Procjena rizika za nasljedni kolorektalni karcinom.
Ključni korak u stratifikaciji bolesnika u rizične skupine je dokumentiranje točne obiteljske anamneze, koja, u nedostatku dijagnoze obiteljske adenomatozne polipoze (FAP) ili nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma (HNPCC), omogućuje empirijsku procjenu rizika. Pozornost treba usmjeriti na mjesto i dob dijagnoze svih vrsta karcinoma kod članova obitelji, kao i prisutnost pridružene države, kao što su kolorektalni adenomi. To može oduzimati puno vremena, posebno kada informacije treba provjeriti. Malo je kirurga koji tome mogu posvetiti potrebno vrijeme ili znaju kako to učiniti na zadovoljavajući način, dakle klinike. obiteljski rak ili registri obiteljski rak igraju važnu ulogu u procjeni rizika od morbiditeta (razina dokaza: 2).
Treba prikupiti i kompletnu anamnezu života, obraćajući posebnu pozornost na sljedeće činjenice:
– prisutnost simptoma (npr. rektalno krvarenje, promjena u navici pražnjenja crijeva) koje treba ispitati kao i obično;
– prethodni polipi debelog crijeva;
prethodni rak debelog crijeva;
– rak druge lokalizacije;
– drugi čimbenici rizika za kolorektalni karcinom: upalna bolest crijeva (IBD), ureterosigmostoma, akromegalija; Ova stanja se ne raspravljaju dalje u poglavlju, ali mogu poslužiti kao osnova za praćenje stanja debelog crijeva.
Obiteljska povijest ima mnoga ograničenja, posebno u malim obiteljima. Ostale poteškoće proizlaze iz netočnih informacija, gubitka kontakta među članovima obitelji, rane smrti prije razvoja raka i činjenice da je pacijent posvojen. Potreban je zdrav razum da se ne pokušava pokriti nastajući širok raspon složenih pedigrea jednako složenim preporukama. Ako je obitelj između rizičnih skupina (na primjer, jedan rođak u prvom koljenu s rakom crijeva s jedne strane u dobi od 55 godina, a drugi s iste strane kao i srodnik u drugom koljenu u dobi od 50 godina), bilo bi sigurnije trčati obitelj kao da su u rizičnoj skupini. Unatoč tome, neke će obitelji biti pod visokim rizikom jednostavno zbog nasumičnog nakupljanja pravih sporadičnih karcinoma, dok će neke, posebno male obitelji s HNPCC-om biti pod niskim ili srednjim rizikom. Osim toga, čak iu obiteljima pogođenim autosomno dominantnim stanjima, 50% članova obitelji neće imati nasljedni uzročni mutirani gen i stoga neće imati povećan rizik od razvoja raka crijeva.
Također treba uzeti u obzir da obiteljska anamneza “evoluira”, tako da se klasifikacija bolesnika u rizičnu skupinu može promijeniti ako član obitelji kasnije razvije tumor. Važno je da su pacijenti informirani o tome, osobito ako su pod niskim ili umjerenim rizikom i stoga se ne pregledavaju redovito.
Skupina niskog rizika
Ova skupina uključuje većinu stanovništva. Ljudi iz ove skupine karakteriziraju:
– nema osobne povijesti raka crijeva; nema potvrde obiteljske povijesti raka debelog crijeva; ili
– nema srodnika u prvom koljenu (na primjer, roditelja, braće i sestara ili djece) s rakom crijeva; ili
– jedan rođak u prvom koljenu s rakom crijeva dijagnosticiranim u dobi od 45 ili više godina.
Skupina srednjeg rizika
Pacijenti spadaju u ovu kategoriju ako imaju:
– jedan rođak u prvom koljenu s rakom crijeva dijagnosticiranim prije 45. godine života (bez visokorizičnih obilježja opisanih u nastavku); ili
– dva srodnika u prvom koljenu s rakom crijeva dijagnosticiranim u bilo kojoj dobi (bez visokorizičnih obilježja opisanih u nastavku).
Skupina visokog rizika
– članovi obitelji s utvrđenim FAP-om ili drugim sindromom polipoze;
– članovi obitelji s utvrđenim nasljednim kolorektalnim karcinomom;
– rodovnica ukazuje na autosomno dominantno nasljedni kolorektalni (ili drugi karcinom povezan s HNPCC-om); Koriste se i razni drugi kriteriji, na primjer: 3 ili više srodnika u prvom ili drugom koljenu (bake i djedovi, stričevi/tetke, nećaci/nećakinje) s rakom debelog crijeva s jedne strane; 2 ili više srodnika u prvom ili drugom koljenu s rakom crijeva na jednoj strani obitelji i jedan ili više sa sljedećim visokorizičnim značajkama:
- – višestruki karcinom crijeva u jednom;
- – dijagnoza prije 45. godine života;
- – rođak s rakom endometrija ili drugim karcinomom povezanim s HNPCC-om.
Dijagnoza sindroma polipoze je relativno jednostavna, budući da u svakom slučaju postoji lako prepoznatljiv fenotip. Dijagnosticiranje nasljednog kolorektalnog karcinoma puno je teže jer ne postoji lako prepoznatljiv fenotip, već samo mogućnost nastanka raka.
Skupina niskog rizika
Rizik od razvoja raka crijeva čak i kod pacijenata iz ove skupine može biti 2 puta veći od prosječnog rizika. iako se ovaj trend opaža samo kod pacijenata nakon 60 godina. Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podupiru invazivne metode nadzora u ovoj skupini. Važno je tim pacijentima objasniti da imaju prosječan ili malo veći rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma, ali taj rizik nije ništa značajniji od nedostataka kolonoskopije. Trebali bi biti svjesni simptoma raka debelog crijeva i važnosti obavještavanja ako drugi član obitelji razvije rak. Osim toga, probir stanovništva. vjerojatno će se uvesti u praksu u Ujedinjenom Kraljevstvu u doglednoj budućnosti, a pacijente u ovoj rizičnoj skupini treba poticati da sudjeluju.
Skupina srednjeg rizika
Postoji tri do šest puta veći komparativni rizik u ovoj skupini bolesnika. ali moguća je samo mala korist od promatranja.
Dio objašnjenja za to je da je incidencija raka debelog crijeva niska kod mladih ljudi, ali se značajno povećava kod starijih ljudi. Stoga, čak i 50-godišnjaci koji imaju šesterostruko veći komparativni rizik zbog svoje obiteljske povijesti imaju manju vjerojatnost da će razviti kolorektalni rak u sljedećih 10 godina od 60-godišnjaka s prosječnim rizikom.
Trenutne preporuke su da se pacijentima u ovoj rizičnoj skupini ponudi kolonoskopija u dobi od 35 do 40 godina (ili u vrijeme posjeta ako su stariji) i da se ponovi u dobi od 55 godina. Ako se otkrije polip, praćenje se prilagođava u skladu s tim. Korištenje fleksibilne sigmoidoskopije je neopravdano, budući da su novotvorine u bolesnika s obiteljskom anamnezom često locirane proksimalnije; Ako je nemoguće doći do cekuma, potrebno je učiniti irigoskopiju ili CT kolografiju.
Ove pacijente također treba informirati o simptomima kolorektalnog karcinoma, važnosti prijavljivanja promjena u obiteljskoj anamnezi te da trebaju sudjelovati u populacijskom probiru ako se uvede u praksu.
Skupina visokog rizika
Pacijenti u ovoj skupini imaju jednu od dvije šanse da naslijede visok rizik od razvoja raka crijeva i trebaju biti upućeni u kliničku genetičku službu. Sindromi polipoze obično se dijagnosticiraju prema fenotipu, što se može potvrditi genetskim testiranjem. Mogu se pojaviti dijagnostičke poteškoće, osobito u slučajevima kada adenomatozni polipi nisu dovoljni za dijagnosticiranje FAP-a. To se može dogoditi kod FAP-a s nejasnim fenotipom ili kod nasljednog kolorektalnog raka. Pažljiva pretraga ekstrakolonskih značajki, ispravak imunohistokemijskih pogrešaka i procjena mikrosatelitske nestabilnosti (MSI) u tumorskom tkivu, kao i identifikacija mutacija germinativne linije, ponekad mogu biti od pomoći. Unatoč tome, dijagnoza je u nekim obiteljima neizvjesna. U tim okolnostima, članovima obitelji treba ponuditi pomno praćenje.
NASLJEDNI NONPOLIPOZNI KOLOREKTALNI RAK
Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom čini otprilike 2% kolorektalnih karcinoma i najčešći je od dva glavna sindroma nasljedni rak crijeva. Nasljedni kolorektalni karcinom prije je bio poznat kao Lynchov sindrom i nasljeđuje se autosomno dominantno. Izvorno se zvao "sindrom obiteljskog karcinoma", a zatim je naziv promijenjen u nasljedni kolorektalni nepolipozni karcinom kako bi se razlikovao od polipoznih sindroma i kako bi se primijetio nedostatak veliki broj kolorektalni adenomi pronađeni u FAP-u. Međutim, adenomatozni polipi smatraju se znakom nasljednog kolorektalnog karcinoma. Pojmovi Lynchov sindrom I i II skovani su 1984. kako bi opisali pacijente s dominantnim kolorektalnim rakom u u mladoj dobi(Lynch I) i oni koji imaju rak debelog crijeva i debelog crijeva (Lynch II).
Klinički znakovi nasljedni kolorektalni karcinom
Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom karakterizira rana manifestacija kolorektalnih tumora, prosječna dob dijagnoza - 45 godina (u usporedbi s općom populacijom - 65 godina). Ovi tumori imaju precizna karakteristična patološka obilježja: sklonost zahvaćanju proksimalnog dijela debelog crijeva, često višestruke tumore (sinkrone i metakrone). Skloni su stvaranju sluzi, niska razina diferencijacija i pojava "pečatnog prstena" sa značajnom infiltracijom limfocita i nakupljanjem limfoidnog tkiva na njihovim rubovima. Kombinirani tumori raka i njihova učestalost prikazani su u tablici. 2-1. Prognoza za ove tumore je bolja nego za slične tumore koji se javljaju sporadično
Tablica 2-1. Rakovi povezani s nasljednim nepolipoznim kolorektalnim rakom
Genetika kolorektalnog karcinoma
Nasljedni kolorektalni karcinom uzrokovan je mutacijama u genima za korekciju pogreške u paru baza (BER), koje ispravljaju pogreške u podudaranju parova baza tijekom replikacije DNK (deoksiribonukleinske kiseline) ili inicijacije apoptoze kada se oštećenje DNK ne može popraviti. Identificirani su sljedeći UOS geni, čije mutacije mogu biti povezane s HNPCC: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 i hMSH3. UCO geni su tumor supresorski geni: pacijenti s nasljednim kolorektalnim rakom nasljeđuju neispravnu kopiju od jednog roditelja, a tumorigeneza se pokreće kada jedini normalni gen u stanici postane mutiran ili izgubljen zbog vanjskih uzroka tako da više ne postoje pogreške u paru baza DNK. ta se stanica ispravlja. Kada je UOSO neispravan, mutacije se nakupljaju među drugim genima, što dovodi do stvaranja tumora.
Neispravan UOSO također dovodi do NMS-a - karakteristična značajka tumori kod nasljednog kolorektalnog karcinoma. Mikrosateliti su područja u kojima se ponavljaju kratke sekvence DNA (do 5 nukleotida). U ljudskom genomu postoji ogroman broj takvih sekvenci, većina ih se nalazi u nekodirajućem dijelu DNK. Pogreške uparivanja baza koje se javljaju tijekom replikacije DNA obično popravljaju UOCO proteini. U tumorima s nedostatkom ovih proteina, ovaj mehanizam postaje neučinkovit, a mikrosateliti mutiraju, što dovodi do promjena u broju ponavljanja sekvence (NSR). Za takve tumore tipično je da više od polovice svih mikrosatelita pokazuje ovaj fenomen.
NMS je prisutan u otprilike 25% slučajeva raka debelog crijeva. Neki od njih povezani su s nasljednim kolorektalnim rakom i javljaju se zbog nasljeđivanja UOSO mutacija. Većina se, međutim, javlja kod starijih pacijenata i smatra se da proizlaze iz inaktivacije UOS gena metilacijom tijekom vremena, i promjene vezane uz dob u epitelu debelog crijeva se ne nasljeđuju.
Iako se dominantni poremećaj temelji na mutaciji UOSO, postoje uvjerljivi dokazi o prisutnosti drugih uzroka koji djeluju na ekspresiju HNKR u populaciji. Tako je komparativna studija korejskih i danskih obitelji s hMLHl mutacijama pokazala da se rak želuca i gušterače češće javlja u Korejki, a rak endometrija rjeđe nego u Dankinja. To znači da su ili ove korejske obitelji imale modificirane gene uobičajene u općoj populaciji (koji nose visok rizik od raka želuca), ili da je korejska populacija bila pod utjecajem čimbenika vanjsko okruženje, koji su u interakciji s mutacijama odgovornim za karcinome povezane s HNPCC-om.
Dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma
Tijekom godina bilo je mnogo proturječnih "kriterija". Međunarodna združena skupina za NKGD (JJGKG), osnovana 1989., predložila je Amsterdamske kriterije 1990. (Okvir 2-1). Nisu bili ograničeni samo na dijagnostičku definiciju i postali su način za identificiranje obitelji u kojima je vjerojatno skriven nasljedni kolorektalni rak. Svrha formuliranja kriterija je omogućiti jasno ciljanje genetskih istraživanja određena skupina, što bi najvjerojatnije donijelo pozitivan rezultat. Dok obitelji koje u potpunosti ispunjavaju ove kriterije imaju nasljedni kolorektalni karcinom, mnoge druge pogođene obitelji neće se susresti s obaveznim uvjetima. Amsterdamske kriterije modificirao je IHNCR 1999. godine (Blok 2-2) kako bi uključio ne-kolorektalne karcinome povezane s HNPCC-om (Amsterdamski kriteriji II), tako da se dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma može postaviti pomoću skupa ovih kriterija. Međutim, neke obitelji pogođene nasljednim kolorektalnim rakom neće se kvalificirati.
Blok 2-1. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji I
– Najmanje 3 srodnika s kolorektalnim karcinomom, od kojih jedan mora biti u prvom koljenu u odnosu na druga dva
– Morao je imati najmanje 2 uzastopne generacije Najmanje 1 slučaj raka debelog crijeva mora biti dijagnosticiran prije 50. godine
– SAP treba eliminirati
Blok 2-2. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji II
– Najmanje 3 srodnika s karcinomom povezanim s HNPCC (kolorektalni, endometrijski, tankog crijeva, uretera, bubrežne zdjelice), od kojih jedan mora biti u prvom stupnju srodstva s druga dva
– Moraju biti zahvaćene najmanje 2 uzastopne generacije
– Najmanje 1 slučaj raka mora biti dijagnosticiran prije 50. godine
– SAP treba eliminirati
– Tumori se moraju verificirati na pregledu kod patologa
Genetsko istraživanje je skupo i dugotrajno. Okolnosti pod kojima se provodi razlikuju se od centra do centra, ali općenito, pacijenti s rakom povezanim s HNPCC-om iz obitelji koje u potpunosti zadovoljavaju amsterdamske kriterije I i II trebaju proći studiju. U obiteljima u kojima rizik od nasljednog kolorektalnog karcinoma nije osobito visok, ali ostaje klinička sumnja, analiza tumorskog tkiva može pružiti dodatne korisne informacije.
Analiza tumorskog tkiva
Referentna ploča od 5 mikrosatelitskih markera koristi se za otkrivanje NMJ; ako 2 markera pokazuju nestabilnost, tumor se označava kao "visoki NMS". Samo 25% slučajeva kolorektalnog karcinoma ima visoku NMS, ali samo mali dio pacijenata s nasljednim kolorektalnim rakom. Vrijednost NMS studije je u tome što nasljedni kolorektalni karcinom proizlazi iz UCO mutacije i stoga će gotovo svi tumori koji proizlaze iz nasljednog kolorektalnog karcinoma imati visoku NMS. Smjernice Bethesde (kućica 2-3) pokazuju treba li tumorsko tkivo dobiveno od pacijenta testirati na prisutnost NMS-a. Njihov je cilj dati precizne preporuke koje će uključivati gotovo sve slučajeve kolorektalnog karcinoma povezanog s HNPCC-om, kao i mnoge "sporadične vrste raka", te koristiti NMC test za isključivanje onih pacijenata koji nemaju visok NMC i za koje je malo vjerojatno da će imaju rak uzrokovan NNKR. Pacijenti za koje je identificirano da imaju visok NMS mogu se zatim procijeniti pomoću imunohistokemije i genetskog testiranja. Koristeći ovaj pristup, identificira se približno 95% slučajeva bolesnika s kolorektalnim karcinomom uzrokovanim HNPCC-om.
Blok 2-3. Bethesda kriteriji za određivanje potrebe za testiranjem mikrosatelitske nestabilnosti u tumorskom tkivu dobivenom od bolesnika s kolorektalnim karcinomom
– Bolesnici s kolorektalnim karcinomom dijagnosticiranim u dobi od 50 godina
– Bolesnici s višestrukim kolorektalnim ili drugim tumorima povezanim s HNPCC-om koji su se pojavili istovremeno (sinkroni) ili kasnije (metakroni)
– Bolesnici s kolorektalnim karcinomom dijagnosticiranim prije 60. godine života čiji tumor ima mikroskopske značajke NMS-a
– Pacijenti koji imaju jednog ili više rođaka u prvom koljenu kojima je u dobi od 50 godina ili mlađoj dijagnosticiran tumor povezan s HNPCC-om
– Pacijenti s dva ili više srodnika u prvom ili drugom koljenu s dijagnozom tumora povezanog s HNPCC-om u bilo kojoj dobi
NMC testiranje je skupo, zahtijeva ekstrakciju DNK i relativno je nedostupna tehnologija. Jednostavniji pristup koji se može rutinski koristiti na svim uzorcima kolorektalnog tumora je korištenje standardne imunohistokemijske metode za otkrivanje UCO proteina. Imunohistokemijski rezultati, ako se izvijeste u standardnom histopatološkom obliku, također će poslužiti da podsjete kirurge na svaku mogućnost nasljednog kolorektalnog karcinoma i važnosti genetskog testiranja. Rezultate treba tumačiti s oprezom jer abnormalni UCO protein, koji se boji normalno, ali nije funkcionalan, može biti prisutan u nasljednom kolorektalnom karcinomu.
Genetska studija nasljednog kolorektalnog karcinoma
Odluka o provođenju genetskog testiranja stanične linije na uzorku krvi dobivenom od rizičnih ili bolesnih osoba temelji se na karakteristikama pacijenta, obitelji i tumora. Ovaj oprezni pristup trenutno je opravdan na temelju cijene, pri čemu genetsko testiranje UOS gena prvog člana obitelji (otkrivanje mutacije) trenutačno košta oko £1000. Za razvoj strategije molekularne analize razvijeni su logistički modeli za procjenu vjerojatnosti mutacije UOCO gena, temeljeni na Amsterdamskim kriterijima I, pri prosječnoj dobi dijagnoze kolorektalnog karcinoma u obitelji i uz prisutnost karcinoma endometrija. Gdje je vjerojatnost otkrivanja mutacije veća od 20%, preporučuje se testiranje stanične linije; gdje je manje od 20%, NMS analiza se preporučuje na temelju načela isplativosti. Nakon što se otkrije mutacija kod jednog člana obitelji, testiranje drugih članova obitelji na nositeljstvo patološkog gena (prediktivno testiranje) je izravnije i omogućuje da se rođaci koji nemaju mutaciju isključe iz daljnjeg promatranja.
Kao i kod drugih sindroma opisanih u ovom poglavlju, istraživanje treba provesti samo nakon odgovarajućih objašnjenja pacijentu i dobivanja njegova informiranog pristanka. Proces pristanka trebao bi uključivati pisane informacije koje sadrže iskrenu raspravu o prednostima i rizicima (npr. zaposlenje, osiguranje) genetskog testiranja. Idealne su multidisciplinarne klinike u kojima su dostupne konzultacije s različitim stručnjacima. Međutim, neće svaki pacijent pristati genetsko istraživanje. Značajni prediktori pacijentovog razumijevanja studije uključivali su povećanu percepciju rizika, veće uvjerenje u sposobnost suočavanja s lošim vijestima, češće misli o raku i barem jednu kolonoskopiju.
Genetsko testiranje stanične linije može imati više ishoda (kućica 2-4), a rezultate treba priopćiti multidisciplinarnoj klinici gdje je moguće konzultirati.
Blok 2-4. Rezultati genetskih istraživanja nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma
Studija članova obitelji s povećanim rizikom (prediktivna studija): ako je pozitivna, promatranje i/ili drugi tretman (npr. operacija); ako je rezultat negativan, promatranje nije potrebno
Nije otkrivena mutacija
Držite pod nadzorom sve članove obitelji s povećanim rizikom (test trenutno ima osjetljivost od približno 80%)
Postoje razumne poteškoće u tumačenju rezultata (besmislene mutacije, genetska heterogenost, ograničena dostupnost točne kemijske analize). Neselektivno genetsko testiranje na rizik od raka dovodi do pogrešaka i nuspojave. koji pruža dodatnu potporu potrebi za smislenim dizajnom sustava koji uključuje genetsko testiranje osjetljivosti na rak. Neuspjeh u otkrivanju mutacije može se dogoditi zbog različitih čimbenika: u nekim slučajevima može doći do mutacija u regulacijskim genima, a ne u samim UOS genima; drugi još neidentificirani geni mogu biti uključeni; može biti tehnički nemoguće identificirati postojeću mutaciju; obiteljska povijest zapravo može biti sporadičan tumor. Kada se to dogodi, probir visokorizičnih članova obitelji treba nastaviti.
Praćenje nasljednog kolorektalnog karcinoma
Rizik od raka ekstrakolona ovisi o tome koji je gen mutiran, a iznosi približno 50% za nositelje mutacije hMSH2 i približno 10% za nositelje mutacije hMLHl. Probir za rak ekstrakolona je dostupan, ali trenutno postoji malo čvrstih dokaza o njegovoj dobrobiti. Preporuke od različiti centri varirati, ali općenito se preporučuje nadzor tamo gdje postoji obiteljska povijest rijetkog raka. Okvir 2-5 prikazuje metode nadzora ekstrakoličnih tumora.
Blok 2-5. Promatranje ekstrakolonskih tumora u nasljednom nepolipoznom kolorektalnom karcinomu
Godišnji transvaginalni ultrazvuk ± kolor doppler ultrazvuk + biopsija endometrija
Godišnje mjerenje CA125 i klinički pregled (zdjelica i abdomen)
Endoskopski pregled gornji dijelovi Gastrointestinalni trakt svake 2 godine
Godišnja analiza urina/citologija
Godišnji ultrazvuk organa trbušne šupljine/mokraćni trakt, zdjelica, gušterača
Godišnji testovi funkcije jetre, CA19-9, karcinoembrionalni antigen
Prevencija nasljednog kolorektalnog karcinoma
Kolektomija može biti subtotalna s ileorektalnom anastomozom (IRA) ili kao varijacija IRP-a. Koristeći model analize odluke, pokazujemo značajno povećanje očekivanog životnog vijeka kod nositelja mutacije nasljednog kolorektalnog raka kada se poduzme bilo kakva intervencija. Prednosti su definirane kao 13,5 godina za praćenje, 15,6 godina za proktokolektomiju i 15,3 godine za subtotalnu kolektomiju u usporedbi bez intervencije. Reguliranje kvalitete života pokazalo je da promatranje dovodi do najkvalitetnije reguliranog životnog vijeka. Ova je studija pružila samo matematički utemeljenu indikaciju koristi: pojedinačne okolnosti moraju biti uključene u proces donošenja odluka prilikom davanja preporuka.
Liječenje nasljednog kolorektalnog karcinoma
Rizik od metakronih tumora debelog crijeva je 45% (razina dokaza: 2). Za bolesnike s tumorima debelog crijeva profilaktički je element kolektomija s ileorektnom anastomozom, pri čemu se debelo crijevo potpuno odstranjuje i nema dodatnih komplikacija proktektomije. Proktokolektomija (sa ili bez ileoanalne rekonstrukcije, što ovisi o visini tumora, dobi i općem stanju bolesnika te stanju analnog sfinktera) preferirana je metoda u bolesnika s karcinomom rektuma.
Terapija lijekovima za nasljedni kolorektalni karcinom
In vitro studije kolorektalnog karcinoma koristeći stanice s manjkom UOS gena pokazale su da je NMS smanjen u stanicama izloženim nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). Ovo daje neke teorijske temelje za PAC 2 (Colorectal Adenoma/Carcinoma Prevention Program 2) studiju koja je trenutno u tijeku kod pacijenata s nasljednim kolorektalnim rakom, a koja koristi aspirin i rezistentni škrob kao kemopreventivna sredstva. Do danas, međutim, nema uvjerljivih dokaza koji podupiru upotrebu bilo kojeg lijeka u liječenju nasljednog kolorektalnog karcinoma. Dobrobit citotoksične kemoterapije za rak u okruženju nasljednog kolorektalnog karcinoma ostaje kontroverzna, a dostupni podaci su proturječni. Neki lijekovi (osobito fluorouracil) djeluju tako da oštećuju DNK, što dovodi do apoptoze. Smatra se da su UOCO proteini djelomično uključeni u signaliziranje prisutnosti ireverzibilnog oštećenja DNA i inicijaciju apoptoze, koja je odsutna u ovim tumorima.
Razvoj u budućnosti
Probir, nadzor i liječenje mogli bi u budućnosti biti više individualizirani zbog boljeg razumijevanja interakcija genotip-fenotip. Genska terapija za nasljedni kolorektalni karcinom (kao i za druge sindrome kongenitalni rak crijeva) ostaje u fokusu istraživanja. Nasljedni kolorektalni karcinom još uvijek može biti podvrgnut promjenama u nomenklaturi, a naziv se može zamijeniti sa "sindrom nasljedne neusklađenosti popravka nukleotida" (HNVRR). Sve dok se kolorektalni kirurzi i drugi liječnici ne upoznaju s molekularnom osnovom dijagnoze, nasljedni sindrom nedostatka popravka neusklađenosti nukleotida neće biti lako razumljiv ili klinički jasan akronim. Ako se bilo čije nerazumijevanje ovog stanja primijeni na nasljedni rak crijeva općenito, to će također rezultirati slabijim preživljavanjem pacijenata, što trenutno nosi rizik od sudsko-medicinskih implikacija.
Prema epidemiološkim studijama, posljednjih desetljeća u svijetu je zabilježen katastrofalan porast incidencije kolorektalnog karcinoma (CRC): godišnje se registrira do 1 milijun takvih pacijenata, od kojih do 500 tisuća ljudi umre u roku od godinu dana. Danas je u većini zemalja Europe, Azije i SAD kolorektalni karcinom na prvom mjestu među malignim tumorima gastrointestinalni trakt, drugi je najčešći zloćudni tumor u muškaraca (nakon bronhopulmonalnog karcinoma) i treći u žena (nakon bronhopulmonalnog karcinoma i raka mliječna žlijezda). U strukturi mortaliteta kolorektalni karcinom zauzima drugo mjesto među malignim tumorima svih lokalizacija.
Onkološki bolesnik, prema praksi, onkologu koloproktologu dolazi već s uznapredovalim stadijima bolesti, zbog čega do 50% takvih bolesnika umire u prvoj godini od dijagnosticiranja bolesti. Prvi specijalist kojemu se obrati pacijent s prekanceroznom bolešću ili tumorom probavnog trakta je terapeut ili gastroenterolog, zatim endoskopist i tek onda onkolog; za izravne i debelo crijevo- odnosno kirurg ili koloproktolog, endoskopist i onkolog.
Većina (preko 60%) bolesnika s kolorektalnim karcinomom primljena je u onkološke, kirurške i koloproktološke bolnice, često u pozadini teških komplikacija kao što su crijevna opstrukcija, parakancerozni infiltrati, apscesi, krvarenja, perforacija stijenke debelog crijeva. To ne samo da značajno pogoršava trenutne i dugoročne rezultate kirurškog liječenja, već uzrokuje i povećanje specifična gravitacija bolesnika sa stomama. Čak iu specijaliziranim bolnicama svaka 3-4 operacija na debelom crijevu završava stvaranjem stome; 12-20% bolesnika je inoperabilno.
Zbog kasne dijagnoze bolesti, stopa smrtnosti pacijenata s rakom debelog crijeva u roku od godinu dana iznosi 41,8%, rektuma - 32,9%. Nažalost, bolest se u većini slučajeva otkriva u fazama III-IV, što ne dopušta nježne radikalne intervencije, osobito transanalne mikrokirurške resekcije. Stopa 5-godišnjeg preživljenja je 83% kada je tumor lokaliziran unutar stijenke crijeva, 64% kada se tumor proširi cijelom debljinom stijenke crijeva. U prisustvu metastaza u limfni čvorovi ova brojka u prosjeku iznosi 38%, au prisutnosti udaljenih metastaza (najčešće u jetri) - ne prelazi 3%.
Važna rezerva za smanjenje incidencije i prevalencije raka probavnog trakta, njegovu pravovremenu dijagnozu i liječenje u ranim fazama je formiranje liječničkih skupina rizika za razvoj tumora (pacijenti s predtumorskim bolestima, nepovoljni u smislu onkologije, opterećena obiteljska anamneza itd.) i aktivno praćenje takvih bolesnika.
Pretkancerozne bolesti debelog crijeva uključuju:
Polipi: difuzna obiteljska polipoza, adenomatozni polipi;
- nespecifični ulcerozni kolitis;
- Crohnova bolest;
- divertikuloza;
- druge benigne i upalne bolesti rektuma.
Pretkancerozne bolesti svojevrsna su vododjelnica između terapije, gastroenterologije i onkologije. S obzirom da se progresija i rast tumora kroz stadij displazije – karcinoma in situ – do stadija metastaze događa unutar godinu dana, liječnici su ti koji bi trebali aktivno koristiti ovaj terapijski i dijagnostički prozor opći profil za primarnu i sekundarnu prevenciju raka ove lokalizacije. U tom smislu, postaje relevantno pravodobno ispitivanje debelog crijeva u praktički zdravih ljudi kako bi se identificirale asimptomatske bolesti (polipi, rani rak debelog crijeva, itd.).
Broj oboljelih i umrlih od kolorektalnog karcinoma može se značajno smanjiti sveobuhvatnim probirom – testiranjem asimptomatskih bolesnika s prekanceroznim bolestima ili kolorektalnim rakom u ranom stadiju. Najčešći nalaz tijekom probira su adenomatozni polipi čija je prevalencija, prema probirnim kolonoskopijama, 18-36%.
Digitalni pregled rektuma - jednom godišnje kod osoba starijih od 40 godina;
- pregled stolice na okultnu krv - jednom godišnje u osoba ≥ 50 godina;
- fibrokolonoskopija - svakih 3-5 godina kod osoba starijih od 50 godina (u našoj zemlji, uzimajući u obzir radioekološku situaciju - svake 2 godine).
Rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma ovisi o nizu čimbenika:
Prisutnost kroničnih upalnih bolesti crijeva, adenomatoznih polipa, raka drugih lokalizacija itd.;
- obiteljska anamneza (prisutnost jednog ili dva srodnika u prvom koljenu s kolorektalnim karcinomom ili obiteljskom difuznom intestinalnom polipozom);
- dob iznad 50 godina (više od 90% bolesnika s kolorektalnim karcinomom su osobe ove vrste). dobna kategorija; srednji rizik).
Preventivni koloproktološki program trebao bi uključivati aktivno otkrivanje asimptomatskih polipa i karcinoma debelog crijeva ranoj fazi, njihovu adekvatnost i pravodobnost kirurgija. Učinkovito praćenje identificiranih bolesnika omogućuje sprječavanje nastanka tumora debelog crijeva u 94,4% bolesnika, te sprječavanje progresije onkološke patologije u 94,7-99,5% slučajeva.
Dob je važan faktor rizika za kolorektalni karcinom i kod muškaraca i kod žena. Nakon 50 godina incidencija raka debelog crijeva raste s 8 na 160 i više slučajeva na 100.000 stanovnika. Broj adenomatoznih polipa debelog crijeva u osoba u dobi od 50-75 godina povećava se za 20-25%. Dakle, osobe starije od 50 godina, čak i bez simptoma, čine skupinu umjerenog rizika za kolorektalni karcinom. Drugu kategoriju – grupu s povećanim rizikom od kolorektalnog karcinoma (20%) – čine osobe s genetskom i obiteljskom predispozicijom, oboljele od kroničnih upalnih bolesti crijeva i difuzne obiteljske polipoze.
Skupina visokog rizika za kolorektalni karcinom definirana je prema Amsterdamskim kriterijima (prisutnost zloćudnih tumora u dvije generacije, prisutnost karcinoma kod srodnika u prvom koljenu mlađeg od 50 godina). U ovom slučaju, probir raka debelog crijeva određuje liječnik prije početka probira kako bi odabrao opseg studija i učestalost njihovog provođenja.
Stratifikacija faktora rizika za kolorektalni karcinom:
- Je li pacijent u anamnezi imao adenomatozne polipe ili kolorektalni karcinom?
- Ima li pacijent kronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest i dr.) koje predisponiraju za razvoj kolorektalnog karcinoma?
- Imate li obiteljsku povijest raka debelog crijeva ili adenomatoznog polipa debelog crijeva? Ako je tako, koliko su često među rođacima u prvom koljenu i u kojoj dobi prvi put dijagnosticirani rak ili polipi?
Pozitivan odgovor na bilo koje od ovih pitanja treba smatrati faktorom rizika za kolorektalni karcinom.
Probir za kolorektalni karcinom je sveobuhvatan pregled a uključuje pretragu na okultnu krv u stolici, sigmoidoskopiju, kolonoskopiju, rendgenske kontrastne pretrage, određivanje oštećene DNA u stolici i dr. Uvjet uspješnosti programa probira je poštivanje niza uvjeta, najvažnijih od kojih su informiranost i aktivnost liječnika primarne zdravstvene zaštite, spremnost pacijenta za provođenje testova probira, pravodobnost njihove provedbe i provedbe. potrebno liječenje, naknadno aktivno praćenje bolesnika i sl.
Razlog kasne dijagnoze raka ove lokalizacije i hospitalizacije pacijenata je nepostojanje državnog programa prevencije i rane dijagnoze. kronična bolest debelog crijeva (polipi debelog crijeva, kolorektalni karcinom, nespecifični ulcerozni kolitis, Crohnova bolest i dr.), kao i u smanjenju dostupnosti stanovništvu, posebice stanovnicima ruralnih područja, specijaliziranih vrsta medicinska pomoć, uključujući proktologiju i onkologiju.
Široka informiranost kirurga, terapeuta, gastroenterologa, koloproktologa o suvremenim zahtjevima za probir kolorektalnog karcinoma doprinosi pravovremenu dijagnozu i liječenje ove patologije početno stanje te smanjenje učestalosti raka debelog crijeva u populaciji.
Dakle, kombiniranje napora glavnih karika u području zdravstvene zaštite i odobravanje ciljanih državnih programa pomoći će u rješavanju problema uspješne prevencije i liječenja raka debelog crijeva, koji ostaje relevantan i zahtijeva hitno djelovanje.
Probir za kolorektalni karcinom uključuje:
Test fekalne okultne krvi
Već u ranim pretkliničkim stadijima razvoja kolorektalnog karcinoma u crijevnom sadržaju mogu se otkriti krv i drugi elementi tkiva debelog crijeva, što se može utvrditi pregledom stolice na okultnu krv. Kao što dokazuju rezultati randomiziranih ispitivanja, korištenje ove studije kao studije probira može poboljšati dijagnozu bolesti u ranim stadijima, smanjiti stope smrtnosti za 15-45%, ovisno o vrsti provedene studije i učestalosti njegovo ponašanje.
Trenutno je jedna od najučinkovitijih metoda za dijagnosticiranje raka i prekanceroznih stanja brzi imunokromatografski brzi test (ICA test). Njegove prednosti uključuju odsutnost potrebe za pripremom pacijenta za studiju ili pridržavanje određene dijete, otkrivanje samo netaknutog ljudskog hemoglobina, što eliminira mogućnost lažno pozitivnih reakcija, visoku osjetljivost (više od 95%) i specifičnost. ICA metoda - CITO TEST FOB - brz, jednostavan za korištenje, visoko osjetljiv, ne zahtijeva posebnu opremu i reagense, pripremljen medicinsko osoblje i značajne materijalne troškove (trošak ekvivalentan 4-5 američkih dolara).
Određivanje oštećene DNA u stolici
Kolorektalna karcinogeneza popraćena je nizom stečenih genetske mutacije, što može uzrokovati promjene na normalnoj sluznici debelog crijeva sve do neizlječivih stadija raka. Danas je moguće dobiti ljudski DNK iz stolice i testirati je na genetska i druga oštećenja. Studije su potvrdile osjetljivost ove metode od 91% za rak i 82% za adenome debelog crijeva sa specifičnošću od 93%. U budućnosti se može očekivati brz razvoj ove metode probira.
Sigmoskopski pregled
Korištenje sigmoskopskog pregleda omogućuje smanjenje smrtnosti od raka debelog crijeva lokaliziranog unutar dosega sigmoidoskopa za dvije trećine. Pomoću fleksibilne sigmoidoskopije možete vizualno pregledati unutarnju površinu debelog crijeva na udaljenosti do 60 cm od anusa. Ova tehnika ne otkriva samo kolorektalne polipe i rak, već se također koristi za uklanjanje polipa i uzimanje biopsija za patološki pregled. Prednosti fleksibilne sigmoidoskopije uključuju mogućnost da je izvodi osoba koja nije endoskopist; postupak zahtijeva manje vremena od kolonoskopije; priprema debelog crijeva je lakša i brža; nema potrebe za sedativima. Studije kontrole slučaja pokazale su da probirna sigmoidoskopija smanjuje smrtnost od raka debelog crijeva za 60-70%. Komplikacije opasne po život javljaju se u 1 slučaju na 10 000 pregleda.
Kolonoskopski pregled
Ovo je jedan od naj informativne metode pregled debelog crijeva, koji omogućuje ne samo identificiranje polipa, uzimanje biopsije iz bilo kojeg dijela debelog crijeva ili u području otkrivenog tumora, već i izvođenje operacije - polipektomije u bilo kojem dijelu debelog crijeva. Postoje dokazi da probirna kolonoskopija može značajno smanjiti učestalost kolorektalnog karcinoma, posebice u bolesnika s adenomatoznim polipima, te smanjiti mortalitet bolesnika s kolorektalnim karcinomom. Međutim, složenost provedbe, visoka cijena i neugodnosti za pacijenta značajno ograničavaju upotrebu kolonoskopije kao testa probira. 5-godišnji razmak između testova probira za osobe s prosječna diploma rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma (ako je prethodna studija bila negativna) je opravdan, budući da je prosječno vrijeme za razvoj adenomatoznog polipa s transformacijom u rak najmanje 7-10 godina. Međutim, u našoj zemlji, uzimajući u obzir radioekološku situaciju, to bi razdoblje trebalo smanjiti na 2-3 godine. U otkrivanju displazije sluznice i tumora debelog crijeva značajnu pomoć daje kromoendoskopski pregled metilenskim modrilom ili indigo karminom.
Virtualni kolonoskopski pregled
Spiralna kompjutorizirana tomografija praćena računalnom obradom daje trodimenzionalnu sliku debelog crijeva visoke rezolucije. Studija je neinvazivna i nije popraćena razvojem ozbiljnih komplikacija. Izvodi se nakon standardne pripreme debelog crijeva i insuflacije zraka u njega, što je neugodno za bolesnika i praćeno je izloženošću zračenju. Budući da ova metoda ne može vizualizirati ravne adenome, njezina ekonomska izvedivost (proceduralni trošak ekvivalentan 80-100 USD) nije dovoljna da bi se kvalificirala kao široko korišten test probira.
Irigoskopski (irigografski) pregled
Trenutačno ne postoje randomizirane studije koje pokazuju smanjenje smrtnosti ili obolijevanja od raka debelog crijeva kao rezultat irigacijskog probira kod pojedinaca s prosječnim rizikom od razvoja bolesti.
Predmetna onkopatologija je na trećem mjestu po prevalenciji raka u svijetu. Osim toga, stopa smrtnosti od ove bolesti, posebno u zapadne zemlje, prilično visoko. Kako bi se ispravila ova situacija, stručnjaci preporučuju probir kolorektalnog karcinoma kod osoba s prosječnim i visoka razina rizik.
Ovaj postupak uključuje dvije glavne strategije: pregled stolice i endoskopske tehnike. Takve aktivnosti pomažu identificirati prekancerozne promjene kod praktički zdravih ljudi.
Indikacije za testiranje na rak debelog crijeva i debelog crijeva - kome je trenutno potreban kolorektalni probir?
Predmetni postupak indiciran je za osobe s visokog rizika razvoj kolorektalnog karcinoma.
To uključuje:
- Pacijenti koji imaju podatke o prisutnosti u svojoj povijesti bolesti.
- Oni koji su prošli potpuni kirurški tretman kancerogen tumor tanko/debelo crijevo.
- Obiteljska anamneza kolorektalnih neoplazmi (tumora, adenomatoznih polipa) kod srodnika u prvom koljenu ako je navedena onkopatologija kod njih dijagnosticirana prije prelaska granice od 60 godina. U povećanu rizičnu skupinu spadaju i osobe koje imaju dvoje ili više srodnika u prvom koljenu, bez obzira na njihovu dob, oboljelih od raka debelog crijeva.
- Upalne bolesti crijeva: Crohnova bolest i ulcerozni kolitis.
- Nasljedni sindromi. Prije svega, to se odnosi na:
— Obiteljska adenomatozna polipoza.
- Peutz-Jeghersov sindrom. Uz polipozu gastrointestinalnog trakta, dijagnosticira se i pigmentacija koža i sluznice.
— Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom.
— Sindrom višestrukog hamartoma. Ove neoplazme su dobroćudne, a mogu se nalaziti u probavnom traktu, štitnjači, mozgu, mokraćnom i reproduktivnom sustavu.
Kontraindikacije za kolonoskopiju, koja je dio programa kolorektalnog probira - tko se ne bi trebao podvrgnuti ovoj pretrazi?
Postupak u pitanju odnosi se samo na zdrave osobe. Ako je pacijentu već dijagnosticirana crijevna bolest, nije potreban kolorektalni probir.
Dakle, osobe kojima su dijagnosticirana sljedeća patološka stanja ne trebaju probirnu kolonoskopiju:
- Razdoblje rađanja djeteta.
- Alergijske reakcije, odn loša tolerancija anestetička sredstva.
- Patologije gastrointestinalnog trakta, u kojima je pacijent doživio nagli, bezrazložni gubitak težine tijekom posljednjih šest mjeseci, prisutnost krvi u izmet ah, prema obavljenim pretragama, kao i anemija uzrokovana nedostatkom željeza.
- Bolesti krvi koje su povezane s njezinim zgrušavanjem.
- Dijagnosticiranje popratnih bolesti pacijenta kod kojih kolonoskopija predstavlja opasnost za zdravlje, pa čak i život. Takve bolesti uključuju:
— Dijabetes melitus, koji je popraćen vaskularnim egzacerbacijama.
- Zlouporaba alkoholnih pića.
— Ozbiljni poremećaji u radu srca i/ili jetre.
— Poremećaj cerebralne cirkulacije, na pozadini čega se razvija gladovanje mozga kisikom.
Osim toga, kolonoskopija nije propisana ako je u roku od godinu dana obavljen test stolice na okultnu krv ili su provedene sljedeće dijagnostičke mjere:
- Irrigoskopija i/ili sigmoidoskopija – 5 godina.
- Kolonoskopija – 10 godina.
Koliko često biste se trebali testirati
Početak probira, ako govorimo o nasljednom čimbeniku, odredit će se dobi samog pacijenta, kao i dobi rođaka koji su identificirani s jednom ili drugom crijevnom patologijom:
- Nakon 40. godine života propisana je kolonoskopija koja se naknadno ponavlja jednom svakih 5 godina kada se dijagnosticira kolorektalni karcinom kod roditelja, braće/sestara i djece do njihove 60. godine života. Isti princip vrijedi i za slučaj da je navedena onkopatologija dijagnosticirana kod dva ili više srodnika u prvom koljenu, bez obzira na njihovu dob. Liječnik također može zakazati pacijentu pregled 10 godina ranije od dobi u kojoj je dijagnosticiran kolorektalni karcinom/adenomatozni polipi kod prvog člana uže obitelji.
- Nakon navršenih 10-12 godina Preporučuje se obavljanje sigmoidoskopije jednom godišnje ako je dijagnosticirana obiteljska adenomatozna polipoza ili ako postoji povećani rizik od razvoja obiteljske adenomatozne polipoze.
- Od 20. godine, kolonoskopiju treba obaviti svake 2 godine ako postoji povećani rizik od pojave ili ako postoji genetska/klinička dijagnoza nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma. Također je moguće započeti probir 10 godina ranije od dobi u kojoj je dotična vrsta patologije raka dijagnosticirana kod prvog rođaka.
- Nakon što je prešao granicu od 50 godina u nedostatku komplicirane obiteljske anamneze i drugih čimbenika koji mogu dovesti do povećanog rizika od razvoja raka debelog crijeva, kolonoskopija se izvodi jednom u životu. Ako postoje kontraindikacije za ovaj postupak, odabir se donosi u korist fleksibilne sigmoidoskopije (jednom tijekom života, ako se pregledom ne otkriju degenerativne promjene). Ako je i sigmoidoskopija nepoželjna, ova skupina pacijenata podvrgava se godišnjoj kontroli stolice na okultnu krv.
- Svake 1-2 godine u specijaliziranim medicinskim centrima kolonoskopija se provodi za pacijente s dijagnosticiranom Crohnovom bolešću ili nespecifičnim ulceroznim kolitisom. Preporuča se započeti probir 8-10 godina nakon početka razvoja ovih patologija.
Učestalost probirne kolonoskopije u bolesnika s kolorektalnim polipima ovisit će o vrsti tumora:
- Svakih 10 godina u slučaju otkrivanja hiperplastičnog polipa. Preporuča se započeti probir 3-6 godina nakon polipektomije. Izuzetak je anamneza sindroma hiperplastične polipoze; probir se u takvim situacijama provodi mnogo češće.
- Svakih 5-10 godina pri identificiranju najviše dva tubularna adenoma, čiji parametar ne prelazi 10 mm, a koji imaju nizak stupanj displazije. Učestalost kolonoskopije određuje liječnik na temelju prethodnih dijagnostičkih nalaza. Prvi probir treba provesti najkasnije 3 godine nakon uklanjanja adenoma.
- Jednom u pet godina u prisutnosti od 3 do 10 adenoma ili u prisutnosti jednog velikog adenomatoznog polipa (od 1 cm u promjeru). Istodobno, prva kolonoskopija provodi se najkasnije 3 godine nakon kirurškog uklanjanja svih adenoma.
- Svake 3 godine u slučaju otkrivanja više od 10 kolorektalnih polipa. U tom slučaju pacijent mora biti podvrgnut genetskom testiranju na obiteljsku adenomatoznu polipozu!
U slučaju resekcije debelog crijeva za liječenje kolorektalnog karcinoma, prva kolonoskopija se radi unutar godinu dana nakon operativnog zahvata.
Ako su rezultati studije zadovoljavajući, naknadna kolonoskopija se izvodi nakon 3 godine, a zatim svakih 5 godina. Ako, tijekom procesa pregleda, patološke promjene, ovaj interval se skraćuje.
Faze kolorektalnog probira - sve pretrage, analize i dijagnostičke mjere za otkrivanje kolorektalnog karcinoma
Testovi probira za prevenciju raka debelog crijeva uključuju:
Pregled stolice
- Određivanje okultne krvi u izmetu. Omogućuje prepoznavanje navedene onkopatologije u asimptomatskih bolesnika. Često pribjegavaju Weberovom guaiac testu. Pouzdanost rezultata ovaj test povećava se kada se provodi svake 1-2 godine tijekom dužeg razdoblja. Ali u tome je cijela nevolja: ne pristaju svi aktivno sudjelovati u ponovljenim testovima tijekom dugog vremenskog razdoblja, s obzirom na činjenicu da se moraju pripremiti za pregled. Osim toga, ovaj test može dati i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. U prvom slučaju pacijenti se šalju na visokoinvazivnu kolonoskopiju, koja se u konačnici pokaže nepotrebnom. Alternativa guaiac testu je fekalni imunokemijski test (FIT). Pozitivna strana takve pretrage – nema potrebe pridržavati se dijete u pripremi za pregled. Kao i prethodnu FIT analizu, potrebno ju je ponavljati svake godine, a za veću informativnost treba je kombinirati s instrumentalne metode dijagnostika
- Analiza stolice na sadržaj DNK.
- Fleksibilna sigmoidoskopija. Područje koje se proučava je 60 cm, počevši od anusa do debelog crijeva. Pomoću njega liječnik može pregledati lijevi dio debelog crijeva, rektum, te po potrebi uzeti uzorak patološkog elementa za laboratorijska istraživanja. Priprema za ovaj zahvat je jednostavna, a traje kraće od kolonoskopije.
- Kolonoskopija. To je zlatni standard u otkrivanju raka debelog crijeva. Međutim, takav zahvat zahtijeva pažljivu i dugotrajnu pripremu, a rizik od komplikacija nakon njega puno je veći nego kod fleksibilne sigmoidoskopije.
Tehnike zračenja
- Dvostruka kontrastna irigoskopija (DCI). Pribjegava se kada je nemoguće koristiti informativnije metode za proučavanje debelog crijeva. Nedostatak ovog postupka je velik broj lažno pozitivnih rezultata: crijevni artefakti mogu se otkriti kao adenomi. Međutim, u polovici slučajeva, dotičnom manipulacijom moguće je otkriti velike polipe.
- Kompjuterizirana tomografska kolonografija (CTC). Omogućuje dobivanje dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih slika lumena debelog crijeva. Ovaj postupak probira nije osjetljiv na ravne tumore. Njegova učinkovitost također se smanjuje ako postoji nekoliko polipa u debelom crijevu, koji se razlikuju u svojim parametrima. Također nije najbolji izgled za pacijenta primiti određenu dozu ionizirajućeg zračenja tijekom CTC-a. Kako bi se radioaktivno zračenje svelo na minimum evropske zemlje Proučava se mogućnost primjene magnetske rezonancije kolonografije.
je zloćudni tumor debelog crijeva. U početnoj fazi je asimptomatski. Nakon toga se očituje kao slabost, malaksalost, gubitak apetita, bolovi u trbuhu, dispepsija, nadutost i crijevni poremećaji. Moguća je crijevna opstrukcija. Ulceracija tumora popraćena je krvarenjem, međutim, primjesa krvi u stolici s kolorektalnim karcinomom gornjeg crijeva možda se ne može vizualno otkriti. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir pritužbe, anamnezu, podatke pregleda, analizu stolice na okultnu krv, kolonoskopiju, irigoskopiju, ultrazvuk i druge studije. Liječenje - kirurško, kemoterapija, radioterapija.
Opće informacije
Kolorektalni karcinom je skupina zloćudnih neoplazmi epitelnog podrijetla smještenih u debelom crijevu i analnom kanalu. To je jedan od najčešćih oblika raka. Čini gotovo 10% od ukupni broj dijagnosticiranih slučajeva malignih epitelnih tumora diljem svijeta. Prevalencija kolorektalnog karcinoma uvelike varira među zemljopisnim područjima. Najveća učestalost zabilježena je u SAD-u, Australiji i zapadnoeuropskim zemljama.
Stručnjaci rak debelog crijeva često smatraju "civilizacijskom bolešću" povezanom s produženjem životnog vijeka, nedovoljnom tjelesnom aktivnošću i konzumiranjem velikih količina mesnih proizvoda i nedovoljno vlakana. Posljednjih desetljeća u našoj zemlji bilježi se porast učestalosti raka debelog crijeva. Prije 20 godina ova je bolest bila na 6. mjestu po prevalenciji u bolesnika oba spola, a sada se pomaknula na 3. mjesto u muškaraca i 4. u žena. Liječenje kolorektalnog karcinoma provode stručnjaci iz područja kliničke onkologije, gastroenterologije, proktologije i abdominalne kirurgije.
Uzroci kolorektalnog karcinoma
Etiologija kolorektalnog karcinoma nije točno utvrđena. Većina istraživača vjeruje da je patologija jedna od polietioloških bolesti koje nastaju pod utjecajem raznih vanjskih i unutarnji faktori, od kojih su glavni genetska predispozicija, prisutnost kroničnih bolesti debelog crijeva, značajke prehrane i načina života.
- Pogreške u prehrani. Suvremeni stručnjaci sve se više usredotočuju na ulogu prehrane u nastanku malignih tumora debelog crijeva. Utvrđeno je da se rak debelog crijeva češće dijagnosticira kod ljudi koji jedu puno mesa, a malo vlakana. Tijekom probave mesnih proizvoda, velika količina masne kiseline, pretvarajući se u kancerogene tvari.
- Kršenje funkcije crijevne evakuacije. Mala količina vlakana i nedovoljna tjelesna aktivnost dovesti do usporavanja crijevna peristaltika. Kao rezultat toga, veliki broj kancerogenih tvari dugotrajno dolazi u dodir s crijevnom stijenkom, izazivajući razvoj kolorektalnog karcinoma. Čimbenik koji pogoršava ovu okolnost je nepravilna obrada mesa, što dodatno povećava količinu kancerogenih tvari u hrani. Pušenje i konzumacija alkohola igraju važnu ulogu.
- Upalna patologija crijeva. Prema statistikama, pacijenti s kroničnim upalnim bolestima debelog crijeva češće pate od raka debelog crijeva nego ljudi koji nemaju takvu patologiju. Najveći rizik opažen je u bolesnika s ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću. Vjerojatnost razvoja raka debelog crijeva izravno je u korelaciji s trajanjem upalni proces. Uz trajanje bolesti manje od 5 godina, vjerojatnost malignosti je oko 5%, s trajanjem od više od 20 godina - oko 50%.
- Crijevni polipi. U bolesnika s polipozom kolona kolorektalni karcinom otkriva se češće od prosječne populacije. Pojedinačni polipi degeneriraju u 2-4% slučajeva, višestruki - u 20% slučajeva, vilozni - u 40% slučajeva. Vjerojatnost degeneracije u kolorektalni rak ne ovisi samo o broju polipa, već io njihovoj veličini. Polipi manji od 0,5 cm gotovo nikada ne postaju maligni. Što je polip veći, to je veći rizik od maligniteta.
Simptomi kolorektalnog karcinoma
Na I-II stadija bolest može biti asimptomatska. Naknadne manifestacije ovise o položaju i karakteristikama rasta neoplazme. Slabost, malaksalost, umor, gubitak apetita, loš ukus u ustima, podrigivanje, mučnina, povraćanje, nadutost i osjećaj težine u epigastriju. Jedan od prvih znakova raka debelog crijeva često su bolovi u trbuhu, izraženiji kod tumora lijeve polovice crijeva (osobito debelog crijeva).
Takve neoplazme karakteriziraju stenotični ili infiltrativni rast, brzo dovodeći do kronične, a zatim akutne crijevne opstrukcije. Bol tijekom crijevne opstrukcije je oštra, iznenadna, grčevita, ponavlja se nakon 10-15 minuta. Još jedna manifestacija kolorektalnog karcinoma, izraženija kada je zahvaćeno debelo crijevo, je intestinalna disfunkcija, koja se može manifestirati u obliku zatvora, proljeva ili naizmjeničnog zatvora i proljeva, te nadutosti.
Rak debelog crijeva, smješten u desnom dijelu debelog crijeva, često raste egzofitično i ne stvara ozbiljne prepreke kretanju himusa. Stalni kontakt s crijevnim sadržajem i nedovoljna opskrba krvlju, zbog inferiornosti žila neoplazme, izazivaju čestu nekrozu s naknadnim ulceracijom i upalom. S takvim tumorima posebno se često otkriva skrivena krv i gnoj u stolici. Postoje znakovi intoksikacije povezani s apsorpcijom produkata raspadanja tumora tijekom njihovog prolaska kroz crijeva.
Kolorektalni rak ampularnog rektuma također često ulcerira i postaje upaljen, ali u takvim slučajevima nečistoće krvi i gnoja u stolici lako se vizualno određuju, a simptomi intoksikacije su manje izraženi, jer nekrotične mase nemaju vremena biti apsorbira kroz stijenku crijeva. Za razliku od hemoroida, krv kod raka debelog crijeva pojavljuje se na početku, a ne na kraju pražnjenja crijeva. Tipična manifestacija maligna lezija rektuma je osjećaj nepotpuno pražnjenje crijeva. S neoplazmama analne regije uočava se bol tijekom defekacije i stolica poput vrpce.
Anemija se može razviti zbog opetovanog krvarenja. Kada je kolorektalni karcinom lokaliziran u desnoj polovici debelog crijeva, znaci anemije često se javljaju već u početnoj fazi bolesti. Podaci vanjskog pregleda ovise o mjestu i veličini tumora. Neoplazme dovoljno velike veličine, smještene u gornjim dijelovima crijeva, mogu se osjetiti palpacijom trbuha. Rak debelog crijeva otkriva se tijekom rektalnog pregleda.
Komplikacije
Najčešća komplikacija raka debelog crijeva je krvarenje, koje se javlja u 65-90% bolesnika. Učestalost krvarenja i količina izgubljene krvi jako variraju. U većini slučajeva dolazi do malog, opetovanog gubitka krvi, koji postupno dovodi do razvoja anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Rjeđe kod raka debelog crijeva dolazi do obilnog krvarenja, što predstavlja prijetnju životu bolesnika. Kada su zahvaćeni lijevi dijelovi sigmoidnog kolona, često se razvija opstruktivna crijevna opstrukcija. Još jedna ozbiljna komplikacija kolorektalnog raka je perforacija crijevne stijenke.
Neoplazme donjih dijelova debelog crijeva mogu zahvatiti susjedne organe (vaginu, mjehur). Lokalna upala u području nisko postavljenog tumora može izazvati gnojne lezije okolno vlakno. Perforacija crijeva u kolorektalnom karcinomu gornjeg crijeva dovodi do razvoja peritonitisa. U uznapredovalim slučajevima može doći do kombinacije više komplikacija, što značajno povećava rizik kirurška intervencija.
Dijagnostika
Dijagnozu raka debelog crijeva postavlja onkolog na temelju tegoba, anamneze, podataka i nalaza općeg i rektalnog pregleda. dodatna istraživanja. Najpristupačniji testovi probira za kolorektalni karcinom su test stolice na okultnu krv, sigmoidoskopija (za nisko smještene tumore) ili kolonoskopija (za visoko postavljene tumore). Ako endoskopske tehnike nisu dostupne, bolesnici sa sumnjom na kolorektalni karcinom upućuju se na irigoskopiju. Uzimajući u obzir niži sadržaj informacija rendgenskih kontrastnih studija, osobito u prisutnosti malih pojedinačnih tumora, u sumnjivim slučajevima ponavlja se irigoskopija.
Da bi se procijenila agresivnost lokalnog rasta kolorektalnog karcinoma i identificirale udaljene metastaze, provodi se radiografija prsnog koša, ultrazvuk trbušnih organa, ultrazvuk zdjeličnih organa, cistoskopija, urografija itd. U težim slučajevima, kada su invaziju obližnjih organa, bolesnika s kolorektalnim karcinomom upućujemo na CT i MRI unutarnjih organa. Naručuje se kompletna krvna slika kako bi se utvrdila težina anemije i biokemijska analiza krvi za procjenu disfunkcije jetre.
Liječenje kolorektalnog karcinoma
Glavna metoda liječenja malignog tumora ove lokacije je kirurška. Opseg operacije određen je stadijem i lokalizacijom tumora, stupnjem crijevne opstrukcije, težinom komplikacija, opće stanje i dobi pacijenta. Obično se resecira dio crijeva, dok se obližnji limfni čvorovi i periintestinalno tkivo uklanjaju. Za kolorektalni karcinom donjeg crijeva, ovisno o položaju tumora, izvodi se abdominalno-analna ekstirpacija (uklanjanje crijeva zajedno sa sigmoidnim aparatom i primjenom sigmoidne stome) ili resekcija sfinktera (uklanjanje zahvaćenog dijela crijeva). crijeva uz redukciju sigmoidnog kolona uz očuvanje sigmoidnog aparata).
Kada se rak debelog crijeva proširi na druge dijelove crijeva, želuca i trbušni zid bez udaljenih metastaza rade se proširene operacije. Za kolorektalni karcinom kompliciran crijevnom opstrukcijom i perforacijom crijeva izvode se kirurške intervencije u dvije ili tri faze. Prvo se izvodi kolostomija. Tumor se uklanja odmah ili nakon nekog vremena. Kolostoma se zatvara nekoliko mjeseci nakon prve operacije. Propisuje se prije i postoperativna kemoterapija i radioterapija.
Prognoza i prevencija
Prognoza raka debelog crijeva ovisi o stadiju bolesti i težini komplikacija. Petogodišnja stopa preživljenja nakon radikalnih kirurških intervencija izvedenih u stadiju I je oko 80%, u stadiju II - 40-70%, na Stadij III– 30-50%. S metastazama, liječenje raka debelog crijeva pretežno je palijativno; samo 10% bolesnika može postići petogodišnju stopu preživljenja. Vjerojatnost pojave novih malignih tumora u bolesnika koji su preboljeli kolorektalni karcinom je 15-20%. Preventivne mjere uključuju pregled pacijenata s rizikom, pravodobno liječenje bolesti koje mogu izazvati razvoj neoplazme.
Dijagnostičke metode pregleda uključuju digitorektalni pregled rektuma, sigmoidea i kolonoskopiju, pregled stolice na okultnu krv, radiografiju s barijevim klizmom, kompjutoriziranu tomografiju i pozitronsku emisijsku tomografiju.
U posljednjih godina Sve se više koristi određivanje razine karcinoembrionalnog antigena u krvi, koji je pokazatelj metastatskih procesa razvoja tumora u debelom crijevu.
PREGLED PRSTA
Svim osobama starijim od 40 godina preporučuje se godišnji digitorektalni pregled i davanje stolice na okultnu krv.
Tijekom digitalnog pregleda liječnik opipava unutrašnjost rektuma prstom u rukavici kako bi otkrio patološke formacije. U to vrijeme stolica se može prikupiti za testiranje na okultnu krv. Osim toga, muškarci se istovremeno podvrgavaju pregledu prostate.
TEST FEKALNOG OKCENTA KRVI
Važna metoda probira za otkrivanje kolorektalnog karcinoma i polipa je test fekalne okultne krvi.
Tumori debelog crijeva i rektuma karakterizirani su krvarenjem s ulaskom krvi u stolicu. Mala količina krvi pomiješana sa stolicom obično nije vidljiva golim okom. Korišteni testovi na okultnu krv u stolici temelje se na promjenama boje kemijske tvari, omogućujući otkrivanje mikroskopskih količina krvi. Ovi testovi su pouzdani i jeftini.
Tijekom analize, mala količina izmeta se nanosi na posebnu karticu. Obično se prikupljaju tri uzastopna uzorka stolice. Ako je test stolice na okultnu krv pozitivan, vjerojatnost postojanja polipa debelog crijeva je 30-45%, a vjerojatnost raka debelog crijeva je 3-5%. Ako se rak debelog crijeva otkrije u takvim okolnostima, dijagnoza se smatra ranom, a dugoročna prognoza je povoljna.
Važno je zapamtiti da pozitivan test stolice na okultnu krv ne znači nužno da osoba ima rak debelog crijeva. Krv u stolici može se pojaviti kod vrlo različite države. Međutim, ako se otkrije okultna krv u stolici, potrebno je obaviti dodatni pregled, uključujući klistir s barijem, kolonoskopiju i druge pretrage kako bi se isključio rak debelog crijeva i utvrdio izvor krvarenja. Osim toga, važno je razumjeti da negativan rezultat testa stolice na okultnu krv ne znači nepostojanje kolorektalnog karcinoma ili polipa. Čak i sa idealni uvjeti Testom fekalne okultne krvi promakne se najmanje 20% slučajeva raka debelog crijeva. Test mnogih pacijenata s polipima debelog crijeva negativan je na okultnu krv. Ako se sumnja na tumore debelog crijeva ili ako postoji visok rizik od razvoja kolorektalnih polipa i karcinoma, izvodi se fleksibilna sigmoidoskopija ili kolonoskopija čak i ako su rezultati testa okultne krvi negativni.
SIGMOIDOSKOPIJA
Počevši od 50. godine života, fleksibilna sigmoidoskopija se preporučuje svim osobama svakih 3-5 godina.
Fleksibilna sigmoidoskopija je skraćena inačica kolonoskopije (pregled rektuma i donjeg debelog crijeva pomoću posebne cijevi).
Primjena probirne sigmoidoskopije smanjuje smrtnost od raka debelog crijeva. To se događa kao rezultat identificiranja polipa ili raka u ranoj fazi kod asimptomatskih osoba. Ako se otkrije polip ili tumor, preporučuje se puna kolonoskopija. Kolonoskopija bez otvorenog kirurškog zahvata može potpuno ukloniti većinu polipa. Liječnici preporučuju probirnu kolonoskopiju umjesto fleksibilne sigmoidoskopije za sve zdrave osobe počevši od 50-55 godina.
KOLONOSKOPIJA
Bolesnici s visokim rizikom od razvoja kolorektalnog karcinoma mogu se podvrgnuti kolonoskopiji s početkom u dobi od 50 godina ili mlađoj. Na primjer, pacijentima s obiteljskom poviješću raka debelog crijeva savjetuje se da započnu s kolonoskopijom 10 godina prije prve dijagnoze raka kod člana uže obitelji ili 5 godina ranije od prve dijagnoze polipa raka kod člana uže obitelji. Još više rana kolonoskopija preporučuje se pacijentima s nasljednim sindromima raka debelog crijeva kao što su FAP, ASAP, HNPTC i MYH polipoza. Preporuke ovise o genetskom defektu: na primjer, kod FAP-a, kolonoskopija može započeti u adolescenciji kako bi se pratio razvoj polipa debelog crijeva. Osim toga, kako bi se isključio recidiv, kolonoskopiju treba provesti u bolesnika koji su prethodno imali polipe ili rak debelog crijeva. U bolesnika s dug tečaj Osobe s kroničnim ulceroznim kolitisom (više od 10 godina) imaju povećani rizik od razvoja raka debelog crijeva, te se stoga trebaju redovito podvrgavati kolonoskopiji kako bi se otkrile prekancerozne promjene na stijenci crijeva.
Kolonoskopija koristi tanku, dugu cijev koja se umetne kroz rektum kako bi se pregledala unutrašnjost debelog crijeva. Kolonoskopija se smatra više precizna metoda nego rendgenski pregled.
Kad se otkriju polipi, obično se uklanjaju kolonoskopom i šalje se uzorak tkiva histološki pregled. Patolog pregledava polip pod mikroskopom kako bi otkrio znakove malignosti. Većina polipa uklonjenih tijekom kolonoskopije su benigni. Ali mnogi od njih imaju znakove prekanceroznog stanja. Uklanjanje prekanceroznih polipa sprječava njihov kasniji razvoj kolorektalnog karcinoma.
Ako se tijekom kolonoskopije otkrije maligni tumor, radi se biopsija (uzimaju se mali uzorci tkiva), a zatim se pregledava pod mikroskopom. Ako biopsija potvrdi dijagnozu raka, utvrđuje se stadij tumora. To nam omogućuje da identificiramo njegovo širenje na druge organe. Rak debelog crijeva obično se širi na pluća i jetru. Stoga se pri određivanju stadija tumora obično koristi RTG prsnog koša, ultrazvuk ili kompjutorizirana tomografija pluća, jetre i trbušnih organa.
IRIGOSKOPIJA
Tijekom irigoskopije, rendgenskog pregleda debelog crijeva i rektuma, pacijent dobiva klizmu s barijevom suspenzijom (bijela tekućina koja sadrži barij). Barij nije propusan za x-zrake i omogućuje vam da vidite konture debelog crijeva na rendgenskoj snimci.
ANALIZA KRVI
U nekim slučajevima provodi se krvni test na karcinoembrionalni (ili karcinoembrionalni) antigen (CEA). REA je tvar koju stvaraju neki stanice raka. Ponekad se u bolesnika s kolorektalnim karcinomom nađu visoke razine CEA.
GENETIČKA STUDIJA
Sada je dostupno genetsko testiranje za otkrivanje nasljednih sindroma raka debelog crijeva kao što su FAP, ASAP, HNPTC i MYH polipoza.
Nakon toga genetsko savjetovanje genetsko testiranje treba provoditi u onim obiteljima čiji članovi boluju od karcinoma debelog crijeva, višestrukih polipa debelog crijeva ili drugih vrsta raka, na primjer, mokraćovoda, maternice, dvanaesnika itd., kao i kada se rak pojavi u mladoj dobi.
Ne preporučuje se genetsko testiranje bez prethodnog savjetovanja jer zahtijeva dodatni treningčlanova obitelji, a dobivene rezultate teško je interpretirati.
Prednosti genetskog savjetovanja praćenog genetskim testiranjem uključuju:
Identificiranje članova obitelji s visokim rizikom od razvoja raka debelog crijeva koji zahtijevaju ranu kolonoskopiju;
Identificiranje članova obitelji s visokim rizikom od razvoja drugih vrsta raka koji bi mogli trebati preventivni pregled, kao što je ultrazvuk za otkrivanje raka maternice, testovi urina za rak uretera, endoskopski pregled gornji gastrointestinalni trakt za rak želuca i dvanaesnika;
Otklanjanje zabrinutosti onih članova obitelji koji nemaju nasljedne genetske nedostatke.
+7 495 66 44 315 - gdje i kako izliječiti rak
Liječenje raka dojke u Izraelu
Danas je u Izraelu rak dojke potpuno izlječiv. Prema izraelskom Ministarstvu zdravstva, Izrael je trenutno postigao 95% stopu preživljavanja od ove bolesti. Ovo je najviše visoka stopa u svijetu. Za usporedbu: prema Nacionalnom registru raka, incidencija u Rusiji 2000. godine u odnosu na 1980. porasla je za 72%, a stopa preživljavanja bila je 50%.