Хульные мысли психиатрия. Навязчивые состояния (обсессии). О соотношении духовных и душевных состояний

Навязчивые мысли, которые в психиатрии называют обсессиями, являются одним из проявлений невроза навязчивых состояний, хотя в мягких формах они могут быть не связаны с этим психическим нарушением. При этом человек сам осознает болезненность своего состояния, но не может ничего с собой поделать. В отличие от рациональных сомнений, свойственных каждому здоровому человеку, навязчивая идея не исчезает даже после того, как больной удостоверится в ее необоснованности. По содержанию такие мысли могут быть очень разнообразны и возникать вследствие пережитых психотравмирующих обстоятельств, стресса, непреодолимых сомнений и воспоминаний. Также обсессии входят в симптомокомплекс различных заболеваний психики.

Подобно бредовому расстройству, навязчивая идея может полностью овладеть сознанием больного вопреки любым попыткам прогнать ее от себя. Стоит подчеркнуть, что навязчивые мысли в чистом виде встречаются довольно редко, гораздо чаще они сочетаются с фобиями, компульсиями (навязчивыми действиями) и т.д. Так как подобное психическое расстройство порождает дискомфорт и существенно осложняет жизнь практически во всех ее сферах, больной, как правило, сам начинает искать способы, как избавиться от навязчивых мыслей или сразу обращается к психотерапевту.

Предрасполагающие факторы

Синдром навязчивых состояний может возникнуть по самым разным причинам, хотя точное объяснение этиологии этого явления ученые пока не нашли. На сегодняшний день существует лишь несколько общих гипотез о происхождении патологического состояния. Так, согласно биологической теории, причины навязчивых идей кроются в физиологических или атомических особенностях головного мозга и вегетативной нервной системы. Обсессии могут возникнуть вследствие нарушения обмена нейромедиаторов, серотонина, дофамина и т.д. Инфекционные и вирусные заболевания, прочие физические патологии, беременность могут спровоцировать усиление навязчивых состояний.

Генетическая предрасположенность также является фактором, способным спровоцировать описываемое психическое расстройство. В качестве подтверждения этой теории, можно привести проведенные исследования с однояйцевыми близнецами, которые в равной степени имели признаки заболевания.

Навязчивые мысли, согласно психологической гипотезе, являются следствием определенных личностных особенностей, которые могли сформироваться под влиянием семьи, общества и т.д. Вероятными причинами развития данного психического расстройства может стать заниженная самооценка, стремление к постоянному самоуничижению, а также наоборот завышенное самомнение и стремление к доминированию. Чаще всего проблемы с самооценкой имеют подсознательный характер.

В виде обсессий могут проявиться любые скрытые страхи при нехватке у человека уверенности в себе. Отсутствие четких приоритетов и целей в жизни может привести к тому, что навязчивые мысли станут способом убежать от реальности или рассматриваться больным как оправдание своего эгоизма и безответственности.

Проявления

Непреодолимые навязчивые мысли – это основное проявление обсессий. Патологические симптомы, возникающие при таком расстройстве, можно условно поделить на несколько групп:

Как правило, при обсессии у человека меняется характер – он становится тревожным, подозрительным, боязливым, неуверенным в себе. Иногда невроз навязчивых состояний сопровождается галлюцинациями. Часто обсессии становятся признаком таких патологий, как психоз или шизофрения.

У ребенка обсессия может проявиться в необоснованных страхах, а также компульсиях, таких как, сосание пальца или прикасание к волосам. Подростки при таком расстройстве способны выполнять некие бессмысленные ритуалы, например, считать ступеньки или окна зданий. Нередко дети школьного возраста мучаются от необоснованного страха смерти, озабоченности собственной внешностью и т.д. Важно отметить, что в виду неустойчивости детской психики, при неврозе навязчивых состояний помощь должна быть оказана своевременно, так как в противном случае возможно развитие более тяжелых и трудно устранимых психических нарушений.

Физиологические симптомы невроза навязчивых состояний включают в себя:

Если игнорировать проявления заболевания, возможно развитие довольно неприятных и тяжелых последствий. Так, у человека может начаться депрессия, алкогольная или наркотическая зависимость, проблемы во взаимоотношениях с членами семьи и коллегами, значительно ухудшится качество жизни в целом.

Агрессивные обсессии

Агрессивными обсессиями в психиатрии называют контрастные навязчивые мысли. У больного могут возникать патологические идеи о причинении физического вреда кому-либо, совершении насилия или даже убийства. Так, к примеру, человек может бояться придушить собственного ребенка, вытолкнуть родственника из окна и т.д. Навязчивые мысли о смерти и суициде также относятся к агрессивным обсессиям, так как в этом случае больной может стремиться причинить вред самому себе.

Люди, страдающие от контрастных навязчивых мыслей, испытывают сильный страх, что в один момент они могут поддаться этим импульсам. Если же агрессивные навязчивости не являются побуждением к действию, они вызывают в сознании четкие образы неких насильственных действий.

Иногда контрастные обсессии становятся настолько живыми и яркими, что больной начинает путать их с настоящими воспоминаниями. Такие люди могут совершать разнообразные проверки, чтобы удостовериться, что ничего подобного они не совершали в реальности. Так как расстройство, протекающее в агрессивной форме, делает больного опасным, как для себя самого, так и для окружающих, грамотное лечение становится острой необходимостью.

Терапия

Говоря о том, как бороться с навязчивыми мыслями, стоит отметить, что не тяжелые формы расстройства вполне можно скорректировать самостоятельно, приложив для этого определенные усилия. Лечение невроза навязчивых состояний в домашних условиях может включать в себя:

Лечение навязчивых идей может включать в себя и тай метод, как их записывание. Пациентам рекомендуется фиксировать свои мысли в специально отведенной для этого тетради, чтобы выплеснуть негативную энергию. В качестве альтернативы можно высказать собственные навязчивые мысли кому-то из близких – это позволит не просто выразить свои чувства и эмоции, но и получить необходимую психологическую поддержку.

Чтобы побороть собственные навязчивые мысли, необходимо комплексное лечение, предполагающее соблюдение вышеописанных рекомендаций и прикладывание максимум усилий для устранения проблемы. Важно осознать, что это лишь временное явление, с которым вполне можно справиться. Если же избавиться от невроза навязчивых состояний не получается собственными силами в виду неких специфических особенностей мышления, лучше обратиться к квалифицированному психиатру или психотерапевту, который предложит эффективное лечение с помощью психотерапевтических и физиотерапевтических методик, а также медикаментозных средств.

Особую эффективность в лечении невроза навязчивых состояний показала когнитивно-поведенческая психотерапия, в частности широко применяемы метод «остановки мысли». Также широкое распространение навязчивых мыслей получило лечение с помощью психоанализа и трансакционного анализа, включающего в себя игровые методики, позволяющие пациенту перебороть собственные обсессии еще на самом начале этапе развития психического расстройства. Психотерапевтические сеансы могут проходить в индивидуальной и групповой форме, в зависимости от особенностей характера и психики больного. В совокупности с психотерапией хорошие результаты может принести гипноз, который применим даже в детском возрасте.

Мысли хульные. Мысли, противоречащие морально-этическим свойствам личности, представлениям больного об идеалах, мировоззрению, отношению к близким и т.п. В силу этого крайне тягостно переживаются, депримируют больного.

• Агония - Агония (греч.) - такое состояние больного, при котором появляются верные симптомы скорой смерти. Слово "агония", означающее борьбу со смертью, не всегда удачно, так как иногда смерть представляется ти...
• Марокетти, Михаил Петрович - Марокетти, Михаил Петрович (1783-1860) - доктор медицины, был врачом СПб. театральной школы. В своем соч. о водобоязни ("Observations sur l"hydrophobie", СПб., 1821) старался доказать, что после укуше...
• СОЦИОРЕАДАПТАЦИЯ - СОЦИОРЕАДАПТАЦИЯ (англ. social readaptation) - конечный результат процесса социальной реабилитации, определяющей качество жизни больного после тяжелой болезни. С. не ограничивается только трудовой...
• ЭВТАНАЗИЯ (от греч. ей - ЭВТАНАЗИЯ (от греч. ей хорошо и Thanatos бог смерти) удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти к. л. действиями или средствами, в т.ч. прекращением искусственных мер по поддержанию жи...
• БИЛО - БИЛО – этноспецифический термин, означающий форму психотерапии, практикуемую в народной медицине Мадагаскара, направленную на гармонизацию самооценки больного, мучимого симптомами невротическими (раз...
• Библиотерапия - Библиотерапия (библио + греч. therapeia – забота, уход, лечение). Метод психотерапии, основанный на педагогически-дидактических принципах. Осуществляется при помощи книг, в первую очередь художествен...
• Болезни картина аутопластическая - Болезни картина аутопластическая (греч. autos – сам, plastike – формирование, образование) . Сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представ...
• Бредовая защита. - Бредовая защита. Защитное поведение больного, обусловленное его бредовыми переживаниями. Включает действия больного, направленные против предполагаемых врагов, собирание доказательств своей правоты (...
• Влечение. - Влечение. Психологическое состояние, неосознаваемый этап формирования потребности. Представленная в нем потребность либо не развивается, угасает, либо, становясь осознаваемой, реализуется в форме кон...
• Гуревича–Голант–Озерецковского синдром насильств - Гуревича–Голант–Озерецковского синдром насильственной непреодолимости влечений [Гуревич М.О., 1925; Голант Р.Я., 1929; Озерецковский Д.С., 1950]. Наблюдается главным образом при хроническом течении э...
• Дежерина директивная психотерапия - Дежерина директивная психотерапия . Психотерапевтический метод, основанный на суггестии и воспитании. Существенное значение придается эмоциональной насыщенности психотерапевтичес...
• Дезактуализация бреда - Дезактуализация бреда (дез + лат. actualis – действующий, действенный). Временное или длительное, стойкое уменьшение значимости бреда, переставшего существенно влиять на поступки больного. Нередко сн...
• Дюбуа рациональная психотерапия - Дюбуа рациональная психотерапия . основана на воздействии на больного логическим убеждением в бодрствующем состоянии. Проводится в форме диалога между больным и врачом, в течение кот...
• Индивидуальная карта амбулаторного больного. - Индивидуальная карта амбулаторного больного. Основной учетно-оперативный медицинский документ, заполненяемый на амбулаторного больного в поликлинических отделениях психоневрологических диспансеров и...

А. Дюрер "Меланхолия"

Соотношение духовных недугов и психических заболеваний - одна из проблем, с которой постоянно приходится сталкиваться в церковной жизни как духовенству, так и мирским представителям клира. Но чаще всего именно священник оказывается первым, к кому обращается за помощью человек с психическими расстройствами.

Три жизни

В начале года в СМИ прошла волна публикаций о серии суицидов среди подростков. Примерно в это же время ко мне обратился священник с просьбой проконсультировать его духовную дочь, девушку-подростка, которая не раз в беседах с духовником упоминала о самоубийстве. На прием Маша (имя изменено) пришла вместе с мамой, прибывающей в недоумении, зачем священник направил ее дочь к психиатру. Никаких изменений в состоянии дочери члены семьи не замечали. Маша успешно оканчивала школу и готовилась к поступлению в вуз. Во время нашей беседы она не только подтвердила наличие суицидальных мыслей, но и рассказала, что несколько раз открывала окно, чтобы выброситься из него. Свое состояние Маша умело скрывала от родных и близких и только духовному отцу говорила о личных переживаниях. Батюшка приложил много усилий, чтобы уговорить девушку пойти к психиатру. У Маши была тяжелая депрессия, требовавшая госпитализации. Если бы не усилия священника, она наверняка пополнила бы список подростков, покончивших с собой и оставивших в растерянности и отчаянии своих родных и близких.

Примерно тогда же в "скорую помощь" поступил вызов из одного московского храма. "Неотложку" к юноше вызвал священник. Молодой человек с целью "духовного совершенствования" полностью отказался от еды и пил только воду. В состоянии крайнего истощения он был доставлен в больницу, где в течение десяти дней находился в реанимации. Примечательно, что родители видели его состояние, но никаких мер не принимали. В обоих случаях девушка и юноша остались живы только благодаря тому, что священники распознали у них психическое расстройство.

Третий, трагический, случай также был в Москве. Священник по некомпетентности запретил обратившемуся к нему за помощью юноше принимать лекарства, хотя тот несколько лет назад перенес шизофренический приступ. Через две недели больной покончил жизнь самоубийством.

Распространенность психических заболеваний и расстройств в нашем обществе довольно высока. Так, около 15,5% населения страдает психическими расстройствами, при этом около 7,5% нуждаются в психиатрической помощи. В немалой степени на эту статистику влияют алкоголизм и наркомания. По самоубийствам наша страна занимает второе место в мире (23,5 случая на 100 000 населения). По официальным данным, с 1980 по 2010 год покончили с собой около миллиона российских граждан, что свидетельствует о глубоком духовном кризисе нашего общества 1 .

Неудивительно, что люди, страдающие психическими расстройствами, обращаются за помощью в Церковь чаще, чем куда-либо еще. С одной стороны, большинство из них только в храме обретает духовную поддержку, смысл и цель в жизни. А с другой, что не менее важно, многие душевные расстройства в период обострения имеют религиозную окраску. Кроме того, как отмечает доктор медицинских наук прот. Сергий Филимонов, "сегодня в Церковь приходят не по доброй воле познания Бога, а в основном для решения вопроса выхода из кризисных жизненных ситуаций, в том числе связанных с развитием психического заболевания у себя или близких родственников" 2 .

Новый предмет в подготовке священнослужителей

Сегодня во многих епархиях наработан серьезный опыт сотрудничества врачей-психиатров и священников, которое началось в начале 90-х годов. Тогда по благословению духовника Троице-Сергиевой лавры архимандрита Кирилла (Павлова) в Московской духовной семинарии начались занятия по пастырской психиатрии под руководством наместника лавры архимандрита Феогноста (ныне архиепископ Сергиево-Посадский). Отец Феогност преподает пастырское богословие, в структуру которого был включен цикл по пастырской психиатрии. В дальнейшем курс "Пастырская психиатрия" на кафедре пастырского богословия (с 2010 года - кафедра практического богословия) появился в ПСТГУ по инициативе протоиерея Владимира Воробьева и в Сретенской духовной семинарии по инициативе архимандрита Тихона (Шевкунова).

Первый больничный храм при психиатрической клинике освятил 30 октября 1992 года Святейший Патриарх Московский и всея Руси Алексий II в честь иконы Божией Матери Целительницы при Научном центре психического здоровья РАМН. Тогда, выступая перед психиатрами, Святейший Патриарх сказал: "На врачей-психиатров и ученых возложена трудная и ответственная миссия служения делу духовного здоровья вверенных в их попечение человеческих душ. Служение врача-психиатра является в подлинном смысле искусством и подвигом по образу служения Самого Христа Спасителя, Который пришел в мир отравленного человеческим грехом бытия для того, чтобы помогать тем, кто нуждается в помощи, поддержке и утешении".

Впервые специальное руководство для священников по психиатрии на основе концепции целостного христианского понимания человеческой личности разработал один из признанных авторитетов отечественной психиатрии, сын священника Рязанской губернии профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов (1899–1979). Свою концепцию курса "Пастырская психиатрия" для студентов духовных академий и семинарий он написал в советское время. И хотя ему не удалось завершить книгу "Психиатрия и вопросы духовной жизни" 3 , Мелехов сформулировал основные принципы соработничества врача-психиатра и священника в лечении и окормлении страдающих душевными недугами. Эта работа вышла в машинописном издании вскоре после смерти автора. В дальнейшем она вошла в Настольную книгу священнослужителя, а позже в состав многочисленных сборников.

Одна из центральных проблем этой книги - проблема соотношения в человеке телесного, душевного и духовного и, соответственно, соотношение душевных и духовных болезней. Известный в годы молодости Мелехова cвященноисповедник Георгий (Лавров), подвизавшийся в Даниловском монастыре, четко различал две группы этих болезней. Одним он говорил: "Ты, деточка, иди к врачу", а другим: "Тебе у врачей делать нечего". Бывали случаи, когда старец, помогая человеку настроить свою духовную жизнь, рекомендовал ему сходить к психиатру. Или, наоборот, брал от психиатра людей к себе на духовное лечение.

В книге "Психиатрия и вопросы духовной жизни" Мелехов исходил из святоотеческого трихотомического понимания человеческой личности с разделением ее на три сферы: телесную, душевную и духовную. В соответствии с этим болезнь духовной сферы лечит священник, душевной - врач-психиатр, телесной - врач-соматолог (терапевт, невролог и др.). При этом, как отмечал митрополит Антоний (Блюм), "нельзя сказать, что где-то кончается душевное и начинается духовное: есть какая-то область, где самым нормальным образом совершается взаимное проникновение" 4 .

Все три сферы человеческой личности тесно взаимосвязаны друг с другом. Телесное заболевание часто сказывается на душевной и духовной жизни. Об этом еще в IV веке писал святитель Иоанн Златоуст: "И тело Бог создал сообразным с благородством души и способным выполнять ее веления; создал не просто каким-нибудь, но таким, каким ему нужно быть для служения разумной душе, так что если бы оно не было таким, действия души встретили бы сильные препятствия. Это и видно во время болезней: когда состояние тела хоть немного уклонится от надлежащего своего устройства, например если мозг сделается горячее или холоднее, то многие из душевных действий останавливаются" 5 .

При этом возникают некоторые принципиальные вопросы: может ли человек, страдающий тяжелым физическим заболеванием, быть психически и духовно здоровым? Ответ здесь однозначный. Такие примеры мы знаем не только из житий святых и из подвигов новомучеников, но и среди наших современников. Второй вопрос: может ли человек духовно больной быть формально психически и физически здоровым? Да, может.

Третий вопрос: может ли человек, страдающий серьезным психическим заболеванием, включая тяжелые формы депрессии и шизофрению, иметь нормальную духовную жизнь и достичь святости? Да, может. Ректор ПСТГУ прот. Владимир Воробьев пишет, что "священник должен объяснить человеку, что болезнь душевная - это не позор, это вовсе не какое-то вычеркнутое из жизни состояние. Это крест. Для него не закрыто ни Царство Божие, ни благодатная жизнь" 6 . Свт. Игнатий (Брянчанинов) приводил конкретные примеры, "св. Нифонт Епископ четыре года страдал умоисступлением, свв. Исаакий и Никита долго страдали умоповреждением. Некоторый св. пустынножитель, заметивший возникшую в себе гордость, молил Бога, чтоб попущено было ему умоповреждение и явное беснование, которые и попустил Господь смиренномудрому рабу Своему" 7 .

Отношение Церкви к проблеме соотношения духовных и душевных болезней четко сформулировано в Основах социальной концепции (ХI.5.): "Выделяя в личностной структуре духовный, душевный и телесный уровни ее организации, святые отцы различали болезни, развившиеся “от естества”, и недуги, вызванные бесовским воздействием либо ставшие следствиями поработивших человека страстей. В соответствии с этим различением представляется одинаково неоправданным как сведение всех психических заболеваний к проявлениям одержимости, что влечет за собой необоснованное совершение чина изгнания злых духов, так и попытка лечения любых духовных расстройств исключительно клиническими методами. В области психотерапии оказывается наиболее плодотворным сочетание пастырской и врачебной помощи душевнобольным при надлежащем разграничении сфер компетенции врача и священника".

О соотношении духовных и душевных состояний

К сожалению, обращает на себя внимание высокая распространенность совершения чина "изгнания злых духов" в современной церковной практике. Некоторые священники, не проводя дифференциацию между духовными недугами и психическими заболеваниями, направляют на совершения "отчиток" больных с тяжелыми генетически обусловленными психическими заболеваниями. Еще в 1997 году Патриарх Алексий II на епархиальном собрании духовенства Москвы осудил практику "отчиток".

Существует целый ряд состояний, которые внешне имеют сходные проявления, но относятся к духовной или душевной жизни и имеют, соответственно, принципиально различную природу. Остановимся на соотношениях некоторых из них: печаль, уныние и депрессия; одержимость и бред "бесоодержимости"; "прелесть", маниакальные и депрессивно-бредовые состояния.

Среди духовных состояний выделяют печаль и уныние. При печали отмечаются упадок духа, бессилие, психическая тяжесть и боль, изнеможение, скорбь, стесненность, отчаяние. В качестве ее основной причины святые отцы отмечают лишение желаемого (в широком смысле этого слова), а также гнев, воздействие бесов 8 . Необходимо отметить, что преподобный Иоанн Кассиан Римлянин наряду с этим особо выделяет "беспричинную печаль" - "неразумную скорбь сердца" 9 .

Депрессия (от латинского dep­ressio - подавление, угнетение) - это уже не духовное, а душевное расстройство. В соответствии с современными классификациями оно представляет собой состояние, основными проявлениями которого является устойчивое (не менее двух недель) грустное, печальное, подавленное настроение. С тоской, унынием, утратой интересов, снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, сниженной самооценкой, пессимистическим восприятием будущего. А также с утратой потребности в общении и нарушением сна, снижением аппетита вплоть до его полного отсутствия, трудностями сосредоточения и осмысления. Кроме этого при депрессии нередко возникает беспричинное самоосуждение или чрезмерное чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти.

Люди верующие в состоянии депрессии будут испытывать ощущение богооставленности, утраты веры, появление "окамененного бесчувствия", "холода на сердце", говорить о своей исключительной греховности, духовной гибели, жаловаться, что не могут молиться, читать духовную литературу. При тяжелой депрессии нередко отмечаются суицидальные мысли. Люди верующие обычно говорят, что совершить самоубийство они не могут, ведь за это их ожидает ад. Но, как показывает практика - и на это нужно обращать внимание, - они также совершают самоубийства, хотя немного реже, так как душевные страдания являются самыми тяжелыми и не все способны их вынести.

Среди депрессий выделяют реактивные, возникающие после психотравмирующих ситуаций (например, после смерти близкого человека), и эндогенные ("беспричинная печаль"), которые обусловлены генетически. Особо часто депрессии встречается у людей преклонного возраста, среди которых они отмечаются более чем в половине случаев. Нередко депрессии приобретают затяжное и хроническое течение (более двух лет). По данным ВОЗ, к 2020 году депрессия выйдет на первое место в структуре заболеваемости и будет отмечаться у 60% населения, а смертность от тяжелых депрессий, зачастую приводящих к суицидам, выйдет на второе место среди других причин. Причина этого - утрата традиционных религиозных и семейных ценностей.

Среди духовных состояний выделяется бесоодержимость. Вот два примера, иллюстрирующие это состояние. Первый из них связан с епископом Стефаном (Никитиным; †1963), который еще до рукоположения в священный сан в лагере, будучи врачом, носил на себе Святые Дары. Однажды его как врача попросили проконсультировать дочь начальника лагеря. Когда он к ней пришел, она неожиданно стала метаться по комнате и кричать, чтобы убрали святыню, доктора попросили уйти. Другой пример из жизни архиепископа Мелитона (Соловьева; †1986). Он относится к концу 1920-х годов. Однажды он поздно вечером, почти ночью, переносил с одной квартиры на другую портрет св. Иоанна Кронштадтского. Навстречу ему шел мужчина, который стал неожиданно кричать и называть имя Иоанна Кронштадтского. То есть ведущий критерий определения бесоодержимости, как отмечают многие пастыри, - это реакция на святыню.

В то же время к душевным болезням относятся шизофренические психозы, когда нередко наряду с разнообразной бредовой тематикой больной считает себя владыкой мира или Вселенной, мессией, призванным спасти Россию или всё человечество от мирового зла, экономического кризиса и т.п. Существуют также бредовые расстройства, когда больной убежден, что в него вселились бесы, шайтаны (в зависимости от того, к какой культуре он принадлежит). В данных случаях идеи бесоодержимости, так же как идеи мессианского содержания, являются только тематикой бредовых переживаний больного при тяжелом психическом заболевании.

Например, один из пациентов в первом психотическом приступе считал себя Чебурашкой и слышал в голове голос крокодила Гены (слуховые галлюцинации), а в следующем приступе он говорил, что в него вселились темные силы (бред бесоодержимости) и им же принадлежат голоса. То есть в одном случае тематика бредовых переживаний была связана с детским мультфильмом, в другом имела религиозный подтекст. Оба приступа одинаково успешно лечились антипсихотическими препаратами.

Нам приходилось сталкиваться с ситуациями, когда священники квалифицировали слуховые галлюцинации как воздействие демонических сил и не рекомендовали больным обращаться к врачам. Хотя эти больные регулярно причащались, никаких изменений в их психическом статусе не происходило, что должно было отмечаться при бесоодержимости.

К духовным состояниям относится и состояние "прелести", важнейшим проявлением которой является переоценка человеком своей личности и интенсивный поиск различных "духовных даров". Однако данный симптом, наряду с ощущением больным прилива сил, энергии, особого духовного состояния, психомоторным возбуждением, расстройством влечений, сокращением длительности ночного сна, является одним из проявлений маниакальных состояний. Бывают и другие состояния, когда человек начинает очень активно "заниматься своим духовным ростом" и перестает слушать своих духовников.

Некоторое время назад ко мне обратились родители одной девушки, которая примерно за год до этого пришла к вере, но последние два месяца ее духовная жизнь стала очень интенсивной. Она похудела настолько, что возникла реальная угроза ее жизни в связи с дистрофией внутренних органов. Около двух часов она молилась утром, около трех вечером, днем около двух часов читала кафизмы и отдельные места из Евангелия и Послания апостолов. Она причащалась каждое воскресенье, а перед этим каждую субботу отстаивала многочасовую очередь на исповедь в одном из монастырей. На исповедь она приходила с многочисленными листами. В храме ей неоднократно становилось плохо и приходилось вызывать "скорую". Слова духовника о том, что она не монахиня-схимница, что ей не положено выполнять такие молитвенные правила, она не слышала. Также она не слышала и просьб своих пожилых родителей. Они просили хотя бы иногда ходить в храм рядом с домом, так как проводить с ней все выходные в монастыре им физически тяжело, а одну отпустить ее они не могут. Она перестала справляться с работой и общаться со своими коллегами. Больной она себя не считала, при этом негативно отзывалась о священниках, которые пытались ограничить ее молитвенные "подвиги". Под давлением родителей она пассивно согласилась принимать лекарства, на фоне которых у нее постепенно восстановился аппетит и трудоспособность. Молитвенное правило (на чем настаивал духовник) сократилось до чтения утренних и вечерних молитв и одной главы из Евангелия.

Понятно, что ни в одном из монастырей ни одна игуменья, ни старец не благословят молодую послушницу на подобные "подвиги". Никто не отменял старого монашеского правила: когда видишь брата, резко поднимающегося наверх, сдерни его вниз. Когда человек воспринимает себя "великим специалистом" в духовной жизни и не слышит своего духовника, принято говорить о состоянии прелести. Но в данном случае была не прелесть, а психическое заболевание, которое приобрело религиозную окраску.

Навязчивые состояния и их формы

При обсуждении темы соотношения духовных и душевных болезней необходимо остановиться на проблеме навязчивых состояний (обсессий). Они характеризуются возникновением в сознании больного непроизвольных, обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, по отношению к которым сохраняются критическое отношение и стремление им противостоять. Существуют двигательные навязчивости, когда человек повторяет какие-то движения. Например, несколько раз возвращается к запертой двери, проверяет, заперта она или нет. При психических заболеваниях бывает, что больной делает поклоны и стучит лбом об пол (такое бывало и с православными, и с мусульманами). Кроме этого выделяют так называемые контрастные навязчивости, когда у человека появляется неотвратимое желание сбросить кого-то под поезд в метро, у женщины возникает желание ударить ножом своего ребенка.

Для больного совершенно чужда такая мысль, он прекрасно понимает, что этого совершать нельзя, но эта мысль неотвязно существует. Также к контрастным навязчивостям относят так называемые хульные мысли, когда у человека появляется как бы хула на Духа Святого, на Божию Матерь, на святых угодников. Подобное состояние было у одного из моих пациентов на этапе депрессии после шизофренического приступа. Для него, православного человека, хульные мысли были особо мучительны. Он пошел к священнику на исповедь, но тот отказался его исповедовать, сказав, что всё простится человеку, кроме хулы на Духа Святого (ср.: Мф. 12, 31). Что ему оставалось делать? Он совершил попытку самоубийства. После проведенной психофармакотерапии указанные психопатологические расстройства купировались и в дальнейшем не повторялись.

Выводы

Отмеченные выше депрессивные состояния, состояния с бредом бесоодержимости, с навязчивостями, с маниакальными и депрессивно-бредовыми состояниями в целом успешно реагируют на психофармакотерапию, что свидетельствует о биологической основе этих состояний. Это отмечал и митрополит Антоний (Сурожский), который писал, что "психические состояния в значительной мере зависят от того, что происходит физиологически с точки зрения физики, химии в нашем мозгу и в нашей нервной системе. Поэтому каждый раз, когда человек заболевает психически, это нельзя приписывать злу, греху или бесу. Очень часто это бывает вызвано скорее каким-то повреждением в нервной системе, чем наваждением бесовским или результатом такого греха, который человека оторвал от всякой связи с Богом. И тут медицина входит в свои права и может очень многое сделать" 10 .

Многие классики психиатрии и современные исследователи отмечали, что христианское восприятие жизни делает человека устойчивым к различным стрессовым ситуациям. Очень четко эту мысль сформулировал Виктор Франкл, основатель теории логотерапии и экзистенциального анализа:"Религия дает человеку духовный якорь спасения с таким чувством уверенности, которое он не может найти нигде больше" 11 .

Сложность разграничения душевных и духовных заболеваний остро ставит вопрос о необходимости обязательного включения в программы подготовки будущих священников во всех высших учебных заведениях Русской Православной Церкви курса пастырской психиатрии, а также специальных курсов по психиатрии при подготовке социальных работников. О необходимости этих знаний для каждого пастыря писал в своем руководстве "Православное пастырское служение" еще профессор архимандрит Киприан (Керн), посвятив вопросам пастырской психиатрии специальную главу. Он настоятельно рекомендовал каждому священнику прочитать одну-две книги по психопатологии, "чтобы огулом не осудить в человеке как грех то, что само по себе есть только трагическое искривление душевной жизни, загадка, а не грех, таинственная глубина души, а не нравственная испорченность" 12 .

Задача священника при выявлении у человека признаков психического заболевания - помочь ему критически осмыслить состояние, побудить обратиться к врачу, а в случаях необходимости к систематическому приему лекарственной терапии. Уже есть немало случаев, когда больные только благодаря авторитету священника, по его благословению принимают поддерживающую терапию и длительное время находятся в стабильном состоянии. Как показывает практика, дальнейшее совершенствование психиатрической помощи возможно только при тесном сотрудничестве врачей-психиатров со священниками и при четком разграничении сфер компетенции.

ПРИМЕЧАНИЯ:

1. Данные Научного центра психического здоровья РАМН.
2. Филимонов С., прот., Ваганов А.А. 0 душепопечения психически больных на приходе // Церковь и медицина. 2009. № 3. С. 47–51.
3. Мелехов Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. М., 1997. С. 8–61.
4. Антоний (Блюм), митр. Тело и материя в духовной жизни / Пер. с англ. по изд.: Body and matter in spiritual life. Sacrament and image: Essays in the Christian understanding of man. Ed. A.M. Allchin. London: Fellowship of S.Alban and S.Sergius, 1967. http://www.practica.ru/Ma/16.htm.
5. Иоанн Златоуст, свт. Беседы о статуях, говоренные к антиохийскому народу. Беседа одиннадцатая // http://www.ccel.org/contrib/ru/Zlat21/Statues11.htm.
6. Воробьев В., прот. Покаяние, исповедь, духовное руководство. С. 52.
7. Игнатий (Брянчанинов), свт. Избранные письма к монашествующим. Письмо № 168 //
http://azbyka.ru/tserkov/duhovnaya_zhizn/osnovy/lozinskiy_pisma_ignatiya_bryanchaninova_170-all.shtml.
8. Ларше Ж.-К. Исцеление психических болезней (Опыт христианского Востока первых веков).
М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2007. С.223.
9. Иоанн Кассиан Римлянин, прп. Собеседования египетских подвижников. 5.11.
10. Антоний Сурожский, митр. Ступени. О болезни душевной и телесной // http://lib.eparhia-saratov.ru/books/01a/antony/steps/9.html.
11. Франкл В. Психотерапия и религия. М.: Прогресс, 1990. С. 334.
12. Киприан (Керн), архим. Православное пастырское служение. Париж, 1957. С.255

Так называют разнообразные мысли, влечения, страхи, сомнения, представления, непроизвольно вторгающиеся в сознание больного, который прекрасно понимает всю их нелепость и в то же время не может с ними бороться. Обсессии как бы навязыва­ются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые мысли могут эпизодически появляться и у психи­чески здоровых. Они часто связаны с переутомлением, иногда воз­никают после бессонной ночи и обычно носят характер навязчивых воспоминаний (какой-либо мелодии, строчки из стихотворе­ния, числа, имени и т.д.).

Навязчивые явления условно разделяются на две группы:

отвлеченные, или аффективно-нейтральные, т. е. протекающие без аффективных реакций навязчивости - навязчивый счет, бес­плодное мудрствование, навязчивые действия;

образные, или чувственные навязчивости, протекающие с выраженным аффектом - контрастные представления (хульные мысли, навязчивые чувства антипатии к близким людям, навяз­чивые влечения), навязчивые сомнения, навязчивые страхи (фобии) и т.д.

Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении счи­тать встречные машины определенного цвета, прохожих, светя­щиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование) заставляют че­ловека постоянно думать, например, о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находил­ся бы юг или север, или как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия выражаются в непроизвольном, автоматическом выполнении каких-либо движений. Например, во время чтения человек механически накручивает на палец прядь волос пли покусывает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежащие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, ча­сто встречаются не только у больных, но и у психически совер­шенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания проявляются в постоянном непроизвольном воспоминании какого-то неприятного, компрометирую­щего факта из жизни больного. Эта актуализация всегда сопро­вождается отрицательно окрашенными эмоциями.

Контрастные навязчивости включают в себя, как уже указыва­лось, хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли - это навязчивые, циничные, оскорби­тельные представления в отношении определенных лиц, религи­озных и политических деятелей, других людей, к которым боль­ной в действительности относится с большим уважением или даже пиететом. Например, во время церковной службы у глубоко рели­гиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи пер­вокурсников с ректором института у одного студента возникает непреодолимое желание крикнуть, что ректор - дурак. Это жела­ние было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровождают­ся выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для боль­ных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у больного помимо его желания возникает мучительно-не­преодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственно­му ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у па­циента острого желания ударить уважаемого им человека, выко­лоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречно­му, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих влече­ний и всегда активно борется с их реализацией. Эти навязчивости протекают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения - крайне неприятное тягостное чувство, которое переживает пациент, сомневаясь в законченности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гложущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомне­ниями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы про­верить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ван­ной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на много­численные проверки напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления - это принятие неправдоподоб­ного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает такие рас­стройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) - мучительное и чрезвычайно интен­сивное переживание чувства боязни тех или иных обстоятельств или ч имений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий достаточно много. Наиболее часто встречаются:

Агорафобия - навязчивый страх открытых пространств (площадей, улиц).

Акрофобия (гипсофобия) - навязчивый страх высоты, глубины.

Алгофобия - навязчивый страх боли.

Антропофобия - навязчивый страх контактов с людьми вообще, независимо от пола или возраста.

Астрофобия - навязчивый страх грома (молнии).

Вертигофобия - навязчивый страх головокружения.

Вомитофобия - навязчивый страх рвоты.

Гелиофобия - навязчивый страх солнечных лучей.

Гематофобия - навязчивый страх крови.

Гидрофобия - навязчивый страх воды.

Гинекофобия - навязчивый страх контактов с женщинами.

Дентофобия - навязчивый страх зубных врачей, стомато­логического кресла и инструментов.

Зоофобия - навязчивый страх контактов с животными.

Кайтофобия - навязчивый страх перемены обстановки.

Клаустрофобия - навязчивый страх замкнутых про­странств, помещений (квартира, лифт и т.д.).

Ксеноскопофобия - навязчивый страх чужого взгляда.

Мизофобия - навязчивый страх загрязнения.

Некрофобия - навязчивый страх мертвых, трупов.

Никтофобия - навязчивая боязнь темноты.

Нозофобия - навязчивый страх заболеть (СПИДофобия - страх заболеть СПИДом, кардиофобия - страх любого сердечно­сосудистого заболевания, канцерофобия - страх заболеть онко­логическим заболеванием, сифилофобия - страх заболеть сифи­лисом, фтизиофобия - страх заболеть туберкулезом легких, в том числе - чахоткой).

Оксифобия - навязчивый страх острых предметов.

Перофобия - навязчивый страх священников.

Петтофобия - навязчивый страх общества.

Ситиофобия (октофобия) - навязчивый страх приема пищи.

Сидеродромофобия - навязчивый страх езды в поезде.

Танатофобия - навязчивый страх смерти.

Трискайдекфобия - навязчивый страх числа 13.

Тафефобия - навязчивый страх быть погребенным заживо.

Урофобия - навязчивый страх неодолимого позыва к мочеиспусканию.

Фобофобия - навязчивый страх страха у человека, когда-либо пережившего эпизод навязчивого страха, это страх повторе­ния фобии.

Хроматофобия - навязчивый страх ярких красок.

Существует множество других, менее известных фобий (всего их более 350 видов).

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями вплоть до возникновения панических состояний. Тогда же, на высоте страха может на некоторое время исчезать крити­ческое отношение к фобиям, что усложняет дифференциальную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Ритуалы - навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклина­ние) от доминантной обсессии. Эти действия, имеющие значение заклинания, производятся, несмотря на критическое отношение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мнимого несчастья.

Например, при агорофобии больной перед выходом из дома совер­шает какое-то одно действие - в определенном порядке переставляет книги на столе или несколько раз поворачивается вокруг оси, или со­вершает несколько прыжков. При чтении человек регулярно пропускает десятую страницу, ибо это возраст его ребенка, пропуск же соответству­ющей страницы «предохраняет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной поговорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после совер­шения подобного обязательного обряда (ритуала) наступает от­носительное спокойствие, и больной может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал - это вто­ростепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая боль­ным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ри­туалы являются по своему содержанию навязчивым действием, больной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совершении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (явления психического автоматизма) или кататонических стерео­типии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мышления, так как при них, особенно при образных обсессиях, зна­чительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений. В связи с этим вспомним, что в свое время еще С.С.Корсаков, а до него Ж. Морель, утверждали, что при навязчивых состояниях страдает как интеллектуальная, так и эмо­циональная сфера.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной критически относится к своим навязчиво­стям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, И это чрезвычайно важно, он всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые пред­ставления или по крайней мере - быть источником последних (В. П. Осипов). В отличие от бреда навязчивости обычно имеют непостоянный характер, возникают эпизодически, как бы при­ступами.

Навязчивые состояния часто встречаются при неврозах (особенно при неврозе навязчивых состояний), психопатиях тормози­мого круга, аффективных расстройствах (главным образом при деп­рессиях) и при некоторых психозах (например, при неврозоподобной шизофрении).

Сверхценные идеи.

Сверхценными (доминирующими, гиперквантивалентными) считаются чрезвычайно эмоционально заряженные и правдопо­добные идеи, не носящие нелепый характер, но имеющие по ка­ким-то причинам огромное значение для пациента. Это ошибоч­ные либо односторонние суждения или группа суждений, кото­рые вследствие своей резкой аффективной окраски получают пе­ревес над всеми остальными идеями и доминируют в течение дли­тельного времени.

Они вытекают обычно из реальных событий, и им придается гиперквантивалентная значимость. Весь строй мыслей и чувств подчинен одной сугубо субъективной идее. Творческие увлече­ния (особенно в грубо утрированной форме) людей с художественным складом личности несколько напоминают сверхценные идеи.

Примером сверценных идей может быть открытие или изобре­тение, которому автор придает неоправданно большое значение. Он в категорической форме настаивает на немедленном внедре­нии его в практику не только в предполагаемой сфере, но и в смежных областях. Несправедливое, по убеждению больного, от­ношение к его творчеству вызывает ответную реакцию, которая превалирует в его сознании; внутренняя переработка больным ситуации не уменьшает, а, наоборот, усиливает остроту и аффек­тивный заряд переживания. Как правило, это ведет к кверулянтной борьбе (сутяжничеству), предпринимаемой больным с целью восстановления «справедливости».

Пациент, в детстве писавший стихи, одно из которых даже опубликовали в районной газете, начинает считать себя незаурядным, самобытным поэтом, вторым Есениным, которого игнорируют и не печатают из-за зависти и «окружающего недоброжелательства». Вся его жизнь по суще­ству превратилась в цепь последовательных доказательств своей поэтичес­кой одаренности. Больной постоянно говорит не о поэзии, а о своем месте в ней, носит как доказательство свое когда-то опубликованное стихотво­рение и не к месту его декламирует, легко отбрасывает все контраргумен­ты собеседников. Будучи фанатиком своей поэзии, он во всех остальных аспектах жизни выявляет совершенно адекватный стиль существования.

Сверхценными могут быть не только идеи собственной значи­мости, но и ревности, физического недостатка, сутяжничества, недоброжелательного отношения, материального ущерба, ипохон­дрической фиксации и т.д.

При благоприятной для пациента ситуации сверхценные идеи постепенно тускнеют, теряют эмоциональную насыщенность (напряженность) и дезактуализируются. Но при неблагоприятном развитии событий, в частности при хронической стрессовой си­туации, сверхценные идеи могут превращаться в бред.

От обсессий сверхценные идеи отличаются отсутствием чув­ства навязчивости и чуждости, от бреда - тем, что при свехценной идее происходит запоздалое патологическое преобразование естественной реакции на реальные события. Сверхценные идеи часто встречаются при психопатиях (особенно при паранойяль­ной форме), но они могут формироваться и в структуре психоти­ческих состояний.

Бредовые идеи.

Бред - это неправильное, ложное умозаключение, имеющее колоссальное значение для больного, пронизывающее всю его жизнь, всегда развивающееся на патологической почве (на фоне психического заболевания) и не подвергающееся психологичес­кой коррекции извне.

По тематике переживаний или по содержанию бред делится на три группы: персекуторный бред, бредовые идеи величия, бредо­вые идеи самоуничижения (или группа депрессивного бреда).

В группу персекуторного бреда входит собственно бред преследо­вания: больной стойко убежден в том, что его постоянно пресле­дуют люди из «определенных организаций». С целью избежать слеж­ки, «избавиться от хвоста» они мгновенно меняют один вид транс­порта на другой, на полном ходу выскакивают из трамвая или автобуса, в последнюю секунду перед автоматическим закрытием дверей покидают вагон в метро, «квалифицированно заметают сле­ды», но тем не менее постоянно чувствуют себя жертвой охоты. Ибо «его постоянно ведут».

В круг преследователей входят не только сотрудники по рабо­те, родственники, но и совершенно посторонние, незнакомые люди, а иногда даже домашние животные и птицы (синдром Дулитл).

Бред отношения выражается в том, что больной убежден в пло­хом к нему отношении со стороны окружающих, которые осуж­дают его, презрительно посмеиваются, особым образом «переми­гиваются», насмешливо улыбаются. По этой причине он начинает уединяться, перестает посещать общественные места, не пользу­ется транспортом, так как именно в обществе людей особенно остро чувствует недоброжелательное к себе отношение.

Разновидностью бреда отношения является бред особого смыс­ла или особого значения, когда тривиальные события, явления или детали туалета больной трактует роковым для себя образом.

Так, больной Ц., увидев врача в ярком галстуке, решил, что это на­мек на то, что его скоро публично повесят и сделают из его казни «яркое шоу».

Бред отравления - стойкое убеждение больного в том, что его хотят отравить, с этой целью в пищу постоянно подсыпают яд или дают смертельные таблетки (уколы) под видом лекарств, под­мешивают цианистый калий в кефир или молоко уже в магазине. По этой причине больные отказываются от еды, приема лекарств, активно сопротивляются проведению инъекций. В домашних усло­виях они питаются тем, что приготовят сами, или консервами в металлической упаковке.

Бред сутяжничества (кверулянтский бред) проявляется в упор­ной борьбе по отстаиванию своих якобы попранных прав. Боль­ные обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, соби­рают огромные количества документов. Этот вид бреда характерен для шизофрении и некоторых форм психопатий.

Бред материального ущерба связан со стойкой убежденностью больного в том, что его постоянно обворовывают соседи по лест­ничной площадке или подъезду. «Кражи» обычно маломасштаб­ны, они касаются мелких предметов (чайная ложка или старая полуразбитая чашка), старой одежды (ветхий халат, используе­мый в качестве половой тряпки), продуктов (исчезло три кусочка сахара или несколько глотков пива из бутылки). У больных с по­добным бредом в квартире, как правило, двойные металлические двери с несколькими сложными замками, а нередко и с мощным засовом. Тем не менее стоит им отлучиться из квартиры на не­сколько минут, как при возвращении они обнаруживают следы «воровства» - то украли кусок хлеба, то «откусили» яблоко или унесли старую половую тряпку.

Больные, как правило, обращаются за помощью в милицию, пишут многочисленные жалобы на «соседей-воров» в органы пра­вопорядка, товарищеские суды, депутатам. Иногда бред матери­ального ущерба логически вытекает из бреда отравления - тра­вят, чтобы завладеть имуществом, квартирой, дачей. Бред мате­риального ущерба особенно характерен для пресенильных и сенильных психозов.

Бред воздействия - это ложная убежденность больного в том, что на него на расстоянии действуют гипнозом, телепатией, лазер­ными лучами, электрической или ядерной энергией, компьютером и т.д. с целью управления его интеллектом, эмоциями, движения­ми для выработки «нужных поступков». Особенно часто встречает­ся бред психического и физического воздействия, входящие в струк­туру так называемых психических автоматизмов при шизофрении.

Отмечается также бред положительного воздействия: на боль­ного влияют ангелы, они улучшают или исправляют его судьбу, чтобы после смерти он предстал перед Богом в более выгодном свете. Иногда больные сами могут воздействовать на окружающих людей или предметы. Так, больной Б. через телевизор устанавливал контакт со спутниками и таким образом мог видеть «недо­ступные каналы» с сексуальной тематикой.

Бред инсценировки - восприятие реальной обстановки как «не­настоящей», подстроенной специально, при этом вокруг пациен­та разыгрывается спектакль, лежащие вместе с ним больные - это переодетые сотрудники спецслужб, других карательных орга­низаций или же «подрабатывающие из-за бедности актеры».

Бред обвинения - болезненная убежденность больного в том, что окружающие люди постоянно обвиняют его в различных пре­ступлениях, авариях, катастрофах и трагических происшествиях. Пациент вынужден все время оправдываться, доказывать свою невиновность и непричастность к тем или иным преступлениям.

Бред ревности - больному начинает казаться, что его жена без всякой на то причины становится безразличной к нему, что она получает подозрительные письма, заводит в тайне от него новые знакомства с большим количеством мужчин, приглашает их в го­сти в его отсутствие. Страдающие этим бредом во всем видят сле­ды измены, постоянно и пристрастно проверяют постельное и нижнее белье супруги (супруга). Находя какие-либо пятна на бе­лье, расценивают это как абсолютное доказательство измены. Для них характерна крайняя подозрительность, тривиальные поступ­ки супруги (супруга) интерпретируются как признак развращен­ности, похотливости. Бред ревности типичен для хронического алкоголизма и некоторых алкогольных психозов, он подкрепля­ется снижением потенции. Впрочем эта патология может отме­чаться и при других психических расстройствах. Иногда бред рев­ности носит весьма нелепый характер.

Иногда в бред ревности включаются не супруги, а любовники, любовницы. При этом варианте расстройств больной ревнует любовницу к ее мужу, совершенно не обращая внимание на реаль­ную измену собственной жены. Бред ревности, особенно при хро­ническом алкоголизме, нередко приводит к правонарушениям в виде убийства жены (мужа), мнимых любовников (любовниц) или кастрации.

Бред колдовства, порчи - болезненная убежденность больного в том, что его околдовали, навели порчу, сглазили, занесли ка­кую-то тяжелую болезнь, отняли здоровье, заменили «здоровое биополе на болезненное», «навели черную ауру». Такой бред сле­дует отличать от обычного заблуждения суеверных людей и культуральных особенностей различных групп населения.

Бред одержимости выражается в убежденности больного, что в него вселилось какое-то другое живое существо («нечистая сила», черт, оборотень, вампир, бес, божество, ангел, другой человек). При этом больной не теряет своего «Я», хотя может утрачивать власть над собственным телом, в любом случае в его теле сосуще­ствуют (мирно или немирно) два разных создания. Этот вид бреда относится к архаическим бредовым расстройствам и нередко ком­бинируется с иллюзиями и галлюцинациями.

Бред метаморфозы проявляется у больного, который полага­ет, что он превратился в какое-то одушевленное живое существо(зооантропия), например в волка, медведя, лису, лебедя, жу­равля или в другую птицу. При этом больной теряет свое «Я», не помнит себя человеком и, как животное, в которое он превра­тился, воет, рычит, угрожающе скалит зубы, кусается, визжит, бегает на четвереньках, «летает», воркует, клюет окружающих, лакает пищу и т. д. В последнее время в связи с появлением боль­шого количества фильмов и книг о Дракуле и его сообщниках стал весьма актуальным бред вампиризма, когда больной убеж­ден, что он по каким-то причинам превратился в вампира и на­чинает вести себя как вампир. Однако в отличие от своего лите­ратурного или кинематографического брата он никогда не напа­дает на других людей и тем более не убивает их. Больной с соот­ветствующим бредом достает кровь или в медицинских учрежде­ниях, или, подвизавшись около бойни, пьет кровь только что забитых животных.

Значительно реже превращение осуществляется в неодушев­ленный предмет.

Бред интерметаморфозы часто сочетается с бредом инсцени­ровки и проявляется убежденностью в том, что окружающие люди подверглись значительным внешним и внутренним изменениям.

Бред положительного двойника отмечается, когда больной со­вершенно незнакомых ему людей считает своими родственника­ми или друзьями, а внешнее несходство объясняет удачным гри­мом. Так, больная Д. считала, что ее сына и мужа «похитили че­ченцы», а чтобы она не переживала, «подсунули» ей их профес­сионально загримированных двойников.

Бред отрицательного двойника проявляется в том, что своих родственников и друзей больной считает совершенно незнакомы­ми, чужими людьми, специально загримированными под его близ­ких. Так, больной X., жену которого якобы убили бандиты и вза­мен «внедрили» в семью ее копию, относился к последней с со­чувствием, жалел ее, каждый вечер ласково уговаривал пойти в милицию и «во всем признаться».

Бред тугоухих и бред иноязычного окружения - частные разновидности бреда отношения. Первый отмечается при дефиците вер­бальной информации при снижении слуха, когда больной убеж­ден, что окружающие постоянно говорят о нем, критикуют и осуж­дают его. Второй встречается достаточно редко, он может про­явиться у человека в иноязычном окружении в виде убежденно­сти, что окружающие негативно о нем отзываются.

Бред чужих родителей выражается в том, что биологические родители, по мнению больного, являются подставными или про­сто воспитателями или двойниками родителей. «Действительные» же родители занимают важные посты в государстве или являются выдающимися, но законспирированными шпионами, скрываю­щими до поры до времени свои родственные связи с больным.

Бредовыми идеями величия называют группу расстройств, в ко­торую входит бред высокого происхождения, бред богатства, бред изобретательства, реформаторский бред, любовный, или эроти­ческий, бред, а также альтруистический и манихейский бред.

Бред высокого происхождения заключается в том, что больной непоколебимо убежден в своей принадлежности к знатному роду, известному если не всему миру, то всей стране, что он сын важ­ного государственного деятеля, популярной кинозвезды или име­ет внеземное космическое происхождение.

Бред богатства - это ложная убежденность человека в том, что он богат. Этот бред может быть правдоподобным, когда объек­тивно нищий утверждает, что на его счету в банке 5 тыс. рублей, и нелепым, когда больной уверен, что все алмазы мира принад­лежат ему, что у него несколько сделанных из золота и платины домов в разных странах, которые также являются его собственно­стью. Так, Ги де Мопассан уже перед самой смертью утверждал, что семья Ротшильдов оставила все свои капиталы именно ему.

Бред изобретательства - больной убежден, что он сделал вы­дающееся открытие, нашел лекарство от всех неизлечимых болез­ней, вывел формулу счастья и вечной молодости (средство Макропулоса), открыл все недостающие химические элементы в таб­лице Менделеева.

Реформаторский бред связан с уверенностью больного в своей способности преобразовать существующий мир путем, например, изменения скорости вращения Земли вокруг своей оси и общего изменения климата в благоприятную сторону. Реформаторство нередко имеет политическую подоплеку.

Любовный, эротический бред проявляется в патологической убежденности больного в том, что его на расстоянии любит извест­ный человек, который выражает свои чувства цветом одежды, многозначительными паузами во время теледебатов, тембром го­лоса, жестикуляцией. Больные обычно преследуют предмет свое­го обожания, вторгаются в его личную жизнь, тщательно изуча­ют распорядок дня и часто устраивают «неожиданные встречи». Нередко любовный бред сопровождается бредом ревности, что может привести к определенным правонарушениям. Иногда эро­тический бред принимает откровенно нелепые формы. Так, боль ной Ц., страдающий прогрессивным параличом, утверждал, что все женщины мира принадлежали ему, что от него родилось все население Москвы.

Альтруистический бред (или бред мессианства) содержит идею возложенной на больного высокой миссии политического или ре­лигиозного характера. Так, больной Л. считал, что в него вселился святой дух, после чего он стал новым Мессией и должен объеди­нить в одно целое добро и зло, создать на основе христианства новую, единую религию.

Некоторые исследователи относят к группе бреда величия и так называемый манихейский бред (манихейство - мистическое, религиозное учение о вечной инепримиримой борьбе добра и зла, света и тьмы). Больной с таким бредом уверен, что он нахо­дится в центре этой борьбы, которая ведется за его душу и прохо­дит через его тело. Этот бред сопровождается экстатическим на­строением и одновременно выраженным страхом.

Нередко бред величия бывает комплексным и сочетается с псев­догаллюцинациями и психическими автоматизмами.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) заключается в ума­лении больным своего достоинства, способностей, возможностей, физических данных. Больные убеждены в своей ничтожности, убо­жестве, никчемности, недостойности даже называться людьми, по этой причине они сознательно лишают себя всех человеческих удобств - не слушают радио и не смотрят телевизор, не пользу­ются электричеством и газом, спят на голом полу, питаются объед­ками из мусорного бака, даже в мороз носят минимум одежды. Некоторые пытаются, как Рахметов, спать (лежать, сидеть) на гвоздях.

Эта группа психических расстройств включает в себя бред самообвинения (греховности, виновности), ипохондрический бред во всех его вариантах и бред физического недостатка.

Бред самоуничижения в чистом виде почти не встречается, он всегда тесно связан с бредом самообвинения, составляя единый бредовой конгломерат в рамках депрессивных, инволюционных и старческих психозов.

Бред самообвинения (греховности, виновности) выражается в том, что больной постоянно обвиняет себя в мнимых проступках, непростительных ошибках, грехах и преступлениях против отдель­ных личностей или группы людей. Ретроспективно он оценивает всю свою жизнь как цепь «черных деяний и преступлений», он обвиняет себя в болезнях и смерти близких друзей, родственни­ков, соседей, считает, что за свои проступки заслуживает пожиз­ненного заключения или медленной казни «четвертованием». Иног­да больные с подобной патологией прибегают к самонаказанию членовредительством или даже самоубийству. В основе самоогово­ров также может быть данный вид патологии (вспомним самоого­вор Сальери, который якобы отравил Моцарта). Бред самообви­нения возникает чаще всего на фоне депрессии и, следовательно, отмечается при аффективно-бредовой патологии (маниакально-депрессивный психоз, пресенильные и старческие психозы и т.д.).

Бред физического недостатка (бред Квазимоды), называют также дисморфофобическим. Больные убеждены в том, что их внешность уродует какой-либо дефект (оттопыренные уши, некрасивый нос, микроскопические глаза, лошадиные зубы и т.д.). Этот дефект, как правило, касается видимой, нередко практически идеальной или обычной части тела. Петтофобический вариант этого бреда - убеждение больного в том, что из него постоянно выходят ки­шечные газы или другие неприятные запахи. Нередко при бреде физического недостатка больные прибегают к самооперациям, при этом иногда погибают от кровотечения.

Бред физического недостатка встречается при психозах, дебю­тирующих в подростковом или юношеском возрасте (в частности, при шизофрении).

Ипохондрический бред - это патологическая убежденность в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания или дисфункции какого-либо внутреннего органа. Больные проходят многочислен­ные анализы на СПИД, рак, проказу, сифилис, требуют от врача нее новых и новых «солидных» консультаций, но любая консуль­тация оставляет у них острое чувство неудовлетворенности и твер­дую убежденность в наличии неизлечимого заболевания.

Если в основе ипохондрического бредового переживания ле­жат сенестопатии или какие-то ощущения, исходящие из внут­ренних органов, такой бред называется катастезическим. Неред­кой разновидностью ипохондрического бреда является так называемый нигилистический бред, или бред отрицания. Больные гово­рят о том, что у них атрофировалась печень, кровь «затвердела», сердца нет вообще, так как « в груди ничего не бьется», мочевыводящий канал растворился, поэтому моча не выделяется, а вса­сывается обратно в организм, отравляя его. Бред отрицания - важная составная часть синдрома Котара, встречается при инво­люционных и старческих психозах, шизофрении и тяжелых орга­нических заболеваниях головного мозга.

Кроме вышеописанных трех групп бредовых переживаний, вы­деляют индуцированный и конформный бред.

Индуцированный (привитой, наведенный) бред заключается в том, что бредовые идеи больного начинает разделять психиче­ски здоровый член его семьи. Индуцирование имеет следующие причины: а) тесная, порой симбиотическая связь индуктора и индуцируемого; б) индуктор - непререкаемый авторитетом для индуцируемого; в) наличие повышенной внушаемости, более низкий интеллект индуцируемого по сравнению с индуктором; г) правдоподобие и отсутствие нелепости в бредовых идеях ин­дуктора.

Индуцированный бред встречается редко, он всегда подпиты-вается близким контактом с индуктором. Однако стоит отделить индуцируемого от индуктора, как этот бред может исчезнуть без всякого лечения.

Еще реже встречается так называемый конформный бред, когда два близких психически больных родственника начинают выска­зывать идентичные бредовые идеи. Здесь также происходит инду­цирование. Например, больной, страдающий параноидной шизофренией, высказывает определенные бредовые идеи преследо­вания. Его сестра, страдающая простой формой шизофрении, для которой, как известно, бред вообще не характерен, вдруг начи­нает высказывать применимо к себе и брату точно такие же идеи преследования. В таком случае у сестры больного бред носит кон­формный характер.

По особенностям формирования выделяют первичный (интерпретативный, систематизированный) и образный (чувственный) бред.

Первичный бред строится на абстрактных представлениях и бредовой оценке фактов реальной действительности без нару­шений чувственного познания (т. е. при отсутствии сенестопатий, иллюзий и галлюцинаций). Следует особо подчеркнуть, что адек­ватно воспринятые факты реальной действительности интерпре­тируются по-бредовому - по законам паралогического мышле­ния. Из всего многообразия фактов больной отбирает только те, которые согласуются с его основной бредовой идеей («бредовое нанизывание фактов»). Все остальные реальные факты и события, не согласующиеся с бредовой идеей больного, отбрасываются им как незначимые или незначительные. Кроме того, больные с пер­вичным (интерпретативным) бредом склонны по законам пара-логики по-бредовому переоценивать свое прошлое (бредовая ин­терпретация прошлого). Первичный бред достаточно стоек, скло­нен к хроническому течению и относительно малокурабелен. По интерпретативному типу формируются самые различные по со­держанию бредовые идеи (ревности, богатства, высокого проис­хождения, изобретательства, преследования и т.д.).

В возникновении образного (чувственного) бреда главную роль играют нарушения чувственного познания в виде воображе­ния, фантазий, вымыслов, грез. Бредовые суждения не являются результатом сложной логической работы, отсутствует последова­тельность в обосновании идей, нет системы доказательств, столь характерной для первичного интерпретативного бреда. Больные с образным бредом высказывают свои суждения как данность, не подвергающуюся сомнениям, как нечто само собой разумеющее­ся и не нуждающееся в доказательстве и обосновании. В отличие от первичного, образный бред возникает остро, по типу озарения и всегда сопровождается иллюзиями, галлюцинациями, тревогой, страхами и другими психопатологическими образованиями. Не­редко при чувственном бреде отмечается бредовая ориентировка в окружающем, бред инсценировки, ложные узнавания, симпто­мы положительного или отрицательного двойника.

Динамика бреда (по В.Маньяну). В процессе развития психи­ческого заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате много­летнего исследования выяснил, что если на бред не воздейство­вать лекарственными средствами, то он имеет следующую дина­мику:

Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физи­ческий и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связан­ную с реальными событиями и окружением, испытывает ощуще­ние надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности и чувство надви­гающейся угрозы. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.

Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно больной осознает, почему он плохо чувство­вал себя на протяжении определенного периода, беспокойно и тревожно; оказывается, на него воздействов

Называют навязчивыми те мысли, которые периодически «вторгаются в сознание» или по меткому замечанию К. Вестфаля (Westphal K ., 1877): «непонятно откуда появляются, как будто прилетают из воздуха».

Навязчивые мысли, признаются своими, отчасти понимается их нелепый характер, т.е. иными словами к ним сохранена критика, но почему-то даже при большом желании от таких мыслей нельзя освободиться, «отвязаться».

А.А. Перельман (1957) в своей книге «Очерки расстройств мышления» писал: «Формальный анализ навязчивых мыслей (особенно навязчивых сомнений) … позволяет установить, что здесь имеет место своеобразное нарушение … течения мыслей с прорывами их целенаправленности. Помимо воли …, при навязчивом мышлении, определенная мысль застаивается в сознании … остается изолированной от остальных мыслей и не создает последующей задачи мышления. Благодаря застойности … не получается сознание завершения мысли – ее законченности. Поэтому субъект вынужден многократно возвращаться к застаивающейся мысли, чтобы добиться уверенности в правильном решении поставленной перед данной мыслью задачи. Это и создает механизм навязчивости данной мысли. Одновременно и вместе с интеллектуальным механизмом навязчивости субъект переживает тяжелое аффективное состояние беспомощности и тревоги, связанное с неуверенностью в завершении навязчивой мысли, достижении ее цели. Тем самым субъект не в состоянии разрядить свое аффективное напряжение»

«Навязчивая мысль находится как бы вне круга … переживаний, она как бы автономна, а тем самым бессмысленна» (Кемпински А., 1975).

Некоторые психиатры называют навязчивыми мыслями – постоянно повторяющиеся «упорные» идеи.

На навязчивые мысли трудно, практически невозможно не обращать внимания и постепенно они начинают подчинять себе время пациента, откладывать свой отпечаток на его поведение.

Иногда, впрочем, усилием воли удается подавить навязчивую мысль, но при этом появляется крайне тягостное чувство напряженности, неудовлетворенности, тревоги, от которого, в конце концов, человек старается как можно скорее освободиться, избавиться.

Навязчивые мысли, как правило, связаны и сочетаются с навязчивыми фобиями, в некоторых случаях наблюдается непосредственный переход фобий в обсессии.

О. Фенихель (1945), описывает возможный механизм такого перехода: «Сначала определенная ситуация избегается, затем, чтобы обеспечить это необходимое избегание, постоянно напрягается внимание. Позднее это внимание приобретает навязчивый характер или развивается другая «позитивная» обсессивная установка, настолько несовместимая с изначально пугающей ситуацией, что ее избежание гарантировано. Табу прикосновения замещаются ритуалами прикосновения, страхи загрязнения – компульсиями мытья; социальные страхи – социальными ритуалами, страхи засыпания – церемониями подготовки ко сну, торможения ходьбы – манерной ходьбой, фобии животных – компульсиями при обхождении с животными».

Несколько реже навязчивые мысли сочетаются с навязчивыми воспоминаниями, или образами, последние проявляют себя в ярких сценах, часто насильственного содержания, например, картиной сексуальных извращений или совершения недопустимых в обществе действий.

Навязчивые мысли Проявляются в виде слов, фраз, рифм Имеют разнообразное содержание Идентифицируются как собственные Сохраняется критика (в отличие от бреда) При подавлении возникает тягостное чувство (беспокойство, волнение напряженность, тревога, страх), нарушения со стороны вегетативной нервной системы Невозможность игнорирования и трудность переключения внимания Влияют на поведение («ограничительное поведение», обусловленное содержанием мыслей) Как правило, имеют негативный характер

Обсессии не всегда сочетаются с компульсиями. Несмотря на то, что обсессивные руминации («чистые обсессии», «скрытые компульсии», «ментальные компульсии») запускаются стимулами, почти аналогичными триггерам фобий, они оказываются более тесно связанными с депрессией, чем тревогой, даже в тех случаях, которые сопровождаются тенденцией к избеганию. В то же время, как отмечалось выше, навязчивые мысли в большинстве своем связаны с фобиями, последние при внимательном анализе можно выявить хотя бы в слабой форме почти у всех пациентов с обсессиями.

Навязчивые мысли могут наблюдаться в виде простых слов, фраз, рифм. Они, также как и сомнения встречаются и у здоровых людей, но в последнем случае исчезают, если человек убеждается в их ошибочности или вспоминает то, о чем напоминают эти мысли.

Навязчивые слова всплывают в сознании непосредственно, независимо от грамматической связи, причем обычно их не удается вытеснить или заменить другими словами. Иногда навязчивости проявляются в виде вопросов («болезненная страсть к вопросам»).

Навязчивые слова, при своем первом появлении, возможно, связаны с логическим ходом какого-либо ряда рассуждений, но вследствие случайного совпадения по своему содержанию с выраженным аффектом, фиксируются в сознании. В дальнейшем они задерживаются и уже возникают вне связи с тем первичным аффектом, которым было спровоцировано их появление.

Содержание навязчивых мыслей разнообразно. В какой-то мере оно отражает то время, в котором живет человек (Salkovskis P ., 1985). Содержание также зависит от «… богатства душевной жизни вообще и ее индивидуального направления… прирожденные аномалии характера благоприятствуют появлению тех или иных навязчивых идей». «Так например, неотвязные религиозные мысли встречаются всего чаще у людей, склонных к ханжеству, навязчивые опасения о загрязнении вещей или собственного тела – у истерических больных или ипохондриков, такие же опасения о нарушении порядка, болезненно – преувеличенные заботы о том, чтобы все было на своем месте – всего более свойственны личностям, которые уже с юных лет поражали своим педантизмом и мучительным, для себя и других, стремлением к приведению всей окружающей обстановки в порядок. С другой стороны, поразительно, что во многочисленных случаях, у самых различных, и по общественному положению, и по степени образования, индивидуумов, навязчивые идеи оказываются типически сходными и потому во многом напоминают собой первичные идеи бреда …» (Krafft – Ebing R ., 1890).

Чаще всего навязчивые мысли неприятны, тягостны, нередко поражают своей нелепостью, странностью, могут быть неприличными.

«Хульные мысли» появляются во время молитвы или пребывании в церкви как бы по контрасту с той ситуацией, в которой находиться верующий человек. Возникают циничные представления, кощунственные по отношению к Богу. «Хульные мысли» носят оскорбительный характер по отношению к тем служителям религиозного культа, предметам или святыням, которые обладают для больного особой ценностью, в которые он верит и которыми религиозно одержим. Больного все время могут беспокоить мысли, что «черт толкает его в грязь», во время молитвы возникает желание оскорблять Бога, проклинать его. Подобные «больные думают, как правило, о фантастичных и неосуществимых религиозных преступлениях, но однако, часто не могут четко выразить свои переживания, мысли, эмоции и ощущения.

Сексуальные обсессии обычно касаются запретных или извращенных мыслей, образов и влечений. Наиболее часто они выражаются в боязни совершить половой акт с детьми, животными, быть вовлеченными в инцест или гомосексуальные связи. Обычно больные скрывают подобные обсессии и предпринимают все меры для того, чтобы исключить всякую возможность реализации опасных с их точки зрения мыслей. Выявить данные навязчивости бывает особенно трудно.

Одним из вариантов навязчивых мыслей является ономатомания - потребность вспоминать имена, цифры или другие названия, в другом случае пациент старается избежать какого-либо плохого с его точки зрения опасного слова, в третьем – словам приписывается непонятное, часто материальное значение. Отметим, что вынужденное повторение каких-либо цифр может относительно слабо затрагивать эмоциональную сферу человека.

V . Magnan (1874) в своих лекциях, посвященных наследственным девиантам описывает случай ономатомании, вырающейся в потребности произносить неприличные слова компроментирующего содержания (копролалия). Здесь интересно проследить почти параллельное наличие у больной обсессивных мыслей и импульсивных влечений и, кроме того, трансформацию навязчивых идей в бредовые.

Приводим отрывок из сочинения V . Magnan , касающийся этой больной, у которой депрессивные идеи отчасти были связаны с обсессиями и особенно навязчивым произнесением некоторых слов и фраз, в дальнейшем, они подвергались бредовой переработке. «Она произносит будучи не в силах удержаться от этого, ругательства, вроде: «верблюд», «корова», «задница». Эти непристойности вторгаются в ходе ее мыслей и почти тут же срываются с ее уст – больная не успевает остановить их произнесение. Иногда они как бы затихают у нее на губах – она шепчет их почти мысленно, но испытывает облегчение, если хоть как-то их артикулирует. Бывает и так, что остается одна обсессия – больная оказывается способна прервать речевой процесс волевым усилием. В таких случаях, готовая уже произнести слово, которое просится у нее с языка, она вскакивает и говорит: «Я должна была сказать его, но удержалась, удержалась!». На примере этой больной можно, следовательно проследить фазы, которые проходит навязчивость, прежде чем стать импульсивностью:

1. существует одна лишь мысленная обсессия,
2. имеется начало осуществления импульсивного акта,
3. слово «вылетело», законченное импульсивное расстройство сменило собой навязчивое.

Бывает и еще один вариант: слово доходит до губ, но не идет далее, а больной кажется, что она его произнесла – она даже слышит, как оно отозвалось в отдаленных местах: в камине, на улице. Она в самом деле считает, что вымолвила его, потому что говорит: «Вот оно и выскочило». Обсессии и импульсивные акты сопровождаются, как это всегда бывает соматическими реакциями. Когда обсессивное слово возникает в ее сознании, у нее появляются неприятные ощущения в желудке – она говорит, что оно, без всякого участия с ее стороны, поднимается от желудка к губам; как только она произносит его вслух, сразу чувствуется облегчение. Ее словесные обсессии далеко не всегда столь безобидны и элементарны. Иногда больная начинает считать, что каждое оброненное ей слово способно принести вред окружающим. Тогда каждое из них – как бы проклятие, которое она насылает на того или иного человека. Она называет себя в эти минуты «презренной тварью», приносящей несчастье родственникам и близким…».

Основные варианты навязчивых мыслей можно разделить на следующие группы:

• боязнь совершения агрессивных действий, боязнь заражения или загрязнения;
• причинение оскорблений, совершение противоправных действий, повреждений себе или окружающим;
• боязнь заболеваний;
• сомнения; кощунственные («хульные») мысли;
• сексуальные фобии.

Болезненные навязчивые сомнения различного содержания, среди проявлений навязчивых состояний встречаются наиболее часто как в клинической картине невротического обсессивно-компульсивного расстройства, так и, в особенности, в структуре обсессивно-компульсивного расстройства личности.

«Больной сомневается во всем, потому что вследствие расстройств в ходе представлений утратил скрытую логическую форму. Отсюда болезненная страсть к точности, из которой он строит себе устой над колеблющейся под ним почвой (мучительное стремление проверять все свои действия, например, неустанное запирание дверей или проверка спрятанных вещей)» (Гризингер В., 1881). Вследствие постоянных сомнений больной крайне нерешителен.

Вообще взвешивание, сомнения, возникающие при необходимости выбора определенного варианта действий, часто встречаются и у здорового человека. Они отчасти оправданны, поскольку исключают вероятность ошибки, но если они занимают слишком много времени, то, по большому счету, бесплодны, и лишь свидетельствуют об уклонении от ответственности за принятое решение. В большинстве случаев успешные люди и оптимисты придерживаются принципа, который словами И. Гете звучит так: «Содеянное, верь мне так ничтожно / перед обильем не свершенных дел».

Понятно, что пессимист и человек, не принимающий решения, может оказаться и в выигрыше, поскольку «не виноват в неудаче», но чаще он проигрывает, так как не принимает решение вообще, тем самым упуская благоприятный момент для реализации своих планов. Более того, решительные действия способны формировать, благоприятную среду для реализации замыслов, а в ходе совершения действий перед человеком нередко открываются новые и порой совершенно неожиданные перспективы.

Вариантом стремления к законченности или завершенности может быть потребность в абсолютном понимании того или иного когнитивного материала, той или иной гипотезы или концепции.

Сомнения могут проявлять себя более выражено если человек находится в непривычной для себя обстановки: переезд в другой город, адаптация к новым условиям, устройство на работу в новый коллектив, начало самостоятельной жизни и пр.

Одна из наших пациенток рассказывала, что первые проявления болезненных сомнений у нее появились после того, как она переехала в Москву для учебы в институте, стала жить отдельно от семьи самостоятельной жизнью. Как только она завершала выполнение задания, оплачивала телефон или заполняла какой-нибудь важный документ, у нее появлялись сомнения, что она допустила какую-то серьезную ошибку. Чтобы застраховаться от ошибок она заставляла себя перечитывать все, что писала, перед тем как отдать написанное. Но через какое-то время проверка перестала срабатывать. Она стала застревать все больше и больше на мелочах, проверяя точность написанных цифр, сделанные орфографические или стилистические ошибки. Даже после многократных проверок сомнения все равно оставались. Иногда, запечатав конверт и подходя к почтовому ящику, она снова его распечатывала, чтобы быть уверенной, что не сделала ошибок. Весь процесс повторялся снова. Конечно, разум подсказывал ей, что это бессмысленно и, что она по всей вероятности не делала ошибок, которых так боялась, однако, каждая проверка успокаивала временно и не давала полной гарантии исключения ошибок.

При болезненной мнительностью постоянно преследует тягостное чувство сомнения в правильности выполнения и законченности тех или иных действий.

При навязчивых сомнениях, больной может «перефразировать» события дня, беседы, бесконечно делая поправки и сомневаясь в правильности сказанного. Это может напоминать многократный по несколько часов просмотр видеозаписи одних и тех же событий дня, во время которого пациент проверяет правильно ли он поступил в том или ином случае.

Пациенты, могут по несколько часов в день, проверять что-либо в своем доме, в частности, отмечая правильно ли («на свое место», «симметрично») положен на место тот или иной предмет.

Вследствие постоянных сомнений в правильности выполненных действий, даже самые простые и привычные из них могут выполняться в течение длительного времени.

Сомнения могут сопровождаться своего рода ритуальной проверкой выполненных действий (выключение света, газа, воды, закрытие двери и др.)

По частоте встречаемости с этим вариантом ритуалов, спровоцированным навязчивыми сомнениями, может конкурировать только боязнь загрязнения и повторяющегося мытья рук.

Навязчивые сомнения в тяжелых случаях могут приводить к ложным навязчивым воспоминаниям. «Так, больному кажется, что он не уплатил за купленное в магазине. Ему кажется, что он совершил какую-то кражу и не может вспомнить совершил ли он этот поступок или нет. Эти ложные воспоминания, видимо возникают из связанной с навязчивостью бедной мыслью, но интенсивной деятельностью фантазии» (Перельман А.А., 1957).

Навязчивые мысли могут быть облечены в форму бесплодного мудрствования, большей частьюо религиозных и метафизических предметах («навязчивое раздумье»).Вероятно, вариантом бесплодного мудрствования следует считать навязчивые вопросы , ответы на которые, как сами больные это хорошо понимают, для них не имеют смысла: «как звали мать человека, с которым произошла встреча?», «сколько метров между улицами и площадями?», «зачем человеку нос?» и пр. В большинстве случаев вопросы имеют невинный или метафизический характер – эти люди задают себе вопросы: сколько? когда? и пр. по отношению ко всему.

Навязчивые вопросы встречаются как при личностных, так и при невротических расстройствах, особенно усиливаясь в сочетании с симптомами депрессии.

Здесь пациенты стремятся докопаться до корня, сути вещей, изо дня в день в «беспросветном однообразии» повторяются одни и те же мысли и притом в форме насильственных вопросов, без цели и без практического значения. Каждое представление, каждый процесс мысли обращается для больного в какой-то бесконечный винт, так, что все предложения насильственно принимают форму вопросов, и на сознание взваливается нескончаемый груз трансцендентальных задач.

H . Shulle (1880) приводит пример одного интеллигентного больного (с наследственным предрасположением), которому приходилось прерывать свое чтение, чуть ли не на каждом предложении. Когда он читал описание красивой местности у него тотчас же являлся вопрос: что такое прекрасное? сколько существует родов прекрасного? одно ли и то же прекрасное в природе и в искусстве? Существует ли вообще объективно прекрасное или все лишь субъективно? Другой больной, с тонким философским образованием, при каждом впечатлении, тотчас же запутывался в метафизический лабиринт теоретических вопросов познания: что такое то, что я вижу? имеет ли оно бытие? что такое бытие? что такое я? Что такое творение вообще? откуда все?

Иногда в бесконечных вопросах, терзающих больных, нельзя обнаружить какой-либо связующей логической нити, иногда ее удается проследить как стремление обнаружить источник проблемы и взять ее под контроль. Вообще добраться до самой сути достаточно типично для многих пациентов, страдающих личностными расстройствами.

Некоторые пациенты постоянно терзают себя математическими вопросами, совершают в уме сложные расчеты.

Интересно отметить, что у многих людей навязчивые вопросы возникают в ответ на интенсивное эмоциональное переживание.

В некоторых, сравнительно редких случаях может иметь место своеобразная навязчивая «скачка идей в форме вопросов» (Jahreiss W ., 1928).

По мнению французского психиатра Х1Х века Legran de Sole , «навязчивое раздумье» может позднее перейти в страх прикосновения к различным металлам и животным.

Тема религиозности , звучит еще в одном круге навязчивых состояний. Сюда, в частности, можно отнести и педантичную добросовестность некоторых верующих, которые все же сомневаясь в реальности существования Бога, или сталкиваясь с навязчивыми крамольными мыслями или образами, опасаются наказаний с его стороны. Эти люди, для того, чтобы избавиться от чувства тревоги, обусловленной возможностью такого наказания начинают добросовестно молиться, часто посещать церковь, стараясь тщательно выполнять все религиозные предписания (Abramowitz J ., 2008).

Педантичность может проявлять себя в самых разнообразных формах. J . Abramowitz et .al . (2002) разработали специальную достаточно надежную шкалу для оценки выраженности педантичности (Penn Inventory of Scrupulosity – PIOS) .

Один из видов навязчивых представлений, возможно, вариант болезненного мудрствования - склонность к постоянному навязчивому счету («аритмомания»).

Здесь навязчивые идеи сочетаются со стремлением к счету. В случаи ошибки счета возникает сильное беспокойство, поэтому больной вновь возвращается к его началу.

Навязчивый счет возникает в соответствующие минуты настроения, сопровождается чувством напряженности, а его окончание приносит чувство облегчения. Счет обычно касается тех или иных конкретных предметов, например, окон, вывесок, номеров автобусов, шагов, встречных людей и др. Нередко такой счет сопровождается соответствующими движениями и поведением.

К навязчивому счету особенно склонны люди умственного труда, «математического склада» характера, а также истощенные и нервные женщины и выздоравливающие пациенты после тяжелых болезней.

Навязчивые размышления или («болезненные мудрствования» или «умственная жвачка») проявляют себя в форме бесконечных внутренних споров, бесплодных дебатов, в которых приводятся аргументы за и против даже по отношению к повседневным простым действиям, не требующим сложных решений.

Навязчивые размышления могут выражаться также в форме навязчивых вопросов: неотвязных пустых, нелепых: «Что было бы если человек рождался с двумя головами?», «Почему у стула четыре ноги»; неразрешимых, сложных, метафизических: «Зачем существует мир?», «Есть ли загробная жизнь?»; религиозного характера: «Почему Бог – мужчина?», «Что такое непорочное зачатие?» или сексуального и пр.

Некоторые вопросы отражают мнительность больного: «Закрыта ли дверь?» «Выключен ли свет и газ?». Интересно отметить, что у некоторых больных алкоголизмом подобные навязчивые вопросы регистрируются во время похмельного синдрома.

Иногда навязчивые размышления проявляются в склонности «докопаться до корня вещей», так, что изо дня в день в беспросветном однообразии повторяются одни и те же мысли и притом в форме насильственных вопросов, без цели, без практического значения. При этом «каждый процесс мысли обращается для больного в какой-то бесконечный винт, так, что все предложения насильственно принимают форму вопросов, и на сознание взваливается нескончаемый груз трансцедентальных задач» (Шюле Г., 1880).

В литературе, посвященной «болезненному мудрствованию», представляет интерес случай описанный во второй половине XIX века, немецким врачом Berger , в котором пароксизм «страсти к мудрствованию» сопровождался резко выраженным «вазомоторно-чувственным циклом припадков» - начинавшемся внезапно «летучим жаром», стеснением дыхания, подергиванием головы и плеч.

Навязчивые контрастные состояния («контрастные навязчивости») включают в себя: навязчивое чувство антипатии, «хульные мысли» и навязчивые влечения.

Они «контрастны» вследствие того, что несовместимы с установками больного, прямо противоположны его взглядам.

В то же время, неотвязные религиозные мысли чаще всего встречаются у людей, склонных к ханжеству.

Навязчивое чувство антипатии возникает по отношению к тем близким людям, которые особенно дороги или уважаемы пациентом. «В навязчивых мыслях контрастного типа появляются как бы иные стороны медали психики данного человека. В них может подтвердиться концепция К. Юнга, касающаяся тени (каждое переживание подсознательно имеет свою тень с противоположным эмоциональным знаком)» (Кемпински А. , 1975).

Обсуждение с окружающими контрастных навязчивостей, на наш взгляд, заметно усиливает риск их совершения.

Лауреат Нобелевской премии И.А. Бунин в своем рассказе «Веселый двор» блестяще описывает смертельную опасность разговоров о подобного рода контрастных навязчивостей. «Егор в детстве, в отрочестве был то ленив, то жив, то смешлив, то скучен … Потом взял манеру болтать, что удавиться. Старик – печник Макар, злой, серьезный пьяница, при котором работал он, услыхав однажды эту брехню, дал ему жестокую затрещину. Но через некоторое время Егор стал болтать о том, что удавиться, еще хвастливее. Ничуть не веря тому, что он давится, он однажды таки выполнил свое намерение: работали они в пустом барском доме, и вот, оставшись один в гулком большом зале с залитыми известкой полом и зеркалами, воровски оглянулся он, и в одну минуту захлестнул ремень на отдушнике – и, закричав от страха, повесился. Вынули его из петли без чувств, привели в себя и так отмотали голову, что он ревел, захлебывался как двухлетний. И с тех пор надолго забыл думать о петле». Однако, после смерти матери, к которой он внешне относился безразлично, холодно и с пренебрежением он все же покончил жизнь самоубийством: «… стал прислушиваться к приближающемуся шуму товарного поезда… … спокойно слушал. И вдруг сорвался с места, вскочил наверх, по откосу, вскинув рваный полушубок на голову, и плечом метнулся под громаду поезда».