Gotovo sve razvijene zemlje predviđaju obvezni liječnički pregled odraslih i djece. Takve mjere propisuje Ministarstvo zdravlja, a usmjerene su na zaštitu zdravlja građana. Obrasci certifikata mogu biti vrlo raznoliki i ovise o tome u kojem će konkretno timu osoba biti. Naša je zemlja razvila cijeli sustav dokumenata za te svrhe.
U ovom ćemo članku proučiti pitanje registracije i dobivanja potvrde, bez koje dijete ne može biti primljeno u vrtić. Pohađanje predškolskih odgojno-obrazovnih ustanova važan je korak u životu djece i njihovih roditelja. Stoga morate točno znati što je potrebno da vaša beba krene u vrtić. Razgovarat ćemo o obrascu zdravstvenog kartona djeteta 026/u, jer roditelje zanima koje podatke treba sadržavati i kako se obrađuju.
Dijete ulazi u vrtić i školu na temelju Naredbe Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Preporuča se prikupiti medicinsku dokumentaciju 1-2 mjeseca prije datuma njegovog prvog posjeta ustanovi općeg obrazovanja.
Razmotrimo medicinsku dokumentaciju potrebnu za upis u školu ili vrtić. To uključuje:
Karta preventivna cijepljenja F-63;
Zdravstveni karton F-026u;
Potvrda o cijepljenju (plava knjižica);
Polica obveznog zdravstvenog osiguranja;
Informacije o epidemiološkom okruženju.
Zašto vam je potrebna zdravstvena iskaznica?
Obrazac 026/u potreban je za prijem djeteta u dječji vrtić ili ustanovu općeg obrazovanja. Provođenje pregleda potrebnog za dobivanje kartice važna je točka ne samo za izbjegavanje izbijanja epidemije u skupini predškolske djece, već i za praćenje zdravstvenog stanja djece. To jest, u biti, ovo je preventivna mjera. Mora se imati na umu da pravovremeno otkrivena patologija daje velike šanse za njezino potpuno uklanjanje bez posljedica. Što još sadrži zdravstveni karton djeteta?
Ako se utvrde zdravstveni problemi
Osim toga, ako se tijekom pregleda dijagnosticira zdravstveni problem djeteta, ono se može poslati u specijaliziranu predškolsku ustanovu, a roditelji će dobiti posebne preporuke u vezi s daljnje akcije. Ako se otkriju problemi s vidom, roditeljima se savjetuje da razmotre mogućnost posebnog vrtića za djecu s takvim patologijama. Takve preporuke nisu nešto strašno, naprotiv, one su usmjerene na to da dijete bude osigurano specijalizirana pomoć u vraćanju vida. Takvi vrtići svoje aktivnosti usmjeravaju na poboljšanje zdravlja djece s patologijama vida.
Ako se učeniku dijagnosticiraju patologije koje ne dopuštaju visoki intenzitet psihička vježba, pedijatar može izdati posebnu dozvolu za nepohađanje nastave tjelesnog odgoja u školi. Može biti privremeno, dok se problem ne riješi, ili trajno.
Posjet stručnjacima
Glavno pitanje za sve roditelje je koje specifične stručnjake treba posjetiti za dobivanje potvrde. Djetetov zdravstveni karton uključuje konzultacije sa širokim spektrom liječnika. Da biste ga dobili, prije svega trebate posjetiti pedijatra. On će izdati potrebne preporuke stručnjacima, uključujući testove.
Popis liječnika
Standard za popis potrebni stručnjaci uključuju:
- Neuropatolog.
- Okulist.
- Kirurg.
- Ortoped.
- Otorinolaringolog.
- Dermatolog.
- Stomatolog.
Ako dijete boluje od bilo koje bolesti u kronični oblik, zatim se, prema procjeni pedijatra, mogu izdati uputnice za druge specijalizirane specijaliste, poput logopeda, ginekologa, psihologa, endokrinologa ili androloga. Ministarstvo zdravstva preporuča posjete ginekologu za djevojčice i andrologu za dječake od 14. godine. To je potrebno čak i bez indikacija, za prevenciju spolno prenosivih bolesti i patologija u reproduktivni sustav. Treba imati na umu da ti stručnjaci nisu uključeni u popis obveznih posjeta, a pregled se može obaviti samo u prisutnosti djetetovog roditelja.
Polaganje testova
Osim posjeta i konzultacija sa specijaliziranim stručnjacima, za dobivanje zdravstvene iskaznice djeteta potrebno je proći niz pretraga. U pravilu su to standardne studije:
- Krv i urin za opću analizu.
- Izmet za jaja crva i druge protozoe.
U pravilu se rezultati istraživanja daju nekoliko dana nakon isporuke. To ovisi o radnom opterećenju ambulantnog laboratorija. Nakon primitka svih ispitnih listića potreban je drugi posjet pedijatru radi izrade kartona. Nakon toga, mora ga potpisati glavni liječnik klinike. Dokument se daje vrtiću na zahtjev uprave predškolske ustanove. U nastavku je prikazan uzorak zdravstvenog kartona djeteta.
Smatra se da je optimalno dati ga mjesec dana prije očekivanog polaska djeteta u vrtić. Potvrdu je potrebno dostaviti školi prije 1. rujna, u protivnom dijete ne smije pohađati nastavu. Stoga je potrebno voditi računa o vremenu potrebnom za izdavanje kartice kako bi se ista pravovremeno dostavila na mjestu zahtjeva.
Djetetov zdravstveni karton 026/u potpisuje glavni liječnik zdravstvene ustanove samo ako su položeni svi testovi.
Kako se pravilno pripremiti za testove?
Kako biste izbjegli ponavljanje analiza zbog nepouzdanih podataka, važno je pridržavati se određenih preporuka prilikom pripreme za njih. Ovi standardni savjeti uključuju:
- Urin se mora skupljati u posebne sterilne posude za jednokratnu upotrebu. Prije sakupljanja potrebno je izvršiti higijenu genitalija i obrisati ih ručnikom, a zatim sakupiti jutarnji dio.
- Vađenje krvi treba obaviti ujutro na prazan želudac. Analiza se provodi probijanjem prsta posebnim scarifierom. Neki roditelji radije sami kupuju ovu iglu u ljekarni.
- Izmet se skuplja iu jednokratne plastične posude koje se prodaju u svakoj ljekarni.
Dokumenti za registraciju
Kada se komisija za izdavanje djetetove zdravstvene iskaznice za vrtić, obrazac 026/u, odvija u poliklinici u mjestu prebivališta, potrebna je samo polica osiguranja djeteta. Stručnjaci će moći pronaći sve potrebne podatke u razvojnoj kartici djeteta koja se nalazi u poliklinici, uključujući podatke o rođenju i karticu cijepljenja. Ako je izbor pao na privatna klinika, tada ćete morati dostaviti paket dokumenata koji uključuje:
Podaci na kartici
Obrazac zdravstvene iskaznice djeteta za vrtić popunjava medicinska sestra ili pedijatar. Na prednjoj strani dokumenta navedeni su sljedeći podaci:
- Prezime, ime, patronim djeteta.
- Datum rođenja.
- Mjesto stalne ili privremene prijave.
- Podaci o roditeljima, uključujući puno ime, mjesto rada i broj telefona.
- Obavljena cijepljenja i reakcije na njih.
- Alergija (ako postoji).
Svaki uži specijalist popunjava svoju rubriku u medicinskom kartonu nakon pregleda i konzultacija. Kada su svi pokazatelji normalni, oznaka "zdrav" stavlja se u poseban stupac. Ukoliko postoje patologije, specijalist upisuje podatke o njima u karticu i donosi odluku o tome može li dijete pohađati vrtić pod općim uvjetima.
Koliko košta ishođenje zdravstvene iskaznice za dijete u vrtiću?
Mogućnosti pregleda i troškovi
Liječnički pregled se obavlja besplatno u poliklinici za dječje bolesti u mjestu vašeg prebivališta. Ovaj proces je prilično dugotrajan, ponekad traje više od tjedan dana, što je zbog neusklađenosti rasporeda lokalnih stručnjaka. Također, testiranje u javnim klinikama oduzima dosta vremena. To je zbog loše opremljenosti laboratorija u klinici i njihove nenormalne opterećenosti.
Postoje slučajevi kada se školarcima nudi mogućnost podvrgavanja liječničkom pregledu izravno u obrazovnoj ustanovi. Također je besplatan i očito pogodan i za dijete i za roditelje.
Moguće je dobiti dječju zdravstvenu iskaznicu na privatnoj osnovi u nedržavnoj klinici. Glavna prednost ove opcije je brzina. Uz prethodni dogovor sa specijalistom, potreban dokument Možete ga dobiti već sljedeći dan nakon prijave. S ovom opcijom moguće je pregledati specijaliste čak unutar jednog sata. Međutim, morat ćete puno platiti za tako veliku brzinu usluge, jer će cijena uključivati konzultacije sa stručnjacima i laboratorijske pretrage.
Prosječna cijena liječnički pregled je od tri tisuće rubalja. Sve ovisi o odabranoj klinici. Ponuda privatnih zdravstvenih ustanova sveobuhvatan pregled za određeni iznos. Ipak, prije korištenja takvih ponuda dobro proučite koji su točno specijalisti i pregledi uključeni u cijenu kako ne biste morali dodatno plaćati potrebne konzultacije. Svrha podvrgavanja liječničkom pregledu nije samo i ne toliko sastaviti karticu, već i spriječiti bolesti i patologije.
Pregledali smo obrazac zdravstvenog kartona djeteta 026/u.
Od stvaranja moderna struktura U stomatološkoj zaštiti zdravstveni karton stomatološkog pacijenta njezin je temeljni element. Postojao je kada su ostali dokumenti, bez kojih je nemoguće zamisliti rad moderne klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog informirani pristanak, polica osiguranja itd.) uopće još nije bila poznata.
Istodobno, mnoge stomatološke klinike potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju ili izmišljaju svoje inačice. I ako se korištenje raznih varijacija na temu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta može razumjeti (na mnoge načine postojeći oblik je već iza vremena), zatim potpuna odsutnost medicinski kartoni su potpuno neprihvatljivi.
Što je zdravstveni karton stomatološkog pacijenta?
Medicinski karton stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identificira pacijenta i sadrži podatke koji karakteriziraju karakteristike stanja i promjene u njegovom zdravstvenom stanju, utvrđene od strane liječnika i potvrđene laboratorijskim, instrumentalnim i instrumentalnim istraživanjima, kao i faze i značajke liječenja.
Registracija zdravstvene iskaznice stomatološkog pacijenta –
Medicinski karton stomatološkog pacijenta sastavljen je u skladu s naredbama Ministarstva zdravstva SSSR-a br. 1030 od 4. listopada 1980. i br. 1338 od 31. prosinca 1987. Istodobno, ministarstva zdravstva SSSR-a a Ruska Federacija uspjela je napraviti krajnju pomutnju s medicinskim kartonom. Godine 1988. izdana je naredba Ministarstva zdravstva SSSR-a (br. 750 od 10.5.1988.), prema kojoj je Naredba Ministarstva zdravstva br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, više novo Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. počela se redovito pozivati na odredbe Naredbe br. 1030 Ministarstva zdravstva SSSR-a, uvodeći u nju odgovarajuće izmjene i dopune.
Ne postoje kasnije osnovne naredbe ili drugi akti ruskog Ministarstva zdravstva koji utvrđuju oblik medicinskog kartona. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 izgubile snagu, nova regulatorni dokumenti povremeno se spominju oni dijelovi naloga koji se odnose na ponašanje medicinsku dokumentaciju. Konkretno, ostaje zahtjev da su sve zdravstvene ustanove (napominjemo, bez obzira na oblik vlasništva) dužne voditi medicinsku dokumentaciju u utvrđenom obliku. U stomatologiji, to je obrazac br. 043/u "Medicinski karton stomatološkog pacijenta".
Što uključuje zdravstvena iskaznica?
Medicinski karton br. 043/u sadrži tri glavna dijela.
1) Prvi odjeljak– dio putovnice. Uključuje:
- broj kartice;
- datum njegove registracije;
- prezime, ime i patronim pacijenta;
- dob pacijenta;
- spol pacijenta;
- adresa (mjesto prijave i mjesto stalnog boravka);
- profesija;
- dijagnoza pri prvom posjetu;
- informacije o prošlim i popratnim bolestima;
- informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog za početno liječenje) bolesti.
Ovu rubriku moguće je dopuniti podacima o putovnici (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.
2) Drugi odjeljak- podaci objektivno istraživanje. On sadrži:
- podaci vanjskog pregleda;
- podaci o pregledu usne šupljine i tablica stanja zuba, ispunjena službeno prihvaćenim kraticama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, ispunjen - P, parodontna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stupanj), kruna - K, umjetni zub- I);
- opis ugriza;
- opis stanja sluznice usne šupljine, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
- Rendgenski i laboratorijski podaci.
3) Treći odjeljak- zajednički dio. Sastoji se od:
- plan ispitivanja;
- plan liječenja;
- značajke liječenja;
- zapisnici konzultacija, konzultacije;
- razjašnjena formulacija kliničke dijagnoze i tako dalje.
Neke značajke medicinskog kartona
Građa i vrsta medicinskog kartona stomatološkog bolesnika od velike važnosti nema. Može se izraditi u kliničkim uvjetima ili tiskanjem i u pravilu je to A5 bilježnica. Glavni uvjet je da bude u papirnatom obliku i da ima evidenciju u zakonom odobrenom obliku. Dio putovnice priprema medicinski matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.
Sve ostale unose u zdravstveni karton vrši samo liječnik, čitko, bez ispravaka (moguća je tiskana (kompjuterizirana) mogućnost upisa), samo općeprihvaćenim kraticama. Formulacije dijagnoze anatomske formacije, nazivi alata i lijekovi označeni su u cijelosti, bez kratica, uzimajući u obzir službeno korišteno nazivlje. Izvršeni upis liječnik potvrđuje potpisom i osobnim pečatom.
Osim evidencije, u zdravstveni karton potrebno je unijeti (zalijepiti) sljedeće:
- rezultati ispitivanja (ako postoje) - izvornici ili preslike;
- izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka skrb, osobito ako je pružanje stomatološke skrbi u drugim ustanovama nastupilo nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo promatrati) u toj stomatološkoj ambulanti;
- medicinska izvješća, mišljenja stručnjaka, konzultacije primljene u vezi s bolestima za koje se pacijent promatra u ovoj klinici;
liječnička izvješća, vještačenja, konzultacije primljene u svezi s drugim bolestima, čiji tijek može utjecati na karakteristike bolesti zuba; - informacije o pregledima raka (na temelju naloga Ministarstva zdravstva Ruske Federacije „O mjerama za poboljšanje organizacije njega raka stanovništvu Ruske Federacije" br. 270 od 12. rujna 1997.);
- informacije o dozama zračenja koje je pacijent primio tijekom X-zrake studije(na temelju naloga Ministarstva zdravstva Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističko promatranje o dozama zračenja osoblja i stanovništva" br. 466 od 31. prosinca 1999.);
- x-zrake zubi i maksilofacijalno područje pacijenata obavljena u ovoj stomatološkoj poliklinici.
Pogledajmo pobliže posljednju točku. Iz cjelokupne dokazne baze kojom se stranke koriste prilikom razmatranja tužbi potrošača pred sudom vezano uz kvalitetu pružene usluge, najveća vrijednost Imaju rendgenske snimke. Zašto? Kao primjer, pogledajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće pojavljuje.
Pacijent je liječio zube u nekoliko klinika, a nakon završenog tretmana posvuda je uzimao rendgenske snimke. Istodobno, naravno, u svim klinikama postojali su određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o uslugama, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi itd.). U jednoj od klinika tijekom liječenja odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je instrument pokvaren, već najbogatiju od onih u kojima se liječio.
Istodobno, gotovo je nemoguće dokazati nepostojanje krivnje klinike navedene u tužbi ako klinika ne može predočiti rendgensku snimku nakon završenog liječenja. Zato je klinika iznimno zainteresirana da zadrži sve snimke pacijenta. Međutim, ovdje se javljaju određene pravne poteškoće.
Činjenica je da je radiografija klinika obično uključena u cjenik kao zasebne vrste usluge. A na temelju Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo smatrati obavljeni rendgenski pregled uslugom koju je platio, materijalni izraz (rezultat) od kojih je rentgen. Sukladno tome, pacijent stječe puno pravo da sam snimi ovu sliku.
Naravno, ovakva situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće opcije izlaza:
- uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su RTG snimke u poliklinici sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju sve slike napravljene u poliklinici ostaju njezino vlasništvo na temelju ugovora sklopljenog s pacijentom.
- Oni pacijentu ne daju samu sliku, već njegovu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.
Međutim, sve navedeno vrijedi za zdravstveni karton stomatološkog pacijenta, obrazac br. 043/u. Ukoliko stomatološka klinika koristi vlastiti obrazac medicinske dokumentacije, može se suočiti s ozbiljnim problemima u sudskom postupku. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da poliklinika dostavi dokaz o zdravstvenom kartonu stomatološkog pacijenta u zakonom utvrđenom obliku (obrazac br. 043/u).
U tom slučaju izdavanje zdravstvene iskaznice drugog oblika od strane dentalne klinike sud može tumačiti kao formalnu osnovu za prepoznavanje ovog obrasca kao neudovoljavajuće zahtjevima zakona, te se na temelju toga iskaznica ne smije prihvatiti kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose unesene u karticu i dati pacijentu osnove da optuži kliniku za nepravilno vođenje evidencije.
Jer ova forma iskaznica doista moralno zastarjela i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, tada njezina određena modernizacija postaje neizbježna. Stoga, u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koriste se slobodni listovi za medicinski karton (informacijski list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo gore za stomatološka poliklinika, ako se medicinski karton stomatološkog pacijenta uopće ne vodi.
PITANJA -
- Tko vrši upis u zdravstveni karton?
Dio putovnice ispunjava matičar, administrator ili medicinska sestra; sve ostale unose vrši samo liječnik. - Kako se unose upisi u zdravstveni karton?
Čitko, samo općeprihvaćenim kraticama, bez ispravaka, rukom pisano ili tiskano, ovjereno potpisom i osobnim pečatom liječnika. - Zašto vam je potrebna zdravstvena iskaznica?
Razumno zaštititi interese stomatološke klinike, prije svega, na sudu. - Može li stomatologija izdati liječničku iskaznicu pacijentu?
Formalno da, zapravo ne. - Koji problemi mogu nastati zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
Neispravnu verziju karte sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može postati razlog za pravne zahtjeve. - Ima li pacijent pravo na rendgenske snimke?
Da, barem preslike fotografija na papiru ili drugom mediju. - Kako stomatolozi ažuriraju medicinsku dokumentaciju?
Koristite uložak iz medicinske dokumentacije – informativni list.
Projekt
STANDARD PONAŠANJA
AMBULANTNE KARTICE PSIHIJATRIJSKE ORDINACIJE
Uvod.
Naravno, glavne stvari u izradi i vođenju ambulantnog kartona (redom prioriteta) su:Prije svega, to je ispravnost izrade medicinske dokumentacije, prikaz pritužbi pacijenta, cjelovitost prikupljanja anamneze, kvaliteta i profesionalnost opisa mentalnog stanja, dijagnoze i njezinog obrazloženja.
Drugo, primjerenost medicinskih preporuka i odabrane medicinske taktike.
Treće, daljnje poštivanje potrebne učestalosti promatranja pacijenta od strane psihijatra i psihijatrijske medicinske sestre u skladu s odobrenim skupinama dispanzersko promatranje.
Konačno, to je kvaliteta dizajna samih ambulantnih kartona.
Također je nedvojbeno važno da zapisi u ambulantnoj dokumentaciji odgovaraju „Kontrolnim kartama za dispanzersko promatranje duševnih bolesnika“ (f. 030-1/u)
Ipak, smatramo da je uputno započeti s dizajnom ambulantnih kartona, s njihovim općim izgledom, Naslovnica, umetnuti listove, raspored dokumenata (izvaci iz medicinske dokumentacije - mjenjačke kartice, zahtjevi i sl.).
1. Registracija samih ambulantnih iskaznica.
1. Dizajn naslovne stranice (1. stranica).
- Lijevo nema oznake (žiga ustanove). gornji kut o pripadnosti ambulantnog kartona ustanovi.
- Navedena je samo godina rođenja pacijenta, ne puni datum rođenja po potrebi.
- Nije naznačeno područje ili grad u kojem pacijent živi.
- Članstvo u jednoj ili drugoj kategoriji promatranja nije naznačeno u gornjem desnom kutu: “Dispanzerska skupina” ili “Savjetodavna skupina”. Ovdje (u gornjem desnom kutu) treba biti kvadrat sa slovom “D” (Dispanzerska skupina) ili “K” (Savjetodavna skupina). Kako se mijenja kategorija promatranja pacijenta, mijenja se i ovo označavanje.2. Registracija “Kralježnice” ambulantne kartice. Obilježava.
3. Dizajn 2. stranice - “List konačne (pročišćene) dijagnoze.”
Uobičajene pogreške i nedostaci:
Ponekad stranica nije popunjena ili je dijagnoza postavljena na sindromskoj razini.2. Osposobljenost za izradu medicinske dokumentacije.
Prvo snimanje Ambulantni karton liječnika prilikom prijema bolesnika treba biti što detaljniji i potpuniji.
1. Na početku je naznačeno gdje je održano savjetovanje?(pregled, pregled, pregled) bolesnika.
U pravilu su te opcije: “Na recepciji” ili “Kod kuće”. "Na dogovorenom pregledu" znači u prostorijama dispanzera (dispanzerskog odjela ili u psihijatrijskoj ordinaciji središnje okružne bolnice ili klinike), tj. na glavnoj recepciji.Moguća su i druga mjesta, a to mogu biti: "U bolnici ili središnjoj okružnoj bolnici", "Tijekom putovanja u ambulantu ili u lokalnu bolnicu", "U školskim prostorijama", "Na sastanku IPC-a" , “U prostorijama Povjerenstva za maloljetnike”, “U internatu” ili “U internatu”, “U uredu istražitelja”, “U prostorijama policijske uprave” ili, sukladno tome, druge opcije . Ovdje se također upisuje datum, au nekim slučajevima i po potrebi i vrijeme pregleda.
2. Zatim označeno okolnosti žalbe.
To može biti: “Samouputnica”, ili “Prema uputu neurologa”, ili “Prema uputu liječnika opće prakse”, ili drugog liječnika, ili “Prema uputu bolničar FAP-a", odnosno druge odgovorne osobe. Dakle, ovdje, zapravo, naznačen je inicijator kontakta pacijentica i psihijatrica, od koje je upravo i potekla inicijativa.Sljedeća nužna napomena je kako ili kod koga je pacijent došao na termin: "Sami" ili u pratnji druge osobe. Za maloljetnike - "s majkom", "s roditeljima", "s učiteljicom", "s ravnateljem škole", "s inspektorom za maloljetnike". Ako je pregled (konzultacija) pacijenta obavljen izvan psihijatrijske ordinacije, tada je potrebno naznačiti u čijoj je prisutnosti obavljen pregled.
Cilj zahtjeva. Zahtjevi. Za pomoć. Za recept.
Pravni aspekt. Dobrovoljni pregled tijekom prve prijave.
3.Pritužbe.
4.Anamnestički podaci. VIDI VIŠE
- Cjelovitost povijesti bolesti, prisutnost potrebnih karakteristika, podaci iz riječi rodbine, ovjereni njihovim potpisom, izvodi iz povijesti bolesti drugih medicinske ustanove i/ili ambulantne dokumentacije, pohranjivanje prijašnje medicinske dokumentacije psihijatrijskih bolnica (u slučaju gubitka prethodne medicinske dokumentacije podnosi se službeni odgovor iz arhive);
- Pravodobno izvršenje i provođenje fluorografskih pregleda, ispravnost odgovarajućih zapisa, dostupnost 2 očitanja zaključka u obliku šifri i šifre medicinskog radnika;
- Dostupnost pregleda i rezultata za difteriju (2-znamenkasti rezultat, "svježina" analize (najkasnije 10 dana prije hospitalizacije);
- Dostupnost testiranja na HIV u skladu sa trenutne indikacije i narudžbe;
- Cjelovitost obima ostalih parakliničkih studija (nalaz krvi, nalaz urina, EKG, EEG, ECHO-encefalografija, CTG, NMR i dr.);
- Dostupnost, prema indikacijama, pregleda neurologa, medicinskog psihologa.2.5.Psihičko stanje.
Kvaliteta opisa mentalnog statusa bolesnika. Opis uočenih manifestacija, simptoma psihičkog poremećaja i njihovo tumačenje;2.6. Dijagnoza, vodeći sindrom.
a). Sukladnost postavljena dijagnoza povijest bolesti, pritužbe pacijenata, mentalni status.
b). Ispravnost detaljne kliničke dijagnoze.
V). Ispravno kodiranje dijagnoze.3. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3.1.Preporuke za liječenje.
- primjerenost propisanog liječenja dobi, tjelesnom, somatskom, neurološkom i psihičkom stanju bolesnika, njegovim zdravstvenim tegobama i karakteristikama tijeka bolesti;
- Dinamički tretman u skladu s promjenama mentalno stanje bolesnika, somatsko opterećenje.Napomena br. 1: Adekvatnost i dinamičnost liječenja procjenjuje se na temelju doze lijekova, pravodobnosti povećanja ili smanjenja doze, vremena propisivanja lijeka tijekom dana i pravilnog odabira kompleksa lijekova.
3.3.Napomena o terminu sljedećeg pregleda kod liječnika (preporučena sljedeća konzultacija).
3.4. Potpis liječnika (uz čitko naznačeno prezime i inicijale u zagradama uz njega ili pečatom liječnika).
Uobičajene pogreške i nedostaci:
...4. Ocijenite usklađenost s učestalošću promatranja.
U psihijatrijskoj ordinaciji treba jasno definirati sustav dispanzerskog promatranja od onih koje preporučuje Ministarstvo zdravstva SSSR-a ili Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije i prihvatiti za uporabu u praktični rad na području regije („prema V.G. Zenevichu“, ili I.Ya. Gurovichu ili drugima).
Uobičajene pogreške i nedostaci:
...5. Korespondencija zapisa u ambulantnim kartonima i “Kontrolnim kartonima dispanzerskog promatranja duševno bolesnih pacijenata”.
Uobičajene pogreške i nedostaci:
...METODOLOGIJA
STRUČNA OCJENA AMBULANTNIH KARTONA
PSIHIJATRIJSKA ORDINACIJA
Vještačenje ambulantne dokumentacije (u daljnjem tekstu: Evaluacija) psihijatrijske ordinacije dispanzera, dispanzera psihijatrijska bolnica ili se CRH provodi na licu mjesta tijekom nadzornog pregleda.Procjena se daje na temelju rezultata kustosovog proučavanja približno 30-50 ambulantnih kartica (obrazac 025-u). Pri procjeni ambulantnih kartona pacijenata iz dispanzerske skupine, oni se uspoređuju s „Kontrolnim kartama dispanzerskog promatranja psihički bolesnih bolesnika” (f. 030-1/u).
Procjena se provodi u 5 glavnih odjeljaka:
1. Osposobljenost za izradu medicinske dokumentacije.
2. Adekvatnost medicinskih preporuka.
3. Usklađenost s potrebnom učestalošću promatranja pacijenta.
4. Kvaliteta dizajna samih ambulantnih kartona.
5. Korespondencija evidencije u ambulantnim karticama i „Kontrolne kartice dispanzerskog promatranja duševno bolesnih bolesnika” (f. 030-1/u).Potpuna verzija dokumenta nalazi se u prilogu poruke.
U skoroj budućnosti elektronički zdravstveni karton za ambulantnog pacijenta može znatno olakšati rad osoblja klinike. Papirnate verzije karata postupno će se ukidati.
Što je medicinski karton u ovom formatu?
EHR je obećavajući smjer u razvoju izvanbolničke medicine medicinska pomoć. Obilje papirnatih kartica sa svojim značajnim nedostacima čini da pate ne samo pacijenti, već i svi zaposlenici klinika. EHR je razvijen za veću praktičnost i jednostavnost profesionalna djelatnost drugi. Osim toga, omogućuje vam značajno pojednostavljenje aktivnosti organizacijskih, metodoloških i statističkih odjela bilo koje medicinske ustanove.
Najvažnije je da elektronički medicinski karton može sadržavati potpuno iste podatke kao i papirnati zapis.
Princip rada EHR-a
U U zadnje vrijeme Sve zdravstvene i preventivne ustanove teže maksimalnoj informatizaciji. U istu svrhu razvijen je EHR jednostavan za korištenje, čija uporaba uvelike pojednostavljuje rad medicinskog osoblja i život pacijenata.
EHR je dizajniran vrlo jednostavno. Nalazi se u elektroničkom kartoteci, koja je dio posebnog programa za automatizaciju radnog mjesta određenog liječnika specijaliste. Kako bi dobili pristup određenoj kartici, liječnik ili medicinska sestra moraju jednostavno upisati ime pacijenta u odgovarajuću traku za pretraživanje. Ako program sadrži više zapisa o pacijentima s istim podacima, tada se liječnik vodi godinom rođenja osobe ili adresom stanovanja. Ako je kartica već ispunjena, tada će sadržavati prilično veliku količinu podataka koji se odnose na određenog pacijenta. Osim toga, kartica omogućuje medicinskom radniku praćenje dinamike posjeta pacijenta bilo kojem stručnjaku. Naravno, ovaj informacijski medij omogućuje vam da se lako upoznate sa svakom dijagnozom koja je ikada postavljena pacijentu. Sada, u doba informatizacije, ovo je vrlo relevantno.
Valja napomenuti da moderni EHR za ambulantnog bolesnika ne bi imao previše smisla da nije uključen u specijalizirani program koji objedinjuje računala svih specijalista koji rade u zdravstvenim ustanovama. Odnosno, drugi stručnjaci, na primjer, ginekolog ili terapeut, uključujući i one koji rade u drugoj klinici, imaju priliku upoznati se s dnevnikom koji je ispunio kirurg. Podaci se daju u stvarnom vremenu. Dakle, program predstavlja jedinstvenu medicinsku bazu.
Zašto je nastao elektronički zdravstveni karton?
Svrha izrade EHR-a
EHR je postao neophodan zbog opće informatizacije moderno društvo. Treba napomenuti da je ideja o stvaranju takvog sustava nastala dosta davno. Stručnjaci su odavno umorni od rada s velikim količinama papirnatih dokumenata koji imaju ogroman broj nedostataka. Osim toga, objedinjeni EHR uvelike pojednostavljuje aktivnosti medicinske bolnice koji su mogli zatražiti podatke o pacijentu koji ulazi na liječenje u digitalnom obliku. Ova mogućnost uvelike im olakšava rad - liječnici ne moraju otkrivati od čega je njihov pacijent tijekom života bolovao. Zašto je elektronički zdravstveni karton tako dobar?
Prednosti EHR-a u odnosu na papirnatu kartu
Vrijedno je napomenuti da EHR zaista ima ogroman broj prednosti. Prvo, takva kartica se nikada neće izgubiti; pacijent je neće moći ponijeti kući. Stoga su informacije uvijek dostupne izravno klinici.
Sljedeća prednost elektroničke kartice je ta što je nema potrebe tražiti i potom prenositi određenom stručnjaku u registar. Svi podaci su uvijek dostupni liječniku na njegovom računalu.
Još jedna nedvojbena prednost EHR-a je u tome što nema potrebe stalno lijepiti dodatne listove, savjetodavna mišljenja, rezultate istraživanja i analize. Svi takvi podaci upisuju se u određene rubrike programa, koji daje potrebne podatke na prvi zahtjev liječnika.
Nekoliko specijalista klinike može istovremeno pregledavati sadržaj elektroničkog kartona pacijenta. U ovom slučaju, moguće je ne samo istovremeno čitati karticu, već je i ispuniti. Ova značajka omogućuje značajno optimiziranje aktivnosti osoblja medicinske ustanove.
Nedostaci EHR-a
Kao i svaki drugi moderni izum, elektronička kartica ima ne samo prednosti, već, nažalost, i nedostatke. Najviše značajan minus je da u slučaju eventualnog nestanka struje kartica postaje potpuno nedostupna. Takva negativna značajka može značajno utjecati na liječenje bolesnika u hitnim situacijama.
Sljedeći nedostatak koji treba napomenuti je mogućnost da računalni prevaranti ukradu vrijedne informacije. Osim toga, elektronički karton pacijenta može biti djelomično ili potpuno uništen ako je oštećeno glavno računalo koje pohranjuje glavnu bazu podataka.
Drugi uočljiv nedostatak ove vrste dokumentacije je da je potrebna obvezna obuka osoblja za pravilan rad s programom. Naravno, mlade medicinske sestre i liječnici dosta brzo uče, ponekad i bez pomoći sa strane. Ali stariji zaposlenici često imaju značajne poteškoće u svladavanju raznih inovacija, posebno onih vezanih uz rad s računalnom opremom.
Izazovi s univerzalnim prihvaćanjem elektroničkih zdravstvenih zapisa
Osim problema školovanja kadrova, postoje i neke druge poteškoće. Kao prvo, govorimo o o potrebi opremanja radnih mjesta svih liječnika i većine medicinske sestre. U tu svrhu uprava zdravstvene ustanove mora potrošiti značajna sredstva Novac. Međutim, ovaj se problem postupno rješava, iako ne tako brzo kako bismo željeli.
Mnogo veliki problem predstavlja prijenos svih potrebne informacije s papira u informacijsku bazu nakon što postane obvezna za korištenje. Ljudi su navikli imati zdravstvenu iskaznicu u rukama. Još uvijek nije sasvim jasno tko će obaviti toliki posao. Nerijetko liječnik nema vremena niti ispuniti elektronički karton, a kamoli digitalizirati postojeće podatke. Ako uzmemo u obzir osoblje recepcije i medicinske sestre, oni nemaju odgovarajuća znanja za potpuni prijenos određenih podataka. Točna će biti i pretpostavka da nitko neće zapošljavati dodatne djelatnike.
Vjerojatno će se ovaj problem riješiti na sljedeći način: prvih nekoliko godina nakon obveznog uvođenja obrasca zdravstvenog kartona paralelno će se voditi elektronički i papirnati karton. Međutim, ovaj pristup također može donijeti mnogo neugodnosti liječnicima i medicinskim sestrama. Stoga je prije izrade i uvođenja EHR-a potrebno pronaći učinkovito rješenje za ovaj problem.
Perspektive razvoja EHR-a
Elektronička kartica izrađuje se s ciljem naknadne potpune optimizacije djelatnosti zdravstvenih ustanova. Očekuje se da će u budućnosti sustav doživjeti ozbiljan razvoj i da neće biti potrebe za redovnim registrom. Zamijenit će ga elektronički registar.
Time će se osloboditi značajni radni resursi i povećati broj predliječničkih operacija. Vrijedno je napomenuti da su dobrobiti njihove provedbe već osjetili ne samo pacijenti i medicinski radnici, ali i administracija.
Još uvijek postoji neki obećavajući smjer koji uključuje razvoj elektroničkog medicinskog kartona. Stvaranje univerzalnog, jedinstvenog EHR-a omogućit će dobivanje podataka od stručnjaka koji rade ne samo u jednoj medicinskoj ustanovi, već iu svim centrima za liječenje u zemlji. U budućnosti se planira stvoriti zajednička baza podataka koja će u mrežu objediniti sve zdravstvene ustanove u zemlji. Rezultat će biti da podaci o pacijentima nikada neće biti izgubljeni, i specijalist medicine, koji osobu prvi put vidi na pregledu i nalazi se nekoliko tisuća kilometara od ordinirajućeg liječnika, moći će u samo nekoliko minuta dobiti potpunu informaciju o povijesti bolesti pacijenta. Takav sustav, osim toga, eliminira razne prijevare s nekim medicinskim dokumentima.
Elektronička registracija može biti vrlo zgodna.
Zaštita od kvara opreme
Zapravo, najveći problem ostaje mogućnost kvara opreme, odnosno računala na kojem će se nalaziti jedinstvena baza podataka s kompletnom elektroničkom kartotekom pojedine zdravstvene ustanove. Dovoljno dobra odluka je periodičan sigurnosna kopija zajednička baza podataka i naknadno postavljanje kopija na zasebna računala. Stoga, ako se jedno računalo pokvari i ne može se obnoviti, može se pokrenuti drugo računalo, pohranjujući kopiju. Ova tehnika će vam omogućiti da izbjegnete ozbiljne poteškoće kada medicinsko osoblje radi s elektroničkim zapisima.
Još prikladno rješenje- smještaj sigurnosnih kopija baze podataka u pohranu podataka u oblaku. Međutim, ova tehnika ima značajan nedostatak - raznim će internetskim prevarantima biti lakše pristupiti informacijama koje se nalaze u mrežnoj pohrani.
Koja je korist za pacijenta?
Izrada elektroničkog zdravstvenog kartona pacijenta nudi značajne prednosti za pacijenta. Prvo, svaki pacijent može biti siguran da niti jedan zaključak ili rezultat istraživanja neće biti izgubljen iz njegovog zdravstvenog kartona. Osim toga, prilikom posjete medicinskoj ustanovi pacijent neće morati stajati u redu čekajući da mu recepcionar pronađe karticu i preda je liječniku. Sve će biti puno jednostavnije u bliskoj budućnosti. Pacijent treba samo dogovoriti sastanak sa stručnjakom. Prilikom odlaska u polikliniku potrebno je predočiti samo svoju zdravstvenu iskaznicu, a zatim odmah otići liječniku kod kojeg trebate konzultirati.
Što je još zanimljivo u osobnom elektroničkom medicinskom kartonu pacijenta?
Sljedeća prednost koju pacijent dobiva je povjerljivost. Podaci o imenovanju liječnika, dijagnozi i rezultatima medicinskih istraživanja postat će nedostupni predstavnicima mlađeg medicinskog osoblja. Problem je što se u suvremenom sustavu evidentiranja i pohrane podataka medicinska dokumentacija u pravilu nalazi u registru. Zaposlenici koji tamo rade imaju puni pristup kartama i mogu pogledati apsolutno bilo koju, ne samo iz vlastitog interesa, već i na tuđi zahtjev. Novi sustav pohranjivanja medicinskih podataka o pacijentima u potpunosti će eliminirati tu mogućnost.
Vremenski okvir za provedbu projekta implementacije EHR sustava
Naime, potpuno uvođenje elektroničkih kartona pacijenata i prestanak vođenja papirnatih kartona u klinikama bilo je naslućeno već u fazi stvaranja ovog sustava. Nažalost, tako je obećavajući projekt je u razvoju dugo vremena zbog činjenice da se stalno pojavljuju razne prepreke.
Na početku značajan problem bilo je nemoguće u potpunosti opremiti klinike odgovarajućim tehnička sredstva. Tada se javila potreba za školovanjem osoblja. Na ovaj trenutak ovaj problem je praktički riješen, međutim, potrebno je osigurati da program radi bez kvarova. Očekuje se da će i ova prepreka biti uklonjena u bliskoj budućnosti. Naime, najznačajniji problem je digitalizacija postojećih papirnatih obrazaca iz arhive medicinske dokumentacije.
Ekonomska korist
Unatoč činjenici da početne faze uvođenja sustava elektroničkih kartica uključuju značajne troškove implementacije, u budućnosti će takav sustav uštedjeti mnogo više novca. Činjenica je da svake godine svaka medicinska ustanova troši ogromne količine novca na kupnju raznih proizvoda od papira. Naravno, uvođenje sustava elektroničkih kartica iziskivat će velike troškove energije, no ukupne uštede će ipak biti značajne.
Uvođenje jedinstvenih propisa za vođenje elektroničkih kartona pacijenata
U ovom trenutku, programeri gore navedenog sustava nastoje provesti određene mjere za potpunu sistematizaciju aktivnosti na području informatizacije različitih medicinskih centara, medicinskih ustanova i klinika. Kvaka je u tome što u ovom trenutku nije razvijena samo jedna verzija elektroničkog medicinskog kartona za ambulantnog pacijenta, već nekoliko. I moguće unificirani sustavi Postoji i nekoliko opcija za pohranu.
Takve su mogućnosti istraživali ne samo predstavnici medicinskih ustanova i sveučilišta, već i privatne organizacije. Po nalogu Ministarstva zdravlja izrađen je poseban program za automatizaciju radnog mjesta liječnika različitih profila.
Rezultat je bio taj ovaj sustav preporučuje se za primjenu u raznim ustanovama medicinski profil. Potreba za tim leži u daljnjoj mogućnosti integriranja većine medicinskih ustanova u jedinstvenu mrežu. Dakle, u bliskoj budućnosti, održavanje elektroničkog medicinskog zapisa omogućit će apsolutno svakom stručnjaku da dobije pristup informacijama o pacijentu koji ga je došao vidjeti u nekoliko minuta.
Bez obzira na postojeće nedostatke i prepreka za uvođenje EHR sustava, programeri nastoje učinkovito riješiti probleme i što je brže moguće prijeći s papirnatih na elektroničke kartice.
Što je ambulantna iskaznica? Odgovor na ovo pitanje saznat ćete iz ovog članka. Osim toga, vašoj pozornosti bit će predstavljene informacije o tome zašto se takav dokument izrađuje, koje stavke uključuje itd.
Opće informacije
Ambulantna iskaznica je medicinski dokument. U njemu ordinirajući liječnici vode evidenciju o propisanoj terapiji i povijesti bolesti svog pacijenta. Treba napomenuti da je takva kartica jedan od glavnih dokumenata pacijenta koji je podvrgnut liječenju i pregledu u ambulantnim i izvanbolničkim uvjetima. Obrazac zdravstvenog kartona je isti za sve. Ovaj dokument se izrađuje za svakog pacijenta prilikom njegovog prvog dolaska u bolnicu.
Medicinski karton i njegova uloga u praksi
Ambulantna iskaznica, prije svega, služi kao temelj za eventualne pravne radnje (ako postoje). Štoviše, pravilno popunjavanje povijesti bolesti ima veliko edukativno značenje za liječnika jer jača njegov osjećaj odgovornosti. Također treba napomenuti da se ovaj dokument vrlo često koristi u slučajevima osiguranja (u slučaju gubitka zdravlja osigurane osobe).
Neispravno popunjene kartice
Ako je zdravstveni karton ambulantnog bolesnika netočno ispunjen ili izgubljen u registru, tada pacijenti mogu podnijeti opravdane zahtjeve prema ustanovi. Usput, u nekim klinikama postoji takva praksa kao što je namjerni gubitak. Obično se to događa s lošim kliničkim ishodima, pogreškama u receptu lijekovi i procedure itd.
Jedan od načina poboljšanja sigurnosti ambulantnih kartona je uvođenje njihove elektroničke verzije. Ali ova metoda ima dvije strane: zahvaljujući takvim dokumentima možete vrlo lako pratiti redoslijed njihovih promjena, međutim, izdana elektronička kartica nema pravnu snagu.
Ambulantni zdravstveni karton sadrži obrasce za trenutne i dugoročne informacije. Razmotrimo njihov sadržaj detaljnije.
- Obrasci operativnih informacija sastoje se od formaliziranih uložaka za evidentiranje prvog posjeta liječniku, kao i za oboljele od gripe, grlobolje i akutne respiratorne bolesti. Osim toga, sadrže umetke za ponovne posjete za savjetodavno povjerenstvo. Takvi se obrasci popunjavaju tijekom posjeta liječnika kod kuće ili tijekom ambulantnog pregleda i lijepe se na hrbat kartice.
- Obrasci dugoročnih informacija sadrže signalne oznake, podatke o preventivni pregledi, listovi za evidentiranje već postavljenih dijagnoza i listovi za propisivanje eventualnih opojnih droga. Ti su umeci obično pričvršćeni na poklopac kartice.
Osnovni principi kartiranja
Ambulantna iskaznica potrebna je za:
- opise stanja bolesnika, ishoda liječenja, terapijskih i dijagnostičkih mjera i druge podatke;
- održavanje kronologije događaja koji utječu na donošenje organizacijskih i kliničkih odluka;
- refleksije fizičkih, društvenih, fizioloških i drugih čimbenika koji utječu na bolesnika tijekom patološkog procesa;
- razumijevanje i usklađenost od strane liječnika sa svim pravnim nijansama njegovih aktivnosti, kao i značaj medicinske dokumentacije;
- preporuke pacijentu nakon obavljenog pregleda i završetka liječenja.
Zahtjevi za registraciju kartice
Ambulantnu karticu mora ispuniti liječnik strogo u skladu s pravilima. On mora:
Svaki unos potpisuje samo dežurni liječnik uz prijepis svog punog imena i prezimena. Nisu dopušteni upisi koji nemaju nikakve veze s njegom koja se pruža pacijentu. Sve bilješke u medicinskom kartonu moraju biti promišljene, logične i dosljedne. Posebna pažnja daje se ona evidencija koja se vodila u složenim dijagnostičkim slučajevima, kao iu pružanju hitne pomoći.