Биологические немедикаментозные методы терапии депрессии. Может ли электростимуляция мозга заменить антидепрессанты и помочь от стресса? Метод транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии

Сегодня транскраниальной магнитной стимуляцией (ТМС) называется неинвазивный метод, позволяющий вызвать гиперполяризацию или деполяризацию в нейронах мозга. Транскраниальная магнитная стимуляция в психиатрии основывается на использовании принципов электромагнитной индукции. Цель – создание слабых электрических токов, используя быстро меняющиеся магнитные поля. Тем самым, возникает определенная активность в некоторых частях головного мозга, при этом пациент испытывает минимальный дискомфорт, и имеется возможность изучения функционирования мозга. Ученые проведи клинические испытания ТМС в качестве средства для лечения заболеваний психиатрического и неврологического характера.

Особое внимание при этом было уделено инсультам, мигрени, галлюцинациям, депрессиям, шуму в ушах, и другим проблемам. Впервые индуктивная стимуляция мозга была использована в двадцатом веке. Начало успешных исследований приходится на 1985 год. Энтони Баркер и его коллеги провели нервные импульсы от моторной коры мозга к спинному мозгу, также имелось сопутствующая стимуляция мышечных сокращений. Дискомфорт от процедуры удалось снизить при использовании магнитов, заменивших воздействие электрическим постоянным током на мозг. В то же время, исследователи получили отображение коры головного мозга, ее соединения. В наше время продолжается активное изучение воздействия деталей ТМС на мозг.

В зависимости от используемого режима стимуляции, эффект от проведения ТМС разделяется на два типа. Выделяются одиночные импульсы, или же применяемые парные импульсы ТМС ведут к деполяризации нейронов, которые находятся в зоне стимуляции участка коры мозга. Это влечет за собой распространение потенциала воздействия. При применении в области первичной моторной зоны коры мозга продуцируется мышечная активность, называющаяся моторным вызванным потенциалом, который можно записать на электромиографии. Если воздействие оказывается на затылочную часть, то больным могут восприниматься «фосфены», то есть, световые вспышки. Следует отметить, что если воздействие производится на иные области коры, то пациент заметных ощущений не испытывает.

При проведении ТМС головного мозга, периферических нервов, имеется возможность отследить, в каком состоянии находится моторная зона коры. В то же время проводится количественная оценка степени вовлечения различных участков моторных периферических аксонов и двигательных кортикоспинальных путей в патологический процесс. Стоит подчеркнуть, что характер имеющегося нарушения процессов не является специфичным, и такие изменения могут быть при патологиях различных форм. На основании этого считается, что показанием к поведению данной процедуры является пирамидный синдром, причем, его этиология не имеет значения. Как показала практика, ТМС применяют при различных поражениях нервной системы, таких как рассеянный склероз, заболевание сосудов, опухоли спинного мозга, головного мозга, наследственные и дегенеративные заболевания.

Для проведения ТМС существуют определенные противопоказания. Процедуру не делают, если пациент имеет кардиостимулятор, или же существует подозрение на аневризму мозговых сосудов. Беременность также является противопоказанием. С осторожностью метод применяют к больным , так как под влиянием ТМС не исключено возникновение приступа. В большинстве случаев специалисты склоняются к тому, что процедура безопасна, хотя имеются случаи, когда она становится причиной индуцированных припадков и обмороков. В медицинской литературе приведены примеры нескольких таких случаев. Подобные припадки ассоциируются с проведением одиночных импульсов и ТМС.

Проведенные научные исследования выявили, что в некоторых случаях оказали влияние предрасполагающие факторы. Это поражения головного мозга, некоторые лекарственные средства, не на последнем месте и генетическая предрасположенность. В 2009 году международный консенсус обсуждал ТМС, и был сделан вывод, что теоретически и на практике риск возникновения припадков, обусловленных применением транскраниальной магнитной стимуляцией очень невелик. Кроме припадка, в некоторых случаях может возникнуть обморочное состояние, умеренные головные боли, или же определенный локальный дискомфорт, психиатрическая симптоматика.

На основании проведенных множественных исследований можно утверждать, что использование данного метода при лечении психических и неврологических заболеваний дает положительный результат. В публикациях и обзорах на эту тему указано, что методика хорошо себя зарекомендовала при воздействии на некоторые виды депрессий с учетом определенных условий. Имеются доказательства, что транскраниальная магнитная стимуляция снижает интенсивность хронических болевых ощущений, за счет изменений нервной мозговой активности. Другие области исследования подразумевают реабилитацию инвалидов, а также больных, имеющих моторную афазию после инсульта. Также это касается пациентов с негативными симптомами при , при болезни Паркинсона, и прочее.

Многие исследователи ставят вопрос о том, можно ли проверить данный метод на эффект плацебо. Это сделать крайне затруднительно, так как при проведении контролируемого испытания у исследуемых нередко возникали болевые ощущения в области спины, судороги, головная боль, которые связаны непосредственно с вмешательством. Это вызывает изменение метаболизма глюкозы, в свою очередь, сбивая показатели. Еще одно осложняющее обстоятельство – нередко производится субъективная оценка улучшения пациентом. На сегодняшний день этот вопрос представляет собой чрезвычайную сложность и важность, и остается открытым. При вопросе о клиническом использовании метода специалисты условно подразделяют ТМС на лечебные цели и диагностические.

Особенно тех, которые включали в себя выраженную , предложили использовать периодическую транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). При этом предполагалось, что с помощью быстрой альтернативной смены магнитных полей можно неинвазивно стимулировать отдельные зоны коры мозга (Barker A. et al., 1985). Однако оказалось, что при ТМС индуцированные сменой магнитных полей изменения электрического поля распространяются на глубину не более 2 см, поэтому данный метод лечения может влиять только на поверхностные зоны коры мозга.

В первых работах, посвященных использованию ТМС при , стимулировались достаточно обширные зоны билатерально префронтальной и теменной коры мозга.

Помимо низкочастотной ТМС (1 Гц) было предложено использовать и высокочастотную стимуляцию (20 Гц). Психиатры отметили, что при высокой частоте ТМС возможно появление судорожных приступов. В дальнейшем был разработан особый метод лечения, несколько отличающийся от первоначальной ТМС - магнитно-судорожная терапия (МСТ). Оказалось, что МСТ представляет по своему эффекту как бы «локальную ЭСТ», способную вызвать судороги за счет фокального влияния на определенные структуры мозга.

Для контроля эффективности рТМС при раздражении двигательной области коры важно фиксировать мышечный ответный потенциал, заметный по сокращению отдельных групп мышц.

В настоящее время опубликовано сравнительно большое количество результатов исследований эффективности субконвульсивной ТМС при , мании, обсессивно-компульсивном расстройстве, синдроме посттравматического стрессового расстройства и (George M. et al., 1999).

В открытом исследовании V. Geller et al. (1997) было продемонстрировано, что у 60% больных «хронической шизофренией» можно получить транзиторный позитивный эффект даже после однократного сеанса ТМС. Более позитивные результаты, были получены M. Feinsod et al. (1998) при узколокальной стимуляции мозга стимулами с частотой 1 Гц при двухнедельном курсе терапии. Однако улучшение состояния больных в основном касалось тревоги и раздражительности и не затрагивало собственно симптоматику шизофрении.

В некоторых последних исследованиях отмечена эффективность повторной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) при терапевтически резистентных галюцинациях или тех случаях шизофрении, где была выражена негативная симптоматика (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman et al. (1999) сообщили об успешном применении ТМС (1 Гц) при точечной стимуляции левой височно-теменной зоны коры у больных со стойкими слуховыми галлюцинаций. Терапевтический эффект в данном случае объясняется тем, что слабая низкочастотная стимуляция определенных областей мозга, способна погасить очаг возбуждения в тех зонах коры, которые предположительно вовлечены в патологический процесс при наличии слуховых галлюцинациях (Chen R. et al., 1997). Некоторые авторы сообщают об ослаблении выраженности слуховых галлюцинаций уже спустя 4 дня после проведения рТМС, у некоторых пациентов наблюдался отставленный позивтиный эффект, который был замечен спустя 2 месяца после проведения курса ТМС (Poulet E. et al., 2005).

Тщательно контролируемые исследования, однако, ранее показали, что эффект ТМС при лечении шизофрении не имееет статистически значимых отличий от эффекта плацебо-терапии (Klein E. et al., 1999).

В 1999 г. Z. Nahas сообщил о случае редукции негативной симптоматики после воздействия высокочастотной ТМС (20 Гц) на левую дорсолатеральную префронтальную зону. Также сообщалось об эффективности высокочастнотной ТМС по отношению к кататонии (Grisary N. et al., 1998) и купированию психотической симптоматики (Rollnik J. et al., 2000).

В последних работах, включающих в себя и лонгитудинальные исследования, указывалось об эффективности высокочастотной ТМС в отношении не только редукции негативной, но и депрессивной симптоматики шизофрении, однако при этом было отмечено и усиление позитивной симптоматики болезни. Подчеркивалось, что ослабление выраженности признаков депрессии не коррелирует со степенью редукции негативной симптоматики (Hajak G. et al., 2004).

Большинством специалистов использование ТМС для лечения больных шизофренией в настоящее время не рекомендуется, вследствии недостаточно изученной эффективности данного метода.

Врач-психиатр, психотерапевт высшей категории,

Клиника «Психическое здоровье»

В эпоху Нового времени с расцветом естественно-научной мысли особое внимание стало уделяться «животному электричеству». Пытливые умы были взбудоражены опытами Луиджи Гальвани, который заставил сокращаться лапку лягушки. Позже, с появлением «вольтова столба», всякий, считающий себя современным человеком и естествоиспытателем, проводил подобные эксперименты. Физические свойства мышечной ткани исследовались с помощью тока, и апофеозом «подобия Творцу» считался опыт, при котором импульс постоянного тока заставлял сокращаться мышцы трупа.

С развитием электротехники и появлением опытов Фарадея появилось новое оборудование, которое позволяло получать магнитные поля с помощью тока, и наоборот. Так, постепенно родилась идея использования не непосредственно электрического тока, а магнитного поля для воздействия на участки коры головного мозга. Ведь магнитное поле рождает электрический ток, а уже он вызывает различные процессы в организме. Именно с этой идеи родился метод, получивший название транскраниальная магнитотерапия. Что это такое, и как определяет его наука?

Определение

ТКМС, или транскраниальная магнитная стимуляция – это способ, применяющийся в научной и клинической практике, который позволяет без боли и наведения электрического тока на расстоянии стимулировать кору головного мозга магнитным полем, получая различные ответы на воздействие коротких импульсов магнитного поля. Этот метод применяется как для диагностики, так и для лечения некоторых видов заболеваний.

Суть методики и механизм действия

Прибор для электромагнитной стимуляции мозга основан на принципе возбуждения электромагнитной индукции. Известно свойство тока, проходя через катушку индуктивности, рождать магнитное поле. Если подобрать характеристики тока и катушки так, чтобы магнитное поле было сильным, а вихревые токи минимальными, то перед нами и будет аппарат ТКМС. Основная последовательность событий может быть такой:

Блок прибора генерирует импульсы высокоамплитудных токов, разряжая конденсатор, когда происходит замыкание высоковольтного сигнала. Конденсатор отличает большая сила тока и высокое напряжение – эти технические характеристики очень важны для получения сильных полей.

Эти токи направляются в ручной зонд, на котором расположен генератор магнитного поля – индуктор.

Зонд перемещается очень близко от кожи головы, поэтому порождаемое магнитное поле мощностью до 4 Тесла передается на кору головного мозга.

Современные индукторы имеют принудительное охлаждение, поскольку они все равно сильно нагреваются вследствие вихревых токов. Касаться тела пациента ими нельзя – можно получить ожог.

Четыре тесла – это очень внушительная величина. Достаточно сказать, что это превышает мощность высокопольного МРТ-томографа, которые дают по 3 Тл на большом кольце электромагнитов. Эта величина сравнима с данными больших дипольных магнитов Большого адронного коллайдера.

Стимуляция может проводиться в разных режимах – однофазном, двухфазном и так далее. Можно выбрать тип катушки индуктора, которые позволяют дать различно сфокусированное магнитное поле на различную глубину мозга.

В коре порождаются вторичные процессы – деполяризация мембран нейронов и генерация электрического импульса. Метод ТМС позволяет, перемещая индуктор, добиться стимуляции различных участков коры и получить разный ответ.

Транскраниальная магнитная стимуляция требует расшифровки результатов. Пациенту направляются серии различных импульсов, а результатом является выявление минимального порога моторного ответа, его амплитуда, время задержки (латентность) и прочие физиологические показатели.

Если врач воздействует на кору, то в результате могут сокращаться мышцы туловища согласно «двигательному гомункулусу», то есть в соответствии с корковым представительством мышц моторной зоны. Это и есть МВП, или моторные вызванные потенциалы.

Если при этом на нужную мышцу наложить датчики и провести электронейромиографию, то можно «прозвонить» нервную ткань с учетом характеристики наведенного импульса.

Показания к процедуре

Кроме функции исследования, «искусственный» импульс, созданный нейронами, может оказывать лечебное действие при мышечных заболеваниях. У детей с ДЦП процедура ТКМС стимулирует развитие мышц, оказывает положительный эффект при спастичности. Транскраниальная магнитная стимуляция применяется для диагностики и лечения следующих заболеваний:

• рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний;
• церебрального атеросклероза, диффузных сосудистых поражений головного мозга;
• последствий ранений и травм головного и спинного мозга;
• радикулопатий, миелопатий, поражения черепно-мозговых нервов (паралич Белла);
• болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма;
• различных деменций (Альцгеймера).

Кроме этого, метод транскраниальной магнитной стимуляции может помочь при диагностике речевых нарушений, при проблемах, связанных с нейрогенным мочевым пузырем, при ангиоцефалгиях (мигрени) и при эпилепсии.

Накоплен солидный опыт (в основном зарубежный), когда эта методика применяется при депрессии, аффективных состояниях и неврозах. Помогает ТКМС и при обсессивно-компульсивных состояниях (навязчивом неврозе). Ее курсовое применение способствует ликвидации психотической симптоматики при обострениях шизофрении, а также при различных галлюцинациях.

Но такой метод, который использует сильные магнитные поля, не может не иметь противопоказаний.

Противопоказания

Несмотря на то, что ТКМС – неинвазивная методика, ее эффектором являются сильные магнитные поля. Нужно помнить, что, в отличие от МРТ, где человеческое тело целиком подвергается воздействию мощного магнитного поля, транскраниальная магнитотерапия генерирует его на расстоянии в несколько сантиметров. Есть ряд серьезных и даже абсолютных противопоказаний к ее проведению, например, ферромагнитные материалы внутри черепа (имплантаты), или слуховые аппараты. Кардиостимулятор также является противопоказанием, но теоретическим, поскольку лишь случайно может оказаться в зоне действия магнитного поля.

В настоящее время появились приборы для глубокой стимуляции мозга, например, при болезни Паркинсона. В данном случае проведение процедуры также противопоказано.

К клиническим противопоказаниям относятся:

• очаговые образования центральной нервной системы, которые могут вызвать эпиприпадок;
• назначение средств, которые могут повысить возбудимость коры головного мозга (и получить синхронный разряд);
• черепно-мозговая травма с длительной потерей сознания;
• анамнестически – припадок или эпилепсия, эпиактивность на энцефалограмме;
• повышенное внутричерепное давление.

Как видно из вышеизложенного, основная опасность – получить синхронный полушарный или тотальный очаг возбуждения нейронов коры, или эпилептический припадок.

О побочных эффектах

Наивно было бы думать, что такое серьезное воздействие, как вторичная индукция нейронного потенциала действия сильным магнитным полем, может протекать без всяких побочных эффектов. К числу наболее часто возникающих состояний относят:

• дискомфорт в желудке и тошнота;
• страх при неожиданных сокращениях мышц;
• покраснение кожных покровов;
• временная потеря речи (при стимуляции зоны Брока), часто сопровождается насильственным смехом;
• боли в мышцах головы и лица;
• головокружение и усталость;
• временная потеря слуха.

Также аппарат применяют крайне осторожно при работе с детьми. Стимулируя моторные акты ребенка, трудно ожидать от него полного контроля и расслабления. Есть опасность, что при случайном проведении зонда с катушкой около сердца аппарат может вызвать нарушение ритма сердца. Обычно магнитное поле вызывает экстрасистолию, и помощи не требуется. Но у пациентов с мерцательной аритмией, при тиреотоксикозе это может привести к ухудшению состояния.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является безопасным терапевтическим и диагностическим методом воздействия на нервные клетки. Процедура неинвазивна и безболезненна, применима при широком спектре неврологических, психиатрических и офтальмологических заболеваний как во взрослой, так и в педиатрической практике: от лечения фармакоустойчивой депрессии до болезни Паркинсона и ДЦП. У методики имеются абсолютные и относительные противопоказания.

Показать всё

Сущность метода

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга (ТКМС) представляет собой один из способов электромагнитного воздействия на нейроны. В нейробиологии более века применялась электрическая стимуляция мозга, позволяющая вылечить от некоторых видов психических и неврологических расстройств. Но этот метод имеет существенные недостатки – необходимость применения общего наркоза, невозможность воздействия строго на определенные участки, негативные последствия в виде потери памяти. В 80-е гг. XX века в медицинской практике началось применение более «мягкого» электромагнитного воздействия на мозг – ТКМС, позволяющего локализировать участок обработки и уменьшить побочные эффекты.

Принцип транскраниальной магнитной стимуляции мозга

Действие ТКМС основано на способности магнитного поля проникать через костные и мышечные структуры без изменения его характеристик и возбуждать ткани мозга. Магнитное поле приводит к возникновению электрического потенциала, который распространяется по проводящим путям центральной нервной системы. Вызванный моторный ответ регистрируется в электромиографе, электроды которого прикреплены к коже пациента над различными мышцами, и выводится на монитор компьютера. Производится также количественное измерение электрофизиологических характеристик:

• Степень возбудимости нервных клеток в точке стимуляции магнитным полем.
• Скорость распространения возбуждения.
• Максимальная возбудимость и характер периферической активации.
• Равномерность движения импульса.

ТКМС служит как для диагностики неврологических заболеваний, так и для их лечения.

Магнитные стимуляторы состоят из 3 основных частей: конденсаторов высокого напряжения для накопления энергии, магнитных катушек и блока их охлаждения. Развитие этого метода воздействия на мозг долгое время сдерживалось необходимостью создания электромагнитного поля высокой напряженности (более 3,5 кВ), так как трудновозбудимым нейронам требуется большое количество энергии. Катушки (койлы) изготавливают с разным внутренним и наружным диаметром, числом витков, круглой или конической формы, в виде спирали, двойные или одинарные. Небольшие катушки индуцируют магнитное поле в неглубоких слоях под поверхностью кожи. Койлы большого размера эффективно стимулируют глубокие структуры головного мозга. Двойные катушки («восьмерки» и угловые) используют для локальной стимуляции.



Виды койлов и магнитное поле, создаваемое ими

Для лечения и диагностики заболеваний используется переменное магнитное поле. За один сеанс производится до 10 000 циклов микросекундных импульсов. Напряженность магнитного поля быстро уменьшается при увеличении расстояния до тканей, поэтому оно проникает только на несколько сантиметров в мозг пациента. Применяются 2 вида стимуляции: высокочастотная (свыше 3 Гц), стимулирующая нервную активность, и низкочастотная (до 3 Гц), которая ее снижает. С помощью последней можно временно приостановить деятельность некоторых участков мозга. Эффект от этого вида терапии обусловлен не самим магнитным полем, а электрическими токами, которые возникают в нейронах головного мозга. Достоинствами ТКМС являются отсутствие хирургического вмешательства и безболезненность.

В клинических исследованиях отмечаются следующие эффекты от применения этого метода:

• уменьшение вегетативной неустойчивости;
• нормализация артериального давления;
• повышение уровня эндорфинов;
• улучшение сна;
• снижение тревожности;
• уменьшение мышечного напряжения;
• повышение стрессоустойчивости;
• улучшение памяти;
• нормализация мышечного тонуса при параличах;
• обезболивающий эффект;
• улучшение чувствительности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга является относительно «молодым» методом диагностики и лечения. Точная взаимосвязь между параметрами магнитных импульсов и процессами в нервной системе достоверно еще не определена. Также не известен механизм работы магнитного поля на клеточном уровне.



Применение в диагностике заболеваний

Диагностика церебральных, спинальных и периферических нервных проводящих путей производится с помощью электромиографа. ТКМС применяется для оценки изменений следующих характеристик:

• моторный ответ периферических нервов при поражениях нервной системы, сопровождающихся нарушением миелиновой оболочки проводящих путей ЦНС (рассеянный склероз, лейкоэнцефалит, оптикомиелит, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гиенна-Барре, опухолевые, сосудистые заболевания и другие);
• возбудимость моторных зон мозга;
• длительность корешковой задержки при радикулопатиях;
• дефекты зрительного нерва;
• асимметрия центра речи;
• нейропластические процессы в мозге (его изменение вследствие приобретенного опыта или способность восстанавливаться после повреждения).



Электромиограф

Метод применяется также в следующих целях:

• диагностика эпилепсии;
• стимуляция диафрагменного нерва в пульмонологии;
• стимуляция других периферических нервов для исследования моторного ответа;
• изучение механизма развития болезней центральной и периферической нервной системы;
• прогнозирование восстановления после спинального (травма, миелит) или полушарного (инсульты, опухоли, травмы) заболевания.



Показания для лечения

Транскраниальная магнитная стимуляция обладает широким спектром применения при лечении различных болезней у детей и взрослых.

Неврологические заболевания:

• поражения центральной и периферической нервной системы (сосудистые и рефлекторные);
• последствия острого нарушения мозгового кровообращения;
• невропатии;
• мигрень;
• болезнь Паркинсона;
• болезнь Альцгеймера;
• спиноцеребеллярная дегенерация;
• спастичность скелетной мышечной ткани;
• радикулопатии;
• астено-невротический синдром;
• судорожные припадки;
• энцефалопатия, появившаяся вследствие медленно прогрессирующего нарушения кровообращения.

Психиатрические заболевания:

• депрессия и тревожно-депрессивные состояния;
• шизофрения;
• слуховые галлюцинации;
• неврозы навязчивых состояний;
• панические атаки;
• маниакальные синдромы и другие.

Офтальмология - атрофия зрительного нерва. Наркология - лечение абстинентного синдрома при наркозависимости.

В качестве восстановительной терапии ТКМС применяется в следующих случаях:

• после травм и хирургического вмешательства при заболеваниях головного и спинного мозга;
• после травм, сопровождающихся сдавливанием нервов с парезом или параличом конечностей;
• при заболевании или повреждении тройничного и лицевого нерва.

У детей ТКМС применяется при следующих нарушениях:

• синдром дефицита внимания и гиперактивность;
• резидуальная энцефалопатия с задержкой речевого развития;
• аутистические отклонения;
• детский церебральный паралич.



Противопоказания и побочные эффекты

К абсолютным противопоказаниям для проведения процедуры транскраниальной магнитной терапии относят:

• наличие у пациента металлических имплантов (включая ушные), стимуляторов мозга внутри черепной коробки;
• беременность;
• наличие приборов для регулирования ритма сердца или других органов;
• инсулиновые помпы у пациентов с сахарным диабетом;
• операция по лечению аневризмы сосудов головного мозга.

Относительными противопоказаниями являются следующие состояния:

• эпилепсия или судороги в анамнезе больного или среди ближайших родственников;
• травмы мозга;
• операции на мозг в анамнезе пациента;
• наличие эпилептогенных очагов в мозге, обусловленных опухолями, кровотечениями, нарушением кровоснабжения тканей мозга или энцефалитом;
• прием лекарственных средств, влияющих на возбудимость коры головного мозга;
• резкое прекращение употребления наркотиков или алкоголя при алкоголизме;
• сердечно-сосудистая декомпенсация или высокое внутричерепное давление, при которых возможное развитие конвульсий может привести к тяжелым осложнениям.

Процедура транскраниальной магнитной терапии переносится пациентами хорошо, но в редких случаях могут возникнуть следующие побочные эффекты:

• головная боль умеренной силы или сонливость (5-12% пациентов);
• появление судорожного приступа (единичные случаи), которые чаще всего возникают при высокочастотной терапии более 10 Гц;
• нежелательные явления в эмоциональной сфере при совместном лечении нейропротективными препаратами (нейролептиками, транквилизаторами, седативными средствами).

Как проводится процедура?

Процедура транскраниальной стимуляции мозга сама по себе проста: пациента усаживают на стул или укладывают на кушетку, подносят к голове (или позвоночнику) катушку, в которой создается магнитное поле, и воздействуют на головной или спинной мозг пациента в течение нескольких минут.



Проведение процедуры

Перед лечением врач проводит диагностику, чтобы выяснить, как пациент реагирует на аппарат. Детали магнитного воздействия (зона стимуляции, длительность процедуры, напряженность магнитного поля) подбираются индивидуально в зависимости от того, какое заболевание выявлено у пациента, и от его особенностей. Тестирование проводится и на разных этапах терапии, так как ответная реакция пациента на воздействие аппарата со временем может изменяться.

Чаще всего процедура длится 15-20 минут в зависимости от тяжести заболевания. Общая длительность одного курса cоставляет 15-30 сеансов. При прохождении импульсов тока через катушку слышны щелчки. Процедура не вызывает никаких неприятных ощущений.

Особенности лечения

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения наибольшую эффективность показывает лечение низкочастотным магнитным полем. Терапия проводится в режиме 1 Гц в течение недели на непораженной стороне мозга. В результате восстанавливается двигательная активность парализованных конечностей, даже если это не удавалось сделать с помощью других нейрореабилитационных методик.

Лечение депрессии с применением ТКМС проводится также не во всех случаях, а тогда, когда неэффективна консервативная терапия. Эффект в виде улучшения эмоционального фона, по субъективным ощущениям пациентов, наступает через 10-14 сеансов.

При поражениях спинного мозга, обусловленных рассеянным склерозом, применяется низкочастотное магнитное поле, которое наводится на область грудной клетки. Интенсивная терапия проводится раз в месяц на протяжении года. Это позволяет снять гипертонус в мышцах конечностей и восстановить их нормальную двигательную активность. Дополнительно наблюдается обезболивающий эффект.

В реабилитационный период после инсульта для восстановления когнитивных функций и памяти больных благоприятный эффект достигается от применения высокочастотного ТКМС (до 20 Гц). Эта методика в комплексе с процессом обучения ускоряет восстановление потерянных навыков у пациентов. Так как наиболее сильный эффект сохраняется в течение 0,5-1 ч. после воздействия магнитного поля, рекомендуется проводить упражнения непосредственно после ТКМС.

ТКМС в педиатрии

У детей транскраниальная магнитная стимуляция применяется с 3 лет, так как в более младшем возрасте трудно добиться неподвижности пациента во время сеанса. Курс обычно включает 10-20 процедур, которые проводятся детям раз в полгода. Перед лечением необходимо сделать электроэнцефалограмму (не позже, чем за 6 месяцев).

Основные характеристики моторного ответа у детей под воздействием магнитного поля отличаются от таковых у взрослых. Они начинают соответствовать этим параметрам только к возрасту 12-14 лет. У маленьких детей активность нейронов спинного мозга обладает вариабельностью. В связи с этим диагностика заболеваний с использованием ТКМС в детском возрасте имеет свои особенности и ограничения.

При аутизме и синдроме дефицита внимания у детей применяется низкочастотная (1 Гц) методика воздействия на головной мозг. Наилучший результат достигается при одновременном занятии с психологом и логопедом. ТКМС позволяет добиться следующих эффектов у пациентов, страдающих расстройствами аутистического характера:

• улучшение усвоения новой информации в процессе обучения;
• уменьшение раздражения и стереотипного поведения;
• улучшение памяти;
• уменьшение чрезмерного возбуждения;
• появление фразовой речи и сложных предложений;
• повышение интереса к окружающей обстановке и познавательной деятельности.

Депрессивные расстройства у подростков лечат с помощью высокочастотной ТКМС (10 Гц). Курс терапии составляет 5-7 дней. Он позволяет добиться не только избавления от депрессии, но и улучшения долговременной и рабочей памяти. Высокочастотное воздействие (8-13 Гц) уменьшает речевые расстройства и повышает двигательную активность конечностей, улучшает проведение нервных импульсов по слуховым и зрительным путям у детей, имеющих негативные последствия после вирусного энцефалита, связанного с вирусом Эпштейна–Барра.

Аннотация.

Данная медицинская технология «Лечение депрессии методом ритмической магнитной стимуляции» содержит описание метода лечения депрессии. В технологии изложено: описание метода ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС), описание необходимого материально-технического оснащения, показания и противопоказания к данному методу лечения, возможные осложнения и меры их профилактики; показана эффективность метода. Рекомендуется для врачей-психиатров, психотерапевтов, неврологов, может применяться в лечебно-профилактических учреждениях.

Заявитель:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1

1) Артеменко А.Р. - к.м.н., старший научный сотрудник Отдела патологии вегетативной нервной системы Научно-исследовательского центра ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
2) Никитин С.С. - д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН;
3) Антипова О.С. - к.м.н., старший научный сотрудник Отделения расстройств аффективного спектра ФГУ Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава.

Рецензенты:

Куренков А.Л. - д.м.н., ведущий научный сотрудник Отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами Научного центра здоровья детей РАМН;
Ромасенко Л.В. - д.м.н., профессор, руководитель Отделения психосоматических расстройств ФГУ ГНУ Социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава.

ВВЕДЕНИЕ

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) является общепризнанным диагностическим методом, используемым в неврологии, нейрохирургии, психиатрии и урологии. Выявление влияния ТМС на настроение привело к новой эре использования ритмической ТМС (рТМС) в качестве терапевтического метода, и в первую очередь, при депрессиях.
Эффективность и безопасность метода рТМС при лечении различных типов депрессий были убедительно показаны в публикациях многочисленных научных исследований в последние годы , в том числе результатами 25 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, включавших около 800 пациентов, страдавших большими депрессивными эпизодами и данными мета-аналитических обзоров .
Общепризнано, что антидепрессивным действием высокочастотная рТМС (> 1 Гц) обладает при воздействии на область проекции левой префронтальной коры и низкочастотная рТМС (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Показано, что в среднем 50% пациентов, получающих лечение рТМС, отмечают клиническое улучшение со снижением симптомов депрессии на 50% и более. Самым авторитетным считается мультицентровое исследование 301 пациента с униполярной депрессией, результаты которого подтвердили статистически значимый эффект высокочастотной рТМС левой префронтальной коры .

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. При депрессивных эпизодах легкой степени тяжести рТМС используется в виде монотерапии.
2. При депрессивных эпизодах средней степени тяжести и при тяжелых депрессиях без психотических симптомов и суицидального риска рТМС используется в качестве адъювантного метода в дополнение к психофармакотерапии.
3. Неэффективность или низкая эффективность предшествующих курсов лечения депрессии.
4. Побочные эффекты лекарственной терапии депрессии, которые нарушают комплаентность пациента к проводимому лечению.
5. Противопоказания к стандартному лечению депрессии (к фармакотерапии, электросудорожной терапии или другим немедикаментозным методам терапии депрессии).
6. Особые случаи: пожилой возраст, высокий риск тяжелых побочных эффектов лекарственного лечения, пациенты, профессиональная деятельность которых требует хорошей концентрации внимания, что вызывает затруднения с подбором фармакологического лечения (летчики, диспетчеры, водители, студенты в период обучения и другие).
7. Сочетание депрессии с хроническими болевыми синдромами.
8. Желание (предпочтение) пациента.

Наиболее часто рТМС используется при первичных депрессивных эпизодах и при повторных депрессивных эпизодах в рамках рекуррентного депрессивного расстройства. Как правило, рТМС применяется на этапе активной (купирующей) терапии депрессии. После окончания курса рТМС достигнутое улучшение состояния и процесс становления и поддержания ремиссии осуществляется с использованием антидепрессантов и нормотимиков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие имплантированных намагничивающихся устройств (пластин, шурупов, шунтов, интракраниальных ферромагнетиков и т.п.). При наличии справки о магнитной инертности устройства можно проводить ТМС.
2. Наличие водителя ритма сердца или любых других электронных приспособлений, управляющих функциями организма.
3. Беременность.

Относительные противопоказания:

1. Эпилепсия.
2. Черепно-мозговые травмы в остром периоде.
3. Острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
4. Биполярная депрессия.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1. с принадлежностями (двойной койл в виде цифры 8), производства Тоника Электроник A/С, Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2008/03099 от 4 декабря 2008 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 04.12.2008 № 9685-Пр/08 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.
2. Электромиограф Keypoint с принадлежностями (стандартные накожные регистрирующие электроды), производства «Алпайн Биомед АпС», Дания. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФЗС 2009/04288 от 13 мая 2009 года, срок действия не ограничен. Изделие приказом Росздравнадзора от 13.05.2009 № 3561-Пр/09 разрешено к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации.

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Лечебную рТМС проводят в состоянии расслабленного бодрствования, в положении пациента сидя в удобном кресле. Во время процедуры лечебной рТМС голову пациента необходимо мягко фиксировать к подголовнику кресла, а стимулирующую катушку размещать на жестком держателе. Это позволяет избежать возможное отклонения фокуса магнитной стимуляции в течение сеанса.

Перед проведением лечебной рТМС необходимо определить порог регистрации вызванного моторного ответа (ВМО) в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической нейрофизиологии. Для этого стандартные отводящие накожные ЭМГ электроды устанавливаются в проекции двигательной точки m. abductor pollicis brevis справа. ТМС начинают при смещении койла на 5-7 см латеральнее vertex на контралатеральной стороне по отношению к регистрирующим электродам. Предъявляя супрамаксимальный магнитный стимул, определяют оптимальную точку генерации ВМО максимальной амплитуды. Затем, ступенчато снижая интенсивности стимула, определяют порог ВМО. Порогом ВМО считается та интенсивность магнитного стимула, при которой регистрируется ВМО с амплитудой (от пика до пика) не менее 50 мкВ [Никитин, Куренков, 2006].

Все пациенты, отобранные на лечение с помощью рТМС, должны пройти клинико-психопатологическое обследование у врача-психиатра с обязательной оценкой по психометрическим шкалам (предпочтительно, по Шкале Депрессии Гамильтона (HDRS-17) (приложение 1) или реже по Шкале Депрессии Бека (приложение 2)). Критерием ответа на проводимое лечение методом рТМС должно быть снижение баллов по Шкале Депрессии Гамильтона на 50% и более по сравнению с состоянием до лечения.

Пациент должен быть информирован о процедуре рТМС и обязательно подписать информированное согласие на лечение (приложение 3).

При лечебной рТМС стимулирующую катушку располагают над областью левой дорсолатеральной префронтальной коры, расположенной на 5 см кпереди от точки, при стимуляции которой регистрируется ВМО максимальной амплитуды в контралатеральной мышце-мишени (в данном случае - m. abductor pollicis brevis) (приложение 4).

Параметры лечебной рТМС:

• Частота стимуляции - 10 Гц;
• Длительность пачки - 8 сек;

Курс лечения состоит из 10 лечебных сессий рТМС. Каждую из лечебных сессий желательно проводить в одно и то же время 1 раз в сутки в течение 2 недель с учетом не более 5 лечебных сессий в неделю .

В ОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При проведении лечебной рТМС с использованием рекомендованных в настоящей технологии параметров, осложнений не наблюдается .
Единственным нежелательным эффектом является возможное развитие преходящей легкой или умеренной головной боли в день проведения процедуры рТМС. Обычно в течение нескольких часов головная боль проходит самостоятельно и не требует дополнительного лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения рТМС в качестве монотерапии для активного (купирующего) лечения депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести. Общий объем исследуемой выборки: 30 человек. Исследование проводилось в Отделе патологии вегетативной нервной системы НИЦ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Академической клинике неврологии и стоматологии «Сесиль+».

Критерии включения:

1. первичный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов;
2. повторный депрессивный эпизод легкой или средней степени тяжести без соматических симптомов в рамках рекуррентного депрессивного расстройства;
3. наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании и проведение терапии с использованием процедуры рТМС;
4. Возраст от 18 до 60 лет.

Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Критерии исключения:

1. тяжелые депрессии с/без психотических симптомов;
2. суицидальные мысли или попытки;
3. аффективные расстройства биполярного спектра;
4. расстройства личности;
5. расстройства шизофренического спектра;
6. алкоголизм, наркомании;
7. легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменции;
8. беременность;
9. эпилепсия;
10. наличие имплантантов, интракраниальных ферромагнетиков;
11. соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический и клинико-анамнестический метод с использованием полуструктурированного клинического интервью.
2. Клинико-неврологическое и общесоматическое тестирование.
3. Психометрические шкалы: Шкала депрессии Гамильтона (HDRS-17) и Шкала депрессии Бека (полные версии приведены в приложении).
4. Клинико-статистический метод.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовались методы описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей оценивали с помощью критерия W-Уилкоксона для парных выборок. Достоверными считались различия при p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Общий курс лечения состоял из 10 лечебных сессий рТМС, по 5 лечебных сессий в неделю. Продолжительность курса рТМС составила 2 недели.

Лечебную рТМС проводили в области левой дорсолатеральной префронтальной коры. Использовались следующие параметры лечебной рТМС:

Интенсивность стимула - 110% порога ВМО;
Частота стимуляции - 10 Гц;
Длительность пачки - 8 сек;
Интервал между пачками - 52 сек;
Число пачек в лечебной сессии - 20;
Длительность лечебной сессии - 1200 сек.

Результаты оценивались сразу после завершения лечения, через 1 и 2 недели после окончания курса лечебной рТМС по:

• динамике клинико-психопатологических проявлений;
• динамике уровня депрессии по шкале Бека;
• динамике уровня депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17).

Курс лечебной рТМС привел к следующим изменениям основных параметров, использованных для оценки эффективности:

Установлено, что на фоне монотерапии рТМС к концу 2-й недели терапии наблюдалось снижение уровня как ситуативно обусловленных, так и беспредметных тревожных и тоскливых реакций. Также уменьшилась представленность и выраженность дисфорических и астеноподобных проявлений. Пациенты легче концентрировали внимание, лучше переносили повседневные нагрузки, наблюдалось некоторое оживление потребностно-мотивационной сферы, сглаживалась ангедоническая симптоматика, улучшался самоотчет. В 30% случаев нормализовался сон, восстановился аппетит. Указанную динамику можно расценивать как наличие клинического респонса на проводимую процедуру в 83,3% случаев (у 25 пациентов из 30). Достигнутый эффект сохранялся спустя 1 и 2 недели после завершения курса соответственно у 20 и 17 пациентов.

Оценка динамики уровня депрессии по шкале Бека продемонстрировала, что он снижался с 22,8±4,3 баллов до начала терапии до 12,5±4,9 баллов (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Исходный уровень депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17) снижался с 18,9±3,9 баллов до 11,7±4,4 баллов (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Число респондеров оценивалось с использованием стандартного подхода: по снижению уровня депрессии по Шкале Гамильтона на 50% и более по сравнению с исходными показателями. Выявлено, что доля респондеров составила 50%, 55% и 50% сразу после лечения, через 1 и 2 недели, соответственно (приложение 6).

В процессе курса лечения рТМС и всего периода катамнестического наблюдения осложнений не отмечалось. Среди нежелательных явлений отмечалась кратковременная легкая диффузная головная боль, возникавшая в день проведения процедуры. Головные боли отмечались у 4 пациентов (13,3%), были преходящими, не требовали дополнительного лечения.