К синдромам помраченного сознания относятся. Синдромы помрачения сознания. Количественные нарушения сознания

Помрачение сознания относится к его качественным нарушениям и является признаком серьезных проблем с функционированием головного мозга. Выделяют несколько видов помрачения, отличающихся глубиной и содержанием патопсихологических симптомов. Выявление и лечение таких нарушений у пациентов наиболее актуально для психиатров, наркологов, неврологов, токсикологов и реаниматологов, но с этой проблемой могут столкнуться и врачи других специальностей. О том, какие существуют виды помрачения сознания, и пойдет речь в данной статье.

Что происходит при помрачении сознания

Помрачение сознания – это его дезинтеграция со снижением уровня восприятия внешних стимулов и заполнением «внутреннего пространства» человека патологическими психопродуктивными феноменами. При этом меняется поведение человека, что определяется глубиной погружения в собственные переживания и видимым ответом на них.

Основными клиническими признаками помрачения сознания являются:

• отрешенность от окружающего мира, при этом восприятие происходящих событий фрагментарное и непоследовательное, а анализ этих внешних стимулов резко снижен;
• дезориентация в пространстве и времени вследствие погруженности пациента в свои переживания, отмечают, что больной частично или полностью не узнает знакомых людей и привычную обстановку;
• нарушения мышления с его бессвязностью, непоследовательностью, аморфностью, фрагментарностью;
• ухудшения памяти в различной степени, вплоть до амнезии всего происходящего в период помраченного сознания, в том числе и собственных переживаний.

Для диагностики помрачения сознания необходимо наличие всех 4 вышеперечисленных признаков. Нередко выявляются также галлюцинаторные и вторичные бредовые расстройства. Переживания во время периода помрачения сознания воспринимаются пациентом как реальные. Они заменяют события окружающего мира или ощущаются как более яркие, поглощая все внимание пациента. Иногда это сопровождается нарушением самосознания и чувством отчуждения.

Отдельные воспоминания об испытываемых переживаниях могут сохраняться в течение некоторого времени, их яркость и детализированность зависит от вида перенесенного расстройства. В последующем они теряют актуальность, но критичность к ним практически никогда не выходит на достаточный уровень. Но в некоторых случаях выход из состояния помраченного сознания сопровождается полной амнезией этого периода, пациент может отмечать провал в личном восприятии времени.

Помрачение сознания: классификация

Качественные нарушения сознания подразделяются на:

• делирий (делириозное помрачение или состояние), в том числе так называемый профессиональный делирий;
• (онейроидное, или сновидное помрачение сознания);
• аменция (аментивное помрачение);
• сумеречные состояния сознания (сумерки), включающие несколько разновидностей;
• особые состояния сознания: различные виды ауры, являющейся пароксизмальной формой помрачения сознания.

Не всегда возможно провести адекватную дифференциальную диагностику во время первичного осмотра пациента с помрачением сознания. Первостепенной задачей является исключение количественных расстройств (оглушения, и ). Уточнение разновидности помрачения иногда осуществляется на основе динамического наблюдения и ретроспективного анализа с самоотчетом пациента.

Делирий

Делириозное помрачение сознания характеризуется наличием преимущественно психопродуктивных симптомов. К ним относят обильные галлюцинаторные и иллюзорные расстройства и определяющийся ими острый чувственный бред. При этом преобладают истинные зрительные галлюцинации, хотя возможны также тактильные и слуховые обманы восприятия. Их содержание обычно неприятно пациенту и носит угрожающий характер. Это могут быть чудовища, хищные звери, скелеты, мелкие животные и насекомые, маленькие человекоподобные существа. Галлюцинации достаточно быстро сменяют друг друга, характерны волнообразные наплывы видений.

Поведение подчинено переживаниям, пациенты обычно двигательно беспокойны вплоть до развития психомоторного возбуждения. Агрессия направлена на галлюцинаторные образы и может затрагивать окружающих. Аффект изменчив и определяется содержанием галлюцинаций. В основном преобладают тревога, злоба, страх, но возможны преходящие состояния любопытства и восторженности. Поглощенность галлюцинациями приводит к полной или частичной дезориентировке, нередко отмечается ложная ориентировка в пространстве и времени.

Делирий является волнообразно текущим состоянием. Для него типичны люцидные окна: спонтанные периоды просветления, когда у пациента улучшаются восприятие окружающего и общий уровень функционирования головного мозга. Характерно также ухудшение состояния во второй половине дня с усилением галлюцинаторных наплывов в вечерне-ночное время. Люцидные окна чаще всего возникают после пробуждения, человек во время них астенизирован, частично ориентирован и умеренно критичен. Кроме того, для делирия характерна стадийность развития, причем каждый этап является обратимым.

На первой стадии галлюцинаций еще нет, но отмечаются наплывы ярких воспоминаний, усиление и неуправляемость ассоциаций, отвлекаемость внимания. Человек говорлив, аффективно неустойчив, недостаточно критичен и не всегда четко ориентирован. Его поведение становится непоследовательным, а сон беспокойным и поверхностным, с тревожными чрезмерно яркими сновидениями.

На второй стадии появляются иллюзии и парейдолии, нарушения внимания усугубляются с затруднением восприятия окружающей обстановки. Третья стадия делирия характеризуется множественными истинными галлюцинациями и связанным с ними чувственным бредом. Даже при появлении сценоподобных зрительных галлюцинаций сохраняется ощущение их чуждости. Пациент не вовлекается в мнимые события, а наблюдает за ними или противопоставляет себя им. Поведение подчинено переживаниям, ориентировка резко ухудшается.

Четвертая стадия – тяжелая дезинтеграция мышления с полной погруженностью в переживания и отрешенностью от окружающего мира. Делирий на этой стадии называют бормочущим. Человек что-то стряхивает с себя, делает обирающие движения, теребит постель, подолгу бормочет. Вербальная активность практически не зависит от внешних факторов, сильные звуковые и болевые раздражители приводят к временному нарастанию объема произносимых звуков и слов.

Особой формой делириозного помрачения сознания является профессиональный делирий, при котором галлюцинаторно-бредовые расстройства носят фрагментарный характер и не определяют поведения. На фоне глубокой отрешенности и дезинтеграции мышления появляются стереотипно повторяющиеся движения, которые связаны с автоматизацией профессиональной деятельности пациента. Это может быть имитация работы на станке, подметания, использование счетов, вязание. Возможен также повтор типичных для данного человека простых жестов и телодвижений.

Онейроид

Онейроид – более тяжелая форма помрачения сознания. При этом определяющим признаком является грезоподобный бред фантастического содержания, драматически развертывающийся и приводящий к нарушению уровня самосознания пациента. Видения воспринимаются как бы внутренним взором, они поглощают практически все внимание человека и вовлекают его в иллюзорный мир. Сцены масштабны, фантастичны, красочны и динамичны. Пациент ощущает себя иным человеком или существом, с необычными возможностями и способностью влиять на все происходящее. Он как будто управляет мировыми войнами, открывает новые галактики, собирает необычайной красоты растения, встречается с историческими личностями или даже становится ими.

В отличие от онейроида, все эти яркие переживания практически не отражаются на поведении пребывающего в онейроиде человека. Он может выглядеть рассеянным, заторможенным или просто периодически замирает. Его движения обычно вычурные, скудные, медленные. По ним и по застывшей мимике практически невозможно угадать содержание видений. В то же время иногда удается получить простые ответы на вопросы о переживаниях и мнимом месте пребывания пациента.

Такое помрачение сознании может проходить стадийно:

1. Еще управляемое фантазирование с наплывом образов;
2. Бред интерметаморфоза с ощущением нереальности и инсценировки событий, ложными узнаваниями, перерастающий в чувственный бред фантастического содержания;
3. Ориентированный онейроид, когда грезоподобные переживания сочетаются с частичной ориентировкой в окружающем;
4. Глубокий онейроид с отрешенностью от реального мира, при выходе из него отмечается полная амнезия произошедших действительных событий.

Иногда онейроидное помрачение сознания диагностируется уже после его завершения. При этом у пациента детальное яркое описание фантастических переживаний сочетается со скудостью воспоминаний о происходящем вокруг и недоумением по поводу диссонанса относительно продолжительности эпизода и собственной личностной принадлежности.

Аменция

При этом виде помрачения человек растерян, беспомощен, он не осмысляет происходящие события и глубоко дезориентирован в месте, времени и даже собственной личности. Отмечается выраженная дезинтеграция всех компонентов мышления, нарушается процесс анализа и синтеза, происходит распад самосознания. Галлюцинаторные и бредовые расстройства фрагментарны и в данном случае не определяют поведения пациента.

Речевая продукция повышена. Высказывания преимущественно состоят из отдельных бессвязных слов, но в то же время их содержание соответствует имеющемуся аффекту. Настроение неустойчиво, у пациента отмечаются сменяющиеся состояния восторженности и плаксивости. Возможны достаточно четко очерченные эпизоды сниженного настроения с классическими психомоторными признаками депрессивного синдрома.

Поведение характеризуется возбуждением в пределах постели, которое иногда напоминает кататоническое и на короткое время может сменяться субступорозным состоянием. Движения нецеленаправленные, непоследовательные, нередко размашистые. Оживление мелкой моторики не характерно.

Аментивное помрачение является глубоким расстройством сознания и может длиться до нескольких недель. Периодов просветления не бывает, но в вечерне-ночное время аменция нередко сменяется преходящим делирием. После выхода из состояния помрачения сознания пациент полностью амнезирует и свои переживания, и события окружающего мира.

Сумерки

Сумеречные состояния сознания являются транзиторными и неоднородными расстройствами. Они характеризуются напряженным аффектом, нарушением ориентировки и полной амнезией периода помрачения. В зависимости от вида сумерек у человека также появляются бред, галлюцинации, автоматизированные движения или возбуждение. Выделяют бредовый, аффективный (дисфорический), ориентированный варианты сумеречного состояния сознания. Отдельно стоит форма с различными амбулаторными автоматизмами, включающая транс и фугу.

Окружающие люди далеко не всегда распознают наступление у человека сумеречного состояния сознания. Подозрительными признаками являются неадекватное ситуации состояние погруженности в себя, индифферентность к происходящим событиям, стереотипность движений или нелепые неожиданные поступки. Причем действия могут быть криминальными, с нанесением другим людям физических повреждений вплоть до убийства.

Аура

Аура – это особый вид помрачения сознания, чаще всего она возникает перед развертыванием . При этом человек испытывает яркие и запоминающиеся переживания, а реальные события воспринимаются фрагментарно и нечетко или вовсе не завладевают вниманием пациента. Возможны чувство изменения схемы тела, деперсонализация и дереализация, зрительные, вкусовые и обонятельные галлюцинации, сенестопатии, яркие цветные фотопсии, усиление контрастности и окраски реальных предметов.

Аффект обычно напряжен, нередко возникают дисфории или экстаз. Человек во время ауры может застывать, испытывать тревогу, погружаться в свои необычные ощущения. Воспоминания об этих переживаниях вытесняют из памяти информацию о происходящем в окружающем мире, причем они не подвергаются амнезии даже при последующем развертывании генерализованного судорожного припадка.

В настоящее время считается, что помрачение сознания возникает вследствие нарушения корковых межнейронных связей. Причем эти изменения носят не структурный, а функциональный характер, они связаны с дисбалансом основных нейромедиаторов. Причиной этого могут быть эндогенные психические расстройства, разнообразные интоксикации, и другие состояния. И определение вида имеющегося у пациента помрачения сознания является важным моментом диагностики, нередко определяющим тактику дальнейшего лечения.

Врач-психиатр Журавлев И. В. читает лекцию на тему «Расстройства сознания и самосознания»:

Всем видам помрачения сознания присущ ряд общих черт:

• 1) отрешенность от окружающего мира;
• 2) дезориентировка в месте, времени и окружающих лицах, иногда и в собственной личности;
• 3) бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью суждений;
• 4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.
• 1. Оглушенное состояние сознания (просоночное, сомнолентное). Ориентировка в окружающем неполная, в собственной личности может сохраняться, во времени - нарушается. Отмечается замедленность движений, молчаливость, безучастие к окружающим раздражителям. Состояние характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Человек отвечает на вопросы как бы «спросонок». Глубина оглушения может быть разной (легкой, средней, глубокой степени). Глубокое оглушение опасно тем, что может перейти в сопор.

: часто такое состояние сознания может встретиться как после интенсивной психической травмы (внезапный интенсивный обстрел противника, захват заложников и др.), так и физической (черепно-мозговая травма).

Кроме того, такое нарушение сознания может встречаться при интоксикационных стадиях соматических заболеваний (инфекции, отравлениях, диабете, перитоните, тифах, анемии).

2. Делириозное помрачение сознания. В таком состоянии сознания человек может быть полностью дезориентирован в месте, времени и собственной личности. В отличие от оглушенности человек в этом состоянии суетлив, подвижен, говорлив невпопад, мимика не соответствует ситуации: выражает то страх, то радость, смех или любопытство. Не всегда, но может измениться внешность: наблюдается сильное покраснение лица, потливость, дрожание конечностей на фоне высокой температуры, неряшливость. При прицельном расспросе можно выявить обманы зрения и слуха (галлюцинации), бредовые идеи. То есть человек видит, слышит и чувствует то, что не видят и не слышат окружающие, и вступает как бы в контакт с невидимым миром (отвечает на вопросы, совершает действия под влиянием, слышимых только ему «голосов»). В таком состоянии он может совершить ауто- и гетероагрессивные действия. При этом временами может правильно отвечать на вопросы, но затем внимание и ориентировка в окружающем нарушаются снова.

В практике клинического психолога : такое состояние сознания может развиться у лиц, употреблявших алкоголь, наркотики или их суррогаты, на фоне интенсивного стресса, после черепномозговых травм и инфекций.

3. Онейроидное (сновидное) состояние сознания. Для этого состояния характерны наплывы фантастических переживаний, зачастую вплетающих картины реальной действительности. Фантастические переживания носят характер ярких сновидений, без двигательного возбуждения, так как человек сам не всегда является активным участником переживаемых событий. Часто все переживания воспринимаются как бы со стороны, при этом он имеет двойную ориентировку. Нередко человек видит себя на других материках, планетах, живет в других исторических эпохах, участвует в атомных войнах, присутствует при гибели Вселенной. Хотя события могут перед глазами разворачиваться очень динамичные, поведение может оставаться заторможенным. При выходе из этого состояния амнезии, как правило, не бывает. Человек может достаточно подробно нарисовать или описать увиденное, но при этом будет плохо помнить окружавшую его реальную обстановку.

Иногда онейроид может быть в виде возбуждения или ступора, экспансивный или депрессивный.

В практике клинического психолога : онейроид может встречаться на фоне интенсивного воздействия психотравмирующих факторов у лиц, предрасположенных к психозам или имеющих вялотекущие, скрытые формы расстройств ранее: при шизофрении, эпилептической болезни, органических заболеваниях головного мозга, опухолях и др.

4. Сумеречное состояние сознания (ССС). При этом состоянии дезориентированность в окружающем сочетается с развитием галлюциноза и острого чувственного бреда с аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или, очень редко, внешне упорядоченным поведением. Развивается ССС внезапно и столь же внезапно заканчивается; продолжительность его бывает различной - от нескольких часов до нескольких дней и более. В этом состоянии человек может проявить агрессивность, отличающуюся крайней жестокостью, вследствие тревожнозлобного аффекта и наличия галлюцинаций или бреда. В зависимости от их преобладания в структуре нарушенного сознания ССС имеет три клинических варианта: бредовой, галлюцинаторный, дисфорический. При последнем варианте амнезия пережитых событий может быть отсроченной: непосредственно после разрешения ССС человек хотя и неотчетливо, в течение нескольких минут или часов, но вспоминает о событиях и своем поведении во время периода помраченного сознания, в дальнейшем развивается амнезия. Встречается ССС при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, опухолях.

Также в структуре ССС следует упомянуть о таких нарушениях, как обнибуляция, псевдодеменция, деперсонализация и дереализация, состояния амбулаторного автоматизма.

Обнибуляция - сознание на несколько секунд как бы затуманивается, заволакивается легким облачком, при этом все виды ориентировок сохраняются, амнезии не бывает.

Псевдодеменция характеризуется кратковременным нарушением интеллектуально-мнестических способностей у грамотных людей (например, человек не может ответить на вопрос, сколько у него пальцев на руках или на ногах, в то же время может правильно ответить на сложный вопрос).

Деперсонализация характеризуется чувством отчуждения или раздвоения собственного «Я», нарушением «схемы тела» (например, человеку кажется, что у него одна нога достигает размеров двухэтажного здания, размеры желудка распространяются на все тело и т.д.).

Дереализация - состояние, при котором окружающий мир, окружающая обстановка воспринимаются неотчетливо, неясно, как нечто нереальное. Часто знакомую обстановку человек может воспринять как «никогда не виденное», а незнакомую - как «уже виденное» («жа ме вю» и «де жа вю»).

Аменция - помрачение сознания с преобладанием бессвязного речедвигательного возбуждения на фоне растерянности, аффекта злобы и страха с полной последующей амнезией.

В практике клинического психолога : такие состояния могут развиться у лиц, перенесших тяжелые травмы головы, стрессы, предрасположенных к психическим заболеваниям, после тяжелых интоксикаций и перенесенных инфекционных заболеваний.

5. Состояние амбулаторного автоматизма. Это состояние характеризуется автоматизированными формами поведения (сомнамбулизм, лунатизм, транс). При этих состояниях человек может совершать целенаправленные действия, не отдавая себе отчета в происходящем (ездить на транспорте, уезжать с места жительства), при выходе из него не может понять, как очутился в той или иной обстановке.

В практике клинического психолога: такое состояние развивается у многих людей после истерических и эпилептических припадков - предрасположенных к сосудистым и другим психозам, получивших черепно-мозговые травмы, а также на фоне воздействия интенсивных стрессогенных факторов (кризисные ситуации социально-политического характера, чрезвычайные ситуации техногенного, экологического и природного характера, чрезвычайные происшествия криминального характера).

Сумеречное помрачение сознания проявляется нарушением ориентации в окружающем мире с упорядоченной двигательной активностью, которое часто сопровождается страхом, тоской или яростью. По окончанию приступа память о происшедших событиях полностью отсутствует. Помрачение сознания развивается на фоне истерического психоза и других заболеваний головного мозга. В основе лечения – прием лекарственных препаратов, нормализующих работу ЦНС и поведение пациента.

Причины развития психического нарушения

Состояние помрачения сознания развивается на фоне органических или функциональных изменений головного мозга. Сумеречное расстройство часто сопровождает , что связано с нарушением строения отдельных групп нервных клеток. Помимо эпилептических изменений, провоцирующим фактором могут выступать внутримозговые опухоли, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др. Среди функциональных причин выделяют истерический психоз и внезапные для больного психотравмирующие события.

Симптоматика чаще возникает во взрослом возрасте, так как у детей указанные причины наблюдаются реже. При истерии и ранней манифестации эпилепсии, помрачение сознания может развиться у детей. Вопросами диагностики и лечения заболевания вне зависимости от возраста пациента занимается врач-психиатр.

Разновидности состояния

В психиатрии выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания, что зависит от причин, его вызвавших:

• психотическое – развивается на фоне истерического психоза и других изменений в психической сфере человека;
• непсихотическое – связано с органическими патологиями структур центральной нервной системы.

Симптоматика неоднородна. В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют:

• бредовое расстройство – сопровождается формированием бреда, который и определяет поведение пациента в момент нарушения сознания;
• дисфорический тип - характеризуется аффективными нарушениями, у больного выражена тоска, чувство страха или гнев;
• при галлюцинаторном варианте в клинической картине преобладают галлюцинации и иллюзии, их характер может быть различным: слуховые, зрительные и др.

К сумеречному помрачению относят онейроид. Это состояние, сопровождающееся появлением красочных галлюцинаций с фантастическим содержимым. На их фоне отмечается уменьшение общей активности и возможно развитие кататонии.

Непсихотические нарушения психиатры разделяют на четыре типа:

• амбулаторные автоматизмы;
• сомнилоквию;
• сомнамбулию;
• транс.

Сомнилоквия и сомнамбулия означают говорение и хождение во сне, соответственно. Амбулаторный автоматизм - нарушение сознания с возникновением у больного автоматических действий различного характера. Если пациент в момент расстройства длительное время не приходит в сознание, то говорят о трансе.

Клинические проявления помрачения сознания

Дисфорический тип

Выглядит со стороны как набор упорядоченных действий, однако, человек отрешен от происходящего вокруг. Окружающие больного люди отмечают его погруженность в собственные размышления. Выражение лица при этом злобное, либо отражает страх.

Контакт с больным невозможен. Он игнорируют обращенную к нему речь, но может отвечать стереотипными выражениями, которые полностью бессмысленны. Важный критерий помрачения сознания - отсутствие критики к собственному поведению и его неадекватность. Некоторые люди сохраняют ориентировку в пространстве и могут разговаривать со знакомыми людьми. При нарушениях сознания возможно появление краткосрочных галлюцинаций, ощущение появления собственного двойника, извращенное восприятие частей тела и др. При прогрессировании психического нарушения больной может проявлять агрессию по отношению к окружающим и самому себе.

Бредовый тип

На первое место в клинической картине выходит бред преследования. Контакт с пациентом отсутствует, однако, внешне его действия выглядят целенаправленными и упорядоченными. В связи с содержанием бреда, он может совершать асоциальные поступки, пытаясь защитить себя от окружающих. Для бредового типа расстройства характерно сохранение памяти о периоде помрачения сознания.

Галлюцинаторное нарушение

Связано с появлением иллюзий и галлюцинаций. Последние имеют слуховой или зрительный характер, а также сопровождаются негативным содержанием. В период галлюцинаций контакт с пациентом полностью невозможен. Он не обращает внимание на речь, может бессмысленно говорить отдельные слова и издавать звуки. В связи с нарушениями восприятия больные агрессивны, они способны совершать тяжелые преступления, нападая на детей, других пациентов и др.

Амбулаторные автоматизмы

Проявляются автоматическими действиями. Больные способны в период расстройства совершать сложные двигательные акты: покупать билеты на автобус или другой транспорт, отправиться в магазин и др. При этом, когда человек приходит в себя, он не понимает каким образом оказался в данном месте. Это связано с развитием полной . При амбулаторных автоматизмах пациент внешне задумчив, растерян и воспринимается окружающими людьми как здоровый человек. Аналогичные изменения характерны для транса, но, его длительность может достигать нескольких суток.

Истерическое сумеречное помрачение сознания

Имеет ряд клинических особенностей:

• контакт с пациентом возможен, что связано с его меньшей отрешенностью от окружающего мира;
• в разговоре с больным врач может выявить факторы, провоцирующие развитие психоза;
• после восстановления сознания воспоминания частично сохраняются, сеансы могут полностью их восстановить.

Длительность состояния при помрачении сознания - от нескольких минут до нескольких часов. Как правило продолжительность симптоматики индивидуальна и может существенно колебаться даже у одного пациента.

Возможные осложнения

Негативные последствия расстройства психиатры делят на две группы: связанные с первичным заболеванием и связанные с неадекватным поведением человека. Сумеречное помрачение сознания может возникать на фоне органической патологии, в связи с чем характерными осложнениями могут являться:

• При эпилепсии развиваются личностные нарушения - замкнутость, равнодушие к окружающим. Постепенно появляется апатия к работе и хобби. Это связано с органическими изменениями нервных центров в коре больших полушарий, а также с побочными эффектами длительного применения противоэпилептических средств.
• При росте внутримозговых опухолей постепенно усиливается неврологический дефицит. Возможно появление нарушений чувствительности, двигательные расстройства, ухудшение зрения и пр. При быстром росте новообразования возникает риск смещения структур головного мозга с их защемлением в большом затылочном отверстие, что может завершиться летально.

Основное последствие нарушенного сознания - асоциальное поведение больного. В связи с развитием галлюцинаций или бреда преследования он представляет угрозу для окружающих и себя самого. Возможны попытки самоубийства, агрессии к близким, коллегам или к незнакомым людям. В некоторых случаях пациенты совершают жестокие убийства, ничего не помня о содеянном.

Диагностические мероприятия

В выявлении расстройства психиатры ориентируются на клиническую картину нарушений и свидетельства близких людей, коллег и других очевидцев. При сумеречном помрачении сознания больные часто совершают преступления, поэтому они подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Как правило, она включает в себя не только осмотр психиатром, но также ознакомление с материалами уголовного дела и др.

Для выявления непосредственной причины развития симптомов проводится комплексное обследование:

1. Беседа с больным и его родственниками.
2. Общий осмотр и неврологическое обследование. Это позволяет обнаружить заболевания головного мозга или внутренних органов, которые способны вызывать психические нарушения. Важно установить факт получения в прошлом черепно-мозговых травм, перенесенных , а также опухолей в структурах ЦНС.
3. Электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная или магнитно-резонансная томография. Методы позволяют исследовать состояние структур центральной нервной системы и выявить отклонения в их строении. При подозрении на атеросклероз мозговых артерий проводят УЗИ с допплерографией.

Интерпретировать полученные результаты должен только специалист - врач-психиатр или невролог. Попытки самостоятельной постановки диагноза могут привести к прогрессированию основного заболевания и развитию осложнений.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика с . Важное отличие - отсутствие воспоминаний о периоде нарушенного сознания. Они могут частично сохраняться, если симптоматика возникает на фоне истерического психоза. Кроме того, факт наличия в анамнезе эпилепсии и других органических болезней ЦНС, свидетельствует в пользу сумеречного расстройства. Делирий же характеризуется появлением симптомов при отказе от алкоголя и психоактивных веществ. Больные при этом испытывают психомоторное возбуждение, галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред преследования.

Помощь в острый период

Расстройства сознания представляют опасность для больного и окружающих его людей. Это связано с неадекватностью поведения на фоне бреда преследования и галлюцинаций. В связи с этим при появлении симптомов следует принять ряд простых мер, направленных на стабилизацию состояния.

Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При возможности это должна быть специализированная психиатрическая бригада, способная оказать квалифицированное лечение. В период ее ожидания больного уговаривают присесть или лечь, и не оставляют его в одиночестве. Из комнаты должны быть убраны острые, колющие предметы, а также любые опасные вещества. Окна и двери закрывают. Это позволяет снизить риск асоциального поведения.

Пациенты нуждаются в госпитализации в психиатрический стационар. Специалисты бригады скорой помощи фиксируют больного и проводят медикаментозную седацию. С этой целью используют Диазепам, Реланиум, Сибазон или другие препараты со схожим эффектом. В начале вводится минимальная терапевтическая дозировка, которая позволяет подавить психомоторную активность. Если эффект не появляется в течение 10-15 минут, введение препаратов повторяют.

Аналогичный эффект имеет комбинаций нейролептиков с Димедролом или Супрастином, а также Аминазин. При использовании подобных лекарственных средств необходимо помнить об их гипотензивном эффекте. Данные средства противопоказаны людям с низким уровнем артериального давления.

В тех случаях, когда возникают симптомы сумеречного помрачения сознания при эпилепсии они могут быть проявлениями эпилептического припадка. Терапия должна включать в себя препараты, назначенные врачом для лечения основной патологии.

Терапевтические принципы

В рамках лекарственной терапии используются нейролептики. Препараты обладают седативным действием, устраняют галлюцинации, психомоторное возбуждение и другие симптомы. Психиатры часто используют Аминазин и Тизерцин, имеющие минимальное количество побочных эффектов. Если на фоне использования нейролептиков отмечается снижение уровня артериального давления, назначается Кордиамин.

Для купирования возбуждения проводится терапия по следующей схеме:

1. Внутримышечное введение Галоперидола, Оланзапина, Диазепама или Аминазина. Дозировки лекарственных средств подбираются индивидуально.
2. При выраженном психомоторном возбуждении возможно внутримышечное использование Мидазолама в дозе 5-10 мг.
3. Возможно применение анестетиков: Гексобарбитал или Пропофол. Препараты назначают внутримышечно или внутривенно.
4. После снятия возбуждения, форму препаратов меняют с инъекционной на таблетированную. Их используют до тех пор, пока симптомы полностью не будут купированы.
5. При затяжном течении нейролептики продолжают использовать дальше до их отмены врачом-психиатром.

Параллельно проводится терапия основного заболевания, вызвавшего сумеречное помрачение сознания:

• При эпилепсии используются противоэпилептические средства на основе вальпроевой кислоты. Пациенты должны принимать их постоянно, так как отказ от медикаментов приводит к очередному рицидиву.
• При негативных последствиях черепно-мозговых травм или нейроинфекций используются ноотропы (Пирацетам, Фенотропил) и антиоксиданты (Дигидрокверцетин, Токоферол), улучшающие работу нервных клеток и защищающие их от негативных воздействий. Аналогичным действием обладают лекарства, улучшающие кровоток в мозговых сосудах - Церебролизин, Актовегин и др.

В острый период расстройства пациент нуждается в госпитализации. В психиатрическом стационаре проводят купировании рецидива и устанавливают постоянное медицинское наблюдение. При развитии транса, период нарушенного сознания может сохраняться несколько часов или дней. Повторные обострения могут развиваться в течение госпитализации.

Из немедикаментозных методов ключевым в терапии сумеречного расстройства используются психотерапия, направленная на достижение стойкой ремиссии и профилактики рецидивов. Больным показана как индивидуальные, так и групповые сеансы.

Прогноз

Сумеречное расстройство сознания - симптомокомплекс, являющийся признаком других заболеваний: истерического психоза, эпилепсии, черепно-мозговых травм и др. В связи с этим, прогноз определяется первопричиной нарушения и своевременностью оказания медицинской помощи.

При органической патологии головного мозга прогноз благоприятный в тех случаях, если она диагностирована на ранних стадиях, а больному назначено комплексное лечение. Выявление эпилепсии, проявляющейся в виде автоматизмов и других психических симптомов, является показанием к назначению . При их регулярном приеме приступы исчезают и больной возвращается к нормальной жизни.

При длительном необращении больного за медицинской помощью расстройство может привести к асоциальным поступкам. Неполная медико-психологическая экспертиза в рамках уголовного дела приводит к судебным наказаниям, вплоть до длительного ареста.

Возможности профилактики

Профилактика состоит из первичных и вторичных мер. Первичная проводится до появления заболевания, а вторичная направлена на предупреждение рецидивов.

Первичная профилактика основывается на соблюдении правил здорового образа жизни и общих медицинских рекомендаций:

• следует избегать видов деятельности, связанной с повышенным риском получения черепно-мозговых травм;
• при посещении эндемичных по нейроинфекциям районов ( и др.), следует проводить плановую вакцинацию против них;
• питание должно быть рациональным и содержать необходимое количество белков, витаминов и микроэлементов;
• необходимо исключить вредные привычки и зависимости: табакокурение, употребление спиртных напитков и наркоманию;
• следует регулярно заниматься спортом и др.

При наличии в анамнезе психических или органических заболеваний с поражением головного мозга, а также случаев сумеречного расстройства, человек нуждается во вторичной профилактике:

• исключаются стрессовые ситуации;
• соблюдается в обязательном порядке назначенная терапия для лечения первичного заболевания (ни в коем случае не стоит менять лекарственные препараты, их дозировку или вовсе отказываться от их приема);
• при появлении любых нарушений восприятия, незамедлительно обращаются за медицинской помощью.

Важную роль в предупреждении рецидивов играют близкие люди больного. Им следует создать в доме и рабочем коллективе благоприятную атмосферу. Конфликтные ситуации должны быть исключены.

Состояние сумеречного помрачения сознания до сего времени не имеет точного определения. Некоторые называют сумеречное помрачение сознания суженным, но это не отвечает содержанию и проявлениям этого типа расстройства сознания; Груле называет его альтернирующим, исходя из того, что у такого рода больных имеется как бы двойное сознание: то ясное, то периодически наступающее «инакое» сознание. Основные признаки сумеречного помрачения сознания следующие: во-первых, оно транзиторно, чаще всего быстро преходяще; правда, это относится не ко всем формам, описывают случаи сумеречного помрачения сознания, продолжающегося не часы, а дни; во-вторых, сумеречное помрачение сознания наступает критически, почти молниеносно; в-третьих, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие напряженного аффекта, чаще всего в виде сочетающихся тоски и злобы; в-четвертых, для сумеречного помрачения сознания характерно наличие последовательных действий, часто настолько последовательных, что окружающие не догадываются, что больной находится в состоянии помраченного сознания; наконец, сумеречному помрачению сознания свойственно наличие острого чувственного бреда и ярких галлюцинаторных образов. Но все сказанное относится к перечислению признаков, а не определению, какое дается, например, делириозному помрачению сознания, которое является прежде всего галлюцинаторным, онейроидное - грезоподобным, аментивное - инкогерентным. Сумеречное помрачение сознания не одинаково. Выделяют несколько вариантов сумеречного помрачения сознания. При бредовом варианте сумеречного помрачения сознания поведение больных последовательно, а вместе с тем поступки определяются чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Сумеречное помрачение сознания часто приводит к общественно опасным поступкам. Приведу пример из практики института им. Сербского. Офицер корабля в день отпуска на берег ведет себя как обычно: гуляет, общается с людьми, разговаривает с ними, настроение у него ровное. Но через некоторое время окружающим бросается в глаза, что он становится более молчаливым, сосредоточенным, напряженным, взгляд отсутствующим. Тем не менее поведение его остается правильным: он приводит себя в порядок, бреется, садится в шлюпку, приезжает на берег, но там отдаляется от товарищей, что ранее ему не было свойственно. Он отстает от товарищей и исчезает. В дальнейшем, уже по данным свидетелей, выясняется, что он бродит по городу, его видят то в одном конце, то в другом. Далее, он проникает в дом отдыха (это было в приморском городе), там прячется по закоулкам и вдруг нападает на одного из отдыхающих и убивает его. Его задерживают, доставляют в милицию. Там он очень непоследовательно сообщает о себе, называет фамилию, возраст путает, быстро погружается в глубокий сон. Проснувшись, ничего не помнит о случившемся. Приведенное - пример параноидного сумеречного помрачения сознания. Поведение больного было последовательным, на окружающих он не производил впечатление больного, тем не менее некоторые особенности, некоторые изменения его состояния были налицо: сосредоточенность, отсутствующий взгляд, несвойственная ему молчаливость. Поведение же больного определялось острым бредом, напряженным аффектом страха, поступки больного были агрессивными. Все закончилось глубоким, наступившим по типу кризиса сном, с последующей амнезией. Пример, еще более трагический, вы найдете у Осипова в «Курсе общего учения о душевных болезнях». Описывается больная, которая в аналогичном состоянии убила своего ребенка, разрезала живот, вытащила весь кишечник и развесила его в виде белья на веревках. Затем внезапно пришла в себя, с ужасом увидела, что ее ребенок убит и изуродован. Она ничего не помнила и не была в состоянии представить, что это могла сделать она. Для сумеречного состояния такая особенность подчеркивается всеми исследователями: при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чуждому, совершенному не ими. Связи поступка с самосознанием нет, он отделен абсолютной пропастью. Это очень важный критерий, хотя он, как говорят, и чисто субъективный. Тем не менее он выражает психопатологическую закономерность - разрыв непрерывности сознания. Самосознание прерывается, образуется как бы непроходимая пропасть между обычным сознанием, самосознанием во время сумеречного помрачения сознания и последующим самосознанием. Непрерывности нет, почему и предлагалось называть сумеречное помрачение сознания альтернирующим. Другой вариант сумеречного помрачения сознания характеризуется неистовым возбуждением и агрессивностью, бруталь-ностью и ярко выраженным аффектом тоски и злобы. Это неистовая злоба, неистовая тоска. Такие тяжелые случаи сумеречного помрачения сознания нередко наблюдаются в психиатрических больницах у больных эпилепсией при эпилептических эквивалентах. В этом состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадается под руку. Аффект необычно напряжен, злобен. В этот момент больные становятся бесчеловечными, могут убить, изувечить. Подобное состояние наступает внезапно и конается так же внезапно. Третий - так называемый ориентированный вариант (он, несомненно, наблюдается). В этом состоянии аффект тоже напряжен, он также злобен, но больные проявляют элементарную ориентировку, знают, что они находятся в больнице, что их окружают больные, отличают больных от персонала. Тем не менее они могут в таком состоянии внезапно проявить резкую, бессмысленную агрессию, напасть на кого-нибудь, а потом ничего об этом не помнят, хотя ориентировка на высоте помрачения сознания в общем виде и сохраняется. В этих случаях господствуют не столько бред, не столько яркие галлюцинации, какие имеют место, например, при неистовом возбуждении, сколько аффект напряженный, бессмысленный, требующий разрядки. В таких случаях порой бывает трудно отличить тяжелую эпилептическую дисфорию и ориентированное сумеречное помрачение сознания. Сомнение решается по миновании состояния: если наступает полная амнезия, тогда речь идет об ориентированном сумеречном помрачении сознания. При ориентированном сумеречном помрачении сознания иногда наблюдается так называемая ретардированная амнезия, о которой нужно всегда помнить, особенно при судебно-психиатрической экспертизе. Непосредственно по миновании сумеречного помрачения сознания в течение некоторого очень короткого времени, минут, а иногда часа-двух больные смутно вспоминают, что с ними было; вспоминают, например, так, как нормальные люди, проснувшись ото сна, в первый момент еще помнят содержание сновидения, а потом забывают. То же самое может быть и при сумеречном помрачении сознания. В первый момент по восстановлении ясного, нормального сознания больные отдельные фрагменты событий сумеречного помрачения сознания могут воспроизводить, а затем, через несколько минут или часов, наступает окончательная, полная амнезия. Такую запаздывающую амнезию называют ретардированной амнезией. От сумеречного помрачения сознания отличают ауру сознания. Такое расстройство сознания имеет свои особенности. Они заключаются в следующем. При ауре сознания наступают яркие переживания, либо галлюцинаторные, галлюцинации при этом бывают чрезвычайно отчетливые, цветные, иногда окрашенные в красный цвет, иногда в синий. При отсутствии галлюцинаций реальные предметы воспринимаются необычайно отчетливо, контрастно, все окружающее становится чуждым или как будто уже когда-то виденным; виденное сопровождается особым чувством, больной пытается что-то вспомнить и не может этого сделать. В других случаях аура сопровождается резко выраженными психосенсорными расстройствами, нарушением схемы тела, яркими сенестопатия-ми или состоянием экстаза с мистической проникновенностью в окружающее. Во всех случаях такого рода переживания чрезвычайно яркие, они доминируют в сознании, отстраняют восприятие реального мира. На них не распространяется амнезия, содержание сознания, бывшее во время ауры, полностью воспроизводится больным. Даже в тех случаях, когда за аурой следует тяжелый эпилептический припадок или даже несколько эпилептических припадков, в памяти больных остаются во всех подробностях переживания, которые были у больного во время ауры. То, что происходило в момент ауры в реальном мире, больные не помнят. Таким образом, аура сознания характеризуется следующими особенностями: аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, вне зависимости от того, галлюцинаторные они, эмоциональные, типа дереализации или типа психосенсорных или сенестопатических расстройств, и полным сохранением во всех случаях воспоминаний. Перечисленными признаками аура отличается от других форм помрачения сознания. Аура сознания близка к онейро-идной форме помрачения сознания. При онейроиде также сохраняется субъективное содержание сознания, но не воспроизводится даже в виде фрагментов то, что происходило вокруг. Не случайно помрачение сознания типа ауры некоторые из исследователей относят к сновидному помрачению сознания. По интенсивности расстройства и по полноте воспроизведения аура сознания несколько отличается от оней-роидного помрачения сознания, но все же очень близка к нему. Таковы основные формы помрачения сознания. Во всех случаях речь идет, если перейти теперь на физиологический язык, о торможении высших уровней сознания. Сфера оптимальной деятельности коры при помрачении сознания ограничивается, как во сне со сновидениями, областью первой сигнальной системы. Но в первой сигнальной системе развиваются фазовые состояния, парадоксальное нарушение силовых отношений, при которых слабые следы прошлых восприятий приобретают незаконную доминирующую силу. Физиологические отношения здесь в общем сходны со сном при наличии сновидений. Больные при помрачении сознания как бы, бодрствуя, спят; они воспринимают окружающий мир либо фрагментарно, либо вообще не воспринимают, сознание их заполнено хаотически возникающим воспроизведением прошлых впечатлений, которые приобретают незаконченную силу, господствуют в сознании, порой даже определяют поведение больных. Правда, здесь физиологические взаимоотношения, нейро-физиологические нарушения, естественно, более сложные и более пространственные, чем во сне со сновидениями, иначе клинически не было бы столько различных форм помрачения сознания. Но все это требует тщательного исследования. Пока лишь попытки только толкования физиологического механизма. Переходим теперь к группе синдромов, которые носят название грллюцинаторно-параноидных. Они не одинаковы, сюда включают разные синдромы, но объединение их в одну группу не случайно, оно определяется тем, что они в течении болезни переходят один в другой, являются отдельными звеньями цепной реакции. В этой группе выделяются прежде всего паранойяльный синдром. Он беден симптомами, но эти симптомы отличаются чрезвычайной инертностью. Под паранойяльным синдромом, паранойяльным состоянием понимают наличие у больного систематизированного бреда толкования, возникающего без галлюцинаций, без явлений психического автоматизма, сопровождающегося расстройствами мышления в виде обстоятельности и фоном общих изменений личности. Такими же бедными симптомами синдромом является и вербальный галлюциноз. Клиническая картина его исчерпывается словесными истинными галлюцинациями. В одних случаях галлюцинации могут протекать в виде монолога, обращенного непосредственно к больному, в других случаях вербальные галлюцинации носят сценообразный характер: больной слышит диалог, разговор двух или нескольких людей между собой, не обращенный к больному. В таких случаях больной занимает положение подслушивающего, положение свидетеля ведущегося разговора. Мнимый диалог, который слышит больной, очень часто бывает контрастным по содержанию: один из беседующих бранит больного, порицает, другой защищает его. При развитии психоза иногда наблюдается переход: первоначально возникает галлюциноз в виде диалога, затем он все более и более становится монологом, обращенным непосредственно к больному. Сначала имеется как бы отчуждение - больной слышит разговор двоих, не обращенный к нему, а о нем, о больном - он лишь свидетель. При углублении заболевания наступает то, что французы называют «элемент присваивания» - вербальные галлюцинации обращаются к самому больному. Но является ли это соотношение постоянным или только случайным, время от времени наблюдающимся в динамике, - это еще недостаточно ясно и требует тщательного исследования динамики развития симптомов. При вербальном галлюцинозе аффект необычайно напряжен, особенно вначале, вначале же отмечаются явления растерянности, отдельные бредовые представления, бессвязные, несистематизированные. Сознание не помрачено, - и поэтому при современной классификации симптоматических психозов, явления галлюциноза выносят за рамки острых экзогенных реакций, протекающих с помрачением сознания, и переносят в группу так называемых промежуточных форм симптоматических психозов. Следующий синдром этой группы, - галлюцинаторно-па-раноидный, или иначе - синдром Кандинского-Клерамбо. При галлюцинаторно-параноидном синдроме обнаруживаются уже не истинные галлюцинации, а псевдогаллюцинации. Галлюцинаторно-параноидный синдром относится к синдромам сложным. Он складывается из явлений психического автоматизма и систематизированного бреда преследования и бреда физического воздействия. Явления психического автоматизма здесь также чрезвычайно разнообразны, часто очень полиморфны. Французские психиатры сделали успешную попытку их систематизации. Они выделяют три вида явлений психического автоматизма. Во-первых, идеаторный, или ассоциативный, во-вторых, чувственный или сенестопа-тический автоматизм, и, наконец, двигательный, или кинестетический психический автоматизм. Французскую классификацию явлений психического автоматизма собрал, обобщил и опубликовал в нашей литературе АА.Перельман. Идеаторный психический автоматизм проявляется в следующих симптомах. Наиболее ранний синдром - ментизм - непроизвольное, с характером насильственное™: у больного возникает чувство, что все его мысли становятся известными окружающим. Симптом открытости проявляется довольно рано, очень часто как первый симптом психического автоматизма. Первый признак галлюцинаторно-параноидного состояния. Далее, к идеальному автоматизму относится звучание мыслей: больной думает, и мысли его звучат, он начинает думать звучащими мыслями, думать вслух. Возникающие в голове мысли громко повторяются, мысли становятся громкими. Далее, к идеаторному автоматизму относится симптом отнятия мыслей: у больного отнимают его мысли, не успеет мысль возникнуть, как она под влиянием воздействия исчезает из головы больного. Сюда же относится и симптом сделанных мыслей: у больного нет своих мыслей, ему делают мысли. Больной теперь не думает своими мыслями, все его мысли чужие, сделанные. Больной теперь не вспоминает, все его воспоминания ему делают и делают так, как это желают воздействующие на него. Больной больше не видит снов, ему делают сновидения. Симптом сделанных воспоминаний иногда называли симптомом «разматывания» воспоминаний - не только делают воспоминания, но и делают с характером насильственного «разматывания». Больному делают видения, показывают картины (зрительные псевдогаллюцинации), показывают зрительно события. В таких случаях сделанные мысли носят характер выкладывания мыслей. К идеаторному - ассоциативному - автоматизму относится и сделанное настроение. У больного нет больше настроения своего собственного, ему делают чувства, делают настроение, вызывают, когда захотят, печаль, радость, горе, безразличие. Наконец, к идеаторному автоматизму относятся слуховые псевдогаллюцинации. К сенсорному, сенестопатическому автоматизму относятся сделанные ощущения: вызывают жар, холод, боль, неприятные ощущения во внутренних органах типа «скручивания» внутренностей, сжимания внутренностей; вызывают аппетит, лишают аппетита, вызывают жажду, лишают жажды; вызывают запахи, изменяют вкус (псевдогаллюцинации обоняния, вкуса); вызывают позывы на мочеиспускание, дефекацию, половое возбуждение. И, наконец, моторный, кинестетический автоматизм: вызывают движения. Одна больная говорила, что не она пыталась выброситься из окна, а ее движения пытались выбросить ее из окна. Это не императивные галлюцинации, это ощущение: двигали ее ногами, открывали окно ее руками и действиями хотели ее выбросить. Таков кинестетический автоматизм. Некоторые больные утверждают, что преследователи говорят их языком: говорят не сами больные. А их язык движется помимо их воли, и произносят они слова чужие, не принадлежащие им, что носит название - речедвигательных галлюцинаций, которые связываются с именем французского психиатра Сегла, или Сегласа, как некоторые его называют. Правда, они описывались и до него, в частности Кандинским. В монографии Кандинского приводятся описания речедвигательных псевдогаллюцинаций. Явления психического автоматизма обычно сопровождаются бредом: больной больше не принадлежит себе, он марионетка, кукла, заводной механизм в руках воздействующих на него; они действуют лучами, гипнозом, аппаратами и т.д. На больного влияют денно и нощно, и он живет, двигается, чувствует под влиянием воздействия. В некоторых случаях больные утверждают (есть и такая особенность), что их постоянно видят воздействующие. Куда бы они ни пошли, какие бы они даже самые интимные действия ни производили, их видят, они постоянно находятся под непрерывным наблюдением. Не только знают их мысли, но и видят их, видят постоянно. У некоторых больных этот психический автоматизм сопровождается еще одним явлением: они уверены, что воздействуют не только на них, но и на их родных, и на всех людей, все находятся под воздействием. Галлюцинаторно-параноидный синдром не исчерпывается сказанным. Наряду с бредом воздействия существует и бред преследования. Очень часто бред преследования продолжается со времени паранойяльного состояния. Если у больных происходит переход паранойяльного состояния и галлюцина-торно-параноидного, то тот бред преследования, ревности или бред другого содержания, который имел место при паранойяльном состоянии, продолжает существовать, обрастая теперь новыми расстройствами - явлениями психического автоматизма и бредом физического воздействия. Надо сказать, что у разных больных псевдогаллюцинаторный и бредовый компонент в клинической картине выражены по-разному. Об этом писали В.А. Гиляровский и французские психиатры. В тех случаях, когда явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации выражены интенсивно, богато, разнообразно, там бред физического воздействия и прежний бред преследования занимают как бы подчиненное место - галлюцинаторный вариант галлюцинаторно парано-идного синдрома. В других случаях в клинической картине состояния больше выражен бредовой компонент: бред преследования, бред физического воздействия, - больные рассказывают о целой системе преследования, а явления псевдогаллюцинаций выражены довольно скудно - бредовой вариант этого синдрома. Далее отмечается следующая последовательность развития, отмеченная многими психиатрами, в частности Р.ЕЛю-стерником. Он не опубликовал свои наблюдения, но указывал уже давно, что первично проявляется идеаторный автоматизм, затем сенсорный и-в последнюю очередь - моторный автоматизм. Такова последовательность, выражающая расстройства уровней функциональных систем, областей головного мозга: сначала поражается идеаторная, потом вовлекается сенсорная и, наконец, моторная область. Я не знаю, всегда ли это так, но у тех больных, которых приходилось наблюдать, последовательность развития обычно именно такая. К галлюцинаторно-параноидным расстройствам относится и парафренный синдром, синдром фантастического бреда - еще более сложный синдром. В этом синдроме, наиболее часто встречающемся варианте, мы обнаруживаем систематизированный бред преследования, различные явления психического автоматизма, бред физического воздействия и фантастический бред величия, мегаломанический бред. Больные называют себя гениями, открывающими новые законы в науке, властителями всего мира, властителями всего мира, властителями космоса. Они управляют народами, от их воли зависят взаимоотношения государств, с ними все советуются; они живут тысячи лет, они существовали еще во времена Древнего Египта и будут жить бесконечно, властвуя над миром. Я привожу наиболее яркое, наиболее абсурдное содержание бреда. Иногда бред величия бывает выражен не в столь больших масштабах. Правда, парафренный синдром может проявляться и в другом варианте. Он может исчерпываться только бредом величия или только явлениями психического автоматизма, но с повышенным, маниакальным аффектом. Речь идет о случаях, которые носят названия острых парафренических синдромов, острой парафрении. А в тех случаях, когда имеется причудливое сочетание бреда преследования, воздействия, явления психического автоматизма и бреда величия, речь обычно идет о хроническом, протрагированном парафренном синдроме. Но и том, и в другом случае дело идет о сложном или, как говорят терапевты, «больном» синдроме. При длительном динамическом, иногда многолетнем наблюдении за такого рода больными, выясняется следующая последовательность смены синдромов. Например, больной хроническим алкоголизмом, у которого возник вербальный галлюциноз, принявший хроническое течение, или больной сифилисом мозга с хроническим течением психоза. У них по истечении многих месяцев, иногда лет, вербальный галлюциноз все больше и больше становится псведогаллюцинозом, появляется бред преследования, воздействия, а на отдаленных этапах возникает парафренный фантастический бред. Такую же последовательность в развитии бредового синдрома мы обнаруживаем постоянно (это описано уже 100 лет тому назад Маньяном) при шизофрении. У больного первоначально развивается паранойяльный бред, бред интерпретации, затем он сменяется бредом воздействия, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма, возникает состояние хронического, систематизированного галлюцинаторно-пара-ноидного расстройства, и, наконец, к этому состоянию присоединяется бред величия. Присоединение бреда величия Маньян пытался объяснить психологически, исходя их положения: раз больной годами утверждает, что его преследует целая организация, значит, он представляет собой необычного человека. И поэтому, говорил Маньян, и возникает психологически понятным образом бред величия. Объяснение психологическое, при котором одно явление выводится из другого. В действительности речь идет о генерализации процесса, о вовлечении в процесс новых связей, функций головного мозга. В пользу этого говорит то, что бред величия по своей форме, по своей природе отличается от бреда интерпретации. Больные без конца могут рассказывать все более новые и новые подробности о своем величии; они как бы мечтают вслух, как бы грезят, оперируя образами. Следовательно, речь идет не только о присоединении нового бреда, а о присоединении бреда новой природы - чувственного бреда, образного. Каково физиологическое толкование развития шизофренического процесса? Каковы механизмы смены бреда интер-претативного, словесного, как говорят физиологи, психическим автоматизмом, бредом воздействия и далее - парафре-нией? Физиологи в таких случаях говорят о том, что вследствие длительного существования патологически интенсивного очага одновременно с ним возникают парадоксальные фазовые явления, психическим выражением которых является синдром Кандинского - отчуждение собственных мыслей, отчуждение действий, отчуждение ощущений. В последующем в процесс вовлекается уже и первая сигнальная система, проявляется образный бред, мышление яркими представлениями. В течении параноидной шизофрении наступающая генерализация, усложнение расстройства, распространяется в ряде случаев еще дальше. У некоторых больных проявляются циркулярные колебания настроения: впервые в жизни у них возникает то повышенное настроение, то подавленное. Последнее не случайно, это выражение дальнейшего распространения расстройства. Следовательно, такой, казалось бы, простой синдром, как паранойяльный, представляющий собой почти моносимптом, по мере развития процесса становится все более и более сложным. Клиническое усложнение состояния является внешним выражением усложнения природы нарушения деятельности головного мозга. Ответы на записки «К какой группе симптомов относить дисморфофобию? Если к бреду, то к бреду чувственному или бреду толкования? Может ли служить дисморфофобия основой для систематизированного бреда?» Под дисморфофобией понимают убежденность больных (следовательно, это уже момент бредовой) в уродливом, неправильном строении своего тела или отклонениях в его отправлениях. Больные могут быть убеждены, например, что у них неправильный, уродливый подбородок, что на это обращают внимание все окружающие. Они прибегают к различным уловкам, чтобы скрыть свой мнимый дефект и, находясь среди людей, прикрывают подбородок рукой, платком, зимой - высоко подвязывают шарфом. Они обращаются с просьбой исправить дефект к хирургам, к косметологам. Содержанием «уродства» может быть нос, глаза, овал лица, рост, длина ног, форма отдельных пальцев и т.д. и т.д. Другие больные уверены, что у них пот особого запаха, что от них идет отвратительный запах, что поэтому все сторонятся их, смущаются при обращении к ним. Может отмечаться довольно очерченный симптом убежденности в непроизвольном от-хождении газов, запахе изо рта, из носа. Это не навязчивость, как об этом, казалось бы, говорит название этого симптома, дело идет не о фобии, а о бреде, об убежденности больного. Само поведение больных, их настойчивые требования врачебного, хирургического вмешательства подтверждают это, и их отношение к окружающему бредовое: на них обращают внимание, сторонятся, отворачиваются, избегают и т.д. К какому бреду относится это расстройство - к чувственному или толкования - это вопрос, не исследованный психологически, в этом направлении мало кто думал. Но, по-видимому, существует и тот и другой. Есть больные, у которых наблюдается элемент толкования, а у других элемент чувственности, образности. Несомненно, имеется несколько форм проявления дис-морфофобии: преимущественно с характером чувственности и с преобладанием интерпретации. Помимо названных, имеется дисморфофобия типа навязчивых сомнений и дисморфо-фобия, возникающая только во время депрессивных фаз. «Какую форму шизофрении вы ставите больному с синдромом деперсонализации и дереализации, который был продемонстрирован на лекции.%> Чаще всего деперсонализация и дереализация возникают в течении исподволь развивающихся форм шизофрении, с преобладанием неврозоподобных или психопатологических расстройств. У больного, который демонстрировался, очень много психопатоподобных расстройств, в том числе и истерических. «Могут ли быть кинестенические галлюцинации истинными?» Прежде авторы считали, что они могут быть истинными. Но, уже начиная с Э.Блейлера, психопатологи склоняются к тому, что кинестенические галлюцинации, как правило, псевдогаллюцинации. «Каковы особенности делириозного и онейроидного помрачения сознания у больных эпилепсией?» Делириозные расстройства сознания при эпилепсии сомнительны. Речь идет о сумеречных состояниях с обильными зрительными галлюцинациями, с преобладанием галлюцинаций над бредом. Онейроидное помрачение сознания у больных эпилепсией сопровождается постоянным, не лабильным (в отличие от шизофрении) экстатическим аффектом. У больных шизофренией при онейроиде аффект лабилен, он часто меняется, бывает то восторженным, повышенным, то депрессивным. Содержание чувственного бреда также различное, религиозность, конкретное содержание онейроида характерно для эпилепсии. Демонстрация больных (Входит больная) - Здравствуйте, как Вы себя чувствуете? - Меня врачи загубили... - Как загубили? - Захотели меня от моих мыслей избавить. - Каким образом? - Сделали электризацию... - С какой целью? - Чтобы сфотографировать мысли... - Для чего нужно фотографировать Ваши мысли? - Запишут мысли на ленту и проверяют... Наверно, там есть моя лента... Мне передавали очень много об этом, 7 лет говорят 24 часа в сутки. - Не может быть, чтобы все 24 часа, вы спите же какое-то время? - Очень мало. Чуть проснусь, начинают шевелить мозг, повторяют мои мысли. - С какой целью? - Не могу сказать, что это значит, наука это или еще что. По-моему, это не наука, а просто варварское средство. - Для чего нужно записывать Ваши мысли? - Смотрят, что можно взять. Включили всех и слушают... - Меня тоже слушают и всех присутствующих, не только Вас? - Я про Вас не слышала... - Таким образом, все, что Вы думаете, всем становится известно? - Не знаю, как, но я замечала, что и дети меня слышат. Я проверяла, кто слышит, и знаю определенно, что дети... - Это тягостно. Иногда возникают мысли, которые не хотелось бы, чтобы знали окружающие? - Очень. Да еще видимостью сопровождаются... - Какой? - Буквально в полном смысле слова: видят и больше ничего. Такой аппарат есть. - Что за аппарат, при помощи которого Вас всегда видят? - Да. Я все больше понимаю, что это за аппаратура, что ничего здесь нет научного, не касательно к медицине, а это телевидение и радио. Когда меня включили, то стали договариваться... - По поводу Вас? - ...что им нужна лента. Очевидно, подготовка была до этого... Они прямо заявили, что лучше моей ленты нет... - Лучше записи Ваших мыслей? - Да. И я сразу поняла, что меня видят... - Почему Ваши мысли самые лучшие в мире? - Лента будто бы, лента моя должна быть самая лучшая, потому что я не касалась никаких новшеств, я к ним безучастна была совершенно... - Значит, они записывают Ваши мысли? А делают они Вам мысли? - Теперь нет, после электризации не стали, а до электризации делали, то через одного, то через другого... - А вспоминать Вас заставляли или нет? - Мне нечего вспоминать... - А куда делись воспоминания? - Сделали так, как будто в жизни не было ничего... - Их отняли? - Сейчас отняли наполовину... - Что это значит? - Слышу последние слова... - А остальные все отняты? - Все отняты. - А сны у Вас есть? - Врачи занимаются моими снами. Делают мне сны. А самостоятельно я не могу их видеть. Вижу каждый раз себя маленькою, как трех лет... - Так это Ваши воспоминания? - Воспоминания, только не моей жизни. Я чувствую... Мне приказывают, я участвую, но жизнь не моя... - Чья же жизнь? - Это не могу сказать... - Какую жизнь Вам показывают? - Деревня, дом... - Это Вам показывают, или Вы сами видите, или делают? - Говорили: «сделаем сон»... - На настроение Ваше влияют или нет? - Влияют... Это карательное что-то... - Опишите. - Делают печаль, слезы... Очень много вмешательств. Наверно, из-за этих вмешательств все страдают... - Значит, воздействие распространяется не только на Вас, но и на других людей? - Я смотрю на других, и мне кажется, что не на одну меня, а вижу таких еще... - Не пробуют ли говорить Вашим языком? - Я могу сказать. Самое главное - стараюсь не отвечать вообще. После электризации у меня стала голова ответная: то, что думаю, я и говорю. Не могу, как Вы: слышали, подумали и, что надо сказать, скажете, что не надо - не скажете. Я прямо говорю, что есть... - Движения совершаете или нет? - Движения ногами не я. - А кто же? - В травле была глупость такая; кто-то объявил меня невестой космонавта. Этому поверили, стали меня компрометировать... А один вмешался: сделаем из нее балерину, - и прикрепили к балетному аппарату... такой аппарат. А до этого выпрямляли... (делает движения ногами). - Это не Вы делаете? - Нет, не я. - А кто же? - Балетный аппарат. - А что за балетный аппарат? - Я не знаю. С Большим театром была связана. Балету учатся не только самостоятельно, а по нормам исполнения. Мы видим, что это атомная энергия, то, что держат ноги... - А почему Вас считают невестой космонавта? - Просто травили - невеста космонавта. Это для травли, не знаю для чего... - А сейчас что Вам передают в голову? - Я уже говорила, что у меня нет мыслей. - А Вы сейчас слушать можете, передают что-нибудь сейчас? - Сейчас молчат, наверно. Травля централизованная... - А может, все это болезнь, плод больного мозга? - Поскольку все время говорят, я все время слышу, буквально все время, я так и думаю, что это не болезнь, а слышимость... (Больная уходит) В состоянии больной на первом плане стоит психический автоматизм и бред физического воздействия. Психический автоматизм здесь довольно распространенный, имеются явления идеаторного, сенсорного и двигательного автоматизма. Идеаторный автоматизм очень разнообразный. Наряду с этим существует бред преследования - система, связанная с врачами, но, как вы видите, довольно радиментарная. (Входит другая больная) - Как Ваше здоровье? - Неважное. - Почему неважное? - У меня сильные головные боли. - Потом? - Потом, я теряю сознание, часто не знаю, что со мной делается. Я забываюсь, вообще ничего не знаю, что со мной. - Еще что? - Потом мне кажется, что мне уже 100 лет. - Почему так думаете? - Каждая минута мне кажется годом. - Еще что у Вас? - Меня мучает то, что током меня бьют. - Кто? - Соседи. - С какой целью? - Они хотят забрать мою комнату. - Как вы чувствуете ток? - Он греет мне голову. Он сильно греет мою голову со всех сторон, и вот здесь, и вот здесь. Потом делается темно, темно, в голове тяжело, как свинцом набита, полна голова, и я потом теряю сознание, ничего не чувствую. - Что еще делают с Вами? - Они греют все тело, колют иголками, раздражают, щекочут. - Мысли Ваши узнают? - Я с ними разговариваю как с Вами. - Мысленно? - Мысленно. Я даже могу с Вами говорить. Задайте мне вопрос. - Не умею мысленно задавать вопрос. - А я теперь уже научилась. - И что же они Вам мысленно делают? Передают что-нибудь? Бранят Вас? - Они, конечно, бранят всякими нехорошими словами - «гадина» называют меня... мне даже стыдно сказать. - Цинично бранят? А Вы их тоже? - Я тоже ругаю. - Тоже мысленно? - Мысленно. - И тоже цинично? - Нет. Я не так цинично, поменьше цинично, но тоже... - Значит, у Вас в мозгу сплошная брань стоит? - Да: «гадина», «сволочь», а я ему говорю: «ты сам сволочь». - Как же мысленно? Вы расскажите, как передается? - Током, радиоволной. У меня на голове как пластинка работает, быстро крутится, каждую секунду, мысль быстрее выходит, чем говорю, я не могу догнать свою мысль. - Она быстро возникает? - Просто потом голова кружится, так сильно. - А время идет быстро - день как год? - Да, да. - Вам теперь 100 лет? - Наверно. - Родились Вы давно? - Родилась в 13-м году. - Как же получается 100 лет? - А по жизни, по чувствам 100 лет. - В течение дня происходит масса событий? - Масса событий. - Какие же события? - Я как волчок кружусь, все уходит быстро, я как стрела, и у меня мысли идут с центробежной силой, они хотят оторваться. Мысли летят туда-сюда, я их стараюсь собрать вместе, они разлетаются, поэтому я ничего не понимаю. - А что они еще с Вами делают? - Иногда у меня как будто бы на голове испарение, это ток испаряется. Я чувствую, пар уходит волной. - Все это делают током? - Может быть, радио, я отстала в технике. - Может быть современный аппарат? - Техника ушла далеко, очень далеко. - Окружающее как воспринимается? - Когда я была дома, я ужасно все воспринимала. А здесь, в больнице, немножко притупилось. - Раньше очень остро все воспринимали? - Ужасно. А теперь уже не так. Я живу на 3-м этаже и слышала, как на мясокомбинате говорят, каждое слово на меня действует. Они сказали, что убили моего отца, два дня лежит, синюю машину взяли, говорят, приезжайте, посмотрите, жив ли отец. Оказывается, они только посмеялись надо мной, ничего этого не было. - Шум раздражал Вас? - И шум там ужасный машины проходят... - Свет тоже раздражает? - И сейчас раздражает, как ножом режут, режут... - Ваши соседи, которые током на Вас действуют, заставляют Вас вспоминать, думать? - Да, да. Они возятся у меня в голове. Они хотят узнать, не цыганка ли я, не воровка ли я, не проститутка ли я. Они хотят меня посадить на машину тоже. Они нас всех грели, и сына грели. - Сына тоже? - Тоже. - Мысли его узнают? - Нет, они грели для того, чтобы он отупел, чтобы он был нехорошим студентом. - Настроение Вам портят, изменяют? - А как же. Все это портит настроение, жить не охота. - Специально изменяют Вам настроение? - И специально изменяют. И дома когда жила бывало так: мы ложимся спать, уже тушим огонь, я раньше не могла при свете спать, не могла, чтобы радио говорило, чтобы было тихо, тихо, тогда засыпаю. Мы ложимся спать, а они что-то делают. Начинают та-та-та. Начинают мне на нервы действовать, вот так, вы слышите? - «Мы ей так сделаем, мы так, так, так...» (громко визжит). - Вы слышите их разговор между собой? - Они между собой разговаривают, а у меня в голове это. - К Вам обращались? - Они через стенку мысленно. Я начала только в больнице чувствовать. - Раньше слышали их разговор между собой? А потом стали слышать мысленно? - Только в больнице стала слышать мысленно. Раньше голоса, а теперь мысленно. А теперь кажется, с любым человеком могу мысленно говорить. Я тоже научилась, по-вашему, по-поликлинному. - Может быть, все это проявление болезни? - Не знаю. - Может быть, все это мерещится, представляется? - Может быть, но тогда лечите, я уже измучилась, я не могу больше, я душой измучилась, я не сплю, не ем. Мне кажется, что каждый человек хочет снова сделать эту травлю. Я Вам еще расскажу о травле. В 1946 г. меня отравила одна старуха. Она около двери сыпала уголь и соль. - Может быть, тоже проявление болезни? - Нет. Она меня отравила. - Потом все прошло? - А все-таки было... - Сколько лет Вы об этом не думали и здоровы были? - Полностью я не могу Вам сказать, полностью ли это прошло. Но я не думала. Я жила... - И это пройдет, выздоровеете и пройдет. - Спасибо Вам, большущее спасибо. (Больная уходит) Как вы видите, у больной обнаруживаются разнообразные явления психического автоматизма, сопровождающиеся бредом физического воздействия. Из слов больной явствует, что первоначально были истинные галлюцинации, она слышала «настоящий» разговор, даже диалог, а затем истинные галлюцинации сменились псевдогаллюцинациями и бредом физического воздействия. У данной больной явление психического автоматизма сопровождается депрессией, бредом преследования, отношения, изменением чувства времени, элементами бреда Котара («100 лет живу и буду жить»). В данном случае явления психического автоматизма входят в состав другого синдрома - депрессивно-параноидного. И развитие явлений психического автоматизма несколько иное, со своими закономерностями цепной реакции. (Входит следующая больная) - Как Ваши дела? - Здесь присутствует начальник нашей больницы Киселева? - Нет. - Попросите ее сюда. Без нее я говорить не буду. - Она занята. Расскажите без нее. - Я попрошу: в 25-24-м отделении, 2-й корпус, направо от лифта первая палата. Там она находится, Киселева. Вторая - Валентина, попрошу ее тоже сюда. - Какую Валентину? - Вы не знаете? Талантливая, способная, сразу легко воспринимает... если человек нарушает правила его ведут в камеру... - В какую камеру? - Запирают... - Нас с Вами тоже запрут? - Вас могут запереть в камеру, если не выполните мою просьбу, если я увижу, что это не сделано... Попрошу серьезно вызвать Киселеву и Валентину. - Они не больные? - Нет, такие же, как и я, находятся у Вас в командировке. - С какой целью? - Нас вызвали в профсоюз и там сказали: пойдете в больницу, перенесите на себе все, что врачи будут Вам предлагать... - Для чего? - Вопрос стоял о том, что Вас ждут гроб, могила. Хатагуро-ву вызвали, она послана в командировку... Я, старейшая комсомолка Красной Пресни, была направлена с ними вместе. Мы перенесли действительно очень много тяжелого и утверждаем, что я, умершая 3 раза в день, воскресла и здесь умерла в 18-м отделении. Я была уже послана живая в 8-ое отделение, причем даже без опыта... - Вы совсем умерли или нет? - Совершенно. Теряла сознание полностью... - Отчего умерли? - Значит, это - летаргия... - Кто вызвал ее у Вас? - Об этом будут говорить Киселева и Валя. Есть вещи, которые при таком большом количестве нельзя говорить... - Но какая же Ваша миссия и кто Вы такая? - Гражданка Советского Союза. Миссия простая: доказать Вам, что мы здоровы, что лечить нас больше не надо, что мы просим отменить уколы, вливания, абсолютно, довольно. В результате тягчайших изменений, это результат того, что Вы венозную кровь разбавляете. Я приняла аминазина ведро за несколько лет. Нас брали на 8 лет. - А как вы себя называете? - Профессор, об этом не надо говорить. Скажите: Вы слышите голоса? - Нет, не слышу. А Вы? - Слышу. - Слышите? Какие голоса? - Я стала различать. Все эти годы абсолютно ничего не слышала. Прошу Вас осознать, что сумасшедших в Советском Союзе нет. Если есть безумные, способные на убийство, то я прошу консультации у Вас с Киселевой и Валей и они скажут, есть ли безумные, способные на убийство... Причем они владеют этим тягчайшим оружием. - Каким? - Электроаппаратом, сжигающим... Я прошу, это серьезное психическое заболевание. Присутствие у нее электроаппарата делает ее безумной. Она откровенно говорила со мной и потребовала, чтобы меня взяли сюда, потому что ни одна больная, ни один доктор, ни одна медсестра не представляют, чему человека подвергают. К счастью, человек бессмертен. - И Вы бессмертны? - Да... - Почему считаете себя бессмертной? Люди смертны, как известно. - Нет, бессмертны. Попросите ее провести опыт. - Кого? - Киселеву. - Для чего? - Вы видите, здесь большинство женщин. А мужчины, если говорить откровенно, - марсиане, сошедшие с планеты. Я здесь почти никого не узнаю. Я знаю доктора М. - Почему Вы думаете, что мы марсиане? Когда же мы прилетели на Землю? Какие доказательства? - Я Вам отвечу. (Молчит). - С кем Вы общаетесь, расскажите. - Сейчас Вам отвечу... (Молчит). - Пожалуйста, скажите. - Киселева и есть супруга Учителя... Вы говорите - изучать... Она отделенная, она с трудом вспоминает... Когда я к ней обращаюсь: великая, успокойтесь, Валентина, успокойся Вы дочь Учителя... Когда они вдвоем идет, они еще что-то вспоминают. Как только нарушается дисциплина, как только она... Вопрос - ребенка им дать, им дать дочерей 18... Этот тихий голос Вы слышите? Я сама громко говорила. - Ничего не слышу. - Вы слышите только тихий голос? - Ничего не слышу. - Прошу Вас, великая, отвечайте профессору... Отвечайте, великая! - Отвечает? - Что скажете мне? (Молчит). - Очень долго молчите. - Я могу уйти с конференции. Есть академики, есть ученые, предлагала лично, что врачи являются единственными... Согласились бы Вы быть сотрудником Академии наук СССР, дают согласие? - Дают? - Всю проблему, весь вопрос, величайшее открытие, которое Вы решаете... Члены правительства почти не участвуют, решают врачи... - Мне хочется знать, с кем я разговариваю? - Я 1905 года рождения, но живу за всю сознательную жизнь несколько дней... - Вы говорили, что Христос - это Ваш сын? - Нет, я не говорила этого... Это говорит Валентина... Фольклор тихих голосов и есть... Причем настолько внушительное, что редкий из нас не выполнил бы... - Вы очень отвлекаетесь. Вы говорите, что мы все марсиане. Откуда Вы это узнали, и как мы прилетели, как Вы представляете себе это? - Компоненты в этом вопросе сами ученые. Если уж учитель нам известный, даже здесь выступая, сказал, если он является таким ученым, то по библейским сказаниям - х 3-3 еще есть 12, еще есть учитель, когда они посылают тепловые лучи, то я закрываю глаза и вижу какие-то кружочки. Там маленький человечек работает, из Совхозного сада. Этот ребенок есть бог, то, что называется богом, бог, владеющий лучами солнца... Поэтому ясно, что мы, признавшие бога..., но об этом не говорят, абсолютно нельзя, она предупреждала. - Великая? - Да. Говорила, что он показывает лучи... Она и он так говорили... Учитель - так бога называет, он не доверяет. Он сказал: я не могу быть спокоен. Я врачу говорю: кормите сотрудников, даю на столы все, что есть, кушайте, потому что голод больше уж не разрешается... Сотрудники ни один ни разу не сел за стол спокойно, и мы сидели... Когда к нам приходили на свидание, он, наш учитель, давал всем врачам, которые стояли выполнять его приказания... Сегодня какая-то женщина посторонняя, не из нашего отделения, согласилась привести к Вам. Я прошу товарищей врачей осознать свою ответственность. Ваш обход в отделении - это идет профессор в сопровождении 12-15 человек. Ручаюсь за больных. Если они кричат... Здесь несколько отделений. Если человек кричит, значит, осознайте то, что должен сказать, а его не вызывает врач. Агрессивности никакой нет. Только некоторые... в отношении же врачей никогда не были агрессивны. Единственный случай был - девушка, которая хотела ударить, я его защитила. Значит, обходя палату, будьте совершенно спокойны, но вызывать каждого больного, потому что голос. Говорят, что охрана рядовая позволяла ужаснейшие вещи, в 4-м отделении до сих пор находятся инвалиды. Вот для чего я пришла к Вам. Если говорить обо мне, Вы узнаете несколько легендарных событий. Я вынуждена обращаться к Вам. Мы вместе с Хетагу-ровой... Не знаю, в каком состоянии приезжала - ужасно. Равнодушие... Если бы не бог, то огромное количество населения быстро бы погибло. А я на себе испытала и знаю, и Елизавета Михайловна Киселева. Мы в войну были, падали без сознания и потом бредовое состояние, потом просыпались только, когда... Сейчас они прекратили посылать мне иголки... если будете мне объявлять - что хотите предложить? - Лечение. -Где? - В больнице. - Тогда прошу быть готовым, что примете ожоги... - От аппарата? - Вы должны предложить мне отдельную квартиру, с 8 детьми. Лечение мне нельзя, потому что это говорит ребенок, и однако настаиваете на том, что если иногда колеблется в чем-нибудь, Вы отвергаете совершенно. - Вызовем сюда и все выясним. - Тогда будете достойны Кремля. (Больная уходит) Перед вами была больная с более полиморфными расстройствами, чем те, о которых была речь. Наряду с выраженными и разнообразными явлениями психического автоматизма и бреда воздействия, все это вы видели у больной, она рассказывала об этом, у больной имеется фантастический бред: она бессмертна, у нее связь с богом, она фантастически трактует больную Киселеву и Валю. Валя - жена учителя, дочь учителя, у нее 18 детей и т.д. и т.д. Здесь грандиозный фантастический бред, вплоть до бреда бессмертия. Настроение у больной повышенное. Далее у больной обнаруживается расстройство, которое обычно появляется через несколько лет вслед за парафренией, вслед за галлюцинаторно-параноидными расстройствами, - у нее обнаруживается симптом монолога: она говорила непрерывно, если бы ее не прервали, продолжали ее слушать, она говорила бы без конца. Подобное расстройство - симптом монолога с выраженными явлениями шизофрении: она произносила предложения, в которых были глаголы, придаточные предложения, но смысл того, что она говорила, понять было невозможно. Одно предложение не находилось ни в какой связи с другим. Тем не менее, больная вела изложение в виде доклада, с аффектом. Симптом монолога - одно из дальнейших развитии расстройства цепи: паранойяльное, па-раноидное и парафренное состояния. Дальнейшее усложнение клинической картины, выражение дальнейшего развития патологического процесса.

Синдромы помрачения сознания.

Синдромы помраченного сознания - это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К ним относятся:

Оглушение

Делирий

Онейроид

Сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву)---- характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние---- (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

Лечение.

Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия.

Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

Профилактика : соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.