Mga modernong ideya tungkol sa etiology, pathogenesis, klinikal na larawan, diagnosis at paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Hyperparathyroidism: sintomas at paggamot sa mga kababaihan Mga rekomendasyon sa hyperparathyroidism

RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Mga klinikal na protocol ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan - 2018

Pangunahing hyperparathyroidism (E21.0)

Endocrinology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Naaprubahan
Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Pangangalagang Pangkalusugan
Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan
mula Abril 18, 2019
Protocol No. 62

Pangunahing hyperparathyroidism- pangunahing sakit ng mga glandula ng parathyroid, na ipinakita sa pamamagitan ng hyperproduction ng PTH at pinsala sa skeletal system at/o mga panloob na organo (pangunahin ang mga bato at gastrointestinal tract).

PANIMULANG BAHAGI

ICD-10 code(s):
Petsa ng pag-unlad/rebisyon ng protocol: 2013 (2018 rebisyon)

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
Mga gumagamit ng protocol: endocrinologist, general practitioner, therapist.

Antas ng sukat ng ebidensya:

Talahanayan 1. Ang kaugnayan sa pagitan ng lakas ng ebidensya at uri ng pananaliksik

A	Isang mataas na kalidad na meta-analysis, sistematikong pagsusuri ng mga RCT, o malalaking RCT na may napakababang posibilidad (++) ng bias, ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa isang naaangkop na populasyon.
SA	Mataas na kalidad (++) na sistematikong pagsusuri ng cohort o case-control na pag-aaral, o Mataas na kalidad (++) na cohort o case-control na pag-aaral na may napakababang panganib ng bias, o mga RCT na may mababang (+) panganib ng bias, ang ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa isang naaangkop na populasyon.
SA	Cohort o case-control na pag-aaral o kinokontrol na pagsubok na walang randomization na may mababang panganib ng bias (+), ang mga resulta nito ay maaaring pangkalahatan sa nauugnay na populasyon o RCT na may napakababa o mababang panganib ng bias (++ o +), ang mga resulta ay hindi maaaring direktang ipamahagi sa nauugnay na populasyon.
D	Serye ng kaso o hindi makontrol na pag-aaral o opinyon ng eksperto.
GPP	Pinakamahusay na klinikal na kasanayan. Ang inirerekomendang mahusay na klinikal na kasanayan ay batay sa klinikal na karanasan ng mga miyembro ng CP working group

Pag-uuri

Pag-uuri

Talahanayan 2. Klinikal na pag-uuri ng pangunahing hyperparathyroidism:

Mga diagnostic

MGA PAMAMARAAN, PAMAMARAAN AT PAMAMARAAN PARA SA DIAGNOSIS AT PAGGAgamot

Mga reklamo: para sa sakit ng buto, kahinaan, nabawasan ang gana, nabawasan ang paglaki.

Anamnesis: ang pagkakaroon ng madalas, hindi sapat na pagdadala ng pagkarga at hindi magandang pinagsama-samang mga bali, urolithiasis, depressive states, polyuria, polydipsia

Eksaminasyong pisikal:
Inspeksyon: mga pagpapapangit ng kalansay, paglaki ng buto sa lugar ng mga buto ng mukha, malalaking kasukasuan, mahabang buto, pagkahilo, pamumutla, tuyong balat.

Pangunahing klinikal na pagpapakita :
- Musculoskeletal system: pananakit ng buto, mga deformidad ng buto, mga pathological fracture, gout, pseudogout, pagkasayang ng kalamnan, pag-calcification ng malambot na tissue.
- Paulit-ulit na nephrolithiasis, nephrocalcinosis,
- Talamak na pancreatitis, peptic ulcer ng tiyan at duodenum
- Dyspeptic disorder, pagbaba ng timbang.
- Mga pagbabago sa isip - depresyon, asthenic syndrome
- Insipid syndrome
- Mga kaguluhan sa ritmo ng puso, arterial hypertension

Pananaliksik sa laboratoryo:
Talahanayan 3. Mga parameter ng biochemical sa dugo at ihi sa panahon ng PHPT

Kabuuang dugo Ca	>2.6 mmol/l (normal 2.2-2.6)
Ionized na dugo Ca	>1.3 mmol/l (normal 1.1-1.3)
Parathyroid hormone	Nadagdagan ng 1.5-3 beses
Kabuuang posporus ng dugo	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Aktibidad ng alkaline phosphatase ng buto	pagtaas ng 1.5 - 5 beses
Calciuria	Isang pagtaas ng higit sa 10 mmol/araw, o 250 mg / araw - sa mga kababaihan tungkol sa 300 mg / araw - sa mga lalaki
Mga marker ng bone remodeling sa dugo: osteocalcin at CTx	Taasan mula 1.5 hanggang 20 beses
Albuminemia	Hypoalbuminemia at pagbaba ng albumin/globulin ratio
25-OH-bitamina D	Pagbaba sa antas na mas mababa sa 30 ng/ml

Instrumental na pag-aaral:
Talahanayan 4 Mga instrumental na pag-aaral at pagbabago sa PHPT

Uri ng pag-aaral	Mga katangian ng mga pagbabago
Ultrasound ng thyroid glands at pancreas (kaalaman 50 - 90%)
CT scan ng lugar ng leeg na may contrast (kaalaman 34 - 87%)	Binibigyang-daan kang masuri ang laki at lokalisasyon ng PTC kapwa sa kaso ng kanilang normal na numero at lokasyon, at sa pagkakaroon ng karagdagang PTC at kanilang ectopia, kabilang ang sa mediastinum.
MRI ng lugar ng leeg na may kaibahan (kaalaman 50 - 70%)	Ang pagtuklas ng masa sa leeg at mediastinum. Ang malawakang paggamit ng MRI ay hindi inirerekomenda: ito ay mahal, hindi gaanong sensitibo, at mahirap bigyang-kahulugan ang data na nakuha.
Scintigraphy na may technetium, selenium-methionine, (MIBI, technetril), sensitivity ng mga pamamaraan hanggang 90%	Pagtuklas ng masa sa lugar ng leeg
Scintigraphy kasama ng single photon emission computed tomography (SPECT).	Ang mga imahe ng SPECT ay nagbibigay ng mahusay na topograpiya at tatlong-dimensional na muling pagtatayo, na makabuluhang nagpapabuti sa lokalisasyon ng radiotracer uptake.
Multislice computed tomography (MSCT) na may kaibahan.	Ginagamit sa mga kontrobersyal na kaso, kapag may pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta ng mga pamamaraan sa itaas o kapag ang pagkakaroon ng maramihan o ectopic space-occupying formations ay pinaghihinalaang
Positron emission tomography (PET)	inirerekomenda sa mga piling kaso sa mga pasyente na may patuloy na sakit o paulit-ulit na PHPT sa kawalan ng visualization ng PTG gamit ang iba pang mga pamamaraan
Puncture biopsy ng PTG formation sa ilalim ng ultrasound control na may pagtukoy ng PTH sa flush mula sa karayom	ay isang paraan ng pangkasalukuyan na diagnosis at inirerekomenda lamang kung ang diagnosis ng PHPT ay naitatag. Ang mga indikasyon para sa paggamit ng pamamaraan ay differential diagnosis sa pagitan ng parathyroid tissue at iba pang mga formations (lymph nodes, metastases ng thyroid cancer), pati na rin upang kumpirmahin o ibukod ang intrathyroid parathyroidomas.
X-ray ng mga buto	Mga palatandaan ng subperiosteal resorption, lalo na sa mga terminal phalanges ng mga kamay ("lysis of the nail phalanges"), sa pelvic bones, long bone cysts, diffuse osteopenia at pagnipis ng cortical bone
X-ray densitometry	Pagbaba ng bone mineral density ng thoracic at lumbar spine, radius at femur
Ultrasound ng bato	Nephrolithiasis, nephrocalcinosis, pagtuklas ng mga coral stone
EFGDS	Paulit-ulit na peptic ulcer ng tiyan o duodenum, erosions at ulcers ng mauhog lamad, calcifications

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa mga espesyalista:
Talahanayan 6. Mga indikasyon para sa mga espesyalistang konsultasyon para sa PHPT

Espesyalista	Mga indikasyon para sa konsultasyon
Pagkonsulta sa Nephrologist	Sa pinsala sa bato, urolithiasis
Konsultasyon sa isang gastroenterologist	Kung pinaghihinalaan mo ang isang peptic ulcer, pancreatitis
Pagkonsulta sa psychiatrist	Para sa depression
Pagkonsulta sa siruhano	Upang malutas ang isyu ng paggamot sa kirurhiko - pag-alis ng pagbuo ng pancreas
Konsultasyon sa genetiko	Kapag nag-diagnose ng mga family form ng PHPT upang ibukod ang MEN1 at MEN2 syndromes.

MEN syndrome 1 ay isang bihirang autosomal dominant disorder. Ang dahilan ay isang mutation sa MEN1 gene, na matatagpuan sa mahabang braso ng chromosome 11 (11q13).
Ang MEN 1 ay ang pinakakaraniwang sanhi ng namamana na PHPT (2-4% ng lahat ng kaso ng PHPT). Ito ay PGPT na madalas unang mangyayari pagpapakita ng MEN 1 syndrome (85%). Iba pang mga bahagi ng MEN1:
1) enteropancreatic tumor (60-70%): gastrinomas (Zollinger-Ellison syndrome), insulinomas, hormonally inactive tumor; mga bukol na naglalabas ng voactive intestinal polypeptide (VIPomas), pancreatic polypeptide;
2) pituitary adenomas (prolactinomas, somatotropinomas, somatoprolactinomas, corticotropinomas at hormonally inactive adenomas);
3) mga tumor sa higit sa 20 iba pang mga endocrine at non-endocrine tissues (mga tumor ng adrenal cortex, facial angiofibromas, collagenomas, neuroendocrine tumors (NET) ng gastrointestinal tract, bronchopulmonary, thymus, atbp.).

MEN 2A syndrome- isang bihirang autosomal dominant na sakit. Sanhi ng mutation sa RET gene, na matatagpuan sa centromere ng chromosome 10 at pag-encode ng RET tyrosine kinase. Nagaganap ang PHPT sa 20-30% ng mga kaso ng MEN-2A.
Iba pang mga bahagi ng sindrom:
1) medullary thyroid cancer (MTC), 97-100%;
2) pheochromocytoma (50%).
Ang average na edad ng manifestation ay 38 taon. PHPT hindi kailanman Hindi maaaring ang unang pagpapakita ng sindrom, at nasuri nang mas huli kaysa sa pagsusuri at paggamot ng MTC, napakabihirang - sa panahon ng thyroidectomy. Sa kaso ng MEN 2 syndrome, ang priyoridad ay surgical treatment ng MTC

Diagnosis Maaaring ituring na kumpirmado ang PHPT sa pagkakaroon ng hypercalcemia sa kumbinasyon ng isang patuloy na pagtaas sa mga antas ng PTH (hindi kasama ang tertiary hyperparathyroidism). Bilang karagdagan, ang isang antas ng PTH sa itaas na limitasyon ng agwat ng sanggunian, ngunit hindi lampas dito, sa pagkakaroon ng hypercalcemia, ay tumutugma din sa diagnosis ng PHPT.

Diagnostic algorithm para sa PHPT para sa hindi sinasadyang nakitang hypercalcemia:

Differential Diagnosis

Differential Diagnosisat katwiran para sa karagdagang pananaliksik:

Talahanayan 7. Differential diagnosis ng PHPT

Patolohiya	Differential diagnostic na pamantayan
Paraneoplastic hypercalcemia	Mayroong pangunahing tumor (baga, ovarian, lymphoid cancer, atbp.), Nabawasan ang PTH
Metastatic na proseso	Maaaring sinamahan ng pag-unlad ng pathological at compression fractures ng vertebrae, nadagdagan ang antas ng calcium, phosphorus at alkaline phosphatase sa dugo. Ang X-ray ay nagpapakita ng malinaw na tinukoy na foci ng paglilinis laban sa background ng isang hindi nagbabago na istraktura ng tissue ng buto.
Rustitsky-Kahler myeloma (plasmocytoma)	Ito ay naiiba sa PHPT sa kalubhaan ng proseso, isang pagtaas sa ESR, ang pagkakaroon ng Bence Jones na protina sa ihi, paraproteinemia, plasmacytic infiltration ng bone marrow, ang mabilis na pag-unlad ng amyloidosis, at ang kawalan ng subperiosteal regeneration. pagsipsip ng mga buto ng kalansay
Granulomatosis (tuberculosis, sarcoidosis)	Ubo, lagnat, igsi ng paghinga, radiological signs, pagbaba ng PTH, pagtaas ng ESR, blood lymphocytosis.
Hypervitaminosis D	Ang pasyente ay may kasaysayan ng pag-inom ng malalaking dosis ng bitamina D. Ang antas ng 25-hydroxyvitamin D ay tumaas, ang PTH ay nabawasan.
Thyrotoxicosis	Klinika ng hyperthyroidism (tachycardia, pagpapawis, goiter), nadagdagan ang libreng T4 at T3, nabawasan ang TSH, normal na PTH.
Hypothyroidism	Klinika ng hypothyroidism (tuyong balat, pagtaas ng timbang, mabagal na pagsasalita, pagkatuyo at pamamaga, pag-aantok, panregla at sekswal na dysfunction), nadagdagan ang TSH, nabawasan ang PTH, fT 4
Acromegaly	Mga tampok ng acromegaloid (mga pagbabago sa hitsura: pagpapalaki ng mga limbs, coarsening ng facial features, macroglossia, diastema; menstrual irregularities), pananakit ng ulo, posibleng bitemporal hemianopsia, pagpapaliit ng visual fields - na may malalaking sukat ng tumor, nadagdagan ang laki ng sella turcica sa radiograph ng bungo , mga palatandaan ng pituitary adenoma sa MRI, pagtaas ng somatotropic hormone (STH), IGF-1, pagbaba sa PTH
Kakulangan sa Adrenalin	Hyperpigmentation ng balat at mucous membranes, vitiligo, makabuluhang pagbaba ng timbang, arterial hypotension, hypoglycemic attacks, hyperkalemia, hyponatremia, pagbaba ng mga antas ng plasma cortisol at paglabas ng libreng cortisol sa ihi, pagbaba ng PTH
Pheochromocytoma	Sympatho-adrenal crises, pananakit ng ulo, mataas na antas ng plasma ng catecholamines at kanilang metabolites (metanephrines at normetanephrines), topical diagnosis ng adrenal tumor gamit ang CT at MRI method
Aplikasyon thiazide diuretics	Kasaysayan: pagkuha ng thiazide diuretics, katamtamang pagtaas sa Ca at pagbaba sa PTH sa plasma, normalisasyon ng mga parameter pagkatapos ng paghinto ng mga gamot
sakit ni Paget	Ang sakit ay bubuo sa matanda at senile age, ay hindi sinamahan ng systemic osteoporosis, ang pag-andar ng bato ay hindi may kapansanan, ang nilalaman ng calcium at phosphorus sa dugo ay hindi nagbabago, at ang antas ng alkaline phosphatase ay nadagdagan. Ang x-ray ay nagpapakita ng maraming lugar ng compaction na may katangiang pattern na "cotton-wool". Ang bahagi ng utak ng bungo ay tumataas habang ang laki ng mukha ay normal, ang gulugod at tubular na buto ay deformed.
Osteogenesis imperfecta ("asul na sclera syndrome")	Isang genetic na sakit na nakita sa pagkabata. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng maikling tangkad, nadagdagan ang magkasanib na kadaliang kumilos, pathological fragility ng mga buto na may pag-unlad ng malago na mga calluse sa buto sa site ng mga bali.

Talahanayan 8. Differential diagnostic signs ng iba't ibang anyo ng hyperaparathyroidism

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga gamot (aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Paggamot (klinikong outpatient)

MGA TAKTIKA SA PAGGAgamot sa OUTPATIENT

Layunin ng paggamot PGPT:
- Pag-aalis ng pinagmulan ng hyperproduction ng PTH
- Normalization o pagbabawas ng antas ng Ca at PTH sa dugo
- Pag-aalis at/o pag-iwas sa pag-unlad ng mga sakit sa osteovisceral
Ang konserbatibong pamamahala sa mga pasyenteng may PHPT ay ginagamit kapag may medikal na kontraindikasyon para sa parathyroidectomy; ang pagtanggi ng pasyente na sumailalim sa kirurhiko paggamot; sa mga pasyente na may mga asymptomatic na anyo ng sakit na walang sapat na indikasyon para sa parathyroidectomy.

Paggamot na hindi gamot:
Diet therapy: talahanayan No. 9, sapat na rehydration.
Pisikal na Aktibidad: Paglilimita sa pisikal na aktibidad, pag-iwas sa mga bali.

Paggamot sa droga
Ipinahiwatig para sa:
- ang pagkakaroon ng banayad na abnormalidad ng buto at banayad na hypercalcemia o
normocalcemia
- kawalan ng pagpapatawad pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko
- manifest hyperparathyroidism at ang pagkakaroon ng contraindications sa surgical treatment o kung ang pasyente ay tumanggi sa operasyon.

Talahanayan 9. Paggamot ng gamot para sa PHPT

Droga	Mekanismo ng pagkilos	Mga dosis	Antas ng ebidensya
Alendronic acid	Bisphosphonate, pinipigilan ang osteoclastic bone resorption, pinatataas ang density ng mineral ng buto, nagtataguyod ng pagbuo ng bone tissue na may normal na histological structure, binabawasan ang Ca	Pasalita sa walang laman na tiyan 70 mg isang beses sa isang linggo	SA
Ibandronic acid		Intravenously 3 mg isang beses bawat 3 buwan	SA
Zoledronic acid		IV, drip, 5 mg isang beses bawat 12 buwan.	SA
Denosumab	Ang isang tao na monoclonal antibody (IgG2) na may kaugnayan at pagtitiyak para sa receptor activator ng nuclear factor κB (RANKL) ligand ay pumipigil sa bone resorption at pinatataas ang masa at lakas ng cortical at trabecular bone.	Subcutaneously 60 mg isang beses bawat 6 na buwan	SA
Calcimimetic (cinacalcet)	Pasiglahin ang mga receptor ng calcium, dagdagan ang sensitivity sa calcium, bawasan ang PTH at calcium	Oral 30-50 mg 2 beses sa isang araw. Pinakamataas na dosis - 90 mg 4 beses sa isang araw	SA

Interbensyon sa kirurhiko: Hindi.

- Normalization ng PTH, Ca, phosphorus, alkaline phosphatase level, walang relapses.

Paggamot (inpatient)

MGA TAKTIKA SA PAGGAgamot SA ANTAS NG PASYENTE

Card ng pagmamasid ng pasyente, pagruruta ng pasyente: Hindi.

Paggamot na hindi gamot: tingnan ang antas ng Outpatient

Paggamot sa droga: tingnan ang antas ng Outpatient

interbensyon sa kirurhiko: parathyroidectomy, pagiging epektibo 95-98%.
Ang gold standard para sa surgical treatment ng PHPT ay itinuturing na parathyroidectomy gamit ang local anesthesia. Depende sa lawak ng pinsala sa parathyroid gland, ang partial, subtotal o kabuuang parathyroidectomy ay isinasagawa.

Mga ganap na indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko:
- Edad na wala pang 50 taon
- Imposibilidad ng pangmatagalang pagmamasid sa ilalim ng medikal na pangangasiwa
- Labis sa kabuuang calcium sa dugo ng higit sa 0.25 mmol/l na higit sa itaas na limitasyon ng normal
- Paglabas ng calcium sa ihi ng higit sa 400 mg bawat araw na may normal na diyeta
- Pagbaba ng GFR na mas mababa sa 60 mg/min
- Pagkakaroon ng nephrocalcinosis
- Bone mineral density - T-score na mas mababa sa -2.5 sa anumang lugar at/o kasaysayan ng bali
- Kanser sa parathyroid

Mga komplikasyon pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko
- Pinsala sa paulit-ulit na laryngeal nerve
- Lumilipas o patuloy na hypocalcemia, hypomagnesemia, "hungry bone syndrome."

Paggamot ng hypocalcemic crisis:
1. 1500-2000 mg Ca at alfacalcidol 1-3 mg/araw;
2. Para sa mga seizure - calcium gluconate 80 ml na may 0.9% NaCl solution araw-araw.

Karagdagang pamamahala: Sa postoperative period, ang pagpapanumbalik ng metabolismo ng calcium ay hindi agad nangyayari, at ang mga pasyente ay nangangailangan ng karagdagang paggamit ng calcium at bitamina D3.
Pagkarating pagpapatawad:
- Klinikal na pagmamasid ng isang endocrinologist, paggamot ng osteoporosis.
- Pagsubaybay sa aktibidad ng alkaline phosphatase sa serum ng dugo isang beses bawat 3-6 na buwan.
- X-ray control isang beses bawat 3 taon
Sa kaso ng pagbabalik, ulitin ang mga kurso ng paggamot.
Rate ng pagbabalik:
Sporadic hyperparathyroidism - 5-10%
Para sa hyperparathyroidism bilang bahagi ng MEN syndromes - 15-25%
Para sa parathyroid cancer - 32%

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
- Normalization ng PTH, Ca at mga antas ng posporus sa dugo, alkaline phosphatase, kawalan ng mga relapses.

Pag-ospital

MGA INDIKASYON PARA SA PAG-HOSPITALIZATION, NA NAGSASAAD NG URI NG PAG-HOSPITALIZATION

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital:
1. Sa kaso ng matinding hypercalcemia at sa mga kaso ng pagtanggi ng surgical treatment, maospital ang pasyente para sa rehydration at paggamot ng cardiovascular at neurological na komplikasyon ng PHPT. Ang rehydration ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpapakilala ng 0.9% sodium chloride solution upang mabawasan ang nakakalason na epekto ng hypercalcemia sa mga target na organo at pataasin ang paglabas ng calcium sa ihi.
2. Pagsasagawa ng isang nakaplanong operasyon upang alisin ang adenoma o carcinoma ng parathyroid gland

Mga indikasyon para sa emergency na ospital: krisis sa hypercalcemic.
Hypercalcemic na krisis- isang talamak na komplikasyon ng PHPT, ay malubha, nakamamatay na pagkalasing sa calcium. Nabubuo kapag ang mga antas ng calcium ng plasma ay lumampas sa 3.5 mmol/l.
Nagalit:
- magaspang na palpation ng thyroid gland at parathyroid gland
- pagbubuntis
- pag-inom ng thiazide diuretics, calcium at bitamina D supplements
- bali
- mga impeksyon
- mahabang pahinga sa kama
Ang klinikal na larawan ay bubuo nang napakabilis, na may pagtaas ng mga sintomas ng pag-aalis ng tubig, pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos (psychosis, stupor, coma) at gastrointestinal tract (pagduduwal, hindi makontrol na pagsusuka, pagkauhaw, sakit sa epigastric, madalas na ginagaya ang larawan ng isang "talamak na tiyan" ). Ang hyperthermia hanggang sa 40 °C, trombosis ng iba't ibang lokalisasyon, disseminated intravascular coagulation syndrome, acute renal, respiratory at cardiovascular failure ay nabanggit. Tumataas ang mga sintomas tulad ng avalanche, nagkakaroon ng anuria, at nagkakaroon ng coma.
Paggamothypercalcemic crisis:
- pagpapanumbalik ng bcc (infusion therapy na may 0.9% NaCl solution sa dami ng 3000-4000 ml/araw habang pinapanatili ang plasma osmolality sa 280-290 mOsm/kg kasama ng diuretics).
- Kasabay nito, ang antas ng calcemia ay normalized (ginagamit ang mga bisphosphonates).
- Pagkatapos ng normalisasyon ng kondisyon ng pasyente, inirerekomenda ang parathyroidectomy ng pathologically altered parathyroid glands.

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng pagpupulong ng Pinagsamang Komisyon sa Kalidad ng Mga Serbisyong Medikal ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan, 2018
   1. 1. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Endocrinology national guide, Moscow, "GEOTAR - Media", 2018, pp. 817-832. 2. Pangunahing hyperparathyroidism: klinikal na larawan, diagnosis, differential diagnosis, mga paraan ng paggamot. Klinikal na protocol. FSBI "Endocrinological Research Center" ng Ministry of Health ng Russia, Moscow. Mga problema sa endocrinology, No. 6, 2016, pp. 40-77 3. Pangunahing hyperparathyroidism: Mga modernong diskarte sa diagnosis at paggamot. Manwal na pang-edukasyon at pamamaraan, Minsk BSMU 2016, 21 p. 4. Pangunahing hyperparathyroidism: pagsusuri at mga rekomendasyon sa pagsusuri, pagsusuri, at pamamahala. Isang Canadian at internasyonal na pinagkasunduan. Osteoporos Int., 2017; 28(1): P.1–19. 5. Ang American Association of Endocrine Surgeon Guidelines para sa Depinitibong Pamamahala ng Pangunahing Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10): P.959-968. 6. Mga Alituntunin para sa Pamamahala ng Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement mula sa Fourth International Workshop. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, V, 99, Isyu 10, 1 Oktubre 2014, P.3561–3569.

Impormasyon

ORGANISATIONAL ASPECTS NG PROTOCOL

Listahan ng mga developer ng protocol na may impormasyon sa kwalipikasyon:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - Doctor of Medical Sciences, Propesor ng Department of Endocrinology ng JSC National Medical University;
2. Rimma Bazarbekovna Bazarbekova - Doktor ng Medical Sciences, Propesor, Pinuno ng Kagawaran ng Endocrinology ng JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", Tagapangulo ng RPO "Association of Endocrinologists of Kazakhstan".
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - Kandidato ng Medical Sciences, Pinuno ng Department of Endocrinology, JSC National Scientific Medical Center.
4. Kalieva Sholpan Sabataevna - Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor, Head ng Department of Evidence-Based Medicine at Pharmacology ng Karaganda Medical University JSC.

Pagbubunyag ng walang salungatan ng interes: Hindi.

Tagasuri:
Ainur Kasimbekovna Dosanova - Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor ng Department of Endocrinology ng Kazakh Medical University of Continuing Education JSC, Kalihim ng Regional Educational Institution AVEC.

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagsusuri ng protocol: pagrepaso sa protocol 5 taon pagkatapos ng publikasyon at petsa ng bisa nito o kung may mga bagong pamamaraan na may antas ng ebidensya.

Naka-attach na mga file

Pansin!

• Sa pamamagitan ng paggagamot sa sarili, maaari kang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala sa iyong kalusugan.
• Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Handbook" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang harapang konsultasyon sa isang doktor . Siguraduhing makipag-ugnayan sa mga medikal na pasilidad kung mayroon kang anumang mga sakit o sintomas na bumabagabag sa iyo.
• Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng tamang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
• Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Direktoryo ng Therapist" ay eksklusibong impormasyon at reference na mapagkukunan. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin upang arbitraryong baguhin ang mga reseta ng doktor.
• Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay isang sakit na ang pag-unlad ay nauugnay sa labis na pagtatago ng parathyroid hormone (PTH) at, bilang resulta, isang pagtaas ng mga antas ng calcium sa serum ng dugo. Ang PHPT ay isa sa mga sanhi ng hypercalcemia, isang metabolic disorder na ipinakita sa pamamagitan ng pagtaas ng antas ng calcium sa serum ng dugo at sinamahan ng iba't ibang antas ng kalubhaan ng klinikal na larawan. Bilang karagdagan sa PHPT, ang hypercalcemia ay sinamahan ng malignant neoplasms (osteolytic metastases ng malignant tumor sa buto); pseudohyperparathyroidism; familial isolated hyperparathyroidism; tertiary hyperparathyroidism; thyrotoxicosis; talamak na kakulangan sa adrenal; pheochromocytoma; VIPoma; mga sakit ng sistema ng dugo (leukemia, lymphoma, myeloma, lymphogranulomatosis); hypercalcemia na dulot ng droga; mga bali ng buto; matagal na kawalang-kilos; talamak na pagkabigo sa bato at familial hypocalciuric hypercalcemia.

Epidemiology ng PHPT

Ang PHPT ang pinakakaraniwang sanhi ng hypercalcemia. Ang insidente ng PHPT ay humigit-kumulang 25-28 kaso kada 100,000 populasyon. Ang prevalence ng PHPT ay 0.05-0.1%, at ito ay nangyayari ng 4 na beses na mas madalas sa mga babae kaysa sa mga lalaki. Humigit-kumulang kalahati ng lahat ng mga kaso ng sakit ay nangyayari sa pangkat ng edad mula 40 hanggang 60 taon, ang peak incidence ay nasa 60-70 taon. Kaya, sa pangkat ng mga kababaihan na higit sa 50 taong gulang, ang pagkalat ng hyperparathyroidism ay 1-2%. Sa nakalipas na 50 taon, ang klinikal na larawan ng sakit na ito ay sumailalim sa mga makabuluhang pagbabago. Sa mga bansa ng Kanlurang Europa at Hilagang Amerika, noong 1965, ang mga manifest form ng PHPT ay nangingibabaw: 60% - patolohiya ng mga bato, 25% - ang skeletal system, at 2% lamang - ang asymptomatic form ng PHPT. Noong 1975, humigit-kumulang 50% ng mga anyo ng bato ang nakilala, 15% ng mga anyo ng buto at 20% ng mga asymptomatic o oligosymptomatic na anyo; noong 1990, 18% ay mga pathologies sa bato, ang mga manifestation ng buto ay bumaba sa 2%, at ang proporsyon ng asymptomatic at mild forms ng PHPT ay tumaas sa 80%. Sa Russia, hanggang 2000, ang asymptomatic at banayad na anyo ng PHPT ay halos hindi natukoy at ginagamot, habang ang mga manifest, kadalasang malubhang anyo ng PHPT ay na-diagnose sa 85-90% ng mga kaso. Ayon sa paunang data na nakuha sa Kagawaran ng Neuroendocrinology at Osteopathy ng Federal State Institution Scientific Center ng Russian Medical Technologies, sa 340 mga pasyente na naobserbahan para sa PHPT, ang proporsyon ng mga manifest form ay maihahambing sa proporsyon ng mga mababa ang sintomas. Kaya, mayroong isang trend patungo sa isang pagtaas sa proporsyon ng banayad at asymptomatic form ng PHPT sa Russia.

Etiology at pathogenesis ng PHPT

Ang PHPT ay sanhi ng adenoma o hyperplasia at, hindi gaanong karaniwan, parathyroid carcinoma (PTC). Sa karamihan ng mga kaso, ang nag-iisang parathyroma (80-89%) ay napansin, mas madalas - maramihang adenomas (2-3%), hyperplasia (2-6%) at parathyroid cancer (0.5-3%). Ang hyperparathyroidism, na sinamahan ng parathyroid hyperplasia o multiple adenomas, ay kadalasang pinagsama sa mga namamana na sindrom: multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN-1), hyperparathyroidism syndrome na may tumor sa ibabang panga, familial isolated hyperparathyroidism syndrome at familial hypercalciuria. Tulad ng para sa mga sporadic form, bilang karagdagan sa edad at kasarian, ang isang makabuluhang kadahilanan ng panganib ay ang pag-iilaw ng lugar ng leeg para sa diagnostic o therapeutic na mga layunin.

Ang mga parathyroid adenoma ay kadalasang benign. Ayon sa modernong data, ang pag-unlad ng parathyroid adenoma ay nauugnay sa dalawang uri ng mutasyon: uri I - isang mutation sa mitotic control at type II - isang mutation sa mekanismo ng pangwakas na kontrol ng pagtatago ng PTH sa pamamagitan ng calcium. Ang mga monoclonal na tumor ng parathyroid gland ay kinabibilangan din ng mga adenoma na naobserbahan sa MEN-1, sporadic (non-familial) hyperplasia at secondary o tertiary hyperplasia ng parathyroid gland sa chronic renal failure (CRF) at uremia.

Sa ibang mga kaso, sa ilalim ng impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan (mababang antas ng calcium o calcitriol), ang isang populasyon ng mabilis na paglaganap ng mga selula ng PTG ay lumitaw, na maaaring magdulot ng hyperplasia o hyperplastic adenoma. Sa ganitong mga kaso, ang polyclonal adenoma ay bubuo.

Ang isang tiyak na papel sa mutation ng gene encoding PTH ay kabilang sa partikular na PRAD1 gene, na kabilang sa proto-oncogenes at naisalokal sa braso ng chromosome 11q13, kung saan ang gene encoding PTH, 11p15, ay naisalokal din. Kasunod nito, napatunayan na ang PRAD1 oncogene ay kabilang sa mga cyclin—cell cycle regulators. Ang Cyclin A ay kasangkot sa regulasyon ng S phase, at ang cyclin B ay kasangkot sa regulasyon ng C2-M phase ng cell cycle. Ang PRAD1 protein gene, o cyclin D1, ay na-overexpress sa parathyroid adenomas.

Sa mga nagdaang taon, itinatag na, bilang karagdagan sa mga kadahilanan sa itaas sa pagbuo ng mga tumor ng parathyroid, ang kawalang-tatag ng microsatellite ay nag-aambag dito. Ang mga microsatellite ay maiikling pag-uulit ng tandem sa mga polymorphic na rehiyon ng DNA (karaniwan ay umuulit ang CA). Ang mga pagkakaiba-iba sa bilang ng magkasunod na paulit-ulit na nucleotides sa mga tumor ngunit hindi sa normal na tissue ay tinatawag na microsatellite instability. Ang kawalang-tatag ng microsatellite ay kinilala ni L. A. Loeb bilang isang marker ng mutagenic phenotype sa cancer. Ang konsepto na ito ay kinumpirma ng isang pag-aaral na isinagawa ni M. Sarquis et al., kung saan unang ipinakita na ang isang sporadic large parathyroid adenoma, na inalis mula sa isang batang babae sa edad na 8.5 taon, ay naglalaman ng kawalang-tatag ng 4 na dinucleotide marker sa tatlong magkakaibang loci 1, 10 1st at 11th chromosomes.

Iminungkahi na ang pagkagambala sa pisyolohikal na epekto ng bitamina D ay isa sa mga kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng parathyroid adenoma. Ang palagay na ito ay nakumpirma ng isang pag-aaral ni T. Carling et al., na naniniwala na ang antas ng bitamina D receptor mRNA ay makabuluhang nabawasan sa adenomas o hyperplasia ng parathyroid gland (42 ± 2.8 at 44.0 ± 4.0%, ayon sa pagkakabanggit) kumpara sa nilalaman nito sa normal na parathyroid gland. Ang pinababang pagpapahayag ng gene ng receptor ng bitamina D ay malamang na nakakapinsala sa 1,25(OH)2D3-mediated na kontrol ng mga function ng parathyroid, at ito ay mahalaga sa pathogenesis ng hindi lamang pangalawang hyperparathyroidism sa talamak na pagkabigo sa bato, kundi pati na rin ang PHPT.

Klinikal na larawan ng PHPT

Sa klinikal na paraan, ang PHPT ay maaaring magpakita bilang isang asymptomatic form, isang banayad na anyo, isang clinically manifested na anyo na walang mga komplikasyon, at isang clinically manifested na anyo na may pagbuo ng mga komplikasyon.

Ang pagbuo ng mga klinikal na pagpapakita ng PHPT ay sanhi ng hypercalcemia, na bunga ng hypersecretion ng PTH. Sa asymptomatic form, ang hypercalcemia ay karaniwang katamtaman, at ang mga klinikal na pagpapakita ay hindi tiyak.

Ang hypercalcemia ay ipinakita ng maraming mga sintomas at palatandaan ng sakit, na maaaring kinakatawan sa mga sumusunod na grupo:

1) mga pagpapakita ng isang sistematikong kalikasan (pangkalahatang kahinaan, pag-aalis ng tubig, pag-calcification ng kornea, malambot at iba pang mga tisyu);
2) mga kaguluhan sa aktibidad ng central nervous system (nabawasan ang konsentrasyon, depression, psychosis, mga pagbabago sa kamalayan - mula sa takip-silim na kamalayan hanggang sa pagkawala ng malay);
3) patolohiya ng musculoskeletal system (osteoporosis, hyperparathyroid osteodystrophy, fractures, proximal myopathy);
4) mga karamdaman ng gastrointestinal tract (pagduduwal, pagsusuka, anorexia, paninigas ng dumi, sakit ng tiyan na may pancreatitis at peptic ulcer);
5) dysfunction ng bato (polyuria, polydipsia, isosthenuria, nabawasan ang glomerular filtration rate, nephrolithiasis, nephrocalcinosis);
6) dysfunction ng cardiovascular system (hypertension, pagpapaikli ng QT interval, nadagdagan ang sensitivity sa digitalis na gamot).

Mayroong ilang mga klinikal (manifest) na anyo ng PHPT:

• buto - osteoporotic, fibrocystic osteitis, subjetoid;
• visceropathic - na may pangunahing pinsala sa mga bato, gastrointestinal tract, cardiovascular system;
• magkakahalo.

Ang pinsala sa skeletal system ay isa sa mga palaging sintomas ng hyperparathyroidism. Ang mga pagkawala ng buto sa peripheral skeleton ay unang nakita sa mga huling seksyon ng mahabang buto dahil sa pamamayani ng cancellous bone doon. Ang endosteal resorption ay gumaganap ng isang nangingibabaw na papel sa PHPT. Ang resulta ng prosesong ito ay isang pagpapalawak ng medullary canal na may pagnipis ng cortex. Noong nakaraan, pinaniniwalaan na ang isa sa mga pinaka-karaniwang sugat ng skeletal system sa hyperparathyroidism ay pangkalahatan osteitis fibrocystis, na sinusunod sa higit sa 50% ng mga pasyente. Sa mga nagdaang taon, dahil sa mas maagang pagsusuri ng sakit, ang mga sugat sa tissue ng buto na ito ay hindi gaanong natutukoy (10-15%). Ang mga cyst at giant cell tumor ay karaniwang matatagpuan sa mahabang buto at natutukoy sa pamamagitan ng radiography. Ang mga cyst ay matatagpuan din sa mga buto ng pulso, tadyang, at pelvic bone. Sa radiographs, ang mga higanteng cell tumor ay may mala-mesh na istraktura at isang katangian na hitsura ng pulot-pukyutan. Ang pagsusuri sa histological ng mga sugat sa tissue ng buto ay nagpapakita ng pagbaba sa bilang ng mga trabeculae, isang pagtaas sa mga multinucleated na osteoclast at pagpapalit ng mga elemento ng cellular at bone marrow na may fibrovascular tissue. Ang variant ng osteoporotic ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong pagbaba sa masa ng buto bawat yunit ng dami ng buto na may kaugnayan sa normal na halaga sa mga indibidwal ng kaukulang kasarian at edad, isang paglabag sa microarchitecture ng tissue ng buto, na humahantong sa pagtaas ng hina ng mga buto at isang pagtaas panganib ng mga bali mula sa minimal na trauma at kahit na wala ito. Ang PHPT ay kadalasang nagreresulta sa isang nagkakalat na pagbaba sa bone mineral density (BMD), na maaaring mahirap na makilala mula sa nauugnay sa edad o postmenopausal osteoporosis. Ito ay pinaniniwalaan na ang mas madalas na pagtuklas ng osteoporosis ay nauugnay sa isang mas maagang pagsusuri ng hyperparathyroidism, kapag ang mga proseso na katangian ng osteitis fibrocystis ay hindi pa ganap na nabuo. Ang mga datos na ito ay sumasalamin sa epekto ng mababang konsentrasyon ng PTH na nagdudulot ng diffuse osteolysis kaysa sa localized osteoclastic proliferation. Kasama nito, sa ilang mga pasyente ang katangian ng subperiosteal resorption ng tissue ng buto ay napansin, kadalasang naisalokal sa mga phalanges ng mga daliri. Sa kasong ito, ang resorption ay nananaig sa osteoformation, na makikita sa mga pagbabago sa mga antas ng bone resorption marker.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente na may PHPT ay nakakaranas ng mga pagbabago sa mga buto ng gulugod, na nailalarawan sa iba't ibang antas ng osteoporosis mula sa bahagyang pagpapapangit ng vertebrae hanggang sa katangiang "fish vertebra", kung minsan ay may mga bali ng mga vertebral na katawan. Sa mga kasong ito, ang mga pasyente ay nagpapahiwatig ng pagbaba sa paglago sa panahon ng sakit. Maraming mga pasyente ang may mga reklamo ng pananakit ng likod, na lumalala pagkatapos ng pisikal na aktibidad, kapag nananatili sa isang posisyon sa loob ng mahabang panahon (nakatayo o nakaupo). Kadalasan sa PHPT, ang joint damage ay sinusunod - chondrocalcinosis (deposition of calcium phosphate hydrate crystals).

Ang visceral form na may nangingibabaw na pinsala sa bato ay nangyayari sa higit sa 60% ng mga kaso ng pangunahing manifest hyperparathyroidism; kung minsan ang pinsala sa bato ay maaaring ang tanging pagpapakita nito at mas madalas na nangyayari sa anyo ng urolithiasis. Sa 13-15% ng mga kaso, ang mga solong bato ay napansin, sa 25-30% - maramihang at sa 30-32% ng mga kaso - mga bato sa parehong bato. Sa mga kaso ng visceral manifestations ng hyperparathyroidism, halimbawa, sa anyo ng urolithiasis, ang pag-aalis ng kirurhiko ng bato ay hindi humahantong sa pagbawi; ang mga bato ay maaaring mabuo sa isa pang bato, at madalas sa pinamamahalaan. Gayunpaman, ang pagbabala para sa urolithiasis pagkatapos alisin ang isang parathyroid adenoma ay kanais-nais kung ang talamak na pagkabigo sa bato ay hindi bubuo. Ang mga bato sa bato sa hyperparathyroidism ay binubuo ng calcium oxalate o calcium phosphate.

Sa visceral form na may pangunahing pinsala sa cardiovascular system, ang PHPT ay sinamahan ng hypertension, calcification ng coronary arteries at heart valves, left ventricular hypertrophy at deposition ng mga calcium salts sa heart muscle, atbp. Ang pagtitiwalag ng mga calcium salt sa kalamnan ng puso ay maaaring maging sanhi ng myocardial necrosis na may klinikal na larawan ng talamak na myocardial infarction. Sa isang inaasahang pag-aaral ni T. Stefanelli et al. natagpuan na ang PTH per se ay may mahalagang papel sa pagpapanatili ng myocardial hypertrophy. Pagkatapos ng parathyroidectomy at normalisasyon ng mga antas ng serum calcium sa loob ng 41 buwan, napansin ng mga may-akda ang regression ng septal, posterior wall at left ventricular hypertrophy ng 6-21%.

Ang mga sintomas ng gastrointestinal ay nakikita sa kalahati ng mga pasyente na may PHPT. Ang mga pasyente ay nagrereklamo ng anorexia, paninigas ng dumi, pagduduwal, utot, at pagbaba ng timbang. Ang mga peptic ulcer ng tiyan at/o duodenum ay nangyayari sa 10-15% ng mga kaso, pancreatitis sa 7-12%, mas madalas na pancreacalculosis at pancreacalcinosis. Ang pag-unlad ng gastric ulcers na may hypercalcemia ay nauugnay sa isang pagtaas sa pagtatago ng gastrin at hydrochloric acid sa ilalim ng impluwensya ng hyperparathyroidism, na bumalik sa normal pagkatapos alisin ang parathyroid adenoma. Ang kurso ng gastric ulcers na may PHPT ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas malinaw na klinikal na larawan (madalas na mga exacerbations na may matinding sakit, posibleng pagbubutas) kaysa sa mga gastric ulcer na dulot ng iba pang mga kadahilanan.

Bilang karagdagan sa mga sintomas na inilarawan sa itaas, ang PHPT ay nangyayari, sa mga bihirang kaso, ang nekrosis ng balat dahil sa pagtitiwalag ng mga calcium salt, calcification ng auricles, rim keratitis (linear keratopathy), na bubuo dahil sa pagtitiwalag ng mga calcium salts sa kapsula ng ang kornea ng mata.

Isa sa mga seryosong komplikasyon ng PHPT ay hypercalcemic crisis. Ang pagtaas sa nilalaman ng calcium sa itaas 3.49-3.99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) ay humahantong sa pagbuo ng mga palatandaan ng pagkalasing na katangian ng hypercalcemia.

Ang hypercalcemic crisis ay isang matinding komplikasyon ng PHPT na nangyayari laban sa background ng mga bali, mga nakakahawang sakit, pagbubuntis, immobilization, at paggamit ng absorbable antacids (calcium carbonate). Bigla itong nabubuo, na nagiging sanhi ng pagduduwal, hindi makontrol na pagsusuka, pagkauhaw, matinding pananakit ng tiyan, pananakit ng kalamnan at kasukasuan, mataas na lagnat, kombulsyon, pagkalito, pagkahilo, pagkawala ng malay. Ang mortalidad sa panahon ng hypercalcemic crisis ay umabot sa 60%. Laban sa background ng anuria, lumilitaw ang cardiovascular failure. Kung ang hypercalcemia ay tumaas sa 4.99 mmol/l (20 mg/100 ml), kung gayon ang aktibidad ng gitnang sistema ng nerbiyos ay pinipigilan na may pagsugpo sa pag-andar ng mga sentro ng respiratory at vasomotor at bubuo ang hindi maibabalik na pagkabigla.

Diagnosis at kaugalian PHPT

Ang diagnosis ng hyperparathyroidism ay batay sa medikal na kasaysayan, mga reklamo ng pasyente, klinikal na larawan (peptic ulcer, urolithiasis, pancreatitis, chondrocalcinosis, pagbabago ng buto - osteoporosis, bone cyst) at mga resulta ng pagsubok sa laboratoryo.

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa panahon ng pagsusuri sa laboratoryo, ang pangunahing palatandaan ng pinaghihinalaang PHPT ay ang pagtaas ng mga antas ng PTH, na sa karamihan ng mga kaso ay sinamahan ng hypercalcemia. Ang isang palaging tanda ng hyperparathyroidism ay hypercalcemia; Ang hypophosphatemia ay hindi gaanong nagpapatuloy kaysa sa mataas na serum calcium. Ang nilalaman ng alkaline phosphatase sa serum ng dugo ay nadagdagan. Hindi gaanong karaniwan ang hypomagnesemia. Kasabay nito, ang paglabas ng calcium at phosphorus sa ihi ay nadagdagan.

Sa ilang mga pasyente na may mataas na antas ng PTH, ang kabuuang konsentrasyon ng calcium sa serum ay normal. Ang kundisyong ito ay karaniwang tinatawag na normocalcemic na variant ng PHPT.

Mga sanhi ng normocalcemic na variant ng PHPT:

• pagkabigo sa bato (may kapansanan sa tubular reabsorption ng calcium);
• may kapansanan sa pagsipsip ng calcium sa bituka;
• kakulangan sa bitamina D.

Upang makilala ang hyperparathyroidism na may kakulangan sa bitamina D mula sa nakahiwalay na kakulangan sa bitamina D, isinasagawa ang isang pagsubok na paggamot na may bitamina D. Sa panahon ng pagpapalit ng bitamina D, ang hypercalcemia ay nangyayari sa mga pasyente na may hyperparathyroidism, at ang normocalcemia ay naibabalik sa mga pasyente na may nakahiwalay na kakulangan sa bitamina D. Ang lumilipas na normocalcemia ay maaaring mangyari nang maaga sa pagbuo ng PHPT. Upang kumpirmahin ang diagnosis ng hyperparathyroidism sa mga pasyente na may paulit-ulit na urolithiasis at normocalcemia, isang provocative test na may thiazide diuretics ay ginaganap.

Ang mga buto at halo-halong anyo ng PHPT ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa metabolismo ng buto na may pagtaas sa dalas ng mga pag-activate at ang pamamayani ng mga proseso ng resorption. Sa manifest form ng PHPT, ang average na antas ng osteocalcin ay lumampas sa mga normatibong halaga ng 2.6-20 beses, at isang makabuluhang ugnayan ang ipinahayag sa pagitan ng aktibidad ng alkaline phosphatase at PTH (r = 0.53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ang epekto ng PTH sa paggawa ng osteoprotogerin (OPG) at NF-kappaB receptor activator ligand (RANKL) sa mga tao ay hindi pa ganap na naitatag. Ang PTH ay ipinakita upang bawasan ang produksyon ng OPG at pataasin ang produksyon ng RANKL. Nabanggit na bago ang surgical treatment ng hyperparathyroidism, ang RANKL at osteoprotogerin ay nakakaugnay sa serum osteocalcin. Ang RANKL/osteoprotogerin ratio ay bumaba pagkatapos ng surgical treatment, na nagpapahiwatig ng posibilidad ng kanilang paggamit bilang mga marker ng bone tissue condition sa PHPT.

Sa pagsasalita tungkol sa papel na ginagampanan ng N-terminal telopeptide, dapat tandaan na, ayon sa mga mananaliksik, ang isang mataas na antas ng marker na ito ay isang kadahilanan na nagpapahiwatig ng pinakadakilang bisa ng kirurhiko paggamot.

Ang diagnosis ng hyperparathyroidism ay nakumpirma sa pamamagitan ng pagtukoy sa antas ng PTH sa serum ng dugo. Ang mga sensitibong pamamaraan para sa pagtukoy ng PTH sa dugo ay binuo: immunoradiometric (IRMA) at immunochemiluminometric (ICMA). Kaya, ang batayan para sa pagsusuri ng PHPT ay patuloy na hypercalcemia at mataas na antas ng serum PTH.

Instrumental na pag-aaral

Upang matukoy ang mga pagbabago sa buto, isinasagawa ang radiography ng tubular bones, pelvic bones, thoracic at lumbar spine, osteodensitometry ng lumbar vertebrae, proximal femur, at radius.

Ang pagtukoy sa likas na katangian ng hypercalcemia at pagtatatag ng diagnosis ng hyperparathyroidism ay dapat isagawa nang komprehensibo, kabilang ang mga pag-aaral upang matukoy ang lokalisasyon ng adenoma o hyperplasia ng parathyroid gland: pagsusuri sa ultrasound (ultrasound), arteriography, scintigraphy, selective catheterization ng mga ugat at pagpapasiya ng nilalaman ng PTH sa dugo na dumadaloy mula sa glandula, computed tomography (CT) , magnetic resonance imaging (MRI).

Ultrasound ng parathyroid gland. Ang sensitivity ng pamamaraan ay umaabot mula 34% hanggang 95%, ang pagtitiyak ay umaabot hanggang 99%. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nakasalalay sa karanasan ng ultrasound diagnostic specialist at ang masa ng parathyroid gland (na may mass ng gland na mas mababa sa 500 mg, ang sensitivity ay makabuluhang nabawasan sa 30%). Ang pamamaraan ay hindi nagbibigay-kaalaman para sa atypical localization ng parathyroid gland - sa likod ng sternum, sa retroesophageal space.

Scintigraphy. Bilang isang patakaran, ito ay ginaganap sa thallium 201Tl, technetium pertechnate 99 mTc, na naipon sa thyroid gland at sa pinalaki na mga glandula ng parathyroid. Ang isa sa mga pinakabagong pamamaraan ay ang scintigraphy gamit ang Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) - isang complex ng technetium 99m at methoxyisobutylnitrile. Kung ikukumpara sa 201Tl, ang scintigraphy na may Technetril-99Tc ay nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang mas mababang pagkakalantad sa radiation at higit na accessibility; ang sensitivity ng pamamaraan ay umabot sa 91%. Dapat pansinin na sa pagkakaroon ng mga higanteng mga tumor ng cell sa mga buto, na nangyayari sa malubhang anyo ng PHPT at nakita sa radiographically, ang akumulasyon ng 99mTc sa mga sugat ng mga buto na ito ay maaaring magbigay ng maling positibong resulta ng pangkasalukuyan na diagnosis, na dapat isaisip kapag tinatasa ang data ng PTG scintigraphy, na dapat ihambing sa mga resulta ng pagsusuri sa x-ray ng kaukulang bahagi ng balangkas.

Maaaring makita ng CT ang mga parathyroid adenoma na may sukat na 0.2-0.3 cm. Ang sensitivity ng pamamaraan ay mula 34% hanggang 87%. Ang mga disadvantages ng pamamaraan ay ang pagkarga sa anyo ng ionizing radiation.

Itinuturing ng ilang mga may-akda na ang MRI ay isa sa mga pinaka-epektibong pamamaraan para sa pagpapakita ng PTG, ngunit dahil sa mataas na gastos at haba ng oras na ginugol sa pagkuha ng imahe, hindi ito malawakang ginagamit. May isang opinyon na ang mga PTG na matatagpuan sa mga tisyu ng thyroid gland ay mas mahirap na makilala sa MRI kaysa sa ultrasound, ngunit, batay sa pinakabagong data, maaari nating ipagpalagay na ang MRI ay isang medyo sensitibong pamamaraan (50-90%) .

Kasama sa mga invasive na pamamaraan ng pananaliksik ang pagbutas ng parathyroid gland sa ilalim ng kontrol ng ultrasound, selective arteriography, catheterization ng isang ugat at pagkuha ng dugo na dumadaloy mula sa glandula upang matukoy ang PTH dito. Ang mga invasive na pamamaraan ay ginagamit sa kaso ng pagbabalik ng PHPT o pagkatapos ng hindi matagumpay na rebisyon ng parathyroid gland kapag nagpapatuloy ang mga palatandaan ng PHPT.

Gayunpaman, kung minsan, sa kabila ng paggamit ng lahat ng mga pamamaraan ng pananaliksik, hindi posible na kumpirmahin ang pagkakaroon ng isang adenoma, at ang kurso ng sakit ay hindi pinapayagan ang patuloy na konserbatibong therapy. Sa mga kasong ito, inirerekomenda ang isang operasyon, kung saan isinasagawa ang isang pag-audit ng lahat ng mga glandula ng parathyroid. Mas madalas (60-75%) ang adenoma ay matatagpuan sa mas mababang mga glandula ng parathyroid, at ang pagtuklas ng isang tumor sa isa sa kanila, bilang panuntunan, ay hindi kasama ang mga adenoma sa natitirang mga glandula ng parathyroid. Gayunpaman, ang rebisyon ng natitirang mga glandula ay sapilitan.

Paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Pagpili ng therapy

Ang pagpili ng paraan ng paggamot ay depende sa pagkakaroon o kawalan ng parathyroid adenoma, ang kalubhaan ng hypercalcemia at ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, tulad ng nephrocalcinosis, gastric ulcer, atbp. Sa pagkakaroon ng isang nakumpirma na tumor, hypercalcemia at mga komplikasyon, inirerekomenda ang operasyon. Ayon sa pinagkasunduan sa diagnosis at pamamahala ng mga pasyente na may PHPT, ang operasyon ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:

1) ang konsentrasyon ng kabuuang calcium sa serum ng dugo ay 0.25 mmol/l (1 mg%) na mas mataas kaysa sa pamantayang itinatag sa laboratoryo na ito para sa pangkat ng edad na ito;
2) pagbaba ng glomerular filtration rate ng higit sa 30% kumpara sa pamantayang itinatag sa isang partikular na laboratoryo para sa isang partikular na pangkat ng edad;
3) visceral manifestations ng PHPT;
4) araw-araw na calcium excretion higit sa 400 mg;
5) pagbaba sa BMD ng mga cortical bone ng higit sa 2.5 SD ayon sa T-criterion;
6) edad mas mababa sa 50 taon.

Mga pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko

Bilang isang patakaran, sa panahon ng mga operasyon sa parathyroid gland para sa PHPT, ang lahat ng apat na parathyroid gland ay sinusuri, dahil ang preoperative topical diagnostics ay hindi palaging nagpapakita ng maraming adenoma at hyperplasia, adenomas ng mga accessory gland.

Ayon kay J. N. Attie, sa 1196 na mga pasyente na inoperahan para sa hyperparathyroidism, isang solong adenoma ang natuklasan sa 1079 na mga pasyente sa panahon ng operasyon (kabilang ang isang pasyente na may MEN-2 syndrome); 41 mga pasyente ay may dalawang adenomas; 4 ay may tatlong adenomas; 23 ay nagkaroon ng pangunahing hyperplasia; 30 ay nagkaroon ng pangalawang hyperplasia; 6 ay nagkaroon ng tertiary hyperplasia; 12 ay nagkaroon ng parathyroid cancer at 1 pasyente ay may parathyroid cancer sa isa at adenoma sa pangalawa. Kapansin-pansin na sa 1158 mga pasyente na inoperahan ng may-akda na ito para sa PHPT, 274 (23.7%) ang sabay-sabay na na-diagnose na may mga sakit sa thyroid: sa 236 na mga pasyente, ang mga pagbabago sa thyroid tissue ay benign at sa 38 papillary o follicular thyroid cancer ay nakitang mga glandula. . Sa 38 mga pasyente na may malignant na mga tumor ng thyroid gland, sa 26 ang mga tumor ay nadarama bago ang operasyon; sa 2 pasyente sila ay nakita sa ultrasound at sa 10 sila ay natuklasan ng pagkakataon sa panahon ng operasyon upang alisin ang isang parathyroid adenoma.

Kung ang PHPT ay nasuri sa panahon ng pagbubuntis, ang parathyroidectomy ay katanggap-tanggap sa ikalawang trimester ng pagbubuntis.

Ang mga taktika ng kirurhiko para sa kanser sa PTG ay nailalarawan sa pamamagitan ng ilang mga tampok. Ang kanser sa PTG ay kadalasang lumalaki nang dahan-dahan at bihirang mag-metastasis. Sa kumpletong pag-alis ng glandula nang walang pinsala sa kapsula, ang pagbabala ay kanais-nais. Sa ilang mga kaso, ang kanser sa parathyroid ay mas agresibo, at sa unang operasyon, ang mga metastases ay napansin sa mga baga, atay at buto. Hindi laging posible na agad na matukoy na ang pangunahing tumor ay kanser; Ang pagsusuri sa histological ng isang non-invasive na tumor ay maaaring magbunyag ng pagtaas sa bilang ng mga mitotic figure at fibrosis ng gland stroma. Ang kanser sa PTG ay madalas na nasuri sa nakaraan. Ang hyperparathyroidism dahil sa parathyroid cancer ay kadalasang hindi maaaring makilala sa iba pang anyo ng PHPT. Kasabay nito, alam na ang parathyroid cancer ay madalas na sinamahan ng matinding hypercalcemia. Samakatuwid, kapag ang antas ng kaltsyum sa dugo ay higit sa 3.5-3.7 mmol/l, ang siruhano ay dapat lalo na maingat upang maiwasan ang pinsala sa kapsula kapag inaalis ang apektadong glandula.

Ang saklaw ng mga komplikasyon at namamatay sa kirurhiko paggamot ng PHPT ay hindi mataas, at ang paggaling ay nangyayari sa higit sa 90% ng mga kaso. Sa matagumpay na interbensyon, ang postoperative period ay nagpapatuloy, bilang panuntunan, nang walang mga komplikasyon. Kinakailangan upang matukoy ang antas ng kaltsyum sa dugo 2 beses sa isang araw; kung mabilis itong bumaba, inirerekumenda na kumuha ng mga suplementong calcium. Ang patuloy na pagsubaybay sa ECG ay isinasagawa.

Ang pinakakaraniwang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon ay kinabibilangan ng: pinsala sa paulit-ulit na laryngeal nerve, lumilipas o paulit-ulit na hypocalcemia, napakabihirang hypomagnesemia; sa mga pasyente na dumanas ng matinding hypercalcemia bago ang operasyon, maaaring magkaroon ng "gutom na buto syndrome".

Paggamot ng postoperative hypocalcemia ("hungry bone syndrome")

Karamihan sa mga klinikal na sintomas ng PHPT ay bumabalik pagkatapos ng matagumpay na operasyon. Pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng PHPT, i.e. pagkatapos ng pag-aalis ng hyperproduction ng PTH, ang isang medyo mabilis na reverse development ng mga klinikal na sintomas at biochemical parameter ay sinusunod. Pagkatapos ng sapat na surgical treatment, sa ilang mga kaso ay nangyayari ang hypocalcemia, na nangangailangan ng paggamit ng bitamina D o ang mga aktibong metabolite nito at mga suplementong calcium. Upang maalis ang "gutom na buto" na sindrom sa anyo ng buto ng hyperparathyroidism sa postoperative period, ang mga suplemento ng calcium ay inireseta sa isang dosis na 1500-3000 mg (elemento ng calcium) kasama ng alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1.5-3.0 mcg bawat araw at/o dihydrotachysterol (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 patak bawat araw. Sa patuloy na normocalcemia, ang mga dosis ay unti-unting nabawasan sa pagpapanatili: 1000 mg ng calcium at 1-1.5 mcg ng alfacalcidol sa loob ng 0.5-2 taon. Sa aming pagsasanay, ang Calcium-D3 Nycomed Forte ay madalas na inireseta (1 chewable tablet ay naglalaman ng 500 mg ng calcium at 400 IU ng bitamina D3) kasama ng alfacalcidol. Ang mga gamot na ito ay mahusay na disimulado, madaling gamitin at ligtas.

Paggamot sa mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT

Ang mga pasyenteng higit sa 50 taong gulang na may banayad na hypercalcemia, normal o bahagyang nabawasan ang masa ng buto, at normal o bahagyang may kapansanan sa paggana ng bato ay maaaring gamutin nang konserbatibo. Sa mga kasong ito, inirerekomenda:

• dagdagan ang paggamit ng likido;
• limitahan ang paggamit ng sodium, protina at calcium;
• kumuha ng diuretics;
• uminom ng mga gamot na nagpapababa ng rate ng bone resorption.

Batay sa isang 10-taong prospective na pag-aaral ng 120 mga pasyente na may PHPT, mayroon o walang kirurhiko paggamot, napagpasyahan ng mga may-akda na walang makabuluhang pagkakaiba sa mga parameter ng biochemical at bone mineral density sa mga non-surgical na pasyente na may oligosymptomatic at asymptomatic hyperparathyroidism. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga pasyente ay nakilala na, sa panahon ng proseso ng pagmamasid, ay may mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot (ang simula o pag-unlad ng urolithiasis, negatibong dinamika ng density ng mineral ng buto, mababang-traumatic fractures). Gayunpaman, kung ang mga pasyente na may PHPT ay hindi nakakaranas ng lumalalang mga palatandaan ng sakit, maaaring iwasan ang surgical treatment.

Sa mga banayad na anyo ng PHPT na may katamtamang pagbaba sa BMD sa mga kababaihan sa panahon ng menopause, inirerekumenda na magreseta ng estrogen o bisphosphonates upang maiwasan ang pag-unlad ng osteoporosis. Sa mga nagdaang taon, ang mga bisphosphonate ay inireseta nang mas madalas. Ang layunin ng pangmatagalang bisphosphonates ay iwasto ang osteoporosis sa halip na ibaba ang mga antas ng PTH, ngunit maaari itong mabawasan ang hypercalcemia. Kapag nagpapagamot ng mga bisphosphonate, ginagamit ang pamidronic acid (Pamidronate medac), risedronate, at alendronate. S. A. Reasner et al. ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may osteoporosis at PHPT, risedronate, na sa loob ng 7 araw ay na-normalize ang antas ng calcium sa serum ng dugo habang sabay na binabawasan hindi lamang ang nilalaman ng alkaline phosphatase sa dugo, kundi pati na rin ang excretion ng hydroxyproline, pati na rin ang pagtaas ng renal tubular reabsorption ng calcium. Napansin din ang magagandang resulta sa paggamit ng alendronate.

Dapat itong bigyang-diin na ang pagiging epektibo ng mga nakalistang pamamaraan ng paggamot ay nag-iiba nang malaki depende sa pathogenetic na uri ng hypercalcemia at ang indibidwal na sensitivity ng pasyente sa isa o ibang gamot. Ang mga taktika ng paggamot ay dapat na kinakailangang isaalang-alang ang dinamika ng mga parameter ng laboratoryo at ang posibilidad ng pagbawas ng hypercalcemia.

Konklusyon

Kaya, ang pagsusuri sa itaas ng literatura sa etiology, pathogenesis, diagnosis at paggamot ng PHPT ay nagpapahiwatig ng parehong makabuluhang mga tagumpay at isang bilang ng mga hindi nalutas na problema sa lugar na ito. Dahil sa kahirapan sa maagang pagsusuri ng PHPT, ang mga normocalcemic na variant ng PHPT dahil sa kakulangan sa bitamina D, at ang kakulangan ng malawakang pagtukoy ng calcium sa dugo at ihi sa nakagawiang klinikal na pagsasanay, ang mga pasyente na may banayad o asymptomatic na mga anyo ay hindi gaanong natukoy. Ang isyu ng mga indikasyon para sa surgical treatment at konserbatibong paggamot ng mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT ay patuloy na tinatalakay. Ang lahat ng ito ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit at pagpapabuti ng mga pamamaraan para sa differential diagnosis at pag-optimize ng paggamot para sa mga pasyenteng may PHPT.

Para sa mga katanungan tungkol sa panitikan, mangyaring makipag-ugnayan sa editor.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor ng Medikal na Agham
ENC Rosmedtekhnologii, Moscow

Ang hyperparathyroidism ay isang sakit na nakakaapekto sa kababaihan nang higit kaysa sa mga lalaki, at ito ay nangyayari nang 2-3 beses na mas madalas. Ang sakit na ito ay isang disorder ng endocrine system at sanhi ng labis na produksyon ng parathyroid hormone (PTH) ng mga glandula ng parathyroid. Ang hormone na ito ay humahantong sa akumulasyon ng calcium sa dugo, na nagiging sanhi ng pinsala sa buto at bato. Kapag na-diagnose na may hyperparathyroidism, mga sintomas at paggamot sa mga kababaihan - impormasyon na kinakailangan para sa lahat na may mga problema sa thyroid gland, lalo na kung ang batang babae ay nasa panganib - sa pagitan ng edad na 25 at 50 taon.

Mga sanhi

Ang isang malusog na thyroid gland ay gumagawa ng isang normal na halaga ng parathyroid hormone, ngunit kapag ang mga problema ay nangyari dito, ang halaga ay maaaring bumaba o tumaas nang malaki. Ang paggana ng glandula ay apektado ng:

1. Mga tumor, na lumilitaw sa mga tisyu ng thyroid gland o mga lymph node ng leeg. Sa kasong ito, ang mga kaguluhan ay sanhi ng parehong malignant at benign neoplasms.
2. Pagkabigo sa bato na dumaan sa talamak na yugto.
3. Hereditary autosomal dominant syndrome, na nagdudulot ng mga tumor sa isa o higit pang mga glandula ng endocrine. Minsan ang mga sakit ay nagdudulot ng hyperplasia sa halip na isang tumor.
4. Mga sakit na nauugnay sa gastrointestinal tract.
5. Pangalawang hyperparathyroidism laban sa background ng kakulangan sa bitamina D - isa sa mga bihirang kaso ng sakit, kadalasan ay may talamak na anyo, na humahantong sa mga pagbabago sa mga tisyu ng mga panloob na organo. Kadalasan, ang isang disorder sa thyroid gland ay hindi lamang sintomas nito.
6. Nutritional hyperparathyroidism- isang sakit na dulot ng mahinang nutrisyon. Maaari itong naroroon kahit na may iba't ibang at balanseng diyeta, kung ang katawan ay hindi sumisipsip ng ilan sa mga sustansya.

Depende sa mga dahilan na sanhi ng sakit, mayroong:

1. Pangunahing hyperparathyroidism - ang karamdaman ay sanhi ng mga sakit ng thyroid gland. Kadalasan ito ay mga hereditary disorder na nasuri sa murang edad.
2. Pangalawa - lumilitaw bilang tugon ng katawan sa isang pangmatagalang kakulangan ng calcium na dulot ng mahinang diyeta o kakulangan ng bitamina D. Ang isa pang sanhi ng pangalawang hyperparathyroidism ay mga sakit sa tissue ng buto o mga organ ng pagtunaw, at gayundin kapag ang mga bato ay nag-alis ng calcium mula sa katawan masyadong mabilis.
3. Tertiary - lumilitaw lamang sa isang mahabang kurso ng pangalawang hyperparathyroidism, na, nang walang wastong paggamot, ay naghihikayat sa paglitaw ng mga adenoma sa mga glandula ng parathyroid.

Bilang karagdagan sa sakit na ito na dulot ng mga karamdaman sa thyroid gland, mayroong pseudohyperparathyroidism, na sanhi ng paggawa ng isang sangkap na katulad ng function ng parathyroid hormone. Ang sakit na ito ay nangyayari dahil sa mga malignant na tumor na gumagawa ng sangkap na ito. Sa kasong ito, ang mga neoplasma ay nakakaapekto sa iba pang mga glandula sa katawan at hindi direktang nakakaapekto sa pagtatago ng parathyroid hormone.

Mga sintomas

Hyperparathyroidism, ang mga sintomas na kung saan ay hindi tiyak sa mga unang yugto, at sa ilang mga kaso ang sakit ay nalulutas nang walang makabuluhang pagpapakita. Samakatuwid, ang karamdaman ay bihirang masuri sa banayad na anyo, maliban kung may mga makabuluhang pagbabago sa thyroid tissue.

Sa mga unang yugto ay lilitaw:

• Sakit ng ulo at pagbaba ng cognitive.
• Tumaas na pagkapagod.
• Nabawasan ang tono ng kalamnan, na humahantong sa mga paghihirap sa paggalaw; lalo na mahirap para sa pasyente na umakyat sa hagdan, kahit na sa isang maliit na taas.
• Pagkasira sa emosyonal na globo, ang hitsura ng mga palatandaan ng neurasthenia, at kung minsan ay depresyon. Ang mga taong may pinababang kaligtasan sa sakit, pati na rin ang mga bata at matatanda, ay maaaring magkaroon ng mga sakit sa pag-iisip na hindi maipaliwanag ng genetic predisposition o mga panlabas na impluwensya.
• Ang mga pagbabago sa kulay ng balat sa maputla, at sa matagal na kaguluhan, nakakakuha ito ng isang makalupang tint.
• Isang pagbabago sa lakad, na nagiging isang "katulad ng pato" na waddle, dahil sa pagbaba ng tono ng mga pelvic na kalamnan o mga pagbabago sa istraktura ng buto ng mga balakang.

Sa mas huling yugto, ang mga karamdaman ay nangyayari sa tissue ng buto:

1. Osteoporotic- pagbuo ng pagbaba sa mass ng buto, pati na rin ang mga kaguluhan sa istraktura nito.
2. Osteitis fibrocystis- pamamaga sa mga buto, na humahantong sa paglitaw ng mga cystic tumor.

Dahil sa isang paglabag sa istraktura ng buto, ang mga pasyente ay madalas na nakakaranas ng mga bali sa panahon ng normal na paggalaw, na hindi traumatiko. Kaya, ang isang tao ay maaaring mabali ang isang braso o binti habang nasa kama. Sa yugtong ito ng sakit, ang sakit ay nangyayari nang walang malinaw na lokalisasyon, at kadalasan ito ay nailalarawan bilang "mga pananakit ng buto." Ang mga bali na lumilitaw sa yugtong ito ay nagdudulot ng mas kaunting sakit kaysa sa isang malusog na tao, ngunit hindi gaanong gumagaling ang mga ito at mas madalas na sinasamahan ng mga komplikasyon. Ang mga baling buto ay madalas na hindi gumagaling, na nagiging sanhi ng mga deformidad ng paa.

Ang mga problema sa istraktura ng buto ay nagdudulot hindi lamang ng mga bali, kundi pati na rin ang mga pagbabago sa gulugod, na maaaring maging sanhi ng isang tao na maging mas maikli o magkaroon ng isang matalim na pagkasira sa kanilang pustura. Ang isang karaniwang kaso ay isang paglabag sa integridad ng mga ngipin, kung saan nagsisimula silang maging maluwag dahil sa mga kaguluhan sa alveolar bone at gum tissue. Kadalasan sa ganitong mga kaso, kahit na ang malusog na molars ay nagsisimulang mahulog.

Ang hyperparathyroidism, ang mga sintomas nito ay hindi tiyak, ay tinatawag na visceropathic. Ito ay napakabihirang. Ang kaso ng sakit na ito ay unti-unting umuunlad, na nagpapahirap sa pagsusuri. Sa una, ang isang tao ay nagkakaroon ng mga palatandaan ng pagkalasing, madalas na paulit-ulit na pagsusuka o pagtatae, pagtaas ng utot, pati na rin ang pagbaba ng gana at mabilis na pagbaba ng timbang.

Ang mga ulser ay maaaring lumitaw sa gastrointestinal tract, na sinamahan ng pagdurugo, habang ang paggamot sa mauhog na lamad ay hindi epektibo, na ang dahilan kung bakit nangyayari ang madalas na mga exacerbations at relapses. Posibleng pinsala sa pancreas, atay o gallbladder. Madalas din silang nagtatala ng pagtaas sa dami ng ihi na pinalabas sa itaas ng pang-araw-araw na pamantayan, kaya naman ang mga pasyente ay nagkakaroon ng patuloy na pagkauhaw na hindi mapawi. Habang lumalaki ang sakit, ang mga calcium salt ay idineposito sa mga tisyu ng bato, na nagiging sanhi ng kanilang mga pagbabago at, sa paglipas ng panahon, pagkabigo ng bato.

Mga diagnostic

Sa una, ang sakit ay walang mga tiyak na sintomas, na nagpapahirap sa pag-diagnose. Ngunit mayroong isang bilang ng mga pangkalahatang pagsusuri na maaaring magpakita ng pagtaas sa mga antas ng calcium sa katawan:

1. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi - ang likido ay nagiging mas alkalina, habang ang mga kaltsyum na asing-gamot ay matatagpuan dito, at ang dami ng posporus ay tumataas din. Minsan ang protina ay matatagpuan sa ihi, na nagpapahiwatig ng pamamaga sa mga bato. Kasabay nito, ang density ng mga secretions ay bumababa, ngunit ang kanilang dami ay tumataas.
2. Biochemical blood test - nagbibigay-daan sa iyo upang malaman ang komposisyon ng dugo at tumpak na matukoy ang kawalan ng timbang ng mga proporsyon. Sa hyperparathyroidism, ang halaga ng kabuuang at ionized na calcium sa dugo ay nadagdagan, at ang posporus ay nabawasan.

Mga partikular na pagsubok:

1. Chemiluminescent immunoassay- koleksyon ng venous blood upang matukoy ang dami ng parathyroid hormone.
2. Ultrasound ng thyroid gland- nagbibigay-daan sa iyo upang matukoy ang mga pagbabago sa mga tisyu, pati na rin makita ang mga abnormalidad sa mga lymph node.
3. X-ray, CT o MRI- isinasagawa kapwa sa leeg at paa kung ang pasyente ay nagreklamo ng sakit, hindi inaasahang bali, o pagbabago sa kadaliang kumilos.
4. Scintigraphy ng glandula- ginagawang posible upang matukoy kung gaano karaniwang matatagpuan ang mga glandula ng parathyroid, pati na rin kung anong mga tisyu ang bahagi ng mga ito, kung mayroong mga pagbabago sa pathological, at kung paano gumagana ang organ.

Bilang karagdagan sa mga pangkalahatan at partikular na pagsusuri, maaaring magreseta ang doktor ng mga karagdagang pagsusuri upang matukoy ang sanhi ng sakit. Ito ay lalong mahalaga kung ang sakit ay pangalawa.

Paggamot

Kung ang hyperparathyroidism ay napansin, ang paggamot ay dapat na komprehensibo; ito ay depende sa ugat na sanhi ng sakit. Dahil ang mga tumor o iba pang abnormalidad ng thyroid gland ay madalas na naroroon, ang kumbinasyon ng operasyon at drug therapy ay itinuturing na pinakamainam.

Kapag ang hyperparathyroidism ay unang na-diagnose, ang mga klinikal na rekomendasyon ng mga doktor ay kadalasang kasama ang pag-alis ng tumor o dysplasia ng mga glandula ng parathyroid. Kung ang laki ng binagong mga tisyu ay maliit, pagkatapos ay ginagamit ang mga espesyal na endoscopic na kagamitan, na binabawasan ang pagkagambala sa katawan, na may kapaki-pakinabang na epekto sa bilis ng pagbawi.

Bilang karagdagan, ang mga doktor ay nagrereseta ng iba't ibang mga hakbang upang makatulong na mabawasan ang calcium sa dugo. Upang gawin ito, ang isang solusyon ng sodium chloride ay maaaring ibigay sa intravenously, at maaari ding magreseta ng furosemide, potassium chloride at isang 5% glucose solution. Ngunit ang mga naturang hakbang ay kinakailangan lamang kung ang nilalaman ng calcium ay masyadong mataas, na maaaring makapukaw ng isang krisis. Pinatataas nito ang pag-load sa mga bato, kaya ang lahat ng mga gamot ay dapat kunin lamang sa ilalim ng pangangasiwa ng isang doktor upang mabawasan ang posibilidad ng mga pagbabago sa pathological.

Kung ang sakit ay sanhi ng mga malignant na mga bukol, pagkatapos ay pagkatapos ng kanilang pag-alis isang kurso ng radiation o chemotherapy ay pinangangasiwaan, pinili nang paisa-isa, depende sa kurso ng sakit.

Kung ang sakit ay nasuri sa mga unang yugto, at walang malubhang malalang sakit sa katawan, kung gayon ang pagbabala para sa paggamot ay medyo kanais-nais. Kapag ang sakit ay nagsimulang makaapekto sa tissue ng buto, ngunit hindi pa nalalayo, ang therapy ay tumatagal mula 4 hanggang 24 na buwan. Ang isang mas malubhang kaso ay pinsala sa bato dahil sa mga pathological na pagbabago sa mga organo.

Ang sakit na hyperparathyroidism, mga sintomas at paggamot sa mga kababaihan ay hindi naiiba sa mga karaniwang para sa mga lalaki, ngunit dahil sa hindi matatag na mga antas ng hormonal, ang mga glandula ng endocrine ay mas madaling kapitan sa mga pagbabago. Samakatuwid, mahalaga para sa mga babaeng nasa hustong gulang na sekswal na subaybayan ang kalusugan ng thyroid gland at regular na suriin ang dami ng calcium sa dugo.

Para sa pagsipi: Antsiferov M.B., Markina N.V. Mga modernong diskarte sa diagnosis at paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism // Breast Cancer. 2014. Blg. 13. P. 974

Panimula

Hanggang kamakailan lamang, ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay itinuturing na isa sa mga bihirang sakit na endocrine, na sinamahan ng isang paglabag sa metabolismo ng phosphorus-calcium na may pag-unlad ng urolithiasis (KD), pinsala sa skeletal system at pathological (low-traumatic). ) mga bali.

Hanggang kamakailan, ang pangunahing hyperparathyroidism (PHPT) ay binanggit bilang isa sa mga bihirang sakit na endocrine, na sinamahan ng mga kaguluhan sa metabolismo ng phosphorus-calcium na may pag-unlad ng urolithiasis (UCD), pinsala sa skeletal system na may pathological (low-traumatic). bali.

Ang mga pagbabago sa pag-unawa sa tunay na pagkalat ng sakit na ito ay naganap pagkatapos ng malawakang pagpapakilala ng pagtukoy ng kabuuang at ionized na calcium sa karaniwang biochemical na pagsusuri sa dugo. Nagbigay-daan ito sa amin na pag-usapan ang PHPT bilang isang mas karaniwang sakit na endocrine. Ayon sa epidemiological studies, ang prevalence ng PHPT ay mula sa 3.2 kaso bawat 100 libong naninirahan sa Switzerland hanggang 7.8 na kaso bawat 100 libong naninirahan sa USA. Ang pagkalat ng PHPT sa mga kabataang lalaki at babae ay halos pareho, habang sa edad, ang pagkamaramdamin ng kababaihan sa sakit na ito ay nagiging 3 beses na mas mataas kaysa sa mga lalaki. Ayon sa Endocrinological Dispensary (ED) ng Moscow Department of Health, ang PHPT ay karaniwan sa lahat ng grupo ng populasyon, ngunit ang pamamayani nito ay nabanggit sa mas matandang pangkat ng edad. Ang PHPT ay kadalasang sinusuri sa mga kababaihang higit sa 55 taong gulang. Sa 302 pasyente na nag-apply sa ED na may bagong diagnosed na PHPT, mayroong 290 kababaihan at 12 lalaki.

Diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism

Ang pag-unlad ng PHPT sa 80-85% ng mga kaso ay sanhi ng isang adenoma ng isa sa apat na parathyroid glands (PTG), sa 10-15% ng mga kaso ay mayroong hyperplasia ng isa o higit pang PTG o maramihang adenomas. Ang pangkasalukuyan na diagnosis ng parathyroid adenoma ay isinasagawa gamit ang pagsusuri sa ultrasound (ultrasound). Ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraang ito ay umabot sa 95%, gayunpaman, kapag ang masa ng glandula ay mas mababa sa 0.5 g, bumababa ito sa 30%. Bilang isang patakaran, ang mga parathyroid adenoma ay nakikita sa panahon ng scintigraphy gamit ang technetril. Ang sensitivity ng pamamaraang ito para sa PTG adenoma ay umabot sa 100%, at para sa PTG hyperplasia - 75%. Ang ectopic parathyroid adenoma ay maaaring maobserbahan sa 20% ng mga kaso at hindi palaging nakikita sa scintigraphy. Sa kasong ito, ang isang karagdagang multislice computed tomography ng mga organ ng ulo at leeg ay isinasagawa upang makilala ang mga adenoma sa anterior mediastinum, pericardium, at retroesophageal space.

Ang mga pamamaraan sa laboratoryo para sa pag-diagnose ng PHPT ay batay sa pagpapasiya ng parathyroid hormone (PTH), libre at ionized na calcium, phosphorus, alkaline phosphatase, creatinine, bitamina D sa dugo, calcium at phosphorus sa araw-araw na ihi.

Pathogenesis at clinical manifestations ng osteovisceral komplikasyon ng pangunahing hyperparathyroidism

Ang pangunahing target na organo na apektado sa PHPT dahil sa labis na pagtatago ng PTH at hypercalcemia ay ang musculoskeletal, urinary system, at ang gastrointestinal tract (GIT). Ang isang direktang relasyon ay natukoy sa pagitan ng PTH at mga antas ng calcium at nadagdagan ang morbidity at mortalidad mula sa cardiovascular pathology.

Ang pinsala sa musculoskeletal system sa PHPT ay ipinakikita ng pagbaba ng bone mineral density (BMD) at ang pagbuo ng pangalawang osteoporosis. Ang pag-unlad ng osteoporosis ay direktang nauugnay sa epekto ng PTH sa tissue ng buto. Ang PTH ay kasangkot sa mga proseso ng pagkita ng kaibhan at paglaganap ng mga osteoclast. Sa ilalim ng impluwensya ng lysosomal enzymes at hydrogen ions na ginawa ng mga mature na osteoclast, ang bone matrix ay natutunaw at bumababa. Sa mga kondisyon ng PHPT, ang mga proseso ng bone tissue resorption ay nananaig sa mga proseso ng pagbuo ng bagong bone tissue at ang sanhi ng pagbuo ng low-traumatic fractures.

Ang hindi direktang epekto ng PTH sa bone tissue ay nauugnay sa epekto nito sa renal tubules. Ang PTH, sa pamamagitan ng pagbabawas ng reabsorption ng pospeyt sa renal tubules, ay nagdaragdag ng phosphaturia, na humahantong sa pagbawas sa antas ng pospeyt sa plasma ng dugo at ang pagpapakilos ng calcium mula sa mga buto.

Ang mga pagbabago sa osteoporosis sa mga buto ng gulugod ay mula sa maliliit na deformidad ng buto hanggang sa compression fracture. Ang pinakamalaking pagbabago ay matatagpuan sa mga buto na may cortical structure. Bilang isang patakaran, ang mga pasyente ay nagreklamo ng kahinaan ng kalamnan, sakit ng buto, madalas na bali, at pagbaba ng taas sa panahon ng sakit. Ang panganib na magkaroon ng mga bali na may PHPT ay 2 beses na mas mataas sa mga buto na may parehong cortical at trabecular na istraktura.

Upang matukoy ang mga komplikasyon ng buto ng PHPT, ginagawa ang dual-energy X-ray absorptiometry ng distal radius, lumbar spine, at proximal femurs. Ang pangangailangang isama ang distal radius sa pag-aaral ay dahil sa pinakamahalagang pagbaba sa BMD sa lugar na ito sa PHPT.

Sa matinding manifest course ng PHPT, ang pagsusuri sa X-ray ay nagpapakita ng mga malubhang sakit sa buto: cystic fibrous osteodystrophy, subperiosteal bone resorption. Ang pangunahing sanhi ng pag-unlad ng mga visceral disorder laban sa background ng PHPT ay hypercalcemia. Ang pagtaas ng paglabas ng calcium sa ihi ay humahantong sa isang pagbawas sa sensitivity ng renal tubules sa antidiuretic hormone, na kung saan ay ipinahayag sa isang pagbawas sa renal water reabsorption at ang concentrating na kakayahan ng mga bato. Ang pangmatagalang hypercalcemia ay humahantong sa pag-unlad ng nephrocalcinosis at, bilang kinahinatnan, sa pagbaba sa glomerular filtration rate at pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ang pagbaba sa GFR na mas mababa sa 60 ml/min ay isang indikasyon para sa surgical treatment ng PHPT. Ang paulit-ulit na urolithiasis sa mga pasyente na may PHPT ay nangyayari sa higit sa 60% ng mga kaso. Ang pagtuklas ng nephrolithiasis ay isa ring ganap na indikasyon para sa surgical removal ng parathyroid adenoma. Sa kabila ng radikal na paggamot, ang panganib na magkaroon ng nephrolithiasis ay nananatili sa susunod na 10 taon.

Ang lahat ng mga pasyente na may PHPT ay sumasailalim sa renal ultrasound at glomerular filtration rate (GFR) ay tinutukoy upang makilala ang mga visceral disorder.

Ang mga pagbabago sa istruktura sa mga coronary vessel sa kawalan ng mga sintomas ng pinsala sa cardiovascular system ay naroroon sa mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT. Ang arterial hypertension (AH) ay natukoy na may PHPT sa 15-50% ng mga kaso. Sa mas matinding kaso ng PHPT, ang pinsala sa cardiovascular system ay sinamahan ng calcification ng coronary arteries at heart valves, at left ventricular hypertrophy. Kasama ng hypercalcemia, ang mekanismo ng pag-unlad ng hypertension ay nagsasangkot din ng pagtaas sa nilalaman ng intracellular calcium, isang pagtaas sa aktibidad ng renin ng plasma, hypomagnesemia at isang pagbawas sa glomerular filtration rate na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato. Ilang pag-aaral na nakabatay sa populasyon ang nagkumpirma ng direktang kaugnayan sa pagitan ng tumaas na morbidity at mortality mula sa cardiovascular disease at mga antas ng dugo ng PTH at calcium.

Ang mga sakit sa gastrointestinal ay direktang nauugnay din sa hypercalcemia, na humahantong sa pagtaas ng pagtatago ng gastrin at hydrochloric acid. 50% ng mga pasyente na may PHPT ay nagkakaroon ng peptic ulcer ng tiyan at duodenum. Ang kurso ng peptic ulcer disease sa mga pasyente na may PHPT ay sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka, anorexia, at pananakit sa rehiyon ng epigastric. Upang matukoy ang mga komplikasyon ng visceral gastrointestinal ng PHPT, isinasagawa ang esophagogastroduodenoscopy (EGDS).

Pamamahala at paggamot ng mga pasyente na may iba't ibang anyo ng pangunahing hyperparathyroidism

Depende sa antas ng calcium, ang pagkakaroon ng buto, visceral o osteovisceral na komplikasyon, manifest at banayad na anyo ng PHPT ay nakikilala. Ang banayad na anyo ng PHPT, sa turn, ay nahahati sa oligosymptomatic at asymptomatic form.

Ang banayad na anyo ng PHPT ay maaaring masuri:

• na may normocalcemia o serum na antas ng calcium na lumalampas sa itaas na limitasyon ng normal ng hindi hihigit sa 0.25 mmol/l;
• sa kawalan ng visceral manifestations ng PHPT;
• ayon sa mga resulta ng densitometry, ang BMD ay nabawasan ayon sa T-criterion ng hindi hihigit sa 2.5 SD;
• Walang indikasyon sa anamnesis ng low-traumatic fractures.

Kamakailan, ang rate ng pagtuklas ng mga pasyente na may banayad na anyo ng PHPT ay tumaas sa 80%.

Sa 40% ng mga pasyente na may normocalcemic form ng PHPT, sa loob ng 3-taong panahon ng pagmamasid, ang malubhang hypercalciuria na may pag-unlad ng nephrolithiasis ay napansin, at nagkaroon ng pagbawas sa BMD sa pagbuo ng mga low-traumatic fractures. Kasabay nito, ang karamihan ng mga pasyente na naobserbahan sa loob ng 8 taon ay hindi nagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto at visceral ng PHPT. Kaya, ang desisyon na gamutin ang isang pasyente sa pamamagitan ng operasyon ay dapat gawin sa bawat kaso. Sa pag-unlad ng urolithiasis, isang pagbawas sa GFR na mas mababa sa 60 ml / min, ang pagbuo ng osteoporosis o low-traumatic fractures, pati na rin ang negatibong dinamika ng mga parameter ng laboratoryo (nadagdagang antas ng calcium at PTH sa serum ng dugo), paggamot sa kirurhiko. Inirerekomenda.

Ang pangangasiwa ng mga pasyente na may banayad, walang sintomas na anyo ng PHPT na may osteopenia na walang kasaysayan ng mga bali ay karaniwang konserbatibo. Ang lahat ng mga pasyente ay inirerekomenda na sundin ang isang diyeta na naglilimita sa paggamit ng calcium sa 800-1000 mg / araw at pagtaas ng paggamit ng likido sa 1.5-2.0 l. Kung sa panahon ng pabago-bagong pagmamasid ay may pagbaba sa BMD na may pag-unlad ng osteoporosis, ang mga pasyente ay inireseta ng mga gamot mula sa pangkat ng mga bisphosphonates. Ang mga bisphosphonates (BP) ay mga analogue ng inorganic na pyrophosphate. Ang mga grupo ng pospeyt ng BF ay may dalawang pangunahing pag-andar: nagbubuklod sa mga cellular mineral at aktibidad na antiresorptive ng cell-mediated. Ang pangunahing target na cell para sa pagkilos ng BP ay ang osteoclast. Kapag pumasok sila sa osteoclast sa pamamagitan ng endocytosis, ang mga BP ay nakakaapekto sa mevalonate pathway - hinaharangan nila ang enzyme farnesyl pyrophosphate synthase, na humahantong sa pagsugpo sa pagbabago ng signaling proteins na kinakailangan para sa normal na paggana ng osteoclast at pagbawas sa aktibidad ng resorptive nito. Ang mga taktika ng aktibong pagsubaybay sa mga pasyente ay kinakailangang kasama ang pagsubaybay sa mga tagapagpahiwatig tulad ng PTH, kabuuan at ionized na calcium, creatinine, araw-araw na paglabas ng calcium sa ihi (isang beses bawat 3 buwan, pagkatapos ay isang beses bawat 6 na buwan). Bawat 12 buwan Dapat gawin ang ultrasound at densitometry ng bato.

Kamakailan, naging posible na gamutin ang pangalawang osteoporosis sa mga pasyenteng may PHPT gamit ang monoclonal human antibodies sa RANKL (denosumab). Hindi tulad ng iba pang mga antiresorptive na gamot (bisphosphonates), binabawasan ng denosumab ang pagbuo ng mga osteoclast nang hindi pinipigilan ang paggana ng mga mature na selula. Ang Denosumab (60 mg x 6 na buwan) ay nagpakita ng mas mahusay na mga resulta sa mga tuntunin ng pagtaas ng cortical at trabecular bone mineral density kumpara sa alendronate (70 mg x 1 linggo). Ang pangangasiwa ng denosumab pagkatapos ng therapy na may bisphosphonates (alendronate) ay humahantong sa isang karagdagang pagtaas sa BMD.

Ang manifest form ng PHPT ay nasuri kung:

• ang antas ng kabuuang calcium sa dugo ay higit sa 0.25 mmol/l sa itaas ng itaas na limitasyon ng normal;
• mayroong bone, visceral o osteovisceral na komplikasyon ng PHPT.

Kapag ang mga antas ng calcium ay higit sa 3.0 mmol/l, ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng psychosis. Ang mga antas ng kaltsyum sa hanay na 3.5-4.0 mmol/l ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng isang hypercalcemic crisis, kung saan ang dami ng namamatay ay umabot sa 50-60%.

Kung ang isang manifest form ng PHPT na may tinukoy na lokalisasyon ng parathyroid adenoma ay nakita, inirerekomenda ang surgical treatment. Kung ang mga resulta ng ultrasound at scintigraphy ng parathyroid gland, ang MSCT ng mediastinal at mga organ ng leeg ay negatibo sa mga pasyente na may mataas na antas ng calcium at PTH at sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto at visceral, interbensyon sa kirurhiko na may pagbabago sa lahat ng mga lugar ng posibleng lokasyon ng parathyroid gland ay posible. Upang kumpirmahin ang matagumpay na pag-alis ng isang parathyroid adenoma, inirerekomenda ang intraoperative determinasyon ng mga antas ng PTH.

Ang pag-alis ng parathyroid adenoma ay ang pinaka-radikal na paraan ng paggamot sa PHPT. Ang postoperative na komplikasyon ng PHPT ay paulit-ulit o lumilipas na hypocalcemia. Kaugnay nito, ang mga pasyente ay kailangang kumuha ng mga aktibong metabolite ng bitamina D (alfacalcidol, calcitriol) at mga suplementong calcium sa loob ng mahabang panahon. Sa postoperative period, ang average na dosis ng alfacalcidol ay maaaring 1.75 mcg/day, ang average na dosis ng calcium ay maaaring hanggang 2000 mg/day. Sa patuloy na normocalcemia, ang dosis ng mga gamot ay unti-unting nabawasan sa pagpapanatili - 1.0-1.5 mcg ng mga aktibong metabolite ng bitamina D at 1000 mg ng calcium bawat araw. Ang surgical treatment at postoperative administration ng active vitamin D metabolites at calcium supplements ay humahantong sa isang makabuluhang pagtaas sa BMD sa loob ng 12 buwan. Ang mga babaeng menopausal na may mga sintomas ng matinding osteoporosis pagkatapos kumuha ng calcium at alfacalcidol sa loob ng isang taon ay kailangang magreseta ng mga gamot mula sa grupo ng mga bisphosphonates.

Ang konserbatibong pamamahala ng mga pasyente na may manifest form ng PHPT ay isinasagawa:

• na may paulit-ulit na hyperparathyroidism;
• pagkatapos ng isang di-radikal na operasyon;
• kung may mga kontraindiksyon sa paggamot sa kirurhiko (malubhang magkakasamang sakit);
• na may atypically located adenoma ng parathyroid gland;
• kung imposibleng mailarawan ang adenoma sa scintigraphy ng parathyroid gland, MSCT ng mediastinal at leeg na mga organo.

Ang mga pasyente ay nasa ilalim ng dinamikong pagmamasid; ang mga pag-aaral ng imaging ng adenoma ay isinasagawa isang beses bawat 12 buwan.

Sa manifest form ng PHPT, mayroong mataas na antas ng calcium sa dugo. Kaugnay nito, ang mga pasyente ay inireseta ng isang allosteric modulator ng calcium-sensing receptor (CaSR) - cinacalcet. Ang paunang dosis ng gamot ay 30 mg/araw, na sinusundan ng titration tuwing 2-4 na linggo. hanggang sa maabot ang target na antas ng calcium. Ang maximum na dosis ng gamot ay 90 mg x 4 beses / araw. Ang gamot ay iniinom nang pasalita sa panahon o kaagad pagkatapos kumain. Ang dosis ng gamot ay titrated sa ilalim ng kontrol ng mga antas ng kabuuang at ionized calcium, calcium at phosphorus excretion sa ihi.

Laban sa background ng 3 taon ng paggamit ng cinacalcet (30-90 mg/araw) sa 65 na mga pasyente na may manifest form ng PHPT, hindi lamang isang pagbawas sa antas ng calcium sa dugo ang nabanggit sa unang 2 buwan, kundi pati na rin pagpapanatili ng nakuhang resulta sa buong panahon ng pagmamasid. Ang average na antas ng kabuuang calcium sa dugo bago ang paggamot ay 2.91 mmol/l, pagkatapos ng 3 taon sa panahon ng paggamot - 2.33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Ang mga pasyente na may manifest PHPT na may malubhang komplikasyon ng buto ay inireseta ng antiresorptive therapy na may mga gamot mula sa bisphosphonate group upang maiwasan ang karagdagang pagkawala ng buto at mabawasan ang panganib ng bali.

Pangunahing hyperparathyroidism bilang bahagi ng multiple endocrine neoplasia syndrome (MEN syndrome)

Dapat itong isaalang-alang na ang hyperparathyroidism na sanhi ng adenoma o hyperplasia ng parathyroid gland ay maaaring maging bahagi ng sindrom ng maramihang endocrine neoplasia (MEN syndrome) sa 1-2% ng mga kaso.

Ang MEN type 1 syndrome ay may autosomal dominant pattern ng inheritance at nauugnay sa isang mutation sa tumor suppressor gene sa mahabang braso ng chromosome 11. Sa 90% ng mga kaso, ang PHPT ang unang pagpapakita ng sakit, na nananatiling asymptomatic sa mahabang panahon. Bilang isang patakaran, sa MEN type 1 syndrome, ang isang ectopic na lokasyon ng parathyroid adenoma o hyperplasia ng lahat ng mga glandula ay napansin. Sa type 1 MEN syndrome, ang PHPT ay pinagsama sa maraming pormasyon ng iba pang mga endocrine glandula: sa 70% - na may mga tumor ng anterior pituitary gland (prolactinoma, somatostatinoma, corticotropinoma), sa 40% ng mga kaso - na may mga islet cell tumor (insulinoma, glucagonoma , gastrinoma).

Ang MEN type 2 syndrome ay isang autosomal dominant RET syndrome na nauugnay sa isang gene mutation. Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng parathyroid hyperplasia, ang pagbuo ng medullary thyroid cancer at pheochromocytoma. Sa 50% ng mga kaso ito ay minana.

Konklusyon

Kaya, ang PHPT ay isang malubhang nakakapinsalang sakit. Ang pagtuklas ng PHPT sa mga unang yugto at pag-aalis ng parathyroid adenoma sa operasyon ay maaaring maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon ng osteovisceral. Kasabay nito, mayroong isang grupo ng mga pasyente na hindi maoperahan sa maraming kadahilanan. Kasama sa konserbatibong pamamahala ng mga pasyenteng ito ang therapy na may cinacalcet. Sa pagkakaroon ng mga komplikasyon ng buto, ang mga gamot mula sa bisphosphonate group ay inireseta sa loob ng mahabang panahon. Ang maingat na atensyon ay dapat bayaran sa mga batang pasyente na may bagong diagnosed na PHPT, dahil ito ay maaaring bahagi ng MEN type 1 o 2 syndrome. Ang mga algorithm para sa differential diagnosis at pamamahala ng mga pasyente na may PHPT ay ipinakita sa Mga Scheme 1 at 2.

Panitikan

1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endocrinology. St. Petersburg, 2007. 189 p.
2. Mokrysheva N. G. Pangunahing hyperparathyroidism. Epidemiology, klinikal na larawan, modernong mga prinsipyo ng diagnosis at paggamot: Abstract ng thesis. dis. ... doc. honey. Sci. M., 2011. 23 p.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algorithms para sa pagsusuri at paggamot ng mga pasyente sa endocrinology: mga rekomendasyong pamamaraan ng Federal State Institution Endocrinology Center ng Ministry of Health ng Russian Federation. Part II, hyperparathyroidism. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Mga modernong ideya tungkol sa etiology, pathogenesis, klinikal na larawan, diagnosis at paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism // Dumadalo sa manggagamot. 2009. -Blg 3. P. 22-27.
5. Pahayag ng posisyon ng AACE/AAES sa diagnosis at pamamahala ng pangunahing hyperparathyreoidism // Endocr. Magsanay. 2005. Vol.11. P. 49-54.
6. SilverbergS.J. et al. Isang 10-taong prospective na pag-aaral ng pangunahing hyperparathyroidism na may o walang parathyroid surgery //N. Engl. J. Med. 1999. Vol 341. No. 17. P. 1249.
7. Khan A.A. et al. Alendronate sa pangunahing hyperparathyroidism: isang double-blind, randomized, placebo-controlled na pagsubok // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89 Blg. 7. P. 3319-3325.
8. Mack L.A. et al. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: isang surgical na pananaw // ​​Surg. Clin. Hilagang Am. 2004. Vol. 84. Bilang 3. P. 803-816.
9. Peacock M et al. Ang Cinacalcet hydrochloride ay nagpapanatili ng pangmatagalangnormocalcemia sa mga pasyenteng may pangunahing hyperparathyroidism// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Vol. 90. Hindi. 1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Mga kamakailang pagsulong sa pag-unawa sa mexanism ng pagkilos ng pagkilos ng mga bisphosphonates // Current Options Pharmacol. 2006.Vol. 6. P.307-312.
11. Thompson K. et al. Ang pagpasok ng cytosolic ng mga bisphosphonate na gamot ay nangangailangan ng pag-aasido ng mga vesicle pagkatapos ng fiuid-phaseendocytosis // Mol. Pharmacol. 2006. Vol. 69. Hindi 5. P. 148-152.
12. Dunford J.E. et al. Ang pagsugpo sa prenylation ng protina ng mga bisphosphonates ay nagdudulot ng matagal na pag-activate ng Rac, Cdc42, at Rho GTPases // J. Bone Mineral Research. 2006. Vol. 21. P. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertension sa pangunahing hyperparathyroidism: ang papel ng adrenergic at rennin-angiotensin-aldosterone system // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. P. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Serum calcium at cardiovascular risk factor at mga sakit ang pag-aaral ng Tromso // Hypertension. 1999. Vol. 34. P. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normocalcemic pangunahing hyperparathyroidism: karagdagang paglalarawan ng isang bagong klinikal na Phenotype // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatic hyperparathyroidism: Isang medikal na misnomer? //Operasyon. 2005. Vol. 137. Blg. 2. P.127-131.
17. Marcocci C. et al. Iniharap sa: 10th European Congress of Endocrinology. Mayo 3-7, 2008. Berlin, Germany. Abstract 244 at poster
18. Peacock et al. Iniharap sa: 28th Meeting ng American Society for Bone and Mineral Research. Setyembre 14-19, 2006; Philadelphia, USA. Abstract 1137/M
19. Boonen S et al. Pangunahing hyperparathyroidism: diagnosis at pamamahala sa mas matandang indibidwal // Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 151. Is.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH at PTHrP: Magkatulad na mga istruktura ngunit magkaibang mga pag-andar // NewsPhysiol. Sci. 1999. Vol.14. P. 243-249.
21. Silverberg S. J. Ang diagnosis at pamamahala ng asymptomatic primary hyperparathyroidism Silverberg S. J., Bilezikian J. P. //Nat. Clin. Magsanay. Endocrinol. Metab. 2006. Vol. 2. Is.9. P. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J.P. Nagsisimula ""pangunahinghyperparathyroidism: isang"" formefruste""ng isang lumang sakit // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Buod na pahayag mula sa isang workshop sa asymptomaticprimary hyperparathyroidism: isang pananaw para sa ika-21 Siglo // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002.Vol. 87. Hindi. 12. P. 5353-5361.
24. Shoback D.M. et al. Ang calcimimetic cinacalcet ay nag-normalize ng serum calcium sa mga paksa na may pangunahing hyperparathyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. Hindi 12. P. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Ang panganib ng pag-aaral ng cohort ng bali bago at pagkatapos ng operasyon para sa pangunahing hyperparathyroidism // BMJ. 2000. Vol. 321 (7261). P. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Epekto ng parathyroidectomy sa kalidad ng buhay at mga sintomas ng neuropsychological sa pangunahing hyperparathyroidism // World J. Surg. 2007. Vol. 31. P. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Mga epekto ng Denosumab sa density ng mineral ng buto at paglilipat ng buto sa mga babaeng postmenopausal na lumilipat mula sa alendronate therapy // JBMR. 2010. Vol. 25. P. 837-846.