Za citat: Lupanov V.P. Pretilost kao faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih katastrofa // BC. 2003. br. 6. S. 331
Institut za kliničku kardiologiju nazvan po A.L. Myasnikova RKNPK Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, Moskva
OKO pretilost je kronična polietiološka bolest povezana s utjecajem niza genetskih i neuroloških čimbenika, promjenama u funkcijama endokrinog sustava, životnim i prehrambenim navikama bolesnika, a ne samo s energetskom neravnotežom. razlikovati alimentarno-konstitucijski oblik pretilost, koja je najčešća, i "endokrini" pretilost uzrokovana bilo kojom primarnom endokrinom bolešću - hipotireoza, disfunkcija jajnika, nadbubrežne žlijezde i drugi uzroci. Pretilost se može definirati kao prekomjerno nakupljanje masti u tijelu koje je opasno za zdravlje. Nastaje kada unos energije u organizam hranom premašuje potrošnju energije (sastavljenu od bazalnog metabolizma ili metabolizma u mirovanju i tijekom tjelesne aktivnosti). Prekomjerna težina znači samo da tjelesna težina određene osobe premašuje onu koja se smatra normalnom za njegovu visinu. Važnost pretilosti kao čimbenika rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti (KVB) u posljednje je vrijeme značajno porasla, kako se povećala prevalencija pretilosti u svjetskoj populaciji. U zapadnoeuropskim zemljama više od polovice odrasle populacije u dobi od 35-65 godina ima ili prekomjernu tjelesnu težinu (indeks tjelesne mase / BMI / od 25 do 29,9 kg / m 2) ili pretilo (BMI preko 30 kg / m 2); u SAD-u jedna trećina ukupnog stanovništva ima prekomjernu težinu (20% ili više od idealne težine); u Rusiji je oko 30% ljudi u radnoj dobi pretilo, a 25% ima prekomjernu težinu. U tablici 1. prikazana je klasifikacija pretilosti prema BMI i riziku od komorbiditeta.
Pretilost je čimbenik rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti (KVB), šećerne bolesti, a prisutnost pretilosti u bolesnika s koronarnom bolešću pridonosi njezinoj progresiji i povećanju smrtnosti. Odnos između BMI i relativnog rizika od smrtnosti prikazan je na slici 1.
Riža. 1. Odnos indeksa tjelesne mase s relativnim rizikom od smrtnosti (Izvješće SZO, 1998.) .
Povećan rizik povezan s pretilošću uvelike je posljedica visoke učestalosti koronarnih i cerebralnih poremećaja u pretilih osoba. Visoke stope smrtnosti i učestalost srčanih komplikacija uglavnom su posljedica vaskularnog oštećenja, jer. pretilost je važan predisponirajući čimbenik: za razvoj dislipidemije (do 30% pretilih osoba ima hiperlipidemiju), dijabetes melitusa tipa 2 (do 80% dijabetičara tipa 2 ima prekomjernu tjelesnu težinu ili je pretilo), arterijske hipertenzije (oko polovice pretilih). ljudi u isto vrijeme imaju arterijsku hipertenziju) i iznenadnu smrt. Osim toga, nezavisan učinak pretilosti na kardiovaskularni sustav može se objasniti njezinim utjecajem: na funkciju i strukturu miokarda, povećanje minutnog volumena srca, razvoj ekscentrične hipertrofije lijeve klijetke (LVH), distrofične poremećaje, pojavu kongestivnog zastoj srca. LVH je češći u pretilih nego mršavih osoba bez obzira na prisutnost arterijske hipertenzije, što potvrđuje neovisnu ulogu pretilosti u nastanku LVH-a, koji je opet nezavisan čimbenik u razvoju kongestivnog zatajenja srca, akutnog infarkta miokarda, iznenadnog smrti i drugih kardiovaskularnih događaja. U bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću kombinacija lezija uzrokovanih poremećenim metabolizmom masti s žarištima kardioskleroze nakon infarkta miokarda značajno smanjuje funkcionalnost srca.
Pretilost je povezana s nizom dislipidemija koje predisponiraju za CHD, uključujući hiperkolesterolemiju, hipertrigliceridemiju, sniženi kolesterol lipoproteina visoke gustoće (HDL), povećane razine apoproteina B i malih, gustih čestica lipoproteina niske gustoće (LDL). Kod pretilosti također dolazi do smanjenja aktivnosti različitih lipoproteinskih lipaza tkiva i plazme, a povećava se i razina fibrinogena. Neki autori nalaze vezu između pretilosti i razine lipoproteina a (malog) i C-reaktivnog proteina. Pretilost je popraćena kršenjem djelovanja inzulina na razini perifernih tkiva - inzulinska rezistencija , što je jedan od razloga za nastanak arterijske hipertenzije (zbog povećane reapsorpcije natrija). Osim toga, razvoj hipertenzije kod pretilosti povezan je s povećanjem opterećenja srca i povećanjem volumena krvi, hiperkortizolemijom i povećanjem aktivnosti renin-angiotenzinskog sustava. Debljinu karakterizira hipertrofija masnih stanica, a kod izraženog oblika pretilosti povećava se i broj masnih stanica u tkivima masnih depoa. Samo masno tkivo također obavlja endokrinu funkciju, izlučujući tvari koje smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin. Uloga leptina (peptidnog hormona koji obavlja informacijsku komunikaciju između hipotalamusa i masnog tkiva te sudjeluje u regulaciji centra za glad i sitost) u patogenezi pretilosti još nije u potpunosti istražena.
Jasna povezanost između pretilosti i razvoja kardiovaskularnih komplikacija utvrđena je prema podacima dobivenim u Framinghamska studija . U 26-godišnjem praćenju 5209 muškaraca i žena bez kardiovaskularnih bolesti u trenutku uključivanja, pretilost se pokazala neovisnim čimbenikom rizika za kardiovaskularne komplikacije, osobito u žena. Višestruka logistička analiza pokazala je da je relativna tjelesna težina (stvarna težina/idealna težina) na početku imala prediktivnu ulogu u razvoju KBS (angina pektoris, nestabilna angina, infarkt miokarda, iznenadna smrt), srčanoj smrtnosti i zatajenju srca u muškaraca. Učinak pretilosti na prognozu bio je neovisan o dobi, sistoličkom krvnom tlaku, kolesterolu, svakodnevnom pušenju cigareta, stupnju LVH-a i prisutnosti oslabljene tolerancije glukoze. U žena je vrijednost relativne tjelesne težine imala statistički značajan odnos s razvojem infarkta miokarda, moždanog udara, zatajenja srca, ali i s razinom kardiovaskularne smrtnosti. Pretilost je imala dugoročnu prognostičku vrijednost za KVB, osobito u bolesnika mlađih od 50 godina. Daljnji porast tjelesne težine s godinama povećava rizik od KVB i kod muškaraca i kod žena, neovisno o početnoj tjelesnoj težini ili prisutnosti drugih čimbenika rizika povezanih s debljanjem (Slika 2 i Slika 3).
Riža. 2. Rezultati Framingham studije (26-godišnje promatranje) pokazali su da se učestalost kardiovaskularnih bolesti općenito, koronarne arterijske bolesti, infarkta miokarda povećava ovisno o prekomjernoj tjelesnoj težini (kao postotak idealne) kod muškaraca i žena.
Riža. 3. Rezultati Framingham studije (26-godišnje praćenje) pokazali su da učestalost iznenadne smrti raste ovisno o višku tjelesne težine (u postotku od idealne) kod muškaraca i žena.
Iako je pretilost neovisan čimbenik rizika za KVB, postoji uska povezanost između pretilosti i dislipidemije, arterijske hipertenzije, poremećaja tolerancije glukoze i LVH. U Framinghamskoj studiji samo 8% muškaraca s prekomjernom tjelesnom težinom i 18% žena (30% idealne tjelesne težine) nije imalo ove klasične čimbenike rizika za KVB.
Istraživanje odnosa između pretilosti (BMI) i mortaliteta u 115 195 žena u dobi od 30 do 55 godina, bez KVB u trenutku uključivanja, provedeno je tijekom 16 godina u " Zdravstveni studij medicinskih sestara (Studija zdravlja medicinskih sestara)". Primarna krajnja točka u ovoj studiji bili su svi smrtni slučajevi. Sekundarne krajnje točke bile su: smrt od koronarne arterijske bolesti, pojava kardiovaskularnih bolesti i raka. Utvrđen je trend veće smrtnosti od koronarne bolesti i drugih kardiovaskularnih bolesti kod žena s prosječnom tjelesnom težinom i blagim viškom. Najniža smrtnost zabilježena je kod žena koje su imale tjelesnu težinu najmanje 15% manju od prosječne tjelesne težine žene iste dobi u Sjedinjenim Državama. Relativni rizik između BMI i smrtnosti bila je J-krivulja. Žene koje nikad nisu pušile i imale BMI veći od 32 kg/m 2 imale su relativni rizik smrti od KVB od 5,8.
U Sjedinjenim Državama provedena je prospektivna studija na odraslim Amerikancima kako bi se proučio odnos između indeksa tjelesne mase i smrtnosti. Studija je ispitivala učinak dobi, spola, pušenja i prošlih bolesti na odnos između BMI i smrtnosti. U njemu je bilo 4.576.785 muškaraca i 588.369 žena. Glavni kriterij za "učinkovitost" bile su smrti uzrokovane bilo kojim uzrokom. Uz to, proučavan je odnos između BMI-a i smrti uslijed KVB, raka i drugih uzroka. Za 14 godina promatranja registrirano je 201622 smrtnih slučajeva. U 4 podskupine, identificirane ovisno o privrženosti pušenju i prisutnosti sadašnje ili prošle bolesti, proučavan je omjer BMI i rizika ukupne smrtnosti. Relativni rizik korišten je za procjenu odnosa između BMI i smrtnosti. Pokazalo se da odnos između BMI i rizika smrtnosti bio je pod značajnim utjecajem faktora pušenja i prisutnosti popratnih bolesti . U zdravih nepušača, najniža krivulja smrtnosti BMI bila je u rasponu BMI od 23,5 do 24,9 za muškarce i 22,0 do 23,4 za žene. U usporedbi s onima čiji je BMI bio u rasponu od 23,5-24,9, bijelci i žene s najvišim vrijednostima BMI-a imali su relativni rizik od smrtnosti od 2,58 odnosno 2,00. Visoki BMI bio je snažan prediktor smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, osobito kod muškaraca (relativni rizik 2,9; CI 2,37 do 3,56). Povećan rizik od smrtnosti utvrđen je kod pretilih muškaraca i žena svih glavnih skupina. Na temelju rezultata zaključeno je da je rizik od smrtnosti od svih uzroka, uključujući kardiovaskularni i rak, povećan u rasponu od umjerene do teške pretilosti kod muškaraca i žena svih dobnih skupina. Dakle, rezultati ovog istraživanja potvrđuju prethodno utvrđenu vezu između rizika od smrtnosti i teške pretilosti, kao i povećanja rizika od smrtnosti s umjerenom prekomjernom tjelesnom težinom.
Za rizik od razvoja KVB od velike je važnosti ne samo stupanj pretilosti, već i priroda raspodjele potkožnog masnog tkiva. Povezanost pretilosti i KVB često se vidi u tzv. središnje ili visceralne pretilosti (koja je najizraženija u abdomenu i prsima) nego kod opće pretilosti (koja zahvaća donju polovicu tijela). Visceralno masno tkivo karakterizira izražena lipolitička aktivnost i metabolički poremećaji. Klinička dijagnoza centralne pretilosti temelji se na promjenama u opsegu struka i bokova. Opseg struka veći od 100 cm u dobi od 40 godina i više od 90 cm u dobi od 40-60 godina (i za muškarce i za žene) pokazatelj je visceralne pretilosti. Ako omjer opsega struka i obujma bokova kod muškaraca prelazi 0,95, a kod žena 0,85, tada se može govoriti o patološkom taloženju masti u predjelu trbuha. Određivanje kršenja akumulacije i distribucije potkožnog i intraabdominalnog masnog tkiva (masa ili volumen visceralne masti) posljednjih se godina najučinkovitije provodi pomoću računalne tomografije i magnetske rezonancije, ali visoka cijena ovih metoda ograničava njihovu koristiti u širokoj praksi.
Kombinacija visceralne (abdominalne) pretilosti, arterijske hipertenzije, hiperinzulinemije, poremećaja tolerancije glukoze ili dijabetes melitusa tipa 2, dislipidemije (razina HDL manja od 1,0 mmol/l, TG više od 2,2 mmol/l), hiperurikemije, mikroalbuminemije, poremećaja hemostaze je Ime metabolički sindrom i praćen je povećanim rizikom od bolesti koronarnih arterija . Dokazano je da je značajnija težina ovog sindroma u muškaraca povezana s većom prevalencijom aterosklerotskih lezija u koronarnom krevetu, povećanjem učestalosti otkrivanja okluzija i hemodinamski značajnih stenoza.
Glavni cilj liječenja pretilosti je smanjiti rizik od razvoja bolesti povezanih s pretilošću i produžiti životni vijek bolesnika. Trenutno je usvojena metoda postupnog (0,5-1,0 kg tjedno) gubitka težine tijekom 4-6 mjeseci i održavanja rezultata dugo vremena. Dugotrajna, prospektivna studija o američkim bijelim ženama koje nikad nisu pušile u dobi od 40 do 64 godine ispitivala je odnos između tjelesne težine i smrtnosti. Nakon 12-godišnjeg praćenja 43 457 pacijenata pokazalo se da smanjenje tjelesne težine od samo 5-10% (od 0,5 do 9,0 kg) i zatim dugotrajno održavanje tjelesne težine smanjuje mortalitet i morbiditet, poboljšava zdravlje status i prognozu liječenja popratne bolesti (ukupna smrtnost smanjena za 20%, smrtnost od KVB za 9%).
Nagli gubitak tjelesne težine, osobito u bolesnika s KVB, može dovesti do niza ozbiljnih komplikacija te razvoja aritmija i iznenadne smrti (nedovoljan unos proteina hranom, atrofija miokarda može dovesti do produljenja QT intervala na EKG-u i razvoja teške aritmije). Nagle promjene tjelesne težine značajno povećavaju rizik od smrti, stoga je u procesu mršavljenja potrebno redovito elektrokardiografsko praćenje i mjerenje krvnog tlaka. U liječenju pretilosti u bolesnika s kroničnom koronarnom bolešću potrebno je: imati na umu opasnost od lijekova i sredstava bez lijekova za brzo mršavljenje; budite oprezni u savjetovanju i o ograničenju proteina i o ključnim elektrolitima; preporučiti povećanje tjelesne aktivnosti samo uz stabilno stanje bolesnika i temeljit kardiološki pregled (testovi uz tjelesnu aktivnost, mjerenje krvnog tlaka, Holter EKG praćenje); izbjegavati prisilno mršavljenje u nestabilnom stanju, česte napade angine pektoris, pri malim i umjerenim opterećenjima, prisutnost čestih bezbolnih epizoda miokardijalne ishemije ili nestabilne angine ili infarkta miokarda tijekom prethodnih 6 mjeseci; uzeti u obzir brz gubitak težine kontraindiciran u prisutnosti istodobnog dijabetes melitusa ili znakova zatajenja srca; budite oprezni pri propisivanju novih farmakoloških lijekova, s obzirom na mogući visoki rizik za pacijente od njihovih nuspojava na kardiovaskularni sustav.
Tradicionalni tretmani pretilosti bez lijekova, koji se temelje na dijetoterapiji (ograničenje unosa kalorija) i povećanoj tjelesnoj aktivnosti, ne daju stabilan gubitak težine tijekom dugog vremena. Samo s njihovom neučinkovitošću može se razmotriti pitanje terapije lijekovima. Lijekovi za liječenje pretilosti indicirani su u bolesnika s ITM-om iznad 30 kg/m2, kao i u bolesnika s ITM-om iznad 27 i abdominalnom pretilošću, ili s drugim čimbenicima rizika (dijabetes, hipertenzija, dislipidemija) ili komorbiditetima, u izostanak pozitivnog učinka promjena načina života unutar 6 mjeseci. Terapija lijekovima propisana je u kombinaciji s hipokaloričnom prehranom i povećanom tjelesnom aktivnošću.
Jedna od mogućnosti liječenja pretilosti je vrlo niskokalorična dijeta . Omogućuje vam brzo postizanje gubitka težine, što u bolesnika s umjerenom i teškom pretilošću prati smanjenje komplikacija prekomjerne težine. No, rijetko je moguće održati tjelesnu težinu na tako smanjenoj razini, a kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima to može dovesti do komplikacija. Dijetoterapiju treba provoditi doživotno i kontinuirano. Trenutno se za liječenje pretilosti koriste sljedeći lijekovi.
fentermin - simpatomimetik, suzbija apetit, stimulira oslobađanje norepinefrina i dopamina živčanim završecima u centru za sitost hipotalamusa. Osim toga, lijek potiskuje želučano izlučivanje i povećava potrošnju energije. Uobičajena doza fentermina je 8 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela ili 15-37,5 mg jednokratno. Najčešće nuspojave fentermina uključuju nervozu, suha usta, zatvor i hipertenziju. U tom smislu, imenovanje fentermina se ne preporučuje pacijentima s arterijskom hipertenzijom i popratnom kardiovaskularnom patologijom, aritmijama i anksioznošću.
Jedan od pristupa liječenju pretilosti je primjena lijekova koji inhibiraju apsorpciju hranjivih tvari, prvenstveno masti. Masnoće su glavni nutritivni čimbenik odgovoran za prekomjernu težinu, pa ih prije svega treba smanjiti, korigirajući tjelesnu težinu.
Orlistat je inhibitor lipaza gastrointestinalnog trakta. Lijek se praktički ne apsorbira kada se uzima oralno i smanjuje apsorpciju masti iz crijeva za 30% ili više. U europskoj randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji na 743 pretila bolesnika (s BMI od 28-43 kg/m 2 ), pokazalo se da je kombinacija umjereno hipokalorične dijete s orlistatom (360 mg/dan) tijekom 2 godine pridonijela trajno smanjenje tjelesne težine, smanjen rizik od razvoja komorbiditeta.
U drugom istraživanju, tijekom 6-mjesečnog ispitivanja, 605 pretilih pacijenata s BMI od 28-43 kg/m 2 dobilo je ili placebo ili orlistat u različitim dozama (90,180,360 ili 720 mg/dan). Utvrđeno je da je optimalna doza lijeka 360 mg / dan (ili 120 mg 3 puta dnevno uz svaki glavni obrok), a povećanje doze lijeka ne povećava njegov terapeutski učinak.
Procijenili smo učinak lijeka orlistat i dijetoterapije u bolesnika s koronarnom bolešću sa stabilnom anginom, hiperlipidemijom i povećanom tjelesnom težinom. U otvorenoj komparativnoj randomiziranoj studiji proučavana je učinkovitost orlistata i dijetoterapije u 30 bolesnika s kroničnom stabilnom anginom pektoris I-II funkcionalne klase, u dobi od 45 do 65 godina (prosječna dob 55±6 godina), čija je dijagnoza verificirana (prisutnost napadaja angine, pozitivan nalaz na biciklergometru s ishemijskom depresijom ST segmenta za 1 mm ili više, prisutnost stenozirajuće koronarne ateroskleroze prema koronarografiji). Kod svih bolesnika pri uključivanju u studiju: BMI je bio veći od 25 kg/m 2 i prosječno 33,5 kg/m 2 ; utvrđena je hiperlipidemija (razina LDL kolesterola veća od 4,14 mmol/l, HDL kolesterol manja od 0,9 mmol/l ili razina triglicerida veća od 2,2 mmol/l, ali ne viša od 4,5 mmol/l). Pacijenti su promatrali dijetu za snižavanje lipida i uzimali u roku od 6 mjeseci. orlistat u dozi od 360 mg/dan. Ako je bolesnik primao antianginalne lijekove u trenutku uključivanja u studiju, tada se njihov unos nije mijenjao tijekom cijelog razdoblja uzimanja orlistata. U obje skupine (orlistat + dijeta i samo dijeta) primijećeno je značajno smanjenje BMI, međutim, u glavnoj skupini koja je uzimala orlistat, smanjio se za 9,9%, au kontrolnoj skupini samo za 4,2% . Važna je bila stabilizacija tjelesne težine tijekom 6 mjeseci. liječenja i činjenice da je proces mršavljenja bio spor i postupan. Orlistat je bio učinkovit tretman za pretilost u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću: na kraju 1 mjeseca uzimanja lijeka smanjenje tjelesne težine iznosilo je 4,2%, 3 mjeseca. - 6,6% i 6 mjeseci. - 9,4 posto. Bolesnici su lijek u dozi od 360 mg/dan dobro podnosili 6 mjeseci. i nije izazvalo ozbiljne nuspojave. Biokemijski parametri krvi tijekom liječenja orlistatom nisu se značajno promijenili. Lijek nije smanjio učinkovitost antianginalne terapije u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, povećanom tolerancijom napora prema ponovljenoj biciklističkoj ergometriji na kraju 6 mjeseci. liječenje. Također je zabilježena pozitivna dinamika metabolizma lipida: ukupni kolesterol do 6 mjeseci. liječenja smanjen za 10,9%, LDL kolesterol za 12,2% (str<0,05). Уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов достоверно не изменялся. Следует отметить отсутствие достоверного влияния орлистата на другие биохимические показатели крови (глюкозу, билирубин, трансаминазы). При соблюдении диеты и потреблении жира не более 30% от суточной калорийности наблюдавшиеся побочные эффекты при приеме орлистата по стороны желудочно-кишечного тракта (жирный стул, учащение дефекации и др.) обычно были минимальными. Было отмечено, что в группе больных, получавших препарат, уровни общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме снижаются больше, чем этого можно было бы ожидать только от уменьшения массы тела как таковой. Вероятно, это самостоятельное гипохолестеринемическое действие препарата отражает тот факт, что он уменьшает массу тела именно за счет снижения поступления энергии от жира в организм .
Sibutramin hidroklorid - simpatomimetički lijek koji blokira preuzimanje i noradrenalina i serotonina. Lijek utječe na regulaciju aktivnosti centra za glad / sitost, omogućuje smanjenje unosa hrane (zbog brze sitosti) i povećava termogenezu (povećana potrošnja energije), au kombinaciji s niskokaloričnom prehranom i povećanom tjelesnom aktivnošću dovodi do do značajnog smanjenja tjelesne težine. Treba napomenuti da lijek povećava krvni tlak za 1-3 mm Hg. i povećava broj otkucaja srca u prosjeku za 3-7 otkucaja / min, pa se sibutramin ne smije uzimati s koronarnom arterijskom bolešću, infarktom miokarda i moždanim udarom. Početna doza sibutramina je 10 mg jednom ujutro, nakon 4 tjedna može se povećati na 15 mg jednom dnevno. Nuspojave su: povišen krvni tlak, tahikardija, suha usta, anoreksija, nesanica, zatvor. Povećanje krvnog tlaka može se nadoknaditi i gubitkom težine i imenovanjem b-blokatora.
Orlistat i sibutramin su lijekovi izbora u pretilih bolesnika i mogu se koristiti dugoročno (barem 1 godinu).
Zaključak Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznala je pretilost kao novu nezaraznu "epidemiju 21. stoljeća". Prema posljednjim procjenama WHO-a, preko milijardu ljudi u svijetu ima prekomjernu težinu
. Posljednjih godina bilježi se konstantan porast broja osoba s prekomjernom tjelesnom težinom, posebice među radno aktivnim stanovništvom, pa je problem pretilosti jedan od urgentnih problema medicine. Prekomjerna tjelesna težina danas se smatra samostalnim faktorom rizika, jer često dovodi do povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti. Štoviše, pretilost nije inferiorna u važnosti takvim čimbenicima rizika kao što su povišen krvni tlak ili pušenje. Pretilost je usko povezana s drugim čimbenicima rizika i utječe na preživljenje bolesnika s koronarnom bolešću; pridonosi ranoj invalidnosti i smanjenju ukupnog životnog vijeka i kvalitete života zbog razvoja popratnih bolesti. Stabilizacija i daljnja korekcija tjelesne težine povećava stopu preživljenja bolesnika s koronarnom bolešću. Epidemiološke studije su pokazale da kombinacija nekoliko rizičnih čimbenika KBS-a kod jednog bolesnika uvelike povećava ukupni rizik od KBS-a i njegovih fatalnih komplikacija u narednim godinama. Utjecaj pretilosti na razvoj KVB je složen, jer s viškom tjelesne težine povećava se ne samo učestalost koronarne arterijske bolesti, već i srčana, venska insuficijencija i druge bolesti.
Tradicionalni tretmani pretilosti bez lijekova, koji se temelje na dijeti i tjelovježbi, obično ne dovode do gubitka tjelesne težine dugo vremena, pa mnogi pacijenti moraju propisivati lijekove. Liječenje lijekovima trebalo bi koristiti kao dio sveobuhvatnog programa mršavljenja i održavanja koji uključuje prehranu, tjelesnu aktivnost i promjene načina života. Trenutno se koriste različiti pristupi liječenju pretilosti lijekovima: učinci na centre gladi i sitosti (blokada ponovne pohrane norepinefrina i serotonina), blokiranje apsorpcije prehrambenih masti (suzbijanje aktivnosti intestinalne lipaze), stimulacija termogeneze. Neki od lijekova za liječenje pretilosti kontraindicirani su u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću i arterijskom hipertenzijom. U liječenju pretilosti važno je da se proces gubitka tjelesne težine odvija polagano, postupno (gubitak tjelesne težine za oko 5-10% od prvobitne u 6-12 mjeseci) - tada, istovremeno s gubitkom tjelesne težine u bolesnika s KVB, poboljšat će se i zdravstveno stanje. Razvoj adekvatnih metoda prevencije i liječenja pretilosti s utjecajem na druge čimbenike rizika značajno će poboljšati prognozu bolesnika s koronarnom bolešću s visokim rizikom od komplikacija.
Književnost:1. Melnichenko G.A. Pretilost u praksi endokrinologa, Ruski medicinski časopis 2001, svezak 9, broj 2: 82-87.
2. TKO. Prevencija i upravljanje globalnom epidemijom pretilosti. Izvješće o savjetovanju WHO-a o pretilosti. Ženeva; 1997. godine
3. Garrison R.J., Higgins M.W., Kannel W.B. Pretilost i koronarna bolest srca. Curr Opin Lipidol 1996; 7: 199-202.
4. Ribero A.B., Zanella M.T. Pretilost kao čimbenik rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija. Međunarodni trendovi u istraživanju hipertenzije 1999.; broj 9: 7-9.
5. Ametov A.S., Demidova T.Yu., Tselikovskaya A.L. Pretilost i kardiovaskularne bolesti. ter. arhiva 2001.; broj 8: 69-72.
6. Pretilost - prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvješće WHO-a, 1998
7. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R. et al. Učinak dobi na povezanost između indeksa tjelesne mase i smrtnosti. New Engl J Med 1998; 338:1-7.
8. Sharma A.M. Pretilost i rizik od kardiovaskularnih bolesti. Pretilost. Aktualne teme 2001; broj 5: 4-6.
9. Khaltaeva E.D., Khaltaev N.G. Prekomjerna tjelesna težina kao faktor rizika za koronarnu bolest srca. Bull VKNTs AMS SSSR 1983; broj 1: 66-69.
10. Van Gaal L.F, Zhang A., Steijaert M.M. et al. Humana pretilost: od abnormalnosti lipida do oksidacije lipida. Int J Obesity 1995; 19:521-526.
11. Melnichenko G.A., Pyshkina E.A. Pretilost i inzulinska rezistencija faktori su rizika i sastavni dio metaboličkog sindroma Ter arhiv 2001; Broj 12:5-8.
12. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Pretilost kao neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti: 26-godišnje praćenje sudionika Framingham Heart Study. Naklada 1983.; 67:968-977.
13. Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M.J., et al. Tjelesna težina i mortalitet žena. N Engl J Med 1995; 333:677-685.
14. Calle E.E., Thun M.J., Petrelli J.M. et al. Indeks tjelesne mase i mortalitet u prospektivnoj kohorti odraslih u SAD-u. N Engl J Med 1999; 341:1097-1110.
15. Stern M. Epidemiologija pretilosti i njezina povezanost sa srčanim bolestima. Metabolizam 1995; 44, 9 (dodatak 3): 1-3.
16. Dvoryashina I.V. Pretilost i sindrom metaboličke inzulinske rezistencije u koronarnoj bolesti srca. Sažetak dis... doc. medicinske znanosti, Arkhangelsk, 2001, 46 str.
18. Williamson D.F., Pamuk E., Thun M. et al. Prospektivna studija namjernog gubitka tjelesne težine i smrtnosti kod američkih bijelih žena u dobi od 40 do 64 godine koje nikada nisu pušile. Am J Epidemiol 1995; 141:1128-1141.
19. Metelitsa V.I. Priručnik kliničke farmakologije kardiovaskularnih lijekova. - 2. izd. M., BINOM - Sankt Peterburg: Nevski dijalekt - str. 265-268.
20. Starostina E.G. Načela racionalne prehrane u liječenju pretilosti. Dio I. Kardiologija 2001; broj 5: 94-99; Dio II. Kardiologija 2001; broj 8: 87-92.
21. Khorosheva G.A., Melnichenko G.A. Mogućnosti medikamentozne terapije pretilosti jučer i danas.Ruski medicinski časopis 2002; vol. 10, broj 11: 517-522.
22. Sjestrem L., Rissanen A., Andersen T. et al. Randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje upotrebe orlistata za smanjenje tjelesne težine i sprječavanje njezina ponovnog povećanja kod pretilih osoba Ter arhiva 2000.; broj 8: 50-54.
23. Van Gaal L.F., Broom J.I., Enzi G et al. Učinkovitost i podnošljivost orlistata u liječenju pretilosti: 6-mjesečna studija doziranja. Eur J Pharmacol 1998; 54:125-132.
24. Naumov V.G., Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V., Tvorogova M.G. Iskustvo 6-mjesečne primjene lijeka Xenical (orlistat) u bolesnika sa stabilnom anginom pektoris s pretilošću i hiperlipidemijom. Ter arhiv 2002.; broj 1: 47-51.
25. Orlistat (tetrahidrolipstatin) - novi lijek za liječenje pretilosti. Međunarodni časopis medicinske prakse 2000; broj 10: 30-32.
26. Nacionalna radna skupina za pretilost. Prekomjerna tjelesna težina, pretilost i zdravstveni rizik. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.
27. Ametov A.S. Pretilost je epidemija 21. stoljeća. Ter arhiv 2002.; broj 10: 5-7.
28. Eskel R.H., Krauss R.M. Poziv Američkog udruženja za srce na akciju: pretilost kao glavni čimbenik rizika za koronarnu bolest srca. Naklada 1998.; 97: 2099-2100.
29. Rao S.V., Donahue M., Pi-Sunyer F.X., Fuster V. Pretilost kao čimbenik rizika kod bolesti koronarnih arterija. Am Heart J 2001; 142:1002-1007.
30. Betteridge D.J. Kako pretilost povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti? U: Pretilost i kardiovaskularne bolesti. London: 1998., 15-17.
PRETILOST KAO ČIMBENIC RIZIKA ZA KRONIČNE NEZARAZNE BOLESTI
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Među čimbenicima rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti prednjače arterijska hipertenzija, pušenje i povećani indeks tjelesne mase. Rezultati velikih prospektivnih studija potvrdili su povezanost prekomjerne težine i pretilosti s povećanjem kardiovaskularnog rizika (KVB). Relativni rizik od kardiovaskularnih bolesti (KVB) u pretilih pacijenata usporediv je s doprinosom ukupnom riziku povećanja krvnog tlaka od 20 mm Hg. Međutim, većina postojećih modela stratifikacije KV rizika ne uključuje procjenu pretilosti kao jedan od čimbenika rizika. Postoji nekoliko fenotipova pretilosti. Prisutnost bilo kojeg fenotipa pretilosti povećava rizik od razvoja KVB i dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM). Međutim, metabolički zdrava pretilost povezana je s manjim rizikom od razvoja dijabetesa tipa 2 u usporedbi s kombinacijom pretilosti s metaboličkim sindromom, dok je KV rizik podjednako visok u oba fenotipa pretilosti. Dakle, metabolički zdrava pretilost nije "benigno" stanje i zahtijeva od nas da aktivno interveniramo kako bismo smanjili tjelesnu težinu i strogo kontrolirali promjenjive čimbenike rizika.
Ruski kardiološki časopis 2016, 6 (134): 73-79
Ključne riječi: pretilost, fenotipovi pretilosti, metabolički zdrava pretilost, metabolički sindrom, indeks reklasifikacije.
Istraživački centar FGBU za preventivnu medicinu Ministarstva zdravstva Rusije, Moskva, Rusija.
Drapkina O. M. * - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za temeljne i primijenjene aspekte pretilosti, prvi zamjenik ravnatelja za znanstveni i medicinski rad, Eliashevich S. O. - laboratorijski istraživač Odjela za temeljne i primijenjene aspekte pretilosti, Shepel R. N. - znanstveni novak Odjel za temeljne i primijenjene aspekte pretilosti.
AH - arterijska hipertenzija, BP - krvni tlak, WHO - Svjetska zdravstvena organizacija, IHD - koronarna bolest srca, BMI - indeks tjelesne mase, HDL - lipoprotein visoke gustoće, LDL - lipoprotein niske gustoće, RR - relativni rizik, OT - opseg struka, WT/RH - omjer opsega struka i bokova, TC - ukupni kolesterol, dijabetes tipa 2 - dijabetes melitus tipa 2, CVD - kardiovaskularne bolesti, TG - trigliceridi, FR - faktor rizika, CVR - kardiovaskularni rizik.
Rukopis primljen 27. svibnja 2016. Recenzija primljena 29. svibnja 2016. Prihvaćen za tisak 6. lipnja 2016.
PRETILOST KAO ČIMBENIC RIZIKA ZA KRONIČNE NEZARAZNE BOLESTI
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Među čimbenicima rizika gubitka godina života, s korekcijom za invaliditet, vodeći su arterijska hipertenzija, pušenje, visok indeks tjelesne mase. Rezultati velikih prospektivnih studija potvrđuju povezanost prekomjerne tjelesne mase s povećanjem kardiovaskularnog rizika. Relativni rizik od kardiovaskularnih poremećaja (KVB) kod pretilih usporediv je s ukupnim utjecajem povišenja krvnog tlaka za 20 mmHg. Međutim, većina trenutnih modela stratifikacije KV rizika ne uključuje pretilost kao jedan od čimbenika rizika. Postoji nekoliko fenotipova pretilosti. Prisutnost bilo kojeg dovodi do povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa (tip 2, DM). Metabolički zdrava pretilost u usporedbi sa situacijom komorbidne pretilosti s metaboličkim sindromom povezana je s nižim rizikom za DM, ali je kardiovaskularni rizik podjednako visok u oba fenotipa pretilosti. Dakle, metabolički zdrava pretilost nije "benigno" stanje
i od nas zahtijeva radnje, intervencije za mršavljenje i strogu kontrolu promjenjivih čimbenika rizika.
Russ J Cardiol 2016, 6 (134): 73-79
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-73-79
Ključne riječi: pretilost, fenotipovi pretilosti, metabolički zdrava pretilost, metabolički sindrom, indeks reklasifikacije.
Nacionalni istraživački centar za preventivnu medicinu Ministarstva zdravlja, Moskva, Rusija.
Prevalencija pretilosti tijekom proteklih desetljeća nadišla je problem pojedinačnih država i postala globalna. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) objavila je Globalni akcijski plan za prevenciju i kontrolu kroničnih nezaraznih bolesti 2013.-2020., prema kojemu je zacrtano 9 glavnih ciljeva koje treba postići do 2025. godine. Među jasno definiranim “metama” je i borba protiv pretilosti kao epidemije čije se širenje mora zaustaviti.
Svaki četvrti stanovnik planeta ima prekomjernu težinu ili je pretil. Sve zemlje pokazuju progresivan porast
broj pretilih pacijenata i kod odraslih i kod djece. Prema podacima WHO-a za 2014. godinu, udio osoba s prekomjernom tjelesnom težinom u zemljama Sjeverne i Južne Amerike, Zapadne Europe i Australije kreće se od 30-40% ukupnog stanovništva, a 30 do 50% stanovnika ovih zemalja pati od pretilosti. .
Prevalencija pretilosti i povezanih bolesti također je u stalnom porastu u Ruskoj Federaciji. Prema epidemiološkoj studiji ESSE-RF (2013.), uočen je porast prevalencije pretilosti s dobi kako u pogledu indeksa tjelesne mase (BMI), tako i u pogledu opsega struka (WC). Tako je u ruskoj populaciji u dobi od 35-44 godine 26,6% pretilo
stol 1
Globalni čimbenici rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti, DALY (prilagođeno iz )
1. Pothranjenost u djetinjstvu Visoki krvni tlak
2. Pušenje s visokim tlakom
3. Pušenje Visok indeks tjelesne mase
4. Zagađena voda Pothranjenost u djetinjstvu
5. Visoki indeks tjelesne mase Visoka glukoza natašte
6. Alkohol Alkohol
7. Zagađen zrak u stanu Zagađen zrak u stanu
8. Zagađena voda natašte s visokim glikemijskim indeksom
9. Loši sanitarni uvjeti Nesiguran seks
10. Nesiguran seks Mali unos voća
11. Neoptimalno dojenje Visok unos soli
12. Niska potrošnja voća Zagađenje okoliša
13. Zagađenje okoliša Visoka razina ukupnog kolesterola
14. Visoki unos soli Niska stopa glomerularne filtracije
15. Visok ukupni kolesterol Nizak unos cjelovitih žitarica
16. Nedostatak željeza Loši sanitarni uvjeti
17. Pranje ruku Nedostatak fizičke aktivnosti
18. Nizak unos cjelovitih žitarica Nedostatak željeza
19. Niska stopa glomerularne filtracije. Suboptimalno dojenje
20. Mala potrošnja povrća Mala potrošnja povrća
muškaraca i 24,5% žena, u dobi od 45-54 godine - 31,7% muškaraca i 40,9% žena, u dobi od 55-64 godine - 35,7% odnosno 52,1% muškaraca i žena. Kod više od dvije trećine ispitanih otkriveni su znakovi abdominalne pretilosti, što odražava globalne trendove posljednjih godina.
Prema epidemiološkim studijama koje je proveo SSRC PM, u posljednjih 10 godina došlo je do dvostrukog povećanja prevalencije pretilosti kod muškaraca. Dakle, 1993. godine pretilost je otkrivena kod 11,8% muškaraca, a do 2013. godine kod 26,6% muškaraca.
Širenjem pretilosti raste učestalost pridruženih somatskih bolesti - dijabetes melitusa tipa 2 (šećerna bolest tipa 2), arterijske hipertenzije (AH), ateroskleroze, onkoloških bolesti, reproduktivnih poremećaja i psihovegetativnih poremećaja. Rezultati nacionalne opservacijske studije ESSE pokazuju da je tijekom proteklog desetljeća, usporedno s porastom otkrivanja pretilosti kod muškaraca, došlo do porasta prevalencije hipertenzije u ovoj populacijskoj skupini. Dakle, 1993. godine AH je otkriven u 33,7% muškaraca, a do 2013. - u 41,9% muškaraca. Dok je među ženama zabilježen trend smanjenja prevalencije hipertenzije za 7,5%.
Debljina i hipertenzija patogenetski su blisko povezane. Problem hipertenzije u kombinaciji s pretilošću u središtu je pozornosti zdravstvenog sustava zbog ranog invaliditeta, povećanog rizika od kardiovaskularnih komplikacija i preuranjene smrtnosti u usporedbi s općom populacijom. Pretilost je nezavisan faktor rizika
kardiovaskularne komplikacije, te mogući okidač za razvoj hipertenzije.
Zabrinjavajući trend rasta pretilosti u muškoj populaciji primjećuje se već u školskim godinama. Iz izvora Istraživačkog instituta za higijenu i zaštitu zdravlja djece i adolescenata FGAU "NTsZD" Ministarstva zdravstva Rusije, poznato je da je prevalencija prekomjerne težine među moskovskom školskom djecom od 80-ih do 2000. porasla sa 6,6% na 11,5 posto. U 2014. godini prevalencija prekomjerne tjelesne težine među mladićima od 17 godina bila je 13,8%, među djevojkama od 17 godina - 10,1%. Primjer naše zemlje odraz je svjetske situacije po ovom pitanju. U gotovo svim regijama svijeta broj bolesne djece u stalnom je porastu i udvostručuje se svaka tri desetljeća. Tako se prema studiji LATE (2008.) u Finskoj kod 14-godišnje djece pretilost otkriva kod 20% djevojčica i 23% dječaka. Može li se "dječja" pretilost smatrati prerogativom pedijatara i endokrinologa? Odgovorit ćemo potvrdno, ograničavajući se na vremenski okvir djetinjstva. Iako je poznato da kasnije u 30-50% djece bolest perzistira i u odrasloj dobi.
Kažemo "epidemija", ali gdje je "prijenosnik"? Subjekt bolesti postao je nositelj
Tradicionalno shvaćanje epidemije došlo nam je od davnina. Dokazi koji su došli do nas o epidemijama virusnih bolesti (kuga) u prvim stoljećima naše ere. a kasnije je uvijek imao uzročni infektivni faktor. Danas se situacija promijenila upravo suprotno. Značajan doprinos smrtnosti stanovništva daju nezarazni uzročnici koji se brzo šire od osobe do osobe, zahvaćajući većinu ljudi odjednom,
već prevladavajući čimbenici ponašanja, kultura života i prehrane, ostvarujući svoje potencijale „polako, ali sigurno“. S pravom, upravo su stereotipi o "pogrešnom" načinu života uzrok raširene pretilosti i povezanih bolesti.
Dobra ilustracija ovih riječi su rezultati velikog projekta "Globalni teret bolesti, ozljeda i čimbenici rizika", koji je SZO pokrenula 1990. godine. Ova studija ispitala je vodeće čimbenike rizika za bolest i globalni teret bolesti, procjenjujući stope gubitka zdravlja povezane s morbiditetom i mortalitetom. U projektu je sudjelovala i naša zemlja.
Važno je napomenuti da je u razdoblju od 2000. do 2013. godine u svijetu došlo do preraspodjele čimbenika rizika (RF) prema stupnju doprinosa pokazatelju izgubljenih godina života prilagođenih invaliditetu, DALY (Tablica 1). Do danas su vodeća tri glavna čimbenika rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti: hipertenzija, pušenje i visok BMI. Posebno mjesto u prvih 20 zauzimaju i drugi prehrambeni (mali udio voća i povrća, visok unos soli i alkohola), bihevioralni (niska tjelesna aktivnost) i metabolički čimbenici rizika. Mnogi od njih poveznice su jedne strategije – multifaktorske prevencije kardiovaskularnih bolesti (KVB).
Pretilost u ljestvicama stratifikacije rizika
Najvažniji zadatak primarne prevencije KVB je identificirati asimptomatske osobe s visokim rizikom kojima je potrebna intenzivna promjena stila života i, ako je indicirano, medikamentozna terapija. U tu svrhu procjenjuju se pojedinačni čimbenici rizika i izračunava ukupni srčani rizik (CHR) pomoću SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) ljestvice. Međutim, ovaj pristup nije uvijek učinkovit: veliki broj primarnih kardiovaskularnih događaja javlja se kod pojedinaca u skupinama niskog i srednjeg rizika.
Rezultati velikih prospektivnih studija (Framingham Heart Study, The Nurses "Health Study, Buffalo Health Study) potvrdili su povezanost prekomjerne težine i pretilosti s povećanjem kardiovaskularnog rizika. Međutim, većina postojećih modela stratifikacije rizika ne uključuje procjenu pretilosti kao jedan od čimbenika rizika, a oni kod kojih se procjena stupnja pretilosti ITM-om imaju i nedostataka.
U tom smislu zanimljiva je QRISK ljestvica u kojoj se uz tradicionalne čimbenike rizika procjenjuju BMI i obiteljska anamneza. Rezultat izračuna je životni rizik od moždanog udara/infarkta miokarda (IM) (rizik do 95 godina, do 60 godina). Model nije široko korišten zbog svoje ograničene populacije u Velikoj Britaniji, za koju je stvoren,
te niz utvrđenih nedostataka. Na primjer, ljestvica podcjenjuje rizik jer je studija na kojoj se temelji uključivala manje krajnjih točaka od Framinghamovog algoritma. Dodatno, ljestvica uključuje procjenu generalizirane pretilosti prema kriteriju BMI, pokazatelju koji ima svoja ograničenja u hiper- i hipodijagnostici pretilosti. Dakle, indeks nije prikladan za procjenu pretilosti u sportaša s izraženim razvojem mišićnog tkiva, kao ni u skupini bolesnika s abdominalnom pretilošću i normalnom težinom.
Stoga nam pri stratificiranju CVR-a kod naših pacijenata često promakne nešto bitno, a to su znakovi generalizirane i abdominalne pretilosti. Potvrda ovih riječi može se naći u kliničkoj praksi.
Primjerice, 35-godišnjak je tražio pomoć
liječniku opće prakse s pritužbama na mučnu bol u desnom dijelu
vom hipohondriju. BMI 27 kg/m2, opseg struka 100 cm, krvni tlak 130 i 80 mm Hg. Laboratorijskim pregledom: OH - 4 mmol/l, LDL - 4,4 mmol/l, HDL - 1,1 mmol/l, TG - 1,7 mmol/l. Razina glikemije na prazan želudac je 5,6 mmol / l, razina inzulina na prazan želudac je 9,64 mcU / ml. Indeks HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) iznosio je 2,4 (vrijednost praga za određivanje inzulinske rezistencije je više od 2,77) Za utvrđivanje metaboličkog sindroma potrebna su najmanje 3 kriterija prema preporukama International Diabetes Federation. Dakle, imamo bolesnika s abdominalnom pretilošću bez težih metaboličkih poremećaja.
Važno je da je pri pokušaju stratifikacije bolesnika u jednu od KV rizičnih skupina prema SCORE-u, sukladno dobivenim podacima, pripadao niskoj KV rizičnoj skupini. To je značilo da je u sljedećih 10 godina rizik od smrti od KVB bio manji od 1%. Rizik od razvoja MI/moždanog udara, prema QRISK ljestvici, bio je 8% - do 60 godina, 30% - do 95 godina.
Dakle, CVR procjenjujemo "ovdje i sada", a razvoj metaboličkih poremećaja kod bolesnika tijekom godine dovest će do povećanja ukupnog rizika. U tom kontekstu, ljestvica SSR-a je dinamički sustav.
Je li prikladno koristiti terapiju temeljenu na riziku kod ovog pacijenta? Je li dovoljno dati opće preporuke za promjenu načina života? Ovaj niz pitanja zabrinjava svakog liječnika.
Gledajući unaprijed, napominjemo da naš bolesnik nije uzimao statine, nije smanjivao tjelesnu težinu, a došao nam je nakon 5 godina prvi put s kliničkom slikom angine.
Pretilost "na oko": kriteriji procjene i prognoza
Poznato je da u rutinskoj kliničkoj praksi liječnici mogu lako vizualno identificirati
odrediti visinsko-težinske karakteristike bolesnika. Prema istraživanju, u 75% slučajeva obiteljski liječnici ispravno su klasificirali prisutnost pretilosti.
Ključno pitanje u procjeni pretilosti kao čimbenika rizika leži u tome koji su kriteriji pretilosti (centralni/generalizirani tip, metabolički sindrom) više povezani s kasnijim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.
BMI, WC, opseg WC-a u odnosu na bokove (WC/GW), WC-visina (WC/visina), indeks tjelesne pretilosti (BMI) pokazatelji su koji se nalaze u prospektivnim studijama koje ispituju doprinos pretilosti KVB-u.
Treba napomenuti da korištenje antropometrijskih kriterija za pretilost nije teško, ne zahtijeva skupu opremu i posebnu obuku. S tim u vezi, posjedovanje ove vrste prognostičkog markera može biti dobar alat u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Pod pokroviteljstvom Nacionalne zaklade za srce Australije, provedena je populacijska studija za proučavanje prevalencije čimbenika rizika za KVB među ženama. Istraživanje je uključilo 4487 žena u dobi od 20-69 godina bez bolesti srca, dijabetesa tipa 2 i povijesti moždanog udara. 10-godišnji CVR određen je pomoću nekoliko metoda: Framingham ljestvice i SCORE ljestvice za zemlje s visokim rizikom od KVB. Glavni cilj istraživanja bio je analizirati pokazatelje centralne i generalizirane pretilosti kao prediktore kardiovaskularnog rizika u žena. Rezultati istraživanja pokazali su visok prediktivni potencijal markera abdominalne pretilosti (WC, WC/OB, WC/visina) u usporedbi s BMI-om koji karakterizira generaliziranu pretilost. Pokazatelji središnje pretilosti imali su veću osjetljivost i specifičnost u prepoznavanju žena kojima je već indicirana medikamentozna terapija.
Slični podaci dobiveni su u populaciji stanovnika Japana (2266 pacijenata, prosječna dob 57,8 godina) koji boluju od hipertenzije bez koronarne bolesti i dijabetesa tipa 2. Razdoblje praćenja bilo je 6 godina. Procijenjena je prognostička uloga abdominalne pretilosti u razvoju koronarne arterijske bolesti. Kao klinički ishodi u ovom kontekstu utvrđena je incidencija MI, značajne stenoze koronarnih arterija prema koronarografiji i revaskularizacijama. Pokazalo se da je kumulativna stopa preživljenja u osoba s povećanim WC-om značajno niža nego u osoba bez abdominalne pretilosti. Autori su pokazali da je WC neovisni prediktor CAD-a u bolesnika s AH (RR 1,3, P=0,002), dok takve korelacije nisu zabilježene za BMI i WC/OB.
Važni rezultati dobiveni su i kod starijih osoba na klinici Mayo. Pregledano je 7057 bolesnika s koronarnom bolešću starijih od 65 godina kako bi se
procjene rizika smrti u razdoblju od 1980. do 2008. godine i korelacije sa znakovima abdominalne pretilosti (WC, WC/OB). Kriteriji za abdominalnu pretilost smatrali su WC veći od 88 cm u žena i više od 102 cm u muškaraca (prema ATPIII); RT/OB više od 0,85 kod žena i više od 0,9 kod muškaraca. Pojedinci s normalnim BMI i znakovima abdominalne pretilosti prema OT i OT/OB kriterijima imali su najveći rizik od kardiovaskularne smrtnosti (RR 1,29; 95% CI 1,14-1,46 i RR 1,29; 95% CI 1,12-1,50, respektivno). Štoviše, WC/VR postao je značajan prediktor mortaliteta iu cijeloj kohorti kao cjelini (RR 2,14; 95% CI 1,93-2,38) i u muškaraca i žena zasebno, dok je WC pokazao najbolju prediktivnu vrijednost u muškaraca (RR 1,12; 95% CI 1,01-1,24). Autori su zaključili da je potrebno dodatno evaluirati pretilost kao čimbenik rizika za kardiovaskularnu smrtnost.
Digitalizirani doprinos pretilosti: Indeks reklasifikacije
U kontekstu razmatranja pretilosti kao čimbenika rizika za KVB, postoje aktivni pokušaji uključivanja pretilosti u ljestvice stratifikacije rizika. Za optimalnu procjenu prediktivne vrijednosti nove ljestvice koristi se metoda reklasifikacije uz izračun indeksa reklasifikacije (RI). Na primjer, pri procjeni rizika prema SCORE-u, pacijent je pripadao skupini niskog rizika (<1%), однако после измерения концентрации С-реактивного белка (СРБ) был переведен в категорию среднего риска (1-5%). ИР представляет собой процент случаев, в котором удалось добиться улучшения прогноза с помощью нового маркера риска .
Reklasifikacija se analizira u prospektivnim studijama. Smatra se da ako bolesnik prebačen u rizičniju skupinu (reklasifikacija naviše) ima kardiovaskularni ishod, onda je reklasifikacija uspješna. Također, ako pacijent koji je reklasificiran u nižu rizičnu skupinu (downgrading) nema ishod, reklasifikacija je uspješna. Suprotne situacije smatraju se primjerima neuspješne reklasifikacije.
Nažalost, nema dovoljno podataka o uspješnoj reklasifikaciji bolesnika primjenom procjene različitih čimbenika rizika. Proučavajući dostupnu literaturu o ovom pitanju, bilo je moguće identificirati nizak postotak reklasifikacije pri proširenju procjene CVR-a korištenjem novih biomarkera (Tablica 2).
Ineke van Dis, et al., proučavali su kako se rezultati KV rizika poboljšavaju kada je pretilost (BMI 2
>30 kg/m2) i obiteljsku anamnezu (prisutnost MI kod najbližih srodnika mlađih od 70 godina) u model za procjenu tradicionalnih čimbenika rizika. SCORE-NL ljestvica modificirana za Nizozemsku korištena je za procjenu 10-godišnjeg rizika od KVB. FR procjena-
tablica 2
Klinička vrijednost upalnih biomarkera u predviđanju KV rizika
S - reaktivni protein ACCF/AHA, NACB, ESC 5%
fibrinogen ESC 1,3-3,2%
Fosfolipaza A2 povezana s lipoproteinima ACCF/AHA, ESC 8% (žene)
Kratice: ACCF/AHA - Zaklada American College of Cardiology/American Heart Association, NACB - US National Academy of Clinical Biochemistry, ESC - European Society of Cardiology (prilagođeno iz ).
Tablica 3
Relativni rizik od KVB u sljedećih 10 godina, procijenjen korištenjem klasičnog modela i proširenog kriterija BMI (prilagođeno iz )
Klasični model procjene rizika Klasični model + pretilost
muškarci 1,71 (1,38-2,12) 1,79 (1,44-2,22)
Dob (povećanje za 10 godina) 1,95 (1,69-2,25) 1,96 (1,7-2,27)
Pušenje 1,91 (1,57-2,32) 1,96 (1,61-2,38)
SBP (povećanje od 20 mmHg) 1,49 (1,35-1,65) 1,44 (1,3-1,6)
TC / HDL kolesterol 2,85 (2,11-3,86) 2,61 (1,91-3,55)
Pretilost (da/ne) 1,52 (1,19-1,93)
bili su uključeni u kohortu od 12 818 pacijenata (53% žena) u dobi od 36 do 65 godina u nizozemskom projektu MORGEN (1993.-1997.). U sljedećih 10 godina procijenjena je učestalost fatalnih i nefatalnih KVB.
Rezultati istraživanja ukazali su na pozitivnu statistički značajnu vezu između prisutnosti pretilosti i kardiovaskularnih bolesti, uključujući i nakon standardizacije za tradicionalne čimbenike rizika. Dakle, relativni rizik KVB u bolesnika s pretilošću, u usporedbi s pacijentima s BMI od 18-30 kg/m2, iznosio je 1,52 (95% CI 1,191,93), što je usporedivo s doprinosom povećanja krvnog tlaka 20 mm Hg Art. u istih bolesnika - RR 1,44 (95% CI 1,30-1,60) (Tablica 3).
Za ocjenu kvalitete modela procjene rizika koristili smo IR koji prvenstveno ovisi o graničnim točkama. Procjena je napravljena na 2 načina: prema shemi 5% povećanja KV rizika i 10% povećanja KV rizika.
Korištenje proširenog modela procjene rizika s formiranjem rizičnih skupina s razlikom od 5%
(0-5% skupina, 5-10%, 10-15%, 15-20%) s uključivanjem
Procjene pretilosti za BMI iznad 30 kg/m rezultirale su reklasifikacijom u 2,2% muškaraca i 1,1% žena s niskom statističkom značajnošću. Dok je procjena rizika s grupiranjem s razlikom od 10% (0-10%, 10-20%, više od 20%) dovela do ponovne stratifikacije kod 3,8% muškaraca (p=0,05) i 2,7% žena. Stoga su autori zaključili da se kvaliteta predviđanja KVB kod muškaraca poboljšala kada je BMI uključen u SCORE-NL ljestvicu za procjenu pretilosti. Međutim, IR u žena nije dosegao statističku značajnost.
Prvi put je pokazano da je uključivanje pretilosti kao RF u klasični model stratifikacije rizika umjereno poboljšalo prognozu KV rizika u muškaraca. Međutim, takvo poboljšanje nije primijećeno kod žena.
Autori ističu jedno od ograničenja provedenog rada - mali broj komplikacija u skupini žena tijekom 10 godina istraživanja. Unatoč činjenici da je u istraživanju sudjelovao dovoljan uzorak žena, apsolutni rizik od KVB bio je vrlo nizak. 98% žena klasificirano je kao niski do umjereni rizik (0-10%), a samo 0,1% imalo je rizik veći od 20%.
Drugi istraživači pokazuju veći doprinos pretilosti kao faktora rizika za KVB u usporedbi s hipertenzijom. Prema populacijskom istraživanju u Europi (Guy-Marino Hinnouho, et al.), relativni rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti u prisutnosti pretilosti bio je 1,89 (95% CI 1,51-2,37), a u prisutnosti hipertenzije 1,74 (95% CI 1,51-2,00). U našoj zemlji takve velike prospektivne studije nisu rađene.
Pokušaji prihvaćanja neizmjernosti: doprinos različitih fenotipova pretilosti
Skupina bolesnika sa znakovima prekomjerne tjelesne težine i pretilosti vrlo je heterogena, a može se izdvojiti nekoliko podskupina s različitim metaboličkim profilima („metabolički zdravi“ i „metabolički nezdravi“). Naime, metabolički profil se određuje prema određenim kriterijima metaboličkog sindroma (prema IDF ili ATPIII). Neki istraživači dobro poznatim kriterijima dodaju definiciju visokoosjetljivog CRP-a kao dodatnog markera sistemske upale.
Tablica 4
Odnosi između skupa pokazatelja BMI - metaboličkog statusa i rizika od razvoja KVB i dijabetesa tipa 2 (prilagođeno iz )
fenotipovi Relativni rizik (95% CI)
Rizik od KVB Rizik od dijabetesa tipa 2
Metabolički zdrav s normalnom tjelesnom težinom 1,0 1,0
Metabolički zdrava prekomjerna tjelesna težina 1,24 (1,01-1,51) 1,56 (1,24-1,97)
Metabolički zdrava pretila 1,95 (1,37-2,77) 3,22 (2,3-4,51)
Metabolički nezdrav s normalnom tjelesnom težinom 2,08 (1,66-2,60) 3,20 (2,49-4,10)
Metabolički nezdrava prekomjerna tjelesna težina 2,23 (1,84-2,70) 3,90 (3,16-4,82)
Metabolički nezdrava pretila 2,44 (1,85-3,21) 6,92 (5,43-8,81)
Tipičan primjer visoke prevalencije „metabolički nezdrave“ pretilosti i prekomjerne tjelesne težine su rezultati istraživanja provedenog u Nizozemskoj, unutar ordinacije obiteljskih liječnika. Autori su testirali hipotezu o mogućnosti korištenja markera pretilosti u posebnom odabiru bolesnika za procjenu kardiovaskularnog rizika i propisivanje terapije, budući da. Evaluacija svih pacijenata bez iznimke vrlo je naporan i dugotrajan proces. Ispostavilo se da je među svim pacijentima kojima je prvi put trebalo propisati antihipertenzivnu terapiju i terapiju za snižavanje lipida (24% od 6673 sudionika), 70% ih je imalo prekomjernu tjelesnu težinu ili pretilo.
Poznato je da se metaboličke promjene, obično karakteristične za pretilost, ne nalaze kod svih pretilih bolesnika. Otprilike 10-25% pretilih osoba, kao i impresivan udio bolesnika s morbidnom pretilošću, pokazuju odsutnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata i metabolizma lipida. Ovaj fenotip može se pripisati skupini "metabolički zdrave" pretilosti.
S druge strane, u kliničkoj praksi postoje bolesnici normalne tjelesne težine, ali sa znakovima metaboličkih poremećaja karakterističnih za pretilost. Ti se pacijenti mogu okarakterizirati kao "metabolički nezdravi s normalnom tjelesnom težinom". Štoviše, neki pacijenti iz ove skupine imaju znakove visceralne pretilosti koji ne utječu na BMI.
Situacija je kompliciranija s našom pacijenticom, prethodno prikazanom. Ova skupina osoba, u kojoj se, pri procjeni antropometrijskih pokazatelja, bilježi normalna tjelesna težina i abdominalna pretilost, a rezultati biokemijskih studija ne otkrivaju kršenja metabolizma ugljikohidrata i metabolizma lipida.
Iako se u znanstvenoj zajednici naširoko raspravlja o teoriji fenotipova pretilosti, nema dovoljno podataka o populacijskoj razini prevalencije i značaju pojedinog fenotipa u razvoju bolesti povezanih s pretilošću (KVB, dijabetes tipa 2, nealkoholna masna jetra bolest – NAFLD).
Mehanizmi koji leže u osnovi nastanka metabolički zdrave pretilosti nisu posve jasni. Vjeruje se da je ovaj fenotip određen cirkulacijom hormona u krvi, koji održavaju normalan metabolizam na odgovarajućoj razini. Lokalizacija, hormonska aktivnost i histološke karakteristike samog masnog tkiva također su važne. Prethodne studije pokazale su da metabolički zdrava pretilost ima kratku povijest pretilosti, niske razine CRP-a, dobru osjetljivost na inzulin, visoke razine adiponektina i kvantitativnu prevlast potkožnog masnog tkiva nad visceralnim masnim tkivom.
Prethodno se vjerovalo da je kod "metabolički zdrave" pretilosti učestalost štetnih ishoda niža nego kod bolesnika s metaboličkim sindromom i normalnom tjelesnom težinom. Međutim, ti su podaci dobiveni iz nekoliko studija na općoj populaciji Sjedinjenih Država i Finske. U Rusiji nema epidemioloških podataka o ovom pitanju.
2014. godine objavljeni su rezultati velike prospektivne studije Whitehall II provedene u nekoliko europskih centara. Proučavanje povezanosti fenotipova pretilosti s razvojem KVB i dijabetesa tipa 2 bio je glavni cilj projekta. U 1991-93, 7122 bolesnika (69,7% muškaraca) u dobi od 39 do 63 godine je bilo uključeno u studiju. U skladu s BMI i metaboličkim profilom, određenim ATP-III kriterijima, svi su bolesnici svrstani u jednu od 6 fenotipskih skupina: metabolički zdravi s normalnom tjelesnom težinom, metabolički zdravi s prekomjernom tjelesnom težinom, metabolički zdravi s pretilošću, metabolički nezdravi s normalnom tjelesnom težinom, metabolički zdravi s normalnom tjelesnom težinom, nezdrava prekomjerna težina, metabolički nezdrava pretilost. Medijan trajanja studije bio je 17,4 godine. Kao klinički ishod utvrđen je kardiovaskularni morbiditet (IHD, MI, moždani udar) i razvoj dijabetesa tipa 2. Liječnički pregledi obavljani su svakih 5 godina.
Dobiveni podaci su od velikog praktičnog interesa. Od cijele kohorte, 9,2% (657 sudionika) imalo je dokaze o pretilosti, od čega je 42,5% inicijalno klasificirano kao metabolički zdrava pretilost. Tijekom razdoblja praćenja registrirano je 828 slučajeva KVB i 798 slučajeva novootkrivene šećerne bolesti tipa 2. Kao što se i očekivalo, skupina metabolički nezdrave pretilosti u usporedbi s metabolički zdravom pretilom skupinom pokazala je veći rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 (RR 1,98, 95% CI 1,39–2,83), dok je KV rizik bio sličan visok u oba fenotipa pretilosti (RR 1,23, 95% CI
Štoviše, kada se uspoređuje fenotip metabolički zdrave pretilosti sa skupinom metabolički zdravih ljudi s normalnom težinom, visok rizik od razvoja KVB (RR 1,97, 95% CI 1,382,80) i trostruko povećanje rizika od razvoja tipa 2 dijabetes (RR 3,25, 95 % CI 2,32-4,54). U tablici 4 prikazani su podaci o povezanosti svih proučavanih fenotipova s rizikom KVB i dijabetesa tipa 2.
Književnost
1. SZO (2013). Globalni akcijski plan Svjetske zdravstvene organizacije za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti 2013.–2020. (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_R10-en.pdf)
2. Pretilost: prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvješće o savjetovanju SZO. Tehnički predstavnik Svjetskog zdravstvenog organa 2000.; 894:1-253.
3. de Mutsert R, den Heijer M, Rabelink TJ, et al. Nizozemska studija epidemiologije pretilosti (NEO): dizajn studije i prikupljanje podataka. Eur J Epidemiol 2013; 28:513-23.
4. Balanova iuA, Kontsevaia AV, Shal "nova SA, et al. Prevalencija bihevioralnih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti u ruskoj populaciji: Rezultati epidemiološke studije ESSE-RF. Preventivna medicina 2014; 5: 42-52. Ruski ( Balanova Yu.A., Kontsevaya A.V., Shalnova S.A. i dr. Prevalencija bihevioralnih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti u ruskoj populaciji prema rezultatima ESSE-RF studije Preventivna medicina 2014; 5: 42-52).
5. McLellan F. Pretilost raste do alarmantnih razina diljem svijeta. Lancet 2002; 359:12-4.
6. Drapkina OM, dijaparkina SO. Korelacija metaboličkog sindroma, upale i endotelne disfunkcije. Ruske medicinske vijesti 2007; 3:67-76. Ruski (Drapkina O. M., Chaparkina S. O. Odnos između metaboličkog sindroma, aseptične upale i endotelne disfunkcije. Russian Medical News 2007; 3: 67-76).
7. Lee Y indeksi abdominalne pretilosti bolji su diskriminatori kardiovaskularnih čimbenika rizika od BMi: meta-analiza. Journal of Clinical Epidemiology 2008; 61:646-53.
8. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. Metabolički sindrom. Lancet 2005; 365:1415-28.
9. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Indeks tjelesne mase, metabolički sindrom i rizik od dijabetesa tipa 2 ili kardiovaskularnih bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2906-12.
10. Finucane MM, Stevens GA. Nacionalni, regionalni i globalni trendovi u indeksu tjelesne mase od 1980.: sustavna analiza istraživanja zdravstvenih pregleda i epidemioloških studija s 960 zemalja-godina i 9,1 milijuna sudionika. Lancet 2011.; 377:557-67.
11. Cooney MT, Dudina A, D "Agostino R, et al. Sustavi procjene kardiovaskularnog rizika u primarnoj prevenciji: razlikuju li se? Čine li razliku? Možemo li vidjeti budućnost? Circulation 2010; 122: 300-10.
12. Ajani U.A. Je li se rizik od koronarne bolesti srca promijenio u SAD-u odrasli? J. Am. Coll. Cardiol 2006; 48: 1177-82.
13. Akosah K.O. Prije svega prevencija infarkta miokarda kod mladih odraslih osoba: kako djeluju smjernice Nacionalnog odbora za obrazovanje o kolesterolu iii? J. Am. Coll. kardiol. 2003; 41(9); 1475-9.
14. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, et al. Probir kardiovaskularnog rizika kod asimptomatskih pacijenata. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1169-77.
15. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Izvedba QRiSK algoritma za predviđanje kardiovaskularnog rizika u neovisnom britanskom uzorku pacijenata iz opće prakse: validacijska studija. Srce 2008.; 94:34-9.
16. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Indeks tjelesne mase, metabolički sindrom i rizik od dijabetesa tipa 2 ili kardiovaskularnih bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2906-12.
Autori ove studije zaključuju da metabolički zdrava pretilost ima manji rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 u usporedbi s metabolički nezdravom pretilošću. Međutim, rizik od razvoja KVB podjednako je visok u obje uspoređivane skupine.
Dakle, metabolički zdrava pretilost nije "benigno" stanje i zahtijeva od nas da aktivno interveniramo kako bismo smanjili tjelesnu težinu pacijenata i strogo kontrolirali promjenjive čimbenike rizika, uključujući prehrambeno ponašanje.
Danas postoji potreba za aktivnim proučavanjem pretilosti kao faktora rizika za kronične nezarazne bolesti u ruskoj populaciji. Rezultate nacionalnih istraživanja naknadno bi trebale koristiti vladine i nevladine organizacije za određivanje prioritetnih područja, provedbu mjera za promjenu postojeće epidemiološke situacije u pretilosti i pridruženim bolestima.
17. Caccamese SM, Kolodner K, Wright SM. Usporedba pacijentove i liječničke percepcije statusa težine s indeksom tjelesne mase. Am J Med 2002; 112:662-6.
18. Goh L, Dhaliwal S, Welborn T, et al. 2014. Antropometrijska mjerenja opće i centralne pretilosti i predviđanje rizika od kardiovaskularnih bolesti u žena: studija presjeka. BMJ. 4(2): ID članka 004138.
19. Kyriakos Dimitriadis, Opseg struka u usporedbi s drugim parametrima pretilosti kao determinante bolesti koronarnih arterija u esencijalnoj hipertenziji: 6-godišnja studija praćenja. Hypertension Research 2016; 2:1-5.
20. Sharma S. Središnja pretilost normalne tjelesne težine i rizik od smrtnosti kod starijih osoba s koronarnom arterijskom bolešću. Klinika Mayo Proc. 2016.; 4:1-9.
21. Pencina MJ, D "Agostino Sr RB, D" Agostino Jr RB, et al. Procjena dodane prediktivne sposobnosti novog markera: od područja ispod ROC krivulje do reklasifikacije i šire. Stat Med 2008; 27:157-72.
22. Krintus M. Kritička procjena upalnih markera u stratifikaciji kardiovaskularnog rizika. Crit Rev Clin Lab Sci, Early Online: 9. lipnja 2014.
23. van Disi, Kromhout D, Geleijnse JM, et al. Očeva i majčina povijest infarkta miokarda i 10-godišnja incidencija kardiovaskularnih bolesti u nizozemskoj kohorti sredovječnih muškaraca i žena. PLOS One 2011.; 6:28-39.
24. Hinnouho G-M, Metabolički zdrava pretilost i rizik od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2: kohortna studija Whitehall II. European Heart Journal Advance Access objavljen 26. ožujka 2014.
25. de Boer AW. Prekomjerna tjelesna težina može se koristiti kao alat za usmjeravanje pronalaženja slučajeva za procjenu kardiovaskularnog rizika. Obiteljska praksa, 2015.; 32 (6): 646-51.
26 Sims EA. Postoje li osobe koje su pretile, ali metabolički zdrave? Metabolizam 2011; 50:1499-504.
27. Wildman R.P. Fenotipovi tjelesne veličine i upale u Opservacijskoj studiji inicijative za zdravlje žena. Pretilost (2011.) doi:10.1038/oby.2010.332
28. Bluher M. Razlika metabolički "zdravih" od "nezdravih" pretilih pojedinaca. Curr Opin Lipidol 2010; 21:38-43.
29. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. Pretili bez grupiranja kardiometaboličkih faktora rizika i normalne težine s grupiranjem kardiometaboličkih faktora rizika: prevalencija i korelacije 2 fenotipa među populacijom SAD-a (NHANES 1999.-2004.). Arch intern Med 2008; 168:1617-24.
30. Pajunen P. Metabolički zdravi i nezdravi fenotipovi pretilosti u općoj populaciji: istraživanje FiN-D2D. BMC Public Health 2011, 11:754.
31 Khana i, et al. Teret subkliničke kardiovaskularne bolesti kod "metabolički benignih" i "rizičnih" žena s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilih žena: Studija o zdravlju žena u cijeloj zemlji (SWAN), Atherosclerosis 2011; 217: 179-86.
32. Drapkina OM, Shepel" RN. Dijeta s niskim sadržajem natrija: za i protiv. Ration Pharmacother Cardiol 2015; 11(2): 190-5. Ruski (Drapkina O.M., Shepel R.N. Dijeta s niskim sadržajem natrija. Za i protiv Racionalna farmakoterapija u kardiologiji 2015. 11 (2): 190-5).
Danas ćemo s vama razgovarati o jednom od glavnih čimbenika rizika za razvoj arterijske hipertenzije - prekomjernoj težini. Ako se u tijelu nakupi previše masti, osoba počinje patiti od prekomjerne težine. Svake godine raste broj pretilih ljudi. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, Amerikanci su sada prepoznati kao "najdeblja" nacija na svijetu, koja trenutnu situaciju smatra nacionalnom katastrofom. Otprilike polovica stanovništva u našoj zemlji ima prekomjernu tjelesnu težinu. Prema epidemiološkoj studiji u Rusiji, 10-20% muškaraca i 40% žena u radnoj dobi u gradovima već ima klinički oblik prekomjerne težine - pretilost. Pretilost se javlja s visokim stupnjem prekomjerne težine, kada se počinje javljati određena klinička slika s karakterističnim tegobama i simptomima.
Problem prekomjerne tjelesne težine važan je prvenstveno jer je povezan povećan rizik od visokog krvnog tlaka, moždanog udara, koronarne bolesti srca, dijabetesa i dr. Postoje jasni medicinski dokazi da normalizacija tjelesne težine dovodi do sniženja krvnog tlaka, a to zauzvrat smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti.
Pretilost je metabolička bolest. To je poremećaj energetskog metabolizma, kada energetska vrijednost prehrane premašuje energetsku potrošnju osobe.
U većini slučajeva, to je zbog sjedilački način života modernog čovjeka, kao i pothranjenost . Ali metabolički poremećaji, stanje živčanog i endokrinog sustava također mogu biti važni.
U nastanku pretilosti sudjeluje niz čimbenika koji uzrokuju značajne promjene u regulaciji instinkta prehrambenog ponašanja. Činjenica je da je osjećaj gladi (apetit) čovječanstvo naslijedilo od svojih predaka u obliku jednog od glavnih bioloških instinkata. U procesu borbe za opstanak prednost su dobili oni ljudi koji su imali povećan apetit. Dakle, u procesu evolucijskog razvoja, ova je kvaliteta naslijeđena i fiksirana u potomstvu. Sada je “povećan apetit” izgubio svoje biološko značenje, a zbog porasta proizvodnje rafiniranih proizvoda široke potrošnje postao je čovjekov neprijatelj, “krivac” za njegovo sustavno ili nesustavno prejedanje. Regulirajući svoju prehranu samo apetitom, moderna osoba krši načela razumne prehrane, izlažući tako svoje tijelo ne samo razvoju pretilosti, već i mnogim drugim metaboličkim bolestima: aterosklerozi, gihtu, dijabetesu, kolelitijazi i urolitijazi itd.
Nažalost, najčešće postoje mješoviti slučajevi kada pacijent ima kombinaciju dvije, tri ili više patologija: na primjer, pretilost i arterijska hipertenzija; pretilost, bolest koronarne arterije i bolest žučnih kamenaca. Ali kod njih je pretilost prisutna kao najznačajniji i sastavni dio.
Mnogi podcjenjuju štetne učinke pretilosti, osobito oni ljudi koji ne pate od odgovarajućih kompleksa i osjećaju se gotovo ugodno s velikom tjelesnom težinom. Duboko su u zabludi i to ih sprječava da poduzmu pravovremene učinkovite mjere za održavanje normalne tjelesne težine.
Koji su organi i sustavi zahvaćeni pretilošću?
Pretilost remeti vitalne funkcije svih organa i sustava.
- Ranije i najčešće (80%) od pretilosti pati od kardiovaskularni sustav . Oštećenje srca i krvnih žila povezano je s masnom infiltracijom vaskularne stijenke, taloženjem masti u "ljuskama" srca, kao i pomakom srca ("poprečni položaj") kao rezultat visokog stajanja. dijafragme. Distrofične promjene u miokardu i aterosklerotski proces dovode do izraženog smanjenja kontraktilnosti miokarda. S druge strane, rast masnog tkiva dovodi do povećanja otpora u krvožilnom koritu, nakupljanja tekućine u žilama, što je uzrok povećanja krvnog tlaka.
- Respiratorna funkcija je poremećena: smanjena je ventilacija pluća zbog smanjenja njihove vitalne i respiratorne sposobnosti, što dovodi do sekundarnih upalnih procesa u različitim dijelovima dišnog sustava (laringitis, traheitis, bronhitis, emfizem, upala pluća, pneumoskleroza).
- Patnja na svim razinama probavni sustav : dolazi do rastezanja i prolapsa želuca, poremećena je pokretljivost crijeva, razvija se venska kongestija do hemoroida, poremećene su funkcije gušterače i jetre, pogoršavajući postojeće poremećaje metabolizma inzulina i masti itd. Više od 40% pretilih žena boluje od kroničnog "kamenog" i "beskamenog" kolecistitisa.
- Bolesti bubrega i mokraćnog sustava kod pretilosti su posljedica poremećenog metabolizma vode i soli. Pretili pacijenti često pokazuju znakove zadržavanja tekućine u tijelu i latentne edeme. S povećanjem krvnog tlaka pogoršava se stanje bubrega.
Zbog velike tjelesne težine pate ligamentni i mišićno-koštani aparat, uočeni su određeni pomaci u stanju endokrinih žlijezda (štitnjače, genitalija, paratireoidnih) i još mnogo toga.
Postoje dvije vrste pretilosti- prema muškom (jabuka) i ženskom (kruška) tipu. Pretilost muškog tipa karakterizira taloženje masnog tkiva u gornjem dijelu tijela. Ova vrsta često dovodi do komplikacija kao što su povišene razine lipida i šećera u krvi te arterijska hipertenzija. Pretilost u ženskom tipu povezana je s taloženjem masti unutar donjih dijelova tijela (bedra, potkoljenice). Više je karakteriziran promjenama u mišićno-koštanom sustavu.
Muški tip pretilosti odnosi se na abdominalni najnepovoljniji tip. Može se odrediti omjerom opsega struka i opsega bokova. Rizik od kardiovaskularnih bolesti raste s omjerom većim od 0,8 kod žena i većim od 1 kod muškaraca.
Možete se usredotočiti samo na obujam struka. Da biste to učinili, samo trebate uzeti centimetarsku vrpcu i izmjeriti njen volumen. Ako je kod žena veći od 80 cm, a kod muškaraca veći od 94 cm, povećan je rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. S opsegom struka kod žena većim od 88 cm, a kod muškaraca - 102 cm, rizik je vrlo visok!
Imperativ je da odlučite imaš li višak kilograma? Zbog činjenice da su svi ljudi drugačije građeni, ne postoji idealna težina za svakoga. Postoje dva različita pojma tjelesne težine: normalna i idealna. Normalna - prosječna tjelesna težina koja je najčešća u određenoj populacijskoj skupini. Svaka skupina ima svoju prosječnu normalnu tjelesnu težinu. Idealna tjelesna težina je ona procijenjena tjelesna težina koja je povezana s najvećim životnim vijekom i najboljim zdravljem.
Kako biste provjerili je li vaša težina unutar optimalnog raspona, morate izračunati indeks tjelesne mase (BMI) pomoću formule:
BMI = tjelesna težina u kg: visina 2 u m
Ako je vaš BMI:
- ispod 18,5: Moglo bi ti i s nekoliko kilograma
- od 20 do 25: čestitamo, vaša težina je u optimalnom rasponu
- 25 do 30: Mogli biste izgubiti nekoliko kilograma
- preko 30: Morate smršaviti kako biste stali u raspon od 25 do 30
Ako ste, prema prethodno predloženoj formuli i shemi, identificirali pretilost u sebi, morate se ozbiljno i pažljivo pozabaviti ovim problemom.
Možete smršaviti na sljedeći način:
- Povećanje razine troškova energije zbog povećane tjelesne aktivnosti;
- Smanjenje količine i kalorijskog sadržaja konzumirane hrane.
Potrebno je paziti da tijelo troši više energije nego što je dobiva iz hrane.
Više ćemo govoriti o tjelesnoj aktivnosti u jednoj od sljedećih sesija. Glavna stvar koju treba učiniti u tom smislu je postati aktivniji u svakodnevnom životu, na primjer, hodati na posao ili u trgovinu pješice umjesto automobilom, ići stepenicama do željenog kata umjesto liftom itd. Možete isprobati nove vrste tjelesne aktivnosti, poput plivanja, plesa, badmintona ili tenisa. Povećanje tjelesne aktivnosti daje najveću potrošnju kalorija koje u organizam unose hranom. Šanse za gubitak kilograma i njihovo održavanje bit će puno veće ako se bavite umjerenom tjelesnom aktivnošću. U konačnici, većina pretilih ljudi koji vode sjedilački način života uživaju u šetnji. I tjelesne vježbe je svrsishodnije raditi ne toliko intenzivno, već dulje vrijeme, jer. samo tjelesna aktivnost dulja od 30 minuta dovodi do korištenja masti kao izvora energije.
Jednu od vodećih uloga u liječenju pretilosti kod arterijske hipertenzije ima dijetoterapija.
Glavna opća načela dijete za pretilost:
- Oštro ograničenje lako probavljivih ugljikohidrata
- Ograničenje životinjske masti
- Ograničenje škrobne hrane
- Dovoljan (250-300 grama) unos proteinske hrane
- Konzumacija velikog broja povrća (osim krumpira) i voća (ukupno do 1 kg).
- Ograničenje soli
- Ograničenje začinjenih grickalica, umaka, začina,
- Učestalo jedenje (do 4-5 puta dnevno)
- Korištenje takozvanih "cik-cak" u prehrani (dani posta)
Predstavljamo vam potreban set proizvoda za 1800 kcal
- Meso, riba - do 200 g
- Jaja - 0,5 komada
- Mliječni proizvodi (svježi sir) - do 100 g
- Kruh, pekarski proizvodi: - do 150 g crnog kruha dnevno (prilozi od žitarica i tjestenine, umjesto kruha može poslužiti krumpir)
- Jela i prilozi od povrća i lisnatog povrća - bez ograničenja
- Sirovo voće, bobice ili kompoti bez šećera - do 400 g
- Međuobroci: nemasna šunka, doktorska kobasica, blagi sir - do 25 g
- Maslac, bolje margarin, biljno ulje - do 20 g
- Piće: čaj, slaba kava, sokovi, mineralna voda - do 5 čaša
- Kuhinjska sol - do 5 g.
Nije potrebno započeti liječenje pretilosti vrlo strogim dijetama i istovarom. Bolje je započeti s 1500-1800 kcal, a zatim smanjiti na 1000 kcal postupnim uklanjanjem više kalorijskih skupova hrane iz prehrane, zamjenjujući ih niže kaloričnim namirnicama. Nije potrebno postići brz gubitak težine, više od 2-4 kg mjesečno za muškarce i 1-2 kg mjesečno za žene, to je štetno za tijelo. Gubitak težine trebao bi biti postupan i spor. Početni cilj trebao bi biti gubitak 10% izvorne tjelesne težine u 6 mjeseci i smanjenje opsega struka za 4 cm.
U prehrani bolesnika s arterijskom hipertenzijom treba povećati količinu hrane koja sadrži kalijeve soli (pečeni krumpir, tikvice, bundeve, suhe marelice, suhe šljive) i magnezij (žitarice, orasi). Potrebno je veće ograničenje soli. Kod zatajenja srca poželjno je šire koristiti dane posta (osobito mlijeko, kalij).
Najčešće korištene niskokalorične dijete uključuju sljedeće:
Dijeta 1(1200-1500 kcal):
- Doručak: 100 g kuhanog mesa, kupus, zelena salata.
- Ručak: 100 g kuhane ribe, mrkva, jabuka.
- Večera: 50 g nemasnog sira + 1 jaje.
- Noću - voće.
Dijeta 2(1000-1200 kcal):
- Doručak: 100 g sira, 1 šalica kave, 5 g šećera.
- Ručak: 2 meko kuhana jaja, 1 šalica kave, kriška crnog kruha.
- Večera: 200 g svježeg sira, 1 šalica čaja, 5 g šećera.
"Modne" dijete su vrlo različite. Njihovom izboru treba pristupiti pažljivo i kritički! I primijenite, uzimajući u obzir sadržaj kalorija, samo vrijeme propisano za svaku dijetu. Dakle, dijeta 1 može se koristiti dugo - 1-2 mjeseca, a dijeta 2, kao kalorijski ograničenija, samo 1-2 tjedna.
Ekstremna opcija dijete su dani posta. Mogu se koristiti 1-2 puta tjedno i samo na pozadini uravnotežene prehrane od 1200-1800 kcal.
Zapamtiti! Postoje mnoge kontraindikacije za dane posta, mogu se koristiti samo nakon savjetovanja s liječnikom.
Za tvoju informaciju. Postoje i druge metode liječenja pretilosti kod arterijske hipertenzije:
- Autotrening
- Terapija lijekovima
- Kirurgija
Pretilost je faktor rizika
Imate višak kilograma?
Prije svega, morate odlučiti je li vaša težina normalna ili prekomjerna. Da biste to učinili, morate izračunati svoj Indeks tjelesne mase skraćeno BMI.
Vrlo je jednostavno to učiniti sami:
1. Izmjeri i zapiši svoju težinu u kilogramima
2. Izmjeri i zapiši svoju visinu u metrima
3. Podijelite svoju tjelesnu težinu u kilogramima s kvadratom visine u metrima.
Tako,
BMI=težina (kg) / [visina (m)] 2
Na primjer,
Vaša težina je 102 kg,
Visina -1,68 m (168 cm),
stoga,
Vaš BMI = 102: (1,68 x 1,68) = 36
Opseg struka Ako vam se izračun indeksa tjelesne mase čini kompliciranim, možete koristiti jednostavniji pokazatelj - opseg struka (OT). Mjeri se ispod donjeg ruba rebara iznad pupka. Žene s OT manjim od 88 cm i muškarci s OT manjim od 102 cm nemaju razloga za brigu. Više stope su ozbiljan razlog da razmislite o svom zdravlju.
Sukladno dobivenom BMI moguće je procijeniti stupanj rizika od razvoja popratnih bolesti (dijabetes melitus, ateroskleroza, arterijska hipertenzija i niz drugih jednako ozbiljnih bolesti) prema sljedećoj tablici:
|
Klasifikacija |
BMI |
zdravstveni rizik |
Što uraditi |
|
pothranjenost |
Manje od 18.5 |
Odsutan |
|
|
Norma |
18.5 - 24.9 |
Odsutan |
|
|
Višak tjelesne težine |
25.0 - 29.9 |
povišena |
gubitak težine |
|
Pretilost |
30.0 - 34.9 |
visoko |
gubitak težine |
|
35.0 - 39.9 |
Vrlo visoka |
||
|
izražena pretilost |
Preko 40 |
Izuzetno visoko |
Neophodno trenutni pad tjelesna težina |
Imajte na umu: BMI > 30 je pokazatelj pretilosti, koja predstavlja ozbiljan zdravstveni rizik. U tom slučaju trebate se odmah posavjetovati s liječnikom kako biste razvili individualni program mršavljenja.
Bolesti i čimbenici rizika povezani s pretilošću
Mnoge pretile osobe imaju poremećenu funkciju metabolizma inzulina i ugljikohidrata, kao i metabolizma kolesterola i triglicerida. Sva ova popratna stanja čimbenici su rizika za kardiovaskularne bolesti, a njihova težina raste s porastom BMI (vidi tablicu).
Relativni rizik od bolesti koje su često povezane s pretilošću
|
Dramatično povećan |
Umjereno povišen |
Malo nadograđen |
|
Dijabetes tipa 2 |
Ishemija srca |
Rak (dojke u žena u postmenopauzi, endometrij, debelo crijevo) |
|
Bolesti žučnog mjehura |
Arterijska hipertenzija |
Hormonalni poremećaji reproduktivne funkcije |
|
Hiperlipidemija |
Osteoartritis (koljeno) |
sindrom policističnih jajnika |
|
inzulinska rezistencija |
Hiperurikemija/giht |
Neplodnost |
|
dispneja |
Bol u donjem dijelu leđa uzrokovana pretilošću |
|
|
sindrom apneje u snu |
Povećan rizik od anestezije |
|
|
Patologija fetusa zbog pretilosti majke |
Na primjer, kod pretilih osoba, relativni rizik od dijabetes melitusa tipa 2 utrostručuje se u usporedbi s rizikom u općoj populaciji. Slično tome, pretile osobe udvostručuju ili utrostručuju rizik od koronarne bolesti srca.
Pretilost je često praćena razvojem:
? dijabetes tipa 2
? poremećena tolerancija glukoze
? povišene razine inzulina i kolesterola
? arterijska hipertenzija
Pretilost je neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti. Tjelesna težina je bolji pokazatelj koronarne bolesti srca od krvnog tlaka, pušenja ili visokog šećera u krvi. Štoviše, pretilost povećava rizik od drugih oblika patologije, uključujući neke vrste raka, bolesti probavnog sustava, dišnih organa i zglobova.
Pretilost značajno narušava kvalitetu života. Mnogi pretili pacijenti pate od boli, ograničene pokretljivosti, niskog samopoštovanja, depresije, emocionalnog stresa i drugih psihičkih problema zbog predrasuda, diskriminacije i isključenosti u društvu.