На самом деле любые ваши жалобы должны быть оценены медицинским специалистом. Но вы сами должны забить тревогу и запланировать визит к неврологу или нейрохирургу, если у вас появились ранее неизвестные симптомы.

Консультации

У поликлиники Центра есть две главные задачи. Первая задача — это выявление пациентов с нейрохирургическими заболеваниями и всесторонняя подготовка их к нейрохирургической операции. Вторая задача — наблюдение за пациентами, которые уже перенесли нейрохирургическую операцию. Если же помощь нейрохирурга не нужна — мы подскажем вам, что делать и дадим необходимые рекомендации.

Диагностика

Нейрохирургическая патология весьма разнообразна. Она может проявляться различными синдромами и симптомами. В то же время для каждого конкретного нейрохирургического заболевания, особенно на самых ранних своих стадиях, характерны определенные признаки. Клиническая диагностика в нейрохирургии определяет эти синдромы и симптомы и описывает всю нейрохирургическую патологию.

Платные услуги

Стоимость основных медицинских услуг определяется тарифами, которые утверждаются Центром в порядке, установленном законодательством.

Как и везде, как и всегда существуют льготы по оплате медицинских услуг и предоставляются они в случаях и в порядке, установленном в Центре на основании действующего законодательства РФ.

Госпитализация

Приемное отделение расположено на первом этаже хирургического корпуса. На его территории расположены службы, отвечающие за организацию процесса поступления в Центр Нейрохирургии. Здесь расположена экстренная операционная, кабинет приема анестезиологом, кабинеты медицинских регистраторов.

Лечение

В нейрохирургии возможны три вида лечения: нейрохирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Каждый вид лечения имеет свои показания, которые определяются всегда коллегиально на консилиуме врачей.

Реабилитация

Выписной эпикриз вы получите в день выписки. В конце этого документа находятся назначения, которые необходимо выполнять в течение определенного времени. Не уходите домой, не получив устной консультации от вашего лечащего врача.

После выписки

Нейрохирургическая патология многообразна, поэтому течение послеоперационного периода также может проходить по-разному. Восстановление после нейрохирургической операции может пройти за 2−3 недели, а может занять несколько месяцев. Это нормальная ситуация. Ниже приведены рекомендации, выполнение которых поможет Вам быстрее вернуться к привычному для Вас образу жизни.

Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife Treatment; CyberKnife Treatment)

Описание

Стереотаксическая радиохирургия является методом для лечения заболеваний мозга. При лечении используется сильно сфокусированный пучок радиации для лечения конкретных областей мозга. Пучок излучения разрушает ткани, которые при традиционном методе лечения врач удаляет скальпелем во время операции.

Лечение выполняется с помощью команды специалистов, в том числе:

• Радиационный онколог - разрабатывает план лечения и обеспечивает определяет необходимую дозу радиации;
• Нейрохирург - исследует мозг пациента, а также помогает в планировании;
• Медицинский физик - помогает онкологу определиться с дозой излучения, управляет излучающим радиацию аппаратом (гамма-нож или линейный ускоритель);
• Дозиметрист - определяет полученную пациентом дозу облучения;
• Радиационный терапевт - работает с излучающим аппаратом;
• Медсестра-онколог - непосредственно ухаживает за пациентами;
• Невролог или нейроонколог-нейрохирург - помогает радиационному онкологу при лечении опухолей головного мозга, в том числе контролирует период реабилитации пациента, может также координировать общий план лечения.

Причины проведения операции

Стереотаксическая радиохирургия используется для следующих целей:

• Уничтожение раковых и доброкачественных опухолей;
• Остановка развития раковых и доброкачественных опухолей;
• Закрытие артериовенозных мальформаций (АВМ), патологических сосудов, которые нарушают приток крови к мозгу;
• Лечение расстройств, таких как:
• Невралгия тройничного нерва, что вызывает лицевые боли;
• Эпилепсия - расстройство, которое вызывает припадки.

Возможные осложнения при стереотаксической радиохирургии

Перед тем, как выполнить операцию, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Головная боль;
• Временный отек в месте лечения (может быть ухудшение симптомов);
• Отек, онемение, кровотечение, или покалывание в месте соединения головы с шеей;
• Раздражение кожи;
• Тошнота;
• Судороги;
• Небольшая потеря волос от воздействия радиации;
• Наличие постоянной травмы в мозгу в области лечения.

Редкие осложнения могут включать:

• Потеря зрения;
• Глухота;
• Кровотечение;
• Нервные проблемы.

Несмотря на то, что риск осложнений невелик, преклонный возраст, хронические заболевания, предыдущие операции, или предыдущая радиационная терапия рядом с местом планируемой операции может увеличить риск развития осложнений.

Как проводится лечение?

Подготовка к процедуре

Ваш врач может сделать следующее:

• Выполнить неврологическое обследование, чтобы увидеть, насколько хорошо функционирует ваша нервная система;
• Заказать рентген, компьютерную томографию головы , МРТ или другие диагностические тесты;
• Заказать при необходимости дополнительные анализы.

Врачу также нужно знать следующее:

• О принимаемых лекарствах или инсулине для контроля диабета;
• Если есть аллергия на внутривенное контрастное вещество - вещество, которое поможет легче увидеть опухоль, нужно об этом сообщить;
• Нужно сказать врачу о наличии аллергии на йод или моллюсков (йод присутствует в моллюсках и контрастном веществе);
• Нужно сказать врачу о наличии кардиостимулятора или другого медицинского оборудования, имплантированного в тело;
• Если есть имплантат глаза или в ухе, нужно сообщить об этом;
• Сообщается о предыдущих операциях;
• Если когда-либо были травмы черепа, нужно сказать об этом;
• Если вы страдаете от клаустрофобии, нужно сказать об этом врачу;

В преддверии к процедуре:

• Вас могут попросить прекратить прием некоторых лекарственных препаратов;
• Нужно организовать следующее:
• Помощь перед началом лечения;
• Поездку домой после лечения;
• Уход после процедуры;
• По указанию врача нужно использовать специальный шампунь.

За день до процедуры:

• Не используйте никаких кремов или лака для волос;
• Не ешьте и не пейте после полуночи, если обратное не указано врачом.

В день процедуры:

• Захватите в больницу принимаемые лекарства;
• Не надевайте украшения, парик или шиньон, не пользуйтесь макияжем;
• Снимите контактные линзы, очки, зубные протезы;
• В руку будет вставлен внутривенный катетер, для введения контрастного вещества, лекарств и жидкостей.

Описание процедуры стереотаксической радиохирургии

Есть несколько типов лечения:

Лечение с помощью Кобальт-60 (обычно называется Гамма-нож)

Процедура проводится с помощью 201 пучка направленных гамма-лучей. Она используется для лечения опухолей головного мозга и функциональных нарушений мозга. Гамма-нож является наиболее известным аппаратом для этой процедуры.

Лечение проходит в четыре фазы:

1. Подготовка головы - местная анестезия будет выведена на переднюю и заднюю часть головы, чтобы обезболить кожу. Специальная алюминиевая рама будет прикреплена к черепу специальными штифтами. Это позволит удержать голову от перемещения во время лечения.
2. Фотографирование головы - выполняется КТ головы и/или МРТ, чтобы определить точное местоположение опухоли. Если проводится лечение артериовенозных мальформаций , вы можете пройти ангиографию , чтобы найти аномальные вены.
3. Фаза планирования - на основании анализов врачи планируют лечение. Когда они закончат, вас помещают на специальной кушетке. Врач расскажет вам о том, как будет проходить процедура, и о планируемой дозе облучения. На голову надевается шлем с множеством мелких отверстий. Каждое отверстие позволяет направить один луч радиации на определенную часть мозга;
4. Облучение. Врачи и медсестры выйдут из комнаты. Кушетка располагается в области облучения. Шлем закрывается, после чего начинается непосредственно само облучение. Врач сможет видеть и слышать вас в течение всей процедуры, и вы также сможете говорить с ним. Радиационное излучение, используемое для лечения нельзя увидеть, почувствовать или услышать. Когда сеанс лечения закончен, врачи заходят в кабинет, снимают шлем и освобождают голову.

Лечение с помощью линейного ускорителя

Эта процедура использует один мощный пучок радиационного излучения. Он используется для лечения малых и больших опухолей головного мозга. Вы будете проходить через фазы, перечисленные выше. Во время облучения, однако, источник излучения будет двигаться вокруг вас. Современные системы могут также обрабатывать радиацией опухоли спинного мозга.

Лечение Кибер-Ножом

Лечение Кибер-Ножом проводится с помощью небольшого линейного ускорителя, установленного на роботизированный манипулятор. Он используется для лечения опухолей и поражений головного и спинного мозга. Голова в этом случае не закрепляется в рамке.

Сеанс лечения проходит в три стадии:

1. Подготовка - если у вас лечат опухоль головного мозга, надевается специальная маска, которая будет соответствовать размерам вашей головы. Также выполняется компьютерная томография, и, возможно, МРТ. Если проводится лечение рака спинного мозга, пациент садиться в специальное кресло. Вблизи опухоли имплантируются небольшие маркеры из металла, называемые координатными (Fiducials), чтобы ориентировать пучок излучения во время лечения. Координатные маркеры имплантируются в амбулаторных условиях. После того, как они находятся на месте, выполняется компьютерная томография;
2. Планирование лечения. Вам может быть разрешено вернуться домой в перерывах между курсами лечения. Фактически лечение может быть выполнено в тот же день или через несколько дней после фазы подготовки;
3. Облучение. На голову одевается маска, или пациент размещается в кресле, а затем помещается на стол. Перед началом лечения будет проведен рентген, чтобы сориентировать линейный ускоритель в правильном положении. После начала лечения манипулятор будет двигаться вокруг вас, останавливаясь в заданных точках. Когда манипулятор останавливается, проводится облучение опухоли.

После процедуры

Если использовалось лечение Гамма-ножом и линейным ускорителем:

• Голова освобождается от фиксаторов, внутривенный катетер извлекается;
• На голову накладывается небольшая повязка.

Сколько времени займет лечение?

Радиационное облучение для гамма-ножа и линейного ускорителя может занять до 2 часов. Лечение КиберНожом может занять до 3 часов.

Вся процедура обычно занимает 2-4 часа.

Будет ли это больно?

• Анестезия предотвращает боли в месте ввода катетера, если в процессе используется ведение контрастного вещества;
• Вы будете чувствовать некоторое давление при закреплении головы в неподвижном состоянии;
• Само лечение не вызывает боли;
• Вы можете испытывать головную боль или тошноту через несколько часов после лечения. Врач даст вам лекарство, чтобы снять дискомфорт.

Уход после стереотаксической радиохирургии

Когда вы возвратитесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Вы можете вернуться к повседневной деятельности на следующий день после процедуры;
• Можно начать принимать лекарства, если обратное не указано врачом;
• Проконсультируйтесь с врачом о возможности выполнении тяжелой работы;
• В течение примерно недели нужно избегать намокания мест введения катетера;
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Результаты стереотаксической радиохирургии будут видны с течением времени - от нескольких месяцев до нескольких лет.

• Примерно через месяц после процедуры врач проводит внешний осмотр и выполняет неврологическое обследование;
• Через некоторое время после процедуры оценки для лечебного эффекта будет выполнено МРТ сканирование или компьютерная томография;
• Если вы лечили артериовенозные мальформации , проводится церебральная ангиография каждые два-три года после лечения, чтобы определить успешность лечения;
• Во многих случаях процедуры стереотаксической радиохирургии могут быть выполнены снова, если это необходимо.

Связь с врачом после стереотаксической радиохирургии

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из мест введения катетера;
• Тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы;
• Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
• Кашель, одышка, учащенное сердцебиение, или боль в груди;
• Сильная головная боль;
• Слабость, потеря равновесия;
• Проблемы со зрением;
• Судороги;
• Любые новые симптомы, в том числе приступы нечувствительности.

Радиохирургическое лечение хорошо переносится, относительно безопасно, не требует госпитализации в специализированный стационар и может проводиться амбулаторно. В большинстве случаев требуется всего один сеанс облучения, но при некоторых видах патологии доза облучение подводится за несколько сеансов в режиме гипофракционирования.

29 июня 2018 года в нашем центре запущен в работу первый в России и на постсоветском пространстве ICON™ - шестое поколение платформы Leksell Gamma Knife® - самая эффективная модель со времен использования технологии Гамма-ножа.

Новая модель Гамма-ножа ICON™ подходит для лечения практически всех новообразований головного мозга и не имеет ограничений по размеру патологического очага. ICON™ позволяет в большей степени снизить дозу облучения здоровых тканей и обеспечивает ряд инноваций: интегрированная визуализация, программное обеспечение для непрерывного контроля доставки дозы, возможность проведения лечения без использования инвазивных методов фиксации (масочная фиксация) при таком же высоком уровне прецизионности, как при использовании стереотаксического аппарата. Точность подведения дозы составляет 0.15 мм, что в 6 раз превышает стандарт существующих систем. Принимая во внимание тенденцию к росту показаний к радиохирургическому лечению, ICON™ предоставляет новые возможности в клинической и оперативной практике, расширяет сферу применения Гамма-ножа в радиохирургии и позволяет использовать его большему количеству нейрохирургических и онкологических пациентов.

Необходимо заранее, после предварительной записи, проконсультироваться у специалистов нашего центра с целью определения индивидуального плана обследования.

Перед началом сеанса доктор подробно расскажет Вам обо всей процедуре, которая состоит из 4-х основных этапов:

• - фиксация стереотаксической рамы или масочная фиксация
• - получение изображения (сканирование) мишени методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ангиографии или интегрированная визуализация CBCT
• - планирование процедуры
• - проведение самого сеанса облучения

За ходом всей процедуры следит команда специалистов, в состав которой входят медицинские физики и врачи-специалисты высокой квалификации - нейрохирурги, радиологи, нейрорентгенологи, анестезиологи.

Стереотаксическая рама или масочная фиксация

При проведении стереотаксической терапии в режиме гипофракционирования до начала лечения вам будет проведена предлучевая подготовка с изготовлением индивидуальной маски и подготовкой плана лечения.

Основной компонент стереотаксической радиохирургии при использовании «Гамма ножа» является рама стереотаксического аппарата, которая необходима для проведения расчетов и достижения высокой точности облучения. Рама позволяет точно локализовать поражение головного мозга, а также фиксирует голову пациента в процессе сканирования и облучения. В местах крепления винтов пациенту вводится местное анестезирующее средство («заморозка»).

Сканирование (получение изображения)

При лечении в режиме гипофракционирования с использованием масочной фиксации интегрированная стереотаксическая визуализация CBCT позволяет совместить снимки текущего положения пациента с ранее выполненным МРТ, КТ или ангиографией.

При лечении в режиме радиохирургии после фиксации стереотаксической рамы производится получение изображения с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии и, при необходимости, ангиографии.

Возможно, пациенту уже приходилось проходить процедуру сканирования раньше, но ее необходимо повторить с закрепленным на раме локалайзером для того, чтобы точно определить положение объекта мишени и прилегающих структур головного мозга относительно системы координат стереотаксического аппарата.

После получения изображения осуществляется моделирование облучения патологического очага в специальной планирующей системе.

После обработки полученных изображений разрабатывается план лечения. В это время у пациента есть возможность отдохнуть, он может перекусить, почитать, посмотреть телевизор.

Планирование сеанса лечения

Доктор совместно с медицинским физиком составляют план и подбирают параметры облучения, которые обеспечивают оптимальное трехмерное распределение дозы излучения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Каждый из таких планов разрабатывается с учетом медицинских показаний для конкретного пациента. Окончательный план лечения экспериментально проверяется на фантомах.

Процедура лечения

После того как разработан план лечения, можно начинать сам сеанс облучения. Длительность сеанса варьируется от не скольких минут до нескольких часов, в зависимости от размера и формы внутричерепного поражения. Перед началом сеанса пациента помещают на специальную кушетку с коллиматорным шлемом, которая за двигается в радиационный блок. В зависимости от плана лечения, сеанс облучения может разбиваться на несколько этапов, которые отличаются используемым коллиматорным шлемом. Сама процедура лечения проходит беззвучно и абсолютно безболезненно. Пациент находится в полном сознании и слушает музыку. Во время сеанса облучения за пациентом ведется постоянный аудио/видео контроль.

После лечения

После завершения сеанса с пациента снимают маску или стереотаксическую раму. У некоторых пациентов иногда отмечается легкая головная боль или небольшой отек мягких тканей (припухлость) в том месте, где крепилась рама, но в большинстве случаев подобных проблем не возникает. Если при менялся метод ангиографии, пациенту нужно будет спокойно полежать еще в течение не скольких часов. Не рекомендуется управление автомашиной в день процедуры. Через день после лечения Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности.

Дальнейшее наблюдение

Эффект от проведенной операции проявляется с течением времени. Радиохирургический метод останавливает рост опухолей и поражений головного мозга, а это означает, что результат начнет сказываться через несколько недель или даже месяцев. Периодически необходимо проходить поликлиническое обследование и сканирование с помощью компьютерной томографии, магнитно резонансной томографии или ангиографии. При необходимости, Вы всегда сможете связаться и проконсультироваться с докторами Центра.

Различные опухоли имеют разную чувствительность к ионизирующему излучению и,соответственно, не одинаково реагируют на радиотерапию.

Использование рентгеновских лучей (X - rays) или других видов ионизирующегоизлучения для остановки деления злокачественных клеток называется радиотерапией.

Ионизирующее излучение повреждает строительный материал клетки - ДНК. При попытке деления, раковая клетка с поврежденной ДНК гибнет. Доза ионизирующегоизлучения измеряется в грей или рад. 1 грей = 100 рад.

Радиотерапия используется:

Как дополнительное лечение после полного удаления злокачественной опухоли. Цель лечения - предотвратить рецидив.

Как дополнительное лечение после частичного удаления опухоли. Цель лечения -попытаться уничтожить остаточную опухоль или остановить ее рост.

При лечении неоперабельных опухолей. Цель - замедлить или остановить опухолевыйрост.

Такие редкие опухоли, как лимфома и герминома, лучше поддаются лечению радиотерапией, чем большинство новообразований. При лечении этих опухолейрадиотерапия используется как основной метод лечения.

Есть опухоли, например метастатическая меланома и саркома, которые практически не реагируют на радиотерапию. Большинство опухолей мозга умеренно чувствительны к ионизирующему излучению, и поэтому радиотерапия чаще всего используется какдополнение к хирургическому методу лечения.

Радиотерапия подразделяется на конвенциональную радиотерапию (conventional radiationtherapy) и стереотаксическую радиохирургию (stereotactic radiosurgery).

При конвенциональной радиотерапии облучению рентгеновскими лучами подвергаетсяопухоль и окружающие ее участки мозга.

Типичным примером является радиотерапия после частичного удаления злокачественной опухоли глиобластома мултиформе (GBM), когда облучается остаточная опухоль и участок мозга воокруг нее. Если глиобластома мултиформе была удалена полностью, то радиотерапии подвергается участок, где располагалась опухоль и прилегающая ткань мозга. Иногда, при конвенциональной радиотерапии облучается не отдельный участок мозга, а полностью весь мозг. Таким образом, например, дается облучение при множественных метастазах мозга.

Конвенциональная радиотерапия проводится не одномоментно, а по частям (фракциям) 5 дней в неделю на протяжении 5 -7 недель.Обычная дневная доза составляет 1.8 - 2.0 грей. Общая доза облучения зависит от типаопухоли и достигает 50 - 60 грей (5000 - 6000 рад).

Разделение общей дозы на фракции позволяет уменьшить нежелательное воздействиеионизирующего излучения на мозг.

При стереотаксической радиохирургии используются те же виды ионизирующего излучения, что и при конвенциональной радиотерапии. Перед процедурой на голове устанавливается стереотаксическая рамка или маска, затем делается МРТ. Компьютер, обрабатывая результаты МРТ, устанавливает точную локализацию опухоли. Применение компьютерного анализа и использование стереотаксической рамки способствуют точнойфокусировке излучения на опухоль.

Отличие от конвенциональной радиотерапии заключается в том, что:

Доза дается одномоментно, в течение одного дня и не делится на фракции.

Доза составляет 2- 30 грей

Ионизирующее излучение направляется на опухоль одновременно с разных направлений

Позволяет более точно сфокусировать излучениена опухоли

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована только в лечении небольшихпо размеру опухолей.

Существует несколько типов аппаратов для стереотаксической радиохирургии: GammaKnife , LINAC , X - Knife , SynergyS , Trilogy , CyberKnife , Novalis и cyclotron.

Принцип работы у всех одинаков, различаются источники энергии и методы наведения излучения на цель. В Gamma Knife, например, используется 201 источник радиоактивного кобальта. Испускаемые этими источниками с различных направлений лучи фокусируютсяна опухоли.

В аппарате SynergyS ,применяющемся для лечения в нашем медицинском центре, используется новейший метод наведения излучения на место опухоли. Он основан на линеарных акселераторах, являющимися ведущими в области радиотерапии во всём мире.

Данные акселераторы оснащены устройством компьютерного томографа сканирующем в трёхмерном пространстве. Таким образом, метод позволяет точную фокусировку в проведении радиохирургии и наблюдении за реакцией раковой ткани под воздействиемлечения.

Благодаря новейшей технологии появилась возможность изменить направление и силу радиотерапии в зависимости от размера данной опухоли.

Линеарные акселераторы SynergyS уникальны ещё и тем, что способны наводить лучи энергии с помощью Multileaf Collimator - MLCi высокой резолюции, в соответствии с формой опухоли, и тем самым не повредить близлежащие здоровые ткани и органы.

Настоящий процесс лечения, именуемый как Intensity Modulated Arc Therapy, имеет огромное значение в радиотерапии, так как позволяет в течение 2 минут подобрать необходимую дозу и форму облучения относительно формы опухоли с помощью трёхмерного изображения, автоматическогосопоставления и шестимерной коррекции. Само же лечение длится не более 3 минут.

Осложнения радиотерапии подразделяются на ранние (появляются во время лечения или вскоре после его завершения) и поздние (появляются через шесть и более месяцев послелечения).

Осложнения могут появиться как после конвенциональной радиотерапии, так и после стереотаксической радиохирургии. К ранним осложнениям относятся быстраяутомляемость, потеря аппетита, тошнота, покраснение кожи головы, выпадение волос.Эти симптомы исчезают по окончании лечения. Также может появиться снижение кратковременной памяти (памяти на последние события), тогда как долговременная память (память о событиях далекого прошлого) не нарушается. Нарушения кратковременной памяти обычно проходят в течение двух месяцев после завершениярадиотерапии.

Примерами поздних осложнений являются нарушения равновесия и координации движений, недержание мочи, снижение памяти, гормональные нарушения. У детей может отмечаться задержка роста и снижение способности к обучению.

Особой формой поздних осложнений радиотерапии является радиационный некроз. Радиационный некроз - это скопление мертвых опухолевых клеток, которые на КТ или МРТ могут выглядеть как опухоль. Радиационный некроз может вызывать такие же симптомы (головная боль, судороги и др.), как и опухоль. Чтобы отличить радиационный некроз от рецедива опухоли используются такие методы исследования как PET (Positron Emission Tomography) или SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography). В тех случаях, когда PET или SPECT не дают однозначного ответа, стереотаксическая биопсия может быть применена для постановки диагноза.

Поздние осложнения радиотерапии, в целом, имеют худший прогноз, чем ранние. Детям в возрасте до трех лет радиотерапия неназначается.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ в НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ИЗРАИЛЯ -ТЕЛЬ-АВИВ

9075 0

Ключевые признаки

• для точной фокусировки на образование большой дозы облучения используется стереотаксическая локализация (обычно подается в виде однократной процедуры)
• наиболее приемлемое показание: АВМ Ø≤3 см с компактным центральным клубком сосудов при хирургически недоступной локализации (глубокое расположение, близость к функционально важным зонам)
• преимущества: низкий процент ближайших осложнений, связанных с проведением процедуры
• недостатки: отсроченные осложнения облучения. При АВМ: для полной облитерации требуется длительное время (1-3 года), что создает угрозу кровоизлияния

Обычная фракционная ЛТ основана на разнице в реакции на облучение нормальной ткани и опухолевых клеток. В тех случаях, когда имеется локализованное образование, целью ЛТ является подача множественных пучков излучения через независимые области. Благодаря этому можно подать бóльшую дозу облучения на само образование, подвергая при этом меньшему облучению окружающие (нормальные) ткани. Термин «стереотаксическая радиохирургия» (СРХ ) подразумевает использование стереотаксической локализации для подачи большой дозы облучения в строго ограниченную внутричерепную область с резким градиентом дозы облучения, подвергая при этом нормальные структуры безопасно переносимым дозам. В отличие от обычного внешнего облучения (ОВО ) вся доза облучения обычно подается однократно.

Показания

В общем, СРХ используется при хорошо очерченных образованиях Ø ≈ 2,5- 3 см. «Классическими» образованиями для СРХ являются АВМ. При бóльших образованиях дозу облучения следует уменьшить из-за анатомических и радиобиологических ограничений; точность стереотаксического метода должна компенсировать взаимное перекрывание зон облучения.

Упоминаемые в литературе области применения СРХ: АВМ опухоли

A. невриномы слухового нерва

B. аденомы гипофиза: обычно, в качестве первоначальной ЛТ, предпочитают ОВО (курс в течение ≈ 5 нед)

C. краниофарингиомы

D. опухоли шишковидной железы

F. глиомы высокой степени злокачественности

G. менингиомы кавернозного синуса

3. функциональная нейрохирургия

A. для контроля хронического болевого синдрома, включая тригеминальную невралгию

B. паллидотомия при болезни Паркинсона: обычно не является методом выбора, поскольку нельзя перед разрушением произвести физиологическую стимуляцию для верификации локализации цели, которая может варьировать на несколько мм. Может быть использована у редких пациентов, которым нельзя ввести стимулирующую/разрушающую канюлю (напр., при неподдающейся купированию коагульпатии)

4. для лечения пациентов, по разным причинам отказывающихся от открытых операций

АВМ

СРХ считается наиболее приемлемой для лечения небольших АВМ (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 лет. СРХ не эффективна при венозных ангиомах. Сравнение разных методов лечения АВМ.

При АВМ больших размеров (вплоть до 5 см) СРХ также может быть использована с некоторым успехом. Также обнадеживающие результаты были получены при облучении дуральных АВМ.

Опухоли

Использование СРХ при опухолях является спорным. Она не рекомендуется при доброкачественных опухолях у молодых пациентов в связи с возможным отсроченным ПД радиации (возможное исключение: двусторонние невриномы слухового нерва).

Инфильтративные опухоли

Обычно СРХ не показана при инфильтративных опухолях, т.к. глиомы (плохо обозначенные границы опухоли не дают использовать основное достоинство СРХ, состоящее в точном наведении облучения). Однако, ее использовали при лечении рецидивов после обычного лечения (хирургическое удаление и ОВО). Одним из аргументов использования СРХв этих случаях является то, что в 90% случаев рецидив наблюдается в пределах прежних рентгенологических границ опухоли.

Невриномы слухового нерва

В большинстве случаев оптимальным методом лечения АН является операция А. Возможные показания для СРХ при АН: пациент не подходит для открытой операции (тяжелое общее состояние и/или преклонный возраст, некоторые авторы в качестве предельного указывают >65-70 лет), отказ больного от операции, двусторонние АН, п/о лечение не полностью удаленных АН при подтверждении их продолженного роста при последовательных исследованиях или рецидиве после хирургического удаления.

Противопоказания

Опухоли, сдавливающие СМ или продолговатый мозг: при СРХ даже при резком падении дозы облучения вдоль изолинии все равно значительное кол-во облучения попадает на несколько мм за пределы образования. Это в сочетании с некоторым отеком образования, который обычно наступает после проведения СРХ, создает значительный риск неврологического ухудшения, особенно в отдаленном периоде (что даже еще более вероятно при добракачественных образованиях у молодых людей).

Сравнение различных методов СРХ

Существуют разные методы проведения СРХ. В основном они отличаются источниками излучения и техникой ­ дозы, доставляемой к очагу. Поток фотонов, который образуется в электронном ускорителе, называется рентгеновскими лучами, а если он возникает при естественном распаде радиоактивного вещества, то гамма-лучами. Хотя разницы между фотонами в зависимости от того, каким способом они получены, нет, гамма-лучи обладают более узким энергетическим спектром, чем рентгеновские лучи. Пространственная точность гамма-ножа может быть несколько лучше, чем системы линак, однако, эта небольшая разница не является решающей, поскольку ошибки при определении краев целей превосходят обычную погрешность линаков, составляющую ±1 мм. Линак обладает лучшей приспособляемостью к несферическим образованиям и намного экономичнее гамма-ножа. При небольших образованиях (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.

Табл. 15- Сравнение различных методов стереотаксической радиохирургии

Название метода	Источник излучения	Техника увеличения дозы, доставляемой к очагу	Обычная цена установки системы
Гамма-нож	Гамма-лучи (фотоны) из множества источников, содержащих изотоп кобальта Со	Усреднение множества фокусируемых источников с целью в локальной точке (в современных моделях используется 201 фокусируемый источник Со	3,5-5 млн $ (система для внутричерепных вмешательств)
	Рентгеновские лучи (фотоны), получаемые на модифицированном лин ейном ак селераторе (ускорителе) (используемом для «обычной» ЛТ)	Усреднение по движению источника излучения: A. вращение в одной плоскости B. множественные несовпадающие сходящиеся дуги C. динамическое вращение	≈ 200.000 $ модификация уже имеющихся установок (после этого линак можно продолжать использовать и для других целей)
Облучение пучком Брэгга	Пучок тяжелых заряженных частиц (протоны или ионы гелия), получаемый на синхрофазотроне	Усреднение множественных пучков + ионизированный пучок Брэгга (частицы резко увеличивают кол-во энергии, попадающей на конечную глубину проникновения)	5 млн $, для обслуживания и поддержания синхрофазотрона требуется специальный персонал
Экспериментальные методы	нейтроны

Гамма-нож

Содержит коллиматоры разной величины и времени экспозиции, можно использовать более одного изоцентра, имеется возможность заглушать коллиматоры, лучи от которых проходят через чувствительные структуры. Эти черты позволяют модифицировать зону облучения.

Линак

В стандартном линаке для обеспечения необходимой точности обычно требуются модификации (напр., внешние коллиматоры, координаты точности и т.д.).

Для модификации зоны облучения используются коллиматоры разной величины, разной интенсивности излучения (дуговая подвеска) и изменения направлений дуг и их кол-ва.

Фракционная СРХ

В большинстве случаев СРХ вмешательства проводятся в виде однократной процедуры. АВМ имеют некоторые характеристики, которые радиационные онкологи на основании линейно-квадратической модели называют «поздним ответом». Поэтому имеются некоторые основания для использования фракционного протокола (хотя линейно-квадратическая модель может не годиться для СРХ). Некоторые медленно растущие опухоли также могут быть сходны с тканями, реагирующими на облучение позднее. Но в них могут быть области гипоксических клеток, где ЛТ будет менее эффективна и где феномен реоксигенации может улучшить реакцию. Фракционирование может быть также полезным в тех случаях, когда имеется некоторая неопределенность в границах по КТ или МРТ и есть вероятность, что какая-то часть нормального мозга может быть включена в зону облучения (или, наоборот, опасение, что при сужении границ зоны облучения часть опухоли может остаться вне ее).

Ускоренное фракционирование (2-3 сеанса/д ´ 1 нед) находится в стадии проверки, но оно может быть неприемлемым вблизи радиочувствительных структур, а также неудобным и дорогостоящим. Гипофракционирование (1 сеанс/д 1 нед) может быть более подходящим компромиссным вариантом.

При злокачественных новообразованиях фракционные схемы почти всегда улучшают результаты ЛТ. Исследования фракционной СРХ включают разные методы изменения положения стеретаксической рамы, включая маски, ротодержатели и т.д. При использовании масок погрешность смещения может составлять 2-8 мм, в то время как рекомендуемая допустимость составляет 0,3 мм и 3 ° .

Хотя оптимальный протокол проведения процедуры пока не установлен, фракционная СРХ может иметь значительные преимущества при аденомах гипофиза, перихиазмальных образованиях, у детей (где тем более желательно уменьшить облучение нормального мозга), а также, если СРХ используется при АН, когда сохранен функциональный слух.

Планирование лечения

Для обеспечения подачи выбранной изоцентровой дозы облучения в определенный объем компьютерные симуляционные программы помогают радиохирургам определить кол-во дуг или лучей, ширину коллиматоров и т.д. с тем, чтобы сохранить экспозицию нормального мозга в приемлемых пределах и ограничить облучение особенно чувствительных структур. Max рекомендуемые для разных органов дозы, которые можно давать в течение одного сеанса, см. табл. 15-3 . В мозге особенно чувствительными к радиации являются следующие структуры: стекловидное тело, зрительные нервы, хиазма, ствол мозга, шишковидная железа. В дополнение к радиочувствительности СРХ может оказывать неблагоприятный эффект на структуры, чувствительные к отеку, т.к. ствол мозга. Большинство радиохирургов не используют СРХ для структур, расположенных в области хиазмы. Однако, обычно наибольшему риску подвергаются структуры, попадающие в изоцентры высокой дозы облучения в непосредственной близости от самого образования, а не структуры с повышенной радиочувствительностью, но расположенные на расстоянии от него.

Для линака оптимальное падение дозы происходит при использовании 500 ° дуги (напр., 5 дуг по 100 ° в каждой). Использование более чем 5 дуг редко приводит к существенной разнице за пределами изолинии 20% дозы.

Структура	Мах доза (сГр)	% от мах (при назначенной дозе в 50 Гр)
Хрусталик глаза (развитие катаракты начинается при дозе 500 сГр)
Зрительный нерв
Кожа в области пучка
Щитовидная железа
Половые железы
Молочная железа

Дозирование

Доза показывает кол-во радиации, доставленной к изоцентру (или к обозначенной изолинии дозы, напр., 18 Гр в пределах изолинии 50% дозы) и отношение изолинии дозы к специфической зоне образования (напр., границы узла АВМ). Отношение доза-объем : переносимость дозы облучения сильно зависит от объема, который подвергся облучению (во избежание осложнений для бóльших объемов следует использовать меньшие дозы).

Выбор дозы осуществляют на основании имеющейся информации или базируясь на соотношении дозы-объема. Если имеется неопределенность, ошибка должна быть в сторону меньшей дозы. Необходимо учитывать предшествующую ЛТ. Структуры, расположенные в ≈ 2,5 мм от цели подвергаются радиационному повреждению, и общая доза должна быть уменьшена.

Локализация цели

КТ : является оптимальным методом изображения для СРХ. Точность не бывает меньше ≈ 0,6 мм, что соответствует размеру пиксела.

Стереотаксическая АГ : требуется в редких случаях, к тому же может вносить ошибки в план процедуры. Ее не следует использовать самостоятельно по следующим соображениям: нельзя полностью оценить истинную геометрию образования, сосуды могут быть перекрыты другими сосудами или костями и т.д. Применение дигитальной субтракционной АГ выглядит еще более проблематичным, поскольку при этом происходит изменение изображения, и при использовании для СРХ нужен специальный алгоритм обратного преобразования изображения.

МРТ : магнит вызывает артефакты пространственного смещения величиной 1-2 мм. Если для визуализации образования необходима МРТ, лучше прибегнуть к методикам, позволяющим соединять изображения стереотаксической КТ и нестереотаксической МРТ.

Подтверждение планирования

Форму объема, который подвергнется облучению, можно до некоторой степени менять прикрывая некоторые источники излучения (в гамма-ноже) или выбирая дуги с определенной ориентацией (в аппаратах, работающих в системе линак).

В системах линак высота облучаемого объема контролируется величиной горизонтальной дуги коллиматора, а ширина - величиной вертикальной дуги коллиматора.

Для образований не имеющих округлой или эллипсовидной формы требуется несколько изоцентров. В этих случаях для каждого изоцентра следует использовать меньшую общую дозу.

АВМ

Если до СРХ проводится эмболизация АВМ, то срок между процедурами должен быть ≈ 30 д. Для эмболизационной смеси НЕ СЛЕДУЕТ использовать рентгеноконтрастные материалы. Некоторые эксперты считают, что после эмболизации выбор цели может быть крайне затруднен в связи с наличием множественных остаточных «узелков».

Обычно проводится КТ с болюсным введением КВ (за исключением таких АВМ, которые плохо видны на КТ или если имеются очень сильные артефакты в результате оставшихся после предыдущей операции металлических клипсов или рентгеноконтрастной смеси, использованной для эмболизации). При использовании стереотаксической АГ требуется осторожность.

По общему мнению доза в 15 Гр является оптимальной для периферии АВМ (пределы: 10-25). В институте МакГилла для линак-СРХ используют 25-50 Гр, доставляемых в пределах изолинии 90% дозы по краю узла. При использовании пучка Брэгга осложнения наблюдались реже при дозах ≤19,2 Гр по сравнению с более высокими дозами (это может приводить к уменьшению процента облитерации или удлиненнию латентного периода).

Учитывая то, что АВМ являются доброкачественными образованиями, а лечению часто подвергаются молодые люди, очень важным является адекватный выбор цели, чтобы избежать повреждения окружающего нормального мозга.

Опухоли

Невриномы слухового нерва и менингиомы : для 1 изоцентра: при 10-15 Гр на опухоль в пределах изолинии 80% дозы (в настоящее время мах рекомендованная доза - 14 Гр ) наблюдается меньшая частота парезов ЧМН, чем при более высоких дозах. Для 2 изоцентров: 10-15 Гр в пределах изолинии 70% дозы.

Mts :средняя рекомендуемая доза для центра - 15 Гр (пределы: 9-25 Гр), сама опухоль должна находиться в пределах изолинии 80% дозы. В обзоре литературы35 указывается, что хороший местный контроль наблюдался при дозе в центре в пределах 13-18 Гр.

Результаты

АВМ

Через 1 г полная облитерация АВМ на АГ наблюдалась в 46-61% случаев, а через 2 г - в 86%. Отсутствие уменьшения размеров АВМ было в <2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 мм после 1 процедуры СРХ составляет ≈ 50%.

Хотя ближайшая летальность после вмешательства =0%, облучение АВМ пучком Брэгга не может предохранить пациентов от угрозы кровотечения в течение 12-24 мес (т.н. «инкубационный или латентный период »); такой же латентный период и при облучении фотонами. Кровоизлияния случались во время инкубационного периода даже из тех АВМ, которые никогда не кровоточили до облучения. В связи с этим встал вопрос о том, больше ли вероятность кровоизлияния из частично тромбированных АВМ в связи с повышением сопротивления кровотоку.

Факторы, сочетающиеся с неудачами при лечении: неполное АГ определение узла (наиболее частый фактор, наблюдающийся в 57% случаев), реканализация узла (7%), маскировка узла гематомой и теоретическая «радиобиологическая устойчивость». В некоторых случаях не удалось установить никакой конкретной причины неудачи. В этой серии частота полного тромбирования АВМ была ≤64%, возможно в связи с тем, что на план лечения существенно влияла АГ, а не стереотаксическая КТ.

Если АВМ сохраняется в течение 2-3 лет после СРХ ее можно повторить (обычно остаточная АВМ меньшего размера).

Невриномы слухового нерва

Из 111 опухолей размером ≤3 см уменьшение величины наблюдалось в 44% случаев, в 42% изменений не было, а в 14% опухоль продолжала расти. Хотя задержка роста опухоли наблюдается в большинстве случаев, отдаленных результатов, позволяющих полностью оценить терапевтическую эффективность и частоту осложнений, в настоящее время пока нет. Некоторые авторы поддерживают использование при рецидивах НСН.

Глиомы

Средние сроки выживаемости при больших МГБ настолько малы, что невозможно заметить никакого положительного эффекта от использования СРХ. При контроле проведенного СРХ при глиомах в редких случаях наблюдается уменьшение объема ткани, накапливающей КВ (чаще же наблюдается увеличение размеров опухоли, иногда с нарастанием неврологических нарушений).

Метастазы

Нет рандомизированных испытаний, сравнивающих хирургическое лечение и СРХ. Сравнение исходов разных методов лечения церебральных mts , включая и СРХ. Указывается, что частота рентгенологического обеспечения локального контроля за ростом mts составила ≈ 88% (сообщаемые пределы: 82-100%).

Преимуществами СРХ являются отсутствие таких рисков, связанных с открытой операцией, как кровоизлияние, инфекция или механическое распространение опухолевых клеток. Недостатком является то, что при этом нет самой ткани, которая необходима для уточнения диагноза (в 11% случаев образования могут не являться mts ).

При сравнении результатов лечения «радиочувствительных» и «радиоустойчивых» (согласно стандартам ОВО, см. табл. 14-57 ) mts с помощью СРХ существенной разницы не было отмечено (однако, гистология может влиять на частоту наличия ответной реакции). Отсутствие значительной «радиоустойчивости» при СРХ может быть связано с тем, что благодаря резкому падению дозы на границе зоны облучения на опухоль удается подать большую дозу, чем это обычно бывает при ОВО.

Контроль за супратенториальными образованиями лучше, чем за инфратенториальными. Кроме того, нет существенной разницы в степени локального контроля при одиночных или двойных mts . RTOG установила, что наличие 3 и менее mts является более благоприятным прогностическим фактором.

Летальность и осложнения при облучении

Ближайшие осложнения

Летальность, вызванная непосредственно самой процедурой, практически равна нулю. Осложнения: все пациенты, за исключением ≈ 2,5% были выписаны домой в течение 24 ч. Во многих центрах пациентов для этой процедуры вообще не госпитализируют. Некоторые реакции, возможные в ближайшее время после проведения лечения:

1. 16% больных потребовались анальгетики для купирования Г/Б и противорвотные для купирования Т/Р

2. по меньшей мере у 10% пациентов с подкорковыми АВМ наблюдались фокальные или общесудорожные эпилептические припадки в течение ближайших 24 ч (только у одного пациента уровень ПЭП был субтерапевтическим. Все припадки удавалось контролировать с помощью назначения дополнительных ПЭП)

Премедикация

В Питтсбурге пациентам с опухолями и АВМ при проведении облучения с помощью гамма-ножа сразу же после процедуры для уменьшения побочных реакций вводят метилпреднизолон 40 мг в/в и фенобарбитал 90 мг в/в.

Отдаленные осложнения

Могут наблюдаться отдаленные осложнения непосредственно связанные с облучением. Также как и при обычной ЛТ они чаще наблюдаются при использовании бóльших доз и объемов, подвергнувшихся облучению. Специфическим риском для АВМ является угроза кровоизлияний в латентном периоде, частота которых в течение первого года составляет 3-4% и не повышается после проведения СРХ. Осложнения облучения:

1. изменения белого вещества: наступали через 4-26 мес (в среднем: 15,3 мес) после СРХ. Зафиксированы на томограммах (повышенная интенсивность сигнала в режиме Т2 на МРТ или понижение плотности на КТ) у ≈ 50% пациентов. Симптомы, обусловленные этими изменениями, наблюдались только у ≈ 20% пациентов. Сопутствующий РН был в ≈ 3% случаев

2. васкулопатия: диагностируется на основании сужения сосудов при АГ или ишемических изменений мозга, наблюдалась в ≈ 5% случаев

3. дефицит ЧМН: наблюдался в ≈ 1% случаев. Его частота намного выше при облучении опухолей ММУ или основания черепа

Гринберг. Нейрохирургия