Инкубационный период лептоспироза у людей. Соблюдение правил безопасности и гигиены от лептоспироза. Последствия и осложнения болезни

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева–Вейля, инфекционная желтуха, нанукаями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка и др. (leptospirosis, Weits disease, canicol fever - англ.; Weilische Krankheit, Morbus Weil - нем., leptospirose - франц.) - острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир 6–20 мкм, а поперечник 0,1–0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.

Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0–7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28–30°С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5–7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13°С.

В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности, выделились следующие серогруппы: Ротопа, Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi .

Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. В 2001 г. заболеваемость по России в целом составила 0,98 на 100 тыс. населения, наибольшие показатели отмечались в Тульской области – 8,4; Краснодарском крае – 6,9; Республике Мордовия и Калининградской области – 5,4 – 5,6.Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.).Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.

Патогенез. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений (“первичного аффекта”) при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2–3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.

Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).

У части больных (10–35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты), реже других органов.

В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000–1:100 000), однако в последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие). Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, т. е. только по отношению к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.

В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5–10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7–9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39–40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).

При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки (“симптом капюшона” ). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5–10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3–12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2–3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.

При более тяжелом течении лептоспироза с 3–5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20–50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ - признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4–5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.

В последние годы участились (с 10–12% до 30–35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах 400–500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3–4 тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.

У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.

По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат:

развитие желтухи;

появление признаков тромбогеморрагического синдрома;

острая почечная недостаточность;

лептоспирозный менингит.

В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серотипа, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином “синдром Вайля” . У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 3–5-е сутки от начала болезни.

Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.

Легкие формы могут протекать с 2–3-дневной лихорадкой (до 38–39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (12–20 10/ 9 л), повышение СОЭ (до 40–60 мм/ч).

Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.

К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холецистит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, экзантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, укладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения стали наблюдаться чаще.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику.Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. При наличии выраженного тромбогеморрагического синдрома - с геморрагическими лихорадками, сепсисом, риккетсиозами. При почечной недостаточности - с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать как от серозных менингитов (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хориоменингит), так и от гнойных (менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.).

Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7–8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики); этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских свинок). Наибольшее распространение получилисерологические методы (РСК, реакция микроагглютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5–7-го дня болезни, вторая - через 7–10 дней). Положительными считаются титры 1:10–1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии положительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погибших лептоспиры могут быть найдены в почках и в печени.

Лечение. Учитывая полисистемность поражения организма при лептоспирозе, любая его клиническая форма является тяжелым инфекционным заболеванием с возможными осложнениями. Исход во многом зависит от своевременности распознования и ранней госпитализации больных. Лечение больных лептоспирозом проводится в инфекционном стационаре. В связи с тем, что больные опасности для окружающих не представляют при необходимости интенсивную терапию можно проводить в любых реанимационных отделениях. В период первой лихорадочной волны (7 – 10 день болезни) назначается постельный режим. Питание должно быть богатым белками, углеводами, жирами растительного происхождения и витаминами. Этиотропная терапия включает антибиотики и противолептоспирозный гамма-глобулин. На протяжении всего лихорадочного периода и втечение 2-3 дней нормальной температуры тела назначают антибиотики. Если больной лептоспирозом поступает в отделение уже с нормальной температурой тела, то курс антибиотикотерапии составляет 5-7 дней. Наиболее эффективным антибиотиком являетсяпенициллин , при непереносимости его можно использоватьантибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин . Изучается эффективностьцефалоспоринов. Назначают пенициллин в дозе 6 000 000– 12 000 000 ЕД/сут, при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16 000 000–24 000 000 ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4–6 ч может развиться реакция Яриша–Герксгеймера, по этому перед первым введением пенициллина рекомендуется ввести 60 – 90 мг преднизолона. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Препарат дают перорально. Левомицетин сукцинат назначают по 1 г х 3 раза в день в/м. При развитии острой почечной недостаточности необходима коррекция дозы антибиотиков (за исключением доксициклина). В комплексной терапии используют специфические противолептоспирозныеIg. Специфический гетерогенный (воловий) используется с 1962 г. Его вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин - 10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. В последнее время эффективность гетерогенногоIgвызывает сомнения. Кроме того, на введение этогоIgв ряде случаев отмечаются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока со смертельным исходом. Обнадеживающие результаты получены при использовании аллогенного, (донорского) иммуноглобулина.

В лечении тяжелых форм лептоспироза важное значение отводится патогенетической терапии. Инфузионная терапия назначается с учетом суточного баланса жидкости, кислотно-основного состояния, белкового и электролитного обменов. Применяются 5% р-р глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, другие кристалоидные растворы. Из синтетических плазмозаменителей эффективен гемодез, как неспецифическое дезинтоксикационное средство. Реополиглюкин – средство, улучшающее реологические свойства крови. Показаны также плазма, альбумин.

Нарастание интоксикации обусловливает применение глюкокортикоидов. Гормоны назначаются короткими курсами, доза определяется тяжестью состояния и клиническим эффектом. При лечении геморрагического синдрома, в частности диссеминированного внутрисосудистого свертывания, назначаются дезагреганты, антикоагулянты. Дезагрегант-ным действием обладают курантил, трентал, реополиглюкин. Наиболее активным антикоагулянтом является гепарин. Он применяется в начальный период ДВС по 2500 – 5000 ЕД каждые 6 часов подкожно или внутривенно под контролем свертывания крови. Больным с прогрессирующим геморрагическим синдромом, при начавшихся кровотечениях, применяют трансфузии плазмы, эритромассы. Показаны высокие дозы аскорбиновой кислоты, хлористый кальций, дицинон, викасол.

Особого внимания требует профилактика и лечение острой почечной недостаточности. В фазе олигоанурии больные подвергаются опастности при избыточном лечении, чем от умеренной терапии, так как часть лекарств и метаболитов выделяются почками. Цель мероприятий в этой стадии предотвратить летальный исход, наступающий от гипергидратации, гиперкалиемии, тяжелого метаболического ацидоза. При развитии острой почечной недостаточности назначаются большие дозы салуретиков (фуросемид до 800 – 1000 мг/сутки). Кроме того вводят анаболические гормоны (тестостерон-пропионат – 0,1 г в сутки, метандростенолон по 0,005 г х 3 раза в сутки). Эти препараты снижают распад белков и способствуют регенерации эпителия канальцев. Для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы до 500 мл с инсулином, по 30 – 50 мл 10% р-ра глюконата кальция в сутки. Для устранения метаболического ацидоза необходимо введение 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Если острая почечная недостаточность продолжает нарастать (азот мочевины более 33,3 ммоль/л, калий более 6,5 ммоль/л) абсолютно показана экстракорпоральная детоксикация. Применяют гемодиализ.

При тяжелых, в том числе желтушных, формах лептоспироза применяется также гемосорбция, плазмоферез. Показана оксигенобаротерапия. ГБО осуществляется при парциальном давлении кислорода 2 ата с экспозицией по 45 мин 1-2 раза в сутки в течение 5 – 7 дней.

Прогноз. Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. В США за 1974–1981 гг. смертность составила в среднем 7,1 % (от 2,5 до 16,4%), при желтушных формах она колебалась от 15 до 48%, a y мужчин старше 50 лет – равнялась 56%. По данным городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина г. С.Петербурга средний уровень летальности за последние 16 лет составил 8,05%, причем в летние месяцы летальность была достоверно выше и достигала в июле 16,3%.

Лептоспироз - это зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Leptospira. Эти микроорганизмы встречаются повсеместно за исключением Антарктиды. Наиболее распространены в странах с тропическим климатом. Лептоспиры устойчивы в окружающей среде. Так, в водоемах бактерии могут существовать около тридцати дней, а во влажной почве и вовсе до девяти месяцев.

Оглавление:

Причины

Источником инфекции являются, прежде всего, грызуны, ежи, а также сельскохозяйственные животные (свиньи, рогатый скот), собаки. Лептоспиры выделяются с продуктами жизнедеятельности животных, загрязняя воду, почву, овощи, растения. Заразиться лептоспирозом от больного человека невозможно.

Заболевание имеет множество механизмов передачи:

Алиментарный - инфицирование происходит при употреблении воды из открытых водоемов, а также пищи, загрязненных мочой больного животного;
Контактный - инфицирование происходит при контакте поврежденных кожных покровов, слизистых с зараженной водой, почвой.

Человек рискует заболеть лептоспирозом при купании в стоячих водоемах. Вода может быть заражена мочой, фекалиями больных животных. Так, листерии способны проникнуть не только через поврежденную кожу, но и слизистую оболочку рта, носа, а также через конъюнктиву глаз. Заболеть лептоспирозом можно даже при ходьбе босиком по зараженной почве.

Высокому риску вероятности заболевания подвергаются люди, работающие на животноводческих фермах, мясокомбинатах, а также осуществляющих свою работу на заболоченных территориях. Не стоит сбрасывать со счетов и ветеринаров, работников приютов для животных, коммунальных служб, которые могут заразиться от больных собак.

Восприимчивость человека к инфекции очень высока. Так, при купании в водоеме, человек может заболеть даже при наличии незначительного участка поврежденной кожи и небольшого количества бактерий в воде.

Инкубационный период составляет от трех и до тридцати дней, но в среднем - шесть-четырнадцать дней. Спектр клинических проявлений весьма широкий. Заболевание может протекать в желтушной и безжелтушной формах, с яркой клинической картиной или же стертой. Для лептоспироза характерен полиморфизм клинических симптомов, наблюдаемых и при других заболеваниях. Поэтому болезнь требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. В течении болезни выделяют такие периоды:

Начальный;
Реконвалесценция.

Начальный период

Заболевание развивается остро, внезапно поднимается температура до 39-40 градусов, человека мучают озноб, слабость, могут возникать тошнота, рвота, боли в поясничной области. Лихорадка может держаться в течение недели, носить постоянный или рецидивирующий характер. Патогномоничным признаком заболевания являются мышечные боли, в частности в икрах. Боль усиливается при пальпации мышц. Так, возникновение болезненности при пальпации передней брюшной стенки может ошибочно восприниматься врачом как симптом острого живота.

Бросается в глаза внешний вид человека: кожа лица и верхней части туловища становится красной, одутловатой (симптом капюшона), склеры инъецированы. Язык сухой, покрыт серым, а в дальнейшем бурым налетом. В области губ, крыльев носа могут появляться герпетические высыпания.

На третий-шестой день болезни на коже появляется сыпь: точечная, розеолезная, уртикарная. Этот симптом наблюдается приблизительно у 30-40% больных. Лептоспиры выделяют эндотоксин, который разрушает эритроциты. Это приводит к возникновению кровоизлияний в склеру и конъюнктиву, а также носовых кровотечений. С прогностической точки зрения, чем раньше у больного сформировался геморрагический синдром, тем более тяжелого течения заболевания следует ожидать.

Отмечается увеличение размеров печени и селезенки. Могут появляться признаки поражения почек: боль в пояснице, уменьшение мочевыделения, моча приобретает красноватый оттенок.

Лептоспиры способны проникать через гематоэнцефалический барьер, достигая головного мозга. Приблизительно у 20% больных развивается менингеальный синдром: головная боль усиливается, не устраняется обезболивающими препаратами, появляются рвота, менингеальные симптомы.

Длительность начального периода составляет семь дней.

Приблизительно на второй неделе болезни температура и интоксикация начинают снижаться. Но состояние больного не улучшается. Желтуха, которая появилась под конец начального периода, становится все более выраженной. По мере нарастания желтухи наблюдается также увеличение печени и селезенки. Стоит отметить, что безжелтушные формы лептоспироза это вовсе не редкость.

Группы людей высокого риска заражения (ветеринары, животноводы, рабочие мясокомбинатов, дезинфекторы) при выполнении рабочих обязанностей должны носить защитную одежду. Кроме того, это люди подлежат вакцинации убитой лептоспирозной вакциной, которая вводится подкожно по 2 мл дважды, с интервалом в десять дней. Через год должна проводиться ревакцинация.

После предполагаемого инфицирования в качестве экстренной профилактики может назначаться доксициклин.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Лептоспироз (A27)

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля) - острое зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое лептоспирами различных серологических вариантов, передающееся преимущественно водным путём, характеризующеесяобщей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим синдромом и высокой летальностью.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Наименование	Код	Наименование
А27	Лептоспироз	-	-
А27.0.	Лептоспироз желтушно-геморрагический	-	-
А27.8.	Другие формы лептоспироза	-	-
А27.9.	Лептоспироз не уточненный	-	-

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, кардиологи, хирурги, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация
Клиническая классификация лептоспироза (В.И. Покровский и соавт., 1979) .

По типу:
· желтушная;
· безжелтушная.

По ведущему синдрому:
· ренальный;
· гепаторенальный;
· менингеальный;
· геморрагический.

По тяжести:
· лёгкая (лихорадка, но без выраженного поражения внутренних органов);
· среднетяжёлая (выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина болезни);
· тяжёлая(желтуха, тромбогеморрагический синдром, менингит, острая почечная недостаточность).

По наличию осложнений:
· без осложнений;
· с осложнениями:
-инфекционно-токсический шок;
-острое повреждение почек (ОПП);
-острая печеночно-почечная недостаточность;
-тромбогеморрагический синдром и др.

По характеру течения:
· без рецидивов;
· рецидивирующее.

Примеры формулировки диагноза:
Лептоспироз, желтушная фор-ма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ОПН.
Лептоспироз, безжелтушная форма, средней степени тяжести.
Лептоспироз, желтушная форма, реци-дивирующее течение, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:

· острое начало заболевания;

· волнообразная лихорадка;
· озноб;
· головная боль;
· боли в поясничной области;
· общая слабость;
· тошнота рвота;
· отсутствие аппетита;
· выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота;

· Течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический анамнез :

Физикальное обследование :

· резкая болезненность мышц при пальпации, особенно икроножных;

· увеличение печени;
· увеличение селезенки;
· поражение почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
· поражение ЦНС (серозный менингит);

Лабораторные исследования: нет.

нет.

Диагностический алгоритм :

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7-14 дней.
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела до 39-40°С;
· волнообразная лихорадка;
· озноб;
· головная боль;
· боли в поясничной области;
· общая слабость;
· тошнота, рвота;
· отсутствие аппетита;
· выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области, менее интенсивные - в мышцах шеи, спины, живота;
· усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
· желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
· кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
· течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический анамнез:
· контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
· контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
· наличие в доме собак, крыс, мышей;
· пребывание в природных и антропургических очагах лептоспироза;
· риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).

Физикальное обследование:
· гиперемия, одутловатость лица;
· гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
· инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
· сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
· желтуха (при желтушной форме);
· резкая болезненность мышц при пальпации;
· геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
· увеличение печени;
· увеличение селезенки;
· признаки поражения почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
· поражение ЦНС (признаки менингита);
· поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).

Лабораторные исследования :
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироза: анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения.
ОАМ: снижение удельного веса мочи, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, макрогематурия (при тяжелой форме), желчные пигменты (при желтушной форме).

Биохимический анализ крови:
· при желтушной форме лептоспироза: снижение уровня общего белка, альбуминов, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы;
· при развитии ОПП: повышение содержания мочевины, креатинина, гиперкалиемия;
· при панкреатите: повышение содержания амилазы;
· при менингите в клиническом анализе спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием сначала нейтрофилов, затем - лимфоцитов, повышение уровня белка, при геморрагическом синдроме - эрит-роциты (преимущественно измененные).
· коагулограмма: увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, снижение уровня протромбина, протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО, повышение содержания фибриногена;
· кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).

Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики .

Признак	Без осложнений	С осложнениями
Уровень лейкоцитоза	Умеренный лейкоцитоз	Высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом
Уровень тромбоцитопении	Не менее 50×10/л 9	До 50×10/л и менее 9
Уровень СОЭ	Умеренное увеличение СОЭ	Значительно увеличенное СОЭ
Уровень гемоглобина	Умеренное снижение уровня гемоглобина	Выраженное снижение уровня гемоглобина
Уровень эритроцитов в периферической крови	Незначительное снижение эритроцитов	Выраженное снижение эритроцитов
Уровень белка в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень цилиндров в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень лейкоцитов в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень эритроцитов в общем анализе мочи	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень эритроцитов в копрограмме	Отсутствуют	Выявляются в большом количестве
Уровень общего белка сыворотки крови	В пределах нормы	Ниже нормы
Уровень альбуминов сыворотки крови	В пределах нормы	Ниже нормы
Уровень С-реактивного белка, трансфераз печени, щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы в сыворотке крови	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень белка в цереброспинальной жидкости	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень цитоза в цереброспинальной жидкости	В пределах нормы	Выше нормы
Уровень амилазы в моче	В пределах нормы	Выше нормы

Специальные методы исследования:
-Микроскопическое исследование цитратной крови, мочи, ликвора (при менингите) в темном поле (обнаружение лептоспир).
-Серологические методы:
· реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)(с 6-12 дня от начала болезни): определение антител Leptospirainterrogans (диагностический титр 1:100 при условии нарастания его в дальнейшем);
· РПГА (диагностический титр - 1:80);
· ИФА (выявление специфи-ческих антител IgMс 3-4-го дня болезни, IgG у реконвалесцентов).
-ПЦР крови, ликвора (при менингите), мочи: выявление специфических фрагментов ДНК лептоспир.

Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки(по показаниям):признаки пневмонии (очаги инфильтрации в легких), бронхита;
· электрокардиография (по показаниям) для выявления признаков поражения сердца: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
· эхокардиография (по показаниям): для диагностики миокардита;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости: выявление признаков гепатита, холецистита, панкреатита;
· УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
· УЗИ надпочечников (по показаниям): выявление признаков поражения надпочечников;
· Фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям): выявление признаков желудочно-кишечного кровотечения;
· КТ/МРТ головного мозга (по показаниям): при поражении ЦНС в целях дифференциальной диагностики, выявление признаков субарахноидального кровоизлияния.

Диагностический алгоритм: амбулаторный уровень.

Клинические критерии диагностики лептоспироза .

Признак	Характеристика	УД *
Начало заболевания	Острое	В
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная с повторными лихорадочными волнами	В
Синдром интоксикации		В
Миалгический синдром	С первых часов заболевания отмечаются резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, миалгии сопровождаются гиперестезией кожи. Пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.	А
Синдром экзантемы	В результате генерализованного повреждения эндотелия капилляров отмечаются характерные признаки васкулита: гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Для желтушной формы лептоспироза более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной - пятнисто-папулезные.	В
Синдром поражения глаз		В
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца, что является отражением инфекционной кардиопатии или развития лептоспирозного миокардита	С
Синдром поражения печени	С 3-5-го дня болезни отмечается желтуха, увеличение печени, потемнение мочи, увеличиваются уровни АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови (прямой и непрямой фракции), что является проявлениями гепатита. Спленомегалия, как и острая печеночная недостаточность при легких и среднетяжелых формах лептоспироза, отмечаются относительно редко. При тяжелых формах заболевания нарушаются процессы синтеза в печени факторов свертывающей системы крови, что способствует манифестации тромбогеморрагического синдрома.	В
Тромбоцитопения и тромбоцитопатия	При тяжелых формах лептоспироза возможно развитие тромбоцитопении (до 50×109/л и менее) и тромбоцитопатии, так же, как гипокоагуляция и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, способствующих появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния в местах инъекций и в склеру, носовые кровотечения, желудочно-кишечное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияния в надпочечники).	В
Синдром поражения почек	Является типичным и самым частым проявлением лептоспироза, поражение почек проявляется с первые 2-7 суток олигурией (анурией) с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии (последнее свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности). Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Появление пиурии говорит о присоединении вторичной инфекции. В генезе анурии не исключается значение выраженного снижения артериального давления. Восстановление функции почек после перенесенного лептоспироза происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.	В
Синдром поражения центральной нервной системы	В острой стадии болезни больных беспокоят головные боли, бессонница, у некоторых больных наблюдается судорожный синдром. Может развиться лептоспирозный серозный менингит с высоким плеоцитозом и повышением белка.	В
	При тяжелых формах лептоспироза отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.	С
Синдром поражения желудочно-кишечного тракта	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием панкреатита, холецистита, что у детей, в отличие от взрослых, отмечается нередко.	С
Синдром анемии		В

Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам .

Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий :
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови;
· коагулограмма;
· кислотно-щелочное состояние, электролиты крови;
· микроскопическое исследование цитратной крови (1 неделя заболевания), мочи (со 2 недели), ликвора (по показаниям) в темном поле (обнаружение лептоспир);
· реакция микроагглютинации лептоспир (РМА);
· ИФА;
· ПЦР крови, ликвора (при менингите);
· спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ почек.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ПЦР мочи (с 2-3 недели болезни);
· рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
· эхокардиография (при подозрении на миокардит);
· фиброэзофагогастродуоденоскопия (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение);
· УЗИ надпочечников (при поражении надпочечников);
· КТ головного мозга, МРТ головного мозга (при поражении ЦНС);
· кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Грипп	Наличие общих симптомов: острое начало,интоксикационный синдром, лихорадка.	Метод флюоресцирующих антител, ИФА, ПЦР	Ведущий - катаральный синдром (ларинготрахеит), локализация го-ловной боли в лобной области, менингеальные знаки обычно обусловлены менингизмом, нет сыпи, лейкопения, нормальное СОЭ.
Тропическая малярия	Острое начало, лихорадка, желтуха, увеличение печени и селезенки.		Значительное увеличение печени и селезенки,типичные малярийные пароксиз-мы, быстро прогрессирующая гемолитическая анемия при от-сутствии кровотечений, ОПН возникает обычно на фоне гемоглобинурийной лихорадки; возможность развития церебральной комы, увеличение билирубина за счет непрямой фракции, лейкопения, не характерен геморрагический синдром.
Вирусные гепатиты (ВГ)	Острое (подострое) начало, желтуха, увеличение печени, селезенки	Определение специфических маркеров ВГ (ИФА)	Лихорадки только в преджелтушном периоде при ВГА, нетрецидивов болезни, закономерно увеличение печени и селезенки, желту-ха паренхиматозная с высокой активностью АлАТ и АсАТ, геморрагический синдром преимущественно при тяжелых формах ВГ, нет анемии, лейкопения, СОЭ в пределах нормы.
ГЛПС		РНИФ, ИФА, ПЦР	Сильная боль в пояснице с первых дней при отсут-ствии болей в икроножных мышцах, макрогематурия; не харак-терны кровотечения из десен, маточные.
Токсические гепатиты	Желтуха, увеличение печени	Токсикологические исследования	Постепенное начало, в анамнезе - связь с токсическими факторами. Не характерны лихорадка, геморрагический синдром, увеличение селезенки, анемия, тромбоцитопения.
Отравление солями тяжелых металлов	Острое начало, лихорадка, геморрагический синдром.	Определение солей тяжелых металлов в сыворотке крови, в моче	Острое начало, первые симптомы появляются спустя 4 часа после того, как яд проник в организм. Иногда инкубационный период продолжается двое суток. Основные жалобы при попадании токсичного вещества с пищей: боли в области живота, привкус металла во рту, ощущение жжения, тошнота, рвота, часто кровавая или синего цвета, слюнотечение и диарея, общие симптомы интоксикации: головные боли, головокружение, общая слабость, тахикардия, резкое падение давления, желтуха в результате гемолиза и развития печёночной недостаточности, острая почечная недостаточность, судороги и нарушение дыхания. При попадании яда ингаляционным путём к перечисленным симптомам добавляются признаки «медной лихорадки»: раздражение глаз, чихание, слезотечение, озноб в результате повышения температуры до 38-39° C, проливной пот, выраженная слабость и боли в мышцах, сухой кашель и одышка, возможно, появление аллергической сыпи. В периферической крови анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В коагулограмме дефицит факторов свертывания крови

Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза

Показатель	Лептоспироз	Грипп	Геморрагические лихорадки	Риккетсиозы
Сезонность*	Летне-осенняя	Ноябрь-март	Летне-осенняя	Летне-осенняя
Длительность лихорадки (сутки)	3-15	3-6	3-10	3-18
Катаральные явления	Слабо выражены	Характерен ларинготрахеит	Нет	Возможны, но слабо выражены
Сыпь	Полиморфная, часто	Нет	Геморрагическая, при тропических — кореподобная	Полиморфная, с геморра-гическим компонентом
Геморрагический синдром	Выражен	Редко (носовые кровотечения)	Резко выражен	Редко, слабо выражен
Увеличение печени	Характерно	Нет	Возможно	Характерно
Увеличение селезёнки	Часто	Нет	Редко	Часто
Поражение почек	Характерно	Нет	Характерно	Нет
Протеинурия	Высокая	Возможна, незначительная	Массивная	Возможна, незначительная
Гематурия	Микрогематурия	Редко микрогематурия	Микро-, макрогематурия	Нет
Лейкоцитурия	Возможна	Нет	Возможна	Нет
Цилиндрурия	Часто	Нет	Часто	Возможна
Менингеальный синдром	Часто	Редко	Редко	Часто
Плеоцитоз СМЖ	Часто, лимфоцитарный, смешанный	Нет	Нет	Возможен лимфоцитарный
Анемия	Возможна	Нет	Часто	Нет
Тромбоци-топения	Часто	Нет	Часто	Нет
Количество лейкоцитов в крови	Выраженный лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкопения	Умеренный лейкоцитоз
СОЭ	Высокая	Норма	Нерезко повышена	Нерезко повышена
Специфическая диагностика	Реакция микро-гемагглютинации, микроскопия	Метод флюоресцирующих антител, РСК и другие серологические методы	РНИФ, ИФА, ПЦР	РНИФ, РСК, РНГА

Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза

Показатель	Лептоспироз	Вирусные гепатиты	Малярия	Токсические гепатиты
Начало	Острое	Острое, подострое	Острое	Постепенное
Желтуха	С 5-7-го дня, умеренная или интенсивная	С 3-20-го дня, умеренная или интенсивная	С 5-10-го дня, слабая, умеренная	Умеренная или интенсивная
Лихорадка	Высокая, 3-15 суток	Умеренная, до 3-4 суток	Высокая, повторные приступы озноба	Нет
Кожа лица	Гиперемирована	Бледная	Гиперемирована	Бледная
Сыпь	Полиморфная, часто	Возможна, уртикарная	Нет	Нет
Диспепсический синдром	Рвота, анорексия	Тошнота, тяжесть в правом подреберье, анорексия	Диарея	Анорексия
Увеличение печени	Постоянно	Постоянно	Постоянно	Постоянно
Увеличение селезёнки	Часто	Возможно	Постоянно	Отсутствует
Геморрагический синдром	Часто	Редко, в тяжёлых случаях	Не характерен	Не характерен
Анемия	Часто	Не характерна	Постоянно	Не характерна
Тромбоцитопения	Часто	Не характерна	Возможно	Не характерна
Лейкоцитоз	Постоянно	Лейкопения	Лейкопения	Нормоцитоз
СОЭ	Повышена	Нормальная, снижена	Незначительно повышена	Нормальная
Билирубин	Повышен, обе фракции	Повышен, больше связанный	Повышен, больше свободный	Повышен связанный
Трансферазы	Незначительно повышены	Резко повышены	Незначительно повышены	В норме
КФК	Повышена	В норме	Незначительно повышена	В норме
Протеинурия	Высокая	Незначительная	Умеренная	Возможна
Гематурия	Микрогематурия	Не характерна	Гемоглобинурия	Возможна
Лейкоцитурия	Часто	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Цилиндрурия	Часто	Возможна	Возможна	Редко
Специфическая диагностика	Реакция микрогемагглютинации, микроскопия	Специфические маркёры ВГ	Микроскопия мазка и толстой капли крови	Токсико-логическое исследование

Дифференциальная диагностика лептоспироза и острых вирусных гепатитов

Симптомы	Лептоспироз	Острые вирусные гепатиты
Начало болезни	Острое	постепенное
Температура	высокая в течение 5-9 дней, иногда двухволновая	в большинстве случаев нормальная или субфебрильная
Озноб	часто	не бывает
Головная боль	часто	редко
Боли в икроножных мышцах	часто	не бывает
Герпес	часто	не бывает
Гиперемия лица, инъекция склер	часто	не бывает
Геморрагические проявления	часто	только при осложнении острой печеночной недостаточностью
Желтуха	появляется на 3-5 день, быстро нарастает	появляется позже, нарастает постепенно
Поражение почек	очень часто, тяжелое	редко, незначительное
Менингеальные знаки	наблюдаются часто	не бывает
Общий анализ крови	часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, тромбоцитопения, СОЭ ускорена	нормоцитоз или лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы
Активность аминотрансфераз	повышена незначительно	повышена резко

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Апротинин (Aprotinin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксициклин (Doxycycline)
Допамин (Dopamine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Маннитол (Mannitol)
Меглюмин (Meglumine)
Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)
Меропенем (Meropenem)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Парацетамол (Paracetamol)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Плазма свежезамороженная
Преднизолон (Prednisolone)
Фамотидин (Famotidine)
Фуросемид (Furosemide)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эпинефрин (Epinephrine)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения : В амбулаторных условиях лечение больных с лептоспирозом не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.

· консультация гастроэнтеролога: при поражении печени неинфекционной этиологии;

· консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПП;

· консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов;

Профилактические мероприятия :
· санитарно - ветеринарные мероприятия в животноводческих хозяйствах, регулярная дератизация, охрана водоемов от загрязнения выделениями животных, контроль за источниками водоснабжения, местами купания людей, водопоя скота и т. п;
· вакцинация групп риска (работники животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир) с 7 лет инактивированной лептоспирозной вакциной по 0,5 мл подкожно, однократно, ревакцинация через год.
· вакцинация сельскохозяйственных животных и собак.

Мониторинг состояния пациента :проводится КИЗ/врачами общей практики в виде диспансеризации.

N п/п	Частота осмотров врачами КИЗ/ ВОП	Длительность наблюдения	Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
1	1 раз в месяц	6 месяцев при отсутствии осложнений	Нефролог, окулист, невропатолог, терапевт в обязательном порядке в 1-й месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы узкие специалисты привлекаются по профилю клинических проявлений.
2	1 раз в месяц первые 6 мес. после выздоровления, затем 1 раз в 3-4 мес.	2 года при развитии осложнений.	окулист, невропатолог, нефролог иврачи других специальностей (по показаниям)

N п/п	Периодичность лабораторных и дополнительных методов исследования	Критерии снятия с диспансерного учета	Порядок допуска переболевших на работу
1	Общие анализы крови и мочи, а у перенесших больных желтушную форму болезни и биохимическое исследование крови делают первые 6месяцевежемесячно, затем 1 раз в 3-4 мес. в течение последующих 2 лет (при наличии осложнений) и при снятии с «Д» учета. Дополнительные исследования- планово по показаниям.	Клиническое выздоровление, нормализация лабораторных показателей(АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина и др.) и отсутствие прогрессирования патологических процессов со стороны различных органов и систем (при осложненном течении заболевания).	Клиническое выздоровление

· стойкая нормализация температуры тела;

· санация СМЖ при менингите.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
· наличие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, боли в икроножных мышцах, тошноту и т.д.).
· данные эпидемиологического анамнеза: контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.); наличие в доме собак, крыс, мышей; пребывание в эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, наличие риска профессионального заражения лептоспирозом.

При физикальном исследовании оценивают состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых оболочек наличие/отсутствие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сыпи на коже, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаков генерализованного капилляротоксикоза, неотложных состояний.

Неотложная помощь
При менингите:
Больным с лептоспирозом при наличии менингита или с подозрением на него однократно вводятся:
· преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно (УД-С);
· фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД - В)

При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
· немедленное внутривенное введение 0,9% р-ра NaCl - 800,0 мл (УД-С);
· преднизолон 120 мг (УД-С),
· обеспечить подачу увлажненного кислорода.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения
Основными методами лечения являются применение антибиотиков. Лечение больных тяжелых форм лептоспироза, осложненных острым повреждением почек, осуществляется с применением патогенетической терапии. Самым эффективным антибиотиком является пенициллин, при его непереносимости можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы, цефалоспоринами, фторхинолонами.

Немедикаментозное лечение:
· постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
· диета: при поражении почек- стол № 7, при поражении печени - стол № 5, при сочетанных поражениях - стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Этиотропная терапия:

Схема лечения легких форм	Схема лечения среднетяжелых форм	Стандартная схема лечения тяжелых и осложненных форм	Стандартная схема лечения лептоспирозного менингита
1,0 млн ЕД х 6 раз/сутки в/м (УД-А), Препараты резерва: доксициклин 0,1г х2 раза/сутки внутрь (УД-А) (при отсутствии желтухи) или амоксициллин - 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь (УД-В) или ципрофлоксацин 0,5г х 2 раза в сутки внутрь (УД-В).	Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн ЕД х 6 раз/сут. в/м (АД-А). Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки (УД-А) или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м (УД-В) или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 5-7 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 1,5 млн-2,0 млн ЕД х 6-8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А). Препараты резерва: цефтриаксон 4,0 - 6,0 г/сутки, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2 г х 2-3 раза в сутки в/в,в/м (УД-В),или ципрофлоксацин 200 мг х 2 раза/сут. в/в, (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг) (УД-В) или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней.	Бензилпенициллина натриевая соль 3,0 млн ЕД х 8 раз/сутки в/м, в/в (УД-А); при неэффективности цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в (УД-А), или цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В), или ципрофлоксацин 200-400 мг х 2 раза/сут. в/в (УД-В);или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м (УД-В). При непереносимости β-лактамных антибиотиков: ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД-В). Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов (УД-В). Этиотропная терапия проводится в течение 7-10 дней.

Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
Препараты резерва для лечения тяжелых форм лептоспироза при неэффективности или непереносимости пенициллина или цефалоспоринов - карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).

Этиотропная терапия лептоспироза у беременных (в зависимости от степени тяжести): ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней;.
или бензилпенициллина натриевая соль по 1-1,5 млн. ЕД х 6 раз/сутки в/м, в/в (УД-А).
Препараты резерва: цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 2-3 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А),
или цефепим по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/м, в/в (УД-В).

Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (УД-С), 2 % раствора гидрокарбо-ната натрия (УД-С), 5 % раствора декстрозы (УД-С), меглюмина натрия сукцината (УД-D). Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функ-ций почек.
Объем инфузионно терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде - 30 мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и др.).

При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
· Дегидратационная терапия: маннит (15% раствор) с фуросемидом (УД-В) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы (10%, 20% или 40%) и 0,45% раствор NaCl.
· гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ) (УД-С).

Лечение ИТШ:
. восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
. постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
. обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
. введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
. мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ:
· объем вводимых растворов (мл) = 30 мл * масса тела больного (кг);
· интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор (УД-С), ацесоль (УД-С), хлосоль (УД-С)) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.
Ввести гормоны в дозе:
· при ИТШ 1 степени - преднизолон 2-5 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки (УД-С);
· при ИТШ 2 степени - преднизолон 10-15 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки (УД-С);
· при ИТШ 3 степени - преднизолон 20 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки (УД-С).
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) (УД-В):
· ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
· ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
· ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД (УД-С);
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин (УД-В);
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.
При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг (УД-В);

При наличии сопутствующего отека мозга - маннит 15% - 400 мл (УД-В), в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
Переливание СЗП (УД-С), эритроцитарной массы (УД-С). Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м (УД-С)
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (фамотидин (квамател)) 20 мг в/в х 2 раза в сутки (УД-В); омепразол 40 мг в/в х 1 раз в сутки (УД-В).

При ДВС-синдроме:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов - пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки (УД-D).
При наличии дефицита антитромбина III - инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии - до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки (УД-С).
При коагулопатии потребления - плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30мл/кг/сутки) с плазмообменом, ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.

Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке один из нижеперечисленных препаратов:
. ацетаминофен (парацетамол) - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. Разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза - 1 г, кратность назначения до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 4 г, максимальная продолжительность лечения - 3-5 дней. (УД-А);
. диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл. Назначают по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающее лечение в дозе 50 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости увеличения суточной дозы диклофенака ретард со 100 до 150 мг можно дополнительно принимать по 1 обычной таблетке (50 мг) (УД-В);
. кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг. Принимают внутрь во время еды: таблетки и капли для приема внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; таблетки ретард - по 150 мг/сут на 2 приема с интервалом в 12 ч; капсулы - по 50 мг утром и днем, 100 мг вечером; гранулы - по 80 мг (содержимое одного пакетика) 2-3 раза в день.
Внутримышечно вводят по 100 мг 1-2 раза в сутки, внутривенно капельно по 100-200 мг. Раствор для внутривенного вливания готовят, растворяя препарат в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида (УД-В)

Перечень основных лекарственных средств:
· бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД (УД-А);
· доксициклин - капсулы по 100 мг (УД-А);
· амоксициклин - капсулы 500 мг (УД-В);
· цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-А);
· цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-В);
· цефепим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г,2,0 г (УД-В);
· ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг (УД-В);
· меропенем - порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл (УД-В).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл (УД-С);
· дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл (УД-С);
· гидрокортизон - флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл (УД-С);
· допамин - концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл), 200 мг (5 мл) (УД-С);
· эпинефрин - раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (1 мг) (УД-В);
· раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл (УД-С);
· декстроза (глюкоза) 5%, 10% 40% - 100, 200, 400 мл (УД-С);
· раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл (УД-В);
· раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл (УД-С);
· ацесоль - раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
· трисоль - раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
· хлосоль - раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
· раствор мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0 (УД-D);
· альбумин - раствор для инфузий - 10%, 20% - 100 мл;
· свежезамороженная плазма для инфузий (УД-С);
· эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения (УД-С);
· маннит - раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл (УД-В);
· фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД - В);
· ацетаминофен (парацетамол) - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (УД-А);
· диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл (УД-В);
· кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг (УД-В);
· гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы 1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл (УД-В);
· пентоксифиллин- 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы (УД-D);
· апротинин - раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД) (УД-В);
· этамзилат - раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг) (УД-С);
· фамотидин - раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл) (УД-В);
· омепразол - порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг (УД-В);
· менадиона натрия бисульфит - раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, 2 мл (УД-В).

Таблица сравнения препаратов:

Класс	МНН	Преимущества	Недостатки	УД
Антибиотик группы биосинтетические пенициллины	Бензилпенициллина натриевая соль	Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки микроорганизмов.	Неустойчив к бета-лактамазам. Низкая активность в отношении большинства грам «-» м/о.	А
Антибиотик группы тетрациклина	Доксициклин	бактериостатический антибиотик широкого спектра действия. Проникая внутрь клетки, действует на внутриклеточно расположенных возбудителей.	побочные действия: со стороны нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, органов слуха и вестибулярного аппарата, зрения, кроветворения, нарушение обмена веществ, функции почек и мочевых путей, аллергические реакции.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	Цефтриаксон	Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. Устойчив к бета-лактамазным ферментам. Хорошо проникает в ткани и жидкости.	низкая активность к некоторым анаэробным патогенам.	А
Антибиотик, цефалоспорин III поколения	цефотаксим	Действует бактерицидно. Механизм действия связан с нарушением синтеза мукопептида клеточной стенки микроорганизмов. Обладает широким спектром противомикробного действия.	устойчив к большинству бета-лактамаз грам (+) и грамм (-) микроорганизмов. Побочные действия: со стороны ЦНС, мочевыделительной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем, со стороны органов кроветворения, аллергические реакции.	В
Фторхинолоны	ципрофлоксацин	Противомикробный препарат широкого спектра действия, оказывает бактерицидное действие, подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК. Быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность после приема внутрь составляет 70%, проникает через ГЭБ	побочные эффекты со стороны пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой системы систем, ЦНС, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции.	В
Антибиотик, пенициллин полусинтетический	амоксициклин	Полусинтетический пенициллин, обладает широким спектром бактерицидного действия. Нарушает синтез пептидогликана в период деления и роста, вызывает лизис бактерий.	Побочные эффекты: аллергические реакции, со стороны пищеварительной, нервной систем, со стороны системы кроветворения, аллергические реакции	В
Антибиотик, цефалоспорин IV поколения	цефепим	Препарат имеет широкий спектр действия, который включает штаммы грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, устойчивые к аминогликозидам и цефалоспоринам 3 поколения.	Побочные явления: аллергические реакции, со стороны нервной, мочевыделительной, дыхательной систем, ССС, желудочно-кишечного тракта, органов кроветворения	В
Антибиотик группы карбапенемов	меропенем	Оказывает бактерицидное действие против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий, связанное с высокой способностью меропенема проникать через клеточную стенку бактерий.	побочные действия: флебит, тромбофлебит, аллергические реакции, боли в животе, тошнота, анорексия, рвота, понос, псевдомембранозный колит, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения (включая агранулоцитоз), холестатический гепатит.	В

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения:
· ГБО независимо от причин и осложнений;
· Гемодиализ при ОПП без шока и геморрагического синдрома;
· Плазмаферез при тяжелом течении ОППН.

Показания для консультации специалистов:
· консультации окулиста при поражении глаз;
· консультация гастроэнтеролога: при гепатите, панкреатите, холецистите;
· консультация хирурга для исключения острого живота;
· консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПН;
· консультация невропатолога при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога при поражении сердца;
· консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхита;
· консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
· консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
· консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелые формы лептоспироза с угрозой развития осложнений;
· неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, ОПП, поражение ЦНС, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность и другие.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите.

Дальнейшее ведение
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием нефрологом, окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно инфекционистами/ВОП с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму - и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем - в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все больные с лептоспирозом и подозрительные случаи на это заболевание независимо от степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. //М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 503–513. 2) Покровский В.И., Ильинский Ю.А., Чернуха Ю.Г. и др. Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению лептоспироза – М., 1979. – С. 37-58. 3) Руководство по инфекционным болезням (2 тома). / Ю. Лобзин, К. Жданов.//СПб., Фолиант, 2011 г. - 664 с. 4) Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): Автореф. дис. ...д-ра мед.наук – Москва, 1997.-32 с. 5) Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Турьянов М.Х., Лучшев В.И. Иктерогеморрагический лептоспироз (под редакцией В.В. Лебедева). – Краснодар: «Советская Кубань», 2001. – 208 с. 6) Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лептоспирозы: пособие для врачей /под ред. Ю.В.Ананьиной.-СПб.:НИИЭМ им. Пастера, 2010.- 116 с. 7) Покровский В.И., Акулов К.И. Эпидемиология, диагностика и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации. – М., 1987. – 56 с. 8) Мойсова Д.Л., Лебедев В.В., Подсадняя А.А. Нарушения гемостаза при лептоспирозе //Инфекционные болезни. – 2012. –Т.10, №3. – С. 67-74. 9) Амбалов Ю.М. Диагностика и принципы лечения лептоспироза: лекция для студентов медицинских ВУЗов. - Ростов-на-Дону, Неопринт, 2014. - 17 с. 10) Лептоспироз у взрослых. Клинические рекомендации. – М., 2014. – 96 с. 11) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом // Санкт-Петербург, 2015. – 74 с. 12) Городин В.Н., Лебедев В.В. Лечение лептоспироза// Российский медицинский журнал. – 2006. – №1. – С.45-50. 13) Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболоцких И.Б. Оптимизация интенсивной терапии тяжелых форм лептоспироза (усовершенствованная медицинская технология). – Краснодар, 2007. – 54 с. 14) Лебедев В.В., А.Ю. Журавлев А.Ю., Зотов С.В.., П.В. Лебедев П.В. и др. Применение инфузионного раствора ремаксол в комплексном лечении больных лептоспирозом// Терапевтический архив. – 2013. –Т. 85, №. 11.– С. 58-61. 15) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с. 16) Diagnosis, Case Management Prevention and Control of Leptospirosis /Jagdish Prasad. //Programme for Prevention and Control of Leptospirosis. National Guidelines.-2015.- 18 c. 17) Leptospirosis./CPG, 2010. – 66 c. 18) Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. /Cochrane Database Syst .-Rev. 2012. -Feb 15. – 21 c. 19) British National Formulary (BNF 67) – 2014. – 1161 с.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	артериальное давление
АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
в/в	внутривенно
в/м	внутримышечно
ВГ	вирусный гепатит
ВОП	врач общей практики
ВР	время рекальцификации
ГБО	гипербарическая оксигенация
ГЛПС	геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
ГЭБ ДВС	гематоэнцефалитический барьер диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	искусственная вентиляция легких
ИТШ	инфекционно-токсический шок
ИФА	иммуноферментный анализ
КИЗ	кабинет инфекционных заболеваний
КТ	компьютерная томография
КЩР	кислотно-щелочное равновесие
МНО	международное нормализованное отношение
МРТ	магнитно-резонансная томография
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОАРИТ	отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии
ОПП	острое повреждение почек
ОППН	острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК	объем циркулирующей крови
ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	полимеразная цепная реакция
РМА	реакция микроагглютинации
РНИФ	реакция непрямой иммунофлюоресценции
РПГА	реакция пассивной гемагглютинации
РСК	реакция связывания комплемента
СЗП	свежезамороженная плазма
СМЖ	спинномозговая жидкость
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
СПОН	синдром полиорганной недостаточности
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЦВД	центральное венозное давление
ЭКГ	электрокардиография

Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
3) Муковозова Лидия Алексеевна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Лептоспироз у человека – одно из немногих тяжелых заболеваний печени, вызываемых не злоупотреблением каких-то продуктов, а инфекцией. Эта болезнь относится к медленным убийцам, потому что человек с ней может прожить долго, но качество жизни будет с каждым годом ухудшаться. Как уберечься от лептоспироза, как его распознать, и чем лечить заболевание?

Описание

Лептоспирозу много лет, но описали его только в конце 19 века. Практически одновременно немецкий ученый А.Вейль и ученик С.П.Боткина, русский врач Н.П.Васильев опубликовали свои работы, в которых описывали поражение печени, вызванное неизвестной бактерией. По фамилиям двух выдающихся людей лептоспироз и получил еще одно название – болезнь Васильева-Вейля. В 1914 году японский ученый А.Инада выделил возбудителя заболевания.

Исследования болезни продолжились; стали выявляться все новые разновидности бактерии. Чаще всего люди заражались лептоспирозом, острая фаза которого длилась неделю, поэтому заболевание стали называть семидневной японской лихорадкой. Называли его и покосно-луговой лихорадкой, потому что часто заражались люди, работающие на уборке урожая или покосе травы.

Возбудитель

Заболевание вызывают спирохеты, а, точнее, лептоспиры. Они имеют извилистую, скрученную форму и легко угадываются при микроскопическом исследовании. Эти бактерии подвижны: они могут скручиваться и совершать вращательные движения, которые помогают им размножаться в геометрической прогрессии.

Серотипов спирохет много, но чаще всего лептоспироз вызывают бактерии вида Interrogans. Это аэробы, но они отлично чувствуют себя в болотистой местности, где и размножаются. Также лептоспира устойчива к ультрафиолету, кислотам и щелочам, поэтому обычной уборкой не всегда можно уничтожить вредные микроорганизмы в своей квартире. А вот сухости и критических температур (высоких и низких) Leptospira Interrogans не выносит, поэтому лептоспироз не распространен в странах Арктики и засушливых районах.

Пути заражения

крысы;
мыши;
землеройки;
сурки;
лисы;
песцы;
кроты;
морские свинки;
свиньи;
лошади;
собаки;
коровы.

Если в хозяйстве лептоспирозом болеет хотя бы одно животное, то вскоре заболеют и остальные. И человеку тоже вряд ли удастся избежать заболевания по причине того, что он постоянно контактирует с теми или иными представителями фауны. Путей заражения лептоспирозом несколько. Самый распространенный – через воду, т.к. лептоспиры комфортно чувствуют себя во влажной среде. Человеку достаточно искупаться в озере или реке, куда попали фекалии больного животного, и он заразится.

Второй путь заражения лептоспирозом – при поедании зараженного мяса (свинина, телятина). Третий – при несоблюдении личной гигиены во время контакта с животным. Известно, что сельские жители не привыкли растрачивать воду на мытье рук, и они свободно могут после доения коровы или прогулки с собакой пойти обедать. Так и происходит заражение лептоспирозом и другими зоонозными инфекциями.

Кстати! Для лептоспироза характерна сезонность. Вспышки инфекции отмечаются обычно летом и осенью.

Городскому жителю сложнее заразиться лептоспирозом. А вот те, кто живет в сельской местности, страдают заболеванием чаще. Также в группу риска входят люди определенных профессий: пастухи, доярки, сотрудники мясокомбинатов, таксидермисты, ветеринары.

Чем опасно

Попадая в организм, лептоспиры разносятся по нему, накапливаясь во всех органах. Это ознаменовывается началом инкубационного периода, по окончанию которого происходит повторный выход возбудителя в кровь с интоксикацией и прочей симптоматикой.

Печень – основной орган, подвергающийся поражению при лептоспирозе. Но при таком заболевании наблюдается полиорганная недостаточность, при которой страдают также почки и головной мозг. Нарушается и свертываемость крови, в связи с чем человек может пострадать от кровотечения.

Симптомы

Инкубационный период может продлиться до 2 недель, после чего лептоспироз начинает бурно развиваться. Озноб, лихорадка с температурой под 40, резкие головные боли и состояние разбитости – все это длится на протяжении 4-7 дней. Также присутствует рвота, бессонница, боли в правом боку (говорит о начале поражения печени).

При лептоспирозе изменяется и внешность больного человека. Его лицо становится одутловатым, краснеют глаза и кожа. Специфическим проявлением болезни является боль в икроножных мышцах, в связи с чем человек не может долго стоять и ходить. Со временем начинает ломить все тело. Еще один типичный признак одной из распространенных форм лептоспироза – пожелтение кожи и склер.

Острые симптомы лептоспироза стихают спустя 7-10 дней, но болезнь никуда не уходит. Поражение печени и остальных органов прогрессирует, а лихорадка периодически повторяется, но уже с более спокойным течением. Между рецидивами общие симптомы сходят на нет, но появляются специфические. Они связаны с развитием осложнений на фоне поражения органов.

При острой почечной недостаточности может развиться протеинурия или лейкоцитурия. Иногда у человека случается инфекционно-токсический шок. У кого-то появляются проблемы воспалительного характера: отит, миокардит. Все это – отдельные заболевания, являющиеся последствиями заражения лептоспирозом.

Диагностика

Врач начинает диагностику с осмотра пациента. Уже во время него могут возникнуть подозрения на лептоспироз. Его выдаст отекшее лицо и пожелтевшие склеры. Дополнят подозрения жалобы больного на мышечную слабость и кровотечения из носа, десен, мелких царапин.

После осмотра и сбора анамнеза пациент сдает анализы. Измененные показатели мочи помогут почти безошибочно определить наличие инфекции. А подтвердит диагноз бактериологическое и серологическое исследование крови.

Дополнительно пациенту с подозрением на лептоспироз назначают и другие исследования, которые помогают определить функциональные нарушения других органов. Так, коагулограмма позволит выявить степень нарушения свертываемости крови, УЗИ определит увеличение печени, МРТ покажет изменения в мозге.

Лечение

Лептоспироз считается тяжелым заболеванием, поэтому его лечение начинают в больнице. И только при положительной динамике пациента отпускают окончательно выздоравливать домой. Основным методом терапии является борьба с возбудителем. Параллельно проводится симптоматическое лечение.

Борьба с возбудителем

Лептоспира – это бактерия, поэтому бороться с ней нужно с помощью антибиотиков. При лептоспирозе это препараты пенициллинового ряда. Ими пациента лечат в течение 10-14 дней. Наиболее эффективно пенициллин действует, если лечение лептоспироза начато в первые 4 суток после появления первых симптомов. Если у человека аллергия на пенициллин, ему назначают левомицетин или доксициклин.

Симптоматическая терапия

Чтобы избавить больного от всех симптомов лептоспироза, приходится назначать ему множество различных медикаментов в виде таблеток, внутримышечных инъекций и капельниц. В ряд препаратов входят:

анальгетики и нестероидные лекарства (для снятия болей и купирования воспалительных процессов);
антигистаминные (если у пациента есть зуд);
дезинтоксикационные средства (обычно это растворы для капельниц, очищающие кровь);
антиоксиданты (для восстановления клеток);
энтеросорбенты (чтобы помочь печени).

В особо тяжелых случаях проводится вспомогательная детоксикация при помощи гемодиализа, плазмафареза, гемофильтрации. Также иногда больному лептоспирозом назначают курс гормональной терапии.

После того как лептоспироз отступает, у человека формируется иммунитет к конкретному возбудителю. Но риск заразиться другими видами бактерии Leptospira, которых около 20, сохраняется. И бесследно лептоспироз проходит редко. Он всегда оставляет последствия в виде астенического синдрома, проблем со зрением, мышечной слабости и поражением нервной системы.

Важно! Летальный исход при лептоспирозе возможен в 30% случаев, и это очень серьезный показатель. Смерть чаще наступает от полиорганной недостаточности, отказа печени, уремической комы.

Профилактика

Лучшим способом профилактики любых бактериальных болезней была и остается личная гигиена. Мытье рук после контакта с животными, посещения улицы и перед едой – обязательное правило, которое убережет от заражения лептоспирозом и другими инфекциями почти на 50%.

Остальные меры профилактики относятся к общественным. Так, для защиты населения от лептоспироза следует проводить санитарно-просветительские работы в сельской местности и фермерских хозяйствах; своевременно выявлять и лечить больных животных. Люди, работающие с животными, должны пользоваться индивидуальными средствами защиты, регулярно проходить медкомиссию и делать прививки.

Вакцинация от лептоспироза обязательно проводится животноводам, ветеринарам, сотрудникам мясоперерабатывающей промышленности, ассенизаторам, дератизаторам и т.д. Иногда прививают и обычных людей, если в районе выявляется вспышка заболевания, вызванного опасным штаммом лептоспироза.

Содержание статьи

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов; вызывается лептоспирамы, передается алиментарным, контактным и аспирационным путями, характеризуется лихорадкой, миалгии, склерит, поражением почек, печени и центральной нервной системы, в ряде случаев - желтухой и геморрагическим синдромом.

Исторические данные лептоспироза

На существование этой болезни как самостоятельной нозологической формы обратили внимание независимо друг от друга A. Weil (1886) и М. П Васильев (1888), описавших острую инфекционную болезнь с желтухой и геморрагическим синдромом.
Возбудитель иктерогеморагичного лептоспироза был открыт в 1914-1915 pp. японскими исследователями R. Inada и Y. Ido и получил название Spirochaeta icterohaemorrhigae. В последующие годы в литературе появлялись сообщения об открытии в разных странах морфологически сходных, но различных по своим антигенным свойствам лептоспир. В 1973 г. подкомитет ВОЗ разделил род Leptospira на два вида: Leptospira interrogans (патогенные лептоспиры), резервуаром которых являются животные-носители; Leptospira biflera (свободноживущие сапрофиты).

Этиология лептоспироза

. Возбудители лептоспироза принадлежат к роду Leptospira, семьи Spirochaetaceae. Лептоспиры - аэробные микроорганизмы спиралеобразную форму, подвижны, от 34 до 40 мкм и более длиной, 0,3-0,5 мкм толщиной. В нашей стране установлено существование 13 серологических групп, объединяющих 26 сероваров лептоспир. В патологии человека наибольшее значение имеют: L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis.
Лептоспир культивируют конечно в жидких и полужидких (водно-сывороточных) питательных средах при температуре 28-3О ° С. Во влажной почве лептоспиры сохраняют жизнеспособность в течение 270 дней, долго (в естественных водоемах - неделями) хранятся в воде, несколько дней - в пищевых продуктах. Прямой солнечный и ультрафиолетовое излучение действует на них губительно, так же, как кислоты и щелочи, даже в минимальных концентрациях (0,1 -1,0%), и дезинфицирующие средства. Из лабораторных животных наиболее восприимчивы к лептоспир морские свинки.

Эпидемиология лептоспироза

Источником инфекции при лептоспирозе являются больные и переболевшие дикие, домашние и промысловые животные, которые выделяют лептоспир с мочой и заражают окружающую среду, образуя различные очаги инфекции: природные, антропургични, смешанные.
Для природных очагов характерна их этиологическая стойкость и летне-осенняя сезонность заболеваемости людей. Эпидемиология природных очагов лептоспироза неразрывно связана с эпизоотией. Основными носителями лептоспир являются крысы, полевые мыши, землеройки, ежи, в которых лептоспироз протекает как латентная инфекция, но после него на многие месяцы остается лептоспирурия.
Распространение лептоспироза среди сельскохозяйственных животных с образованием антропургичних ячеек привело к формированию самостоятельного типа болезни, которая теперь может как сельскохозяйственный зооноз без связи с природными очагами инфекции. Антропургични очаги могут появляться также в местах, где резервуаром инфекции являются крысы, крупный рогатый скот, свиньи, собаки. От человека к человеку болезнь, как правило, не передается.
Существует несколько механизмов инфицирования лептоспирами: алиментарный-за воды и питания, инфицированные лептоспирами; контактный - во время купания в водоемах, различных видов сельскохозяйственных работ («купальни», «покосни» вспышки), в случае укуса больными животными, повреждения кожи инфицированными предметами; аспирационный - при заготовке сена и сельскохозяйственных продуктов. Значительный удельный вес заболеваемости имеют профессиональные заболевания у работников сельского хозяйства, в городах-у сантехников, рабочих боен и мясокомбинатов, иногда у шахтеров (источник - крысы в??обводненных забоях).

Патогенез и патоморфология лептоспироза

Входными воротами инфекции является кожа и слизистые оболочки полости рта, глаз, носа, пищеварительного канала. Вследствие активной подвижности лептоспиры могут быстро преодолевать защиту кожи (особенно влажной) и слизистых оболочек и проникать в кровь, не оставляя на месте проникновения никаких заметных изменений воспалительного характера. В патогенезе лептоспироза различают пять основных фаз (П. М. Барышев, 1979):
I. Проникновение лептоспироз в организм, их размножение, бессимптомная первичная бактериемия, диссеминация в организме. Первая фаза соответствует инкубационном периода болезни.
II. Вторичная лептоспиремия и паренхиматозная диссеминация (начальный период болезни).
III. Токсемия с поражением различных органов, капиляропатиею, гемолизом т.д. (период разгара болезни). Пусковым механизмом третьей фазы является цитотоксическое и гемолизирующая действие лептоспир. Часто возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, которое приводит различные клинические варианты геморрагического синдрома. На данном этапе важную роль играют токсические повреждения различных органов и тканей (печени, надпочечников, эпителия почечных долек, проксимальных отделов нефронов и др.).
IV. Фаза нестерильного иммунитета, накопления антител. Лептоспиры еще сохраняются в некоторых органах (почках, селезенке, печени, сосудах сердца и др.). Эта фаза патогенеза соответствует периоду угасания клинических проявлений болезни.
V. Фаза стойкого иммунитета, при которой происходит интенсивное накопление специфических антител, обновления функций организма (период выздоровления).
Патоморфология лептоспироза изучена при тяжелых формах болезни с ведущими синдромами недостаточности почек, печени и геморрагическим синдромом. При недостаточности почек на секции выявляется увеличение почек, кровоизлияния под капсулой и в ткани органа. Гистологически выявляют поражения извитых канальцев нефронов с признаками дегенерации и некроза почечного эпителия. Если в клинике преобладает геморрагический синдром, выявляют множественные геморрагии на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах. Гистологически наблюдаются тромбоцитарно-фибринни микротромбы в мельчайших сосудах. В случае преобладания синдрома недостаточности печени характерна желтуха. Гистологически обнаруживают дискомплексация печеночных долек, расширение навколосинусоидних пространств, гиперплазию эпителия желчных путей, холестаз, зернистую и жировую дистрофию отдельных гепатоцитов. Для лептоспироза не типичный тотальный некроз гепатоцитов (в отличие от вирусного гепатита).

Клиника лептоспироза

Полиморфизм клинических проявлений лептоспироза и разную степень выраженности ведущего синдрома или отдельного симптома затрудняют разработку клинической классификации болезни. Преимущественно различают безжелтушные и желтушной формой лептоспироза.
Инкубационный период длится 7-14 дней. Болезнь начинается остро, с ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40 ° С. Больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, интенсивная боль в мышцах, особенно в икроножных. Последнее может быть одним из диагностических признаков. При пальпации мышцы болезненны. Иногда боль в мышцах передней брюшной стенки приходится дифференцировать с хирургической патологией органов брюшной полости.
С первых дней болезни характерными признаками являются гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, склерит. На 3-6-й день у трети больных конечностях и туловище может появиться полиморфный розеолезно-папулезная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, в тяжелых случаях - кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, кожу. У многих больных обнаруживают микрополиаденит.
Язык обложен бело-серым налетом, сухой. При пальпации живота иногда отмечается болезненность, печень увеличена, чувствительна. У 50% больных обнаруживают увеличенную селезенку. Часто наблюдается метеоризм.
В лихорадочном периоде возникает тахикардия, которая сменяется брадикардией при нормализации температуры тела (симптом Фаже).
Вследствие снижения тонуса сосудов и артериального давления и токсического поражения миокарда возможно развитие острой недостаточности кровообращения. Иногда развивается пневмония, в случае лептоспирозный геморрагической пневмонии ход с тяжелыми последствиями.
У большинства больных наблюдаются признаки поражения почек: олигурия, положительный симптом Пастернацкого, наличие в моче белка, увеличенного количества лейкоцитов, эритроцитов, иногда гиалиновых и зернистых цилиндров; повышение содержания в крови остаточного азота, креатинина, мочевины и калия. Нарушение клубочковой фильтрации приводит к анурии. Симптомы поражения почек наиболее характерны для периода разгара болезни. Постепенное увеличение диуреза и последующая полиурия свидетельствуют об обратном развитии патологического процесса. Поражение почек при лептоспирозе не сопровождается развитием отеков и гипертензии.
У некоторых больных с жалобами на тошноту и рвоту выявляют менингеальные симптомы (верхний и нижний симптомы Брудзинского, ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В цереброспинальной жидкости при лептоспирозный менингите может быть как нейтрофильный, так и лимфоцитарный плеоцитоз, количество белка умеренно повышается.
При желтушной форме лептоспироза уже с первых дней болезни выявляется иктеричность склер, желтуха кожи с максимальным развитием до 4-6-го дня болезни. Желтуха может быть от едва заметной до интенсивной (нередко с морковным оттенком). Она часто сопровождается возникновением (усилением) геморрагического синдрома - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Однако при темном цвете мочи кал редко обесцвечивается даже в случае интенсивной желтухи. Печень и селезенка все увеличиваются, чувствительны при пальпации. Печень остается увеличенной течение всего лихорадочного периода и, в отличие от вирусного гепатита, нет тенденции к быстрому уменьшению. Для лептоспироза не характерен развитие интенсивных некротических процессов в гепатоцитах (преобладают дистрофические процессы) или переход острого гепатита в цирроз печени. Даже в терминальной стадии болезни, при наличии значительного желтухи и клинической картины гепатаргия, печень остается увеличенной, причем активность цитолитического ферментов в крови несколько возрастает. В таких случаях коматозное состояние можно рассматривать не как настоящую печеночно-клеточную кому, а как обусловленную недостаточностью почек и печени.
В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, проявляется значительный лейкоцитоз до 10-20-109 в 1 л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, анэозинофилия, относительная лимфопения, тромбоцитопения, СОЭ увеличивается до 50-60 мм / год. Анемия связана с токсическим воздействием лентоспир на костный мозг, а также повышенным гемолизом.
У большинства больных выздоровление наступает на 3-4-й неделе болезни, однако еще долгое время наблюдается мышечная слабость, астения. У части больных возникают рецидивы (по 3-4), течение которых легче, чем основного периода болезни, но выздоровление наступает позже - на 8-12-й неделе. Выписывают больных при условии полного клинического выздоровления не раньше чем после 10-го дня нормальной температуры тела, при нормальных показателях общего исследования крови, мочи. Целесообразно, чтобы перед выпиской больные были осмотрены окулистом и невропатологом.

Осложнения лептоспироза

Характерными осложнениями лептоспироза является поражение глаз - ирит, иридоциклит, увеит, которые возникают чаще всего через 3-4 недели от начала болезни. В остром периоде болезнь может осложняться недостаточностью почек или почек и печени, уремией, кровотечениями, миокардитом, отеком мозга, пневмонией, недостаточностью кровообращения.
Прогноз в случае безжелтушной формы и отсутствии осложнений, как правило, благоприятный. Основной причиной летального исхода является недостаточность почек или почек и печени, реже - лептоспирозный геморрагическая пневмония, тяжелая форма менингоэнцефалита. Ле, тальнисть составляет около 1-3%, но во время эпидемических вспышек может достигать ЗО-35%.

Диагноз лептоспироза

Опорными симптомами клинической диагностики лептоспироза является острое начало болезни, лихорадка, боль в мышцах, особенно икроножных, гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагические проявления (сыпь), симптомы поражения почек (олигурия), иногда менингеальные признаки, склерит, лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ. Важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза. Обращают внимание на такие предпосылки, как возможность профессионального характера заболевания у работников предприятий мясообрабатывающей промышленности, зооферм, животноводческих хозяйств, в ветеринарии и др., Возможность заражения во время купания, охоты, рыболовства, сельскохозяйственных работ в заболоченных местностях. В городах заражения часто может быть связано с употреблением продуктов питания, загрязненных мочой инфицированных животных.

Специфическая диагностика лептоспироза

Специфическая диагностика основана на выявлении лептоспир, их антигенов или антител к ним. Материалом для лабораторного исследования является кровь, моча, цереброспинальная жидкость. В течение первых пяти дней болезни лептоспиры можно обнаружить при микроскопии цитратной крови в темном поле зрения или при посеве по 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с питательной средой, которая содержит инактивированную сыворотку крови, с последующей (через месяц) повторной микроскопией в темном поле зрения. Микроскопия осадка мочи может иметь положительный эффект, если ее проводят с 8-10-го дня в течение 3 месяцев от начала болезни, а цереброспинальной жидкости - с 15-20-го дня болезни. Для подтверждения клинического диагноза наиболее широко используют серологическое исследование с целью выявления агглютининов и лизинов, которые появляются в крови больных уже с 5-6-го дня болезни. Это реакции микроагглютинации и лизиса. Диагностическим титром является 1: 100, исследования проводят с парными сыворотками крови больного (интервал 3-7 дней).
Иногда используют РНГА.
Биологическая проба применяется ограниченно, поскольку большинство патогенных для человека лептоспир (кроме L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. bataviae) у животных заболевание не вызывает. Кровь, СМЖ, мочу больного вводят внутрибрюшинно гвинейским свинкам, и уже на 2-3-й день после заражения в перитонеальном экссудате можно обнаружить лептоспир.

Дифференциальный диагноз лептоспироза

В начальном периоде лептоспироза его дифференцируют с гриппом, инфекционным мононуклеозом, Ку-лихорадка, тифопаратифознимы болезнями, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вирусным гепатитом. От гриппа лептоспироз отличается отсутствием катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей, ранним увеличением печени и селезенки, признаками нарушения функции почек.
В отличие от инфекционного мононуклеоза при лептоспирозе не развивается ангина, нехарактерное значительное увеличение лимфатических узлов, хотя в отдельных случаях возможен микрополиаденит. Принципиальное различие имеют изменения в периферической крови. В случае инфекционного мононуклеоза на фоне лейкоцитоза заметно увеличено количество лимфоцитов и моноцитов (а не нейтрофилов, как при лептоспирозе), содержание которых может достигать 80% и более, оказываются атипичные мононуклеары.
При Ку-лихорадке слабо выраженные признаки поражения почек и геморрагический синдром, нехарактерные интенсивная миалгия, желтуха, склерит, менингеальный синдром, в крови обнаруживается лейкопения с нейтропенией.
От тифопаратифозних болезней лептоспироз отличается бурным развитием токсического синдрома, ранним появлением полиморфного сыпи, значительной миальгию, синдромом поражения почек.
От геморрагической лихорадки с почечным синдромом лептоспироз отличается выраженным гепатолиенальным синдромом, более интенсивной миальгию, частым поражением центральной нервной системы. Решающее значение имеют специфические методы диагностики.
В отличие от лептоспироза, при вирусном гепатите начало болезни постепенное, желтуха развивается после снижения температуры тела, она имеет «морковного» оттенок, кал часто обесцвеченный, не характерные миалгия, менингеальные симптомы, нарушения функции почек и геморрагические проявления появляются почти исключительно на фоне острой недостаточности печени. Гемограмме обычно характеризуется лейкопенией, уменьшением СОЭ.

Лечение лептоспироза

Этиотропное лечение предусматривает назначение антибиотиков и протилептоспирозного иммуноглобулина. Антибиотикотерапию следует проводить в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней после того, как температура становится нормальной. Предпочтение отдается бензилпенициллина натрия в дозе 100 000-200 000 ЕД / кг в сутки в зависимости от формы болезни, который нужно вводить каждые 3 часа. Экспериментально доказано, что тетрациклин, полимиксин, стрептомицин, левомицетин, цефалоспорины оказывают на лептоспиры антибактериальным действием. Поливалентный протилептоспирозний иммуноглобулин в тяжелых случаях вводят внутримышечно 10-15 мл в первый день и по 5-10 мл в следующие два дня.
При появлении первых, даже незначительных, проявлений недостаточности почек или почек и печени нужно применять средства интенсивной и реанимационной терапии.
Они охватывают дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем. С целью дезинтоксикации применяют реополиглюкин, реоглюман, а также концентрированные растворы глюкозы на фоне форсированного диуреза (при олигоанурии) с использованием больших доз фуросемида (лазикса) - 10-20-40 мл 1% раствора (100-200 - 400 мг в сутки). Снижению уровня азотемии способствуют ежедневные промывания желудка и кишок раствором Амбурже, применение леспенефрил, энтеросорбции подобное.
Больным с проявлениями острой недостаточности почек и печени показана экстракорпоральная детоксикация - гемосорбция, гемодиализ. Показаниями к гемосорбции является анурия, высокий темп роста азотемии, энцефалопатия, гиперкалиемия, интенсивная гипербилирубинемия. Основанием к проведению гемодиализа является прогрессирующий характер острой недостаточности почек, гипергидратация, неэффективность сорбционной детоксикации. Применение гемодиализа противопоказано в случае значительного геморрагического синдрома, тромбоцитопении (менее 60-50-109 в 1 л), значительной гипотензии, нарушения мозгового кровообращения, ритма сердца, отека легких, комы.
Назначают дезагреганты (курантил, трентал), антигистаминные, сосудорасширяющие средства, реополиглюкин, антикоагулянты (гепарин), ингибиторы протеолиза (пантрипин, контрикал, гордокс, трасилол, антагозан), а также гликокортикостероиды, повышающих толерантность клеток к гипоксии, блокируют сосудосуживающим действием и предотвращают развития шокового органа. Гормональные препараты назначают короткими курсами, доза определяется клиническим эффектом и в отдельных случаях острой недостаточности почек и печени может достигать 1000 мг в сутки (за преднизолоном).
При значительной артериальной гипотензии рядом с гликокортикостероидамы целесообразно применять дофамин. Последний вводят внутривенно капельно от нескольких часов до С дней непрерывно.

Профилактика лептоспироза

Важную роль играют ветеринарно-санитарные мероприятия, предусматривающие своевременное выявление больных лептоспирозом животных, их изоляцию и лечение, проведение карантинных заходыв в??хозяйствах, где есть больные животные, выполнение правил пастбищного ы стойлового содержания скота, санитарную экспертизу м мяса. Чтобы предотвратить распространение лептоспироза сепед сельскохозяйственных животных, в ячейках проводят их вакцинацию убитой поливалентной лептоспирозный вакциной. Систематические дератизационные мероприятия способствуют снижению эпидемической активности очагов, к важным профилактическим мероприятиям относится защита пищевых продуктов от загрязнения мочой больных животных
В случае угрозы заражения лептоспирозом людей (работающие на фермах, ензоотичних по лептоспироза, работников канализационной сети и других) рекомендуется профилактическая вакцинация убитой поливалентной лептоспирозный вакциной.

Признак	Характеристика признаков
	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Начало заболевания	Острое	Острое	Очень острое
Лихорадка		Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами
Синдром интоксикации	Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота
Миалгический синдром	Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.
Кожный синдром		Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной - пятнисто-папулезные.	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной - пятнисто-папулезные.
Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.
Синдром инфекционнойкардиопатии, лептоспирозного миокардита	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца - как проявления инфекционнойкардиопатии.	Проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита.	Отчетливые проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита.
Синдром поражения печени		Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.
Тромбогеморрагический синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения (до 50.109/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома.
Синдром поражения почек и мочевыводящих путей	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурияс последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Синдром поражения центральной нервной системы			Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.
Синдром поражения респираторного тракта	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны.	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции.	Возможно специфическое поражение легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции
Синдром поражения органов пищеварения	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита.
Синдром анемии	Развитие анемии встречается относительно редко.	В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения	Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром.	Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность.	Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит.