Операция некроз головки бедренной кости. Лечение некроза тазобедренного сустава и прогноз на выздоровление. Физиотерапия и массажи

13962 0

Асептический некроз (остеонекроз, аваскулярный некроз) головки бедренной кости — мультифакториальное заболевание, заключающееся в нарушении микроциркуляции и последующем омертвении участка костной ткани, расположенного субхондрально в наиболее нагружаемом верхненаружном сегменте головки бедренной кости, приводящем к его коллапсу, нарушению целостности покрывающего эту зону гиалинового хряща и развитию вторичного деформирующего артроза.

Страдают асептическим некрозом чаще всего мужчины в возрасте от 25 до 45 лет. У 50 % больных отмечается двустороннее поражение тазобедренных суставов, причем у 15 % из них развивается асептический некроз другой локализации (мыщелки бедренной кости, головка плечевой кости). Заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и без должного лечения приводит к выраженному нарушению статико-динамической функции сустава и как следствие — к стойкой утрате трудоспособности.

К локальному нарушению микроциркуляции и развитию зоны некроза кости может приводить ряд причин, наиболее частыми из которых являются первые три:

1) повреждение сосудов, питающих головку бедренной кости при переломах шейки бедра или вывихах тазобедренного сустава;

2) эмболизация сосудов каплями жира, кровяными сгустками, пузырьками азота (кессонная болезнь), серповидными эритроцитами;

3) тромбоз при коагулопатиях (тромбофилия, гипофибринолиз) или сосудистых заболеваниях;

4) окклюзия сосудов из-за внешнего сдавления вследствие дислокации, выпота в суставе, повышенного внутрикостного давления, гипертрофии клеток костного мозга;

5) повреждения сосудистой стенки цитотоксическими агентами.

Различают идиопатический аспетический некроз, который развивается спонтанно, без видимых причин, и вторичный, который ассоциирован со следующими патологическими состояниями: длительная системная терапия глюкокортикостероидами, избыточное употребление алкоголя, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани, хроническая почечная недостаточность, трансплантация органов, серповидно-клеточная анемия и другие гемоглобинопатии, коагулопатии, кессонная болезнь, хронические заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, панкреатит, гиперлипидемия, подагра, беременность, лучевая болезнь, атеросклероз и другие заболевания сосудов, курение, синдром Кушинга, аллергические реакции и гиперчувствительность, саркоидоз, химиотерапия и интоксикация химическими веществами, опухоли. У 65 % пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости в анамнезе имеется терапия глюкокортикостероидами или хронический алкоголизм, в то время как идиопатический остеонекроз выявляется только у 15—20 % больных. Существенным предрасполагающим фактором являются индивидуальные особенности сосудистой анатомии, в частности бедных коллатералями латеральных сосудов эпифиза бедренной кости, снабжающих верхненаружный сегмент головки.

Пусковым фактором патогенеза является резкое снижение или прекращение микроциркуляции в сегментарном участке эпифиза кости, приводящее к его инфаркту, т. е. гибели клеток костного мозга, стромы и остеоцитов. Вокруг области некроза появляется намного его превосходящая зона отека. В костной ткани начинаются репаративные процессы. Однако из-за дискоординации спазма и пареза сосудов, замедления тока крови, изменения ее реологических свойств и агрегации форменных элементов возникает патологический очаг кровообращения, который сопровождается сбросом поступающей артериальной крови в венозную систему диафиза. Эти изменения существенно угнетают репарацию, делая ее неэффективной, в результате чего омертвлению подвергаются новые участки и наступает декомпенсация. Под действием механической нагрузки в субхондральной кости происходят микропереломы, приводящие к снижению ее прочности. Гиалиновый хрящ без подлежащей механической опоры быстро подвергается прогрессирующей необратимой дегенерации. Нарушение поверхностной структуры головки бедра приводит к изменению механической нагрузки, передаваемой на гиалиновый хрящ вертлужной впадины, и развитию в нем патологических изменений. Следует отметить, что если зона остеонекроза ограничена по площади и находится в медиальной, менее нагружаемой части головки бедренной кости, то она может подвергаться спонтанному восстановлению. Сроки развития коллапса головки бедренной кости колеблются от нескольких недель до нескольких лет.

Первое клиническое проявление — боли, чаще всего локализующиеся в паховой области, реже в области бедра, коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Вначале боли носят периодический характер, исчезая после отдыха, а затем становятся постоянными, интенсивность их постепенно нарастает, усиливаясь при незначительной физической нагрузке. На поздней стадии заболевания боли могут наблюдаться в ночное время. У некоторых пациентов начало заболевания бывает внезапным. Боли не сопровождаются повышением температуры тела, припухлостью мягких тканей в области сустава.

Зачастую в остром периоде больные не могут ни стоять, ни ходить в течение нескольких дней, затем, как правило, наступает облегчение с возвращением пациента к обычной двигательной активности. В течение нескольких месяцев, а иногда и лет, может сохраняться нормальная амплитуда движений в суставе. В первую очередь возникает ограничение ротационных движений и отведения, затем появляется ограничение движений в сагиттальной плоскости и в конечном итоге формируется стойкая сгибательно-приводящая контрактура и функциональное укорочение конечности. Характерны прогрессирующая гипотрофия мягких тканей бедра, уплощение ягодичной области на стороне поражения. Быстропрогрессирующее течение остеонекроза со значительным разрушением головки, ранним развитием деформирующего артроза, нарушением функции сустава и потерей профессиональной трудоспособности чаще всего встречается при двусторонних поражениях. При одностороннем процессе основные симптомы, как правило, развиваются медленнее.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны.

Обязательно выполнение рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях. При отсутствии патологических изменений показана МРТ, которая является наиболее чувствительным методом диагностики асептического некроза и позволяет выявить дорентгенологические изменения у 90 % больных.

Ранним рентгенологическим признаком является изменение плотности костной ткани в отдельных участках головки бедра: обычно можно видеть очень нежную линию пониженной плотности под субхондральным слоем головки, которая дублирует контур головки и напоминает скорлупу яйца. Иногда можно выявить очаговые участки разрежения и наряду с ними — островки или линии уплотнения.

После появления импрессионного перелома (в субхондральной зоне чаще верхненаружного сегмента головки) на рентгенограмме обозначается треугольный или дискообразный участок некроза и выявляются изменения контуров головки, причем ее деформация чаще всего начинается на латеральном крае с легкой импрессии. Очаг некроза выявляется в виде плотной тени, окруженной светлой остеолитической зоной, за которой следует более плотная зона, соответствующая зоне склероза. В последующем наступают вторичные изменения, характерные для деформирующего артроза: клювовидные костные разрастания, седловидная деформация головки, кистовидные образования, сужение суставной щели.

Дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с коксарт-розом, туберкулезным кокситом, остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Неоперативное лечение является симптоматическим и показано при невозможности выполнения хирургического вмешательства. Оно включает длительное (до 6 месяцев) ограничение осевой нагрузки на пораженную конечность, прием НПВП, физиотерапию (переменное электромагнитное поле). При вторичном асептическом некрозе важно устранить или скорректировать действие основного повреждающего фактора.

Если коллапс головки бедренной кости еще не произошел, то для его профилактики выполняется хирургическая декомпрессия зоны остеонекроза посредством удаления 1—2 цилиндрических столбиков кости 8—10 мм в диаметре, с последующим замещением этого участка костными алло- или аутотрансплантатами, в последнем случае, как свободными, так и на питающей сосудистой ножке. Для разгрузки пораженного участка головки также применяются корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости. При развитии коллапса головки бедренной кости показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 1).

Рис. 1.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Описание:

Кости нашего скелета состоят из костной ткани, которая, как и большинство других тканей организма состоит из живых клеток и содержит кровеносные сосуды (артерии, капилляры и вены). При нарушении местного кровоснабжения возможно развитие омертвения (некроза) ткани или органа, что может приводить к серьезным проблемам. Нарушение кровоснабжения возникает при закупорке (тромбозе или ) артерий, которые кровоснабжают данную область. Особенно часто тканей возникает в областях, которые кровоснабжаются из бассейна единственной артерии. К таким «проблемным» зонам относится головка бедренной кости. При нарушении кровоснабжения этой области возникает заболевание, которое называется асептическим некрозом (АН) головки бедренной кости.

Анатомические аспекты:

Тазобедренный сустав является самым большим шарообразным суставом нашего тела. Он формируется из глубокой суставной впадины тазовой кости (ацетабулярная впадина) и головки бедренной кости. Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами (ягодичными и мышцами передней группы бедра). Ацетабулярная впадина и головка бедренной кости покрыты суставным (гиалиновым) хрящем. Суставной хрящ имеет очень гладкую скользкую поверхность, а его толщина в тазобедренном суставе достигает 0,5-0,6 см. Функция суставного хряща состоит в снижении трения при движениях в суставе и амортизации ударных нагрузок. Головка бедренной кости кровоснабжается единственной артерией, которая проходит через шейку бедренной кости. В связи с отсутствием коллатерального кровообращения при прекращении тока крови по этой артерии нарушается кровоснабжение головки бедренной кости. В результате развивается некроз (омертвение) головки бедра. Некроз приводит к ухудшению механических свойств костной ткани. Кость не является «застывшей» структурой. В костной ткани постоянно происходит разрушение костных балок и одновременно протекают регенеративные процессы. Прекращение восстановительных процессов вследствие недостатка кислорода и питательных веществ ведет к быстрому ухудшению механических свойств костной ткани. В результате под воздействием механических нагрузок происходит коллабирование (спадение) некротизированного участка кости. При развитии АН форма головка бедренной кости изменяется: происходит ее уплощение в области максимального воздействия силы тяжести. В результате нарушается конгруэнтность (сочленяемость) суставных поверхностей в тазобедренном суставе, что приводит к увеличению внутренней нагрузки при работе сустава и быстрому изнашиванию суставного хряща. Исходом АН является развитие остеоартроза – дегенеративного заболевания сустава, сопровождающегося болью и нарушением его функции.

Причины асептического некроза головки бедренной кости:

К развитию АН головки бедренной кости может приводить множество факторов. Практически любая причина, способствующая нарушению кровотока в артерии головки бедра, может явиться толчком для развития АН. Так травматические повреждения тазобедренного сустава могут вести к нарушению кровоснабжения головки бедра в результате механического повреждения или артерии. Наиболее частыми травмами, приводящими к развитию АН являются и вывих бедра. АН развивается через несколько месяцев, хотя первые клинические симптомы, как правило, появляются у пациентов намного позднее (часто через 1,5-2 года после перенесенной травмы).
Прием некоторых лекарственных средств также может способствовать развитию АН. Наиболее часто АН развивается на фоне длительного приема высоких доз глюкокортикоидных гормонов по поводу тяжелых , и др. Показано, что лечение короткими курсами гормональных препаратов не повышает риск развития АН головки бедренной кости. Безопасно также в этом отношении одно- или двухкратное внутрисуставное или околосуставное введение гормональных препаратов при лечении остеоартроза, бурситов, тендонитов и других воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Прослежена четкая взаимосвязь между избыточным приемом алкоголя и частотой развития АН. Алкоголь способствует повреждению кровеносных сосудов, что может стать причиной развития ишемии головки бедренной кости и развития ее некроза. Повышенная частота развития АН отмечается у лиц, чья профессиональная деятельность связана с воздействием высокого давления (водолазы, шахтеры). При неправильном режиме декомпрессии в крови образуются мелкие пузырьки воздуха, которые могут закупоривать и повреждать кровеносные сосуды, в том числе приводить к нарушению кровотока по артерии головки бедренной кости.

Симптомы асептического некроза головки бедренной кости:

Первым симптомом АН является боль в области тазобедренного сустава, возникающая при переносе веса тела на «больную» ногу. Боль может распространяться на паховую, ягодичную области, иррадиировать (отдавать) по передней поверхности бедра. При прогрессировании заболевания появляется хромота и нарушение функции (подвижности) сустава. На поздних стадиях боль может сохраняется и в покое, способствовать нарушению сна.

Диагностика:

Диагностика АН начинается с изучения жалоб пациента, истории заболевания и физикального исследования. Доктор расспросит Вас о наличии хронических заболеваний, приеме лекарственных средств, о профессиональных вредностях. Возможно будет задан вопрос о злоупотреблении алкоголем. Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию сустава и изучение его функции (угол отведения, сгибания конечности и др.). Для уточнения и подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

На рентгенограммах зона АН головки бедренной кости определяется, как правило, при достаточной длительности заболевания. На ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании патологических изменений кости может не определяться, не смотря на то, что пациента могут уже беспокоить выраженные боли в суставе. На поздних стадиях АН присоединяется остеоартроз, и бывает трудно определить какая из этих болезней обусловливает в большей степени отмечающиеся у пациента симптомы.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия)
При отсутствии патологических изменений на рентгенограммах доктор может назначить для уточнения диагноза радиоизотопное сканирование. При этой методике в организм пациента вводится лекарственное средство, содержащее радиоактивный элемент (радиофармпрепарат). Через несколько часов при помощи специальной гамма-камеры проводится регистрация радиоактивности в организме человека. В связи с отсутствием кровотока в головке бедренной кости эта зона на сцинтиграмме (снимке, получаемом при сцинтиграфии) представлена в виде «холодного» пятна, так как в ней не происходит накопления радиофармпрепарата. После появления в клинической практике магнитно-резонансной томографии частота назначения радиоизотопного сканирования для диагностики АН значительно уменьшилась.

Магнитно-резонансная томография
В настоящее время магнитно-резонансная томография является наиболее часто используемым методом исследования для диагностики АН головки бедра. Принцип магнитно-резонансной томографии заключается в получении изображения тканей и органов тела в виде серии срезов при помощи электро-магнитных волн. Это самый информативный и совершенно безопасный метод исследования. На магнитно-резонансных томограммах могут быть выявлены даже незначительные зоны с отсутствием кровотока причем в самых ранних стадиях развития заболевания.

Лечение асептического некроза головки бедренной кости:

Тактика лечения АН определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики. В настоящее время не доказана эффективность лекарственных средств, направленных на восстановление кровообращения в артерии головки бедра. Пока боль можно эффективно контролировать назначением анальгетических и противовоспалительных препаратов, оперативного лечения, как правило, не требуется. Хотя в некоторых случаях, если не произошел головки бедра, хирург может предложить операцию, направленную на увеличение кровоснабжения головки бедра. Существует несколько вариантов таких операций.

Декомпрессия головки бедренной кости
Принцип этой простой операции заключается в просверливании одного или нескольких каналов, проходящих через шейку в головку бедра, непосредственно в зону, где отсутствует кровоток. Эта операция преследует две цели: 1) увеличить кровоснабжение ишемизированной области за счет роста новых кровеносных сосудов внутри просверленного канала 2) снизить внутрикостное давление внутри головки бедра и тем самым способствовать уменьшению боли у пациентов с АН.

Эта операция выполняется через очень маленький разрез на боковой поверхности бедра под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП). ЭОП представляет собой мобильный цифровой рентгеновский аппарат, который позволяет получать изображения костей на экране дисплея непосредственно во время операции. После декомпрессии головки бедренной кости пациенту необходимо пользоваться костылями в течение 6 недель. Эта рекомендация обусловлена тем, что рассверливание каналов приводит к временному снижению механической прочности шейки бедра, что способствует повышению риска перелома.

Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости
Это более сложная операция, которая направлена на увеличение кровотока в ишемизированной головке бедренной кости. Ее принцип состоит в пересадке отрезка малоберцовой кости на сосудистой ножке в область головки и шейки бедра. В результате ишемизированная головка бедренной кости получает дополнительное кровоснабжение из сосудов костного трансплантата. Кроме того трансплантат механически укрепляет головку бедра, предотвращая ее дальнейшее коллабирование. Эта операция выполняется достаточно редко ввиду ее высокой сложности. Положительный эффект операции отмечается не у всех пациентов из-за тромбоза сосудов, питающих костный трансплантат.

Эндопротезирование тазобедренного сустава
На поздних стадиях асептического некроза у пациентов развивается дегенеративное поражение сустава - остеоартроз. В этих случаях для уменьшения и улучшения функции сустава показано проведение эндопротезирования тазобедренного сустава.

Нарушенное состояние строения костной ткани бедра называется асептический некроз головки бедренной кости. Данная болезнь носит дегенеративно-дистрофический характер. Проявления этого заболевания могут спровоцировать нарушения, связанные с питанием кости и местным кровообращением. В ходе прогрессирования заболевания отмечается возникновение омертвения костного вещества на том участке, где головка бедренной кости соприкасается с суставом в вертлужной впадине.

В современной медицинской среде асептический некроз головки бедра вызывает интерес у ученых и практикующих докторов. Это обусловлено ростом количества пациентов с симптомами, подобными некрозу. Традиционное лечение при этом не является достаточно эффективным. Сложные травматические схемы требуют оперативного лечения и применения инновационных протезов. Тяжелые случаи заболевания вызывают инвалидность пациента.

Причины, способные вызвать асептический некроз головки бедренной кости, врачами подразделяются условно на 4 группы:

сосудистые;
множественные механофункциональные;
обменные нарушения;
факторы генетического характера.

Сосудистые причины возникновения патологии связаны с изменением и нарушением тока крови в самых мелких сосудах - капиллярах. Еще одна причина, касающаяся крови, это гемокоагуляция, то есть изменение вязкости крови и ее свертывания.

Дальнейшее развитие болезни будет зависеть от месторасположения очага нарушения. Если нарушение образовывается в костной ткани, то происходит быстрое омертвение. Если же очаг поражения вызывает нарушение питания хрящевой ткани, после чего хрящ становится непластичным и не выполняет функцию защиты, то происходит частичное повреждение кости с возникновением участков некроза.

Асептический некроз головки бедра может быть обнаружен у человека в случае множественных механических нагрузок. Данные явления расцениваются врачами как последствия избыточного веса или чрезмерных нагрузок, связанных с профессией. Смещение центра тяжести при ходьбе тоже бывает причиной инфаркта сустава.

Нарушения обменных процессов в организме в целом и в суставе бедра в частности тоже могут сказаться на дальнейшем развитии патологического заболевания.

Пол, возраст, скорость процессов обмена и другие генетические факторы нередко оказываются в зоне внимания докторов при обследовании пациента с подозрением на асептический некроз головки бедра.

Доказано, что инфаркт костной ткани и костного мозга чаще развивается среди мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

Известно и то, что только влияние всех или некоторых из перечисленных выше факторов вызывает асептический некроз головки бедра. Но какой-либо из этих факторов в одиночку на это не способен.

Степень поражения структуры сустава определяет характерные симптомы и дальнейшее течение патологии.

На современном этапе развития медицинской науки принято обозначать 4 стадии патогенеза заболевания. Каждый период болезни отличается характерными для него симптомами.

Главные признаки первой стадии - это боли, возникающие внезапно. По характеру боль умеренная, локализуется в районе бедренной кости, но далее может растекаться в область колена, пояснично-крестцового отдела, в пах. Иногда боль бывает настолько сильной, что больной не может совершать физических движений. Такая картина может наблюдаться на протяжении нескольких дней. Впоследствии болезненные ощущения появляются только при нагрузке на сустав.

Уменьшение объема мышц и их истончение на этой стадии не наблюдаются. Двигательная амплитуда сохранна. Распределение веса происходит равномерно на обе ноги.

Асептический некроз головки бедра на второй стадии развития болезни имеет уже боли постоянные, увеличивающиеся при физической нагрузке. Происходит атрофия мышечной ткани бедра и ягодиц. Это становится видно невооруженным глазом, разница составляет около 3-4 см. Отмечается ограничение двигательной способности ноги, сначала ею невозможно совершать круговые движения, а затем пропадает способность отведения ноги в сторону от туловища. Пытаясь уберечь ногу от лишней нагрузки, больной переносит тяжесть на другую ногу.

Среди симптомов третьей стадии отмечается значительное усиление боли даже при минимальной нагрузке. Снижается амплитуда движения ногой. Еще одним новым симптомом является выраженная хромота. Атрофия мышц распространяется теперь и на мышцы голени. В положении лежа у человека отчетливо отмечается укорочение больной ноги.

Четвертая стадия характеризуется усилением почти не стихающей боли. Атрофия мышц очевидна, может достигать 8 см, пропадает способность сгибать и разгибать ногу. Хромота усугубляется.

Тот факт, что начинающееся патологическое заболевание не всегда удается заметить вовремя, негативным образом сказывается на здоровье больного. Рентгеновское исследование на первой стадии заболевания оказывается совершенно неинформативным. Признаки некроза головки тазобедренного сустава с помощью рентгена можно зафиксировать лишь на второй или третьей стадии. Главной ошибкой врача здесь становится отказ от дальнейшего исследования, основанный на рентгенограмме.

Следующим же должно быть исследование компьютерное или магнитно-резонансная томография. Первое исследование предполагает послойное обследование тканей, требующее ввод в организм контрастного вещества для подробного изучения состояния сосудов. Магнитно-резонансное обследование основывается на применении электромагнитных волн. Этот вид обследования наиболее информативный.

Кроме того, находят применение в диагностике заболевания и лабораторные методы, применяемые для диагностики минералов крови, изучения показателей разрушения тканей кости и усиления образования кости.

Данные методы позволяют не только диагностировать заболевание и степень его развития, но и следить за результатами применяемого лечения. Диагностика минералов крови позволяет выявить уровень кальция, фосфора и магния. Кальций, как известно, участвует в образовании скелета, два других минерала улучшают степень проникновения его в кости. Для получения этой информации общий анализ крови бесполезен, так как данные крови при этом заболевании практически не изменяются.

Данные, полученные в ходе описанного выше метода исследования позволяют узнать степень разрушения костной ткани. Во время заболевания основное межкостное вещество, называемое коллаген, подвергается распаду, образуя при этом специфические маркеры:

дезоксипиридинолин;
пиридинолин.

Кроме того, вырастают показатели 8 аминокислот, находящих свое применение в построении белков.

Диагностика показателей образования кости также приносит свои результаты. Повышенный уровень остеокальцина в данном анализе говорит о возникновении и развитии заболевания, именуемого как асептический некроз головки бедра.

Важно учитывать то, что болезнь в первой стадии своего развития протекает практически незаметно, поэтому в процессе обследования врачу необходимо назначить несколько видов анализов, если у него возникают какие-либо сомнения. Ведь остановленная из-за малой информативности рентгенографии диагностика и последующее лечение могут стоить пациенту возможности полноценной жизни.

Эффективность лечения будет полностью зависеть от степени распространения некроза, стадии развития заболевания и ранней диагностики. Поэтому человеку, который обратил внимание на болезненные ощущения в районе бедра, необходимо как можно скорее обратиться к врачу и пройти наиболее информативное обследование. Цель этого обследования - установление реальной картины патологических процессов.

Методы лечения в случае асептического некроза бедренной кости применяются оперативные и консервативные, не предполагающие хирургического вмешательства.

Какое лечение применить, по какому пути пойти, определяет лечащий врач, опираясь на данные о течении болезни и степени ее развития.

На первых стадиях заболевания возможно скорое полное излечение. Начальная стадия длится около полугода. В это время стоит отказаться от лишней нагрузки на сустав, ограничить физические упражнения.

Врач в этот период выписывает пациенту противовоспалительные и сосудосуживающие препараты. Иногда назначается гирудотерапия и лечебный массаж.

На второй стадии лечения заболевания, наоборот, рекомендуется нагружать ногу, но при этом излишне не перегружая ее. Ходить разрешается не меньше получаса в день. Хороший эффект приносят работа на велотренажере и плавание. Во время силовых нагрузок важно делать перерывы каждые 15 минут.

В третьем периоде не исключено перетекание заболевания в коксартроз, или артроз тазобедренного сустава. Рекомендации на этом этапе те же: лечебная физкультура, массаж, применение сосудорасширяющих препаратов.

Что же касается других медикаментозных средств, то нужно сказать о применении в процессе лечения ряда препаратов:

противовоспалительные средства (Нимулид, Ибупрофен, Диклофенак);
препараты кальция для восстановления его дефицита;
хондропротекторы;
витамины группы В;
миорелаксанты.

Операционное же лечение на первой стадии направлено на восстановление нормальной циркуляции крови в тканях сустава и устранение застоя венозной крови. Если эти методы лечения не приносят желаемого результата, применяются методы для изменения положения головки в вертлужной впадине, снижения внутрикостного давления, повышения прочности пораженных участков.

Поздние стадии заболевания предполагают замену пораженного сустава протезом. Как известно, предупредить заболевание проще, чем излечится от него. Конечно, профилактика не дает высоких гарантий, что подобное заболевание никогда не возникнет, но все же, возможно, отдалит время ее возникновения.

Употребление продуктов, содержащих омега-3 жирные кислоты, благотворно сказывается на состоянии человеческого организма. А во время заболевания способствует смазке суставов и уменьшает воспалительные процессы.

Полезно есть яркие овощи и фрукты, отличающиеся высоким содержанием антиоксидантов, а также продукты с достаточным содержанием минеральных веществ.

Асептический некроз головки бедренной кости – это хроническое заболевание, вызванное недостаточностью кровоснабжения костей бедра с последующим омертвением и разрушением минеральных, хрящевых тканей, дистрофией костного мозга. Патология развивается после полученной травмы, на фоне сопутствующих аутоиммунных болезней, приема гормональных препаратов и атеросклероза сосудов.

АНГБК сопровождается острыми болями, ограничением подвижности в тазобедренном суставе. Дистрофические изменения в структурах опорно-двигательного аппарата приводят к ухудшению качества жизни человека и тяжелой инвалидности.

Код по МКБ-10

По международной классификации асептический некроз головки бедра обозначается:

идиопатический асептический остеонекроз кости – М87.0;
лекарственный остеонекроз – М87.1;
посттравматический остеонекроз – М87.2;
другой вторичный остеонекроз кости – М87.3;
остеонекроз неуточненный – М87.9.

Патогенез

Существует 2 основные теории развития заболевания: травматическая и сосудистая.

В первом случае патологические процессы возникают после механической травмы, хирургического вмешательства в области бедренной кости, которое вызвало нарушение кровообращения в артериях, питающих субхондральный отдел суставной поверхности.

По сосудистой теории асептический некроз головки тазобедренного сустава развивается при атеросклерозе, тромбоэмболии, спазме сосудов и других болезнях артерий, снабжающих кровью поврежденный участок. Из-за недостаточности кровообращения замедляется минеральный обмен, ослабленные структуры легко повреждаются, микропереломы туберкул могут вызывать сдавливание вен, образование тромбов, затруднять циркуляцию крови.

Кость не получает необходимых питательных веществ, в тканях скапливаются продукты распада, повышается внутрикостное давление, развивается ишемия и некроз. Дистрофические изменения наблюдаются в месте наибольшей нагрузки на головку бедра, вертлужная впадина страдает в меньшей степени.

Очаги остеонекроза формируются через 3–5 суток после начала кислородного голодания, постепенно происходит замещение омертвевших клеток остеогенными тканями.

При восстановлении кровотока кость снова трансформируются в нормальное состояние. Но если головка тазобедренной кости в этот период испытывает повышенную нагрузку, образуется зона перифокального склероза. Происходит отслойка суставного хряща, травмируются субхондральные пластинки, наблюдается кистовидная перестройка синовиальных тканей. Деструкция сопровождается развитием реактивного артрита, деформирующего коксартроза, укорачиванием шейки бедренной кости, изменением структуры вертлужной впадины.

Основные причины возникновения

АНГБК чаще всего диагностируют у мужчин 30-50 лет, заболевание может развиться и в подростковом возрасте. Около 50% больных страдают от двухстороннего поражения суставов: патологический процесс обычно начинается с одной конечности, вторая испытывает повышенную нагрузку, и синовиальные структуры подвергаются аналогичной деструкции.

Сосудистые причины

Почему развивается остеонекроз головки бедренной кости?

ишемическая болезнь сердца;
атеросклероз;
жировая эмболия сосудов;
декомпрессия при погружении на глубину у водолазов, шахтеров;
серповидно-клеточная анемия;
артериальная гипертензия.

На ранних стадиях заболевания изменяются реологические свойства и состав крови, развивается сосудистый спазм, нарушается микроциркуляция. Образуется очаг некроза, снижается прочность костей, хрящевая ткань сустава теряет эластичность, что повышает вероятность деформации головки бедра.

При атеросклерозе, гиперхолестернемии, нарушении липидного обмена на стенках сосудов формируются жировые бляшки, которые вызывают облитерацию артерий и тромбоэмболию.

Механические причины

Асептический некроз тазобедренного сустава может быть вызван следующим факторами:

травмы: вывихи, переломы костей бедра;
последствия хирургических операций в области сустава.

Отмирание суставных тканей происходит через несколько месяцев после получения травмы, но характерные клинические проявления появляются у пациентов спустя 1,5–2 года. Причиной может послужить проведенное ранее оперативное лечение, остеосинтез, применение винтов при переломах шейки бедра.

Обменные нарушения и патологические состояния

Аутоиммунное поражение суставов сопровождается острым воспалительным процессов, образованием в крови специфических антител, которые откладываются в базальном слое бедренных сосудов. Это приводит к ухудшению кровообращения в костных образованиях и тканях вертлужной впадины.

К нетравматическим причинам развития аваскулярного некроза относятся:

метаболические нарушения;
аутоиммунные заболевания: склеродермия, системная красная волчанка, васкулит, ревматоидный артрит;
хроническая алкогольная интоксикация;
остеопороз;
панкреатит;
остеопения;
врожденная дисплазия ТБС.

В группу риска также попадают пациенты, длительно принимающие глюкокортикоиды, цитостатики, антибактериальные средства. Гормональные препараты в высоких дозах вызывают сужение сосудов, нарушение кровообращения в области головки бедренной кости.

В 30% случаев выяснить причину патологии не удается (идиопатический остеонекроз бедренной кости), провоцирующих факторов может быть сразу несколько, что значительно отягчает течение болезни.

Виды и стадии АНГБК

Асептический некроз головок бедренных костей имеет 4 стадии развития:

Заболевание на начальном этапе протекает бессимптомно, на рентгеновском снимке не выявляется изменений в костных тканях. Для I стадии характерно появление признаков некроза губчатого вещества головки бедренной кости, хрящ остается неизменным. У некоторых пациентов ограничивается подвижность в суставе, развивается атрофия мышц бедра. Стадия длится около полугода.
Позже появляются склеротические и деструктивные изменения, возникает импрессионный перелом, на поверхностных костных структурах видны множественные трещины. Больные жалуются на дискомфорт в области бедра при совершении движений.
На этом этапе человека беспокоит постоянная боль, которая возникает после физической нагрузки и долго не проходит в состоянии покоя. Происходит субтотальное поражение головки, она утолщается, состоит из изолированных, бесформенных фрагментов, образуются несколько очагов уплотнения или кистозной трансформации. Суставная щель увеличивается, шейка бедренной кости становится короче и толще. Область поражения занимает 30–60%.
На 4 стадии образуется вывих или подвывих, сустав полностью лишен подвижности. Человека беспокоит интенсивная боль. Головка практически разрушается на 80%, структура туберкул уплотнена или растворена, имеет множественные трещины неправильной формы. Некротизированный фрагмент отделяется от кости, может распадаться на мелкие осколки или рассасываться с последующим замещением соединительной тканью. Края вертлужного углубления смещаются, суставная щель очень маленькая или полностью отсутствует. Наблюдаются контрактуры, гипотрофия ягодичных мышц.

При развитии деформирующего артроза тазобедренного сустава у взрослых происходят вторичные изменения. Головка приобретает грибовидную форму, увеличивается в диаметре, впадина уплощается.

При обследовании выявляются костные разрастания (остеофиты), субхондральный склероз и дистрофические кисты. Процесс может заканчиваться формированием фиброзного анкилоза.

В зависимости от локализации патологических изменений АНГБК разделяют на периферический, центральный, сегментарный и полный. Периферический тип характеризуется поражением наружного отдела головки бедра под суставным хрящом. Центральный очаг остеонекроза формируется непосредственно в середине головки, сегментарный имеет конусообразную форму и локализуется в верхненаружной части.

Симптоматика заболевания

Симптомы асептического некроза и ишемии головки бедренной кости проявляются постепенно. Вначале пациенты отмечают дискомфорт и незначительный болевой синдром в тазобедренном суставе. Боль иррадиирует в поясничную область, ягодицы, голени, пах, но чаще всего отдает в колено с пораженной стороны.

Неприятные ощущения на первой стадии патологии беспокоят и в покое (в том числе ночью), и после длительной ходьбы, нахождения в вертикальном положении, выполнения физической работы, при плохой погоде. По мере прогрессирования недуга боль в суставе усиливается, присутствует постоянно, особенно при отведении конечности, во время подъема с кровати. Развивается атрофия мышц бедра, голеней, с одной стороны тела ягодицы уплощаются.

При аваскулярном некрозе отсутствуют симптомы общего недомогания. Из-за болей человек не может опираться на пораженную ногу, как следствие развивается хромота. На последних стадиях отмирания бедренной кости можно заметить, что одна конечность стала короче и значительно меньше в объеме, чем здоровая (на 5–8 см). Человек передвигается только с помощью опоры.

Методы диагностики

Сложности установления диагноза на ранних стадиях возникают из-за нечеткой локализации болей и отсутствия изменений на рентгеновском снимке. По этой причине при появлении дискомфорта в тазобедренном суставе рекомендуется проводить компьютерную томографию. Очень редко правильно определяется наличие симптомов аваскулярного некроза, пациентов часто лечат от ишиаса, радикулита или остеохондроза поясничного отдела.

Аппаратные методы диагностики

Для выявления очагов некроза тазобедренного сустава, его симптомов и назначения лечения применяется трехфазная сцинтиграфия. Больному внутривенно вводят специальное вещество-маркер, которое накапливается в пораженных клетках. После этого выполняется сканирование сустава, если отмечается повышенное радиоактивное излучение, то подтверждается развитие патологического процесса.

Рентгенография

Для оценки состояния костей проводят рентген тазобедренных суставов в 2 проекциях исследования. На 1 стадии изменений не отмечается, начиная со второй стадии обнаруживаются импрессионные переломы, отсутствие структурного рисунка, сужение суставной щели, кистозные образования, уплощение головки и укорачивание шейки бедра. Чаще всего рентгенография применяется в комплексе с другими аппаратными методами диагностики.

Компьютерная томография

Наиболее эффективным способом обследования больных с АНГБК является компьютерная томография (КТ). По ее результатам оценивают анатомическое расположение, плотность костных структур, точно определяют локализацию очага поражения. КТ помогает установить стадию и форму заболевания, обнаружить признаки воспаления костного мозга на ранних этапах развития асептического некроза.

Магнитно-резонансная томография

Поставить точный диагноз на 1 стадии заболевания позволяет проведение МРТ тазобедренных суставов. На снимках отчетливо виден воспалительный процесс в мозговом веществе, первичные изменения плотных структур, скопление синовиальной жидкости.

Чувствительность исследования составляет 95–100%.

Томография дает возможность точно определить стадию заболевания, оценить состояние костей и хрящевых тканей, степень распространенности некротических изменений.

Лабораторные исследования

Анализ на уровень минералов в крови назначают для выявления признаков патологического процесса и оценки состояния костных структур. При аваскулярном некрозе головки бедренной кости снижается или остается в пределах нормы концентрация кальция, фосфора, магния.

Анализ состава крови

Общий анализ крови неинформативен.

Важное значение имеет определение соотношения липопротеидов высокой и низкой плотности, уровень креатинина, глюкозы, витамина Д.

При аутоиммунных патологиях назначают ревмопробы. Иммуногенетические и иммуносерологические исследования необходимы для выявления генетических недугов, системной красной волчанки. А также проводят исследования на уровень гормонов щитовидной железы.

Биохимические показатели

При развитии некроза разрушаются не только кости, но и белок, обеспечивающий прочность, эластичность тканей. Во время распада коллагена образуется деоксипиридонолин (ДПИД) и пиридинолин.

Эти метаболиты попадают в системный кровоток и с мочой выводятся из организма. У пациентов с АНГБК концентрация белковых веществ в несколько раз превышает допустимую норму.

Лечение асептического некроза

Способ терапии подбирается с учетом стадии патологии, степени деструктивных изменений, клинических проявлений и наличия осложнений. Лечить заболевание можно консервативным и хирургическим способом.

Медикаментозная терапия

Прежде всего, лечащий врач назначает препараты (Дипиридамол), уменьшающие ишемию головки бедренной кости, нормализующие кровообращение, устраняющие тромбозы. Показано применение регуляторов кальциевого обмена длительным курсом до 8 месяцев. Хондропротекторы в сочетании с витаминами группы В, Д необходимы для восстановления суставных тканей.

Больные должны соблюдать ортопедический режим, ограничить нагрузку на пораженную конечность, передвигаться с помощью костылей. Выполняется иммобилизация ноги, ежедневные вытяжения. Это позволяет запустить регенерационные процессы и не допустить поражения симметричного сустава.

Для уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Целекоксиб, Найз) и миорелаксанты, снимающие мышечные спазмы (Мидокалм).

При асептическом некрозе головки бедренной кости медикаментозное лечение эффективно только на начальных стадиях. Лекарственные средства подбираются индивидуально для каждого больного.

Физиотерапевтическое лечение

Для улучшения состояния костных тканей и ускорения протекания восстановительных процессов назначается курс физиотерапевтических процедур. Больным, страдающим АНГБС, полезно выполнять электромиостимуляцию, электрофорез, УВЧ, гипербарическую оксигенотерапию, лазерную терапию, принимать фитованны, делать иглоукалывание.

Внутрисуставные инъекции

Для осуществления газообмена в некротизированных отделах ставят уколы смеси Перфторана с Димексидом в полость сустава под контролем УЗИ. Лечебные манипуляции стимулируют улучшение кровообращения, кислородного питания в субхондральной ткани, регенерацию очагов некроза, снимают воспаление, выводят токсины. Проведение повторных курсов лечения в течение длительного времени позволяет значительно замедлить прогрессирование деструктивных процессов, некроза кости.

Блокады

Избавиться от сильного болевого синдрома помогают новокаиновые блокады в область пояснично-подвздошной мышцы.

После введения анестетика блокируется проводимость нервных импульсов в нижней конечности, и неприятные ощущения в тазобедренном суставе уменьшаются.

Гирудотерапия

Применение пиявок при лечении асептического остеонекроза дает хороший результат. Присасываясь к коже бедра, пиявка впрыскивает в кровь больного ряд специфических ферментов. Эти вещества ускоряют метаболизм, рассасывают тромбы, нормализуют работу иммунной системы, улучшают кровообращение в костях.

Рекомендуется повторять курс гирудотерапии 2 раза в год. После первых сеансов возникает обострение и усиление болей в суставе, облегчение наступает после проведения 5–6 процедуры. Такой метод терапии противопоказан для лечения ребенка, беременных женщин, людей, страдающих гипотонией и гемофилией.

Лечебная гимнастика и массаж

В качестве дополнительных методов лечения применяют массаж и лечебную физкультуру. Во время процедуры прорабатываются мышцы спины и бедер, благодаря чему улучшается приток крови к проблемным зонам.

Упражнения ЛФК направлены на укрепление мышечно-связочного аппарата, снятие спазмов и контрактур. Комплекс занятий подбирается индивидуально каждому больному.

Для уменьшения боли и увеличения подвижности ноги необходимо выполнять динамические и статические упражнения, тренирующие атрофированные группы мышц.

Диета

Чтобы сбросить лишний вес, уменьшить симптомы асептического некроза головки тазобедренного сустава, добиться успехов в лечении, необходимо правильно питаться. Для укрепления костей в рацион следует добавить больше продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты: морскую рыбу, льняное масло. Для поддержания эластичности суставных связок и хрящей полезно кушать нежирные сорта мяса, брокколи, сладкий перец. Антиоксидантное действие оказывают цитрусовые, морковь, гранат, зеленый чай.

Восполнить запасы минералов и укрепить кости помогают кисломолочные продукты, цельнозерновые крупы, бобовые, орехи, тыква, свежие огурцы. При лишнем весе рекомендуется придерживаться низкокалорийной диеты и дробного режима питания.

К запрещенным продуктам относится фастфуд, транс-жиры, полуфабрикаты, яйца, мясные субпродукты. Нельзя пить кофе, крепкий чай, следует полностью отказаться от употребления алкогольных напитков.

Операция при асептическом некрозе

Если консервативная терапия не дает желаемых результатов, заболевание стремительно прогрессирует и человек не может вести привычный образ жизни, рекомендуется проводить оперативное вмешательство. Существует несколько способов хирургического лечения:

Декомпрессия или туннелизация – это формирование в костной структуре дополнительных отверстий. Данная методика позволяет снизить давление внутри бедренной кости, восстановить кровоток, ускорить прорастание новых кровеносных сосудов. Операция эффективна на 1 и 2 стадии АНГБК.
Пересадка участка кости (артропластика) выполняется путем замещения удаленного фрагмента пораженной ткани куском костно-мышечного импланта, взятого с поверхности малоберцовой кости или искусственным материалом из сульфата кальция. Результатом терапии является укрепление бедренной головки, устранение острой боли, усиление циркуляции крови. Операция может осложняться тромбозом пересаженных сосудов, проводится при средней тяжести течения недуга.
Эндопротезирование – это замена пораженного тазобедренного сустава на искусственный протез. У пациента полностью удаляется головка и вертлужное углубление, на их место устанавливается подвижная конструкция, выполняющая функции сустава. Операция выполняется при тяжелой деструкции синовиальных тканей.

У пожилых пациентов, которые страдают заболеваниями, не позволяющими провести артропластику бедренной кости или эндопротезирование, выполняют удаление отмерших тканей сустава, сопоставляют головку и впадину с целью сращивания.

В отличие от других методов атродез является калечащей операцией, после которой человек не сможет ходить около 6 месяцев, становится инвалидом.

Реабилитация

Длительность восстановления зависит от того, какое лечение проводилось. После хирургического вмешательства реабилитация довольно длительная, может продолжаться до 3–4 месяцев. В постоперационном периоде иммобилизуют конечность, больной должен передвигаться на костылях, носить ортопедические приспособления. При двухсторонней операции требуется соблюдение постельного режима на протяжении 2 месяцев.

Для снижения риска тромбообразования больным назначают препараты, разжижающие кровь. Под контролем инструктора проводится лечебная гимнастика для разработки сустава, назначаются физиотерапевтические процедуры. В большинстве случаев к концу 4 месяца реабилитации человек начинает передвигаться самостоятельно без опоры на трость или костыли.

Об эффективности лечения можно судить по исчезновению болевого синдрома. Каждые 3 месяца необходимо делать контрольный рентгеновский снимок, сдавать биохимический анализ кров и мочи, проводить профилактическую терапию.

Инвалидность и прогноз на выздоровление

Полного восстановления сустава добиться невозможно, но при своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование деструктивных процессов в бедренной кости, стабилизировать состояние, сохранить подвижность конечности и предотвратить развитие инвалидности.

Насколько мне известно, это заболевание - вторая группа инвалидности. А здесь подробно описано заболевание
www rusmedserv com

Для того чтобы вас признали инвалидом, необходимо документальное подтверждение специалистов медицинского учреждения, которые принимают это решение и выдают справку, а также рекомендуют индивидуальную программу реабилитации больного.
Выдается такая справка после медико-социальной экспертизы, проведенной специальной комиссией в учреждении по месту жительства или по месту прикрепления больного.Основанием для ее проведения является письменное заявление пациента или его законного представителя, вместе с которым необходимо представить и медицинские документы, подтверждающие нарушение его здоровья.
Направление на медико-социальную экспертизу выдается учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. В нем необходимо указать данные о состоянии здоровья пациента, степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей его организма и результаты проведенных реабилитационных мероприятий.
Если же вам отказали в таком направлении, то вы можете самостоятельно обратиться в бюро медико-социальной экспертизы с документами, подтверждающими нарушение функций организма и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.
www dislife ru

Комментарии

Анастасия, "орган социальной защиты населения" никогда не выдаёт направление на МСЭ! Из каких источников данные сведения? Укажите, пожалуйста, ссылку. "Учреждением здравоохранения" - может быть и ЦИТО, и клиника, коммерческие медицинские учреждения, поликлиника и даже, детская молочная кухня!!! Пожалуйста, Анастасия, отредактируйте Ваш ответ с конкретной информацией!

Вадим Петрович, Анастасия права. На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на МСЭ гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих стойкое нарушение функций организма. Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" www rg ru гл. III. Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу

Www rg ru - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 декабря 2009 г. N 1013н г. Москва "Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы"
Опубликован 26 марта 2010 г.
"3. К основным видам нарушений функций организма человека относятся:
нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений)" – приказ достаточно большой, надеюсь в Вашем блоге (сайте)появится новые данные!