: od jedne godine do 3 - 0,6 na 1000; od 4 do 7 - 2,6 na 1000; 13 godina - 8 na 1000.
Anatomsko-fiziološke značajke ileocekalne regije i apendiksa u djece.
Visoka pokretljivost cekuma u dobi do tri godine zbog dugog mezenterija i poremećaja procesa razvoja embrija ima značajan utjecaj na kliničke manifestacije bolesti.
U djece prve godine života nema ili je slabo razvijena apendikularna valvula, što uzrokuje nesmetan prolaz crijevnog sadržaja iz slijepog crijeva u cekum, nemogućnost stvaranja fekalnih kamenaca i kongestivne procese u slijepom crijevu.
Varijabilnost mjesta slijepog crijeva: silazni položaj (35%); medijalni i srednji položaj (26%); retrocekalni položaj (20%); bočni položaj (15%), što uzrokuje različite simptome kod djece.
U djece mlađe od tri godine, slijepo crijevo je stožastog oblika, što ne pridonosi pojavi kongestije, a bolest je rijetka u ovoj dobi.
Tankoća stijenke slijepog crijeva i slaba razvijenost mišićnih slojeva izazvati raniji razvoj akutna upala slijepog crijeva kod djece mlađe od 3 godine.
Nedovoljan razvoj folikularnog aparata dodatka, koji igra važnu ulogu u patogenezi upale slijepog crijeva.
Prisutnost anastomoza između limfne žile ileocekalnog crijeva sa limfni sustav unutarnji organi trbušne šupljine i retroperitonealni prostor, stvarajući uvjete za generalizaciju upalnog procesa limfnim putem.
Morfofunkcionalna nezrelost živčanih pleksusa slijepog crijeva, osobito u male djece, što objašnjava težinu akutne upale slijepog crijeva u djece u prvim godinama života.
Nerazvijenost omentuma u djece u prvim godinama života uzrokuje generalizaciju upalnog procesa u kompliciranom upalu slijepog crijeva.
Obilna prokrvljenost peritoneuma, njegovo brzo uključivanje u upalni proces, s niskom sposobnošću ograničavanja upalnog procesa i visokim kapacitetom apsorpcije.
Patogeneza akutne upale slijepog crijeva u djece
Postoje dvije teorije koje objašnjavaju mehanizam razvoja upale u slijepom crijevu: neurovaskularna teorija i teorija stagnacije.
Neurovaskularna teorija nastanak akutnog apendicitisa objašnjava poremećajima u gastrointestinalnom traktu i viscero-visceralnim impulsima koji utječu na vaskularnu trofiku apendiksa. Grč glatke muskulature i krvnih žila dovodi do poremećaja prehrane stijenke slijepog crijeva sve do nekroze. Propusnost sluznice za mikrofloru mijenja se s kasnijim razvojem upale.
Teorija stagnacije objašnjava razvoj akutnog apendicitisa začepljenjem crvuljka crijevnim sadržajem, praćeno povećanjem tlaka u njegovom lumenu, pogoršanjem limfne drenaže, što dovodi do oticanja tkiva crvuljka. Kršenje venskog odljeva u uvjetima visokog intraluminalnog tlaka i edema dovodi do ishemije sluznice i invazije mikroflore.
Patologija.
U djece je karakteriziran edematoznom i hiperemičnom seroznom membranom. Mikroskopski se otkrivaju defekti sluznice obloženi fibrinom i leukocitima.
U djece se očituje kao gnojna upala svih slojeva slijepog crijeva. Makroskopski je proces hiperemičan, napet i zadebljan, prekriven fibrinom. Mikroskopski se utvrđuje mikrocirkulacijska infiltracija svih slojeva slijepog crijeva u sluznici.
U djece je karakteriziran dubokim destruktivnim promjenama u cijeloj stijenci slijepog crijeva. Makroskopski proces je zadebljan, tamnosive boje, s gnojno-fibrinoznim naslagama. Mikroskopski - nekroza stijenki procesa.
Znakovi akutne upale slijepog crijeva u djece
U abdomenu trajne prirode, nastaje postupno, s lokalizacijom u epigastričnoj regiji ili peri-umbilikalnoj regiji, pomičući se u desnu ilijačnu regiju, ne nestajući tijekom spavanja.
Povraćanje refleksne prirode, jednom ili dva puta, ne donosi olakšanje.
Temperaturna reakcija do 38 °C.
Neusklađenost između pulsa i temperature: s povećanjem tjelesne temperature za jedan stupanj, puls se povećava za 8-10 u minuti.
Disfunkcija crijeva očituje se u obliku zadržavanja stolice.
Napetost mišića trbušne stijenke tijekom palpacije.
Filatovljev simptom je pojačana bol pri palpaciji u desnom ilijačnom području.
Bol u desnom ilijačnom području s dubokom palpacijom abdomena.
Pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom je pojačana bol u abdomenu nakon postupne duboke palpacije praćene odmicanjem ruke od trbušne stijenke.
Značajke simptoma akutne upale slijepog crijeva u djece ovisno o dobi
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Značajke akutnog apendicitisa u djece prve tri godine.
Klinički tijek je teži, s predominacijom uobičajeni simptomi zbog nediferenciranih reakcija živčanog sustava djeteta na upalni proces.
neuspjeh da se malo djete točno lokalizirati bolove u trbuhu zbog nedovoljne morfofunkcionalne zrelosti kortikalnih struktura mozga.
Raniji razvoj destruktivnih oblika upale slijepog crijeva s generalizacijom upale u cijeloj trbušnoj šupljini zbog niza anatomskih i fizioloških značajki.
Sposobnost uključivanja u patološki proces drugi organi sa rani razvoj metabolički, hemodinamski i mikrocirkulacijski poremećaji.
Promjene u ponašanju djeteta - poremećaj sna, nemir, plač, odbijanje jela.
Povraćanje, koje se ponavlja.
Povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C.
Poremećaji stolice - opaženi u 12-70% djece rijetka stolica. U slučajevima zadržavanja stolice indicirana je klistir za čišćenje, što olakšava dijagnozu.
Ispitivanje trbuha tijekom fiziološkog ili spavanja izazvanog lijekovima omogućuje vam određivanje sljedeće simptome: pasivna napetost mišića trbušne stijenke, bol u desnom ilijačnom području, simptom "povlačenja" desna noga i odgurivanje desnom rukom" tijekom palpacije, Ščetkin-Blumbergov simptom.
U dvojbenim slučajevima indiciran je digitalni rektalni pregled kod sve djece, jer pomaže u diferencijalnoj dijagnozi s drugim bolestima.
U periferne krvi- hiperleukocitoza.
Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva u djece
Laboratorijska dijagnostika uključuje kompletnu krvnu sliku. Povećanje broja leukocita u perifernoj krvi na 10 000-12 000 ukazuje na prisutnost upalnog procesa.
Digitalni rektalni pregled provodi se u slučajevima dvojbene dijagnoze kako bi se identificirali znakovi akutnog apendicitisa zdjelične lokalizacije, isključile bolesti zdjeličnih organa kod djevojčica i isključila mogućnost tumorskih formacija u retroperitonealnom prostoru.
Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, bubrega i spolnih organa kod djevojčica:
Izravni znakovi akutne upale slijepog crijeva:
U uzdužnom presjeku - cjevasta struktura sa slijepim krajem na jednoj strani:
U presjeku - simptom "cilja";
Vanjski promjer je veći od 6 mm;
Debljina stjenke procesa je veća od 2 mm;
Heterogena struktura slijepog crijeva, nestišljiva pod kompresijom.
Indirektni znakovi akutne upale slijepog crijeva:
Prisutnost slobodne tekućine oko slijepog crijeva;
Prisutnost slobodne tekućine u zdjelici;
Zadebljanje stijenke cecuma;
Intestinalna pareza.
Liječenje akutnog apendicitisa u djece
Ako je nemoguće potvrditi ili ukloniti dijagnozu akutnog apendicitisa nakon početnog pregleda, dijagnostičko promatranje provodi se u kirurškom odjelu s ponovljenim pregledima svaka 2-3 sata tijekom 12 sati, nakon čega se postavlja dijagnoza akutnog isključi se upala slijepog crijeva ili se donese odluka o provođenju dijagnostičke laparoskopije.
Faze liječenja:
Propisuje se 30 minuta prije operacije svoj djeci kako bi se spriječile postoperativne komplikacije rana. Tijekom operacije antibiotici se daju prema indikacijama ovisno o stupnju upalnog procesa:
Pristup trbušnoj šupljini prema Volkovich-Dyakonovu;
Detekcija crvuljka i procjena upalnih promjena (kataralni, flegmonozni, gangrenozni, perforirani);
Apendektomija:
Uklanjanje upalnog eksudata iz trbušne šupljine pomoću električne sukcije;
Šivanje kirurške rane uz primjenu kozmetičkog konca za nekomplicirane oblike upale slijepog crijeva.
Ako se otkrije kataralni apendicitis, indiciran je dodatni pregled trbušne šupljine: pregled mezenterija tankog crijeva na prisutnost mesadenitisa, revizija ileum kako bi se provjerila prisutnost Meckelovog divertikuluma, pregled dodataka maternice kod djevojčica.
Akutni apendicitis nakon operacije
Rani motorički način rada.
Rano enteralno hranjenje.
Antibiotici za akutni apendicitis u djece
Nije indicirano za nekomplicirani (flegmonozni) apendicitis;
Za gangrenozni apendicitis provodi se unutar 24-48 sati;
Kod perforiranog apendicitisa provodi se unutar 5 dana.
Kontrola trbušne šupljine 3-4 dana i prije otpusta iz kirurškog odjela.
Konci se vade nakon 7-8 dana.
Članak pripremili i uredili: kirurgObično se akutni apendicitis javlja u dobi od 3-4 godine, češće u dobi od 8-13 godina. Javlja se teže, burnije, zbog bogatstva crvuljka limfoidnim tkivom i nerazvijenosti velikog omentuma i slabije izražene plastičnosti peritoneuma, te stoga proces nije sklon razgraničenju. U djece prevladavaju destruktivni oblici nakon 24 sata, perforacija se javlja u 50% - difuzni peritonitis + teška intoksikacija. Dijagnostiku otežava činjenica da djeca teško lokaliziraju bol, teško je identificirati specifične simptome, djeca su agresivna, držanje im je na desnoj strani. Učestalo povraćanje, tahikardija. Lokalna napetost mišića trbušnog zida.
Kod trudnica.
U prvom tromjesečju tijek je normalan. Poteškoće u dijagnozi u drugom tromjesečju, jer povećana maternica pomiče proces u gornje katove lateralnog kanala. Nema tipičnih simptoma. Bol u desnom hipohondriju, simulirajući napad akutni kolecistitis ili hepatične kolike. Ako je slijepo crijevo iza maternice, tada se javlja bol slabinska regija. Od velike vrijednosti su simptomi Voskresenskog (prolazak dlanom duž ASP-a od desnog rebarnog ruba prema dolje - bol), Mendel, Shchetkin-Blumberg, Michelson (pojačana bol u desnoj polovici trbuha u položaju na desnoj strani, zbog pritisak maternice na upalno žarište kod destruktivnog apendicitisa.) Leukociti su normalni.
Kod starijih osoba.
Niska prevalencija se objašnjava dobi atrofične promjene u procesu, koji je često potpuno zamijenjen ožiljnim tkivom. Često s zamagljenom klinikom. Bolovi su slabije izraženi, difuzni, nadutost trbuha, napetost trbušnih mišića je manje izražena. Povećana temperatura, leukocitoza. Vrlo često kasna prezentacija rezultira pojavom infiltrata i apscesa.
28350 0
Akutni apendicitis u trudnica događa se u 0,7-1,2% slučajeva, tj. znatno češće nego među ostalim skupinama stanovništva. To objašnjava niz čimbenika koji pridonose pojavi upalnog procesa u dodatku: njegovo pomicanje prema gore i prema van zajedno sa cekumom postupno povećavajućim uterusom, zbog čega dolazi do pregiba i rastezanja dodatka; poremećaj evakuacije njegovog sadržaja, kao i pogoršanje opskrbe krvlju u uvjetima promijenjenih anatomskih odnosa između organa. Važnu ulogu ima i sklonost konstipaciji tijekom trudnoće, što dovodi do zastoja sadržaja i pojačane virulencije crijevne flore. Konačno, hormonske promjene koje dovode do pada imuniteta su od određenog značaja. Ovi čimbenici često dovode do teške upale slijepog crijeva, koja završava destruktivnim procesom, osobito u drugoj polovici trudnoće. Zauzvrat, destruktivni apendicitis može dovesti do prekida trudnoće i fetalne smrti. Ova komplikacija javlja se kod upale slijepog crijeva kod trudnica u 4-6% slučajeva.
Posebno razmatranje upale slijepog crijeva u trudnica je zbog činjenice da se tijekom normalnog tijeka trudnoće mogu pojaviti brojni znakovi koji su svojstveni ovoj bolesti (bol u trbuhu, povraćanje, leukocitoza), što otežava dijagnozu.
Klinički tijek akutne upale slijepog crijeva u prvoj polovici trudnoće gotovo se ne razlikuje od onog izvan trudnoće. Značajne razlike nastaju tek u drugoj polovici trudnoće.
Prije svega, valja istaknuti prilično slabu težinu sindroma boli, zbog čega pacijenti ne obraćaju pozornost na njega, poistovjećujući ga s boli koja se često javlja u drugoj polovici trudnoće zbog istezanja ligamentnog aparata kostiju. maternica. Ipak, pažljivo ispitivanje omogućuje nam da utvrdimo početak boli u epigastričnoj regiji i njegovo postupno pomicanje na mjesto dodatka (simptom Kocher-Volkovich). Povraćanje nije kritično, jer se često događa tijekom trudnoće općenito.
Pri pregledu abdomena potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju slijepog crijeva, koje se pomiče prema gore kako trudnoća napreduje (vidi sl. 43-13).
Riža. 43-13 (prikaz, ostalo). Pomicanje cekuma i slijepog crijeva od strane trudne maternice zahtijeva promjenu kirurškog pristupa.
Dakle, lokalna bol u akutnom upalu slijepog crijeva u drugoj polovici trudnoće neće biti u desnom ilijačnom području, već mnogo više. Zbog rastezanja trbušne stijenke povećanom maternicom, lokalna mišićna napetost je slabo izražena. U kasnoj trudnoći, kada se cekum i njegovo slijepo crijevo nalaze iza povećane maternice, drugi simptomi peritonealne iritacije mogu biti negativni: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, itd. U tom razdoblju, u pravilu, Obrazcovljev simptom je dobro izražen. Palpacija trbuha s pacijenticom na lijevoj strani izuzetno je korisna: u ovom slučaju, zbog određenog pomaka maternice ulijevo, moguće je detaljnije palpirati područje slijepog crijeva i desnog bubrega i identificirati Barthomier-Michelsonov simptom.
Temperaturna reakcija je manje izražena nego izvan trudnoće. Broj leukocita se umjereno povećava, ali se mora uzeti u obzir da leukocitoza do 12x10 9 / l u trudnica nije neuobičajena.
Kao operativni pristup ako je dijagnoza nedvojbena, u prvoj polovici trudnoće koristi se rez Volkovich-Dyakonov. U drugoj polovici trudnoće ovaj pristup može biti neadekvatan, pa se modificira po principu: što je dulja trudnoća, to je veći rez. Dakle, u prošlih tjedana Tijekom trudnoće, rez se radi iznad iliuma zbog značajnog pomaka cekuma i slijepog crijeva prema gore. Preporučljivo je proširiti Volkovich-Dyakonov rez disekcijom ovojnice rektusa abdominisa.
Kirurška taktika za bilo koji oblik upale slijepog crijeva u trudnica ne razlikuje se od općeprihvaćenih načela njegovog liječenja. Drugim riječima, značajke ovdje u potpunosti zadržavaju svoje značenje operativna tehnologija i metode abdominalne drenaže usvojene za razne forme akutna upala slijepog crijeva. Potreban je samo maksimalan oprez kod manipulacija u blizini povećane maternice, jer njezina ozljeda može biti izravan uzrok pobačaja ili prijevremenog poroda.
Iz istih razloga, tamponada abdomena se provodi prema najstrožim indikacijama:
- ako je nemoguće postići pouzdanu hemostazu u trbušnoj šupljini;
- kod otvaranja periapendikularnog apscesa.
U trudnica je najteži zadatak liječenje difuznog peritonitisa. Smrtnost od ove komplikacije ostaje vrlo visoka i, prema različitim autorima, iznosi 23-55% za majku i 40-92% za fetus, s najvećim brojem smrtni slučajevi promatrano u kasni datumi trudnoća. Nepovoljni rezultati liječenja difuznog gnojnog peritonitisa u trudnica doveli su do krajnjeg radikalizma kirurška taktika. Smatralo se da je potrebno izvršiti sljedeći obim kirurških zahvata: odmah nakon otvaranja trbušne šupljine učiniti carski rez, zatim supravaginalnu amputaciju maternice, zatim apendektomiju, toaletu i drenažu trbušne šupljine.
Trenutno, zahvaljujući dostupnosti snažnih antibakterijskih lijekova, u većini takvih slučajeva moguće je ne pribjeći carskom rezu, a još manje naknadnoj amputaciji maternice. Mora se naglasiti da pitanje volumena i prirode intervencije za destruktivni apendicitis u pozadini dugih razdoblja trudnoće treba riješiti zajedno s opstetričarom-ginekologom, uz njegovo izravno sudjelovanje u kirurškoj intervenciji. Kratko princip suvremene kirurške taktike može se formulirati na sljedeći način: maksimalna aktivnost protiv peritonitisa, maksimalna konzervativnost protiv trudnoće.
U modernim uvjetima, s difuznim apendikularnim peritonitisom u trudnica, srednja laparotomija, evakuacija gnoja, apendektomija, abdominalni toalet i drenaža ugrađuju se pod općom anestezijom. Kirurška ranačvrsto zašiti. U slučaju donošene ili gotovo donošene trudnoće (36-40 tjedana), zbog neizbježnosti poroda zbog peritonitisa, operacija započinje carskim rezom, zatim nakon šivanja maternice i peritonizacije šavova, apendektomija. te se izvode sve daljnje manipulacije vezane uz liječenje peritonitisa.
Hitna potreba za amputacijom maternice javlja se samo kada je destruktivno oštećena, što se rijetko opaža u uvjetima difuznog gnojnog peritonitisa. Također treba uzeti u obzir da je kod difuznog gnojnog peritonitisa značajno smanjena kontraktilnost maternice. S tim u vezi, ponekad nakon carskog reza postoji opasnost od atonskog krvarenja, a jedino sredstvo za borbu protiv kojeg je neposredna amputacija maternice.
Zaslužuje posebnu pažnju akutni apendicitis tijekom poroda. Kirurška taktika za upalu slijepog crijeva tijekom poroda ovisi i o tijeku rada io klinički oblik akutna upala slijepog crijeva. Dakle, ako porođaj teče normalno s kliničkom slikom kataralnog i flegmonoznog apendicitisa, potrebno je pospješiti što brži porod, a zatim izvršiti apendektomiju. Ako u pozadini normalnog porođaja postoji klinička slika gangrenoznog ili perforiranog apendicitisa, tada je potrebno privremeno zaustaviti kontraktilnu aktivnost maternice, izvršiti apendektomiju i zatim ponovno stimulirati porođaj. U uvjetima patološkog porođaja potrebno je za bilo koji klinički oblik akutne upale slijepog crijeva učiniti simultani carski rez i apendektomiju.
Bez obzira na vrijeme porođaja, pacijentica mora biti prebačena na kirurški odjel za apendektomiju i naknadno postoperativno liječenje, gdje je moraju promatrati i kirurg i ginekolog.
Akutni apendicitis u djece javlja mnogo rjeđe nego kod odraslih. Velika većina slučajeva javlja se u dobi iznad 5 godina. Rijetkost akutnog apendicitisa prije 5. godine života objašnjava činjenicom da slijepo crijevo ima ljevkasti oblik, što olakšava dobro pražnjenje slijepog crijeva, kao i činjenicom da je limfni aparat slijepog crijeva još uvijek slabo razvijen tijekom ovo razdoblje života.
Akutna upala slijepog crijeva kod djece se javlja burnije nego kod odraslih. To je zbog nedovoljne otpornosti djetetovog tijela na infekcije, slabih plastičnih svojstava peritoneuma djeteta i nedovoljnog razvoja omentuma koji ne doseže slijepo crijevo i stoga ne sudjeluje u stvaranju granične barijere.
Bol koja se javlja u abdomenu često je grčevite prirode i nema jasnu dinamiku koja je karakteristična za akutni apendicitis kod odraslih. Treba napomenuti da djeca mlađa od 10 godina u pravilu ne mogu točno lokalizirati bol, što otežava prepoznavanje bolesti. Povraćanje se kod djece najčešće ponavlja, pražnjenje crijeva nema tendenciju odgađanja, a kod male djece čak i češće. Tipična je poza bolesnog djeteta. Leži na desnom boku ili na leđima, privlačeći noge na trbuh i stavljajući ruku na desnu ilijačnu regiju, štiteći je od pregleda liječnika. Pažljivom palpacijom često je moguće identificirati hiperesteziju, napetost mišića i područje najveće boli. Čak iu prvim satima bolesti mogu se izraziti simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky i Bartomier-Mikhelson.
Temperatura je od samog početka bolesti znatno viša nego kod odraslih, često doseže i prelazi 38 °C. Povećan je i broj leukocita, ali rijetko prelazi 20x10 9 /l uz postojeći neutrofilni pomak.
U diferencijalnoj dijagnozi akutnog apendicitisa u djece pozornost zaslužuju sljedeće bolesti: pleuropneumonija, akutni gastroenteritis, dizenterija, hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönleinova bolest).
Pri razlikovanju od pleuropneumonije mora se uzeti u obzir da ovu bolest karakterizira ne samo bol koja se širi prema trbuhu, već i kašalj, ponekad s prolaznom cijanozom usana, krila nosa i otežano disanje. Treba podsjetiti da je kod djece normalan omjer disanja i pulsa 1:4, a ako omjer postane 1:3 ili 1:2, onda to vjerojatnije govori u prilog akutne upale pluća. Kod pleuropneumonije također možete slušati hropte i zvukove pleuralnog trenja na odgovarajućoj strani prsnog koša.
Pri razlikovanju od gastroenteritisa mora se uzeti u obzir da ova bolest u pravilu ne počinje bolovima u trbuhu, već povraćanjem i pojavom karakterističnih ponovljenih vodenastih stolica; Za razliku od akutnog apendicitisa, bol se javlja kasnije. Osim toga, kod gastroenteritisa imaju izražen grčeviti karakter, koji je često praćen nagonom na stolicu. Temperatura na navedeno oboljenje povećan, kao kod upale slijepog crijeva, ali je broj leukocita normalan ili čak malo smanjen, pomak neutrofila nije izražen.
Potreba za razlikovanjem akutne upale slijepog crijeva od dizenterije javlja se najčešće u mlađoj dobnoj skupini. Ovdje, prije svega, anamneza igra ulogu, posebno naznake da se slična bolest pojavila kod nekoliko djece odjednom, osobito u dječjim skupinama. Bol u dizenteriji je jasno grčevite prirode i lokalizirana je uglavnom u lijevoj polovici trbuha; primjećuju se ponovljene rijetke stolice, često pomiješane s krvlju. Najveća palpacijska bol određena je u donjem dijelu trbuha s lijeve strane; simptomi iritacije peritoneuma, uz rijetke iznimke, nisu otkriveni. Tjelesna temperatura tijekom dizenterije često je visoka (38,0-39,0 ° C), broj leukocita može se povećati bez značajnog pomaka neutrofila.
Prilikom razlikovanja od hemoragičnog vaskulitisa, uzmite u obzir činjenicu da je bol u trbuhu u ovoj bolesti uzrokovana višestrukim malim subseroznim krvarenjima i nema jasnu lokalizaciju. Osim toga, pažljiv pregled kože može otkriti prisutnost ili zaostali učinci hemoragični egzantem na simetričnim područjima trupa, udova, glutealna područja. Treba obratiti pozornost i na sluznicu obraza, sublingvalni prostor, gdje je to moguće i prije pojave osipa na koža otkriti prisutnost manjih krvarenja. Trbušna stijenka pri pregledu nije napeta, ali je najčešće izražen Shchetkin-Blumbergov simptom, trbuh je distendiran i jednolično bolan. Rektalni pregled može otkriti krvavi crijevni sadržaj. Tjelesna temperatura ponekad doseže 38 °C i više, broj leukocita je također često povećan bez značajnog pomaka neutrofila.
U slučaju značajnih poteškoća u diferencijalnoj dijagnozi, ako nema simptoma peritonealne iritacije, prihvatljivo je dinamičko promatranje djeteta tijekom 6-12 sati.
Istodobno, treba imati na umu da se upala slijepog crijeva kod djece javlja brže nego kod odraslih, a često se tijekom prvog dana bolesti razvija destrukcija slijepog crijeva. Na temelju toga, kirurška taktika u djece općenito bi trebala biti aktivnija nego u odraslih.
Sve ovo u potpunosti se odnosi na apendikularni infiltrat, koji se kod djece često počinje određivati već drugi dan bolesti. Budući da je u djece slijepo crijevo relativno dugo, a omentum je, naprotiv, kratak, a peritoneum nema dovoljno plastična svojstva, nastali infiltrat ne može biti pouzdana prepreka širenju infekcije kroz trbušnu šupljinu. U tom smislu, operacija je indicirana čak i kod opipljivog infiltrata, pogotovo jer izolacija slijepog crijeva od labavo spojenih organa nije osobito teška.
Apendektomija kod djece uvijek se izvodi u općoj anesteziji. Kao operativni pristup koristi se Volkovich-Dyakonov rez, osim u slučajevima difuznog gnojnog peritonitisa, kada je indicirana laparotomija donjeg medijana.
U većini slučajeva, apendektomija u djece je tehnički jednostavna zbog odsutnosti priraslica i spajanja slijepog crijeva s okolnim organima. Postupak kirurških zahvata je isti kao i kod odraslih, s izuzetkom obrade batrljka slijepog crijeva, koji se u djece mlađe od 10 godina ne uranja zbog opasnosti od proboja stijenke tankog crijeva prilikom primjene a purse-string suture. U tom smislu, kod djece prvih godina života koristi se takozvana ligaturna (amputaciona) metoda apendektomije, u kojoj se batrljak slijepog crijeva ne previja katgutom, već svilom ili drugim neupijajućim materijalom. niti, sluznica se kauterizira elektrokoagulatorom i u tom obliku ostavi u trbušnoj šupljini.
Brojni klinička opažanja dokazali su sigurnost ove metode liječenja batrljka slijepog crijeva, iako je kod starije djece još uvijek bolje, kao i kod odraslih, uroniti batrljak kako bi se izbjeglo snažno prianjanje crijevnih petlji za njega, što kasnije može poslužiti kao uzrok crijevne opstrukcije. Operacija se završava čvrstim šivanjem kirurške rane i po potrebi drenažom trbušne šupljine. S obzirom na to da je u djece slijepo crijevo slobodnije smješteno u trbušnoj šupljini, postoje razlozi za laparoskopsku apendektomiju u dječjoj dobi. U mnogim klinikama velika većina kirurških intervencija za akutni apendicitis trenutno se izvodi laparoskopski.
Akutni apendicitis u starijoj i senilnoj dobi događa se nešto rjeđe nego u mladih i sredovječnih ljudi. Broj starijih i starostčini oko 10% ukupnog broja bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva.
U starijoj i senilnoj dobi prevladavaju destruktivni oblici upale slijepog crijeva. To je, s jedne strane, zbog smanjene reaktivnosti tijela, as druge strane, zbog aterosklerotskog oštećenja krvnih žila, što je izravan uzrok brzog poremećaja opskrbe krvlju s razvojem nekroze i gangrene krvnih žila. dodatak. U starijih ljudi javlja se takozvani primarni gangrenozni apendicitis, koji se razvija zaobilazeći kataralne i flegmonske faze upale.
Kompleks simptoma akutne upale slijepog crijeva u bolesnika ove skupine često ima zamagljenu sliku. Zbog fiziološkog povećanja praga bolna osjetljivost u starijoj dobi bolesnici često ne obraćaju pažnju na epigastričnu fazu bolova u trbuhu na početku bolesti.
Mučnina i povraćanje javljaju se češće nego kod ljudi srednje dobi, što je povezano s brzim razvojem destruktivnog procesa. Zadržavanje stolice nije od presudne važnosti, jer u starijoj dobi postoji fiziološka sklonost usporenom pražnjenju crijeva.
Pregled abdomena otkriva samo umjerenu osjetljivost u desnom ilijačnom području, čak i sa destruktivni oblici upala slijepog crijeva. Zbog starosne relaksacije mišića trbušnog zida, napetost mišića u leziji je beznačajna, ali se obično određuje simptom Shchetkin-Blumberg. Simptomi Voskresenskog i Sitkovskog često su pozitivni.
U nekim slučajevima, osobito s destruktivnim oblicima bolesti, dolazi do teške nadutosti zbog crijevne pareze. Tjelesna temperatura, čak i kod destruktivnog apendicitisa, umjereno se povećava ili ostaje normalna. Broj leukocita je normalan ili blago povećan: unutar 10-12x10 9 /l, pomak neutrofila je neznatan.
U starijih i senilnih osoba, mnogo češće nego u sredovječnih ljudi, pojavljuje se infiltracija slijepog crijeva, koju karakterizira spor razvoj. Bolesnici često primjećuju tumorsku tvorbu u desnom ilijačnom području nekoliko dana nakon napadaja blage boli, što ih prisiljava da posebnu pozornost obrate na diferencijalnu dijagnozu infiltrata slijepog crijeva s tumorom cekuma.
Osobitost tijeka akutne upale slijepog crijeva u starijih osoba je da je točno prepoznavanje jednog ili drugog kliničkog oblika akutne upale slijepog crijeva prije operacije teško. To ukazuje na potrebu za aktivnom kirurškom taktikom, pogotovo jer je rizik od apendektomije u starijoj dobi često pretjeran. Pri odabiru metode ublažavanja boli prednost se daje lokalna anestezija, osobito u bolesnika s popratne bolesti respiratorni i kardiovaskularni sustavi. Vođenje postoperativnog razdoblja kod starijih bolesnika nije manje važno od same operacije. Potrebna je dinamička kontrola funkcionalno stanje kritični sustavi tijelo. Glavne aktivnosti trebaju biti usmjerene na prevenciju i liječenje respiratornih poremećaja, poremećaja cirkulacije, zatajenja bubrega i metaboličkih promjena. Posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji plućne embolije.
Prognoza
Na pravovremenu dijagnozu I adekvatno liječenje prognoza je dosta povoljna. Smrtnost je 0,1-0,3%. Povezan je s razvojem teških abdominalna sepsa zbog kasnog javljanja bolesnika i teških popratnih bolesti. Postoperativne komplikacije javljaju se u 5-9% slučajeva, najčešće infekcija rane. Nisu primijećeni nuspojave nakon apendektomije.prije Krista Saveljev, V.A. Petuhov
– akutna (rjeđe subakutna, kronična) upala u slijepom crijevu (apendiks). Upala slijepog crijeva kod djece javlja se s bolovima u trbuhu, jednim ili dva puta povraćanjem, čestim pražnjenjima crijeva, temperaturnom reakcijom, smanjenom aktivnošću i tjeskobom. Dijagnoza uključuje palpaciju abdomena, rektalni digitalni pregled; ispitivanje općih testova krvi i urina; Ultrazvuk, radiografija ili CT trbušne šupljine; dijagnostička laparoskopija. Otkrivanje upale slijepog crijeva zahtijeva apendektomiju, po mogućnosti laparoskopski.
Opće informacije
Neke zarazne bolesti (tifusna groznica, jersinioza, tuberkuloza, amebijaza) mogu samostalno uzrokovati upalu slijepog crijeva. Predisponirajući i provocirajući čimbenici mogu uključivati prejedanje, dijetu s malo vlakana i puno šećera, zatvor, helmintijazu (askaridoza kod djece), gastroenteritis i disbakteriozu.
Klasifikacija
Prema morfološkoj klasifikaciji razlikuju se jednostavni (kataralni), destruktivni apendicitis i empijem slijepog crijeva. Zauzvrat, destruktivni apendicitis može biti flegmonozan ili gangrenozan (u oba slučaja, sa ili bez perforacije). Upala slijepog crijeva u djece ne dovodi uvijek do perforacije slijepog crijeva; u nekim slučajevima dolazi do spontanog oporavka.
Slijepo crijevo u djece može biti smješteno u desnom ili lijevom ilijačnom području, subhepatičnom, zdjeličnom ili retrocekalnom prostoru. Istraživanje zadnjih godina dokazati da djeca mogu razviti i akutni i kronični rekurentni apendicitis.
Simptomi upale slijepog crijeva kod djece
Klinička slika akutne upale slijepog crijeva izrazito je raznolika i ovisi o dobi djeteta, položaju slijepog crijeva i morfološkom stadiju upale.
Najraniji znak upale slijepog crijeva je bol, koja je u klasičnom slučaju lokalizirana u epigastričnom ili periumbilikalnom području, a zatim se pomiče u projekciju slijepog crijeva (obično desna ilijačna regija). S retrocekalnom lokacijom dodatka, bol se otkriva u donjem dijelu leđa, s subhepatičnom lokacijom - u desnom hipohondriju, s lokacijom u zdjelici - u suprapubičnoj regiji. Starija djeca lako pokazuju mjesto boli. Prevladavajući simptomi upale slijepog crijeva u malog djeteta su nemir, plač, poremećaj sna, povlačenje nogu prema trbuhu i otpor pregledu.
Sindrom boli s upalom slijepog crijeva gotovo se uvijek kombinira s odbijanjem jesti. Patognomoničan znak upale slijepog crijeva je povraćanje: jednom ili dva puta u starije djece ili više puta u djece. Kod upale slijepog crijeva djeca mogu doživjeti zadržavanje stolice; u male djece u pravilu su stolice češće i rijetke sa sluzi (proljevasti apendicitis) pa može brzo doći do dehidracije.
Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih ili febrilnih vrijednosti (38-40°C). Za djecu starije dobne skupine tipičan je simptom "škara", koji se očituje neusklađenošću između temperature i pulsa. Pojačano mokrenje (polakiurija) obično se opaža s lokalizacijom slijepog crijeva u zdjelici.
Uz kataralni upalu slijepog crijeva, djetetov jezik je mokar, s premazom u području korijena; s flegmonoznim upalom slijepog crijeva, jezik također ostaje vlažan, ali je njegova cijela površina prekrivena bijelim premazom; s gangrenoznim upalom slijepog crijeva, jezik je suh i potpuno prekriven bijelim premazom.
Akutni apendicitis može biti kompliciran perforacijom crvuljka, peritonitisom, periapendikularnim infiltratom ili apscesom slijepog crijeva, intestinalnom opstrukcijom, sepsom.
Kronični apendicitis je rjeđi u djece nego u odraslih. Popraćena je ponavljajućim napadima boli u desnom ilijačnom području s mučninom i groznicom.
Dijagnostika
Za prepoznavanje upale slijepog crijeva potreban je fizikalni, laboratorijski, a po potrebi i instrumentalni pregled djeteta.
Palpacija abdomena u djeteta popraćena je napetošću mišića i oštrom boli u ilijačnoj regiji, pozitivnim simptomima peritonealne iritacije (Shchetkin - Blumberg, Voskresensky). Kod male djece pregled se provodi tijekom fiziološkog ili medikamentoznog spavanja. Ako postoje dijagnostičke poteškoće, provodi se rektalni digitalni pregled, koji otkriva nadvišenje i osjetljivost prednjeg zida rektuma, prisutnost infiltracije i isključuje druge patologije.
Opći test krvi otkriva leukocitozu od 11-15x10 9 / l i pomak leukocitne formule ulijevo. Opći test urina može otkriti reaktivnu leukocituriju, hematuriju i albuminuriju. Za djevojčice generativne dobi program pregleda uključuje test trudnoće i konzultacije s dječjim opstetričarom-ginekologom.
Prilikom izvođenja ultrazvuka trbušne šupljine u djece, moguće je otkriti povećani (više od 6 cm u promjeru) dodatak i prisutnost slobodne tekućine u desnoj ilijačnoj jami; perforacija apendiksa otkriva periapendikalnu flegmonu. U mlađe djece elektromiografija prednje trbušne stijenke koristi se za prepoznavanje zaštitne napetosti mišića.
Ako postoji nejasnoća u tumačenju kliničkih i fizikalnih podataka, dijete će možda morati proći rendgensko ili CT skeniranje trbušne šupljine. Na kronični apendicitis u djece se u diferencijalno dijagnostičke svrhe može učiniti fibrogastroduodenoskopija, ekskretorna urografija, ultrazvuk zdjeličnih organa, sigmoidoskopija, koprogram, analiza stolice na disbiozu i jajašaca glista, bakteriološki pregled izmet Dijagnostička laparoskopija, u pravilu, prelazi u terapijsku laparoskopiju.
Akutni apendicitis (K35)
Dječja kirurgija
opće informacije
Kratki opis
Ruska udruga dječjih kirurga
Akutni apendicitis u djece(Moskva 2013.)
Akutni apendicitis - akutna upala vermiformni dodatak cekuma (klasificiran prema MKB-10 u K.35).
Akutni apendicitis- jedna od najčešćih abdominalnih bolesti koja zahtijeva kirurško liječenje.
U djetinjstvu se upala slijepog crijeva razvija brže, a destruktivne promjene u slijepom crijevu, koje dovode do peritonitisa slijepog crijeva, javljaju se mnogo češće nego kod odraslih. Ovi obrasci su najizraženiji u djece prvih godina života, što je posljedica anatomskih i fizioloških karakteristika djetetovog tijela, koje utječu na prirodu kliničke slike bolesti iu nekim slučajevima zahtijevaju poseban pristup rješavanju taktičkih problema. i terapijski problemi.
Akutni apendicitis može se pojaviti u bilo kojoj dobi, uključujući novorođenčad, ali se uglavnom opaža nakon 7 godina u djece mlađe od 3 godine, njegova učestalost ne prelazi 8%. Vrhunac incidencije javlja se u dobi od 9 do 12 godina. Ukupna incidencija upale slijepog crijeva kreće se od 3 do 6 na 1000 djece. Podjednako često obolijevaju i djevojčice i dječaci. Akutni apendicitis je najviše uobičajeni razlog razvoj peritonitisa u djece starije od godinu dana.
Klasifikacija
Klasifikacija
Akutni apendicitis klasificira se prema morfološkim promjenama u apendiksu. Pokušaji preoperativne dijagnostike morfološkog oblika akutne upale slijepog crijeva izuzetno su teški i lišeni praktičnog smisla.
Osim toga, postoje nekomplicirani i komplicirani apendicitis (periapendikularni infiltrat i apsces, peritonitis).
Morfološka klasifikacija vrsta akutnog apendicitisa
Nedestruktivni (jednostavni, katarhalni);
Destruktivno:
flegmonozna,
Gangrenozna.
Za kliničara su posebno teški nedestruktivni oblici, čija makroskopska procjena ne isključuje subjektivnost.
Najčešće, ovaj oblik skriva druge bolesti koje simuliraju akutni upalu slijepog crijeva.
Etiologija i patogeneza
ANATOMIC OSOBITOSTI
Proučavanje značajki kirurška anatomija desne ilijačne regije u djece od velike je praktične važnosti, kako za dijagnosticiranje akutne upale slijepog crijeva, tako i za izvođenje kirurške intervencije. Od najvećeg interesa je topografija ileocekalnog crijeva – najviše složeno obrazovanje probavni trakt. To se objašnjava činjenicom da se u djetinjstvu na ovom području mogu lokalizirati brojne bolesti: kongenitalne malformacije, invaginacija, tumori, upalni procesi.
Unatoč raznolikosti položaja slijepog crijeva, najčešće su sljedeće vrste lokalizacije.
Najčešće (do 45%) slijepo crijevo ima silazni položaj. S ovom opcijom lokacije, slijepo crijevo se spušta do područja ulaza u zdjelicu. Ako je slijepo crijevo nisko, a slijepo crijevo dovoljno dugo, njegov vrh može biti uz stijenku mjehura ili rektuma.
S ovom varijantom položaja slijepog crijeva, u kliničkoj slici mogu prevladati disurični poremećaji i povećana stolica.
Prednji uzlazni položaj procesa opažen je u 10% pacijenata. S ovom opcijom, klinička slika je najizraženija i obično ne uzrokuje dijagnostičke poteškoće.
Stražnji uzlazni (retrocekalni) položaj dodatka opažen je u 20% pacijenata. U ovoj se opciji vermiformni dodatak nalazi iza cekuma i usmjeren je dorzalno prema gore. Retrocekalni smještaj slijepog crijeva, osobito ako je smješten retroperitonealno, stvara najveće dijagnostičke poteškoće kod upale slijepog crijeva.
Bočni položaj procesa zabilježen je u 10% slučajeva. Obično se proces nalazi izvan cekuma, usmjeren malo prema gore. Dijagnoza bolesti s ovom lokacijom obično ne uzrokuje poteškoće.
Medijalni položaj crvuljka javlja se u 15% slučajeva. Proces je usmjeren prema središnjoj liniji, a vrh mu je okrenut prema korijenu mezenterija tanko crijevo. U u ovom slučaju klinička slika je netipična. Upalni proces se lako širi na cijelu trbušnu šupljinu, uzrokujući difuzni peritonitis ili stvaranje interloop apscesa.
Poznavanje anatomije i topografije velikog omentuma od praktične je važnosti. Ovisno o dobi djeteta, položaj i veličina omentuma su različiti. Posebno je nerazvijena u djece prvih godina života (mršava, niska, siromašna masnim tkivom).
Klinička slika
Simptomi, tijek
DOLINIĆ SLIKA AKUTNO UPALA SLIJEPOG CRIJEVA
Raznolikost kliničkih manifestacija akutne upale slijepog crijeva ovisi o položaju slijepog crijeva, težini upalnog procesa, reaktivnosti tijela i dobi bolesnika. Najveće poteškoće javljaju se u skupini djece do 3 godine.
U djece starije od 3 godine akutni apendicitis počinje postupno. Glavni simptom je bol koja se javlja u epigastričnoj regiji ili u blizini pupka, zatim pokriva cijeli trbuh i tek nakon nekoliko sati lokalizira se u desnoj ilijačnoj regiji. Obično je bol stalna i bolna.
Povraćanje se obično opaža u prvim satima bolesti i, u pravilu, javlja se jednom. Jezik je blago obložen bijelim premazom. Određeni broj djece iskusi zadržavanje stolice. tekućina, česta stolica s primjesom sluzi često se promatra s zdjeličnim mjestom slijepog crijeva.
Tjelesna temperatura u prvim satima može biti normalna ili subfebrilna. Visoke vrijednosti temperature nisu tipične za nekomplicirane oblike akutne upale slijepog crijeva. Karakterističan simptom je tahikardija, koja ne odgovara visini vrućice.
Opće stanje u akutnom upalu slijepog crijeva, malo pati, ali se može pogoršati kada se upala proširi na peritoneum. Bolesnici su obično u prisilnom položaju, ležeći na desnom boku sa savijenim donjim udovima i povučenim prema trbuhu.
U pravilu, kod bolesnika s akutnom upalom slijepog crijeva, spavanje je poremećeno, djeca spavaju vrlo nemirno, bude se u snu ili uopće ne spavaju. Apetit djeteta s akutnom upalom slijepog crijeva je smanjen ili ga nema.
Pri pregledu oblik trbuha obično nije promijenjen. Na početku bolesti, prednja trbušna stijenka je uključena u čin disanja, kako se upalni proces širi, postaje zamjetan zastoj u disanju njegove desne polovice.
Najviše informacija za liječnika je palpacija abdomena. Palpacija abdomena provodi se prema općeprihvaćenim pravilima. Obično počinje od lijeve ilijačne regije u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Površinska palpacija otkriva lokalnu bol i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Da biste osigurali odsutnost ili prisutnost rigidnosti mišića prednjeg trbušnog zida, važno je držati ruku na trbuhu svaki put kada promijenite točku palpacije, čekajući da pacijent udahne. To vam omogućuje razlikovanje aktivnog napona od pasivnog napona.
Među brojnim simptomima akutne upale slijepog crijeva najveća vrijednost imaju lokalnu bolnost u desnom ilijačnom području (94 - 95%), pasivnu napetost mišića prednjeg trbušnog zida (86 - 87%) i simptome peritonealne iritacije, prvenstveno Šćetkin-Blumbergov simptom. Međutim, simptomi peritonealne iritacije dobivaju dijagnostičku vrijednost samo u djece starije od 6-7 godina i nisu trajni (55-58%). Perkusija prednjeg trbušnog zida obično je bolna.
Vrijedna dijagnostička metoda je palpacija trbuha tijekom sna, koja omogućuje prepoznavanje lokalne pasivne napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, osobito u nemirne djece, čiji je pregled u budnom stanju otežan.
U slučaju duljeg izostanka stolice (više od 24 sata) indiciran je klistir za čišćenje. Ako je uzrok bolova u trbuhu bilo zadržavanje stolice, onda nakon izvođenja klistira sindrom boli zaustavljeno.
U nekim slučajevima, kada postoje poteškoće u dijagnozi, korisno je provesti rektalni digitalni pregled, osobito u slučajevima zdjelične lokacije dodatka ili prisutnosti infiltracije, što omogućuje prepoznavanje boli u prednjem zidu rektuma. Ako je dijagnoza akutne upale slijepog crijeva nedvojbena, digitalni rektalni pregled nije obvezna dijagnostička procedura.
Značajke kliničke slike u male djece
U novorođenčadi, upala slijepog crijeva razvija se izuzetno rijetko i dijagnosticira se, u pravilu, samo s razvojem peritonitisa. Primjena modernim sredstvima Slikovne pretrage, prvenstveno ultrazvuk, omogućuju postavljanje dijagnoze akutne upale slijepog crijeva u novorođenčadi prije razvoja komplikacija.
Klinička slika akutne upale slijepog crijeva u dojenčadi najčešće se razvija brzo, u pozadini potpunog zdravlja. Dijete postaje nemirno, hirovito, odbija jesti, a tjelesna temperatura raste na 38 - 39°C. Javlja se opetovano povraćanje. Često se razvija višestruka rijetka stolica. U stolici se mogu otkriti patološke nečistoće (krvne mrlje, sluz).
Pregled abdomena kod malog djeteta često je težak. Dijete je uznemireno i opire se pregledu. Palpaciju abdomena u takvih pacijenata treba provesti toplim rukama, nakon smirivanja djeteta.
U male djece postoji zaostajanje desne polovice trbuha u činu disanja i umjereno oticanje. Stalni simptom je pasivna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, koju je ponekad teško prepoznati kada je dijete nemirno.
Opće pravilo U dijagnozi akutnog apendicitisa u djece je sljedeće: što je dijete mlađe, simptomi intoksikacije češće prevladavaju nad lokalnom kliničkom slikom, dosežući svoj vrhunac u novorođenčadi, u koje lokalne manifestacije na početku bolesti mogu biti potpuno odsutan.
Dijagnostika
DIJAGNOZA
Dijagnoza akutne upale slijepog crijeva postavlja se na temelju kombinacije podataka iz anamneze, pregleda i niza laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih metoda. U većini slučajeva dijagnoza se može postaviti samo na temelju kliničke slike bez uporabe dodatne metode istraživanje. Unatoč tome, brojne dijagnostičke studije su obvezne.
Obavezno je učiniti kliničku analizu krvi, kojom se otkrivaju nespecifične promjene karakteristične za upalni proces: leukocitoza (obično do 15 - 10 x 109/ml) s pomakom formule ulijevo i ubrzanjem ESR.
U sadašnjoj fazi, pacijentima s akutnom abdominalnom boli savjetuje se ultrazvučni pregled, koji omogućuje prepoznavanje promjena karakterističnih za akutni apendicitis i vizualizaciju promjena na trbušnim i zdjeličnim organima, koje mogu dati simptome slične akutnom upalu slijepog crijeva. klinička slika. Da biste dobili pouzdane informacije, studiju treba provesti stručnjak koji dobro poznaje anatomske značajke trbušnih organa u djece u normalnim i patološkim stanjima.
Ultrazvučnim pregledom možemo identificirati apendiks koji se, kada se u njemu razvije upala, definira kao neperistaltička cjevasta struktura zadebljanih, hipoehogenih stijenki, čiji je lumen ispunjen heterogenim tekućim sadržajem ili fekalnim kamencem. Otkriva se nakupljanje tekućine oko slijepog crijeva, edematozni omentum uz slijepo crijevo, povećani mezenterijum Limfni čvorovi s hipoehogenom strukturom.
Ultrazvuk također omogućuje otkrivanje kompliciranih oblika upale slijepog crijeva, prvenstveno periapendikularnog infiltrata i apscesa.
Dijagnostička laparoskopija - jedini način prijeoperacijska vizualna procjena stanja slijepog crijeva. Korištenje dijagnostičke laparoskopije u sumnjivim slučajevima omogućuje ne samo utvrđivanje prisutnosti ili odsutnosti upale u slijepom crijevu, već i, kada se isključuje dijagnoza akutnog apendicitisa, provođenje nježnog pregleda trbušnih organa iu više od 1/3 pacijenata kako bi se utvrdio pravi uzrok boli u trbuhu.
Ako postoji sumnja u dijagnozu, dijete mora biti hospitalizirano i podvrgnuto dinamičkom promatranju, koje ne smije biti dulje od 12 sati. Pregled se obavlja svaka 2 sata, što se upisuje u povijest bolesti uz naznaku datuma i vremena pregleda. Ako se nakon 12 sati promatranja dijagnoza ne može isključiti, indicirana je kirurška intervencija.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza se provodi s nizom bolesti u kojima se može primijetiti akutna bol u trbuhu.
Pleuropneumonija, osobito u male djece, može biti popraćeno bolovima u trbuhu. Klinički i radiološki znakovi upale pluća dosta su tipični, a poteškoće u dijagnostici najčešće nastaju tek na samom početku bolesti. Ako postoji sumnja u dijagnozu, dinamičko promatranje omogućuje isključivanje dijagnoze akutne upale slijepog crijeva.
Crijevne infekcije
su popraćeni sindromom boli u trbuhu, međutim, u velikoj većini slučajeva karakterizirani su mučninom, opetovanim povraćanjem, rijetkim stolicama, grčevitim bolovima u trbuhu i jakom vrućicom. U ovom slučaju, trbuh, u pravilu, ostaje mekan, a nema simptoma iritacije peritoneuma.
Dinamičko promatranje također nam omogućuje isključivanje prisutnosti akutne kirurške patologije.
Virusni bolesti dišnog sustava često praćena bolovima u trbuhu. Pažljivo uzimanje anamneze, klinički pregled, ultrazvuk i dinamičko promatranje mogu isključiti dijagnozu akutnog apendicitisa.
Sindrom abdominalne Henoch-Schönleinove bolesti u pratnji Oštra bol u abdomenu, mučnina, povraćanje, povišena tjelesna temperatura. Trebate vrlo pažljivo pregledati djetetovu kožu, jer Henoch-Schönleinova bolest obično ima hemoragične petehijalne osipe, osobito u području zglobova.
Bubrežne kolike, osobito kada je zahvaćen desni bubreg, može dati sliku vrlo sličnu akutnoj upali slijepog crijeva. Provođenje testa urina, ultrazvučnog pregleda bubrega i mokraćni put omogućuje postavljanje točne dijagnoze.
Akutne kirurške bolesti trbušnih organa(pelvioperitonitis, torzija ciste jajnika, divertikulitis) može biti prilično teško razlikovati od akutnog apendicitisa.
Ultrazvučni pregled u nekim slučajevima omogućuje prepoznavanje takvih stanja. Ako se dijagnoza ne može isključiti, indicirana je hitna operacija; ako su prisutni odgovarajući uvjeti, izvodi se dijagnostička laparoskopija.
Treba napomenuti da čak i točna dijagnoza bolesti koja simulira akutni upalu slijepog crijeva ne dopušta isključivanje samog akutnog upala slijepog crijeva, budući da je njihova kombinacija moguća, što uvijek treba imati na umu.
Liječenje u inozemstvu
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Dobijte savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
LIJEČENJE DJECE S AKUTNIM APENDICITISOM
Liječenje akutne upale slijepog crijeva je samo kirurško.
Indikacije za hitno kirurško liječenje
Hitna operacija odmah nakon hospitalizacije u kirurška bolnica, odnosno nakon kratkotrajne prijeoperacijske pripreme (ovisno o težini stanja bolesnika) indicirano je:
Kada se postavi dijagnoza akutne upale slijepog crijeva;
Nemogućnost isključivanja nakon izvođenja cijelog kompleksa dijagnostičke mjere i dinamičko promatranje više od 12 sati.
Pprijeoperacijski Priprema I anestezija.
Djeca s nekompliciranim oblicima akutne upale slijepog crijeva u pravilu ne trebaju posebnu preoperativnu pripremu. Preoperativna priprema je indicirana za bolesnike s ponavljanim povraćanjem, visoka temperatura(iznad 38ºS) i druge simptome teške intoksikacije. Korekcija poremećaja vode i elektrolita, snižavanje tjelesne temperature (NSAID, fizikalne metode). Trajanje preoperativne pripreme ne smije biti duže od 2 sata.
Operacija se izvodi u općoj anesteziji pomoću mišićnih relaksansa i mehaničke ventilacije.
Prije kirurška intervencija, kao dio premedikacije, ili poželjnije, tijekom uvoda u anesteziju primjenjuje se antibakterijski lijek. Koriste se cefalosporini I - II generacije: cefazolin 20 - 30 mg/kg, cefuroksim 20 - 30 mg/kg; polusintetski penicilini: koamoksiklav 25 mg/kg.
Kirurško liječenje
Operaciju akutne upale slijepog crijeva izvodi kvalificirani liječnik odjela, te dežurni viši kirurg tima uz obaveznu prisutnost asistenta.
Trenutačno se prednost daje laparoskopskoj apendektomiji, koja omogućuje potpunu reviziju trbušnih organa, povezana je s manjim rizikom od razvoja adhezivnih komplikacija i infekcija rana, manje je traumatična i dovodi do izvrsnog kozmetičkog učinka. Unatoč tome, tradicionalna intervencija nije u potpunosti izgubila na značaju.
Apendektomija se izvodi prema vitalnim indikacijama, jedina kontraindikacija za njezino provođenje je agonalno stanje bolesnika.
Ttradicionalni apendektomija
Napravi se rez u desnoj ilijačnoj regiji prema McBurney-Volkovich-Dyakonovu. U ranu se izvodi cekum s vermiformnim dodatkom. U mezenteriju slijepog crijeva na njegovoj bazi stezaljkom se napravi "prozor" kroz koji se provuče ligatura od sintetičkog neresorptivnog materijala 2-0 - 3-0, mezenterij se previje i odsječe. Dopušteno je izvoditi apendektomiju i ligaturnom i potopnom metodom. Kod izvođenja apendektomije potopnom metodom, najprije se oko baze slijepog crijeva odvojenog od mezenterija postavlja vrećasti šav s apsorbirajućim sintetičkim materijalom 3-0 - 4-0. Kocher stezaljka se postavlja na bazu slijepog crijeva, stezaljka se uklanja, a na tom mjestu se slijepo crijevo veže ligaturom od materijala koji se apsorbira. Kocherova stezaljka se postavlja iznad ligature i proces se križa između stezaljke i ligature. Batrljak slijepog crijeva tretira se otopinom joda i, ako je potrebno, uranja vrećastim šavom u zid cekuma.
U slučajevima kada se slijepo crijevo ne može unijeti u ranu, radi se retrogradna apendektomija. Cecum se izvlači u ranu što je više moguće. Zatim se baza procesa steže Kocherovom stezaljkom i na ovom mjestu veže ligaturom. Proces se križa između stezaljke i ligature. Batrljak se tretira jodom i uranja vrećastim šavom. Nakon toga cekum postaje pokretljiviji. Izolirani proces se uklanja u ranu, a njegov mezenterij se zavija.
Kirurška se rana slojevito čvrsto zašije.
Laparoskopski apendektomija
Za izvođenje laparoskopske apendektomije potrebno je ispuniti niz uvjeta.
- Dostupnost specijaliste koji poznaje tehniku laparoskopskih zahvata i posjeduje odgovarajući certifikat;
- Dostupnost potrebne opreme: monitor, digitalna video kamera, insuflator, koagulator, sustav za dovod ugljičnog dioksida (centralni razvod ili cilindar) i specijalni alati;
- Dostupnost anesteziologa koji poznaje tehniku anestezije za intervencije praćene nametanjem karboksiperitoneuma.
Laparoskopske intervencije su kontraindicirane u teškim popratna patologija iz kardiovaskularnog i dišnog sustava. Relativna kontraindikacija je prisutnost izraženog ljepljivog procesa u trbušnoj šupljini. U svakom pojedinom slučaju o mogućnosti izvođenja laparoskopske intervencije odlučuje se uz sudjelovanje operativnog kirurga, anesteziologa i specijaliziranog specijalista.
Za izvođenje intervencije koriste se instrumenti od tri milimetra kod djece do tri ili četiri godine, a instrumenti od pet i deset milimetara kod starije djece.
Troakari se postavljaju na tri točke: kroz pupak, na McBurneyjevu točku lijevo i iznad maternice. Nakon uvođenja troakara i nanošenja pneumoperitoneuma pregledava se trbušna šupljina. Pregled započinje desnom ilijačnom regijom, zatim se pregledava karlična šupljina, lijevi dijelovi abdomena i gornji kat trbušne šupljine.
Na tipičnom mjestu slijepog crijeva, ono se uhvati stezaljkom i nježno povuče. Koristeći standardne bipolarne pincete, mezenterij slijepog crijeva se koagulira od vrha do baze, nakon čega slijedi njegovo križanje škarama.
Ako je slijepo crijevo smješteno atipično (retrocekalno, retroperitonealno), radi se retroanterogradna apendektomija. U mezenteriju se formira prozor na mjestu gdje je dostupan za manipulaciju. Nakon toga se mezenterij koagulira i dijeli najprije retrogradno prema vrhu, a zatim anterogradno prema bazi.
Zatim se 2 Raederove petlje postavljaju na bazu skeletiziranog slijepog crijeva. Da biste to učinili, proces se postavlja u petlju pomoću stezaljke, zgrabi i lagano povuče. U ovom položaju, petlja je zategnuta u svojoj osnovi. Ligatura je prekrižena.
Na udaljenosti od 5 - 6 mm od ligature izvodi se bipolarna koagulacija privjeska, nakon čega se prelazi po donjoj granici koagulacijske zone i uklanja iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira i troakari se uklanjaju. Na rane se stavljaju prekinuti šavovi.
POpostoperativni liječenje
U postoperativnom razdoblju provodi se antibakterijska terapija. U pravilu se koristi kombinacija cefalosporina 1. i 2. generacije ili polusintetskih penicilina s aminoglikozidima. Mogu se koristiti samo cefalosporini treće generacije. Obavezno u dijagramu metronidazol se dodaje antibakterijskoj terapiji. Antibakterijska terapija provodi se 4-5 dana.
Počinju hraniti dijete od prvog postoperativnog dana, propisuju nježnu prehranu 2-3 dana, zatim se pacijent prebacuje na opću dobnu prehranu.
4.-5. postoperativnog dana radi se kontrolni ultrazvučni pregled, klinička analiza krvi i urina. U nedostatku komplikacija (nakupljanje tekućine, prisutnost infiltrata) i normalnoj slici periferne krvi i urina nakon uklanjanja konaca (7. dan nakon tradicionalne apendektomije i 4.-5. nakon laparoskopske) dijete se može otpustiti. .
Dijete može pohađati predškolu ili školu tjedan dana nakon ispisa. Iz razreda fizička kultura izuzeće se daje na 1 mjesec.
Informacija
Izvori i literatura
- Kliničke preporuke Ruske udruge dječjih kirurga
- 1. Isakov Yu F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Akutni apendicitis u dječjoj dobi. – M.: Medicina, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Akutni apendicitis u male djece. – M.: Medicina, 1974. 3. Bairov G. A. Hitna kirurgija za djecu. – Vodič za liječnike. – St. Petersburg, 1997. – 323 str. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Gnojna kirurgija za djecu: Vodič za liječnike. – L.: Medicina, 1991. – 272 str. 5. Operativna kirurgija s topografskom anatomijom djetinjstva / Uredili Yu F. Isakov, Yu. – M.: Medicina, 1989. – 592 str. 6. Praktične upute za korištenje Kontrolnog popisa za kiruršku sigurnost SZO-a, 2009. Tisak Službe za izradu dokumenata SZO-a, Ženeva, Švicarska. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Endoskopska kirurgija u djece / ur. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 str. 8. Akutni apendicitis / U knj. Pedijatrijska kirurgija: nacionalne smjernice / ur. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 str. 1. Al-Ajerami Y. Osjetljivost i specifičnost ultrazvuka u dijagnostici akutnog apendicitisa. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Kirurške tehnike apendektomije kod akutnog apendicitisa. J Chir 2009 listopad; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoskopska apendektomija. Minerva Chir. prosinac 2007.; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoskopsko istraživanje u hitnim slučajevima pedijatrijske kirurgije. J Med Life. 2010. siječanj-ožujak; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimiziranje uloge snimanja kod upale slijepog crijeva. Pediatr Radiol. Travanj 2009.; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Akutni apendicitis u vrlo male djece. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Kratkoročni i dugoročni rezultati nakon otvorenog vs. laparoskopska apendektomija u djetinjstvu i adolescenciji: analiza podskupina. BMC Pediatr. 1. listopada 2013.; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotici i upala slijepog crijeva u pedijatrijskoj populaciji: sustavni pregled Odbora za ishode i klinička ispitivanja Američke pedijatrijske kirurške udruge., 2010. Odbor za ishode i klinička ispitivanja Američke pedijatrijske kirurške udruge. J Pediatr Surg. 2010 studeni; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Upala slijepog crijeva u djetinjstvu: korelacija kliničkih podataka s histopatološkim nalazima. Klin Padiatr. prosinac 2010.; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Ultrazvučna procjena akutnog apendicitisa u pedijatrijskih bolesnika: metodologija i slikovni pregled viđenih nalaza. Insights Imaging. 2013. 31. kolovoza 22 11.Sinha S, Salter MC. Atipični akutni apendicitis. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12. Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Utjecaj rane sonografske procjene na bolnički prijem djece sa sumnjom na akutni apendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. rujan; 27 (9): 981 – 4.
Informacija
PROGRAMI PUBLIKACIJE
Glavni urednik ROSINOV Vladimire Mihajloviču, doktor medicinskih znanosti, profesor, zamjenik ravnatelja Moskovskog istraživačkog instituta za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Rusije
METODOLOGIJA SGRAĐEVINE I PROGRAM SIGURNOSTKVALITETE KLINIČKI PREPORUKE
Iinformativni resursi, koristi se Za razvoj klinički preporuke:
· Elektroničke baze podataka (MEDLINE, PUBMED);
· Konsolidirano kliničko iskustvo vodećih pedijatrijskih klinika u Moskvi;
· Tematske monografije objavljene u razdoblju 1952. - 2012.
Metode koristi se Za procjene kvaliteta I pouzdanost klinički preporuke:
· konsenzus stručnjaka (sastav specijalizirane komisije Ministarstva zdravstva Rusije u specijalnosti "dječja kirurgija");
· procjena značajnosti prema shemi ocjenjivanja (tablica).
|
Razina A |
Visoka pouzdanost |
Temeljeno na nalazima iz sustavnih pregleda i meta-analiza. Sustavni pregled – sustavno traženje podataka iz svih objavljenih Klinička ispitivanja uz kritičku ocjenu njihove kvalitete i generalizaciju rezultata pomoću meta-analize. |
|
Razina U |
Umjereno povjerenje |
Na temelju rezultata nekoliko neovisnih randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja |
|
Razina S |
Ograničena valjanost |
Na temelju rezultata kohortnih studija i studija slučaja kontrole |
|
Razina D |
Nesigurna valjanost |
Na temelju mišljenja vještaka ili serije slučajeva |
Iindikatori benigni praksi (Dobro Praksa Bodovi - GPP-ovi): Preporučena dobra praksa temelji se na kliničko iskustvočlanova radna skupina za izradu preporuka.
Eekonomski analiza: nije provedeno
OKOsveto pismo metoda validacija preporuke:
Preliminarnu verziju preporuka pregledali su neovisni vanjski stručnjaci, čiji su komentari uzeti u obzir pri izradi ovog izdanja.
OKOTzatvoreni rasprava klinički preporuke:
· u obliku rasprava održanih na okruglom stolu „Akutni apendicitis u djece“ u okviru Moskovske skupštine „Zdravlje glavnog grada“ (Moskva, 2012.);
· Ruski simpozij pedijatrijskih kirurga “Peritonitis u djece” (Astrahan, 2013.);
· preliminarna verzija postavljena je za široku raspravu na web stranici RADH-a, kako bi osobe koje nisu sudjelovale na kongresu imale priliku sudjelovati u raspravi i poboljšanju preporuka;
· Tekst kliničkih preporuka objavljen je u znanstvenom i praktičnom časopisu “Ruski bilten dječje kirurgije, anesteziologije i reanimatologije”
radim skupina:
Završnu reviziju i kontrolu kvalitete smjernice ponovno su pregledali članovi radne skupine, koji su zaključili da su svi komentari stručnjaka uzeti u obzir te je rizik od pristranosti u izradi smjernica sveden na minimum.
SOdržanje
Preporuke uključuju detaljan opis sekvencijskih postupaka kirurga u određenim kliničkim situacijama. Detaljne informacije o epidemiologiji i etiopatogenezi procesa koji se razmatraju prikazane su u posebnim priručnicima.
Jamstva
Zajamčena je relevantnost kliničkih preporuka, njihova pouzdanost, generalizacija temeljena na suvremenim spoznajama i svjetskim iskustvima, primjenjivost u praksi i klinička učinkovitost.
OKObinovacija
Kako budu dolazile nove spoznaje o biti bolesti, tako će se u preporuke unositi odgovarajuće izmjene i dopune. Ove kliničke smjernice temelje se na istraživanju objavljenom između 2000. i 2013. godine.
SAmodna dostatnost
Format kliničkih preporuka uključuje definiciju bolesti, epidemiologiju, klasifikaciju, uključujući, prema ICD-10, kliničke manifestacije, dijagnozu i različite vrste liječenja. Izbor teme kliničkih preporuka je motiviran visoka frekvencija pojava razmatranog patološko stanje, njegov klinički i društveni značaj.
Anapublika
Kliničke preporuke namijenjene su dječjim kirurzima, općim kirurzima koji liječe djecu, studentima srednjih škola i poslijediplomskim studijima.
Priložene datoteke
Pažnja!
- Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: priručnik za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti konzultacija licem u lice liječnik
- Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju. Izbor lijekovi a njihovo doziranje mora se dogovoriti sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek
- i njegovu dozu uzimajući u obzir bolest i stanje tijela pacijenta.
- Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.