Введение
В истории лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) происходило несколько революционных перемен. Медикаментозное лечение было единственным практическим способом до введения в 1950-х годах в практику фундопликации по Ниссену. Несмотря на эффективность, сама операция в последующем подверглась множественным модификациям в попытке уменьшить уровень осложнений. Успех применения Н2-антагонистов и, в последнее время, ингибиторов протонной помпы привёл к почти полному отказу от общераспространённых операций типа Ниссена. Однако, всё более очевидно, что существующее медикаментозное лечение не идеально для больных с хроническим рефлюксом, требующим длительной терапии. Подавление кислотопродукции не устраняет рефлюкс, так как ГЭРБ больше биомеханическая проблема. Разумеется, доказано, что рефлюкс желудочного содержимого вызывает эзофагит. Кроме этого, стоимость продолжительной медикаментозной терапии просто огромна, особенно у молодых пациентов. Лапароскопические антирефлюксные операции из-за этого очень привлекательны, поскольку они эффективно устраняют рефлюкс, и в то же время не сопровождаются осложнениями, связанными с открытой хирургией. Вдобавок, лапароскоп обеспечивает лучший осмотр ПОД, что ведёт к более безопасному проведению операции. Как и при открытых фундопликациях, описано много вариантов (частичная фундопликация, кардиопексия круглой связки печени, и т. д.), но модифицированная операция Ниссена гораздо более популярна.
Показания и отбор пациентов
Показания к лапароскопической фундопликации по Ниссену такие же, как и к таковой открытым способом, в основном – неэффективность консервативной терапии или развитие осложнений. Тщательный отбор пациентов может выявить тех, у кого оперативное лечение даст наилучшие результаты. Опасности и преимущества лапароскопической операции должны быть детально обсуждены с пациентом, в частности возможность возникновения в послеоперационном периоде преходящей дисфагии. Предоперационное обследование должно включать:
· Эндоскопическое исследование для оценки степени эзофагита и вероятности малигнизации процесса.
· Рентгенконтрастное исследование пищевода для оценки типа, размера и вправляемости сопутствующей грыжи ПОД.
· Амбулаторный 24-часовой рН-мониторинг для подтверждения наличия и характера рефлюкса.
· Пищеводная манометрия для определения нарушений моторики пищевода.
· Изотопное исследование для определения возможной обструкции выходного отдела желудка.
Предоперационная подготовка
Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Для эвакуации желудочного содержимого вводится назогастральный зонд, проводится катетеризация мочевого пузыря.
Техника операции
Положение больного – на спине, в низкой литотомической позиции, головной конец стола приподнят на 15-30°. Хирург стоит между ног пациента или слева от него. Монитор (ы) находятся у головы больного.
Все жизненные показатели внимательно отслеживаются с особым вниманием к уровню выдыхаемого РСО2.
Пневмоперитонеум накладывается по срединной линии на 5-6 см выше пупка, там же вводится первый 10-мм троакар. Четыре остальных троакара водятся под визуальным контролем: 10-мм троакар в правом подреберье, 10-мм в левом подреберье, 10-мм троакар между первым и вторым и последний 10-мм троакар под мечевидным отростком.
Эти троакары обеспечивают введение лапароскопа (0° после введения троакаров), печёночного ретрактора, зажимов и крючка/отсоса-ирригатора – по необходимости.
Печёночный ретрактор введён через правый троакар для обеспечения отведения левой доли печени от операционного поля. Зажим Бэбкока введён в левом подреберье для обеспечения тракции верхней части желудка.
Первый этап операции – выделение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Печёночно-желудочная связка вскрыта, обеспечивая хорошую визуализацию правой ножки диафрагмы.
Основной смысл фундопликации по Тупе (Toupet) заключается в создании из передней и задней стенки фундального отдела желудка симметричной манжеты, окутывающей пищевод на 180-270, то есть парциально.
Сам Тупе в 1963году предложил частично смещать дно желудка кзади от пищевода, образуя вокруг последнего складку не на всю его окружность, а только на 180°, гофрируя её главным образом по задней поверхности.
Позднее была предложена методика формирования манжеты по окружности до 270°, когда свободной оказывается лишь передне-правая поверхность пищевода, где проходит ветвь блуждающего нерва.
На сегодняшний день стало возможным выполнение данной операции с применением лапароскопической техники. Продолжительность такого рода хирургического вмешательства в среднем составляет два–три часа.
В некоторых случаях, в виду возникновения технических трудностей возможен переход к открытому типу доступа.
В ходе операции при помощи зажима и специального инструмента задняя стенка фундальной части желудка захватывается непосредственно под пищеводом и затем подтягивается к его правой стенке.
После чего узловатыми одиночными швами синтетической нерассасывающейся нитью, закреплённой на атравматичной игле, стенка желудка надёжно фиксируется к культе правой связки Морозова-Саввина (пищеводно-диафрагмальной) и правой стенке пищевода.
Как правило, для того, чтобы сформировать адекватную по длине манжетку (около 4 см) требуется наложить три либо четыре шва.
В случае достаточных размеров фундального отдела желудка и при отсутствии значимого укорочения желудочно-селезёночной связки следует по возможности осуществлять двухстороннюю фундопликацию по Тупе.
Для этого на расстоянии трёх–четырёх сантиметров от кардии захватывается передняя стенка дна желудка, которая подводится к передней стенке пищевода. Далее отдельными узловатыми швами (опять же тремя–четырьмя) они сшиваются между собой.
В процессе выполнения данного этапа операции в первый шов стремятся захватить остатки левой связки Морозова-Саввина. Для того, чтобы прикрепить к пищеводу переднюю стенку фундального отдела желудка требуется, как правило, всего одна нерассасывающаяся нить на атравматичной игле длиной около 12-14 см.
После проведения лаважа зоны хирургического вмешательства физиологическим раствором хлорида натрия в брюшную полость из четвёртого доступа устанавливается страховая дренажная трубка сроком на одни сутки.
Затем желудочный зонд заменяется на более тонкий (до одного сантиметра в диаметре), который лейкопластырем фиксируется к крыльям носа.
По окончании операции обязательно пальпируется подкожная жировая клетчатка в области шеи на предмет крепитации, свидетельствующей о развитии подкожной эмфиземы, и выслушиваются дыхательные шумы над грудной клеткой, которые в норме должны быть симметричны справа и слева.
В случае их ослабления над одной из сторон в целях исключения травматического пневмоторакса обязательно выполняется рентгенография грудной клетки прямо на операционном столе.
Эффективное лечение ГПОД - грыжи пищеводного отверстия диафрагмы невозможно без восстановления нормального взаиморасположения пищевода и желудка. Сделать это можно только хирургическим путем. Суть таких операций заключается в уменьшении пищеводного отверстия диафрагмы до нормы (4 см) и формировании препятствия на пути обратного тока содержимого желудка. Для этого выполняют один из вариантов фундопликации. Название операции происходит от латинского слова «дно» и английского слова «складка», и она состоит в формировании складки из дна желудка, которая препятствует движению его содержимого вверх.
Разработано множество модификаций подобных операций: по Ниссену, Тупе, Дор, Черноусову.
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену обеспечивает надежность антирефлюксного механизма, так как манжетка из дна желудка полностью окружает пищевод. Кратко схему вмешательства можно представить так:
- верхнюю часть желудка опускают из грудной в брюшную полость;
- выделяют брюшную часть пищевода;
- рассекают связку печени и желудка;
- выделяют (мобилизуют) верхнюю треть желудка сзади;
- сшивают ножки диафрагмы, чтобы уменьшить пищеводное отверстие;
- сшивают переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, в результате чего получается муфта, окружающая пищевод;
- скрепляют переднюю стенку желудка и брюшную стенку.
Такая операция устраняет возможность заброса желудочного содержимого в пищевод, но она не является функциональной, так как формируется «абсолютный клапан», препятствующий отрыжке и рвоте, которые при определенных условиях необходимы. Пациенты испытывают вздутие, тяжесть и дискомфорт в животе всякий раз после употребления напитков с газом или большой порции пищи. Кроме того, манжета может сдавливать блуждающий нерв, иногда желудок и манжета перекручиваются по оси.
Фундопликация по Ниссе противопоказана при:
- дискинезии пищевода;
- снижении или отсутствии перистальтики пищевода;
- тяжелом эзофагите, осложненном рубцами и укорочением.
Фундопликация по Тупе
Значительно чаще проводят фундопликацию по Тупе, заключающуюся в формировании манжеты из дна желудка, окружающей пищевод наполовину или на три четверти. Автор методики Andre Toupet, разработавший ее полвека назад, предложил формировать манжету лишь по задней поверхности пищевода, смещая туда дно желудка и собирая его в складку. Но позже манжету предложили удлинить до 270 градусов, оставляя свободной лишь часть передней поверхности пищевода справа. Главные преимущества операции фундопликации по Тупе:
- освобождение от сдавления ветви блуждающего нерва;
- сохранение физиологии сфинктеров и реализация защитных механизмов в виде отрыжки и рвоты, иногда необходимых;
Схема фундопликации по Тупе выглядит так:
- заднюю стенку дна желудка подтягивают к правой стенке пищевода;
- стенку желудка тремя-четырьмя нерассасывающимися одиночными швами фиксируют к культе правой пищеводно-диафрагмальной связки и правой стенке пищевода;
- если позволяют размеры дна желудка и длина желудочно-селезеночной связки, фундопликацию проводят с двух сторон, фиксируя переднюю стенку дна желудка к передней стенке пищевода.
В Центре лапароскопии и абдоминальной хирургии больницы Заксенхаузен во Франкфурте операции фундопликации проводят лапароскопическим и открытым способами. Более того, здесь часто выполняют так называемые симультанные (сочетанные) лапароскопические операции, например, по поводу калькулезного холецистита, который нередко встречается у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Длительность операции при этом увеличивается не более чем на три четверти часа, а радикально излеченными оказываются сразу несколько заболеваний. Такая операция продолжается два с половиной-три часа.
Больные могут вставать с постели в тот же день, а еще через один-три дня выписываются. На брюшной стенке остаются лишь несколько следов от разрезов-проколов длиной до 1 см. Уже через две-три недели пациенты восстанавливают трудоспособность. Один-два месяца они соблюдают достаточно строгую диету, затем она постепенно расширяется, а через полгода характер питания не отличается от рациона здорового человека.
Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.
Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.
Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.
Показания и противопоказания
Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:
- Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
- Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
- Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
- Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
- Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.
ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.
Нельзя проводить операцию в следующих случаях:
- Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
- Эффективность ингибиторов протонной помпы.
- Старческий возраст.
- Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.
Техника проведения
Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:
- Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
- Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.
Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:
- освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
- в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
- нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
- прошивание стенки желудка и пищевода;
- крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
- сшивание послеоперационной раны.
Достоинства
Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.
Недостатки
После хирургического вмешательства возникают осложнения:
- Рецидив заболевания.
- Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
- Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
- Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
- Перекрут манжетки.
- Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.
Другие методики фундопликации
Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:
- По Тупе;
- По Дору;
- По Черноусову;
- По Розетти;
- Эндоскопический метод.
Фундопликация по Тупе
Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.
Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.
Фундопликация по Дору
На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.
По Черноусову
Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.
Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.
Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.
По Розетти
Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Осложнения
Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:
- Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
- Одинофагия – боль при глотании;
- Рецидив ГЭРБа;
- Формирование диафрагмальных грыж;
- Быстрое насыщение при приеме пищи;
- Чрезмерное вздутие;
- Расстройство стула.
Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.
а) Показания для фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Плановые
: упорная рефлюксная болезнь, несмотря на консервативное лечение при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера; операция обычно выполняется лапароскопически.
- Противопоказания
: симптомы рефлюкса вследствие нарушений опорожнения желудка или плохой подвижности пищевода.
- Альтернативные операции
: фундопликация по Белси-Марку IV, лапароскопическая операция.
б) Предоперационная подготовка
:
- Предоперационные исследования
: эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрия, 24-часовая pH-метрия, исключение желчнокаменной болезни и язвенной болезни желудка.
- Подготовка пациента
: предоперационная дилятация стриктур.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Временная дисфагия (5-10% случаев)
- Тошнота/отрыжка
- Повреждение пищевода, желудка, селезенки (5% случаев) и блуждающего нерва
- Ослабление/смещение манжетки
- Рецидив (менее чем в 5% случаев)
г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента . Лежа на спине.
е) Доступ фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе . Для обычной операции, как правило, используется абдоминальный доступ (верхнесрединная лапаротомия).
ж) Этапы фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Смещение дна желудка
- Сшивание манжетки из дна
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Левая доля печени вместе с левой треугольной связкой лежит кпереди от пищеводно-желудочного перехода.
- Стволы блуждающих нервов лежат на передней и задней поверхности пищевода.
- Дно желудка лежит выше кардии и имеет близкое соседство с селезенкой.
- Предупреждение: будьте особенно осторожны в области коротких желудочных вен.
- Предупреждение: помните о добавочной левой печеночной артерии, иногда отходящей от левой желудочной артерии.
- После начала обезболивания введите толстый (40 Fr) назо-гастральный зонд, который в конце операции заменяется обычным назогастральным зондом.
- Достаточно короткой манжетки (2-3 см).
- Убедитесь в том, что манжетка свободная, без натяжения.
и) Меры при специфических осложнениях . Если произошло повреждение пищевода, немедленно ушейте его и закройте манжеткой из дна желудка.
к) Послеоперационный уход после фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж и назогастральный зонд через 1-2 дня.
- Возобновление питания: с 1-2-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
:
- Доступ
- Мобилизация левой доли печени
- Обнажение дистального отдела пищевода
- Скелетизация проксимальной части большой кривизны
- Смещение дна
- Сшивание манжетки из дна
- Подтверждение ширины манжетки
1. Доступ . Срединная лапаротомия выполняется слева от пупка в положении пациента лежа на спине с переразогнутой верхней частью туловища. В настоящее время лучшим подходом является лапароскопическая операция.
2. Мобилизация левой доли печени
. После вскрытия брюшной полости вводятся ретракторы, и мобилизуется левая доля печени. Треугольную связку рекомендуется пересекать в ее латеральной части между зажимами Оверхольта и перевязывать ее культи с прошиванием, учитывая, что здесь может возникнуть кровотечение. Затем левая треугольная связка пересекается ножницами или диатермией вблизи печеночной вены.
Левая доля печени смещается влево и латерально, покрывается влажными тампонами и удерживается в этом положении на протяжении всей операции. Это обеспечивает хорошую визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Обнажение дистального отдела пищевода . Тампон, устанавливаемый за селезенку, уменьшает натяжение связочного аппарата между желудком и селезенкой. Брюшина поперечно рассекается над дистальным отделом пищевода. Диссекция осторожно продвигается влево или вправо от пищевода с тщательным сохранением стволов блуждающих нервов до тех пор, пока пищевод не будет обнажен на расстоянии около 3 см, и его можно будет полностью обойти. Можно также обвести вокруг пищевода петлю.
4. Скелетизация проксимальной части большой кривизны . Проводится последовательная диссекция большой кривизны на протяжении 3 см путем пересечения коротких желудочных сосудов. Во время выполнения этого этапа тщательно защищается селезенка. Сосуды необходимо перевязать и пересечь раздельно.
5. Смещение дна желудка . После достаточной мобилизации можно обернуть дорзальные 2-3 см узкой манжетки из дна желудка вокруг пищевода. Манжетка из дна захватывается зажимом Дюваля справа и выводится вентрально. Этот маневр можно облегчить путем каудальной тракции за обведенную вокруг пищевода ленту. Введенный анестезиологом назогастральный зонд 40 Fr. предотвращает создание слишком тугой манжетки. Ту же цель преследует и интраоперационная гастроскопия.
6. Сшивание манжетки из дна . Манжетка из дна свободно закрывается двумя или тремя швами проксимальнее нижнего отдела пищевода. Стенка пищевода включается в первый и последний шов. Манжетка из дна должна охватывать пищевод без натяжения. Каудально она лежит на мезогастральной части малой кривизны (то есть, на печеночных ветвях), которая по этой причине должна быть выделена очень экономно. Шовный материал - шелк 0.
7. Подтверждение ширины манжетки . В итоге манжетка должна быть достаточно широка для того, чтобы указательный и большой палец хирурга могли свободно соприкоснуться между манжеткой и пищеводом (а). Часть манжетки из дна, прилегающая к большой кривизне, может быть фиксирована еще двумя швами в виде гемифундопликации (б). По завершении операции толстый назогастральный зонд удаляется анестезиологом и заменяется стандартным назогастральным зондом.