Общую печёночную артерию можно перевязать, поскольку возможно адекватное коллатеральное кровообращение через желудочные и желудочно-сальниковые артерии.
Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудочной артерии.
Венозное кровоснабжение печени осуществляется воротной веной (v. portae), которая формируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезёночной веной и несёт кровь от желудка и кишечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-
ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.
Венозный отток от печени (рис. 11-50) осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.
Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 - печёночная вена, 2 - печёночный проток, 3 - воротная вена, 4 - собственная печёночная артерия.
Лимфоотток
Лимфатические сосуды, выходящие из пече-
ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-
ти печени возможен в задние средостенные
лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)
Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.
Печёночные ветви блуждающих нервов (rami
hepatici пп. vagi), подходящие к воротам печени.
Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter)
со стороны нижней по
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.
ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток (рис. 11-52).
Левый печёночный проток (ductus hepaticus
sinister) собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой половины хвостатой доли печени.
Правый печёночный проток (ductus hepaticus
dexter) собирает жёлчь из правой доли и правой половины хвостатой доли печени.
Общий печёночный проток (ductus hepaticus
communis) имеет длину 2-4 см и тянется до
слияния с пузырным протоком.
Пузырный проток (ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с образованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1-2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6-10 см, ширина 3,5-4,5 см, объём 30-50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и
 |
| 6 7 |
Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации болей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации печени (б). 1 -двенадцатиперстная кишка, 2 - общий жёлчный проток, 3 - жёлчный пузырь, 4 - печень, 5 - большой внутренностный нерв, 6 -диафрагмальный нерв, 7 - спинномозговой узел, 8 - седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 - блуждающий нерв, 10 - чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 11 - симпатические волокна большого внутренностного нерва, 12- собственная печёночная артерия, 13 -чревный ствол, 14 - общая печёночная артерия, 15- гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H.
шейки (collum), имеющей расширение - карман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брюшиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием брыжейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.
Общий жёлчный проток (ductus choledochus) имеет длину 8-10 см и диаметр до 1 см.
Части общего жёлчного протока Наддвенадцатиперстная часть (pars supraduodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с воротной веной (v. portae) и собственной печёночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-
делах свободного края печёночно-дуоденальной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько позади них (рис. 11-53).
Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная часть (pars pancreatica) проходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие варианты соединения общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):
Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 -
правый и левый печёночные протоки, 2 - общий печёночный проток, 3 - пузырный проток, 4 - общий жёлчный проток, 5 - проток поджелудочной железы, 6 - добавочный проток поджелудочной железы, 7 - печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - дно жёлчного пузыря, 10 - тело жёлчного пузыря, 11 - шейка жёлчного пузыря, 12 - карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L.
Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке. 1 - желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 - воротная вена (v. portae), 3 - собственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 - общий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 - правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 - левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica) формируется приблизительно в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы (рис. 11-55). Она прободает в косом направлении стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3-8 см от привратника, открывается на большом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток
Кровоснабжение
Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой печёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).
Ретродуоденальную и панкреатическую части общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).
Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная
артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёночный проток (ductus hepaticus communis) и пузырный проток (ductus cysticus) образуют треугольник Кало.
Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного протока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток от ретродуоденальнои и панкреатической частей общего жёлчного протока осуществляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).
Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатического протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 -
сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 - сфинктер общего жёлчного протока, 3 - сфинктер протока поджелудочной железы.
Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.
Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждающего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы.
Чревное и печёночное сплетения получают
предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6-8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков
Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обесцвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):
Атрезия общего жёлчного протока;
Атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря;
Атрезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря и общего печёночного протока;
Атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печеночных протоков.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эмбриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).
Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных протоков, а - атрезия общего жёлчного протока, б - артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного протоков, г - артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. - М., 1970.)
Из дорсального зачатка формируются большая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной железы .
Из вентрального зачатка формируются меньшая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы .
Нарушения слияния вентрального и дорсального зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудочной железы и врождённому стенозу двенадцатиперстной кишки (рис. 11-59).
Варианты изменения формы поджелудочной железы
Кольцевидная поджелудочная железа охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Клешневидная головка поджелудочной железы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
 |
Рис. 11-58. Развитие поджелудочной железы и её протоков.
1 - общий жёлчный проток, 2 - вентральный зачаток поджелудочной железы, 3 - дорсальный зачаток поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстная кишка, 5 - добавочный проток поджелудочной железы, 6 - проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновременно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие
Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.
а - кольцевидная поджелудочная железа, б - клешневидная головка поджелудочной железы, в - добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорождённых. - П., 1984.)
в регуляции углеводного обмена, а секрет экзокринной части поджелудочной железы содержит ферменты, необходимые для переваривания белков, жиров и углеводов.
Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине
Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15-20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70-80 г (рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
Головка (caput) расположена справа от тела
I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже - петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);
♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудочной железы (incisura pancreatis).
На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.
Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
 |
Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 - головка поджелудочной железы, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 4 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 - тело поджелудочной железы, 6 - борозда селезёночной артерии, 7 - хвост поджелудочной железы, 8 -две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 - тощая кишка, 10 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 - крючковидный отросток поджелудочной железы, 12 - нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. - Будапешт, 1973. - Т. II.)
♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной задней стенки сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к которой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).
Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior),
к
которой прилегает дно желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior) , прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.
Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке проходит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, открывается добавочный панкреатический проток (ductus pancreaticus accessorius).
Брюшина и связки (рис. 11-62)
 |
Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 - почка, 2 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 - пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 - привратник, 5 - диафрагмально-селезёночная связка (пересечена), 6 - пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 - брыжейка поперечной ободочной кишки (пересечена), 8 - двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 - пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 - тощая кишка, 11 - верхняя брыжеечная артерия, 12- верхняя брыжеечная вена, 13- крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. II.)
| (a. gastroduodenalis) , располагаясь между головкой поджелудочной железы и верхней и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduodenales, inferioris anterior et posterior) отходят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями селезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осуществляется по одноимённым венам, впадающим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации поджелудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), межбрыжеечного (plexus intermesentericus) и почечного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7-11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Предузловые |
Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела поджелудочной железы, справа корень брыжейки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брюшиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) - переход брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).
Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-
ropancriaticum) - переход брюшины с верхнего края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.
Кровоснабжение (рис. 11-63)
Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной кишкой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) отходят от желудочно-дуоденальной артерии
 |
Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. 1 - чревный ствол (truncus coeliacus), 2 - общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 - желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 - верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 - верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 - нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 - нижняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 - дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 - арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. caudae pancreatis), 10 - селезёночная артерия (а. lienalis), 11 - верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 - большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 -нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
 |
симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и малых внутренностных нервов (пп. splanchnici majores et minoris).
СЕЛЕЗЁНКА
Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом подреберье на уровне IX-XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её приблизительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в области ворот.
Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а- низкое, б- высокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1947.)
Зачаток селезёнки располагается между листками дорсальной брыжейки желудка, которая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальниковой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.
Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).
Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной железы.
В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит селезёнка.
Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток
Кровоснабжает селезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии - левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).
Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).
Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы , выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют селезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), которое расположено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).
 |
Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.
I - чревный ствол, 2 - аорта, 3 - левая келудочно-сальниковая артерия, 4 - короткие желудочные ветви, 5 - селезёнка, 6 - левая желудочная артерия, 7 - надпочечник, 8 - почка, 9 - селезёночные ветви, 10 - селезёночная вена, 11 -хвост подже-гудочной железы, 12 - селезёночная арте-рия, 13 - двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1985.)
ТОНКАЯ КИШКА
Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происходит избирательное всасывание продуктов переваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатиперстной кишки (pars descendens duodeni), располагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).
Двенадцатиперстная кишка
Начальным отделом тонкой кишки является двенадцатиперстная кишка (duodenum), изгибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцатиперстной кишки различают верхнюю, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части.
Верхняя часть (pars superior) идёт горизонтально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni
superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).
♦ Она расположена в верхнем этаже брюшной полости: интраперитонеально - в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduodenale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничивающая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально - в средней части и ретроперитонеально - в области верхнего изгиба.
♦ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Сверху с жёлчным пузырём;
Снизу с головкой поджелудочной железы;
Сзади с телом I поясничного позвонка
Спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens)
идёт вер
тикально от верхнего до нижнего изгибов,
(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L 1 -L ii .
♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).
♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденальный сосочек (papillae duodeni minor), расположенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы ; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на расстоянии около 8 см от привратника, на котором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Слева с головкой поджелудочной железы;
Сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;
Спереди с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ниже её прикрепления с петлями тонкой кишки.
Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis
inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.
♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыжеечного синуса нижнего этажа брюшной полости.
♦ Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки контактирует:
Сверху с головкой поджелудочной железы;
Восходящая часть (pars ascendens)
идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis),
расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).
♦ Подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мышечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, приподнимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ориентиром при выполнении хирургических вмешательств.
♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:
Сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;
Сзади с нижней полой веной и брюшной аортой;
Спереди и снизу с петлями тонкой кишки.
Кровоснабжается двенадцатиперстная кишка сосудами бассейнов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Общая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю поджелудочной железы до печёночно -дуоденальной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).
В кровоснабжении верхней части двенадцатиперстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудочной артерии. Наддуоденальная артерия может отсутствовать.
Верхнюю половину нисходящей части двенадцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.
Нижнюю половину нисходящей, горизонтальную и восходящую части двенадцатипер-
стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).
Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.
Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.
Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие также большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чувствительные волокна от сегментов Тh 7 _ 9 спинного мозга, вследствие чего при патологии двенадцатиперстной кишки боль отмечается в эпигастральной области (см. рис.
Печеночная артерия отходит от чревного стзола и своими ветвями принимает существенное участие в кровоснабжении желудка. От места возникновения печеночная артерия направляется горизонтально вправо, затем идет вверх и входит в печеночно-даенадцатиперстную связку. Изменив направление, она отпускает гастродуоденальную артерию и меняет свое название на собственную печеночную артерию. Гастродуоденальная артерия отходит около верхнего края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. От него гастродуоденальная артерия проходит вниз по передней поверхности головки поджелудочной железы позади верхней горизонтальной части даенадцатиперстной кишки между ее проксимальным свободным и дистальным фиксированным участками.
До прохождения гастродуоденальной артерией позади верхней части даенадцатт-шерстной кишки от нее отходит верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия. Последняя артерия направляется к задней поверхности поджелудочной железы и затем внедряется в ее паренхиму, где анастомозирует с нижней задней панкреатодуоденальной артерией от верхней брыжеечной артерии. Вместе они образуют заднюю панкреатодуоденальную аркаду и кровоснабжают заднюю поверхность головки поджелудочной железы и заднюю стенку нисходящей части даенадцатиперстной кишки.
Гастродуоденальная артерия , проходя позади двенадцатиперстной кишки, дает дуоденальные, позадидуоденальные и панкреатические ветви. У 60% больных от гастродуоденальной артерии отходит наддуоденальная артерия, которая дополняет кровоснабжение передней стенки верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Около нижнего края даенадцатиперстной кишки гастродуоденальная артерия делится на две конечные ветви: верхнюю переднюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую. Верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия следует на переднюю поверхность головки поджелудочной железы, направляется вниз в ее паренхиму и анастомозирует с нижней передней панкреатодуоденальной артерией от верхней брыжеечной артерии.
Эти панкреатодуоденальные артерии образуют переднюю панкреатодуоденальную аркаду и обеспечивают кровоснабжение передней поверхности головки поджелудочной железы и задней стенки нисходящей части даенадцатиперстной кишки.
Названная так Haller, проходит внутрь желудочноободочной связки и располагается на расстоянии 1- 3 см от края большой кривизны желудка. Пройдя весь путь, правая желудочно-сальниковая артерия анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерей, являющейся ветвью селезеночной артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия большего диаметра и длиннее одноименной левой. Правая и левая желудочно-сальниковые артерии дают передние и задние восходящие, или желудочные, ветви, которые анастомозируют с ветвями, отходящими от венечной артерии и правой желудочной артерии. От желудочно-сальниковых артерий, к тому же, отходят нисходящие или сальниковые ветви, питающие большой сальник.
Правая желудочно-сальниковая артерия образует от 5 до 8 передних сальниковых артерий, которые проходят вертикально вниз между даумя передними листками большого сальника. Первая из этих нисходящих сальниковых артерий (иногда и вторая) имеет большое значение и названа правой сальниковой артерией. Она проходит по краю большого сальника. Правая сальниковая артерия сохраняется до дистальной трети сальника, поворачивает горизонтально влево для анастомозирования с левой сальниковой артерией от левой желудочно-сальниковой артерии. При этом формируется большая аркада, носящая имя Haller, также известная под названием аркады Barkow. Указанная аркада располагается между двумя задними листками большого сальника.
Остальные отходящие от правой желудочно-сальниковой артерии сальниковые артерии также проходят между передними листками большого сальника. При достижении его свободной нижней поверхности они могут изменять направление и подниматься на заднюю поверхность большого сальника для участия в аркаде Barkow. От левой желудочно-сальниковой артерии также отходят сальниковые ветви, но в меньшем количестве, чем от правой желудочно-сальниковой артерии. Обычно от нее отходят только 2-4 артерии, причем наибольшее значение имеет первая из них, которая опускается адоль левого края большого сальника. Впоследствии она меняет свое направление, проходя вправо для анастомозирования с правой сальниковой артерией и формирования арки Barkow.
Остальные ветви, отходящие от левой желудочно-сальниковой артерии , проходят вертикально, пока не достигнут свободного нижнего края большого сальника, а затем направляются на его заднюю поверхность и вступают в аркаду Barkow, которая, как было описано выше, располагается между задними листками большого сальника. Некоторые из этих задних сальниковых артерий могут быть ветвями не только желудочно-сальниковьгх артерий, а, например, отходить от поперечной задней поджелудочной артерии.
Изменив направление и поднимаясь вверх, печеночная артерия вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку, где от нее отходит правая желудочная, или пилорическая, артерия . Этот сосуд Bauhin назвал правой желудочной артерией, a Glisson - пилорической артерией. Правая желудочная, или пилорическая, артерия меньшего диаметра, чем венечная артерия, с которой она анастомозирует. Правая желудочная артерия может отходить также от общей печеночной артерии перед тем, как от нее отходят гастродуоденальные ветви, и редко отходит от ветвей бифуркации собственной печеночной артерии. В 25% случаев наддуоденальная артерия может быть ветвью собственной печеночной артерии.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) имеет, в зависимости от места деления её на правую и левую ветви или места отхождения от неё правой желудочной артерии, длину 2,5 – 5 см. Диаметр её также варьирует от 2,5 до 5 мм.
Деление собственной печеночной артерии на правую и левую ветви чаще всего происходит у нижнего края или у середины хвостатой доли печени под острым углом. От места деления правая печеночная ветвь идет к воротам печени, располагаясь кпереди от общего печеночного протока и кзади от пузырного протока.
Собственная печеночная артерия может делиться на ветви также в верхней или средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки, где её правая ветвь находится кпереди и слева от воротной вены и кзади от общего печеночного протока. При делении собственной печеночной артерии на три ветви в верхней трети связки правая печеночная ветвь идет кпереди от воротной вены и общего желчного протока, а левая и средняя идут по краям левой ветви воротной вены.
Правая собственная печеночная артерия (ramus dexter a. hepaticae propriae) имеет длину у взрослых 3,5 – 4,5 см. Диаметр её у взрослых 3 – 4,2 мм. Она крайне варьирует по месту отхождения и начинается чаще всего от собственной печеночной артерии, но может отходить и от общей печеночной артерии, от чревного ствола, от брюшной аорты, от верхней брыжеечной артерии.
Правая ветвь собственной печеночной артерии может быть двойной, причем оба её ствола начинаются или из общей печеночной артерии, или из разных источников.
Правая ветвь собственной печеночной артерии делится на ветви 1-го порядка в веществе правой доли печени. При бифуркационном варианте деления правой ветви собственной печеночной артерии её передняя и задняя ветви могут быть одинакового диаметра или одна из них крупнее другой. Отсюда и зоны кровоснабжения печени неодинаковы по величине в зависимости от диаметра ветвей 1-го порядка.
Передняя ветвь правой ветви собственной печеночной артерии разветвляется в передней и средней частях правой доли; задняя – в диафрагмальном крае печени и также к её среднем отделе.
При трифуркационном делении правой ветви собственной печеночной артерии на одинаковые по диаметру ветви 1-го порядка (переднюю, среднюю и заднюю) от неё еще до деления отходят ветви к переднему краю печени, к квадратной доле и желчному пузырю.
Левая ветвь собственной печеночной артерии (ramus sinister a. hepaticae propriae) имеет диаметр 2,5 – 3,5 мм. Чаще она идет одним стволом, реже – двумя. Может отходить от собственной печеночной артерии, от общей печеночной артерии.
Левая ветвь собственной печеночной артерии, отходящая от собственной печеночной артерии, перед вступлением в левую долю чаще всего делится на две ветви 1-го порядка, реже на три ветви 1-го порядка.
Пузырная артерия (a. cystica) имеет диаметр 1,5 – 2 мм. Пузырная артерия отходит обычно от левого края правой печеночной ветви.
Артерия желчного пузыря изучена детально в связи с частыми хирургическими вмешательствами на желчевыводящих путях. Артерия варьирует как по месту своего отхождения, так и по числу ветвей, идущих к шейке желчного пузыря. Сложившееся у врачей ошибочное представление о том, что пузырная артерия всегда идет одним стволом, может послужить причиной тяжелых осложнений, когда забывают лигировать добавочную пузырную ветвь, имеющую к тому же нередко атипичное положение. Двойная пузырная артерия встречается относительной часто (10 – 15% случаев). Обычно пузырная артерия делится у шейки желчного пузыря, но может делиться и в самом начале или на середине своего протяжения.
Хорошо известный хирургам треугольник Callot, вершина которого образована слиянием пузырного и печеночного протоков, а основание – пузырной артерией,
Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.
В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.
Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.
Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени,…
Нервы ворот печени и желчного пузыря. 1 — truncus vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3 — rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et…
Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с…
Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще…
Синтопия нижней поверхности печени (схема). 1 — место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки; 2 — место прилежания правой почки; 3 — место прилежания правого надпочечника; 4 — место прилежания поперечной ободочной кишки. Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит…
Печёночная артерия является ветвью чревного ствола. Она проходит по верхнему краю поджелудочной железы к начальному отделу двенадцатиперстной кишки, затем направляется вверх между листками малого сальника, располагаясь спереди от воротной вены и медиальнее общего жёлчного протока, и в воротах печени делится на правую и левую ветви. Её ветвями также являются правая желудочная и гастродуоденальная артерии. Часто встречаются дополнительные ветви. Топографическая анатомия тщательно изучена на печени доноров .При травме живота или катетеризации печёночной артерии возможно её расслоение. Эмболизация печёночной артерии иногда ведёт к развитию гангренозного холецистита .
Клинические проявления
Диагноз редко ставится при жизни больного; работ с описанием клинической картины мало. Клинические проявления связаны с фоновым заболеванием, например с бактериальным эндокардитом, узелковым периартериитом, или определяются тяжестью перенесённой операции на верхних отделах брюшной полости. Боль в эпигастральной области справа возникает внезапно и сопровождается шоком и гипотензией. Отмечается болезненность при пальпации правого верхнего квадранта живота и края печени. Быстро нарастает желтуха. Обычно обнаруживаются лейкоцитоз, лихорадка, а при биохимическом исследовании крови -признаки цитолитического синдрома. Протромбиновое время резко возрастает, появляется кровоточивость. При окклюзии крупных ветвей артерии развивается коматозное состояние и больной умирает в течение 10сут.
Необходимо проведение печёночной артериографии. С её помощью можно обнаружить обструкцию печёночной артерии. В портальных и субкапсулярных областях развиваются внутрипеченочные коллатерали. Внепеченочные коллатерали с соседними органами формируются в связочном аппарате печени [З].
Сканирование .Инфаркты обычно округлой или овальной, изредка клиновидной формы, располагаются в центре органа. В раннем периоде они выявляются как гипоэхогенные очаги при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или нечётко отграниченные области пониженной плотности на компьютерных томограммах, не изменяющиеся при введении контрастного вещества. Позднее инфаркты выглядят как сливные очаги с чёткими границами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет выявить инфаркты как участки с низкой интенсивностью сигнала на Т 1-взвешенных изображениях и с высокой интенсивностью на Т2-взвешенных изображениях .При больших размерах инфаркта возможно образование «озёрец» жёлчи, иногда содержащих газ.
Лечение должно быть направлено на устранение причины повреждения. Для профилактики вторичной инфекции при гипоксии печени используют антибиотики. Основной целью является лечение острой печёночно-клеточной недостаточности. В случае травмы артерии применяют чрескожную эмболизацию .
Повреждение печёночной артерии при трансплантации печени
При повреждении жёлчных протоков вследствие ишемии говорят об ишемическом холангите .Он развивается у больных, перенёсших трансплантацию печени при тромбозе или стенозе печёночной артерии или окклюзии околопротоковых артерий |8[. Диагностика затрудняется тем, что картина при исследовании биоптатов может свидетельствовать об обструкции жёлчных путей без признаков ишемии.
После трансплантации печени тромбоз печёночной артерии обнаруживают с помощью артериографии. Допплеровское исследование не всегда позволяет выявить изменения, к тому же правильная оценка его результатов затруднительна [б]. Показана высокая достоверность спиральной КТ .
Аневризмы печёночной артерии
Аневризмы печёночной артерии встречаются редко и составляют пятую часть всех аневризм висцеральных сосудов. Они могут быть осложнением бактериального эндокардита, узелкового периартериита или артериосклероза. Среди причин возрастает роль механических повреждений, например вследствие дорожно-транспортных происшествий или врачебных вмешательств, таких как операции на жёлчных путях, биопсия печени и инвазивные рентгенологические исследования. Ложные аневризмы встречаются у больных с хроническим панкреатитом и образованием псевдокист .Гемобилия часто связана с ложными аневризмами . Аневризмы бывают врождёнными , внутри- и внепеченочными, размером от булавочной головки до грейпфрута. Аневризмы выявляют при ангиографии или случайно обнаруживают во время хирургической операции или при аутопсии.
Клинические проявления разнообразны. Только у трети больных отмечается классическая триада: желтуха |24|, боли в животе и гемобилия. Частым симптомом являются боли в животе; период от их появления до разрыва аневризмы может достигать 5мес.
У 60-80%больных причиной первичного обращения к врачу бывает разрыв изменённого сосуда с истечением крови в брюшную полость, жёлчные пути или желудочно-кишечный тракт и развитием гемоперитонеума, гемобилии или кровавой рвоты.
УЗИ позволяет поставить предварительный диагноз; его подтверждают с помощью печёночной артериографии и КТ с контрастированием (см. рис. 11-2) .Импульсное допплеровское УЗИ позволяет выявить турбулентность кровотока в аневризме .
Лечение. При внутрипеченочных аневризмах применяют эмболизацию сосуда под контролем ангиографии (см. рис. 11-3и 11-4).У больных с аневризмами общей печёночной артерии необходимо хирургическое вмешательство. При этом артерию перевязывают выше и ниже места аневризмы.
Печёночные артериовенозные фистулы
Частыми причинами артериовенозных фистул являются тупая травма живота, биопсия печени или опухолей, как правило первичного рака печени. У больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Рандю-Вебера-Ослера) обнаруживают множественные фистулы, которые могут привести к застойной сердечной недостаточности.
При больших размерах свища можно выслушать шум над правым верхним квадрантом живота. Печёночная артериография позволяет подтвердить диагноз. В качестве лечебного мероприятия обычно используют эмболизацию желатиновой пеной.