Indikacije i izbor

Izvedivost terapije. Antibiotici su učinkoviti samo kod bakterijskih infekcija; nažalost, dobiva ih 50-80% bolesnika s nekompliciranim akutnim respiratornim virusnim infekcijama i većina bolesnika s proljevom uzrokovanim virusima ili rezistentnim mikrobima.

Propisivanjem antibiotika bez valjanog obrazloženja liječnik ne samo da povećava rizik od nuspojava i poremećaja biocenoze mikroba, već pridonosi i širenju rezistencije na lijekove. Tako se u posljednjih 10-15 godina otpornost pneumokoka na peniciline proširila u mnogim zemljama svijeta, dosežući 40-80%. Također je važno da liječnik, nakon što u ovom slučaju nije dobio učinak od antibiotika, često pribjegava pomoćnim lijekovima.

Najvažniji korak pri propisivanju antibiotika je odluka jesu li indicirani za određenog bolesnika. A ako je antibiotik propisan s nepotpunim povjerenjem u bakterijsku prirodu bolesti, važno je razjasniti ovo pitanje i, ako se početna sumnja ne potvrdi, otkazati ga.

Izbor lijeka. Izbor lijeka treba temeljiti na njegovom antibakterijskom spektru i podacima o osjetljivosti uzročnika na lijek. Budući da se u akutnoj bolesti odabir vrši bez ovih podataka (potrebno je vrijeme da se dobiju), temelji se na preporukama za empirijsku početnu terapiju, uzimajući u obzir vjerojatnu etiologiju bolesti. Na točan izbor antibiotika ukazuje brzi početak učinka liječenja.

Kod kroničnih bolesti, kao i kod težih, osobito bolničkih infekcija, izolacija uzročnika povećava izglede za uspjeh. Isto se odnosi i na slučajeve teške bolesti u odsutnosti učinka početne terapije.

Pri izboru lijeka također treba uzeti u obzir njegovu sposobnost prodiranja u zahvaćeni organ: na primjer, lijek koji izlučuje jetra neće biti prikladan za liječenje bolesti bubrega.

Lijekovi prvog izbora koriste se u slučajevima kada nema razloga razmišljati o rezistenciji na lijekove, prvenstveno kod infekcija stečenih u zajednici. Tamo gdje je otpornost vjerojatna (nozokomijalna infekcija, prethodna antibiotska terapija), liječenje bi trebalo započeti s lijekovima drugog izbora, čime se povećavaju šanse za djelovanje na sojeve koji su razvili otpornost na lijekove prvog izbora. Čini se logičnim započeti s lijekovima 2. izbora kod svih pacijenata kako bi se povećao postotak učinkovitosti; no upravo je ta taktika, koja nažalost nije neuobičajena, glavni razlog širenja rezistencije, oduzimajući drogama njihove dobrobiti.

Lijekovi 3. izbora (rezerva) koriste se samo u slučajevima ozbiljne rezistencije na više lijekova u bolnicama; strogim nadzorom njihove uporabe (samo odlukom konzilija) sprječava se stvaranje otpornosti bolničke flore na njih.

Starost i lokalizacija procesa. Za svaku lokalizaciju mikrobnog procesa postoji prilično mali popis vjerojatnih uzročnika, što nam omogućuje pretpostaviti vjerojatnu etiologiju i napraviti racionalan izbor antibiotika za početnu terapiju i osigurati zamjenu u slučaju neuspjeha. Priroda flore mijenja se s godinama, što se uvelike objašnjava imunološkim čimbenicima. Stoga se preporuke za empirijski početak terapije iste bolesti kod dojenčadi i starije djece razlikuju ne samo u dozama, već iu lijekovima.

Monoterapija ili kombinirana terapija? Poželjnija je monoterapija; kombinacije lijekova koriste se za proširenje antibakterijskog spektra u nedostatku podataka o patogenu, kao i za prevladavanje ili sprječavanje rezistencije na lijekove (na primjer, kod tuberkuloze).

Doze i učestalost primjene

Za svaki lijek proizvođač navodi optimalni raspon dnevnih doza i učestalost primjene. Ti se podaci temelje na razinama koncentracija antibiotika postignutih u krvi, što je važno, primjerice, za liječenje sepse. U liječenju tkivnih infekcija od većeg su značaja koncentracije lijeka stvorene u tkivima i vrijeme tijekom kojeg ona prelazi minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za pojedinog uzročnika.

Povećanje tkivne koncentracije β-laktamskih lijekova (penicilina, cefalosporina) i makrolida ne povećava njihovu baktericidnu aktivnost, stoga, ako su neučinkoviti, povećanje doze nije preporučljivo; bolje je koristiti drugi lijek na koji je patogen osjetljiv. . Za ovu skupinu lijekova koji imaju kratkotrajni antibiotski učinak (bez rasta mikroorganizama nakon završetka izlaganja antibioticima) važno je održavati razinu tkivne koncentracije iznad MIC-a 45-55% vremena liječenja. Za makrolide s dugim razdobljem eliminacije to se postiže malom učestalošću primjene (2-3 puta dnevno, a za azitromicin - 1 puta dnevno). Kada se koriste β-laktamski lijekovi s kratkim poluživotom, obično se preporučuje velika (3-4 puta dnevno) učestalost primjene. Pokazalo se, međutim, da se dvostrukom primjenom 1/2 trenutno preporučenih dnevnih doza ovih lijekova postiže veća vršna koncentracija lijekova u tkivima koja ostaje na razini iznad MIK-a osjetljivih bakterija 60-70 % vremena, što je dovoljno za postizanje kliničkih i bakterioloških učinaka.

Baktericidno djelovanje aminoglikozida i fluorokinolona raste usporedo s porastom njihove vršne koncentracije u tkivima, što služi kao osnova za primjenu još većih pojedinačnih doza - cijele dnevne doze odjednom. Ovi lijekovi imaju izražen post-antibiotski učinak, što čini njihov učinak neovisan o vremenu održavanja koncentracije iznad MIC-a. Jednokratna primjena cijele dnevne doze također se preporučuje za lijekove koji se nakupljaju u stanicama (azitromicin, rifampicin) ili imaju dug poluživot (ceftriakson).

Ova je taktika sigurna jer toksičnost (osobito ototoksičnost) ovisi o dnevnoj dozi, tj. od prosječne koncentracije lijeka.

Ovi podaci dobiveni posljednjih godina omogućili su reviziju preporuka o učestalosti primjene, što je važno kako za injekcijske (smanjenje traume) tako i za oralne lijekove (povećanje komplijanse – pridržavanje propisanog režima uzimanja lijeka). Smanjenje učestalosti primjene većine antibiotika (u istim dnevnim dozama) ne smanjuje, već često povećava učinkovitost liječenja. Kontrolirana ispitivanja i iskustvo mnogih klinika i bolnica omogućuju nam da preporučimo dvostruku primjenu antibiotika za gotovo svaku respiratornu bolest.

Iz istog razloga, kada se primjenjuje intravenozno, poželjna je istovremena infuzija, osim ako, naravno, upute ne zahtijevaju polaganu ili kapaljku primjenu korištenog lijeka. A samo kod sepse važna je konstantnost koncentracije antibiotika u krvi, što se postiže češćim - 4 puta intramuskularnim ili intravenskim drip - davanjem.

Putevi primjene

U pedijatrijskoj praksi glavni put primjene lijeka je oralni, jer je najmanje traumatičan. Sklonost parenteralnoj primjeni doslovno je dovela do epidemije injekcija - djeca tijekom liječenja dobiju 20-40, pa čak i 75 injekcija! Korištenje oralnih lijekova omogućuje da 90-95% pacijenata uopće izbjegne injekcije.

Među oralnim lijekovima povoljno se ističu dječji oblici u obliku sirupa, suspenzija i prašaka ili granula (ne samo po dobrom okusu, već i po točnosti doziranja).

Od parenteralnih putova, intravenski je prihvatljiviji jer je manje traumatičan u prisutnosti perifernog venskog katetera; Široka uporaba središnjeg venskog katetera je neprihvatljiva zbog opasnosti od sepse. Intramuskularni put treba koristiti samo kratko vrijeme i nakon početka učinka liječenja prijeći na oralnu primjenu sličnog lijeka. Ova taktika korak po korak smanjuje broj injekcija i povezanu mentalnu traumu.

Put aerosola ima ograničenu upotrebu zbog slabog prodiranja i lezije je u plućima; koristi se samo kada je potrebna dugotrajna terapija plućnog procesa. Uvođenje antibiotika u leziju, što omogućuje povećanje njegove lokalne koncentracije, indicirano je za gnojne procese. Najčešće se u tu svrhu koriste aminoglikozidi i cefalosporini 2. i 3. generacije, a primjenjuje se jednokratna dnevna doza lijeka.

Primjena depo lijekova (na primjer, benzatin-benzilpenicilin) ​​ograničena je na liječenje bolesti uzrokovanih visoko osjetljivim patogenima (sifilis, streptokok skupine A).

Procjena učinka i promjena lijeka

Antibakterijsko liječenje ima smisla nastaviti samo ako nastupi kliničko poboljšanje. Kod akutne bolesti učinak treba očekivati ​​unutar 36-48 sati od početka liječenja. U procjeni učinka mogu se razlikovati sljedeće situacije.

Potpuni učinak - pad temperature ispod 38 ° C, poboljšanje općeg stanja, pojava apetita, smanjenje kliničkih manifestacija i promjena u leziji ukazuje na osjetljivost patogena na lijek i omogućuje nastavak istog liječenje.

Djelomični učinak je smanjenje stupnja toksikoze, poboljšanje općeg stanja i apetita, smanjenje ozbiljnosti glavnih kliničkih simptoma (na primjer, otežano disanje, učestalost stolice, meningealni znakovi, bol), odsutnost negativne dinamike u mjestu upale uz održavanje febrilne temperature i nekih simptoma. Obično se opaža u prisutnosti gnojne šupljine, ne zahtijeva promjenu antibiotika, puni učinak nastupa kada se apsces isprazni ili otvori. Groznica (metainfektivna) povezana je s imunopatološkim procesom, učinak se postiže propisivanjem protuupalnih lijekova.

Izostanak učinka - postojanost febrilne temperature uz pogoršanje stanja i/ili povećanje patoloških promjena u žarištu upale i općih poremećaja (kratkoća daha, toksikoza, simptomi od strane središnjeg živčanog sustava i dr.) - zahtijeva promjenu antibiotik.

Neučinkovitost antibiotika može biti povezana i s otpornošću patogena na njega i s njegovim ograničenim prodorom u leziju: nakupljanje gnoja smanjuje protok krvi i potiskuje fagocitozu zbog lokalne hipoksije i acidoze, drenaža dramatično mijenja situaciju u povoljan smjer. Gnoj smanjuje aktivnost aminoglikozida, makrolida i linkomicina zbog smanjenja pH okoliša i/ili pojačanog vezanja antibiotika na produkte razgradnje tkiva.

Trajanje liječenja

Trajanje terapije mora biti dovoljno da suzbije aktivnost patogena i omogući imunološkim mehanizmima da dovrše njegovu eliminaciju ili inaktivaciju. Kod kroničnih infekcija to može trajati više mjeseci, kod akutnih infekcija mogu biti dovoljna 2 dana nakon pada temperature, nestanka boli, otjecanja eksudata itd. Međutim, trajanje terapije nije određeno samo trenutačnim učinkom, već i učestalošću dugotrajnih nuspojava i recidiva.

Antibakterijska profilaksa

Indikacija za nju je malo, antibiotici se daju jednokratno 1-2 sata prije zahvata na crijevima, srcu ili stomatologiji. Učinkovita je kemoprofilaksa infekcije tuberkulozom u kontaktne tuberkulin negativne djece. Preventivno se liječe bolesnici s reumatizmom, osobe s imunodeficijencijom, transplantirani, kontakti s hripavcem, meningokoknom infekcijom ili H. influenzae tip b, s mogućom izloženošću HIV-u, žrtve seksualnog nasilja.

Međutim, raširena uporaba antibiotika za prevenciju bakterijskih bolesti, na primjer, tijekom respiratornih virusnih infekcija, ne samo da je neučinkovita, već je i opasna, jer potiskuje zaštitnu oportunističku autofloru. Bakterijske superinfekcije kod djece s ARVI-om koja su primala antibiotike u bolnici opažene su 2 puta češće nego kod onih koji ih nisu primili, zbog otpornosti patogena, a liječenje je često teško. Nježan odnos prema oportunističkoj autoflori jedan je od najvažnijih argumenata za preventivnu uporabu antibiotika.

Antibiotici u djetinjstvu

Fiziološke karakteristike djece dovode do promjena u farmakokinetici antibiotika, što utječe na njihovu primjenu. Veći volumen izvanstanične tekućine u djeteta zahtijeva primjenu većih doza lijekova na 1 kg tjelesne težine u odnosu na odrasle. Primjena niza lijekova u djece zabranjena je zbog njihove toksičnosti. Tako tetraciklini u djece mlađe od 8 godina remete rast kostiju i boje zube, a fluorokinoloni remete rast hrskavičnog tkiva (u pokusima na štencima).

Primjena antibiotika u novorođenčadi također zahtijeva određene modifikacije u usporedbi sa starijom djecom. To je zbog smanjenja glomerularne filtracije, kao i nezrelosti jetrenih enzimskih sustava. U prvom tjednu života daju se manje dnevne doze većine antibiotika, čime se smanjuje učestalost njihove primjene. Za rođene s tjelesnom masom većom od 2500 g, dnevne doze koje se koriste kod novorođenčadi u terminu smanjene su za još 1/4-1/3, obično zbog rjeđe primjene istih pojedinačnih doza. Za djecu od 0-7 dana (i onu rođenu s tjelesnom masom manjom od 1200 g - u dobi od 0-28 dana), dnevna doza se smanjuje za još 1/4-1/3 u odnosu na stariju djecu rođenu s istom težinom. , također zbog manje učestalosti primjene i/ili pojedinačne doze.

Lijekovi s visokim afinitetom za proteine ​​plazme (ceftriakson, sulfonamidi) mogu povećati žuticu; kloramfenikol (kloramfenikol) uzrokuje "sivu bolest" u novorođenčadi zbog prekomjerne akumulacije i toksičnih učinaka na miokard.

Antibiotici u posebnim skupinama bolesnika

U bolesnika sa smanjenom glomerularnom filtracijom treba smanjiti dozu lijekova koji se uglavnom izlučuju putem bubrega u aktivnom obliku. To se postiže produljenjem razmaka između davanja lijeka, au težim slučajevima i smanjenjem pojedinačnih doza. Nema potrebe za smanjivanjem doza azitromicina, doksiciklina, linkomicina, klindamicina, ceftriaksona, cefoperazona, kloramfenikola, izoniazida, rifampicina.

Bolesnici s blagim smanjenjem glomerularne filtracije (sigurnost veća od 50%) mogu dobiti pune doze svih penicilina, eritromicina, metronidazola, cefazolina, cefuroksima, cefotaksima, cefoksitina, fluorokinolona, ​​aciklovira, ganciklovira, amfotericina B, flukonazola, ketokonazola. S većim stupnjem bubrežne disfunkcije, doze ovih lijekova se smanjuju za 25-75%. Doze aminoglikozida i vankomicina smanjuju se čak i uz blagi pad brzine glomerularne filtracije.

Ako je funkcija jetre oštećena, nemojte koristiti eritromicin, spiramifin, doksiciklin, tetraciklin, ko-trimoksazol, smanjiti doze cefoperazona, aztreonama, drugih makrolida, linkomicina, kloramfenikola i metronidazola, kao i antituberkuloznih lijekova.

U bolesnika koji su na hemodijalizi treba razmisliti o uklanjanju dijela antibiotika i njegovoj dodatnoj primjeni. Najviše (više od 50%) uklanjaju se aminoglikozidi, mnogi cefalosporini, imipenem i aciklovir. Penicilini, cefaklor, metronidazol, vankomicin uklanjaju se 25-50%, au manjoj mjeri - oksacilin, makrolidi, tetraciklini, cefoperazon, cefiksim, amfotericin B i fluorokinoloni. Peritonejska dijaliza ne dovodi do značajnog ispiranja većine lijekova, s izuzetkom aminoglikozida, cefuroksima i vankomicina (za 15-25%).

Također treba uzeti u obzir podatke o kompatibilnosti antibiotika s drugim lijekovima - oni su naznačeni u uputama za uporabu lijekova.

Mogućnost nuspojava

Svi antibiotici mogu izazvati nuspojave. Alergijske reakcije u obliku osipa su češće, a njihova ponovna pojava vjerojatnija je kod osoba koje su prethodno imale osipe od lijekova, iako do 85% osoba koje su reagirale na penicilin podnose ponovljene kure bez komplikacija. Alergijske reakcije se češće javljaju kada se antibiotici koriste u bolesnika bez bakterijskih infekcija; potonji su popraćeni otpuštanjem cAMP, cGMP i drugih medijatora koji sprječavaju alergijsku reakciju.

U procesu korištenja bilo kojeg antibiotika potrebno je pridržavati se određenih načela njihove racionalne uporabe. Prije početka liječenja morate opravdati potrebu za propisivanjem lijeka, odabrati najaktivniji i najmanje otrovan. Lijekovi koji su najučinkovitiji za određenu vrstu infekcije nazivaju se lijekovi prve linije. Alternativni lijekovi (druga linija) propisuju se kada su lijekovi prve linije neučinkoviti ili kada je soj izoliranog uzročnika najosjetljiviji na njih. Rezervni lijekovi se koriste samo u posebnim slučajevima (ako su lijekovi prve i druge linije neučinkoviti). U pravilu uzrokuju mnoge komplikacije.

Prije početka liječenja, za prvu primjenu antibiotika, potrebno je uzeti materijal od bolesnika (sputum, krv, cerebrospinalna tekućina i dr.) kako bi se utvrdila vrsta uzročnika i njegova osjetljivost na antibakterijska sredstva (antibiotikogram). U hitnim slučajevima (teška abdominalna infekcija, sepsa, meningitis i sl.) antibiotici se propisuju odmah, ne čekajući rezultate aitibiotikograma. To je takozvana empirijska antibakterijska terapija, koja se bira na temelju podataka iz literature o uobičajenim uzročnicima pojedinog infektivnog procesa i njihovoj osjetljivosti na antibiotike.

Također je potrebno odlučiti o trajanju liječenja, odabrati najbolji način primjene lijeka (ovisno o mjestu infekcije), koristiti ga u optimalnim dozama, s optimalnom učestalošću. Jedan od najvažnijih aspekata liječenja antibioticima je praćenje i sprječavanje negativnih nuspojava i komplikacija. Često je potrebno odlučiti o uputnosti kombinirane antibiotske terapije, uzimajući u obzir fenomene sinergizma i antagonizma između lijekova.

Naravno, antibakterijska sredstva se koriste u dozama koje stvaraju koncentraciju u tkivima makroorganizma koja premašuje MIK za patogena koji je izazvao bolest. Istodobno, nakon što se antibiotik ukloni iz tijela, vitalna aktivnost (rast i reprodukcija) mikroorganizama NE može se obnoviti odmah, već nakon određenog vremenskog razdoblja, što se naziva post-antibiotski učinak, što ga čini moguće smanjiti učestalost upotrebe lijeka tijekom dana.

Važna je podjela antibiotika na ovisno o dozi i vremenu. Lijekovi ovisni o dozi pokazuju najveću učinkovitost kada se primjenjuju 1-2 puta dnevno u velikim dozama. Učinkovitost vremenski ovisnih antibiotika povećava se ako je njihova koncentracija u tijelu na konstantnoj razini tijekom dana. Stoga je pri primjeni vremenski ovisnih lijekova važno davati ih određenom učestalošću tijekom dana (3-4, ponekad 6 puta) ili intravenskom kapaljkom.

Danas je široko rasprostranjena postupna terapija antimikrobnim lijekovima, koji se daju intravenozno na početku liječenja, nakon čega slijedi prijelaz na oralnu primjenu nakon stabilizacije stanja bolesnika. Za postupnu terapiju koriste se lijekovi koji postoje u oblicima za parenteralnu i oralnu primjenu: amoksicilin, cefradin, eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin, ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, levofloksacin, doksiciklin, klindamicin, fusidatna kiselina, kloramfenikol, metronidazol i dr. .

β-laktamski antibiotici

β-laktamski antibiotici (β-laktami) najveća su skupina antimikrobnih lijekova, koje objedinjuje prisutnost u svojoj kemijskoj strukturi heterocikličkog β-laktamskog prstena, koji je odgovoran za antimikrobno djelovanje. β-lakto se dijele na peniciline, cefalosporine, karbapeneme i monobaktame.

Mehanizam djelovanja. Antimikrobno djelovanje svih β-laktamskih antibiotika temelji se na sposobnosti stvaranja kompleksa s trans- i karboksipeptidaznim enzimima, koji provode jednu od faza sinteze peptidoglikana, glavne komponente stanične stijenke gram-pozitivnih i gram-pozitivnih stanica. -negativni mikroorganizmi. Kršenje njegove sinteze dovodi do činjenice da se bakterijska membrana može oduprijeti osmotskom gradijentu između unutarstaničnog i vanjskog okruženja, zbog čega bakterije bubre i propadaju. β-laktamski antibiotici pokazuju svoje

baktericidni učinak na mikroorganizme koji se aktivno razmnožavaju, budući da u njima dolazi do izgradnje novih staničnih stijenki. Kapsula i peptidoglikan gram-pozitivnih mikroorganizama ne sprječavaju prodiranje β-laktamskih antibiotika u trans i karboksipeptidaze. β-laktami svladavaju lipopolisaharidnu ovojnicu gram-negativnih bakterija samo kroz dip kanale. Budući da β-laktamski antibiotici ne prodiru dobro u stanice makroorganizma, oni su neučinkoviti protiv infekcija uzrokovanih intracelularno lociranim patogenima - klamidija, legionela, mikoplazma, brucela, rikecije.

Catad_tema Dječje infekcije - članci

Antibakterijska terapija bolesti dišnog sustava u ambulanti pedijatra

NA. Korovina, A.L. Zaplatnikov, I.N. Zakharova

RACIONALNA ETIOTROPNA TERAPIJA BAKTERIJSKIH INFEKCIJA U DJECE

Osnovni principi racionalne antibakterijske terapije

Jedna od glavnih komponenti adekvatnog etiopatogenetskog liječenja bakterijskih infekcija, neovisno o težini i lokalizaciji upalnog procesa, je racionalna antibiotska terapija. Klasični uvjet za izbor antibakterijske terapije je propisivanje lijekova u strogom skladu s osjetljivošću patogena na antibiotike. Osim toga, mora se uzeti u obzir sposobnost antibakterijskog sredstva da prodre u organe zahvaćene infektivnom upalom. To će nam omogućiti procjenu realnosti stvaranja učinkovitih terapijskih koncentracija lijeka u zahvaćenim organima i tkivima. Moraju se uzeti u obzir čimbenici kao što su epidemiološka situacija, dob djeteta i njegova pozadinska patologija, kao i popratna terapija. Uzimajući u obzir dob djeteta, bolesti koje pati i liječenje koje se provodi iz tog razloga, omogućit će odabir iz cjelokupnog arsenala učinkovitih antibakterijskih sredstava onih lijekova čija uporaba neće biti popraćena promjenama u farmakokinetici i farmakodinamici. To će pomoći smanjiti rizik od razvoja nuspojava i neželjenih učinaka antibiotske terapije.

Za odabir najučinkovitijeg lijeka iz velikog arsenala modernih antibakterijskih sredstava, potrebno je uzeti u obzir njihov stupanj antimikrobne aktivnosti protiv specifičnih patogena. Za objektivnu komparativnu karakterizaciju antibakterijskog djelovanja različitih lijekova in vitro, a time i njihovu navodnu učinkovitost protiv određenih patogena, koriste se standardne metode. Jedna od glavnih metoda mikrobiološkog ispitivanja osjetljivosti uzročnika na antibakterijska sredstva je određivanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) farmakološkog lijeka prema određenom mikroorganizmu. Tradicionalno se određuje minimalna inhibitorna koncentracija antibakterijskog sredstva, pri kojoj se in vitro suzbija rast 90% sojeva identificiranog patogena (MIC 90). MIC je minimalna inhibitorna koncentracija pri kojoj je 90% sojeva patogena suprimirano antimikrobnim sredstvom (u mikrobiološkoj studiji sa standardnim diskom ovog antimikrobnog sredstva).

U sljedećim odjeljcima ovog priručnika često će se susresti vrijednosti MIC 90 za karakterizaciju antimikrobne aktivnosti različitih antibakterijskih sredstava protiv specifičnih patogena. Autori smatraju da je uputno skrenuti posebnu pozornost čitatelja na potrebu neovisne usporedne analize vrijednosti ovog pokazatelja različitih antibakterijskih lijekova.

Racionalna antibakterijska terapija određena je nizom čimbenika:

Nozološki oblik zarazno-upalnog procesa;
- stupanj osjetljivosti patogena na antimikrobna sredstva;
- stupanj aktivnosti antimikrobnog sredstva protiv specifičnog patogena;
- sposobnost postizanja učinkovitih terapijskih koncentracija antimikrobnih sredstava u oštećenim organima i tkivima;
- poznavanje karakteristika farmakokinetike, farmakodinamike i uzimanje u obzir mogućih nuspojava odabranih lijekova u djece različite dobi;
- dob djeteta, njegova pozadinska patologija, kao i popratna terapija.

Empirijski izbor početne antibiotske terapije

Unatoč činjenici da je prioritet u izboru antimikrobne terapije za infektivnu upalu identifikacija uzročnika i određivanje njegove antibakterijske osjetljivosti, ambulantni liječnici moraju češće započeti liječenje bolesne djece bez izgleda za daljnju provjeru etiološkog agensa. Učinkovitost izbora početne antibiotske terapije uvelike ovisi o liječnikovom poznavanju epidemiološke situacije i vjerojatnih potencijalnih uzročnika koji najčešće uzrokuju infektivne procese različite lokalizacije ovisno o dobi djece. Poznavanje i razumijevanje ovih točaka poboljšat će učinkovitost početne terapije. Empirijsko razmatranje gore navedenih komponenti omogućit će provođenje ciljane antibakterijske terapije već u prvoj fazi liječenja bolesnog djeteta (V.K. Tatochenko, 1996).

Izbor početne antibakterijske terapije za zarazne i upalne bolesti u izvanbolničkim uvjetima provodi se empirijski.

Empirijski izbor inicijalne antibakterijske terapije je izbor koji uzima u obzir antibakterijsku osjetljivost sumnjivih uzročnika danog nozološkog oblika infekcije i svjetsko iskustvo u primjeni AB lijekova za određene infektivne i upalne bolesti (N.V. Beloborodova, 1997).

Empirijski izbor početne antibiotske terapije nije intuitivan izbor, niti slučajan. Ovo je izbor temeljen na uvjerljivim i pouzdanim podacima o vjerojatnim (potencijalnim) uzročnicima različitih nozoloških oblika infektivnog procesa u djece određene dobi.

Stoga, za učinkovito liječenje respiratornih zaraznih bolesti, empirijski izbor početne antibiotske terapije treba uzeti u obzir mjesto lezije, vjerojatne patogene i njihovu potencijalnu osjetljivost na antimikrobna sredstva. U sljedećim odjeljcima razmotrit ćemo etiološku strukturu akutnih respiratornih bolesti, antibakterijsku osjetljivost patogena ovih infekcija i taktiku empirijskog odabira etiotropne terapije.

KLASIFIKACIJA KLINIČKIH OBLIKA AKUTNIH BOLESTI DIŠNIH PUTOVA U DJECE

Pravovremena dijagnoza i racionalna terapija raznih bronhopulmonalnih bolesti zahtijevaju obveznu prisutnost općeprihvaćene klasifikacije, jedinstvenih i vrlo specifičnih pristupa metodologiji i tumačenju rezultata kliničkih i pomoćnih istraživanja.

Uvjetno odvajanje u dišnom traktu gornjeg i donjeg dijela smatra se općeprihvaćenim (R.E. Berman i sur., 1983; S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987). Patološki proces tijekom akutne respiratorne infekcije može zahvatiti i gornji i donji dio dišnog trakta. U isto vrijeme, stupanj štetnog djelovanja različitih dijelova dišnog trakta, njihova klinička težina i značaj značajno se razlikuju, što omogućuje, s određenim stupnjem konvencije, govoriti o prevladavajućoj upali gornjeg ili donjeg dišnog trakta.

Bolesti gornjeg dišnog trakta uključuju one nosološke oblike respiratorne patologije u kojima se lokalizacija lezija nalazi iznad grkljana. Među kliničkim oblicima bolesti gornjeg dišnog trakta razlikuju se rinitis, faringitis, nazofaringitis, tonzilitis, sinusitis, laringitis i epiglotitis. U ovu skupinu bolesti spada i akutna upala srednjeg uha. Među bolestima donjeg respiratornog trakta razlikuju se klinički oblici kao što su traheitis, traheobronhitis, bronhitis i upala pluća.

Dogovorene konsenzusne odredbe o klasifikaciji glavnih kliničkih oblika bronhopulmonalnih bolesti u djece

U studenom 1995., na zajedničkom sastanku simpozija pedijatara pulmologa Rusije i Problemske komisije za dječju pulmologiju i nasljedne plućne bolesti Znanstvenog medicinskog vijeća Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, nova je klasifikacija nespecifičnih bolesti dišnog sustava. usvojen, čije su glavne odredbe prikazane u nastavku.

Bronhitis (klasifikacija i dijagnostički kriteriji)

Bronhitis je upalna bolest bronha različite etiologije.

Kriteriji za dijagnozu bronhitisa: kašalj, suhi i promjenjivi vlažni hropci. Rentgenski pregled otkriva odsutnost infiltrativnih ili žarišnih promjena u plućnom tkivu s mogućim dvostranim pojačanjem plućnog uzorka i korijena pluća.

Postoje jednostavni, opstruktivni i obliterirajući oblici akutnog bronhitisa, rekurentni (jednostavni i opstruktivni) i kronični bronhitis.

Akutni bronhitis (jednostavan)- bronhitis koji se javlja bez znakova bronhijalne opstrukcije.

Akutni opstruktivni bronhitis, bronhiolitis- akutni bronhitis, koji se javlja sa znakovima bronhijalne opstrukcije.

Dijagnostički kriteriji: Opstruktivni bronhitis karakterizira razvoj sindroma bronhijalne opstrukcije. Bronhiolitis je jedna od kliničkih varijanti akutnog opstruktivnog bronhitisa. Bronhiolitis je karakteriziran razvojem težeg respiratornog zatajenja i obiljem finog piskanja.

Akutni obliterirajući bronhiolitis- teška bolest virusnog ili imunopatološkog podrijetla, koja dovodi do obliteracije bronhiola i arteriola.

Rekurentni bronhitis- bronhitis bez opstrukcije, epizode koje se ponavljaju 2-3 puta tijekom 1-2 godine na pozadini ARVI. Epizode bronhitisa karakterizirane su trajanjem kliničkih simptoma do 2 tjedna ili više.

Rekurentni opstruktivni bronhitis- opstruktivni bronhitis, epizode koje se ponavljaju kod male djece na pozadini ARVI. Za razliku od bronhijalne astme, opstrukcija nema paroksizmalnu prirodu i nije povezana s izloženošću neinfektivnim alergenima.

Kronični bronhitis- kao samostalna bolest u djece je rijetka, u pravilu je manifestacija drugih kroničnih bolesti (cistična fibroza, cilijarna diskinezija i druge kronične plućne bolesti).

Kriteriji za postavljanje dijagnoze kroničnog bronhitisa- produktivan kašalj, varijabilni vlažni hropci u plućima, koji se čuju nekoliko mjeseci, 2-3 egzacerbacije godišnje s ukupnim trajanjem bolesti od najmanje 2 godine.

Kronični bronhitis (s obliteracijom)- rezultat je posljedica akutnog obliterirajućeg bronhiolitisa. McLeodov sindrom (jednostrana plućna "supertransparentnost") jedna je od varijanti ove bolesti.

Kriteriji za dijagnozu kroničnog bronhitisa (s obliteracijom)- respiratorno zatajenje različite težine, uporni crepitus i sitni mjehurići, vlažni hropci u plućima, povećana prozirnost plućnog tkiva tijekom rendgenskog pregleda i oštro smanjenje plućnog protoka krvi u zahvaćenim dijelovima pluća tijekom scintigrafskog pregleda.

Pneumonija (klasifikacija i dijagnostički kriteriji)

Jedinstveni dijagnostički kriteriji za pneumoniju su klinička slika i tipični radiološki znakovi. Ovaj pristup dijagnozi prepoznala je većina istraživača, uz potporu stručnjaka SZO, te je usvojen kao osnova za razvoj X revizije međunarodne klasifikacije bolesti i uzroka smrti (ICD IX (1975.) i X revizije (1992.) ; WHO, 1990).

Za morfološku potvrdu dijagnoze pneumonije obavezne su manifestacije akutne zarazne upale terminalnih respiratornih dijelova pluća i prisutnost eksudata u alveolama.

Pneumonija je akutna zarazna i upalna bolest pluća s dominantnim oštećenjem respiratornih odjela i obveznom prisutnošću intraalveolarne eksudacije (ICD IX (1975) i X (1992)).

U kliničkoj praksi, za dijagnozu upale pluća potrebno je koristiti "zlatni standard" (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko. 1987.; WHO, 1990.).

"Zlatni standard" za dijagnosticiranje upale pluća.

Pneumonija je akutna zarazno-upalna bolest pluća koja se dijagnosticira ne samo sindromom respiratornog distresa i fizikalnim nalazom, već i infiltrativnim, žarišnim ili segmentalnim promjenama na rendgenskoj snimci.

Ovi dijagnostički kriteriji omogućuju jasno razlikovanje upale pluća od mnogih upalnih bolesti bronhopulmonalnog sustava, u kojima se na rendgenskoj snimci otkrivaju difuzne, a ne žarišne ili infiltrativne promjene u plućima (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987.).

Većina istraživača vjeruje da bi najoptimalniji kriterij za klasifikaciju upale pluća trebao biti etiološki princip njegove izgradnje. Međutim, nedostatak mikrobiološke ekspresne dijagnostike koja je dostupna širokoj praksi ne dopušta klasifikaciju koja se temelji strogo na etiološkom čimbeniku. Rezultati multicentričnih epidemioloških i mikrobioloških istraživanja za utvrđivanje etiologije respiratornih infekcija omogućili su identifikaciju najčešćih uzročnika pojedinih oblika pneumonija i stupanj njihove antibakterijske rezistencije u različitim dobnim i klimatsko-geografskim populacijama djece. To nam omogućuje da s visokim stupnjem vjerojatnosti procijenimo najčešće potencijalne patogene, stupanj njihove osjetljivosti na antibiotike, ovisno o epidemiološkim karakteristikama i kliničkim varijantama respiratornih infekcija, uključujući upalu pluća. Tako je uočeno da etiologija upale pluća ovisi o tome gdje i kako je došlo do infekcije, kao i o dobi bolesnog djeteta. Napominje se da u “kućnim” (ambulantnim) uvjetima infekcije najčešći etiološki čimbenici pneumonije, ovisno o dobi, mogu biti pneumokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma i moraksela. Dok su u uvjetima bolničke (nozokomijalne) infekcije uzročnici pneumonija često stafilokoki i bacilarna flora (Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella i dr.).

Ti se čimbenici odražavaju u novoj klasifikaciji pneumonija (Tablica 1).

Uzimajući u obzir prikazane epidemiološke kriterije za klasifikaciju pneumonija, liječnik s većim stupnjem povjerenja može empirijski odrediti raspon najvjerojatnijih uzročnika pneumonične infekcije. Potonji vam omogućuje da racionalno odaberete početni etiotropni tretman i postignete pozitivan rezultat terapije, čak iu nedostatku bakteriološke kontrole.

Patogeneza i morfološka slika upale u žarišnim, žarišno-konfluentnim i segmentalnim pneumonijama izravno su povezani s primarnim infektivno-upalnim procesom u bronhima. Stoga se žarišne, segmentne i žarišno-konfluentne varijante upale plućnog tkiva klasificiraju kao bronhopneumonija. Ovo su najčešći oblici upale pluća u dječjoj dobi.

Lobarna pneumonija dijagnosticira se uz tipičnu kliničku sliku pneumokokne pneumonije (akutni početak s karakterističnim fizikalnim promjenama i cikličkim tijekom, rijetka sklonost destrukciji) i homogenu lobarnu ili sublobarnu infiltraciju na rendgenskoj snimci. U male djece tipična klinička slika može biti posljedica oštećenja ne cijelog režnja pluća, već samo nekoliko segmenata (V.K. Tatochenko,

1987). Akademik G.N. Speranski je vjerovao da je prisutnost tipične slike lobarne pneumonije u malog djeteta odraz "stupnja zrelosti odgovora (otpora)" njegovog tijela. Trenutno, zbog široko rasprostranjene i pravovremene upotrebe antibakterijskih sredstava za respiratorne infekcije, lobarna pneumonija je rijetka varijanta zarazne upale plućnog tkiva (A.B. Kaukainen i sur., 1990.).

Stol 1.
Klasifikacija upale pluća (na temelju rezultata simpozija pedijatrijskih pulmologa Rusije i sastanka Problemske komisije za dječju pulmologiju i nasljedne plućne bolesti Znanstvenog medicinskog vijeća Ministarstva zdravstva Ruske Federacije).

Ovisno o uvjetima infekcije: Zajednica stečena(“kućna”, ambulantna). Najčešći uzročnici: pneumokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma, moraksela. U bolnici(bolnički, nozokomijalni). Najčešći uzročnici: stafilokok, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serration i dr. Intrauterino.

Ovisno o morfološkim promjenama: Bronhopneumonije: Žarišno; - segmentalno; - žarišno-konfluentni. Krupozni. Međuprostorni.

Ovisno o brzini rješavanja plućnog procesa: Akutna; Odugovlačenje.

U ovisno o prirodi toka: Jednostavan; komplicirano: plućne komplikacije (pleuritis, destrukcija, apsces, pneumotoraks, piopneumotoraks) izvanplućne komplikacije (infektivno-toksični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, zatajenje cirkulacije, respiratorni distres tipa odraslih).

Intersticijska upala pluća također je rijedak oblik infektivno-upalne lezije pluća. Intersticijska pneumonija uključuje akutne lezije plućnog tkiva s dominantnim oštećenjem intersticija. Intersticijska upala pluća u pravilu je uzrokovana pneumocistama, intracelularnim mikroorganizmima i gljivicama.

Ovisno o brzini rješavanja plućnog procesa, razlikuju se akutni i dugotrajni tijek upale pluća. Ako do obrnutog razvoja (rezolucije) upalnih promjena u plućima dođe u razdoblju do 6 tjedana, tada se tijek upale pluća smatra akutnim. Protrahirana upala pluća uključuje one oblike u kojima klinički i instrumentalni znakovi plućnog procesa traju 1,5 do 8 mjeseci od početka bolesti.

ETIOLOŠKA STRUKTURA AKUTNIH ZARAZNIH BOLESTI GORNJEG DIŠNOG PUTOVA U DJECE I TAKTIKA ZA IZBOR RACIONALNE ETIOTROPSKE TERAPIJE

Etiološka struktura akutnih zaraznih bolesti gornjih dišnih putova u djece

Među etiološkim čimbenicima akutnih zaraznih bolesti gornjeg dišnog trakta, vodeće mjesto (u 95% slučajeva) zauzimaju virusi (V.K. Tatochenko, 1987). Istodobno, među akutnim respiratornim virusnim infekcijama (ARVI) u djece prevladavaju bolesti neinfluenzane etiologije (WHO, 1980). Najčešći uzročnik ARVI u djece, osobito male djece, je respiratorni sincicijski virus (PC virus) (I Orstavik et al., 1984). Infekcija mikoplazmom povezana je s do 6-10% slučajeva akutnih respiratornih bolesti u djece. Epidemijska priroda respiratorne mikoplazmoze zabilježena je s intervalom od 4-8 godina bez jasno definirane sezonalnosti i povezanosti s klimatogeografskim zonama (R.A. Broughton, 1986; G. Peter i sur., 1994).

Utvrđena je tropnost virusnih uzročnika na pojedine dijelove respiratornog trakta. Tako rinovirusi i koronavirusi češće uzrokuju "običnu prehladu" u obliku rinitisa i nazofaringitisa (V.K. Tatochenko, 1987; N.E. Kaue i sur., 1971; J.P. Fox i sur., 1975). Coxsackie virusi također češće uzrokuju akutne bolesti nazofarinksa, dok su virusi parainfluence odgovorni za razvoj stenozirajućeg laringitisa i traheobronhitisa, a velika većina slučajeva faringokonjunktivitisa uzrokovana je infekcijom adenovirusom (R.E. Berman, V.C. Vaughan, 1984.).

Utvrđeno je da među akutnim respiratornim infekcijama, osobito kod djece koja pohađaju dječje ustanove, mješovite virusno-virusne infekcije čine visok udio - do 7-35% (S.G. Cheshik i sur., 1980.). Također treba napomenuti da među akutnim respiratornim infekcijama postoje i izolirane bakterijske i mješovite virusno-bakterijske lezije. Potonji su povezani s aktivacijom mikrobne autoflore zbog poremećaja barijere dišnog trakta i smanjenja tjelesne obrane, kao i superinfekcije bakterijskim agensima. Dodatak bakterijske infekcije dovodi do povećanja težine bolesti i može biti glavni razlog nepovoljnog ishoda bolesti. Istodobno postoje i primarne bakterijske lezije gornjeg dišnog trakta. Tako su akutni faringitis, folikularni i lakunarni tonzilitis u više od 15% slučajeva uzrokovani izoliranom izloženošću beta-hemolitičkom streptokoku skupine A. Akutni gnojni otitis media i sinusitis uglavnom su uzrokovani pneumokokom, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i piogenim streptokokom ( E. R. Wald, 1992; C. D. Bluestone i sur., 1994). Bulozna upala septuma bubnjića (miringitis) povezana je s infekcijom mikoplazmom. Dokazana je etiološka uloga Haemophilus influenzae (tip B) u nastanku akutnog epiglotitisa. Prikazani podaci o najčešćim bakterijskim uzročnicima akutnih respiratornih infekcija gornjih dišnih putova sažeti su i prikazani u tabličnom obliku (Tablica 2).

Taktika za odabir racionalne etiotropne terapije za akutne zarazne bolesti gornjeg dišnog trakta u djece

Nažalost, do danas ne postoji jedinstveni pristup etiotropskom liječenju respiratornih virusnih infekcija u djece. Lijekovi kao što su amantadin i rimantadin, koji se uspješno koriste u liječenju gripe (osobito učinkoviti protiv soja A 2) kod odraslih, službeno su odobreni u pedijatrijskoj praksi samo za djecu stariju od 7 godina. Primjena ribavirina, učinkovitog viricidnog lijeka protiv RS infekcije i virusa influence, moguća je samo u bolnici sa specijaliziranom jedinicom intenzivnog liječenja.

Od kasnih 70-ih godina prošlog stoljeća, leukocitni interferon za intranazalnu ili inhalacionu primjenu široko se koristi za prevenciju i liječenje početnih manifestacija ARVI u djece (A.B. Kornienko i sur., 1980; L.V. Feklisova i sur., 1982 i dr. ). Posljednjih godina na domaćem farmaceutskom tržištu pojavio se rekombinantni interferon alfa-2b za rektalnu primjenu (Viferon), koji potencijalno proširuje terapijske mogućnosti u liječenju ARVI u djece.

Tablica 2.
Glavni bakterijski uzročnici akutnih bolesti gornjeg dišnog trakta u djece.

Empirijski izbor početne etiotropne terapije akutnih bakterijskih bolesti gornjih dišnih putova u djece

Određeni oblici respiratornih infekcija (tonzilitis, faringitis, gnojni sinusitis i otitis) ili razvoj bakterijskih komplikacija ARVI zahtijevaju obvezno i ​​pravovremeno uključivanje antibakterijske terapije u kompleks mjera liječenja. Pravovremena i adekvatna etiotropna terapija tonzilitisa, faringitisa i egzacerbacije kroničnog tonzilitisa kod djece s nasljednom predispozicijom za reumatske bolesti može smanjiti rizik od razvoja reumatizma (N.A. Belokon, 1987). Racionalan izbor početne antibiotske terapije za gnojni sinusitis i upalu srednjeg uha omogućuje prevenciju tako ozbiljnih komplikacija kao što su mastoiditis, bakterijemija i meningitis (G.S. Giebink i sur., 1991.).

Osnovni principi izbora i taktike početne antibiotske terapije u liječenju bakterijskih infekcija gornjih dišnih putova u djece prikazani su u tablici 3.

Treba napomenuti da izbor početne etiotropne terapije može varirati ovisno o epidemiološkim značajkama, prirodi patogena, kliničkom obliku bolesti i pozadinskim stanjima djeteta. Tablica 3 sažima općeprihvaćene, konsenzualne odredbe o racionalnom

Tablica 3.
Načela odabira i taktike početne etiotropne terapije za blage i umjerene kliničke oblike bakterijskih infekcija gornjih dišnih putova u djece

Klinički opcije	Glavni uzročnici	Lijekovi po izboru	Alternativni lijekovi
faringitis	Streptococcus pyogenes (p-hemolit. Grupa A)
Angina	Streptococcus pyogenes (|3-hemolit. Grupa A)	Prirodni penicilin (oralni oblici)	Ako ste alergični na beta-l aktinične AB: makrolide ili TMP/SM
Upala sinusa	Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella; catarrhalis.
Akutna upala srednjeg uha	Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella catarrhalis.	“Zaštićeni” polusintetski penicilini (oralni oblici) ili cefalosporini 2P (oralni oblici)	Za alergije na beta-laktamske AB: TMP/SM ili makrolidi + sulfizoksazol

Treba napomenuti da izbor početne etiotropne terapije može varirati ovisno o epidemiološkim značajkama, prirodi patogena, kliničkom obliku bolesti i pozadinskim stanjima djeteta. Tablica 3 sažima općeprihvaćene, konsenzusne odredbe za racionalnu antibiotsku terapiju infekcija gornjih dišnih putova. Stupac "lijekovi izbora" označava antibakterijska sredstva, čija je uporaba najracionalnija za ove kliničke varijante respiratornih infekcija. U rubrici "alternativni lijekovi" prikazani su antibakterijski lijekovi koji se mogu smatrati "starterima" za navedene nozološke oblike, ako je uzimanje "lijekova izbora" iz nekog razloga nemoguće (intolerancija, alergija na lijekove ove skupine, nedostupni u ljekarni). lanac, itd.).

Antibakterijska terapija za tonzilitis i faringitis kod djece na ambulantnoj osnovi Empirijski izbor inicijalne etiotropne terapije bakterijske upale gornjih dišnih putova, kao i drugih zaraznih bolesti dišnog sustava u djece, temelji se na pouzdanim podacima multicentričnih populacijskih studija za utvrđivanje glavnih mikrobnih patogena i njihove rezistencije na antibakterijske lijekove.

Beta-hemolitički streptokok skupine A, glavni uzročnik upale grla i faringitisa, i dalje je vrlo osjetljiv na prirodne beta-laktamske antibiotike. To nam omogućuje da prirodne peniciline preporučimo kao lijekove izbora za ove bolesti i za pogoršanje kroničnog tonzilitisa. U ovom slučaju, u blagim i umjerenim slučajevima, preporučljivo je propisati peniciline za oralnu primjenu. Kontraindikacija za propisivanje penicilina je anamnestički podatak o alergijskim reakcijama na beta-laktamske antibiotike (na sve, ne samo na peniciline). U ovom slučaju lijekovi izbora su makrolidi i biseptol (trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SM)).

Tablica 4 prikazuje taktiku početne etiotropne terapije za blage i umjerene oblike faringitisa i tonzilitisa u djece. Glavne skupine lijekova označene su velikim, podcrtanim fontom. Navedena su i međunarodna imena nekih od najtipičnijih lijekova iz svake prikazane skupine antibakterijskih sredstava. Međunarodni nazivi djelatnih tvari prikazani su kurzivom. Doziranje i način primjene navedeni su ispod međunarodnih naziva lijekova. U zagradi, ispod naziva farmakološke skupine (malim kurzivom), navedeni su trgovački nazivi nekih od najčešće korištenih lijekova.

Antibakterijska terapija sinusitisa i akutne upale srednjeg uha u djece.

Podaci o razvoju rezistencije na antibiotike glavnih uzročnika gnojnog sinusitisa i upale srednjeg uha (pneumokok, Haemophilus influenzae i Moraxella) izgledaju alarmantno (J.O. Klein., 1993.; R. Cohen, 1997.). Izvještaji koji su se pojavili početkom 80-ih godina ovog stoljeća o porastu učestalosti izolacije sojeva Streptococcus pneumoniae rezistentnih na penicilin naknadno su potvrđeni smanjenjem kliničke učinkovitosti tradicionalno korištenih penicilina, makrolida i sulfonamida za pneumokokne infekcije (K.R. Klugman i sur., 1986; Wust J i sur., 1987, itd.). Posebno je zabrinjavajuća stopa porasta rezistencije na antibiotike kod glavnih uzročnika bakterijskih infekcija dišnog sustava u djece. Tako je u razdoblju od 10 godina (od 1984. do 1994.) u skandinavskim zemljama, Velikoj Britaniji, Španjolskoj i Francuskoj zabilježeno povećanje udjela sojeva pneumokoka otpornih na penicilin s 1,5-3% na 32-55%. (P. Geslin, 1995.; R. Cohen, 1997.). Također je utvrđeno da više od 90% sojeva Moraxella i više od 20% sojeva Haemophilus influenzae proizvode beta-laktamazu (penicilinazu). U tablici 5 prikazani su sažeti podaci o učestalosti izolacije sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima bakterijskih infekcija gornjih dišnih putova u djece.

Tablica 4.
Inicijalna etiotropna terapija lakših i srednje teških oblika faringitisa i tonzilitisa u djece (AB lijekovi za oralnu primjenu)

Kliničke mogućnosti	Glavni uzročnici	Lijekovi po izboru	Alternativni lijekovi
faringitis	Streptococcus	Prirodno	Makrolidi*.
Angina	pyogenes	penicilini	(eritromicin, makro-
	(P-hemolit.	(V-penicilin,	pen, klacid, sumamed,
	Grupa A)	male boginje, kleacil,	rulid).
		megacilin-oralno,	Eritromicin**
		fenoksimetil peni-	Dnevna doza: 30-50
		cillin)	mg/kg,
		Fenoksi metil l peni-	Višestrukost - 4 rublja. dnevno
		cillin Dnevnik	Tečaj - 7-10 dana.
		doza: do 10 godina - 50-	Midekamicin
		100 tisuća jedinica/kg,	Dnevna doza 30-50
		stariji od 10 godina - 3	mg/kg, višestrukost 2-3 r.
		milijuna jedinica dnevno.	dnevno. Tečaj 7-10
		Učestalost prijema	dana ili
		4-6 puta dnevno po 1	TPM/SM (Biseptol).
		sat vremena prije jela ili 2 sata	Dnevna doza: 6-8
		sati nakon jela.	mg/kg pomoću TMP.
		Tečaj 5-10 dana.	Višestrukost prijema - 2
			jednom dnevno. DO
			Tečaj - 5-6 dana

* lijekovi koji predstavljaju makrolide u tablici su odabrani kao najkarakterističniji za različite kemijske podskupine (14; 15; 16 članova) makrolidnih antibiotika;
** - eritromicin se, zbog trenutno dostupnih “novih” makrolidnih lijekova, koji manje izazivaju nuspojave, ne preporuča primjena kod dojenčadi i djece predškolske dobi.

Podaci prikazani u tablicama 2 i 5 moraju se uzeti u obzir pri početnom odabiru antibakterijske terapije za akutni otitis media i sinusitis. U tom slučaju treba odabrati lijekove širokog spektra antibakterijskog djelovanja (sposobnost suzbijanja kako gram-pozitivnih - pneumococcus i streptococcus pyogenes, tako i gram-negativnih uzročnika - Haemophilus influenzae i Moraxella), a to su otporan na djelovanje bakterijske beta-paktamaze. Stoga se smatra opravdanim polusintetske peniciline, “zaštićene” od inhibicijskih učinaka beta-laktamaza i cefalosporina 2. generacije, uvrstiti u lijekove prve linije (lijekove izbora) za liječenje akutne upale srednjeg uha i sinusitisa. Istodobno, vrlo učinkoviti oblici antibakterijskih lijekova za oralnu primjenu nedavno su se pojavili u arsenalu liječnika. Treba im dati prednost u ambulantnom liječenju lakših i srednje teških oblika upale sinusa i akutne upale srednjeg uha.

Tablica 5.
Učestalost izolacije sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima bakterijskih infekcija gornjih dišnih putova u djece (%)*

* - snimio Crvena knjiga, 1994.: J.P. Sanford, 1994.; P. Geslin. 1995; R. Cohen. 1997. godine.

Među oralnim oblicima "zaštićenih" polusintetskih penicilina racionalnije je koristiti one kombinacije koje uključuju amoksicilin. Amoksicilin je aktivni metabolit ampicilina s istim spektrom antibakterijskog djelovanja, ali je mnogo aktivniji od svog prethodnika - 5-7 puta (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; J.O. Klein., 1993). Prednosti amoksicilina nad ampicilinom sažete su u tablici 6.

Tablica 6.
Usporedne karakteristike amoksicilina i ampicilina*

* - prilagođeno iz “Kliničke farmakologije respiratornih bolesti” (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996.).

Primjena kombinacije amoksicilina s tvarima koje ga "štite" od inhibitornog učinka bakterijskih beta-laktamaza može značajno proširiti spektar antibakterijskog djelovanja lijeka. To je zbog činjenice da amoksicilin, "zaštićen" od učinaka bakterijskih enzima, zadržava baktericidno djelovanje protiv sojeva otpornih na penicilin. Uzimajući u obzir podatke o učestalosti otkrivanja sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima respiratornih infekcija u djece (Tablica 5), ​​postaje jasan praktični značaj primjene "zaštićenih" penicilina. Klavulanska kiselina i sulbaktam koriste se za "zaštitu" polusintetskih penicilina od inhibitornog učinka beta-1 aktamaze. Najčešće se koristi kombinacija amoksicilina s klavulanskom kiselinom (augmentin, amoksiklav, klavocin, moksiklav) i ampicilina sa sulbaktamom (sulbacin, unazin). Rjeđe se koristi kombinacija dvaju polusintetskih penicilina, od kojih je jedan otporan na kbeta-laktamazu (ampicilin + oksacilin (Ampiox) ili amoksicilin + kloksacilin (Clonac-x)).

Oralni oblici cefalosporina 2. generacije (CP-2p) također se mogu koristiti kao lijekovi izbora. Potonji imaju baktericidni učinak na glavne uzročnike respiratornih infekcija. U usporedbi s cefalosporinima 1. generacije, znatno su aktivniji protiv pneumokoka i Haemophilus influenzae, otporniji su na učinke p-laktamaze i imaju dobru bioraspoloživost (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996.; S.V. Sidorenko, 1997.). ). Među ovom skupinom antibakterijskih lijekova pozornost zaslužuju cefuroksim aksetil (zinat i analozi) i cefaklor (ceklor i njegovi analozi). Važno je napomenuti da cefuroksim, u usporedbi s cefaklorom, ima izraženije djelovanje protiv glavnih uzročnika infekcija gornjeg dišnog trakta, uključujući sojeve otporne na penicilin i ampicilin (J. Bauenrfiend, 1990.). Istodobno, kada se koristi cefaklor, nuspojave u obliku dispepsije su rjeđe (W. Feldman i sur., 1990). Kada koristite cefuroksim u liječenju teških oblika bolesti, možete koristiti takozvanu "stepenastu" (stupnjevitu) terapiju. Štoviše, tijekom razdoblja teške toksikoze, cefuroksim se propisuje parenteralno (zinacef), a kada se intenzitet infektivnih i upalnih manifestacija smanjuje, terapija se nastavlja s oralnim oblikom lijeka (zinnat). Treba napomenuti da iako neki autori preporučuju korištenje cefuroksima kao alternative penicilinima ako ste alergični na njih (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996.), u nekim slučajevima još uvijek je moguć razvoj križne alergije (J.P. Sanford, 1994).

U slučajevima kada je primjena (5-laktamskih antibiotika kao “lijekova izbora” kontraindicirana (intolerancija, alergija na lijekove iz ove skupine, križna alergija na beta-l acta derivate itd.) ili je iz nekog drugog razloga nemoguća, početak Terapija sinusitisa i akutne upale srednjeg uha može započeti biseptolom (TMP/SM) ili, manje racionalno, kombinacijom makrolida sa sulfizoksazolom (Tablica 3).

U tablici 7. prikazani su podaci o izboru i karakteristikama početne antibiotske terapije blažih i srednje teških oblika sinusitisa i akutne upale srednjeg uha u djece.

Tablica 7.
Taktika izbora inicijalne etiotropne terapije blažih i srednje teških oblika sinusitisa i akutne upale srednjeg uha u djece (oralni oblici AB lijekova)*

KLINIČKI opcije	Glavni uzročnici	Lijekovi po izboru	Alternativni lijekovi
Upala sinusa	Streptococcus	Amoksicilin +	Ako ste alergični na
Začinjeno	upala pluća-	klavulanska kiselina	beta-laktam
prosjek	Haemophilus	Dnevna doza: (izračun prema	AB: TMP/SM
otitis	influenzae	amoksicilin): - do 2	(Biseptol)
	Moraxella	godina - 20 mg / kg, 2-5 godina - 375	Dnevna doza
	catarralis	mg/dan, 5-1 Oleg -750 mg/dan,	6-8 mg/kg
		>10 godina - 750 mg - 1 g / dan.	TMP.
		Učestalost unosa je 3 rublja. d.	Mnoštvo
		Kurs 5-14 dana odn	uzimanje 2 puta dnevno
		Cefuroksim aksetil	dana
		Dnevna doza: do 2 godine -	Tečaj 5-6 dana
		250 mg/dan, > 2 godine - 500	ili
		mg/kg. Višestrukost prijema 2	Makrolidi +
		R. u selu Tečaj 7 dana ili	Sulfixazole
		Cefaclor
		Dnevna doza: 20-40 mg/kg.
		Stopa učestalosti: 2 rublja. V
		dan. Tečaj 7 dana.

Liječenje blagih i umjerenih oblika zaraznih bolesti gornjeg dišnog trakta može se provoditi ambulantno. U ovom slučaju prednost treba dati oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. Potonji je povezan s visokom učinkovitošću, dobrom bioraspoloživošću i podnošljivošću, rijetkim razvojem nuspojava i odgovarajućom primjenom suvremenih antibakterijskih lijekova. Djeca s teškim kliničkim varijantama respiratornih infekcija trebaju se liječiti u bolničkom okruženju. Izbor etiotropne terapije određuje se ovisno o kliničkim i epidemiološkim značajkama bolesti i uz obvezno razmatranje ambulantnog antibakterijskog liječenja.

Općenito su prihvaćeni principi i taktike etiotropne terapije bakterijskih infekcija gornjeg dišnog trakta u djece koji su navedeni u ovom odjeljku i sažeti u obliku tablice (tablica 3). Istodobno se pojavljuju novi i perspektivni lijekovi, koji još nisu široko poznati, za liječenje bakterijskih infekcija dišnog sustava. Primjer je bakteriostatski antibiotik fusafungin, koji se u obliku monodisperznog nehigroskopnog aerosolnog oblika (bioparox) uspješno koristi za lokalno liječenje faringitisa, egzacerbacije kroničnog tonzilitisa i rinitisa u djece (G.L. Balyasinskaya, 1998).

ETIOLOŠKA STRUKTURA AKUTNIH ZARAZNIH BOLESTI DONJIH DIŠNIH PUTOVA U DJECE I TAKTIKA ZA IZBOR RACIONALNE ETIOTROPSKE TERAPIJE

Etiologija "domaćih" zaraznih bolesti donjeg respiratornog trakta u djece

Među bolestima donjeg respiratornog trakta razlikuju se klinički oblici kao što su traheitis, traheobronhitis, bronhitis i upala pluća.

Etiološki čimbenici infekcija donjih dišnih putova često su virusno-virusne i virusno-bakterijske asocijacije, te gljivični i intracelularni uzročnici. Virusna infekcija je najčešći uzrok traheitisa, traheobronhitisa i bronhitisa. Dok je upala pluća tipičnija za mješovitu virusno-bakterijsku infekciju. U isto vrijeme, "pokretačka" uloga virusnih agenasa u patogenezi upale pluća smatra se neospornom i odavno je dokazana (Yu.F. Dombrovskaya, 1951; N.A. Maksimovich, 1959; M.E. Sukhareva, 1962, itd.). Aktivacija bakterijske flore i superinfekcija tijekom ARVI povezana je s poremećajem barijere dišnog trakta i smanjenjem otpornosti tijela (S.G. Cheshik i sur., 1980). Virusni agensi, narušavajući cjelovitost i funkcionalnu aktivnost cilijarnog epitela i alveolarne barijere, dovode do "izlaganja" receptora stanica bazalnog sloja sluznice i inhibicije čimbenika lokalne imunosti dišnog trakta (V.V. Botvinyeva, 1982. ; V. K. Tatočenko, 1987. i 1994.). Istodobno dolazi do smanjenja funkcionalne aktivnosti i neravnoteže sistemske imunosti (inhibicija T-stanične veze, disimunoglobulinemija, visoka senzibilizacija leukocita na antigene bakterija i mikoplazme, perverzija fagocitnih funkcija itd.) (O.I. Pikuza i sur., 1980; L.V. Feklisova i sur., 1982; V.P. Buiko, 1984; R.C. Welliver i sur., 1982). Sve to stvara preduvjete za superinfekciju ili aktivaciju pneumotropne autoflore i razvoj bakterijskih komplikacija trenutne ARVI. Istodobno, traheobronhitis i bronhitis, komplicirani dodatkom bakterijske flore, klinički se javljaju teže i dulje vrijeme. Bakterijski traheobronhitis i bronhitis u izvanbolničkim uvjetima najčešće uzrokuju pneumokoki i drugi streptokoki te Haemophilus influenzae i Moraxella. Posljednjih godina porasla je važnost intracelularnih uzročnika (klamidija, mikoplazma, legionela) u razvoju infekcija donjeg respiratornog trakta (G.A. Samsygina i sur., 1996.).

Indikacije za rendgenski pregled djece s akutnim respiratornim bolestima

Uključivanje obvezne rendgenske potvrde pneumonije u „zlatni standard“ dijagnostike omogućuje dijagnosticiranje bolesti u ranim stadijima patološkog procesa i pravovremenim propisivanjem ciljane etiopatogenetske terapije značajno poboljšava njezinu prognozu. Ako se sumnja na razvoj upale pluća kod djece koja boluju od akutnih respiratornih infekcija, indiciran je rendgenski pregled organa prsnog koša.

Indikacije za rendgenski pregled

Indikacija za propisivanje rendgenskog pregleda trebala bi biti prisutnost barem jednog od sljedećih čimbenika: dijete s kašljem i temperaturom 2-3 dana;

dispneja;
- cijanoza;
- teški simptomi intoksikacije;
- tipične auskultatorne ili perkusijske promjene (osobito asimetrična lokalizacija).

Antibakterijska terapija infekcija donjeg dišnog sustava u djece

U velikoj većini slučajeva akutni bronhitis kod djece ima virusnu etiologiju. Stoga antibakterijska terapija u pravilu nije indicirana za liječenje nekompliciranih oblika respiratornih infekcija donjeg dišnog sustava. Profilaktička primjena antibiotika za ARVI sa simptomima bronhitisa ne smanjuje trajanje bolesti i ne smanjuje učestalost bakterijskih komplikacija (R.E. Behrman, 1983). Primjena samo simptomatskih lijekova u liječenju djece s nekompliciranim oblicima akutnog bronhitisa popraćena je visokom terapeutskom učinkovitošću (V.K. Tatochenko i sur., 1984).

Antibakterijska terapija respiratornih infekcija donjeg dišnog trakta u djece indicirana je samo ako istodobno imaju žarišta bakterijske upale (gnojni otitis, sinusitis, tonzilitis), teške simptome intoksikacije, produljenu - više od 2-3 dana - febrilnu groznicu, kao kao i hematološke promjene (neutrofilna leukocitoza) koje ne dopuštaju isključivanje bakterijske geneze bolesti. G.A. Samsygina (1997) smatra da bi se kod male djece također trebali koristiti antibakterijski lijekovi u kompleksnom liječenju opstruktivnog sindroma. Strogo pridržavanje gore navedenih indikacija dramatično će smanjiti neopravdanu upotrebu antibakterijskih sredstava za nekomplicirane oblike akutnog bronhitisa u djece. Potonje je vrlo važno, budući da je jedan od razloga porasta rezistencije bakterija na antibiotike raširena i nekontrolirana primjena antibiotika u akutnim respiratornim infekcijama. Stoga će strogo opravdano smanjenje uporabe antibakterijskih lijekova u nekompliciranim oblicima akutnog bronhitisa smanjiti učestalost razvoja sojeva glavnih pneumotropnih patogena otpornih na antibiotike.

U slučajevima kada postoje indikacije za propisivanje antibakterijske terapije, izbor početnog lijeka treba napraviti na temelju očekivane etiologije uzročnika. Bakterijski traheobronhitis i bronhitis kod kuće najčešće izazivaju streptokoki (uglavnom pneumokok), Haemophilus influenzae i Moraxella. S obzirom na značajnu učestalost sojeva koji proizvode beta-laktamazu među ovim uzročnicima (Tablica 5), ​​savjetuje se kao inicijalna terapija koristiti “zaštićene” peniciline, cefalosporine 2. generacije, TMP/SM.

Također treba uzeti u obzir sve veću ulogu intracelularnih uzročnika (mikoplazma, klamidija i dr.) u etiologiji infekcija donjeg respiratornog trakta. Nedostatak terapijskog učinka od primjene početne antibiotske terapije tijekom 2-3 dana može biti posljedica atipičnih patogena. U ovom slučaju makrolide treba smatrati lijekovima izbora. Pri odlučivanju o primjeni makrolida u male djece prednost se daje polusintetskim 14-članim (roksitromicin, klaritromicin i dr.), 15-članim (azitromicin) i 16-članim.

U djece u dobi od 3-6 mjeseci do 5 godina života "domaću" upalu pluća najčešće uzrokuju pneumokok i Haemophilus influenzae. Dok su u djece starije od 5 godina glavni uzročnici pneumokok, mikoplazma i rjeđe Haemophilus influenzae (Tablica 9).

Posljednje godine karakterizira povećana uloga intracelularnih patogena u razvoju ambulantne pneumonije. Na 7. Europskom kongresu kliničke mikrobiologije i infektivnih bolesti (1995.) posebna pozornost posvećena je problemu mikoplazmalne pneumonije kod djece koja su oboljela kod kuće. U prospektivnom istraživanju djece s izvanbolnički stečenom upalom pluća utvrđeno je da je uz pneumokok najčešći uzročnik infektivne upale pluća u starijih školaraca mikoplazma (do 40%). Nekoliko studija predstavljenih na kongresu bavilo se pojavom mycoplasma pneumonije u djece mlađe od 5 godina. Ova činjenica zaslužuje posebnu pozornost, jer se ranije vjerovalo da je mikoplazma izuzetno rijedak uzročnik upale pluća u djece rane i predškolske dobi (do 2%) (N.M. Foy i sur., 1979.).

Promjene u etiološkoj strukturi upale pluća zbog povećanja udjela intracelularnih patogena (mikoplazma, klamidija, itd.) Zahtijevaju promjene u strategiji i taktici etiotropne terapije.

Taktika antibakterijske terapije "domaće" upale pluća u djece

Pravodobno i ciljano etiotropno liječenje pneumonije uvelike određuje prognozu bolesti. No, u izvanbolničkim uvjetima, bakteriološka brza dijagnostika očito će još mnogo godina ostati problematična istraživačka metoda. Stoga liječnik pri empirijskom odabiru početne antibakterijske terapije mora uzeti u obzir, ovisno o dobi i epidemiološkoj situaciji, potencijalne uzročnike i njihovu osjetljivost na antimikrobna sredstva.

Tablica 9.
Etiološka struktura ekstraneoplastične pneumonije u djece ovisno o dobi (generalizirani podaci)

Uzimajući u obzir da etiološka struktura upale pluća u djece različite dobi ima svoje karakteristike, preporučljivo je razmotriti taktiku odabira početne antibiotske terapije zasebno za svaku dobnu skupinu.

Izbor početne antibiotske terapije za kućnu upalu pluća u djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina

U novorođenčadi i djece u prvih šest mjeseci života pneumonija je češća u nedonoščadi, u djece koja su bila podvrgnuta intrapartalnoj aspiraciji, asfiksiji, intubaciji dušnika i umjetnoj ventilaciji te drugim patološkim stanjima neonatalnog razdoblja koja su zahtijevala liječenje širokospektralnim lijekovima. antibiotici i produljeni boravak u medicinskim ustanovama. Potonji određuje karakteristike infekcije u ovoj kategoriji djece. Uz infekciju florom porođajnog kanala pridodaje se i kontaminacija bolničkim sojevima mikroorganizama, često polirezistentnih na antibakterijska sredstva. Značajke etiološke strukture pneumonije u ove djece je širina spektra uzročno značajnih mikrobnih patogena (streptokoki skupine B i D, stafilokoki, bacilarna flora, virusi, intracelularni patogeni itd.).

Razvoj upale pluća u djece u prvim tjednima i mjesecima života gotovo uvijek zahtijeva promatranje i liječenje u bolničkom okruženju. Obvezna hospitalizacija djece ove dobne skupine s upalom pluća povezana je s potrebom stalnog dinamičkog praćenja njihovog kliničkog stanja. To je zbog visokog rizika od brzog napredovanja upale pluća i razvoja komplikacija kod djece u prvim mjesecima života. Potonje je povezano s karakteristikama njihove infekcije, morfofunkcionalnim statusom i prolaznom nezrelošću organa i sustava.

Treba još jednom naglasiti da liječenje djece s pneumonijom u prvim tjednima i mjesecima života treba provoditi u bolničkim uvjetima. U ovom slučaju, etiotropna terapija se provodi antibakterijskim lijekovima širokog spektra. Osnovni principi i značajke liječenja djece s pneumonijom u ovoj dobnoj kategoriji, kao i taktika za odabir početne kombinacije antibakterijskih lijekova, zahtijevaju posebnu i zasebnu analizu, koja nije uključena u opseg pitanja obuhvaćenih ovim vodičem. . Za dubinsko i detaljno proučavanje ovog problema, trebali biste se pozvati na monografije "Antibiotici i vitamini u liječenju novorođenčadi" N.P. Šabalov, I.V. Markova, 1993) i “Pneumonija u djece” (uredili prof. Kaganov S.Yu. i akademik Veltishchev Yu.E., 1995.).

„Domaću“ upalu pluća kod djece rane i predškolske dobi najčešće uzrokuju pneumokok i Haemophilus influenzae. Štoviše, do 1/3 sojeva ovih uzročnika proizvodi (5-laktamaze i stoga su otporni na prirodne i polusintetske peniciline. Stoga, sumnjajući na pneumokok ili Haemophilus influenzae kao etiološke čimbenike upale pluća, preporučljivo je propisati oni antibakterijski lijekovi koji se ne razaraju (3-laktamaze (“zaštićeni” penicilini, cefalosporini druge generacije, biseptol (TMP/SM)).

Glavni uzročnici "domaće" (izvanbolničke) upale pluća u djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

Također treba napomenuti da postoji tendencija povećanja etiološke uloge mikoplazme V razvoj domaće upale pluća u djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina. Kliničke razlike u mikoplazmskoj pneumoniji su nespecifične. Na genezu pneumonije izazvanu mikoplazmom može se posumnjati opsežnom kliničkom analizom (stalna niska temperatura, uporan kašalj, odsutnost tipičnih pneumoničnih ekvivalenata tijekom fizikalnog pregleda) i radiološkom (heterogena infiltracija, obično dvostrana, asimetrična, izražena vaskularno-intersticijska komponenta) slika bolesti, kao i izostanak terapijskog učinka unutar 2-3 dana od početne antibakterijske terapije beta-laktamskim antibioticima (penicilini ili cefalosporini). U tim kliničkim situacijama preporučljivo je prijeći na terapiju makrolidima koji su vrlo aktivni protiv intracelularnih patogena, uključujući mikoplazmu.

Posebnu pozornost treba obratiti na činjenicu da je u posljednje vrijeme česta, i ne uvijek opravdana, uporaba makrolida u obliku početne terapije popraćena pojavom rezistentnih sojeva mikroorganizama. Tako je uočeno da su penicilin-rezistentni sojevi pneumokoka u 41% slučajeva rezistentni na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin) (J. Hofman i sur., 1995.). U manjoj mjeri to se odnosi na 16-člane makrolide (spiramicin, dzosamycin) (K. Klugman, W. Moser, 1996.). Istodobno, smanjenje učestalosti uporabe makrolida dovodi do obnove osjetljivosti patogena na antibiotike ove skupine (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998). Očito, uzimajući u obzir gore navedene podatke, smanjit će se nekontrolirano propisivanje makrolida. Štoviše, u slučaju netolerancije na 3-laktamske antibiotike i nedostatka podataka u korist mikoplazmatske geneze bolesti, biseptol (TMP/SM) treba smatrati lijekom izbora za blage i umjerene oblike kućne pneumonije.

Etiotropno liječenje djece s blagim i umjerenim kliničkim varijantama upale pluća može se provesti oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. U pravilu, s pravilnim odabirom lijeka, pozitivan klinički učinak (normalizacija tjelesne temperature, smanjenje manifestacija intoksikacije, obrnuti razvoj fizičkih simptoma) uočen je unutar istog vremenskog okvira kao i kod parenteralne primjene antibiotika (V.K. Tatochenko, 1994). Dobiveni su uvjerljivi podaci o mogućnosti široke primjene oralnih oblika antibiotika za liječenje nekompliciranih oblika upale pluća, ne samo mikoplazmatske i klamidijske etiologije, već i drugih pneumotropnih uzročnika (A.M. Fedorov et al, 1991). umjereni oblici pneumonije s teškim manifestacijama intoksikacije i febrilne groznice, preporučljivo je provesti "stupnjevitu" (etapnu) etiotropnu terapiju (GA. Samsygina, 1998).U ovom slučaju, lijekovi izbora za parenteralnu primjenu antibiotika su cefuroksim ( Zinacef) ili kombinacija ampicilina sa sulbaktamom (Unasin). Nakon 2-3 dana, uz smanjenje simptoma intoksikacije i ublažavanje vrućice, prelazi se na oralne oblike odgovarajućih lijekova:

Zinacef (cefuroksim za parenteralnu primjenu) 60-100 mg/kg/dan - u 3 intramuskularne injekcije,
- zinnat (cefuroksim za oralnu primjenu).

Djeca mlađa od 2 godine - 125 mg 2 puta dnevno. Djeca starija od 2 godine - 250 mg 2 puta dnevno. ili

Unazin (ampicilin + sulbaktam) za parenteralnu primjenu 150 mg/kg/dan u 3 intramuskularne injekcije,
- unasin (ampicilin + sulbaktam) za oralnu primjenu. Djeca tjelesne težine ispod 30 kg - 25-50 mg/kg/dan u 2 podijeljene doze. Djeca tjelesne težine veće od 30 kg - 375-750 mg/dan u 2 podijeljene doze.

Tablica 10 prikazuje taktiku odabira empirijske početne antibakterijske terapije za "domaću" upalu pluća u djece u dobi od 6 mjeseci do 5 godina.

Liječenje blagih i umjerenih oblika upale pluća u male djece može se provoditi ambulantno samo ako je moguće dinamički pratiti stanje djeteta (svakodnevno do normalizacije tjelesne temperature i ublažavanja simptoma intoksikacije), dodatne terapijske i dijagnostičke mjere su provedeno prema uputama za stvaranje „kućne bolnice“. Moraju se uzeti u obzir društveni uvjeti i opća kulturna i obrazovna razina roditelja ili srodnika koji skrbe o djetetu. Ako je nemoguće stvoriti „bolnicu kod kuće“, ili nisku kulturnu razinu roditelja, kao i nepovoljne socijalne i životne uvjete, dijete mora biti hospitalizirano.

Taktički ispravnim, treba se smatrati obveznim hospitalizirati dijete s izraženim simptomima infektivne toksikoze i manifestacijama zatajenja plućnog srca, bez obzira na dob, oblik bolesti dišnog sustava te socijalne i životne uvjete.

Izbor početne antibiotske terapije za "domaću" upalu pluća u djece starije od 5 godina

Analiza rezultata brojnih studija za razjašnjavanje etiologije akutnih infekcija donjeg respiratornog trakta (tablica 9) omogućuje nam da zaključimo da su u djece starije od 5 godina glavni uzročnici upale pluća pneumokok, mikoplazma i Haemophilus influenzae.

Tablica 10.
Inicijalna etiotropna terapija blažih i srednje teških oblika „domaće” neumonije u djece od 6 mjeseci do 5 godina

Glavni uzročnici "domaće" (izvanbolničke) upale pluća u djece starije od 5 godina:

Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae.

Proširenje spektra potencijalnih uzročnika pneumotropne infekcije zbog većeg etiološkog značaja mikoplazme u ovoj dobnoj skupini zahtijeva uključivanje makrolida u početnu antibakterijsku terapiju kao lijekova izbora (tablica 11). Istodobno, pojava na domaćem farmaceutskom tržištu makrolidnog lijeka s posebnim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin) omogućuje provođenje antibakterijske terapije za blagu i umjerenu "domaću" upalu pluća u kratkom (3-5 dana) tijeku. ((L.S. Strachunsky i sur., 1998.; N. Principi i sur., 1994.; J. Harris i sur., 1996.) Ovo omogućuje povećanje suradljivosti s terapijom, smanjenje ukupne doze lijeka i rizik od nuspojava lijeka , te također smanjiti troškove liječenja (L.S. Strachunsky i sur., 1998.) Prekid uzimanja azitromicina 3-5 dana od početka terapije, kada fizičke manifestacije bolesti još traju, ne bi trebalo dovesti u zabludu da etiotropna terapija za pneumoniju ima Značajke farmakokinetike azitromicina su njegova sposobnost nakupljanja i zadržavanja u visokoj koncentraciji dulje vrijeme u tkivima, osiguravajući dugotrajan antibakterijski učinak (J. Williams i sur., 1993.). Stoga, nakon prekida primjene lijeka, čak i uz trodnevni tijek liječenja, antibakterijski učinak azitromicina u tkivima nastavlja se još 5-7 dana (G. Foulds i sur., 1993).

Liječenje djece s blagom i umjerenom upalom pluća, bez značajnih manifestacija intoksikacije i febrilne vrućice, provodi se oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. U slučajevima kada je umjereni oblik upale pluća popraćen teškim simptomima intoksikacije i febrilnom temperaturom, preporučljivo je započeti terapiju parenteralnom primjenom antibiotika (cefalosporini 2. generacije (zinacef) ili „zaštićeni” polusintetski penicilini (unasin)), a zatim prelaskom na oralnu primjenu. Dakle, s poboljšanjem stanja djeteta, smanjenjem manifestacija intoksikacije i tendencijom normalizacije tjelesne temperature, provodi se prijelaz na terapiju oralnim oblicima odgovarajućih antibiotika (zinacef se zamjenjuje zinnatom, a unasin za parenteralnu primjenu zamjenjuje unasin za oralnu primjenu).

Procjena učinkovitosti i trajanja antibakterijske terapije za "domaću" upalu pluća

Empirijski izbor početne antibakterijske terapije, nažalost, ne omogućuje uvijek precizno i ​​ciljano djelovanje na etiološki značajnog mikrobnog uzročnika. Vrlo je važno pravodobno procijeniti djeluje li odabrano antibakterijsko sredstvo inhibitorno na uzročnika pneumonije. Adekvatnost izbora početne antibakterijske terapije procjenjuje se prvenstveno dinamikom temperaturne reakcije i smanjenjem manifestacija intoksikacije. Klinički kriteriji za učinkovitost antibakterijskog lijeka za upalu pluća su smanjenje tjelesne temperature na normalne ili niske razine, poboljšanje dobrobiti, pojava apetita, smanjenje brzine disanja i pulsa tijekom prvih 24-48 sati liječenja. (A.A. Arova, 1988). Ako povišena temperatura i simptomi intoksikacije traju tijekom liječenja antibakterijskim lijekom 36-48 sati, treba zaključiti da nema učinka terapije i promijeniti antibakterijski lijek alternativnim (V.K. Tatochenko, 1987).

Vektor djelovanja antibakterijskih sredstava usmjeren je na patogene infektivnog procesa. Antibakterijska sredstva nemaju izravan učinak na procese normalizacije morfofunkcionalnih promjena koje su nastale kao posljedica infektivno-upalnog procesa u plućima. Stoga je trajanje antibakterijske terapije određeno vremenom potpunog uništenja patogena ili stupnjem njegove supresije kada se konačno uklanjanje patogena iz tijela provodi imunološkim mehanizmima (V.K. Tatochenko, 1994). Potpuna eliminacija uzročnika u nekompliciranoj pneumoniji može se postići 7-10 dana primjene antibakterijskih sredstava. Stoga, u nekompliciranom tijeku tipične upale pluća, trajanje antibakterijske terapije može se ograničiti na 7-10 dana. Za pneumoniju klamidijskog podrijetla potrebno je provoditi antibakterijsku terapiju makrolidima najmanje 14 dana (Crvena knjiga, 1994.). U ovom slučaju, u pravilu, dolazi do potpunog uklanjanja patogena. Iznimka je azitromicin, čije je trajanje liječenja 3-5 dana.

ANTIBAKTERIJSKI LIJEKOVI ZA LIJEČENJE RESPIRACIJSKIH INFEKCIJA DJECE U AMBULANTNIM STANJIMA

Penicilini

Prirodni penicilini za oralnu primjenu

Prirodni penicilini za oralnu primjenu ostaju lijekovi izbora u liječenju infekcija gornjih dišnih putova kao što su tonzilitis, faringitis i egzacerbacija kroničnog tonzilitisa. Sužavanje raspona kliničke uporabe prirodnih penicilina povezano je sa širokom distribucijom sojeva otpornih na penicilin među glavnim pneumotropnim patogenima.

Tablica 12.
Prirodni penicilini za oralnu primjenu (pripravci fenoksimetilpenicilina registrirani su i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji)*

Trgovački naziv lijeka	Obrazac za otpuštanje
Fenoksimetil penicilin	stol 0,25 granula za pripremu suspenzije (u 5 ml gotove suspenzije - 125 mg fenoksimetilpenicilina)
Ospen	stol 0,25 (0,5) granula za pripremu suspenzije (u 5 ml gotove suspenzije - 400 000 jedinica fenoksimetilpenicilina) sirupa (u 5 ml sirupa - 400 000 (700 000) jedinica fenoksimetilpenicilina)
V-penicilin	stol 0,25 (440000 jedinica) tab. 0,5 (880000 jedinica)
Vepikombin	stol 300 000 (500 000 i 1 000 000) IU suspenzije (u 5 ml suspenzije - 150 000 IU fenoksimetilpenicilina) kapi za oralnu primjenu (u 1 ml kapi - 500 000 IU fenoksimetilpenicilina)
Cliacyl	stol 1 200000 ME prašak za izradu sirupa (5 ml sirupa - 300000 IU fenoksimetilpenicilin)
Megacillin je vikao	stol 600.000 (1.000.000) ME granulata za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 300.000 IU fenoksimetilpenicilina)

* - Državni registar lijekova, 1996.; Registar lijekova Rusije 97/98,1997; Vidal,1998

Djelatna tvar prirodnih penicilina za oralnu primjenu je fenoksimetij penicilin. Tablica 12 prikazuje pripravke fenoksimetilpenicilina registrirane i odobrene za uporabu u Ruskoj Federaciji.

Doze i način primjene fenoksimetilpenicilina: Dnevna doza: djeca mlađa od 10 godina - 50-100 tisuća jedinica / kg, djeca starija od 10 godina - 3 milijuna jedinica dnevno.

1 mg lijeka odgovara 1600 jedinica fenoksimetilpenicilina.Učestalost primjene je 4-6 puta dnevno, 1 sat prije ili 2 sata nakon jela. Trajanje tečaja je 5-10 dana.

Nuspojave. Pri primjeni fenoksimetilpenicilina moguće su alergijske reakcije (urtikarija, eritem, Quinckeov edem, rinitis, konjunktivitis itd.). Stomatitis i faringitis mogu se pojaviti kao manifestacija iritirajućeg učinka na sluznicu orofarinksa.

Kontraindikacije. Preosjetljivost na peniciline.

Polusintetski penicilini širokog spektra, otporni na penicilinazu ("zaštićeni" aminopenicilini)

Od polusintetskih penicilina, koji imaju širok spektar antibakterijskog djelovanja, aminopenicilini se u pedijatrijskoj praksi češće koriste za liječenje bakterijskih infekcija dišnog sustava. Istodobno, domaći pedijatri najčešće koriste ampicilin. Međutim, postoji aktivniji oblik ampicilina - amoksicilin. Amoksicilin je aktivni metabolit ampicilina i ima isti spektar antibakterijskog djelovanja. U isto vrijeme, amoksicilin je 5-7 puta aktivniji od ampicilina. Osim toga, amoksicilin se puno bolje apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Stupanj apsorpcije amoksicilina iz gastrointestinalnog trakta ne ovisi o unosu i sastavu hrane. Amoksicilin također stvara veće koncentracije u ispljuvku.

Značajan nedostatak aminopenicilina je njihova osjetljivost na djelovanje bakterijskih beta-laktamaza. S obzirom na značajan porast sojeva koji proizvode beta-laktamaze među pneumotropnim uzročnicima (tablica 5), ​​preporučljivo je koristiti aminopeniciline u kombinaciji sa tvarima koje imaju inhibitorni učinak na bakterijske beta-laktamaze. Kao “zaštita” za polusintetske peniciline najčešće se koriste klavulanska kiselina i sulbaktam. Klavulanska kiselina i sulbaktam ireverzibilno inhibiraju plazmidom kodiranu beta-laktamazu (penicilinazu) i time značajno povećavaju antibakterijsko djelovanje i spektar djelovanja aminopenicilina u kombinaciji s njima. Istodobno, treba imati na umu da je utvrđena vjerojatnost indukcije sinteze kromosomske beta-laktamaze u bakterijama pod utjecajem klavulanske kiseline.

Najčešće se u pedijatrijskoj praksi u liječenju respiratornih infekcija koriste kombinacije amoksicilina s klavulanskom kiselinom i ampicilina sa sulbaktamom (sultamicilin) ​​(Tablica 13 i Tablica 14).

Kada se koriste amoksicilinski pripravci potencirani klavulanskom kiselinom, izračunavanje doze temelji se na amoksicilinu.

Doze i način primjene kombinacije amoksicilin + klavulanska kiselina.

Tablica 13.
Lijekovi koji sadrže amoksicilin i klavulansku kiselinu, registrirani i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji*

* - Državni registar lijekova, 1996.; Registar lijekova Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998. (enciklopedijska natuknica).
** - sadržaj amoksicilina prikazan je u gotovim oblicima doziranja.

Tablica 14.
Preparati sultamicilina* (ampicilin + sulbaktam), registrirani i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji**

* - Sultamicillin je registrirani međunarodni naziv za kombinaciju djelatnih tvari - dvostrukog estera ampicilina i sulbaktama.
** - Državni registar lijekova, 1996.; Registar lijekova Rusije 97/98. 1997: Vidal. 1998. godine.

Dnevna doza (izračun na temelju amoksicilina):

Djeca do 2 godine - 20 mg/kg,
- djeca od 2-5 godina - 375 mg/dan,
- djeca od 5-10 godina - 750 mg/dan,
- djeca starija od 10 godina - 750 mg - 1 g / dan. Učestalost prijema - 3 dana. Tečaj - 5-14 dana.

Nuspojave. Kada se koristi kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline, mogu se razviti alergijske reakcije. Rijetko: dispeptički simptomi, disfunkcija jetre (hepatitis, kolestatska žutica), pseudomembranozni kolitis.

Kontraindikacije. Preosjetljivost na peniciline, cefalosporine, klavulansku kiselinu. Infektivna mononukleoza.

Doze i način primjene sultamicilina(kombinacija ampicilina sa sulbaktamom):

Liječenje sultamicilinom za umjerene i teške oblike respiratornih infekcija uzrokovanih bakterijskim uzročnicima može se provoditi metodom "korak po korak". U početku, tijekom razdoblja izraženih manifestacija infektivne toksikoze, propisana je parenteralna primjena lijeka, a kada se stanje poboljša, prelazi se na oralnu primjenu. Dnevna doza za parenteralnu primjenu: 150 mg/kg/dan sultamicilina (što odgovara 100 mg/kg/dan ampicilina). Učestalost intramuskularne primjene je 3-4 puta dnevno. Dnevna doza za oralnu primjenu:

Djeca tjelesne težine ispod 30 kg - 25-50 mg/kg/dan sultamicilina,
- djeca tjelesne težine veće od 30 kg - 375-750 mg / dan sultamicilina." Učestalost primjene - 2 puta dnevno. Tečaj - 5-14 dana.

Nuspojave. Pri primjeni kombinacije ampicilina i sulbaktama moguće su alergijske reakcije, proljev, mučnina, povraćanje, epigastrična bol, crijevne kolike, pospanost, malaksalost, glavobolja, rijetko enterokolitis i pseudomembranozni kolitis.

Kontraindikacije. Preosjetljivost na komponente lijeka, netolerancija na peniciline, cefalosporine. Infektivna mononukleoza.

Cefalosporini 2. generacije

Posljednjih godina u liječenju respiratornih infekcija u djece izbor antibiotika iz skupine cefalosporina ide u korist lijekova 2. generacije. To je zbog niske aktivnosti cefalosporina 1. generacije (cefaleksin, cefadroksil, cefradin) protiv Haemophilus influenzae i moraxella, kao i zbog njihovog razaranja pod utjecajem većine beta-laktamaza. Za razliku od cefalosporina 1. generacije, cefalosporini 2. generacije vrlo su aktivni protiv Haemophilus influenzae i Moraxella. Osim toga, cefalosporini 2. generacije su otporniji na djelovanje beta-laktamaza.

U izvanbolničkim uvjetima najčešće se koriste oralni oblici cefalosporina 2. generacije. Međutim, kod srednje teških i teških oblika bakterijskih infekcija dišnog sustava moguće je provoditi “stupnjevitu” terapiju odgovarajućim cefalosporinima 2. generacije.

U liječenju bakterijskih respiratornih infekcija s teškim manifestacijama intoksikacije i febrilnom temperaturom preporuča se "stupnjevita" antibakterijska terapija cefalosporinima 2. generacije. U ovom slučaju lijek izbora za parenteralnu primjenu je cefuroksim (zinacesr): zinacef (cefuroksim za parenteralnu primjenu) u dozi od 60-100 mg/kg/dan - 3 IM injekcije.

Nakon poboljšanja stanja djeteta i smanjenja simptoma intoksikacije i normalizacije temperaturne reakcije nastavlja se antibakterijska terapija primjenom oralnog oblika cefuroksim aksetila (Zinnat).

Nuspojave. Pri primjeni cefaklora moguće su alergijske reakcije, proljev, mučnina, povraćanje, vrtoglavica i glavobolja. Pri primjeni cefuroksima uočavaju se slične nuspojave, s tim da su gastrointestinalni poremećaji češći. U rijetkim slučajevima razvija se pseudomembranozni kolitis. Pri dugotrajnoj primjeni u visokim dozama moguće su promjene slike periferne krvi (leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, hemolitička anemija).

Sulfonamidni lijekovi

Sulfonamidi (sulfonamidi) su skupina kemoterapeutika širokog antimikrobnog spektra djelovanja. Sulfonamidi su derivati ​​amida sulfanilne kiseline.

Amid sulfanilne kiseline sintetizirao je P. Gelrno 1908. godine. Međutim, tek početkom 30-ih godina 20. stoljeća utvrđena je visoka antibakterijska učinkovitost njegovih derivata i započela široka uporaba u medicinskoj praksi (F. Mietzsch, J. Klarer, 1932.; G. Domagk, 1934; J. TrefoueletaL, 1935).

Mehanizam antimikrobnog djelovanja sulfonamida

Za normalnu životnu aktivnost i razmnožavanje mikroorganizama potrebna je određena razina biosinteze nukleotida, kontrolirana čimbenicima rasta. Bakterije ne mogu koristiti egzogene čimbenike rasta (folnu i dihidrofolnu kiselinu), jer je njihova ljuska nepropusna za te spojeve. Da bi sintetizirale vlastite čimbenike rasta, bakterije hvataju izvana prekursor folne kiseline - para-aminobenzojevu kiselinu (PABA). Potonji je strukturno blizak sulfonamidnim lijekovima. Zbog te sličnosti, mikrobne stanice "pogrešno" hvataju sulfonamide umjesto PABA. Sulfanilamid ulaskom u bakterije kompetitivno istiskuje PABA iz metaboličkog ciklusa i remeti stvaranje folne kiseline i njezinih prekursora. Potonje dovodi do poremećaja metaboličkih procesa u mikrobnoj stanici i do gubitka njezinih reproduktivnih funkcija. Dakle, sulfonamidi imaju bakteriostatski učinak. Mehanizam antimikrobnog djelovanja sulfonamidnih lijekova temelji se na blokadi sinteze folne kiseline u bakterijama s naknadnim poremećajem stvaranja nukleotida, supresijom vitalne aktivnosti i reprodukcije mikroorganizama.

Sulfonamidi se s pravom smatraju prvim modernim kemoterapijskim antimikrobnim agensima. Primjena sulfonamidnih lijekova odigrala je značajnu ulogu u smanjenju mortaliteta i ozbiljnosti raznih zaraznih bolesti (R.J. Schnitzer, F. Hawking 1964.). Međutim, posljednjih desetljeća indikacije za uporabu sulfonamida u pedijatrijskoj praksi su se naglo suzile zbog raširene uporabe antibiotika. Istodobno je značajno smanjen popis sulfonamidnih lijekova koji se preporučuju za uporabu u djece (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991). Dakle, u liječenju zaraznih bolesti dišnog sustava, od svih sulfanilamidnih lijekova, upotreba samo biseptola trenutno se smatra opravdanom (Belousov Yu.B., Omelyanovsky V.V., 1996.).

Biseptol (TMP/SM) je kombinirani antimikrobni lijek širokog spektra. Sastav biseptola uključuje: sulfonamid - sulfametoksazol i derivat diaminopirimidina - trimetoprim.

Povijest stvaranja lijeka povezana je s pokušajima postizanja baktericidnog učinka pri korištenju terapijskih doza sulfonamida.Pokazalo se da kombinacija sulfametoksazola s trimetoprimom u uobičajenim dozama dovodi ne samo do povećanja bakteriostatskog učinka za gotovo 100. puta, ali i do pojave baktericidnog učinka (R.M. Bushby, 1967. "i Ganczarski, 1972.). Daljnje studije pokazale su da je maksimalna antibakterijska i terapijska učinkovitost uočena kombinacijom trimetoprima i sulfametoksazola u omjeru 1: 5. U U ovom slučaju, bilo je moguće postići optimalnu sinergiju između sastojaka uključenih u lijek.

Tablica 15.
Cefalosporini 2. generacije za oralnu primjenu registrirani i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji*

* - Državni registar lijekova, 1996.

Mehanizam antimikrobnog djelovanja biseptola

Pokazalo se da je povećanje antimikrobne aktivnosti i razvoj baktericidnog učinka pri kombiniranju 2 bakteriostatska lijeka (trimetoprima i sulfametoksazola) povezano s dvostrukim blokirajućim učinkom. Sulfametoksazol, koji je dio Biseptola, kao i svi sulfonamidi, konkurentno zamjenjuje PABA i sprječava stvaranje dihidrofolne kiseline. S druge strane, druga komponenta biseptola - trimetoprim - blokira sljedeću fazu metabolizma folne kiseline, ometajući stvaranje tetrahidrofolne kiseline. Inhibicija biseptolom uzastopnih faza sinteze čimbenika rasta u mikrobnoj stanici dovodi do farmakološkog potenciranja i razvoja baktericidnog učinka.

Blokirajući različite faze biosinteze folne kiseline u mikrobnoj stanici, obje komponente lijeka - trimetoprim i sulfametoksazol - ne samo da pojačavaju bakteriostatske učinke jedna druge, već dovode do pojave baktericidnog učinka biseptola.

Antimikrobni spektar djelovanja biseptola

Biseptol je kombinirani kemoterapeutik širokog antimikrobnog spektra djelovanja.

Treba napomenuti da je biseptol aktivan protiv mnogih gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama. Patogeni kao što su streptokoki (uključujući pneumokoke), Moracella, Haemophilus influenzae i stafilokoki, koji su glavni etiološki uzročnici bakterijskih respiratornih infekcija, vrlo su osjetljivi na biseptol. U tablici 16. prikazan je antimikrobni spektar djelovanja biseptola. Pseudomonas aeruginosa, treponema, mikoplazma, mycobacterium tuberculosis, virusi i gljivice otporni su na Biseptol.

Biseptol je lijek izbora (“Drug of choice”) za pneumocistozu, nokardiozu i kokcidiozu. Biseptol se smatra alternativnim lijekom prve linije za bolest intestinalnog ogrebotina. Biseptol se također može koristiti kao alternativni ili rezervni lijek za zarazne bolesti uzrokovane streptokokom, pneumokokom, morakselom, hemofilusom influence, stafilokokom, enterobakterijom, toksoplazmom (u kombinaciji s drugim kemoterapijskim lijekovima) i brucelom (u kombinaciji s rifampicinom).

Treba napomenuti da mikroorganizmi mogu razviti otpornost na Biseptol povezanu s plazmidom.

Farmakokinetika biseptola

Nakon oralne primjene, Biseptol se brzo i dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost lijeka je 90-100%. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi nakon oralne primjene postiže se unutar 2-4 sata, a konstantna terapijska koncentracija nakon jedne doze održava se 6-12 sati (u prosjeku 7 sati). Komponente biseptola (trimetoprim i sulfametoksazol) vežu se za proteine ​​plazme za 45%, odnosno 60%. Konstantne koncentracije u plazmi obje komponente Biseptola s 2 puta većom dnevnom dozom postižu se unutar 3 dana od početka terapije. Poluživot Biseptola je 10-12 sati.

Sulfametoksazol, koji je dio Biseptola, izlučuje se iz tijela u nepromijenjenom (aktivnom) obliku iu obliku proizvoda hepato-biotransformacije. Sulfametoksazol se biotransformira u jetri acetilacijom. Acetilirani metaboliti gube svoje antibakterijsko djelovanje i izlučuju se iz organizma glomerularnom filtracijom te nisu sposobni za tubularnu reapsorpciju. Acetilirani metaboliti slabo su topljivi u vodi, au kiseloj sredini urina bubrežnih tubula mogu se čak i taložiti. U djece se acetilira samo 30-50% primijenjene doze sulfametoksazola, dok je u odraslih 60-80%. Utvrđeno je da su u djece prve godine života procesi acetilacije sulfametoksazola smanjeni i iznose 27%, a biotransformacija se također događa zbog glukuronidacije. Ovo stvara preduvjete za povećanje koncentracije aktivnog sulfametoksazola ne samo u urinu, već iu plazmi, budući da se njegovi neacetilirani metaboliti mogu reapsorbirati u bubrežnim tubulima. Posljedično, kod djece u prvih 12 mjeseci, terapijski učinak Biseptola može se postići čak i uz niske doze. Ovo je temeljno stajalište i mora se uzeti u obzir pri propisivanju lijeka djeci od 1 godine. S godinama se aktiviraju procesi jetrene acetilacije sulfametoksazola. Tako je u djece u dobi od 5 godina količina acetiliranog sulfametoksazola već 45%, a u djece starije od 12 godina približava se vrijednostima odraslih.

Tablica 16.
Antimikrobni spektar biseptola

Aerobne bakterije
koke	štapići	koke	Štapići
Staphylococcus spp. (uključujući one koji proizvode penicilinazu) Streptococcus spp. (uključujući pneumokok)	Corynebacterium diphteriae Nocardia asteroidi Listeria monocytogenes	Neisseria Gonorrhoeae Moraxella catarrhalis	Escnerichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus inf.
Anaerobne bakterije
Gram-pozitivni mikroorganizmi		Gram-negativni mikroorganizmi
koke	štapići	koke	Štapići
-	-	-	Bacteroides spp.
Protozoa
Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Isospora belli, Cyclospora

Trimetoprim se eliminira iz tijela glomerularnom filtracijom. Ne više od 10-20% lijeka prolazi kroz biotransformaciju, stoga se 80-90% trimetoprima izlučuje urinom u nepromijenjenom (aktivnom) obliku. U djece prva 3 mjeseca života, eliminacija trimetoprima je smanjena, jer postoji funkcionalna nezrelost glomerularne filtracije - glavnog puta eliminacije lijeka iz tijela. Time se stvaraju preduvjeti za pojavu vrlo visokih koncentracija trimetoprima u plazmi. Također treba napomenuti da iako se samo 10-20% trimetoprima metabolizira u tijelu, nastali spojevi (N-oksidi) su visoko histiotoksični.

Biseptol dobro prodire u organe i tkiva. Primjenom konvencionalnih terapijskih doza Biseptola postižu se učinkovite baktericidne koncentracije njegovih komponenti u krvnoj plazmi, plućnom tkivu, sputumu, cerebrospinalnoj tekućini unutarnjeg uha, bubrezima i mekim tkivima. Biseptol prodire kroz krvno-moždanu barijeru i također stvara učinkovite baktericidne koncentracije u cerebrospinalnoj tekućini.

Biseptol lako prolazi kroz placentarnu barijeru. U isto vrijeme, koncentracije lijeka u plazmi u krvi fetusa mogu biti bliske koncentracijama trudnice (V.A. Ritschel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).

Treba imati na umu da je uporaba Biseptola od strane dojilja popraćena prodorom lijeka u mliječne žlijezde i njegovim oslobađanjem u mlijeko.

Nuspojave i nuspojave kod primjene Biseptola

Primjena preporučenih doza i trajanja terapije Biseptolom rijetko dovodi do ozbiljnih komplikacija. U nekim slučajevima, uporaba Biseptola može biti popraćena razvojem nuspojava. U male djece nuspojave pri primjeni Biseptola mogu se pojaviti češće nego u starijim dobnim skupinama. To je zbog visoke i intenzivne razine metaboličkih procesa u djece u prvim godinama života.

Tablica 17.
Dnevne terapijske doze Biseptola

Visoke potrebe za folnom kiselinom u male djece stvaraju preduvjete za češću pojavu nuspojava kod uzimanja Biseptola. To je zbog činjenice da metabolizam folne kiseline može biti poremećen ne samo u bakterijama, već iu stanicama djetetovog tijela. Potonji može biti popraćen kliničkim manifestacijama nedostatka vitamina B s razvojem dispeptičkih poremećaja i supresijom hematopoeze (tablica 17). Utvrđeno je da se gastrointestinalne disfunkcije javljaju u 9,2% djece koja su koristila Biseptol (C. Marchantetal., 1984.; W. Feldman i sur., 1990.). Podaci o incidenciji trombocitne i neutropenije (velika većina asimptomatskih) su kontradiktorni i, prema I.V. Markova i V.I. Kalinicheva (1987) od 16 do 50% liječene djece. Uočeno je da pokušaji korištenja folne kiseline nisu eliminirali ove nuspojave biseptola (N.P. Shabalov, 1993.). Istodobno, primjena aktivnog metabolita folne kiseline - folne kiseline (citrovorum faktor) dovela je do ublažavanja nedostatka vitamina B. Trenutno su kalcijev folinat i leucovorin, čija je aktivna tvar folna kiselina, registrirani i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji. U slučaju razvoja nedostatka folne kiseline u tijelu djeteta, propisuje se kalcijev folinat ili leucovorin, ovisno o dobi, 1-3 mg 1 put u 3 dana per os, rjeđe - parenteralno.

Zbog biotransformacije sulfametoksazola u jetri i naknadne eliminacije kroz bubrege, mogu se stvoriti kristali njegovih acetiliranih metabolita u bubrežnim tubulima. Potonji ometaju funkcioniranje cjevastih dijelova bubrega i, u teškim slučajevima, mogu dovesti do razvoja intersticijalnog nefritisa. Ove nuspojave se razvijaju u slučajevima kada se ne poštuje racionalni režim pijenja i istodobno se koriste lijekovi koji zakiseljuju urin (askorbinska kiselina, kalcijev klorid, metenamin). Pijenje puno alkalne vode sprječava ove komplikacije. Stoga, tijekom terapije Biseptolom, potrebno je pratiti količinu tekućine koju dijete konzumira.

U novorođenčadi, nedonoščadi i morfofunkcionalno nezrele djece u prvim tjednima i mjesecima života s konjugacijskom žuticom, primjena biseptola može dovesti do istiskivanja bilirubina iz spojeva s proteinima plazme i izazvati bilirubinsku encefalopatiju. U tom smislu, biseptol je kontraindiciran za djecu prve godine života s neizravnom hiperbilirubinemijom (N.P. Shabalov, 1993).

Primjena Biseptola u djece prve godine života također može povremeno biti praćena razvojem metaboličke acidoze i hipoksije. To je zbog sposobnosti sulfametoksazola, koji je dio Biseptola, da pretvori fetalni hemoglobin u methemoglobin. Vjeruje se da će istodobna primjena vitamina C, E i glukoze spriječiti ovu komplikaciju.

Među nuspojavama biseptola opisane su i fotosenzitivnost, preosjetljivost i oštećenje jetre.

Treba imati na umu da kod djece s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita (obično s nedostatkom glukoza-6-dehidrogenaze), primjena biseptola može izazvati hemolitičku krizu.

Interakcija Biseptola s drugim lijekovima

Korištenje V U praktičnom radu pri liječenju djece kombinacijama različitih farmakoloških sredstava liječnik mora nužno uzeti u obzir moguće interakcije lijekova u tijelu bolesnika. Potonje može dovesti do pojačavanja i slabljenja očekivanih terapijskih učinaka, kao i doprinijeti povećanju toksičnih manifestacija (L. Boreus, 1982).

Tako je utvrđeno da se antimikrobna aktivnost biseptola smanjuje s istodobnom primjenom lijekova koji sadrže derivate para-aminobenzojeve kiseline (novokain, anestezin, almagel-A). Kao rezultat strukturne identičnosti između sulfametoksazola i para-aminobenzojeve kiseline uključenih u ove pripravke, smanjeno je nakupljanje jedne od aktivnih komponenti biseptola u mikrobnoj stanici. Potonji dovodi do oštrog smanjenja baktericidne aktivnosti lijeka.

Antimikrobno djelovanje biseptola također može biti smanjeno kada se primjenjuje istodobno s barbituratima. To je zbog aktivacije jetrenih enzimskih sustava uključenih u biotransformaciju sulfametoksazola barbituratima. Kao rezultat, značajno je smanjena količina nepromijenjene (aktivne) sulfonamidne komponente biseptola.

Kao što je gore navedeno, kombinirana uporaba biseptola s lijekovima kao što su askorbinska kiselina, kalcijev klorid i metenamin potiče izraženo zakiseljavanje urina i, posljedično, povećanu kristalizaciju acetiliranih metabolita sulfametoksazola.

Istovremena primjena biseptola s nesteroidnim protuupalnim lijekovima i izoniazidom dovodi do povećanja koncentracije u plazmi nepromijenjenih aktivnih sastojaka lijeka (trimetoprima i sulfametoksazola) i može pojačati njihove toksične učinke.

Treba imati na umu da kombinirana uporaba biseptola s diureticima povećava rizik od razvoja trombocitopenije.

Treba napomenuti da Biseptol, pak, također može pojačati neželjene učinke niza lijekova. Dakle, uz istodobnu upotrebu biseptola s difeninom, povećava se rizik od razvoja toksičnih učinaka potonjeg (nistagmus, ataksija, mentalni poremećaji). Kombinirana primjena biseptola s neizravnim antikoagulansima (fenilin) ​​može dovesti do razvoja hemoragičnog sindroma. Pri propisivanju Biseptola pacijentima koji primaju antidijabetike (derivati ​​sulfauree - butamid, itd.), Treba imati na umu moguće pojačanje hipoglikemijskog učinka.

Stoga se ne preporučuje istodobna primjena Biseptola i tiazidnih diuretika, oralnih antidijabetika, derivata para-aminobenzojeve kiseline, neizravnih antikoagulansa, nesteroidnih protuupalnih lijekova i barbiturata.

Režim doziranja i način primjene biseptola

Biseptol se ne propisuje nedonoščadi, novorođenčadi i djeci mlađoj od 3 mjeseca zbog opasnosti od razvoja kernikterusa.

Biseptol se daje oralno 2 puta dnevno (ujutro i navečer) u razmaku od 12 sati.

U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, kod kojih klirens endogenog kreatinina padne na 30 ml/min i niže, treba primijeniti polovicu doza specifičnih za dob (1/2 terapijske doze specifične za dob).

Trajanje terapije biseptolom za akutne infekcije je 5-7 dana.

Kada koristite Biseptol, svakako slijedite racionalni režim pijenja. Da biste to učinili, potrebno je svakodnevno pratiti količinu tekućine koju dijete konzumira.

Makrolidi

Nekontrolirano korištenje makrolida u obliku rutinske terapije za različite kliničke varijante respiratornih infekcija, uključujući i virusnu etiologiju (!), dovelo je do pojave rezistentnih sojeva mikroorganizama. Utvrđeno je da su penicilin-rezistentni sojevi pneumokoka u gotovo polovici slučajeva (41%) rezistentni na 14-člane (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin) i 15-člane (azitromicin) makrolide (J. Hofman i sur., 1995.). . Istodobno, pneumokoki otporni na penicilin i eritromicin i piogeni streptokoki ostaju osjetljivi na 16-člane makrolide (spiramicin, zosamicin) (K. Klugman, 1996.).

Osim antibakterijskog učinka, makrolidi, inhibicijom oksidativnog izbijanja i utječući na stvaranje citokina, djeluju protuupalno (C. Agen i sur., 1993.; A. Bryskier i sur., 1995.). Utvrđen je stimulirajući učinak makrolida na fagocitozu i ubijanje neutrofila (M.T. Labro i sur., 1986.; W. Horn i sur., 1989.). Makrolidne antibiotike također karakterizira izražen antiantibiotski učinak (I. Odenholt-Toinqvist i sur., 1995.).

Pojava na domaćem farmaceutskom tržištu makrolida, koji imaju bolju podnošljivost u usporedbi s eritromicinom, omogućuje njihovu široku upotrebu čak iu dojenčadi. Farmakokinetičke značajke "novih" makrolida povećavaju usklađenost tečaja (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998.).

U tablici 18 prikazani su međunarodni nazivi i trgovački nazivi, doze i načini primjene makrolida koji se najčešće koriste u pedijatriji.

Pri izboru lijeka iz skupine makrolida, osobito u male djece, prednost se daje polusintetskim 14-članim (roksitromicin, klaritromicin i dr.), 15-članim (azitromicin) i 16-članim (midekamicin acetat i dr.) ). To je zbog činjenice da se kod korištenja "novih" makrolida neželjeni i nuspojave razvijaju mnogo rjeđe. Najrjeđe se gastrointestinalni poremećaji opažaju primjenom 16-članih makrolida (midekamicin acetat, itd.). Ovo je povezano s tim. da oni, za razliku od ostalih makrolida, nemaju motilinomimetički učinak i ne izazivaju hipermotilitet u probavnom traktu (P. Peritietal., 1993.). Mora se uzeti u obzir priroda interakcije s lijekovima koje dijete uzima istodobno s makrolidima (Tablica 19).

Tablica 18.
Makrolidni antibiotici za oralnu primjenu, registrirani i odobreni za uporabu u Ruskoj Federaciji*

Međunarodni i trgovački nazivi	Oblik otpuštanja, doza i način primjene
Eritromicin (grunamicin, ilozon, ermiced, erik, erigeksal, eritromicin, etomit)	stol i kapo. 0,1 (0,2; 0,25; 0,5), granulat za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 0,125 (0,2; 1,83) eritromicin) suspenzija i sirup (u 5 ml - 0,1 25 (0,25) eritromicin), rektalni čepići (1 stick - 0,05 (0,1)) g eritromicina). Dnevna doza: 30-50 mg/kg. Učestalost unosa - 4 dana, između obroka. Tečaj - 5-14 dana.
Klaritromicin (klacid, fromilid)	stol 0,25 (0,5), suha otopina za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 125 mg klaritromicina). Dnevna doza: 7,5 mg/kg/dan. Učestalost prijema - 2 dana. Tečaj - 7-10 dana.
^oksitromicin renicin, roksibid, eoksimizan, rulid)	stol 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Dnevna doza: 5-8 mg/kg/dan. Učestalost primjene je 2 puta dnevno, prije jela. Tečaj - 7-10 dana.
Azitromicin Azivok, Sumamed)	stol i rt. 0,125 (0,25; 0,5), sirup (u 5 ml sirupa - 100 (200) mg azitromicina). Dnevna doza (za djecu s TM>10 kg): Kura - 5 dana: ili Kura - 3 dana: 1. dan - 10 mg/kg, 2-5. dan - 5 mg/kg, 2.-3. dan - 10 mg/kg. Učestalost prijema - 1 dan.
midekamicin (makropen)	stol 0,4, suha otopina za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 1 75 mg midekamicin acetata). Dnevna doza: 30-50 mg/kg/dan. Učestalost prijema - 2 dana. Tečaj - 5-14 dana.
spiramicin (rovamicin)	stol 1,5 (3,0) milijuna ME vrećica s granulatom za pripremu suspenzije (u 1 vrećici - 0,375 (0,75; 1,5) milijuna MEspiramicin). Dnevna doza: 1,5 milijuna IU/10kg/dan. Učestalost prijema - 2-4 dana. Tečaj 5-14 dana.
Josamicin (vilprafen)	stol 0,5 suspenzije (u 5 ml suspenzije - 150 (300) mg josamicina). Dnevna doza: 30-50 mg/kg/dan. Učestalost unosa - 3 dana, između obroka. Tečaj - 7-10 dana.

* - Državni registar lijekova, 1996: Registar lijekova Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998. (enciklopedijska natuknica).

Tablica 19.
Interakcije makrolida s lijekovima (prema D.S. Strachunsky i S.N. Kozlov (1996), modificirano i dopunjeno)

Makrolidi	Droge	Rezultat interakcije
Eritromicin Klaritromicin Midekamicin	Indirektni antikoagulansi (varfarin, itd.)	Povećani hipoprotrombin
Eritromicin Klaritromicin Midekamicin Josamicin	karbamezepin (tegretol, fi n l e p s i n	Povećana toksičnost karbamezepina zbog povećanih koncentracija u serumu
Eritromicin Klar ig om icin Ro xitr om icin	Srčani gliksidi (digocoin)	Povećana toksičnost digoksina zbog povećanih koncentracija u serumu
Eritromicin Klaritromicin Josamicin	Ostali antihistamici (terfenadin, astemizol)
Eritromicin Kl ar game om icin Ro xitr om icin Josamycin	teofilin	Povećana toksičnost teofilina zbog povećanih koncentracija u serumu
Eritromicin Roksitromicin	Benzodiazepini (triazolam, midozolam)	Pojačano sedativno djelovanje benzodiazepina
Eritromicin	Valproična kiselina (Depakine, Convulex)	Pojačano sedativno djelovanje valproata
Eritromicin	Metilprednizolon	Produljenje učinka metil-prednizolona
Eritromicin Klaritromicin	Cisaprid (koordinaks, peristil)	Visok rizik od razvoja ventrikularnih aritmija
Erythromycin Kl ar games om its in	Dizopiramid (ritam ilen, rigmodan)	Povećan rizik od toksičnosti dizopiramida

Midekamicin ne utječe na farmakokinetiku teofilina.

Antacidi, kada se koriste istodobno s azitromicinom, smanjuju njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta.

Treba napomenuti da istovremena primjena makrolida s ergot alkaloidima ili vazokonstriktorima sličnim ergotaminu potiče razvoj ergotizma s razvojem izraženog vazokonstriktornog učinka (sve do razvoja nekroze tkiva ekstremiteta).

Nuspojave. Makrolidi se pouzdano smatraju jednim od najsigurnijih antibiotika. Kada se koriste makrolidi, ozbiljne nuspojave su izuzetno rijetke. Među neželjenim manifestacijama najčešće se opažaju mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, a rjeđe - proljev. Uz dugotrajnu upotrebu "starih" makrolida, moguć je razvoj kolestatskog hepatitisa.

Kontraindikacije. Teška disfunkcija jetre. Povećana individualna osjetljivost na makrolide. Istovremena primjena makrolida i ergot alkaloida, kao i vazokonstriktora sličnih ergotaminu, nije poželjna.

ZAKLJUČAK

Problem respiratornih infekcija u djece, unatoč značajnom napretku medicinske znanosti posljednjih desetljeća, i dalje je aktualan.

Značajna učestalost bakterijskih respiratornih infekcija, kao i visoka učestalost ozbiljnih bakterijskih komplikacija na pozadini ARVI-a, zahtijevaju pravovremeno i opravdano uključivanje antibakterijskih lijekova u terapiju. Međutim, unatoč ogromnom arsenalu visoko aktivnih antibakterijskih sredstava, liječenje respiratornih infekcija nije uvijek uspješno. Kasno propisivanje, kao i formulacijski pristup odabiru antibakterijskih lijekova, dovodi do povećanja otpornosti pneumotropnih uzročnika, što često uzrokuje neučinkovitost etiotropne terapije. Istodobno, ciljani i pravovremeni izbor inicijalnog etiotropnog liječenja, temeljen na empirijskom utvrđivanju vjerojatnog uzročnika respiratorne zarazne bolesti, omogućuje u praksi, čak i bez mogućnosti bakteriološke identifikacije etiološkog čimbenika, postizanje klinički učinak i pozitivan rezultat terapije općenito.

Pravovremenost propisivanja i pravilan izbor antibakterijske terapije, a time i učinkovitost liječenja općenito, mogući su samo uz analizu niza čimbenika. Nozološki oblik respiratorne infekcije mora se uzeti u obzir, budući da postoji određena veza između specifičnih pneumotropnih uzročnika i lokalizacije oštećenja dišnog trakta. Na temelju epidemioloških podataka donose se zaključci o stupnju osjetljivosti vjerojatnih uzročnika na antimikrobna sredstva. Također, izbor antibakterijskih lijekova treba se temeljiti na analizi farmakokinetičkih karakteristika lijeka. Time će se utvrditi mogućnost postizanja učinkovite terapijske koncentracije lijeka u oštećenim tkivima i vjerojatnost rizika od razvoja njegovih nuspojava i nuspojava. Racionalan izbor antibakterijske terapije moguć je samo uz obvezno razmatranje dobi djeteta, njegovih individualnih karakteristika i pozadinskih stanja.

Dakle, učinkovitost početne antibiotske terapije uvelike ovisi o liječniku uzimajući u obzir individualne karakteristike djeteta, njegovu dob, epidemiološku situaciju i prirodu zarazne bolesti. Uzimajući u obzir informacije o potencijalnim uzročnicima koji najčešće uzrokuju infektivne procese određene lokalizacije, kao i njihovu osjetljivost na antibakterijske lijekove, omogućit će namjensko sužavanje raspona odabranih lijekova. Sve to omogućit će provođenje racionalne etiotropne terapije u ranim fazama bolesti, smanjiti rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija i povećati uspješnost liječenja respiratornih infekcija općenito.

Infekcije su jedan od glavnih problema JIL-a (mogu biti glavni razlog hospitalizacije bolesnika na JIL-u ili komplikacija drugih bolesti), najvažniji kriterij prognoze bolesnika. Infekcije stečene u zajednici koje zahtijevaju hospitalizaciju u JIL-u i infekcije stečene u bolnici nezavisni su čimbenici smrtnosti. Oni dovode do dužeg boravka u bolnici. Na temelju navedenog, za poboljšanje prognoze bolesnika, od temeljne je važnosti razviti strategiju antibakterijske terapije.

Poteškoće u liječenju bakterijskih infekcija u JIL-u uzrokovane su mnogim čimbenicima, ali najvažniji su:

• visok stupanj rezistencije patogena na tradicionalne antibiotike i brz razvoj rezistencije tijekom liječenja,
• obično polimikrobna priroda bolesti,
• ozbiljnost stanja pacijenta,
• česta izolacija tzv. problematičnih mikroorganizama,
• česti recidivi ili superinfekcije tijekom i nakon završetka antibiotske terapije

Osim toga, neopravdana, nesustavna primjena antibiotika dovodi do brzog odabira i širenja rezistentnih sojeva mikroorganizama.

Čimbenici koji pridonose razvoju infekcije kod pacijenata na JIL-u:

• Glavna bolest.
• Težina stanja bolesnika prema APACHE II ljestvici za procjenu akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena je >15.
• Starost preko 60 godina.
• Dijagnostički i terapijski invazivni postupci:
  • intubacija,
  • kateterizacija mokraćnog mjehura,
  • kateterizacija središnjih vena.
• Primjena antacida i blokatora H2 receptora.
• Duljina boravka na JIL-u.

Nesustavna ili raširena profilaktička uporaba antibiotika. Izvor infekcije može biti endogeni (orofaringealna kolonizacija ili aspiracija) ili egzogeni (oprema za disanje, kateteri, medicinsko osoblje, drugi pacijenti).

Zbog ozbiljnosti stanja bolesnika i rizika od zaraznih komplikacija za njih, antibakterijsku terapiju treba započeti hitno pri prvim znakovima bolesti (bez čekanja rezultata bakteriološke studije), jer odgađanje može imati opasne posljedice. U svakodnevnoj bolničkoj praksi liječnici se susreću s dvije skupine zaraznih bolesti:

• izvanbolničke - one koje su se dogodile izvan bolnice i uzrokovale hospitalizaciju,
• bolnički (nozokomijalni) - razvijen u bolesnika u bolnici.

Glavne razlike između ovih skupina su vrste patogena i njihova otpornost na antibiotike. Infekcije stečene u zajednici karakterizira ograničen i prilično stabilan sastav najvjerojatnijih patogena, ovisno o lokalizaciji procesa. Spektar uzročnika nozokomijalnih infekcija općenito je manje predvidljiv. Uzročnici bolničkih infekcija otporniji su na anibiotike nego uzročnici infekcija stečenih u zajednici. Te su razlike važne za odabir racionalne empirijske terapije.

U bolnicama, a posebno u jedinicama intenzivnog liječenja, stvoreni su povoljni uvjeti za razmjenu mikroorganizama i bliski kontakt bolesnika i osoblja. Paralelno, u pozadini intenzivnog liječenja, dolazi do njihove selekcije. Posljedica toga je mikroekološka situacija s dominacijom pojedinih sojeva (uglavnom otpornih na antibiotike). Nazivaju se bolničkim. Ne postoje jasni kriteriji za prepoznavanje određenog soja kao bolničkog (otpornost na antibiotike je važna, ali nije obavezna).

Po prijemu u bolnicu pacijent neminovno dolazi u kontakt s bolničkim sojevima bakterija. S produljenjem boravka u zdravstvenoj ustanovi povećava se vjerojatnost zamjene vlastite mikroflore pacijenta bolničkom - povećava se rizik od razvoja infekcija uzrokovanih njome. Vrlo je teško točno odrediti razdoblje potrebno za kolonizaciju pacijentovog tijela bolničkom mikroflorom, jer ovisi o mnogim čimbenicima (dob, boravak u jedinicama intenzivne njege, ozbiljnost popratne patologije, antibiotska terapija ili profilaksa). Također je teško utvrditi vremenski interval kada se novonastala infekcija treba smatrati bolničkom. U većini slučajeva infekcija se smatra bolničkom ako se simptomi pojave više od 48 sati nakon hospitalizacije.

, , , , , , , , , ,

Epidemiologija i uzročnici infekcija

Teško je procijeniti učestalost bolničkih infekcija u našoj zemlji zbog nepostojanja službene registracije takvih bolesti. U JIL-u je rizik od razvoja zaraznih komplikacija kod bolesnika 5-10 puta veći nego na općim odjelima. Četvrtina ukupnog broja bolničkih infekcija događa se na odjelima intenzivnog liječenja. Prema međunarodnim multicentričnim studijama, prosječna prevalencija nozokomijalnih infekcija u medicinskim ustanovama je 5-10%, au JIL-ima doseže 25-49%. Znanstveni radovi posvećeni proučavanju njihove etiologije odražavaju stanje u ispitanim bolnicama, stoga se njihovi rezultati s velikim stupnjem konvencije ekstrapoliraju na druge ustanove. Čak se ni multicentrične studije ne smatraju sveobuhvatnima, iako su najreprezentativnije.

Struktura i etiologija infekcija u JIL-u najpotpunije je proučena. Prema multicentričnoj EPIC studiji, provedenoj u jednom danu na 1417 odjela u 17 europskih zemalja (pokrivajući više od 10 tisuća pacijenata), kod 44,8% dijagnosticirane su infekcije, a incidencija infekcija povezanih s JIL-om iznosi 20,6%. Najčešće infekcije na JIL-u bile su pneumonija (46,9%), infekcije donjeg dišnog sustava (17,8%) i mokraćnog sustava (17,6%), angiogene (12%).U etiološkoj strukturi dominiraju gram-negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae (34,4%). %), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza-negativni stafilokoki (19,1%), gljivice (17,1%). Mnogi etiološki značajni mikroorganizmi pokazali su rezistenciju na tradicionalne antibiotike, posebice prevalencija meticilin rezistentnih stafilokoka bila je 60%, a kod 46% P aeruginosa je bila rezistentna na gentamicin.

Slični rezultati o etiološkoj strukturi infekcija dobiveni su iu drugom istraživanju. Njegovi rezultati također su potvrdili da su većini pacijenata na JIL-u (72,9%) antibiotici bili propisani u terapijske ili profilaktičke svrhe. Štoviše, najčešći su aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%) i cefalosporini (18,0%). Popis lijekova neizravno potvrđuje visoku razinu rezistencije patogena na antibiotike u JIL-u. Analiza rezultata američkog sustava kontrole bolničkih infekcija za 1992.-1997. pokazala je prevalenciju infekcija mokraćnog sustava (31%), upale pluća (27%) i primarnih angiogenih infekcija (19%) u JIL-ima. Štoviše, 87% primarnih angiogenih infekcija bilo je povezano sa središnjim venskim kateterima, 86% pneumonija bilo je povezano s mehaničkom ventilacijom, a 95% urinarnih infekcija bilo je povezano s urinarnim kateterima. Vodeći uzročnici pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom (NPIV) bili su Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), među uzročnicima angiogenih infekcija bili su koagulaza negativni stafilokoki (36 %), enterokoki (16 % ), S. aureus (13 %), gljivice (12 %) U urinarnim infekcijama dominiraju gljivice i Enterobacteriaceae.

Na temelju primarne lokalizacije izvora infekcije može se suditi o pretpostavljenoj etiologiji bolesti, što, naravno, služi kao pouzdan vodič za izbor empirijskog režima antibakterijske terapije.

, , , , ,

Načela planiranja antibakterijske terapije infekcija

Uzimajući u obzir navedene poteškoće u liječenju bolničkih infekcija (težina stanja bolesnika, često njihova polimikrobna priroda, mogućnost izolacije uzročnika s višestrukom rezistencijom na antibakterijska sredstva tijekom nozokomijalnih infekcija), potrebno je istaknuti sljedeća načela za racionalna primjena antibiotika u JIL-u:

• Antibakterijska terapija počinje odmah nakon otkrivanja infekcije, bez čekanja rezultata bakteriološkog pregleda.
• Odabir početnog empirijskog režima liječenja treba biti programabilan, uzimajući u obzir vjerojatni spektar patogena i njihovu moguću rezistenciju (podaci iz lokalnog praćenja rezistencije na antibiotike).
• Početna procjena učinkovitosti terapije provodi se 48-72 sata nakon početka, smanjujući ozbiljnost groznice i intoksikacije. Ako nema pozitivnog učinka u navedenom roku, režim terapije se prilagođava.
• Neracionalno je i nepoželjno koristiti profilaktičke antibiotike u postoperativnom razdoblju ili tijekom mehaničke ventilacije (u nedostatku kliničkih znakova infekcije).
• Antibiotici se primjenjuju prema službenim uputama. Glavni načini primjene su intravenski, intramuskularni i oralni. Drugi putovi (intraarterijski, endolimfatski, intraabdominalni, endotrahealni, itd.) nemaju dokazanih prednosti u odnosu na tradicionalne.

Odabir antibakterijskog lijeka može se izvršiti na temelju utvrđene etiologije bolesti i određene osjetljivosti uzročnika na antibiotike - etiotropna terapija. U situacijama kada je uzročnik nepoznat, lijek se propisuje na temelju empirijskog pristupa. U potonjem slučaju, antibiotik se bira na temelju poznatog popisa mikroorganizama koji uzrokuju infekciju na određenoj lokalizaciji, te znanja o glavnim trendovima rezistencije najvjerojatnijih patogena na antibiotike. Jasno je da je u kliničkoj praksi, najčešće, prije razjašnjavanja etiologije bolesti, liječnik prisiljen koristiti empirijski pristup.

Kod teških infekcija treba se pridržavati načela maksimalne inicijalne empirijske terapije – propisivanja lijekova koji djeluju na najveći broj potencijalnih uzročnika određene lokalizacije. Pridržavanje ovog načela posebno je potrebno kod liječenja NSAID-ima, peritonitisa i teške sepse. Budući da je utvrđeno da se u slučaju neadekvatne početne terapije značajno povećava rizik od smrti (npr. za NSPI - 3 puta).

Adekvatna empirijska antibakterijska terapija podrazumijeva:

• odabranim načinom rada djeluju na sve potencijalne patogene,
• pri izboru antibakterijskog lijeka uzima se u obzir rizik od multirezistentnosti patogena,
• Režim liječenja ne bi trebao pridonijeti odabiru rezistentnih sojeva u odjelu.

Empirijska i ciljana etiotropna antibakterijska terapija

Provođenje racionalne antibakterijske terapije bolničkih infekcija na JIL-u nemoguće je bez suvremenih spoznaja o etiološkoj strukturi bolesti i rezistenciji njihovih uzročnika na antibiotike. U praksi to znači potrebu identificiranja uzročnika mikrobiološkim metodama i određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike. O izboru optimalnog antibakterijskog lijeka može se raspravljati tek nakon što su provedena gore navedena istraživanja.

Međutim, u praktičnoj medicini situacija nije tako jednostavna, pa čak ni najsuvremenije mikrobiološke tehnike često ne mogu liječniku dati brz odgovor, pa čak ni općenito razjasniti uzročnika bolesti. U tom slučaju u pomoć priskaču spoznaje o najvjerojatnijim uzročnicima pojedinih oblika bolničkih infekcija, spektru prirodnog djelovanja antibiotika i stupnju stečene rezistencije na njih u pojedinoj regiji i pojedinoj bolnici. Posljednji uvjet najvažniji je pri planiranju antibakterijske terapije bolničkih infekcija na JIL-u, gdje je razina stečene rezistencije najveća. Budući da nedovoljna opremljenost mikrobioloških laboratorija i niska razina standardizacije studija za procjenu osjetljivosti na antibiotike ne dopuštaju nam da stvorimo stvarno razumijevanje epidemiološke situacije u medicinskoj ustanovi i razvijemo uravnotežene preporuke za liječenje.

Etiologija zaraznih bolesti glavni je čimbenik koji određuje strategiju i taktiku antibakterijske terapije. Zbog nemogućnosti brzog dijagnosticiranja bakterijskih infekcija i procjene antibiotske osjetljivosti njihovih uzročnika, propisivanje antibakterijske terapije u intenzivnoj njezi obično se događa empirijski.

Unatoč značajnoj raznolikosti uzročnika infekcija u intenzivnoj njezi, samo ograničen broj bakterijskih vrsta ima vodeću ulogu u njihovoj etiologiji. Na temelju sličnosti spektra prirodne osjetljivosti na antibakterijske lijekove i mehanizama rezistencije, mogu se kombinirati u četiri skupine:

1. S. aureus i taksonomski heterogena podskupina koagulaza-negativnih stafilokoka,
2. Enterococcus spp. (uglavnom E. faecalis),
3. predstavnici obitelji Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Navedeni uzročnici su izvori više od 80% slučajeva infekcija mokraćnog i respiratornog trakta, intraabdominalnih infekcija i infekcija kirurškog mjesta, kao i angiogenih infekcija. Infekcije različitih lokalizacija karakteriziraju određene etiološke značajke. Primjerice, angiogene infekcije najčešće uzrokuju stafilokoki, a infekcije mokraćnog sustava gram-negativni mikroorganizmi, dok enterokoki praktički ne zahvaćaju respiratorni trakt. Intraabdominalne infekcije i infekcije rana karakteriziraju najveća etiološka raznolikost.

Izneseni podaci mogu poslužiti kao prva smjernica za izbor empirijske antibakterijske terapije. Mikroskopiranje razmaza iz izvora infekcije vrlo je jednostavna, au nekim slučajevima i iznimno korisna pretraga. Nažalost, takvoj jednostavnoj metodi u većini ustanova posvećuje se vrlo malo pozornosti, unatoč činjenici da su podaci o prevalenciji gram-pozitivne ili gram-negativne flore iznimno važni za odabir antibakterijske terapije.

Još važnije informacije mogu se dobiti dan nakon uzimanja patološkog materijala i njegove početne kulture. Uz dobro ustrojen laboratorij i njegovu povezanost s klinikom, liječnik može dobiti odgovor na pitanje „Jesu li u infektivnom procesu stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ili P. aeruginosa?“ Poznavajući spektar prirodne osjetljivosti navedenih skupina mikroorganizama i karakteristike širenja rezistencije u pojedinoj ustanovi, moguće je prilagoditi antibakterijsku terapiju i s velikom vjerojatnošću osigurati njezinu primjerenost.

Najtočnija prilagodba antibakterijske terapije moguća je nakon dobivanja konačnih rezultata identifikacije patogena i procjene njegove osjetljivosti na antibiotike.

U nastavku su podaci o prirodnom spektru osjetljivosti glavnih skupina infektivnih uzročnika u JIL-u i o lijekovima izbora za liječenje bolesti poznate etiologije.

, , , , , , , , ,

Izbor antibiotika u liječenju infekcija poznate etiologije

Odjeljak je usmjeren na lijekove izbora za liječenje teških i bolničkih infekcija. Drugi antibakterijski lijekovi mogu se koristiti za liječenje izvanbolnički stečenih i blagih oblika.

Streptococcus pyogenes

Lijek izbora je benzilpenicilin. Aminopenicilini su jednako učinkoviti; ostali ß-laktami ne nude prednosti. Stečena rezistencija na ß-laktame nije opisana.

Alternativni lijekovi makrolidi i linkozamidi (indicirani za alergije na ß-laktame).

Prevalencija stečene rezistencije varira među različitim geografskim regijama.

Streptococcus pneumoniae

Lijekovi izbora su benzilpenicilin (parenteralno), amoksicilin (per os) i drugi ß-laktami.

Prevalencija stečene rezistencije varira među različitim geografskim regijama. Za upalu pluća uzrokovanu pneumokokom otpornim na penicilin učinkoviti su benzilpenicilin i amoksicilin; za meningitis je moguć neuspjeh.

Alternativni lijekovi - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), antipneumokokni fluorokinoloni. Za meningitis uzrokovan pneumokokom rezistentnim na penicilin moguća je primjena glikopeptida

Streptococcus agalactiae

Preporučljivo je kombinirati lijekove izbora benzilpenicilin, ampicilin s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijedak fenomen.

Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, karbapenemi.

Viridans streptokok

Lijekovi izbora su benzilpenicilin, ampicilin. Za endokarditis i teške generalizirane infekcije - u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijedak fenomen.

Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, karbapenemi. Za alergije na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi.

Enterococcus faecalis

Lijekovi izbora su benzilpenicilin ili ampicilin u kombinaciji s gentamicinom ili streptomicinom - endokarditis i teške generalizirane infekcije, ampicilin, nitrofurani ili fluorokinoloni - infekcije mokraćnog sustava.

Stečena rezistencija javlja se na peniciline, često na aminoglikozide.

Alternativni lijekovi: glikopeptidi (preporučljivo je kombinirati s aminoglikozidima), oksazolidinoni.

Stečena otpornost na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

Lijekovi izbora su glikopeptidi (najbolje u kombinaciji s aminoglikozidima). Međutim, mogući su neuspjesi liječenja.

Stečena otpornost na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.

Alternativni lijekovi oksazolidinoni

, , , ,

Stafilokoki osjetljivi na meticilin

Lijekovi izbora su oksacilin, zaštićeni aminopenicilini i cefalosporini prve generacije.

Stečena rezistencija s osjetljivošću na oksacilin i istodobna rezistencija na gore navedene ß-laktame nije poznata.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni s pojačanim djelovanjem na gram-pozitivne mikroorganizme (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Za teške infekcije i trenutne alergije na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi, ali je njihova učinkovitost manja.

Stafilokok otporan na meticilin

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Stečena rezistencija: identificirani su pojedinačni otporni sojevi.

Alternativni lijekovi oksazolidinoni. Fluorokinoloni, fusidatna kiselina, rifampicin, ko-trimoksazol i fosfomicin ponekad su učinkoviti. Međutim, režimi liječenja nisu točno definirani.

Corynebacterium diphtheriae

Lijekovi izbora su makrolidi i linkozamidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

Lijekovi izbora su glikopeptidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi nisu identificirani.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

Lijekovi izbora su ampicilin, po mogućnosti u kombinaciji s gentamicinom. Cefalosporini su neučinkoviti. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučena.

Alternativni lijek je co-trimoxazole. Klinički značaj in vitro osjetljivosti na makrolide, tetracikline i kloramfenikol nije utvrđen.

Bacillus anthracis

Lijekovi izbora su benzilpenicilin, ampicilin. Cefalosporini nisu vrlo učinkoviti.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

Lijekovi izbora su klindamicin, vankomicin. Stečena rezistencija nije dovoljno proučena. Alternativni lijekovi gentamicin, ciprofloksacin.

, , , , , , , , ,

Nocardia asteroides

Lijek izbora je ko-trimoksazol. Stečena rezistencija nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova primjena nije dovoljno opravdana).

Neisseria meningitidis

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija Postoje izolirana izvješća o otkriću rezistentnih sojeva.

Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Lijekovi izbora su aminopenicilini. Stečena rezistencija U nekim regijama česti su otporni sojevi koji proizvode β-laktamaze (njihov udio u Rusiji manji je od 5-6%).

Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, kloramfenikol. Za lokalizirane infekcije - cefalosporini II generacije, zaštićeni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Lijekovi izbora su eritromicin, azitromicin ili klaritromicin (po mogućnosti u kombinaciji s rifampicinom). Nema stečenog otpora. Alternativni lijekovi fluorokinoloni, doksiciklin, ko-trimoksazol.

Vibrio cholerae

Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija opisana je u izoliranim slučajevima.

Alternativni lijekovi doksiciklin, ko-trimoksazol.

Enterobacteriaceae

Lijekovi izbora za liječenje teških infekcija uzrokovanih mikroorganizmima iz obitelji Enterobacteriaceae su β-laktamski antibiotici. Međutim, ovisno o prirodnoj osjetljivosti pojedinih vrsta, moraju se koristiti različiti lijekovi. Također je opravdana primjena aminoglikozida i fluorokinolona. Odabir određenih lijekova temelji se na podacima o mjestu i težini infekcije te širenju rezistencije.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini IV generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različite kombinacije). Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. No, najmanje je vjerojatno za amikacin, karbapeneme (rezistencija na njih je izuzetno rijetka pojava).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. No, najmanje je vjerojatno za amikacin, karbapeneme (rezistencija na njih je izuzetno rijetka pojava).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Lijekovi izbora su cefalosporini III-IV generacije. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).

Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanja je vjerojatnost za amikacin, karbapeneme (postoje izolirani izvještaji o rezistentnim sojevima).

, , , , , ,

Shigella spp.

Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija je izolirani slučaj.

Alternativni lijekovi ko-trimoksazol, ampicilin Salmonella spp., uključujući S. typhi (generalizirane infekcije).

Lijekovi izbora su fluorokinoloni, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). Stečena rezistencija je izolirani slučaj.

Alternativni lijekovi: kloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Lijekovi izbora: ceftazidim + aminoglikozidi. Stečena rezistencija je široko rasprostranjena.

Alternativni lijekovi: zaštićeni antipseudomonalni penicilini (koriste se samo u kombinaciji s aminoglikozidima), ciprofloksacin, cefalosporini IV generacije, karbapenemi, polimiksin B.

Moguće je razviti otpornost na sve alternativne lijekove.

Burkholderia cepacia

Lijekovi izbora su karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim i cefoperazon, ureidopenicilini (uključujući i zaštićene), kotrimoksazol i kloramfenikol. Međutim, režimi liječenja nisu dobro potkrijepljeni.

Stečena rezistencija prilično je česta pojava. Kod cistične fibroze posebno su česti sojevi otporni na sve ove lijekove.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

Lijek izbora je ko-trimoksazol. Stečena rezistencija je relativno rijedak fenomen.

Alternativni lijekovi tikarcilin + klavulanska kiselina, doksiciklin i minociklin, kloramfenikol. Mogu imati dovoljnu aktivnost, ali načini njihove upotrebe nisu dovoljno potkrijepljeni.

Sojevi koji su otporni na alternativne lijekove prilično su česti.

Acinetobacter spp.

Lijekovi izbora zbog iznimne raznolikosti osjetljivosti sojeva, teško je opravdati empirijske režime liječenja. Najčešće predložene kombinacije su karbapenemi ili ceftazidim s aminoglikozidima (uglavnom amikacin), kao i fluorokinoloni s aminoglikozidima. Propisivanje ampicilina ili cefoperazona sa sulbaktamom može biti učinkovito (zbog vlastitog antibakterijskog djelovanja potonjeg).

Stečena rezistencija na sve korištene lijekove je široko rasprostranjena.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

Lijekovi izbora su benzilpenicilin, eventualno u kombinaciji s klindamicinom. Stečena rezistencija nije dovoljno proučena.

Alternativni lijekovi su gotovo svi ß-laktami, kloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijek je vankomicin.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii i druge anaerobne aktinomicete

Lijekovi izbora su benzilpenicilin i aminopenicilini. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, eritromicin i klindamicin, doksiciklin.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptokok

Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija nije raširena.

Alternativni lijekovi ostali ß-laktami, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroidesfragilis

Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija izuzetno je rijetka pojava.

Alternativni lijekovi klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaštićeni penicilini.

Staphylococcus spp.

Trenutno su opisane 34 vrste stafilokoka. Oni su sposobni proizvesti značajnu količinu različitih faktora virulencije. Njihov najkompletniji "set" nalazi se u sojevima S. aureus. Izolacija bakterija iz patološkog materijala (uz odgovarajuću kliničku sliku) gotovo uvijek ukazuje na njihovu etiološku važnost.

U praksi često nije potrebna precizna vrstna identifikacija stafilokoka drugih vrsta, grupiranih u skupinu “koagulaza negativnih”. Takve informacije važne su za epidemiološko praćenje, kao i u slučaju teških infekcija. Izolacija koagulaza-negativnih stafilokoka iz nesterilnih dijelova ljudskog tijela obično ukazuje na kolonizaciju ili kontaminaciju patološkim materijalom. Problem uklanjanja kontaminacije javlja se čak i kada se takvi mikroorganizmi izoliraju iz sterilnih sredina (krv, cerebrospinalna tekućina).

Spektar prirodne osjetljivosti Staphylococcus spp. i stečena otpornost. Stafilokoke karakterizira visoka razina prirodne osjetljivosti na veliku većinu antibakterijskih lijekova (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, ko-trimoksazol, kloramfenikol, fusidatna kiselina i rifampicin). No, čak i uz tako velike mogućnosti izbora antibiotika, u nekim slučajevima liječenje stafilokoknih infekcija predstavlja ozbiljan problem, koji je povezan s razvojem rezistencije mikroorganizama na antibiotike.

β-laktamski antibiotici

Među svim antibakterijskim lijekovima, oni su najaktivniji protiv stafilokoka, ali zbog široke rasprostranjenosti među bakterijama, sposobnosti proizvodnje β-laktamaza, prirodni i polusintetski penicilini potpuno su izgubili svoj klinički značaj. Unatoč određenim razlikama u razini mikrobiološke aktivnosti, oksacilin, zaštićeni penicilini, cefalosporini I-IV generacije (osim ceftazidima i cefoperazona) i karbapenemi imaju gotovo istu učinkovitost. Odabir određenog lijeka ovisi o jednostavnosti uporabe, cijeni i vjerojatnosti mješovitog infektivnog procesa (uključenost gram-negativnih bakterija).

Međutim, primjena β-laktamskih antibiotika moguća je samo u nedostatku drugog mehanizma rezistencije kod stafilokoka - dodatnog proteina koji veže penicilin. Oznaka takvog mehanizma je rezistencija na oksacilin. Prema povijesnoj tradiciji, S. aureus sa sličnim mehanizmom rezistencije zadržao je naziv rezistentan na meticilin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), unatoč činjenici da je meticilin dugo bio praktički isključen iz medicinske prakse.

Ako se otkrije rezistencija na oksacilin, liječenje stafilokoknih infekcija β-laktamima se prekida.

Izuzetak je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. Sposoban je suzbiti aktivnost proteina stafilokoka koji veže penicilin.

Važna značajka MRSA je visoka učestalost pridružene rezistencije na antibakterijske lijekove drugih skupina (makrolide i linkozamide, aminoglikozide, tetracikline i fluorokinolone).

Dugo se vremena MRSA smatrao isključivo bolničkim patogenom (njihova prevalencija u mnogim JIL-ima u Rusiji je više od 60%). No, u posljednje vrijeme situacija se mijenja na gore, mikroorganizmi sve više uzrokuju teške izvanbolničke infekcije kože i mekih tkiva, kao i destruktivne upale pluća.

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin, teikoplanin i niz drugih lijekova u različitim fazama razvoja) smatraju se terapijom izbora za liječenje infekcija uzrokovanih MRSA. Međutim, trenutno dostupni glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) pokazuju samo bakteriostatski učinak protiv stafilokoka (značajan nedostatak u usporedbi s β-laktamima). U slučajevima kada su glikopeptidi propisivani iz raznih razloga za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokokom osjetljivim na meticilin, njihova klinička učinkovitost bila je niža od one β-laktama. Navedene činjenice omogućuju nam da ovu skupinu antibiotika smatramo suboptimalnom za liječenje stafilokoknih infekcija.

Dugo vremena nije otkrivena rezistencija na glikopeptide među MRSA, no od druge polovice 90-ih godina prošlog stoljeća počinju se objavljivati ​​izvješća o sojevima sa smanjenom razinom osjetljivosti na njih. Mehanizam stabilnosti nije u potpunosti dešifriran. Teško je procijeniti učestalost distribucije takvih sojeva zbog metodoloških poteškoća u njihovom identificiranju, međutim, očito je da je učinkovitost vankomicina oštro smanjena za infekcije koje uzrokuju. Također postoje izolirani izvještaji o izolaciji MRSA s visokom razinom rezistencije na vankomicin (prijenos gena rezistencije iz enterokoka).

oksazolidinoni

Jedini lijek u skupini je linezolid. Vrlo je aktivan i učinkovit protiv svih stafilokoka, bez obzira na rezistenciju na druge antibiotike. Smatra se ozbiljnom alternativom glikopeptidima u liječenju infekcija uzrokovanih MRSA. Linezolid može biti lijek izbora za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima stafilokoka smanjene osjetljivosti na glikopeptide.

Fluorokinoloni

Lijekovi iz ove skupine imaju različitu aktivnost protiv stafilokoka: ciprofloksacin i ofloksacin su relativno niski, ali klinički značajni; levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin i drugi novi fluorokinoloni su aktivniji. Klinička i bakteriološka učinkovitost levofloksacina za stafilokokne infekcije dobro je dokazana. Međutim, kao što je gore navedeno, povezana otpornost često se nalazi u MRSA.

Lijekovi drugih skupina

Fusidatna kiselina, kotrimoksazol i rifampicin također su učinkoviti protiv stafilokoka. Međutim, nisu provedena detaljna klinička ispitivanja za njihovu procjenu. S obzirom na to da se rezistencija na sve ove lijekove razvija vrlo brzo, savjetuje se njihovo kombiniranje (npr. co-trimoxazole i rifampicin). Takve kombinacije posebno su obećavajuće za liječenje blagih MRSA infekcija.

Uzimajući u obzir navedene činjenice, očito je da je prilikom razvijanja taktike empirijskog liječenja stafilokoknih infekcija na svakom pojedinom odjelu potrebno uzeti u obzir podatke o učestalosti širenja MRSA.

, , ,

Enterococcus spp.

Enterokoki su 1984. godine izdvojeni u zaseban rod od streptokoka. Unutar roda Enterococcus razlikuje se više od 10 vrsta, od kojih većina izuzetno rijetko uzrokuje bolesti ljudi. Među kliničkim izolatima, 80-90% su E faecalis i 5-10% su E faecium, ostale vrste imaju ograničenu ulogu. U praksi intenzivnog liječenja najvažnije su enterokokne angiogene infekcije, često povezane s kateterima. U infekcijama rana, enterokoki su u pravilu dio mikrobnih asocijacija i ne igraju značajnu neovisnu ulogu. Njihovo značenje u patogenezi intraabdominalnih infekcija nije točno utvrđeno, no specifična antienterokokna terapija ne poboljšava rezultate liječenja. Enterokokne infekcije mokraćnog sustava obično su povezane s kateterima i povlače se nakon njihovog uklanjanja, bilo spontano ili primjenom lijekova uskog spektra.

Spektar prirodne osjetljivosti Enterococcus spp. i stečena otpornost. Od poznatih lijekova antienterokokno djelovanje imaju neki ß-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin i fluorokinoloni. Međutim, klinička vrijednost rifampicina, makrolida i kloramfenikola u liječenju infekcija nije utvrđena. Tetraciklini, nitrofurantoin i fluorokinoloni koriste se samo za liječenje enterokoknih infekcija mokraćnog sustava.

, , , , , , , ,

ß-laktamski antibiotici

Među njima antienterokokno djelovanje imaju benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (najveća iskustva prikupljena su za piperacilin) ​​i karbapenemi. Svi cefalosporini su ga lišeni. Važno je napomenuti da prirodna osjetljivost na ß-laktame varira između dvije glavne vrste enterokoka. E. faecalis je obično osjetljiv, dok je E. faecium otporan. Ni ureidopenicilini ni karbapenemi nisu bolji od ampicilina. Lijekovi ove skupine pokazuju samo bakteriostatsko djelovanje protiv enterokoka, a za postizanje baktericidnog učinka moraju se kombinirati s aminoglikozidima.

Glikopeptidi

Glikopeptidni antibiotici (vankomicin i teikoplanin) tradicionalno se smatraju lijekovima izbora u liječenju enterokoknih infekcija uzrokovanih sojevima rezistentnim na ß-laktamske antibiotike. Međutim, glikopeptidi, poput ß-laktama, imaju samo bakteriostatski učinak protiv enterokoka. Da bi se postigao baktericidni učinak, preporučljivo je kombinirati glikopeptide s aminoglikozidima.

Otpornost na glikopeptide kod enterokoka počela se primjećivati ​​sredinom 80-ih godina prošlog stoljeća, a posljednjih godina takvi sojevi pojavili su se u Rusiji.

oksazolidinoni

Linezolid je jedini lijek dostupan u Rusiji za liječenje infekcija uzrokovanih enterokokom otpornim na vankomicin (VRE).

, , ,

Obitelj enterobacteriaceae

Obitelj Enterobacteriaceae uključuje više od trideset rodova i nekoliko stotina vrsta mikroorganizama. Bakterije iz rodova Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella imaju glavnu kliničku važnost. Brojni su podaci koji potvrđuju etiološki značaj navedenih mikroorganizama. U svakom konkretnom slučaju njihove izolacije iz primarno nesterilnih dijelova ljudskog tijela, procjeni njihove važnosti mora se pristupiti sa svom ozbiljnošću.

Spektar osjetljivosti enterobakterija na antibiotike i stečena rezistencija. Prirodna osjetljivost na antibiotike pojedinih članova obitelji varira. Ipak, temelj liječenja su ß-laktami, fluorokinoloni i aminoglikozidi.

ß-laktami

Ovisno o spektru prirodne osjetljivosti na njih, enterobakterije se dijele u nekoliko skupina:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis rezistentni su na sve ß-laktamske antibiotike, osim na prirodne i polusintetske penicilinaze stabilne peniciline. Međutim, u JIL-u se polusintetski penicilini (amino-, karboksi- i ureidopenicilini) i cefalosporini prve generacije malo koriste zbog široko rasprostranjene rezistencije na njih. Dakle, ovisno o težini i prirodi infekcije (bolnička ili vanbolnička), lijekovi izbora za empirijsko liječenje infekcija uzrokovanih mikroorganizmima iz razmatrane skupine su inhibitorima zaštićeni penicilini ili cefalosporini II-IV generacije. .
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imaju uži spektar prirodne osjetljivosti.Ograničen je na cefalosporine II-IV generacije, inhibitorima zaštićene peniciline i karbapeneme.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii tipični su bolnički uzročnici, jedna od skupina koje je najteže liječiti ß-laktamskim antibioticima. Raspon njihove prirodne osjetljivosti ograničen je na cefalosporine III-IV generacije, karbapeneme i lijekove kao što su tikarcilin + klavulanska kiselina i piperacilin + tazobaktam.

Osnova za liječenje enterobacter infekcija u JIL-u su cefalosporini III-IV generacije. Dugo se vremena smatralo da su karbapenemi, zaštićeni penicilini i cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervni lijekovi, no sada bi ovaj pristup trebalo revidirati. Zbog iznimno raširenog mehanizma rezistencije u Rusiji u obliku ß-laktamaza proširenog spektra (ESIR), koje uništavaju sve cefalosporine, učinkovitost takvih lijekova u liječenju infekcija u JIL-ima je naglo smanjena.

Karbapenemi (imipenem, meropenem i ertapenem) pokazuju najveću učinkovitost protiv infekcija s Enterobacteriaceae koje proizvode ABIRS, dok cefoperazon + sulbaktam pokazuju manju učinkovitost. Trenutno je sposobnost sintetiziranja ESBL-a raširena uglavnom među uzročnicima bolničkih infekcija. Štoviše, nemoguće je predvidjeti njihovu prevalenciju u određenoj ustanovi ili čak odjelu bez provođenja posebnih mikrobioloških studija.

Osnova taktike empirijskog liječenja infekcija uzrokovanih uzročnicima ESBL-a je poznavanje njihove prevalencije u pojedinoj ustanovi, kao i jasna razlika između izvanbolničke i bolničke patologije.

• Za izvanbolničke, čak i izuzetno teške infekcije, cefalosporini III-IV generacije vjerojatno će biti vrlo učinkoviti.
• Za bolničke infekcije moguća je primjena cefalosporina uz nisku incidenciju ESBL-a u ustanovi, kao i kod bolesnika bez čimbenika rizika: dugotrajne hospitalizacije, prethodne antibiotske terapije i popratnih bolesti.
• Za bolničke infekcije u ustanovama s visokom incidencijom ESBL-a, posebice u bolesnika s navedenim čimbenicima rizika, lijekovi izbora su karbapenemi ili cefoperazon + sulbaktam.

Lijekovi drugih skupina

Aminoglikozidi i fluorokinoloni znatno su manje učinkoviti u liječenju infekcija u JIL-u od ß-laktama.

Prije svega, treba napomenuti da je uporaba aminoglikozida kao monoterapije neprikladna. Štoviše, trenutno nema dokaza koji podupiru njihovu upotrebu u kombinaciji s ß-laktamima. Budući da učinkovitost takvih kombinacija nije veća od monoterapije s ß-laktamima.

Monoterapija enterobakterijskih infekcija u JIL-u fluorokinolonima sasvim je moguća, iako je njihova primjena manje opravdana od ß-laktama. Treba napomenuti da "novi" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) u svojoj antimikrobnoj aktivnosti protiv enterobakterija i učinkovitosti nisu bolji od tradicionalnih lijekova ove skupine (ciprofloksacin i ofloksacin). Uočena je gotovo potpuna križna rezistencija za sve fluorokinolone. Nerijetko se fluorokinoloni koriste u kombinaciji s ß-laktamima, no valjanost takvih kombinacija također je nedovoljna. Značajno ograničenje za upotrebu fluorokinolona je vrlo visoka učestalost povezane rezistencije s ß-laktamima; do 50-70% sojeva enterobakterija koje proizvode ESBL također pokazuju otpornost na fluorokinolone.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je dio roda Pseudomonas. On je, zajedno s rodovima Burkholderia, Comamonasu i nekim drugim, pak dio obitelji Pseudomonadaceae. Predstavnici ove taksonomske skupine slobodno žive, aerobne gram-negativne šipke, nisu zahtjevne za uvjete uzgoja. One se klasificiraju kao takozvane nefermentirajuće bakterije (nesposobne za fermentaciju glukoze).“Fermentirajući” mikroorganizmi uključuju obitelj Enterobacteriaceae (E. coli, itd.). Pseudomonadaceae karakterizira oksidativni način metabolizma.

Spektar osjetljivosti na antibiotike

Neki ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni i polimiksin B imaju klinički značajno antipseudomonalno djelovanje.

ß-laktami

Najveću aktivnost protiv P. aeruginosa pokazuju karbapenemski antibiotici (meropenem in vitro je nešto aktivniji od imipenema, a ertapenem je neaktivan). Sljedeći po aktivnosti su cefalosporini IV generacije (cefepim), aztreonam, cefalosporini III generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (prvenstveno piperacilin), tikarcilin i karbenicilin. Mora se naglasiti da su uobičajeni cefalosporini (cefotaksim i ceftriakson) praktički lišeni antipseudomonalnog djelovanja.

Stečena rezistencija na ß-laktame vrlo je čest fenomen među P. aeruginosa. Njegovi glavni mehanizmi su hiperprodukcija vlastitih kromosomskih ß-laktamaza, razvoj metoda koje osiguravaju uklanjanje antibiotika iz unutarnjeg okoliša bakterijskih stanica i smanjenje propusnosti vanjskih struktura kao rezultat potpunog ili djelomičnog gubitka porin proteini. Stečene ß-laktamaze različitih skupina (najčešće skupine OXA) također su česte među P. aeruginosa.

Raznolikost mehanizama otpornosti rezultira značajnom raznolikošću mogućih fenotipova. Velika većina sojeva koji cirkuliraju u jedinicama intenzivne njege trenutno je otporna na karbeniciline i piperacilin, čineći te lijekove gotovo potpuno irelevantnima. Vrlo često P. aeruginosa ostaje osjetljiva na kombinaciju piperacilin + tazobaktam.

Ceftazidim i cefepim trenutno se smatraju glavnim antipseudomonalnim lijekovima. Između njih postoji nepotpuna unakrsna rezistencija. Postoje sojevi koji su otporni na jedan od ovih antibiotika, ali su osjetljivi na drugi. Među pseudomonadama, rezistencija na karbapeneme je najrjeđa, a također ne postoji potpuna križna rezistencija između imipenema i meropenema. Mogući su slučajevi kada mikroorganizam nije osjetljiv na karbapeneme, ali je primjena ceftazidima ili cefepima učinkovita. U takvoj situaciji planiranje empirijske terapije pseudomonasnih infekcija moguće je samo na temelju lokalnih podataka o karakteristikama antibiotske rezistencije mikroorganizama u pojedinoj ustanovi.

], ,

Aminoglikozidi

Svi aminoglikozidi dostupni u Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin i amikacin) pokazuju približno istu aktivnost protiv P. aeruginosa.MIK amikacina je nešto veći od ostalih predstavnika skupine, ali njegove doze i, sukladno tome, koncentracije u krvi seruma su također veće. Kod sojeva P. aeruginosa uobičajenih u Rusiji, rezistencija na gentamicin i tobramicin je najčešća, a rezistencija na amikacin je rijetka. Obrasci unakrsne rezistencije na aminoglikozide prilično su složeni iu praksi se može pojaviti gotovo svaka varijanta. Imajući podatke o osjetljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozida, nemoguće je s potpunom sigurnošću predvidjeti osjetljivost na četvrti.

Aminoglikozidi se ne koriste kao monoterapija za pseudomonasne infekcije. Međutim, za razliku od enterobakterijskih bolesti, za infekcije uzrokovane P. aeruginosa, primjena kombinacija ß-laktama i aminoglikozida prilično je raširena i sasvim opravdana (osobito u pozadini neutropenije).

Fluorokinoloni

Među svim dostupnim fluorokinolonima, ciprofloksacin ima najveću aktivnost protiv P. aeruginosa. Međutim, farmakodinamski izračuni pokazuju da za postizanje pouzdanog kliničkog učinka njegova dnevna doza mora biti veća od 2,0 g, što je više od dopuštenih vrijednosti.

Višestruki otpor

Izuzetno težak problem za antibakterijsku terapiju predstavljaju tzv. pan-rezistentni sojevi P. aeruginosa. Otporne su na sve ß-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Takvi sojevi u pravilu ostaju osjetljivi samo na polimiksin B. Jedan od mogućih pristupa liječenju infekcija uzrokovanih takvim mikroorganizmima može biti kvantitativna procjena osjetljivosti i odabir kombinacije dva ili više antibiotika koja pokazuje najnižu MIC vrijednosti, ali je učinkovitost takvog pristupa u klinici nedovoljno proučena.

Trajanje antibakterijske terapije

Antibakterijska terapija se provodi sve dok se ne postignu postojane pozitivne promjene u stanju bolesnika i nestanu glavni simptomi infekcije. Zbog nepostojanja patognomonskih znakova bakterijske infekcije teško je utvrditi apsolutne kriterije za njezin prestanak. Obično se o prekidu antibiotske terapije odlučuje pojedinačno na temelju sveobuhvatne procjene promjena u stanju pacijenta. Međutim, opći kriteriji za dostatnost antibakterijske terapije su sljedeći:

• nestanak ili smanjenje broja mikroorganizama u materijalu dobivenom invazivnom metodom iz glavnog izvora infekcije,
• negativan nalaz hemokulture,
• odsutnost znakova sustavnog upalnog odgovora i disfunkcije organa povezane s infekcijom,
• pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije,
• stabilna normalizacija tjelesne temperature (maksimalna dnevna

Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (vrućica ili leukocitoza) ne smatra se apsolutnom indikacijom za nastavak antibiotske terapije. Budući da su istraživanja pokazala da su tijekom boravka bolesnika u JIL-u na mehaničkoj ventilaciji postizanje normalne temperature, nestanak leukocitoze i sterilizacija sluznice dušnika malo vjerojatni čak i uz adekvatnu antibakterijsku terapiju. Izolirana subfebrilna tjelesna temperatura (maksimalna dnevna 9/l) bez pomaka leukocitarne formule ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.

Uobičajeno trajanje antibakterijske terapije bolničkih infekcija različitih lokalizacija je 5-10 dana. Duga razdoblja su nepoželjna zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika od selekcije rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na odgovarajuću antibakterijsku terapiju unutar 5-7 dana potrebno je dodatno ispitivanje (ultrazvuk, CT i dr.) radi traženja komplikacija ili izvora infekcije na drugom mjestu.

Kod infekcija organa i tkiva, kod kojih je teško postići terapijske koncentracije lijekova, potrebno je dulje vrijeme antibakterijske terapije, pa postoji veći rizik od perzistencije uzročnika i recidiva. Takve infekcije prvenstveno uključuju osteomijelitis, infektivni endokarditis i sekundarni gnojni meningitis.Kod infekcija uzrokovanih S. aureusom također se obično preporučuju dulje antibiotske terapije (2-3 tjedna).