Reumatoidni artritis temperatura 37. Liječenje reumatoidnog artritisa drugim metodama. Metode slabosti, opće slabosti, jakog znojenja, neobjašnjivog gubitka jer

Reumatologija se kao samostalna znanstvena i praktična disciplina formirala prije gotovo 80 godina u vezi s potrebom više dubinsko proučavanje bolesti ovog profila, uzrokovane njihovom širokom rasprostranjenošću i trajnom invalidnošću.
Koncept “reumatskih bolesti” uključuje reumatizam, difuzne bolesti vezivnog tkiva, kao što je sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija, dermatomiozitis i dr., kao i razni artritisi i artroze, bolesti kralježnice, periartikularnih i izvanzglobnih tkiva (periartritis, burzitis, miozitis).
Objedinjujuće načelo ovih bolesti bilo je oštećenje vezivnog tkiva. Smješten u koži, tetivnom aparatu, hrskavičnom tkivu koštano tkivo, u sinovijskim i seroznim membranama zglobova i vaskularnom epitelu.
Reumatske bolesti su najstarija ljudska patologija, ali tek u 18.-19.st. Iz općeg koncepta "reumatizma" (izraz je predložio Galen) počeli su se razlikovati pojedinačni nosološki oblici, kao što su giht, reumatska groznica, ankilozantni spondilitis itd.
U ovom predavanju fokusirat ćemo se na reumatske bolesti koje zahvaćaju zglobni sustav, posebice reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis i primarni deformirajući osteoartritis.

REUMATOIDNI ARTRITIS.
Reumatoidni artritis- kronična sustavna bolest vezivnog tkiva s progresivnim oštećenjem pretežno perifernih (sinovijalnih) zglobova, slično erozivno-destruktivnom poliartritisu. Spada u manje kolagenoze i jedna je od najčešćih invalidnih bolesti.
Ova bolest je registrirana u svim zemljama svijeta iu svim klimatskim i geografskim zonama s učestalošću od 0,6% do 1,3%. Istovremeno, najčešće su pogođene žene u dobi od 20 do 50 godina.
ETIOLOGIJA
Po moderne ideje oštećenje vezivnog tkiva (uglavnom zglobova) kod reumatoidnog artritisa (RA) posljedica je imunopatoloških poremećaja (autoagresija).
Brojni znakovi govore u prilog autoimunoj prirodi RA:

1. otkrivanje reumatoidnog faktora i raznih autoantitijela
2. otkrivanje limfocita senzibiliziranih na vezivno tkivo
3. Dostupnost histološke karakteristike imunološka upala;
4. neučinkovitost protuupalne terapije i dobar učinak od upotrebe imunomodulatora. Iako trenutno nema uvjerljivih dokaza u prilog zarazne prirode RA, o ovom se pitanju i dalje aktivno raspravlja.

Postoji gledište prema kojem se dodjeljuje određena uloga u bolesti virusna infekcija, posebno Epstein-Barrov virus, koji je lokaliziran u B limfocitima i remeti sintezu imunoglobulina, kao i virus hepatitisa B i rubele.
Mnogi se istraživači pridržavaju infektivno-alergijske etiološke teorije, koja se temelji na činjenici da se u bolesnika s RA, češće nego u drugim kategorijama, u krvi nalaze protutijela na streptokok skupine A, a uvod Staphylococcus aureus u zglob kunića uzrokuje upalu i, u izoliranim slučajevima, promjene slične reumatoidnim. Međutim, nema uvjerljivih, izravnih dokaza o uključenosti zaraznih čimbenika u razvoju bolesti.
Uočena je uloga nasljeđa u nastanku RA, što dokazuje povećana učestalost bolesti u srodnika oboljelih i blizanaca.
Predisponirajući faktor je hladna i vlažna klima.

PATOGENEZA
Bolest autoimune prirode. Nepoznati primarni antigen (virusi, bakterije, ultraljubičasto zračenje, hipotermija) uzrokuje imunodeficijenciju T-limfocita i dovodi do nekontrolirane sinteze od strane B-limfocita antitijela na sinovijalnu membranu zahvaćenog zgloba, a to su imunoglobulini-O, A, M (osobito, modifikacija IgG je reumatoidni faktor) . Oni se spajaju s antigenom i tvore komplekse antigen-antitijelo, koji neovisno oštećuju sinovijalnu membranu zgloba ili se podvrgavaju fagocitozi u sinovijalnoj tekućini. Nakon apsorpcije od strane fagocita, oni aktiviraju lizosomske enzime koji uništavaju fagnu ljusku i nakon izlaska oštećuju sinovijalno tkivo zgloba, uzrokujući nespecifičnu upalu. Kao rezultat upalne reakcije dolazi do aktivnog oslobađanja upalnih medijatora - histamina, prostaglandina, proteolitičkih enzima, koji dodatno pogoršavaju destrukciju.
Zbog oštećenja sinovijalne membrane zgloba nastaju fragmenti proteina, koje tijelo (s obzirom na popratnu imunodeficijenciju) percipira kao strane. Na njih se razvijaju autoantitijela i sve se ponavlja.

MORFOLOŠKE PROMJENE
Patološki proces u PA pretežno se razvija u zglobovima i periartikularnim tkivima. Javlja se sinovitis. Na sinovijalnoj membrani, kao posljedica nespecifične upale, povećava se broj limfoidnih stanica i počinje proliferacija granulacijskog tkiva (PANNUS). Uvlači se na zglobne površine zglobova razarajući hrskavično tkivo uz stvaranje UZURA, PUKOTINA i SEKVESTARA.
Iznutra se panus razvija u koštani kanali a odatle uništava zglobnu hrskavicu. Kao rezultat toga, pojavljuju se područja na zglobnim površinama bez hrskavično tkivo. Na tim izloženim površinama dolazi do daljnje destrukcije koštanog tkiva, proces se širi na zglobnu čahuru i tetivni aparat, uzrokujući ankilozu.
Izvanzglobne lezije kod reumatoidnog artritisa su žarišta fibrinoidne nekroze, okružene fibroznom kapsulom, koju brzo invadiraju žile. Takvi se čvorići nalaze u srcu, plućima, bubrezima, jetri, gastrointestinalnom traktu, živčanom sustavu i vaskularni zid. Oni. u gotovo svim sustavima i tkivima tijela.

RA KLASIFIKACIJA
A. Prema kliničkim i anatomskim karakteristikama

1. Reumatoidni artritis (zglobni oblik)

Monoartritis
-oligoartritis
- poliartritis

1. Reumatoidni artritis s visceralnim lezijama (serozne ovojnice pluća, krvne žile, srce, oči, bubrezi, živčani sustav)

Posebni sindromi:
Pseudoseptički sindrom
Feltyev sindrom
3. Reumatoidni artritis u kombinaciji sa:
- deformirajući osteoartritis
- difuzne bolesti vezivnog tkiva
- reumatizam

1. Juvenilni reumatoidni artritis.

B. Prema kliničkim i imunološkim karakteristikama
- seropozitivan
- seronegativni

B. TIJEKOM BOLESTI
- polagano progresivno klasično brojanje
- brzo progresivna

1. neprogresivna

D. PREMA STUPNJU DJELATNOSTI
- remisija
- minimalna aktivnost
- prosječna aktivnost
- visoka aktivnost

D. PO RADIOLOŠKIM STADIJIMA RAZVOJA
1. Periartikularna osteoporoza
2. Osteoporoza + suženje zglobnog prostora + pojedinačne lezije
3. Osteoporoza + suženje zglobnog prostora + višestruke lezije
4. Simptomi 3. stupnja + koštana ankiloza

E. PREMA STUPNJU OČUVANJA FUNKCIONALNE AKTIVNOSTI
A - Funkcionalna sposobnost očuvana
B – Funkcionalna sposobnost je oštećena
profesionalna sposobnost očuvana
izgubljena profesionalna sposobnost
Izgubljena sposobnost samozbrinjavanja

Postoje tri stupnja aktivnosti reumatoidnog artritisa:

I stupanj - MINIMUM
Lagana bol pri kretanju, jutarnja ukočenost 30 minuta, bez eksudativnih fenomena, ESR ali više od 20 mm/sat, laboratorijske vrijednosti u granicama normale, tjelesna temperatura normalna, bez visceropatije (8 bodova).

II stupanj – SREDNJI
Bolovi ne samo pri kretanju, već iu mirovanju, jutarnja ukočenost do podneva, eksudat u zglobovima. Temperatura je subfibrilna, ESR 30-40 mm/sat, laboratorijski parametri povišeni, visceropatija rijetka (9-16 bodova).

III stupanj VIS
Jaka bol u mirovanju i pri najmanjem pokretu, ukočenost tijekom dana, značajni eksudativni fenomeni, visceropatija. ESR - 40-60 mm/chps, tjelesna temperatura je visoka. Značajno povećanje svih laboratorijskih pretraga biokemijski parametri. (17-24 boda).

PRIMJER DIJAGNOZE: Reumatoidni artritis, pretežno zglobni oblik. Seronegativni. II stupanj aktivnosti. Sporo progresivni tijek. Rtg stadij P. Funkcionalno zatajenje zgloba II stupnja.

KLINIČKA SLIKA:
Patološki proces je lokaliziran uglavnom u perifernim zglobovima, stoga vodeću ulogu u klinička slika artritis stječe bolest. U 70% -80% bolesnika opaža se prodromalno razdoblje. Nekoliko mjeseci prije pojave znakova artritisa, bolesnici mogu primijetiti smanjenu radnu sposobnost, nervozu, znojenje, palpitacije, mialgiju, artralgiju, a ponekad i bezrazložnu subfebrilnost. Najraniji i najvažniji znak upozorenja je osjećaj jutarnje ukočenosti u cijelom tijelu, a osobito često u zglobovima ruku. Podrijetlo ovog sindroma povezuje se s poremećajem normalnog ritma proizvodnje endogenog hidrokortizona. Normalno, njegova proizvodnja doseže vrhunac u 7-8 sati ujutro; kasno vrijeme, a što je tijek teži, to se hormon kasnije oslobađa. Drugi uzrok jutarnje ukočenosti je upalno oticanje tetiva koje otežava njihovo klizanje duž tetivnih ovojnica.
Debi zglobnog sindroma prethodi mentalna ili fizička trauma, gripa, upala grla, pogoršanje kroničnog tonzilitisa, sinusitisa, upale srednjeg uha. Prve manifestacije artritisa obično se pojavljuju 1-2 tjedna nakon pogoršanja žarišta kronične infekcije.
Početak bolesti može biti akutan, subakutan i kroničan.
Najčešće postoji subakutni tečaj. Ova je opcija tipičnija za pacijente srednje dobi i pretežno žene. Znakovi upale se povećavaju tijekom 1-2 tjedna.
Rjeđe, bolest počinje akutno i karakterizirana je brzim (tijekom nekoliko dana ili sati) razvojem teškog artritisa s izraženim sindrom boli, fenomeni eksudacije. Jutarnja ukočenost nastavlja se tijekom dana. Ova forma praćena visokom temperaturom i dovodi do potpune nepokretnosti bolesnika.
Još rjeđe, bolest počinje nezapaženo vrlo polaganim povećanjem simptoma artritisa normalna temperatura i ESR, bez primjetnog ograničenja pokreta, stječući kronični progresivni tijek. Izvanzglobne manifestacije se u pravilu ne pojavljuju.

Sada ćemo se detaljnije osvrnuti na kliničke karakteristike pojedinih simptoma. POČETNO RAZDOBLJE
Postupno se javlja artralgija ili artritis.
Najranija lokalizacija artritisa je II i III metakarpofalangealni i proksimalni interfalangealni zglob. Druge najčešće lezije u ranom razdoblju su zglobovi koljena i zapešća, rjeđe zglobovi lakta i skočnog zgloba. Neki zglobovi gotovo uvijek ostaju nezahvaćeni; to su tzv. To uključuje prvi metakarpofalangealni zglob ( palacšaka) i proksimalni, interfalangealni zglob malog prsta. Oštećenje ovih zglobova rano razdoblje bolesti isključuju dijagnozu reumatoidnog artritisa.
U otprilike 2/3 bolesnika PA najčešće počinje simetričnim oligoartritisom uobičajeni simptom koji su bolovi. Na početku bolesti nisu izraženi, ali ih bolesnici bolno podnose. Bol je obično stalna, pojačana u mirovanju i pretjerana tjelesna aktivnost, difuzni su po cijelom zglobu. Karakterističan je upalni ritam - pojačana bol u drugoj polovici noći i u jutarnji sati, do večeri slabe. Bolne senzacije mogu se pojaviti u regionalnim mišićima, tetivama i ligamentima.

Zglobovi su u pravilu povećani, njihove konture su izglađene. To se događa zbog stvaranja izljeva u zglobnoj kapsuli, ponekad se određuje simptom fluktuacije.
Količina eksudata može biti prilično velika i može uzrokovati ograničenu funkciju. Često prisutnost regionalne mišićne atrofije dovodi do lažnog dojma povećanja zgloba. Prilikom kretanja čuje se škripanje.
Karakteristična značajka je povećanje temperature kože preko zahvaćenog zgloba, ponekad određeno palpacijom i gotovo uvijek toplinskim snimanjem.
Pri palpaciji se otkriva oštra bol, bol je jasno definirana iznad zglobnog prostora duž rubova zglobne čahure, kao iu području tetiva i ligamenata.
Jedan od naj patognomoničnih simptoma je simptom jutarnje ukočenosti, javlja se u 93% slučajeva. O njegovim glavnim mehanizmima razvoja raspravljalo se gore. Glavna manifestacija je prolazno ograničenje pokreta u zahvaćenim zglobovima. Pacijenti imaju poteškoća s podizanjem ruku, stiskanjem prstiju u šaku (s tijesnim rukavicama), okretanjem i savijanjem trupa ( sm korzet), prilikom češljanja kose, ustajanja iz kreveta. Što dulje traje ukočenost, to je izraženija aktivnost procesa.
Artritis prati subfibrilna temperatura i ubrzani ESR.

TIJEKOM RAZVIJENE SLIKE ZGLOBNOG OBLIKA RA BOLESTI

Pacijenti su zabrinuti zbog opće slabosti, apatije, pogoršanja sna i gotovo potpunog gubitka apetita. Postoji gubitak težine i perzistentna subfibrilacija. Na toj pozadini dolazi do oštećenja zglobova tipičnog za RA.
Zbog razvoja proliferativnih procesa dolazi do zadebljanja zglobova, što je popraćeno upornim, gustim, elastičnim otokom periartikularnih tkiva, što uzrokuje deformaciju zahvaćenih zglobova, prvenstveno malih zglobova šake, šake, koljena i lakta.
Zglobovi ramena, kuka i kralježnice rijetko su zahvaćeni i obično u kasnoj fazi.
Gore navedeni procesi uzrokuju naboranje kapsule, ligamenata, tetiva, destrukciju zglobne površine, što dovodi do teške deformacije zglobova, pojave subluksacija i kontraktura mišića, osobito prstiju, laktova i zglobovi koljena. Istodobno se razvija atrofija obližnjih mišića (osobito iznad zahvaćenog zgloba).
Zglobni proces je stalno progresivan. Svakim sljedećim pogoršanjem zahvaćeno je sve više novih zglobova, pa su neki zglobovi u ranijoj, drugi u kasnijoj fazi procesa razaranja. Pokreti u njima postaju sve ograničeniji i terminalni stadij razvija se ankiloza.

Porazi raznih spojeva imati određene značajke:
Kada je uključen u patološki proces ZGLOBOVA ŠAKE (prvo su zahvaćeni), javlja se bol, otok, a zatim deformacija i ograničenje pokreta. Zbog zadebljanja interfalangealnih zglobova, prsti poprimaju vretenasti oblik. Kada su zahvaćeni metakarpofalangealni zglobovi, oteklina se nalazi između glava metakarpalnih kostiju. Kako bolest napreduje, pojavljuju se subluksacije prstiju i kontrakture različitih vrsta:

1. Najčešća pojava je “ULNARNA DEVIJACIJA” šake - devijacija svih prstiju u stranu lakatna kost(do malog prsta), dok ruka poprima oblik „PERAJE MORŽA“.
2. Karakteristična deformacija u obliku “LABUĐEG VRATA” je fleksiona kontraktura u metakarpofalangealnim zglobovima.
3. U obliku “BUTTONNERE” - fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima i hiperekstenzija u distalnim interfalangealnim zglobovima.

Gore navedene deformacije posljedica su razaranja zglobnih površina zglobova, mišićne distrofije i lezije tetiva koje "vuku" falange prstiju u različitim smjerovima.

RADIJALNI ZGLOB. Oštećenje zglobova zapešća dovodi do njihove fuzije u koštani blok, što je jednako ankilozi. Ponekad se javlja subluksacija glave lakatne kosti.

ZGLOB LAKATA je uključen u proces s dovoljno dugom poviješću bolesti, koja je često praćena fleksionom kontrakturom, lakat je fiksiran u položaju polufleksije, polupronacije, a ponekad je praćen simptomima kompresije lakatni živac.

Artritis RAMENOG ZGLOBOVA relativno je rijedak i praćen je otokom i raširenom boli, što značajno ograničava kretanje.

ZGLOBOVI KOLJENA su često zahvaćeni i to već na početku bolesti. Karakterizira ga profuzni izljev i upalni otok periartikularnih tkiva. Nakon palpacije u poplitealnoj jami, može se identificirati sinovijalna izbočina "BAKEROVA CISTA". Bolesnik je u prisilnom položaju sa savijenim koljenima. Ako ne mijenjate položaj, zglob se vrlo brzo učvrsti u tom položaju i dolazi do fleksijske kontrakture. Kada su intraartikularni ligamenti oslabljeni, određuje se simptom "LADICE".
Artritis ZGLOBA KUKA je rijetka i kasna lezija, praćena jakim bolovima u predjelu prepona i ranom atrofijom bedara i glutealnih mišića.
IZVANZGLOBNE MANIFESTACIJE REUMATOIDNOG ARTRITISA
Promjene na koži očituju se u njenom bljedilu, jarko ružičastoj boji dlanova, suhoći, stanjivanju. Često se na koži u blizini kreveta nokta pojavljuju mala žarišta nekroze, uzrokovana popratnim vaskulitisom.
Subkutani reumatoidni čvorići jedna su od najkarakterističnijih izvanzglobnih manifestacija RA. One su vezivnotkivne tvorevine veličine od zrna graška do oraha. Na palpaciju su bezbolni i pokretni. Nastaju u blizini lakta, na interfalangealnim zglobovima, a rjeđe na koljenima. Najčešće ih ima 2-3, nikada se ne upale i mogu nestati tijekom remisije ili nakon liječenja kortikosteroidima. Javljaju se iznenada i nepovoljan su prognostički znak.
LIMFODENOPATIJA je karakterističan simptom RA. Najčešće se javlja u teškim slučajevima i kombinira se s visceritisom. Limfni čvorovi su povećani, ponekad dosežu veličinu trešnje, bezbolni su i pokretni. Palpiraju se najčešće u submandibularnoj regiji, na vratu, in pazuh, u kubitalnoj jami.
Limfadenopatija se često kombinira s povećanjem slezene. Povećani limfni čvorovi mogu se smatrati odgovor tijela zbog iritacije produktima razgradnje vezivnog tkiva.

REUMATOIDNI ARTRITIS S VISCERALNIM MANIFESTACIJAMA
To je vrlo aktivan generalizirani oblik koji se javlja u 12% - 13% svih slučajeva RA. Ovaj oblik, osim poliartritisa i limfadenopatije, karakterizira oštećenje seroznih membrana unutarnji organi. Bolest počinje poliartritisom, zatim se javljaju reumatoidni čvorići, potom povećani limfni čvorovi, zatim znaci oštećenja jednog ili više organa.

1. Lezije pleure i perikarda jedan su od najčešćih visceritisa. Češće su suhe, rjeđe eksudativne. U pravilu se javljaju latentno i utvrđuju se naknadno u obliku pleuralnih ili perikardijalnih adhezija, otkrivenih tijekom rendgenskog pregleda. Ponekad pacijente muči umjerena bol u boku pri disanju i kašljanju. Rijetko se javlja poliserozitis s detaljnom, jasnom kliničkom slikom. Značajka pleuritisa slične etiologije je prisutnost reumatoidnog faktora i niska razina glukoza u eksudatu, dobar učinak hormonska terapija te značajan porast ESR-a (do 50 mm/sat).
2. Oštećenje bubrega u PA jedan je od uzroka smrti ovih bolesnika. Razvija se 3-5 godina nakon početka bolesti i manifestira se u obliku tri vrste lezija: renalna amiloidoza, žarišni nefritis i pijelonefritis.
3. Reumatoidni vaskulitis vrlo je karakteristična manifestacija RA. Prati ga oštećenje unutarnjih organa, kožni simptomi (polimorfni hemoragični osip, višestruke ekhimoze), nazalni krvarenje iz maternice, cerebralni i abdominalni sindrom, neuritis. Uvijek u kombinaciji s visokim titrom reumatoidnog faktora u krvi.
4. Oštećenje srca je relativno rijetko i manifestira se uglavnom u obliku distrofije miokarda. Ponekad se uočavaju simptomi koji ukazuju na prisutnost miokarditisa (umjerena bol u području srca, otežano disanje, proširenje granica srca, smanjena zvučnost prvog tona, sistolički šum iznad vrha). Osobitost takvog karditisa je oskudna simptomatologija i dug, uporan, relapsirajući tijek.

U nekim slučajevima zahvaćen je endokard, što dovodi do relativnog zatajenja mitralnog zaliska.

1. Oštećenje pluća može se manifestirati kao kronična intersticijska pneumonija, s recidivima tijekom egzacerbacije reumatoidnog artritisa. Manifestira se kašljem, otežanim disanjem, blagom temperaturom, prigušenošću perkusionog zvuka i finim zviždanjem u donjim dijelovima pluća. Posebna značajka je dobar učinak nakon tečaja kortikosteroida i nedostatak dinamike tijekom dugotrajne antibakterijske terapije.
2. Oštećenje živčanog sustava - reumatoidna neuropatija - jedna je od najtežih manifestacija RA. Može se manifestirati u obliku polineuritisa, praćenog jakim bolovima u udovima, motoričkim i osjetnim poremećajima te atrofijom mišića. U teškim slučajevima može doći do pareza i paralize. Kršenja cerebralna cirkulacija uzrokovane vaskulitisom cerebralnih žila.
3. Oštećenje jetre opaženo je u 60% -80% bolesnika. U pratnji porasta patoloških funkcionalna ispitivanja: timol, sublimat, formol.
4. Promjene sa strane gastrointestinalnog trakta manifestiraju se u obliku hipoacidnog gastritisa (nadutost, obložen jezik, težina u epigastričnoj regiji). Ne može se isključiti mogućnost razvoja ovog stanja kao posljedice dugotrajne terapije lijekovima za RA.
5. Zahvaćenost očiju je rijetka. U pravilu, to su iritis i iriociklitis.

REUMATOIDNI ARTRITIS SA PSEUDOSEPTIČKIM SINDROMOM.

Najteža opcija klinički tijek bolesti. Neki autori ga označavaju kao maligni RA. U pravilu se javlja kod mladih ljudi. Početak je akutan, zglobni sindrom je značajno izražen uz brzo uključivanje hrskavice i kostiju u proces. To je popraćeno visokom temperaturom užurbani tip s zimicom i teškim znojenjem, gubitkom težine, anemijom, visceritisom i vaskulitisom. Bolest brzo napreduje. U 50% bolesnika oštećenje unutarnjih organa postaje vodeći čimbenik kliničke slike, a simptomi artritisa kao da se povlače u drugi plan. Ponekad, kada je propisana masivna terapija kortikosteroidima, moguća je transformacija bolesti u uobičajeni oblik. Sve laboratorijske pretrage pokazuju najviši stupanj aktivnost. U krvi se često otkrivaju reumatoidni faktor i, u nekim slučajevima, pojedinačne stanice lupusa. Hemokulture su uvijek sterilne.

JUVENILNI REUMATOIDNI ARTRITIS je zaseban klinički oblik. Češće se javlja kod djevojčica mlađih od 16 godina i razlikuje se od reumatoidnog artritisa kod odraslih:

1. Češći nastup i tijek monooligoartritisa s lezijama velikih zglobova(zglobovi koljena, kuka, kralježnice).
2. Česta oštećenja oka.
3. Dostupnost kožni osip u obliku eritematoznog makularnog dermatitisa.
4. Seronegativnost (reumatoidni faktor nalazi se u 3% - 10%).
5. Povoljnija prognoza.

LABORATORIJSKI PODACI

U bolesnika s reumatoidnim artritisom tijekom studije kliničke analize može se primijetiti krv:
- S dugom poviješću karakteristična je anemija hipokromne prirode, sadržaj hemoglobina ponekad se smanjuje na 35-40 g / l. Brzina razvoja anemije uvijek je proporcionalna težini i aktivnosti reumatoidnog procesa.
- U akutnom RA i tijekom egzacerbacija, bolesnici mogu doživjeti leukocitozu (do 10-15). Za dugoročno a osobito u kombinaciji s anemijom karakteristična je leukopenija (3-4 tisuće).
-Najčešće promatrano povećanje ESR-a. U teško bolesnih bolesnika ta brojka može doseći 60-80 mm / sat, osobito s pseudoseptičkim sindromom. ESR najčešće odražava stupanj aktivnosti PA.

REUMATOIDNI FAKTOR – iako nije specifičan samo za RA i javlja se kod kronični hepatitis, ciroza jetre, sifilis, tuberkuloza, zdravi ljudi(2% - 5%), njegovo određivanje kod RA i dalje ima važnu dijagnostičku vrijednost. Uz ovu bolest, reumatoidni faktor se otkriva u 85% pacijenata. Određuje se pomoću Vaalery-Rose reakcije.
U RA se otkriva disproteinemija, koja se sastoji od smanjenja količine albumina i povećanja sadržaja grubih proteina - globulina.
Značajno se povećava sadržaj glikoproteina, koji su proteinsko-ugljikohidratni kompleksi nastali tijekom razaranja vezivnog tkiva.

DIJAGNOSTIKA:
Godine 1961. u Rimu je utvrđeno sljedeće dijagnostički kriteriji reumatoidni artritis, koji imaju određenu relativnost, uključuju:

1. nom sinovijalnom tekućinom;
2. bol u zglobu pri kretanju ili palpaciji;
3. oticanje zglobova ili izljev bez koštanih izraslina;
4. oticanje barem još jednog zgloba (razmak zahvaćenosti novih zglobova ne smije biti dulji od 3 mjeseca);
5. simetrija oštećenja zglobova;
6. subkutani reumatoidni čvorovi;
7. tipična rendgenska slika (osteoporoza, destrukcija hrskavice, abnormalnosti);
8. otkrivanje reumatoidnog faktora u serumu ili sinovijalnoj tekućini (Waaler-Rose reakcija);

10. morfološke karakteristike reumatoidni artritis;
11. morfološki znakovi reumatoidnog subkutanog nodusa (granulomatozne lezije s fibrinoidnom nekrozom u središtu).

U tom slučaju prva 4 kriterija moraju biti stara najmanje 6 tjedana. Ako je prisutno 7 kriterija, postavlja se dijagnoza klasičnog reumatoidnog artritisa, ako je prisutno 5, definitivno, a ako su prisutna 3 kriterija, vjerojatno.
Nasonova je predložila domaće, specifičnije dijagnostičke kriterije prema kojima se može posumnjati na bolest već u prvim tjednima bolesti:

1. lokalizacija RA u II i III metakarpofalangealnim i proksimalnim interfalangealnim zglobovima;
2. jutarnja ukočenost u zglobovima dulje od 30 minuta;
3. epifizna osteoporoza na rendgenskoj snimci;
4. promjene sinovijalne tekućine karakteristične za RA.

LIJEČENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA

Glavni principi liječenja RA su:

1. rehabilitacija kroničnih žarišta infekcije;
2. protuupalnu terapiju ovisno o stupnju aktivnosti
3. imunosupresivna terapija u slučajevima visceritisa i izostanka učinka protuupalnih lijekova
4. lokalna terapija zahvaćenih zglobova, uključujući kirurške metode liječenje

Liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje aktivnosti i progresije procesa, vraćanje funkcije zgloba i sprječavanje egzacerbacija.
Moderno terapija lijekovima reumatoidni artritis uključuje istodobna uporaba lijekovi dvije različite klase:

1. Brzodjelujući nespecifični protuupalni lijekovi (steroidni ili nesteroidni)
2. Osnovno ili sporo aktivnih lijekova, koji dublje i stabilnije djeluju na reumatoidni proces. Primjena bazične terapije temelj je liječenja RA.

Među sredstvima brzog protuupalnog djelovanja na prvom mjestu su kortikosteroidi. Mehanizam njihovog djelovanja je jačanje staničnih membrana, desenzibilizirajuće i protuupalno djelovanje. Najčešće se koriste: prednizon i prednizolon 10-20 mg/dan; deksametazon 2-3 mg/dan, triacinalon 12-16 mg/dan. Hormoni se mogu kombinirati sa zlatnim lijekovima i imunosupresivima. Kod dugotrajne primjene, kako bi se izbjegli simptomi ustezanja, potrebno je smanjiti dozu kortikosteroida za 1/4 tablete svakih 5-6 dana.
Na zglobni oblici s minimalnom i umjerenom aktivnošću, na početku bolesti liječenje treba započeti propisivanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova s ​​brzim djelovanjem:
- acetilsalicilna kiselina (1 g 2-4 puta dnevno);
- amidopirin (0,5 g 2-4 puta dnevno);
- butadion (0,15 g 2-4 puta dnevno);
- indometacin (25-50 mg 2-4 puta dnevno);
- reopirin IM 2-3 ml dnevno
- brufen (400 mg 3-4 puta dnevno);

1. Voltaren (25-50 mg 3-4 puta dnevno)

Opći mehanizam djelovanja ovih lijekova vrlo je raznolik:

1. To je prvenstveno smanjenje oksidativne fosforilacije, što dovodi do inhibicije sinteze ACE, koji je neophodan za upalni odgovor i smanjenje intenziteta upale.
2. Lijekovi iz ove skupine imaju stabilizirajući učinak na propusnost staničnih membrana, čime se sprječava oslobađanje proteolitičkih enzima iz stanice i inhibicija medijatora upale.
3. Smanjuju sintezu prostaglandina uključenih u održavanje upalnog odgovora.

Svi lijekovi imaju toksični učinak na gastrointestinalni trakt, te su stoga kontraindicirani u bolesnika s peptički ulkus. Treba napomenuti razvoj leukopenije i agranulocitoze nakon uzimanja lijekova.

U U zadnje vrijeme pojavili su se novi predstavnici ove skupine, znatno superiorniji od svojih prethodnika u protuupalnom djelovanju i praktički lišeni nuspojave. Tu spadaju: ketoprofen, tolektin, piroksikam, revodina itd.
Klinički učinak nakon primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova javlja se brzo, nakon nekoliko dana, ali traje samo tijekom razdoblja liječenja, nakon prestanka terapije, upala u zglobovima se ponovno pojačava. NSAIL se mogu koristiti godinama, ali se sustavna svakodnevna primjena savjetuje samo u razdobljima upale. Ako je učinkovitost nedovoljna, može se kombinirati s malim dozama hormona. Na primjer, s Presocialom koji sadrži 0,75 mg prednizolona, ​​40 mg klorokin fosfata i 200 mg acetilsalicilne kiseline.
Bazična terapija usmjerena je na smanjenje razvoja granulacijskog tkiva koje razara hrskavicu i kost, kao i inhibiciju autoimunih reakcija. Svakom bolesniku s RA treba propisati bazičnu terapiju.
U ranoj fazi bolesti s niskom aktivnošću i odsutnošću visceritisa, prednost se daje kinolonskim lijekovima (resorquine, delagil ili plaquenil 0,2-0,25 g nakon večere). Ovi lijekovi imaju slaba imunosupresivna svojstva, inhibiraju proliferativnu komponentu upale i inhibiraju sintezu kolagena. Među nuspojavama treba istaknuti: leukopeniju, dermatitis, oštećenje vida, simptome morske bolesti.
Ako nema poboljšanja u roku od godinu dana ili je bolest od samog početka poprimila brzo progresivni oblik,

KRIZOTERAPIJA(liječenje preparatima zlata). Lijekovi iz ove skupine inhibiraju stvaranje imunoglobulina, aktivnost enzima, potiskuju imunopatološke reakcije i time inhibiraju napredovanje procesa.
Zlato se nakuplja u bubrezima i organima RES-a, može izazvati 4-5 godina remisije i smatra se jednom od najboljih metoda liječenja. Koriste se: sanakrizin, miokrizin, domaći krizanol. 1 ml 5% crnzanola sadrži 17 mg metalnog zlata. 10, 17, 34 i 50 mg daju se intramuskularno jednom tjedno dok bolesnik ne dobije 1-1,5 grama zlata. Zatim se prelazi na doze održavanja - jedna injekcija (50 mg) jednom svaka 2-4 tjedna. Učinak se javlja unutar 6-8 tjedana. Krizoterapija je kontraindicirana u teškom RA - s iscrpljenošću, visceritisom, vaskulitisom i pseudoseptičnom varijantom.

U teškom, torpidnom tijeku RA, u artikularno-visceralnom obliku, pseudoseptički sindrom najbolja metoda Osnovna terapija su imunosupresivi. Koriste se ili antimetaboliti koji blokiraju sintezu nukleinske kiseline(metotreksat, azotioprin), ili sredstva za alkilaciju koja denaturiraju nukleoproteine ​​(ciklofosfamid, leukeran).
Doze:

1. Azatioprin i ciklofosfamid 100-150 mg/dan, održavanje – 50 mg/dan
2. leukeran 2 mg 3-4 puta dnevno, održavanje – 2 mg/dan
3. metotrexan 2,2 mg 2 dana zaredom (1. dan 1 put, 2. dan 2 puta dnevno) s pauzom od 5 dana, ukupno 7,5 g tjedno, dugotrajno.

Učinak lijekova javlja se nakon 2-3 tjedna nakon poboljšanja, doze održavanja se propisuju nekoliko godina. Mora se naglasiti da svi lijekovi iz ove skupine smanjuju otpornost organizma na infekcije, pa stoga postoji stvarna opasnost razvoj upale pluća, pioderme itd.
Jedan od najnovijih trendova u terapijske taktike reumatoidni artritis, koji se javlja s visokom aktivnošću, visceritis i teški vaskulitis, bio je razvoj režima pulsne terapije. Glavna indikacija za njegovu provedbu je neučinkovitost prethodnog liječenja. Terapija se provodi prema sljedećoj shemi: tri dana za redom intravenski se daje 1 g metilprednizolona, ​​1. dan dodatno 1 g ciklofosfamida.

Nedavno je sve više ljudi počelo koristiti imunoregulatore, posebice Levamisol (Decaris) koji pojačava funkciju T-limfocita.
Osnovna terapija uključuje D-penicilamine (cuprenil), što dovodi do razaranja imunoloških kompleksa. Djeluje imunosupresivno i protuupalno. Koristi se u prisutnosti visceritisa, teškog RA, kontraindikacije i neučinkovitosti krizoterapije. Primjena počinje s 250 mg/dan; ako je učinak dobar, ova doza se ne prekoračuje; ako je terapijska aktivnost nedovoljna, nakon 3 mjeseca doza se povećava na 500 ili 750 mg. Ako se pojavi anemija, leukopenija, proteinurija ili hematurija, liječenje treba prekinuti.

LOKALNA TERAPIJA:

• intraartikularna injekcija hidrokortizona 30-50 mg svaka 2-3 dana br. 5-7
• ultrazvuk, UHF, parafin, azokerit
• kirurško liječenje - sinovektomija
• radonske kupke

Reumatoidni artritis prvenstveno zahvaća male zglobove. Obično bolest počinje upalom metakarpofalangealnih zglobova (smještenih na dnu prsta) kažiprsta i srednjeg prsta i upalom zglobovi šake. Štoviše, ova upala je simetrična, odnosno razvija se na obje ruke odjednom. Zglobovi otiču i bole. Štoviše, bol se pojačava noću, ujutro, a do oko podneva osoba pati od nepodnošljive boli. Sami pacijenti ovu bol često uspoređuju sa zuboboljom. No, zagrijavanjem ili jednostavno nakon bilo kakve intenzivnije aktivnosti bol se obično smanjuje. To je razlika između reumatoidnog artritisa i artroze, kod koje tjelesna aktivnost bolovi se pojačavaju. Sredinom dana bol se smanjuje, a do večeri je gotovo neprimjetan.

Gotovo istodobno s oštećenjem zglobova ruku, upale se i zglobovi stopala. Pretežno su zahvaćeni zglobovi na dnu prstiju.

Bol i oteklina mogu trajati nekoliko mjeseci.

Nakon nekog vremena, od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, upale se veći zglobovi - gležanj, koljeno, lakat, rame. Međutim, kod starijih osoba u dobi od 65-70 godina bolest može započeti oštećenjem velikih zglobova, a tek potom dolazi do upale malih.

Drugi karakterističan simptom reumatoidnog artritisa je jutarnja ukočenost. Može se manifestirati kao osjećaj ukočenosti u tijelu, te osjećaj tijesnih rukavica na rukama. Neki se pacijenti ujutro osjećaju kao da im je tijelo u stezniku. U blagim oblicima bolesti ta ukočenost traje oko dva sata nakon buđenja, uz teški oblici ukočenost može trajati tijekom prve polovice dana.

Deformacija zglobova koja se razvija kasne faze bolest ima značajan utjecaj na kvalitetu života. Događa se da su ruke fiksirane u neprirodnom položaju i odstupaju prema van. Ovo je lakatna deformacija i razvija se 1-5 godina nakon početka bolesti. I događa se da se pokretljivost zglobova zglobova smanjuje. U ovom slučaju, pacijenti moraju uložiti velike napore da isprave ili savijaju ruku u zglobu. Kasnije se smanjuje pokretljivost i drugih spojeva.

Zglobovi koljena ne samo da se mogu deformirati. Vrlo često se tekućina nakuplja u zglobnoj šupljini. To se zove Bakerova cista. Ova cista rasteže zglobnu čahuru, au teškim slučajevima je čak i pukne. Zatim se tekućina ulije u meke tkanine potkoljenice. U tom slučaju razvija se oticanje potkoljenice i oštri bolovi u nogu.

Događa se da nisu zahvaćeni samo zglobovi, već i kralježnica. Štoviše, uglavnom pati cervikalna regija. U ovom slučaju, pacijenti se žale na bolove u vratu.

U teškim slučajevima može biti zahvaćen krikoidno-aritenoidni zglob. Tada glas oboljelog postaje grublji, javlja se nedostatak zraka i disfagija. Kada je ovaj zglob oštećen, pacijent sve češće razvija bronhitis.

S reumatoidnim artritisom pacijenti se žale na stalnu slabost, gubitak apetita, gubitak težine do kaheksije (ekstremna iscrpljenost) i loš san. Temperatura raste do niskih razina, ovo stanje prati zimica. Međutim, u nekim slučajevima temperatura može porasti do 39°C. Na koži se često stvaraju reumatoidni čvorići - guste, zaobljene tvorevine veličine zrna graška. Najčešće se nalaze ispod laktova, na rukama i stopalima. Obično nema mnogo čvorova. Mogu nestati i ponovno se pojaviti ili mogu ostati na svom mjestu dugi niz godina. Međutim, od njih nema štete za zdravlje, izgled kvare bolesnika. Međutim, u nekim slučajevima, reumatoidni čvorići mogu biti lokalizirani u plućima (Kaplanov sindrom).

Reumatoidni čvorići su izvanzglobna manifestacija reumatizma, mogu se pojaviti ne samo na koži. Može utjecati kardiovaskularni sustav, u ovom slučaju se razvija vaskulitis, perikarditis i rana ateroskleroza. Mogu biti zahvaćeni bubrezi, u kojem slučaju se razvija amiloidoza i rijetko nefritis. Mogu postojati neugodne komplikacije iz krvi - anemija, trombocitoza, neutropenija. Kada su zahvaćene oči, razvija se keratokonjunktivitis, episkleritis ili skleritis. Mišići i živčani sustav također mogu biti pogođeni.

Opis

Reumatoidni artritis - prilično ozbiljna bolest, koji u nekoliko godina radno sposobnu osobu pretvara u bespomoćnog invalida. Ova bolest traje mnogo godina. Neki od toga pate cijeli život.

Poznato je da je reumatoidni artritis autoimuna bolest. Iz nekog razloga, tijelo se formira veliki broj imunološki kompleksi koji cirkuliraju u krvi zajedno s njom ulaze u zglobove, uzrokujući njihovu upalu, što kasnije dovodi do uništenja. Osim toga, ti imunološki kompleksi mogu napasti druge organe i tkiva, što dovodi do izvanzglobnih manifestacija reumatoidnog artritisa. Reumatoidni čvorići nastaju skupljanjem imunološke stanice, limfociti oko malog područja mrtvog tkiva, ali nije poznato što je te stanice tamo privuklo i što je bilo prvo - nekroza tkiva ili nakupljanje imunoloških stanica. A što doprinosi aktivaciji limfocita je nepoznato. Postoje hipoteze da su za razvoj ove bolesti krivi virusi, bakterije, alergije, ozljede, nasljeđe i mnogi drugi čimbenici. Moguć je i početak bolesti nakon teškog stresa.

Postoje mnogi oblici reumatoidnog artritisa:

• akutni poliartritis , u kojem su pretežno zahvaćeni zglobovi ruku i stopala, u krvi se često detektira reumatoidni faktor (autoantitijela na imunoglobuline klase G);
• akutni monoartritis , u kojem su zahvaćeni veliki zglobovi;
• simetrični poliartritis , koji je karakteriziran postupnim povećanjem boli i ukočenosti u malim zglobovima ruku i nogu;
• monoartritis koljena ili ramenih zglobova , kod kojih koljena ili zglobovi lakta, a zatim brzo zahvaćaju male zglobove stopala ili ruku;
• poliartritis - bolest koja uglavnom pogađa mlade ljude, a koju osim bolova u zglobovima karakterizira povišena temperatura, povećanje jetre i slezene;
• palindromski reumatizam - višestruki ponavljajući napadi akutnog simetričnog poliartritisa ruku, koji traju nekoliko sati ili dana i završavaju potpunim oporavkom;
• generalizirana mijalgija počinje s ukočenošću, depresijom, sindromom karpalnog tunela, bolovima u mišićima, a oštećenje zglobova dolazi kasnije.

Ima i posebnih klinički oblici reumatoidni artritis:

• Stillova bolest odraslih, koju karakteriziraju rekurentna vrućica, artritis i osip na koži;
• Feltyjev sindrom, koji karakteriziraju povećanje jetre i slezene, oštećenje zglobova, hiperpigmentacija kože nogu, lezije pluća, Sjögrenov sindrom i česte infektivne komplikacije.

Uz reumatoidni artritis razvija se osteoporoza. Ovisno o stanju kostiju, postoje 4 stadija ove bolesti:

• Stadij I, početni, koji je karakteriziran samo periartikularnom osteoporozom;
• Stadij II, u kojem se zglobni prostor sužava, ali osteoporoza zahvaća kosti samo oko zgloba;
• III faza, koju karakteriziraju svi znakovi druge faze i erozije kostiju;
• Faza IV kombinira znakove treće i ankiloze (potpuna nepokretnost zgloba, koja je posljedica bilo kakvih promjena u njemu) kostiju.

Uz pomoć rendgenskog pregleda možete saznati koji je stadij bolesti kod pacijenta.

Reumatizam se obično javlja u valovima, s pogoršanjima i remisijama. U manje od 10% slučajeva s ovom bolešću postoji spontana dugotrajna remisija . U 15% slučajeva postoji isprekidano strujanje , u kojem se spontane ili liječenjem izazvane remisije izmjenjuju s egzacerbacijama, tijekom kojih se zahvaćaju prethodno nezahvaćeni zglobovi. U približno 60% slučajeva tijek bolesti progresivan . Istodobno, novi zglobovi stalno su uključeni u patološki proces, a ovaj tijek također karakterizira izvanzglobne manifestacije. U preostalim slučajevima tijek bolesti brzo progresivna . Ovu vrstu protoka karakterizira brz razvoj bolesti s teškim izvanzglobnim manifestacijama.

Dijagnostika

Dijagnozu postavlja reumatolog. Međutim, možda ćete morati konzultirati neurologa i oftalmologa. Obično terapeut upućuje pacijenta reumatologu ako ima karakteristični simptomi traje više od 6 tjedana, više od tri zgloba su upaljena ili jutarnja ukočenost traje više od 30 minuta.

Za postavljanje ispravne dijagnoze potrebno je napraviti opću i biokemijsku analizu krvi, te provesti istraživanje reumatoidnog faktora u krvi. Također su propisane sljedeće studije:

• radiografija šake, stopala, pluća;
• denzitometrija kralježnice i femura.

Liječenje

Za liječenje reumatoidnog artritisa koriste se lijekovi koji suzbijaju imunološki sustav. Ako lijek ne djeluje unutar tri mjeseca, mijenja se. Ovaj osnovna terapija. Također se koristi hormonski lijekovi za ublažavanje upale u obliku masti, krema i tableta. Za ublažavanje upale mogu se koristiti i nesteroidni protuupalni lijekovi.

Prevencija osteoporoze također je od velike važnosti. U tu svrhu koriste se posebni lijekovi i prehrana s visokim udjelom kalcija.

Posao imunološki sustav može se stimulirati i fizičkim metodama:

• plazmaforeza, u kojoj se plazma s velikom količinom reumatoidnih faktora uklanja i pacijentu se daje plazma donora;
• limfocitoforeza, u kojoj se limfociti i monociti uklanjaju iz krvi pomoću centrifuge, što smanjuje reaktivnost krvi i stupanj upale;
• zračenje limfnog tkiva, u kojem se sekvencijalno zrači Limfni čvorovi, slezena, timus;
• drenaža prsnog koša limfni kanal, u kojem se limfa centrifugira, odvaja stanični sediment, a tekući dio limfe vraća natrag u limfni kanal.

Fizioterapija se široko koristi za liječenje reumatoidnog artritisa. U ranoj fazi indicirana je laserska terapija, ali se ne preporučuje tijek od više od 15 postupaka. Također uključeno rani stadiji Indicirano je ultraljubičasto zračenje i elektroforeza s dimetilsulfoksidom. Krioterapija se često koristi za smanjenje boli.

U kasnijim fazama koristi se fonoforeza s hidrokortizonom, impulsne struje i magnetska terapija.

Fizikalna terapija je indicirana za vraćanje funkcije zgloba.

Prevencija

Prevencija reumatoidnog artritisa dijeli se na primarnu i sekundarnu. Primarna prevencija su mjere usmjerene na sprječavanje bolesti. Nalazi se u pravodobno liječenje zarazne bolesti, kao i saniranje žarišta infekcije, na primjer, karijesnih zuba. Važno je ojačati tijelo, očvrsnuti, baviti se sportom i voditi aktivna slikaživota, a po potrebi uzimati i vitamine.

Sekundarna prevencija podrazumijeva sprječavanje egzacerbacija i komplikacija kod oboljelih od reumatoidnog artritisa. Uključuje fizikalna terapija, pravovremeni prijem potrebnog lijekovi. Također je važno slijediti dijetu. Potrebno je ograničiti unos masti, šećera, soli, jesti više povrća i voća, mliječnih proizvoda i žitarica.