагирующая сыворотка с неспецифической линией преципитации; 8 - отрицательно реагирующая сыворотка с зоной опалесценции; А - антиген онкорнавируса у крупного рогатого скота; КС - контрольная сыворотка против гликопротеидного антигена онкорнавируса крупного рогатого скота
Для внесения компонентов в лунки используют стерильные пипетки, не допуская при этом контаминацию реагентов и сывороток бактериями и другими веществами. Лунки заполняют до исчезновения мениска. После заполнения всех лунок чашки закрывают крышками и хранят во влажной камере при температуре от 18 до 27 °С.
Реакцию учитывают через 48-72 ч. Чашки просматривают на темном фоне, направляя сфокусированный луч осветителя на дно чашки под углом 30-45°. Реакцию оценивают по контрольной линии преципитата. Если она отсутствует или слабо выражена, то реакцию считают неудавшейся и ее следует повторить. Линия преципитации, формируемая контрольной сывороткой и антигеном, должна быть четкой, иметь форму прямой, концы которой должны доходить до лунок с испытуемыми сыворотками, располагаться на одинаковом расстоянии от лунок (А и КС).
2.3.4. Обработка результатов
2.3.4.1. В зависимости от наличия и титра специфических антител против антигенов онкорнавируса сыворотки квалифицируются на положительно, отрицательно и сомнительно реагирующие.
Положительно реагирующей считают сыворотку:
если между лунками с антигеном и испытуемой сывороткой образуется полоса преципитации, которая соединяется с контрольной линией, - позиция 2
(см. чертеж);
если линия преципитации между лунками с сывороткой и антигеном отсутствует, но контрольная линия образует вблизи лунки с испытуемой сывороткой изгиб, направленный в сторону лунки с антигеном, - позиция 3
;
если образуется вторая линия преципитации, которая располагается ближе к лунке с испытуемой сывороткой и указывает на наличие в сыворотке преципитирующих против второго антигена антител (р24) онкорнавируса типа С крупного рогатого скота, - позиция 4
;
если контрольная линия значительно укорочена со стороны лунки с испытуемой сывороткой и имеет размытый изгиб в сторону лунки с антигеном или расположена очень близко к лунке с антигеном - позиция 5
;
Примечание. Более четкая линия образуется, если такую сыворотку разбавить в соотношении 1:4 или 1:8;
если образовалась неспецифическая линия преципитации - позиция 6
.
Отрицательно реагирующей считают сыворотку:
если контрольная линия преципитации продолжается до лунки с испытуемой сывороткой без загибов или с небольшим загибом в сторону лунки с контрольной сывороткой - позиция 1
;
если сформировалась неспецифическая линия преципитации - позиция 7
; при этом она перекрещивается с контрольной линией.
Сомнительно реагирующей считают сыворотку, если контрольная линия преципитации плохо просматривается вследствие наличия неспецифической линии преципитации. В этом случае проводят повторное взятие крови у этого животного и исследование сыворотки.
Если сомнительная реакция была зафиксирована дважды, с интервалом 1 месяц между исследованиями, сыворотку считают положительно реагирующей.
Сомнительная реакция может быть в результате подтекания положительно реагирующей сыворотки под слой агара к лунке с отрицательно реагирующей сывороткой или контаминации образца отрицательно реагирующей сыворотки - положительно реагирующей. В этом случае исследование повторяют.
2.4. Гистологический метод
Сущность метода заключается в обнаружении у больных лейкозами животных разрастаний (пролиферация), нарушивших нормальное созревание и дифференцировку кроветворных клеток, как в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы), так и в соединительной ткани других органов.
2.4.1. Аппаратура, материалы и реактивы
2.4.1.1. Для проведения исследования применяют:
микротом для парафиновых срезов;
микротом для целлоидиновых срезов:
микроскоп по ГОСТ 8284-78 ;
стекла предметные и покровные по ГОСТ 9284-75 ;
блоки деревянные или из другого материала;
термостат, обеспечивающий регулирование температуры 80 °С;
парафин с точкой плавления 58 °С;
формальдегид 8-10%-ный, нейтральный, водный раствор;
спирт этиловый ректификованный по ГОСТ 5962-67 ;
целлоидин: 2-3, 4-5 и 8-10%-ные растворы в эталоне с эфиром сернокислым в соотношении 1:1;
хлороформ по ГОСТ 20015-74 *;
________________
* На территории Российской Федерации действует ГОСТ 20015-88 . - Примечание изготовителя базы данных.
бальзам пихтовый по ГОСТ 2290-76 ;
ксилол по ГОСТ 9949-76 ;
кислоту соляную по ГОСТ 3118-77 , 1%-ный спиртовый раствор;
эозин, 0,5%-ный раствор или гематоксилин 10%-ный раствор;
кислоту азотную по ГОСТ 4461-77 , 5%-ный раствор;
эфир сернокислый;
карбол-ксилол.
2.4.2. Подготовка к исследованию
2.4.2.1. Отобранные пробы органов фиксируют в формальдегиде в течение 48 ч и затем промывают в течение 10-24 ч в проточной воде. Затем из кусочков органов вырезают пластинки толщиной 3 мкм, площадью 1,5-2,5 см, которые последовательно выдерживают в этиловом спирте с концентрацией 70%, 80%, 96%.
В спирте каждой указанной концентрации обезвоживание длится 24 ч при температуре от 15 до 20 °С.
2.4.2.2. Для приготовления и окраски целлоидиновых срезов обезвоженные кусочки патологического материала заключают в целлоидин. Вынутые из раствора целлоидина кусочки органов наклеивают на деревянные или из другого материала блоки, подсушивают и помещают в банку со спиртом 70%-ной концентрации. Из кусочков органов, наклеенных на блоки, приготовляют целлоидиновые срезы толщиной 5-10 мкм и окрашивают их гематоксилин-эозином или другими красителями, заключают в бальзам и покрывают покровным стеклом. Вместо целлоидиновых можно готовить парафиновые срезы.
2.4.2.3. Для приготовления и окраски парафиновых срезов кусочки органов, обезвоженные согласно п.2.4.2.1, заливают в парафин. Из парафиновых блоков посредством парафинового микротома готовят срезы толщиной 3-5 мкм, которые для расплавления помещают в теплую воду. Затем срезы переносят на предметные стекла, сушат в термостате при температуре 37-40 °С и окрашивают гематоксилин-эозином или другим красителем.
2.4.3. Проведение исследования
Приготовленные срезы просматривают под микроскопом при естественном или искусственном освещении. При окуляре с увеличением 10 и объективе с увеличением 10 определяют общую структуру исследуемых органов с учетом изменения ткани в отдельных ее участках в результате инфильтративных процессов (состояние фолликулов, межфолликулярных зон в селезенке и лимфатических узлах, присутствие клеток в просвете сосудов, паренхиме и интерстиции органов и пр.).
При окуляре с увеличением 20 и объективе с увеличением 40 выявляют детали изменений, обращая внимание на характер пролиферирующих клеток (тип, степень дифференцировки, зрелость) и интенсивность (выраженность) патогистологических изменений. Одновременно определяют наличие сопутствующих заболеваний нелейкозного характера с целью проведения дифференциальной диагностики или признаков, отягощающих основное заболевание (отеки, дистрофии, некрозы, кровоизлияния и прочее в скелетной мускулатуре, сердце, печени, почках и других органах).
2.4.4. Обработка результатов
Результаты анализа считают положительными:
на лимфоидный лейкоз - если в селезенке и лимфатических узлах наблюдают полное стирание рисунка за счет диффузной инфильтрации клетками лимфоидного ряда, среди которых в основном выявляют зрелые лимфоциты, в меньшем количестве обнаруживают пролимфоциты, лимфобласты, среди которых иногда отмечают ретикулярные клетки;
в костном мозге строма сохранена, выявляется значительное истончение и рассасывание балок, скопления лимфоцитов могут располагаться в виде очагов или диффузно, заполняя все костно-мозговые пространства (лимфоидная метаплазия); в почках, печени, сердце, сычуге и других органах обычно выявляют скопления лимфоцитов в просвете капилляров и инфильтрацию лимфоидными клетками интерстициальной ткани;
на слабодифференцированный лейкоз (гемоцитобластоз) - если в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других органах наблюдают очаговые и диффузные пролифераты, клеточный состав которых представлен недифференцированными или слабодифференцированными клетками типа гемоцитобласта (родоначальная клетка);
на миелоидный лейкоз - если обнаруживают в селезенке незрелые элементы гранулоцитарного ряда, мегакариоциты, клетки типа гемоцитобластов, ретикулярные клетки, фрагментацию и распад аргирофильных волокон, в костном мозге - скопления зрелых и незрелых клеток гранулоцитарного ряда; в лимфатических узлах, печени, почках, легких и других органах наблюдают очаговые диффузные разрастания миелоидных элементов;
на лимфосаркому (слабодифференцированная лимфобластическая, лимфоцитарная, гистиоцитарная) - если в лимфатических узлах, органах пищеварения, воспроизведения, сердечной, скелетной мышцах, других органах и тканях отмечают разрастание опухолей из недифференцированных или слабодифференцированных клеток лимфоидного типа (селезенка и костный мозг не изменены);
на лимфогрануломатоз - если выявляют гиперплазию лимфоидных клеток или полиморфно-клеточную пролиферацию, склеротические изменения и некрозы в лимфатических узлах, селезенке, печени и других органах; среди полиморфных клеток ретикулярного типа выявляют многоядерные гигантские клетки типа Березовского-Штернберга, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы в различной степени зрелости, а также фибробласты.
2.5. Иммуноферментный метод
Сущность метода заключается в адсорбции антигеном противовирусных антител на поверхности пластины при инкубировании испытуемой сыворотки с антивидовыми антителами, меченными ферментом, с последующей модификацией субстрата.
2.5.1. Аппаратура, материалы, реактивы
Фотометр одно- или многоканальный с минимальным пределом показаний 1,5 экстинционных единиц и с автоматической регистрацией результатов.
Автоматическое или полуавтоматическое оборудование для промывания пластин.
Термостат, обеспечивающий температуру (37±0,5) °С.
Микропипетки одноканальные автоматические.
Микропипетки восьми- или двенадцатиканальные автоматические.
Микротитровальные пластмассовые пластины с 96 лунками.
Стаканы химические вместимостью 500 см по ГОСТ 1770-74 .
.
Пипетки градуированные вместимостью 1 и 10 см по ГОСТ 20292-71.
Буферный раствор карбонатный с рН 8,8-9,6.
Буферный раствор физиологический фосфатный с рН 7,2-7,4, содержащий твин 20 или 80 (промывающий раствор).
Растворитель - промывающий раствор, содержащий инертный белок.
Антиген ВЛКРС для иммуноферментного анализа (ИФА), изготовленный из культуральной жидкости инфицированной ВЛКРС культуры клеток селезенки ягнят-эмбрионов (FLS) или почки ягнят-эмбрионов (FLK), содержащий компоненты вируса GP 51 и р 24, разведенный в карбонатном буферном растворе.
Сыворотка контрольная положительная, разведенная в растворителе.
Сыворотка контрольная отрицательная, представляющая собой смесь не менее чем из 10 отрицательных сывороток крупного рогатого скота, разведенная в растворителе.
Конъюгат - антитела против иммуноглобулинов крупного рогатого скота, меченные пероксидазой или другим ферментом, разведенные в растворителе.
Испытуемая сыворотка из крови крупного рогатого скота.
Субстрат ферментативной реакции.
2.5.2. Проведение исследования
В лунки микротитровальной пластины (панели) вносят по 0,05 или 0,1 или 0,2 см раствора антигена. Пластину закрывают и инкубируют в течение 18 ч во влажной камере при температуре плюс 4 °С.
После этого пластину четыре раза промывают физиологическим фосфатным буферным раствором так, чтобы лунки заполнялись полностью, выдерживают в течение 3 мин и затем раствор из лунок тщательно удаляют.
Готовят исходные разведения испытуемых сывороток.
Испытуемые сыворотки в исходном разведении вносят параллельно в две соседние лунки микротитровальной пластины в количестве 0,05 или 0,1 или 0,2 см. Таким же способом в каждую пластину вносят разведенные контрольные положительную и отрицательную сыворотки. На каждой пластине оставляют несколько лунок заполненных только растворителем (без сыворотки). Количество лунок с растворителем на пластине определяется конструкцией фотометра и используется для установки нулевого положения шкалы прибора.
Пластину закрывают и инкубируют при температуре от 20 до 37 °С во влажной камере в течение 60-120 мин.
В лунки вносят по 0,05 или 0,1 или 0,2 см раствора конъюгата, пластины закрывают и инкубируют при температуре от 20 до 37 °С во влажной камере в течение 60-120 мин.
Промывают пластину четыре раза промывающим раствором.
В каждую лунку вносят по 0,05 или 0,1, или 0,2 см раствора субстрата и инкубируют при температуре от 20 до 37 °С в течение 50-60 мин. При необходимости в лунки добавляют карбонатный буферный раствор, останавливающий реакцию, и измеряют оптическую плотность в каждой лунке на фотометре при длине волны, характерной для выбранного субстрата.
2.5.3. Обработка результатов
Результат считают положительным, если оптическая плотность исследуемой пробы в обеих лунках в два или более раза превышает среднюю арифметическую величину оптической плотности для отрицательной пробы в соответствующем разведении.
2.5-2.5.3. (Введены дополнительно, Изм. N 1).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальное издание
М.: Издательство стандартов, 1982
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО "Кодекс"
В гематологии существует понятие о гемобластозах - опухолях, ис-ходящих из кроветворной ткани. Гемобластозы включают лейкозы и гемато-саркомы. Лейкозы - это гемобластозы с первичным опухолевым поражением костного мозга. Гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом, вне костного мозга, это солидные опухоли, состоящие из бласт-ных клеток кроветворной ткани.
Лейкоз - это системное заболевание кроветворной ткани, возникаю-щее из кроветворных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В настоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для большинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон, то-есть потомство одной изменённой клетки, которое затем распространилось и метастазиро-вало по всей кроветворной системе. Источником опухолевого роста явля-ется ближайшее потомство (клон) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к метастазированию определяет системный ха-рактер процесса, причём основным местом распространения этих опухолвых клеток является костный мозг вследствие чего вытесняются клетки нор-мального кроветворения.
Этиология лейкозов остаётся невясненной. Как пишет А.И.Воробьёв: "Поаытки найти какую-то одну причину или группу однотипных причин опу-холей человека по своей бедности могут конкурировать разве что с поис-ками Атлантиды". Для отдельных лейкозов уже найдены некоторые факторы, способствующие раскрытию их этиологии. Так, отрыв длинного плеча хро-мосомы из 22 пары и перенос этого участка на одну из больших хромосом 9 пары встречаются почти во всех клетках костного мозга у больных хро-ническим миелолейкозом. Патологическая хромосома из 22 пары с укоро-ченным длинным плечом названа филадельфийской по имени города, где она была открыта в 1959 году Ноуэлом и Хангерфордом. Подобные транслокации хромосом происходят, как правило, под воздействием ионизирующей радиа-ции, так что эти факты подтверждают мутационную природу (чаще всего радиационную) хронического миелолейкоза. После взрыва ядерной бомбы в Японии случаи хронического миелолейкоза и острого лейкоза встречаются в 7 раз чаще, чем в других странах.
Хромосомные нарушения при остром лейкозе носят характер анеуплои-дии - изменения числа хромосом в опухолевой клетке, а не структуры, как при хроническом миелолейкозе. Своеобразная форма острого лейкоза, встречающегося главным образом в Африке,- лимфома Беркитта, обнаружи-вает эпидемические вспышки, дающие основание думать о её вирусной при-роде. Таким образом, в развитии острого лейкоза имеют место разные причины: ионизирующая радиация, генетические нарушения, не исключает-ся роль вирусов.
Хронический лимфолейкоз не обнаруживает зависимости от воздейс-твия мутагенных факторов, включая и ионизирующую радиацию, но имеет отчётливую связь с этническими особенностями. Хронический лимфолейкоз редко диагностируется у некоторых племён и народов.
В настоящее время при отсутствии этиотропной терапии лейкозов осуществляется патогенетическая их терапия, которая позволяет в неко-торых случаях говорить об излечении больных некоторыми видами лейко-зов. Более чем 3-5-летние наблюдения за больными острым лимфобластным лейкозом детьми, находящимися в состоянии полной ремиссии, показывает, что существует принципиальная возможность ликвидации опухолевых клеток даже при их широком распространении по кроветворной системе.
У человека красный костный мозг содержится во всех трубчатых кос-тях, черепе, рёбрах, грудине, ключице, лопатке, позвоночнике, костях таза. Имеются 2 типа клеток в костном мозге: ретикулярная строма и паренхима. Кроветворение - это серия клеточных дифференцировок, приво-дящая к возникновению зрелых клеток периферической крови.
Современная схема кроветворения. Современные представления о кро-ветворении были заложены в 20-е годы А.А.Максимовым. В нашей стране наиболее распространённой схемой кроветворения была схема И.А.Кассирс-кого и Г.А.Алексеева. Однако, в этой схеме самой гипотетической была её верхняя часть, то-есть клетка - родоначальница кроветворения. Ис-пользуемая в настощее время схема кроветворения была предложена
И.Л.Чертковым и А.И.Воробьёвым в 1973 году.
Все клетки крови были разделены на 6 классов.
1 класс клеток составляют стволовые кроветворные клетки, коли-чественное содержание которых в кроветворной ткани не превышает долей процента. Эти клетки обеспечивают стабильное кроветворения и его восс-тановление после возмущающих воздействий. Стволовая клетка - единс-твенная, способная к самоподдержанию в течение длительного времени, большего, чем продолжительность жизни индивидуума. Стволовые клетки полипотентны и способны дифференцироваться по всем росткам кроветворе-ния. Не исключается, что и лимфопоэз имеет в качестве исходного звена ту же стволовую клетку. Итак, стволовыми названы такие клетки, которые обладают и способностью к неограниченному самоподдержанию, а также способностью к пролиферации и дифференцировке.
Для ретикулярных клеток, фибробластов и эндотелиальных клеток, по-видимому, существуют свои клетки-предшественники. Диаметр стволовой клетки 8-10 мкм, форма клетки круглая или неправильная. Ядро чаще го-могенное, круглое или почкообразное, обычно видны 1-2 больших ядрышка. Ободок светлоголубой цитоплазмы узок, зернистости не содержит. 65% стоволовых клеток дифференцируется по эритроидному пути, 30% - по мие-лоидному и 5% - по мегакариоцитарному.
2 класс клеток - класс полипотентных клеток- предшественников, которые способны к пролиферации и дифференцировке: клетки-предшест-венники Т-лимфоцитов, колинеобразующая клетка культуры служит исходным звеном гистогенеза клеток двух линий: гранулоцитов и моноцитов.
3 класс - класс бипотентных клеток-предшественников типа эритро-поэтинчувствительной и тромбопоэтинчувствительной клетки. Эти три класса являются морфологически недифференцируемыми клетками.
4 класс - унипотентные клетки-предшественники, которые способны дифференцироваться только в направлении одного ростка кроветворения. Эти клетки морфологически распознаваемы. Их называют бластами (по структуре ядра), которые начинают отдельные ряды гемопоэза: плазмоб-ласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт.
5 класс - класс созревающих клеток.
6 класс - класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом.
Таким образом, термин недифференцируемые бласты (клетки первых 3 классов) заменил старое название гемоцитобласты. В современной гема-тологии широко применяются цитохимические методы исследования, которые позволяют идентифицировать различные типы клеток крови, степень их зрелости, принадлежность к тому или иному кроветворному ряду.
Классификация лейкозов. В 1857 году Фридрих разделил все лейкозы на острые и хронические. В основу деления был положен морфологический принцип: группу острых лейкозов объединяет общий признак - субстрат опухоли составляют молодые клетки - недифференцируемые клетки первых 3 классов или 4 класс - бласты. Острый лейкоз из морфологически недиффе-ренцированных клеток первых 3 классов называют недифференциремым ост-рым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его назы-вают по обозначению клетки 4 класса. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови, основной субстрат ко-торых составляют созревающие и зрелые клетки. Длительность заболевания не влияет на выделение острого и хронического лейкоза, хотя чаще ост-рые лейкозы характеризуются более короткой продолжительностью жизни, а хронические - значительно большей. В то же время при современной ци-тостатической терапии встречаются случаи длитеьного течения острого лейкоза (годы). Напротив, может быть быстрое по срокам течение хро-нических лейкозов.
Уже в начале 20 века острый лейкоз стали подразделять на лимфоб-ластный и миелобластный варианты. Это деление было прежде всего связа-но с наличием или отсутствием фермента миелопероксидазы. Затем в 1964 году в Кэмбридже была создана комиссия по выработке общей классифика-ции острого лейкоза. В её основу была положена морфологическая харак-теристика. В настоящее время в основу классификации острого лейкоза положена цитохимическая характеристика. Острый лейкоз из морфологичес-ки недифференциорованных клеток первых 3 классов называют недифферен-цируемым острым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его называют по обозначению клетки 4 класса: миелобластный, миело-монобластный, монобластный, промиелоцитарный, острый эритромиелоз, ме-гакариобластный, лимфобластный, плазмобластный, недифференцируемый острый лейкоз.
Диагностика острого лейкоза . Как было сказано выше, острый лейкоз
Злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстра-том которой являются трансформированные бластные клетки, соответствую-щие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Постанов-ка диагноза острого лейкоза может быть только морфологической. С этой целью производится стернальная пункция, и лишь резко повышенный про-цент клеток первых 3 классов или клеток 4 класса позволяет поставить диагноз острого лейкоза. Обычно, процент клеток первых 4 классов при остром лейкозе составляет несколько десятков процентов, иногда этот процент равняется 10-20%, это малопроцентная форма острого лейкоза. Если процент бластных клеток ниже этих цифр, можно сделать трепаноби-опсию - исследование костного мозга, взятого из крыла подвздошной кос-ти. При трепанобиопсии обнаруживают скопления молодых клеток в значи-тельном количестве. Если и в этом случае диагноз сомнителен, то следу-ет повторить анализ через 3-4 недели.
В периферической крови при остром лейкозе имеет место разрыв, провал между бластными клетками и зрелыми элементами с отсутствием в миелограмме промиелоцитов и миелоцитов, так называемый hiatus leucemi-cus.
Стадии острого лейкоза: начальная стадия, развёрнутый период (первая атака, рецидив), ремиссия (полная или частичная), выздоров-ление, рецидив острого лейкоза (с указанием какой по счёту) и терми-нальная стадия.
Имеющиеся в настоящее время сведения о начальной стадии острого лейкоза скудны, об этой стадии можно судить лишь ретроспективно. У больных отмечается прогрессивно нарастающая слабость, потливость.
Диагноз может быть поставлен при случайном анализе крови или в фазе разгара заболевания. При развёрнутой клинической симптоматике у больных наблюдается высокая температура, ознобы, головокружения, боли в костях, суставах, анорексия, кровоточивость дёсен. У 55-70% лиц в дебюте заболевания имеет место геморрагический синдром с кровотечения-ми любой локализации и появлением геморрагий на коже, что связано с тромбоцитопенией. При угнетении гранулоцитарного ростка отмечается яз-венно-некротическая ангина, подъём теипературы.
В анализах крови имеет место умеренная анемия, количество лейко-цитов может быть повышенным, нормальным, пониженным, с бластами в пе-риферической крови, отмечается тромбоцитопения. Даже если изменения в периферической крови нечётки, то костный мозг расшифровывает диагноз: в миелограмме обнаруживается несколько десятков % бластов или 100%. Обычно увеличение селезёнки носит умеренный характер, её увеличение совпадает с другими признаками прогрессии. Значительного увеличение печени также не отмечается. Нередко появляются разрастания кожи, при этом лейкозная инфильтрация располагается и в подкожной клетчатке, об-разуя плотные, спаянные с кожей и приподнимающие её узлы. Может быть лейкозная инфильтрация лёгочной ткани и мозга.
Такая клиническая картина характерна для острого миелобластного лейкоза у взрослых.
Ознакомиться с программой диагностики и лечения лейкозов в Израиле .
Острый промиелоцитарный лейкоз несколько выделяется из группы острых лейкозов, прежде всего тем, что промиелоцит - это клетка 5 класса. Видимо, название дано не совсем правильно, и клетка относится к 4 классу, но в обычном световом микроскопе её невозможно отличить от промиелоцита. Отличается резкой злокачественностью течения, выражен-ностью геморрагического синдрома, гипофибриногенемией, быстротой тече-ния. Первым и наиболее типичным признаком заболевания является гемор-рагический синдром. Как правило, речь идёт о появлении синяков на мес-те небольших травм, о кровотечениях из дёсен. Возможно бурное начало болезни: высокая температура, геморрагии, некрозы слизистых оболочек. Почти все больные гибнут от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишеч-ных кровотечений. При этом лейкозе патологические клетки имеют зернис-тость, морфологически сходную с зернистостью тучных клеток и базофи-лов, которые содержат гепарин. Иногда этот лейкоз называют ге-
париноцитарным или базофильноклеточным, но термин промиелоцитарный
стал традиционным и наиболее часто употребляется в клинической практи-ке. Раньше именно при этой форме описывали молниеносные формы и дли-тельность жизни больных не превышала 1 месяца. Высокая лихорадка и проливные поты изнуряют больных. В настоящее время в связи с примене-нием новых лекарственных препаратов, в частности рубомицина, увеличи-лась продолжительность жизни больных. Продолжительность жизни равняет-ся в среднем 26 месяцам, и даже описаны формы, когда продолжительность жизни составляла более 4 лет.
Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы мало чем отлича-ются от острого миелобластного лейкоза. Также встречаются некротичес-кие поражения ротовой полости, гингивиты, часты лейкемиды кожи, увели-чена селезёнка. Особенность этого вида лейкоза состоит в том, что ре-миссии возникают реже, чем при других видах лейкоза. Средняя продолжи-тельность жизни составляет примерно 3 месяца.
Острый эритромиелоз. Встречается редко. В костном мозге резко увеличивается содержание ядросодержащих клеток красного ряда в костном мозге, сопровождающееся высоким содержанием в нём недифференцируемых бластов, или миелобластов, или монобластов.
Острый лимфобластный лейкоз. Эта форма привлекает внимание онко-логов и гематологов потому, что именно при этой форме применение комп-лексных цитостатических воздействий позволило добиться получения ре-миссии более, чем у 90% больных детей, а у многих больных ремиссии бы-ли столь продолжительными, что можно было говорить о выздоровлении де-тей. Эти данные получены учёными многих стран одновременно. Положи-тельный эффект был стабилен у детей в возрасте от 2 до 9 лет, они были хуже у детей моложе и старше этого возраста, а у лиц старше 20-25 лет различия между лимфобластным и миелобластным острым лейкозом постепен-но стираются, хотя продолжительность жизни и при этих формах выше, чем при остальных формах острого лейкоза. В 80% случаев лимфобластный лей-коз встречается в детском возрасте. Его особенность заключается в уве-личении лимфатических узлов и селезёнки.
Другой осбенностью острого лимфобластного лейкоза у детей являют-ся оссалгии, чаще всего - боли в голенях. Обычно в таких случаях у больных подозревают ревматизм. Начинает развиваться анемия. Проведён-ная пункция костного мозга подтверждает диагноз в связи с наличием лимфобластов. Эти клетки встречается и в пунктате лимфоузла и селезён-ки. В основном этот лейкоз возникает из клеток-предшественников Т-лим-фоцитов. Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет каких-либо особенностей: нарастает угнетение нормальых ростков кро-ветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогресси-рует анемия. До появления метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизоло-на продолжительность жизни больных детей составляла около 2,5-3,5 ме-сяцев, взрослых - 1,4-2 месяца. Течение каждого рецидива болезни ха-рактеризуется некоторым упорством проявления болезни по сравнению с её первым приступом. Нередко процесс метастазирует в яички и мозговые оболочки, т0-есть имеют место явления нейролейкемии. Считают, что по-давляющее большинство случаев острого лимфобластного лейкоза возникают из Т-лимфоцитов.
Существуют и случаи острого лейкоза, развивающиеся из кле-ток-предшественников В-лимфоцитов. Эта группа относится к острым плаз-мобластным лейкозам. Реже встречается острый мегакариобластный лейкоз.
В настоящее время в лейкозологии введено понятие нейролейкемия. Она встречается при всех формах острого лейкоза, а особенноо часто при остром лимфобластном лейкозе у детей, по существу нейролейкемия явля-ется метастатическим процессом,
Её клиническая картина складывается преимущественно из симптомов менингита и гипертензионного синдрома. До тех пор, пока в терапию ост-рого лейкоза не были включены препараты, вводимые эндолюмбально, ней-ролейкемию не удавалось предупредить.
Полная клинико-гематологическая ремиссия при остром лейкозе имеет следующие признаки: нормализация общего состояния больного, наличие в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток, а общее количест-во бластных клеток (менее 5%) и лимфоидных клеток не превышает 40%. При этом в периферической крови бластные клетки отсутствуют, состав крови близок к норме, хотя возможна умеренная лейкопения, около 1,5- 3 х 10.9/л, и тромбоцитопения до 100 х 10.9/л. Отсутствуют клинические признаки лейкозной пролиферации в печени, селезёнке и других органах. Для лимфобластного лейкоза у детей обязательна нормализация спинномоз-говой жидкости.
Выздоровлением от сотрого лейкоза принято считать состояние пол-ной ремиссии на протяжении 5 лет и более.
Частичные ремиссии представляют собой весьма разнообразные состо-яния, которые характеризуются или получением отчётливого гематологи-ческого улучшения с уменьшением процента бластных клеток в костном мозге и спинномозговой жидкости при ликвидации симптомов нейролейке-мии, а также исчезновением бластных клеток из крови.
Рецидив острого лейкоза. Может быть костномозговым (появление более 5% бластов в пунктате) или местным (внекостномозговым) с лю-бой локализацией лейкемической инфильтрации.
Терминальная стадия острого лейкоза наступает, когда все цитоста-тические средства оказываются неэффективными и даже на их фоне отмеча-ется ухудшение картины крови: нарастает гранулоцитопения, тромбоцито-пения, появляются некрозы слизистых, спонтанные кровоизлияния.
Хронические лейкозы
Классификация хронических лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз
2. Сублейкемический миелоз
3. Эритремия
4. Хронический мегакариоцитарный
5. Хронический эритромиелоз
6. Хронический лимфолейкоз
Хронический миелолейкоз - опухоль, которая возникает из кле-ток-предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференциро-ваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образом, нейтрофилы.
Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и гипертромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки. Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую - моноклоновую доброкачественную и терминальную - поликлоновую злокачественную. Хро-нический миелолейкоз в развёрнутую стадию представляет собой опухоль нейтрофильного ростка кроветворения, которая практически полностью вы-теснила элементы нормального гранулоцитопоэза.
Патологический клон имеет своей родоначальницей полипотентную ге-мопоэтическую клетку, которая имеет в 22 паре вместо нормальной хромо-сому с укороченным длинным плечом. Начальные признаки болезни связаны либо с увеличением селезёнки, либо с нарастающей интоксикацией. В пер-вом случае больной обращает внимание на тяжесть в животе, появление болей в левом подреберье. В других случаях первыми симптомами являются слабость, потливость, потеря веса. Диагноз устанавливают на основании анализа крови. Это всегда лейкемический процесс, то-есть в крови при-сутствуют молодые клетки нейтрофильного ряда: увеличено содержание палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, в дальнейшем и миелобластов. В лейкоцитарной формуле повышено содержа-ние базофилов, иногда и эозинофилов - "базофильно-эозинофильная ассо-циация". Всегда нарастает лейкоцитоз, повышается содержание тромбоци-тов. Таким образом, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, увеличение числа тромбоцитов, возникающие на фоне удовлетворительного состояния больного, должны на-вести на мысль о хроническом миелолейкозе.
Вместе с тем, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, как извест-но, являются частыми реактивными состояниями в ответ на любой клеточ-ный распад в организме и, прежде всего, на раковую опухоль. В этих случаях говорят о лейкемоидных реакциях. Они могут возникнуть как от-ветные реакции костного мозга на раздражения продуктами белкового рас-пада, либо вследствие нарушения целостности костного мозга раковыми метастазами. Обычно диагноз ставится на основании анализа мазка пери-ферической крови. В сомнительных случаях производят стернальную пунк-цию. Обнаруживают резкое относительное увеличение гранулоцитов, соот-ношение лейкоцитов: эритроцитов достигает 10: 1 и 20: 1. Имеет место резкое снижение щелочной фосфатазы.
Развитие хронического миелолейкоза при отсутствии цитостатической терапии храктеризуется постепенным нарастанием патологических явлений: увеличивается селезёнка, усиливается тяжесть в животе, нарастает лейкоцитоз, становится выраженнее интоксикация. При достижении уровня 500 х 10.9/л и более клеток возникает реальная опасность образования лейкоцитарных тромбов в сосудах мозга, селезёнки, лёгких. Распростра-няется лейкозная инфильтрация в печени. Ранее продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом без цитостатической терапии в сред-нем составляла 2,4-2,6 года. Причиной смерти в этот период были прояв-ления терминальной стадии: угнетение нормальных рстков кроветворения, геморрагический синдром, инфекции, некрозы, в 70% связанные с бластным кризом.
В условиях современной цитостатической терапии картина хроничес-кого миелолейкоза отличается от описанной выше. Применение миелосана ведёт к практической нормализации состояния больных: уровень лейкоци-тов удаётся поддерживать в пределах 10-20 х 10.9/л, сохраняются ста-бильными и размеры селезёнки. С годами в периферической крови увеличи-вается содержание более молодых форм, включая промиелоциты. Это равёр-нутая стадия заболевания.
Если больной становится рефрактерным к проводимой цитостатической терапии, нарастает общая интоксикация, снижается содержание тромбоци-тов, то диагностируют терминальную стадию заболевания. Снижение тром-боцитов определяет появление выраженного геморрагического синдрома. Затем присоединяется панцитопения. Самым важным признаком этой стадии является наличие бластных клеток в костном мозге, а затем и в перифе-рической крови. Имеют место признаки миелемии: содержимое костного мозга попадает в периферическую кровь, в основном это касается ядросо-держащих клеток красного ряда и мегакариоцитов. Очаги патологического кроветворения выходят за пределы костного мозга, селезёнки, печени и образуют под кожей лейкемиды кожи. Отмечаются сильные боли в костях, инфаркты селезёнки, стойкое повышение температуры.
Обычно продолжительность жизни больного до терминальной стадии исчисляется годами, а длительной самой терминальной стадии равняется 3-6 месяцам. В крови имеются признаки бластного криза - появление в крови бластных и недифференцируемых клеток, что напоминает картину крови при остром лейкозе. Данный факт подтверждает трёхростковую при-роду хронического миелолейкоза, его возникновение на уровне клет-ки-предшественницы миелопоэза.
Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полици-темия. Заболевание представляет собой доброкачественную опухоль систе-мы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для некоторых вариантов нельзя исключить и её развитие из эритропоэтин-чувствительной клетки. В кровяном русле и сосудистом депо увеличивает-ся масса эритроцитов, при этом изменяются и их качественные характе-ристики. Так, эти эритроциты дают резко замедленную СОЭ (1-4 мм/час), иногда вплоть до отсутствия оседания эритроцитов).
Больные предъявляют жалобы на головные боли, тяжесть в голове. Иногда первым признаком болезни является покраснение лица и ладоней. Частый симптом эритремии - это кожный зуд. У больных отмечается склон-ность к тромбозам. Тромбы локализуются как в артериях конечнстей с об-разованием некрозов, так и в коронарных и мозговых артериях. Нередко имеет место повышение артериального давления. Увеличивается печень и селезёнка.
Гематологическая картина эритремии довольно характерна: увеличе-ние количества эритроцитов, а также тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюда-ется выраженная гиперплазия клеточных элементов в костном мозге, уве-личены все ростки кроветворения, в основном - эритроидный. Как и хро-нический миелолейкоз эритремия имеет две стадии: Развёрнутую доброка-чественную и терминальную злокачественную. Следует проводить дифферци-альную диагностику с симптоматическим эритроцитозом.
Хронический лимфолейкоз . Хронический лимфолейкоз представляет со-бой опухоль лимфоидной ткани - иммунокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Болезнь харак-теризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию ин-фекционных осложнений и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических) состояний.
Известно, что лимфоциты неоднородны. В 1970 году были выделены тимус-зависимые (Т-лимфоциты), которые ответственны за трансплантаци-онный иммунитет, реакции гиперчуствительности замедленного типа. Эти антигенчувствительные лимфоциты первыми реагируют на появление нового антигена.
Вторая группа - это В-лимфоциты, обнаруженные впервые в бурса Фабрициуса у птиц. Хронический лимфолейкоз может быть представлен Т-клетками и В-клетками. Однако, как правило, хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами. Их содержание в крови достигает 80-98%, тогда как количество Т-лимфоцитов снижено до 3-9%. Обнаружены лишь единичные случаи хронического лимфолейкоза, представленного Т-лимфоци-тами. Вероятнее всего, хронический лимфолейкоз возникает из клет-ки-предшественницы лимфопоэза. При этом выявляются некоторые признаки относительной доброкачественности процесса: отсутствуют нарушения в хромосомном наборе, не получено чётких данных об атипизме клеток. Па-тологические клетки при хроническом лимфолейкозе практически неотличи-мы от нормальных лимфоцитов. На протяжении значительного периода бо-лезни отсутствует опухолевая прогрессия. Кроме того заболевание можно контролировать одним цитостатическим средством на протяжении ряда лет, редко встречается и бластный криз в финале болезни.
В то же время в ряде случаев хронический лимфолейкоз, будучи дол-гое время доброкачественной опухолью, трансформируется и обретает чер-ты злокачественности, что проявляется резистентностью опухоли к разно-образной цитостатической терапии. В морфологии лимфоцитов можно обна-ружить черты атипизма, в крови появляются в большом проценте пролимфо-циты и лимфобласты. Отсутствует и связь с мутагенными факторами, что прослежено у лиц, перенёсших воздействие ионизирующей радиации. У жи-телей Хиросимы и Нагасаки, а также у лиц, получавших рентгенотерапию, участились случаи острого лейкоза, хронического миелолейкоза, но не хронического лимфолейкоза.
Заболевание длительно, иногда в течение многих лет, может проте-кать без признаков опухолевой прогрессии. Таким образом, на первых этапах эта опухоль доброкачественная, но при определённых обстоятель-ствах может дать озлокачествление: бластный криз, трансформацию в саркому.
Как было сказано выше, хронический лимфолейкоз состоит преиму-щественно из морфологически зрелых лимфоцитов, разрастающихся в кост-ном мозге, лимфатических узлах, селезёнке, печени и выбрасываемых в большом количестве в периферическую кровь. Диагноз заболевания обычно устанавливается при обнаружении повышенного количества лимфоцитов в периферической крови наряду с увеличением лимфатических узлов. В крови обнаруживаются полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол - тени Гумпрехта. В сущности эти клетки лейколиза представляют собой ар-тефакт, в жидкой крови они отсутствуют. Эти клетки образуются в про-цессе приготовления мазка. Во многих тенях Гумпрехта среди глыбок хро-матина можно заметить нуклеолы. Иногда эти клетки лейколиза называют именами Боткина-Гумпрехта, хотя это название не совсем точно. Сын
С.П.Боткина С.С.Боткин описал лизированные клетки в крови при брюшном тифе, но не при хроническом лимфолейкозе. Появление подобных клеток характерно для хронического лимфолейкоза. Иногда в периферической кро-ви отмечается появление единичных пролимфоцитов, реже - единичных лим-фобластов. В пунктате костного мозга отмечается резкое увеличение лим-фоцитов. В трепанате костного мозга встречаются характерные скопления лимфоидных клеток.
Как правило, больной обращается к врачу уже при наличии увеличен-ных лимфоузлов и существенного повышения содержания лимфоцитов. Забо-левание начинается постепенно, в течение нескольких лет в крови может отмечаться лимфоцитоз до 40-50%. Постепенно начинают увеличиваться лимфоузлы на шее, в подмышечных впадинах. На поздних этапах присоеди-няются анемия и тромбоцитопения.
Происхождение хронического лимфолейкоза из клеток иммунокомпе-тентной системы, опухолевая природа этого процесса, обусловливают осо-бенности осложнений, свойственных хроническому лимфолейкозу. Эти боль-ные очень чувствительны к инфекциям бактериальной природы: ангины, пневмонии, нагноительные процессы в лёгких. Кроме инфекционных ослож-нений, хроническому лимфолейкозу свойственны иммунные конфликты, свя-занные с появлением антител против собственных нормальных клеток кро-ви. Чаще всего диагностируется аутоиммунная гемолитическая анемия: появляется желтуха, ретикулоцитоз, снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается селезёнка. Нередки и аутоиммунные тромбоци-топении. А.И.Воробьёв описывает также аутоиммунные состояния, касающи-еся лейкоцитов.
Терминальное состояние больного может характеризоваться нарастаю-щим истощением, тяжёлыми инфекционными осложнениями, стоматитом, ге-моррагическим синдромом и анемией, вызванными иммунными конфликтами.
"Волосатоклеточный" или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен клетками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток является наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы. Заболевание характе-ризуется цитопенией, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки.
Парапротеинемические гемобластозы
Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпе-тентных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. К ней относятся три нозологические формы: плазмоцитома, миеломная болезнь, болезни тяжёлых цепей и другие.
Главной особенностью этой группы является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - па-рапротеины. Как известно, синтез антител осуществляется в норме полик-лоновой системой плазматических клеток и лимфоцитов, способных специ-фически реагировать практически с любым из возможных антигенов. При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограм-мирована для синтеза только одного вида антител - однородного иммуног-лобулина. При парапротеинемических гемобластозах вся масса опухоли, представляющей потомство одной клетки, генотипически однородна, одно-родна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин. Парапротеин всегда является патологическим белком. В соответствии с современной классифи-кацией иммуноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов: A,C,M,D и E.
Плазмоцитома (миеломная болезнь). Могут быть солитарные плазмо-цитомы, множественно-опухолевая форма, диффузно-узловая и диффузные формы. Пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного мозга в плоских костях, позвоночнике, трубчатых костях.
Клинически поражения костей проявляются классической триадой Ка-лера: боли, опухоли, переломы. Специфических рентгенологических приз-наков, позволяющих отличить изменения в костях от метастазов в кости, не существует. Цитологическое исследование костного мозга выявляет специфическую картину миеломноклеточной метаплазии.
Синдром белковой патологии проявляется: гиперпротеинемией с ги-перглобулинемией, повышением СОЭ и вязкости крови, положительными оса-дочными белковыми реакциями. Миеломная нефропатия выражается упорной протеинурией, постепенно развивающейся почечной недостаточностью при отсутствии признаков нефротического синдрома: отёков, гипопротеине-мии, гиперхолестеринемии. Не характерна также гипертензия и ретинопа-тия.
Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Для острых лейкозов характерны следующие признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.
На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.
Острый лимфобластный лейкоз, происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85%, у взрослых на его долю приходится 20%).
Острые нелимфобластные лейкозы, происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15%, у взрослых - 80% общего количества острых лейкозов).
Диагностика острых лейкозов
Для постановки диагноза «острый лейкоз» необходима чёткая морфологическая верификация - обнаружение несомненно бластных клеток в красном костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).
Изменения в периферической крови
Ценную информацию при всех гемобпастозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный или гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация гемоглобина снижается до 60-20 г/л, количество эритроцитов - 1,5-1,0×10 ,2 /л). Другой характерный признак острого лейкоза - тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопении до 100-300×10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,З×10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.
Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.
Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.
Изменения в красном костном мозге . Исследование красного костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.
В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.
Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза - трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.
Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.
Бластные клетки составляют не менее 30% среди всех клеточных элементов красного костного мозга;
При преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50%) бласты составляют не менее 30% среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе).
В костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).
В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-классификацию миелодиспластического синдрома.
ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома
|
Форма миелодиспла стического синдрома |
Критерии |
| Рефрактерная анемия |
<1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов <15% |
|
Рефрактерная анемия с кольцевыми силеробластами |
Анемия с количеством бластов в периферической крови <1%, моноцитов <1×10 9 /л, содержанием бластов в красном костном мозге <5% и кольцевых сидеробластов >15% |
|
Рефрактерная анемия с избытком бластов |
Анемия с количеством бластов в периферической крови 1-5%, моноцитов <1×10 9 /л, либо с содержанием бластов в красном костном мозге 5-20% |
|
Рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз |
Анемия с количеством бластов >5% в периферической крови или >20%, но менее 30% в красном костном мозге, или наличие палочек Ауэра в бластах в периферической крови или красном костном мозге |
|
Хронический миело-монобластный лейкоз |
Количество бластов в периферической крови <5%, моноцитов >1×10 9 /л; содержание бластов в костном мозге <20% |
Трепанобиопсия необходима при дифференциальной диагностике острого лейкоза и лимфосаркомы. При остром лимфобластном лейкозе инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнёздное расположение бластных клеток на фоне сохранённой гемопоэтической ткани.
Для идентификации той или иной формы лейкоза при выявлении повышенного содержания бластных клеток в красном костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов и миелодиспластического синдрома, предлагаемый учёными ФАБ-группы.
Компетенции: ОК-1, ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-17, ПК-27
Актуальность темы. Гемобластозы представлены обширной группой заболеваний, которые отличаются полиморфизмом клинических проявлений и встречаются в практике врачей всех специальностей.
1. Понимать этиологию, патогенез гемобластозов.
2. Знать классификацию и клинико-лабораторную диагностику острых и хронических лейкозов.
3. Уметь проводить объективное исследование больных с данным видом патологии.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах.
Какие органы относятся к кроветворным?
Назовите клеточный состав костного мозга.
Как в норме происходит процесс кроветворения?
Объясните строение и функцию эритроцитов?
Назовите нормальные показатели красной крови человека.
Перечислите основные функции лейкоцитов.
Какое нормальное содержание лейкоцитов в периферической крови?
Назовите лейкоцитарную формулу.
Какие клетки крови относятся к гранулоцитам?
Какое морфологическое строение имеют нейтрофилы?
Какова функциональная роль нейтрофилов?
Опишите морфологическое строение и функции базофилов и тучных клеток.
Расскажите о функциях и строении эозинофилов.
Какова функциональная роль и строение моноцитов и макрофагов?
Расскажите о строении, видах и функциях лимфоцитов.
Какое морфологическое строение имеют лимфоузлы?
Перечислите анатомические группы лимфоузлов.
Расскажите о строение и функции селезенки?
Каково морфологическое строение и функции тромбоцитов?
Контрольные вопросы по изучаемой теме.
Какие этиологические факторы могут вызвать развитие лейкозов?
Объясните патогенез лейкозов.
Как классифицируют лейкозы?
Какие основные клинические синдромы наблюдаются при острых лейкозах?
Какой лабораторный синдром является решающим в диагностике острых лейкозов?
Назовите стадии острого лейкоза
Как клинически проявляется синдром лейкемической пролиферации?
Назовите клинические и лабораторные проявления геморрагического синдрома при остром лейкозе.
Какой наиболее характерный клинический симптом хронического миелолейкоза?
Назовите лабораторные признаки, характерные для хронического миелолейкоза.
Какой клинический симптом наиболее характерен для хронического лимфолейкоза?
Какая картина крови наблюдается при хроническом лимфолейкозе?
Какие клинические синдромы наблюдаются при эритремии?
На основании каких лабораторных данных можно установить диагноз эритремии?
Назовите клинические синдромы, характерные для миеломной болезни.
Какие лабораторные данные позволяют установить диагноз миеломной болезни?
Какой диагностический критерий является решающим при постановке диагноза миеломной болезни?
Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Их подразделяют на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.
Все лейкозы делятся на острые и хронические. Определяющим признаком является не скорость течения процесса, а морфология клеток, составляющих опухоль. Если основная масса клеток представлена бластами, то речь идет об остром лейкозе. При хронических лейкозах основную массу опухолевых клеток составляют зрелые и созревающие элементы.
Химические мутагены: токсические вещества (бензол), цитостатики.
Вирусный фактор (вирус Эпштейна-Барра)
Роль наследственности: генетические дефекты ростков кроветворения, иммунной системы, хромосомные нарушения.
е основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность: каждый лейкоз всей массой своих клеток обязан мутации в их родоначальной одной клетке. Патогенетической особенностью гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином – опухолевая прогрессия. Закономерности опухолевой прогрессии представлены рядом правил:
1. Гемобластозы проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную).
2. Угнетение нормальных ростков кроветворения и, в первую очередь, того ростка, из которого развился гемобластоз.
3. Смена дифференцированных клеток, составляющие опухоль при хронических лейкозах, бластными (наступление бластного криза).
4. Утрата опухолевыми клетками ферментной специфичности: морфологически клетки становятся недифференцированными.
5. Появление внекостномозговых очагов кроветворения.
6. Скачкообразный или постепенный уход опухоли из-под цитостатической терапии.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу.
Острые лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками и появлением их в периферической крови. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных органов и тканей. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей клетки. Бластные клетки при всех видах острых лейкозов характеризуются крупным размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета с единичными мелкими гранулами.
Классификация основана на морфологических, главным образом, цитохимических, иммуногистохимических свойствах бластных клеток. Острые лейкозы получили названия по нормальным бластам соответствующих ростков кроветворения. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, прогноз заболевания. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза (отечественная классификация):
Острые миелоидные лейкозы:
Острый миелобластный лейкоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Острый миеломонобластный лейкоз
Острый монобластный лейкоз
Острые лимфобластные лейкозы
Острый недифференцируемый лейкоз
Острые бифенотипические лейкозы.
Международная франко-американо-британская (FAB) классификация без принципиальных отличий с некоторыми уточнениями по кластерам дифференцировки клеток (иммунофенотипирование).
Характерного начала, специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в крови или костном мозге.
Выделяют следующие клинические синдромы:
1. Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, головные боли, бледность кожных покровов, систолический шум во всех точках, снижение АД, уровня гемоглобина, эритроцитов.
2. Геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровоточивость из ссадин, мелких порезов и т.д., обусловленные в первую очередь тромбоцитопенией.
Синдром бактериально-вирусных осложнений: лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела, проявления интоксикации, различные инфекционные заболевания (катар верхних дыхательных путей, ангина, воспаление легких, менингит, сепсис и т.д.)
Синдром лейкемической пролиферации: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, гиперплазия десен, лейкемиды кожи, нейролейкемия (лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек).
В течение острых лейкозов выделяют следующие стадии:
1. Начальная – предлейкоз. Может быть оценена только ретроспективно.
2. Развернутая стадия болезни. Характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, значительным бластозом костного мозга, периферической крови.
3. Полная (клинико-гематологическая) ремиссия: в пунктате костного мозга не более 5 % бластных клеток.
4. Выздоровление: полная ремиссия на протяжении 5 лет.
5. Неполная ремиссия.
7. Терминальная фаза: отсутствие эффекта от цитостатической терапии.
Формы болезни по результатам исследования периферической крови: 1) алейкемическая – без выхода бластных клеток в кровь; 2) лейкемическая – с выходом бластных клеток в периферическую кровь.
Исследование периферической крови:
Количество лейкоцитов может быть различным. Выделяют лейкемическую форму – значительное увеличение количества лейкоцитов, сублейкемическую – умеренное увеличение количества лейкоцитов, нормо- или лейкопеническую – нормальное или сниженное количество лейкоцитов.
Наличие бластных клеток. В формуле картина лейкемического провала: встречаются молодые – бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты, отсутствуют переходные формы (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты.
Исследование стернального пунктата: обнаружение и цитохимический анализ бластных клеток, ммунофенотипирование клеток костного мозга.
Индукция (получение) ремиссии – комбинация различных цитостатических препаратов согласно выбранной программы.
Консолидация ремиссии (закрепление ремиссии).
Симптоматическая терапия: лечения осложнений.
Пересадка костного мозга.
Ремиссия добивается в зависимости от вида лейкоза у 60 – 70% больных, у 80% из пролеченных больных наблюдается рецидив, полное излечение – у 10 – 15%.
Диагностика острых лейкозов
Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветворных клеток, с обязательным началом в красном костном мозге. Для острых лейкозов характерны следующие признаки: клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия; цитохимические - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.
На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы.
Диагностика острых лейкозов
Для постановки диагноза «острый лейкоз» необходима чёткая морфологическая верификация - обнаружение несомненно бластных клеток в красном костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонкосетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).
Изменения в периферической крови
Ценную информацию при всех гемобпастозах в первую очередь даёт цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия носит нормохромный или гиперхромный, реже гипохромный характер и углубляется по мере прогрессирования заболевания (концентрация гемоглобина снижается дог/л, количество эритроцитов - 1,5-1,0×10 ,2 /л). Другой характерный признак острого лейкоза - тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). На протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии возрастает. Общее количество лейкоцитов колеблется в широких пределах - от лейкопении до×10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдают менее чем в трети случаев, обычно он сопровождается высоким содержанием бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает нормальным или обнаруживают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50% всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофического уровня (0,2-0,З×10 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетению нормального кроветворения. Определённое значение в возникновении цитопений имеет и аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.
Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Иногда наблюдают смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: отсутствие переходных элементов между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами.
Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки называют лейкемическим, а лейкоз (или фазу лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.
Изменения в красном костном мозге. Исследование красного костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза, в том числе и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после исследования периферической крови. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли даёт основание для постановки диагноза.
В красном костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60%), как правило, отмечают резкое угнетение эритроцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.
Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопения (гранулоцитопения и относительный лим-фоцитоз). Костномозговая пункция обычно решает вопросы диагностики. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, существенная примесь периферической крови). Важный диагностический метод при данной форме острого лейкоза - трепанобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости позволяет установить выраженную бластную гиперплазию красного костного мозга.
Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях.
В других, более редких, случаях обнаружение 5-30% миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома, а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эта форма миелодиспластического синдрома называлась малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации. В настоящее время используют ФАБ-классификацию миелодиспластического синдрома.
ФАБ-классификация миелодиспластического синдрома
Форма миелодиспластического синдрома
Лейкозы. Клиническая и лабораторная диагностика.
В гематологии существует понятие о гемобластозах - опухолях, исходящих из кроветворной ткани. Гемобластозы включают лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы - это гемобластозы с первичным опухолевым поражением костного мозга. Гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом, вне костного мозга, это солидные опухоли, состоящие из бластных клеток кроветворной ткани.
Лейкоз - это системное заболевание кроветворной ткани, возникающее из кроветворных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В настоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для большинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон, то-есть потомство одной изменённой клетки, которое затем распространилось и метастазировало по всей кроветворной системе. Источником опухолевого роста является ближайшее потомство (клон) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к метастазированию определяет системный характер процесса, причём основным местом распространения этих опухолвых клеток является костный мозг вследствие чего вытесняются клетки нормального кроветворения.
Этиология лейкозов остаётся невясненной. Как пишет А.И.Воробьёв: "Поаытки найти какую-то одну причину или группу однотипных причин опухолей человека по своей бедности могут конкурировать разве что с поисками Атлантиды". Для отдельных лейкозов уже найдены некоторые факторы, способствующие раскрытию их этиологии. Так, отрыв длинного плеча хромосомы из 22 пары и перенос этого участка на одну из больших хромосом 9 пары встречаются почти во всех клетках костного мозга у больных хроническим миелолейкозом. Патологическая хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом названа филадельфийской по имени города, где она была открыта в 1959 году Ноуэлом и Хангерфордом. Подобные транслокации хромосом происходят, как правило, под воздействием ионизирующей радиации, так что эти факты подтверждают мутационную природу (чаще всего радиационную) хронического миелолейкоза. После взрыва ядерной бомбы в Японии случаи хронического миелолейкоза и острого лейкоза встречаются в 7 раз чаще, чем в других странах.
Хромосомные нарушения при остром лейкозе носят характер анеуплоидии - изменения числа хромосом в опухолевой клетке, а не структуры, как при хроническом миелолейкозе. Своеобразная форма острого лейкоза, встречающегося главным образом в Африке,- лимфома Беркитта, обнаруживает эпидемические вспышки, дающие основание думать о её вирусной природе. Таким образом, в развитии острого лейкоза имеют место разные причины: ионизирующая радиация, генетические нарушения, не исключается роль вирусов.
Хронический лимфолейкоз не обнаруживает зависимости от воздействия мутагенных факторов, включая и ионизирующую радиацию, но имеет отчётливую связь с этническими особенностями. Хронический лимфолейкоз редко диагностируется у некоторых племён и народов.
В настоящее время при отсутствии этиотропной терапии лейкозов осуществляется патогенетическая их терапия, которая позволяет в некоторых случаях говорить об излечении больных некоторыми видами лейкозов. Более чем 3-5-летние наблюдения за больными острым лимфобластным лейкозом детьми, находящимися в состоянии полной ремиссии, показывает, что существует принципиальная возможность ликвидации опухолевых клеток даже при их широком распространении по кроветворной системе.
У человека красный костный мозг содержится во всех трубчатых костях, черепе, рёбрах, грудине, ключице, лопатке, позвоночнике, костях таза. Имеются 2 типа клеток в костном мозге: ретикулярная строма и паренхима. Кроветворение - это серия клеточных дифференцировок, приводящая к возникновению зрелых клеток периферической крови.
Современная схема кроветворения. Современные представления о кроветворении были заложены в 20-е годы А.А.Максимовым. В нашей стране наиболее распространённой схемой кроветворения была схема И.А.Кассирского и Г.А.Алексеева. Однако, в этой схеме самой гипотетической была её верхняя часть, то-есть клетка - родоначальница кроветворения. Используемая в настощее время схема кроветворения была предложена
И.Л.Чертковым и А.И.Воробьёвым в 1973 году.
Все клетки крови были разделены на 6 классов.
1 класс клеток составляют стволовые кроветворные клетки, количественное содержание которых в кроветворной ткани не превышает долей процента. Эти клетки обеспечивают стабильное кроветворения и его восстановление после возмущающих воздействий. Стволовая клетка - единственная, способная к самоподдержанию в течение длительного времени, большего, чем продолжительность жизни индивидуума. Стволовые клетки полипотентны и способны дифференцироваться по всем росткам кроветворения. Не исключается, что и лимфопоэз имеет в качестве исходного звена ту же стволовую клетку. Итак, стволовыми названы такие клетки, которые обладают и способностью к неограниченному самоподдержанию, а также способностью к пролиферации и дифференцировке.
Для ретикулярных клеток, фибробластов и эндотелиальных клеток, по-видимому, существуют свои клетки-предшественники. Диаметр стволовой клетки 8-10 мкм, форма клетки круглая или неправильная. Ядро чаще гомогенное, круглое или почкообразное, обычно видны 1-2 больших ядрышка. Ободок светлоголубой цитоплазмы узок, зернистости не содержит. 65% стоволовых клеток дифференцируется по эритроидному пути, 30% - по миелоидному и 5% - по мегакариоцитарному.
2 класс клеток - класс полипотентных клеток- предшественников, которые способны к пролиферации и дифференцировке: клетки-предшественники Т-лимфоцитов, колинеобразующая клетка культуры служит исходным звеном гистогенеза клеток двух линий: гранулоцитов и моноцитов.
3 класс - класс бипотентных клеток-предшественников типа эритропоэтинчувствительной и тромбопоэтинчувствительной клетки. Эти три класса являются морфологически недифференцируемыми клетками.
4 класс - унипотентные клетки-предшественники, которые способны дифференцироваться только в направлении одного ростка кроветворения. Эти клетки морфологически распознаваемы. Их называют бластами (по структуре ядра), которые начинают отдельные ряды гемопоэза: плазмобласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт.
5 класс - класс созревающих клеток.
6 класс - класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом.
Таким образом, термин недифференцируемые бласты (клетки первых 3 классов) заменил старое название гемоцитобласты. В современной гематологии широко применяются цитохимические методы исследования, которые позволяют идентифицировать различные типы клеток крови, степень их зрелости, принадлежность к тому или иному кроветворному ряду.
Классификация лейкозов. В 1857 году Фридрих разделил все лейкозы на острые и хронические. В основу деления был положен морфологический принцип: группу острых лейкозов объединяет общий признак - субстрат опухоли составляют молодые клетки - недифференцируемые клетки первых 3 классов или 4 класс - бласты. Острый лейкоз из морфологически недифференцированных клеток первых 3 классов называют недифференциремым острым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его называют по обозначению клетки 4 класса. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови, основной субстрат которых составляют созревающие и зрелые клетки. Длительность заболевания не влияет на выделение острого и хронического лейкоза, хотя чаще острые лейкозы характеризуются более короткой продолжительностью жизни, а хронические - значительно большей. В то же время при современной цитостатической терапии встречаются случаи длитеьного течения острого лейкоза (годы). Напротив, может быть быстрое по срокам течение хронических лейкозов.
Уже в начале 20 века острый лейкоз стали подразделять на лимфобластный и миелобластный варианты. Это деление было прежде всего связано с наличием или отсутствием фермента миелопероксидазы. Затем в 1964 году в Кэмбридже была создана комиссия по выработке общей классификации острого лейкоза. В её основу была положена морфологическая характеристика. В настоящее время в основу классификации острого лейкоза положена цитохимическая характеристика. Острый лейкоз из морфологически недифференциорованных клеток первых 3 классов называют недифференцируемым острым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его называют по обозначению клетки 4 класса: миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный, острый эритромиелоз, мегакариобластный, лимфобластный, плазмобластный, недифференцируемый острый лейкоз.
Диагностика острого лейкоза. Как было сказано выше, острый лейкоз
Злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются трансформированные бластные клетки, соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Постановка диагноза острого лейкоза может быть только морфологической. С этой целью производится стернальная пункция, и лишь резко повышенный процент клеток первых 3 классов или клеток 4 класса позволяет поставить диагноз острого лейкоза. Обычно, процент клеток первых 4 классов при остром лейкозе составляет несколько десятков процентов, иногда этот процент равняется 10-20%, это малопроцентная форма острого лейкоза. Если процент бластных клеток ниже этих цифр, можно сделать трепанобиопсию - исследование костного мозга, взятого из крыла подвздошной кости. При трепанобиопсии обнаруживают скопления молодых клеток в значительном количестве. Если и в этом случае диагноз сомнителен, то следует повторить анализ через 3-4 недели.
В периферической крови при остром лейкозе имеет место разрыв, провал между бластными клетками и зрелыми элементами с отсутствием в миелограмме промиелоцитов и миелоцитов, так называемый hiatus leucemicus.
Стадии острого лейкоза: начальная стадия, развёрнутый период (первая атака, рецидив), ремиссия (полная или частичная), выздоровление, рецидив острого лейкоза (с указанием какой по счёту) и терминальная стадия.
Имеющиеся в настоящее время сведения о начальной стадии острого лейкоза скудны, об этой стадии можно судить лишь ретроспективно. У больных отмечается прогрессивно нарастающая слабость, потливость.
Диагноз может быть поставлен при случайном анализе крови или в фазе разгара заболевания. При развёрнутой клинической симптоматике у больных наблюдается высокая температура, ознобы, головокружения, боли в костях, суставах, анорексия, кровоточивость дёсен. У 55-70% лиц в дебюте заболевания имеет место геморрагический синдром с кровотечениями любой локализации и появлением геморрагий на коже, что связано с тромбоцитопенией. При угнетении гранулоцитарного ростка отмечается язвенно-некротическая ангина, подъём теипературы.
В анализах крови имеет место умеренная анемия, количество лейкоцитов может быть повышенным, нормальным, пониженным, с бластами в периферической крови, отмечается тромбоцитопения. Даже если изменения в периферической крови нечётки, то костный мозг расшифровывает диагноз: в миелограмме обнаруживается несколько десятков % бластов или 100%. Обычно увеличение селезёнки носит умеренный характер, её увеличение совпадает с другими признаками прогрессии. Значительного увеличение печени также не отмечается. Нередко появляются разрастания кожи, при этом лейкозная инфильтрация располагается и в подкожной клетчатке, образуя плотные, спаянные с кожей и приподнимающие её узлы. Может быть лейкозная инфильтрация лёгочной ткани и мозга.
Такая клиническая картина характерна для острого миелобластного лейкоза у взрослых.
Ознакомиться с программой диагностики и лечения лейкозов в Израиле.
Острый промиелоцитарный лейкоз несколько выделяется из группы острых лейкозов, прежде всего тем, что промиелоцит - это клетка 5 класса. Видимо, название дано не совсем правильно, и клетка относится к 4 классу, но в обычном световом микроскопе её невозможно отличить от промиелоцита. Отличается резкой злокачественностью течения, выраженностью геморрагического синдрома, гипофибриногенемией, быстротой течения. Первым и наиболее типичным признаком заболевания является геморрагический синдром. Как правило, речь идёт о появлении синяков на месте небольших травм, о кровотечениях из дёсен. Возможно бурное начало болезни: высокая температура, геморрагии, некрозы слизистых оболочек. Почти все больные гибнут от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишечных кровотечений. При этом лейкозе патологические клетки имеют зернистость, морфологически сходную с зернистостью тучных клеток и базофилов, которые содержат гепарин. Иногда этот лейкоз называют ге-
париноцитарным или базофильноклеточным, но термин промиелоцитарный
стал традиционным и наиболее часто употребляется в клинической практике. Раньше именно при этой форме описывали молниеносные формы и длительность жизни больных не превышала 1 месяца. Высокая лихорадка и проливные поты изнуряют больных. В настоящее время в связи с применением новых лекарственных препаратов, в частности рубомицина, увеличилась продолжительность жизни больных. Продолжительность жизни равняется в среднем 26 месяцам, и даже описаны формы, когда продолжительность жизни составляла более 4 лет.
Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы мало чем отличаются от острого миелобластного лейкоза. Также встречаются некротические поражения ротовой полости, гингивиты, часты лейкемиды кожи, увеличена селезёнка. Особенность этого вида лейкоза состоит в том, что ремиссии возникают реже, чем при других видах лейкоза. Средняя продолжительность жизни составляет примерно 3 месяца.
Острый эритромиелоз. Встречается редко. В костном мозге резко увеличивается содержание ядросодержащих клеток красного ряда в костном мозге, сопровождающееся высоким содержанием в нём недифференцируемых бластов, или миелобластов, или монобластов.
Острый лимфобластный лейкоз. Эта форма привлекает внимание онкологов и гематологов потому, что именно при этой форме применение комплексных цитостатических воздействий позволило добиться получения ремиссии более, чем у 90% больных детей, а у многих больных ремиссии были столь продолжительными, что можно было говорить о выздоровлении детей. Эти данные получены учёными многих стран одновременно. Положительный эффект был стабилен у детей в возрасте от 2 до 9 лет, они были хуже у детей моложе и старше этого возраста, а у лиц старшелет различия между лимфобластным и миелобластным острым лейкозом постепенно стираются, хотя продолжительность жизни и при этих формах выше, чем при остальных формах острого лейкоза. В 80% случаев лимфобластный лейкоз встречается в детском возрасте. Его особенность заключается в увеличении лимфатических узлов и селезёнки.
Другой осбенностью острого лимфобластного лейкоза у детей являются оссалгии, чаще всего - боли в голенях. Обычно в таких случаях у больных подозревают ревматизм. Начинает развиваться анемия. Проведённая пункция костного мозга подтверждает диагноз в связи с наличием лимфобластов. Эти клетки встречается и в пунктате лимфоузла и селезёнки. В основном этот лейкоз возникает из клеток-предшественников Т-лимфоцитов. Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет каких-либо особенностей: нарастает угнетение нормальых ростков кроветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогрессирует анемия. До появления метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизолона продолжительность жизни больных детей составляла около 2,5-3,5 месяцев, взрослых - 1,4-2 месяца. Течение каждого рецидива болезни характеризуется некоторым упорством проявления болезни по сравнению с её первым приступом. Нередко процесс метастазирует в яички и мозговые оболочки, т0-есть имеют место явления нейролейкемии. Считают, что подавляющее большинство случаев острого лимфобластного лейкоза возникают из Т-лимфоцитов.
Существуют и случаи острого лейкоза, развивающиеся из клеток-предшественников В-лимфоцитов. Эта группа относится к острым плазмобластным лейкозам. Реже встречается острый мегакариобластный лейкоз.
В настоящее время в лейкозологии введено понятие нейролейкемия. Она встречается при всех формах острого лейкоза, а особенноо часто при остром лимфобластном лейкозе у детей, по существу нейролейкемия является метастатическим процессом,
Её клиническая картина складывается преимущественно из симптомов менингита и гипертензионного синдрома. До тех пор, пока в терапию острого лейкоза не были включены препараты, вводимые эндолюмбально, нейролейкемию не удавалось предупредить.
Полная клинико-гематологическая ремиссия при остром лейкозе имеет следующие признаки: нормализация общего состояния больного, наличие в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток, а общее количество бластных клеток (менее 5%) и лимфоидных клеток не превышает 40%. При этом в периферической крови бластные клетки отсутствуют, состав крови близок к норме, хотя возможна умеренная лейкопения, около 1,5- 3 х 10.9/л, и тромбоцитопения до 100 х 10.9/л. Отсутствуют клинические признаки лейкозной пролиферации в печени, селезёнке и других органах. Для лимфобластного лейкоза у детей обязательна нормализация спинномозговой жидкости.
Выздоровлением от сотрого лейкоза принято считать состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет и более.
Частичные ремиссии представляют собой весьма разнообразные состояния, которые характеризуются или получением отчётливого гематологического улучшения с уменьшением процента бластных клеток в костном мозге и спинномозговой жидкости при ликвидации симптомов нейролейкемии, а также исчезновением бластных клеток из крови.
Рецидив острого лейкоза. Может быть костномозговым (появление более 5% бластов в пунктате) или местным (внекостномозговым) с любой локализацией лейкемической инфильтрации.
Терминальная стадия острого лейкоза наступает, когда все цитостатические средства оказываются неэффективными и даже на их фоне отмечается ухудшение картины крови: нарастает гранулоцитопения, тромбоцитопения, появляются некрозы слизистых, спонтанные кровоизлияния.
Классификация хронических лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз
2. Сублейкемический миелоз
4. Хронический мегакариоцитарный
5. Хронический эритромиелоз
6. Хронический лимфолейкоз
Хронический миелолейкоз - опухоль, которая возникает из клеток-предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образом, нейтрофилы.
Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и гипертромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки. Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую - моноклоновую доброкачественную и терминальную - поликлоновую злокачественную. Хронический миелолейкоз в развёрнутую стадию представляет собой опухоль нейтрофильного ростка кроветворения, которая практически полностью вытеснила элементы нормального гранулоцитопоэза.
Патологический клон имеет своей родоначальницей полипотентную гемопоэтическую клетку, которая имеет в 22 паре вместо нормальной хромосому с укороченным длинным плечом. Начальные признаки болезни связаны либо с увеличением селезёнки, либо с нарастающей интоксикацией. В первом случае больной обращает внимание на тяжесть в животе, появление болей в левом подреберье. В других случаях первыми симптомами являются слабость, потливость, потеря веса. Диагноз устанавливают на основании анализа крови. Это всегда лейкемический процесс, то-есть в крови присутствуют молодые клетки нейтрофильного ряда: увеличено содержание палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, в дальнейшем и миелобластов. В лейкоцитарной формуле повышено содержание базофилов, иногда и эозинофилов - "базофильно-эозинофильная ассоциация". Всегда нарастает лейкоцитоз, повышается содержание тромбоцитов. Таким образом, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, увеличение числа тромбоцитов, возникающие на фоне удовлетворительного состояния больного, должны навести на мысль о хроническом миелолейкозе.
Вместе с тем, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, как известно, являются частыми реактивными состояниями в ответ на любой клеточный распад в организме и, прежде всего, на раковую опухоль. В этих случаях говорят о лейкемоидных реакциях. Они могут возникнуть как ответные реакции костного мозга на раздражения продуктами белкового распада, либо вследствие нарушения целостности костного мозга раковыми метастазами. Обычно диагноз ставится на основании анализа мазка периферической крови. В сомнительных случаях производят стернальную пункцию. Обнаруживают резкое относительное увеличение гранулоцитов, соотношение лейкоцитов: эритроцитов достигает 10: 1 и 20: 1. Имеет место резкое снижение щелочной фосфатазы.
Развитие хронического миелолейкоза при отсутствии цитостатической терапии храктеризуется постепенным нарастанием патологических явлений: увеличивается селезёнка, усиливается тяжесть в животе, нарастает лейкоцитоз, становится выраженнее интоксикация. При достижении уровня 500 х 10.9/л и более клеток возникает реальная опасность образования лейкоцитарных тромбов в сосудах мозга, селезёнки, лёгких. Распространяется лейкозная инфильтрация в печени. Ранее продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом без цитостатической терапии в среднем составляла 2,4-2,6 года. Причиной смерти в этот период были проявления терминальной стадии: угнетение нормальных рстков кроветворения, геморрагический синдром, инфекции, некрозы, в 70% связанные с бластным кризом.
В условиях современной цитостатической терапии картина хронического миелолейкоза отличается от описанной выше. Применение миелосана ведёт к практической нормализации состояния больных: уровень лейкоцитов удаётся поддерживать в пределахх 10.9/л, сохраняются стабильными и размеры селезёнки. С годами в периферической крови увеличивается содержание более молодых форм, включая промиелоциты. Это равёрнутая стадия заболевания.
Если больной становится рефрактерным к проводимой цитостатической терапии, нарастает общая интоксикация, снижается содержание тромбоцитов, то диагностируют терминальную стадию заболевания. Снижение тромбоцитов определяет появление выраженного геморрагического синдрома. Затем присоединяется панцитопения. Самым важным признаком этой стадии является наличие бластных клеток в костном мозге, а затем и в периферической крови. Имеют место признаки миелемии: содержимое костного мозга попадает в периферическую кровь, в основном это касается ядросодержащих клеток красного ряда и мегакариоцитов. Очаги патологического кроветворения выходят за пределы костного мозга, селезёнки, печени и образуют под кожей лейкемиды кожи. Отмечаются сильные боли в костях, инфаркты селезёнки, стойкое повышение температуры.
Обычно продолжительность жизни больного до терминальной стадии исчисляется годами, а длительной самой терминальной стадии равняется 3-6 месяцам. В крови имеются признаки бластного криза - появление в крови бластных и недифференцируемых клеток, что напоминает картину крови при остром лейкозе. Данный факт подтверждает трёхростковую природу хронического миелолейкоза, его возникновение на уровне клетки-предшественницы миелопоэза.
Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полицитемия. Заболевание представляет собой доброкачественную опухоль системы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для некоторых вариантов нельзя исключить и её развитие из эритропоэтинчувствительной клетки. В кровяном русле и сосудистом депо увеличивается масса эритроцитов, при этом изменяются и их качественные характеристики. Так, эти эритроциты дают резко замедленную СОЭ (1-4 мм/час), иногда вплоть до отсутствия оседания эритроцитов).
Больные предъявляют жалобы на головные боли, тяжесть в голове. Иногда первым признаком болезни является покраснение лица и ладоней. Частый симптом эритремии - это кожный зуд. У больных отмечается склонность к тромбозам. Тромбы локализуются как в артериях конечнстей с образованием некрозов, так и в коронарных и мозговых артериях. Нередко имеет место повышение артериального давления. Увеличивается печень и селезёнка.
Гематологическая картина эритремии довольно характерна: увеличение количества эритроцитов, а также тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюдается выраженная гиперплазия клеточных элементов в костном мозге, увеличены все ростки кроветворения, в основном - эритроидный. Как и хронический миелолейкоз эритремия имеет две стадии: Развёрнутую доброкачественную и терминальную злокачественную. Следует проводить дифферциальную диагностику с симптоматическим эритроцитозом.
Хронический лимфолейкоз. Хронический лимфолейкоз представляет собой опухоль лимфоидной ткани - иммунокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Болезнь характеризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию инфекционных осложнений и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических) состояний.
Известно, что лимфоциты неоднородны. В 1970 году были выделены тимус-зависимые (Т-лимфоциты), которые ответственны за трансплантационный иммунитет, реакции гиперчуствительности замедленного типа. Эти антигенчувствительные лимфоциты первыми реагируют на появление нового антигена.
Вторая группа - это В-лимфоциты, обнаруженные впервые в бурса Фабрициуса у птиц. Хронический лимфолейкоз может быть представлен Т-клетками и В-клетками. Однако, как правило, хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами. Их содержание в крови достигает 80-98%, тогда как количество Т-лимфоцитов снижено до 3-9%. Обнаружены лишь единичные случаи хронического лимфолейкоза, представленного Т-лимфоцитами. Вероятнее всего, хронический лимфолейкоз возникает из клетки-предшественницы лимфопоэза. При этом выявляются некоторые признаки относительной доброкачественности процесса: отсутствуют нарушения в хромосомном наборе, не получено чётких данных об атипизме клеток. Патологические клетки при хроническом лимфолейкозе практически неотличимы от нормальных лимфоцитов. На протяжении значительного периода болезни отсутствует опухолевая прогрессия. Кроме того заболевание можно контролировать одним цитостатическим средством на протяжении ряда лет, редко встречается и бластный криз в финале болезни.
В то же время в ряде случаев хронический лимфолейкоз, будучи долгое время доброкачественной опухолью, трансформируется и обретает черты злокачественности, что проявляется резистентностью опухоли к разнообразной цитостатической терапии. В морфологии лимфоцитов можно обнаружить черты атипизма, в крови появляются в большом проценте пролимфоциты и лимфобласты. Отсутствует и связь с мутагенными факторами, что прослежено у лиц, перенёсших воздействие ионизирующей радиации. У жителей Хиросимы и Нагасаки, а также у лиц, получавших рентгенотерапию, участились случаи острого лейкоза, хронического миелолейкоза, но не хронического лимфолейкоза.
Заболевание длительно, иногда в течение многих лет, может протекать без признаков опухолевой прогрессии. Таким образом, на первых этапах эта опухоль доброкачественная, но при определённых обстоятельствах может дать озлокачествление: бластный криз, трансформацию в саркому.
Как было сказано выше, хронический лимфолейкоз состоит преимущественно из морфологически зрелых лимфоцитов, разрастающихся в костном мозге, лимфатических узлах, селезёнке, печени и выбрасываемых в большом количестве в периферическую кровь. Диагноз заболевания обычно устанавливается при обнаружении повышенного количества лимфоцитов в периферической крови наряду с увеличением лимфатических узлов. В крови обнаруживаются полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол - тени Гумпрехта. В сущности эти клетки лейколиза представляют собой артефакт, в жидкой крови они отсутствуют. Эти клетки образуются в процессе приготовления мазка. Во многих тенях Гумпрехта среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Иногда эти клетки лейколиза называют именами Боткина-Гумпрехта, хотя это название не совсем точно. Сын
С.П.Боткина С.С.Боткин описал лизированные клетки в крови при брюшном тифе, но не при хроническом лимфолейкозе. Появление подобных клеток характерно для хронического лимфолейкоза. Иногда в периферической крови отмечается появление единичных пролимфоцитов, реже - единичных лимфобластов. В пунктате костного мозга отмечается резкое увеличение лимфоцитов. В трепанате костного мозга встречаются характерные скопления лимфоидных клеток.
Как правило, больной обращается к врачу уже при наличии увеличенных лимфоузлов и существенного повышения содержания лимфоцитов. Заболевание начинается постепенно, в течение нескольких лет в крови может отмечаться лимфоцитоз до 40-50%. Постепенно начинают увеличиваться лимфоузлы на шее, в подмышечных впадинах. На поздних этапах присоединяются анемия и тромбоцитопения.
Происхождение хронического лимфолейкоза из клеток иммунокомпетентной системы, опухолевая природа этого процесса, обусловливают особенности осложнений, свойственных хроническому лимфолейкозу. Эти больные очень чувствительны к инфекциям бактериальной природы: ангины, пневмонии, нагноительные процессы в лёгких. Кроме инфекционных осложнений, хроническому лимфолейкозу свойственны иммунные конфликты, связанные с появлением антител против собственных нормальных клеток крови. Чаще всего диагностируется аутоиммунная гемолитическая анемия: появляется желтуха, ретикулоцитоз, снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается селезёнка. Нередки и аутоиммунные тромбоцитопении. А.И.Воробьёв описывает также аутоиммунные состояния, касающиеся лейкоцитов.
Терминальное состояние больного может характеризоваться нарастающим истощением, тяжёлыми инфекционными осложнениями, стоматитом, геморрагическим синдромом и анемией, вызванными иммунными конфликтами.
"Волосатоклеточный" или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен клетками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток является наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы. Заболевание характеризуется цитопенией, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки.
Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпетентных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. К ней относятся три нозологические формы: плазмоцитома, миеломная болезнь, болезни тяжёлых цепей и другие.
Главной особенностью этой группы является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины. Как известно, синтез антител осуществляется в норме поликлоновой системой плазматических клеток и лимфоцитов, способных специфически реагировать практически с любым из возможных антигенов. При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограммирована для синтеза только одного вида антител - однородного иммуноглобулина. При парапротеинемических гемобластозах вся масса опухоли, представляющей потомство одной клетки, генотипически однородна, однородна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин. Парапротеин всегда является патологическим белком. В соответствии с современной классификацией иммуноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов: A,C,M,D и E.
Плазмоцитома (миеломная болезнь). Могут быть солитарные плазмоцитомы, множественно-опухолевая форма, диффузно-узловая и диффузные формы. Пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного мозга в плоских костях, позвоночнике, трубчатых костях.
Клинически поражения костей проявляются классической триадой Калера: боли, опухоли, переломы. Специфических рентгенологических признаков, позволяющих отличить изменения в костях от метастазов в кости, не существует. Цитологическое исследование костного мозга выявляет специфическую картину миеломноклеточной метаплазии.
Синдром белковой патологии проявляется: гиперпротеинемией с гиперглобулинемией, повышением СОЭ и вязкости крови, положительными осадочными белковыми реакциями. Миеломная нефропатия выражается упорной протеинурией, постепенно развивающейся почечной недостаточностью при отсутствии признаков нефротического синдрома: отёков, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии. Не характерна также гипертензия и ретинопатия.