Оценка риска при наследственном колоректальном раке.
Ключевой шаг в распределении пациентов по группам риска - документирование точного семейного анамнеза, который в отсутствие диагноза семейного аденоматозного полипоза (САП) или наследственного неполипозного колоректального рака (ННКР) позволяет эмпирически оценить риск. Следует сфокусировать внимание на месте и возрасте диагностики всех видов рака у членов семьи, а также наличии связанных состояний, как, например, колоректальные аденомы. Это может быть затратным по времени, особенно, когда информацию необходимо проверять. Немногие хирурги способны посвятить этому необходимое время или умеют делать это удовлетворительно, поэтому клиники. занимающиеся семейным раком, или регистры семейного рака играют важную роль в оценке риска заболеваемости (уровень доказательности 2) .
Следует также собрать полный анамнез жизни, уделяя особое внимание следующим фактам:
– наличие симптомов (например, ректальное кровотечение, изменение в характере дефекации), которые следует изучить, как обычно;
– предшествующие полипы толстой кишки;
предшествующий рак толстой кишки;
– рак другой локализации;
– другие факторы риска колоректального рака: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), уретеросигмостома, акромегалия; эти состояния далее в главе не обсуждаются, но могут служить основанием для наблюдения за состоянием толстого кишечника.
Семейный анамнез имеет много ограничений, особенно в маленьких семьях. Другие сложности возникают из-за неправильной информации, утраты контакта между членами семьи, ранней смерти до развития рака и тем, что пациент был усыновлен. Необходим здравый смысл, чтобы не пытаться охватить одинаково сложными рекомендациями возникающий широкий круг сложных родословных. Если семья находится между группами риска (например, один из больных раком кишечника родственников первой степени родства с одной стороны в возрасте 55 лет, а другой с той же стороны второй степени родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести семью, как если бы они были в группе с большим риском. Несмотря на это, некоторые семьи будут иметь высокий риск просто из-за случайности скопления истинного спорадического рака, в то время как некоторые, особенно маленькие, семьи с ННКР будут относиться к группе с низким или средним риском. К тому же даже в семьях, пораженных аутосомными доминантными состояниями, 50% членов семьи не будут иметь наследственных причинных мутировавших генов и поэтому у них не будет возрастать риск развития рака кишечника.
Также следует учитывать, что семейный анамнез «развивается», так что отнесение пациента к определенной группе риска может измениться, если в дальнейшем у члена семьи разовьется опухоль. Важно, чтобы пациенты были информированы об этом, особенно если они находятся в группе низкого или среднего риска и поэтому не подвергаются регулярным осмотрам.
Группа низкого риска
В эту группу входит большая часть популяции. Для людей, входящих в эту группу, характерно:
– в личном анамнезе отсутствует рак кишечника; нет подтверждения наличия в семейном анамнезе рака кишечника; или
– нет родственников первой степени родства (например, родители, братья и сестры или дети) с раком кишечника; или
– один родственник первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в возрасте 45 лет или старше.
Группа среднего риска
Пациенты попадают в эту категорию, если имеется:
– один родственник первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в возрасте до 45 лет (без признаков высокого риска, описанных ниже); или
– два родственника первой степени родства с раком кишечника, диагностированным в любом возрасте (без признаков высокого риска, описанных ниже).
Группа высокого риска
– члены семьи с установленным САП или другим полипозным синдромом;
– члены семьи с установленным наследственным колоректальным раком;
– родословная указывает на аутосомный доминантно наследуемый колоректальный (или другой ННКР- ассоциированный) рак; применяют и другие различные критерии, например: 3 или более родственников первой или второй степени родства (бабушка/дедушка, дядя/тетя, племянница/племянник) с раком кишечника с одной стороны; 2 или более родственников первой или второй степени родства с раком кишечника с одной стороны семьи и один или более со следующими признаками высокого риска:
- – множественный рак кишечника у одного;
- – диагноз до 45 лет;
- – родственник с эндометриальным или другим ННКР-ассоциированным раком.
Установить диагноз полипозного синдрома сравнительно просто, поскольку в каждом случае имеется легко распознаваемый фенотип. Диагностировать наследственный колоректальный рак намного сложнее, поскольку при нем отсутствует легко узнаваемый фенотип, а существует только вероятность возникновения рака.
Группа низкого риска
Риск развития рака кишечника даже у пациентов из этой группы может быть в 2 раза выше среднего риска. хотя эту тенденцию наблюдают у пациентов только после 60 лет. Отсутствуют убедительные данные в поддержку инвазивных методов наблюдения в этой группе. Важно объяснить таким пациентам, что они имеют средний или незначительно превосходящий средний риск развития колоректального рака, но этот риск не существеннее недостатков колоноскопии. Им следует знать о симптомах колоректального рака и важности извещения, если еще у одного члена семьи развилась опухоль. К тому же популяционный скрининг. скорее всего, будет введен в практику в Великобритании в обозримом будущем, и пациентов из этой группы риска следует агитировать принять в нем участие.
Группа среднего риска
В этой группе пациентов имеется трех-шестикратное увеличение сравнительного риска. но возможна только незначительная польза от наблюдения.
Частичное объяснение этому заключается в том, что заболеваемость колоректальным раком низка у молодых, но значительно возрастает у пожилых людей. Поэтому даже у 50-летних, имеющих шестикратное увеличение сравнительного риска благодаря их семейному анамнезу, менее вероятно развитие колоректального рака в последующие 10 лет, чем у 60-летних со средним риском.
Современные рекомендации заключаются в том, что пациентам из этой группы риска следует предлагать колоноскопию в 35-40-летнем возрасте (или на момент посещения, если они старше) и повторять ее в возрасте 55 лет. При обнаружении полипа последующее наблюдение соответствующим образом модифицируют. Применение гибкой сигмо- скопии необоснованно, поскольку новообразования у пациентов с отягощенным семейным анамнезом часто располагаются проксимальнее; если невозможно достичь слепой кишки, следует выполнить ирри- госкопию или КТ-колографию.
Этих пациентов также следует информировать о симптомах колоректального рака, важности сообщения об изменениях в семейном анамнезе и о том, что им следует принимать участие в популяционном скрининге в случае его введения в практику.
Группа высокого риска
У пациентов этой группы имеется один из двух шансов унаследовать высокий риск развития рака кишечника, поэтому их надо обязательно направлять в службу клинической генетики. Полипозные синдромы обычно диагностируют по фенотипу, что можно подтвердить генетическим исследованием. Могут возникать диагностические затруднения, особенно в случаях, где аденоматозные полипы недостаточны для диагностики САП. Это может происходить при САП с нечетким фенотипом или при наследственном колоректальном рака. Иногда могут помочь тщательный поиск внетолстокишечных признаков, устранение ошибок иммуногистохимиче- ского исследования и оценка нестабильности микросателлитов (НМС) в ткани опухоли, а также выявление мутаций зародышевой линии. Несмотря на это, постановка диагноза в некоторых семьях остается сомнительной. В этих условиях членам семьи следует предложить всестороннее наблюдение.
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫИ РАК
Наследственный неполипозный колоректальный рак составляет примерно 2% колоректальных раков и является наиболее частым из двух основных синдромов наследственного рака кишечника. Наследственный колоректальный рак ранее был известен как синдром Линча, он наследуется по аутосомно-доминантному типу. Изначально он был назван «синдромом семейного рака», затем имя было изменено на наследственный колоректальный неполипозный рака для того, чтобы отделить его от полипозных синдромов и отметить отсутствие большого числа колоректальных аденом, обнаруживаемых при САП. Однако аденоматозные полипы считают признаком наследственного колоректального рака. Термины «синдром Линча I и II» были предложены в 1984 г. для описания пациентов с преобладанием колоректаль- ного рака в молодом возрасте (Линч I) и тех, у кого имеется колоректальныи и внетолстокишечныи рак (Линч II) .
Клинические признаки наследственного колоректального рака
Наследственный неполипозный колоректальный рак характеризуется ранней манифестацией колоректальных опухолей, средний возраст установления диагноза - 45 лет (в сравнении с общей популяцией - 65 лет). Эти опухоли имеют точные отличительные патологические признаки: склонность к поражению проксимальной части толстой кишки, часто опухоли множественные (синхронные и мета- хронные). Они имеют тенденцию к слизеобразова- нию, низкий уровень дифференцировки и «перстневидный» внешний вид со значительной инфильтрацией лимфоцитами и скоплением лимфоидной ткани по их краям. Сочетанные раковые опухоли и частота их возникновения представлены в табл. 2-1. Прогноз при этих опухолях лучше, чем при таких же, но возникающих спорадически
Таблица 2-1. Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным неполипозным колоректальным раком
Генетика колоректального рака
Наследственный колоректальный рак возникает из-за мутаций генов устранения ошибок спаривания оснований (УОСО), которые устраняют ошибки при согласовании пар оснований во время репликации ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) или инициации апоптоза, когда повреждение ДНК нельзя исправить. Идентифицированы следующие гены УОСО, мутации в которых могут быть связаны с ННКР: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 и hMSH3. Гены УОСО - угнетающие опухоль: пациенты с наследственным колоректальным раком наследуют дефектную копию от одного родителя, а онкогенез запускается, когда единственный нормальный ген в клетке становится мутированным или утрачивается из-за внешних причин так, что ошибки спаривания оснований в ДНК в этой клетке более не исправляются. При дефектности УОСО накапливаются мутации среди других генов, что приводит к образованию опухоли.
Дефектность УОСО также приводит к НМС - характерному признаку опухолей при наследственном колоректальном раке. Микросателлиты - участки, где повторяются короткие последовательности ДНК (до 5 нуклеотидов). В геноме человека существует огромное число таких последовательностей, большинство из них расположено в некодирующей части ДНК. Ошибки спаривания оснований, возникающие во время репликации ДНК, в норме восстанавливаются с помощью протеинов УОСО. В опухолях с дефицитом этих белков такой механизм становится неэффективным, а микросателлиты мутируют, приводя к изменению в числе повторений последовательностей (НМС). Для таких опухолей типично, что больше половины всех микросателлитов демонстрируют этот феномен.
НМС присутствует примерно в 25% случаев коло- ректального рака. Некоторые из них связаны с наследственным колоректальным раком и возникают из-за наследования мутаций УОСО. Большинство, однако, возникает у пожилых пациентов, и их считают возникающими из-за инактивации генов УОСО метилированием с течением времени, а возрастные изменения в эпителии толстой кишки не являются наследуемыми.
Несмотря на то что доминирующее нарушение основано на мутации УОСО, имеются убедительные данные о наличии других причин, действующих на экспрессию ННКР в популяции. Так, сравнительное исследование корейских и датских семей с мутациями hMLHl показало, что у корейцев рак желудка и поджелудочной железы возникал чаще, а рак эндометрия - реже, чем у датчан. Это значит, что либо в этих корейских семьях присутствовали модифицированные гены, распространенные в общей популяции (при которых имеется высокий риск рака желудка), либо что на корейскую популяцию воздействовали факторы внешней среды, которые взаимодействуют с мутациями, ответственными за связанные с ННКР раковыми опухолями.
Диагностика наследственного колоректального рака
В течение многих лет возникало множество противоречивых «критериев». Международная объединенная группа по ННКР (МОГННКР), учрежденная в 1989 г. предложила в 1990 г. амстердамские критерии (блок 2-1). Они не ограничивались только диагностическим определением и стали способом идентификации семей, в которых с большой вероятностью скрыт наследственный колоректальный рак. Цель формулирования критериев - позволить генетическим исследованиям нацелиться на четко определенную группу, которая, вероятнее всего, принесла бы положительный результат. Тогда как семьи, полностью подпадающие под эти критерии, имеют наследственный колоректальный рак, во многих других пораженных семьх не будут встречать обязательных состояний. Амстердамские критерии были модифицированы МОГННКР в 1999 г. (блок 2-2) с включением ННКР-ассоциированных неколоректальных раковых опухолей (амстердамские критерии II), так что диагноз наследственного колоректального рака может быть выставлен с помощью набора этих критериев. Однако некоторые поражаемые наследственным колоректальным раком семьи не будут подпадать под них.
Блок 2-1. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстердамские критерии I
– По крайней мере, 3 родственника с колоректальный раком, один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных поколенияПо крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП
Блок 2-2. Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстердамские критерии II
– По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (колоректальный, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника, лоханки почек), один из которых должен быть первой степени родства по отношению к двум другим
– Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поколения
– По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в возрасте младше 50 лет
– Должен быть исключен САП
– Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
Генетическое исследование дорогостояще и требует времени. Обстоятельства, при которых его проводят, различаются в зависимости от центра, но, в общем, пациенты с ННКР-связанным раком из семей, полностью подпадающих под амстердамские критерии I и II, должны подвергаться исследованию. В семьях, в которых риск наследственного колоректального рака не доподлинно высок, но остаются клинические подозрения, анализ опухолевой ткани может дать дополнительную полезную информацию.
Анализ опухолевой ткани
Референс-панель из 5 маркеров микросателлитов применяют для обнаружения НМС; если 2 маркера показывают нестабильность, опухоль обозначается как «высокая НМС». Только в 25% случаев колоректальный рак имеет высокую НМС, но лишь малая часть будет у пациентов с наследственным колоректальным раком. Ценность исследования НМС заключается в том, что наследственный колоректальный рак возникает из-за мутации УОСО и поэтому фактически все опухоли, возникающие в результате наследственного колоректального рака, будут иметь высокую НМС. Рекомендации Бетесда (блок 2-3) указывают, следует ли проверять опухолевую ткань, полученную от пациента, на наличие НМС. Их цель - обеспечить точные рекомендации, которые будут включать почти все случаи ННКР- ассоциированного колоректального рака, а также многие «спорадические случаи рака», и применять исследование НМС для исключения тех пациентов, которые лишены высокой НМС, и маловероятно, что рак у них вызван ННКР. Пациенты, определенные как имеющие высокую НМС, могут быть затем обследованы с применением иммуногистохимии и генетического исследования. Использование такого подхода позволяет идентифицировать приблизительно 95% случаев пациентов с колоректальным раком из-за ННКР.
Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследования на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от пациента с колоректальным раком
– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрасте 50 лет
– Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКР- ассоцимрованными опухолями, возникшими либо одновременно (синхронные), либо позже (метахронные)
– Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрасте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические признаки НМС
– Пациенты, имеющие одного или более родственников первой степени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше ННКР-связанной опухолью
– Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или второй степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухолью в любом возрасте
Исследование НМС дорогостояще, требует экстракции ДНК и является сравнительно недоступной технологией. Более простой подход, который можно применять рутинно в отношении всех образцов колоректальных опухолей, заключается в применении стандартного иммуногистохимического метода определения белков УОСО. Результаты иммуногистохимии, если их сообщают в стандартной гистопатологической, форме будут также служить напоминанием хирургам о каждой возможности наследственного колоректального рака и существенности генетического исследования. Результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку патологический белок УОСО, который окрашивается в норме, но не функционирует, может быть представлен при наследственном колоректальном раке.
Генетическое исследование наследственного колоректального рака
Решение о выполнении генетического исследования линии клеток в образце крови, полученном от лиц, имеющих риск, или больных, основывается на признаках, имеющихся у пациента, семьи и опухоли. Такой осторожный подход в настоящее время обоснован по причине стоимости, поскольку генетическое исследование генов УОСО у первого члена семьи (обнаружение мутации) в настоящее время стоит около 1000 фунтов стерлингов. Логистические модели оценки вероятности мутации гена УОСО, основанные на амстердамских критериях I, в среднем возрасте диагностики колоректального рака в семье и при наличии эндометриального рака разработаны для выработки стратегии молекулярного анализа. Там, где вероятность обнаружения мутации превышает 20%, рекомендуют исследование линии клеток; где меньше 20% - рекомендуют анализ НМС на основе принципа «цена-эффективность». Как только у одного члена семьи обнаруживают мутацию, исследование других членов семьи на предмет носительства патологического гена (предсказательное исследование) - более прямое и позволяет исключить родственников, не имеющих мутации, из дальнейшего наблюдения.
Как и при других синдромах, описываемых в этой главе, исследование следует проводить только после проведения соответствующих разъяснений пациенту и получения от него информированного согласия. Процесс получения согласия должен включать письменную информацию, содержащую откровенное обсуждение преимуществ и рисков (например, в отношении работы, страхования) генетического исследования. Идеально подходят многопрофильные клиники, где доступны консультации различных специалистов. Однако не каждый пациент согласится на генетическое исследование. Значимые предвестники понимания смысла исследования пациентами включают усиленное восприятие риска, большую веру в способность справиться с неблагоприятными новостями, более частые мысли о раке и, по крайней мере, одна перенесенная колоноскопия.
Генетическое исследование клеточной линии может иметь несколько исходов (блок 2-4), а результаты должны быть переданы в многопрофильную клинику, где доступна консультация.
Блок 2-4. Исходы генетического исследования при наследственном не- полипозном колоректальном раке
Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказательное исследование): при положительном результате наблюдение и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрицательном результате наблюдение не требуется
Мутация не обнаружена
Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюдением (в настоящее время метод исследования имеет чувствительность примерно 80%)
Существуют обоснованные сложности интерпретации результатов (бессмысленные мутации, генетическая гетерогенность, ограниченная доступность точного химического анализа). Беспорядочное проведение генетического исследования по поводу риска возникновения рака приводит к ошибкам и побочным эффектам. что обосновывает дополнительную поддержку в пользу необходимости осмысленной организации системы, включающей генетическое исследование на предмет восприимчивости к раку. Неспособность обнаружить мутацию может возникать из-за различных факторов: в некоторых случаях мутации регулятор- ных генов могут возникать скорее, чем в генах УОСО самих по себе; могут быть вовлечены другие еще не идентифицированные гены; может возникать техническая невозможность идентификации имеющейся мутации; семейный анамнез на самом деле может быть представлен спорадическими опухолями. Когда такое происходит, следует продолжать проверку членов семей с повышенным риском.
Наблюдение наследственного колоректального рака
Риск внетолстокишечного рака зависит от того, какой ген УОСО мутировал, составляя примерно 50% для носителей мутации hMSH2 и примерно 10% для носителей мутации hMLHl. Доступен скрининг для внетолстокишечного рака, но в настоящее время имеется мало веских данных его преимущества. Рекомендации от разных центров различаются, но, в общем, советуют проводить наблюдение там, где имеется семейный анамнез рака с редкой локализацией. В блоке 2-5 показаны методы наблюдения для внетолстокишечных опухолей.
Блок 2-5. Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при наследственном неполипозном колоректальном раке
Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная допплерография + биопсия эндометрия
Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и брюшная полость)
Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые 2 года
Ежегодный общий анализ мочи/цитология
Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей, таза, поджелудочной железы
Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар- циноэмбрионального антигена
Профилактика наследственного колоректального рака
Колэктомия может быть субтотальной с илеоректальным анастомозом (ИРА) или в виде разновидности РПК. Использование модели анализа решений показывает значительное увеличение ожидаемой продолжительности жизни у носителей мутации наследственного колоректального рака, когда предпринимается какое-либо вмешательство. Преимущества определялись, как 13,5 года для наблюдения, 15,6 года для проктоколэктомии и 15,3 года для субтотальной колэктомии в сравнении с отсутствием вмешательства. Регулирование качества жизни показало, что наблюдение приводит к наиболее регулированной по качеству ожидаемой продолжительности жизни. Это исследование обеспечило только математически обоснованное указание преимущества: индивидуальные обстоятельства необходимо внедрять в процесс принятия решения при формировании рекомендаций.
Лечение наследственного колоректального рака
Риск метахронных опухолей толстой кишки составляет 45% (уровень доказательности 2). Для пациентов с опухолями толстой кишки колэктомия с илеоректальным анастомозом - профилактический элемент, при этом толстую кишку удаляют полностью, отсутствуют дополнительные осложнения проктэктомии. Проктоколэктомия (с или без илеоанальной реконструкции, которая зависит от высоты расположения опухоли, возраста и общего состояния пациента, а также состояния сфинктера заднего прохода) - предпочтительный метод у пациентов с раком прямой кишки.
Лекарственная терапия наследственного колоректального рака
Исследования in vitro колоректального рака с использованием клеток с недостаточностью генов УОСО показали, что НМС уменьшается в клетках, подвергшихся воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это обеспечивает некоторую теоретическую основу для исследования ППКА 2 (программа профилактики ко- лоректальной аденомы/карциномы 2), идущей полным ходом в настоящее время у пациентов с наследственным колоректальным раком, с использованием аспирина и устойчивого крахмала как химиопрофилактических агентов. К настоящему моменту, однако, отсутствуют убедительные данные в поддержку применения какого-либо лекарственного средства в лечении наследственного колоректального рака. Преимущество цитотоксической химиотерапии при раке в условиях наследственного колоректального рака остается спорным, а имеющиеся данные - противоречивыми. Некоторые препараты (особенно фторурацил) действуют, повреждая ДНК, что приводит к апоптозу. Белки УОСО считаются частично участвующими в сигнализации наличия необратимого повреждения ДНК и инициации апоптоза, что отсутствует при этих опухолях.
Развитие в будущем
Скрининг, наблюдение и лечение могут быть более индивидуальными в будущем, ввиду лучшего понимания взаимодействия генотипа и фенотипа. Генная терапия при наследственном колоректальном раке (как и при других синдромах врожденного рака кишечника) остается в центре внимания исследователей. Наследственный колоректальный рак пока еще может подвергнуться изменениям в номенклатуре, и, возможно, наименование будет заменено на «синдром наследственной недостаточности восстановления ошибок спаривания нуклеотидов» (СННВОСР). Пока колоректальные хирурги и другие врачи не ознакомятся с молекулярными основами диагностики, синдром наследственной недостаточности восстановления ошибок спаривания нуклеотидов не будет легким в понимании или клинически ясным акронимом. Если непонимание этого состояния кем-либо будет применяться в отношении наследственного рака кишечника в целом, это также приведет к ухудшению выживаемости пациентов, что в настоящее время несет риск судебно-медицинских последствий.
Согласно данным эпидемиологических исследований, в последние десятилетия в мире отмечается катастрофическое увеличение показателей заболеваемости населения колоректальным раком (КРР): ежегодно регистрируется до 1 млн таких больных, из них в течение года умирают до 500 тысяч человек. Сегодня в большинстве стран Европы, Азии и в США колоректальный рак занимает первое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, являясь второй по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей - у женщин (после бронхолегочного рака и рака грудной железы). В структуре смертности колоректальный рак занимает второе место среди злокачественных опухолей всех локализаций.
Онкологический больной, согласно практике, попадает к врачам онкологам-колопроктологам уже с запущенными стадиями заболевания, вследствие чего до 50% таких пациентов умирают в первый год диагностики заболевания. Первым специалистом, к которому обращается больной с предопухолевым заболеванием или опухолью органов желудочно-кишечного тракта, является терапевт или гастроэнтеролог, затем врач-эндоскопист и лишь потом онколог; при раке прямой и ободочной кишки - соответственно врач-хирург или колопроктолог, эндоскопист и онколог.
Большинство (свыше 60%) больных колоректальным раком поступают в онкологические, хирургические и колопроктологические стационары, нередко на фоне развившихся таких тяжелых осложнений, как кишечная непроходимость, параканцерозные инфильтраты, абсцессы, кровотечения, перфорация стенки толстой кишки. Это не только существенно ухудшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, но и является причиной увеличения удельного веса больных со стомами. Даже в специализированных стационарах формированием стом заканчивается каждая 3-4-я операция на толстой кишке; 12-20% больных являются неоперабельными.
По причине поздней диагностики заболевания летальность больных раком ободочной кишки в течение года составляет 41,8%, прямой кишки - 32,9%. К сожалению, заболевание в преобладающем количестве случаев выявляют на III-IV стадии, что не позволяет выполнять щадящие радикальные вмешательства, в частности, трансанальные микрохирургические резекции. Показатель 5-летней выживаемости составляет 83% при локализации опухоли в пределах кишечной стенки, 64% - при распространении опухоли на всю толщину кишечной стенки. При наличии метастазов в лимфатических узлах этот показатель составляет в среднем 38%, а при наличии отдаленных метастазов (чаще всего в печени) - не превышает 3%.
Важным резервом снижения заболеваемости и распространенности рака органов желудочно-кишечного тракта, его своевременной диагностики и лечения на ранних стадиях является формирование врачами групп риска развития опухолей (пациенты, имеющие предопухолевые заболевания, неблагоприятные в плане онкологии, отягощенный семейный анамнез и др.) и активное наблюдение за такими больными.
К предраковым заболеваниям толстой кишки относятся:
Полипы: диффузный семейный полипоз, аденоматозные полипы;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- дивертикулез;
- другие доброкачественные и воспалительные заболевания прямой кишки.
Именно предраковые заболевания являются своеобразным водоразделом между терапией, гастроэнтерологией и онкологией. Учитывая, что прогрессирование и рост опухоли через стадию дисплазии - рака in situ - до стадии метастазирования происходят в течение года, это терапевтическое и диагностическое окно должны активно использовать именно врачи общего профиля для проведения первичной и вторичной профилактики рака данной локализации. В связи с этим становится актуальным своевременное обследование толстой кишки у практически здоровых людей для выявления у них бессимптомных заболеваний (полипов, раннего рака толстой кишки и др.).
Количество заболевших и умерших от колоректального рака может быть существенно уменьшено за счет полноценного скрининга - тестирования бессимптомных пациентов, имеющих предраковые заболевания или колоректальный рак на ранних стадиях. Наиболее частой находкой при проведении скрининга являются аденоматозные полипы, распространенность которых, по данным скрининговых колоноскопий, составляет 18-36%.
Пальцевое исследование прямой кишки - ежегодно у лиц старше 40 лет;
- исследование кала на скрытую кровь - ежегодно у лиц ≥ 50 лет;
- фиброколоноскопия - каждые 3-5 лет у лиц старше 50 лет (в нашей стране с учетом радиоэкологической ситуации - каждые 2 года).
Риск развития колоректального рака зависит от ряда факторов:
Наличия хронических воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов, рака другой локализации и др.;
- семейного анамнеза (наличие одного или двух родственников первой линии родства с колоректальным раком или семейным диффузным полипозом кишечника);
- возраст старше 50 лет (более 90% больных колоректальным раком - лица данной возрастной категории; средняя степень риска).
Превентивная колопроктологическая программа должна включать активное выявление бессимптомных полипов и рака толстой кишки на ранней стадии, их адекватное и своевременное хирургическое лечение. Эффективное наблюдение за выявленными больными позволяет предотвратить возникновение новообразований в толстой кишке у 94,4% больных, предупредить прогрессирование онкологической патологии в 94,7-99,5% случаев.
Возраст является важным фактором риска колоректального рака как у мужчин, так и у женщин. После 50 лет заболеваемости колоректальным раком увеличивается с 8 до 160 и более случаев на 100000 населения. Количество аденоматозных полипов толстой кишки у лиц в возрасте 50-75 лет увеличиваетс на 20-25%. Таким образом, люди, которым исполнилось 50 лет, даже при отсутствии симптоматики составляют группу умеренного риска колоректального рака. Вторую категорию - группу повышенного риска колоректального рака (20%) - составляют лица с генетической и семейной предрасположенностью, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и диффузным семейным полипозом.
Группа высокого риска колоректального рака определена в соответствии с Амстердамскими критериями (наличие злокачественных опухолей в двух поколениях, наличие рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет). В этом случае скрининг колоректального рака определяется врачом перед началом скрининга для выбора объема исследований и частоты их проведения.
Стратификация факторов риска колоректального рака:
- Выявлялись ли у пациента в прошлом аденоматозные полипы или колоректальный рак?
- Имеет ли пациент хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и др.), предрасполагающие к развитию колоректального рака?
- Отягощен ли семейный анамнез в отношении колоректального рака или аденоматозного полипа толстой кишки? Если да, то как часто среди родственников первой степени родства и в каком возрасте рак или полип были впервие диагностированы?
Положительный ответ на любой из этих вопросов должен расцениваться как фактор риска развития колоректального рака.
Скрининг колоректального рака является комплексным обследованием и включает проведение теста на скрытую кровь в кале, выполнение сигмоскопии, колоноскопии, рентгеноконтрастных иследований, определение поврежденной ДНК в кале и др. Условием успешности скрининговой программы является соблюдение множества условий, важнейшими из которых представляются осведомленность и активность врачей первичного звена, готовность пациента к проведению скрининговых тестов, своевременность их выполнения и проведения необходимого лечения, последующего активного наблюдения за пациентами и т.д.
Причина поздней диагностики рака данной локализации и госпитализации больных заключается в отсутствии государственной программы по профилактике и ранней диагностике хронических заболеваний толстой кишки (полипов толстой кишки, колоректального рака, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др.), а также в снижении доступности населению, особенно жителям сельской местности, специализированных видов медицинской помощи, в том числе проктологической и онкологической.
Широкая информативность врачей-хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, колопроктологов о современных требованиях к проведению скрининга колоректального рака способствует своевременной диагностике и лечению этой патологии на начальном этапе и снижению показателей заболеваемости населения колоректальным раком.
Таким образом, объединение усилий основных звеньев в области здравоохранения и утверждение целевых государственных программ будут способствовать решению проблемы успешной профилактики и лечения рака толстой кишки, которая остается актуальной и требует принятия незамедлительных мер.
Скрининг колоректального рака предусматривает:
Анализ кала на скрытую кровь
Уже на ранних доклинических стадиях развития колоректального рака в содержимом кишечника могут быть выявлены кровь и другие элементы тканей толстой кишки, что можно установить при исследовании кала на скрытую кровь. Как свидетельствуют результаты проведенных рандомизированных испытаний, использование данного исследования в качестве скринингового позволяет улучшить диагностику заболевания на ранних стадиях, снизить показатели смертности на 15-45% в зависимости от типа выполненного исследования и частоты его проведения.
В настоящее время одним из наиболее эффективных методов диагностики рака и предраковых состояний является быстрый иммунохроматографический экспресс-тест (ИХА-тест). К его преимуществам относятся отсутствие необходимости в подготовке больного к исследованию или соблюдении им определенного режима питания, выявление только неповрежденного человеческого гемоглобина, что исключает возможность ложноположительных реакций, высокая чувствительность (более 95%) и специфичность. Метод ИХА - CITO TEST FOB - быстрый, удобный в применении, высокочувствительный, не требует специального оборудования и реактивов, подготовленного медицинского персонала и значительных материальных затрат (стоимость эквивалентна 4-5 долларам США).
Определение поврежденной ДНК в кале
Колоректальный канцерогенез сопровождается рядом приобретенных генетических мутаций, которые могут обуславливать изменения нормальной слизистой оболочки толстой кишки вплоть до неизлечимых стадий рака. Сегодня появилась возможность получения человеческой ДНК из кала и ее тестирования на наличие генетических и других повреждений. Проведенные исследования подтверждают чувствительность этого метода на уровне 91% для рака и 82% для аденом толстой кишки со специфичностью 93%. В будущем следует ожидать стремительного развития этого скринингового метода.
Сигмоскопическое исследование
Использование сигмоскопического исследованияпозволяет на две трети уменьшить смертность от колоректального рака, локализованного в пределах досягаемости сигмоскопа. С помощью гибкой сигмоскопии можно проводить визуальный осмотр внутренней поверхности толстой кишки на расстоянии до 60 см от анального отверстия. Эта методика не только позволяет выявлять колоректальные полипы и рак, но и используется для удаления полипов и взятия биопсии для патоморфологического исследования. К преимуществам гибкой сигмоскопии относится возможность проведения ее неэндоскопистом; процедура требует меньше времени, чем колоноскопия; подготовка толстой кишки проходит легче и быстрее; нет необходимости в проведении седации. Исследование по типу «случай-контроль» показали, что скрининговая сигмоскопия снижает смертность от колоректального рака на 60-70%. Опасные для жизни пациента осложнения встречаются в 1 случае на 10000 исследований.
Колоноскопическое исследование
Это один из наиболее информативных методов исследования толстой кишки, позволяющий не только выявить полипы, взять биоптат с любого участка толстой кишки или в зоне выявленного новообразования, но и провести оперативное вмешательство - полипэктомию в любом отделе толстой кишки. Имеются доказательства того, что проведение скринингового колоноскопического исследования позволяет существенно снизить показатели заболеваемости колоректальным раком, особенно у больных с аденоматозными полипами, уменьшить смертность пациентов с колоректальным раком. Однако сложность выполнения, высокая стоимость и неудобство для пациента существенно ограничивает использование колоноскопического исследования в качестве скрининга. 5-летний интервал между скрининговыми исследованиями для лиц со средней степенью риска развития колорктального рака (если предыдущее исследование было отрицательным) оправдан, так как среднее время развития аденоматозного полипа с трансформацией в рак составляет по меньшей мере 7-10 лет. Однако, в нашей стране, учитывая радиоэкологическую ситуацию, этот срок должен быть сокращен до 2-3 лет. в обнаружении дисплазии слизистой оболочки и опухолей толстой кишки существенную помощь оказывает хромоэндоскопическое исследование с использованием метиленового синего или индигокармина.
Виртуальное колоноскопическое исследование
Спиральная компьютерная томография с последующей компьютерной обработкой дает трехмерное изображение толстой кишки с высоким разрешением. Исследование является неинвазивным и не сопровождается развитием серьезных осложнений. Выполняется после стандартной подготовки толстой кишки и инсуффляции в нее воздуха, что неудобно для пациента и сопровождается лучевой нагрузкой. Поскольку данный метод не может визуализировать плоские аденомы, его экономическая целесообразность (стоимость процедуры эквивалентна 80-100 долларам США) недостаточна, чтобы причислить его к категории широко распространенных скрининговых тестов.
Ирригоскопическое (ирригографическое) исследование
В настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих снижение смертности или заболеваемости колоректальным раком в результате проведения скринингового ирригоскоического исследования у лиц со средней степенью риска развития заболевания.
Рассматриваемая онкопатология занимает третье место по шкале распространенности раковых заболеваний в мире. Кроме того, уровень смертности от указанного недуга, особенно в западных странах, достаточно высок. Чтобы исправить сложившуюся ситуацию, специалисты рекомендуют проводить скрининг колоректального рака лицам со средним и высоким уровнем риска.
Указанная процедура предусматривает две основных стратегии: исследование кала и эндоскопические методики. Такие мероприятия способствуют выявлению предраковых изменений у практически здоровых людей.
Показания к выполнению тестов на рак прямой кишки и толстой кишки – кому необходимо пройти колоректальный скрининг прямо сейчас?
Рассматриваемая процедура показана лицам с высоким риском развития колоректального рака.
К ним относятся:
- Пациенты, у которых в истории болезни имеются сведения о наличии .
- Те, кто перенес полноценное хирургическое лечение раковой опухоли тонкого/толстого кишечника.
- Семейный анамнез колоректальных новообразований (опухоли, аденоматозные полипы) у родственников 1-й линии родства если указанная онкопатология была диагностирована у них до пересечения 60-летнего рубежа. К повышенной группе риска также относят лиц, у которых у двоих и более родственников первой линии не зависимо от их возраста был диагностирован КРР.
- Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
- Наследственные синдромы.
В первую очередь, это касается:
— Семейного аденоматозного полипоза.
— Синдрома Пейтца-Егерса. Помимо полипоза органов жкт, диагностируется также пигментация кожных покровов и слизистых оболочек.
— Наследственного неполипозного колоректального рака.
— Синдрома множественных гамартом. Указанные новообразования являются доброкачественными, и они могут располагаться в отделах жкт, щитовидке, головном мозге, органах мочевыделительной и репродуктивной системы.
Противопоказания к колоноскопии, входящей в программу колоректального скрининга — кому не назначат это исследование?
Рассматриваемая процедура применяется только по отношению к здоровым людям. Если же у пациента недуг кишечника уже выявлен, надобности в проведении колоректального скрининга у него нет.
Таким образом, в проведении скрининговой колоноскопии не нуждаются лица, у которых диагностированы следующие патологические состояния:
- Период вынашивания ребенка.
- Аллергические реакции, либо плохая переносимость анестетических средств.
- Патологии жкт, при которых у пациента наблюдается резкое беспричинное снижение веса за последние полгода, наличие крови в каловых массах согласно проведенным тестам, а также железодефицитная анемия.
- Болезни крови, что связанны с ее свертываемостью.
- Диагностирование у пациента сопутствующих недугов, при которых колоноскопия представляет опасность для здоровья и даже жизни. К подобным заболеваниям относят:
— Сахарный диабет, что сопровождается сосудистыми обострениями.
— Злоупотребления алкогольными напитками.
— Серьезные сбои в работе сердца и/или печени.
— Нарушение мозгового кровообращения, на фоне которого развивается кислородное голодание ГМ.
Кроме того, колоноскопию не назначают, если в течение года был сделан анализ кала на скрытую кровь, либо проводились следующие диагностические мероприятия:
- Ирригоскопия и/или сигмоскопия – в течение 5 лет.
- Колоноскопия – на протяжении 10 лет.
Как часто необходимо проходить тест на
Начало проведения скрининга, если речь идет о наследственном факторе, будет определяться возрастом самого пациента, а также возрастом родственников, у которых была выявлена та или иная патология кишечника:
- После 40-летнего возраста назначают колоноскопию, которую в дальнейшем повторяют раз в 5 лет при диагностировании колоректального рака у родителей, братьев/сестер, детей пациента до достижения ими 60 лет. Этот же принцип распространяется на тот случай, если указанная онкопатология была диагностирована у двух и более родственников первой степени не зависимо от их возраста. Доктор также может назначить прохождение скрининга пациенту на 10 лет раньше возраста, при котором колоректальный рак/аденоматозные полипы были выявлены у первого ближайшего родственника.
- После достижения 10-12 лет ежегодно рекомендуется проводить сигмоскопию при диагностировании — либо при повышенном риске развития — семейного аденоматозного полипоза.
- Начиная с 20-летнего возраста , каждые 2 года следует проводить колоноскопию в случае повышенного риска появления либо при генетическом/клиническом диагностировании наследственного неполипозного колоректального рака. Допускается также начинать проводить скрининг на 10 лет раньше возраста, при котором рассматриваемый тип онкопатологии был диагностирован у самого первого родственника.
- После пересечения 50-летнего рубежа при отсутствии отягощающего семейного анамнеза и иных факторов, что могут привести к увеличению степени риска развития КРР, колоноскопию проводят единожды в жизни. При наличии противопоказаний к указанной процедуре, выбор делают в пользу гибкой сигмоскопии (1 раз на протяжении жизни, если в ходе обследования не выявлено каких-либо дегенеративных изменений). Если же сигмоскопия также нежелательна, такой группе пациентов проводят ежегодное тестирование кала на скрытую кровь.
- Каждые 1-2 года в специализированных медицинских центрах проводят колоноскопию пациентам, у которых диагностирована болезнь Крона, либо неспецифический язвенный колит. Начинать скрининг рекомендуется через 8-10 лет после начала развития указанных патологий.
Периодичность проведения скрининговой колоноскопии у пациентов с колоректальными полипами будет зависеть от типа новообразования:
- Каждые 10 лет в случае выявления гиперпластического полипа. Начинать скрининг рекомендуется через 3-6 лет после полипэктомии. Исключением является гиперпластический полипозный синдром в анамнезе, — скрининг в подобных ситуациях проводят намного чаще.
- Каждые 5-10 лет при выявлении максимум двух тубулярных аденом, параметр которых не превышает 10 мм, и которые имеют низкую степень дисплазии. Периодичность проведения колоноскопии определяется доктором на основании предыдущих результатов диагностики. Первый скрининг следует проводить не позже, чем через 3 года после удаления аденомы.
- Раз в пять лет при наличии от 3 до 10 аденом, либо при наличии одного большого аденоматозного полипа (от 1 см в диаметре). При этом, первая колоноскопия проводится не позже чем через 3 года после хирургического удаления всех аденом.
- Каждые 3 года в случае выявления более 10 колоректальных полипов. В этом случае пациенту в обязательном порядке необходимо пройти генетическое тестирование на семейный аденоматозный полипоз!
В случае резекции толстого кишечника по поводу лечения КРР , первая колоноскопия проводится в течение года после хирургической манипуляции.
При удовлетворительных результатах исследования последующую колоноскопию проводят через 3 года, и далее – каждые 5 лет. Если же в процессе скрининга выявлены патологические изменения, данный интервал сокращается.
Этапы колоректального скрининга – все тесты, анализы и диагностические мероприятия на выявление рака прямой и толской кишки
Скрининговые тесты на предупреждение колоректального рака включают:
Исследование каловых масс
- Определение скрытой крови в кале. Дает возможность выявить указанную онкопатологию у бессимптомных пациентов. Зачастую прибегают к гваяковой пробе Вебера. Достоверность результатов данного теста повышается при его проведение каждые 1-2 года в течение длительного периода. Но в этом и заключается вся загвоздка: далеко не все лица согласны активно участвовать в проведении повторных анализов на протяжении длительного времени учитывая тот момент, что к обследованию нужно готовиться. Кроме того, данный анализ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. В первом случае пациентов посылают на весьма инвазивную для организма колоноскопию, которая в конечном счете оказывается ненужной. Альтернативной гваяковой пробы является иммунохимический метод определения крови в кале (FIT). Положительная сторона таких тестов – отсутствие необходимости соблюдать диету при подготовке к обследованию. Как и предыдущий анализ FIT нужно повторять каждый год, а для большей информативности его следует сочетать с инструментальными методами диагностики.
- Анализ кала на содержание ДНК.
- Гибкая сигмоскопия. Исследуемая площадь составляет 60 см, начиная от анального отверстия и до толстого кишечника. С ее помощью доктор может осмотреть левую часть толстой кишки, прямую кишку, и при необходимости взять образец патологического элемента для лабораторного исследования. Подготовка к данной манипуляции несложная, а длится она меньше, чем колоноскопия.
- Колоноскопия. Является золотым стандартом в выявлении колоректального рака. Однако такая процедура требует тщательной и длительной подготовки, а риск развития осложнений после ее проведения значительно выше, чем при гибкой сигмоскопии.
Лучевые методики
- Ирригоскопия с двойным контрастированием (ИДК). К ней прибегают при невозможности применения более информативных методик исследования толстой кишки. Минусом данной процедуры является большое количество ложноположительных результатов: артефакты кишечника могут определяться как аденомы. Однако, в половине случаев посредством рассматриваемой манипуляции удается обнаружить большие полипы.
- Компьютерно-томографическая колонография (КТК). Дает возможность получения двух- и трехмерного изображения просвета толстого кишечника. Данная скрининговая процедура нечувствительна в отношении плоских новообразований. Ее эффективность также снижается при наличии в толстой кишке нескольких полипов, что отличаются по своим параметрам. Не самой лучшей перспективой является также получение пациентом в ходе КТК определенной дозы ионизирующего излучения. С целью минимизации радиоактивного излучения европейскими странами изучается возможность использования магнитнорезонансной колонографии.
– это злокачественная опухоль толстого кишечника. На начальном этапе протекает бессимптомно. В последующем проявляется слабостью, недомоганием, потерей аппетита, болями в животе, диспепсией, метеоризмом и кишечными расстройствами. Возможны явления кишечной непроходимости. Изъязвление новообразования сопровождается кровотечениями, однако примесь крови в кале при колоректальном раке верхних отделов кишечника может визуально не определяться. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра, анализа кала на скрытую кровь, колоноскопии, ирригоскопии, УЗИ и других исследований. Лечение – операции, химиотерапия, радиотерапия.
Общие сведения
Колоректальный рак – группа злокачественных новообразований эпителиального происхождения, расположенных в области толстой кишки и анального канала. Является одной из самых часто встречающихся форм рака. Составляет почти 10% от общего количества диагностированных случаев злокачественных эпителиальных опухолей во всем мире. Распространенность колоректального рака в различных географических зонах сильно различается. Самая высокая заболеваемость выявляется в США, Австралии и странах Западной Европы.
Специалисты нередко рассматривают колоректальный рак как «болезнь цивилизации», связанную с увеличением продолжительности жизни, недостаточной физической активностью, употреблением большого количества мясных продуктов и недостаточного количества клетчатки. В последние десятилетия в нашей стране отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. 20 лет назад данное заболевание находилось на 6-м месте по распространенности у пациентов обоих полов, в настоящее время переместилось на 3-е место у мужчин и на 4-е у женщин. Лечение колоректального рака осуществляют специалисты в сфере клинической онкологии , гастроэнтерологии, проктологии и абдоминальной хирургии.
Причины колоректального рака
Этиология колоректального рака точно не установлена. Большинство исследователей считают, что патология относится к числу полиэтиологических заболеваний, возникающих под влиянием различных внешних и внутренних факторов, основными из которых являются генетическая предрасположенность, наличие хронических болезней толстого кишечника, особенности диеты и образа жизни.
- Погрешности в питании. Современные специалисты все больше акцентируются на роли питания в развитии злокачественных опухолей толстой кишки . Установлено, что колоректальный рак чаще диагностируется у людей, которые употребляют много мяса и мало клетчатки. В процессе переваривания мясных продуктов в кишечнике образуется большое количество жирных кислот, превращающихся в канцерогенные вещества.
- Нарушение эвакуаторной функции кишечника. Малое количество клетчатки и недостаточная физическая активность приводят к замедлению кишечной перистальтики. В результате большое количество канцерогенных агентов в течение длительного времени контактирует со стенкой кишечника, провоцируя развитие колоректального рака. Фактором, усугубляющим данное обстоятельство, является неправильная обработка мяса, еще больше увеличивающая количество канцерогенов в пище. Определенную роль играют курение и употребление алкоголя.
- Воспалительная патология кишечника. По статистике, пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника страдают колоректальным раком чаще людей, не имеющих подобной патологии. Самый высокий риск отмечается у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона . Вероятность возникновения колоректального рака напрямую коррелирует с продолжительностью воспалительного процесса. При длительности болезни менее 5 лет вероятность малигнизации составляет примерно 5%, при длительности более 20 лет – около 50%.
- Полипы кишечника. У больных полипозом толстого кишечника колоректальный рак выявляется чаще, чем в среднем по популяции. Одиночные полипы перерождаются в 2-4% случаев, множественные – в 20% случаев, ворсинчатые – в 40% случаев. Вероятность перерождения в колоректальный рак зависит не только от количества полипов, но и от их размеров. Полипы размером менее 0,5 см практически никогда не подвергаются малигнизации . Чем крупнее полип – тем выше риск озлокачествления.
Симптомы колоректального рака
На I-II стадиях заболевание может протекать бессимптомно. В последующем проявления зависят от локализации и особенностей роста новообразования. Наблюдаются слабость, недомогание, утомляемость, потеря аппетита, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм и чувство тяжести в эпигастрии. Одним из первых признаков колоректального рака часто становятся боли в животе, более выраженные при опухолях левой половины кишечника (особенно – ободочной кишки).
Для таких новообразований характерен стенозирующий или инфильтративный рост, быстро приводящий к хронической, а потом и к острой кишечной непроходимости. Боли при кишечной непроходимости резкие, внезапные, схваткообразные, повторяющиеся через 10-15 минут. Еще одним проявлением колоректального рака, ярче выраженным при поражении ободочной кишки, становятся нарушения деятельности кишечника, которые могут проявляться в виде запоров, диареи либо чередования запоров и поносов, метеоризма.
Колоректальный рак, расположенный в правом отделе толстого кишечника, чаще растет экзофитно и не создает серьезных препятствий продвижению химуса. Постоянный контакт с кишечным содержимым и недостаточное кровоснабжение, обусловленное неполноценностью сосудов новообразования, провоцируют частые некрозы с последующим изъязвлением и воспалением. При таких опухолях особенно часто выявляются скрытая кровь и гной в кале. Наблюдаются признаки интоксикации, связанные с всасыванием продуктов распада новообразования во время их прохождения по кишечнику.
Колоректальный рак ампулярного отдела прямой кишки тоже часто изъязвляется и воспаляется, однако в подобных случаях примеси крови и гноя в кале легко определяются визуально, а симптомы интоксикации выражены менее ярко, поскольку некротические массы не успевают всасываться через стенку кишечника. В отличие от геморроя , кровь при колоректальном раке появляется в начале, а не в конце дефекации. Типичным проявлением злокачественного поражения прямой кишки является чувство неполного опорожнения кишечника. При новообразованиях анального отдела наблюдаются боли при дефекации и лентообразный стул.
Из-за повторяющихся кровотечений может развиваться анемия. При локализации колоректального рака в правой половине толстого кишечника признаки анемии нередко появляются уже на начальном этапе болезни. Данные внешнего осмотра зависят от расположения и размеров опухоли. Новообразования достаточно большого размера, расположенные в верхних отделах кишечника, удается прощупать при пальпации живота. Колоректальный рак прямой кишки выявляется в ходе ректального осмотра.
Осложнения
Самым распространенным осложнением колоректального рака является кровотечение, возникающее у 65-90% пациентов. Частота кровотечений и объем кровопотери сильно варьируют. В большинстве случаев наблюдаются небольшие повторяющиеся потери крови, постепенно приводящие к развитию железодефицитной анемии . Реже при колоректальном раке возникают профузные кровотечения, представляющие угрозу для жизни больного. При поражении левых отделов сигмовидной кишки нередко развивается обтурационная кишечная непроходимость . Еще одним тяжелым осложнением колоректального рака является перфорация стенки кишечника.
Новообразования нижних отделов толстого кишечника могут прорастать соседние органы (влагалище, мочевой пузырь). Локальное воспаление в области низко расположенной опухоли может провоцировать гнойные поражения окружающей клетчатки. Прободение кишки при колоректальном раке верхних отделов кишечника влечет за собой развитие перитонита . В запущенных случаях может наблюдаться сочетание нескольких осложнений, что существенно увеличивает риск оперативного вмешательства.
Диагностика
Диагноз колоректального рака устанавливает специалист-онколог на основании жалоб, анамнеза, данных общего и ректального осмотра и результатов дополнительных исследований. Наиболее доступными скрининговыми исследованиями при колоректальном раке являются анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопия (при низком расположении опухоли) либо колоноскопия (при высоком расположении новообразования). При недоступности эндоскопических методик пациентов с подозрением на колоректальный рак направляют на ирригоскопию . Учитывая более низкую информативность рентгенконтрастных исследований, особенно при наличии небольших одиночных опухолей, в сомнительных случаях ирригоскопию повторяют.
Для оценки агрессивности местного роста колоректального рака и выявления отдаленных метастазов проводят рентгенографию грудной клетки , УЗИ органов брюшной полости , УЗИ органов малого таза, цистоскопию , урографию и т. д. В сложных случаях при прорастании близлежащих органов больного с колоректальным раком направляют на КТ и МРТ внутренних органов. Назначают общий анализ крови для определения тяжести анемии и биохимический анализ крови для оценки нарушений функций печени.
Лечение колоректального рака
Основной метод лечения злокачественной опухоли данной локализации – хирургический. Объем операции определяется стадией и локализацией новообразования, степенью нарушения кишечной проходимости, тяжестью осложнений, общим состоянием и возрастом больного. Обычно выполняют резекцию сегмента кишки, одновременно удаляя близлежащие лимфоузлы и околокишечную клетчатку. При колоректальном раке нижних отделов кишечника в зависимости от локализации новообразования осуществляют брюшноанальную экстирпацию (удаление кишки вместе с замыкательным аппаратом и наложение сигмостомы) или сфинктеросохраняющую резекцию (удаление пораженного отдела кишечника с низведением сигмовидной кишки при сохранении замыкательного аппарата).
При распространении колоректального рака на другие отделы кишечника, желудок и брюшную стенку без отдаленного метастазирования выполняют расширенные операции. При колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью и перфорацией кишечника, проводят двух– или трехэтапные хирургические вмешательства. Вначале накладывают колостому . Новообразование удаляют сразу или через некоторое время. Колостому закрывают через несколько месяцев после первой операции. Назначают пред- и послеоперационную химиотерапию и радиотерапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз при колоректальном раке зависит от стадии болезни и тяжести осложнений. Пятилетняя выживаемость после радикальных оперативных вмешательств, проведенных на I стадии, составляет около 80%, на II стадии – 40-70%, на III стадии – 30-50%. При метастазировании лечение колоректального рака преимущественно паллиативное, пятилетнего рубежа выживаемости удается достичь только 10% пациентов. Вероятность появления новых злокачественных опухолей у больных, перенесших колоректальный рак, составляет 15-20%. Профилактические мероприятия включают обследование пациентов из групп риска, своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие новообразования.
Диагностические методы исследования включают пальцевое исследование прямой кишки, сигмоидо- и колоноскопию, исследование кала на скрытую кровь, радиографию с использованием бариевой клизмы, компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию.
В последние годы всё чаще применяют определение в крови уровня карцино-эмбрионального антигена, который является индикатором метастатических процессов развития опухоли в толстом кишечнике.
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Всем лицам в возрасте старше 40 лет ежегодно рекомендуется проходить пальцевое исследование прямой кишки и сдавать кал для анализа на скрытую кровь.
Во время пальцевого исследования доктор ощупывает прямую кишку изнутри пальцем в перчатке для обнаружения патологических образований. В это время можно производить забор кала для анализа на скрытую кровь. Кроме этого, у мужчин одновременно проводится обследование предстательной железы.
АНАЛИЗ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ
Важным скрининговым методом для обнаружения колоректального рака и полипов является анализ кала на скрытую кровь.
Для опухолей толстой и прямой кишки характерна кровоточивость с попаданием крови в кал. Небольшое количество крови, перемешанное с калом, обычно невооруженным взглядом не видно. Используемые анализы кала на скрытую кровь основаны на изменении цвета химических веществ, что позволяет обнаружить микроскопические количества крови. Данные тесты являются достоверными и недорогими.
При проведении анализа небольшое количество кала наносится на специальную карточку. Обычно забирается три последовательных образца кала. При положительном анализе кала на скрытую кровь вероятность наличия полипа толстой кишки равна 30-45%, а вероятность рака толстой кишки составляет 3-5%. Если рак толстой кишки обнаружен при подобных обстоятельствах, то диагностика считается ранней, а долгосрочный прогноз - благоприятным.
Важно помнить, что положительный результат анализа кала на скрытую кровь вовсе не обязательно означает наличие у человека рака толстой кишки. Кровь в кале может появляться при самых разных состояниях. Тем не менее, при обнаружении в кале скрытой крови необходимо провести дополнительное обследование, в том числе ирригоскопию, колоноскопию и другие тесты для исключения рака толстой кишки и выявления источника кровотечения. Кроме этого, важно понимать, что отрицательный результат анализа кала на скрытую кровь не означает отсутствие колоректального рака или полипов. Даже при идеальных условиях анализ кала на скрытую кровь упускает, по крайней мере, 20% случаев рака толстой кишки. У многих пациентов с толстокишечными полипами результат теста на скрытую кровь является отрицательным. При подозрении на опухоли толстого кишечника, а также при наличии высокого риска развития колоректальных полипов и рака гибкая сигмоидоскопия или колоноскопия проводится даже при отрицательных результатах теста на скрытую кровь.
СИГМОИДОСКОПИЯ
Начиная с 50-летнего возраста, всем лицам, каждые 3-5 лет рекомендуется проведение гибкой сигмоидоскопии.
Гибкой сигмоидоскопией называется сокращенный вариант колоноскопии (обследование прямой кишки и нижних отделов толстой кишки с помощью специальной трубки).
Применение скрининговой сигмоидоскопии снижает летальность от рака толстой кишки. Это происходит в результате выявления у лиц с отсутствием симптомов полипов или рака на ранней стадии. При обнаружении полипа или опухоли рекомендуется проведение полной колоноскопии. При колоноскопии без открытого оперативного вмешательства можно полностью удалить большинство полипов. Врачи рекомендуют проводить скрининговую колоноскопию вместо гибкой сигмоидоскопии всем здоровым лицам, начиная с возраста 50-55 лет.
КОЛОНОСКОПИЯ
Пациенты с высоким риском развития колоректального рака могут проходить колоноскопию с возраста менее 50 лет. Например, пациентам с раком толстой кишки в семейном анамнезе рекомендуется начинать колоноскопию на 10 лет раньше, чем ближайшему родственнику был поставлен самый первый диагноз рака, или на 5 лет раньше, чем у ближайшего родственника был выявлен самый первый предопухолевый полип. Еще более ранняя колоноскопия рекомендуется пациентам с наследственными синдромами рака толстой кишки, такими как САП, АСАП, ННРТК и MYH-полипоз. Рекомендации зависят от генетического дефекта: например, при САП колоноскопию можно начинать с подросткового возраста для отслеживания развития полипов толстой кишки. Кроме этого, для исключения рецидива колоноскопию следует проводить пациентам, у которых полипы или рак толстой кишки отмечались ранее. У пациентов с длительным течением хронического язвенного колита (более 10 лет) риск развития рака толстой кишки повышен, а поэтому для обнаружения предраковых изменений в стенке кишечника им следует регулярно проходить колоноскопию.
Для проведения колоноскопии используется тонкий длинный зонд, который вставляется через прямую кишку для обследования внутренних поверхностей толстого кишечника. Колоноскопия считается более точным методом, чем рентгенологическое исследование.
При обнаружении полипов, обычно с помощью колоноскопа проводится их удаление, образец ткани отправляется на гистологическое исследование. Патоморфолог изучает полип под микроскопом для обнаружения признаков озлокачествления. Большинство удаляемых при колоноскопии полипов являются доброкачественными. Но у многих из них бывают признаки предопухолевого состояния. Удаление предраковых полипов предотвращает развитие из них в дальнейшем колоректального рака.
Если при проведении колоноскопии обнаруживается злокачественная опухоль, то производится биопсия (забор небольших образцов ткани) с последующим их исследованием под микроскопом. Если биопсия подтверждает диагноз рака, проводится определение стадии опухоли. Это позволяет выявить ее распространенность в другие органы. Для колоректального рака характерно распространение в легкие и печень. Поэтому при определении стадии опухоли обычно используется рентгенография органов грудной клетки, УЗИ или компьютерная томография легких, печени и органов брюшной полости.
ИРРИГОСКОПИЯ
При ирригоскопии - рентгенологическом исследовании толстой и прямой кишки пациент получает клизму с бариевой взвесью (белая жидкость, содержащая барий). Барий не проницаем для рентгеновских лучей и позволяет увидеть контуры толстого кишечника при рентгенографии.
АНАЛИЗ КРОВИ
В некоторых случаях проводится анализ крови на раково-эмбриональный (или карцино-эмбриональный) антиген (РЭА). РЭА - это вещество, которое образуется некоторыми раковыми клетками. Иногда высокое содержание РЭА обнаруживается у пациентов с колоректальным раком.
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В настоящее время доступно генетическое исследование для обнаружения наследственных синдромов рака толстой кишки, таких как САП, АСАП, ННРТК и MYH-полипоз.
Генетическое консультирование с последующим генетическим тестированием необходимо проводить в тех семьях, члены которых страдают раком толстой кишки, множественными толстокишечными полипами или другими видами рака, например, мочеточников, матки, 12-перстной кишки и т.д., а также при возникновении рака в молодом возрасте.
Генетическое тестирование без предварительного консультирования не одобряется, поскольку требует дополнительного обучения членов семьи, а полученные результаты сложны для интерпретации.
Преимущества проведения генетической консультации с последующим генетическим тестированием включают:
Выявление членов семьи с высоким риском развития рака толстой кишки, которым требуется раннее проведение колоноскопии;
Выявление членов семьи с высоким риском развития других видов рака, которым может потребоваться профилактическое обследование, например, УЗИ для выявления рака матки, анализы мочи на рак мочеточника, эндоскопическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта на рак желудка и 12-перстной кишки;
Устранение беспокойства тех членов семьи, у которых наследственные генетические дефекты отсутствуют.
+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак
Лечение рака молочной железы в Израиле
Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.