Инвазивное измерение артериального давления (пункция лучевой артерии) (видео). Прямое измерение артериального давления. Инвазивное измерение артериального давления Как измерять инвазивное ад при контрпульсации

Инвазивное измерение артериального давления – самый точный метод мониторинга показателей АД, который проводится непосредственно в русле кровотока. Процедура осуществляется посредством введения иглы в артерию и подключения через систему трубок к манометру. Такой метод практикуется во время хирургического вмешательства или при выполнении реанимационных манипуляций, так как помогает отслеживать любые изменения величины давления в режиме реального времени.

Измерять артериальное давления инвазивным методом с помощью специального катетера, установленного в артериях, можно лишь в условиях стационара под неусыпным контролем медицинских работников.

Метод инвазивного измерения артериального давления характеризуется абсолютной точностью, но не может практиковаться постоянно. Процедура достаточно болезненна и травматична, после нее возникает риск развития осложнений, поэтому метод применяется лишь в исключительных случаях.

Прямое измерение АД практикуется тогда, когда времени недостаточно для проведения стандартной, не инвазивной, манипуляции с надеванием манжеты и накачкой воздуха. Это позволяет быстро получить наиболее полную картину состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении хирургических операций, когда любое промедление может стоить пациенту жизни.

Показания к проведению инвазивного измерения:

• проведение хирургической операции;
• управляемая гипотония;
• интенсивная искусственная вентиляция легких;
• кардиогенный шок;
• пребывание в реанимации.

Метод показан пациентам с нестабильной гемодинамикой, так как позволяет постоянно отслеживать любые изменения кровотока. В этом случае катетеризация артерии и подключение к специальному аппарату для измерения давления позволяет своевременно обнаружить любые отклонения в работе сердца и вовремя принять терапевтические меры.

Прямой метод измерения давления практикуется в отделении интенсивной терапии родильных домов. Обычно такой процедуре подвергаются сильно недоношенные дети. Система устанавливается в пупочную артерию.

Применение метода при проведении хирургического вмешательства позволяет сократить риск развития внезапных сердечных осложнений. Постоянный мониторинг давления в этом случае помогает своевременно принять меры при риске развития инсульта головного мозга, инфаркта миокарда, критического изменения давления.

Подготовка к процедуре

Проба Аллена нужна для определения возможности процедуры

Подготовка сводится к проведению пробы Аллена и стерилизации инструментов. Катетер или канюлю устанавливают в одну из следующих артерий:

• лучевая;
• локтевая;
• плечевая;
• бедренная;
• подмышечная.

Проба Аллена – это быстрый метод определения коллатерального кровообращения. Эта проба необходима, так как у некоторых людей отмечается нарушение коллатерального кровотока, что не позволяет вводить катетер в лучевую артерию.

В 90% случаев проводится катетеризация лучевой артерии из-за ее поверхностного расположения.

Локтевую артерию тоже можно использовать для проведения манипуляции, однако существует риск ее повреждения, что влечет за собой нарушение кровообращения кисти. Локтевая артерия залегает глубже, чем лучевая, поэтому процедура установки катетера значительно осложняется.

Катетер можно устанавливать в плечевую артерию. При этом результаты измерения достаточно точны, так как она проходит вблизи аорты. Минус заключается в том, что при установке датчика возможны искажения из-за движения руки, которые приводят к перегибанию катетера.

Бедренную артерию для мониторинга АД прямым методом измерения артериального давления используют в крайних случаях. Это связано с большим риском развития осложнений.

Измерение АД в подмышечной артерии практически не практикуется в связи с риском повреждения нервных окончаний и развитием тромбоза сосудов головного мозга в результате неправильного промывания катетера.

Важный этап подготовки к процедуре – это оценка возможности установки катетера в артерию. Основные подготовительные этапы:

• оценка доступности артерии;
• проверка коллатерального кровотока (проба Аллена);
• определение диаметра катетера и соотношение его с размером артерии.

Место для установки катетера подбирают таким образом, чтобы избежать рисков попадания секретов и жидкостей организма на область прокола артерии.

Инвазивное измерение давления проводится лишь в критических ситуациях. Несмотря на высокие риски развития осложнений, часто единственным доступным местом остается бедренная артерия, например, при обширных ожогах или после аварий.

Катетер можно установить в одну из нескольких артерий

Как происходит инвазивное измерение АД?

Процедура проводится под местной анестезией, если пациент в сознании. Это необходимо для того, чтобы минимизировать болевые ощущения при проколе кожи и установки катетера. Обычно в этих целях используется лидокаин. В артерию устанавливается катетер, который с помощью специальной системы трубок соединяется с датчиком. По трубкам течет особый раствор, препятствующий сворачиванию крови, и обеспечивающий передачу колебаний на датчик инвазивного давления.

Датчик, улавливающий колебания давления крови, должен устанавливаться на уровне сердца, в так называемой «нулевой» точке. Датчик принимает колебания крови, преобразует их в электрический сигнал, понятный компьютеру, который затем выводится на монитор. На экране можно отслеживать динамику изменения АД в виде кривой.

Правила проведения процедуры:

• определение «нулевой» точки, которая соответствует уровню сердца;
• на высоте «нулевой» точки устанавливается переходник над датчиком;
• переходник подключается к конечности пациента;
• на мониторе осуществляется калибровка «точки сердца».

После этих мероприятий врач нажимает кнопку включения и начинается процесс непрерывного измерения давления. При необходимости устанавливаются временные рамки звукового оповещения. При колебании давления и критических изменениях АД раздается громкий звуковой сигнал.

При проведении процедуры важно, чтобы пациент постоянно оставался под присмотром медицинского персонала. Жидкость, которая протекает по трубкам, меняется каждые сутки. Обычно при инвазивном измерении артериального давления используется обычный физраствор натрия хлорида, однако при передозировке натрия АД может подниматься у некоторой категории пациентов, поэтому раствор может быть заменен на глюкозный. Катетер необходимо менять каждые 24 часа, при этом персонал должен отслеживать, чтобы в артерию не попадал воздух. При образовании сгустков крови проводится их удаление, во избежание развития опасных осложнений.

Так как измерения проводят на конечности, важно отслеживать состояние кожных покровов пальцев. При неправильной установке катетера нарушается кровоток, что может приводить к синюшности пальцев и нарушению чувствительности.

Схематическое изображение процедуры

Противопоказания

Когда давление измеряется непрямым способом определения АД с помощью тонометров противопоказаний практически нет, в отличие от прямого метода измерения артериального давления.

Инвазивное измерение АД не проводится при выраженной сосудистой недостаточности и синдроме Рейно. В любом случае, решение о необходимости инвазивного мониторинга АД принимает врач на основании обследования пациента и после оценки общего состояния организма. Сама по себе процедура достаточно травматична и опасна, поэтому проведение мониторинга сопряжено с тяжелыми рисками не только для здоровья, но и для жизни пациента.

Возможные осложнения

Осложнения и риски проведения процедуры зависят от места установки катетера. В общем случае манипуляция опасна развитием тромбоза и попаданием пузырьков воздуха в вену при установке катетера или канюли. При установке канюли в бедренную артерию существует риск развития:

• асептического некроза;
• тромбоэмболии;
• тяжелых нарушений кровообращения в ногах;
• потери пальцев ног;
• псевдоаневризмы;
• атеромы.

Установка катетера в лучевую артерию может привести к таким же осложнениям. При измерении давления через локтевую артерию существует риск развития тяжелых нарушений кровотока в кисти с дальнейшей потерей пальцев. Если манипуляция осуществляется посредством прокола подмышечной артерии, существует высокий риск нарушения чувствительность вследствие повреждения нервных окончаний.

Нарушение хода процедуры может стать причиной спазма артерии, гематомы, тромбоза, ишемического некроза.

Минимизировать риск развития опасных осложнений можно лишь при тщательной подготовке к проведению манипуляции – это зависит в первую очередь от профессионализма врача.

СИСТЕМНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Что такое системное артериальное давление? Системное артериальное давление (САД) отражает величину силы, воздействующей на стенки крупных артерий в результате сокращений сердца. САД зависит от сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. При описании САД обычно рассматривают 3 компонента:
1. Систолическое артериальное давление - давление, создаваемое сокращением сердца (или систолой);
2. Среднее артериальное давление - среднее давление в сосуде во время сердечного цикла, определяющее адекватность перфузии органов;
3. Диастолическое артериальное давление - наименьшее давление в артериях в период фазы наполнения сердца (диастола),

2. Почему так важно измерять САД?

При острых состояниях (травма, сепсис, анестезия) или хронических заболеваниях (почечная недостаточность) часто наблюдаются изменения САД. У животных, находящихся в критическом состоянии, САД поддерживается в нормальных пределах компенсаторными механизмами до момента возникновения тяжелых нарушений. Периодическое измерение САД в сочетании с другими рутинными исследованиями позволяет выявить пациентов с риском развития декомпенсации на той стадии, когда реанимация еще возможна. Кроме того, контроль САД показан в период анестезии и при назначении препаратов, влияющих на кровяное давление (допамин, вазодилататоры).

3. Каковы величины нормального САД?

ДАВЛЕНИЕ

СИСТОЛИЧЕСКОЕ

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ

СРЕДНЕЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ

Собаки
Кошки

100-160 мм рт. ст.
120-150 мм рт. ст.

80-120 мм рт. ст.
70-130 мм рт. ст.

90-120 мм рт.ст.
100-150 мм рт. ст.

Среднее артериальное давление можно приблизительно вычислить по формуле:

Среднее АД = (Сист. АД - Диаст. АД)/3 + Диаст. АД.

4. Что такое гипотензия?

Среднее АД < 60 мм рт. ст. отражает состояние гипотензии и свидетельствует о неадекватной перфузии почек, коронарного и церебрального сосудистого русла. Причины развития гипотензии: гиповолемия, сепсис и кардиогенный шок. Клинические признаки гипотензии не специфичны и включают угнетение ЦНС, слабый пульс и тахикардию. Для предупреждения необратимого повреждения органов животного и, как следствие, его смерти требуются быстрое выявление и проведение соответствующих лечебных мероприятий.

5. Что такое гипертензия?

Гипертензия - состояние, при котором у животного в покое САД > 200/110 мм рт. ст. (систолическое/диастолическое) или среднее АД > 130 мм рт. ст. (среднее: 133 мм рт. ст.). У небольших животных встречается так называемая гипертензия болонок, поэтому показатели давления должны быть воспроизводимыми и в идеале сочетаться с клиническими симптомами. Гипертензия возникает в результате повышения сердечного выброса или увеличения системного сосудистого сопротивления и может развиваться как первичное нарушение или в связи с различными патологическими состояниями, в том числе заболеваниями сердца, гипертиреозом, почечной недостаточностью, гиперадренокортицизмом, феохромоцитомой и болевым синдромом. Нелеченая гипертензия способна привести к отслойке сетчатки, энцефалопатии, острым сосудистым расстройствам и недостаточности функции различных органов.

6. Как измеряют САД?

САД измеряют прямым и непрямым методами. При прямом измерении САД в артерии размещают катетер (или иглу) и соединяют его с преобразователем давления. Этот способ является "золотым стандартом" при определении САД. Непрямое измерение САД осуществляют с помощью осциллометрии или ультразвуковой методики Допплера над периферической артерией (глава 117).

7. Как выполняют прямое измерение САД?

САД можно измерять постоянно, если установить катетер в дорсальной предплюсневой артерии, что обычно довольно легко сделать у любого животного с пальпируемым пульсом и весом более 5 кг. Артериальный катетер вводят либо через кожу, либо через хирургический разрез. Для чрескожного введения катетера участок кожи над дорсальной предплюсневой артерией выстригают и обрабатывают антисептиком. Артерия проходит в желобке между 2-й и 3-й предплюсневыми костями. Перед началом манипуляции нащупывают артериальный пульс. Обычно используют катетер на игле длиной 4 см (размер 22 или 24 для небольших собак), который вводят под углом 30-45° прямо над местом пальпации пульса до получения тока артериальной крови через катетер. Затем катетер продвигают вперед, а стилет удаляют. Катетер закрепляют по стандартной методике фиксации внутривенных катетеров.

Артериальный катетер отличается от венозного не только тем, что при его постановке отмечается больший риск "пробуравливания", но и трудностями при введении жидкости в катетер и поддержании его проходимости. Артериальный катетер нужно промывать гепаринизированным раствором каждые 4 ч и время от времени проверять его расположение.

Для измерения САД после постановки артериального катетера применяют датчик давления и монитор. Многие коммерческие электрокардиографы приспособлены для измерения давления. Датчик давления соединяют с монитором; при этом преобразователь давления должен находиться приблизительно на уровне сердца животного. Стерильные пластиковые трубки, заполненные гепаринизированным раствором, соединяют через переходные краны с преобразователем давления и с пациентом. В трубках недопустимо наличие пузырьков воздуха, иначе самые незначительные изменения давления могут быть демпфированы. Использование более жестких трубок обеспечивает меньшее изменение волн давления.

Перед началом измерений система устанавливается на "нуль", чтобы не было давления на преобразователь (т. е. переходной кран к пациенту закрыт), а затем устанавливается "нуль" преобразователя в соответствии с инструкцией к прибору. Обычно для этого достаточно удерживать в нажатом состоянии кнопку "нуль" до момента появления "нуля" на экране. Затем открывают кран к пациенту и регистрируют кривую давления.

Достоверная кривая давления характеризуется крутым подъемом с дикротической выемкой. Если кривая сглажена, катетер необходимо промыть. Если животное двигается во время измерения, нужно вновь установить "нуль" датчика давления. Первые несколько попыток постановки артериальных катетеров могут разочаровать врача, однако скоро станет очевидно, что их преимущества значительно перевешивают столь явные неудобства.

8. Каковы преимущества и недостатки прямого измерения САД?

Прямое измерение САД является "золотым стандартом", с которым сравнивают непрямые методы регистрации САД. Данной методике присуща не только точность измерений - она делает возможным непрерывный мониторинг давления. Постоянный доступ к артериальному руслу позволяет взять пробы крови для анализа газового состава в тех случаях, когда это требуется для контроля за состоянием пациента.

Однако у этого метода есть и недостатки. Во-первых, врач должен в совершенстве владеть профессиональными навыками, необходимыми для введения и поддержания проходимости артериальных катетеров. Во-вторых, инвазивная природа постановки артериального катетера предрасполагает к развитию инфекции или тромбозу сосуда. В-третьих, из места канюлирования при смещении или повреждении катетера не исключено кровотечение.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

9. Что такое центральное венозное давление?

Центральное венозное давление (ЦВД) - это давление в краниальной полой вене или правом предсердии; которое отражает внутрисосудистый объем, функцию сердца и растяжимость венозных сосудов. Направленность изменений ЦВД достаточно точно характеризует эффективность кровообращения. ЦВД - не только мера циркулирующего объема крови, но и показатель способности сердца принимать и прокачивать этот объем.

10. Как измеряют ЦВД?

Точное измерение ЦВД осуществимо только прямыми методами. Внутривенный катетер вводят в наружную яремную вену и продвигают так, чтобы конец катетера оказался в краниальной полой вене у правого предсердия. Трехходовой кран через удлинительную трубку присоединяют к катетеру, системе для введения жидкости и манометру. Манометр вертикально крепят на стенке клетки животного таким образом, чтобы "нуль" манометра располагался примерно на уровне конца катетера и правого предсердия. При положении пациента на животе этот уровень находится приблизительно на 5-7,5 см выше грудины по четвертому межреберью. В положении животного на боку нулевая отметка параллельна грудине в области 4-го сегмента. ЦВД измеряют путем заполнения манометра изотоническим кристаллоидным раствором и последующего отключения резервуара с жидкостью с помощью запорного крана. Эта процедура позволяет уравнять давления столба жидкости в манометре и крови в катетере (полой вене). Отметка, на которой остановится столбик жидкости в манометре при уравнивании давлений, и является величиной давления в краниальной полой вене.

11. Каковы нормальные значения ЦВД?

Собаки 0-10 см вод.ст.

Кошки 0-5 см вод. ст.

Единичные измерения ЦВД далеко не всегда отражают состояние гемодинамики. Повторные его измерения и анализ тенденций в сопоставлении с проводимым лечением более информативны для оценки объема крови, функции сердечно-сосудистой системы и сосудистого тонуса.

12. Кому показан мониторинг ЦВД?

Измерения ЦВД позволяют контролировать жидкостную терапию у животных с плохой перфузией, циркуляторной недостаточностью, заболеваниями легких с легочной гипертензией, снижением общего сосудистого сопротивления, повышенной проницаемостью капилляров, сердечной недостаточностью или нарушенной функцией почек.

13. Каковы критические значения ЦВД?

Значение ЦВД (см вод. ст.)

Интерпретация

Пациент нуждается во введении жидкости. Если имеют место признаки вазоконстрикции или гипотензии, рекомендуется болюсное введение жидкости, чтобы достичь уровня ЦВД 5-10 см вод. ст.

Нормальные значения.

Жидкостную терапию необходимо прекратить; вероятно нарушение функции сердца. При высоких значениях ЦВД, наблюдающихся постоянно, в сочетании с вазоконстрикцией или гипотензией предполагают сердечную недостаточность.

При ведении тяжелых больных, а также пациентов с нестабильной гемодинамикой для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности терапевтических воздействий возникает необходимость в постоянной регистрации гемодинамических параметров.

Прямое измерения артериального давления осуществляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Прямой доступ используют как для непрерывной регистрации АД, так и для забора анализов газового состава и кислотно-основного состояния крови. Показаниями к катетеризации артерии служат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.

Наиболее распространенными доступами для введения артериального катетера являются лучевая и бедренная артерии. Значительно реже используются плечевая, подмышечная артерии или артерии стопы. При выборе доступа учитывают следующие факторы:

Место катетеризации должно быть доступным и свободным от попадания на него секретов организма;

Конечность дистальнее места введения катетера должна иметь достаточный коллатеральный кровоток, поскольку всегда существует вероятность окклюзии артерии.

Чаще всего используют лучевую артерию, поскольку она имеет поверхностное расположение и легко пальпируется. Кроме того, ее канюляция связана с наименьшим ограничением подвижности пациента.

Перед канюляцией лучевой артерии проводят пробу Аллена. Для этого пережимают лучевую и локтевую артерии. Затем пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак до побледнения кисти. Локтевую артерию освобождают и наблюдают за восстановлением цвета кисти. Если он восстанавливается в течение 5-7 с, кровоток по локтевой артерии считают адекватным. Время, составляющее от 7 до 15 с, свидетельствует о нарушении кровообращения по локтевой артерии. Если цвет конечности восстанавливается более через чем 15 с, от канюляции лучевой артерии отказываются.

Канюляцию артерии выполняют в стерильных условиях. Предварительно заполняют раствором систему для измерения АД и калибруют тензометрический датчик. Для заполнения и промывки системы пользуются физиологическим раствором, в который добавляют 5000 ЕД гепарина.

Мониторинг инвазивного АД обеспечивает непрерывное измерение этого параметра в режиме реального времени, но при интерпретации получаемой информации возможен целый ряд ограничений и погрешностей. Прежде всего форма кривой артериального давления, полученная в периферической артерии, не всегда точно отражает таковую в аорте и других магистральных сосудах. На форму кривой АД влияют инотропная функция левого желудочка, сопротивление в аорте и периферических сосудах и характеристики системы для мониторирования АД. Сама мониторная система может вызывать различные артефакты, в результате чего меняется форма кривой артериального давления. Правильная интерпретация информации, получаемой с помощью инвазивного мониторинга, требует определенного опыта. Здесь следует указать на необходимость распознавания недостоверных данных. Это имеет важное значение, поскольку неверный анализ и неверная интерпретация получаемых данных могут приводить к неправильным врачебным решениям.

Инвазивный (прямой) метод измерения артериального давления

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для непрерывного контроля уровня давления.

Датчик вводят непосредственно в артерию. , Прямая манометрия - практически единственный метод измерения давления в полостях сердца и центральных сосудах. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из–за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Скорость кровотока, наряду с давлением крови, является основной физической величиной, характеризующей состояние системы кровообращения.

Различают линейную и объемную скорость кровотока. Линейная скорость кровотока (V-лин) это расстояние, которое, проходит частица крови в единицу времени. Она зависит от суммарной площади перечного сечения всех сосудов, образующих участок сосудистого русла. Поэтому в кровеносной системе наиболее широким участком является аорта. Здесь наибольшая линейная скорость кровотока, составляющая 0,5-0,6 м/сек. В артериях среднего и мелкого калибра она снижается до 0,2-0,4 м/сек. Суммарный просвет капиллярного русла враз меньше чем аорты, поэтому скорость кровотока в капиллярах уменьшается до 0,5 мм/сек. Замедление тока крови в капиллярах имеет большое физиологическое значение, так как в них происходит транскапиллярный обмен. В крупных венах линейная скорость кровотока вновь возрастает до 0,1-0.2 м/сек. Линейная скорость кровотока в артериях измеряется ультразвуковым методом. Он основан на эффекте Доплера. На сосуд помешают датчик с источником и приемником ультразвука. В движущейся среде - крови частота ультразвуковых колебаний изменяется. Чем больше скорость течения крови по сосуду, тем ниже частота отраженных ультразвуковых волн. Скорость кровотока в капиллярах измеряется под микроскопом с делениями в окуляре, путем наблюдения за движением определенного эритроцита.

Объемная скорость кровотока (объём.) это количество крови проходящей через поперечное сечение сосуда за единицу времени. Она зависит от разности давлений в начале и конце сосуда и сопротивления току крови. В клинике объемный кровоток оценивают с помощью реовазографии. Этот метод основан на регистрации колебаний электрического сопротивления органов для тока высокой частоты, при изменении их кровенаполнения в систолу и диастолу. При увеличении кровенаполнения сопротивление понижается, а уменьшении возрастает. С целью диагностики сосудистых заболеваний производят реовазографию конечностей, печени, почек, грудной клетки. Иногда используют плетизмографию. Это регистрация колебаний объема органа, возникающих при изменении их кровенаполнения. Колебания объема регистрируют с помощью водных, воздушных и электрических плетизмографов.

Инвазивное (прямое) измерение АД

При ведении тяжелых больных, а также пациентов с неста­бильной гемодинамикой для оценки состояния сердечно-сосу- дистой системы и эффективности терапевтических воздействий возникает необходимость в постоянной регистрации гемоди- намических параметров.

Прямое измерения артериального давления осуществляют через катетер или канюлю, введенную в просвет артерии. Пря­мой доступ используют как для непрерывной регистрации АД, так и для забора анализов газового состава и кислотно-основно- го состояния крови. Показаниями к катетеризации артерии слу­жат нестабильное АД и инфузия вазоактивных препаратов.

Наиболее распространенными доступами для введения ар­териального катетера являются лучевая и бедренная артерии. Значительно реже используются плечевая, подмышечная арте­рии или артерии стопы. При выборе доступа учитывают сле­дующие факторы:

Соответствие диаметра артерии диаметру канюли;

Место катетеризации должно быть доступным и свобод­ным от попадания на него секретов организма;

Конечность дистальнее места введения катетера должна иметь достаточный коллатеральный кровоток, поскольку всег­да существует вероятность окклюзии артерии.

Чаще всего используют лучевую артерию, поскольку она имеет поверхностное расположение и легко пальпируется. Кро­ме того, ее канюляция связана с наименьшим ограничением подвижности пациента.

Во избежание осложнений предпочтительно пользоваться не артериальными катетерами, а артериальными канюлями.

Перед канюляцией лучевой артерии проводят пробу Алле­на (рис. 3.7). Для этого пережимают лучевую и локтевую арте­рии. Затем пациента просят несколько раз сжать и разжать ку­лак до побледнения кисти. Локтевую артерию освобождают и на­блюдают за восстановлением цвета кисти. Если он восстана­вливается в течение 5-7 с, кровоток по локтевой артерии счи­тают адекватным. Время, составляющее от 7 до 15 с, свидетель­ствует о нарушении кровообращения по локтевой артерии. Если цвет конечности восстанавливается более через чем 15 с, от ка- нюляции лучевой артерии отказываются.

Рисунок 3.7 Проба Аллена

Канюляцию артерии выполняют в стерильных условиях. Предварительно заполняют раствором систему для измерения АД и калибруют тензометрический датчик. Для заполнения и про­мывки системы пользуются физиологическим раствором, в ко­торый добавляют 5000 ЕД гепарина.

Мониторинг инвазивного АД обеспечивает непрерывное измерение этого параметра в режиме реального времени, но при интерпретации получаемой информации возможен целый ряд ограничений и погрешностей. Прежде всего форма кривой артериального давления, полученная в периферической артерии, не всегда точно отражает таковую в аорте и других магистраль­ных сосудах. На форму кривой АД влияют инотропная функция левого желудочка, сопротивление в аорте и периферических со­судах и характеристики системы для мониторирования АД. Са­ма мониторная система может вызывать различные артефакты, в результате чего меняется форма кривой артериального давле­ния. Правильная интерпретация информации, получаемой с помощью инвазивного мониторинга, требует определенного опыта. Здесь следует указать на необходимость распознавания не­достоверных данных. Это имеет важное значение, поскольку неверный анализ и неверная интерпретация получаемых данных могут приводить к неправильным врачебным решениям.

Оборудование для прямого измерения АД. Система для ин­вазивного мониторинга артериального давления обычно состо­ит из гидравлической системы, которую заполняют жидкостью, жидкостно-механического интерфейса, трансдюсера и элек­тронного оборудования, включающего в себя усилитель, мони­тор, осциллоскоп и записывающее устройство (рис. 3.8).

Гидравлическая часть мониторной системы состоит из ка­тетера (или канюли), соединительной трубки, краников, устрой­ства для промывки катетера и головки трансдюсера. Обычно применяются тефлоновые или полиуритановые внутриарте- риальные катетеры или канюли. Несмотря на то, что короткие широкопросветные катетеры обеспечивают максимально точное отображение физиологических характеристик, в настоящее вре­мя предпочитают использовать короткие катетеры небольшого Диаметра, поскольку это значительно снижает вероятность тром­боза сосуда. Коннектор, соединяющий катетер и трансдюсер, не

Рисунок 3.8 Оборудование для прямого измерения АД

должен быть длиннее 1 м. Краник присоединяют непосред­ственно к катетеру и используют для забора проб крови. Еще один краник устанавливают на головку трансдюсера для того, чтобы выставлять нулевой уровень давления. Система для про­мывки, в которой создается давление до 300 мм рг. ст., обеспе­чивает постоянную инфузию гепаринизированного физиоло­гического раствора со скоростью от 1 до 3 мл в час для обеспе­чения проходимости системы и снижения риска тромбоза.

Изменения внутрисосудистого давления передаются через заполненную жидкостью соединительную трубку на мембрану трансдюсера, где механические колебания преобразуются в элек­трический сигнал, который пропорционален колебаниям да­вления. Сигнал усиливается и фильтруется для удаления высо­кочастотных помех. Кривая давления отображается на дисплее монитора, на котором представлена графическая и цифровая ин­формация. Калиброванная бумага, которая используется в пи­шущем устройстве, позволяет проверять данные, отображаемые на экране прикроватного монитора. Точность измерение АД за­висит от свойств всей системы, и прежде всего от ее способно­сти к передаче физиологического сигнала. Поскольку гидра­влическая составляющая системы может быть источником оши­бок (ввиду инерции при колебаниях столба жидкости), она яв­ляется одним из слабых компонентов в мониторной системе.

Большое значение имеют частотные характеристики мони­торной системы, а именно ее электронной части, поскольку ча­стота работы нормальной сердечно-сосудистой системы ко­леблется от 60 до 180 циклов в минуту или составляет 1-3 Гц [Сагго1 С.С., 1998]. Следовательно, мониторная система для из­мерения артериального давления должна иметь флотирующую частоту, составляющую по меньшей мере от 5 до 20 Гц, что по­зволяет обеспечить точное отображение сигнала. Любая си­стема, заполненная жидкостью, имеет тенденцию к вибрации (или осцилляции) и, кроме того, каждая из них имеет так на­зываемую резонансную частоту. Физиологические частоты со­судистой системы могут достигать 10-15 Гц, следовательно, мониторная система должна иметь резонансную частоту, пре­вышающую 15 Гц, алучше 25 Гц [СагйпегК.М., 1981]. Ксожа- лению, резонансная частота трубок, заполненных жидкостью, колеблется от 5 до 20 Гц [Уететакга С. и соавт., 1989], следова­тельно, кривая частотного ответа не всегда может соответство­вать частотным характеристикам физиологического сигнала, исходящего из сосудистой системы. В этой связи возможно появление артефактов при усилении сигнала, соответствующе­го систолическому давлению. Колебания столба жидкости в си­стеме гасятся за счет сил трения, благодаря действию которых система приходит к нулевой отметке. Этот эффект также зави­сит от вязкости и компляйнса системы и называется демпин­гом. Характеристики демпинга описываются демпинговым коэффициентом.

При значении коэффициента, равном нулю, наблюдаются избыточные осцилляторные колебания, в то время как при ко­эффициенте, достигающем единицы, подавляются любые осцил­ляции, даже обусловленные резонансом [Сагго1 С.С., 1998; 8Ьа- Рш> С.С. и соавт., 1970]. Теоретически оптимальный демпинго­вый коэффициент находится в пределах от 0,6 до 0,7 [Сгауеп- йещ 1.8. и соавт., 1987].

Основными характеристиками мониторной системы явля­ются резонансная частота и демпинговый коэффициент. Обыч­ные мониторные системы, применяемые в клинической прак­тике, имеют резонансную частоту между 10 и 20 Гц, и для их нор­мальной работы требуется демпинговый коэффициент в преде­лах от 0,5 до 0,7. В системах, имеющих резонансную частоту, со­ставляющую 25 Гц, возможен демпинговый коэффициент, дости­гающий 0,2-0,3. Для увеличения частоты и оптимизации дем­пингового эффекта применяют короткие удлинительные труб­ки и небольшие тензометрические датчики, производят тща­тельное удаление пузырьков воздуха и использу­ют минимальное количество краников и мест для инъекций [БЫпогаИ Т. и соавт., 1980]. Для точного измерения давления необходима калибровка системы и прежде всего нулевой точки. Для этого краник на головке датчика давления открывают в ат­мосферу, а сам тензометрический датчик помещают на уровне правого предсердия (4-е межреберье, на уровне средней подмы­шечной линии), после чего на мониторе нажимают кнопку ка­либровки нуля. Необходимо помнить, что после калибровки изменение уровня положения тензометрического датчика влия­ет на получаемый показатель давления [Оагдпег К.М. и соавт., 1986]. Если датчик находится ниже указанного уровня, получа­емые значения давления будут завышенными и наоборот.

Тензометрический датчик необходимо периодически ка­либровать. Для этого к нему присоединяют систему, заполнен­ную водой, давление в которой известно. Если получаемые на мо­ниторе числа соответствуют данному давлению, значит, тензо­метрический датчик показывает верные результаты.

Кривая артериального давления. Нормальная кривая арте­риального давления характеризуется быстрым подъемом, вы­раженным дикротическим зубцом и четко выраженной конеч­но-диастолической частью (рис. 3.9). Первый острый зубец А отражает быстрое изгнание крови из левого желудочка в аорту.

Дикротический зубец В отражает обратный ток крови в аорте при закрытии аортального клапана. В этот момент давление крови в аорте превышает давление в левом желудочке.

Пик кривой соответствует систолическому давлению, кото­рое в норме колеблется от 90 до 140 мм рт. ст. Дикротический зубец отражает конец систолы и начало ди­астолы левого желудочка. Нижняя точка кривой С соответствует диасто­лическому давлению, которое в нор­ме составляет от 60 до 90 мм рт. ст. Среднее артериальное давление ис­пользуют для оценки перфузии жиз­ненно важных органов. В большин­стве прикроватных мониторов его ве­личина определяется автоматически. Нормальные значения среднего АД составляют от 70 до 105 мм рт. ст Сгла­живание или отсутствие характерных зубцов на кривой АД наблюдается при образовании тромба в просвете каню­ли, попадании воздуха в систему или при использовании удли­нительных систем избыточной длины. На форму артериальной кривой оказывает большое влияние место канюляции и канюли- руемая артерия. Считается, что канюляция лучевой, плечевой, бе­дренной артерии и а. скнзаНз ресНз адекватно отражает показатель центрального артериального давления, то есть давления в аорте. Однако эти предположения не всегда верны.

При использовании плечевой артерии получают сигнал, который достаточно точно отражает кривую давления в аорте, од­нако при канюляции лучевой артерии могут быть получены ре­зультаты, на 10-15 % превышающие получаемые в плечевой артерии [Вгуап-Вго\уп С.ХУ. и соавт., 1983]. И эти цифры могут быть выше, чем получаемые при катетеризации бедренной ар­терии. Данные, получаемые на а. йогзаИя ресНз, могут быть на 20 мм выше, чем при использовании лучевой артерии [Уоип^Ьег§ З.А. и соавт., 1976]. То, что данные, получаемые в периферических ар­териях, могут быть выше, чем в центральных, объясняется бо­

лее высоким сопротивлением в них, связанным с тем, что калибр их меньше, таким образом, чем меньше диаметр канюлируе- мой артерии, тем более высокие значения систолического и ди­астолического давления получаются [Вгипег.1.К.М. и соавт., 1981]. Величина среднего артериального давления подвержена меньшей зависимости от места канюляции, поскольку для его из­мерения производят интегрирование области, находящейся под кривой давления, в результате периферическое среднее арте­риальное давление соответствует полученному в центральных ар­териях и может служить в качестве достаточно информативно­го показателя при определении терапевтической тактики.

Одним из наиболее частых артефактов при записи кривой АД, который наблюдается в клинической практике, является систолический скачок. При измерении АД в периферической ар­терии нередко может наблюдаться систолический пик, на 10-15 мм рт. ст. превышающий значение систолического АД в центральном сосуде. Вместе с тем завышение АД на 20-40 мм рт. ст. очень часто наблюдается у больных в течение пер­вых 48 ч после операции на сердце и магистральных сосудах. Этот феномен подобен наблюдаемому у больных с генерализован­ным, или мультифокальным атеросклерозом [О’Коигке М.Е и со­авт., 1984]. Кроме того, систолический спайк может наблюдать­ся у больных с гипердинамическим состоянием кровообращения и при ЧСС, превышающей 120 ударов в минуту. Наблюдаемые изменения могут являться суммой высокочастотной компонен­ты сигнала АД, резонансной частоты мониторной системы и/или особенностями сосудистого дерева пациента.

При гиповолемии и вазоконстрикции, когда контрак- тильность миокарда не нарушена, на кривой АД может на­блюдаться значительное уширение инотропного пика и ча­сти, характеризующей изгнание крови из левого желудочка в аорту. Как правило, такие изменения наблюдаются при реги­страции АД в периферических сосудах. Иногда высокие зна­чения систолического пика на кривой, получаемой в пери­ферических сосудах, могут давать завышенные результаты, и в этих случаях может ошибочно ставиться диагноз артериаль­ной гипертензии. При одновременном измерении давления в аорте значения его могут быть значительно ниже. Неправиль­ная интерпретация результатов в этих случаях иногда приво­дит к неправильной терапевтической тактике. Повышение инотропного пика может также наблюдаться при использова­нии различных фармакологических воздействий. Вазопрес- соры могут приводить к увеличению систолического пика со значительным снижением части кривой, отражающей перера­спределение кровотока. В противоположность этому, вазоди- лататоры снижают систолический пик и увеличивают часть кривой, отражающей перераспределение кровотока [МсОге- §ог М., 1979]. Важно отметить, что подобные изменения, как правило, наблюдаются при регистрации давления в перифери­ческих артериях. На кривых, полученных из центральных ар­терий, они встречаются крайне редко.

Важно отметить, что наличие систолического пика и его увеличение не оказывают влияния на показатель среднего АД. Следовательно, в подобных ситуациях необходимо ори­ентироваться на среднее артериальное давление и меньше обращать внимание на цифры систолического АД [Уегеша- Ыя С. и соавт., 1989].

Есть сообщения об обратных взаимоотношениях между периферическим и центральным АД, которые наблюдаются непосредственно после операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения [УошщЬегё 1.А. и соавт., 1976; 81егп Б.Н. и соавт., 1985; СаПа&Ьег-КО. и соавт., 1985]. В част­ности, наблюдали систолическое АД, которое было ниже цен­трального давления в аорте на 10-30 мм рт. ст. . Авторы объясняют данный феномен изменением со­противления периферических сосудов, и рекомендуют ориен­тироваться на показатель центрального давления, которое ре­гистрируют в аорте.

На величину и форму АД при прямом его измерении мо­гут также оказывать влияние изменения внутриплеврального да­вления. В норме АД немного снижается во время вдоха и уве­личивается в фазу выдоха, что обусловлено изменениями пред- нагрузки левого желудочка и изменениями синергизма рабо­ты левого и правого желудочков сердца [МсОге^ог М., 1979; Е1- Нз О.М., 1985]. Увеличение работы дыхания может влиять на данный механизм, и в этих случаях может наблюдаться пара­доксальный пульс, как, например, при тампонаде сердца или тяжелом приступе бронхиальной астмы [МсОге§ог М., 1979]. Вентиляция с положительным давлением может увеличивать пульсовое давление прежде всего у пациентов с нарушением функции левого желудочка в связи с уменьшением его предна- грузки ГМ$е К., 1985]. Вместе с тем у больных с гиповолеми- ей, которым начинают проводить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением, нередко наблюдается па­дение систолического и диастолического АД. Следовательно, при проведении искусственной вентиляции легких очень важ­ное значение имеет оценка ее влияния на данные, получае­мые при мониторинге АД.

Осложнения катетеризации артерии. К непосредствен­ным осложнениям катетеризации артерии относят инфекцион­ные осложнения, кровотечение и нарушение кровообращения в конечности.

Инфекционные осложнения. Риск инфицирования снижа­ется при соблюдении стерильности при катетеризации и забо­ре проб крови, а также правил эксплуатации системы для из­мерения АД. Необходимо периодически осматривать место введения катетера на наличие признаков инфекции. При пере­вязках, замене промывочного раствора и удлинителей и забо­ре анализов пользуются стерильными перчатками. Пробы кро­ви берут через трехходовой краник, после чего его промывают и открытые порты закрывают стерильной заглушкой. Необхо­димо избегать попадания воздуха и крови в систему.

Кповопотепя. При рассоединении системы для прямого из­мерения АД возможна значительная кровопотеря. Во избежа­ние этого конечность, в которую веден катетер, необходимо им­мобилизировать. Части системы для измерения АД должны быть надежно соединены между собой, и доступ к ним должен быть свободным.

Нарушение кровообращения в конечности. Во избежание этого осложнения сразу после канюляции и не реже чем раз в 8 ч исследуют цвет, чувствительность и подвижность конечно­сти, в которую введен катетер. В случае появления симптомов нарушения кровообращения в конечности катетер или каню­лю немедленно удаляют.

Инвазивное измерение кровяного давления

СИСТЕМНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Что такое системное артериальное давление?

Системное артериальное давление (САД) отражает величину силы, воздействую­щей на стенки крупных артерий в результате сокращений сердца.

1. Систолическое артериальное давление давление, создаваемое сокращени­ем сердца (или систолой);

2. Среднее артериальное давление - среднее давление в сосуде во время сердеч­ного цикла, определяющее адекватность перфузии органов,

3. Диастолическое артериальное давление - наименьшее давление в артериях в период фазы наполнения сердца (диастола).

2. Почему так важно измерять САД?

При острых состояниях (травма, сепсис, анестезия) или хронических заболеваниях (почечная недостаточность) часто наблюдаются изменения САД. У животных, нахо­дящихся в критическом состоянии, САД поддерживается в нормальных пределах компенсаторными механизмами до момента возникновения тяжелых нарушений. Периодическое измерение САД в сочетании с другими рутинными исследованиями позволяет выявить пациентов с риском развития декомпенсации на той стадии, когда реанимация еще возможна. Кроме того, контроль САД показан в период анестезии и при назначении препаратов, влияющих на кровяное давление (допамин, вазодилататоры).

3. Каковы величины нормального САД?

мм рт. ст.

Среднее артериальное давление можно приблизительно вычислить по формуле:

Среднее АД = (Сист. АД - Диаст. АД)/3 + Диаст. АД.

4. Что такое гипотензия?

Среднее АД 200/110 мм рт. ст. (систолическое/диастолическое) или среднее АД > 130 мм рт. ст. (среднее: 133 мм рт. ст). У небольших животных встречается так называемая гипертензия болонок, поэтому показатели давления должны быть воспроизводимыми и в идеале сочетаться с кли­ническими симптомами. Гипертензия возникает в результате повышения сердечного выброса или увеличения системного сосудистого сопротивления и может развивать­ся как первичное нарушение или в связи с различными патологическими состояния­ми, в том числе заболеваниями сердца, гипертиреозом, почечной недостаточностью гиперадренокортицизмом, феохромоцитомой и болевым синдромом. Нелеченая ги­пертензия способна привести к отслойке сетчатки, энцефалопатии, острым сосудис­тым расстройствам и недостаточности функции различных органов.

6. Как измеряют САД?

САД измеряют прямым и непрямым методами. При прямом измерении САД в арте­рии размещают катетер (или иглу) и соединяют его с преобразователем давления. Этот способ является “золотым стандартом" при определении САД. Непрямое изме­рение САД осуществляют с помощью осциллометрии или ультразвуковой методики. Допплера над периферической артерией (глава 117).

7. Как выполняют прямое измерение САД?

САД можно измерять постоянно, если установить катетер в дорсальной предплюсне­вой артерии, что обычно довольно легко сделать у любого животного с пальпируе­мым пульсом и весом более 5 кг. Артериальный катетер вводят либо через кожу, либс через хирургический разрез. Для чрескожного введения катетера участок кожи над дорсальной предплюсневой артерией выстригают и обрабатывают антисептиком Артерия проходит в желобке между 2-й и 3-й предплюсневыми костями. Перед нача­лом манипуляции нащупывают артериальный пульс. Обычно используют катетер на игле длиной 4 см (размер 22 или 24 для небольших собак), который вводят под углом 30-45° прямо над местом пальпации пульса до получения тока артериальной крови через катетер. Затем катетер продвигают вперед, а стилет удаляют. Катетер закреп­ляют по стандартной методике фиксации внутривенных катетеров.

Артериальный катетер отличается от венозного не только тем, что при его поста­новке отмечается больший риск “пробуравливания”, но и трудностями при введении: жидкости в катетер и поддержании его проходимости. Артериальный катетер нужно промывать гепаринизированным раствором каждые 4 ч и время от времени прове­рять его расположение.

Для измерения САД после постановки артериального катетера применяют дат­чик давления и монитор. Многие коммерческие электрокардиографы приспособле­ны для измерения давления.

Перед началом измерений система устанавливается на “нуль”, чтобы не было давления на преобразователь (т. е. переходной кран к пациенту закрыт), а затем уста­навливается “нуль" преобразователя в соответствии с инструкцией к прибору. Обычно для этого достаточно удерживать в нажатом состоянии кнопку “нуль” до момента появления “нуля” на экране. Затем открывают кран к пациенту и регистрируют кри­вую давления.

Достоверная кривая давления характеризуется крутым подъемом с дикротической выемкой. Если кривая сглажена, катетер необходимо промыть. Если животное двигается во время измерения, нужно вновь установить “нуль” датчика давления. Первые несколько попыток постановки артериальных катетеров могут разочаровать врача, однако скоро станет очевидно, что их преимущества значительно перевешива­ют столь явные неудобства.

8. Каковы преимущества и недостатки прямого измерения САД?

Прямое измерение САД является “золотым стандартом”, с которым сравнивают не­прямые методы регистрации САД. Данной методике присуща не только точность из­мерений - она делает возможным непрерывный мониторинг давления. Постоянный доступ к артериальному руслу позволяет взять пробы крови для анализа газового состава в тех случаях, когда это требуется для контроля за состоянием пациента.

Однако у этого метода есть и недостатки. Во-первых, врач должен в совершен­стве владеть профессиональными навыками, необходимыми для введения и поддер­жания проходимости артериальных катетеров. Во-вторых, инвазивная природа по­становки артериального катетера предрасполагает к развитию инфекции или тромбозу сосуда. В-третьих, из места канюлирования при смещении или поврежде­нии катетера не исключено кровотечение.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

9. Что такое центральное венозное давление?

Центральное венозное давление (ЦВД) - это давление в краниальной полой вене или правом предсердии; которое отражает внутрисосудистый объем, функцию серд­ца и растяжимость венозных сосудов. Направленность изменений ЦВД достаточно точно характеризует эффективность кровообращения. ЦВД - не только мера цирку­лирующего объема крови, но и показатель способности сердца принимать и прокачи­вать этот объем.

10. Как измеряют ЦВД?

Точное измерение ЦВД осуществимо только прямыми методами. Внутривенный ка­тетер вводят в наружную яремную вену и продвигают так, чтобы конец катетера ока­зался в краниальной полой вене у правого предсердия. Трехходовой кран через удли­нительную трубку присоединяют к катетеру, системе для введения жидкости и манометру. Манометр вертикально крепят на стенке клетки животного таким обра­зом, чтобы “нуль” манометра располагался примерно на уровне конца катетера и пра­вого предсердия. При положении пациента на животе этот уровень находится при­близительно на 5-7,5 см выше грудины по четвертому межреберью. В положении животного на боку нулевая отметка параллельна грудине в области 4-го сегмента. ЦВД измеряют путем заполнения манометра изотоническим кристаллоидным ра­створом и последующего отключения резервуара с жидкостью с помощью запорного крана. Эта процедура позволяет уравнять давления столба жидкости в манометре и крови в катетере (полой вене). Отметка, на которой остановится столбик жидкости в манометре при уравнивании давлений, и является величиной давления в краниаль­ной полой вене.

11. Каковы нормальные значения ЦВД?

Собаки 0-10 см вод. ст.

Кошки 0-5 см вод. ст.

Единичные измерения ЦВД далеко не всегда отражают состояние гемодинамики. Повторные его измерения и анализ тенденций в сопоставлении с проводимым лече­нием более информативны для оценки объема крови, функции сердечно-сосудистой системы и сосудистого тонуса.

12. Кому показан мониторинг ЦВД?

Измерения ЦВД позволяют контролировать жидкостную терапию у животных с плохой перфузией, циркуляторной недостаточностью, заболеваниями легких с ле­гочной гипертензией, снижением общего сосудистого сопротивления, повышенной проницаемостью капилляров, сердечной недостаточностью или нарушенной функ­цией почек.

13. Каковы критические значения ЦВД?

Значение ЦВД (смвод. ст.) Интерпретация

15 Жидкостную терапию необходимо прекратить; ве­

роятно нарушение функции сердца. При высоких значениях ЦВД, наблюдающихся постоянно, в со­четании с вазоконстрикцией или гипотензией пред­полагают сердечную недостаточность.

Инвазивный метод измерения давления

Важным видом мониторинга здоровья человека является измерение артериального давления. Эта процедура осуществляется инвазивным методом в стационарных условиях под пристальным наблюдением квалифицированного медицинского персонала, при острой необходимости проведения именно такого вида диагностического исследования. Показатели артериального давления можно узнать и в домашних условиях, самостоятельно используя аускультативный (при помощи стетоскопа), пальпаторный (прощупывание пальцами) или осциллометрический (тонометром) методы.

Показания

Состояние артериального давления определяется 3-мя показателями, которые указаны в таблице:

Регулярно мониторить параметры АД и следить за его динамикой самостоятельно позволяет тонометр. Если нужно непрерывно наблюдать за показателями пациента, тогда используют инвазивный метод, который помогает:

• беспрерывно контролировать состояние больного с неустойчивой гемодинамикой;
• следить за изменениями работы сердца и сосудов в режиме нон-стоп;
• постоянно анализировать результативность проводимой терапии.

Показания для инвазивного исследования артериального давления:

• искусственная гипотония, преднамеренная гипотензия;
• кардиохирургические операции;
• инфузия вазоактивных средств;
• реанимационный период;
• болезни, при которых необходимо получать постоянные и точные параметры артериального давления для продуктивного регулирования гемодинамикой;
• значительная вероятность сильных скачков систолических, диастолических и пульсовых показателей во время проведения хирургического вмешательства;
• интенсивная искусcтвенная вентиляция легких;
• потребность в частой диагностике кислотно-основного состояния и газового состава крови в артериях;
• нестабильное артериальное давление;

Вернуться к оглавлению

Важность процедуры

Постоянный мониторинг артериального давления поможет своевременно обнаружить смертельно опасные патологии почек, сердца и сосудов. Особое значение инвазивное измерение имеет для гипертоников и гипотоников, которые находятся в повышенной группе риска. Вовремя диагностированное заболевание позволяет уменьшить потенциальные негативные последствия, а в критических ситуациях - спасти жизнь больного.

Очень высокие показатели артериального давления могут стать причиной:

• сердечной и почечной недостаточности;
• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• ишемической болезни.

Слишком низкие систолические и диастолические параметры значительно увеличивают риск:

• инсульта;
• патологических изменений периферического кровообращения;
• остановки сердца;
• кардиогенного шока.

2. ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания

Показания к инвазивному мониторингу артериального давления путем катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов артериального давления во время операции; заболевания, требующие точной и непрерывной информации об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость частого исследования газов артериальной крови.

Противопоказания

Следует по возможности воздерживаться от катетеризации, если отсутствует документальное подтверждение сохранности коллатерального кровотока, а также при подозрении на сосудистую недостаточность (например, синдром Рейно).

Методика и осложнения

А. Выбор артерии для катетеризации. Для чрескожной катетеризации доступен ряд артерий.

1. Лучевую артерию катетеризируют чаще всего, так как она располагается поверхностно и имеет коллатерали. Тем не менее, у 5 % людей артериальные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный кровоток неадекватным. Проба Аллена - простой, хотя и не вполне достоверный способ определения адекватности коллатерального кровообращения по локтевой артерии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной несколько раз энергично сжимает и разжимает кулак, пока кисть не побледнеет; кулак остается сжатым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии, после чего больной разжимает кулак. Коллатеральный кровоток через артериальные ладонные дуги считается полноценным, если большой палец кисти приобретает первоначальную окраску не позже чем через 5 с после прекращения давления на локтевую артерию. Если восстановление первоначального цвета занимает 5-10 с, то результаты теста нельзя трактовать однозначно (иначе говоря, коллатеральный кровоток "сомнителен"), если больше 10 с - то существует недостаточность коллатерального кровотока. Альтернативными методами определения артериального кровотока дистальнее места окклюзии лучевой артерии могут быть пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксиметрия. В отличие от пробы Аллена, для этих способов оценки коллатерального кровотока не требуется содействие самого больного.

2. Катетеризацию локтевой артерии технически сложнее проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска нарушения кровотока в кисти не следует катетеризировать локтевую артерию, если ипсилатеральная лучевая артерия была пунктирована, но катетеризация не состоялась.

3. Плечевая артерия крупная и достаточно легко идентифицируется в локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена недалеко от аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сгиба способствует перегибанию катетера.

4. При катетеризации бедренной артерии высок риск формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асептический некроз головки бедренной кости - редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной артерии у детей.

5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артерия находятся на значительном удалении от аорты по ходу артериального дерева, поэтому форма пульсовой волны существенно искажается. Модифицированная проба Аллена позволяет оценить адекватность коллатерального кровотока перед катетеризацией этих артерий.

6. Подмышечная артерия окружена подмышечным сплетением, поэтому существует риск повреждения нервов иглой или в результате сдавления гематомой. При промывании катетера, установленного в левой подмышечной артерии, воздух и тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.

Б. Методика катетеризации лучевой артерии.

Супинация и разгибание кисти обеспечивают оптимальный доступ к лучевой артерии. Предварительно следует собрать систему катетер-магистраль-преобразователь и заполнить ее гепаринизированным раствором (примерно 0,5-1 ЕД гепарина на каждый мл раствора), т. е. подготовить систему для быстрого подключения после катетеризации артерии.

Путем поверхностной пальпации кончиками указательного и среднего пальцев недоминантной руки анестезиолог определяет пульс на лучевой артерии и ее расположение, ориентируясь на ощущение максимальной пульсации. Кожу обрабатывают йодоформом и раствором спирта и через иглу 25-27-го размера инфильтрируют 0,5 мл лидокаина в проекции артерии. Тефлоновым катетером на игле 20-22-го размера прокалывают кожу под углом 45°, после чего продвигают его по направлению к точке пульсации. При появлении крови в павильоне угол вкола иглы уменьшают до 30° и для надежности продвигают вперед еще на 2 мм в просвет артерии. Катетер вводят в артерию по игле, которую затем удаляют. Во время подсоединения магистрали артерию пережимают средним и безымянным пальцами проксимальнее катетера, чтобы предотвратить выброс крови. Катетер фиксируют к коже водоустойчивым лейкопластырем или швами.

В. Осложнения. К осложнениям интраартериального мониторинга относятся гематома, спазм артерии, тромбоз артерии, воздушная эмболия и тромбоэмболия, некроз кожи над катетером, повреждение нервов, инфекция, потеря пальцев (вследствие ишемического некроза), непреднамеренное внутриартериальное введение препаратов. Факторами риска являются длительная катетеризация, гиперлипидемия, многократные попытки катетеризации, принадлежность к женскому полу, применение экстракорпорального кровообращения, использование вазопрессоров. Риск развития осложнений снижают такие меры, как уменьшение диаметра катетера по отношению к просвету артерии, постоянная поддерживающая инфузия раствора гепарина со скоростью 2-3 мл/ч, уменьшение частоты струйных промываний катетера и тщательная асептика. Адекватность перфузии при катетеризации лучевой артерии можно непрерывно контролировать путем пульсоксиметрии, размещая датчик на указательном пальце ипсилатеральной кисти.

Клинические особенности

Поскольку внутриартериальная катетеризация обеспечивает длительное и непрерывное измерение давления в просвете артерии, эта методика считается "золотым стандартом" мониторинга артериального давления. Вместе с тем качество преобразования пульсовой волны зависит от динамических характеристик системы катетер-магистраль-преобразователь. Ошибка в результатах измерения артериального давления чревата назначением неправильного лечения.

Пульсовая волна в математическом отношении является сложной, ее можно представить как сумму простых синусоидных и косинусоидных волн. Методика преобразования сложной волны в несколько простых называется анализом Фурье. Чтобы результаты преобразования были достоверными, система катетер-магистраль-преобразователь должна адекватно реагировать на самые высокочастотные колебания артериальной пульсовой волны. Иными словами, естественная частота колебаний измеряющей системы должна превышать частоту колебаний артериального пульса (приблизительно 16-24 Гц).

Кроме того, система катетер-магистраль-преобразователь должна предотвращать гиперрезонансный эффект, возникающий в результате реверберации волн в просвете трубок системы. Оптимальный демпинговый коэффициент (β) составляет 0,6-0,7. Демпинговый коэффициент и естественную частоту колебаний системы катетер-магистраль-преобразователь можно рассчитать при анализе кривых осцилляции, полученных при промывании системы под высоким давлением.

Уменьшение длины и растяжимости трубок, удаление лишних запорных кранов, предотвращение появления воздушных пузырьков - все эти мероприятия улучшают динамические свойства системы. Хотя внутрисосудистые катетеры малого диаметра снижают естественную частоту колебаний, они позволяют улучшить функционирование системы с низким демпинговым коэффициентом и уменьшают риск возникновения сосудистых осложнений. Если катетер большого диаметра окклюзирует артерию полностью, то отражение волн приводит к ошибкам в измерении артериального давления.

Преобразователи давления эволюционировали от громоздких приспособлений многократного использования к миниатюрным одноразовым датчикам. Преобразователь превращает механическую энергию волн давления в электрический сигнал. Большинство преобразователей основано на принципе измерения напряжения: растяжение проволоки или силиконового кристалла изменяет их электрическое сопротивление. Чувствительные элементы расположены как контур мостика сопротивления, поэтому вольтаж на выходе пропорционален давлению, воздействующему на диафрагму.

От правильной калибровки и процедуры установки нулевого значения зависит точность измерения артериального давления. Преобразователь устанавливают на желаемом уровне - обычно это среднеподмышечная линия, открывают запорный кран, и на включенном мониторе высвечивается нулевое значение артериального давления. Если во время операции положение больного изменяют (при изменении высоты операционного стола), то преобразователь необходимо переместить одновременно с больным или переустановить нулевое значение на новом уровне среднеподмышечной линии. В положении сидя артериальное давление в сосудах головного мозга, существенно отличается от давления в левом желудочке сердца. Поэтому в положении сидя артериальное давление в сосудах мозга определяют, установив нулевое значение на уровне наружного слухового прохода, что приблизительно соответствует уровню виллизиева круга (артериального круга большого мозга). Преобразователь следует регулярно проверять на предмет "дрейфа" нуля - отклонения, обусловленного изменением температуры.

Наружное калибрование заключается в сравнении значений давления преобразователя с данными ртутного манометра. Ошибка измерения должна находиться в пределах 5 %; если ошибка больше, то следует отрегулировать усилитель монитора. Современные преобразователи редко нуждаются в наружном калибровании.

Цифровые значения АДсист. и АДдиаст. являются средними значениями соответственно наиболее высоких и наиболее низких показателей артериального давления за определенный период времени. Так как случайное движение или работа электрокаутера могут искажать значения артериального давления, то необходим мониторинг конфигурации пульсовой волны. Конфигурация пульсовой волны предоставляет ценную информацию о гемодинамике. Так, крутизна подъема восходящего колена пульсовой волны характеризует сократимость миокарда, крутизна спуска нисходящего колена пульсовой волны определяется общим периферическим сосудистым сопротивлением, значительная вариабельность размеров пульсовой волны в зависимости от фазы дыхания указывает на гиповолемию. Значение АДср. рассчитывают с помощью интегрирования площади под кривой.

Внутриартериальные катетеры обеспечивают возможность частого анализа газов артериальной крови.

В последнее время появилась новая разработка - волоконно-оптический датчик, вводимый в артерию через катетер 20-го размера и предназначенный для длительного непрерывного мониторинга газов крови. Через оптический датчик, кончик которого имеет флюоресцентное покрытие, передается свет высокой энергии. В результате флюоресцентный краситель испускает свет, волновые характеристики которого (длина и интенсивность волны) зависят от рН, PCO 2 и PO 2 (оптическая флюоресценция). Монитор определяет изменения флюоресценции и отражает на дисплее соответствующие значения газового состава крови. К сожалению, стоимость этих датчиков высока.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина.- 2000.- 464 с.: ил.- Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х

С состоянием больного, и в случае положительного решения он должен назначить лицо, временно ответственное за проведение анестезии. СТАНДАРТ Il Во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела больного. ОКСИГЕНАЦИЯ Цель: обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии. ...

Тканей. Появление конъюнктивальных кислородных датчиков, которые могут неинвазивно определять артериальный рН, возможно, оживит интерес к этой методике. 3. Мониторинг анестезиологических газов Показания Мониторинг анестезиологических газов обеспечивает ценную информацию при общей анестезии. Противопоказания Противопоказаний не существует, хотя высокая стоимость ограничивает проведение...

Информация о важных параметрах гемодинамики позволяет снизить риск развития некоторых периоперационных осложнений (например, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, отека легких). При критических состояниях мониторинг давления в легочной артерии и сердечного выброса обеспечивает получение более точной информации о системе кровообращения, чем физикальное обследование. ...

И высокого общего периферического сосудистого сопротивления. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость невозможно без точного измерения сердечного выброса. 2. МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ Прекордиальные и пищеводные стетоскопы Показания Большинство анестезиологов считают, что во время анестезии у всех больных следует использовать для мониторинга...

Измерение артериального давления инвазивным методом представляет собой один из наиболее точных видов мониторинга системной гемодинамики, которые позволяет в режиме реального времени отслеживать колебания как непосредственно АД, так и состояние периферического кровообращения. Благодаря появлению и распространению современных мониторов, измерение иАД постепенно входит в рутинную клиническую практику в странах СНГ, а в странах Западной Европы и США уже давно не является чем-то из ряда вон выходящим. Широкое использование современных одноразовых расходных материалов позволяет сделать процесс катетеризации артерии и настройку мониторинга иАД удобным для врача и пациента.

Общая схема измерения инвазивного АД выглядит так: колебания пульсовой волны передаются через артериальный катетер на трансдьюссер, который соединен непосредственно с датчиком иАД. Датчик передает показания на монитор, отображающий кривую иАД, непосредственно числовое значение данного показателя, а также частоту пульса. Величина иАД зависит не только от давления в артерии, а также и от расположения датчика относительно уровня правого предсердия пациента. Аналогично в режиме реального времени можно отслеживать и центральное венозное давление; при этом система присоединяется к катетеру, расположенному в верхней или нижней полой вене.

Показания для использования мониторинга инвазивного АД в клинической практике достаточно многообразны, но чаще всего включают в себя:

• Оперативные вмешательства, сопровождающиеся значительными колебаниями системной гемодинамики (кардиохирургия, сосудистая хирургия, трансплантология, нейрохирургия и т.д.);
• Оперативные вмешательства у пациентов с высоким риском дестабилизации системной гемодинамики (пороки сердца, выраженная гиповолемия, пациенты после общирного инфаркта миокарда и т.д.);
• Отдельные вмешательства, при которых отслеживание АД в режиме реального времени очень важно (каротидная эндартериэктомия, операции по поводу внутричерепных аневризм);
• Использование длительной моно- и поликомпонентной вазопрессорной и инотропной поддержки в отделении реанимации;
• Ведение пациенток с пре- и эклампсией в акушерской практике.

Местом выбора для установки катетера для измерения инвазивного АД, как правило, служит лучевая артерия. Использование локтевых или бедренных артерий влечет за собой опасность некроза дистального отдела конечности, поэтому их использование рекомендуется только в крайних случаях и на непродолжительное время. В настоящее время не рекомендовано рутинное использование теста Аллена перед катетеризаций артерии ввиду его низкой прогностической ценности. Лучше всего для катетеризации артерий подходят специальные артериальные катетеры с замком, имеющие оптимальную жесткость, но также возможно использование стандартных внутривенных катетеров. Может быть использована как методика «катетер на игле», так и методика Сельдингера. Место пункции тщательно обрабатывается, катетер заполняется раствором гепарина. Вкол лучше всего производить под углом 45 градусов по отношению к оси артерии, меняя затем направление на более пологое после попадания в артерию. После катетеризации следует немедленно подключить промывную систему с гепарином (2500 ЕД нефракционированного гепарина на 500 мл изотонического р-ра натрия хлорида), чтобы исключить тромбирование катетера, которое происходит очень быстро. Промывная система обычно включает в себя емкость с промывным раствором, который может вводиться как болюсно, так и в виде непрерывной инфузии при помощи шприцевого насоса. Трансдьюссер подсоединяют к датчику инвазивного АД, подключенного к монитору.

Далее проводится так называемая установка нуля - точки отсчета для регистрации показателей. Для этого артериальную линию перекрывают, систему «датчик-трансдьюссер» размещают на уровне правого предсердия пациента и нажимают на мониторе соответствующий пункт. После этого происходит обновление показателей. Затем артериальную линию открывают и начинают регистрацию артериального давления.

В процессе измерения необходимо следить за тем, чтобы не происходил значительный заброс крови из артерии в соединительную трубку, отходящую от катетера. В этом случае необходимо сразу промыть катетер болюсом промывного раствора. Также необходимо следить за уровнем расположения трансдьюссера; чаще всего его закрепляют на специальной стойке при помощи планшета.

Учитывая опасность тромбоэмболических осложнений, катетер должен находиться в артерии только то время, в течение которого мониторинг иАД необходим. По окончании измерения артериальный катетер удаляют и накладывают давящую повязку.