Mga pangunahing uri ng komplikasyon pagkatapos ng laparoscopic na operasyon. Diagnostic laparoscopy Kailan at ano ang maaari mong kainin pagkatapos ng operasyon

THROMBOTIC COMPLICATIONS NG LAPAROSCOPIC

Ang mga komplikasyon ng thrombotic ng laparoscopic na operasyon ay nauunawaan pangunahin bilang ang pagbuo ng phlebothrombosis at thrombophlebitis sa mas mababang paa't kamay at pelvis na may banta ng kasunod na pulmonary embolism. Bilang karagdagan sa mismong pagsalakay ng kirurhiko, sa panahon ng mga operasyon ng laparoscopic karagdagang mga kadahilanan ay kasama sa pathogenesis.

Kabilang dito ang:

- tumaas na intra-tiyan na presyon dahil sa pneumoperitoneum,

- posisyon ng pasyente sa mesa na nakataas ang dulo ng ulo,

Video: Posible ba ang mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopic urology surgery?

– mahabang tagal ng operasyon.

Sa kabila ng katotohanan na ang aming karanasan at data ng literatura ay hindi nagpapahintulot sa amin na pag-usapan ang makabuluhang mas karaniwang paglitaw ng thromboembolism pagkatapos ng laparoscopic na operasyon, ang mga umiiral na mga kinakailangan para sa venous stasis sa mas mababang mga paa't kamay ay pinipilit kaming magbayad ng mas mataas na pansin sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic ng laparoscopic na operasyon.

Sa layuning ito, isinasaalang-alang namin na kinakailangan:

Ang nababanat na bendahe ng mas mababang mga paa't kamay bago ang operasyon at sa buong postoperative period, anuman ang pagkakaroon ng varicose veins sa pasyente.
Gamitin, kung maaari, ang pneumatic compression ng lower extremities sa panahon ng operasyon.
Paggamit ng anticoagulants sa maliliit na dosis bago at pagkatapos ng operasyon. Alam na ngayon na ang pangangasiwa ng heparin 5000 na mga yunit bago at bawat 12 oras pagkatapos ng operasyon (o fraxiparin tuwing 24 na oras) ay hindi nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo, ngunit binabawasan ang panganib ng trombosis.

Ang ganitong pag-iwas ay maaari at dapat isagawa sa lahat ng laparoscopic intervention. Ang mga naaangkop na reseta ay ginawa ng surgeon bago ang operasyon.

PULMONARY AT CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS NG LAPAROSCOPIC OPERATIONS

Ang mga pangunahing sanhi ng pangkat na ito ng mga komplikasyon sa panahon ng mga operasyong endovideosurgical ay ang mga sumusunod:

limitasyon ng mga ekskursiyon sa baga dahil sa compression ng diaphragm sa panahon ng pneumoperitoneum.
reflex inhibition ng motor function ng diaphragm sa postoperative period dahil sa overstretching nito sa panahon ng laparoscopic intervention.
ang negatibong epekto ng hinihigop na carbon dioxide sa contractile function ng myocardium, depression ng central nervous system, lalo na sa respiratory center, lalo na sa pangmatagalang carboxypneumoperitoneum.
nabawasan ang cardiac output dahil sa pagbaba ng venous return sa puso dahil sa pagtitiwalag ng dugo sa mga ugat ng pelvis at lower extremities.
karagdagang negatibong epekto ng posisyon ng katawan ng pasyente - Trendelenburg o Fowler.
ischemic disorder sa microvasculature ng mga organo ng tiyan dahil sa compression sa panahon ng pneumoperitoneum, pati na rin dahil sa reflex spasm bilang tugon sa pagbuo ng hypotension at hypercapnia.
pag-aalis ng mediastinum at pagbaba sa dami ng baga sa panahon ng thoracoscopic interventions dahil sa pneumothorax at ang lateral position ng pasyente.

Ang mga kadahilanang ito ay humahantong sa pagbuo ng intra- o postoperative cardiopulmonary disorder, ang pag-unlad nito ay maaaring maging batayan para sa paglipat sa "bukas" na interbensyon, maging sanhi ng paghinto sa paghinga o pag-unlad ng pneumonia, myocardial infarction o iba pang malubhang komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Ang kanilang pag-iwas ay higit sa lahat ang gawain ng anesthesiological at resuscitation na pangangalaga. Ang siruhano ay dapat maging maingat sa grupong ito ng mga komplikasyon at, kung kinakailangan, palawakin ang kumplikado ng mga preoperative functional na pagsusuri ng pasyente.

Sa mga termino ng organisasyon, sa panahon ng endovideosurgical operation at sa maagang postoperative period, ang pagsubaybay sa mga gas ng dugo, pulso, presyon ng dugo at, kung ipinahiwatig, ang electrocardiogram ay dapat tiyakin.

Video: Pagbara ng tubo

Bilang karagdagan, kinakailangang tandaan ang posibilidad na magkaroon ng pneumo- o hydrothorax pagkatapos ng laparoscopic operations. Ang dahilan ay maaaring ang pagtagos ng gas o likido (sa panahon ng napakalaking paghuhugas ng lukab ng tiyan sa panahon ng operasyon) sa pamamagitan ng physiological o pathological na mga depekto ng diaphragm. Ang mga komplikasyon na ito ay maaaring bilateral o unilateral, na sinamahan ng pneumomediastinum at subcutaneous emphysema. Ang kanilang paggamot ay hindi napakahirap - isang pagbutas o, sa ilang mga kaso, ang pagpapatuyo ng lukab ng dibdib ay dapat isagawa. Ang napapanahong pagsusuri ay maaaring maging mas mahirap. Kaugnay nito, nag-aalok ang ilang surgeon ng regular na pagsusuri sa X-ray ng mga baga sa operating table sa panahon ng pangmatagalang (higit sa 1 oras) na laparoscopic na operasyon.

MGA PAGBIGO AT KOMPLIKASYON NG MGA OPERASYON NG LAPAROSCOPIC SA PAGBUBUO NG PNEUMOPERITONEUM

Ang paglikha ng pneumoperitoneum ay maaaring isa sa mga pinaka-mapanganib na yugto ng anumang laparoscopic surgery. Ang isang malaking bilang ng mga komplikasyon ng laparoscopic na operasyon ay maaaring direktang nauugnay sa pamamaraan ng pagsasagawa ng pagmamanipula. Pangunahin ang mga ito dahil sa kakulangan ng visual na kontrol sa panahon ng pagbutas ng lukab ng tiyan gamit ang isang Veress needle at pagpasok ng unang trocar.

Ang mga komplikasyon ng laparoscopic na operasyon na lumitaw kapag inilapat ang pneumoperitoneum ay maaaring nahahati sa mga sumusunod na grupo:

Nauugnay sa extraperitoneal gas injection.
Nauugnay sa direktang pinsala sa makina sa iba't ibang anatomical na istruktura.

Ang pinaka-karaniwang mga sitwasyon ay kapag, dahil sa iba't ibang mga kadahilanan (mga error sa panahon ng mga pagsubok o pagpapabaya sa kanila), ang gas ay insufflated sa subcutaneous tissue, preperitoneal, sa tissue ng mas malaking omentum o round ligament ng atay.

Ang pneumatization ng mga cellular space ay dapat na mauuri bilang mga pagkabigo, at hindi bilang mga komplikasyon ng operasyon, dahil madali silang makilala kapag nangyari ito nang biswal, pati na rin ayon sa mga indikasyon ng insufflator, at kahit na sapat na malubha, sila ay halos hindi. nakakaapekto sa kurso ng postoperative period.

Sa malaking panganib ay ang mga kaso ng gas na pumapasok sa venous system dahil sa hindi sinasadyang pagbutas ng venous vessel o pinsala nito sa pagkakaroon ng pneumoperitoneum. At kung may insufflation sa hibla, ang paggamot, bilang panuntunan, ay hindi kinakailangan, kung gayon ang gas embolism ay nangangailangan ng agarang aktibong pagkilos.

kailangan:

Alisin ang pneumoperitoneum.
Ilipat ang pasyente sa posisyong Durant - sa kaliwang bahagi na nakataas ang dulo ng paa ng mesa.
I-aspirate ang gas mula sa kanang atrium sa pamamagitan ng gitnang ugat.
Magbigay ng bentilasyon na may purong oxygen.
Magsagawa ng resuscitation therapy.

Ang mekanikal na pinsala sa mga daluyan ng dugo at bituka ay nangyayari sa 0.14-2% ng mga kaso.

Ang pinsala sa mga sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan, bilang panuntunan, ay hindi nagdudulot ng agarang banta sa buhay ng pasyente, ngunit humahantong sa pagbuo ng mga hematoma na may panganib ng kasunod na suppuration.

Ang mga pinsala sa malalaking vessel ng retroperitoneal space - ang aorta, vena cava, iliac arteries at veins ay mas mapanganib at nangangailangan ng agarang aktibong aksyon upang maalis ang pinsala. Ang dami ng namamatay sa mga kasong ito ay umabot sa 40%.

Kadalasan, ang ganitong mga komplikasyon ng laparoscopic na operasyon ay lumitaw kapag ang unang trocar ay ipinasok - sa 66-100% ng mga kaso, mas madalas - kapag ang isang Veress needle ay ipinasok. K. Bett (1996) at ilang iba pang mga may-akda ay tumutukoy sa posibilidad ng pinsala sa malalaking sisidlan kapag gumagawa ng isang periumbilical incision gamit ang isang scalpel.

Bilang karagdagan, sa panitikan ang isa ay makakahanap ng mga halimbawa ng mga pagkabigo upang maisagawa ang pneumoperitoneum, na nagpapakita ng kanilang sarili ng isang malaking oras pagkatapos ng operasyon. Halimbawa, mayroong isang paglalarawan ng isang kaso ng strangulation ng isang transmesosigmoid hernia 5 buwan pagkatapos ng pinsala sa mesentery ng sigmoid colon sa panahon ng laparoscopic intervention.

Ang isang malaking bilang ng iba't ibang mga komplikasyon kapag nag-aaplay ng pneumoperitoneum, na nagdudulot ng agarang banta sa buhay ng pasyente, ay nagdidikta ng pangangailangan para sa ipinag-uutos na pagsunod sa isang bilang ng mga patakaran para sa pagsasagawa ng pamamaraang ito. Ang mahigpit na pagpapatupad ng bawat isa sa kanila ay nagbibigay-daan para sa pinakamataas na kaligtasan para sa pasyente at sa siruhano.

Upang mabawasan ang panganib ng posibleng hindi nakikilalang pinsala sa mga panloob na organo at mga daluyan ng dugo kapag lumilikha ng pneumoperitoneum, kinakailangan na magsagawa ng pagsusuri sa lukab ng tiyan sa simula ng bawat laparoscopic na operasyon. Sa lahat ng mahirap at nagdududa na mga kaso, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa bukas na pamamaraan ng laparoscopy. Kung may anumang komplikasyon na nangyari, sa kaso ng hindi sapat na kontrol sa sitwasyon, dapat kang magpatuloy sa bukas na operasyon na may paglahok, kung kinakailangan at posible, ng mga espesyalista ng naaangkop na profile (halimbawa, mga vascular surgeon).

THERMAL AT COAGULATION DAMAGE

Ang paggamit ng kagamitan, lalo na ang monopolar coagulation, ay may sariling mga detalye sa mga kondisyon ng endovideosurgical operations.

Ang huli ay tinukoy bilang mga sumusunod:

limitasyon ng visual na kontrol -
ang pagkakaroon ng ilang mga instrumento sa lugar ng operasyon, ang gumaganang bahagi ng halos bawat isa ay maaaring maging isang conductor ng electric current.
mas malaking haba ng instrumento, ang pagkakaroon ng patuloy na karagdagang kontak sa pamamagitan ng trocar na may dingding ng tiyan -
paggamit ng irigasyon sa panahon ng operasyon, na maaaring magresulta sa pagpapadaloy ng kuryente sa kahabaan ng mga dielectric na ibabaw ng mga instrumento o abnormal na mga daanan ng daloy sa pamamagitan ng likido.

Mga pangunahing mekanismo ng mga pinsala sa electrocoagulation:

direktang nakakapinsalang epekto ng gumaganang bahagi ng instrumento dahil sa hindi napapanahong pagpindot sa pedal o hindi tamang oryentasyon sa mga tisyu, o sa panahon ng coagulation na "bulag" -
direktang nakakapinsalang epekto ng isang instrumento na may pinahabang bahagi ng pagtatrabaho ng metal (ilang mga uri ng dissectors) na hindi nakikita sa oras ng coagulation -
direktang nakakapinsalang epekto dahil sa pagkabigo ng pagkakabukod o pagkasira ng capacitive -
hindi direktang (sa pamamagitan ng pagpindot sa isa pang instrumento, kabilang ang isang laparoscope) pinsala -
direktang pinsala dahil sa pagpindot ng tool sa anumang organ kaagad pagkatapos ng coagulation, kapag ang gumaganang bahagi ay nagpapanatili pa rin ng mataas na temperatura -
coagulation malapit sa mga clip o mechanical sutures - sa kasong ito, ang mga clip ay nagiging electrical conductor, na nagiging sanhi ng tissue necrosis -
pangmatagalang coagulation ng manipis na mga istraktura, na nagiging sanhi ng abnormal na kasalukuyang paggalaw, halimbawa, sa panahon ng electrocoagulation ng fallopian tube - sa pamamagitan ng fimbrial na dulo nito, na maaaring makapinsala sa mga organo na katabi nito -
Ang pangmatagalang paggamit ng coagulation sa mga kondisyon ng hindi sapat na kakayahang makita malapit sa mga tubular na istruktura (choledochus) ay humahantong sa pag-unlad ng kanilang mga naantalang stricture;
pagkasunog ng pinsala sa mga panloob na organo sa pamamagitan ng isang laparoscope na naiwan sa lukab ng tiyan nang walang pneumoperitoneum sa panahon ng anumang pagmamanipula (halimbawa, pag-alis ng isang organ mula sa lukab ng tiyan) -
nasusunog sa lugar ng plato (passive electrode) dahil sa pagbawas sa lugar ng pakikipag-ugnay nito sa ibabaw ng katawan.

MGA NAKAHAWANG KOMPLIKASYON NG LAPAROSCOPIC OPERATIONS

Ang mga impeksyon ng mga sugat sa trocar ay medyo bihira sa endovideosurgery; ayon sa maraming data ng literatura, ang dalas ng komplikasyon na ito ay hindi lalampas sa 1%. Ang mga patakaran para sa pag-iwas sa impeksyon ay kilala: maingat na paghawak ng mga tisyu, pag-alis ng organ sa isang lalagyan sa pamamagitan ng isang paghiwa sa lugar ng pinakamaliit na kapal ng dingding ng tiyan, antibiotic prophylaxis.

Kasabay nito, nais naming bigyang pansin ang mga posibleng kahirapan ng napapanahong pagkilala sa mga nakakahawang komplikasyon ng laparoscopic na operasyon. Sa aming pagsasanay, napansin namin ang isang subgaleal abscess sa lugar ng epigastric puncture pagkatapos ng cholecystectomy. Ang sakit sa epigastrium na bumangon sa ika-3 araw pagkatapos ng operasyon ay una nang maling itinuturing bilang isang pagpapakita ng postoperative pancreatitis. Ang tamang diagnosis ay ginawa lamang sa sandali ng pagbubutas ng abscess sa lukab ng tiyan. Ang mga dahilan para sa huli na pagsusuri ay: kawalan ng mga panlabas na pagpapakita dahil sa maliit na sukat ng paghiwa ng balat, kawalan ng pagkaalerto. Ang huli ay ang pangunahing kondisyon para sa napapanahong pag-iwas at paggamot ng anumang mga komplikasyon.

POSTOPERATIVE HERNIA

Sila ay medyo bihira. Ang isang preventive measure ay ang pagtatahi ng lahat ng trocar defects sa aponeurosis na may diameter na higit sa 1 cm, na madaling makontrol sa pamamagitan ng palpation sa pagtatapos ng operasyon.

MGA PARAAN PARA SA PAGTAWASTO NG MGA KOMPLIKASYON NG LAPAROSCOPIC OPERATIONS

Ang mga epektibong aksyon upang maalis ang mga komplikasyon ng laparoscopic surgery ay nagsisimula sa napapanahong pagkilala. Samakatuwid, ang anumang endovideosurgical na operasyon ay dapat magsimula sa isang survey laparoscopy, isa sa mga gawain kung saan ay ang napapanahong pagsusuri ng mga komplikasyon sa paunang yugto ng operasyon.

Kung may nakitang pinsala sa anumang organ (halimbawa, bituka), dapat itong tahiin. Kasabay nito, naniniwala kami na kung ang bituka ay nasira ng isang Veress needle, mas ligtas na agad na mag-apply ng submersible gray-serous suture kaysa magbigay ng kagustuhan sa wait-and-see na mga taktika, gaya ng inirerekomenda ng ilang surgeon. Kung imposible ang paggamit ng teknolohiyang laparoscopic, dapat kang lumipat sa microlaparotomy o ganap na isa, na titiyakin ang maximum na pagiging maaasahan ng mga manipulasyon.

Ang mga pinsala sa mga daluyan ng dugo sa panahon ng operasyon ay nagdudulot ng agarang panganib kapwa sa normal na kurso ng operasyon at, kung minsan, sa buhay ng pasyente. Ang mga taktika ng kirurhiko ay nakasalalay sa likas na katangian ng pinsala sa daluyan at ang tindi ng pagdurugo.

Kung ang pagdurugo ay maliit, maaari kang pumili ng isang wait-and-see approach; kung ang intensity ng pagdurugo ay kusang bumababa, walang karagdagang aksyon ang kinakailangan. Sa pagtaas ng intensity o sa una ay katamtamang pagdurugo, kinakailangan upang makamit ang pansamantalang hemostasis, halimbawa, sa pamamagitan ng tamponade na may presenting organ (gallbladder, bituka).Madalas kaming gumagamit ng gauze swab na ipinasok sa pamamagitan ng 10 mm trocar para sa layuning ito. Minsan ang pansamantalang hemostasis ay maaaring makamit sa pamamagitan ng pagkuha ng sisidlan gamit ang isang dissector o isang atraumatic clamp. Pagkatapos masuri ang sitwasyon, ang mga sisidlan hanggang sa isa, kung minsan ay 2 mm ang lapad ay maaaring ma-coagulated, kung may kumpiyansa na walang banta ng pinsala sa mga nakapaligid na organo, o pinutol. Ang pagputol ay dapat ding gawin sa ilalim ng visual na kontrol.

Upang ligtas na maisagawa ang mga manipulasyong ito, itinuturing naming kinakailangan na magkaroon ng kumpiyansa na kaalaman sa bimanual operating technique. Sa kasong ito, itinuturing naming pinakamainam na magtrabaho kasama ang isang dissector o isang atraumatic clamp sa kaliwang kamay at isang electric suction device sa kanan. Ang pamamaraan para sa paghinto ng pagdurugo ay ang mga sumusunod: na may patuloy na patubig at aspirasyon ng likido at dugo, pag-alis ng nakapaligid na tisyu na may isang dissector kung kinakailangan, ang sisidlan ay malinaw na nakikita. Naabot ang isang sitwasyon kung saan ang bumubulusok na dugo ay direktang hinihigop mula sa sisidlan. Ang huli ay nakuha gamit ang isang atraumatic na instrumento, ang dulo ng electric suction device ay tinanggal, ang isang clip applicator ay ipinasok sa pamamagitan ng trocar na ito, at ang sisidlan ay naka-clamp ng mga clip sa ilalim ng malinaw na visual na kontrol.

Sa kaso ng matinding pagdurugo, sa kaso ng hindi matagumpay na mga pagtatangka upang ihinto ang pagdurugo, sa kaso ng imposibilidad na makamit ang 100% visualization at ang panganib, bilang isang resulta, ng karagdagang pinsala, kinakailangan na magsagawa ng sapat na laparotomy.

Ang mga taktika ng surgeon para sa pagsugat sa mga sisidlan ng retroperitoneal space ay may sariling mga detalye. Kung may makatwirang hinala ng pinsala sa aorta, inferior vena cava o kanilang mga sanga, kinakailangang magsagawa ng agarang laparotomy at pagtahi ng depekto sa sisidlan.

Kung nasugatan ang maliliit na sasakyang-dagat sa lugar na ito, posible ang isang wait-and-see approach. Naniniwala kami na ang pagtuklas, pagkatapos ng aplikasyon ng pneumoperitoneum, ng isang retroperitoneal hematoma na walang malinaw na mga palatandaan ng pagpapalaki, ay nagpapahintulot sa amin na sumunod sa sumusunod na algorithm ng mga aksyon: alisin ang pneumoperitoneum sa loob ng 1-5 minuto, pagkatapos, pagkatapos muling likhain ito, suriin ang laki ng hematoma. Kung hindi sila tumaas, gawin ang operasyon. Sa dulo nito, suriin ang laki ng hematoma pagkatapos alisin at muling paglalapat ng pneumoperitoneum. Kung walang mga palatandaan ng pagpapalaki, hindi kinakailangan ang mga karagdagang pagkilos sa operasyon. Maipapayo na magbigay ng antibiotic therapy sa postoperative period.

Gusto kong bigyang-diin na ang anumang mga pagdududa tungkol sa katatagan ng surgical hemostasis, lalo na sa mga kaso ng pinsala sa malalaking sisidlan, ay dapat magtapos sa conversion.

Ang paghinto ng pagdurugo mula sa mga nasirang sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan ay hindi isang madaling gawain. Ipinakikita ng karanasan na ang percutaneous suturing ng epigastric arteries o ang malalaking sanga nito ay kadalasang hindi epektibo at humahantong sa mas masahol na resulta ng kosmetiko. Kung lumitaw ang gayong mga komplikasyon, itinuturing namin na pinakamainam na gumamit ng karayom ng furrier, na nagpapahintulot sa isa na makuha gamit ang isang thread ang isang sapat na hanay ng mga malalim na nakahiga na mga tisyu ng dingding ng tiyan mula sa halos isang panlabas na iniksyon. Ginagawa nitong posible na garantiya ang pagbubutas ng sisidlan nang hindi nakakagambala sa mga pampaganda.

Ang kaunting pagdurugo mula sa mga iniksyon ng trocar ay madalas na kusang humihinto sa pagtatapos ng operasyon. Kung hindi ito nangyari, o ang bumubulusok na dugo ay lumilikha ng mga paghihirap para sa pangunahing yugto ng operasyon, ang naturang pagdurugo ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng electrocoagulation. Isa sa mga matagumpay na ginamit na pamamaraan na ito: sa pagtatapos ng operasyon, isang instrumento ng coagulation (halimbawa, isang dissector) ay ipinasok sa pamamagitan ng trocar, ang trocar ay hinila palabas sa lukab ng tiyan, at ang instrumento ay naka-install sa paraang ang gumaganang bahagi nito ay nasa kapal ng dingding ng tiyan. Ang mga dingding ng channel ng trocar ng sugat ay na-coagulated.

Upang makamit ang maaasahang hemostasis, sa pagtatapos ng operasyon palaging kinakailangan upang siyasatin ang mga posibleng lugar ng pagdurugo sa isang antas na nabawasan sa 7-8 mm Hg. Art. presyon ng intra-tiyan. Tinatanggal nito ang epekto ng tamponing ng pneumoperitoneum.

Ang endovideosurgery ay hindi maaaring ganap na ligtas at walang mga pagkabigo at komplikasyon. Naniniwala kami na ang bawat surgeon na nagsasagawa ng endoscopic intervention ay hindi dapat magpabaya sa anumang detalye sa preoperative na pagsusuri at paghahanda ng pasyente para sa operasyon, gayundin ang paghahanda at pagsasaayos ng kagamitan. Bilang karagdagan, ang operating surgeon ay dapat magkaroon ng isang malinaw na algorithm ng mga aksyon sa mga kaso ng ilang mga komplikasyon. Ang lahat ng ito ay isang pangunahing punto na nagbibigay-daan sa iyo upang maiwasan o, kung kinakailangan, mabilis at ligtas na alisin ang komplikasyon ng laparoscopic surgery.

Cholecysectomy

Mga puntos pagpapakilala mga trocar:

· Manipulation trocar 10 mm.

· Trocar 5 mm. linya ng midclavicular.

· Trocar 5 mm. anterior axillary line

· Video trocar

Mga yugto mga operasyon:

· Pagpasok ng mga trocar sa lukab ng tiyan sa mga punto sa itaas pagkatapos ng paunang paggamit ng CO 2 peritoneum hanggang 8 mm Hg. Art.

· Kabuuang pagsusuri sa lukab ng tiyan na hindi kasama ang mga magkakatulad na sakit

· Pagpasok ng mga manipulator sa lukab ng tiyan upang maisagawa ang aktwal na cholecystectomy

Paghihiwalay ng cystic artery at cystic duct

Pag-clip at paghahati ng cystic duct at cystic artery

· Paghihiwalay ng bile duct

Pag-alis ng gallbladder mula sa lukab ng tiyan

Pag-agos ng lukab ng tiyan at pagtahi ng mga sugat ng anterior na dingding ng tiyan

Sa 2-3 araw pagkatapos ng operasyon, ang pagsubaybay sa ultrasound ng pagkakaroon ng mga likidong pormasyon sa lugar ng operasyon ay isinasagawa, at ang mga kanal ay tinanggal.

· Pantulong na endoscopic na kagamitan: mga loop, karayom, biapsion forceps, Dormia basket, sphincterotomes, cannulas, probes para sa diathermocoagulation.

Laparoscopy

Ito ay isang endoscopic na pagsusuri ng cavity ng tiyan gamit ang isang optical device - isang laparoscope.

Noong 1901, ang Russian obstetrician-gynecologist na si D.O. Si Ott ang unang gumamit ng endoscopic na pagsusuri sa lukab ng tiyan gamit ang frontal reflector, electric lamp at salamin na ipinasok sa incision ng fornix sa panahon ng vaginal transsection. Ang pamamaraang ito ay tinatawag na ventroscope. Noong 1910, ang Stockholm associate professor Jacobeus ay naglathala ng isang artikulo na nagbabalangkas sa mga posibilidad ng endoscopic na pagsusuri ng tatlong malalaking serous cavity: tiyan, pleural at pericardial. Tinawag ni Jacobeus ang unang paraan laparoscopy.

Kagamitan Sa sa tulong alin ginawa laparoscopy :

Kagamitan para sa paglalagay ng pneumoperitoneum

Laparoscope

Kagamitan para sa pagmamanipula at mga interbensyon sa kirurhiko

Kagamitan Para sa mga overlay pneumoperitoneum:

Upang mabutas ang dingding ng tiyan at ipasok ang hangin sa lukab ng tiyan, kailangan mo:

Karayom para sa pneumoperitoneum

Isang insufflator para sa pagpasok ng gas sa lukab ng tiyan at para sa pagkontrol

Presyon

Mga tuntunin:

· Ang karayom ay dapat na may sapat na haba upang, sa pagkakaroon ng mahusay na tinukoy na tisyu sa nauuna na dingding ng tiyan, maaari itong makapasok sa lukab ng tiyan

Ang pag-igting ng mga kalamnan ng tiyan at paggalaw ng paghinga ng pasyente ay hindi dapat maging sanhi ng pagbuo ng emphysema

Ang isang Veress needle ay ginagamit upang lumikha ng pneumoperitoneum. Ang prinsipyo ng Veress na karayom ay kapag ang karayom ay dumaan sa anterior na dingding ng tiyan, ang matalim na bahagi nito ay nagbabago sa isang mapurol na silindro. Nangyayari ito sa tulong ng isang spring, na na-trigger kapag huminto ang resistensya ng tissue.

Laparoscope:

Ang laparoscope ay binubuo ng tatlong bahagi:

· Trocar

· Kaso ng Trocar

· Mga optika ng parehong diameter ng trocar, na isa ring carrier ng pag-iilaw

Pamamaraan laparoscopy:

Paglalapat ng pneumoperitoneum

Pagpasok ng isang trocar sa lukab ng tiyan

· Pagsusuri sa lukab ng tiyan.

Ang dingding ng tiyan ay maaaring mabutas sa iba't ibang mga punto. Noong nakaraan, kadalasan ang lugar para sa pagbutas ay pinili sa hangganan ng panlabas at gitnang ikatlong bahagi ng linya, na nagkokonekta sa pusod at sa itaas na iliac spine. Ang pinaka-maginhawang punto para sa pagpasok ng karayom ay nasa midline sa itaas ng pusod, 0.5 - 1.0 cm.

Kapag ang isang karayom ay ipinasok sa lukab ng tiyan upang ilapat ang pneumoperitoneum sa isang punto, ang panganib ng pinsala sa mga organo ng tiyan ay minimal. Maaaring may mga komplikasyon sa isang pagbutas, lalo na kung mayroong distention ng bituka o isang pathologically enlarged organ, o isang loop ng maliit na bituka ay soldered sa parietal peritoneum.

Panimula trocar endoscope:

Ang taga-disenyo ng klasikong laparoscope, Kalka, ay nagmungkahi ng 4 na puntos para sa pagpasok ng endoscope trocar:

· 3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

· 3 cm sa itaas ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

· 3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kanan ng midline

· 3 cm sa ibaba ng pusod, 0.5 cm sa kaliwa ng midline

Ang ibang lugar para sa pagpasok ng karayom at trocar ng endoscope ay ginagamit upang suriin ang lukab ng tiyan ng isang pasyente na sumailalim sa operasyon sa mga organo ng tiyan na may median na laparotomy. Sa kasong ito, ginagamit ang isang lugar sa mesogastrium sa kaliwa sa antas ng pusod kasama ang midclavicular line. Kung susuriin ang cavity ng tiyan ng isang pasyente na may median scar at sigmostomy, ang insertion point ng laparoscope ay matatagpuan sa linya sa kaliwa ng median scar o sugat ng 2.0 - 3.0 cm at sa itaas ng pusod ng 5.0 - 7.0 cm Pagkatapos ng pagpili Ang mga site para sa pagpapakilala ng trocar na may solusyon sa novocaine ay sunud-sunod na pumapasok sa lahat ng mga layer ng dingding ng tiyan mula sa balat hanggang sa peritoneum. Ang mga layer ng dingding ng tiyan ay na-infiltrated, ang pagpasa ng karayom sa pamamagitan ng peritoneum ay nadama, at pagkatapos ay ang pagsipsip ay isinasagawa gamit ang isang hiringgilya. Kung ang karayom ay aktwal na dumaan sa peritoneum, pagkatapos ay ang hiringgilya ay humihinga ng hangin. Nangangahulugan ito na ang site para sa pagpasok ng endoscope ay napili nang tama. Kung ang hangin ay hindi pumasok sa hiringgilya, nangangahulugan ito na ang karayom ay hindi tumagos sa lukab ng tiyan kapag ipinasok at matatagpuan sa isang daluyan ng dugo at kinakailangan upang ipasok ang karayom sa ibang lugar. Pagkatapos makontrol gamit ang isang karayom, isang endoscope trocar ay ipinasok sa sugat na ginawa gamit ang isang hugis-sibat na scalpel na may sukat na 0.7 cm at ang mga kalamnan ng tiyan ay hinihiling na kunin. Ang isang trocar na may matalim na dulo ay madaling dumaan sa tissue ng kalamnan at peritoneum. Sa pamamagitan ng nadama *kabiguan* maaari mong matukoy kung ang trocar ay dumaan sa mga layer ng dingding ng tiyan. Matapos mabutas ang dingding ng tiyan, ang trocar ay tinanggal mula sa endoscope at sa lukab ng tiyan, at ang mga optika ng endoscope ay ipinasok. Ang optika ay dapat munang pinainit. Kasabay nito, ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay awtomatikong pinananatili ng insufflator. Pagkatapos ng pagpasok ng mga optika, sinusuri ang lukab ng tiyan.

Laparoscope Siguro gumalaw V tatlo mga direksyon:

· Ang mga optika sa lukab ng tiyan ay maaaring paikutin sa paligid ng base ng isang haka-haka na kono, ang tuktok nito ay matatagpuan sa dingding ng tiyan

Ang mga optika ay maaaring ilipat pasulong at paatras

· Maaaring paikutin ang mga optika sa paligid ng axis nito

Ang isang doktor na may sapat na karanasan ay maaaring pagsamahin at pagsamahin ang lahat ng tatlong paggalaw at madaling suriin ang buong lukab ng tiyan. Upang palawakin ang mga hangganan ng pagsusuri sa lukab ng tiyan, kinakailangan na baguhin ang posisyon ng pasyente sa mesa, i-on ang pasyente sa kaliwa at kanan, itaas ang dulo ng paa at ang dulo ng ulo ng mesa. Sa pamamagitan ng pagbabago ng posisyon ng katawan ng pasyente, ang malalim na nakahiga na pathologically altered na mga organo, tulad ng vermiform appendix, ay sa gayon ay nakakamit sa panahon ng pagsusuri.

Inspeksyon tiyan mga cavity:

Sa panahon ng pagsusuri, ipinapayong hatiin ang lukab ng tiyan sa anim na sektor at maingat na suriin ang mga sektor na ito.

Paglalarawan mga sektor:

· Kanang itaas na kuwadrante ng tiyan. Dito makikita mo ang kanang lobe ng atay, ang gall bladder, ang kanang kalahati ng diaphragm, at bahagi ng mas malaking omentum. Ang lugar na ito ay nakatali sa kaliwa ng falciform at round ligaments ng atay.

· Kaliwang itaas na kuwadrante ng tiyan. Dito sinusuri ang kaliwang umbok ng atay, ang nauuna na ibabaw ng tiyan, ang kaliwang kalahati ng ibabang ibabaw ng dayapragm, bahagi ng mas malaking omentum, at ang pali.

· Peritoneum ng kaliwang kalahati ng tiyan.

· Maliit na pelvis at mga organo nito. Isinasagawa ang pananaliksik sa posisyon ng Tredeleburg. Ang pagsusuri sa mga babaeng genital organ ay pinadali sa pamamagitan ng pag-angat ng matris pataas sa pamamagitan ng ari. Ginagawa ito gamit ang isang daliri o isang tool. Sa mga lalaki, kapag sinusuri ang pantog, sapat na upang iangat ang pelvis papunta sa isang bolster.

Peritoneum ng kanang kalahati ng tiyan

· Base ng cavity ng tiyan. Ang bahaging ito ng lukab ng tiyan ay matatagpuan sa pagitan ng ibabang gilid ng atay at ng pelvis. Dito maaari mong suriin ang mas malaking omentum, ang bulk ng maliit at malalaking bituka, ang cecum at ang apendiks.

Pagkatapos ng isang pamamaraan na pagsusuri sa lukab ng tiyan, maingat na suriin ang mga instrumento na ginamit sa panahon ng pagsusuri, banlawan ang mga ito, magsagawa ng pre-sterilization treatment at ilagay ang mga ito para sa isterilisasyon. Kaagad pagkatapos makumpleto ang pag-aaral, kinakailangang ilarawan ang laparoscopic na natuklasan. Hindi mo maaaring ipagpaliban ang paglalarawan kung ano ang iyong nakita, dahil kahit na ang pinaka may kakayahang memorya ng mga tao ay maaaring mabigo, at hindi lahat ng kailangan ay maitatala.

Mga indikasyon Upang laparoscopy:

Nahahati sila sa pangkalahatan at lokal. Sa mga pangkalahatang termino, ang mga indikasyon para sa laparoscopy ay maaaring mabuo tulad ng sumusunod: ang mga pasyente ay ipinadala para sa laparoscopic na eksaminasyon kung saan hindi posible na magtatag ng diagnosis batay sa data ng klinikal at laboratoryo at may pagkakataong suriin ang apektadong organ gamit ang laparoscopy. Bilang karagdagan, dapat magkaroon ng kumpiyansa na ang pag-aaral ay hindi makakasama sa pasyente.

Ang laparoscopy ay ipinahiwatig hindi lamang sa mga kaso kung saan ang mga klinikal, radiological, at mga pag-aaral sa laboratoryo ay hindi nagtatag ng diagnosis ng sakit, kundi pati na rin sa mga kaso kung saan kinakailangan upang malutas ang problema ng differential diagnosis ng dalawa o tatlong sakit. Pagkatapos ang laparoscopic na pag-aaral ay magiging mapagpasyahan.

Ang pinakakaraniwang indikasyon para sa laparoscopy ay ang pangangailangan na linawin ang diagnosis ng talamak na appendicitis, may kapansanan o walang kapansanan na pagbubuntis ng tubal. Ang isang napakahalagang sakit sa mga tuntunin ng mga indikasyon para sa laparoscopy at pagpapasya sa surgical intervention ay talamak na pancreatitis na may pancreatic necrosis. Kapag nag-iiba ng talamak na pancreatitis na may pancreatic necrosis at peritonitis, nagiging posible na konserbatibong pamahalaan ang mga pasyente na may pancreatic necrosis, at, kamakailan lamang, mga endoscopic operations - at surgical treatment na may laparotomy para sa iba't ibang uri ng peritonitis. Ang bilang ng mga laparoscopies para sa pag-diagnose ng pancreatic necrosis ay nag-iiba mula 100 hanggang 200 sa average bawat taon.

Kadalasan, ang mga pag-aaral ay isinasagawa na may kaugnayan sa nagpapasiklab na proseso ng gallbladder, at walang mga partikular na paghihirap sa kasong ito.

Ang contingent ng mga matatandang pasyente na may malalang sakit sa puso na humahantong sa mga arrhythmias ay napakasalimuot at medyo bihira. Ang mga pasyente na ito ay pinapapasok na may matinding sakit sa tiyan, at ang laparoscopic na pagsusuri ay idinisenyo upang makilala ang kakila-kilabot na komplikasyon ng atrial fibrillation - trombosis ng mga mesenteric vessel, na sinamahan ng bituka nekrosis, mula sa talamak na myocardial infarction o iba pang mga sakit.

Sa mga sakit ng tiyan at bituka, ang mahalagang data ng laparoscopic ay maaari lamang makuha kung ang mga pagbabago sa pathological ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng dingding ng tiyan. Ang mga malignant formations ng mga organ na ito ay maaaring matukoy ng iba pang mga pamamaraan. Ang mga metastases sa atay ay madaling matukoy sa laparoscopically, na maaaring maiwasan ang hindi kinakailangang operasyon.

Ang mga panloob na bukana ng luslos ay nakikilala sa dayapragm at dingding ng tiyan. Minsan ang isang luslos ay nakikita pa rin sa panlabas na dingding ng tiyan, at sa laparoscopy maaari mong makita ang panloob na singsing ng hernial orifice.

Laparoscopy ginawa Sa layunin mga pahintulot ang mga sumusunod mga problema:

· Diagnosis ng mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan

· Pagsusuri ng lukab ng tiyan para sa pinsala sa mga organo nito sa kaso ng mga tumagos na sugat ng dingding ng tiyan na may pagtatatag ng pagkakaroon ng mga sugat ng peritoneum at mga organo, sa kaso ng mga blunt na pinsala sa tiyan na may pagtatatag ng mga sugat ng mga organo at ang kanilang mga komplikasyon - pagdurugo at pagbubuhos ng mga nilalaman sa lumen ng cavity ng tiyan.

Kung ang laparoscopy ay ginanap na may layuning makilala ang anumang sakit, na nagpapadali sa paggamot ng pasyente, at sa kasunod na endoscopic na paggamot, na ginagawang mas madali ang buhay ng pasyente, kung gayon ang gayong laparoscopy ay makatwiran.

Contraindications Upang laparoscopy:

Ang mga kontraindikasyon ay ang lahat ng mga kaso kapag ang laparoscopy ay mapanganib para sa pasyente, at kapag ang organ na nangangailangan ng pagsusuri ay hindi naa-access para sa laparoscopic na pagsusuri.

Sa unang pangkat contraindications - kamag-anak - isama ang mga sumusunod na sakit:

· Lahat ng malubhang sakit

· Peritonitis

Nagsimula ang abscess ng tiyan

Disorder sa pagdurugo

· Mga hernia, kabilang ang mga diaphragmatic

Sa pangalawang pangkat- ganap - isama ang:

Postoperative adhesive disease ng cavity ng tiyan na may mga sintomas ng bituka na sagabal at posibleng pag-aayos ng mga loop ng maliit na bituka at ang nauuna na dingding ng tiyan.

Mga panganib At mga komplikasyon sa laparoscopy:

Mga komplikasyon ng pneumoperitoneum

· Mga komplikasyon ng puncture

Mga komplikasyon na nauugnay sa mga karagdagang manipulator

· Pangkalahatang komplikasyon

Komplikasyon pneumoperitoneum:

Sa kasalukuyan, ang pneumoperitoneum o oxygenopneumoperitoneum sa panahon ng laparoscopy at CO 2 - peritoneum sa panahon ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan ay ginawa ng isang espesyal na aparato - isang insufflator, na kinokontrol ang rate ng supply ng gas sa lukab ng tiyan, ang dami ng gas at presyon sa lukab ng tiyan . Sa kaganapan na ang presyon ng gas sa lukab ng tiyan ay lumampas sa 12 - 16 mm. rt. column, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng ganitong kakila-kilabot na komplikasyon gaya ng * inferior vena cava syndrome * o, gaya ng tawag dito, * inferior vena cava compression syndrome *. Kapag ang gas ay na-insufflated sa lukab ng tiyan sa itaas ng tinukoy na mga parameter, nangyayari ang compression ng mataas at mababang pressure system. Ang venous plexus at trunks ay pangunahing apektado, lalo na ang inferior vena cava. Ang daloy ng dugo sa kanang bahagi ng puso ay nabawasan nang husto, at ito ay idineposito sa mas mababang mga paa't kamay. Itinataguyod nito ang pagbuo ng mga pinagsama-samang may posibleng pag-unlad ng mga namuong dugo, at maaaring humantong sa pulmonary embolism o cardiac arrest. Ang pag-iwas sa komplikasyon na ito ay mahigpit na kontrol sa pag-iniksyon ng gas sa lukab ng tiyan at ang presyon ng gas na ito sa lukab ng tiyan.

Hindi kasing seryoso, ngunit hindi rin kasiya-siya, ay isang komplikasyon ng pneumoperitoneum - subcutaneous emphysema. Lumilitaw ang emphysema kapag ang karayom para sa paglalagay ng pneumoperitoneum ay hindi umabot sa lukab ng tiyan o lumalabas sa lukab ng tiyan kapag gumagalaw ang pasyente. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon na ito, sa isang banda, ay kontrol sa pagpasok ng karayom, iba't ibang mga pagsubok, kabilang ang isang bola na may solusyon, at sa kabilang banda, ang kontrol ng katulong sa posisyon ng karayom.

Mabutas mga komplikasyon:

Maaari silang maging alinman sa pagpasok ng isang karayom upang lumikha ng pneumoperitoneum, o kapag nagpasok ng isang trocar. Ang pagkakaiba ay ang trocar ay mas malaki ang diameter kaysa sa karayom. Ang isang endoscope trocar ay nagdudulot ng mas malaking pinsala, ngunit ang pinsala ay nangyayari nang mas madalas sa isang trocar kaysa sa isang karayom. Ang kababalaghan na ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na ang endoscope trocar, gaano man ito matalim, dahil sa kapal nito ay dumadaan sa dingding ng tiyan na may mas kaunting acceleration at, bilang isang panuntunan, inililipat ang balakid.

Kapag gumagalaw ang endoscope sa lukab ng tiyan, maaaring magkaroon ng pinsala kung ang mga optika o pantulong na instrumento ay direktang nakikipag-ugnayan sa mga organo. Ang pinakakaraniwang komplikasyon ay ang pagdurugo kapag kumukuha ng mga biopsy mula sa iba't ibang organo, lalo na sa atay. Ngunit mayroon ding mga komplikasyon tulad ng pagbubutas ng necrotic na maliit na bituka na may mesenterythrombosis.

Ay karaniwan mga komplikasyon:

Maaaring naroroon ang mga ito sa sinumang pasyente na may cardiac, respiratory, renal, o liver failure. Ang mga kaso ng biglaang pagkamatay ay naobserbahan sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato at mataas na antas ng Ca sa dugo kapag ang isang gastroscope ay ipinasok sa kanila. Mayroon ding mga kaso ng acute myocardial infarction sa mga pasyente na sumailalim sa laparoscopy. Sa ganitong mga kaso, ang pananaliksik ay agad na itinigil, ang mga pasyente ay binibigyan ng mga painkiller at inilipat sa intensive care unit ng ospital.

Espesyal na bahagi

Normal na lukab ng tiyan:

Matapos ipasok ang endoscope sa lukab ng tiyan, ang kanang lobe ng atay at ang laki nito ay sinusuri. Sa isang normal na sukat, ang hepatic na dulo ng falciform ligament ay halos hindi umabot sa gilid nito sa punto ng attachment. Upang matukoy ang laki ng atay na may gilid ng costal arch. Karaniwan, ang kulay ay pare-pareho: maaari itong maging brick-red, red-brown. Ang ibabaw ng atay ay makinis. Ang kapsula ng atay ay makintab at transparent. Ang mga gilid ng atay ay mapurol at bilugan.

Ang gallbladder ay kinikilala alinman sa ganap o bahagi lamang nito. Bubble ng iba't ibang pagpuno at pag-igting. Makinis ang dingding nito, makintab ang ibabaw. Ang falciform ligament ay maaaring mag-iba sa hugis at lokasyon. Karaniwang dilaw-puti ang kulay nito. Ang ibabang ibabaw ng diaphragm ay sumasaklaw sa sektor 1.

Sektor 2.

Sa likod ng falciform ligament sa kaliwa, nagsisimula ang pangalawang sektor. Dito sinusuri ang mga sumusunod na organo: ang kaliwang lobe ng atay, ang gastric diaphragm, bahagi ng mas malaking omentum at ang pinakamataas na bahagi ng parietal peritoneum. Ang mas maliit na kurbada ay makikita kapag hindi ito natatakpan ng atay. Ang dingding ng tiyan ay natatakpan ng isang madilaw-dilaw na puting serous membrane. Ang pali ay makikita lamang kapag pinalaki. Sa ilalim ng tiyan, nakikita ang bahagi ng omentum. Umalis ito sa lahat o bahagi ng transverse colon.

Sektor 3.

Suriin: parietal peritoneum, lining sa loob ng kaliwang dingding ng tiyan. Ang parietal peritoneum ay makinis at makintab. Ang peritoneum ay natagos ng isang manipis na network ng mga capillary. Sa lugar ng pusod, makikita ang panlabas at panloob na lateral umbilical folds.

Ang pelvis ay maaari lamang suriin sa posisyong Trendenlenburg. Salamat dito, ang omentum, maliit at malalaking bituka ay lumipat patungo sa dayapragm at i-clear ang pasukan sa maliit na pelvis. Ang mga kababaihan ay sinusuri: ang matris, mga tubo, mga ovary. Sa mga lalaki, ang pantog at malaking bituka. Sa mga kababaihan, maaaring gumamit ng laparoscope upang suriin ang patency ng fallopian tubes.

Sektor 5

Ang laparoscope ay nakadirekta muli sa itaas. Ang pahalang na talahanayan ay umiikot sa kaliwa. Ginagawa ang inspeksyon sa kanang parietal peritoneum. Ang laparoscopic na larawan ng sektor na ito ay ganap na tumutugma sa larawan ng sektor 3. Sa sektor na ito, ang attachment site ng falciform ligament ay karaniwang sinusuri.

Inspeksyon ng base ng peritoneal cavity mula sa gilid ng atay hanggang sa pasukan sa pelvis. Dito makikita mo: ang mas malaking omentum, ang maliit at malalaking bituka, ang vermiform na apendiks, at kung minsan ay bahagi ng mesentery. Napakahirap tanggalin ang vermiform appendix para sa inspeksyon. Para sa layuning ito, ang pamamaraan ng "pagliko" ay ginagamit, na iminungkahi ng mga endoscopist sa City Hospital No. 67 sa Moscow.

Ang laparoscopy ay isang minimally invasive na operasyon, na walang layer-by-layer incision ng anterior abdominal wall, na ginagawa gamit ang espesyal na optical (endoscopic) na kagamitan upang suriin ang mga organo ng tiyan. Ang pagpapakilala nito sa pagsasanay ay makabuluhang pinalawak ang mga kakayahan ng mga pangkalahatang surgical, gynecological at urological na mga doktor. Ang malawak na karanasan na naipon hanggang sa kasalukuyan ay nagpakita na ang rehabilitasyon pagkatapos ng laparoscopy, kumpara sa tradisyonal na pag-access sa laparotomy, ay mas madali at mas maikli ang tagal.

Application ng pamamaraan sa ginekologiko na lugar

Laparoscopy sa ginekolohiya ay naging lalong mahalaga. Ginagamit ito kapwa para sa pagsusuri ng maraming mga kondisyon ng pathological at para sa paggamot sa kirurhiko. Ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, sa maraming mga departamento ng ginekologiko, halos 90% ng lahat ng mga operasyon ay isinasagawa gamit ang laparoscopic access.

Mga indikasyon at contraindications

Maaaring planuhin o emergency ang diagnostic laparoscopy.

Mga indikasyon

Kasama sa mga karaniwang diagnostic ang:

Mga pormasyon na parang tumor na hindi kilalang pinanggalingan sa ovarian area (maaari kang magbasa nang higit pa tungkol sa ovarian laparoscopy sa atin).
Ang pangangailangan para sa pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pagbuo ng tumor ng mga panloob na genital organ kasama ng bituka.
Ang pangangailangan para sa isang biopsy para sa sindrom o iba pang mga tumor.
Hinala ng isang hindi nakakagambalang ectopic na pagbubuntis.
Diagnosis ng fallopian tube patency, na isinasagawa upang matukoy ang sanhi ng kawalan ng katabaan (sa mga kaso kung saan imposibleng isagawa ito gamit ang mas banayad na pamamaraan).
Paglilinaw ng pagkakaroon at likas na katangian ng mga anomalya sa pag-unlad ng mga internal na genital organ.
Ang pangangailangan upang matukoy ang yugto ng malignant na proseso upang magpasya sa posibilidad at saklaw ng kirurhiko paggamot.
Differential diagnosis ng talamak na pelvic pain na may iba pang sakit ng hindi kilalang etiology.
Dynamic na pagsubaybay sa pagiging epektibo ng paggamot ng mga nagpapaalab na proseso sa pelvic organs.
Ang pangangailangan na kontrolin ang pagpapanatili ng integridad ng pader ng may isang ina sa panahon ng mga operasyon ng hysteroresectoscopic.

Isinasagawa ang emergency laparoscopic diagnosis sa mga sumusunod na kaso:

Mga pagpapalagay tungkol sa posibleng pagbubutas ng pader ng matris na may curette sa panahon ng diagnostic curettage o instrumental abortion.
Mga hinala:

- apoplexy ng obaryo o pagkalagot ng cyst nito;

- progresibong pagbubuntis ng tubal o disrupted ectopic pregnancy tulad ng tubal abortion;

- nagpapaalab na tubo-ovarian formation, pyosalpinx, lalo na sa pagkasira ng fallopian tube at pag-unlad ng pelvioperitonitis;

- nekrosis ng myomatous node.

Ang pagtaas ng mga sintomas sa loob ng 12 oras o ang kawalan ng positibong dinamika sa loob ng 2 araw sa paggamot ng isang matinding proseso ng pamamaga sa mga appendage ng matris.
Acute pain syndrome sa lower abdomen ng hindi kilalang etiology at ang pangangailangan para sa differential diagnosis na may acute appendicitis, pagbubutas ng ileal diverticulum, terminal ileitis, acute necrosis ng fat suspension.

Matapos linawin ang diagnosis, ang diagnostic laparoscopy ay madalas na nagiging therapeutic laparoscopy, iyon ay, ito ay ginagawa sa ovary, suturing ang matris sa kaso ng pagbubutas nito, emergency sa kaso ng nekrosis ng myomatous node, dissection ng adhesions ng tiyan, pagpapanumbalik ng patency ng fallopian tubes, atbp.

Ang mga nakaplanong operasyon, bilang karagdagan sa ilan sa mga nabanggit na, ay plastic surgery o tubal ligation, nakaplanong myomectomy, paggamot ng endometriosis at polycystic ovaries (makikita mo ang mga tampok ng paggamot at pagtanggal ng mga ovarian cyst sa artikulo), hysterectomy at ilang iba pa .

Contraindications

Ang mga kontraindikasyon ay maaaring ganap at kamag-anak.

Pangunahing ganap na contraindications:

Ang pagkakaroon ng hemorrhagic shock, na kadalasang nangyayari sa pagkalagot ng fallopian tube o, mas madalas, na may ovarian apoplexy, at iba pang mga pathologies.
Hindi naitatama na mga karamdaman sa pagdurugo.
Mga malalang sakit ng cardiovascular o respiratory system sa yugto ng decompensation.
Hindi katanggap-tanggap na bigyan ang pasyente ng posisyon sa Trendelenburg, na binubuo ng pagkiling (sa panahon ng pamamaraan) ang operating table upang ang dulo ng ulo nito ay mas mababa kaysa sa dulo ng paa. Hindi ito magagawa kung ang isang babae ay may patolohiya na nauugnay sa mga sisidlan ng utak, mga natitirang bunga ng pinsala sa utak, isang sliding hernia ng diaphragm o esophagus, at ilang iba pang mga sakit.
Itinatag ang malignant na tumor ng ovary at fallopian tube, maliban kung kinakailangan upang subaybayan ang bisa ng radiation o chemotherapy.
Talamak na pagkabigo sa bato-atay.

Mga kamag-anak na contraindications:

Tumaas na sensitivity sa ilang uri ng allergens nang sabay-sabay (polyvalent allergy).
Pagpapalagay ng pagkakaroon ng isang malignant na tumor ng mga appendage ng matris.
Nakakalat na peritonitis.
Makabuluhan, na nabuo bilang isang resulta ng mga nagpapaalab na proseso o nakaraang mga interbensyon sa kirurhiko.
Isang ovarian tumor na may diameter na higit sa 14 cm.
Pagbubuntis lampas 16-18 na linggo.
mahigit 16 na linggo.

Paghahanda para sa laparoscopy at ang prinsipyo ng pagpapatupad nito

Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, samakatuwid, sa panahon ng paghahanda, ang pasyente ay sinusuri ng operating gynecologist at anesthesiologist, at, kung kinakailangan, ng iba pang mga espesyalista, depende sa pagkakaroon ng magkakatulad na sakit o mga kahina-hinalang isyu sa mga tuntunin ng pag-diagnose ng pinagbabatayan na patolohiya (surgeon, urologist, therapist, atbp.) .

Bilang karagdagan, ang mga karagdagang pag-aaral sa laboratoryo at instrumental ay inireseta. Ang mga ipinag-uutos na pagsusuri bago ang laparoscopy ay kapareho ng para sa anumang interbensyon sa operasyon - pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi, mga pagsusuri sa dugo ng biochemical, kabilang ang mga antas ng glucose sa dugo, electrolytes, prothrombin at ilang iba pang mga tagapagpahiwatig, coagulogram, pagpapasiya ng grupo at Rh factor, hepatitis at HIV .

Ang fluorography ng dibdib, electrocardiography at pelvic organ ay isinasagawa muli (kung kinakailangan). Sa gabi bago ang operasyon, hindi pinapayagan ang paggamit ng pagkain, at sa umaga ng operasyon, ang pagkain at likido ay hindi pinapayagan. Bilang karagdagan, ang isang paglilinis ng enema ay inireseta sa gabi at umaga.

Kung ang laparoscopy ay ginawa para sa mga emergency na dahilan, ang bilang ng mga pagsusuri ay limitado sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo at ihi, coagulogram, pagpapasiya ng pangkat ng dugo at Rh factor, at electrocardiogram. Ang iba pang mga pagsusuri (mga antas ng glucose at electrolyte) ay isinasagawa lamang kung kinakailangan.

Ipinagbabawal na kumain at uminom ng 2 oras bago ang emergency na operasyon, inireseta ang isang cleansing enema at, kung maaari, ang gastric lavage ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang tubo upang maiwasan ang pagsusuka at regurgitation ng gastric na nilalaman sa respiratory tract sa panahon ng induction ng anesthesia.

Sa anong araw ng cycle ginaganap ang laparoscopy? Sa panahon ng regla, tumataas ang pagdurugo ng tissue. Kaugnay nito, ang isang nakaplanong operasyon, bilang panuntunan, ay naka-iskedyul para sa anumang araw pagkatapos ng ika-5 - ika-7 araw mula sa simula ng huling regla. Kung ang laparoscopy ay ginanap bilang isang emergency, kung gayon ang pagkakaroon ng regla ay hindi nagsisilbing kontraindikasyon para dito, ngunit isinasaalang-alang ng siruhano at anesthesiologist.

Direktang paghahanda

Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa laparoscopy ay maaaring maging intravenous, ngunit, bilang isang patakaran, ito ay endotracheal anesthesia, na maaaring isama sa intravenous anesthesia.

Ang karagdagang paghahanda para sa operasyon ay isinasagawa sa mga yugto.

Isang oras bago ilipat ang pasyente sa operating room, habang nasa ward pa, ang premedication ay ibinibigay bilang inireseta ng anesthesiologist - ang pagpapakilala ng mga kinakailangang gamot na makakatulong na maiwasan ang ilang mga komplikasyon sa oras ng induction ng anesthesia at mapabuti ang kurso nito.
Sa operating room, ang babae ay nilagyan ng drip para sa intravenous administration ng mga kinakailangang gamot, at subaybayan ang mga electrodes, upang patuloy na masubaybayan ang cardiac function at saturation ng dugo na may hemoglobin sa panahon ng anesthesia at operasyon.
Ang pagdadala ng intravenous anesthesia na sinusundan ng intravenous administration ng mga relaxant para sa kabuuang pagpapahinga ng lahat ng mga kalamnan, na lumilikha ng posibilidad na maipasok ang isang endotracheal tube sa trachea at pinatataas ang posibilidad na makita ang lukab ng tiyan sa panahon ng laparoscopy.
Ang pagpasok ng endotracheal tube at pagkonekta nito sa anesthesia machine, na nagbibigay ng artipisyal na bentilasyon at ang supply ng inhalational anesthetics upang mapanatili ang anesthesia. Ang huli ay maaaring isagawa kasama ng o walang mga intravenous na gamot para sa kawalan ng pakiramdam.

Kinukumpleto nito ang paghahanda para sa operasyon.

Paano ginagawa ang laparoscopy sa ginekolohiya?

Ang prinsipyo ng pamamaraan mismo ay ang mga sumusunod:

Ang application ng pneumoperitoneum ay ang pag-iniksyon ng gas sa lukab ng tiyan. Pinapayagan ka nitong dagdagan ang dami ng huli sa pamamagitan ng paglikha ng libreng espasyo sa tiyan, na nagbibigay ng kakayahang makita at ginagawang posible na malayang manipulahin ang mga instrumento nang walang malaking panganib ng pinsala sa mga kalapit na organo.
Pagpasok ng mga tubo sa lukab ng tiyan - mga guwang na tubo na inilaan para sa pagpasa ng mga endoscopic na instrumento sa pamamagitan ng mga ito.

Paglalapat ng pneumoperitoneum

Sa lugar ng pusod, ang isang paghiwa ng balat na may haba na 0.5 hanggang 1.0 cm ay ginawa (depende sa diameter ng tubo), ang anterior na dingding ng tiyan ay itinaas sa likod ng fold ng balat at isang espesyal na karayom (Veress needle) ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa isang bahagyang pagkahilig patungo sa pelvis. Humigit-kumulang 3 - 4 na litro ng carbon dioxide ang ibinobomba dito sa ilalim ng kontrol ng presyon, na hindi dapat lumampas sa 12-14 mm Hg.

Ang mas mataas na presyon sa lukab ng tiyan ay pumipilit sa mga venous vessel at nakakagambala sa pagbabalik ng venous blood, na nagpapataas ng antas ng diaphragm, na "pinipilit" ang mga baga. Ang pagbawas sa dami ng baga ay lumilikha ng mga makabuluhang paghihirap para sa anesthesiologist sa mga tuntunin ng sapat na bentilasyon at pagpapanatili ng paggana ng puso.

Pagpasok ng mga tubo

Ang karayom ng Veress ay tinanggal pagkatapos makamit ang kinakailangang presyon, at sa pamamagitan ng parehong paghiwa ng balat, ang pangunahing tubo ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa isang anggulo na hanggang 60 degrees gamit ang isang trocar na inilagay dito (isang instrumento para sa pagbubutas sa dingding ng tiyan habang pinapanatili ang higpit ng huli). Ang trocar ay tinanggal, at ang isang laparoscope ay ipinapasa sa tubo sa lukab ng tiyan na may isang ilaw na gabay na konektado dito (para sa pag-iilaw) at isang video camera, kung saan ang isang pinalaki na imahe ay ipinadala sa screen ng monitor sa pamamagitan ng isang fiber-optic na koneksyon . Pagkatapos, sa dalawa pang kaukulang mga punto, ang mga sukat ng balat ng parehong haba ay ginawa at ang mga karagdagang tubo na nilayon para sa mga instrumento sa pagmamanipula ay ipinasok sa parehong paraan.

Iba't ibang mga instrumento sa pagmamanipula para sa laparoscopy

Pagkatapos nito, ang isang pag-audit (pangkalahatang panoramic na pagsusuri) ng buong lukab ng tiyan ay isinasagawa, na nagbibigay-daan upang makilala ang pagkakaroon ng purulent, serous o hemorrhagic na nilalaman sa tiyan, mga bukol, adhesions, fibrin layer, ang kondisyon ng mga bituka at atay.

Pagkatapos ay inilalagay ang pasyente sa isang Fowler (sa kanyang gilid) o posisyon sa Trendelenburg sa pamamagitan ng pagkiling sa operating table. Itinataguyod nito ang pag-alis ng bituka at pinapadali ang pagmamanipula sa panahon ng isang detalyadong naka-target na diagnostic na pagsusuri ng mga pelvic organ.

Pagkatapos ng pagsusuri sa diagnostic, ang isyu ng pagpili ng karagdagang mga taktika ay napagpasyahan, na maaaring kabilang ang:

pagpapatupad ng laparoscopic o laparotomic surgical treatment;
pagsasagawa ng biopsy;
pagpapatuyo ng lukab ng tiyan;
pagkumpleto ng laparoscopic diagnosis sa pamamagitan ng pag-alis ng gas at tubes mula sa cavity ng tiyan.

Ang mga cosmetic suture ay inilalagay sa tatlong maikling incisions, na pagkatapos ay natutunaw sa kanilang sarili. Kung inilapat ang mga hindi sumisipsip na tahi, aalisin ang mga ito pagkatapos ng 7-10 araw. Ang mga peklat na nabuo sa lugar ng mga paghiwa ay halos hindi nakikita sa paglipas ng panahon.

Kung kinakailangan, ang diagnostic laparoscopy ay binago sa therapeutic laparoscopy, iyon ay, ang paggamot sa kirurhiko ay isinasagawa gamit ang laparoscopic na paraan.

Mga posibleng komplikasyon

Ang mga komplikasyon sa panahon ng diagnostic laparoscopy ay napakabihirang. Ang pinaka-mapanganib sa kanila ay nangyayari sa panahon ng pagpapakilala ng mga trocar at ang pagpapakilala ng carbon dioxide. Kabilang dito ang:

napakalaking pagdurugo bilang isang resulta ng pinsala sa isang malaking daluyan ng anterior na dingding ng tiyan, mga mesenteric vessel, aorta o inferior vena cava, panloob na iliac artery o ugat;
gas embolism bilang resulta ng pagpasok ng gas sa isang nasirang sisidlan;
deserosis (pinsala sa panlabas na lining) ng bituka o pagbubutas nito (pagbubutas ng dingding);
pneumothorax;
malawakang subcutaneous emphysema na may pag-aalis ng mediastinum o compression ng mga organo nito.

Panahon ng postoperative

Mga peklat pagkatapos ng laparoscopic surgery

Pangmatagalang negatibong kahihinatnan

Ang pinakakaraniwang negatibong kahihinatnan ng laparoscopy sa agaran at huli na mga postoperative period ay mga adhesion, na maaaring magdulot ng dysfunction ng bituka at malagkit na sagabal sa bituka. Ang kanilang pagbuo ay maaaring mangyari bilang isang resulta ng mga traumatikong manipulasyon na may hindi sapat na karanasan ng siruhano o umiiral na patolohiya sa lukab ng tiyan. Ngunit mas madalas ito ay nakasalalay sa mga indibidwal na katangian ng katawan ng babae mismo.

Ang isa pang malubhang komplikasyon sa panahon ng postoperative ay ang mabagal na pagdurugo sa lukab ng tiyan mula sa mga nasirang maliliit na sisidlan o bilang isang resulta ng kahit isang maliit na pagkalagot ng kapsula ng atay, na maaaring mangyari sa panahon ng isang malawak na pagsusuri sa lukab ng tiyan. Ang komplikasyon na ito ay nangyayari lamang sa mga kaso kung saan ang pinsala ay hindi napansin at naayos ng doktor sa panahon ng operasyon, na nangyayari sa mga pambihirang kaso.

Ang iba pang mga kahihinatnan na hindi mapanganib ay kinabibilangan ng mga hematoma at isang maliit na halaga ng gas sa mga subcutaneous tissue sa lugar ng pagpasok ng trocar, na nalutas sa kanilang sarili, ang pagbuo ng purulent na pamamaga (napakabihirang) sa lugar ng sugat, at ang pagbuo. ng isang postoperative hernia.

Panahon ng pagbawi

Ang pagbawi pagkatapos ng laparoscopy ay kadalasang mabilis at makinis. Inirerekomenda ang mga aktibong paggalaw sa kama sa mga unang oras, at paglalakad pagkatapos ng ilang (5-7) oras, depende sa iyong nararamdaman. Nakakatulong ito na maiwasan ang pagbuo ng paresis ng bituka (kakulangan ng peristalsis). Bilang isang patakaran, pagkatapos ng 7 oras o sa susunod na araw ang pasyente ay pinalabas mula sa departamento.

Ang medyo matinding pananakit sa tiyan at rehiyon ng lumbar ay nagpapatuloy lamang sa mga unang ilang oras pagkatapos ng operasyon at kadalasan ay hindi nangangailangan ng paggamit ng mga pangpawala ng sakit. Sa gabi ng parehong araw at sa susunod na araw, ang subfebrile (hanggang 37.5 o) na temperatura at sanguineous, at pagkatapos ay mauhog na walang dugo, ang paglabas mula sa genital tract ay posible. Ang huli ay maaaring tumagal sa average hanggang isa, maximum na 2 linggo.

Kailan at ano ang maaari mong kainin pagkatapos ng operasyon?

Bilang resulta ng mga epekto ng kawalan ng pakiramdam, pangangati ng peritoneum at mga organo ng tiyan, lalo na ang mga bituka, sa pamamagitan ng gas at laparoscopic na mga instrumento, ang ilang kababaihan sa mga unang oras pagkatapos ng pamamaraan, at kung minsan sa buong araw, ay maaaring makaranas ng pagduduwal, pag-iisa, at hindi gaanong madalas na paulit-ulit na pagsusuka. Posible rin ang paresis ng bituka, na kung minsan ay nagpapatuloy sa susunod na araw.

Sa pagsasaalang-alang na ito, 2 oras pagkatapos ng operasyon, sa kawalan ng pagduduwal at pagsusuka, 2 hanggang 3 pagsipsip lamang ng patahimik na tubig ang pinapayagan, unti-unting pinapataas ang paggamit nito sa kinakailangang dami sa gabi. Sa susunod na araw, sa kawalan ng pagduduwal at pamumulaklak at sa pagkakaroon ng aktibong motility ng bituka, na tinutukoy ng dumadating na manggagamot, maaari kang uminom ng ordinaryong hindi carbonated na mineral na tubig sa walang limitasyong dami at madaling natutunaw na pagkain.

Kung ang mga sintomas na inilarawan sa itaas ay nagpapatuloy sa susunod na araw, ang pasyente ay magpapatuloy ng paggamot sa isang setting ng ospital. Binubuo ito ng isang diyeta sa gutom, pagpapasigla ng paggana ng bituka at intravenous drip administration ng mga solusyon na may electrolytes.

Kailan maibabalik ang cycle?

Ang susunod na panahon pagkatapos ng laparoscopy, kung ito ay ginawa sa mga unang araw pagkatapos ng regla, bilang panuntunan, ay lilitaw sa karaniwang oras, ngunit ang pagdurugo ay maaaring mas sagana kaysa karaniwan. Sa ilang mga kaso, ang regla ay maaaring maantala ng hanggang 7-14 na araw. Kung ang operasyon ay isinasagawa sa ibang pagkakataon, ang araw na ito ay itinuturing na unang araw ng huling regla.

Posible bang mag-sunbathe?

Ang pananatili sa direktang sikat ng araw ay hindi inirerekomenda sa loob ng 2-3 linggo.

Kailan ka mabubuntis??

Ang oras ng isang posibleng pagbubuntis at mga pagtatangka na makamit ito ay hindi limitado sa anumang paraan, ngunit kung ang operasyon ay puro diagnostic sa kalikasan.

Ang mga pagsisikap na makamit ang pagbubuntis pagkatapos ng laparoscopy, na isinagawa para sa kawalan ng katabaan at sinamahan ng pag-alis ng mga adhesion, ay inirerekomenda pagkatapos ng 1 buwan (pagkatapos ng susunod na regla) sa buong taon. Kung ang fibroid ay tinanggal, hindi mas maaga kaysa sa anim na buwan mamaya.

Ang laparoscopy ay isang low-traumatic, medyo ligtas at mababang panganib ng mga komplikasyon, cosmetically acceptable at cost-effective na paraan ng surgical intervention.

26244 0

PAGSASANAY NG LAPAROSCOPY

Ang isang urologist na nagsasagawa ng laparoscopy ay dapat sumailalim sa espesyal na pagsasanay. Ang landas sa pag-master ng laparoscopic na operasyon ay mahirap, ngunit kapag napag-aralan mo na ang pangunahing pamamaraan, maaari mo itong pagbutihin, palawakin ang hanay ng mga interbensyon na iyong ginagawa. Sa kabilang banda, ang isang urologist na hindi bihasa sa pamamaraan ng laparoscopic operations o walang kakayahang mapanatili ito sa tamang antas ay magagawa nang wala ito, na nagpapatakbo sa tradisyonal na pamamaraan.

MGA KONTRAINDIKASYON PARA SA LAPAROSCOPY

Ang transperitoneal laparoscopy ay hindi kanais-nais sa mga pasyente na may impeksiyon at malalaking hernias ng dingding ng tiyan, nakaraang mga pangunahing operasyon sa tiyan, advanced oncological pathology ng cavity ng tiyan, distension o obstruction ng bituka, makabuluhang hemoperitoneum, diffuse peritonitis, persistent coagulopathy, shock. Hindi rin kanais-nais na magsagawa ng laparoscopy sa mga pasyente na may malubhang sakit sa cardiopulmonary, dahil binabawasan ng pneumoperitoneum ang venous return sa puso. Ang mga talamak na nakahahawang sakit sa baga ay maaari ding isang kontraindikasyon. Ang mga laparoscopic na operasyon ay hindi ipinapayong sa mga pasyente na may malalaking pormasyon na sumasakop sa espasyo o aneurysm ng mga daluyan ng tiyan, matinding labis na katabaan, at ascites.

Sa ilang mga kaso, maaari kang gumamit ng mga alternatibong pamamaraan - extra-peritoneal laparoscopy at mini-laparotomy.

KAGAMITAN SA PAGMAMAMAYA

Upang masubaybayan ang kondisyon ng pasyente sa panahon ng laparoscopic operations, kinakailangan ang isang electrocardiograph, pulse oximeter, tonometer, precordial o esophageal stethoscope. Maaaring gamitin ang capnography upang subaybayan ang dinamika ng paglabas ng CO2, ngunit sa mga pangmatagalang operasyon kinakailangan na kumuha ng mga sample ng dugo upang matukoy ang nilalaman ng gas.

MGA TOOL

Ang mga kagamitan na kinakailangan para sa laparoscopic operations ay kinabibilangan ng insufflator, isang video camera at video monitor, mga puncture needle, single o reusable na trocar na may iba't ibang laki, na may mga manggas. Mula sa mga instrumentong pang-opera, kailangan mo ng isang pares ng 5-mm cutting-coagulating (endoscopic) na gunting, dalawang 5-mm clamps (graspers) para sa coagulation at paghahanda, dissecting instruments, needle holder, ligature loops, clips para sa hemostasis, stapler, a hugis fan na intestinal retractor, isang hugis kutsarang grabber, Ultrasound sensor, basket o traps na may morcellator (isang tool para sa paggiling ng tissue), isang irrigation at suction device, mono- at bipolar electrocoagulators, isang argon coagulator, isang disposable clipper. Ito rin ay kanais-nais na magkaroon ng isang aparato para sa paghawak ng mga instrumento, isang sistema para sa haydroliko paghahanda at mga laser. Para sa extraperitoneal access, isang lobo na ginawa mula sa daliri ng isang guwantes o isang handa na (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA) ay kinakailangan.

Ang isang karaniwang hanay ng laparotomy ay dapat palaging handa kung sakaling lumipat sa bukas na laparotomy.

PAGHAHANDA

Ang kakanyahan ng paparating na operasyon, ang antas ng panganib nito at ang posibilidad ng paglipat sa bukas na operasyon ay ipinaliwanag sa pasyente.
Sa panahon ng mga pangunahing operasyon, ang paghahanda ng bituka ay isinasagawa, kabilang ang parehong mekanikal na paglilinis at ang paggamit ng mga antibiotics (sa kaso ng pinsala sa panahon ng operasyon). Para sa maliliit na operasyon, sapat na upang magreseta ng isang likidong diyeta sa araw bago at isang paglilinis ng enema bago matulog. Ang uri ng dugo ng pasyente ay tinutukoy, at bago ang mga traumatikong operasyon, isang indibidwal na pagsubok sa pagiging tugma ay isinasagawa. Ang 1 g ng cefazolin ay pinangangasiwaan nang parenteral. Magsuot ng compression stockings. Ang kawalan ng pakiramdam ay isinasagawa gamit ang tracheal intubation.

Ang mga kamay ng pasyente ay inilagay sa operating table upang hindi makapinsala sa brachial at ulnar nerves. Ang mga malambot na pad ay inilalagay sa ilalim ng mga siko. Hindi mo dapat ilagay ang iyong mga kamay sa mga suporta, dahil nililimitahan nito ang mga aksyon ng siruhano at hindi ginagawang posible na baguhin ang posisyon ng pasyente sa panahon ng operasyon, kapag ito ay maaaring kinakailangan upang alisin ang mga bituka mula sa sugat sa operasyon. Ang isang nasogastric tube at urinary catheter ay naka-install upang alisan ng laman ang tiyan at pantog. Maliban sa orchiopexy, ang ari ng lalaki at scrotum ay binabalot ng isang nababanat na bendahe upang maiwasan ang pneumoscrotum. Ang balat ay ginagamot mula sa antas ng mga utong hanggang sa gitna ng mga hita kung sakaling kailanganin ang bukas na operasyon. Ang pusod ay ginagamot lalo na nang maingat. Ang surgical field ay sakop sa paraang hindi natatakpan ang scrotum o ari at hindi makagambala (kung kinakailangan) sa pagmamanipula ng mga testicle o matris.

PNEUMOPERITONEUM

Bago ang operasyon, kinakailangang suriin ang presyon sa silindro ng carbon dioxide at alagaan ang isang ekstrang silindro sa silid ng preoperative. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15°. Upang ilapat ang pneumoperitoneum, ginagamit ang pusod - ito ay matatagpuan sa gitna ng dingding ng tiyan, malayo sa mga sisidlan, may maliit na kapal, at ang mga peklat dito ay hindi nakikita. Gayunpaman, kailangang mag-ingat dahil ito ay matatagpuan sa ibabaw ng sacral promontory at ang aortic bifurcation o right iliac artery. Isinasagawa ang insufflation gamit ang Veress needle o gamit ang open Hasson technique. Ang huli ay mas ligtas, at samakatuwid ito ay ginagamit sa mga bata at sa pagkakaroon ng mga adhesions sa lukab ng tiyan.

Insufflation gamit ang isang Veress needle

Ang panloob na diameter ng Veress needle ay 2 mm, ang panlabas na diameter ay 3.6 mm, ang haba nito ay mula 70 hanggang 150 mm. Ang bariles ng karayom ay may matalim na gilid. Ang obturator na may isang mapurol na dulo na matatagpuan dito ay gumagalaw pabalik kapag ang karayom ay gumagalaw sa dingding ng tiyan, ngunit muli ay nakausli mula sa bariles kapag ang karayom ay pumasok sa lukab ng tiyan; pinoprotektahan nito ang bituka mula sa pinsala.

Sa antas ng itaas o ibabang gilid ng pusod, ang isang maliit na paghiwa ay ginawa gamit ang isang baluktot na scalpel (No. 11). Sa lugar ng itaas na gilid, ang peritoneum ay mas malapit na pinagsama sa pusod, kaya ang posibilidad na ang karayom ay mapupunta sa preperitoneal space ay mas mababa. Kung ang pasyente ay inoperahan sa nakaraan, ang insufflation ay isinasagawa palayo sa postoperative scar, na gumagawa ng isang paghiwa sa isa sa mga quadrant ng tiyan. Sa mga kasong ito, mas mainam ang bukas na pagpasok ng Hasson trocar.

Fig.1. Balat sa lugar ng inilaan na pagbutas

A at B. Ang balat sa lugar ng inilaan na pagbutas ay hinawakan ng 2 pin, sa tulong kung saan ang dingding ng tiyan ay itinaas upang itulak ang mga panloob na organo, at gaganapin sa posisyon na ito. Maaari mo ring kunin ang balat ng pusod gamit ang isang plier, at isa pang katulong ang kukuha at hihilahin pataas ang balat sa ibabang bahagi ng anterior na dingding ng tiyan. Ang karayom ay kinuha upang ang base nito ay nakasalalay sa palad, at ang hintuturo ay matatagpuan sa kahabaan ng bariles ng karayom. Ang kabilang kamay ay ginagamit bilang isang hinto upang maiwasan ang pagpasok ng karayom sa masyadong matalas at malalim sa lukab ng tiyan. Kapag ipinapasok ang karayom, ang butas ng insufflation ay dapat na nakaharap sa dingding ng tiyan. Ang karayom ay nakadirekta sa isang anggulo ng 60-90 °; habang dumadaan ito sa dingding ng tiyan, dalawang hadlang ang nararamdaman: ang fascia at pagkatapos ay ang peritoneum. Ang pag-ikot ng karayom ay nagpapadali sa pagpasa nito sa fascia.

B. Ang pagpasa sa peritoneum ay dapat na sinamahan ng isang pag-click, na nagpapahiwatig ng paglabas ng obturator, na nagpoprotekta sa mga panloob na organo mula sa matalim na mga gilid ng baras ng karayom.

Ang lokasyon ng karayom sa lukab ng tiyan ay nakumpirma ng aspirasyon at pag-iniksyon ng 5 ml ng solusyon sa asin sa karayom gamit ang isang 10 ml na hiringgilya. Kung ang karayom ay nakaposisyon nang tama, walang ihi, dugo, laman ng bituka, o apdo ang dapat pumasok sa hiringgilya, kung hindi man ay dapat ipagpalagay na pinsala sa organ ng tiyan, na, depende sa karanasan ng siruhano, ay maaaring mangailangan ng laparotomy (tingnan ang seksyong "Intraoperative. komplikasyon”). Ang iniksyon na solusyon ng asin (5 ml) ay dapat na malayang dumaloy; kapag ang piston ay hinila pabalik, ang likido ay hindi dapat dumaloy mula sa lukab ng tiyan patungo sa syringe. Idiskonekta ang hiringgilya at obserbahan ang patak sa pavilion ng karayom: dapat itong mawala, tumutulo sa karayom. Kapag inililipat ang karayom sa lalim na 1-2 cm, walang pagtutol ang dapat maramdaman. Ang karayom ay dapat na malayang umiikot sa paligid ng axis nito.

Ang insufflator ay konektado sa stopcock at ang intra-abdominal pressure ay sinusuri. Ito ay dapat na mas mababa sa 10 mmHg. Art. at bumababa kapag nakataas ang dingding ng tiyan. Itakda ang paunang rate ng iniksyon ng carbon dioxide sa 1 l/min. Kung sa oras ng insufflation ang intra-abdominal pressure ay lumampas sa 10 mm Hg. Art., Dapat mong alisin ang karayom at ipasok ito sa ibang lugar. Maaaring tumagal ng ilang mga pagtatangka upang iposisyon nang tama ang karayom. Ang insufflation ay nagpapatuloy sa isang intermediate rate na 2 l/min (ang pinakamataas na posible para sa isang binigay na diameter ng karayom) hanggang ang presyon ay umabot sa 15 mm Hg. Art. sa mga matatanda (sa paggamit ng 5-7 litro ng gas sa loob ng 5 minuto) at 6 mm Hg. Art. sa mga batang wala pang 6 na buwan. Ang hepatic dullness ay hindi dapat makita sa percussion. Ang presyon sa lukab ng tiyan sa simula, kapag ang mga trocar ay ipinasok, ay maaaring tumaas sa 25 mmHg. Art., ngunit pagkatapos ay nabawasan ito sa 15 mm Hg. Art. upang mabawasan ang pagsipsip ng gas at hypercapnia at maiwasan ang pagbaba ng venous return ng dugo dahil sa compression ng inferior vena cava at may kapansanan sa renal function dahil sa compression ng renal veins. Dahil sa kapansanan ng sapat na bentilasyon na nauugnay sa pagtaas ng presyon sa diaphragm, maaaring kailanganin ang pagtaas ng presyon ng bentilasyon, at ito ay nauugnay sa panganib ng pneumothorax. Ang pagkakaroon ng itinatag na pneumoperitoneum, ang insufflator ay pinatay at ang karayom ay tinanggal.

Komplikasyon. Ang karayom ay maaaring pumasok sa preperitoneal space kung ito ay ipinasok sa isang napakatalim na anggulo. Sa paglalagay na ito ng karayom, ang tiyan ay tataas nang walang simetriko. Ang pagpapakilala ng isang trocar at laparoscope ay nagbibigay-daan sa amin upang matukoy ang komplikasyon na ito, dahil sa pagsusuri ay makikita lamang ang mataba na tisyu. Ang posisyon ng karayom ay maaaring itama sa pamamagitan ng pagputol ng peritoneum gamit ang laparoscopic scissors at pagpasok ng isang trocar sa ilalim nito, o sa pamamagitan ng pag-alis ng gas gamit ang isang puncture needle at muling pagpasok ng Veress needle. Ang isang alternatibo ay maaaring lumipat sa bukas na laparotomy.

Pagpapakilala ng unang (pangunahing) trocar

kanin. 2. Reusable metal trocar

Maaari kang gumamit ng reusable metal trocar* (A), na mas mura, ngunit hindi nagpapadala ng x-ray, o isang disposable (B), mas magaan, mas matalas at mas ligtas, ang cannula kung saan, salamat sa mekanismo ng tagsibol, gumagalaw. pabalik kapag gumagalaw sa dingding ng tiyan, inilalantad ang stylet, at muli ay "pumutok" pasulong, isinasara ang stylet, sa pagtagos sa lukab ng tiyan na puno ng gas. Gayunpaman, ang naturang trocar ay mas mahal.

* Ang Trocar (mula sa French trois carre - three-sided) ay isang surgical instrument na tradisyonal na ginagamit para sa pagpapatuyo ng mga cavity ng katawan. Binubuo ito ng isang matalim na stylet (ang trocar mismo) na matatagpuan sa cannula. Ang salitang "trocar" ay karaniwang tumutukoy sa kumbinasyon ng isang stylet at isang cannula o trocar cartridge, at ang cannula o cartridge ay madalas na tinatawag na port. Ang paggamit ng salitang "trocar" para lamang tumukoy sa cannula (cartridge) ay maaaring humantong sa pagkalito.

kanin. 3. Kumuha ng 10mm (inner diameter) cannula na may guard mechanism at matalim na stylet

Ang isang 10 mm (internal diameter) cannula na may mekanismo ng bantay at isang matalim na stylet ay kinuha. Ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg sa isang anggulo ng 15°. Upang magpasok ng isang trocar na may naka-hook na scalpel, ang isang transverse incision ay ginawa sa balat at subcutaneous tissue (sa aponeurosis ng linea alba) na may haba na bahagyang higit sa kalahati ng panloob na circumference (i.e., bahagyang mas mababa sa 2 cm) direkta sa itaas ng pusod o sa ibaba nito kung ang interbensyon sa pelvic organ ay gagawin. Ang paghiwa ay pinalawak gamit ang isang clamp upang maiwasan ang pinsala sa mga daluyan ng dugo. Ang aponeurosis kasama ang peritoneum ay pinuputol gamit ang No. 15 na scalpel.

Ang balat sa magkabilang panig ng paghiwa ay hinawakan ng mga pliers upang iangat ang anterior na dingding ng tiyan at ilayo ang mga bituka mula dito. Ang presyon ng intra-tiyan ay tumaas sa 25 mm Hg. Art. o higit pang mga. Ang trocar ay kinuha upang ang base nito ay nakasalalay sa palad, at ang hintuturo ay nakaposisyon sa kahabaan ng cannula bilang isang limiter upang maiwasan ang masyadong malalim na pagtagos. Buksan ang shut-off valve. Kapag isinusulong ang trocar sa pamamagitan ng subcutaneous tissue, hinahawakan ito nang patayo, pagkatapos ay itinuro ang caudal sa promontory ng sacrum (sa isang anggulo ng 60-70 °, kung ang interbensyon ay binalak sa pelvic organs) o patungo sa bato (kung ang interbensyon ay nakaplano dito). Upang maiwasan ang "pagbagsak" sa trocar sa lukab ng tiyan, ito ay ipinasok na may mga rotational na paggalaw ng pulso. Sa antas ng fascia at peritoneum, ang paglaban sa paggalaw ng trocar ay dapat madama. Ang pag-activate ng sistema ng proteksiyon ng isang disposable trocar ay hinuhusgahan ng isang katangian na pag-click o ng isang tagapagpahiwatig sa cannula. (Kung maagang pumutok ang cannula, hindi maipasok ang trocar; dapat itong alisin at muling ayusin ang mekanismo ng kaligtasan.)

Kapag ang trocar ay pumasok sa lukab ng tiyan, ang tunog ng gas na tumatakas sa pamamagitan ng shut-off valve ay dapat marinig. Ang stylet ay tinanggal mula sa cannula, ang gripo ay sarado. Ang cannula ay advanced na 2 cm. Ang isang tubo para sa pagbibigay ng carbon dioxide ay konektado dito at ang daloy ng rate ay nakatakda upang ang presyon sa lukab ng tiyan ay hindi lalampas sa 15 mm Hg. Art.

Ang isang 10-mm laparoscope (endoscope) na may nakatutok na video camera na naka-mount dito ay ipinasok sa cannula. Ang lukab ng tiyan ay sinusuri sa isang video monitor na naka-install sa dulo ng paa ng mesa. Una, dapat mong tiyakin na walang pinsala sa mga organo ng tiyan nang direkta sa ilalim ng trocar na maaaring naganap sa panahon ng pagpapasok ng karayom o trocar. Ang hitsura ng dugo mula sa ilalim ng cannula ay nagpapahiwatig ng pinsala sa isang sisidlan sa dingding ng tiyan (tingnan ang seksyon sa mga komplikasyon). Dapat ay walang gas leakage lampas sa trocar kapag sarado ang system; kung ito ay nakita, ang isang purse-string suture ay dapat ilapat.
Ang open trocar insertion ay mas ligtas. Kahit na ang isang fused intestinal loop ay nasira, ang depekto ay maaaring agad na makilala at maalis. Ang pamamaraan na ito ay mas mainam din sa mga pasyenteng napakataba. Kabilang sa mga disadvantage nito ang bahagyang mas mahabang paghiwa at mas mahabang tagal ng pagpasok ng trocar, na, gayunpaman, ay nababayaran ng mas mabilis na gas insufflation sa pamamagitan ng 10-mm trocar. Bilang karagdagan, pinapayagan ka ng pamamaraan na alisin ang malalaking anatomical na istruktura, tulad ng bato.

kanin. 4. Buksan ang pagpasok ng trocar (ayon kay Hasson)

A. Sa itaas ng pusod, ang balat na may subcutaneous tissue ay pinutol ng 2 cm (sa mga pasyenteng napakataba, ang paghiwa ay maaaring mas mahaba) sa puting linya, na itinataas ang dingding ng tiyan gamit ang mga kuko. Ang aponeurosis sa paligid ng pusod ay tinahi na may 2 makapal na tahi ng hindi sumisipsip na sinulid, sa pagitan ng mga ito isang 2 cm ang haba na paghiwa ay ginawa sa transverse fascia at peritoneum. Ang peritoneum ay nahahawakan gamit ang mga sipit at hinihiwa sa ilalim ng visual na kontrol, na binubuksan ang lukab ng tiyan. Gamitin ang iyong daliri upang suriin kung ang mga loop ng bituka ay ibinebenta sa dingding ng tiyan.

B. Ang Hasson cannula ay nilagyan ng manggas at blunt obturator. Ito ay ipinasok sa pamamagitan ng isang butas sa peritoneum at mahigpit na nakakabit sa fascial defect (maaaring gumamit ng Surgiport screw-in cannula). Ang mga thread kung saan ang aponeurosis ay natahi ay nakatali sa manggas ng cannula, na nag-aayos nito sa sugat. Sa ibang pagkakataon, pagkatapos alisin ang mga cannulas, gagamitin ang mga ito upang isara ang depekto sa aponeurosis. Ang carbon dioxide ay inilalagay sa lukab ng tiyan sa bilis na 6-8 l/min (ang insufflation ay maaaring gawin nang mas mabilis kaysa sa paggamit ng Veress needle). Ang isang laparoscope na may built-in na video camera ay ipinasok sa pamamagitan ng cannula.

kanin. 5. Ang isang sistematikong pagsusuri sa lukab ng tiyan ay isinasagawa, tulad ng sa panahon ng diagnostic laparoscopy

A. Pagsusuri sa mga lalaki. Dapat alalahanin na ang pantog ay nagtatapos sa median umbilical ligament (urachus), na umaabot sa pusod. Ang medial umbilical ligaments (obliterated umbilical arteries) ay matatagpuan sa gilid. Higit pang mga lateral, ang inferior epigastric vessels ay dumadaan sa ilalim ng peritoneum. Susunod na makikita mo ang mga vas deferens, na tumatawid sa mga sisidlan ng iliac at pumapasok sa panloob na inguinal ring kasama ang mga spermatic vessel. Ang mga ureter ay tumatawid sa mga iliac vessel sa isang mas mataas na antas at pumapasok sa pantog, na dumadaan sa ilalim ng mga vas deferens at medial umbilical ligaments. Ang sigmoid colon ay matatagpuan sa kaliwa, ang cecum at appendix ay nasa kanan.

B. Pagsusuri sa kababaihan. Ang median at medial umbilical ligaments na pumapasok sa panloob na inguinal ring, ang bilog na ligaments ng matris, pati na rin ang iliac at inferior epigastric vessels ay makikita! Sa likod ng pantog ay ang matris, ovaries, fallopian tubes, at round ligaments.

B. Sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan, ang omentum ay sinusuri upang ibukod ang posibleng pinsala. Bigyang-pansin ang posisyon ng pali, tiyan, gallbladder, at atay.

PAGPAPAKILALA NG NATITING MGA TROCARS

Pagkatapos i-install ang port para sa laparoscope sa dingding ng tiyan, markahan ang mga lugar ng pagpasok para sa natitirang mga trocar (depende sa lugar ng interbensyon). Ang kanilang diameter ay 5 o 10 mm; ang pagkakaroon ng isang proteksiyon na mekanismo, isang manggas para sa gas insufflation at isang espesyal na shut-off valve ay hindi kinakailangan. Maaaring may ilang 10-mm trocar, depende sa mga instrumentong kailangan para sa operasyon (halimbawa, isang clipper o isang bag para sa inalis na gamot). Kung ang port ay masyadong malapit sa surgical site, ito ay nagpapahirap sa pagmamanipula ng mga instrumento tulad ng gunting at curved preparation forceps. Kung ang port ay naka-install nang masyadong malayo, ang rotation point ng instrumento ay lumalayo mula sa site ng interbensyon, na binabawasan ang katumpakan ng mga paggalaw ng kamay ng siruhano. Ang mga trocar ay ipinasok sa isang sapat na distansya mula sa mga buto at mula sa bawat isa. Pinakamainam na ilagay ang mga port ng ilang sentimetro sa gilid sa gilid ng rectus abdominis na kalamnan, na may kamalayan sa kalapitan ng mas mababang epigastric vessel.

Bago ipasok ang mga gumaganang trocar, ang silid ay madilim at ang transillumination ng anterior na dingding ng tiyan ay ginanap upang makilala ang mas mababang epigastric at iba pang mga sisidlan. Kinakailangan upang matiyak na ang pneumoperitoneum ay pinananatili sa presyon ng tiyan na 20-25 mmHg. Art. Ang mga port na kailangan para sa operasyon ay naka-install (tingnan ang kaukulang mga kabanata) sa paligid ng lugar ng nilalayong interbensyon. Sa pamamagitan ng pagdadala sa dulo ng laparoscope sa mga lugar na minarkahan para sa pagpasok ng mga trocar at pagpindot sa iyong daliri sa dingding ng tiyan sa mga lugar na ito, dapat mong tiyakin na walang malalaking sisidlan doon. Ang trocar cannula ay pinindot sa dingding ng tiyan at, ginagabayan ng nagresultang bakas, ang isang paghiwa ng kinakailangang haba ay ginawa.

Gamit ang isang clamp, ang mga gilid ng sugat ay kumakalat sa antas ng fascia, na inililipat ang malalaking sisidlan sa gilid. Gawin ang parehong bago ipakilala ang lahat ng gumaganang trocar. Ang trocar ay ipinasok na ang dingding ng tiyan ay iluminado mula sa loob gamit ang mga rotational na paggalaw patungo sa lugar ng nilalayong interbensyon. Kung ang direksyon ng trocar ay maling napili, ang mga makabuluhang paghihirap ay maaaring lumitaw sa panahon ng operasyon, at ang peritoneal rupture ay posible. Dapat kang mag-ingat sa pinsala sa mas mababang epigastric vessels, na nakikita sa panahon ng transilumination at sa panahon ng direktang inspeksyon ng sugat.

Kung ang trocar ay nilagyan ng isang panlabas na retaining groove, ang cannula at manggas ay advanced na 2 cm ang lalim, pagkatapos ay hinila pabalik sa parehong distansya at ang pag-aayos ng bolt ay hinihigpitan. Kung ang trocar ay may spiral groove, ang manggas ay naka-screw kasama nito sa paghiwa. Ang trocar cannula ay maaari ding hawakan sa lugar sa pamamagitan ng silk sutures na tinatahi sa balat at nakatali sa likod ng cannula ears. Kung napakaraming mga sisidlan sa dingding ng tiyan upang lampasan, maaari kang magpasok ng nababaluktot na guidewire sa ibabaw ng karayom at alisin ito, pagkatapos ay palakihin ang butas gamit ang isang fascial dilator at magpasok ng isang trocar. Ang isang fascial dilator ay ginagamit upang ayusin ang pagbubukas mula sa isang 5 mm trocar sa isang 10 mm isa.

Upang hindi makapinsala sa mga organo ng tiyan, ang mga instrumento na ipinasok sa port ay hindi dapat iwanang walang nag-aalaga. Pagkatapos mag-install ng bagong port, ang isang 5- o 10-mm laparoscope ay ipinasok sa pamamagitan nito at ang lugar ng pagpasok ng pangunahing trocar ay sinusuri upang ibukod ang aksidenteng pinsala sa bituka at omentum.

PUTOL SA ADHESIONS

Gamit ang laparoscopic scissors, tanging ang mga adhesion na humahadlang sa pag-access sa lugar ng interbensyon ay pinaghihiwalay. Dahil ang karamihan sa mga adhesion ay nabubuo sa lugar ng mga incisions na ginawa sa nakaraan, kapag dissecting ang mga ito, ang mga adhesions ay hinila sa gilid sa tapat ng tiyan pader na itinaas ng pneumoperitoneum, o isang katulong ay hiniling na gawin ito. Ang tunay na banta ay dulot ng pinsala sa bituka dahil sa electrocoagulation na hindi napansin sa panahon ng operasyon at pagdurugo. Mas mainam na i-cut ang adhesions gamit ang isang matalim na paraan at bipolar coagulation; Kapag gumagamit ng monopolar coagulation, mas mataas ang panganib ng pagkasira ng tissue.

MGA RETRACTOR

Ang mga clamp ay kadalasang ginagamit bilang retractor. Ang isang metal na instrumento sa anyo ng isang baras na may isang bilugan na dulo ay maginhawa para sa pagbawi ng bituka o atay. Ang retractor na hugis bentilador ay nilagyan ng 3 plate na nakabukas sa hugis ng fan, na nagpapalawak sa hawak na ibabaw ng instrumento. Ang 5- at 10-mm na lumalawak na metal retractor, pati na rin ang atraumatic balloon retractors, ay epektibo rin. Ang mga venous retractor ay ginagamit upang bawiin ang panlabas na iliac vein.

PANIMULA

Sa isang pinagsamang sistema ng irigasyon-aspirasyon, ang aspiration channel ay konektado sa isang vacuum suction, at ang irigasyon channel ay konektado sa isang lalagyan na naglalaman ng saline solution na may heparin sa ilalim ng presyon. Maaaring gamitin ang mataas na presyon ng irigasyon upang maghanda ng malambot na tisyu.

PAGHAHANDA

Ang pneumatic dissection gamit ang mga instrumento (Cook Urological), na nagbibigay ng dosed na bahagi ng carbon dioxide sa ilalim ng pressure, ay nagbibigay-daan sa surgeon na mabilis at tahasang mag-dissect ng tissue nang hindi nakakasira ng mga organo.

PAGTAHI NG TEA

Ang mga tahi ay inilalagay gamit ang isang may hawak ng karayom at mga grabber. Bilang kahalili, ang mga awtomatikong device (Endo Stitch) ay maaaring gamitin para maglagay ng tahi at magtali.

PAG-AYOS NG MGA TAHI

Paglalapat ng mga polydioxanone clip
Ang tahi ay hinihigpitan at sinigurado sa posisyong ito gamit ang isang sintetikong absorbable clip (LapraTy, Ethicon), na direktang inilapat sa tissue. Ang mga dulo ng mga sinulid ay pinutol. Sa kaso ng isang tuluy-tuloy na tahi, 2 clip ang inilapat: isa sa simula, ang isa sa dulo ng thread.

Pagtali ng mga buhol (ayon kay Kozminsky-Richards)

Una, ang karayom ay dumaan sa tissue. Hawakan ang libreng dulo ng sinulid na mahigpit na may salansan, iguhit ang karayom sa paligid nito. Ang karayom ay nahahawakan gamit ang isang pangalawang clamp na dumaan sa loop, at ang karayom ay hinila sa pamamagitan nito. Hilahin pataas ang magkabilang may hawak ng karayom at higpitan nang mahigpit ang buhol. Ipasa ang karayom sa paligid ng thread sa kabaligtaran na direksyon, na gumagawa ng katulad na loop - nakakakuha ka ng isang simpleng buhol. Depende sa materyal ng tahi, ang mga karagdagang buhol ay maaaring itali.

Ang ganitong uri ng buhol ay maaari ding ilapat gamit ang isang awtomatikong aparato (Endo Stich), na humahawak sa dulo ng sinulid habang tinatali ng surgeon ang buhol sa pamamagitan ng pagmamanipula ng isang clamp.

Paglalapat ng mga clip at staples

Ang mga clip ay inilalapat sa sisidlan upang ihinto ang pagdurugo, ang mga gilid ng nasirang peritoneum ay konektado gamit ang mga clip, o ang isang mata ng hindi nasisipsip na materyal ay naayos sa mga nakapaligid na tisyu. Ang mga device na ni-load ng isang clip ay mas mura para sa pangmatagalang paggamit, ngunit ang mga multi-clip na device ay nakakatipid ng oras, lalo na sa panahon ng mga traumatikong operasyon, na nangangailangan ng reperitoneation ng malalaking lugar.
Ang mga staples (vascular o tissue) ay inilalapat gamit ang isang disposable stapler, na pinuputol din ang tissue. Ang tissue ay karaniwang tinatahian ng 6 na hanay ng mga staple na higit sa 3-6 cm at pinuputol sa pagitan ng ika-3 at ika-4 na hanay. Ang staple stitch na ito ay ginagamit, halimbawa, upang manahi ng cuff mula sa pantog o isang nakahiwalay na malaking sisidlan.

Hemostasis

Ang maingat na hemostasis ay napakahalaga sa endoscopic surgery, dahil kahit na ang maliit na pagdurugo ay mabilis na nakakubli sa larangan ng pagtingin. Kung ang pagdurugo ay nangyayari, dagdagan ang presyon sa lukab ng tiyan sa 20 mmHg. Art. Patubigan ang lugar na dumudugo gamit ang isang sistema ng irigasyon-aspirasyon. Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, ang dumudugo na sisidlan ay dapat matagpuan at ihiwalay. Kung ang isang arterya ay nasira, ang pagdurugo ay parang stream. Kung ang isang ugat ay nasira, ang pagdurugo (kahit na mula sa inferior vena cava) ay maaaring ihinto sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon ng tiyan. Kung ang malalaking arterya ay nasira, kinakailangan na magpatuloy sa pagbubukas ng laparatomy, kumunsulta sa isang vascular surgeon at tahiin ang nasirang sisidlan. Kung ang dumudugo na sisidlan ay maliit at nakahiwalay, ito ay pinuputol o namumuo.

Kung ang mga mahahalagang organo at tisyu ay katabi ng sisidlan, isang Nd:YAG laser ang ginagamit, ang liwanag na gabay na kung saan ay ipinasok sa gitnang channel ng dulo ng sistema ng irigasyon-aspirasyon. Ito ay nagpapahintulot hindi lamang upang maisagawa ang naka-target na coagulation, kundi pati na rin upang palamig ang cauterized tissue na may irrigator. Kapag dumudugo mula sa renal parenchyma, ang isang 16-cm na Teflon tube ay puno ng 1 g ng microfibrillar collagen hemostatic sponge (Aviten) gamit ang makapal na dulo ng isang Amplatz dilator at ang resultang plug ay pinindot laban sa dumudugo na ibabaw sa loob ng 3-5 minuto ( Kerble, Clayman, 1993). Available din ang Endoaviten device mula sa Med-Chem Productus, Inc.

Pag-alis ng tissue mula sa lukab ng tiyan

Ang isang bag na gawa sa hindi malalampasan na matibay na materyal ay ipinasok sa lukab ng tiyan. Ang buong organ o tissue na aalisin ay inilalagay dito. Ang isang thread ay ipinasok, ang bag ay nakatali at hinila ng thread sa pamamagitan ng butas ng isang 10-12 mm trocar. Kung ang pakete ay hindi mahila sa dingding ng tiyan, ang tissue o organ na aalisin ay pira-piraso gamit ang window clamp.

Morcellation

Bagama't sa ilang mga kaso ang sukat ng organ o tissue na aalisin ay binabawasan gamit ang isang fenestrated o Kelly forceps, isang espesyal na tool, isang electrically powered morcellator na nilagyan ng mga blades, ay maaari ding gamitin. Dinudurog niya ang organ na aalisin at ilalagay ito sa isang espesyal na bag sa hawakan ng instrumento.

Pag-alis ng mga port

Bago alisin ang mga port, bawasan ang intra-abdominal pressure sa 5 mm Hg. Art. Ang lugar ng interbensyon at ang mga insertion site ng trocars ay sinusuri. Una, ang 10-mm na mga port ay aalisin, na may katulong na isaksak ang nagresultang depekto gamit ang isang daliri upang mapanatili ang pneumoperitoneum. Ang mga malalaking kawit sa balat ay ginagamit upang ilantad ang fascia sa magkabilang panig ng depekto at hawakan ang mga gilid nito gamit ang Allis forceps upang mapanatili ang pneumoperitoneum at maglagay ng fascial sutures. Sa ilalim ng laparoscope control, ang depekto sa fascia ay tinatahi ng 8-shaped suture mula sa 2-0 absorbable thread sa isang sharply curved needle (TT-3).

Ang sugat sa balat ay hinuhugasan at tinatahi ng subcutaneous suture gamit ang 4-0 absorbable suture. Gamit ang isang 5 mm laparoscope na ipinasok sa isang 5 mm port, ang lugar ng pagpapasok ng pangunahing 10 mm trocar ay sinusuri, ang port nito ay tinanggal at ang fascia ay tinatahi tulad ng inilarawan sa itaas. Ang mga port ng mas maliliit na trocar ay inalis nang sunud-sunod sa ilalim ng visual na kontrol, habang isinasara ng katulong ang depekto gamit ang kanyang daliri. Pagkatapos, sa ilalim din ng visual na kontrol, ang huling port na may 5-mm laparoscope ay aalisin. Alisin ang bendahe mula sa scrotum (decompression). Sa pamamagitan ng pag-alis ng mga daliri mula sa mga bukana ng 5 mm port, ang gas na natitira sa lukab ng tiyan ay pinakawalan. Ang isang sterile bandage ay inilapat sa mga incisions ng balat.

Pamamahala sa postoperative

Ang nasogastric tube at balloon catheter ay tinanggal. Ang isang dobleng dosis ng malawak na spectrum na antibiotic ay pinangangasiwaan nang parenteral, at sa gabi ang pasyente ay nagsisimulang uminom ng mga antibiotic nang pasalita sa loob ng 36-48 na oras. Ang sakit na nangangailangan ng parenteral na pangangasiwa ng analgesics ay nagpapahiwatig ng mga komplikasyon sa tiyan, halimbawa, nakikitang pinsala sa bituka, o " huli” pagkabigo ng tahi.

Laparoscopic surgery sa mga bata

Ang laparoscopic surgery sa mga bata ay may sariling mga katangian, dahil sa ang katunayan na ang distansya sa pagitan ng anterior na dingding ng tiyan at malalaking sisidlan ay mas maliit at ang mga organo ay matatagpuan mas malapit sa ibabaw ng katawan. Ang mga espesyal na pinaikling instrumento ay ginagawa na ngayon upang gawing mas madali ang mga operasyon sa mga bata. Sa mga sanggol at maliliit na bata, kung saan ang distansya sa mga pangunahing splanchnic vessel ay partikular na maikli, ang isang maliit na paraumbilical incision ay unang ginawa kung saan ang isang insufflation needle ay ipinasok sa ilalim ng visual na patnubay.

Kapag gumagamit ng isang Veress needle, mas kaunting presyon ang kinakailangan sa dingding ng tiyan, dahil ang fascia ng mga bata ay mas nababaluktot, ngunit ang bukas na pagpasok ng trocar ay mas ligtas. Sa huling kaso, ang butas pagkatapos ng pagpasok ng trocar ay tinatakan ng isang purse-string suture. Ang bagong uri ng trocar ay nilagyan ng isang malaking sinulid, kaya ang trocar ay maaaring i-screw sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang maliit na infraumbilical peritoneal incision. Dahil sa mas maliit na volume ng cavity ng tiyan, ang mga bata ay nangangailangan ng mas kaunting gas at pinangangasiwaan ito sa mas mabagal na rate. Sa mga bata, ang anterior na dingding ng tiyan ay mahusay na translucent, na ginagawang posible na pumili ng mga lugar ng avascular kapag nagpasok ng mga gumaganang trocar. Ang isang maliit na halaga ng preperitoneal fat ay binabawasan ang panganib ng gas na maipasok sa dingding ng tiyan, gayunpaman, dahil sa mas maluwag na pagdirikit ng peritoneum sa dingding ng tiyan, ang emphysema ay nangyayari nang mas madalas. Ang mahinang koneksyon sa pagitan ng peritoneum at ng dingding ng tiyan ay nagpapahirap din sa pagpasok ng malalaking trocar; Kadalasan para dito kinakailangan na gumamit ng naka-install na port ng isang mas maliit na diameter upang makatulong mula sa lukab ng tiyan.

Dahil ang mga bata ay lumulunok ng hangin, ang decompression ng tiyan ay kinakailangan, kung saan ang isang nasogastric tube ay ipinasok, na iniiwan ito sa lugar sa panahon ng mga pangunahing operasyon.

Dapat bigyan ng babala ang mga magulang na kahit na ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng 3-5 maliliit na paghiwa, ito ay isang malaking operasyon dahil ang pagdurugo at pinsala sa bituka ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon. Bukod dito, palagi nilang binabalaan na sa kaso ng mga komplikasyon, maaaring kailanganin ang isang paglipat sa bukas na operasyon.

Kung ang pagkakaroon ng mga adhesion ay pinaghihinalaang, ginagamit ang mekanikal at antibacterial na paghahanda ng bituka. Ang mga malawak na spectrum na antibiotic ay inireseta nang parenteral bago at pagkatapos ng operasyon. Sa lahat ng kaso, ang uri ng dugo ay tinutukoy; Ang isang indibidwal na pagsubok sa pagiging tugma ay isinasagawa depende sa likas na katangian ng operasyon at ang panganib ng mga komplikasyon sa vascular. Siguraduhing maghanda ng isang talahanayan na may mga kinakailangang instrumento para sa bukas na laparotomy, na kung saan ay magpapatuloy sa kaso ng mga komplikasyon.

Sa mga bata, ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam; Ang pangangati ng diaphragm sa pamamagitan ng carbon dioxide ay masakit, at anumang paggalaw ng bata sa panahon ng operasyon ay mapanganib. Bilang karagdagan, dahil sa mas maliit na dami ng lukab ng tiyan, kung saan ang panganib ng pinsala sa mga organo nito ay tumataas, mahalaga na makamit ang magandang relaxation ng kalamnan. Ang intubation na may tube na nilagyan ng cuff ay nagpapahintulot sa iyo na alisin ang mga boluntaryong paggalaw sa paghinga at magsagawa ng artipisyal na bentilasyon na may mas mataas na presyon sa lukab ng tiyan. Ang isa ay dapat magkaroon ng kamalayan sa posibilidad ng pagbuo ng hypercapnia dahil sa pagsipsip ng carbon dioxide sa panahon ng matagal na operasyon.

Sa mga bata, hindi tulad ng mga nasa hustong gulang, ang mga palatandaan ay madaling ma-palpate, kabilang ang aortic bifurcation at ang sacral promontory. Ang dingding ng tiyan ay mas payat, kaya ang mga masa ng tiyan ay madaling mapalpasi. Sa kabilang banda, sa mga bata ang espasyo sa pagitan ng nauuna na dingding ng tiyan at ng mga panloob na organo ay mas maliit; ang kanilang lokasyon sa pantog ay intra-tiyan. Bago ipasok ang mga trocar, dapat na walang laman ang pantog at tiyan. Malamang na ang mga bata ay hindi gaanong madaling kapitan ng hypercapnia kaysa sa mga matatanda dahil sa mas mabuting kalusugan ng tissue sa baga. Ang mababang presyon sa panahon ng insufflation (6-10 mm Hg) ay nagpapahintulot sa iyo na maiwasan ang mga komplikasyon na nauugnay dito at ang pagbuo ng subcutaneous emphysema. Ang dami ng carbon dioxide na kinakailangan upang punan ang lukab ng tiyan ay 0.5-3 litro (depende sa edad ng bata).

Una, ang bata ay inilagay sa kanyang likod. Ang isang antibiotic ay ibinibigay nang parenteral. Sinimulan ang anesthesia at isang endotracheal tube na may cuff ay ipinasok. Ang pulse oximetry ay itinatag at ang nilalaman ng carbon dioxide sa pagtatapos ng expiration ay tinutukoy. Ang ihi ay inilabas gamit ang isang urethral catheter, na naiwan sa pantog. Ang isang nasogastric tube ay ipinasok, habang ang isang buong tiyan ay nagtutulak sa omentum patungo sa mga trocar. Ang percussion ay ginagamit upang suriin ang gastric emptying. Sa panahon ng orchiopexy at iba pang mga interbensyon sa pelvic organs, ang isang pinagsamang tuwalya ay inilalagay sa ilalim ng ibabang likod upang matiyak ang lordosis, ang dulo ng ulo ng mesa ay ibinababa ng 10° upang matiyak na ang mga bituka na loop ay binawi mula sa pelvis. Upang ipasok ang unang trocar, ibaba ang dulo ng ulo ng talahanayan nang 30°. Minsan ipinapayong iikot ang talahanayan nang 30° sa gilid pagkatapos ipasok ang mga trocar upang itaas ang lugar ng interbensyon sa itaas ng mga loop ng bituka. Ang surgical field ay ginagamot sa parehong paraan tulad ng para sa open laparotomy. Dapat suriin ang lahat ng kagamitan bago simulan ang operasyon.

Sa mga sanggol, ang bukas (ayon kay Hasson) ay mas ligtas ang pagpasok ng trocar. Sa saradong insufflation, mas ipinapayong ipasok ang Veress needle sa itaas ng pusod upang maiwasan ang pinsala sa pantog, na hindi pa bumababa sa pelvis. Ang insufflation ng carbon dioxide ay nagsisimula sa bilis na 1 l/min hanggang sa makamit ang pressure na 15-20 mm Hg. Art. sa isang ganap na nakakarelaks na bata, pagkatapos ay mabilis na tinanggal ang karayom. Dapat tandaan na ang ilang mga anesthesiologist ay hindi nakakamit ng agarang pagpapahinga.

Ang unang port ay inilalagay sa itaas o sa ibaba ng pusod. Para sa isang bata, maaaring sapat ang isang 5 mm trocar, ngunit nililimitahan nito ang hanay ng mga instrumentong ginamit. Pagkatapos i-install ang 1st port, ang presyon sa cavity ng tiyan ay nabawasan sa 10-15 mm Hg. Art.

Ang mga kasunod na trocar ay ipinasok nang mas mataas kaysa sa mga matatanda; sa partikular, sa mga sanggol at maliliit na bata - sa antas ng pusod, dahil ang kanilang pelvis ay mas maliit at ang distansya sa pagtatrabaho ay mas maikli. Ang mga pathophysiological effect ng laparoscopy sa mga bata ay kinabibilangan ng tumaas na end-tidal carbon dioxide, tumaas na airway pressure, hyperthermia, oliguria, at banayad na renal tubular damage.

MINI-LAPAROTOMY

Ang pagsasagawa ng operasyon sa pamamagitan ng maliit na paghiwa ay isang alternatibo sa open laparotomy at laparoscopic surgery para sa lymph node dissection at kahit retroperitoneal nephrectomy. Sa panahon ng isang mini-laparotomy, ang isang maikling paghiwa ay ginawa, ang mga retractor ay ipinasok sa sugat, at ang interbensyon ay ginaganap gamit ang maginoo na mga instrumento sa pag-opera. Sa mga retroperitoneal na operasyon na isinagawa gamit ang "laparoskopiko na tulong," ang trocar ay ipinasok sa ibaba ng laparotomy incision at konektado sa isang video monitor upang ang surgical field ay makikita nang direkta at sa screen (Chang et al., 1995).

Maaari kang gumamit ng alternatibong pamamaraan: gumawa ng isang maikling midline na paghiwa ng laparotomy, iangat ang anterior na dingding ng tiyan gamit ang mga kawit, sa gayon ay pinupuno ng hangin ang lukab ng tiyan, at isagawa ang operasyon gamit ang mga instrumentong laparoscopic.

Direktang extraperitoneal access (ayon kay Gower)

Ang simpleng insufflation ng gas sa retroperitoneal space ay hindi nagpapahintulot ng sapat na pagkakalantad sa lugar ng nakaplanong interbensyon, dahil ang tissue delamination ay nangyayari nang hindi pantay. Kapag ang lobo ay pinalaki nang direkta sa likod ng peritoneum, ang mga nag-uugnay na tissue na nag-uugnay sa pagitan nito at ng transversalis fascia ay pinaghihiwalay nang kasing epektibo ng mga bukas na retroperitoneal approach.

Maaaring gumawa ng balloon dissector nang mag-isa (Gauer, 1992) mula sa isang sukat na 7 rubber glove finger (hugasan) o isang latex balloon, na mahigpit na nakatali sa dulo ng isang 8F red rubber catheter na konektado sa pamamagitan ng T-piece sa sphygmomanometer bombilya at isang insufflation pressure gauge. sa ilalim ng kontrol ng presyon. Maaari ka ring bumili ng mga pang-komersyal na gawa sa balloon dissectors.

Sa panahon ng mga operasyon sa bato, pagkatapos ng karaniwang mga paghahanda at induction ng kawalan ng pakiramdam, ang pasyente ay inilalagay sa kabaligtaran. Sa likod ng dulo ng XII rib sa itaas na lumbar triangle, isang 2 cm ang haba na paghiwa ay ginawa sa lahat ng mga layer ng dingding ng tiyan. Gamit ang mga vascular tweezers at isang daliri, isang maliit na daanan ang ginawa sa retroperitoneal space at isang balloon dissector ay ipinasok dito. Pagkatapos, depende sa lugar ng interbensyon, ang lobo ay nakadirekta sa pusod - kung kinakailangan upang ilantad ang itaas na bahagi ng yuriter, sa punto ni McBurney - kung ang interbensyon ay inaasahan sa ibabang bahagi ng ureter at testicular vessel, sa ang epigastrium sa ilalim o sa itaas ng fascia ni Gerota - upang ihiwalay ang bato.

Ang lobo ay pinalaki hanggang sa maging kapansin-pansin ang pagusli ng tiyan. Ang presyon sa ilalim kung saan ang lobo ay napalaki ay maaaring mula sa 110 mmHg. Art. (kapag naghihiwalay sa transverse fascia mula sa preperitoneal fatty tissue) hanggang 40-50 mm Hg. Art. (panatilihin ang presyon pagkatapos makuha ang kinakailangang espasyo). Para sa layunin ng hemostasis, ang lobo ay naiwan na napalaki sa loob ng 5 minuto, pagkatapos nito ay na-deflate at tinanggal. Ang isang 10-mm Hasson-type na laparoscopic port ay ipinasok sa nagresultang espasyo sa likod ng peritoneum at ang sugat ay tinatahian ng fascial at skin mattress sutures. Ang carbon dioxide ay insufflated sa pamamagitan nito, pinapanatili ang presyon sa retroperitoneal space sa 5-10 mm Hg. Art.

Ang cardiopulmonary resuscitation ay ginagawa sa likod ng mga kaso. Ang cardiac arrhythmias (sinus tachycardia, ventricular extrasystoles) ay isang karaniwang pagpapakita ng hypercapnia. Kung mangyari ang mga ito, bawasan ang presyon ng insufflation, lumipat sa hyperventilation na may purong oxygen, at magbigay ng naaangkop na mga gamot para sa puso.
Ang hypotension at cardiovascular collapse ay maaaring mangyari sa pagdurugo, pneumomediastinum, pneumothorax, tension pneumoperitoneum, diaphragm rupture, vasovagal reflex, gas embolism.

Ang pinsala sa mga sisidlan ng anterior na dingding ng tiyan ay humahantong sa pagdurugo at pagbuo ng mga hematoma. Kapag nagpasok ng trocar ayon kay Hasson, ang komplikasyon na ito ay nangyayari nang mas madalas; mas madaling ihinto ang pagdurugo, dahil bukas ang sugat.

Ang pinsala sa mas mababang epigastric vessel ng trocar ay kinikilala ng daloy ng dugo sa pelvis. Ito ay itinitigil sa pamamagitan ng pag-coagulate ng mga sisidlan sa haba ng mga ito gamit ang isang laparoscope o sa pamamagitan ng pagpapalawak ng sugat at pagtahi ng mga sisidlan sa itaas at ibaba ng lugar ng pinsala. Bilang kahalili, maaari kang magpasa ng balloon catheter sa nabuong channel sa dingding ng tiyan, palakihin ang lobo, hilahin ito sa dingding ng tiyan, ayusin ito sa posisyong ito na may clamp na nakalagay sa catheter mula sa gilid ng balat, at ipasok ang mga natitirang trocar. Ang catheter na may napalaki na lobo ay iniiwan sa lugar sa loob ng 24-48 oras (Morey et al., 1993). Ang isa pang paraan ng paghinto ng pagdurugo ay ginagamit din (Green et al., 1992): ang isang hindi sumisipsip na sinulid sa isang karayom ng Stemi ay dumaan sa dingding ng tiyan malapit sa lugar ng pinsala at tinanggal mula sa karayom.

Ang isang walang laman na karayom ay ginagamit upang tumusok muli sa dingding ng tiyan, ngunit sa kabilang panig ng dumudugo na sisidlan. Ang karayom ay sinisingil sa lukab ng tiyan na may sinulid na ipinakilala sa unang pagbutas at inilabas. Ang mga dulo ng sinulid ay nakatali. May isa pang paraan (Nadler et al., 1995). Ang isang angiocatheter ay ipinasok sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng subcutaneous tissue sa tabi ng trocar port. Ang isang loop ay gawa sa monofilament thread, pinaikot at dumaan sa catheter. Ang huli ay tinanggal at naka-install sa lukab ng tiyan sa kabilang panig ng nasirang sisidlan. Ang isa pang thread (nang walang loop) ay dumaan sa catheter. Sa lukab ng tiyan, ang isang grabber ay ginagamit upang dumaan sa loop ng 1st thread, kunin ang dulo ng 2nd thread at umatras sa loop. Sa pamamagitan ng paghila ng loop, ang 2nd thread ay inilabas at ang mga dulo nito ay nakatali.

Ang pinsala sa malalaking sisidlan, kabilang ang pagbutas ng aorta ng tiyan, ay sinamahan ng jet bleeding. Sa ganitong mga kaso, kinakailangang magpasya: bunutin ang karayom at itusok ito o lumipat sa laparotomy. Karaniwan ang depekto na dulot ng isang pagbutas na may isang karayom ay maliit, kung walang magaspang na paggalaw kasama nito pagkatapos ng pagbutas, at hindi na kailangang gumamit ng laparotomy. Ang mga nasirang maliliit na sisidlan ay maaaring i-cauterize ng isang electrocoagulator. Ang pagdurugo ay maaari ding kontrolin sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clip at loop, ngunit kung ito ay malubha at hindi epektibo ang aspirasyon, kinakailangan na lumipat sa bukas na operasyon. Maaaring mangyari ang makabuluhang pagdurugo kapag ipinasok ang trocar. Sa kasong ito, kinakailangan na iwanan ang trocar cannula sa lugar upang tamponade ang channel ng sugat at bilang isang tagapagpahiwatig ng lokasyon ng pinsala at gumamit ng laparotomy. Ang pagpapanatili ng pneumoperitoneum ay nagpapadali sa pagpapatupad nito. Ang sisidlan ay pinindot hanggang sa maging matatag ang presyon ng dugo.

Ang thermal damage ay nangyayari kapag ang electrocoagulator ay nakabukas kapag ang buong hubad na dulo ng electrode ay wala sa paningin o kapag ang insulating coating ng hawakan nito ay nasira. Ang pinsala ay lumalabas na mas malala kaysa sa tila sa unang tingin at kadalasan ay nangangailangan ng bukas na operasyon.

Ang pagbutas ng mga panloob na organo gamit ang isang Veress na karayom ay karaniwang hindi nakakapinsala maliban kung ang karayom ay konektado sa isang insufflator na naka-on. Kapag ang bituka ay nabutas, ang hitsura ng mga bituka na gas o maulap na likido sa panahon ng aspirasyon, pati na rin ang pagpasa ng mga gas at feces, ay nabanggit. Sa ganitong mga kaso, ang karayom ay tinanggal at ipinasok sa ibang lugar. Ang lugar ng pinsala ay sunud-sunod na sinusuri at, kung kinakailangan, ang depekto ay inalis sa laparoscopically o sa pamamagitan ng paglipat sa open surgery. Sa pagtatapos ng operasyon, muling susuriin ang lokasyon ng pinsala. Ang pinsala sa bituka ng trocar ay isang mas malubhang komplikasyon, ngunit sa ilang mga kaso maaari itong pangasiwaan gamit ang laparoscopic double-row suture o staples. Kapag nagsasagawa ng laparotomy, ang trocar ay naiwan sa lugar upang mabawasan ang pagdurugo at upang mabilis na ma-localize ang pinsala. Ang pangangailangan para sa pagputol ng isang bahagi ng bituka at ang paglikha ng isang bituka stoma ay bihirang nangyayari. Ang bituka ay maaaring masira sa pamamagitan ng monopolar electrocoagulation, lalo na kung ito ay hindi sinasadyang naka-on kapag ang electrocoagulator ay wala sa paningin.

Kung ang sugat ay puti, kadalasan ay gagaling ito sa sarili, lalo na sa colon. Kung ang pinsala ay umaabot sa muscular o submucosal layer, kinakailangan na tahiin ang depekto sa laparoscopically o magpatuloy sa laparotomy. Ang mga instrumento sa paggupit ay maaaring mabutas ang bituka kung lumampas ang mga ito sa lugar ng trabaho o ipinasok nang walang visual na pangangasiwa. Ang bipolar coagulation ay may mas kaunting mga nakakapinsalang epekto. Ang pagkalagot ng pader ng pantog ay bihira kung ang pantog ay nananatiling walang laman. Sa mga kasong ito, ginagamit nila ang pag-draining ng pantog gamit ang isang permanenteng urethral catheter o pagtahi ng depekto sa laparoscopically o sa pamamagitan ng isang maliit na suprapubic incision. Kung ang ureter ay nasira, ang isang stent ay naka-install at, kung kinakailangan, ang pagtahi ay isinasagawa.

Ang pinsala sa mga joints at nerves ay nangyayari bilang isang resulta ng hindi sapat na proteksyon na may malambot na pad, at mas madalas dahil sa hindi tamang pagpoposisyon ng pasyente sa operating table, lalo na kapag ang ulo ay nakabitin sa isang lateral na posisyon. Upang maiwasan ang pinsala sa brachial plexus ng pasyente, ang braso ay hindi dapat labis na dinukot o iikot. Ang mga espesyal na pad ay inilalagay sa ilalim ng ibabaw na lokasyon ng ulnar at peroneal nerves. Maaaring mangyari ang obturator nerve palsy kapag inalis ang pelvic lymph nodes.

Ang deep vein thrombosis ay nangyayari dahil sa mahinang venous drainage na dulot ng pagtaas ng intra-abdominal pressure. Ang pasulput-sulpot na pneumatic compression ng mga binti at maagang pagbangon pagkatapos ng operasyon ay binabawasan ang saklaw ng komplikasyon na ito. Para sa mga pangmatagalang operasyon, ipinapayong ang mababang dosis ng heparin prophylaxis.

Ang overhydration ay madalas na sinusunod, na ipinaliwanag ng oliguria na dulot ng pneumoperitoneum, pati na rin ang katotohanan na ang anesthesiologist ay madalas na isinasaalang-alang ang hindi mahahalata na pagkawala ng likido, tulad ng sa panahon ng laparotomy. Sa mga matatandang pasyente, ang overhydration ay humahantong sa congestive heart failure. Ang conventional CVP measurement ay hindi nagbibigay ng tumpak na data dahil sa pneumoperitoneum at ang hilig na posisyon ng pasyente. Kung kinakailangan, ito ay tinutukoy sa pamamagitan ng pagpasok ng isang Swan-Ganz catheter sa pulmonary artery.

Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Ang pagdurugo ay bihira kung ang surgical site at port site ay maingat na sinusuri na may mababang presyon ng tiyan (5 mmHg sa pagtatapos ng operasyon). Ang mga hernia sa mga lugar ng pagpasok ng malalaking trocar at mga incision sa dingding ng tiyan ay nabuo sa mga kaso kung saan ang fascia ay hindi pa natahi.

Ang pinsala sa bituka ay maaaring pinaghihinalaang kapag ang pagduduwal, pagsusuka at mga palatandaan ng pagbara ng bituka ay nangyari. Kung walang pagpapabuti na nangyari pagkatapos ng pagpasok ng isang nasogastric tube, ang laparotomy ay isinasagawa. Ang pinsala sa ureter, lalo na kapag gumagamit ng electrocoagulator, ay maaaring hindi makilala sa laparoscopically. Ang komplikasyon na ito ay ipinakikita ng pananakit sa gilid na dulot ng bara ng ureter o ang pagbuo ng urinoma. Ang ganitong mga pasyente ay dapat subukang mag-install ng isang stent; sa kaso ng pagkabigo, ang bukas na pag-aayos ng ureteral defect at drainage ng lugar ng pinsala ay ipinahiwatig. Ang mga adhesion sa lukab ng tiyan ay nabubuo nang hindi gaanong madalas dahil sa hindi gaanong traumatikong katangian ng laparoscopic approach; ang kanilang bilang ay depende sa dami ng tissue na sumasailalim sa paghahanda.

Sa isang hindi komplikadong kurso ng postoperative period, ang matinding sakit na tumatagal ng ilang oras ay hindi sinusunod. Kung nangyari ang naturang sakit, kinakailangan na ibukod ang isang hematoma ng rectus sheath. Sa komplikasyon na ito, ang protrusion ng anterior abdominal wall ay nabanggit. Ang diagnosis ay napatunayan gamit ang computed tomography (CT). Ang pananakit ng balikat na nagreresulta mula sa carbon dioxide irritation ng diaphragm ay kadalasang nalulutas sa loob ng 1-2 araw. Kung nagpapatuloy ang matinding pananakit ng tiyan, kinakailangang ibukod ang pagtagas ng mga nilalaman ng bituka gamit ang CT. Ang pagtaas ng intensity ng sakit pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig din ng isang paglabag sa integridad ng bituka o isang luslos na nabuo sa lugar ng pagpasok ng trocar. Ang peritonitis na nagaganap sa loob ng 2 araw pagkatapos ng operasyon ay nauugnay sa mekanikal na pinsala sa bituka. Ang pinsalang dulot ng electrocoagulation ay lilitaw sa ibang pagkakataon. Ang mga pasyente na may peritonitis ay nangangailangan ng agarang laparotomy.

Hinman F.

Mundo J. Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumoperitoneum: Ano ang Alam Natin at Ano ang Dapat Nating Malaman Tungkol Dito

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: Ano ang Alam Natin at Ano ang Kailangan Nating Malaman. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H. Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

2nd Surgical Clinic ng Unibersidad ng Cologne
Cologne, Alemanya.

Sanaysay

Ang pagpapakilala ng laparoscopic na teknolohiya sa operasyon ay napakalaki na ang siyentipikong pagsusuri ay hindi nakasabay sa pagsasanay. Habang patuloy na tinatalakay ng mga mananaliksik ang epekto ng pneumoperitoneum sa isang malusog na katawan, ginagamit na ang laparoscopy sa mga pasyenteng may talamak na tiyan na nabuo bilang resulta ng trauma sa tiyan o matinding karamdaman. Samakatuwid, ang mga karagdagang eksperimento at klinikal na pag-aaral na may malinaw na tinukoy na mga endpoint ay agarang kailangan upang magbigay ng katibayan ng mga benepisyo ng diagnostic laparoscopy sa mga pasyenteng may malubhang sakit.

Sa mga eksperimento sa mga baboy, ipinakita ng mga may-akda na, kahit na sa isang malusog na katawan, ang pneumoperitoneum na may insufflation ng CO 2 sa lukab ng tiyan ay nagdudulot ng pagsugpo sa perfusion at metabolismo ng enerhiya ng maliit na bituka. Sa mga kondisyon ng systemic inflammatory response syndrome na sanhi ng endotoxin infusion, ang mga negatibong pathophysiological effect ng CO 2 pneumoperitoneum ay makabuluhang pinahusay.

Napag-alaman din na ang pagtaas ng presyon ng intracranial sa panahon ng trauma ng ulo ay pinalala ng paglikha ng pneumoperitoneum, samantalang hindi ito nangyayari sa alternatibong (mekanikal) na pagpapalawak ng lukab ng tiyan. Ang kasalukuyang literatura tungkol sa epekto ng pneumoperitoneum sa kondisyon ng mga pasyenteng may kritikal na sakit ay napakasalungat. Ang data na nakuha ng mga may-akda ng artikulo, na naniniwala na ang pagpapataw ng pneumoperitoneum sa mga pasyente at mga biktima na may matinding sakit at pinsala sa mga organo ng tiyan ay isang karagdagang nagpapalubha na kadahilanan, na sa ilang mga kaso ay maaaring humantong sa isang terminal na kondisyon (sa Ingles na teksto - "maaaring humantong sa kapahamakan"). Dahil sa kakulangan ng ebidensya, nananatili pa rin ang kasalukuyang pagpapalawak ng laparoscopic practice sa emergency surgery eksperimento ng tao, na dapat isagawa nang may lubos na pananagutan, na sinamahan ng pagsubaybay sa maraming mga parameter ng physiological at isasagawa alinsunod sa mga kinakailangan para sa klinikal na pananaliksik.

Mula nang magsagawa si Georg Kelling ng unang endoscopic na pagsusuri sa lukab ng tiyan ng aso noong 1901, maraming beses na nagbago ang pangalan at pamamaraan ng pamamaraang ito, ngunit ang mga pangunahing prinsipyo ay nanatiling hindi nagbabago at ganap na naaayon sa mga pangunahing prinsipyo ng modernong video lapaparoscopy. Ang pangalawang "pambihirang tagumpay" sa kasaysayan ng pag-unlad ng pamamaraang ito ay ang paglikha ng isang awtomatikong aparato para sa insufflation ng gas sa lukab ng tiyan, na idinisenyo noong 60s ng ikadalawampu siglo ng gynecologist na si Kurt Semm.

Habang ang mga gynecologist ay matagal at matagumpay na gumamit ng diagnostic at therapeutic laparoscopy, nag-iipon ng karanasan sa iba't ibang mga interbensyon sa loob ng mga dekada, halos hindi pinansin ng mga general surgeon ang pamamaraang ito hanggang sa katapusan ng 80s ng huling siglo. Sa oras na iyon, ang kanilang pagtutol sa bagong pamamaraan ay nagbigay daan sa labis na sigasig at ang listahan ng mga indikasyon para sa paggamit nito ay lumawak tuwing 2-3 linggo. Ang mga dating kinikilalang contraindications sa laparoscopy para sa ilang mga sakit o sa ilang mga grupo ng mga pasyente ay nakansela sa isang hindi pa naganap na maikling panahon. Ngunit kahit ngayon, ang mga taong may pag-aalinlangan ay higit pa Ang mga surgeon na may kaalaman at mas malawak na pag-iisip ay nagbabala sa kanilang mga kasamahan na huwag gumamit ng laparoscopy sa mga espesyal na kondisyon gaya ng pagbubuntis, malignant na mga tumor, peritonitis o sepsis.

Bagaman ang pagiging kapaki-pakinabang ng laparoscopy ay "teknolohiya sa pag-opera na kasing-patiyente hangga't maaari" dokumentado sa hindi mabilang na mga publikasyon, ang akumulasyon ng ebidensya sa mga pagbabago sa pathophysiological na dulot ng carboxy-pneumoperitoneum at pagtaas ng intra-abdominal pressure ay nahuhuli sa "fathom steps" ng therapeutic at/o diagnostic na paraan na ito. Ang pagsusuri ng isang bagong teknolohiya mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya, batay sa pagkuha ng katibayan na kailangan upang makagawa ng mga klinikal na desisyon para sa mga partikular na pasyente, ay hindi isang pagpapakita ng "siyentipikong aktibismo" (Thomas Kuhn), ngunit isang etikal na pangangailangan. Ang pananaliksik na nakabatay sa ebidensya, gaya ng tinukoy ni Sackett, ay nangangahulugang pananaliksik na tumutugon sa mga praktikal na problema sa klinikal na kasanayan, tumutugon sa parehong mga pangunahing problema at inilapat na mga problema.

Mga eksperimentong pag-aaral
pathophysiological aspeto ng pneumoperitoneum.
(Metolohiya)

Bagama't maraming publikasyon ang nag-uulat tungkol sa minimally invasive na katangian ng laparoscopic surgery batay sa mga claim na mas kaunting trauma, comparative safety at effectiveness, ang ibang mga ulat ay naglalarawan ng mga negatibong epekto (kahit na ang terminal na kondisyon na may nakamamatay na kinalabasan) ng intra-abdominal carbon dioxide insufflation sa cardiovascular system o nadagdagan ang intra-tiyan na presyon sa sirkulasyon sa maliit na bituka o nadagdagan ang intracranial pressure.

Upang makakuha ng maaasahang data sa mga pagbabago sa pathophysiological na nagaganap sa panahon o kaagad pagkatapos ng pagtigil ng pneumoperitoneum, ang mga may-akda ay nagsagawa ng ilang mga eksperimento ng parehong uri. Ang mga epekto ng carboxypneumoperitoneum ay inihambing sa mga epekto ng helium pneumoperitoneum, at ang mga pamamaraan na ito ay inihambing din sa walang gas laparoscopy, kung saan ang pagpapalawak ng larangan ng operasyon ay nakamit sa pamamagitan ng laparolifting.

Ang mga eksperimental na hayop (laboratory pig) ay randomized sa mga grupo (serye ng mga eksperimento), anesthetized, intubated, ventilated at konektado sa mga kagamitan sa pagsukat na nagpapahintulot sa pagsubaybay ng mga physiological parameter alinsunod sa eksperimentong protocol. Ang partikular na atensyon ay binayaran sa pagtatasa ng systemic hemodynamics, balanse ng acid-base, nagpapasiklab na mediator, sirkulasyon ng maliit na bituka, pati na rin ang integridad ng blood-colon barrier o intracranial pressure.

Sa panahon ng eksperimento, pagkatapos ng panahon ng pagbagay laban sa background ng isang matatag na estado ng pinakamahalagang mga parameter ng physiological, ang carboxypneumoperitoneum ay isinagawa na may intra-tiyan na presyon ng 15 mm Hg, o pag-angat ng dingding ng tiyan na tumatagal ng 3 oras, na sinusundan ng isa pang panahon ng pagsubaybay para sa 2 oras.

Sa panahon ng mga eksperimento, ang hypothesis ay nasubok na Ang pneumoperitoneum ay nakakaapekto sa systemic at intra-abdominal hemodynamics, systemic at intestinal acid-base balance, pagpapalabas ng mga mediator, pati na rin ang metabolismo ng enerhiya sa dingding ng maliit na bituka ng isang malusog na organismo. Bilang karagdagan, hinahangad ng mga may-akda na pag-iba-ibahin ang mga pisyolohikal na kahihinatnan ng pneumoperitoneum depende sa likas na katangian ng gas na ginamit (CO 2 o helium).

Ang Carboxypneumoperitoneum ay nagdulot ng makabuluhang pagtaas sa mean arterial at portal pressure, kasama ng pagtaas ng pressure sa vena cava at sa pulmonary circulation (sa partikular, pulmonary arterial wedge pressure). Ang bahagyang presyon ng CO 2 sa dugo ay tinasa din. Ang cardiac output, cardiac index, at arterial blood pH ay makabuluhang nabawasan. Ang helium pneumoperitoneum ay nagdulot ng katulad, ngunit hindi gaanong binibigkas, mga pagbabago sa hemodynamic, na mas mabilis na bumalik sa paunang estado pagkatapos ng desufflation ng cavity ng tiyan. Bilang karagdagan, ang helium ay hindi naging sanhi ng systemic acidosis, na katangian ng carboxypneumoperitoneum.

Anuman ang mga kemikal na katangian ng insufflated gas, ang pneumoperitoneum ay nagdulot ng pagbawas sa pH ng mauhog lamad ng maliit na bituka, na nagpapahiwatig ng pagkasira nito sa transportasyon ng oxygen sa mga tisyu ng organ na ito, i.e. sa circulatory hypoxia. Metabolic parameters (liver enzyme activity, serum lactate levels) at blood concentrations ng iba't ibang inflammatory mediators (histamine, TNF-a, IL-I at IL- 6 ) ay hindi nagbago nang malaki bilang resulta ng eksperimento.

Sa pagtatapos ng pagmamasid ng mga hayop, ang nilalaman ng adenosine triphosphate (ATP) ay napagmasdan sa mga sample ng maliit na bituka tissue bilang isang integrating indicator ng estado ng metabolismo ng enerhiya ng organ na ito. Ito ay itinatag na ang insufflation ng carbon dioxide sa cavity ng tiyan ay humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa nilalaman ng ATP, sa kaibahan sa pagpapakilala ng inert helium sa cavity ng tiyan. Ang mga datos na ito ay muling kumpirmahin ang pagbuo ng hypoxia ng maliit na bituka, na puno ng paglabag sa integridad ng mauhog lamad nito at ang posibilidad na mabuhay ng mga mekanismo ng physiological na pumipigil sa pagsasalin ng bituka na flora sa daluyan ng dugo.

Ang pagbubuod ng mga resulta ng mga eksperimentong ito, ang mga may-akda ay dumating sa konklusyon na ang pneumoperitoneum ay nagdudulot ng mga natatanging pagbabago sa sirkulasyon ng dugo at acidosis sa mga malulusog na hayop, na pinaka-binibigkas kapag ginamit ang carbon dioxide. Ang isang mas banayad na bersyon ng pneumoperitoneum gamit ang helium ay puno ng mas malaking panganib ng gas embolism.

Ang klinikal na kahalagahan ng mga resulta na ito na may kaugnayan sa malusog na mga paksa ay maaaring ituring na hindi gaanong mahalaga, habang sa mga pasyente na may malubhang magkakasamang sakit, mga dati nang circulatory disorder at, lalo na, na may ischemia sa splanchnic system, ang mga datos na ito ay maaaring ituring bilang isang kontraindikasyon sa endoscopic operasyon.

sa mga hayop na may modelo ng traumatikong pinsala sa utak:
CO 2 -pneumoperitoneum o pag-angat sa dingding ng tiyan

Inirerekomenda ang laparoscopy para sa pagtatasa ng kondisyon ng mga organo ng tiyan sa mga biktima, kahit na ang kaligtasan ng rekomendasyong ito ay hindi pa napatunayan. (Ang pag-aaral ay isinagawa noong 1966-1999, at ang artikulo ay nai-publish noong 1999). Hanggang sa 40% ng mga biktima na may maraming trauma ay may intra-abdominal at intracranial na pinsala. Sa mga nagdaang taon, maraming naiulat na mga klinikal na obserbasyon, pati na rin ang mga eksperimentong pag-aaral ng hayop, ay nagpakita ng kaugnayan sa pagitan ng pagtaas ng intra-tiyan na presyon at pagtaas ng intracranial pressure. Ang layunin ng fragment na ito ng isang eksperimentong pag-aaral sa mga baboy ay upang ihambing ang mga epekto ng CO 2 pneumoperitoneum at pagbawi sa dingding ng tiyan, bilang alternatibong paraan ng laparoscopy, sa mga hayop na may modelo ng intracranial hypertension (20 mm Hg), na nilikha sa pamamagitan ng pagpapalaki ng isang balloon na ipinasok sa epidural space bago ipasok ang carbon dioxide sa lukab ng tiyan o ang simula ng traksyon ng dingding ng tiyan.

Laban sa background ng carboxypneumoperitoneum, ang presyon ng intracranial ay tumaas nang malaki, at sa panahon ng pagmamasid pagkatapos ng desufflation ito ay unti-unting bumalik sa paunang antas, ngunit nanatiling bahagyang nakataas. Ang pagbawi ng dingding ng tiyan ay hindi naging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa presyon ng intracranial. Gayunpaman, pagkatapos ng paghinto ng pag-aangat, muli itong tumaas sa isang antas na mas mataas kaysa sa halaga nito bago magsimula ang walang gas na laparoscopy. Ito ay maaaring sanhi ng hindi nagamot na traumatikong pinsala sa utak at sobrang tubig ng mga hayop sa panahon ng eksperimento.

Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita na ang pneumoperitoneum ay nagpapalakas ng intracranial hypertension bilang resulta ng pagbaba ng venous return at isang pagbagal sa sirkulasyon ng tserebral. Ang pagtaas sa bahagyang presyon ng CO 2 sa dugo ng mga normoventilated na hayop ay maaaring magdulot ng karagdagang pagtaas sa intracranial pressure dahil sa pagtaas ng daloy ng dugo sa cerebral sa panahon ng pneumoperitoneum.

Ang debate tungkol sa halaga ng diagnostic laparoscopy para sa blunt abdominal trauma ay nagpapatuloy. Ang insufflation ng gas sa lukab ng tiyan ay dapat isagawa lamang sa ilalim ng mga kondisyon ng maingat na pagsubaybay sa maraming mga tagapagpahiwatig sa mga pasyente na may pinaghihinalaang pinsala sa intracranial. Sa mga kasong ito, ang laparoscopy ay pinakamahusay na gumanap gamit ang gasless method.

Epekto ng pneumoperitoneum
sa hemodynamics at ang estado ng maliit na bituka sa panahon ng endotoxemia:
CO 2 o helium.

Ang listahan ng mga indikasyon para sa gas laparoscopy ay patuloy na lumalawak noong 90s. Ang dating formulated contraindications dito ay bumagsak sa ilalim ng presyon ng klinikal na katotohanan. Ang pamamaraan na ito ay lalong ginagamit para sa mga talamak na sakit ng mga organo ng tiyan sa mga pasyente na may mga kondisyon ng septic, sa kabila ng katotohanan na ang base ng ebidensya ay kinakatawan lamang ng ilang mga publikasyon. Ang pagbuo ng isang intra-abdominal septic focus sa mga pasyenteng may kritikal na sakit sa intensive care unit o intensive care unit ay hindi nangangahulugang isang bihirang pangyayari. Ang kakulangan ng pagiging maaasahan ng iba't ibang mga diagnostic na pamamaraan ay madalas na humantong sa huli na emergency na operasyon. Sa kabilang banda, ang hindi makatarungang laparotomy sa naturang grupo ng mga pasyente ay puno ng isang makabuluhang pagtaas sa saklaw ng mga komplikasyon at dami ng namamatay. Ang paggamit ng laparoscopy sa espesyal na grupong ito ng mga pasyente ay maaaring maging isang mahusay na diagnostic at therapeutic na paraan. Ang layunin ng piraso ng eksperimentong pananaliksik na ito ay suriin ang mga pathophysiological na epekto ng carbon dioxide o helium pneumoperitoneum sa hemodynamics at ang integridad ng maliit na bituka na hadlang. (sa orihinal - "integridad ng bituka") sa mga hayop na may modelong sepsis.

Ang control group ay isang pangkat ng mga malusog na baboy sa laboratoryo na hindi sumailalim sa pneumoperitoneum, ngunit ang iba't ibang mga parameter ng kanilang kondisyon ay pinag-aralan sa buong panahon ng pagmamasid. Ang mga hayop ng pangalawang grupo ay nakatanggap ng tuluy-tuloy na intravenous infusion ng endotoxin (2.0 µg endotoxin/kg body weight/hour) upang gayahin ang systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Sa dalawa pang grupo ng mga hayop, ang SIRS ay namodelo sa katulad na paraan, pagkatapos ay nilikha ang pneumoperitoneum na may carbon dioxide (pangkat 3) o helium (pangkat 4). Ang pagbubuhos ng endotoxin ay sinimulan 30 min bago ang insufflation. Tulad ng naunang inilarawan na mga seryeng pang-eksperimento, ang isang 3-oras na panahon ng pneumoperitoneum at desufflation ay sinundan ng isang 2-oras na panahon ng pagsubaybay sa pisyolohikal.

Ang pamamaraan para sa pagmomodelo ng SIRS sa pamamagitan ng pagbubuhos ng endotoxin ay pinili na may pag-asa na simulan ang mga pagpapakita ng sindrom na ito, ang pagkakaroon nito ay natutukoy ayon sa paunang natukoy na pamantayan:

pagbawas sa mean arterial pressure ng 20% mula sa baseline
pagtaas ng mean pulmonary artery pressure ng 20%
pagbaba sa pH ng dugo at maliit na bituka mucosa ng 1% at 1.5%, ayon sa pagkakabanggit
pagbawas sa bilang ng mga leukocytes ng 30%

Sa lahat ng mga hayop ng pangalawang pangkat (endotoxin at pneumoperitoneum), natukoy ang pamantayan para sa kondisyong ito. Ang pneumoperitoneum (lalo na kapag gumagamit ng carbon dioxide) ay nagdulot ng pagbaba ng presyon ng dugo sa aorta at pulmonary artery, at binawasan din ang konsentrasyon ng mga hydrogen ions sa arterial blood, na bumaba sa ibaba 7.2 kapag gumagamit ng CO 2. Ang pagbaba sa bilang ng puting selula ng dugo ay mas malinaw pagkatapos ng pneumoperitoneum dahil sa SIRS.

Sa panahon ng carboxypneumoperitoneum, ang acidosis ng mauhog lamad ng maliit na bituka ay nabuo at lumalim, na nagpapahiwatig ng pagkasira sa mga parameter ng sirkulasyon ng dugo sa dingding ng bituka. Sa pagtatapos ng eksperimento, ang nilalaman ng ATP sa tissue ng maliit na bituka ay isang ikatlong mas mababa kaysa sa iba pang mga grupo, na nagpapahiwatig ng pagkasira sa metabolismo ng mga substrate ng enerhiya. Bukod dito, sa pangkat na ito, 2 oras pagkatapos ng desufflation, ang konsentrasyon ng endotoxin sa dugo ay makabuluhang mas mataas kaysa sa iba pang mga grupo na may modelo ng SIRS.

Napagpasyahan ng mga may-akda na ang pneumoperitoneum sa mga kondisyon ng endotoxemia ay nagdudulot ng pagkasira sa systemic hemodynamics at balanse ng acid-base. Ang ilan sa mga epekto na nabanggit ay medyo mapanganib (sa orihinal - "ang ilan sa mga epekto ay nagbabanta sa mahahalagang katatagan"). Anuman ang pagpili ng gas, ang pneumoperitoneum ay nagdulot ng pagkasira sa katayuan ng oxygen ng dingding ng bituka. Ang isang side effect ng CO 2 insufflation ay isang pagkasira sa ATP synthesis at isang pagkasira sa metabolismo ng enerhiya ng bituka mucosa, na gumaganap ng mahalagang function ng isang hadlang sa pagsasalin ng pathogenic microflora. Ang nabawasan na supply ng enerhiya sa paggana ng bituka na hadlang ay ipinakita ng isang mas mataas na antas ng konsentrasyon ng endotoxin sa dugo, na hindi nabanggit kapag gumagamit ng helium. Ang mga resulta ng eksperimentong ito ay nangangailangan, sa pinakamababa, ng mas maingat na pagsubaybay sa mga kaso ng laparoscopy sa mga septic at lubhang kritikal na mga pasyente.

Pagsusuri sa panitikan:
Mga Patolohiyang Aspekto ng Pneumoperitoneum -
Ano ang Alam Natin?

Karaniwan, ang average na intra-abdominal pressure ay zero o mas mababa, kaya ang makabuluhang pagtaas sa physiological parameter na ito ay maingat na pinag-aralan na may kaugnayan sa iba't ibang mga klinikal na problema. Bilang karagdagan sa matinding intra-abdominal hemorrhage at ilang mga kaso ng trauma sa tiyan, ang paglikha ng pneumoperitoneum para sa laparoscopy ay naging isa pang klinikal na sitwasyon kung saan ang presyon ng tiyan ay tumataas nang husto. Bukod dito, ang kemikal na likas na katangian ng insufflated gas upang lumikha ng pneumoperitoneum ay mayroon ding multifaceted na epekto sa kurso ng pinakamahalagang proseso ng physiological. Ang pananaliksik sa mga pathological na pagbabago sa katawan sa panahon ng pneumoperitoneum ay isinagawa bago pa nagsimulang gamitin ng mga surgeon ang pamamaraang ito araw-araw sa kanilang pagsasanay para sa iba't ibang sakit, ngunit ang siyentipikong "aktibismo" ay humantong sa hindi mabilang na mga publikasyon sa mga nakaraang taon dahil sa lumalagong katanyagan ng laparoscopic. operasyon. Sa kasunod na mga seksyon ng artikulo, isang pagtatangka ay ginawa upang sagutin ang tanong ng kung ano ang alam natin tungkol sa mga physiological aberrations na dulot ng pneumoperitoneum.

Mga pagbabago sa systemic hemodynamics
at balanse ng acid-base

Ang mga pathophysiological na kahihinatnan ng pneumoperitoneum - mga kaguluhan ng hemodynamics, balanse ng acid-base at paghinga, pati na rin ang impluwensya ng mga kemikal na katangian ng gas at presyon sa lukab ng tiyan ay pinag-aralan sa mga klinikal na kondisyon at sa mga eksperimento. Sinuri ng obserbasyonal at kinokontrol na mga randomized na pag-aaral ang epekto ng posisyon ng pasyente sa operating table at ang mga kahihinatnan ng gas laparoscopy sa mga grupo ng mga pasyente na may iba't ibang kumbinasyon ng mga kadahilanan ng panganib. Ang mga pag-aaral na ito ay lubhang magkakaibang, naiiba sa mga gawain, panghuling layunin at mga pamamaraan ng pananaliksik. Ang kanilang mga resulta ay hindi nagpapahintulot sa amin na makilala ang epekto ng laparoscopy sa kabuuan, na kumakatawan lamang sa mga indibidwal na brick na idinagdag sa pundasyon ng medikal na kaalaman.

Mga pagbabago sa hemodynamic sa mga kabataan at sa mga hindi nabibigatan ng magkakatulad na mga sakit, na tinasa ng sukat ng ASA (American Society of Anesthesiologists Severity Rating Scale) Ang isa o dalawang puntos (ASA-1 at ASA-2), ay isang pagbawas sa fraction ng cardiac ejection, isang pagtaas sa mean arterial pressure at kabuuang peripheral resistance. Ang isang maliit na bilang ng mga pag-aaral lamang ang nasuri ang mga pathophysiological na kahihinatnan ng laparoscopy sa mga pasyente na may mas mataas na kalubhaan ng ASA. Binuod ni Stuttmann et al ang mga resulta ng pagsubaybay sa 20 pasyente na may ASA 3-4 sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy. Napagpasyahan nila na ang operasyong ito ay maaaring magdulot ng pansamantalang kakulangan sa coronary dahil sa mga pagbabago sa hemodynamic. Gayunpaman, isinasaalang-alang ng mga may-akda na ito ang operasyon na katanggap-tanggap sa kondisyon na mayroong mahusay na kamalayan sa mga katangian ng mga pasyenteng ito, tamang pagsubaybay at napapanahong pagwawasto ng mga hindi ginustong mga epekto ng pathophysiological. Ang isa pang pangkat ng mga may-akda ay nagsagawa ng isang paghahambing na pagsusuri ng pangkat na ito ng mga pasyente.

Ang Carboxypneumoperitoneum ay nagdudulot ng mga pagbabago sa balanse ng acid-base, tulad ng pagbaba sa pH, bikarbonate at BE (alkaline reserve), isang pagtaas sa bahagyang presyon ng carbon dioxide, anuman ang tagal ng operasyon at pneumoperitoneum, at nang hindi isinasaalang-alang ang dami ng insufflated gas. Bilang karagdagan sa pagsipsip ng CO2, ito ay maaaring resulta ng tissue hypoperfusion. Sa mga pasyenteng walang pasanin, ang mga pagbabagong nabanggit ng mga may-akda na ito ay hindi humantong sa malinaw na mga klinikal na kahihinatnan.

Ang iba't ibang grupo ng mga mananaliksik ay sumubok ng mga alternatibong gas upang lumikha ng pneumoperitoneum upang mabawasan ang mga side effect na dulot ng carbon dioxide insufflation. Ang ilan sa kanila ay sumubok ng helium pneumoperitoneum sa mga klinikal na setting. Nalaman nila na, hindi katulad ng CO 2 , ang gas na ito ay hindi nagdulot ng respiratory acidosis at posibleng mas mainam sa mga pasyenteng may mga sakit sa respiratory system. Bukod dito, ang mga obserbasyong ito ay nagpakita ng kaunting pagbabago sa puso, na isang karagdagang kalamangan sa mga pasyenteng may sakit sa puso. Nababahala ang mga klinika na ang paggamit ng helium ay nagdudulot ng mas mataas na panganib ng gas embolism sa panahon ng laparoscopy, na nililimitahan ang paggamit nito sa klinikal na setting. Gayunpaman, ang mga aspetong ito ay hindi makikita sa mga publikasyon ng mga may-akda na sumubok ng helium sa "mga eksperimento ng tao": ang kanilang karanasan ay napakaliit para sa anumang mga konklusyon.

Mga pagbabago sa intra-abdominal macro- at microcirculation

Ang mga pagbabago sa intra-tiyan na sirkulasyon sa panahon ng pneumoperitoneum, na kadalasang sanhi ng paggamit ng carbon dioxide, ay ipinakita sa maraming mga eksperimentong pagsubok at klinikal. Ang sirkulasyon ng dugo ng mga organo ng tiyan (at retroperitoneal space - anatomical na paglilinaw na ginawa ng Translator at Compiler ng mga materyales ng Pancreatic School - Doctor of Medical Sciences. Krasnorogov V.B.): ang atay, bato, at gastrointestinal hollow organ ay sinusukat sa pamamagitan ng hindi direktang pamamaraan (hal., tonometry) o sa pamamagitan ng direktang mga sukat (hal., laser Doppler flowmetry). Kapag sinusuri ang mga resulta ng naturang mga pag-aaral, dapat palaging isaisip ng isa ang mga limitasyon na ipinataw ng mga metodolohikal na aspeto ng mga sukat ng pisyolohikal. Gayunpaman, ang nai-publish na mga obserbasyon ng, halimbawa, ang fatal intestinal ischemia pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy ay nangangailangan ng karagdagang malawak na pag-aaral.

Napansin ng isang klinikal na pag-aaral na ang pagtaas ng intra-tiyan sa presyon ay binabawasan ang dami ng daloy ng dugo ng organ sa tiyan, atay, jejunum at colon, depende sa tagal ng interbensyon. Ang pagbubuod ng mga datos na ito, tandaan ng mga may-akda na sa mga kondisyon ng pre-umiiral na patolohiya ng mga bituka ng bituka, ang pneumoperitoneum na may mataas na presyon ay maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng mga ischemic disorder sa mga guwang na organo ng digestive tract at maaaring maging sanhi ng mga kondisyon ng terminal.

Mga pagbabago sa intracranial pressure

Ang laparoscopic na pagsusuri sa lukab ng tiyan ng mga biktima na may mga traumatikong pinsala ay iminungkahi ng matagal na ang nakalipas - sa huling bahagi ng 70s ng huling siglo. Dahil sa ang katunayan na ang trauma ng tiyan ay madalas na pinagsama sa traumatikong pinsala sa utak, ang pag-aaral ng relasyon sa pagitan ng pagtaas ng intra-tiyan na presyon sa panahon ng laparoscopy at intracranial hypertension ay medyo makatwiran. Ang ilang mga mananaliksik ay nag-ulat ng mga klinikal at pang-eksperimentong obserbasyon kung saan ang pagtaas ng presyon sa lukab ng tiyan ay nagdulot ng pagtaas ng intracranial pressure, pati na rin ang presyon sa mga daluyan ng dugo ng utak. Ang data na nakuha nila ay nag-aalala sa mga biktima na parehong may dati nang pinsala sa utak at walang ganoong anamnestic indications. Ang mga pathogenetic na koneksyon sa pagitan ng intra-abdominal at intracranial hypertension ay hindi ganap na malinaw, bagaman ang pinagmulan nito ay ipinapalagay na dahil sa isang kaguluhan sa pag-agos ng venous blood mula sa utak at isang nauugnay na pagbaba sa epektibong perfusion ng tissue ng utak. Ang insufflation ng helium o nitrous oxide sa cavity ng tiyan ay makabuluhang nadagdagan ang intracranial pressure, bagaman sa mas mababang lawak kaysa sa carboxypneumoperitoneum. Ang mga natuklasan na ito ay dapat isaalang-alang ng mga surgeon na gumagamot sa mga matinding traumatikong pinsala upang mapataas ang kanilang pagkaalerto at mapadali ang sapat na pagsubaybay sa panahon ng diagnostic o therapeutic laparoscopy sa mga pasyente na may posibleng pinsala sa utak.

Mga epekto ng pneumoperitoneum
para sa talamak na hypovolemia

Ho H . S. c c Ang mga may-akda ay kabilang sa mga unang nag-aral ng hemodynamic effect ng carbopneumoperitoneum sa mga hayop na may modelo ng hemorrhagic shock. Hinahangad ng mga may-akda na ito na suriin ang kaligtasan ng diagnostic laparoscopy sa isang pangkat ng mga pasyente sa matinding panahon ng matinding mekanikal na trauma. Natagpuan nila na sa mga kondisyon ng pagkabigla, sa kabila ng napakalaking volume therapy, ang isang matalim na pagbaba sa dami ng stroke ay nangyayari, at ang acidemia o hypercapnia sa kaso ng pneumoperitoneum ay hindi maiiwasan at hindi maibabalik. Ipinakita ng mga mananaliksik na ito na ang insufflation ng CO 2 sa cavity ng tiyan ng mga pasyente sa isang estado ng matinding hypovolemia ay maaaring nakamamatay. Sa kabaligtaran, sa ilang mga klinikal na pagsubok na isinagawa sa ilalim ng mga katulad na kondisyon, ang mga resulta na nakuha ay eksaktong kabaligtaran. Ang paggamot sa ectopic na pagbubuntis sa mga kondisyon ng hypovolemic shock ay ang layunin ng pag-aaral ng isang pangkat ng mga may-akda mula sa Israel. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang ligtas na laparoscopic surgery ay maaaring matiyak ng pinakamainam na kawalan ng pakiramdam at nagbibigay-kaalaman na pagsubaybay sa mga parameter ng cardiovascular. Batay sa magagamit na data, hindi napapanahon na ideklara ang hemodynamic instability bilang isang ganap na kontraindikasyon sa laparoscopy, ngunit hindi pa rin sapat ang ebidensya sa kabaligtaran at ang bawat ganoong kaso ay dapat isaalang-alang sa pinakamainam na antas ng klinikal na kadalubhasaan.

Mga pagbabago sa pathophysiological
para sa peritonitis at mga kondisyon ng septic.

Dahil ang laparoscopy ay lalong ginagamit sa mga kaso na kumplikado ng peritonitis at septic na mga kondisyon, nananatili ang isang teoretikal na pag-aalala na ang carboxypneumoperitoneum ay nagpapataas ng bacteremia. Ang pagpapakita ng teknikal na pagiging posible ng mga interbensyon tulad ng pag-aayos ng mga butas-butas na peptic ulcer ay hindi nagbibigay ng tiyak na katibayan ng kaligtasan ng pamamaraang ito, sa kabila ng pag-aalis ng septicemia. Ang maliliit na serye ng kaso ay hindi makapagbibigay ng sapat na katibayan na ang laparoscopic intervention sa setting ng septicemia ay nakakabawas sa panganib (mababang kalidad ng mga pag-aaral).

Eleftheriadis E. et al., sa mga eksperimento sa mga daga, ay nagpakita na ang pneumoperitoneum ay nagdudulot ng ischemia ng bituka, ang pagbuo ng mga libreng oxygen radical at ang pagsasalin ng bakterya dahil sa mekanikal na pagkilos ng gas sa bituka na dingding at mga microbial na katawan. Ang ibang mga grupo ng mga mananaliksik ay nag-imbestiga sa tanong kung pinapataas ng pneumoperitoneum ang pagkalat o kalubhaan ng peritonitis at bacteremia sa iba't ibang mga modelo ng hayop. Ang pang-eksperimentong peritonitis ay muling ginawa sa pamamagitan ng iba't ibang pamamaraan: pagbubutas ng ulser, ligation at pagbutas ng cecum, intraperitoneal inoculation ng bakterya o feces, pagbubutas o pagbara ng maliit na bituka. Ang mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay lubos na magkasalungat. Habang ang ilang mga may-akda ay nag-ulat ng kawalan ng hindi pangkaraniwang bagay ng tumaas na bacteremia, ang pagbuo ng intra-abdominal abscesses at correlates ng sepsis, ang iba pang mga siyentipiko ay nag-ulat ng mga resulta ng pagtaas ng bacterial translocation, ang kalubhaan ng peritonitis at sepsis, na kasabay ng mga konklusyon ng mga may-akda. ng artikulong ito na nakuha sa isang modelo ng endotoxemia.

Ang isang klinikal na pagsubok na isinagawa sa France ay natagpuan na walang bacteremia at walang pagtaas sa saklaw ng mga komplikasyon sa mga pasyente na may septic na proseso sa lukab ng tiyan na sumasailalim sa laparoscopic na paggamot [39]. Bukod dito, ang laparoscopy ay ginamit sa mga pasyenteng may kritikal na sakit na may impeksyon sa intra-tiyan at inirerekomenda ng mga may-akda bilang isang ligtas at naaangkop na paraan ng paggamot [11, 40]. Sa kasong ito, muli tayong nahaharap sa isang pagkakaiba sa pagitan ng mga eksperimentong resulta na nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa isang balanseng at maingat na diskarte sa laparoscopy sa isang bilang ng mga klinikal na sitwasyon, sa isang banda, at may mga ulat ng mahusay na mga resulta mula sa paggamit ng pamamaraang ito, sa iba pa.

Pathological na aspeto ng Pneumoperitoneum:
Ano ang Dapat Nating Malaman Tungkol sa Kanila?

Ang mga laparoscopic operation ay nagbukas ng bagong direksyon sa surgical practice, at hindi mabilang na mga eksperimental at klinikal na pag-aaral ang sumasalungat sa aming mga natuklasan (parehong patungkol sa kaligtasan, pagiging epektibo sa gastos at accessibility, at ang pathophysiological phenomena na nauugnay sa laparoscopy). Ang aming kaalaman sa mga aspeto ng pathophysiological ng pneumoperitoneum ay kasalukuyang hindi kumakatawan sa isang kumpletong larawan ng mga physiological disorder na dulot ng gas insufflation sa cavity ng tiyan. Nakapagtataka na ang mga resulta ng mga pag-aaral sa mga epekto ng gas insufflation sa lukab ng tiyan na nakuha mula sa mga eksperimentong modelo ng hayop ay kadalasang nagpinta ng isang nakakatakot na larawan, habang ang mga klinikal na pagsubok, na maaaring tawaging "mga eksperimento ng tao", hindi pinapansin ang nakababahala na data na nakuha sa mga hayop, may posibilidad na mag-ulat ng magagandang resulta ng laparoscopic surgery, na nagpapakita ng antas ng pagkakaiba sa pagitan ng mundo ng mga siyentipikong ulat at ng mundo ng katotohanan.

Ano ang talagang kailangan mong malaman tungkol sa mga pathophysiological na aspeto ng carboxypneumoperitoneum? Sa aming opinyon, hindi pa kami nakakaipon ng data sa mga pagbabago sa katawan sa antas ng molekular. Ngunit, una sa lahat, dapat nating kolektahin ang klinikal na impormasyon na kinakailangan upang maiwasan ang masamang resulta sa ating mga pasyente, kapwa sa agaran at pangmatagalan pagkatapos ng laparoscopy. Dapat nating tukuyin ang kapaki-pakinabang na pamantayan sa pagbabala upang masuri ang pagiging posible ng laparoscopy sa mga espesyal na sitwasyon at sa ilang partikular na grupo ng mga pasyente. Sino ang nasa panganib para sa fatal intestinal ischemia? Sa anong antas ng hemodynamic instability hindi dapat gawin ang laparoscopy? Aling biktima ng trauma ang magkakaroon ng kritikal na intracranial hypertension? Sinong buntis ang mawawalan ng anak pagkatapos ng laparoscopic surgery? Ang mga mananaliksik ay kailangang makahanap ng mga sagot na batay sa ebidensya sa mga tanong na ito upang matiyak ang pinakamataas na kalidad ng pangangalaga.

Mga sanggunian

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie at Koelioskopie. Kumatok. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, AKO AY., Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Gamot na batay sa ebidensya: kung ano ito at kung ano ito ay hindi. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H. S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Ang mga epekto ng CO2 pneumoperitoneum sa hemodynamics sa mga hayop na dumudugo. Surgery 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Mga pagbabago sa splanchnic na daloy ng dugo at cardiovascular effect kasunod ng peritoneal insufflation ng carbon dioxide. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Nakamamatay na ischemia ng bituka kasunod ng laparoscopic cholecystectomy. Sinabi ni Br. ako. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Ang diagnostic laparoscopy ay nagpapataas ng intracranial pressure. ako. Trauma -16: 815.1994

7. Berci, G., Sackier, I.M., Paz-Parlow, M.: Emergency laparoscopy. Am. ako. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Mortalidad ng mga pasyenteng may pinsala sa ulo at pinsala sa extracranial na ginagamot sa mga sentro ng trauma. ako. Trauma 29: 1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Mga pagbabago sa intracranial pressure sa panahon ng carbon dioxide pneumoperitoneum sa normovolemic at hypovolemic na hayop. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Elective intraoperative intracranial pressure monitoring sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy. Arch. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M..: Diagnostic laparoscopy sa pasyente ng intensive care. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I..: Ang paggamit ng random na pinalaki at genetically tinukoy na mga hayop sa biomedical na pananaliksik. Am. ako. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Paano pumili ng nauugnay na endpoint. Sa: Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, mga editor. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritikal na pagtatasa ng nai-publish na pananaliksik. Sa: Mga Prinsipyo at Kasanayan ng Pananaliksik, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, mga editor. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B..: Ang epekto ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa mga hacmodynamic na kaganapan sa panahon ng laparoscopy na may CO2-insuffiation. Acta Anaesthesiol. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., Turner ako., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transoesophageal echocardiographic na pagtatasa ng haemodynamic function sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy. Sinabi ni Br. ako. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Mga pagbabago sa hemodynamic sa mga pasyenteng sumasailalim sa laparoscopic cholecystectomy: pagsukat sa pamamagitan ng transthoracic electrical bioimpedance. Sinabi ni Br. ako. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M..: Mga pagbabago sa hemodynamic sa panahon ng laparoscopie cholecystcctomy sa high-risk na pathicnt. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H..: Sind Risikopatienten zur minimal-invasive Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirurg 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Mga pagbabago sa balanse ng acid-base sa laparoscopic cholecystcctomy. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Helium insufflation para sa laparoscopic operation. Surg. Gynecol. Obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Thc kaligtasan ng helium para sa insufflation ng tiyan. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. Dwerryhouse, S.I., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Acute intestinal ischemia pagkatapos ng laparoscopic cholecystectomy. Sinabi ni Br. ako. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanchnic microcirculatory na pagbabago sa panahon ng CO2 laparoscopy. ako. Am. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopy sa diagnosis ng mapurol at matalim na pinsala sa tiyan. Am. ako. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G. L., Dalton, I.M., Sugerman, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Paggamot ng pagtaas ng intracranial pressure na pangalawa sa acute abdominal compartment syndrome sa isang pasyente na may pinagsamang trauma sa tiyan at ulo. ako. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Isang paghahambing ng mga pathophysiological na epekto ng carbon dioxide, nitrous oxide, at helium pneumoperitoneum sa intracranial pressure. Am. ako. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Operative laparoscopy para sa pamamahala ng ectopic pregnancy sa mga pasyente na may hypovolemic shock. ako. Am. Sinabi ni Assoc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Laparoscopic at conventional closure ng perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoscopic repair ng perforated duodenal ulcer: isang prospective na multicenter na klinikal na pagsubok. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Gut ischemia, oxidative stress, at bacterial translocation sa mataas na presyon ng tiyan sa mga daga. Mundo J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Epekto ng carbon dioxide pneumoperitoneum sa bacteraemia at endotoxaemia sa isang modelo ng hayop ng peritonitis. Sinabi ni Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Epekto ng pneumoperitoneum sa lawak at kalubhaan ng peritonitis na dulot ng pagbubutas ng gastric ulcer sa daga. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Ang pneumoperitoneum ba sa panahon ng laparoscopy ay nagpapataas ng bacterial translocation? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E..: Epekto ng CO2 pneumoperitoneum sa bacteremia sa eksperimentong peritonitis. Eur. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Ang laparoscopy ba ay tumataas ang hactcrcmia at cndotoxcmia sa isang pcritonitis na modelo? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C..: Laparoscopic cecal ligation at pagbutas sa daga. Surg. Endosc. 11: 1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoscopy at scptic discmination na dulot ng maliit na perioperative perforation ng occluded bowel: isang eksperimentong pag-aaral. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Ang laparoscopic na paggamot ba ng mga infcction ng tiyan ay gcncratc hactcrcmias? Prospective na pag-aaral: 75 kaso. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy sa critically ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L..: Laparoscopy sa kritikal na karamdaman. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Mga pangunahing uri ng komplikasyon pagkatapos ng laparoscopic na operasyon. Diagnostic laparoscopy Kailan at ano ang maaari mong kainin pagkatapos ng operasyon

Video: Posible ba ang mga komplikasyon pagkatapos ng laparoscopic urology surgery?

Video: Pagbara ng tubo

Cholecysectomy

Laparoscopy

Application ng pamamaraan sa ginekologiko na lugar

Mga indikasyon at contraindications

Paghahanda para sa laparoscopy at ang prinsipyo ng pagpapatupad nito

Direktang paghahanda

Paano ginagawa ang laparoscopy sa ginekolohiya?

Mga posibleng komplikasyon

Panahon ng postoperative

PAGSASANAY NG LAPAROSCOPY

MGA KONTRAINDIKASYON PARA SA LAPAROSCOPY

KAGAMITAN SA PAGMAMAMAYA

MGA TOOL

PAGHAHANDA

PNEUMOPERITONEUM

Insufflation gamit ang isang Veress needle

Pagpapakilala ng unang (pangunahing) trocar

PAGPAPAKILALA NG NATITING MGA TROCARS

PUTOL SA ADHESIONS

MGA RETRACTOR

PANIMULA

PAGHAHANDA

PAGTAHI NG TEA

PAG-AYOS NG MGA TAHI

Pagtali ng mga buhol (ayon kay Kozminsky-Richards)

Paglalapat ng mga clip at staples

Hemostasis

Pag-alis ng tissue mula sa lukab ng tiyan

Morcellation

Pag-alis ng mga port

Pamamahala sa postoperative

Laparoscopic surgery sa mga bata

MINI-LAPAROTOMY

Direktang extraperitoneal access (ayon kay Gower)

Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

CO 2 - Pneumoperitoneum: Ano ang Alam Natin at Ano ang Dapat Nating Malaman Tungkol Dito

Mga eksperimentong pag-aaral pathophysiological aspeto ng pneumoperitoneum. (Metolohiya)

sa mga hayop na may modelo ng traumatikong pinsala sa utak: CO 2 -pneumoperitoneum o pag-angat sa dingding ng tiyan

Epekto ng pneumoperitoneum sa hemodynamics at ang estado ng maliit na bituka sa panahon ng endotoxemia: CO 2 o helium.

Pagsusuri sa panitikan: Mga Patolohiyang Aspekto ng Pneumoperitoneum - Ano ang Alam Natin?

Mga pagbabago sa systemic hemodynamics at balanse ng acid-base

Mga pagbabago sa intra-abdominal macro- at microcirculation

Mga pagbabago sa intracranial pressure

Mga epekto ng pneumoperitoneum para sa talamak na hypovolemia

Mga pagbabago sa pathophysiological para sa peritonitis at mga kondisyon ng septic.

Pathological na aspeto ng Pneumoperitoneum: Ano ang Dapat Nating Malaman Tungkol sa Kanila?

Mga sanggunian

Mga eksperimentong pag-aaral
pathophysiological aspeto ng pneumoperitoneum.
(Metolohiya)

sa mga hayop na may modelo ng traumatikong pinsala sa utak:
CO 2 -pneumoperitoneum o pag-angat sa dingding ng tiyan

Epekto ng pneumoperitoneum
sa hemodynamics at ang estado ng maliit na bituka sa panahon ng endotoxemia:
CO 2 o helium.

Pagsusuri sa panitikan:
Mga Patolohiyang Aspekto ng Pneumoperitoneum -
Ano ang Alam Natin?

Mga pagbabago sa systemic hemodynamics
at balanse ng acid-base

Mga epekto ng pneumoperitoneum
para sa talamak na hypovolemia

Mga pagbabago sa pathophysiological
para sa peritonitis at mga kondisyon ng septic.

Pathological na aspeto ng Pneumoperitoneum:
Ano ang Dapat Nating Malaman Tungkol sa Kanila?