Стафилококки представляют собой одну из наиболее распространенных групп микроорганизмов, которые объединяют сапрофитов и возбудителей заболеваний человека и животных. Не смотря на относительную простоту обнаружения стафилококков в биологическом материале от больных и объектов окружающей среды, на практике возникают многочисленные трудности. Это связано с тем, что стафилококки являются представителями нормальной микрофлоры, потому стафилококк в мазке не всегда является объективным свидетельством их этиологической роли в развитии заболевания. Также необходимо учитывать разнообразие их проявлений, степень патогенности, широкую изменчивость под действием антибактериальных средств, чрезвычайное разнообразие клинических форм.
Именно поэтому схема диагностики и лечения этой инфекции не может быть универсальной, а должна разрабатываться с учетом специфики конкретной нозологической формы заболевания. Кроме того, важной мерой является сочетанное определение качественных и количественных показателей содержания патогенных стафилококков в исследуемом материале.
Пищевые токсикоинфекции стафилококковой этиологии по количеству случаев занимают одно из ведущих мест среди отравлений бактериальной природы.
Норма стафилококка в мазке
В норме стафилококк обязательно должен присутствовать в мазке, поскольку он является представителем нормальной микрофлоры. Его отсутствие или низкий показатель так же отрицательно сказывается на состоянии здоровья, как и завышенные показатели. В качестве нормы принято рассматривать показатель до 103 (10 в 3). Нарушением считается любое отклонение, как в сторону увеличения концентрации, так и в сторону ее снижения. Увеличение выше этого показателя является патологическим состоянием, при котором происходит выделение стафилококка в окружающую среду, даже при спокойном дыхании.
Стафилококк в мазке 10 в 3 - 10 в 5
Единицей измерения при проведении количественного анализа служит КОЕ/мл – количество колониеобразующих единиц в 1 мл исследуемого биологического материала.
Для проведения подсчетов и определения степени обсемененности, сначала подсчитывают количество однородных колоний, которые выросли в чашке Петри после посева. Они должны быть идентичными по цвету и пигментации. Затем делают перерасчет из количества колоний в степень обсеменения.
Рассмотрим на конкретном примере. Например, если в чашке выросло 20 КОЕ, это означает, что в 0,1 мл исследуемого материала содержалось 20 колоний микроорганизмов. Рассчитать общее количество микроорганизма можно так: 20 х 10 х 5 = 1000, или 103 (10 в 3). При этом исходят из того, что 20 – число колоний, которые выросли на чашке Петри, 10 - число колониеобразующих единиц в 1 мл, с учетом того, что посеяна была только одна десятая часть микроорганизмов, 5 – объем физиологического раствора, в котором была разведена проба.
Аналогичным образом определяется концентрация 104, (10 в 4), которую многие специалисты рассматривают как пограничное состояние между относительной нормой и ярко выраженной патологией, при которой развивается бактериемия и острый воспалительный процесс. В качестве абсолютной патологии рассматривается показатель 105 (10 в 5).
Код по МКБ-10
B95.8 Неуточненные стафилококки как причина болезней, классифицированных в других рубриках
Причины стафилококков в мазке
Стафилококк в пределах нормы всегда будет обнаруживаться в мазке, поскольку он является представителем нормальной микрофлоры. Поэтому, с точки зрения бактериологии, имеет смысл обсуждать причины увеличения количественных показателей стафилококка. Так, концентрация стафилококка возрастает в первую очередь при сниженном иммунитете. В норме иммунная система вырабатывает защитные факторы (комплекс гистосовместимости, интерфероны, иммуноглобулины другие), которые стимулируют нормальное состояние слизистых оболочек, препятствуют бесконтрольному размножению бактериальной флоры, подавляет активный рост.
Еще одной причиной является дисбактериоз. В силу различных причин снижается количество представителей нормальной микрофлоры. В результате появляется «свободное место», которое тут же занимают другие микроорганизмы, в том числе стафилококк. Он является одним из первых микроорганизмов, которые колонизируют свободное пространство, и надежно к нему прикрепляются. В результате количественные показатели резко возрастают.
Причин дисбактериоза достаточно много. Едва ли не самой главной является прием антибиотиков, поскольку направленных антибиотиков, воздействующих сугубо на возбудителя заболевания, практически нет. Все они являются препаратами с широким спектром действия. Оказывают воздействие не только на конкретного патогена, но и на сопутствующую флору. Аналогичным образом воздействует химиотерапия, противоопухолевое лечение.
Снижению иммунитета и нарушению нормальной микрофлоры способствует переохлаждение, переутомление, постоянное нервное и психическое перенапряжение, стрессы, несоблюдение режима дня. Негативно отражается неполноценное и недостаточное питание, нехватка витамин, микроэлементов, вредные привычки, неблагоприятные условия проживания и работы.
Стафилококк в мазке из зева
Мазок из зева берут при проведении профилактических исследований для работников сферы общепита и обслуживания детей, а также для диагностики инфекционных заболеваний (только при наличии показаний). Основным показанием является наличие воспалительных процессов в области носоглотки, глотки.
Развитие стафилококковой инфекции, пищевых отравлений берет начало именно с ротовой полости и зева. Зачастую микроорганизм персистирует в области зева, носоглотки, а человек даже не подозревает об этом, поскольку на ранних стадиях патологический процесс может протекать бессимптомно. Тем не менее, его количество возрастает, что впоследствии может вылиться в хроническую патологию, резкое воспаление, ангину, увеличение лимфатических узлов. Кроме того, при повышенной концентрации микроорганизма происходит его выделение в окружающую среду. В результате человек становится бактерионосителем. При этом сам человек может не болеть, а окружающих людей он заражает.
При выявлении стафилококка в мазке из зева, людей не допускают к работе на пищевых предприятиях, кулинарных цехах, столовых, что позволяет избежать пищевых интоксикаций. Также бактерионосители не допускаются к работе с детьми, особенно это касается детей раннего, дошкольного, младшего возраста. Проводится обязательная санация
Выявление точной концентрации стафилококка в мазке дает возможность точно определить возбудителя и диагностировать патологический процесс, подобрать оптимальное лечение.
Забор материала для исследования производится при помощи стерильного тампона, путем проведения им по поверхности небных миндалин. Обязательно забор материала делается натощак, или не раньше, чем через 2-3 часа после еды. Обязательно забирать материал до проведения антибиотикотерапии, иначе результаты будут искажены.
Затем в условиях лаборатории, производят посев исследуемого материала на питательные среды. Посеять материал нужно в ближайшие 2 часа после забора. Оптимальной средой для посева стафилококка считается молочно-солевой агар, желточный агар.
, , , , , , , , , , ,
Стафилококк в мазке из носа
Мазок из носа берут при исследовании отдельных категорий работников (работа с детьми, в сфере общественного питания). Забор делают стерильным тампоном из слизистой оболочки носа. При этом для каждой ноздри используется свой, отдельный тампон. При этом носовая полость не должна ничем обрабатываться, промывания не должны проводиться накануне. Забор производится до антибиотикотерапии, иначе результат будет недействительным.
Анализ делают в среднем 5-7 дней. После забора материала, производят его посев непосредственно на поверхность питательной среды. Для посева используется 0,1 мл смыва. Удобно использовать среду Байрд-Паркер, на которой колонии стафилококка очень просто распознать по опалесцирующему блеску, черным колониям. В целом, выбор среды определяет лаборант, в зависимости от обеспечения лаборатории и индивидуальных целей исследования, специализации и степени квалификации. Соотношение посевного материала и питательной среды составляет 1:10. Затем инкубируют в условиях термостата.
Затем, на 2-3 день, проводится пересев на скошенный агар, выделяется чистая культура. С ней проводят дальнейшие исследования (биохимические, иммунологические), определяются основные свойства, культура идентифицируется, определяется концентрация, при необходимости – чувствительность к антибиотикам.
Отдельно проводят микроскопию, которая дает возможность определить примерную предварительную оценку мазка, выявить по характерным морфологическим и анатомическим особенностям видовую принадлежность микроорганизма. Также можно обнаружить и другие признаки патологии: признаки воспаления, новообразования.
Человеку выдается только готовый результат с указанием вида микроорганима, степени обсемененности, иногда – чувствительности к антибактериальным препаратам.
Стафилококк в мазке из влагалища
Обнаруживаются, поскольку они являются постоянными обитателями кожи и слизистых оболочек. Заболевания, которые вызывают стафилококки носят характер аутоинфекции, то есть развиваются при изменении основных параметров биохимического цикла человека, изменении гормонального фона, микрофлоры, повреждении слизистых оболочек, беременности. Реже являются следствием экзогенного проникновения инфекции (из внешней среды).
Стафилококк в мазке из цервикального канала
Могут обнаруживаться на фоне дисбактериоза, который развивается при беременности, снижении микрофлоры, нарушении гормонального цикла. Поскольку для стафилококка свойственен широкий круг источников инфекции и полиорганность, они могут легко транспортироваться с кровью и вызывать воспаление за пределами основного источника. Часто развитие стафилококковой инфекции является последствием антибиотикотерапии, физиопроцедур, хирургических вмешательств.
Факторы риска
В группу риска попадают люди с патологическим очагом инфекции в организме. Например, стафилококковая инфекция может развиваться при наличии кариеса в ротовой полости, воспаления миндалин, хронических и не до конца вылеченных заболеваний дыхательных путей, мочеполовых органов, при наличии гнойно-септических ран, ожогов, повреждений кожи и слизистых оболочек. Большую опасность представляют катетеры, имплантанты, трансплантаты, протезы, поскольку они могут колонизироваться стафилококковой инфекцией.
Фактором риска является сниженный иммунитет, нарушение состояния эндокринной системы, дисбактериозы, заболевания желудочно-кишечного тракта. В группу риска попадают также люди, которые недавно перенесли хирургическое вмешательство, после тяжелых болезней, после антибиотикотерапии, химиотерапии.
Отдельную группу составляют люди с иммунодефицитами, СПИДом, другими инфекционными заболеваниями, аутоиммунными патологиями. Риску подвержены новорожденные дети (ввиду несформированности микрофлоры и иммунной системы), беременные женщины (на фоне гормональных перестроек). Роженицы и родильницы, поскольку в настоящее время в больницах и роддомах серьезную опасность представляют внутрибольничные штаммы стафилококка, которые обитают во внешней среде, приобрели множественную устойчивость и повышенную патогенность. Ими достаточно легко заразиться.
В группу риска попадают люди, которые не соблюдают режим дня, недостаточно питаются, подвергаются нервным и физическим стрессам и перенапряжениям.
Особая группа представлена медицинскими сотрудниками, биологами, исследователями, которые работают с различными культурами микроорганизмов, в том числе, со стафилококком, имеют контакт с биологическими жидкостями, образцами тканей, испражнениями, находятся в постоянном контакте и инфекционными и неинфекционными больными.
Сюда же следует отнести лаборантов, медицинских сестер, санитарок, сотрудников органов санитарного надзора, фармацевты, разработчики вакцин и анатоксинов, их испытатели. Также рискуют сотрудники сельского хозяйства, имеющие дело с животными, продуктами убоя скота и птицы, которые также выступают источником инфекции.
, , , , ,
Симптомы стафилококков в мазке
Симптомы напрямую зависят от локализации очага инфекции. Так, при развитии инфекции дыхательных путей, сначала происходит колонизация слизистой оболочки ротовой полости и носоглотки. Это проявляется в виде воспаления, отечности, гиперемии. Появляется боль при глотании, першение, жжение в горле, заложенность носа, присоединяется насморк с выделением желто-зеленой слизи, в зависимости от тяжести патологии.
По мере прогрессирования инфекционного процесса, развиваются признаки интоксикации, повышается температура, появляется слабость, понижается общая сопротивляемость организма, снижается иммунитет, в результате чего патологический процесс только усугубляется.
Могут развиться признаки системного поражения органов. По нисходящим дыхательным путям, инфекция опускается вниз, вызывая бронхиты, пневмонии, плевриты с сильным кашлем, обильным отделением мокроты.
При развитии инфекции в области мочеполового тракта и репродуктивных органов, развивается сначала раздражение слизистых оболочек, появляется зуд, жжение, гиперемия. Постепенно патологический процесс прогрессирует, появляется воспаление, боль, выделения белого цвета со специфическим запахом. Появляется боль при мочеиспускании, жжение. Прогрессирование заболевания приводит к развитию интенсивного инфекционного процесса, который распространяется на область прямой кишки, промежности, внутренних органов.
При локализации воспалительного процесса на коже и раневой поверхности, происходит загноение раны, появляется специфический запах, может повыситься локальная, а затем локальная и общая температура тела. Очаг инфекции все время распространяется, рана «мокнет», не заживает, все время разрастается.
При развитии стафилококковой инфекции в области кишечника, появляются признаки пищевого отравления: возникает тошнота, рвота, диарея, расстройство пищеварения, стула, снижение аппетита. Появляется боль и воспаление в области ЖКТ: гастриты, энтериты, энтероколиты, проктиты. При генерализации воспалительного процесса и нарастании признаков интоксикации, повышается температура тела, развивается озноб, лихорадка.
Первые признаки
Известны ранние симптомы, которые являются предвестниками заболевания. Они развиваются по мере того, как нарастает концентрация стафилококка в крови, и проявляются задолго до того, как появятся настоящие симптомы.
Так, развитие стафилококковой инфекции сопровождается учащением сердцебиения и дыхания, появляется дрожь в теле, озноб, жар. При ходьбе, повышенной нагрузке, может ощущаться нагрузка на сердце, легкие, появляется легкая одышка. Может появляться головная боль, мигрень, заложенность носа, ушей, реже – слезоточивость, першение и сухость в горле, сухость кожи и слизистых оболочек.
Часто появляется чувство повышенной температуры, однако при измерении она остается нормальной. Человек быстро утомляется, работоспособность резко снижается, появляется раздражение, плаксивость, сонливость. Может снижаться концентрация внимания, способность к сосредоточению.
, , , , , , , , , ,
Золотистый стафилококк в мазке
Золотистый стафилококк, S. aureus, является частым возбудителем воспалительных и инфекционных заболеваний внутренних органов человека и животных. Известно более 100 нозоологических форм заболеваний, обусловленных этим патогеном. В основе патогенеза золотистого стафилококка лежит целый комплекс токсических субстанций и факторов агрессии, ферментов, которые продуцируются микроорганизмов. Кроме того, установлено, что патогенность микроорганизма обусловлена генетическими факторами и влиянием окружающей среды.
Стоит подчеркнуть, что золотистый стафилококк обладает полиорганным тропизмом, то есть он может стать возбудителем патологического процесса в любом органе. Это проявляется в способности вызывать гнойно-воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, дыхательных путях, мочевыделительной системе, и даже опорно-двигательном аппарате. Является частым возбудителем пищевых токсикоинфекций. Особая значимость этого микроорганизма определяется его ролью в этиологии внутрибольничных инфекций. Среди золотистого стафилококка часто возникают метициллинрезистентные штаммы, которые обладают высокой устойчивостью к действию любых антибиотиков и антисептических средств.
В мазке достаточно легко распознать, поскольку имеет вид грамположительных кокков, диаметр которых варьирует в пределах от 0,5 до 1,5 мкм, расположены попарно, короткими цепочками или скоплениями в виде грозди винограда. Неподвижные, спор не образуют. Произрастают в присутствии 10% хлорида натрия. Поверхностные структуры способны к синтезу ряда токсинов и ферментов, которые играют важную роль в метаболизме микроорганизмов и определяют их роль в этиологии стафилококковых инфекций.
Также в мазке легко распознать по таким морфологическим признакам, как наличие клеточной стенки, мембранных структур, капсулы и хлопьеобразующего фактора. Немаловажную роль в патогенезе играет аглютиноген А – белок, который равномерно распределяется по всей толщине клеточной стенки и ковалентными связями соединен с пептидогликаном. Биологическая активность этого белка разнообразна и является неблагоприятным фактором для макроорганизма. Способен вступать в реакцию со слизистым иммуноглобулином, образовывать комплексы, которые сопровождаются повреждением тромбоцитов и развитием тромбоэмболических реакций. Также является препятствием для активного фагоцитоза, способствует развитию аллергической реакции.
Эпидермальный стафилококк в мазке
Длительное время считалось, что эпидермальный стафилококк не обладает патогенностью. Но недавние исследования подтвердили, что это не так. Является представителем нормальной микрофлоры кожных покровов и способны вызывать заболевания у некоторых людей. Особенно это касается людей со сниженным иммунитетом, после ожогов, повреждения целостности кожи, с различными ранениями. В результате развития стафилококковой инфекции достаточно быстро развивается гнойно-септический воспалительный процесс, появляются зоны некроза, эрозии, язвы, нагноения.
В мазке достаточно легко распознать по образованию пигментированных колоний, диаметром до 5 мм. Образуют форму кокков, могут быть единичными или объединять в полисоединения, напоминающие грозди винограда. Могут произрастать как в аэробных, так и в анаэробных условиях.
, , , , , ,
Гемолитический стафилококк в мазке
Гемолитические свойства стафилококка – это его способность к лизису крови. Это свойство обеспечивается путем синтеза плазмокоагулазы и лейкоцидина – бактериальных токсинов, расщепляющих кровь. Именно способность расщеплять и коагулировать плазму, является ведущим и постоянным критерием, по которому патогенные стафилококки достаточно легко подлежат идентификации.
Принцип реакции состоит в том, что плазмокоагулаза вступает в реакцию с Ко-фактором плазмы, образует с ним коагулазотромбин, который преобразует тромбиноген в тромбин с образованием кровяного сгустка.
Плазмокоагулаза представляет собой фермент, который достаточно легко разрушается под действием протеолитических ферментов, например, трипсина, хемотрипсина, а также при нагревании до температуры 100 градусов и выше в течение 60 минут. Большие концентрации коагулазы приводят к снижению способности крови к свертыванию, нарушается гемодинамика, происходит кислородное голодание тканей. Кроме того, фермент способствует образованию фибриновых барьеров вокруг микробной клетки, снижая тем самым эффективность фагоцитоза.
В настоящее время известно 5 типов гемолизинов, каждый из которых оказывает свой механизм действия. Альфа токсин не активен в отношении эритроцитов человека, но лизирует эритроциты овец, кролей, свиней, агрегирует тромбоциты, обладает летальным и дермонекротическим действием.
Бета-токсин вызывает лизис эритроцитов человека, проявляет цитотоксическое действие на фибробласты человека.
Гамма-токсин лизирует эритроциты человека. Известно также его литическое действие на лейкоциты. Не обладает токсическим воздействием при внутрикожном введении. При внутривенном введении приводит к смерти.
Дельта-токсин отличается от всех других токсинов термолабильностью, широким спектром цитотоксической активности, повреждает эритроциты, лейкоциты, лизосомы и митохондрии.
Эпсилон-токсин обеспечивает максимально широкую зону воздействия, лизируя все типы кровяных телец.
Коагулазонегативный стафилококк в мазке
Значение коагулазонегативных стафилококков в развитии патологии внутренних органов не вызывает сомнений. Как полагают исследователи, эта группа отвечает за развитие патологии урогенитального тракта примерно в 13-14% случаев. Являются возбудителями кожных и раневых инфекций, конъюнктивита, воспалительных процессов и сепсиса у новорожденных. Наиболее тяжелой формой инфекции является эндокардит. Особенно возросло количество подобных осложнений в связи с высокой распространенностью операций на сердце при установке искусственных клапанов и шунтировании кровеносных сосудов.
Рассматривая биологические свойства, целесообразно отметить, что микроорганизмы представляют собой кокки диаметром не более 5 мкм, пигментов не образуют, могут произрастать как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Растут в присутствии 10% хлорида натрия. Способны к гемолизу, редукции нитратов, обладают уреазой, ДНК-азу не продуцируют. В аэробных условиях способны продуцировать лактозу, сахарозу, маннозу. Не способны к сбраживанию маннита и трегалозы.
Наибольшую значимость имеет эпидермальный стафилококк, который является одним из ведущих клинически значимых патогенов. Вызывает септицемии, конъюнктивиты, пиодермии, инфекции мочевыводящих путей. Также среди коагулазонегативных штаммов много представителей внутрибольничных инфекций.
, , , , , ,
Стафилококк сапрофитикус, сапрофитный в мазке
Относится к коагулазонегативным штаммам, которые способны к существованию, как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Активно размножаются в раневой поверхности, в поврежденных участках кожи, при сильных ожогах, при инородном теле в мягких тканях, при наличии трансплантатов, протезов, при инвазивных процедурах.
Часто приводят к развитию токсического шока. Этот эффект обусловлен действием эндотоксинов. Часто развивается при использовании сорбирующих тампонов у женщин во время менструации, в послеродовый период, после абортов, выкидышей, гинекологических операций, после длительного применения барьерной контрацепции.
Клиническая картина представлена резким повышением температуры, тошноты, резких болей в мышцах и суставах. Позже появляются характерные пятнистые высыпания, чаще всего генерализированные. Развивается артериальная гипотония, сопровождающаяся потерей сознания. Смертность достигает 25%.
Фекальный стафилококк в мазке
Является основным возбудителем пищевых токсикоинфекций. Хорошо сохраняется в окружающей среде. Основной путь передачи – фекально-оральный. Выделяется в окружающую среду с каловыми массами. Попадает в организм с плохо проваренной пищей, грязными руками, немытыми продуктами.
Механизм действия осуществляется за счет стафилококковых энтеротоксинов, представляющих собой термостабильные полипептиды, образующиеся при размножении энтеротоксигенных штаммов, стафилококков в продуктах питания, кишечнике и искусственных питательных средах. Проявляют высокую устойчивость к действию пищевых ферментов.
Энтеропатогенность токсинов определяется их связью с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействием на ферментативные системы эпителиоцитов. Это, в свою очередь, приводит к увеличению скорости образования простагландинов, гистамина, повышению секреции жидкостей в просвет желудка и кишечника. Кроме того, токсины повреждают мембраны эпителиальных клеток, увеличивая проницаемость кишечной стенки для других токсических продуктов бактериального происхождения.
Вирулентность фекальных энтеропатогенных стафилококков регулируется генетическим аппаратом бактериальной клетки в ответ на действие факторов окружающей среды, что позволяет микроорганизму быстро приспосабливаться к условиям окружающей среды, что позволяет микроорганизму быстро приспосабливаться к меняющимся условиям при переходе с одного микробиоценоза в другой.
Дифференциальная диагностика
При определении роли и значимости различных представителей рода Staphylococcus в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний человека, несмотря на относительную простоту, их обнаружения, ассоциированы с многочисленными сложностями. Это связано с тем, что стафилококк является представителем нормальной микрофлоры, который населяет различные биотопы человеческого организма. Необходимо четко разграничивать эндогенный стафилококк, развивающийся внутри организма, а также эндогенный, который проникает в организм и з окружающей среды. Также важно понимать, какой из биотопов человеческого тела является для него типовым, а где он является представителем транзиторной флоры (занесен случайно).
Также важно учитывать высокую изменчивость микроорганизма под воздействием различных факторов, в том числе, антибиотиков. Во внимание берется большое разнообразие клинических проявлений и нозологических форм. Поэтому, универсальной схемы диагностики стафилококковой инфекции. Проще исследовать те биологические среды, которые в норме стерильны (кровь, моча, ликвор). В данном случае обнаружение любого микроорганизма, колонии является патологией. Наиболее сложной является диагностика заболеваний носа, глотки, кишечника, исследование на бактерионосительство.
В самом общем виде схему диагностики можно свести к правильному забору биологического материала, проведению его бактериологического первичного посева на искусственную питательную среду. На этом этапе может быть проведена предварительная микроскопия. Путем изучения морфологических, цитологических особенностей образца, можно получить определенные сведения о микроорганизме, провести как минимум, его родовую идентификацию.
Для получения более детальной информации требуется выделение чистой культуры и проведение с ней дальнейших биохимических, серологических и иммунологических исследований. Это позволяет определить не только родовую, но и видовую принадлежность, а также определить биологическую принадлежность, в частности, серотип, биотип, фаготип и другие свойства.
, , [
В некоторых, легких случаях для коррекции состояния, антибиотикотерапия может не понадобиться. Может потребоваться просто нормализация микрофлоры. Такое наблюдается при дисбактериозе. В этом случае назначают пробиотики, пребиотики, которые нормализуют состояние микрофлоры путем снижения количества патогенной флоры и повышения концентрации представителей нормальной микрофлоры.
Симптоматическая терапия применяется редко, так как обычно достаточно устранить инфекцию, и сопутствующие симптомы исчезнут самостоятельно. В некоторых случаях назначают дополнительные меры, примеру: обезболивающие, противовоспалительные, антигистаминные, противоаллергические средства. При кожных заболеваниях применяются наружные средства: мази, крема. Может назначаться физиотерапия, народные и гомеопатические средства.
Витаминотерапия не проводится, поскольку витамины выступают факторами роста для микроорганизмов. Исключение составляет витамин С, который необходимо принимать в дозировке 1000 мг/сутки (двойная доза). Это позволит повысить иммунитет, сопротивляемость, устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов.
Лекарства
К лечению инфекционных заболеваний нужно подходить серьезно. Самолечением нельзя заниматься, зачастую это имеет плачевные последствия . Необходимо учесть множество нюансов, прежде чем приступить к лечению. Лучше всего это может сделать только врач.
Важно соблюдать меры предосторожности: не лечить инфекцию «вслепую», даже при ярко выраженной клинической картине. Необходимо провести бактериологическое исследование, выделить возбудителя заболевания, подобрать непосредственно к нему наиболее оптимальный антибиотик, определить необходимую дозировку, которая будет полностью подавлять рост микроорганизма.
Также важно проходить полный курс, даже если симптомы исчезли. Это связано с тем, что если бросить лечение, микроорганизмы не будут полностью убиты. Выжившие микроорганизмы довольно быстро приобретут устойчивость к препарату. При повторном применении он будет неэффективным. Более того, выработается устойчивость ко всей группе препаратов, и к аналогичным препаратам (благодаря развитию перекрестной реакции).
Еще одна важная мера предосторожности – самостоятельно нельзя снижать или повышать дозировку. Снижение может быть недостаточно эффективно: бактерии не будут убиты. Соответственно, они в короткие сроки мутируют, приобретут устойчивость и более высокую степень патогенности.
Некоторые антибиотики могут оказывать и побочное действие. Особенно чувствителен к антибиотикам желудок, кишечник. Может развиваться гастрит, диспептические расстройства, нарушение стула, тошнота. Некоторые негативно сказываются на состоянии печени, поэтому принимать их нужно совместно с гепатопротекторами.
Ниже приведены антибиотики, которые хорошо себя зарекомендовали при лечении стафилококковой инфекции с минимальными побочными эффектами.
Амоксиклав эффективен в лечении стафилококковой инфекции любой локализации. Его применяют при лечении заболеваний дыхательных путей, мочеполовой системы, кишечника. Принимают по 500 мг в сутки в течение трех дней. При необходимости курс лечения повторяют.
Ампициллин назначают преимущественно при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Оптимальная дозировка составляет 50 мг/кг массы тела.
Оксациллин эффективен как при локальных воспалительных процессах, так и при генерализированной инфекции. Является надежной профилактикой сепсиса. Назначаются по 2 грамма каждые 4 чавса. Вводят внутривенно.
При гнойно-воспалительных кожных заболеваниях наружно применяют левомицетиновую мазь, нанося ее тонким слоем на поврежденную поверхность. Также внутрь принимают левомицетин по 1 грамму трижды в день. При сильной генерализации инфекционного процесса, левомицетин вводят внутримышечно, по 1 грамму через каждые 4-6 часов.
Свечи от золотистого стафилококка
Применяют преимущественно при гинекологических заболеваниях, инфекциях мочеполового тракта, реже – при кишечном дисбактериозе с воспалением прямой кишки. Назначать свечи и подбирать оптимальную дозировку может только врач, поскольку при неправильном применении высок риск развития осложнений и дальнейшего распространения инфекции. Свечи не назначают без предварительных анализов. Показанием к их применению служит исключительно стафилококк в мазке.
]Важно знать!
Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжёлой и среднетяжёлой формой заболевания, в том числе больных, которым невозможно обеспечить изоляцию и правильный уход в домашних условиях. Режим зависит от клинической формы болезни. Диета не требуется.
Стафилококки хорошо известны как возбудители гнойно-септических инфекций у человека и животных. Наряду с представителями семейства Enterobacteriaceae они занимают ведущее место в этиологии гнойных заболеваний. Род Staphylococcus включает в себя 35 различных видов. В зависимости от способности продуцировать коагулазу, фермент, вызывающий коагуляцию плазмы крови, они подразделяются на две группы: коагулазопозитивные и коагулазонегативные. Место обитания стафилококков – человек и теплокровных животные, внешняя среда. Локализация у человека – кожа и слизистые оболочки, толстый кишечник. Источником стафилококковых инфекций является больной человек или здоровый носитель. Пути передачи: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, пищевой. Восприимчивость к инфекции зависит от общего состояния организма и возраста. Наиболее восприимчивы дети, особенно новорожденные и грудного возраста. В норме способность стафилококка к инвазии и резистентность хозяина хорошо сбалансированы, поэтому инфекция не развивается, пока не создастся ситуация, когда встречаются высоковирулентный микроорганизм или макроорганизм со сниженной резистентностью.
Наиболее известным представителем коагулазопозитивных стафилококков является S.aureus (золотистый стафилококк). Он встречается в передних отделах носовых ходов у 20–40% здоровых взрослых людей. Приблизительно у 1/3 населения он постоянно выделяется из носа, у 1/3 отмечается транзиторное носительство и 1/3 свободна от носительства. S.aureus наиболее часто выделяется при гнойной патологии, вызывает целый ряд заболеваний: фолликулиты, фурункулы и карбункулы, гидроадениты, маститы, раневые инфекции, бактериемии и эндокардиты, менингиты, перикардиты, легочные инфекции, остеомиелиты и артриты, гнойные миозиты, пищевые отравления, синдром токсического шока. Упомянутые заболевания обусловливаются факторами патогенности: капсульными полисахаридами, пептидогликанами и тейхоевыми кислотами, протеином А, ферментами, гемолизинами, токсинами (эксфолиативный, энтеротоксины от А до Е, Н и I), суперантигеном, который принадлежит к энтеротоксину (TSST-1), вызывающему токсический шок синдром.
Все остальные коагулазопозитивные стафилококки выделяются в основном от животных и редко от человека, но в отдельных случаях могут вызывать у человека гнойно-воспалительные заболевания.
Среди коагулазонегативных стафилококков наиболее значимы в патологии человека S.epidermidis и S.saprophyticus . Они могут вызывать инфекции мочевыводящих путей, остеомиелиты, бактериемии, инфекции у новорожденных детей в палатах интенсивной терапии, заболевания глаз, кожные инфекции, поражают клапаны сердца, вызывают гнойные воспаления при операции по замене сердечных клапанов на искусственные, при шунтирование органов, использование внутривенных катетеров, катетеров при гемодиализе, а также при ангиопластике.
В настоящее время микроорганизмы рода Staphylococcus играют лидирующую роль среди возбудителей внутрибольничных инфекций. До определенного времени пенициллин был основным препаратом выбора при лечении тяжелых гнойных инфекций вызываемых S.aureus . Затем стали появляться штаммы устойчивые к этому антибиотику. Оказалось, что устойчивость к пенициллину была обусловлена продукцией фермента.-лактамазы разрушающей β-лактамное кольцо в молекуле пенициллина. В настоящее время около 80% изолируемых штаммов S.aureus синтезируют β-лактамазу. Вместо пенициллина в случае выделения пенициллин резистентных штаммов применяют полусинтетические пенициллины устойчивые к β-лактамазе. Но с 80-х годов начинают выделяться штаммы S.aureus устойчивые и к этой группе антибиотиков в частности к оксациллину и метициллину. Устойчивость таких штаммов связана с продукцией пенициллин связывающего белка (PBP 2а), синтез которого в свою очередь связан с приобретением стафилококками хромосомного гена mecA. Штаммы S.aureus , обладающие этим геном проявляют устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам включая цефалоспорины. S.aureus с упомянутым механизмом устойчивости присваивается термин метициллин- резистентные штаммы. В ряде случаев устойчивость к полусинтетическим пенициллинам может быть обусловлена гиперпродукцией β-лактамаз. В этом случае устойчивость к полусинтетическим пенициллинам при определении ее в лабораторных условиях характеризуется как умеренная. Метициллин-резистентные штаммы S.aureus часто проявляют устойчивость к другим антибиотикам в частности к эритромицину и клиндамицину. В связи с их распространением в ряде зарубежных стран в качестве антибиотиков выбора начинают использовать ванкомицин и тейкопланин. Но уже в 1996 году появляются первые сообщения о выделении штаммов S.aureus с умеренной устойчивостью к ванкомицину (MIC=8 мкг/ мл.), а с 2002 г. штаммов с высокой устойчивостью (МIC>32 мкг/мл.). Метициллин резистентные штаммы выявляются также среди S.epidermidis, а ванкомицрезистентные среди S.haemolyticus .
Для лечения гнойно-септических инфекций, вызванных стафилококками, в настоящее время широко используются лечебные бактериофаги, как монофаги так и комбинированные, содержащие в своем составе расы фагов лизирующих клетки нескольких видов патогенов. В отличие от антибиотиков они не подавляют рост нормальной симбиотической микрофлоры человека и не приводят к дисбактериозам. Тем не менее, нужно имеет в виду, что фаги также вызывают развитие резистентности у стафилококков, поэтому перед их использованием, как и перед применением антибиотиков, необходимо проверять чувствительность к ним у изолируемых штаммах стафилококков.
Показания к обследованию. Признаки гнойно-септической инфекции, обследование медицинского персонала на носительство.
Материал для исследований. Кровь, СМЖ, гной, раневое отделяемое, грудное молоко, мазки из носа; смывы c медицинского оборудования и инвентаря.
Этиологическая лабораторная диагностика включает выделение возбудителя на питательных средах, выявление его ДНК.
Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований. Техника выделения возбудителя в настоящее время хорошо отработана. Микроорганизмы довольно устойчивы к факторам внешней среды, поэтому если отобранный биологический материал невозможно сразу использовать для исследования, можно воспользоваться специальными контейнерами и траспортными средами. Подробнее техника отбора и транспортировки биологического материала в клинико- диагностическую лабораторию описана в разделе преаналитические этапы исследования. Для выделения возбудителя, как правило, достаточно 3–4 дня. Исключением является выделение стафилококков из крови. В этом случае успех техники во многом будет зависеть от правильного выбора времени для отбора крови и присутствия в крови пациентов антибактериальных препаратов.
Выявление специфического фрагмента ДНК S.aureus , S.epidermidis , S.haemolyticus , S.saprophyticus методом ПЦР проводят при исследовании различного биологического материала. Результаты выявления ДНК методом ПЦР имеют качественный и количественный формат. Возможно одновременное выявление и количественное определение ДНК метициллинрезистентного S.aureus и метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков. Данное исследование отличается простотой и воспроизводимостью, что позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор за распространением метициллинрезистентных штаммов, значительно снизив время и трудоемкость исследования. Однако, выявление специфического фрагмента ДНК S.aureus , S.epidermidis , S.haemolyticus , S.saprophyticus методом ПЦР не позволяет выявить жизнеспособные микроорганизмы, а также определить у них чувствительность к антибиотикам.
Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. При исследовании стерильного биологического материала (кровь, СМЖ) клиническое значение имеет обнаружение S.aureus в любых концентрациях. В нестерильном биологическом материале клиническое значение имеют только высокие концентрации S.aureus , означающие его ведущую роль в воспалительном процессе.
СТАЙЛАБ предлагает тест-системы для анализа содержания золотистого стафилококка в пищевых продуктах и окружающей среде микробиологическими методами, а также для определения ДНК этой бактерии с помощью ПЦР.
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus ) - это повсеместно распространенная грамположительная неподвижная факультативно анаэробная неспорообразующая бактерия, относящаяся к коккам - шаровидным бактериям. Этот микроорганизм входит в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек у 15-50% здоровых людей и животных.
Некоторые штаммы этой бактерии устойчивы к . Самым известным из них является метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA). Длительное время он считался возбудителем внутрибольничных инфекций, однако с середины 1990-х годов известно о заболеваниях у людей, не находившихся в больницах. Чаще всего это были гнойные поражения кожи, однако при расчесывании повреждений MRSA попадал в кровь и поражал другие органы. Метициллин-резистентный золотистый стафилококк оказался чувствителен к ванкомицину - токсичному антибиотику, который, тем не менее, позволяет уничтожить этот микроорганизм.
Другая устойчивая к антибиотикам бактерия - ванкомицин-резистентный золотистый стафилококк (VRSA). Появления этого организма врачи и ученые ожидали с тех пор, как узнали о существовании MRSA и ванкомицин-устойчивого энтерококка (VRE) - непатогенного организма, обитающего в кишечнике, поскольку горизонтальный перенос допускал возможность обмена генами между этими бактериями. VRSA впервые был обнаружен в 2002 году и действительно был устойчив ко всем существовавшим на тот момент сильным антибиотикам. Однако его слабым местом оказалась чувствительность к старому сульфаниламиду - бактриму.
Золотистый стафилококк встречается в почве и воде, нередко загрязняет пищевые продукты и способен поражать все ткани и органы: кожу, подкожную клетчатку, легкие, центральную нервную систему, кости и суставы и др. Эта бактерия может вызвать сепсис, гнойные поражения кожи и раневые инфекции.
Оптимальная температура для золотистого стафилококка - 30-37 °C. Нагревание до 70-80 °C он выдерживает в течение 20-30 минут, сухой жар - до 2 часов. Эта бактерия устойчива к высушиванию и засолению и способна расти на средах с 5-10% содержанием поваренной соли, в том числе, в рыбном и мясном балыке и других продуктах. Большинство дезинфицирующих средств уничтожает золотистый стафилококк.
Золотистый стафилококк выделяет множество разнообразных токсинов. Мембранотоксины (гемолизины) четырех типов обеспечивают гемолиз, кроме того, мембранотоксин α в экспериментах вызывает некроз кожи, а при внутривенном введении - гибель животных. Эксфолиатины двух типов повреждают клетки кожи. Лейкоцидин (токсин Пантона-Валентайна) вызывает нарушения водно-электролитного баланса в клетках лейкоцитов, особенно макрофагов, нейтрофилов и моноцитов, что приводит к их гибели.
В соответствии с ТР ТС 021/2011 и другими документами, в пищевых продуктах также ограничено содержание коагулазоположительных стафилококков. Это бактерии, вырабатывающие коагулазу - фермент, вызывающий свертывание плазмы крови. Помимо S . aureus к ним относятся S . delphini , S . hyicus , S . intermedius , S . lutrae , S . pseudintermedius и S . schleiferi подвидов. coagulans . По некоторым данным, S . leei также является коагузалоположительным.
Для определения золотистого стафилококка в пробах применяют как микробиологические методы, в том числе, селективные среды, так и анализ ДНК с использованием метода ПЦР.
Литература
- О.К. Поздеев. Медицинская микробиология. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001.
- Джессика Сакс. Микробы хорошие и плохие. Пер. с англ. Петра Петрова - Москва: АСТ: CORPUS, 2013 - 496 с.
- Martin M. Dinges, Paul M. Orwin, and Patrick M. Schlievert. "Exotoxins of Staphylococcus aureus ." Clinical Microbiology Reviews (2000) 13(1): 16-34.
- Jin M, Rosario W, Watler E, Calhoun DH. Development of a large-scale HPLC-based purification for the urease from Staphylococcus leei and determination of subunit structure. Protein Expr Purif. 2004 Mar; 34(1): 111-7.
Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus - возбудители
внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование
РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной
службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека (Г.Ф.Лазикова, А.А.Мельникова, Н.В.Фролова);
Государственным учреждением "Научно-исследовательский институт
микробиологии и эпидемиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН" г.Москва
(О.А.Дмитренко, В.Я.Прохоров., академик РАМН A.Л.Гинцбург).
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Руководителя
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека Л.П.Гульченко 23 июля 2006 г.
1. Область применения
1. Область применения
1.1. В настоящих
методических указаниях представлена информация о роли
метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка в
возникновении внутрибольничных инфекций, их микробиологических и
эпидемиологических особенностях, изложены традиционные и
молекулярно-генетические методы идентификации и типирования.
1.2. Методические
рекомендации разработаны в помощь специалистам органов и
учреждений, осуществляющих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор, и лечебно-профилактических
учреждений, осуществляющих организацию и проведение
профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с
внутрибольничными инфекциями.
2. Нормативные ссылки
2.1. Федеральный закон "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" N 52-ФЗ от 30
марта 1999 г . (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января,
30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г.)
2.2. Положение
о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской
Федерации , утвержденное постановлением
Правительства Российской Федерации N 554 от 24 июля 2000 г .
2.3. Постановление N 3 от 05.10.2004 г. "О
состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями
и мерах по их снижению" .
2.4. Методические
указания МУ 3.5.5.1034-01 *
"Обеззараживание исследуемого материала, инфицированного бактериями
I-IV групп патогенности, при работе методом ПЦР".
________________
*
На территории Российской Федерации документ не действует. Действуют
МУ 1.3.2569-09 . - Примечание
изготовителя базы данных.
2.5. Методические
указания МУК 4.2.1890-04
"Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам".
2.6. Методические указания по эпидемиологическому
надзору за внутрибольничными инфекциями от 02.09.87. N
28-6/34.
3. Общие сведения
В
последнее десятилетие проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ)
приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Это
обусловлено, прежде всего, значительным ростом числа госпитальных
штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к широкому кругу
антимикробных препаратов. Несмотря на значительный недоучет, в
Российской Федерации ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев
внутрибольничных инфекций, при этом минимальный экономический ущерб
составляет более 5 млрд. рублей ежегодно. Среди возбудителей ВБИ
одно из первых мест, по-прежнему, принадлежит микроорганизмам рода
Staphylococcus
, наиболее патогенным представителем которого
является S.aureus. Эпидемиологическая ситуация осложняется в связи
с широким распространением в стационарах, а также появлением и во
внебольничной среде, клинических изолятов S.aureus
,
устойчивых к оксациллину (ORSA или MRSA). MRSA способны вызывать
разнообразные клинические формы внутрибольничных инфекций, включая
наиболее тяжелые, такие, как: бактериемия, пневмония, синдром
септического шока, септический артрит, остеомиелит и другие,
которые требуют длительного и дорогостоящего лечения. Появление
осложнений, вызванных MRSA, приводит к увеличению сроков
госпитализации, показателей летальности, значительным экономическим
потерям. Показано, что рост частоты ВБИ, наблюдаемый в стационарах
различных стран мира, обусловлен распространением эпидемических
штаммов MRSA, многие из которых способны вырабатывать пирогенные
токсины - суперантигены, подавляющие иммунный ответ на
S.aureus
.
С
конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост
частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30-70%. Это
делает неэффективным использование многих антимикробных препаратов
и существенно ухудшает качество оказания медицинской помощи
населению. В этих условиях совершенствование методов
эпидемиологического и микробиологического мониторингов,
направленных на выявление эпидемически значимых штаммов,
приобретает все более актуальное значение.
4. Характеристика MRSA как возбудителей внутрибольничных инфекций
4.1. Таксономия и биологические особенности
В
последние годы отчетливо прослеживается тенденция роста ВБИ,
вызванных условно-патогенными грамположительными микроорганизмами
и, в частности, представителями рода Staphylococcus
.
Согласно 9 изданию "Определителя бактерий Берджи" (1997)
стафилококки отнесены к группе грамположительных факультативно
анаэробных кокков вместе с родами Aerococcus, Enterococcus,
Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus,
Saccharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus
и
Vagococcus
. От других представителей этой группы
стафилококков отличает совокупность свойств, включающая
характерное, в виде виноградной грозди, взаиморасположение
микробных клеток в культуре, способность к росту в температурном
интервале от 6,5 до 45 °С, при рН среды в пределах 4,2-9,3, в
присутствии повышенных концентраций NaCl (до 15%) и 40% желчи.
Стафилококки обладают выраженной биохимической активностью. Они
каталазоположительные, восстанавливают нитрат до нитрита или
газообразного азота, гидролизуют белки, гиппурат, жиры, твины,
расщепляют большое число углеводов в аэробных условиях с
образованием уксусной кислоты и незначительных количеств
СO, однако эскулин и крахмал, как правило, не
гидролизуют, индол не образуют. При культивировании в аэробных
условиях они нуждаются в аминокислотах и витаминах, в анаэробных -
требуют дополнительно урацил и ферментируемые источники углерода.
Клеточная стенка содержит два главных компонента - пептидогликан и
связанные с ним тейхоевые кислоты. В состав пептидогликана входят
гликан, построенный из повторяющихся единиц: остатков
N-ацетилглюкозамина и N-ацетилмурамовой кислоты, к последней в свою
очередь присоединены пептидные субъединицы, состоящие из остатков
N (L-аланин-D-изоглутамил)
-L-лизил-D-аланина. Пептидные субъединицы сшиты пентапептидными
мостиками, состоящими исключительно или главным образом из глицина.
В отличие от других грамположительных факультативно анаэробных
кокков стафилококки чувствительны к действию лизостафина -
эндопептидазы, гидролизующей глицил-глициновые связи в межпептидных
мостиках пептидогликана, но устойчивы к действию лизоцима.
Содержание гуанидина+цитозина в структуре ДНК Staphylococcus
на уровне 30-39% свидетельствует о филогенетической близости к
родам Enterococcus, Bacillus, Listeria
и Planococcus
.
Род Staphylococcus
насчитывает 29 видов, наиболее патогенным
среди них как для человека, так и для многих млекопитающих,
является вид Staphylococcus aureus
. Это объясняется
способностью представителей данного вида продуцировать большое
количество экстрацеллюлярных продуктов, к числу которых относятся
многочисленные токсины и ферменты, участвующие в колонизации и
развитии инфекционного процесса. Почти все штаммы секретируют
группу экзопротеинов и цитотоксинов, которая включает 4 гемолизина
(альфа, бета, гамма и дельта), нуклеазы, протеазы, липазы,
гиалуронидазы и коллагеназы. Основная функция этих ферментов
состоит в превращении тканей хозяина в питательный субстрат,
необходимый для размножения микроба. Некоторые штаммы продуцируют
один или несколько дополнительных экзопротеинов, к их числу
относятся токсин синдрома токсического шока, стафилококковые
энтеротоксины (А, В, Cn, D, Е, G, Н, I) эксфолиативные токсины (ЕТА
и ЕТВ), лейкоцидин. Наиболее известной таксономически значимой
характеристикой S.aureus
является способность коагулировать
плазму крови, которая обусловлена продукцией внеклеточно
секретируемого протеина с молекулярной массой около 44 kDa. Путем
взаимодействия с протромбином плазмокоагулаза активирует процесс
превращения фибриногена в фибрин. Образовавшийся сгусток защищает
микробные клетки от действия бактерицидных факторов макроорганизма
и обеспечивает благоприятную среду для их размножения. Впоследствии
в результате растворения фибринового сгустка размножившиеся
микроорганизмы поступают в кровяное русло, что может приводить к
развитию генерализованных форм инфекции. В 8-ом издании
"Руководства Берджи по определению бактерий" (1974) стафилококки
характеризовались как микроорганизмы, обычно чувствительные к
антибиотикам, таким, как -лактамовые, макролиды, тетрациклины,
новобиоцин и хлорамфеникол, обладающие устойчивостью к полимиксину
и полиенам. Это положение было опровергнуто широким
распространением сначала пенициллинустойчивых, а впоследствии
метициллинрезистентных штаммов. Устойчивый к действию
стафилококковой -лактамазы первый полусинтетический
пенициллин - метициллин предназначался для лечения инфекций,
вызванных пенициллинрезистентными штаммами. Однако менее чем через
два года после его введения в лечебную практику в 1961 г. появились
первые сообщения о выделении метициллинрезистетных штаммов
золотистого стафилококка (MRSA). Они стали проблемой для
специалистов только к середине 70-х - началу 80-х годов прошлого
века, когда стало очевидным, что обладая всеми характерными
морфологическими, культуральными, физиологическими и биохимическими
свойствами, характерными для золотистого стафилококка, MRSA имеют
свои биологические особенности. Во-первых, уникальный биохимический
механизм резистентности к метициллину обеспечивает им устойчивость
ко всем полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Во-вторых,
такие штаммы способны "аккумулировать" гены
антибиотикорезистентности и поэтому нередко обладают устойчивостью
к нескольким классам антимикробных препаратов одновременно, тем
самым значительно затрудняя лечение пациентов. И, наконец,
в-третьих, такие штаммы способны к эпидемическому распространению,
вызывают тяжелые формы внутрибольничных инфекций. Несмотря на то,
что в последующие годы метициллин был заменен на оксациллин или
диклоксациллин, термин MRSA прочно закрепился в научной
литературе.
4.2. Клиническое значение
В
настоящее время MRSA являются ведущими возбудителями
внутрибольничных инфекций в стационарах многих странах мира.
Частота их выделения в стационарах США, Японии, многих стран
Западной Европы достигает 40-70%. Исключение составляют,
по-видимому, только ряд скандинавских стран, где исторически были
приняты жесткие противоэпидемические меры по контролю за
распространением таких штаммов. В стационарах Российской Федерации
частота выделения MRSA колеблется от 0 до 89%. Наибольшая частота
выделения отмечается в реанимационных, ожоговых, травматологических
и хирургических отделениях стационаров, расположенных в крупных
городах. Одной из основных причин этой закономерности является
концентрация в таких стационарах пациентов с нарушениями
целостности кожных покровов и поврежденными иммунологическими
барьерами. Наиболее частым местом локализации инфекции являются
послеоперационные и ожоговые раны и дыхательные пути. Первичные и
вторичные бактериемии наблюдаются примерно у 20% инфицированных
больных. В случае инфицирования ожоговых больных частота
бактериемий нередко возрастает до 50%. Факторами, способствующими
развитию бактериемии, является присутствие центрального венозного
катетера, анемия, гипотермия и назальное носительство. Развитие
бактериемии значительно увеличивает вероятность летального исхода.
Особенно высокая смертность, обусловленная бактериемией,
наблюдается среди пациентов, находящихся в ожоговых и отделениях
интенсивной терапии, где она может достигать 50% по сравнению с 15%
в контрольной группе. Риск развития летального исхода возрастает
почти в три раза среди пациентов, у которых бактериемия обусловлена
MRSA, по сравнению с пациентами, инфицированными
метициллинчувствительными штаммами S.aureus
. Развитие
госпитальной бактериемии приводит к значительному увеличению
стоимости госпитализации. В современных условиях лечение таких
пациентов требует, как правило, внутривенного введения ванкомицина,
тейкопланина или линезолида, однако клиническая эффективность этих
препаратов нередко оказывается значительно ниже, чем у
антибиотиков, используемых для лечения пациентов с осложнениями,
вызванными метициллинчувствительными S.aureus
. По данным
Центра по контролю за заболеваниями (США), средняя
продолжительность пребывания пациента в больнице в случае
хирургического вмешательства составляет 6,1 дня, тогда как при
возникновении осложнений, вызванных MRSA, она увеличивается до 29,1
дня, при этом средние расходы возрастают с 29455$ до 92363$ в
пересчете на каждый случай.
Заболевания, вызванные
MRSA, могут начинаться на фоне терапии антибиотиками, в том числе
аминогликозидами и цефалоспоринами. В этой связи необходимо
отметить, что неадекватное назначение антибиотиков в случае тяжелых
ВБИ драматически ухудшает прогноз заболевания. Летальность при
осложнениях, вызванных MRSA, значительно колеблется и зависит как
от возраста пациента, сопутствующего заболевания (артериальная
гипертензия, диабет и др.), так и от присоединения дополнительной
микрофлоры. Наиболее распространенными вторичными проявлениями
инфекции, обусловленной MRSA, являются эндокардиты, гематогенный
остеомиелит, септический артрит. Одним из наиболее грозных
осложнений, вызываемых MRSA, является синдром токсического шока
(СТШ). Клинические проявления СТШ включают следующий
симптомокомплекс: гипертермия, сыпь, рвота, диарея, гипотензия,
генерализованный отек, острый респираторный дистресс синдром,
полиорганная недостаточность, диссеминированная интраваскулярная
коагуляция. СТШ может развиться как осложнение после родов,
хирургических вмешательств, при суперинфицировании S.aureus
трахеальных повреждений, вызванных вирусом гриппа. Недавно
описанные стафилококковая скарлатина и синдром упорной десквамации
эпителия рассматривают как варианты СТШ.
4.3. Факторы патогенности и вирулентность
Многие эпидемические
штаммы MRSA продуцируют пирогенные токсины, обладающие
суперантигенной активностью (PTSAgs), к числу которых принадлежат
энтеротоксины А, В, С и токсин синдрома токсического шока (TSST-1).
Взаимодействуя с вариабельной областью -цепи рецепторов Т-клеток PTSAgs активируют
значительную популяцию (10-50%) Т-лимфоцитов, что приводит к
выбросу большого количества цитокинов. Суперантигены способны
разрушать эндотелиальные клетки и могут элиминировать нейтрофилы из
очагов воспаления. Они являются причиной или осложняют патогенез
острых и хронических заболеваний человека, таких, как септический
шок, сепсис, септические артриты, гломерулонефрит и некоторых
других. Неменструальный синдром токсического шока может быть
ассоциирован не только со штаммами-продуцентами TSST-1, но и со
штаммами, продуцирующими энтеротоксины А, В и С. Следует иметь в
виду, что распознавание постхирургического токсического шока
нередко бывает затруднено вследствие отсутствия характерных для
золотистого стафилококка признаков нагноения в области
хирургической раны. Отмечена корреляция между сенсибилизацией
стафилококковыми энтеротоксинами А и В и тяжестью течения таких
заболеваний, как аллергический ринит, атопический дерматит,
бронхиальная астма, реактивные артриты. Гены, детерминирующие
синтез PTSAgs, могут находиться на мобильных генетических элементах
(бактериофагах "островах патогенности") в составе хромосомы
MRSA.
Вопрос о вирулентности
MRSA остается дискутабельным. Они практически не вызывают
заболевания у здоровых лиц из числа медицинского персонала. Вместе
с тем в многочисленных исследованиях показано, что прогноз при
тяжелых формах внутрибольничных инфекций, таких, как пневмония и
бактериемия, значительно хуже среди пациентов, инфицированных MRSA,
по сравнению с пациентами, инфицированными
метициллинчувствительными S.aureus
.
4.4. Генетический контроль устойчивости к метициллину и особенности фенотипической экспрессии
Мишенью действия
-лактамных антибиотиков (как пенициллинов,
так и цефалоспоринов) являются транс- и карбоксипептидазы -
ферменты, участвующие в биосинтезе основного компонента клеточной
стенки микроорганизмов - пептидогликана. Благодаря своей
способности связываться с пенициллином и другими -лактамами данные ферменты получили название
пенициллинсвязывающих белков (ПСБ). У Staphylococcus aureus
имеются 4 ПСБ, отличающиеся как по молекулярной массе, так и по
функциональной активности. Устойчивость метициллинрезистентных
штаммов золотистого стафилококка (MRSA) к -лактамным антибиотикам обусловлена
продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего протеина -
ПСБ-2", отсутствующего у чувствительных микроорганизмов. При
подавлении -лактамным антибиотиком активности основных
пенициллинсвязывающих белков ПСБ-2", в силу своего более низкого
сродства к препаратам данной группы, продолжает функционировать и
сохраняет микробной клетке жизнеспособность. Синтез ПСБ-2"
кодируется геном mec
А, расположенным на хромосоме
S.aureus
, в специфической области, обнаруживаемой только у
метициллинрезистетных штаммов стафилококка - mec
ДНК.
Мес
ДНК представляет новый класс мобильных генетических
элементов, который получил название стафилококковая хромосомная
кассета mec
(Staphylococcal chromosomal cassette
mec
=SCCmec
). Выявлено существование 4 типов
SCСmec
, различающихся как размерами (от 21 до 66 т.п.н.),
так и набором генов, составляющих данные кассеты. Разделение на
типы основано на различиях в генах, образующих собственно комлекс
mec
, и в наборе генов, кодирующих рекомбиназы ccrА
и
ccrВ
, входящих в различных сочетаниях в стафилококковую
хромосомную кассету (рис.1). Комлекс mec
может включать:
mecА
- структурный ген, детерминирующий синтез ПСБ-2";
me
mecА
; mecR1
- ген, передающий внутрь клетки сигнал о
наличии в среде -лактамного антибиотика; а также
инсерционные последовательности IS43
1 и IS1272
. В
настоящее время известны 4 варианта комплекса mec
(рис.2).
Рис.1. Типы SCCmec
Характеристика типов SCC mec
|
Тип
SCCmec
|
Размер
(т.п.н.) |
Класс
mec
|
||||
|
B+область
J1a |
||||||
|
B+область
J1b |
||||||
Рис.1. Типы SCCmec
Рис.2. Генетическая структура комплексов mec различных классов
Генетическая структура комплексов mec различных классов
Класс A, IS431 - mec
A-mec
R1-mec
1
-
Класс В, IS431 - mec
A-mec
R1-IS1272
-
Класс С, IS431 - mec
A-mec
R1-IS431
-
Класс D, IS431 - mec
A-mec
R1
Рис.2. mecА
- структурный ген, детерминирующий синтез
ПСБ-2"; me
cI - регуляторный ген, влияющий на транскрипцию
mecА
;
mecR1
- ген, передающий внутрь клетки сигнал о
наличии в среде
-лактамного антибиотика;
IS
431
и IS
1272
-
инсерционные последовательности
Кроме того, различия
между типами кассет mec
обусловлены присутствием ряда
дополнительных генов, расположенных в генетических областях J1a,
J1b.
Уникальность
метициллинрезистентности заключается также и в существовании
феномена гетерорезистентности, суть которого состоит в том, что в
условиях инкубации при 37 °С не все клетки популяции проявляют
устойчивость к оксациллину. Генетический контроль феномена
гетерорезистентности до настоящего времени полностью не выяснен.
Известно только, что на экспрессию устойчивости могут влиять
регуляторные гены -лактамазы, а также ряд дополнительных
генов, так называемые fem (factors essential for methicillin
resistance) или aux, локализованные в различных частях хромосомы
S.aureus
, вне SCCmec
. Сложность регуляции проявляется
в фенотипических различиях. Выделяют 4 стабильных фенотипа (класса)
резистентности. Первые три класса являются гетерогенными. Это
означает, что в популяциях стафилококков, относящихся к этим
классам, присутствуют субпопуляции микробных клеток с разным
уровнем резистентности. При этом клоны стафилококков, получаемые из
изолированных колоний (образовавшихся при рассеве первичной
культуры) по популяционному составу полностью совпадают с исходной
культурой.
Класс 1. Рост 99,99%
клеток подавляется оксациллином в концентрации 1,5-2 мкг/мл, рост
0,01% микробов подавляется только при 25,0 мкг/мл.
Класс 2. Рост 99,9%
клеток подавляется при концентрации оксациллина 6,0-12,0 мкг/мл,
тогда как рост 0,1% микробов подавляется при концентрации >25,0
мкг/мл.
Класс 3. Рост 99,0-99,9%
клеток подавляется при концентрации 50,0-200,0 мкг/мл и только рост
0,1-1% микробной популяции подавляется при концентрации оксациллина
400,0 мкг/мл.
Класс 4. Представители
этого класса характеризуются гомогенным уровнем устойчивости,
который превышает 400,0 мкг/мл для всей популяции.
В
связи с наличием гетерогенности по устойчивости к оксациллину могут
возникать трудности при идентификации MRSA традиционными
микробиологическими методами.
4.5. Особенности эпидемиологии MRSA
С
помощью различных молекулярно-генетических методов типирования
установлено, что глобальное распространение MRSA носит
эпидемический характер. В отличие от метициллинчувствительных
S.aureus
, подавляющее большинство клинических изолятов MRSA
принадлежат к ограниченному числу генетических линий или клонов.
Выявленные в разных стационарах различными группами исследователей
они первоначально получили и разные названия (табл.1). Так,
эпидемические штаммы EMRSA1-EMRSA-16 были впервые идентифицированы
английскими исследователями, а эпидемические клоны: Иберийский,
Бразильский, Японо-Американский, педиатрический - группой
американских исследователей под руководством G. de Lencastre.
Следует иметь в виду, что четкой градации между понятиями
эпидемический штамм и эпидемический клон не существует. Согласно
обычно используемой терминологии, эпидемическим считается штамм,
вызвавший три и более случая заболеваний среди пациентов нескольких
стационаров. Эпидемический клон - это эпидемический штамм,
распространившийся в стационарах стран различных континентов.
Вместе с тем многие из первоначально идентифицированных в
Великобритании эпидемических штаммов стали фактически
эпидемическими клонами в силу своего широкого географического
распространения. Использование для типирования метода
секвенирования внутренних фрагментов 7 "housekeeping" генов, т.е.
генов, ответственных за поддержание жизнедеятельности микробной
клетки (метод мультилокусного секвенирования), позволило установить
принадлежность этих многочисленных клонов всего лишь к 5
филогенетическим линиям или клональным комплексам: СС5, СС8, СС22,
СС30, СС45. Внутри клональных комплексов возможно подразделение на
группы или сиквенс-типы, которые различаются 1-3 мутациями или
рекомбинациями в структуре секвенированных генов. Установлена
довольно жесткая взаимосвязь между принадлежностью MRSA к
определенному генетическому "бэкграунду" и содержанием
определенного типа mec
ДНК. Наиболее диверсифицированными и
многочисленными являются клональные комлексы СС5 и СС8, которые
содержат эпидемические клоны с различными типами SССmec
. В
то же время SCCmec
типа IV может присутствовать в различных
"бэкграундах". Особенно многочисленной является группа St239,
которая представляет отдельную ветвь внутри клонального комплекса
СС8. Эта группа включает различные эпидемические штаммы и клоны:
EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, Бразильский, Португальский (табл.1). В
настоящее время в стационарах России выявлено эпидемическое
распространение штаммов MRSA, генетически родственных EMRSA-1
(Бразильскому клону) и Иберийскому клону.
Таблица 1
Основные эпидемические штаммы и клоны MRSA
|
Эпидемические
штаммы, иденти- |
Молекулярно-генетические характеристики |
Международные
клоны, идентифици- |
Страна распространения |
||
|
Клональный
комплекс |
Сиквенс тип |
Тип SCCmec |
|||
|
Португальский, Бразильский |
Великобритания, США,
Финляндия, Германия, Польша, Швеция, Греция, Словения |
||||
|
EMRSA-2, -6,
-12, |
Великобритания, США, Германия,
Франция, Нидерланды |
||||
|
Иберийский |
Великобритания, США,
Финляндия, Германия, Португалия, Швеция, Словения |
||||
|
Великобритания, США |
|||||
|
Японо- |
Великобритания, США, Япония,
Финляндия, Ирландия |
||||
|
Педиатрический |
Великобритания, США,
Португалия, Франция, Польша |
||||
|
Великобритания, Германия,
Швеция, Ирландия |
|||||
|
Великобритания, США,
Финляндия |
|||||
|
Германия, Финляндия, Швеция,
Бельгия |
|||||
|
Примечание: * - Центральная лаборатория здравоохранения; **
- Лаборатория молекулярной микробиологии Рокфеллеровского
университета. |
|||||
Будучи однажды
занесенными в стационар, MRSA могут выживать там в течение
длительного времени. Это определяет стратегию противоэпидемических
мероприятий: очень важно не допустить занос и распространение в
стационаре эпидемических штаммов.
Следует отметить, что
периодически происходит смена эпидемического штамма, доминирующего
на отдельных территориях. Так, по данным стафилококковой
референс-лаборатории в Colindale (London), в 1996 г. штаммы
EMRSA-15 и EMRSA-16 были ответственны более чем за 1500 инцидентов,
охвативших трех и более пациентов, в 309 больницах Англии, тогда
как остальные эпидемические штаммы были ответственны только за 361
инцидент в 93 больницах. Распространение этих эпидемических штаммов
привело к росту смертности от MRSA в 15, а частоты бактериемии в 24
раза за период с 1993 по 2002 г.г. согласно данным национального
департамента статистики Великобритании.
Продолжает нарастать
спектр антибиоткорезистентности эпидемических штаммов MRSA. Они
гораздо быстрее, чем метициллинчувствительные, приобретают
устойчивость к препаратам из группы фторхинолонов. Характерной
чертой многих эпидемических штаммов MRSA является устойчивость
практически ко всем известным классам антимикробных препаратов, за
исключением гликопептидов и оксазолидинонов. В последние годы
участились случаи выделения изолятов MRSA, обладающих умеренной
чувствительностью к ванкомицину и даже ванкомицинрезистентных.
Распространение таких штаммов в стационарах России может иметь
драматические последствия.
С
проблемой госпитальных штаммов MRSA тесно переплетается и проблема
MRSA вне госпитального происхождения. Эти штаммы пока не обладают
множественной резистентностью к антибиотикам, генетически
отличаются от госпитальных штаммов, их происхождение остается
неизвестным. Предполагается, что они сформировались из
спорадических госпитальных штаммов. Внегоспитальные штаммы MRSA
способны вызывать некротизирующую форму пневмонии,
характеризующуюся крайне тяжелым течением и требующую
госпитализации пациента, в связи с чем возникает угроза заноса и
распространения таких штаммов в стационарах.
Резервуары и источники
инфекции
Основным резервуаром и
источником инфекции в госпитальной среде являются как
инфицированные, так и колонизованные пациенты. Факторами,
способствующими инфицированию пациентов MRSA, являются: длительное
пребывание в стационаре, неправильное назначение антибиотиков,
прием более одного антибиотика, продолжительность
антибиотикотерапии более 20 дней. При подозрении на развитие
инфекции необходимо проведение микробиологического исследования
отделяемого раны, кожных поражений, мест манипуляций,
интравенозного катетера, трахеостомы и других видов стом, крови,
мокроты, а также мочи у катетеризованных пациентов. В случае
возникновения колитов или энтероколитов, ассоциированных с приемом
антибиотиков, необходимо проводить исследование кала.
Произошла ошибка
Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета
списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.
Многие бактериальные инфекции протекают скрыто и имеют стертую клиническую картину , поэтому анализы являются необходимой частью выявления таких заболеваний. С эпидемиологической точки зрения носительство является основополагающим в распространении инфекции, важно своевременно диагностировать его и предупредить заражение. Особенно опасны работники лечебных и детских учреждений, родильных домов, пищеблоков, отделений для новорожденных. Одной из таких бактерий является стафилококк. Рассмотрим в этой статье, как и где сдать анализ на стафилококк и что для этого необходимо.
Основным методом диагностики стафилококка является бактериологический посев отделяемого на культуральные среды, с определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам.
Анализ крови на стафилококк проводится методом, выявляющим антитела к антигену бактерии в сыворотке. Применяют реакцию пассивной гемагглютинации и иммуноферментный анализ. Однократные серологические исследования крови на стафилококк не представляют диагностической ценности. Важным является нарастание титра антител при исследовании парных сывороток через 7-10 дней. Выявление антител применяют при гнойно-септических процессах, спровоцированных золотистым стафилококком (сепсис, флегмона, абсцессы, фурункулы, отравления, перитонит, ангина).
Также существует ПЦР на стафилококк в крови, при котором определяют ДНК возбудителя.
Серологические анализы и ПЦР являются дополнением к бактериологическому исследованию.Информация о возбудителе
Стафилококк представляет собой грамположительную бактерию сферической формы
, неподвижную, факультативно-анаэробную, располагающуюся в мазке в виде «гроздьев винограда» и имеющую фермент каталазу. Выделяется до 30 видов этой бактерии. Она может населять слизистые и кожу, не вызывая нарушения, но есть виды, которые чрезвычайно опасны для здоровья и могут вызвать воспалительные заболевания. Выделяют три основных типа патогенных микроорганизмов:
- стафилококк сапрофитный (S.saprophyticus). Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Обитает в мочевыводящей и половой системе. Может вызывать уретрит и цистит.
- стафилококк эпидермальный (S.epidermidis). Располагается на коже, может в норме присутствовать в незначительных количествах. При нарушении кожного покрова и снижении иммунитета проникает в кровоток, вызывая патологические процессы, такие как: эндокардит, сепсис, конъюнктивит, инфекцию ран и мочевыводящих путей. Первые два вида длительно считались непатогенными, так как являются коагулазоотрицательными, но потом эту точку зрения опровергли.
- стафилококк золотистый (S.aureus). Является самым патогенным из трех видов. Может вызывать различные заболевания, протекающие в локализованных и генерализованных формах с поражением различных органов и кожи. Вырабатывает пигмент-каротиноид и выделяет энтеротоксины типа А и В.
Передача бактерии происходит различными путями
:
- воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле);
- контактно-бытовой (руки, белье, предметы ухода, перевязочные материалы);
- пищевой (продукты питания, молоко);
- эндогенный (при иммунодефиците);
- парентеральный (при медицинских манипуляциях).
Посмотрите видео на эту тему
Показания
- подозрение на инфекцию или бактерионосительство.
- регулярный плановый медицинский осмотр медицинского персонала и работников общепита (работники родильных домов обследуются 1 раз в полгода, хирургических отделений 1 раз в квартал).
- обследование перед госпитализацией (для профилактики внутрибольничных инфекций).
- беременность.
- профилактическое обследование.
- неспецифические воспалительные заболевания инфекционной природы.
Также в зоне риска находятся лица с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция), наркоманы, люди, страдающие острыми вирусными заболеваниями (грипп, гепатиты), сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, имеющие ожоги и травмы, проходящие лечение кортикостероидами и цитостатиками, пациенты на гемодиализе.
Как сдать анализ
Для серологического берут венозную кровь из области локтевого сгиба, в пробирку с гелем, содержащим активатор свертывания. Далее в лаборатории ее центрифугируют для отделения сыворотки, которую в дальнейшем исследуют на наличие антител. Кровь сдавать только утром, натощак.
Для полимеразной цепной реакции берут венозную кровь в пробирку с антикоагулянтом, исследуют методом увеличения концентрации нуклеиновой кислоты многократным копированием участка ДНК.
Для бактериологического анализа обычно берут мазок из зева и носа.
Также могут использоваться другие биологические материалы: мокрота, грудное молоко, моча, кал, материал с раневой поверхности, урогенитальный мазок.
Мазок из зева и носа берется с утра, одним стерильным ватным тампоном берут сначала из носа, другим из зева, затем их помещают в пробирки, содержащие транспортный раствор.