Рассмотреть все неврологические (и выходящие за рамки неврологии) аспекты коматозных состояний в одном сообщении не возможно (уверен, что разъяснять причину этого нет необходимости, поскольку каждый, кто изучает вышеуказанное состояние, знает причины этого и без моих размышлений по этому поводу). Цель настоящего сообщения суммировать и кратко изложить: основные цели (задачи) невролога при осмотре пациента, находящегося в коме; план осмотра пациента, находящегося в коматозном состоянии с более подробным изложением (разъяснением) некоторых его пунктов (поскольку отсутствие систематизации - ясности - «неврологических аспектов коматозного состояния» приводит к увеличению времени осмотра, к диагностическим ошибкам и, соответственно, к некорректной курации пациентов). Для тех, кому это необходимо, в конце сообщения будет указана дополнительная литература по этой теме (статьи, лекции, методические руководства, презенации) с активными ссылками [для чтения].
Кома - патологическое состояние, при котором больной находится без сознания и выглядит спящим (греч. koma - глубокий сон). Он ни на что не реагирует и не осознает ни внешних стимулов, ни внутренних потребностей. Больной, пребывающий в коме, не в состоянии общаться с окружающими. Кома возникает либо при двусторонней дисфункции полушарий мозга, либо при поражении ретикулярной активирующей системы (РАС) [подробнее о структурных - нейро-анатомических - основах комы - ].
Дисфункция полушарий мозга или РАС мозгового ствола может быть следствием органических или метаболических поражений. Органические поражения РАС ствола мозга обычно сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, так как вблизи мозгового ствола находятся ядра многих черепных нервов, начинаются восходящие и нисходящие тракты. Что касается полушарий мозга, то их органическое поражение должно быть обширным, чтобы вызвать кому. При отсутствии очаговой неврологической симптоматики кома обычно бывает результатом общего интоксикационного или метаболического подавления полушарий мозга и/или РАС.
более подробную информацию по каждому пункту плана Вы можете прочитать в книге «Неврология» Марко Мументалер, Хейнрих Маттле; пер. с нем.; под общ. ред. О.С.Левина; 2-е изд., 2009 (или 3-е изд., 2011) - М. : МЕДпресс-информ [читать: стр.1 - стр.2 - стр.3 - стр.4 - стр.5 ]
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ :
Движения глаз у пациента в коме . В коматозном состоянии фиксация взгляда отсутствует, поэтому отсутствуют любые следящие движения и, в большинстве случаев, также саккады и нистагм. Отклонение глазных яблок в сторону свидетельствует о патологическом очаге либо в ипсилатеральном полушарии, либо в контралатеральных отделах варолиева моста. Только при эпилептических припадках могут наблюдаться преходящий нистагм и тонический поворот глаз в сторону, противоположную очагу.
Медленные плавающие движения глаз при неглубокой коме свидетельствую о сохранности функций ствола. Другие спонтанные движения глаз, например по типу боббинга или пинг-понга, всегда служат признаком поражения головного мозга.
Окулярный боббинг (от англ. bobbing – удар или приседание) - это быстрое отведение глазных яблок вниз, сопровождаемое более длительным возвращением в исходную позицию. Рефлекторные движения глаз в подобном состоянии не вызываются. Боббинг указывает, как правило, на тяжелое поражение варолиева моста. Обратный боббинг (или окулярный диппинг - от англ. dipping - погружение) представляет собой алогичные движения в противоположном направлении.
Пинг-понг (периодическая альтернирующая девиация взора в горизонтальной плоскости) - глазные яблоки меняют направление движения каждые несколько секунд, что свидетельствует о диффузном двустороннем поражении коры.
Исследование движений глаз. Единственная возможность оценить глазодвигательные функции у пациента в коме - исследование вестибулоокулярного и окулоцефального (окуло-цефалического) рефлексов. На основании исследования двух этих рефлексов можно сделать вывод о состоянии среднего мозга, моста, продолговатого мозга. [!!! ] Прежде чем исследовать окулоцефальый рефлекс, нужно убедиться в отсутствии травмы с переломом или подвывихов шейных позвонков (в данном сообщении окуловестибулярный рефлекс не будет рассмотрен, поскольку в приемном отделении [а это сообщение ориентировано прежде всего на неврологов, работающих в приемом отделении] он не столь «удобен» в рамках ограниченности времени, отведенного на осмотр пациента).
Окулоцефалический рфлекс (ОЦР). Голову пациента в коме, лежащего на спине, охватывают двумя руками и ротируют в стороны (в горизонтальной плоскости), при этом с помощью больших пальцев приподнимают веки, чтобы наблюдать за движением глаз. Нормальная реакция состоит в том, что глазные яблоки сначала слегка поворачиваются пассивно вместе с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении (положительный ОЦР = феномен глаз куклы). Патологическая реакция заключается в выпадении окулоцефального рефлекса: глазные яблоки остаются неподвижными относительно глазницы и пассивно следуют за поворотом головы (отрицательный ОЦР). Затем голову пациента наклоняют вперед и возвращают в исходную позицию (совершая движение в сагиттальной плоскости). При сохранной функции ствола мозга глазные яблоки в этом случае также совершают движение в сторону, противоположную направлению движения головы (феномен глаз куклы). При поражении среднего мозга исследование ОЦР вызывает нормальные движения глаз в горизонтальной плоскости, в то время как в вертикальной плоскости их вызвать не удается, иногда оказываются возможными лишь движения глаз вниз. При поражении варолиева моста ОЦР оказывается отрицательным или патологическим в обеих плоскостях. Нарушение содружественности движений глаз при ОЦР свидетельствует о межъядерной офтальмоплегии или поражении подъядерных структур, например, отводящего нерва [
Кома - патологическое состояние с крайней степенью угнетения мозговой деятельности, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием реакции на любые внешние раздражители и расстройствами различных жизненно важных функций (нарушение терморегуляции, дыхания, замедление пульса, снижение тонуса сосудов).
Причины мозговой комы
Причинами данного состояния являются первичные или вторичные токсические и травматические факторы. К наиболее частым причинам относятся:
- травмы головы и головного мозга;
- инфекционные поражения мозга;
- повреждения мозга вследствие недостатка кислорода;
- токсические поражения ядовитыми веществами, некоторыми лекарствами, наркотиками;
- алкогольное отравление;
- сбои в работе эндокринной системы и в результате недостаток или переизбыток некоторых гормонов (диабетическая, гипофизарная, гипокортикоидная комы).
Симптомы мозговой комы
На начальных стадиях комы человек кажется просто уснувшим, глаза закрыты, сохраняется минимальная возможность движений. Пострадавший может шевелиться во сне, глотать слюну, сохраняются некоторые рефлексы. Кроме того, считается, что в начальной стадии мозговой комы человек может чувствовать боль. При более глубоких стадиях комы наблюдается все более сильное угнетение центральной нервной системы и дыхания, атония мышц, нарушения сердечной деятельности.
Прогнозы и последствия мозговой комы
Длительность комы и прогнозы напрямую зависят от вида и тяжести повреждений.
Если помощь была оказана своевременно, и удалось избежать необратимых повреждений мозга, кома может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Чем дольше мозговая кома, и чем она глубже, тем более неблагоприятны прогнозы, и возможны варианты, когда человек из нее не выходит, оставаясь в полностью вегетативном состоянии на всю оставшуюся жизнь.
Основными последствиями комы являются обратимые и необратимые нарушения мозговой деятельности. В себя человек приходит не моментально, а поначалу на короткие промежутки времени, которые со временем увеличиваются. После комы возможна кратковременная 
амнезия или частичная потеря памяти, потеря навыков, нарушение моторных функций, речи.
Неотложная помощь при мозговой коме
При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить , перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути.
Человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.
Стадии коматозного состояния
Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:
В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящего в коме предпоследней степени.
Кома 3 степени. Шансы на выживание
Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.
В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.
Шансы на выживание после ДТП
Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.
В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.
Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:
- Степень ушиба головного мозга.
- Отдаленные последствия ЧМТ.
- Перелом
- Перелом свода черепа.
- Перелом височных костей.
- Сотрясение мозга.
- Травма кровеносных сосудов.
- Отек головного мозга.
Вероятность выживания после инсульта
Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая - закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая - кровоизлияние в мозг.
Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:
Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:
- Стадия комы. При первой или второй стадии шансы на выздоровление очень велики. При третьей или четвертой исход, как правило, неблагоприятный.
- Состояние организма.
- Возраст больного.
- Оснащение необходимым оборудованием.
- Уход за больным.
Признаки комы третьей степени при инсульте
Такое состояние имеет свои отличительный признаки:
- Отсутствие реакции на боль.
- Зрачки не реагируют на световые раздражители.
- Отсутствием глотательного рефлекса.
- Отсутствие тонуса мышц.
- Пониженная температура тела.
- Невозможность самостоятельного дыхания.
- Испражнения происходит бесконтрольно.
- Наличие судорог.
Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.
Вероятность выживания после комы новорожденного
Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, которая сопровождается потерей сознания. Причиной для развития комы у ребенка служат следующие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия.
Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди более старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.
В случае, когда наступает кома 3 степени, шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленьком, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.
Последствия коматозного состояния
Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока нахождения в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые.
Несмотря на то что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.
Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы чревато развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее.
Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен либо же в случае выхода из комы - тяжелая форма инвалидности.
Осложнения
Главным осложнением после пережитой комы является нарушение регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что чревато разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отеку легких и остановке сердца. Нередко данные осложнения приводят к биологической смерти.
Целесообразность поддержания функций организма
Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но зачастую встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Зачастую принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Анафилактический шок. Формы. Неотложная помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Анафилактический шок
В сложном процессе, наблюдаемом при анафилактическом шоке, можно выделить три стадии :
Первая стадия- иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм; образование антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном;
Вторая стадия- патохимическая, или стадия образования медиаторов. Стимулом к возникновению последних является соединение аллергена с антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии;
Третья стадия - патофизиологическая, или стадия клинических проявлений. Она характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы и ткани организма.
Неотложная помощь
Адреналин 0,5 мг в/мышечно
Пульсоксиметрия
Ингаляция кислорода
При недостаточном эффекте
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА
ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях
МДК 03.01 Основы реаниматологии
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Анафилактический шок. Типы течения. Неотложная помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Анафилактический шок - это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена и сопровождающаяся повреждением собственных тканей.
Можно выделить 5 типов течения
- с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.
У больного внезапно развивается коллапс, часто с потерей сознания. При этом другие проявления аллергической реакции (кожные высыпания, бронхоспазм) могут отсутствовать;
- с преимущественным поражением системы органов дыхания в виде острого бронхоспазма (асфиксический или астмоидный вариант). Этот вариант часто сочетается с чиханьем, кашлем, чувством жара во всем теле, покраснением кожных покровов, крапивницей, проливным потом. Обязательно присоединяется сосудистый компонент (снижение АД, тахикардия).
- с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Больной испытывает резкий зуд с последующим развитием крапивницы или аллергического отека типа Квинке. Одновременно могут возникать симптомы бронхоспазма или сосудистой недостаточности. Особую опасность представляет ангионевротический отек гортани, проявляющийся вначале стридорозным дыханием, а затем развитием асфиксии.
- с преимущественным поражением ЦНС (церебральный вариант). На первый план выступает неврологическая симптоматика - психомоторное возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги, напоминающие эпилептический статус или нарушение мозгового кровообращения.
- с преимущественным поражением органов брюшной полости (абдоминальный). В этих случаях характерна симптоматика «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины), приводящая к постановке неправильного диагноза перфорации язвы или кишечной непроходимости.
Неотложная помощь
Прекращение контакта с аллергеном
Придать положение с приподнятым ножным концом
Адреналин 0,5 мг в/мышечно
Пульсоксиметрия
Ингаляция кислорода
Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Преднизолон 120 мг или Дексаметазон 16 мг в/венно
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
При недостаточном эффекте
Эпинефрин 0,5 мг в/венно или в разведении натрия хлорида
0,9% - 250 мл в/венно капельно 10 - 20 кап. в мин. (после
установки второго внутривенного катетера)
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/венно капельно
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА
ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях
МДК 03.01 Основы реаниматологии
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Церебральная кома. Неотложная помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Кома - патологическое состояние с крайней степенью угнетения мозговой деятельности, которое сопровождается потерей сознания, отсутствием реакции на любые внешние раздражители и расстройствами различных жизненно важных функций (нарушение терморегуляции, дыхания, замедление пульса, снижение тонуса сосудов).
Причины мозговой комы
Причинами данного состояния являются первичные или вторичные токсические и травматические факторы. К наиболее частым причинам относятся:
· травмы головы и головного мозга;
· инсульты;
· инфекционные поражения мозга;
· повреждения мозга вследствие недостатка кислорода;
· токсические поражения ядовитыми веществами, некоторыми лекарствами, наркотиками;
· алкогольное отравление;
Симптомы церебральной комы
На начальных стадиях комы человек кажется просто уснувшим, глаза закрыты, сохраняется минимальная возможность движений. Пострадавший может шевелиться во сне, глотать слюну, сохраняются некоторые рефлексы. Кроме того, считается, что в начальной стадии мозговой комы человек может чувствовать боль. При более глубоких стадиях комы наблюдается все более сильное угнетение центральной нервной системы и дыхания, атония мышц, нарушения сердечной деятельности.