В экстремальной ситуации спасает не только профессионализм, но и время. Десятки лет известно о существовании "золотого часа" - времени, когда здоровье попавшего в критическое положение человека балансирует на грани жизни и смерти, и когда пострадавшему можно оказать наиболее действенную помощь.
Организм человека устроен природой так, что максимальные компенсаторные функции при внезапных и серьезных повреждениях, эффективно поддерживают стабильное состояние примерно в течение 1 часа.
Затем наступает период постепенного истощения запасов прочности и организм "выключает" менее нужные участки тела, стремясь обеспечить остатками жизненных сил самую главную свою часть - мозг.
Именно в течение первого часа после несчастного случая - оказание медицинской помощи наиболее эффективно и позволяет минимизировать развитие опасных осложнений. Через час, усилий для стабилизации состояния придется прилагать намного больше.
Для тяжело пострадавших фактор времени имеет несомненное значение. Если пострадавший доставляется в больницу в течение первого часа после получения травмы, то обеспечивается самый высокий уровень выживаемости и значительное снижение риска осложнений. Это время и называется "золотым часом", который начинается с момента получения травмы, а не когда Вы начинаете оказывать помощь.
Почему бы ни научиться экономить время в процессе оказания первой помощи?
Любые действия на месте происшествия в чрезвычайных ситуациях должны носить характер спасения жизни, поскольку теряются драгоценные секунды и минуты "золотого часа" пострадавшего из-за несогласованности действий окружающих. Жизнь и судьба конкретного человека во многом могут зависеть от грамотности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь до прибытия служб спасения.
Быстрое оказание помощи не означает просто остановить свою машину рядом с разбившимся автобусом, усадить пострадавшего в салон и также быстро доставить его в ближайшую больницу. Вы сможете обеспечить максимальные шансы человека на выживание, если будете оказывать первую медицинскую помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий.
ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
Первичный осмотр
пострадавшего производится для поиска причины, представляющей непосредственную угрозу жизни на момент осмотра:
Нарушение проходимости дыхательных путей,
- наружное кровотечение,
- признаки клинической смерти.
Вторичный осмотр
(не более 2-3 минут).
Оценить состояние пострадавшего (в сознании, без сознания, пульс, частота дыхания), перед началом оказания помощи и транспортировкой в больницу.
Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.
- Выяснить механизм травмы.
- Определить время, прошедшее с момента травмы или начала заболевания.
Спросить
: что беспокоит в настоящий момент; что привело к травме или заболеванию.
Осмотреть
, прослушать, потрогать "От головы - до пят".
Установить
предварительный диагноз или ведущий признак повреждения.
Действовать
в соответствии с навыками или по обстоятельствам.
КОНСТАТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Для установления факта клинической смерти достаточно трёх
признаков:
1. Потеря сознания.
2. Отсутствие дыхания.
3. Отсутствие пульса на сонных артериях.
Расширение зрачка является дополнительным признаком и не всегда быстро проявляется.
Первичный осмотр.
Подтвердить три основных признака клинической смерти.
Начать базовую сердечно легочную реанимацию (СЛР).
Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата СЛР.
От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти не более 2 минут.
ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков.
Достоверные признаки биологической смерти:
1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.
2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:
1. Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).
2. Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут
в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.
3. Отсутствие дыхания.
4. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
5. Отсутствие роговичного рефлекса.
6. Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t°тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.
ПРОСТЕЙШИЕ МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ
От правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего.
Три основных правила проведения базовой СЛР обозначаются английскими заглавными буквами АВС, что означает:
A
- airways (воздушные пути) - обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
B
- breathing (дыхание) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
С
- circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.
Пострадавшим без сознания проводится тройной приём Сафара:
Предотвращает закупорку верхних дыхательных путей корнем языка.
- Обеспечивает свободное дыхание.
Методика предусматривает:
1. Разгибание головы в шейном отделе позвоночника.
2. Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх.
3. Открытие рта.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника разгибание головы не производится.
Ротоглоточный воздуховод (S-образная трубка):
1. Используется у пострадавших с угнетением сознания для предотвращения западения корня языка.
2. Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта.
3. Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость пострадавшего на предмет наличия инородных тел, вставной челюсти.
4. Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к нёбу.
5. Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на 180° и продвиньте вперёд (фланцевый конец прижимается к губам пострадавшего).
Если нет воздуховода:
Взрослым производится искусственное дыхание "Рот в рот"- зажмите нос пострадавшему и вдувайте воздух. Или "Рот в нос"- при этом закройте пострадавшему рот.
Детям до года воздух вдувается одновременно и в рот и в нос.
ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА
Пострадавший должен лежать на жестком основании.
Приподнять ноги пострадавшему (обеспечивается приток крови к головному мозгу).
Если человек находится на земле или на полу, переносить его не надо.
Встаньте сбоку от пострадавшего, положите основание ладони на нижнюю треть грудины, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пострадавшего.
Резкое нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником.
Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой (не сломайте пострадавшему ребра).
Частота толчков должна быть 80-100 в минуту.
Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:
1. Частота компрессий - декомпрессий примерно 80 в минуту.
2. Глубина продавливания грудной клетки 3-4 см.
3. Усилие компрессии 40 - 50 кг.
4. Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1.
5. Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат).
Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца.
При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.
Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.
Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ)
Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха.
Восстановите проходимость дыхательных путей.
При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани, удалите их.
Голова пострадавшего запрокидывается максимально назад, чем обеспечивается свободный доступ воздуха в трахею.
Встаньте сбоку от пострадавшего, одной рукой зажмите нос, а другой откройте рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего. Рот прикрыть марлей, бинтом, (носовым платком).
Сделайте глубокий вдох, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего и энергично выдохните, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта пострадавшего и отводит свою голову в сторону.
ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем медленное и глубокое наполнение легких. Объем вдуваемого воздуха (на один вдох) около 1 литра.
Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких, сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка.
Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один "вдох" на 4-5 сжатий грудной клетки.
Следует чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частоту искусственных вдохов следует увеличить до 20-25 в 1 мин.
Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот".
Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.
ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ
Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его части к плечевой кости.
При проведении ИВЛ детям грудного возраста воздух вдувают через нос и рот одновременно, ограничиваясь тем объёмом, который необходим для поднятия грудной клетки ребенка.
Более целесообразно, при возможности, использовать специальные детские "Мешки AMBU".
Сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых. Точка компрессии находится под линией, соединяющей соски ребенка.
Закрытый массаж сердца детям до года проводят двумя пальцами
, продавливая грудину на 1,5-2 см.
У детей после года - на 3 см.
Детям дошкольного возраста закрытый массаж сердца проводят основанием одной ладони.
Школьникам - так же, как и взрослым.
Прекардиальные удары детям не производят!
ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР
Признаками эффективности проводимого массажа являются
- изменение ранее расширенных зрачков,
- уменьшение цианоза (синюшности кожи),
- пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа,
- появление самостоятельных дыхательных движений.
Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80- 90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.
КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях:
- если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;
- если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;
- при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию;
- при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.
уменьшение цианоза (синюшности кожи);
пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа;
появление самостоятельных дыхательных движений.
Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.
1.5 Осложнения сердечно-легочной реанимации
Осложнения сердечно-легочной реанимации не являются показанием для прекращения реанимационных мероприятий.
переломы ребер;
перелом грудины;
разрыв легких или сердца;
травма печени.
1.6 Критерии прекращения сердечно-легочной реанимации
Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях:
если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;
если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;
при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию;
при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.
1.7 Признаки биологической смерти
При неэффективности СЛР наступает биологическая смерть. Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления -по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти:
1. Трупные пятна -начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.
2. Трупное окоченение -проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:
Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).
Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.
Отсутствие дыхания.
Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Отсутствие роговичного рефлекса.
Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.
Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t°тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.
Методика наложение кровоостанавливающего жгута при кровотечении
Жгут используется только для остановки артериального кровотечения и только на конечностях.При наложении жгута следует безукоризненно выполнять несколько правил, несоблюдение которых может привести к серьёзным последствиям, от ампутации повреждённой конечности до гибели пострадавшего.
Жгут накладывается у верхней границы раны выше на 5 см. Нельзя накладывать жгут непосредственно на кожу, обязательно под жгут положить ткань. Иначе происходит серьёзное повреждение кожных покровов в месте наложения жгута. На жгут нельзя накладывать повязку, жгут должен быть виден, особенно если пострадавший без сознания.
На теле пострадавшего ручкой или фломастером в двух видных местах записать чётко и разборчиво, а не запомнить или сказать, время наложения жгута. Вложение бумажек крайне не желательно - они теряются, намокают и т.п. при транспортировке.
Жгут накладывается на верхних конечностях до 1.5 часов, на нижних до 2 часов. В холодное время продолжительность наложения жгута сокращается на 30 минут. По истечению времени жгут снять на 15 секунд. Дальнейшее время наложения сокращается в 2 раза от первоначального. Соблюдение данного режима строго необходимо. Более длительное наложение жгута грозит развитием ишемии и последующей ампутацией конечности.
При наложении жгута у больного возникает сильное болевое ощущение. Пострадавший будет пытаться ослабить жгут - к этому надо быть готовым. Признаки правильного наложения жгута: пульсации ниже раны быть не должно. Пальцы на конечности белеют и холодеют.
На предплечье и на голени наложение жгута может быть не эффективно из-за лучевых костей, поэтому в этом случае, при неудачной первой попытке, жгут можно наложить в нижней трети плеча или в нижней трети бедра.
При наложении жгута остановки кровотечения как таковой нет, происходит лишь его задержка. Реально остановить артериальное кровотечение можно только в стационарных условиях.Поэтому после наложения жгута требуется срочная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение.
Общие принципы первой помощи при переломах
Избегайте любых ненужных движений в области перелома.
При переломах нижних конечностей перемещайте пострадавшего только в случае опасности для его жизни. Проверяйте пульс ниже места перелома. Если вам покажется, что пульс отсутствует, считайте этот случай крайне неотложным.
Вы можете расположить более удобно человека с переломом руки, кисти или ключицы, наложив на перелом повязку и подвесив руку на косынку.
Открытые переломы требуют особого внимания.
Переломы шеи и позвоночника особенно опасны, и с ними следует обращаться с большой осторожностью.
Если вы вынуждены наложить временные шины, помните о том, что необходимо фиксировать не менее двух суставов, ближайших к поврежденной области, иначе место перелома не будет обездвижено.
Всегда тщательно защищайте место повреждения ватной или марлевой прокладкой и избегайте ненужного давления, кроме случаев, когда приходится останавливать сильное кровотечение. При переломе нижних конечностей иммобилизацию можно достичь, когда пораженную конечность связывают со здоровой, сделав мягкие прокладки.
Переломы ребер могут сопровождаться пневмотораксом. В таких случаях рану следует закрыть немедленно и тщательно с применением окклюзионной повязки.
Учебный вопрос №2 Медицинская сортировка, принципы её организации и проведение на догоспитальном этапе, привлекаемые силы и средства.
При рассмотрении вопросов организации оказания помощи пострадавшим при ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий первое место традиционно отводится медицинской сортировке пострадавших как одному из важнейших медико-организационных мероприятий.
В наше время под медицинской сортировкой понимают метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.
Медицинская сортировка - один из важнейших методов организации медицинской помощи пострадавшим при массовом поступлении их в медицинские учреждения.
Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пострадавшим своевременное оказание медицинской помощи и рациональную дальнейшую эвакуацию. Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (территориального) здравоохранения.
В процессе медицинской сортировки определяются объем медицинской помощи и количество пострадавших, которым она должна быть оказана и очередность оказания помощи.
В первую очередь нуждаются в помощи в очаге массового поражения и в выносе из него дети, пораженные с неостановленным наружным или внутренним кровотечением, в состоянии шока, асфиксии, с синдромом длительного давления, находящиеся в судорожном состоянии, без сознания, с проникающим ранением грудной или брюшной полости, испытывающие воздействие поражающих факторов, утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ открытых частях тела и др.).
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она производится начиная с момента оказания первой медицинской помощи (первичная сортировка) на месте (в зоне бедствия) или за пределами зоны поражения - первый этап медицинской эвакуации, а также при поступлении пострадавших в лечебные учреждения - второй этап медицинской эвакуации.
В зависимости от решаемых задач принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую (внутриэтапную) иэвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка пострадавших проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, а также для установления очередности оказания медицинской помощи и определения функционального отделения данного этапа медицинской эвакуации или лечебного учреждения, где должна быть оказана помощь.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы по очередности эвакуации и виду транспорта (железнодорожный, автомобильный и др.), для определения положения пораженных на транспорте (лежа, сидя) и решения вопроса о месте эвакуации (определение пункта следования) с учетом локализации, характера и тяжести поражения.
В основе сортировки лежат три главных сортировочных признака :
опасность для окружающих;
лечебный признак;
эвакуационный признак.
К опасным для окружающих относятся:
нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной) - поступившие с загрязнением кожных покровов и одежды РВ, СДЯВ, БА, направляются на площадку специальной обработки;
подлежащие временной изоляции - инфекционные больные и подозрительные на наличие инфекционного заболевания, направляются в инфекционный изолятор;
лица с выраженными расстройствами психики, которые направляются в психоизолятор.
В зависимости от степени нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте ее оказания их можно разделить на следующие группы:
нуждающиеся в неотложной медицинской помощи;
не нуждающиеся в данный момент в медицинской помощи, т. е. помощь может быть отсрочена до поступления их в лечебное учреждение;
пораженные в терминальном состоянии (агонирующие), нуждающиеся в симптоматической терапии для уменьшения страданий.
Исходя из эвакуационного признака (необходимость и очередность эвакуации, вид транспорта, положение на транспорте, куда эвакуируется) пострадавших делят на группы:
подлежащие эвакуации в другие лечебные учреждения или центры республики с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
подлежащие пребыванию в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Для наиболее эффективного проведения медицинской сортировки целесообразно создать из наиболее опытных врачей соответствующего профиля сортировочные врачебные бригады.
При проведении сортировки медицинский персонал вначале должен выявить пораженных, опасных для окружающих, а затем путем беглого осмотра пострадавших, наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, рожениц, детей и др.). После выборочной сортировки переходят к последовательному («конвейерному») осмотру пострадавших. Медицинская сортировка обычно проводится на основе данных внешнего осмотра пострадавших (больных), их опроса, ознакомления с медицинской документацией (при ее наличии), применения несложных методов исследования и простейшей диагностической аппаратуры.
На основании полученных данных устанавливается диагноз и дается прогноз поражения, определяются степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе эвакуации, необходимость создания особых условий (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.
При оказании медицинской помощи в зоне бедствия силами врачебно-сестринских бригад и бригад скорой медицинской помощи могут выделяться следующие группы пострадавших:
нуждающиеся в медицинской помощи в зоне бедствия в первую или во вторую очередь;
нуждающиеся в выносе или вывозе в первую или во вторую очередь (лежа или сидя);
ходячие (легко пораженные), которые могут следовать из очага поражения самостоятельно или с посторонней помощью.
Сразу же при поступлении пострадавших на первый этап медицинской эвакуации проводится медицинская сортировка с целью:
выявления пострадавших, представляющих опасность для окружающих и нуждающихся в проведении специальных мероприятий (санитарная обработка);
выявления нуждающихся в неотложной первой врачебной помощи для направления их в соответствующие функциональные отделения;
подготовки к дальнейшей эвакуации.
В связи с этим медицинская сортировка начинается на сортировочной площадке (распределительном посту), где выделяются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке (с загрязнением кожных покровов и одежды РВ, СДЯВ) и подлежащие направлению на площадку специальной обработки, а также выявляются инфекционные больные и лица в состоянии сильного психомоторного возбуждения, которые подлежат изоляции. Все остальные пострадавшие направляются в приемное отделение.
В приемно-сортировочном отделении среди доставленных пострадавших выделяют на основании оценки общего состояния, характера травмы, возникших осложнений следующие сортировочные группы:
пострадавшие в тяжелом состоянии, которые нуждаются в медицинской помощи по жизненным (неотложным) показаниям. Их число может составлять 20 % всех поступивших;
пострадавшие средней тяжести, медицинская помощь которым оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена. Число таких пострадавших может составить 20 %;
легкораненые, медицинская помощь которым может быть значительно отсрочена. Они могут составить 40 % всех пораженных;
пострадавшие, утратившие перспективы на выживание (агонирующие) и нуждающиеся в симптоматической терапии - 20 % всех пораженных.
Учебный вопрос №3 Медицинская эвакуация. Мероприятия предэвакуационной подготовки, их организация и проведение, привлекаемые силы и средства.
Составной частью лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших является медицинская эвакуация . Она объединяет рассредоточенные по месту и времени лечебно-профилактические мероприятия в единый процесс оказания медицинской помощи.
Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса, вывода и вывоза пострадавших из зоны катастрофы, оказания им первой медицинской помощи и завершается доставкой пострадавших в лечебное учреждение.
В зависимости от обстановки для эвакуации пострадавших может использоваться специальный, приспособленный и неприспособленный автомобильный, железнодорожный, водный и авиационный транспорт. Из-за недостатка специального автотранспорта используется транспорт народного хозяйства, который снабжается специальными или подручными приспособлениями для эвакуации тяжелопострадавших (оборудование универсальным санитарным приспособлением для установки носилок УСП-Г, добавление в кузов автомашины балласта, смягчающего тряскость, укрытие кузовов автомашин тентами и др.).
Наиболее удобными для эвакуации пострадавших являются автобусы, оснащенные типовым санитарным оборудованием (ТСО) для установки носилок. Однако, как показывает опыт работы службы в зонах катастроф, наиболее сложной является эвакуация (вынос, вывоз) пораженных через завалы, очаги пожаров и т. п. Если нет возможности выдвинуть транспортные средства к местам нахождения пораженных, организуется их вынос на носилках или импровизированных средствах до мест возможной погрузки на транспорт.
При проведении эвакуации пострадавших железнодорожным (водным) транспортом в местах погрузки (выгрузки) оборудуются подъездные пути. В этих целях могут использоваться также пристани, платформы, трапы. При плохих погодных условиях принимаются меры по защите пострадавших от их воздействия.
Пострадавшие в состоянии психического возбуждения при эвакуации фиксируются лямками к носилкам для предотвращения падения их с транспорта. С этой же целью им вводятся седативные лекарственные средства, а иногда выделяются сопровождающие.
Медицинская эвакуация проводится в основном по принципу «на себя» - машинами скорой медицинской помощи, лечебно-профилактических учреждений и т. п., но не исключается возможность (при наличии транспорта) эвакуации по принципу «от себя» - транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.
Эвакуация пострадавших на первый этап медицинской эвакуации осуществляется в виде единого потока в одном направлении. Такая эвакуация получила название «по направлению».
Эвакуация пострадавших с первого этапа на второй проводится в строго определенную больницу в зависимости от локализации травмы или характера поражения. Она называется эвакуацией «по назначению».
В условиях, когда для медицинской эвакуации приходится широко использовать разнообразные типы приспособленных и неприспособленных транспортных средств, особое значение приобретает эвакуационно-транспортная сортировка пострадавших с оформлением медицинских документов на эвакуируемых.
Эвакуацию пострадавших из очагов химического, бактериального и радиационного поражения организуют в соответствии с общими принципами, хотя она имеет и ряд особенностей.
Так, основной массе тяжелопораженных СДЯВ потребуется оказание первой врачебной помощи в непосредственной близости от очага поражения до их выведения из нетранспортабельного состояния с последующей эвакуацией в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. При этом приоритет сохраняется за эвакуационно-транспортной сортировкой.
Эвакуация больных из очагов опасных инфекционных заболеваний резко ограничивается либо совсем не должна проводиться. При необходимости ее проведения должны строго выполняться требования противоэпидемического режима с целью недопущения распространения инфекции на путях эвакуации. С этой целью определяются специальные маршруты для движения транспорта, запрещаются остановки в населенных пунктах при движении через них. Кроме того, транспортные средства, перевозящие инфекционных больных, должны иметь запас дезинфицирующих средств, емкости для сбора выделений от больных, их должен сопровождать медицинский персонал.
Определенные сложности могут возникнуть и при эвакуации пострадавших из очагов радиоактивного загрязнения (аварии на АЭС, при транспортировке радиоактивных веществ и т.п.). В таких случаях должны быть организованы своевременная и качественная сортировка пострадавших, оказание неотложной помощи заболевшим (при рвоте, коллапсе), проведение санитарной обработки, последующая эвакуация в специализированные стационары.
Таким образом, медицинская эвакуация обеспечивает своевременное оказание медицинской помощи пострадавшим и объединяет разрозненные по месту и времени лечебно-эвакуационные мероприятия в одно целое. Кроме того, эвакуация позволяет высвободить часть медицинского персонала для экстренной работы в зоне катастрофы. С другой стороны, любая транспортировка отрицательно сказывается на состоянии здоровья пострадавшего и течении патологического процесса, поэтомуэвакуационные мероприятия требуют тщательной подготовки и организации.
Подготовка пострадавших к эвакуации начинается непосредственно с начала оказания им медицинской помощи, т.к. грамотно оказанная в полном объёме медицинская помощь является, в определённой степени, гарантом того, что пострадавший с минимальными проблемами будет доставлен на госпитальный этап. Даже самые щадящие условия транспортировки будут способствовать определённому ухудшению состояния пострадавшего.
Для профилактики ухудшения состояния пострадавшего в процессе транспортировки необходим мониторинг его жизненных функций на протяжении подготовки к медицинской эвакуации и самой эвакуации.
С этой целью непосредственно перед погрузкой в санитарный транспорт ещё раз производится осмотр пострадавшего, оценка пульса. АД, ЧДД и при необходимости корригирующая терапия (дополнительное обезболивание, инфузионная терапия, симптоматические средства), а так же транспортировка в сопровождении медицинского работника, оснащённого укладкой для оказания неотложной помощи.
Учебный вопрос №5 Особенности организации оказания медицинской помощи при различных видах стихийных бедствий (ураганах, наводнениях, пожарах).
Оказание медицинской помощи в различных чрезвычайных ситуациях природного характера имеет свои особенности. Наиболее распространенными стихийными бедствиями, имеющими место на территории нашей страны, являются наводнения, пожары и ураганы, гораздо реже - тектонические процессы (землетрясения).
Наводнение - временное затопление водой значительной части суши, прилегающей к реке, озеру или водохранилищу.
Тактика деятельности здравоохранения имеет свои особенности. В этом случае имеет значение тот факт, что большое количество людей оказывается без крова, питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холода, ветра и других метеорологических факторов, нервно-психическому перенапряжению.
Величина санитарных потерь при наводнениях может колебаться в большом диапазоне в зависимости от плотности населения, своевременности оповещения, высоты затопляющей волны, температуры и скорости движения воды и воздуха и других условий обстановки. При внезапных затоплениях общие потери в среднем могут составить 20–35 % от числа жителей, находящихся в зоне затопления. В холодное время они обычно увеличиваются на 10–20 % в зависимости от продолжительности пребывания пострадавших в воде.
В структуре санитарных потерь при наводнениях превалируют пострадавшие с явлениями асфиксии, острых нарушений функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сотрясения головного мозга, общего охлаждения, а также травмами мягких тканей и др. Могут быть пострадавшие и с психическими расстройствами.
Ухудшается санитарно-гигиеническое и санитарно-эпидемиологическое состояние пострадавшего региона. В данном случае имеют значение, прежде всего, масштабы территории затопления и тот факт, что большое количество людей оказывается без крова, питьевой воды и продуктов питания, подвергается воздействию холода, ветра и других метеорологических факторов.
Медико-санитарное обеспечение населения проводится в целях снижения степени тяжести поражения людей путем своевременного оказания первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим и их направления при необходимости в лечебно-профилактические учреждения, а также обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в зоне затопления.
Мероприятия по медицинскому обеспечению осуществляются в два этапа:
на первом этапе при немедленной эвакуации населения или укрытии его на незатапливаемых местах организуется медицинское обеспечение эвакуационных мероприятий, а в места временного размещения людей направляются медицинские работники со средствами оказания медицинской помощи;
на втором этапе, после прибытия и развертывания соответствующих медицинских сил и средств, проводятся мероприятия по оказанию первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшему населению в соответствии с конкретно складывающейся обстановкой.
Основными последствиями наводнений могут быть утопления людей, механические травмы, появление у значительной части населения нервно-психического перенапряжения (состояние психоэмоционального расстройства), обострения различных хронических болезней. Возрастает заболеваемость пневмониями с высокой летальностью. В связи с переохлаждением отмечаются отморожения. В структуре санитарных потерь будут превалировать пораженные с асфиксией, острым нарушением дыхательной и сердечной деятельности и озноблением.
Для ликвидации медицинских последствий привлекаются формирования службы ЭМП, другие силы и средства, в том числе и медицинские подразделения частей и соединений Вооруженных Сил, если они участвуют в ликвидации последствий наводнения.
Персонал, привлекаемый для ведения спасательных работ при наводнениях, должен быть обучен правилам поведения на воде и приемам спасения людей из полузатопленных зданий, сооружений и других строений, а также приемам спасения утопающих и оказания им первой медицинской помощи.
После извлечения пострадавших из воды (спасения) и оказания первой медицинской помощи их доставляют на берег во временные пункты сбора пораженных.
На пунктах сбора пораженным продолжается при необходимости оказание первой врачебной помощи и проводится подготовка их к эвакуации в лечебно-профилактические учреждения.
Ситуация в обширных районах пострадавшего от наводнений региона может осложняться резким ухудшением санитарно-эпидемиологической обстановки и связанной с этим опасностью возникновения и распространения инфекционных (в основном кишечных) заболеваний. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия организуются и проводятся санитарно-надзорными органами и включают:
контроль санитарно-эпидемического состояния окружающей территории, зданий для временного размещения эвакуированных, а также изоляторов для инфекционных больных;
контроль соблюдения санитарно-гигиенических норм и правил снабжения питьевой водой (обеспечение населения индивидуальными средствами обеззараживания воды) и хранением пищевых продуктов;
организацию эпидемиологического наблюдения, выявление инфекционных больных и их госпитализацию;
контроль организации банно-прачечного обслуживания населения в местах его временного расселения;
борьбу с насекомыми и грызунами, контроль за организацией удаления и обеззараживания нечистот и пищевых отбросов на маршрутах движения и в районах временного расселения.
Специалисты лечебно-профилактических учреждений здравоохранения при поступлении пострадавшего населения обращают особое внимание на больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, и на выявление у них инфекционных заболеваний.
Для организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в зонах затопления направляются санитарно-эпидемические отряды и бригады экстренной санитарно-профилактической помощи, которые создаются на базе центров гигиены и эпидемиологии (ЦГ и Э).
Пожары - стихийное распространение огня, вышедшего из-под контроля человека. Часто влекут за собой гибель людей, вызывают ожоги и травмы, отравления угарным газом (СО), оказывают на население психотравмирующее действие и наносят большой материальный ущерб.
Организация медицинской помощи имеет ряд особенностей:
тщательный розыск пострадавших на задымленной территории и внутри горящих помещений (осуществляют пожарные и спасательные подразделения);
оказание первой медицинской помощи и экстренная эвакуация их из задымленной зоны;
максимальное приближение и оказание первой врачебной помощи;
необходимость оказания медицинской помощи большому числу обожженных, а также пострадавшим с отравлениями СО.
Это потребует усиления лечебных учреждений бригадами интенсивной терапии и реанимации, а также специализированными комбустиологическими (ожоговыми) бригадами и дополнительного обеспечения их необходимыми лекарственными средствами, аппаратурой и оборудованием.
Учебный вопрос №6 Особенности организации оказания медицинской помощи при различных видах крупных производственных и транспортных катастроф.
Дорожно-транспортные происшествия
При ДТП значительная часть пострадавших погибает от несвоевременного оказания медицинской помощи, хотя травмы в ряде случаев не являются смертельными по тяжести. По данным ВОЗ, 20 из 100 погибших могли быть спасены, если бы медицинская помощь была оказана им своевременно.
В результате ДТП наиболее часто встречаются черепно-мозговые травмы, ранения грудной клетки и живота, переломы длинных трубчатых костей конечностей, обширные раны мягких тканей. Раны обычно рваные, глубокие, часто загрязненные землей.
Первая медицинская помощь - основа спасения жизни людей до прибытия медицинских работников. Она оказывается работниками ГАИ, прохожими, водителями, а также в порядке само- и взаимопомощи.
Доврачебная и первая врачебная помощь оказывается бригадами скорой медицинской помощи на месте аварии и в пути следования в лечебное учреждение.
В лечебном учреждении оказывается неотложная квалифицированная помощь, а специализированная медицинская помощь оказывается в условиях специализированных лечебных учреждений (отделений).
Железнодорожные катастрофы
Железнодорожные катастрофы сопровождаются поражением большого количества людей. Пострадавших может быть до 50 % от общего числа пассажиров.
Большинство из них получают механические травмы - до 90 %, термические - до 20 %. Высокий удельный вес комбинированных поражений - до 60 %.
До прибытия бригад скорой медицинской помощи пострадавшие оказывают помощь в виде само- и взаимопомощи.
Прибывшие на место катастрофы бригады скорой медицинской помощи и экстренной медицинской помощи оказывают пострадавшим доврачебную и первую врачебную медицинскую помощь, а также проводят их сортировку с учетом тяжести состояния.
Бригада скорой медицинской помощи, прибывшая первой в зону бедствия, до прибытия ответственного медицинского работника или старшего медицинского начальника является старшей, отвечает и руководит медицинской сортировкой, определяет очередность оказания медицинской помощи пораженным и подготовку их к транспортировке, остается на месте происшествия до полного окончания спасательных работ.
Эвакуация осуществляется в лечебные учреждения санитарным транспортом обязательно в сопровождении медицинского работника. При этом необходимо учитывать равномерное распределение пострадавших по лечебным учреждениям (обязанность диспетчера).
Авиакатастрофы
Громадные масштабы приобрели во всех развитых странах перевозки пассажиров и грузов авиационным транспортом. По данным мировой статистики, почти половина авиакатастроф происходит на летном поле и половина –– в воздухе на различных высотах.
Так как вместимость пассажирских авиалайнеров значительно увеличилась, то и число жертв авиакатастроф соответственно возросло. При падении потерпевшего аварию самолета на землю могут разрушаться жилые застройки, производственные здания и др. При этом жертвы могут быть как на борту, так и на земле. Особую опасность представляет падение самолетов на АЭС и объекты химической промышленности.
При катастрофе летательного аппарата отмечаются следующие виды поражений пассажиров и экипажа: травмы и термические ожоги, кислородное голодание (при разгерметизации салона самолета или кабины). Санитарные потери могут достигать 80-90 %.
Если катастрофа самолета произошла на территории аэропорта, то дежурный по связи немедленно сообщает об этом на станцию скорой медицинской помощи и в лечебное учреждение, которое обслуживает аэропорт. Прибывшие в аэропорт бригады ЭМП оказывают пострадавшим на месте происшествия медицинскую помощь, а также проводят их сортировку с учетом тяжести состояния. Затем пострадавшие эвакуируются транспортом бригад ЭМП в медпункт аэропорта (легко пострадавшие эвакуируются самостоятельно), где врачебная бригада проводит их осмотр, оказывает нуждающимся неотложную первую врачебную помощь, регистрирует больных и определяет очередность их эвакуации в лечебные учреждения. Эвакуация осуществляется санитарным транспортом обязательно в сопровождении медицинского работника (фельдшера, медсестры).
Если катастрофа самолета произошла вне зоны аэропорта, то в этом случае организация помощи пострадавшим во многом будет зависеть от местных условий.
Однако в любом случае после оказания первой медицинской помощи пострадавших нужно немедленно эвакуировать из зоны аварии во избежание повторного воздействия поражающих факторов (пожар, взрыв, разлив топлива и др.).
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим вне зоны аэропорта те же, что и при авиакатастрофе в зоне аэропорта.
При авиационных катастрофах, происходящих над малонаселенной (труднодоступной) территорией или над обширной акваторией, выживание людей во многом зависит от подготовленности экипажа к таким ситуациям, а также от быстроты поиска и правильной организации им помощи, так как в безлюдной местности внешняя среда может оказаться опасной для жизни (отсутствие воды, пищи, холод, жара и др.).
Аварии на пожаро- и взрывоопасных объектах
Основными поражающими факторами аварий на ПВОО являются:
воздушная ударная волна;
осколочные поля;
тепловое излучение пожаров;
действие ядовитых веществ как продуктов горения.
Основными причинами, определяющими число санитарных потерь при пожарах и взрывах, являются:
масштабы пожара или мощность взрыва;
характер и плотность застройки;
огнестойкость зданий и сооружений;
метеорологические условия;
время суток;
плотность населения.
В результате взрыва газового конденсата на магистральном продуктопроводе вблизи железнодорожной станции Улу-Теляк в 1989 году пострадало более 1000 человек - пассажиров двух поездов, что составило более 97 % числа людей, находившихся в этих поездах. При этом у 38,3 % пораженных площадь ожогов была от 41 до 60%, а у 10,8 % - превышала 60% поверхности тела. Ожоги кожи в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей отмечены у 33 % пострадавших. Термические поражения кожи, верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17 %. Легко поражённые составили 3 %, средней тяжести – 16,4 %, тяжелопоражённые - 61,6 % и крайне тяжелые - 19 % от общего количества пострадавших.
При взрывах в замкнутых пространствах (шахты, производственные здания и т. п.) почти у всех находящихся там людей возможны ожоги, площадь которых, примерно у половины, составит от 20 до 60 % поверхности тела. Термические поражения кожных покровов могут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей у 25 %, и у 12 % - с механическими травмами. Кроме того, примерно у 60 % пораженных возможны отравления продуктами горения.
Спасибо
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Основы сердечно-легочной реанимации
Понятие о сердечно-легочной и церебральной реанимацииСердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.
Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).
Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга .
Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.
Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится.
Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца . И наоборот - при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.
Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.
Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).
Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть
Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов , связанных с поражением коры головного мозга.
Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.
Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.
Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.
Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации
Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.
Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.
По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.
Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.
Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.
Показания к проведению сердечно-легочной реанимации
Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти.Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные.
Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.
Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота. Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.
Для того чтобы проверить наличие сердцебиения , необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).
Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.
Чтобы проверить реакцию зрачков , слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.
Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).
Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий.
Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.
Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации
Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной , дыхательной, почечной , печеночной недостаточности и тому подобное.Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий.
Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью.
По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.
Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение.
Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" - при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.
Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее.
Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе).
Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.
Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации
Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации были разработаны патриархом реаниматологии, автором первого международного руководства по сердечно-легочной и церебральной реанимации Питером Сафаром, доктором Питтсбургского университета.Сегодня международные стандарты сердечно-легочной реанимации предусматривают три стадии, каждая из которых состоит из трех этапов.
Первая стадия , по сути, является первичной сердечно-легочной реанимацией и включает следующие этапы: обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание и закрытый массаж сердца.
Главная цель этой стадии: предупреждение биологической смерти путем экстренной борьбы с кислородным голоданием. Поэтому первая базовая стадия сердечно-легочной реанимации носит название элементарное поддержание жизни .
Вторая стадия проводится специализированной бригадой реаниматологов, и включает медикаментозную терапию, ЭКГ -контроль и дефибрилляцию.
Эту стадию называют дальнейшее поддержание жизни , поскольку врачи ставят перед собой задачу добиться спонтанного кровообращения.
Третья стадия проводится исключительно в специализированных отделениях интенсивной терапии, поэтому ее называют длительное поддержание жизни . Ее окончательная цель: обеспечить полное восстановление всех функций организма.
На этой стадии производят разностороннее обследование пациента, при этом определяют причину, вызвавшую остановку сердца, и оценивают степень вызванных состоянием клинической смерти повреждений. Производят врачебные мероприятия, направленные на реабилитацию всех органов и систем, добиваются возобновления полноценной мыслительной деятельности.
Таким образом, первичная сердечно-легочная реанимация не предусматривает определение причины остановки сердца. Ее техника предельно унифицирована, а усвоение методических приемов доступно каждому, вне зависимости от профессионального образования.
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации
Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации был предложен Американской кардиологической ассоциацией (АНА). Он предусматривает преемственность работы реаниматоров на всех стадиях и этапах оказания помощи пациентам с остановкой сердца. По этой причине алгоритм получил название цепочка жизни .Базовый принцип сердечно-легочной реанимации в соответствии с алгоритмом: раннее оповещение специализированной бригады и быстрый переход к стадии дальнейшего поддержания жизни.
Таким образом, медикаментозная терапия, дефибрилляция и ЭКГ-контроль должны быть проведены в максимально ранние сроки. Следовательно, вызов специализированной медицинской помощи является первоочередной задачей базовой сердечно-легочной реанимации.
Правила проведения сердечно-легочной реанимации
Если помощь оказывается вне стен медицинского учреждения, в первую очередь следует оценить безопасность места для пациента и реаниматора. В случае необходимости больного перемещают.При малейшем подозрении на угрозу клинической смерти (шумное, редкое или неправильное дыхание, спутанность сознания, бледность и т.п.) необходимо звать на помощь. Протокол сердечно-легочной реанимации требует "много рук", поэтому участие нескольких человек позволит сэкономить время, повысит эффективность первичной помощи и, следовательно, умножит шансы на успех.
Поскольку диагноз клинической смерти необходимо установить в кратчайшие сроки, следует экономить каждое движение.
Прежде всего, следует проверить наличие сознания. При отсутствии реакции на зов и вопросы о самочувствии, пациента можно слегка встряхнуть за плечи (необходима предельная осторожность в случае подозрения на травму позвоночника). Если ответа на вопросы добиться не удается, надо сильно сжать пальцами ногтевую фалангу пострадавшего.
При отсутствии сознания необходимо тут же вызвать квалифицированную медицинскую помощь (лучше это сделать через помощника, не прерывая первичный осмотр).
Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, и не реагирует на болевое раздражение (стон, гримаса), то это свидетельствует о глубокой коме или клинической смерти. В этом случае необходимо одновременно одной рукой приоткрыть глаз и оценить реакцию зрачков на свет, а другой проверить пульс на сонной артерии.
У людей, находящихся в бессознательном состоянии, возможно выраженное замедление сердцебиения, поэтому ожидать пульсовой волны следует не менее 5 секунд. За это время проверяют реакцию зрачков на свет. Для этого слегка приоткрывают глаз, оценивают ширину зрачка, затем закрывают и снова открывают, наблюдая реакцию зрачка. Если есть возможность, то направляют источник света на зрачок и оценивают реакцию.
Зрачки могут быть стойко сужены при отравлении некоторыми веществами (наркотические анальгетики , опиатами), поэтому полностью доверять этому признаку нельзя.
Проверка наличия сердцебиения часто сильно замедляет постановку диагноза, поэтому международные рекомендации по первичной сердечно-легочной реанимации гласят, что если за пять секунд пульсовая волна не обнаружена, то диагноз клинической смерти устанавливается по отсутствию сознания и дыхания.
Для регистрации отсутствия дыхания пользуются приемом: "вижу, слышу, ощущаю". Визуально наблюдают отсутствие движения грудной клетки и передней стенки живота, затем наклоняются к лицу пациента и пытаются услышать дыхательные шумы, и ощутить щекой движение воздуха. Недопустимо терять время на прикладывание к носу и рту кусочков ваты, зеркала и т.п.
Протокол сердечно-легочной реанимации гласит, что выявления таких признаков, как бессознательное состояние, отсутствие дыхания и пульсовой волны на магистральных сосудах – вполне достаточно, чтобы поставить диагноз клинической смерти.
Расширение зрачков часто наблюдается только через 30-60 секунд после остановки сердца, причем максимума этот признак достигает на второй минуте клинической смерти, поэтому не следует терять драгоценное время на его установление.
Таким образом, правила проведения первичной сердечно-легочной реанимации предписывают максимально раннее обращение за помощью к посторонним, вызов специализированной бригады при подозрении на критическое состояние пострадавшего, и начало реанимационных действий в максимально ранние сроки.
Техника проведения первичной сердечно-легочной реанимации
Обеспечение проходимости дыхательных путей
В бессознательном состоянии тонус мышц ротоглотки снижается, что приводит к перекрытию входа в гортань языком и окружающими мягкими тканями. Кроме того, при отсутствии сознания велик риск закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, осколками зубов и протезов.
Больного следует положить на спину на твердой ровной поверхности. Не рекомендуется подкладывать под лопатки валик из подручных материалов, или придавать возвышенное положение голове. Стандартом первичной сердечно-легочной реанимации является тройной прием Сафара: запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение вперед нижней челюсти.
Для обеспечения запрокидывания головы одну руку кладут на лобно-теменную область головы, а другую подводят под шею и осторожно приподнимают.
При подозрении на серьезное повреждение шейного отдела позвоночника (падение с высоты, травмы ныряльщиков, автомобильные катастрофы) запрокидывание головы не производится. В таких случаях также нельзя сгибать голову и поворачивать ее в стороны. Голова, грудь и шея должны быть фиксированы в одной плоскости. Проходимость дыхательных путей достигается путем легкого вытяжения головы, раскрытия рта и выдвижения нижней челюсти.
Выдвижение челюсти обеспечивают двумя руками. Большие пальцы кладут на лоб или подбородок, а остальными охватывают ветвь нижней челюсти, смещая ее вперед. Необходимо, чтобы нижние зубы оказались на одном уровне с верхними, или слегка впереди от них.
Рот пациента, как правило, слегка приоткрывается при выдвижении челюсти. Дополнительного раскрытия рта добиваются одной рукой при помощи крестообразного введения первого и второго пальцев. Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и нажимают на верхние зубы, затем большим пальцем нажимают на нижние зубы напротив. В случае плотного сжатия челюстей, указательный палец вводят с угла рта позади зубов, а другой рукой нажимают на лоб пациента.
Тройной прием Сафара завершают ревизией ротовой полости. При помощи обмотанных салфеткой указательного и среднего пальцев извлекают изо рта рвотные массы, сгустки крови, осколки зубов, обломки протезов и другие посторонние предметы. Плотно сидящие протезы снимать не рекомендуется.
Искусственная вентиляция легких
Иногда самостоятельное дыхание восстанавливается после обеспечения проходимости дыхательных путей. Если этого не произошло, приступают к искусственной вентиляции лёгких методом изо рта в рот.
Рот пострадавшего накрывают носовым платком или салфеткой. Реанимирующий располагается сбоку от пациента, одну руку он подводит под шею и слегка приподнимает ее, другую кладет на лоб, добиваясь запрокидывания головы, пальцами этой же руки зажимает нос пострадавшего, а затем, сделав глубокий вдох, совершает выдох в рот пострадавшего. Об эффективности процедуры судят по экскурсии грудной клетки.
Первичная сердечно-легочная реанимация у детей грудного возраста проводится методом изо рта в рот и нос. Голову ребенка запрокидывают, затем реанимирующий охватывает ртом рот и нос ребенка и совершает выдох. При проведении сердечно-легочной реанимации у новорожденных следует помнить, что дыхательный объем составляет 30 мл.
Метод изо рта в нос применяется при травмах губ, верхней и нижней челюсти, невозможности открыть рот, и в случае реанимации в воде. Сначала одной рукой надавливают на лоб пострадавшего, а второй выдвигают нижнюю челюсть, рот при этом закрывается. Затем совершают выдох в нос пациента.
Каждое вдувание должно занимать не более 1 с, затем следует подождать, когда грудная клетка опустится, и сделать еще один вдох в легкие пострадавшего. После серии из двух вдуваний переходят к компрессии грудной клетки (закрытый массаж сердца).
Наиболее распространенные осложнения сердечно-легочной реанимации происходят на этапе аспирации дыхательных путей кровью и попадания воздуха в желудок пострадавшего.
Для предупреждения попадания крови в легкие пациента необходим постоянный туалет ротовой полости.
При попадании воздуха в желудок наблюдается выпячивание в эпигастральной области. В этом случае следует повернуть в бок голову и плечи пациента, и осторожно надавить на область вздутия.
Профилактика попадания воздуха в желудок включает достаточное обеспечение проходимости дыхательных путей. Кроме того, следует избегать вдыхания воздуха при компрессии грудной клетки.
Закрытый массаж сердца
Необходимое условие эффективности закрытого массажа сердца – расположение пострадавшего на твердой ровной поверхности. Реаниматор может находиться с любой стороны от пациента. Ладони рук кладут одна на другую, и располагают на нижней трети грудины (на два поперечных пальца выше места прикрепления мечевидного отростка).
Давление на грудину производят проксимальной (запястной) частью ладони, пальцы при этом подняты вверх – такое положение позволяет избежать перелома ребер. Плечи реаниматора должны быть расположены параллельно грудине пострадавшего. При компрессии грудной клетки локти не сгибают, чтобы использовать часть собственного веса. Компрессию производят быстрым энергичным движением, смещение грудной клетки при этом должно достигать 5 см. Период расслабления приблизительно равен периоду сжатия, а весь цикл должен составлять чуть меньше секунды. После 30 циклов делают 2 вдоха, затем начинают новую серию циклов компрессии грудной клетки. При этом техника сердечно-легочной реанимации должна обеспечить частоту компрессий: около 80 в минуту.
Сердечно-легочная реанимация у детей до 10 лет предусматривает закрытый массаж сердца с частотой 100 сжатий в минуту. Компрессия производится одной рукой, при этом оптимальное смещение грудной клетки по отношению к позвоночнику – 3-4 см.
Младенцам закрытый массаж сердца производят указательным и средним пальцем правой руки. Сердечно-легочная реанимация новорожденных должна обеспечивать частоту сокращений 120 ударов в минуту.
Наиболее типичные осложнения сердечно-легочной реанимации на этапе закрытого массажа сердца: переломы ребер , грудины, разрыв печени, травма сердца, травма легких обломками ребер.
Чаще всего повреждения происходят вследствие неправильного расположения рук реаниматора. Так, при слишком высоком расположении рук происходит перелом грудины, при смещении влево – перелом ребер и травма легких обломками, при смещении вправо возможен разрыв печени.
Профилактика осложнений сердечно-легочной реанимации также включает наблюдение за соотношением силы компрессии и упругости грудной клетки, так чтобы воздействие не было чрезмерным.
Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации
Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:
- улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);
- сужение зрачков;
- восстановление реакции зрачков на свет;
- пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);
- артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;
- появление дыхательных движений.
Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-легочной реанимации:
- больной расположен на мягкой поверхности;
- неправильное положение рук при компрессии;
- недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);
- неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);
- запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.
Сочетание массажа сердца и проведения ИВЛ.
Поскольку непрямой массаж сердца необходимо сочетать с проведением ИВЛ, реанимационные мероприятия лучше всего проводить вдвоем. Один человек проводит массаж, а другой ИВЛ соотношение вентиляция (массаж должно составлять 1:5. Если помощь оказывает один человек, ему приходиться чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми (интервал – не более 1 сек.) толчками грудины. Каждые 1-2 минуты необходимо прерывать проведение реанимации на несколько секунд (не более 4-5) для определения возникшего спонтанного пульса.
Контролировать эффективность реанимации должен один человек, проводящий ИВЛ.
Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации проводится по следующим критериям:
1. Прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного. Если зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, при правильно проводимой СЛР, можно думать о смерти мозга.
2. Появление пульсовых передаточных волн на сонных и бедренных артериях при каждом толчке, а затем самостоятельной пульсации.
3. Уменьшается бледность кожи и цианоз.
4. Восстановление спонтанного дыхания.
В случае успешной реанимации массаж сердца проводиться до восстановления сердечного ритма, ИВЛ (минимально) до восстановления самопроизвольного дыхания, запрокидывание головы с открыванием рта и выдвижением нижней челюсти (или нахождение воздуховода в дыхательных путях) – до восстановления сознания.
Если на протяжении 30-40 минут зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливается, реанимационные мероприятия прекращают.
ТЕХНИКА НАРУЖНОГО МАССАЖА СЕРДЦАСердце располагается в грудной полости между двумя костными образованиями:телами позвонков сзади и грудиной спереди. При сжатии грудной клетки вгоризонтальном положении тела на глубину 4 – 5 см сердце сдавливается,выполняя при этом свою насосную функцию: оно выталкивает кровь в аорту илегочную артерию при сжатии грудной клетки и присасывает венозную кровь приее расправлении. Эффективность наружного массажа сердца доказана давно. Внастоящее время этот метод общепризнан.1. пострадавшего укладывают на спину на жесткое и ровное ocнованне (пол, земля). 2. Оказывающий помощь занимает позицию сбоку от больного, нащупывает в подложечной области конец грудины, и на расстоянии 2 поперечно расположенных пальцев по направлению вверх по среднейлинии накладывает ладонь кисти наиболее широкой ее частью. Вторую ладонькладет крестообразно сверху.3. Не сгибая рук, производит сильное надавливаниена грудину по направлению к позвоночнику на глубину 4 – 5 см и черезнебольшую паузу отпускает, не отрывая рук от поверхности грудной клетки.Необходимо повторять эти движения с частотой не менее 60 в 1 мин (1сдавливание в 1 с), поскольку более редкие воздействия не обеспечиваютдостаточного кровообращения. Сжимать грудную клетку следует энергично поддозированным давлением, чтобы вызвать пульсовую волну в сонной артерии. 4. При проведении массажа у взрослых необходимо применять не только силу рук, но и надавливать всем корпусом тела. У детей старше 5 лет наружный массаж сердца производят одной рукой, у грудных детей и новорожденных – кончиками указательного и, среднего пальцев. Частота сдавливаний 100 – 110 в 1 мин.Об эффективности массажа судят по изменению окраски кожных покровов лица,появлению пульса на сонной артерии, сужению зрачков. Прекращать наружныймассаж сердца можно через каждые 2 мин лишь на 3 –
5 с, чтобыубедиться в восстановлении сердечной деятельности. Если после прекращениямассажа пульс не определяется, а зрачки снова расширяются, массаж должен бытьпродолжен.Практика показывает, что наружный массаж сердца даже при остановке сердечнойдеятельности восстанавливает кровообращение в жизненно важных органах(головном мозге, сердце). Однако эффективность такого массажа обеспечиваетсялишь в сочетании
с искусственным дыханием. Предложены следующие оптимальныесочетания частоты искусственного дыхания и массажа сердца в зависимости отчисла лиц, оказывающих помощь.
Если помощь оказывает 1 человек (рис. 6), то соотношение производимыхманипуляций должно быть 2; 15. На каждые 2 быстрых вдувания воздуха в легкиедолжно приходиться 15 массажных сдавливаний грудины.Оказывающий помощь занимает по отношению к больному наиболее удобную позицию,которая позволяет выполнять и тот и другой приемы оживления, не меняя своегоположения. Под плечи больного следует положить валик из свернутой одежды,чтобы голова была запрокинута, а дыхательные пути открыты.Если помощь оказывают 2 человека (рис. 7), то соотношение приемов должнобыть 1:5. Один проводит наружный массаж сердца, другой – искусственноедыхание после каждого 5-го сдавливания грудины, в момент расправлениягрудной клетки. Если сердечная деятельность восстановилась, пульс сталотчетливым, лицо порозовело, массаж сердца прекращают, а искусственноедыхание продолжают в том же ритме до восстановления самостоятельного дыхания.При появлении у пострадавшего полноценного дыхания следует установить за нимпостоянное наблюдение (до восстановления сознания). Следует помнить, что приотсутствии сознания возможны повторные расстройства дыхания вследствиезападения языка и нижней челюсти. Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий в случае их неэффективностидолжен решить врач, вызванный на место происшествия, или сам оказывающийпомощь с учетом точного определения времени остановки сердца ипродолжительности реанимации, не превышающей пределов возможного оживления(до появления явных признаков смерти). Ошибки
Наблюдения показывают, что обучающие первой помощи часто не полностьюпоказывают прием максимального разгибания головы, не обеспечивают свободнойпроходимости дыхательных путей. Если при оказании помощи будет допущена этаошибка, вдуваемый воздух может попасть в желудок, и применяемый прием не дастнужного эффекта.Вдувая воздух не всегда можно достичь герметичности при охвате рта или носапострадавшего, и часть объема вдуваемого воздуха теряется, выходит наружу.Поэтому охват окружности рта или носа при вдувании воздуха должен бытьполным.При проведении наружного массажа сердца следует правильно выбрать местоналожения ладони на грудину. Смещение компрессии (сдавливаний) вверх нередкоприводит к перелому грудины, вниз – к разрыву желудка, вниз и вправо – кповреждению печени, вниз и влево – к повреждению селезенки, влево иливправо от грудины – к перелому ребер.При оказании помощи двумя лицами проведение наружного массажа сердца иискусственного дыхания должно осуществляться синхронно, чтобы вдуваниевоздуха в легкие производилось в момент расслабления грудной клетки.Производя наружный массаж сердца, следует вести наблюдение за динамикойпризнаков жизни, в особенности за пульсом на сонной артерии и величинойзрачков.Таким образом, своевременно начатые искусственное дыхание и наружный массажсердца могут не только восстановить сердечную деятельность и другие временноутраченные функции организма, но и продлить жизнь человека. В настоящее времянакопилось немало примеров успешной сердечно-легочной реанимации, когдаспасенные люди вновь обрели способность радоваться жизни.
Литература:
1. «Основы реаниматологии» под редакцией В.А. Неговского, «Медицина», Ташкент, 1974 г.
2. «Основы реаниматологии для медицинских сестер», И.В. Ремизов, «Феникс», 2005г.
3. «Медицина катастроф» под редакцией Х.А. Мусалатова, Москва, 2002 г.
4. «Справочник по реаниматологии» под редакцией И.З. Клявзуника, Минск, 1978
