Утопление - вид механической асфиксии (удушья) в результате попадания воды в дыхательные пути.

Изменения, происходящие в организме при утоплении, в частности, сроки умирания под водой, зависят от ряда факторов: от характера воды (пресная, солёная, хлорированная пресная вода в бассейнах), от её температуры (ледяная, холодная, тёплая), от наличия примесей (ил, тина и т. д.), от состояния организма пострадавшего в момент утопления (переутомление, возбуждение, алкогольное опьянение и пр.).

Различают три вида утопления: первичное (истинное, или "мокрое"), асфиксическое ("сухое") и синкопальное. Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развивается гемолиз, гипокалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека с выделением из дыхательных путей белой или розовой, стойкой, "пушистой" пены.

Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиться отек легких, но не геморрагический.

Синкопальное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду ("ледяной шок", "синдром погружения"), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для синкопального утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.

Состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечается дрожь, частая рвота. При относительно длинном истинном или асфиксическом утоплении сознание спутанно или отсутствует, резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для синкопального утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или при длительном пребывании под водой редкое с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Выраженная тахикардия, иногда экстрасистолия. При длительном и вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности.

Осложнения. При истинном утоплении в пресной воде уже в конце первого часа, иногда позже, развивается гематурия. Пневмония и ателектазы легких могут развиваться очень быстро, в конце первых суток после утопления. При выраженном гемолизе могут наступать гемоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность.

Первая помощь пострадавшему должна быть начата сразу после того, как лицо утонувшего приподнято над водой, и продолжена во время буксировки к катеру или на берег. При этом спасатель запрокидывает голову пострадавшего назад, время от времени вдувая воздух в легкие изо рта в нос. После доставки пострадавшего на берег необходимо оценить его состояние. При сохраненных сознании и дыхании его надо согреть и успокоить (показаны седативные средства и транквилизаторы). Если сознание отсутствует, но пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и сохранено самостоятельное дыхание, необходимо освободить грудную клетку от стесняющей одежды, дать подышать парами нашатырного спирта, для активации дыхания подёргать за язык. Пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, при наличии признаков нарушения дыхания и кровообращения (частый или редкий пульс, частое или редкое дыхание, двигательное возбуждение, цианоз) либо при отсутствии самостоятельного дыхания необходимо срочно начать искусственную вентиляцию легких, не теряя времени на попытки удалить всю жидкость из дыхательных путей, так как это невыполнимо. Пострадавшего кладут на спину, стараются преодолеть тризм жевательных мышц приоткрытием рта, очищают ротовую полость пальцем, обернутым марлей или носовым платком, и приступают к проведению искусственного дыхания. Если при этом из дыхательных путей выделяется вода, нужно повернуть голову в сторону и приподнять противоположное плечо, ладонью или кулаком надавить на эпигастральную область. Искусственное дыхание проводят до полного восстановления сознания. При наличии обученного медперсонала и необходимого инструментария уже на догоспитальном этапе рекомендуется как можно раньше интубировать трахею и использовать портативный клапан типа АМБУ, позволяющий создать регулируемое сопротивление на выдохе (до 10 - 20 см вод. ст.), что способствует расправлению альвеол и снижению поступления неоксигенированной крови из системы легочной артерии в легочные вены. Своевременность искусственного дыхания и полноценность его проведения определяют дальнейшее течение постреанимационного периода и его исход. Если отсутствует пульс на крупных артериях, не выслушивается сердцебиение, зрачки расширены, кожа бледная или цианотичная, одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) осуществляют непрямой массаж сердца. После выведения из состояния клинической смерти пострадавшего согревают, если температура тела ниже 30 - 32 °С, и проводят массаж верхних и нижних конечностей. Температуру тела поддерживают в пределах 32-33 °С (умеренная гипотермия повышает устойчивость ЦНС к гипоксии). В связи с опасностью развития поздних осложнений даже при минимальной патологической симптоматике необходимы госпитализация и наблюдение в условиях стационара не менее 24 ч. Реанимационные мероприятия в ходе транспортировки не прекращают. При доставке в стационар должна быть обеспечена четкая преемственность. Терапия в условиях стационара (лучше реанимационного отделения) в первую очередь должна быть направлена на борьбу с гипоксией с помощью ингаляции кислорода или оксибаротерапии, а при отсутствии эффекта применяют ИВЛ (100% кислородом первые 1-2 ч) с положительным давлением на выдохе или высокочастотной ИВЛ. Показаны ранняя коррекция метаболического ацидоза, антигистаминные средства. С целью профилактики острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез лазиксом (при развившейся почечной недостаточности - экстракорпоральный гемодиализ). Для профилактики отека мозга используют локальную гипотермию, вводят кортикостероиды и барбитураты; воспалительного процесса в легких - парентерально назначают антибиотики широкого спектра действия. При истинном утоплении в пресной воде и наличии резкого цианоза, свидетельствующего о перегрузке правых отделов сердца, проводят срочное кровопускание. Для выведения продуктов гемолиза капельно вводят маннит, для уменьшения гиперкалиемии - раствор глюкозы с инсулином. При аспирации морской воды потерю жидкости компенсируют внутривенным введением плазмозамещающих растворов, глюкозы и гидрокарбоната натрия. При высоком венозном и артериальном давлении рекомендуются ганглиоблокаторы и мочегонные средства; при низком АД - глюкокортикоиды, допамин. Для улучшения метаболизма и сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилазу, витамины С, группы В. При возникновении фибрилляции желудочков сердца показана дефибрилляция.

В период реабилитации возможны рецидивы тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности, отек легких и аспирационная пневмония, нередко возникает отек головного мозга.

Утопление - смерть или терминальное состояние, возникающее в результате проникновения воды (реже - других жидкостей и сыпучих материалов) в лёгкие и дыхательные пути.

Утопление возможно при купании в водоемах, хотя иногда происходит и в иных условиях, например при погружении в ванну с водой, в емкость с какой-либо другой жидкостью. Значительную часть утонувших составляют дети. Утонувшего можно спасти, если своевременно и правильно оказать ему первую помощь. В первую минуту после утопления в воде можно спасти более 90% пострадавших, через 6-7 минут - лишь около 1-3%.

Типы утопления:

1. Первичное (истинное, или "мокрое"),

2. Асфиксическое ("сухое")

3. Синкопальное

Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и т.д.).

Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев в воде). При нем происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и легкие, а затем поступление ее в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникает выраженная гемодилюция и гиперволемия, развивается гемолиз, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, которая гипертонична по отношению к плазме крови, развивается гиповолемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, "пушистой" пены.

Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нем развивается рефлекторный ларингоспазм и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Может развиться отек легких, но не геморрагический.

Синкопальное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду ("ледяной шок", "синдром погружения"), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для этого утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отек легких, как правило, не наступает.

Механизм утопления:

При утоплении в пресной воде происходит разжижение крови. Это объясняется поступлением воды из лёгких в кровяное русло. Происходит из-за разницы осмотического давления пресной воды и плазмы крови. Вследствие разжижения крови и резкого увеличения объёма крови в организме происходит остановка сердца (сердце не в состоянии перекачивать такой огромный объём). Еще одно следствие разжижения крови могущее вызвать осложнения и летальный исход – гемолиз, происходящий из-за разницы осмотических давлений плазмы крови и цитоплазмы эритроцитов, их набухания и разрыва. В результате развивается анемия, гиперкалиемия и в кровоток попадает единовременно большое количество клеточных оболочек, клеточного содержимого и гемоглобина, которые, выводясь через почки, могут привести к острой почечной недостаточности.

При утоплении в солёной воде происходит прямо противоположный процесс - сгущение крови (гемоконцентрация).

Обычно механизм утопления таков: не умеющий плавать человек, попавший в воду, делает глубокие вдохи во время борьбы за свою жизнь. Вследствие этого происходит попадание некоторого количества воды в лёгкие и потеря сознания. Так как тело человека полностью погружено в воду и продолжаются дыхательные движения, то лёгкие постепенно полностью заполняются водой. В это время могут произойти судороги мышц тела. Через некоторое время происходит остановка сердца. Через несколько минут после этого начинаются необратимые изменения в коре головного мозга. При активной борьбе за свою жизнь организму требуется больше кислорода, таким образом, гипоксия усиливается и смерть наступает в более короткие сроки.

При утоплении в холодной воде, особенно у детей с небольшой массой тела и высокой регенерационной способностью организма, иногда возможно полное или частичное восстановление функций мозга после 20-30 минут после утопления.

Распространенные причины к утоплению :

1. Грубое нарушение правил поведения на воде и не соблюдение простых мер предосторожности. Распространены случаи утопления у лиц, находящихся в алкогольном опьянении, при купании в шторм, вблизи судов и других плавучих средств, при нырянии в сомнительные водоемы, при длительном нахождении в холодной воде, при переоценке своих физических возможностей.

2. Нарушение правил подводного плавания, погружение в одиночку. Причины ЧП на большой глубине - неисправность снаряжения, израсходование запасов воздуха в баллонах, холодовой шок, наркотическое действие азота, отравление кислородом, и пр. Как правило, первая медицинская помощь при утоплении на больших глубинах запаздывает.

3. Обострение заболеваний непосредственно в период купания - обморок, эпилептический приступ, гипертонический криз, кровоизлияния в мозг, острая коронарная недостаточность и другие заболевания, при которых человек теряет сознание.

4. Умышленные убийства - насильственная казнь утоплением, самоубийство. 5. Страх и психологический шок при попадании в чрезвычайную ситуацию. 6. Несчастные случаи при плавании - сотрясение мозга, повреждение позвоночника, потеря сознания при ударах о скалу, дно бассейна, камни и пр. 7. При резком попадании в холодную воду возможна циркуляторная остановка кровообращения, развитие аллергических реакций и мышечных судорог, которые делают невозможным любое передвижение.

8. Разрывы селезенки, печени и других внутренних органов при резком погружении на глубину.

9. Рефлекторный травматический шок при ударах в области живота, который может развиться при прыжках в воду с высоты.

Как долго человек остается жив, если утрачивает возможность дышать? Клетки мозга сохраняют жизнеспособность в условиях гипоксии не более 5-6 минут. Хотя при утоплении в холодной воде это время может увеличиваться. В любом случае помощь пострадавшему должна быть оказана еще до приезда бригады медиков. В данной ситуации дело решают минуты. Именно поэтому знать, как оказывать помощь, очень важно.

Не все люди, однако, готовы ответить на вопрос, а тем более показать на практике, как правильно действовать в случае утопления. И это очень печально. Почему-то многие считают, что такими навыками должны обладать лишь работники специализированных служб, обычному же человеку, далекому от медицины, знать этого не требуется. Но жизнь порой ставит людей в сложные ситуации. Очень страшно - видеть, как погибает близкий человек, и не знать, как ему помочь.

Что такое утопление?

Это жизнеугрожающее состояние, характеризующееся невозможностью дыхания в результате попадания человека в воду или другую жидкость. Зачастую при этом дыхательные пути заполняются водой, хотя это и не является строго обязательным. Смерть от дыхательной недостаточности может наступить, даже если легкие останутся «сухими». По этому признаку, кстати, и выделяют разные виды утопления.

Классификация по механизму, приводящему к смерти

1. Истинное утопление. Называется оно так, потому что в данном случае вода (или другая жидкость) попадает в легкие. Патологические процессы, лежащие в основе истинного утопления, различаются в зависимости от того, в пресной или соленой воде произошло утопление. В первом случае вода быстро проникает из альвеол в сосудистое русло, разжижая кровь и разрушая эритроциты. Соленая вода, наоборот, способствует выходу плазмы из сосудов, что сопровождается сгущением крови, а также развитием отека легких.
2. Асфиксическое утопление. В данном случае вода не попадает в легкие, так как голосовая щель смыкается, защищая дыхательные пути от проникновения в них жидкости. Однако дыхание все равно становится невозможным, ведь при ларингоспазме воздух тоже не пропускается. Человек погибает от удушья.
3. Синкопальное утопление. Основная причина смерти - рефлекторная остановка сердца. Легкие при этом остаются «сухими». Подобная ситуация возможна при утоплении в очень холодной воде.

Классификация по окраске кожных покровов пострадавшего

Виды утопления по цвету кожи:

1. Белая асфиксия. Как следует из названия, характеризуется выраженной бледностью кожных покровов. Возникает в том случае, если не произошло затопление дыхательных путей жидкостью. Такой тип наиболее характерен для синкопального механизма утопления, когда смерть наступает в результате прекращения сердечной деятельности.
2. Синяя асфиксия. Возникает в случае, когда пострадавший совершает дыхательные движения, в результате чего легкие заполняются водой. Кожные покровы приобретают синюшную окраску вследствие выраженной гипоксии. Смерть наступает из-за дыхательной недостаточности. Остановка сердца происходит уже после прекращения дыхания.

Внешний вид потерпевшего

Разные виды утопления имеют определенные отличия в клинических проявлениях.

Если потерпевший на момент погружения в воду находился в сознании, сценарий развития событий выглядит примерно так. Человек пытается спастись, заглатывая при этом воду. Дыхание становится невозможным, организм испытывает гипоксию, вследствие чего и появляется характерная синюшная окраска кожи. Нередко наблюдается расширение вен шеи. Изо рта выделяется пена розового цвета. Если человека извлекли из воды на этапе агонии, дыхание и сердечная деятельность еще могут сохраняться.

Если утоплению предшествовало угнетение функций ЦНС нередко возникает ларингоспазм. Легкие не заполняются водой, но смерть также наступает в результате асфиксии. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Возникает на фоне сильного испуга или холодового шока. На первое место в патогенезе выходит прекращение сердечной деятельности. Кожа бледная, нет характерного для других видов утопления выделения жидкости и пены из носа и рта пострадавшего. Белая асфиксия наиболее благоприятна для реанимации, время при ней может значительно удлиняться.

Основные принципы спасения при утоплении

Виды утопления разнообразны и требуют различных подходов к оказанию помощи, однако общие принципы во всех случаях остаются неизменными.

Все мероприятия включают в себя 2 этапа:

1. Извлечение потерпевшего из воды.
2. Оказание помощи на берегу.

Как правильно спасать тонущего человека?

Как бы ни отличались друг от друга виды утопления, первая помощь при утоплении должна начинаться с обеспечения безопасности самого спасателя. Тонущий человек (если он все еще в сознании) может вести себя крайне неадекватно. Именно поэтому, вытаскивая пострадавшего из воды, следует соблюдать осторожность. В противном случае спасатель рискует сам оказаться в роли утопающего.

Если человек достаточно близко от берега, можно попытаться дотянуться до него с помощью палки, использовать веревку или другие приспособления для того, чтобы его вытащить. Если же пострадавший слишком далеко, придется добираться до него вплавь. Главное в этой ситуации - не забывать об опасности, ведь пострадавший может утопить своего спасителя. Поэтому действовать нужно быстро и бесцеремонно. Лучше всего подплыть к тонущему сзади и обхватить одной рукой вокруг шеи, можно взяться за волосы (это даже надежнее), а затем как можно скорее вытащить его на сушу.

Помните: не нужно лезть в воду, если сами плохо плаваете!

при утоплении. Действия на берегу

Существуют разные виды утопления, и их признаки рассмотрены выше. Эти знания требуется учитывать при оказании помощи пострадавшему.

• Все предельно просто, если извлеченный из воды человек в сознании. Основные действия будут направлены на то, чтобы согреть его и успокоить.
• Если человек без сознания, первое, что нужно сделать - удалить воду из дыхательных путей. При белой асфиксии этого делать не нужно (механизм данного вида утопления рассмотрен выше), можно сразу приступать к реанимации.
• При синем типе утопления сначала очищаем рот и нос от водорослей, песка и т. д. Затем надавливаем на корень языка, определяя тем самым наличие рвотного рефлекса. Сохранение последнего означает, что пострадавший жив, поэтому первостепенной задачей будет являться удаление воды из легких и желудка. Для этого потерпевшего переворачиваем на живот, голову поворачиваем набок, несколько раз вызываем у него рвоту, надавливаем на грудную клетку. Далее повторяем эти действия через каждые 5-10 минут, пока изо рта и носа не прекратит выделяться вода. Необходимо следить за дыханием и пульсом, быть готовым к выполнению реанимации.
• Если рвотный рефлекс отсутствует, необходимо срочно проверить наличие витальных функций. Скорее всего, их не будет. Поэтому на удаление воды из легких не следует тратить много времени (не более 1-2 минут), а как можно быстрее приступать к реанимации.

Выше были приведены различные подходы к оказанию помощи пострадавшему. Существуют разные виды утопления, неудивительно, что и мер они требуют неодинаковых. Однако всегда выполняется по определенному плану, на который не влияют причины, приведшие к клинической смерти.

Что входит в комплекс мероприятий по оживлению?

• Восстановление проходимости дыхательных путей.
• Искусственное дыхание.
• Непрямой массаж сердца.

Как бы ни различались виды утопления, первая помощь всегда начинается с очищения рта и носа от песка, водорослей, рвотных масс и пр. Затем удаляется вода из легких. С этой целью пострадавшего следует перевернуть лицом вниз и уложить его животом на свое колено. Голова, таким образом, окажется ниже туловища. Теперь можно надавливать на грудную клетку, стимулируя вытекание жидкости из легких. Если помощь оказывается маленькому ребенку, его можно перекинуть через плечо головой вниз или вообще взять за ноги и перевернуть, тем самым создавая более благоприятные условия для вытекания воды из легких.

Далее переходим к выполнению Пострадавшего следует уложить на твердую поверхность, запрокинуть голову, пальцами выдвинуть вперед нижнюю челюсть и, надавливая на подбородок, открыть рот. Теперь можно приступать к Плотно прижавшись губами ко рту пострадавшего, осуществляем выдох. Критерием эффективности будет являться подъем грудной клетки. После двух выдохов начинаем Основание правой руки устанавливаем на нижнюю треть грудины, левую руку кладем поверх правой. Начинаем выполнять компрессии грудной клетки, следя за тем, чтобы руки оставались прямыми, не сгибались в локтях. По последним рекомендациям (2015 г.) соотношение выдохов и компрессий должно составлять 2:30 независимо от того, один или двое спасателей выполняют реанимацию.

И в заключение

Никогда не забывайте о правилах поведения на воде. Легче предотвратить трагедию, чем пытаться ее исправить. Помните: жизнь дается лишь один раз. Берегите ее и не играйте со смертью.

Утопление — это особый вид механической асфиксии, который возникает при полном или частичном погружении тела в жидкую среду (чаще воду) и протекает по разному в зависимости от условий происшествия и особенностей организма пострадавшего.

Средой утопления чаще всего бывает вода, а местом происшествия — естественные водоемы (реки, озера, моря), в которые тело человека погружается полностью. Встречается утопление в небольших неглубоких водоемах (канавах, ручейках, лужах), когда жидкость покрывает только голову или даже только лицо погибшего, чаще находящегося в состоянии сильного алкогольного опьянения. Утопление может происходить в ограниченных емкостях (ваннах, бочках, цистернах), заполненных водой или иной жидкостью (бензином, нефтью, молоком, пивом и др.).

Типы утопления

Утопление подразделяют на аспирационное (истинное, мокрое), асфиксическое (спастическое, сухое) и синкопальное (рефлекторное).

Истинное (аспирационное утопление ) характеризуется обязательным проникновением воды в легкие с последующим попаданием ее в кровь, встречается в 65-70% случаев.

При спастическом (асфиксическом) типе утопления вследствие раздражения водой рецепторов дыхательных путей наступает рефлекторный спазм гортани и вода в легкие не поступает, такой тип утопления чаще наступает при попадании в загрязненную воду, содержащую примеси химических веществ, песок и другие взвешенные частицы; встречается в 10-20% случаев.

Рефлекторное (синкопальное) утопление характеризуется первичной остановкой сердечной деятельности и дыхания практически сразу после попадания человека в воду. Возникает у людей эмоционально возбудимых и может быть в результате рефлекторных влияний: холодового шока, аллергической реакции на содержащие в воде вещества, рефлексов с глаз, слизистой оболочки носа, среднего уха, кожи лица и др. Правильнее считать его одним из видов смерти в воде, а не утоплением, встречается в 10-15% случаев.

Признаки утопления

При истинном утоплении при наружном исследовании трупа характерны следующие признаки :

• белая, стойкая мелкопузырчатая пена у отверстий носа и рта, образуется в результате перемешивания воздуха с водой и слизью дыхательных путей, пена держится 2-3 дня, при высыхании на коже остается тонкая мелкоячеистая пленка;
• увеличение объема грудной клетки.

При внутреннем исследовании трупа следующие признаки :

• острое вздутие легких (в 90% случаев) — легкие полностью заполняют собой грудную полость, прикрывая сердце, на заднебоковых поверхностях легких почти всегда видны отпечатки ребер;
• серовато-розовая, мелкопузырчатая пена в просвете дыхательных путей (гортани, трахее, бронхах);
• под плеврой (наружной оболочкой) легких кровоизлияния красно-розового цвета с нечеткими контурами (пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа);
• жидкость (среда утопления) в пазухе основной кости черепа (признак Свешникова);
• жидкость (среда утопления) в желудке и в начальном отделе тонкого кишечника;

При спастическом типе утопления находят общие признаки, характерные для механической асфиксии при наружном и внутреннем исследовании трупа, наличие жидкости (среды утопления) в пазухе основной кости.

Специфических признаков при рефлекторном (синкопальном) утоплении нет, имеются общеасфиксические признаки.

Смерть в воде

Утопление обычно является несчастным случаем во время купания, занятий водным спортом или случайным попаданием человека в воду.

Существует много факторов, способствующих утоплению в воде: перегревание, переохлаждение, потеря сознания (обморок), судорожное сокращение икроножных мышц в воде, алкогольное опьянение и др.

Утопление редко бывает самоубийством. Иногда бывают комбинированные самоубийства, когда человек перед падением в воду, принимает яд или причиняет себе огнестрельные, резаные раны или другие повреждения.

Убийство путем утопления встречаются относительно редко путем сталкивания в воду с моста, лодки, выбрасывание новорожденных в выгребные ямы и т.п. или насильственное погружение в воду.

Возможны убийства-утопления в ванне при резком поднимании ног человека, находящегося в ванне.

Смерть в воде может наступить и от других причин. У людей, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При прыжках в воду на относительно мелком месте нырнувший ударяется головой о грунт, вследствие чего могут возникнуть переломы шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, смерть может наступить от этой травмы и признаков утопления не будет. Если травма не смертельная, то потерявший сознание человек может утонуть в воде.

Повреждения на трупах, извлеченных из воды

При обнаружении повреждений на теле необходимо решить вопрос о характере их происхождения и прижизненности. Повреждения иногда причиняются трупу частями водного транспорта (гребными винтами), при извлечении трупа из воды (баграми, шестами), при перемещении быстрым течением и ударах о различные предметы (камни, деревья и др.), а также животными, обитающими в воде (водяные крысы, ракообразные, морские животные и др.).

Трупы могут оказаться в воде при умышленном выбрасывании трупа в воду для сокрытия следов преступления.

Признаки пребывания трупа в воде независимо от причин смерти :

• мокрая одежда;
• наличие песка или ила на одежде и теле, особенно у корней волос;
• мацерация кожных покровов в виде набухания и сморщивания, постепенной отслойки эпидермиса (надкожицы) на ладонных поверхностях рук и подошвах. Через 1-3 суток сморщивается кожа всей ладони («руки прачки»), а через 5-6 суток — кожа стоп («перчатки смерти»), к концу 3 недели разрыхленный и сморщенный эпидермис можно снять в виде перчатки («перчатка смерти»);
• выпадение волос, вследствие разрыхления кожи через две недели начинается их выпадение, и в конце месяца может наступить полное облысение;
• признаки гниения;
• наличие признаков жировоска.

. Лабораторные методы исследования при утоплении

Исследование на диатомовый планктон . Планктон — мельчайшие животные и растительные организмы, живущие в воде естественных водоемов. Из всего планктона наибольшее судебно-медицинское значение имею диатомеи — разновидность фитопланктона (растительного планктона), так как они имеют панцирь из неорганических соединений кремния. Вместе с водой планктон попадает в кровеносное русло и разносится по всему организму, задерживаясь в паренхиматозных органах (печень, почки и др.) и костном мозге.

Обнаружение панцирей диатомей в почке, печени, костном мозге, длинных трубчатых костей является достоверным признаком утопления в воде, совпадающих по своему составу с планктоном водоема, из которого был извлечен труп. Для сравнительного изучения особенностей обнаруженного в трупе планктона необходимо одновременно исследовать воду, из которой был извлечен труп.

Гистологическое исследование . Гистологическое исследование внутренних органов трупов, извлеченных из воды, является обязательным. В легких при микроскопическом исследовании: преобладание эмфиземы (вздутия) над небольшими очагами ателектаза (спадения), которые располагаются преимущественно в центральных участках легких.

Нефтяная проба . Проба основана на способности нефти и нефтепродуктов давать яркую флюоресценцию в ультрафиолетовых лучах: от зеленовато-голубой, синей до желто-коричневой. Флюоресценция выявляется в содержимом и на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке. Достоверным признаком утопления является положительная нефтяная проба при утоплении в судоходных реках.

Другие физико-технические методы исследования . Определение концентрации электролитов крови, измерение электропроводимости, вязкости, плотности крови. Определение точки замерзания крови в левой половине кровь разбавляется водой, поэтому точка замерзания крови будет различной, что определяется методом криоскопии.

Судебно-химическое исследование. Взятие крови и мочи на количественное определение этилового спирта методом газовой хроматографии.

Все указанные методы помогают с большей объективностью установить факт наступления смерти от утопления.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при утолении

1. Наступила ли смерть от утопления или от другой причины?

2. В какой жидкости (среде) произошло утопление?

3. Не имеется ли каких-либо причин, которые могли способствовать утоплению?

4. Как долго труп находился в воде?

5. Если на трупе имеются повреждения, то каков их характер, локализация, механизм, возникли они прижизненно или после наступления смерти?

6. Какими заболеваниями были обнаружены при исследовании трупа? Не явились ли они причиной смерти в воде?

7. Употреблял ли незадолго до наступления смерти покойный алкоголь?

ПРИЗНАКИ ИСТИННОГО ("СИНЕГО") УТОПЛЕНИЯ

Этот тип утопления легко определяется по внешнему виду утонувшего его лицо и шея сине-серого цвета, а изо рта и носа выделяется розоватая пена. Набухшие сосуды шеи подтверждают это предположение. "Синее" утопление наиболее часто встречается у детей и взрослых, не умеющих плавать, у лиц в состоянии алкогольного опьянения и даже у хороших пловцов при разрыве барабанной перепонки, когда они внезапно теряют координацию движений.

Подобным образом тонут те, кто до последней минуты боролся за свою жизнь. Находясь под водой, они продолжали активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводило к гипоксии мозга и потере сознания. Как только человек терял сознание, вода сразу же в большом количестве начинала поступать в желудок и легкие. Этот объем быстро всасывался и переходил в кровеносное русло, значительно переполняя его разжиженной кровью.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В ПЕРВЫЕ МИНУТЫ ПОСЛЕ СПАСЕНИЯ

ОТЕК ЛЕГКИХ

При утоплении отмечается настолько резкое увеличение объема циркулирующей крови (ГИПЕРВОЛЕМИЯ), что даже сердце спортсмена не в состоянии справиться с ним. Левый желудочек не способен прокачать через себя такое количество разжиженной крови в аорту и буквально захлебывается ее избытком. Это ведет к резкому возрастанию гидродинамического давления в малом круге кровообращения и системе легочных вен.

В альвеолы из кровеносного русла выжимается жидкая часть крови - плазма, которая, попадая в их просвет, моментально вспенивается. Из верхних дыхательных путей выделяется большое количество розоватой пены, которая, заполняя просвет альвеол и воздухоносных путей, прекращает газообмен. Развивается состояние, получившее в медицине название ОТЕК ЛЕГКИХ.

Запомните! Без своевременного оказания экстренной помощи отек легких заканчивается только смертью.

Наиболее достоверным признаком этого грозного состояния является клокочущее дыхание. Это клокотание, хорошо слышимое за несколько шагов, напоминает "пробулькивание" пузырей в кипящей воде. Создается впечатление, будто внутри больного что-то "кипит".

Другой симптом отека легких - частое подкашливание с розоватой пенистой мокротой. В крайне тяжелых случаях пены образуется так много, что она начинает выделяться изо рта и носа.

Тяжесть состояния усугубится еще и тем, что аспирация воды очень быстро приведет к механической асфиксии, которую можно устранить только с удалением воды и пены из дыхательных путей. Но даже в случае успешной реанимации обязательно произойдет образование большого количество АТЕЛЕКТАЗОВ (зон неполного расправления или спадения альвеол, не заполняющихся воздухом). Это обернется резким увеличением степени легочной недостаточности и гипоксии, которая будет сохраняться на протяжении нескольких суток.