Рассеянный склероз на мрт очаги и признаки. Современная диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов и преимущественным поражением лиц молодого возраста.

Выделение заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиоза (бляшек). В 1868 г. он описал известную «триаду» симптомов: нистагм, интенционный тремор, скандированная речь (триада Шарко). В 1936 г. австрийский невропатолог О. Марбург (O. Marburg) предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом — спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга). В 1976 г. Д. А. Марков расширил и эти критерии (секстада Д. А. Маркова — зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС на современном этапе. Первые клинические критерии достоверного диагноза «рассеянный склероз» (G. Schumacher et al., 1965) основывались на клинических признаках, подтверждающих рассеивание в пространстве и во времени. Предложенные в 1983 году критерии C. Роser et al. позволяли подтверждать диагноз с использованием параклинических методов исследования — выявления олигоклональных групп IgG в cпинномозговой жидкости и исследования вызванных потенциалов мозга, позволяющих обнаруживать субклинические очаги. Нейровизуализационные методики на тот момент только появились и поэтому не занимали должного места в диагностике РС. Магнитно-резонансная томография впервые была применена у пациентов с РС I. Young et al. в 1981 г. В 1988 г. применение контрастного вещества на основе гадолиния позволило выявлять активные очаги, соответствующие клиническому обострению. В последующем МРТ стало широко использоваться в диагностике РС. Были разработаны первые МРТ-критерии РС.

Рассеянный склероз — довольно распространённое заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России — более 200 тыс. В ряде регионов России заболеваемость рассеянным склерозом довольно высокая и находится в пределах 20 — 40 случаев на 100 тыс. населения. В крупных промышленных районах и городах она выше.

Рассеянный склероз обычно возникает в возрасте около тридцати лет, но может встречаться и у детей. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин и начинается у них в среднем на 1-2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое.

Распространение рассеянного склероза зависит от географической широты. До недавнего времени было принято выделять три зоны, различающиеся по степени заболеваемости рассеянным склерозом (G. Kurtzke, 1964, 1980, 1993):

1. Зона высокого риска — 30 и более случаев на 100 тыс. населения, сюда относятся регионы, расположенные севернее 30-й параллели на всех континентах;
2. Зона среднего риска — от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения;
3. Зона низкого риска — менее 5 случаев на 100 тыс. населения.

Риск развития рассеянного склероза связан не только с местом проживания, но и принадлежностью к определённой расе, этнической группе. В большей степени болезнь распространена среди людей европеоидной расы. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае: от 2 до 6 случаев на 100 тыс. населения.

В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счёт истинного роста заболеваемости, так и за счёт повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространённости рассеянного склероза, сглаживаются границы зон высокого, среднего и низкого риска, oднако, «градиент широты» (распространение заболевания увеличивается с юга на север) в целом сохраняется. По некоторым данным встречаются существенные различия эпидемиологических показателей в близко расположенных регионах или в пределах одного региона.

Патоморфология

Гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) здоровых людей непроницаем для клеток крови, в том числе иммунных клеток. У больных рассеянным склерозом проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфоцитов в паренхиму мозга, повышение уровня провоспалительных цитокинов — g-интерферона, ФНО-a, ИЛ-1 и других; активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела, и таким образом формируется очаг воспалительной демиелинизации. Так появляется очаг хронической воспалительной демиелинизации — бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне. В зависимости от степени зрелости и времени возникновения, у одного и того же больного можно выделить несколько типов бляшек: острые (активные новые очаги демиелинизации), старые (хронические, неактивные очаги) и старые хронические очаги с признаками активации, как правило, по периферии бляшки (W. Maethews и соавт., 1991), что можно расценить как продолжение роста бляшки. Некоторые авторы выделяют так называемые тени бляшек — зоны патологического утончения миелина. Предполагается, что это участки, где происходит ремиелинизация (H. Lassmann и соавт., 1991-1994).

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Аутоиммунные реакции при рассеянном склерозе направлены исключительно против белков миелина, поэтому в белом веществе головного и спинного мозга поражается миелиновая оболочка проводников нервной системы, чаще в перивентрикулярном пространстве больших полушарий, стволе мозга, мозжечке, хиазме зрительных нервов (О. А. Хондкариан и соавт., 1987).

При длительно текущем рассеянном склерозе и выраженном разрушении миелина может происходить вторичная дегенерация осевых цилиндров нервных волокон, в последующем — нервных клеток и олигодендроцитов. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга. Степень потери нервных волокон на ранних стадиях рассеянного склероза — 10 — 20 %, может возрасти до 80 % при длительном течении заболевания (H. Lassmann и соавт., 1994). Острое развитие симптомов в начале воспалительной демиелинизации связано с отёком и нарушением проведения импульса по волокну. Эти изменения имеют обратимый характер. Позднее основное значение в формировании клинических симптомов приобретает разрушение миелина. Необратимые клинические симптомы развиваются, вероятно, вследствие вторичной дегенерации осевых цилиндров и нейронов (D.Miller и соавт., 1989, 1991; D.Miller и W.McDonald, 1994; I.McDonald, 1995).

Атипичные варианты течения РС

Оптический вариант — ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант , при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

Стадии PC

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания.

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза.

Типы течения рассеянного склероза

Ремиттирующий РС : у большинства (около 85% процентов), пациентов первоначально диагностируется именно ремиттирующий РС. Этот тип рассеянного склероза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий (период полного или частичного восстановления). Длительность ремиссий при таком типе течения заболевания может составлять несколько месяцев или лет.

Вторично-прогрессирующий РС : примерно 50% пациентов с диагнозом реммитирующий РС в течение примерно 10 лет развивается вторично-прогрессирующий РС и симптоматика начинает неуклонно ухудшаться. Однако сразу замечу, данная статистика приводится без учета применения иммуномодулирюущей терапии, терапии моноклональными антителами. Результаты клинических исследований, опыт практикующих специалистов позволяют ожидать, что процент людей, у которых ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий тип РС, будет неуклонно снижаться.

Первично-прогрессирующий РС : примерно 15 % пациентов ставится диагноз «первично-прогрессирующий РС» — это тип течения заболевания при котором нет рецидивов и ремиссий, а симптоматика неуклонно прогрессирует.

Прогрессирующе-рецидивирующий РС : только у 6-10% пациентов диагностируется этот тип течения РС. Как и при первично-прогрессирующем РС болезнь неуклонно прогрессирует, однако на фоне прогрессирования симптоматики отмечаются острые рецидивы.

Также выделяют течение РС :

Доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

Злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

Оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

Лейкоэнцефалит Шильдера — демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов.

Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий. Чаще всего первыми проявлениями являются преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходит после отдыха без лечения, онемение в конечностях, которое незаметно исчезает. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении.

Диагностика РС

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм: клиническая картина, выявление неврологического поражения, офтальмологическое обследование, МРТ головного мозга, спинного мозга, исследование вызванных потенциалов мозга, наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

Заболевания, требующие дифференциального диагноза с РС

Группа заболеваний и/или нозологическая форма	Возможно сходство с PC по параметрам
	клиническим	МРТ	ЦСЖ
Васкулиты
Синдром Шегрена	+	+	+
Узелковый периартериит	+	+	+
Системная красная волчанка	+	+	+
Гранулематоз Вегенера	+
Гигантоклеточный артериит		+
Другие сосудистые заболевания
Протромботические состояния	+	+
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Бинсвангера)		+
CADASIL	+	+
Мигрень		+
Воспалительные заболевания
Острый диссеминированный энцефаломиелит	+	+	+
Саркоидоз	+	+	+
Болезнь Бехчета	+	+	+
Паранеопластические синдромы	+	+
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия		+
Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре)			+
Инфекции
Вирусные энцефалиты	+	+	+
Нейроборрелиоз	+	+	+
Инфекция HTLV-I	+	+	+
СПИД	+	+
Нейросифилис		+	+
Подострый склерозирующий панэнцефалит		+	+
Прогрессирующий краснушный энцефалит			+
Хронические грибковые менингиты			+
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия		+
Туберкулез		+
Гередитарные заболевания
Адренолейкодистрофия	+	+	+
Зрительная атрофия Лебера	+	+	+
Спиноцеребеллярные дегенерации	+	+
Митохондриальные энцефалопатии	+	+
Лейкодистрофии		+
Другие заболевания
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12)		+
Мальформация Арнольда-Киари	+
Экстра- и интрамедуллярные компрессионные поражения спинного мозга	+
Опухоли головного мозга	+
Множественные метастазы в головной мозг	+	+

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC: сужение поля и остроты зрения, нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость, нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях), дисфункция мочевого пузыря, снижение силы мышц, синдром хронической усталости.

Клинические проявления РС

Симптомы поражения пирамидного пути, наиболее частое поражение при РС (85-97%)

В зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы, наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее. Клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути. Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса — как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами. Поражение боковых и задних столбов вначале заболевания проявляется комплексом флексорных и экстензорных стопных и кистевых патологических рефлексов, феноменом складного ножа и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем при дегенерации петли гамма-нейронов развивается интенсивная спастика мышц, симптомы спинального автоматизма, появляются постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу. По мере захвата поперечника мозга усиливаются амиотрофии, а при вовлечении в процесс вегетативных волокон и центров появляются трофические расстройства в виде пролежней и декубитальных язв.

Симптомы поражения мозжечка (62-87%)

Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией, делающих затруднительным или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый аксиальный тремор резко ограничивают речевое общение с окружающими и самостоятельный прием пищи.

Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов (36-81%)

Очаги демиелинизации зачастую образуются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях — до невозможности глотать и говорить. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи. Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности (56-92%)

Один из наиболее частых симптомов РС — изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Ощущение ватных ног. Широкий диапазон проявлений от жалоб на онемение щеки, голени, пальцев ног или объективного снижения вибрационного чувства от лодыжек до реберных дуг, до пароксизмальной тригеминальной невралгии, проприоцептивной атаксии, хронической дизестезии конечностей, ночных крампи синдрома Экбойма и мышечно-скелетных болей. Характерен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений (36-52%)

Снижение остроты зрения, изменение полей зрения, часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания. При офтальмологическом исследовании выявляются центральные скотомы, сужение полей зрения, преходящее снижение остроты зрения. Большинство исследователей считают, что у 80% больных ретробульбарный неврит или оптический неврит может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев возникает уже на фоне общей клиники РС.

Симптомы нарушения функции тазовых органов (26-53%)

Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации. Постоянным сопровождением спинального синдрома являются тазовые расстройства от легких императивных позывов к мочеиспусканию, запоров и задержек мочи до необходимости катетеризации мочевого пузыря и специальных приемов эвакуации кала. В финальных стадиях развивается недержание мочи и кала.

Нейропсихологические симптомы (65-95%)

Неврозоподобные астенические и обсесcивно-фобические синдромы, нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера, депрессия с состояниями апатии и тревоги, эйфорическая деменция, у женщин истерические реакции.

Электрофизиологические исследования

Поскольку деятельность нервной системы связана с электрическими процессами, с возникновением потенциалов действия, при диагностике патологических процессов, используются исследования функционального состояния нервов и мышц, основанные на определении их реакции на электрическое раздражение. Самым старым и простым исследованием является электроэнцефалография (ЭЭГ). Для диагностики рассеянного склероза этот метод малоэффективен, так как он позволяет выявлять только нехарактерные изменения общего характера. Так называемые вызванные потенциалы позволяют получить представление о процессах, происходящих на определенных нервных путях. Эти методы применяются для обследования больных рассеянным склерозом для того, чтобы определить, какие функциональные нарушения вызывают бляшки на определенных нервных путях. Однако эти методы не позволяют доказать наличие воспаления и отличить рассеянный склероз от других болезней (например, при сосудистой патологии). Главное преимущество вызванных потенциалов — высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами.

Вызванные зрительные потенциалы

Метод вызванных потенциалов может укрепить подозрения на рассеянный склероз, но не доказать этот диагноз. Существуют зрительные, слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы. При измерении вызванных зрительных потенциалов электрод укрепляется на коже головы больного над зрительным центром головного мозга. На зрительные нервы воздействуют раздражением такого рода: больной смотрит на изображенную на экране шахматную доску, белые и черные клетки которой то и дело быстро меняются местами. При этом фиксируется период времени между зрительным раздражением и регистрацией электрического импульса электродом (латентность колебаний вызванного потенциала коры головного мозга) отдельно для каждого глаза. Если проводящая способность зрительного нерва нарушена из-за наличия бляшки, зрительное раздражение достигает зрительной коры головного мозга позднее. Почти у 3/4 больных рассеянным склерозом при измерении вызванных зрительных потенциалов обнаруживаются патологические нарушения, при этом в 1/3 случаев оно является односторонним, а в 1/3 случаев наблюдается двустороннее повреждение зрительного нерва. Почти у 15% больных рассеянным склерозом, у которых во время первого обострения болезни возникают не неврит зрительного нерва, а другие функциональные нарушения неврологического характера, могут быть зарегистрированы изменения при измерении вызванных зрительных потенциалов. В этих случаях исследование уже на ранней стадии выявляет дополнительный очаг поражения, не обнаруженный при клинических обследованиях, и этим подтверждается многоочаговость поражения, что играет важную роль для ранней диагностики рассеянного склероза.

Слуховые вызванные потенциалы

При регистрации слуховых вызванных потенциалов обнаруживаются бляшки в стволе мозга. Во время этого исследования измеряется период времени между слуховым раздражением и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный над виском. Это исследование не отличается такой точностью, которая характерна для вызванных зрительных потенциалов, так как изменение слуховых вызванных потенциалов обнаруживается только у половины больных.

Соматосенсорные вызванные потенциалы

При регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов измеряется период времени между раздражением нервных окончаний рук или ног и поступлением электрического импульса на электрод, укрепленный на темени. При помощи этого исследования регистрируется проводящая способность нервных путей, ответственных за восприятие различного рода раздражений.

Электроокулография

Другие электрофизиологические методы, сходные с измерением вызванных потенциалов, к которым относятся электроокулография и стабилография, выявляют поражения ствола мозга и мозжечка. В ходе электроокулографии измеряются потенциалы покоя между передним и задним отделами глазного яблока. Метод стабилографии применяют для исследования равновесия.

Корковая магнитная стимуляция

В ходе этого исследования определяется проводящая способность нервных путей центральной нервной системы, ответственных за выполнение двигательных актов. На нервные пути в области темени шейного отдела позвоночника воздействуют раздражением в виде краткого электромагнитного импульса, не причиняющего боль. При этом замеряется период времени с момента поступления раздражения до быстрого подергивания кистями рук и стопами ног, на суставы которых крепятся электроды. Этот метод позволяет определить, находятся ли очаги повреждения в головном или спинном мозге. У большинства больных рассеянным склерозом уже во время первого обострения обнаруживаются патологические нарушения.

Лабораторная диагностика PC

Анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов: наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке, повышенный индекс IgG.

Данные показатели отражают характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgGцсж/lgGсыв: альбуминцсж /альбумисыв — и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных.

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги «разного возраста», а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC — 85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий: должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC, должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

Первые МРТ-критерии РС были разработаны D. Paty и F. Fazekas. Но в 2001 году международная экспертная группа разработала новые критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне в июле 2000 г. при поддержке Национального общества рассеянного склероза (США) и Международной федерации обществ РС с целью пересмотра и внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. МРТ была отведена ведущая роль для подтверждения рассеивания в пространстве и во времени. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС — «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск рассеянного склероза достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) и «не РС». Предлагаемые данные явились результатом десятилетнего труда экспертной группы. Критерии получили название «критерии Мак-Дональда» по имени одного из авторов — ученого-невролога. В последующем, по мере совершенствования нейровизуализационных методик и сбора новых клинических данных, предложенные критерии были пересмотрены в 2005 году. Последнее уточнение критериев Мак-Дональда опубликовано в 2011 году.

Наиболее типично перивентрикулярное расположение очагов, в основном окружающих рога боковых желудочков. Белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка поражаются довольно часто. В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером. Бляшки проходят острую, подострую и глиозную трансформации фазы. Очаги могут иметь различные сигналы по Т1 и соответствовать различным стадиям прогрессирования болезни (стадиям трансформации). В спинном мозге очаги обычно имеют овальную форму с продольной ориентацией вдоль его длинника. Гидроцефалия встречается в 5-10% случаев при длительно текущем заболевании. Очаги РС часто находятся в перивентрикулярном белом веществе, внутренних капсулах, мозолистом теле, мосту, ножках среднего мозга и мозжечка (ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам — симптом «пальцев Доусона»). Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела — коллозосептальная область).

Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»). Бляшки при РС могут накаливать контрастное вещество, отражая преходящие нарушения ГЭБ. Для РС характерно одновременное выявление как усиливающихся, так и не усиливающихся очагов после внутривенного контрастирования. Характерно несколько типов контрастирования «бляшек»: диффузное, кольцевидное, в виде «полукольца» и «полумесяца».

Цереброспинальная форма РС. Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями — сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др., кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом.

Диагностические МРТ-критерии РС

Автор, год	Критерии
Paty D. W. et al., 1988	Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта: наличие 4 очагов наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм.
Fazekas F. et al., 1988	Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта: очаги, примыкающие к телам боковых желудочков очаг субтенториальной локализации очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев.
Международные критерии диагностики РС (2005 год)	9 гиперинтенсивных очагов по Т2 и Т2 FLAIR супратенториальные субкортикальные (прилежащие к коре) очаги — не менее 1 инфратенториальные очаги — не менее 1 паравентрикулярная локализация — не менее 3 1 очаг, накапливающий контрастное вещество. Необходимо сочетание не менее 3 критериев.

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о «рассеянности во времени». При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ негативных форм РС и о целесообразности МРТ мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени.

Критерии диагноза рассеянного склероза (C.M. POSER ET AL., 1983)

Категория	Критерии
Клинически достоверный	2 обострения + 2 клинических очага 2 обострения + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг*
Достоверный, подтвержденный лабораторно	2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 1 обострение + 2 клинических очага + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 паракпинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
Клинически вероятный	2 обострения + 1 клинический очаг 1 обострение + 2 клинических очага 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг
Вероятный, подтвержденный лабораторно	2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ

* — очаг, зарегистрированный методами МРТ или вызванных потенциалов.

Диагностические критерии РС Мак-Дональда 2010 года

Диагноз РС практически сразу устанавливается при наличии 2 и более атак заболевания, а также объективных признаков наличия 2 и более очагов в неврологическом статусе. В данном случае дополнительных диагностических исследований не требуется. Тем не менее у пациентов при первичном установлении диагноза РС практически всегда имеются на руках МРТ головного, а в некоторых случаях — спинного мозга. Авторы диагностических критериев указывают, что необходимо руководствоваться настоящими критериями при их интерпретации. Если результаты радиографических исследований окажутся отрицательными, то необходимо исключить все альтернативные заболевания.

При наличии различных клинических вариантов возможного РС с одним очагом поражения или одним обострением согласно критериям Мак¬Дональда требуются дополнительные исследования, подтверждающие диссеминацию в пространстве и во времени, среди которых основополагающее значение принадлежит МРТ.

МРТ-критерии для подтверждения диссеминации в месте и во времени претерпели изменения в 2010 году. В критериях Мак-Дональда 2001, 2005 гг. диссеминацию в пространстве подтверждали МРТ-критериями, разработанными F. Barkhof et al.

МРТ-критерии диссеминации поражения в пространстве (F. Barkhof et al., 1997)

Необходимо наличие 3 из предложенных 4 признаков:

1. 1 контрастированный очаг или 9 Т2 гиперинтенсивных очагов;
2. наличие по крайней мере 1 инфратенториального очага;
3. наличие по крайней мере 1 юкстакортикального очага;
4. наличие по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.

Диссеминация в пространстве в критериях Мак¬Дональда 2010 г. подтверждается наличием ≥ 1 T2 очага как минимум в 2 из 4 отделов мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст).

Необходимо наличие 1 и более T2-очагов в 2 из 4 зон мозга:

1. перивентрикулярно;
2. юкстакортикально;
3. инфратенториально;
4. в спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета).

Таким образом, уменьшилось количество зон и очагов, необходимых для подтверждения данного критерия. То есть более важным является не количество, а зоны локализации очагов на МРТ.

МРТ-критерии диссеминации во времени уточнялись в каждой новой редакции диагностических критериев.

В критериях Мак-Дональда 2001 г. диссеминацию во времени подтверждали только через 3 месяца после клинического обострения или негативного результата по данным МРТ.

Для подтверждения диссеминации во времени требовалось:

1. Обнаружение нового очага, накапливающего контраст, не ранее 3 месяцев после начала клинического обострения, с локализацией, отличной от таковой при обострении.
2. При отсутствии гадолиний¬усиленного очага на снимках через 3 месяца — обнаружение гадолиний¬усиленного очага или нового Т2¬очага при повторном исследовании еще через 3 месяца.
3. Если первое исследование проводилось менее чем через 3 месяца после начала клинического обострения, то второе исследование, проведенное через 3 месяца и более после него, является достоверным свидетельством диссеминации во времени. Однако если и при втором исследовании не обнаружен усиленный очаг, то следующее исследование не менее чем через 3 месяца после первого, на котором виден новый Т2¬очаг или усиленный очаг, подтверждает диагноз.

Модифицированные диагностические критерии Мак-Дональда 2005 г. предоставляли возможность подтверждать диссеминацию во времени уже через 30 дней после клинической атаки и раньше поставить диагноз.

Распространение во времени могло быть установлено одним из двух способов:

1. Новые очаги, накапливающие контраст не менее чем через 3 месяца после атаки в новом месте.
2. Новые Т2 очаги на последующих томограммах (свыше 30 дней после атаки).

В критериях Мак-Дональда 2010 г. диссеминацию во времени можно подтвердить сразу, не ожидая 30 дней или 3 месяцев, при выявлении новых очагов следующими двумя способами:

1. При появлении новых Т2 очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст, на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны.
2. Если одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

Также в критериях Мак-Дональда 2010 г. исключено исследование спинномозговой жидкости при установлении диагноза рецидивирующе¬ремиттирующего рассеянного склероза при разных клинических вариантах начала заболевания. Оно обязательно проводится при дебюте РС (особенно при наличии клинически изолированного синдрома) и в случаях подтверждения первично-прогрессирующего течения заболевания.

В дополнение к указанным выше критериям диагноз первично-прогрессирующего рассеянного склероза также был пересмотрен. Прогрессирующее течение заболевания можно подтвердить в следующих случаях:

1. ≥ 1 года прогрессирования заболевания (это может быть определено либо перспективно, либо ретроспективно);
2. наличия двух из трех следующих критериев:
   • диссеминации в пространстве в головном мозге, то есть обнаружение одного или более Т2-очагов при МРТ головного мозга в типичных для РС регионах (перивентрикулярно, юкстакортикально или инфратенториально);
   • диссеминации в пространстве в спинном мозге, то есть обнаружение двух или более Т2-очагов при МРТ спинного мозга;
   • положительный анализ цереброспинальной жидкости (олигоклональные IgG и/или повышенного интратекального синтеза IgG).

По сравнению с критериями Мак-Дональда 2005 г. в данных критериях при установлении первично-прогресирующего рассеянного склероза исключено исследование зрительных вызванных потенциалов, также они упрощены вследствие изменения МРТ-критериев диссеминации в пространстве и во времени.

В соответствии с этими критериями диагноз может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и не накапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз «радиологически изолированный синдром» может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни, а в случае имеющихся клинических симптомов подтверждается диссеминация во времени.

Таким образом, диагностические критерии Мак-Дональда 2010 г. позволяют упростить и ускорить установление диагноза РС. Они являются более чувствительными (85% против 74%) по сравнению с критериями 2005 г.

В заключение необходимо указать на особую рекомендацию авторов: диагноз РС должен быть установлен только врачом¬ неврологом, имеющим опыт работы с такими пациентами, с учетом как клинической картины, так и данных МРТ.

Список литературы

1. Корниено В. Н., Пронин И. Н. «Диагностическая нейрорадиология».
2. Гусева Е. И., Завалишина И. А., Бойко А. Н. «Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания». Издательство «Миклош», 2004 г.
3. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Озерова В.И., Пронин И. Н. «Нейрорентгенология детского возраста». Москва, «Антидор», 2001 г.
4. Гузева В. И., Чухловина М. Л. «Рассеянный склероз» СПб 2003 г.
5. Хондкариан О. А., Завалишин И. А., Невская О. М. «Рассеянный склероз» М 1987 г.

Рассеянный склероз это болезнь нервной системы, в ходе которой человек постепенно утрачивает способность к произвольным движениям, речи, функциям контроля над тазовыми органами и в результате становится инвалидом. Происходит это из-за того что собственный иммунитет человека, охраняющий нас от вредоносных внешних бактерий, микробов и вирусов начинает создавать антитела к нашим тканям и органам.

Группа подобных заболеваний именуется как аутоиммунные, то есть вызванные собственным иммунитетом, хотя в корне иммунитет не сам виноват в таковом саботаже. Для поломки нашей защиты и в формировании её агрессии на собственного хозяина до сих пор много не изученного. Тем не менее, известно, что иммунитет атакует не все ткани, а какие сам посчитает опасными, для нашего целостного организма. Для того что бы иммунитет нападал на клетки и микроструктуры нашего тело они должны быть изменены вирусом или бактерией или генетической поломкой.

Причин масса как мы видим, если принять в учёт факт, что вирусов многие тысячи, а геном человека так сложно устроен, что поломки в неё не несчастный случай, а закономерный вариант его эксплуатации. Таким образом, некоторые клетки тканей нашего организма могут становится дефектными благодаря воздействию выше перечисленных причин и умная система иммунитета может счесть их не вполне желательными для наличия среди остальных клеток и начать их атаковать. Важно то что атакующие агенты иммунной системы – так называемые антитела или иммуноглобулины, хоть и имеют специфичность, но не на 100% разборчивы в своём желании исполнить приказ. Происходит повреждение не только явно патологически изменённых клеток, но и похожих на них здоровых клеток. Вот это самое страшное, когда не знаешь где свой, а где чужой. Иммунитет уверен, что подавляет агрессора, замаскировавшегося под «своего», а в результате это страдают не в чём не повинные, здоровые, трудоспособные и законопослушные клетки. В этом вся суть аутоиммунных заболеваний.

Рассеянный склероз описание и расшифровка

При рассеянном склерозе подвергаются атаке иммунных комплексов ткани, так называемой вспомогательной группы нервных клеток, ткани миелинового волокна. Что бы понять, что это стоит немного углубиться в клеточный уровень нервной системы. Нервная клетка имеет тел и множество отростков, подобно корневой системе дерева, при этом один отросток длиннее и массивнее, чем все остальные. По всем отросткам идут нервные импульсы (по сути дела пробегает ток, заряд или как его называют нейрофизиологи потенциал действия). По мелким отросткам заряд пробегает с периферии к центру нервной клетки, а по крупному от клетки к другой клетке. Вокруг отростка нервной клетки другие специальные клетки (так называемые глиальные клетки) накручиваются, как блин на вилку и формируют муфты, одна за другой, как бусы на верёвке, что и является в итоге миелиновым волокном. Зачем они так делают? Не с проста, это позволяет в 10-100 раз быстрее проводить ток по отростку нервной клетки, а ещё это обеспечивает питание отростка. Вся эта цепочка обмотки отростка нервной клетки и называется миелиновым волокном.

Представим себе, что иммунитет начинает поражать это волокно, клетка за клеткой. Волокно разваливается, обнажая голые нервные отростки, это приводит к замедлению прохождения нервных импульсов и в итог, лишенное питание нервное волокно отмирает.

Происходит, так называемая, демиелинизация отростков нервных клеток. Все заболевания, имеющие в основе своей этот сценарий драматического развития событий, называются демиелинизирующими заболеваниями, одним из которых, и надо сказать, самым распространенным, является рассеянный склероз.

Рассеянный склероз поражает наиболее деятельную и активную группу общества молодёжь и взрослое работоспособное население. Это делает болезнь общественно значимой, ставит в приоритет её диагностику и лечение.

Диагностика заболевания с одной стороны проста, когда речь идёт о «классической картине», а с другой стороны достаточно сложна, когда случаи не вполне типичны. Для диагностики рассеянного склероза часто используют МРТ томографию. Метод позволяет определить основные признаки показать очаги рассеянного склероза на МРТ снимках.

Симптомы и признаки рассеянного склероза

Симптомы и признаки, которые заставляют заподозрить наличие рассеянного склероза:

1. Нарушение произвольных движений, координации и слабость в руке или ноге.
2. Нарушение зрения, при чём, чаще всего, на один глаз, яркие мерцания перед глазами, вспышки или нарушении звени по типу сеточки перед глазами.
3. Появление патологических рефлексов
4. Нарушение функции тазовых органов – неудержание мочи, импотенция.
5. Расстройства памяти, головные боли, парезы и параличи в одной из конечностей.

Один симптом по сути не является значимым, а вот набор симптомов заставляет задуматься о наличии заболевания. Иногда симптомы малоспецифичные, иногда весьма типичные. Но поставить диагноз и начать лечение на основе набора одних симптомов достаточно беспечно и не верно. Для уточнения наличия рассеянного склероза врач невролог назначает МРТ головного мозга.

МРТ при рассеянном склерозе

Для чего нужно МРТ при диагностике рассеянного склероза? МРТ позволяет наглядно увидеть поражение нервной системы. При анализе головного мозга видны так называемые бляшки или очаги рассеянного склероза, которые имеют особенности. Эти особенности позволят отличать анатомические изменения, вызванные рассеянным склерозом от изменений при очаговом поражении головного мозга при других заболеваниях, например дисциркуляторной энцефалопатии. Такие диагностические критерии были выдвинуты Мак Дональдом (не путать с макдональдсом!). На их основе можно аргументировано высказываться о заболевании, его обострении или ремиссии (послаблении) и выбирать лечение. Для грамотной диагностики рассеянного склероза по МРТ важно, чтобы МР-диагност знал основные признаки РС и мог их выделить на серии МР снимков. Чтение и расшифровка таких случаев требует высокого уровня специализации.

Признаки рассеянного склероза на МРТ

Ниже указаны основные признаки которые могут свидетельствовать о наличие рассеянного склероза согласно анализу МРТ снимков.

1. Критерий диссеминации во времени (увеличение очагов на серии исследований)
2. Диссеминация в пространстве (появление новых очагов в ранее не тронутых областях головного мозга).
3. Накопление контрастного препарата (появление кольцевидного участка повышения МР-сигнала по краю очага рассеянного склероза на МРТ, отражающее активную фазу воспалительно-демиелинизирующего процесса).
4. Перифокальный отёк вокруг очага рассеянного склероза на МРТ, специфичный для рассеянного склероза и, иногда, симулирующий картину образования.
5. Поражение супратенториальных отделов головного мозга (большие полушария, зрительный нерв) и инфратенториальных отделов мозга (ствол мозга, мозжечок и спинной мозг).
6. Поражение мозолистого тела (структура, связывающая правое и левое большие полушария мозга).
7. Расположение очагов в виде вытянутых зон вдоль волокон лучистого венца (пальца Доусона).

Этими признаками рассеянного склероза на МРТ пользуются врачи рентгенологи, исследующие головной мозг для дифференциальной диагностики очаговых изменений и постановки диагноза.

Очаги рассеянного склероза на МРТ

Очаги рассеянного склероза на МРТ, поражающие белое вещество и расположенные вдоль волокон лучистого венца (отмечены стрелками)

Выше прозвучало понятие контраста для МРТ. Это использование специального препарат для внутривенного введения, который является химически инертным, то есть не реагирует с другими веществами. При подозрении на рассеянный склероз или для оценки фазы воспалительной демиелинизации (опять же с целью подбора лечения) требуется внутривенная инъекция этого препарата («Омнискан», «Гадовист», «Магневист» и т.д.), который не проходит через сосудистый барьер в головном мозге в норме, но при нарушении целостности этого барьера окрашивает на МРТ очаги рассеянного склероза, позволяя уточнить диагноз или высказаться в пользу остроты заболевания.

МРТ: Бляшки или очаги рассеянного склероза так же поражают ствол мозга и мозжечок (стрелки). После контрастного усиления МРТ снимков очаги РС в фазе активной воспалительной демиелинизации накапливают контрастный препарат

Рассеянный склероз является хроническим заболевания и имеет фазы течения в виде обострения (активации процесса, клинических проявлений и выраженности симптомов) и ремиссии (то есть угасания симптомов, улучшения самочувствия и частичного восстановления утраченных функций). В связи с разными проявлениями течения заболевания у разных людей и комбинацией этих фаз выделяют несколько разновидностей течения этого заболевания.

1. Ремитирующий – вариант течения, при котором периоды обострения сменяются полным или частичным восстановлением утраченных функций.
2. Первично-прогрессирующий – состояние прогрессивно ухудшается с дебюта заболевания, редко сменяясь непродолжительными периодами ремиссий.
3. Вторично-прогрессирующий – усиление проявления болезни наблюдается от приступа к приступу, в некоторых случаях ухудшение наступает в промежутках между обострениями.
4. Прогрессирующий с обострениями – проявляется медленным и постепенным ухудшением самочувствия с начала заболевания.

Пациент с крупным очагом рассеянного склероза на снимках МРТ в правом (зеркальное отражение) полушарии большого мозга, симулирующее объёмное образование (подобно опухоли). Однако после лечения на контрольном исследовании видно как очаг РС уменьшил в размерах и приобрел иной вид (отмечено стрелками).

Существуют разновидности болезни рассеянного склероза по их проявлению и по областям поражения в головном мозге.

1. Концентрический склероз Балло – филиппинский вариант рассеянного склероза, в нашей местности не встречается.
2. Псевдотуморозный склероз Марбурга – отмечается выраженными проявлениями на МРТ с большими зонами поражения и характеризуется выраженными клиническими проявлениями (злокачественный вариант течения).
3. Болезнь Щильдера – разновидность рассеянного склероза, поражающая перимущественно детей, в причинном факторе чаще имеет черепно-мозговую травму или вакцинацию.
4. Оптикомиелит Девика – поражается зрительный нерв и спинной мозг.

Лечение рассеянного склероза весьма трудная задача в связи с отсутствие на сегодняшний день возможности полного исцеления, приводящем к необходимости борьбы с рецидивами и постоянным контролем.

Для лечения используются:

1. бета интерфероны (авонекс)
2. синтетические полимеры аминокислот (копаксон)
3. препараты моноклональных антител
4. цитостатики

Кроме этого, имеется так называемая болюсная терапия, включающая гормональные препараты для лечения выраженных и резистентных (не поддающихся стандартной терапии) случаев проявления заболевания. Так же может быть показан плазмоферез – очистка крови от патологических агрессивных иммуноглобулинов.

Явление ядерного магнитного резонанса было продемонстрировано Rabi et all. В 1939 г. в 1971 R. Damadian показал различия между нормальными и опухолевыми тканями при магнитном резонансе, что послужило толчком к активному внедрению метода в практическую медицину.

Физические основы метода

При отсутствии внешних магнитных полей спины протонов ядра ориентированы случайным образом, в результате их суммарный магнитный момент равен нулю. При помещении объекта в магнитное поле и при облучении радиочастотным импульсом происходит изменение энергетического уровня протонов, т.е. переход части протонов с «низкого» энергетического уровня на более «высокий» и ориентация их относительно внешнего магнитного поля. После прекращения действия радиочастотной импульсации возбужденные протоны возвращаются на исходный уровень, при этом отдавая кинетическую энергию кристаллической решетке.

Существуют различия в степени продольной релаксации между крупными и небольшими молекулами. В частности, молекулы воды имеют большее время продольной релаксации, чем органические молекулы. Степень содержания воды в тканях, а также молекулярный спектр входящих в их состав веществ и определяет в упрощенном варианте физическую основу метода. Полученные данные суммируются и отображаются на экране монитора. Изображение состоит из пикселов, которые являются единицей изображения. Яркость пиксела пропорциональна вокселу – степени магнетизации в данной единице объема. Комбинация пикселов на экране монитора образует изображение.

Особенностью МР-томографии является то, что можно получать изображение в различных плоскостях не меняя положение тела пациента. Для улучшения качества изображения и при дифференциальном диагнозе используют метод контрастирования с помощью парамагнитных ионов. В настоящее время используют редкоземельный металл – гадолиний, для предотвращения побочного воздействия на организм человека, этот металл используют в качестве хелатного комплекса с производными этилендиаминтетрауксусной кислоты (например, с диэтилентриаминпентауксусной кислотой). Обычно используют препарат в дозе 0,1 ммоль/кг, который вводят внутривенно. Оптимальное контрастирование наблюдается на Т1-взвешенных снимках. С 80-х годов в медицинскую практику внедрена диффузно-взвешенная МРТ, которая позволяет оценивать процессы диффузии воды в тканях. Эта методика нашла применение при изучении процессов ишемии в тканях.

В последнее время используется метод так называемой функциональной МРТ. В основе методики лежит разница магнитных свойств окси — и дезоксигемоглобина, а также изменение магнитных свойств ткани при изменении кровенаполнения. Данная методика позволяет оценивать функциональное состояние ткани головного мозга. В отличие от ПЭТ при этом нет необходимости в использовании радиофармпрепаратов. Методика является неинвазивной, функциональную МРТ можно повторять неоднократно. Все выше перечисленное определяет персперкивы развития функциональной МРТ.

Ишемический инсульт

К прямым признакам относят изменение коэффициента наблюдаемой диффузии интенсивности сигнала, признаки отека, к косвенным – изменение просвета сосудов. Снижение коэффициента наблюдаемой диффузии связывают с нарушением метаболизма в зоне ишемии, а также со снижением температуры в этой области. Первые признаки изменения сигнала появляются через 6 – 8 ч после развития острой ишемии. К концу суток практически у всех пациентов отмечается повышение интенсивности сигнала в области поражения в режиме Т2.

Вначале очаг имеет гетерогенную структуру и нечеткие границы. На 2 – 3 сутки сигнал остается гетерогенным, но приобретает гомогенную структуру, что затрудняет дифференцировку зоны отека и собственно очага поражения. В режиме Т1 изменения сигнала проявляются снижением его интенсивности, что можно наблюдать через 1 сутки.

Косвенные признаки ишемии могут выявляться с первых минут ее развития. К этим признакам относятся: появление внутриартериального изоинтенсивного или гиперинтенсивного сигнала от поперечного сечения сосуда, при этом возможно сочетание изоинтенсивного сигнала в просвете сосуда и гипериненсивного сигнала по периферии очага. К другим косвенным признакам относят отсутствие эффекта потери сигнала (что в норме характерно для кровотока). В первые часы с помощью МРТ с достаточной степенью вероятности можно судить об обратимости очага ишемии. Для этого оценивают диффузионно- взвешенные снимки и изображения в режиме Т2. При этом если коэффициент наблюдаемой диффузии (КНД) низкий и отсутствует изменение сигнала в режиме Т2, то в первые часы инсульта можно говорить о его обратимости. Если наряду с низким КНД в режиме Т2 очаг достаточно интенсивен, можно говорить о необратимости очага поражения.

Дальнейшая эволюция МР-сигнала: с уменьшением зоны отека и началом фазы резорбции со второй недели очаг снова становится гетерогенным. С начала 4 недели снова повышается время релаксации, с соответствующим усилением интенсивности сигнала в Т2 режиме. С формированием кистозной полости к 7-8 неделе МР-сигнал соответствует таковому для ликвора. При применении метода контрастирования в острейший период инсульта до 6-8 часов очаг обычно не накапливает контраст, что вероятно связано с сохранностью гематоэнцефалического барьера. Позже отмечают накопление контрастного вещества, до образования кистозной полости, когда очаг снова прекращает накапливать контраст.

Геморрагический инсульт

Изображение очага поражения при геморрагическом инсульте на МРТ зависит от соотношения оксигемоглобина и деоксигемоглобина, которые имеют разные магнитные свойства. Динамику этого процесса можно наблюдать, оценивая изображения в Т1 и Т2 режимах.

Острейшая стадия гематомы проявляется изоинтенсивным или гипоинтенсивным очагом, что связано с наличием оксигемоглобина. В остром периоде оксигемоглобин переходит в деоксигемоглобин, что сопровождается образованием очага низкой плотности при Т2 режиме. В подостром периоде деоксигемоглобин переходит в метгемоглобин. Эти изменения можно оценивать в режиме Т1, при этом наблюдается увеличение интенсивности сигнала. В поздней стадии, наряду с образованием метгемоглобина, происходит лизис эритроцитов, в полости увеличивается количество воды. Такое состояние обуславливает появление гиперинтенсивного очага как в Т1, так и в Т2. В хронической стадии гемосидерин и ферритин откладываются в макрофагах, которые располагаются в капсуле очага. При этом на МРТ мы получаем изображение темного кольца вокруг гематомы в режиме Т2.

Поражение белого вещества головного мозга

Биохимические особенности ткани головного мозга обуславливают возможность дифференциации белого и серого вещества головного мозга. Так белое вещество содержит больше липидов и меньше воды по сравнению с серым веществом, на этом основано получение изображения при МРТ. В то же время МРТ является неспецифическим методом исследования для поражения белого вещества головного мозга, следовательно, получая изображение необходимо соотносить его с клинической картиной. Рассмотрим проявления поражения белого вещества при основных заболеваниях нервной системы.

Рассеянный склероз. МРТ очень информативна при этом заболевании. При данном заболевании выявляют очаги повышенной плотности, которые при поражении головного мозга являются множественными, расположены асимметрично, обычно перивентрикулярно в глубинном белом веществе, в мозолистом теле, стволе (чаще мост и ножки мозга), мозжечке. Поражение спинного мозга проявляется соответствующими очагами повышенной плотности в режиме Т2. Также возможно усиление МР-сигнала от зрительных нервов, если заболевание проявляется ретробульбарным невритом. Для определения возраста очага используют контрастирование, при этом свежие очаги могут накапливать контраст, старые – не накапливают. Существует ряд комплексных критериев, позволяющих довольно точно ставить диагноз рассеянного склероза. Это, во-первых, наличие очагов субтенториальной, перивентрикулярной, и корковой локализации, при этом хотя бы один очаг должен накапливать контраст. Во-вторых, перивентрикулярные и субтенториальные очаги с размером более 5 мм.

Острый рассеянный энцефаломиелит. Для данного заболевания характерно наличие на МРТ обширных очагов повышенного МР-сигнала в режиме Т2, которые расположены в глубинных и подкорковых отделах белого вещества, особенностью является то, что эти очаги склонны к слиянию.

Нейросаркоидоз. При МРТ отмечают диффузные очаги в области хиазмы, гипофиза, гипоталамуса, дна 3 желудочка, часто поражаются оболочки головного мозга.

Подострый склерозирующий панэнцефалит. Данное заболевание проявляется очагами повышенной плотности в Т2 режиме с расположением очагов в базальных ганглиях и перивентрикулярно.

Опухоли головного мозга

Появление очага на МРТ зависит от соотношения внеклеточной и внутриклеточной жидкости в образовании, поэтому размеры очага, полученные на МРТ, не всегда соответствуют области распространения опухолевых клеток. Существует ряд критериев, позволяющих определить оценить характер изображения и по этим данным судить о природе опухоли.

Во-первых, оценивают интенсивность изображения очага. Так опухоли из жировой ткани, а также содержащие большое количество липидов, характеризуются уменьшением времени релаксации, что в режиме Т1 проявляется интенсивным сигналом. Опухоли из жировой ткани являются относительно редкими. Чаще встречаются опухоли, которые дают изоинтенсивные сигналы (например, менингеомы) или гиперинтенсивные очаги (например, глиомы).

Также оценивают характер полученного изображения, возможны два варианта: структура изображения может быть гомогенной или гетерогенной. Для доброкачественных опухолей характерно гомогенное изображение при МРТ. Для злокачественных более характерно гетерогенное изображение, которое отражает процессы некроза, кровоизлияний в ткани опухоли, а также возможно наличие кальцинатов. Кальцинаты проявляются очагами низкой интенсивности, кровоизлияния проявляются в виде области пониженного сигнала в режиме Т2 (при остром развитии кровоизлияния), в подостром и хроническом периоде кровоизлияния дают сигнал повышенной интенсивности в режиме Т2.

По характеру границ опухоли можно судить о степени злокачественности объемного образования. Так образование с четкими краями больше свидетельствует в пользу доброкачественности образования. Для злокачественных опухолей характерны нечеткие границы, которые часто отражают инфильтративный рост.

Существует ряд признаков, по которым можно судить о происхождении объемного образования. Для опухоли из мозговых оболочек, костей черепа характерно наличие ликворных щелей между тканью опухоли и деформированным участком головного мозга, основание опухоли более широкое в месте прикрепления к костям черепа, также возможен гиперостоз в этой области. Существует ряд так называемых косвенных признаков опухоли. К ним относятся деформация извилин головного мозга, желудочковой системы, в том числе и внутренняя гидроцефалия. Для дифференциальной диагностики используют введение контраста.

Менингиомы часто проявляются изоинтенсивным сигналом в режиме Т1. В режиме Т2 незначительное повышение сигнала характерно для ангиобластических менингиом, для фибробластических менингиом более характерен изоинтенсивный или гипоинтенсивный сигнал. В таких условиях большое значение приобретают косвенные признаки, которые были описаны ранее, а также контрастирование. Контраст довольно быстро накапливается менингиомой и при проведении МРТ она выглядит гомогенным образованием с четкими границами.

Опухоли из ткани головного мозга (глиального ряда). Доброкачественные астроцитомы проявляются гомогенным сигналом с повышенной плотностью в режиме Т2 и изоинтенсивным или гипоинтенсивным сигналом в режиме Т1 (рис.1).

Апластические астроцитомы проявляются гетерогенным сигналом, что отражает их структуру – склонность к кистозному перерождению и образованию кровоизлияний в ткань опухоли. Глиобластомы, как наиболее злокачественные образования проявляются выраженной гетерогенностью (отражение зон некроза, кровоизлияний). Границы нечеткие, сама опухоль не дифференцируется от окружающей области отека, при контрастировании контраст накапливается в ткани опухоли гетерогенно.

Опухоли гипофиза. Основным проявлением опухоли гипофиза является наличие на МРТ образования пониженной и повышенной плотности в режимах Т1 и Т2 в проекции гипофиза. При наличии не большой аденомы (размером менее 1 см) большое значение приобретают так называемые косвенные признаки, свидетельствующие о росте объемного образования – это смещение диафрагмы турецкого седла вверх, деформация воронки гипофиза и т. д.

Краниофарингиомы. Картина на МРТ определяется гистологической структурой опухоли – краниофарингиома обычно имеет гетерогенную структуру в виде узловых образований, кистозных полостей, кальцификатов. Эти особенности и определяют картину на МРТ. Кистозные полости проявляются разным сигналом соответственно в Т1 и Т2 режимах, паренхима опухоли выглядит гипоинтенсивно в режиме Т1 и гиперинтенсивно в режиме Т2.

Кисты кармана Ратке. Картина зависит от содержимого кисты, если это серозное содержимое, то в Т1 изображении сигнал гипоинтенсивен, а в режиме Т2 гиперинтенсивен. При мукозном содержимом в режиме Т1 и Т2 сигнал будет повышенной интенсивности. При контрастировании кисты не накапливают контраст.

Невриномы. Основным проявлением невриномы на МРТ является наличие объемного образования изоинтенсивного или гипоинтенсивного характера гомогенной (опухоль малых размеров) или гетерогенной (большая опухоль) структуры (рис.2). Невринома накапливает контраст неравномерно.

Метастазы опухоли в головной мозг. Основным проявлением метастаза является наличие на томограмме очага повышенной интенсивности в режиме Т2. При контрастировании контраст накапливается по периферии опухоли с образованием кольцеобразных структур (корона-эффект).

Воспалительные заболевания нервной системы

Менингиты. Структура получаемого изображения зависит от характера патологического процесса, т. е. от нозологической формы менингита. При серозном менингите возможно появление на МРТ признаков расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств. При гнойном менингите отмечают также расширение желудочков головного мозга и субарахноидальных пространств, возможно появление очагов повышенной интенсивности в паренхиме головного мозга в режиме Т2 как признак воспаления. При введении контраста, он накапливается преимущественно в мозговых оболочках. Особенностью туберкулезного менингита является появление на томограмме очага пониженной интенсивности, окруженного сигналом высокой интенсивности. Эти признаки являются проявлениями туберкулемы. Обычно эти очаги локализуются на основании мозга.

Энцефалиты. Характерным проявлением является появление очага повышенной интенсивности в режиме Т2 в веществе головного мозга, наряду с выше описанными признаками менингита.

Абсцесс головного мозга. До формирования капсулы абсцесс на томограмме выглядит как очаг повышенной плотности в режиме Т2 с неоднородной структурой. Капсула выглядит в режиме Т2 в виде ободка пониженной плотности. Контраст накапливается в «ткани» абсцесса и его капсуле.

Наследственные заболевания нервной системы

Болезнь Паркинсона проявляется признаками атрофии подкорковых структур: хвостатого ядра, бледного шара, черной субстанции, ядра Льюиса и т.д. При наличии сосудистой патологии, что чаще отмечают при синдроме паркинсонизма, на томограмме отмечают множественные лакунарные инфаркты, локализующиеся, в том числе в области подкорковых структур, а так же лейкоареоз. При хорее Гентингтона отмечают признаки атрофии хвостатого ядра и бледного шара. Для оливопонтоцеребеллярной дегенерации характерно наличие признаков атрофии в белом веществе мозжечка, продолговатом мозге, мосту. При наследственной мозжечковой атаксии отмечают признаки атрофии мозжечка (его корковых отделов и червя). Так же высока роль МРТ у больных с аутизмом, эпилепсией, внутричерепной гипертензией, синдромом , задержками психомоторного и речевого развития, минимальными мозговыми дисфункциями (ММД), .

В настоящее время наиболее информативным инструментальным методом диагностики рассеянного склероза является магнитно-резонансная томография (МРТ). Его использование стало возможным с начала 80-х годов прошлого столетия (Young IR et al., 1981). С этого момента МРТ позволила стремительно поднять диагностику рассеянного склероза на качественно новый уровень. Метод позволяет с высокой эффективностью визуализировать патологические очаги в центральной нервной системе. Систематизированные томографические признаки позволяют однозначно высказываться о диагнозе, отличить ряд патологических состояний, протекающих под маской РС (Никифорук Н.М., 1998). Именно МРТ дала возможность установить многоочаговость поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе (Brainin M et al, 1987; Castelijns JA, Barkhof F, 1999; van Buchem MA, Tofts PS, 2000).

Принцип работы МРТ основан на существовании естественной разницы в содержании атомов водорода (протонов) в воде и липидах. Интенсивность сигнала зависит от плотности протонов в ткани, времени релаксации протонов (Т1 и Т2), времени повторения импульса и времени возникновения эха. Контрастность изображения достигается за счёт различного содержания воды и липидов в тканях и их участках. Помимо исследования протонной плотности возможна настройка прибора с целью подчеркнуть Т1 или Т2 время релаксации, что позволяет усилить контрастность изображения – Т1 и Т2 режимы. В Т1 режиме нормальное белое вещество мозга имеет светлый сигнал, в Т2 режиме – тёмный. Очаги демиелинизации за счет увеличенного содержания воды имеют сигнал пониженной интенсивности на Т1- и повышенный на Т2-взвешенных изображениях. Изменения, обнаруживаемые при МРТ в головном мозге больных, в целом подтверждаются при аутопсиях (Newcombe J et al., 1991).

Типичная локализация очагов демиелинизации в головном мозге – это перивентрикулярные зоны, чаще в углу между хвостатым и мозолистым телом, в зонах, прилегающих к верхнелатеральному углу боковых желудочков, в белом веществе семиовального центра, височных долях, а также в стволе головного мозга и мозжечке (Kesselring J, 1997). И только небольшая доля (5-10%) очагов находится на границе серого и белого вещества или в сером веществе. Размер их от 0,2 cм до 3,0 см, чаще овальной или округлой формы. В спинном мозге очаги обычно продолговатой формы и расположены вдоль оси спинного мозга, достигая в размере 2,0 см. Общее количество очагов у одного пациента широко варьирует. Большие по объему поражения могут быть следствием слияния отдельных бляшек или появлением нового активного поражения с выраженной зоной отека. В результате на поздних стадиях заболевания возможно образование очень больших очагов (до 8 см.), которые бывает необходимо дифференцировать с опухолями мозга. (Huk WI et al., 1990).

Использование МРТ в Т1 иТ2-режимах визуализирует эти очаги и позволяет доказать диссеминацию процесса. На Т1-взвешенных изображениях очаги демиелинизации выглядят темнее нормального белого вещества (“чёрные дыры”). Это хронические очаги, отражающие потерю аксонов (Rudick RA, Goodkin DE, 2000). В Т2-режиме - бляшки выглядят ярко белыми. В этом режиме более информативна оценка объёма очага. Для выявления очагов целесообразно проводить как сагитальные так и аксиальные срезы. Наиболее показательным является парасагитальное сканирование на уровне боковых желудочков (Бисага Г.Н., Поздняков А.В., 2000).

Однако, зачастую, исследования протонной плотности в обоих режимах оказываются недостаточно информативными для постановки диагноза. В связи с этим в практику были внедрены контрастные вещества. Примером может послужить – магневист (препарат на основе гадолиния), с помощью которого часть очагов демиелинизации накапливает контраст (Grossman RI et al, 1986). Применение контрастирования способствует выявлению мелких очагов демиелинизации, не визуализирующихся при бесконтрастной МРТ (Miller DH et al, 1991; Тринитатский Ю.В., 2001).

Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активности патологического процесса. Появление белого кольца вокруг старого очага в Т2-взвешенном режиме за счёт накопления контраста свидетельствует об обострении процесса. Таким образом, применение гадолиния позволяет проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами (Miller DH et al; 1998 Li DK et al, 2000).

Появление новых бляшек;

Реактивация старых поражений;

Увеличение размеров поражений (на 70% при первоначальном размере бляшки до 1см. и на 10% при большем первоначальном объеме) (Жулев Н.М., Скоромец А.А., Трофимова Т.Н. и др., 1998).

Следует отметить, что динамический контроль далеко не всегда позволяет однозначно оценить активность заболевания в связи с наблюдаемой пестрой картиной: одни бляшки исчезают, другие появляются, зоны поражения увеличиваются и уменьшаются в размерах одновременно (Kermode AG et al., 1990; Жулев Н.М. и др., 1998).

Демиелинизация, как очередная стадия развития очагов при рассеянном склерозе, так же может быть определена на МРТ (выпадение короткого эхо Т2-сигнала). На данном этапе целесообразно использование магнитнорезонансной спектроскопии (МрС), с помощью которой возможно определить активность процесса на ранних стадиях и, кроме того, оценить биохимические и нейрофизиологические проявления демиелинизации (Wallace CJ et al, 1992). Это новый метод с использованием МРТ применяется для изучения патологии мозга и, в частности, рассеянного склероза. Наиболее часто используется протонная спектроскопия. Эта методика позволяет оценить функциональные и биохимические процессы в ЦНС на основе содержания в ней определённых метаболитов, таких как: N-ацетиласпартат (NAA), креатин (Cr), холинсодержащие соединения (Cho), инозитол (Ins), таурин (Tau) и, при некоторых состояниях, липиды (Arnold DL et al, 1994). При РС отмечается повышение содержания холина в очагах, что отражает степень разрушения миелина, так как холин-содержащие соединения являются необходимым компонентом миелиновой мембраны. Еще одним, характерным для РС признаком, является снижение интенсивности сигналов NAA относительно сигналов Cr и Cho. Низкий уровень индекса NAA/Cr является наиболее характерным изменением в очагах РС (Grossman RI et al, 1992; Davie CA et al, 1994).

Следующей ступенью развития бляшек является глиоз (пролиферация астроцитов). Обычно в ходе глиоза размер очагов уменьшается, однако возможен и обратный процесс. Специфических изменений на МРТ при глиозе в настоящий момент не выявлено (Stawiarz L et al, 1997).

Исходом всех вышеперечисленных стадий развития очагов при рассеянном склерозе является аксональная гибель. Определение содержания NAA в очаге посредством МрС позволяет выявить эти изменения. NAA содержится только в нейронах нервной системы. Точные его функции до конца не изучены, но он может служить маркёром для нейрональных аксональных взаимосвязей. Исчезновение NAA является свидетельством аксональной гибели (Arnold DL et al, 1998).

У больных РС отмечена определенная закономерность между вариантами клинического течения заболевания и характером изменений картины МРТ (Жулев Н.М. и др., 1998):

При дебюте РС, как правило, имеется хотя бы 1 крупный очаг (1,5-2см.) с нечеткими контурами. Средние размеры очагов составляют 0,5-0,8см. Отчетливо прослеживается тенденция к слиянию. Бляшки имеют правильную округлую или овальную формы с ориентировкой параллельно субэпендимальным венам. Динамический МРТ-контроль обнаруживает обратимый характер острой демиелинизации;

При ремиттирующем течении (до 1 года) отмечается большое количество очагов и наличие одного крупного очага (до 2,5 см.);

При ремиттирующем течении (более 5 лет) отмечается большое количество очагов среднего размера, увеличивающихся в размере или вновь появляющиеся при каждом обострении заболевания;

При первично-прогрессирующем течении отмечается небольшое количество очагов приемущественно субэпиндемальной локализации в области рогов желудочков. Поражение мозолистого тела не носит обязательного характера;

При вторично-прогрессирующем течении: первоначально как и при первично-прогрессирующем течении, а в дальнейшем развитие хронических перивентрикулярных сливных очагов.

Рядом исследователей как достоверный диагностический критерий рассеянного склероза признана «пульсация» очага (изменение размеров очага при повторных МРТ с интервалом не меньше месяца). Однако контраргументом этого критерия является невозможность (в силу отсутствия специфических ориентиров на голове) в каждом последующем исследовании воспроизвести абсолютно идентичную укладку больного. В результате этого возможна регистрация одних и тех же очагов под несколько различными углами, что может привести к эффекту пульсации (Bisaga GN et al, 1996).

Необходимо отметить, что картина МРТ, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза РС. В связи с этим, рядом исследователей были разработаны критерии достоверности диагностики рассеянного склероза по данным МРТ, которые долгое время являлись общепринятыми.

Это критерии Фазекас (Fazekas F et al, 1988), включающие в себя следующие признаки: наличие не менее трех очагов, диаметр которых более 6 мм, а также перивентрикулярное расположение очагов, однако хотя бы один из них должен быть расположен супратенториально. И критерии Пати (Paty DW, 1988) (для лиц моложе 50 лет): наличие не менее трех очагов, размер которых больше 3 мм или наличие трех очагов, один из которых расположен перивентрикулярно.

В международной клинической практике общепринятыми являлись критерии, разработанные в 1983 г. группой исследователей в области РС (C.M.Poser et al., 1983) (см. главу "Диагностика рассеянного склероза").

Использование этих критериев на практике выявило их низкую специфичность (Тотолян Н.А., 2000). Поэтому большое количество исследователей в настоящее время работают над их совершенствованием.

В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне, в июле 2000г. при поддержке Национального общества РС (США) и Международной Федерации обществ РС с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике РС у больных с различным началом заболевания. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза РС – «достоверный» и «вероятный». После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как «возможный РС» (когда риск РС достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) или «не РС». Предлагаемые данные являются результатом десятилетнего труда экспертной группы.

МРТ-критерии диссеминации поражения во времени (McDonald, Compston A, Edan G, Goodkin D et al, 2001):

1. Наличие на МРТ очага, накапливающего парамагнитный контраст в месте, связанном с предшествующим появлением клинических симптомов. МРТ должна быть проведена через 3 и более месяца от начала проявления клинической симптоматики.

В случае отсутствия очага необходимо провести МРТ еще через 3 месяца. Выявление на новой томограмме одного или нескольких очагов, гиперинтенсивных на Т2-изображениях, подтверждают диссеминацию очагов во времени.

2. В случае проведения МРТ в сроки менее чем через 3 месяца от начала проявления клинической симптоматики, необходимо повторное исследование через 3 и более месяцев. Если вторая МР томограмма выявляет очаг, накапливающий контраст, то диссеминация во времени подтверждена. Если патологического процесса не выявлено, необходимо новое МР исследование не ранее, чем через 3 месяца от первого. Обнаружение на этой МР томограмме нового гиперинтенсивного очага (очагов), накапливающего контраст, подтверждает диссеминацию очагов во времени.

МРТ-критерии диссеминации поражения в пространстве (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000):

Необходимо наличие 3 признаков из предложенных 4-х.

1. 1 контрастированный очаг или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов.

2. по крайней мере 1 инфратенториального очага.

3. по крайней мере 1 юкстакортикального очага

4. по крайней мере 3 перивентрикулярных очагов.

Примечание:

А) диаметр очагов должен быть более 3 мм.

Б) 1 очаг в спинном мозге приравнивается к очагу в головном мозге.

Новые диагностические критерии РС (McDonald, Compston A, Edan G et al, 2001) описаны в Приложении 2.

МРТ спинного мозга обладает высокой специфичностью и позволяет диагностировать РС более чем в 90% случаев (Barkhof F, 2000).

При сравнении результатов МРТ головного и спинного мозга у пациентов старше 50 лет обнаружили, что МРТ спинного мозга позволяет более точно диагностировать РС, так как исключает варианты возрастных изменений и изменений, связанных с гипертензией (Lycklama a Nijeholf G et al, 2000).

Таким образом, использование МРТ и Мр-спектроскопии в динамике позволяет выявлять очаги демиелинизации в головном и спинном мозге и судить о стадии процесса у данного конкретного больного.

Благодаря МРТ стало возможным определение атрофии мозговой паренхимы, которая, возможно, является результатом гибели миелина и аксонов (Ferribi D et al, 2001; Wilson M et al, 2001). Она встречается часто и представлена дилатацией желудочков и расширением борозд. Долгое время атрофия может быть единственным проявлением РС. Существует такое предположение, что если атрофия проявляется уже в первый год заболевания, то вероятнее всего злокачественное течение патологического процесса. Если же атрофия выявляется через 5 лет, то это говорит в пользу доброкачественного течения. Чаще всего отмечается атрофия мозолистого тела, особенно передних его отделов, что встречается у 40% больных РС (Н.М.Жулев с соавт., 1998). В последние годы было высказано предположение о том, что атрофия мозга является одним из маркеров тяжести заболевания (Fox NC et al, 2000; Sailer M et al, 2001). Кроме того, были выявлены значимые корреляции между EDSS и атрофией головного мозга (Losseff NA, Wang L, Lai HM, et al, 1996), спинного мозга (Losseff NA, Webb SL, O?Riordan JL et al, 1996) и мозжечка (Davie CA, Barker GJ, Webb SL et al, 1995). Результатом этих исследований стало предположение о том, что чем выше степень инвалидизации по шкале EDSS, тем выраженнее степень атрофии.

Немало работ о МРТ-диагностике при РС отмечается среди отечественных исследователей. В одной из них был сделан вывод о том, что МРТ-картина в детском возрасте имеет отличительную особенность, состоящую в высокой частоте лучевого синдрома «острой воспалительной демиелинизации» с наличием крупных сливных очагов и выраженным перифокальным отеком, который иногда может вызвать подозрение на наличие объемного образования (Тотолян Н.А., Скоромец А.А., Трофимова Т.Н. и др., 2001). Работы сразу нескольких авторов были посвящены обнаружению зависимости МРТ-изображений от типов течения РС и продолжительности заболевания. Авторы отметили, что при благоприятном течении РС и небольших сроках болезни в фазе обострения накопление контраста в очагах демиелинизации отсутствует и выявляется лишь при усугублении процесса. А при неблагоприятном течении контрастирование очагов происходит независимо от длительности РС (Матвеева Т.В. и др., 2000; Речаник ДП и др., 2001).

МРТ успешно применяется для мониторинга эффективности современной патогенетической терапии рассеянного склероза. Так, например, у больных, получавших рекомбинантный интерферон бета-1b (бетаферон), был отмечен положительный клинический эффект, который подтверждался на МРТ сокращением размеров зон демиелинизации на 6% (Бисага Г.Н., 2001), а также активности процесса в среднем на 75% (Paty DW et al, 1999). При использовании для терапии РС рекомбинантного интерферона бета-1a (авонекса, ребифа) положительный эффект на МРТ был отмечен в виде уменьшения активных очагов на 40% и общего объема поражения на 50% (Jacobs LD et al, 1996). При применении кополимера 1 (копаксона) Mancardi GL et al, 1998 и Sela M, Teitelbaum D, 2001 обнаружили снижение скорости образования очагов и уменьшения объема поражения мозга.

Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

1) выполнение в соответствии со схемами, принятыми для оценки РС;

2) аппарат МРТ должен обладать достаточной мощностью поля (0,5-1,5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля (0,05 тесла) резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок (Тотолян Н.А., 2000).

Учитывая все вышесказанное, можно кратко описать

Достоинства МРТ:

Быстрая диагностика РС с выявлением асимптомных очагов.

Отсутствие побочных эффектов.

Высокая чувствительность.

Контрастирование мягких тканей.

Возможность исследования в различных плоскостях.

Объективный анализ процессов, происходящих в мозге.

Недостатки МРТ:

Длительность процедуры.

Невозможность применения у больных с клаустрофобией.

Высокая стоимость исследования.

Метод позитронно эмиссионной томографии (ПЭТ) основан на использовании сверхкороткоживущих изотопов (кислорода, углерода, азота, фосфора и др.), которые являются составной частью тканевых метаболитов ЦНС. Он дает возможность прижизненного количественного изучения гистохимических и метаболических процессов мозга. ПЭТ-исследования больных рассеянным склерозом проводились с использованием различных трейсеров, в зависимости от поставленной задачи. Для изучения состояния гематоэнцефалического барьера используется 68-Ga-EDTA и Co-55, в качестве трейсера кальция. Их применение позволяет также выявлять активные очаги демиелинизации. Кроме того, ПЭТ позволяет изучать уровень церебрального кровотока и утилизации кислорода. Эти показатели достоверно снижены у больных рассеянным склерозом как в белом веществе обоих полушарий головного мозга, так и в периферическом кортикальном сером веществе. Наибольшее их снижение отмечено у больных с церебральной атрофией по данным МРТ и снижением нейропсихологических показателей по шкале IQ (Brooks DJ, et al, 1984; Sun X, et al, 1998).

В ряде работ отмечено глобальное снижение метаболизма глюкозы у этой группы больных (Roelcke U, et al,1997; Bakshi R, et al, 1998) Наиболее выраженные изменения наблюдались билатерально в лобной коре (преимущественно верхнемедиальных и дорзолатеральных отделах), височной и ассоциативной затылочной коре, а также в таламусе, гиппокампе, базальных ядрах. (Blinkenberg M, et al, 1996; Paulesu E, et al, 1996; Roelcke U, et al, 1997; Bakshi R, et al, 1998).

В настоящее время рядом исследовательских групп проводится изучение взаимосвязи между изменениями метаболизма глюкозы и нейропсихологическими нарушениями. Необходимо отметить, что в связи с высокой стоимостью ПЭТ- процедуры, количество проведенных в мире исследований и включенных в них пациентов ограничено (число больных в одном исследовании не превышало 50 человек). В России подобных работ по изучению РС не проводилось.

На базе ИМЧ РАН посредством ПЭТ обследовано 55 человек, больных достоверным рассеянным склерозом. В качестве трейсера использовалась Фтор-2-дезокси-D-глюкоза. Целью нашего исследования явилось выявление изменений метаболизма глюкозы головного мозга у больных рассеянным склерозом, в первую очередь в коре головного мозга и определение роли этих изменений в формировании клинической картины заболевания. Нами получены следующие результаты: у больных РС наблюдается локальное снижение уровня метаболизма глюкозы, преимущественно в лобных отделах головного мозга. При этом часть областей остается интактными. Характер первой атаки оказывает влияние на локализацию метаболических нарушений в сером веществе. Существует обратная взаимосвязь между уровнем метаболизма глюкозы и тяжестью клинического течения заболевания по шкале FS-EDSS.

В дальнейшем планируется изучение взаимосвязи характера изменений метаболизма глюкозы и типа течения рассеянного склероза, а также влияния этих изменений на формирование нейропсихологического статуса больных.

Cледует отметить, что метод имеет и некоторые недостатки:

Высокая стоимость, - требует больших временных затрат, - является инвазивной процедурой, - включает назначение радиоизотопов (M.Clanet, D.Bates, 1997).

Все указанные методы нейровизуализации позволяют с большей вероятностью диагностировать заболевание на самых ранних этапах его развития, что улучшает прогноз течения заболевания и значительно расширяет терапевтические возможности.