Разрыв сетчатки глаза в офтальмологии считается одним из самых тяжелых состояний. Патологические изменения этого элемента глаза могут привести к полной утрате зрения, поэтому важно вовремя отреагировать на симптомы.
Анатомическое строение глазного яблока
Сетчатка (ретина) – тончайшая оболочка глаза, которая служит для преобразования световых лучей в нервные импульсы. Сетчатку называют первичным анализатором зрительного нерва. Этот элемент глаза составляет 0,3-0,6 мм в самой тонкой части.
Чтобы понять причины разрыва сетчатки, нужно сначала изучить анатомию глаза. Глазное яблоко человека имеет сферическую форму.
Оболочки глаза:
- Внешняя фиброзная оболочка состоит из роговичного слоя и склеры.
- Средняя сосудистая (хориоидея) включает радужку, цилиарное тело и скопление сосудов.
- Внутренняя оболочка называется сетчаткой, она отвечает за превращение энергии света в импульсы.
Перед сетчаткой располагается – гелеобразная субстанция, заполняющая камеру глаза. С внешней оболочки импульсы передаются по нейронной цепи в кору мозга. В области зрительного нерва сетчатка соединяется с нервными волокнами.
Ретина выстилает глазное яблоко и прилегает к сосудистой оболочке, от которой получает вещества для нормального функционирования. Поэтому сосуды глаза просвечиваются сквозь сетчатку и создают красный рефлекс . Сетчатка подпитывается из центральной артерии и сосудов из сосудистой оболочки.
Ретина зафиксирована только в двух местах: вблизи диска зрительного нерва и на зубчатой линии до экватора глаза. На остальном протяжении сетчатка удерживается давлением стекловидного тела без срастания.
Макула или желтое пятно располагается в центре сетчатки. Эта область включает центральную ямку и ямочку, где концентрируются фоторецепторы и нет сосудов. Ямочка помогает воспринимать цвета и обеспечивает остроту зрения. Макула дает человеку возможность читать, а изображения, которые фокусируются в этой области, видны четко.
Что вызывает разрыв сетчатки глаза
Сетчатка – очень сложная структура, которая включает десять слоев. Один из слоев содержит фоторецепторы (палочки и колбочки), отвечающие за дневное и сумеречное зрение. Зачастую разрыв сетчатки происходит из-за нарушения ее структуры и окружающих тканей.
Частые причины разрыва сетчатки:
- . Подобное явление приводит к возникновению дырчатых разрывов. Дистрофическое повреждение сетчатки приводит к нарушению целостности периферии зрительного анализатора. Это может произойти по разным первичным и вторичным причинам, не обязательно офтальмологическим.
- Сращивание сетчатки со стекловидным телом. Разрыв сетчатки происходит в областях, которые не могут выдержать резкие движения: при изменении положения стекловидного тела оно тянет за собой ретину в местах сращения. Данное явление называют клапанным разрывом.
- Сильные травмы глаз или организма. Даже при нормальном состоянии глаз сетчатка все равно может порваться. Это происходит при сильном сотрясении, когда слой рвется в области контакта с зубчатой линией. Удар, которой способен порвать здоровую сетчатку, характерен для ДТП, падения с большой высоты, производственных ситуаций.
Когда сращение стекловидного тела и сетчатки происходит к области макулы, возникают клапанные разрывы, но на этом участке они несут гораздо большую опасность. В этом случае требуется срочное лечение, иначе пациент может быстро и навсегда лишиться зрения.
Симптоматика разрыва сетчатки
Опасность данного явления заключается в том, что первое время оно никак не проявляется или дает незначительные симптомы, на которые редко обращают внимание. При наличии даже одного слабовыраженного симптома нужно немедленно обратиться к офтальмологу.
Признаки разрыва сетчатки:
- Мелкие вспышки перед глазами, которые напоминают удары молнии. Симптом усиливается при плохом освещении.
- Наличие мелькающих темных точек, линий и пятен.
- Внезапное снижение остроты зрения.
- Размытость объектов вне зависимости от дальности из расположения.
- Эффект пленки на глазах.
- Возникновение темных пятен, которые затемняют поле зрения. Обычно пятно одно, но может иметь разные размеры и располагаться в любом месте. Разрастание этого пятна свидетельствует об увеличении разрыва.
Подобная симптоматика может указывать на разрыв сетчатки или даже начальную стадию отслойки сетчатки. Примечательно, что чаще всего дискомфорт возникает уже при отслойке, поскольку у разрыва нет конкретной симптоматики.
Возникновение черного участка в поле зрения свидетельствует о том, что начался процесс отслаивания ретины. В слепой области зрительные клетки уже утратили способность передавать информацию в мозг. Чем дольше сетчатка будет отслаиваться, тем меньше останется шансов восстановить зрительную функцию.
Последствия разрыва ретины
Самым опасным последствием разрыва ретины можно считать ее отслойку. При этом теряется контакт между сетчаткой и питающей ее сосудистой оболочкой. Без связи с кровеносными сосудами сетчатка быстро отмирает, поэтому при отсутствии срочного лечения можно безвозвратно ослепнуть.
Как одно из тяжелых осложнений разрыва можно выделить рубцевание сетчатки. Это чревато стягиванием оболочки к точке дефекта, что повышает риск отслойки здоровых участков. При наличии разрыва нередко происходят кровотечения. В этом случае начинает формироваться гематома, которая провоцирует отслаивание ретины на всем ее протяжении.
Когда возникают признаки разрыва или отслойки сетчатки, следует немедленно обратиться за помощью. Подобные явления требуют неотложного лечения, иначе неминуемо произойдет потеря зрения. При выборе терапии разрыва врач должен учитывать стадию и тип патологического процесса.
Диагностика разрыва и отслойки сетчатки
Своевременная диагностика и лечение разрыва повышают шансы на восстановление сетчатки и сохранение зрения. Застарелые же дефекты лечатся с трудом, даже операции часто оказываются неэффективными.
Подтвердить разрыв сетчатки можно при помощи , биомикроскопии (осмотр глазного дна щелевой лампой), сонографии и УЗИ глаз. После установления диагноза врач уточняет локализацию дефекта, а также его размеры и давность. Эти показатели будут определять методику лечения.
Ранняя диагностика разрыва сетчатки затруднительна, но имеет первостепенное значение. В процессе обследования пациента обычно прибегают к таким методам:
- визометрия (измерение остроты зрения);
- офтальмоскопия (осмотр глазного дна);
- периметрия (изучение полей зрения);
- биомикроскопия (оценка переднего отрезка глазного яблока);
- (измерение внутриглазного давления);
- определение энтоптических феноменов.
При необходимости также назначают:
- ультразвуковое сканирование в В-режиме;
- лабораторные тесты.
Важное значение при диагностике разрыва следует уделить офтальмоскопии. Она покажет отслойку при ее наличии и позволит оценить степень протяжения дефекта, оценить состояние макулы и найти места разрыва. Рекомендуется комбинировать методики осмотра глазного дна, чтобы получить всю информацию о состоянии сетчатки. Многократные осмотры глазного дна позволяют обнаружить разрыв сетчатки и выбрать технику лечения.
Также стоит провести исследования энтоптических феноменов. Они помогают определить наличие отслойки при помутнении хрусталика или кровоизлиянии в стекловидное тело (состояния, при которых невозможно изучить глазное дно). В этих случаях также назначают УЗИ в В-режиме.
При подозрении на отслойку иногда назначают электрофизиологические тесты, которые позволяют оценить функциональность сетчатки. Лабораторные тесты нужны перед хирургическим вмешательством (анализ крови и мочи, проверка на ВИЧ, гепатит и сифилис, рентгенограмма груди и носа). Перед операцией нужно также получить разрешение терапевта, стоматолога и отоларинголога.
В случае быстрого прогрессирования отслойки необходима экстренная госпитализация пациента ввиду риска повреждения макулярной области. Госпитализация не требует проводить все тесты, достаточно анализа крови. Это повышает риск осложнений, но ускорит операцию.
Хирургическая коррекция разрыва сетчатки
Когда разрыв сетчатки не сопровождается отслойкой, чаще всего для коррекции патологии рекомендуется проводить лазерную коагуляцию. Во время операции дефективный участок изолируют и блокируют распространение разрыва, в особенности на интактные участки. Аналогично работает криохирургическая терапия, только в процедуре используют не высокотемпературный лазер, а низкие температуры.
Если разрыв сетчатки сочетается с отслойкой, хирургическое ограничение малоэффективно, в особенности, когда дефект находится в области макулы. Осложненное повреждение требует дополнительного давления на сетчатку во время операции.
Подобный эффект можно осуществить при помощи . Эта процедура подразумевает замену стекловидного тела на «тяжелую воду». Вещество помогает прижимать сетчатку к сосудистой оболочке. Подобная процедура – пломбирование склеры при помощи силиконовой губки. Пациенты с разрывом сетчатки даже после лечения должны регулярно проходить осмотры у офтальмолога, ведь эта патология часто рецидивирует.
Процедура коагуляции проводится при дистрофии сетчатки, а также сосудистых дефектах, которые обусловлены развитием опухоли. Операция позволяет предотвратить отслоение сетчатки и остановить дистрофию глазного дна.
Хирургическое лечение выступает единственным верным при разрыве ретины. Лазерная коагуляция является амбулаторной процедурой, для которой достаточно местной анестезии. Она занимает примерно 20 минут, а после осмотра пациент может отправляться домой. Операция безопасна для людей разного возраста, не вредит сердечно-сосудистой и другим системам.
Лечение подразумевает использование лазера, который повышает температуру тканей и вызывает их коагуляцию (свертывание). Этот принцип обеспечивает бескровность операции.
При лечении разрыва сетчатки используют высокоточный лазер. Он создает сращения между этой и сосудистой оболочками, а для фильтрации излучения в глаз вставляют специальную линзу. Ход операции отслеживается через микроскоп.
Преимущества лазерной коагуляции:
- отсутствие необходимости вскрывать глазное яблоко;
- бескровность, соответственно, предотвращение инфицирования;
- местное капельное обезболивание;
- оперативность;
- быстрое восстановление.
Криокоагуляция разрыва сетчатки
Криотерапия сетчатки позволяет создать хориоретинальный очаг при помощи низких температур. Результат лечения имеет аналогичные свойства, что и лазерная коагуляция.
Крикоагуляция проводится в амбулаторных условиях с применением местной капельной анестезии. Процедуру проводят криоаппликатором, который позволяет воздействовать на овальные участки (6 на 2 мм). Сначала аппликатор погружают в жидкий азот (-196°С).
Сверхнизкие температуры при оперировании органов зрения обеспечивают хорошую проникающую способность. Криотерапия не влияет на мышечные волокна и склеру.
Витрэктомия при отслойке сетчатки
Витрэктомия – микрохирургическая операция, которая заключается в удалении стекловидного тела глазного яблока. Показаниями к операции выступают такие патологии: натяжение, отслойка или разрыв сетчатки, кровоизлияние и спровоцированное ею ухудшение зрения, наличие инородного тела, травмы, помутнение стекловидного тела, пролиферативная .
Витрэктомия подразумевает постепенное удаление стекловидного тела при помощи тончайших инструментов. После удаления элемента чаще всего дополнительно проводят лазерную эндокоагуляцию сетчатки. Врач удаляет фиброзную и рубцовую ткань, расправляет сетчатку и убирает образовавшиеся отверстия. Чтобы восстановить давление в глазу, вместо стекловидного тела вводят сбалансированный солевой раствор, газ или масло из силикона.
Доверять витрэктомию можно только опытному хирургу-офтальмологу. Желательно, чтобы врач специализировался на микрохирургическом лечении сетчатки.
Зачастую операцию делают амбулаторно, хотя иногда все-таки требуется госпитализация пациента. Обычно процедура занимает 1-3 часа под местным или общим обезболиванием. После витрэктомии требуется некоторое время держать голову в определенном положении, но в целом реабилитация не требует больших усилий.
Возможные осложнения:
- повышение внутриглазного давления;
- продолжительные кровотечения;
- отек роговичного слоя;
- рецидив отслойки;
- инфекция органов зрения.
Зачастую витрэктомия является единственным способом сохранить зрение при разрыве и отслойке сетчатки. Операция позволяет остановить распространение патологии и даже восстановить зрительную функцию при тракционной отслойке. Однако этот метод будет эффективен только в том случае, если дефект не коснулся макулы и сохранилось центральное зрение.
При нарушении целости сетчатки возникают ее дефекты, которые в большинстве случаев приводят к ее отслойке. Сетчатка представляет собой светочувствительную оболочку глаза. Ее толщина не более одной шестой миллиметра. Сетчатка плотно прилегает к стекловидному телу, к которому она прикрепляется по зубчатой линии. Дефекты сетчатки образуются в местах ее прилегания вследствие разных причин.
Дефекты сетчатки. Классификация
В связи с причинами, взывающими дефекты сетчатки, выделяют 4 их вида:
- Дырчатый дефект сетчатки — может образоваться в местах ее истончения в области периферического зрения по причине периферической дистрофии. Это происходит при наличии «решетчатой дистрофии» и дистрофии, напоминающей «след улитки». В местах истончения часто наблюдаются сращивания сетчатки со стекловидным телом. Вследствие дырчатого дефекта сетчатки довольно часто происходит отслойка ретины.
- Клапанный дефект сетчатки — чаще всего происходит по причине сращений между ретиной и стекловидным телом. С возрастом вероятность развития задней отслойки стекловидного тела увеличивается. При наличии такого дефекта сетчатки гель, который содержится в стекловидном теле, попадает в область между ретиной и мембраной стекловидного тела. Это приводит к более сильной отслойке мембраны от внутренней оболочки глаза, а при наличии плотных сращений сетчатка может оторваться, что вновь ведет к ее отслойке.
- Отрыв. Вследствие развивающегося нормального взаимоотношения сетчатки с зубчатой линией возникает ее отрыв в этом месте. При травмах глаза и сильных психологических стрессах образуются дефекты сетчатки.
- Макулярный дефект сетчатки — может образоваться в зоне центрального зрения. Он представляет собой отверстие, которое образуется вследствие плотного сращения ретинальной оболочки со стекловидным телом в зоне желтого пятна. Это наиболее тяжелый вид дефекта сетчатки. Он требует выполнения оперативного вмешательства.
Причины дефектов сетчатки
Дефекты сетчатки наступают при наличии определенных причин. Они часто дополняются факторами, которые усугубляют сложившуюся ситуацию и ведут к прогрессированию заболевания. К ним относятся:
Симптомы дефектов сетчатки глаза
О появлении дефектов сетчатки глаза можно думать при возникновении таких признаков:
- Появляющиеся внезапно в темных помещениях вспышки света или «молнии». Их наличие можно объяснить натяжением внутренней оболочки глаза в области дефекта.
- Появление мушек перед глазами часто бывает признаком задней отслойки стекловидного тела или симптомом кровоизлияния в стекловидное тело, которое происходит вследствие разрыва кровеносных сосудов вместе с ретинальной оболочкой глаза.
- Ухудшение зрения, которое проявляется сужением поля зрения или искажением видимых предметов. Его можно объяснить образованием макулярного дефекта сетчатки или прогрессированием ее отслойки, дошедшей до области центрального зрения.
- Появление подобия завесы перед одним глазом. Это признак наличия дефекта сетчатки и уже начавшейся ее отслойки. Появление такого симптома требует немедленной консультации офтальмолога, поскольку промедление чревато полной потерей зрения.
Тем не менее, часто дефекты сетчатки протекают бессимптомно, и их можно обнаружить только во время офтальмологического исследования. По ходу осмотра офтальмолог фиксирует количество и величину дефектов сетчатки и определяется с методами дальнейшего лечения.
Методы лечения дефектов сетчатки
Успех лечения дефектов сетчатки находится в прямой зависимости от своевременности обращения пациента к офтальмологу. При наличии любого вида повреждений сетчатки может развиться такое грозное осложнение, как ее отслойка. Если врач обнаружит дефект сетчатки без ее отслойки, он может предложить выполнить лазерную коагуляцию. С ее помощью удается создать барьер, который предотвращает развитие отслойки.
При образовании макулярного (центрального) дефекта сетчатки выполняют витрэктомию. Это эндоскопическая операция, которая проводится в полости глаза. Она осуществляется через три прокола небольшого диаметра. Через первый прокол в глазное яблоко подают жидкость, которая не позволяет ему уменьшиться в размере, через второй - прибор для освещения, а через третий - микроинструменты. На глаз надевают линзу, которая позволяет многократно увеличить изображение.
Во время оперативного вмешательства хирург пользуется специальным инструментом, который называется вакуумным пинцетом. С его помощью из глазного яблока удаляют мембрану стекловидного тела, которая и является причиной дефекта. После этого с помощью тяжелой воды фиксируют поврежденный участок сетчатки. Она растекается по поверхности сетчатки, прижимает ее, но не повреждает.
Поле лечения дефекта сетчатки пациенту необходимо наблюдаться у офтальмолога, поскольку вероятность возникновения новых дефектов сохраняется всю жизнь. Также следует избегать воздействия факторов, которые могут спровоцировать разрывы внутренней оболочки глаза.
Клиники Москвы (ТОП-3), где лечат дефекты сетчатки
Все глазные клиники Москвы >>>
Дефекты в сетчатке глаза: причины, симптомы и лечение
– это приобретенная патология органа зрения, которая сопровождается нарушением целостности сетчатой оболочки с высоким риском ее дальнейшей отслойки. Клиническими проявлениями заболевания являются фотопсии, «мушки» или «пелена» перед глазами, центральные или периферические скотомы. Диагностика разрыва сетчатки основывается на результатах офтальмоскопии, визиометрии, тонометрии, биомикроскопии, флуоресцентной ангиографии, ОКТ, УЗИ в В-режиме. При ламеллярном разрыве рекомендовано проведение лазерной коагуляции. Обширное поражение или сквозной макулярный разрыв являются показанием к выполнению витрэктомии.
Общие сведения
Разрыв сетчатки представляет собой линейный или округлый дефект сетчатой оболочки, который возникает идиопатически или на фоне специфических триггеров. Первое описание разрыва в области макулы было представлено в 1869 году немецким офтальмологом Г. Кнаппом. В 2013 году российские офтальмологи Л. И. Балашевич и Я. В. Байбородов описали клинические случаи развития данной патологии вследствие лазерного излучения. Заболевание наиболее распространено среди лиц женского пола. Как правило, встречается после 60 лет. Главной причиной развития в молодом возрасте являются травматические повреждения. Особенность разрыва сетчатки в том, что у 45% больных клиническая симптоматика не соответствует истинным изменениям внутренней оболочки глаза. Зачастую это приводит к гиподиагностике и постановке диагноза на поздних сроках.
Причины разрыва сетчатки
Образование дырчатого разрыва может быть обусловлено периферической дистрофией сетчатки . При этом в зоне истончения формируются синехии между внутренней оболочкой глазного яблока и стекловидным телом. Данные сращения также могут провоцировать клапанные разрывы. В основе патогенеза лежит попадание коллоидных масс из полости стекловидного тела в пространство между ним и сетчаткой. При этом выраженные синехии являются триггером разрыва и последующей отслойки. Нарушение целостности внутренней оболочки глаза в области проекции зубчатой линии провоцируют травмы глаза или ятрогенные повреждения.
Макулярный разрыв сетчатки травматического генеза возникает при прохождении ударной волны по продольному размеру глазного яблока. Этиологическим фактором данной патологии может быть несоблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде после лечения регматогенной отслойки. Важную роль в механизме развития разрыва сетчатки играют атрофические изменения в области фовеолярных фоторецепторов, повышение внутриглазного давления, образование эпиретинальной мембраны . Также триггером этого заболевания являются деструктивные изменения в зоне стекловидного тела и центральная хориоретинальная дистрофия .
Повреждение внутренней оболочки глаза в желтом пятне появляется на фоне ранней кистозной склеротической дистрофии макулярной зоны или ретинальной ишемии. Разрывы сетчатки в области плоской части цилиарного тела развиваются при закрытой травме глазного яблока. При этом процесс зачастую усугубляет локальная контузия. Возникновению данной патологии способствуют повышенные физические нагрузки, травмы головы, психоэмоциональное перенапряжение, повышение внутриглазного давления, миопия в анамнезе.
Симптомы разрыва сетчатки
Различают полные и ламеллярные разрывы сетчатки. При полном разрыве происходит повреждение всех слоев внутренней оболочки глазного яблока, при ламеллярном отмечается частичное нарушение целостности поверхностных отделов. Клиническая симптоматика заболевания определяется степенью вовлечения в патологический процесс слоев сетчатки и локализацией повреждения. У ряда пациентов разрыв сетчатки долгое время имеет латентное течение или проявляется только при повышенных зрительных нагрузках. При одностороннем процессе симптомы патологии могут возникать при закрытии здорового глаза.
При полном разрыве сетчатки пациенты предъявляют жалобы на внезапное появление «вспышек света» перед глазами. Данный симптом развивается в связи с натяжением внутренней оболочки глазного яблока или раздражением зрительного нерва. Ламеллярное повреждение только в редких случаях приводит к развитию фотопсий. При этом они чаще появляются в темном помещении или на фоне эмоционального перенапряжения. В большинстве случаев пациенты не могут указать точное время разрыва сетчатки. В редких случаях заболевание склонно к самостоятельной регрессии с последующим восстановлением зрительных функций.
Если разрыв сетчатки сопровождается задней отслойкой или кровоизлиянием в стекловидное тело, больные отмечают появление «мушек» или «пелены» перед глазами. Локализация патологического процесса в периферических отделах приводит к появлению дефектов поля зрения. При макулярном разрыве сетчатки снижается острота зрения, что связано с накоплением жидкости в субретинальном пространстве. Центральные скотомы возникают только при увеличении размера повреждения. При этом повышение внутриглазного давления провоцирует атрофию зрительного нерва , что может стать причиной слепоты. В случае эксцентричного расположения дефекта острота зрения сохраняется в пределах нормы. Осложнения разрыва сетчатки: отслойка, гифема , гемофтальм или атрофия оптического нерва.
Диагностика разрыва сетчатки
Диагностика разрыва сетчатки основывается на анамнестических данных, результатах офтальмоскопии , визиометрии , тонометрии , биомикроскопии , оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвукового исследования (УЗИ) глазного яблока в В-режиме. При помощи офтальмоскопии удается обнаружить дефект округлой или продольной формы с локализацией в области плоской части цилиарного тела, фовеолярной зоне или периферических отделах сетчатки. Разрыв сетчатки может иметь разную продолжительность и глубину. При проникновении через все слои на дне зоны повреждения визуализируется нарушение целостности пигментного эпителия и дистрофические очаги в виде точек желтого цвета. По периферии разрыва сетчатка имеет отечные края.
Методом визиометрии определяется степень снижения остроты зрения. При эксцентричном разрыве зрительные функции не нарушены. Обширные дефекты сетчатки приводят к слепоте. Присоединение гифемы или гемофтальма стимулирует повышение внутриглазного давления, что подтверждается методом тонометрии. Биомикроскопическое исследование позволяет обнаружить зону разрыва сетчатки с четкими краями. В субретинальном пространстве определяется скопление жидкости. Над зоной повреждения выявляется соединительная ткань, которая со временем может образовывать псевдомембрану. При длительном течении заболевания по периферии разрыва возникают кистозные изменения с последующей гиперплазией или атрофией сетчатки.
При помощи ОКТ визуализируется зона разрыва сетчатки и изменения окружающей ткани. Данный метод дает возможность определить протяженность и глубину дефекта, а также оценить состояние витреомакулярной поверхности. УЗИ в В-режиме позволяет выявить разрыв, исследовать состояние сетчатки и стекловидного тела. Вспомогательным методом диагностики в офтальмологии является флуоресцентная ангиография, которая помогает дифференцировать разрыв сетчатки от хориоидальной неоваскуляризации.
Лечение разрыва сетчатки
Тактика лечения зависит от локализации, продолжительности и глубины разрыва сетчатки. При незначительном повреждении внутренней оболочки или ламеллярном разрыве пациентам рекомендовано динамическое наблюдение у офтальмолога , т. к. эти дефекты склонны к самостоятельной регрессии. В случае отсутствия признаков регенерации проводится лазерная коагуляция . Во время операции используется аргоновый лазер, свойства которого приводят к местному повышению температуры с дальнейшей коагуляцией. Хирургическое вмешательство осуществляется под региональной анестезией. Преимуществом данной методики является возможность воздействия на ограниченном участке.
При полном макулярном разрыве сетчатки целесообразно проведение витрэктомии . В ходе эндоскопического оперативного вмешательства выполняются три небольших разреза. Через первый разрез происходит подача в глаз жидкости для поддержания внутриглазного давления. Второй доступ необходим для обеспечения освещения. Третий разрез используется для выполнения хирургических манипуляций. Под многократным увеличением с помощью вакуумного пинцета производится удаление мембраны стекловидного тела. На заключительном этапе операции поврежденный участок сетчатки фиксируют при помощи перфтордекалина или других искусственных полимеров. Данный метод позволяет избежать ятрогенного тракционного отслоения сетчатки и в некоторой степени восстановить остроту зрения.
Прогноз и профилактика
Специфической профилактики разрыва сетчатки не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил безопасности на производстве при работе с материалами, требующими ношения защитных очков или каски. Прогноз для жизни и трудоспособности при разрыве сетчатки зависит от обширности поражения. При незначительных повреждениях внутренней оболочки глазного яблока возможна самостоятельная регрессия. Пациентам с данным видом повреждения необходимо наблюдаться у офтальмолога. Своевременная диагностика и лечение других форм обеспечивают благоприятный прогноз. При отсутствии адекватной терапии существует высокий риск развития слепоты и дальнейшей инвалидизации пациента.
Разрывы сетчатки – это дефекты ткани сетчатки глаза, которые в большинстве случаев приводят к ее отслойке.
Сетчатка глаза представляет собой нежную светочувствительную ткань, толщиной, в среднем, около одной шестой миллиметра. Прикрепляется сетчатка достаточно плотно в области, так называемой, зубчатой линии – зоне перехода сетчатки в цилиарное тело и около диска зрительного нерва. Под влиянием различных причин, какого-либо местного воздействия и возникают разрывы сетчатки.
Причины и виды разрывов сетчатки
- Клапанные разрывы. Предрасполагают их появлению плотные сращения между сетчаткой и стекловидным телом. С возрастом возможно развитие, так называемой задней отслойки стекловидного тела, при которой гель, расположенный внутри стекловидного тела начинает поступать в пространство между сетчаткой и мембраной стекловидного тела. Мембрана стекловидного тела за счет этого все сильнее отслаивается от сетчатки, при этом если имеются какие-либо плотные сращения между сетчаткой и стекловидным телом, то под действием такого давления происходит отрыв сетчатки в зоне прикрепления и возникает отслойка сетчатки.
- Дырчатые разрывы – наблюдаются в зонах истонченной сетчатки и, как правило, на периферии при, так называемых периферических дистрофиях сетчатки. Из всего разнообразия периферических дистрофий сетчатки «основными поставщиками» разрывов являются «решетчатая дистрофия» и дистрофия сетчатки по типу «след улитки». В области таких измененных участков, обычно имеются также сращения со стекловидным телом. Таким образом, либо такой дырчатый разрыв самостоятельно может приводить к отслойке сетчатки, либо под влиянием задней отслойки стекловидного тела.
- Отрывы сетчатки от зубчатой линии – являются следствием нарушения нормального анатомического контакта сетчатки с зубчатой линией. Как правило, развивается после травмы или сильного сотрясения.
- Макулярный разрыв – тяжелая ситуация, при которой формируется отверстие в центральной зоне сетчатки, той области, которая обеспечивает хорошее зрение. Макулярный разрыв является следствием плотного сращения стекловидного тела с сетчаткой в макулярной зоне. Возникает натяжение сетчатки и формируется разрыв.
Способствующие факторы
При имеющихся причинах, которые могут привести к формированию разрыва сетчатки, существуют также различные факторы, способствующие его прогрессированию и возникновению отслойки сетчатки. Среди них – физическая нагрузка, особенно подъем тяжестей, прыжки и резкие наклоны; тупая травма головы; сильный стресс, повышение артериального давления.
Симптомы
В большинстве случаев симптомы появления разрыва сетчатки отсутствуют и лишь при специальном осмотре их можно обнаружить.
Иногда возникают вспышки света или молнии, особенно заметные в затемненном помещении. Они возникают из-за натяжения сетчатки в месте разрыва.
Внезапно появившиеся мушки перед глазом могут быть проявлением начавшейся задней отслойки стекловидного тела, а могут быть проявлением кровоизлияния в стекловидное тело из разорвавшегося, вместе с сетчаткой кровеносного сосуда.
Темная завеса перед глазом, появившаяся с какой-либо стороны – грозный симптом начавшейся отслойки сетчатки, при котором сразу необходимо обратиться в отделение неотложной помощи офтальмологического стационара, так как в случае промедления есть риск полной потери зрения.
Ухудшение зрения – может быть проявлением макулярного разрыва или отслойки сетчатки, дошедшей до центральной зоны.
Диагностика
Разрывы сетчатки можно обнаружить только с помощью специального офтальмологического исследования – осмотра глазного дна с расширенным зрачком.
При осмотре определяется количество разрывов, их величина и определяется тактика дальнейшего лечения.
Лечение
Все разрывы потенциально могут привести к тяжелому осложнению – отслойке сетчатки. При наличии разрывов без отслойки сетчатки – проводится процедура лазерной коагуляции сетчатки – создания барьера, предотвращающего развитие отслойки сетчатки.
При возникновении макулярного разрыва или возникновении отслойки сетчатки лазерное лечение уже не поможет и необходимо проводить операцию – либо витрэктомию при макулярном разрыве или тяжелой отслойке сетчатки, либо операцию с пломбировкой склеры силиконовой губкой.
После проведенного лечения больные должны постоянно находиться под наблюдением офтальмолога, так как разрывы сетчатки могут появляться в течение всей жизни. Желательно также избегать тяжелых физических нагрузок и прочих, способствующих отслойке сетчатки факторов.
Сетчатка – сложный по структуре слой, который покрывает заднюю область глазного яблока и обеспечивает восприятие света и цвета. Именно ее клетки преобразуют световой сигнал в нервный импульс, который по зрительному нерву несет информацию в зрительные центры мозга, где и происходит формирование изображения. Заболевания сетчатки глаза приводят к нарушению зрительной функции.
Строение
На поперечном разрезе можно увидеть, что ретина (сетчатка на латыни) условно состоит из слоя фоточувствительных клеток, нервных ганглиев (отростков) и слоя волокон зрительного нерва. Между основными слоями пролегают тонкие вспомогательные – наружная мембрана, зернистый слой, внутренний сплетениевидный слой и внутренняя мембрана.
Наружный слой сетчатки, который еще называется пигментным, соприкасается с сосудистой оболочкой глаза. Он неоднородный по строению, ближе к области носа расположен диск зрительного нерва. Эта область лишена фоторецепторов, поэтому носит название «слепое пятно». Имеет овальную форму и более светлую окраску. Это образование слегка возвышается над сетчаткой. Тут берет начало зрительный нерв. В самом центре возвышения заметно углубление, через которое заходят сосуды, питающие сетчатку, в частности, центральная артерия. От нее берет начало собственная система кровоснабжения ретины. Центральный сосуд разделяется на верхнюю и нижнюю ветки, которые продолжают дальше делиться до мельчайших капилляров. Отток кровотока обеспечивают венозные сосуды, которые соответствуют по названию артериям – верхняя, нижняя и центральная. Кровь, собравшаяся в центральную вену, вливается в сосуды пещеристого синуса – твердой мозговой оболочки.
Кнаружи от ДЗН расположена область наибольшей восприимчивости к свету – макула с центральной ямкой, которая отвечает за ясное зрение. Фоточувствительный слой неоднороден не только топографически, но и по качеству восприимчивых клеток. По периферии он состоит из палочек, которые лучше воспринимают свет, а макула представлена колбочками, способными различать цвета.
Заболевания
Все болезни сетчатки глаза можно объединить в несколько групп по механизму происхождения: дистрофии, сосудистые патологии, новообразования, воспалительные заболевания.
Несмотря на разнообразие происхождения симптомы болезней сетчатки во многом сходны:
- у человека возникают плавающие перед глазами точечки, пятнышки, паутинки;
- видение размыто, заметно его искажение (прямые линии выглядят волнистыми);
- выпадение периферического зрения, боковые скотомы;
- значительное снижение остроты зрения в одном или обоих глазах.
Иногда пациент может заметить подобные дефекты сетчатки, только если посмотрит каждым глазом отдельно.
В случае появления подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу, иначе возможны глубокие повреждения ретины, ведущие к слепоте.
Диагностика
Качественно определить местоположение и степень заболевания помогают специальные диагностические процедуры:
- Тестирование с помощью сетки Амслера. Патология сетчатки в центральной области влияет на восприятие специальной тестовой картины в виде сетки. Прямые выглядят искривленными, появляются серые пятна. Это может быть признаком макулодистрофии, макулярного отека, метаморфопсий.
- Если у вас есть дегенерация желтого пятна, то этот тест можно использовать в домашних условиях для контроля своего состояния.
- Оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот тест позволяет наиболее точно диагностировать эпиретинальные слои, макулу, определять степень возрастной дегенерации жёлтого пятна и контролировать реакцию на лечение.
- Флуоресцентная ангиография. Использование специального красителя позволяет визуализировать мельчайшие сосуды ретины и выявлять такие проблемы, как непроходимость и тромбоз, прорастание новых патологических сосудов.
- Ультрасонография – высокочастотные звуковые волны, посылаемые аппаратом УЗИ, позволяют определить участки патологических изменений в сетчатке и других структур глаза, повреждения и опухолевые процессы.
- КТ и МРТ используются достаточно редко. В основном для диагностики новообразований сетчатки.
Сетчатка в норме (А), при возрастной дегенерации (В), неоваскуляризации (С) и соответствующее им восприятие при тесте Амслера
Дистрофия
Дегенеративно дистрофические заболевания ретины характеризуются гибелью функциональных клеток сетчатки и нарушением ее деятельности.
Ярким примером подобного заболевания является пигментный ретинит. Это наследственно обусловленная патология прогрессирующего характера (связана с дефектом метаболической системы), которая впервые проявляется у детей в раннем возрасте. Характеризуется нарушением в пигментно-эпителиальном и фоторецепторном слоях сетчатки. На глазном дне видны характерные изменения: появление костных телец (пигментных очагов) по периферии и по ходу венул, восковая бледность ДЗН, истонченные артериолы. Клинически дегенеративные изменения проявляются снижением остроты зрения, отсутствием рефлекторного сокращения зрачка, макулярным отеком, периретинальным макулярным фиброзом. Пигментный ретинит часто сопровождается открытоугольной глаукомой, кератоконусом, миопией и заднекапсульной катарактой.
Отложение пигмента по периферии сетчатки при пигментной дистрофии
Терапия проводится общеукрепляющими препаратами (витамины, биостимуляторы), а также путем хирургической имплантации ксенотрансплантата за глазное яблоко. Это улучшает местный кровоток, усиливает трофику в оболочках глазного яблока.
Дистрофическое поражение сетчатки в центральной зоне макулы. Больше всего подвержены подобным изменениям женщины в пожилом возрасте, а также пациенты с артериальной гипертензией, атеросклерозом сонных артерий, высоким показателем холестерина, диабетом, лишним весом, курильщики. В основе механизма развития лежит сокращение просвета сосудов и ухудшение питания тканей глаза.
Возрастные изменения при макулярной дистрофии приводят к снижению остроты зрения и появлению центральных скотом.
Диагностическим признаком заболевания являются внеклеточные отложения пигмента между верхними слоями сетчатки (друзы), дистрофия участков макулы (географическая атрофия), серозная или геморрагическая отслойка пигментного слоя.
При образовании экссудата дистрофия называется «мокрой», а в его отсутствии – «сухой»
Лечение обычно лазерное, направленное на удаление друз и коагуляцию сосудистых новообразований. Также показана витрэктомия, в ходе которой удаляют субретинальные неоваскулярные мембраны.
Консервативная терапия направлена на профилактику образования друз при сухой макулодистрофии, а при «мокрой» на препятствование аномальному ангиогенезу. Использую препараты лютеина, зеаксантина, витаминов С, А, Е, цинка. Сосудистые средства – Винпоцетин, Пентоксифиллин, стероидные препараты – Триамцинолон.
Сосудистые патологии
Патологическое поражение кровеносных сосудов сетчатки вызывают недуги, которые носят системный характер, например, гипертония и сахарный диабет.
Нарушение проходимости сосудов
Острая непроходимость центральной артерии возникает при ее закупорке кровяными сгустками или эмболом, образовавшимися в более крупном сосуде в шее или сердце. Нарушение кровотока приводит к сетчаточному артерииту и облитерации. При этом пациент жалуется на резкую внезапно возникшую боль и полную утрату зрения. При осмотре отсутствует зрачковый рефлекс на свет. Осмотр с помощью офтальмоскопа выявляет признаки заболевания – бледный цвет сетчатки по причине внутриклеточного отека, макулярная область при этом выглядит темно-бордовой (синдром «вишневой косточки»), видимые сосуды сильно сужены. При сохранении этого состояния развивается атрофия сетчатки.
Характерный признак тромбоза центральной артерии сетчатки
Лечение проводится сосудорасширяющими и противосвёртывающими средствами. При длительном тромбозе и недостаточной терапии в перспективе может развиться неоваскулярная глаукома.
Непроходимость центральной вены – нарушение оттока в кровеносных сосудах, которая возникает у большинства пациентов пожилого возраста. Причиной может стать гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов, диабет, системная инфекция с сепсисом. Карина глазного дна характеризуется выраженным отеком и гиперемией ДЗН, мелкими геморрагиями, полнокровием сетчаточных вен, большим количеством мягких экссудатов. Приступ характеризуется внезапной острой потерей зрения.
Терапия направлена на снижение артериального давления, «разжижение» крови антиагрегантами, защиту сосудов от повреждения (ангиопротекторы). Исходом может быть развитие неоваскулярной глаукомы, геморрагий в стекловидном теле, ретинопатии.
Ангиопатия
Заболевания сетчатки глаза сосудистого происхождения являются отражением сосудистых заболеваний всего организма и обычно имеют двусторонний характер.
Характеризуются патологическим нарушением сосудистого тонуса. В результате происходит сужение или расширение капилляров, они принимают извитую форму. Такая конфигурация замедляет нормальный кровоток и нарушает питание тканей глаза. Ангиопатия при гипертонической болезни приводит к формированию участков ишемии сетчатки, что угрожает снижением зрения.
Диабетическая ангиопатия возникает при поражении стенок сосудов высоким содержанием глюкозы в крови. Стенки поврежденных сосудов постепенно утолщаются, отекают. В областях, подверженных ишемии, начинают прорастать аномально тонкие и хрупкие капилляры, которые мало функциональны, но их повреждение приводит к образованию микро гематом. Ухудшение циркуляции крови сетчатки приводит к прогрессирующему снижению зрения.
Диабетическая ангиопатия характеризуется появлением неоваскуляризации и образованием множества точечных кровоизлияний
Лечение направлено на поддержание нормального уровня сахара в крови, улучшение трофики и микроциркуляции в сетчатке.
Воспалительные заболевания
В возникновении воспалительных заболеваний сетчатки главная роль отводится гематологическому пути заражения. Именно с током крови сюда попадают возбудители из очагов инфекции в других органах. Инфекционный ретинит по этой причине часто сочетается с воспалением сосудистого слоя глазного яблока – хореоретинитом, воспалением диска зрительного нерва – нейроретинитом, воспалением сосудов самой сетчатки – ретинальным перифлебитом.
Возбудителями могут выступать:
- стафилококки, стрептококки, пневмококки;
- возбудители туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза;
- вирусы герпеса, кори, аденовирусы.
Воспаление сетчатки характеризуется расстройством зрения (появление скотом над местом поражения на дне глаза), метаморфопсией (искажение формы), фотопсией (вспышки света). К сожалению, после гнойного ретинита полного восстановления остроты зрения добиться практически невозможно.
Терапия имеет этиологическую направленность против основного заболевания (антибиотики, противовирусные или противогрибковые препараты). Дополнительно используют трофические, сосудорасширяющие и противовоспалительные средства.
При поражении стекловидного тела показано его удаление как опасного источника инфекции; при возникшей из-за воспалительного отека или гноя отслойке сетчатки проводят ее коагуляцию лазером.
Новообразования
Заболевания сетчатки такого вида могут быть доброкачественные (гемангиома) и злокачественные (ретинобластома). Чаще всего возникают злокачественные образования, поскольку они обусловлены генетически. Проявляется очень дано у детей первого года жизни. Диагностируется по отсутствию четкости рефлекса на дне глаза, появлению мутного плоского очага с расплывчатыми контурами.
Опухоль возникает в наружном слое сетчатки. Постепенно увеличиваясь, она создает давление на другие структуры глаза, а также дает метастазы в склеру и сосуды, трабекулярную сеть. Такие изменения значительно повышают внутриглазное давление, вызывают ненормальное выпячивание глазного яблока из орбиты, зрение снижается.
Способ лучевой терапии рака сетчатки
Лечение ретинобластом специфическое. Доброкачественные опухоли удаляют хирургически.
Травматические поражения
Отслойку сетчатки можно отнести в эту группу довольно условно, потому что отделение этого слоя от сосудистой оболочки глаза может произойти как в результате травмы (разрыва), так при и других заболеваниях – диабетической ретинопатии, опухолях, отеках любого происхождения.
Предупреждение отслойки сетчатки при ее разрыве
Отслоение может быть частичным и полным. Симптоматика, как правило, выраженная – пелена перед глазами, существенное ухудшение зрения, появление световых искр, искажение форм предметов. Возникают на стороне, соответствующей локализации отрыва.
Главный метод лечения – оперативное вмешательство.
Возможности лечения
Наиболее популярно у врачей лазерное лечение, поскольку использование лазера позволяет устранять несколько видов патологии.
Так, если имеется отслойка сетчатки, то хирург наносит небольшие лазерные ожоги, которые при рубцевании крепко скрепляют сетчатку с основной тканью. Также лазер помогает сократить (коагулировать) аномальные сосуды при диабетической ретинопатии, прекратить кровотечение.
Хирургическое лечение предполагает улучшение прилегания отслоившейся ретины к нижележащим образованиям. С этой целью под склеру устанавливается специальный баллон или пломба, которые механически прижимают сетчатку.
Витрэктомия. В ходе этой процедуры производится полное или частичное удаление стекловидного тела. В образовавшуюся полость вводят специальный газ, который способствует восстановлению сетчатки. Такая операция помогает убрать натяжение ретины и уменьшить риск ее отслоения.
Витрэктомия может быть частью лечения пациентов с отеком сетчатки, диабетической ретинопатией, макулярной дистрофией, травмой, а также использоваться при кровотечениях и инфекциях стекловидного тела.
Инъекции лекарств. Для более выраженного эффекта медицинские препараты могут вводиться врачом непосредственно в стекловидное тело. Этот метод может быть эффективным при лечении людей с дегенерацией желтого пятна, диабетической ретинопатией или повреждением сосудистой сети в глазу.
Очень перспективным считается лечение заболеваний ретины путем имплантации искусственной сетчатки. Метод пока что находится в стадии разработки.
Лечение сетчатки глаза народными средствами носит, скорее всего, вспомогательный характер и не может быть единственной терапией.
- закапывание в глаза козьего молока,
- употребление отвара из следующего сырья: хвоя, луковая шелуха и ягоды шиповника;
- плоды тмина в виде отвара;
- компрессы на глаза с крапивой и ландышем.
Возможности лекарственных трав не могут помочь при механических повреждениях сетчатки (отслоение), но способствуют поступлению необходимых биологически активных веществ, которые способствуют улучшению питания тканей глаза.