Клинические рекомендации (протокол лечения). Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации: Миома матки Факторы риска, связанные с развитием миомы

3,1 Консервативное лечение.
Не рекомендуется назначение лекарственных средств при бессимптомном течении миом, за исключением опухолей больших размеров .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).
Рекомендуется назначение медикаментозных средств либо хирургическое лечение при наличии аномальных маточных кровотечений, анемии, боли в области малого таза и сопутствующих гиперпластических процессах эндометрия .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии. Следует понимать, что единственная цель медикаментозного лечения - облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов.
Рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при дисменорее у пациентов с миомой матки .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. При миоме матки данные препараты могут уменьшить значительную менструальную кровопотерю, но менее эффективно, чем транексамовая кислота**, даназол или внутриматочная система с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС).
Рекомендуется в качестве негормональных препаратов 1-й линии при аномальных маточных кровотечениях применять антифибринолитики, в частности транексамовую кислоту** .

Рекомендуется использовать прогестагены для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их используют на протяжении непродолжительного времени. Непосредственная внутриматочная доставка прогестагенов – широко применяемый удобный метод, обеспечивающий высокую комплаентность и позволяющий избежать эффекта первичного прохождения стероида через печень. ЛНГ-ВМС снижает кровопотерю и восстанавливает уровень гемоглобина при миоме матки, не оказывая воздействия на динамику миоматозных узлов. Эффективность лечения перорально назначаемых прогестагенов зависит от режима их назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) – 30-50%. Использование прогестагенов в составе низкодозированных КОК снижает симптоматику на 40-50%.
Не рекомендуется применять терапию прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки .
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Рекомендуется использовать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) в качестве предоперационного лечения пациенток с миомой матки и анемией (гемоглобин < 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. АГн-РГ являются одними из эффективных лекарственных средств, способными не только уменьшить симптоматику, обусловленную миомой матки, но и временно воздействовать на объем миоматозных узлов, при этом, к сожалению, продолжительность лечения ограничена 6 мес в связи побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани) и в основном их используют как метод предоперационной подготовки. Add-back терапия (терапия поддержки) эстрогенами в адекватных дозах не оказывает значимого влияния на симптомы, связанные с миомой, и ее объем на фоне терапии аГн-РГ.
Не рекомендуется использовать антагонисты прогестерона (мифепристон) для консервативного лечения миомы матки .
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Мифепристон обладает антипролиферативным и проапоптотическим эффектом в отношении лейомиом, причем после прекращения лечения возобновление роста миоматозных узлов выражено слабее, чем после терапии аГн-РГ. Для миомы матки зарегистрирована доза мифепристона 50,0 мг. Однако данная доза, которую, согласно инструкции по применению препарата надо принимать ежедневно, длительно, часто приводит к гиперплазии эндометрияи вызывает менометроррагию. Кроме того, уменьшение размеров узлов миомы матки незначительно, что вместе с гиперпластическим процессом и кровотечениями в настоящее время ограничивает использование данного препарата.
Рекомендуется использовать в качестве медикаментозной терапии миомы матки улипристала ацетат (селективный модулятор рецепторов прогестерона) для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) и в качестве монотерапии в течение 3 мес. , при необходимости с проведением через 2 мес. Повторного курса в течение 3 мес. У женщин репродуктивного возраста старше 18 лет. Монотерапия улипристала ацетатом может предотвратить необходимость проведения операции .

Комментарии. Улипристала ацетат влияет на размер миоматозного узла (уменьшает), не оказывая при этом побочных гипоэстрогеновых эффектов. Большое положительное значение имеет остановка кровотечения, что особенно важно при анемии в связи с менометроррагией. Улипристала ацетат индуцирует доброкачественные гистологические изменения эндометрия, которые исчезают после окончания терапии. Принимают по 1 таблетке 5 мг в день в течение 12 нед. Лечение улипристала ацетатом приводит к уменьшению менометроррагий уже в течение первых 7-10 дней терапии и, нередко, аменорее. Возобновление нормального менструального цикла происходит, как правило, в течение 4 нед. После завершения курса лечения. Возможно проведение нескольких курсов с перерывом в 2 мес. 10%%.
3,2 Хирургическое лечение.
Рекомендуется хирургическое лечение миомы матки при обильных менструальных кровотечениях, приводящих к возникновению анемии; хронической тазовой боли, значительно снижающей качество жизни; нарушении нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большом размере опухоли (более 12 нед беременной матки); быстром росте опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); росте опухоли в постменопаузе; подслизистом расположении узла миомы; межсвязочном и низком (шеечное и перешеечное) расположении узлов миомы; нарушении репродуктивной функции; бесплодии при отсутствии других причин .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). При необходимости проведения гемостаза следует использовать фибриногено-тромбиновые локальные гемостатики. Наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
Рекомендуется проведение экстренной операции при спонтанной экспульсии («рождении») подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота», при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии .

Комментарии. Множественная миома матки небольших размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, не является показанием к операции.
Рекомендуется выполнять органосохраняющую операцию – миомэктомию – женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки. .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).
Комментарии. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии - экстирпация матки. Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях). При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов - дистального отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого пузыря. И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко, у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное удаление тканей миометрия и эндометрия.
Рекомендуется удалять подслизистые миоматозные узлы, не превышающие 5-6 см в диаметре, гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. При технической невозможности полного удаления узла показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствиесокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в неё. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразносочетать с резекцией эндометрия.
Рекомендуется проводить лапароскопическую миомэктомию пациентам с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) .
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии. Указанный максимальный диаметр узлаявляется условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом.
Рекомендуется проведение миомэктомии влагалищным доступом во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Лейомиома матки неуточненная (D25.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Миома матки (лейомиома - гистологический диагноз) - доброкачествення опухоль из гладкомышечных волокон матки (1).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Миома матки (лейомиома матки)
Код протокола: О

Код (коды) по МКБ-10 :
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная

Дата разработки протокола: 20.04.2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ- магнитно резонансная томография,
МЦ - менструальный цикл,
АГ - абдоминальная гистерэктомия,
ВГ - вагинальная гистеэктомия,
ЛАВГ - вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией,
СИЯ - синдром истощения яичников.

Пользователи протоколов: врач акушер-гинеколог, онкогинеколог

Классификация

Клиническая классификация (1,2) :

1. По локализации и направлению роста:
- Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).
- Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую оболочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).
- Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:
- Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).
- Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Жалобы: меноррагии (гиперполименорея, метрорагия, боли, анемия (III, 3,4).

2. Физикальное обследование:
- бимануальное исследование: матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные (III, 3,4).

3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологи.

4. Инструментальные исследования:
- Ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками: размеры, количество, локализация, эхогенность, структура узлов, наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии яичников (III, 5).

В сомнительных случаях с целью диф.диагностики с опухолями яичников проводится МРТ малого таза (III, 5).

Гистероскопия проводится для выявления подслизистых миоматозных узлов и патологии эндометрия (Ш, 6).

Диагностическая лапароскопия проводится при необходимости дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоли яичников) (Ш).

Допплерография для распознания вторичных изменений в миометрии, особенности васкулиризации узлов (5).

На догоспитальном уровне проводятся следующие методы обследования:
- изучение жалоб,
- вагинальное исследование,
- определение гемоглобина,
- УЗИ органов малого таза,
- МРТ малого таза,
- допплерография узлов и органов малого таза (матки).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
У большинства женщин миома матки имеет бессимптомное течение, однако 20-30% пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы:
- тазовая боль, тяжесть внизу живота;
- при возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и в пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;
- увеличение частоты мочеиспускания;
- другие симптомы сдавления смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, который растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда высокой температурой тела;
- при субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);
- при увеличении размеров опухоли более 14 недель беременности возможно развитие миелопатичного и радикулалгичного синдромов:в случае миелопатичного варианта, который является результатом спинальной ишемии, больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха;при радикулалгичном синдроме, который развивается вследствие сдавливания маткой сплетений малого таза или отдельных нервов, женщин волнуют боли в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, расстройство чувствительности в виде парестезий.
- маточные кровотечения - одно из наиболее частых осложнений.Маточные кровотечения способствуют развитию анемии.

Физикальное обследование
Вагинальное исследование:
- матка увеличена в размерах,
- определяются узлы,
- матка и узлы плотные (III, 3,4).

Лабораторные исследования :
- снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:
- УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками.
- УЗИ щитовиднойжелезы.
- МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки.

Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукого исследования и трансвагинальной соногистерографии или тем, которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом, можно рекомендовать МРТ (С).

Женщинам, с диагностированной миомой матки,целесообразно определить состояние щитовидной железы, так как у 74% пациенток миома матки развивается на фоне патологии щитовидной железы (С).

При размерах лейомиомы больше 12 недель предпочтительно призводить трансабдоминальное УЗИ (С).

Метод трансвагинальной эхографии высокоинформативное для диагностики гиперплазии эндометрия, однако при этом методе исследования часто не возможно определить субмукозную миому матки и полип эндометрия (А).

Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерографии имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А). Предварительное проведение трансвагинальной соногистерографии у женщин с внутриматочной патологией в 40% случаев позволяет избежать гистероскопию (А).

При проведении гистероскопии необходимо использовать следующие рекомендации:
- более целесообразным является использование физраствора (А);
- процедура выполняется под анестезией (А).

Женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (С).

Женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель, несмотря на тормозящее действие гормонотерапии при больших размерах миомы, консервативная миомэктомия рекомендуется женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции(С).

Показания для консультации специалистов:
- Консультация онкогинеколога при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
- Консультация терапевта при анемии, для определения консервативного лечения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика: проводится с аденомиозом, опухолями яичника.
Используются инструментальные методы исследования (МРТ, гистероскопия, лапароскопия).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- ликвидация симптомов заболевания,
- уменьшение размеров узлов.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не существует

Медикаментозное лечение

Показания к консервативной терапии миомы матки:
1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (С).

Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии.
Негормональныесредства - преимущественно симптоматическая терапия: гемостатики (при кровотечении) и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (при болевом синдроме), а также меры, направленные на лечение патологических состояний, которые могут способствовать росту миомы матки (патология щитовидной железы, воспалительные процессы гениталий) и на нормализацию обмена веществ (антиоксиданты, антиагреганты, поливитамины, фитотерапя) (С).

Гормональная терапия - основа медикаментозного лечения миомы, представляет собой корректирующую гормональную терапию, направленную на уменьшение как системной, так и локальной дисгормонемии (С).

Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза (В).

Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии. Используются препараты, дозы и режимы, обеспечивающие стромальную супрессию эндометрия (дидрогестерон 20-30мг с 5 по 25 день менструального цикла (МЦ)), норэтистерон (10 мг с 5 по 25 день МЦ) и линестрол (20мг с 5 по 25 день МЦ) (В).

Лечение агонистами Гн-РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (А). Женщинам с миомой, имеющих гиперпластические процессы эндометрия, рекомендуется применение Гн-РГ (гозерелин) совместно с назначением дидрогестерона по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) (С).
Лечение агонистами Гн-РГ (гозерелин) в комбинации с ЗГТ ("add-back" терапия эстрогенами и прогестинами) приводит к уменьшению размеров миомы, не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированный отказ от операции (В).

Женщинам с диагнозом миома, имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ, рекомендуется уменьшить дозу эстрогенов, или увеличить дозу прогестерона (С).

Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС, выделяющие прогестаген, недостаточно, однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении миомы матки (С).

	Уровень достоверности и эффективности	Прекращение симптомов	Уменьшение размеров узлов	Максимальная длительность применения	Возможные побочные эффекты
КОК (при маточних кровотечениях)	В	Положительный эффект	Отсутствие эффекта	Не ограничена при отсутствии противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний	Тошнота,головная боль, масталгия
Аналоги Гн-Рг (трипторелин 3,75мг 1 раз на 28 днів)	А	Положительный эффект	Положительный эффект	6 мес	Симптомы медикаментозной менопаузы
ВМС с левоноргестрелом	В	Положительный эффект	Воздействие не доказано	5 лет	Нерегулярные мажущие выделения,экспульсия
Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия)	В	Положительный эффект	Воздействие не доказано	6 мес	Тошнота, головная боль, масталгия
Даназол	А	Исследований мало	Положительный эффект	6 мес	Андрогенный побочный эффект

Другие виды лечения: не существует.

Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):

Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
- Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
- Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.

Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).

Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).

Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).

Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).

Оперативное лечение случайно обнаруженной бессимптомной миомы с целью профилактики ее малигнизации - не рекомендуется (С).

Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).

Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.

Этапы комбинированной терапии:
I этап - 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап - консервативная миомэктомия.
III этап - третья инъекция АГН-РГ.

Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.

Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
- уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
- уменьшение времени операции;
- уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.

Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.

Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.

Показания и условия для выполнения ВГ:
- Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
- Достаточная подвижность матки;
- Достаточный хирургический доступ;
- Размеры матки до 12 недель;
- Опытный хирург.

Противопоказания к проведению ВГ:
- Размеры матки больше 12 недель;
- Ограниченность подвижности матки;
- Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
- Недостаточный хирургический доступ;
- Гипертрофия шейки матки;
- Недостижимость шейки матки;
- Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
- Инвазивный рак шейки матки.

Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
- Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
- Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
- Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
- Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
- Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
- Миома широкой связки;
- Сомнения в доброкачественности эндометрия;
- Сопутствующая экстрагенитальная патология.

Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).

Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:

В пользу профилактической овариоэктомии являются следующие аргументы:
- Первый - в 1-5% случаев возникает необходимость в повторной операции доброкачественных опухолей яичников.
- Второй - функция яичников после гистерэктомии несколько ухудшается и уже после двух лет у большинства женщин развивается синдром истощения яичников.

Против профилактической овариоэктомии свидетельствуют следующие аргументы:
- Первое - высокий риск развития синдрома хирургической менопаузы после удаления яичников, повышение смертности от остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, требующих в большинстве случаев длительного применения ЗГТ.
- Второе - психологические аспекты, связанные с удалением яичников.

Эмболизация является перспективным методом лечения симптомной миомы матки - как самостоятельный метод, так и в качестве предоперационной подготовки к последующей миомэктомии, который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

Преимущества эмболизации сосудов:
- Меньший объем кровопотери;
- Низкая частота инфекционных осложнений;
- Низкий уровень летальности;
- Сокращение сроков выздоровления;
- Сохранение фертильности.

Возможные осложнения эмболизации:
- Тромбоэмболические осложнения;
- Воспалительные процессы;
- Некроз субсерозного узла;
- Аменорея.

Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации

Показанния/ситуаци я	Доступ
Показанния/ситуаци я	вагинальный	пробноваганальний	ЛАВГ	абдоминальный
Маточные кровотечения	А
Аденомиоз	А
Лейомиома: матка до 12 недель	А
Лейомиома: матка 13-16 недель			В1	А
Лейомиома: матка 17-24 недель			В1	А
Лейомиома: матка > 22-24 недель				А
Эндометриальная гиперплазия	А
Рецидивующий полип цервикального канала или эндометрия	А
Сопутствующие психические расстройства	А			В1
Интраэпителиальная неоплазия шейки матки	А
Злокачественный процессэндометрия	В2		В1	А
Доброкачественная патология придатков матки при хорошей их подвижности			А	В1
Доброкачественная патология придатков матки при выраженном спаечном процессе			В1	А

Примечания:А- метод первого выбора, В1- первый альтернативный метод, В2 -второй альтернативный метод.

Профилактические мероприятия : с пецифической профилактики не существует.

Дальнейшее ведение
После гистерэктомии в зависимости от объема операции:
- После субтотальной гистерэктомии - с придатками рекомендуются монофазные эстроген-гестагенные препараты; без придатков - профилактика СИЯ.
- После тотальной гистерэктомии - с придатками рекомендуется ЗГТ эстрогенами, без придатков- профилактика СИЯ.

Индикаторы эффективности лечения :
- индукция ремиссии,
- купирование осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Экстренная госпитализация при:
- маточных кровотечениях,
- клинике острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла),
- выраженном болевом синдроме (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1.Клинические лекции по акушерству и гинекологии под редакцией Каюповой Н.А., II том 2000г 2.Гинекология. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007г. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Surgical alternatives tohysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16). 4. Gynaecologicaltumours EBM Guidelines. 12.8.2005 5.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд.,испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -1248 с.: ил. 6. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Издательство «МедиаСфера», выпуск №3.- 2004.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола.
1. Число оперативных вмешательств при миоме матки
2. Количество осложнений
3. Виды операции

Список разработчиков протокола:
Дощанова А.М. - д.м.н., профессор, врач высшей категории, зав.кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».

Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.

IV. Приложение

1. Диагностические следования

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Бимануальные исследование	1 раз	100%
2	Общий анализ крови	1 раз	100%
3	УЗИ абдоминальным, вагинальным датчиком	1 раз	100%
№	Дополнительные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	УЗИ щитовидной железы	1 раз	33%
2	МРТ малого таза	1 раз	33%
3	Лапароскопия	1 раз	10%
4	Гистероскопия	1 раз	10%
5	Допплерометрия матки	1 раз	70%

2. Изделия медицинского назначения и лекарственные средства

№	Основные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения
1	Гормональная терапия: Эстроген-гестагенные препараты	1таблетка в день	6 месяцев	33%
2	Аналоги Гн-Рг (трипторелин)	3,75мг 1 раз на 28 день	6 месяцев	33%
3	Даназол	400мгр в сутки	6 месяцев	33%
№	Дополнительные	Количество в сутки	Длительность применения	Вероятность применения
	ВМС с левоноргестрелом	1 раз	5лет	33%
2	Гестагены (КОК-дидрогестерон, Норэтистерон,	20-30мг с 5 о 25 день МЦ 10мг с 5 по 25 день МЦ	6 месяцев	33%

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки
остается трудной задачей в связи с относительно небольшим
количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их
результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность
бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока .

Самый важный аспект
этиологии миомы матки — инициатор роста опухоли — остается
неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют.
Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и
прогестерона приводит к росту митотической активности, которая
может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая
вероятность соматических мутаций.

Другая гипотеза предполагает
наличие врожденной генетически детерминированной патологии
миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении
количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности
к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном
характере заболевания.

Кроме того, риск
заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых,
возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а
также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в
жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в
патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена
клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы
матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне
терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом
миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей
важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как
содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически
изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно
повышено во время беременности и снижено после менопаузы.

Таблица
1

Факторы риска, связанные с развитием миомы



Раннее менархе	Увеличивает	Marshalletal. 1988а
Отсутствие родов в анамнезе		Parazzinietal. 1996а
Возраст (поздний репродуктивный период)		Marshalletal. 1997
Ожирение		Rossetal. 1986
Афроамериканская раса		Bairdetal. 1998
Прием тамоксифена		Deligdisch, 2000
Высокий паритет		Lumbiganonetal, 1996
Менопауза		Samadietal, 1996
		Parazzinietal, 1996b
Прием КОК		Marshalletal, 1998a
Гормональная терапия		Schwartzetal, 1996
Факторы питания		Chiaffarinoetal, 1999
Чужеродные эстрогены		Saxenaetal, 1987
Географический фактор		EzemandOtubu, 1981

Классификация (МКБ-10)


О 00.0	Абдоминальная (брюшная) беременность.
О 00.1	Трубная беременность. (1) Беременность в маточной трубе. (2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности. (3) Трубный аборт.
О 00.2	Яичниковая беременность.
О 00.8	Другие формы внематочной беременности. (1) Шеечная. (2) В роге матки. (3) Интралигаментарная. (4) Стеночная.
О 00.9	Внематочная беременность неуточненная.


О 08.0	Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.1	Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.2	Эмболия, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.3	Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.4	Почечная недостаточность, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.5	Нарушения обмена веществ, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.6	Повреждения тазовых органов и тканей, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.7	Другие венозные осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.8	Другие осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью.
О 08.9	Осложнение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью, неуточненное.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Лейомиома матки (D25)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
от «9» июня 2016 года

Миома матки (лейомиома) - моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Коды МКБ-10

Коды МКБ-9

D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки неуточненная

39.7944 Эндоваскулярная эмболизация сосудов тазовых органов, маточных артерий.
68.4110 Лапароскопическая консервативная миомэктомия или гистерорезекция субмукозных узлов.
68.51 Лапароскопическая вагинальная гистерэктомия.
68.411 Лапароскопическая полная гистерэктомия.
67.30 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки.
67.39 Другие методы иссечения или деструкции пораженного участка или ткани шейки матки.
68.31 Лапароскопическая надвлагалищная экстирпация матки.
68.41 Лапароскопическая полная абдоминальная гистероэктомия.
68.29 Другие виды иссечения или деструкции пораженного участка матки.
68.30 Надвлагалищная абдоминальная ампутация матки.
68.39 Другие и неопределенные абдоминальные гистерэктомии.
68.40 Полная абдоминальная экстирпация матки.
68.49 Другие и неопределенные полные абдоминальные гистерэктомии.
68.50 Влагалищная экстирпация матки.
68.59 Другие вагинальные гистероэктомии.
68.81 Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий.
68.90 Другая и неуточненная экстирпация матки.
69.09 Другие виды дилатации и кюретажа матки.

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).

Пользователи протокола : ВОП, акушер-гинекологи, онкологи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований.

	Уровень доказательности		Классификация рекомендаций
I	Доказательства, полученные, по меньшей мере от одного тщательно рандомизированного контролируемого исследования	А	Высокий уровень доказательности для применения клинических превентивных действий.
II-1	Данные из хорошо разработанных контролируемых исследований без рандомизации	В	Хороший уровень доказательности для применения клинических превентивных действий
II-2	Данные полученные из хорошо разработанных когортных исследований (проспективных или ретроспективных) или исследованиях случай-контроль, предпочтительно полученных из нескольких научных медицинских центров или нескольких исследовательских групп	С	Данное доказательство конфликтует и не позволяет дать конкретную рекомендацию за или против применения клинических превентивных действий
II-3	Доказательства, полученные посредством сравнения количества или места локализации с или без вмешательства. Очевидные результаты в неконтролируемых исследованиях (такие как результаты лечения пенициллином в 1940-е годы) также могут быть включены в эту категорию	D	Хороший уровень доказательности не рекомендующий применение клинических превентивных действий
III	Мнения авторитетных специалистов, основанные на клиническом опыте, наглядных исследованиях или отчеты экспертных комитетов	E	Высокий уровень доказательности против применения клинических превентивных действий
III		L	Недостаточный уровень доказательности (в качестве или количестве) для того чтоб дать рекомендации, однако другие факторы могут повлиять на принятие решения

Классификация

По локализации и направлению роста:
· подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
· подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
· внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки.

Согласно FIGO (2011 г.) .

По клиническим проявлениям:
· бессимптомная миома матки (50-80% случаев) - без клинических проявлений;
· симптомная миома матки (20-50% случаев) - с клиническими проявлениями.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии (УД - III)

Жалобы:
· аномальные маточные кровотечения;
· тазовая боль;
· тяжесть внизу живота;
· увеличение живота;
· нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
· нарушение функции кишечника (дисхезия)
· бесплодие.

Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
· отсутствие беременности и родов;
· раннее менархе,
· увеличение частоты менструации;
· длительность дисменореи;
· отягощенная наследственность;
· повышенная масса тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).

Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
· матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.

Лабораторные исследования:
· ОАК - снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования :

· УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием):
− чувствительность и специфичность 98-100%. (УД - А);
− небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия;
− гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;
− признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом.

NB! при размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ (УД - С).

NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.

NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.

· МРТ - при наличии атипичных форм образований малого таза и брюшной полости. (УД - С).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:

Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.

Физикальный осмотр:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.

Осмотр и пальпация живота:
· щадящее положение женщины;
· болезненность при пальпации нижних отделов живота;
· положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите диагностические критерии на амбулаторном уровне.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,
· гистеросонография малого таза;
· гистероскопия;
· МРТ малого таза.

NB! В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование	Критерии исключения диагноза
Аденомиоз	Одинаковая клиническая картина,	УЗИ, МРТ Гистологическое исследование	Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия;
Рак матки/Саркома матки	Отсутствие специфических симптомов	Анамнез, УЗИ, МРТ	Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы
Полип эндометрия	Отсутствие специфических симптомов	УЗИ, МРТ	Хорошо очерченное полиповидное образование с структурой схожей с эндометрием.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Гестоден (Gestodene)
Даназол (Danazol)
Дезогестрел (Desogestrel)
Декстроза (Dextrose)
Диеногест (Dienogest)

Железа сульфат (Ferric sulfate)
Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Напроксен (Naproxen)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)
Улипристал (Ulipristal)

Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) .

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
· желание больной сохранить репродуктивную функцию;
· миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
· миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
· медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (УД - I) аналоги гонадолиберина, (УД-I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (УД - I) оральные контрацептивы, (УД - II-2) прогестины, (УД - II-2) и даназол (УД - II2) .

NB! Эффективными методами лечения симптомной миомы матки являются селективные модуляторы прогестиновых рецептора и гонадотропин-рилизинг гормона аналогов. (УД - I).

NB! Лечение а-ГнРГ эффективно уменьшает размер узлов и маточное кровотечение, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (УД - А).

NB! Улипристала ацетат эффективно останавливает маточное кровотечение, уменьшает объем миомы матки и увеличивает время предоперационной подготовки пациентов, что важно при наличии анемии у пациентов и/или наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии (УД - А).

NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.

NB! Даназол - уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.

NB! Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (УД - С).

Перечень основных лекарственных средств:
· улипристала ацетат - 5 мг;
· А-ГнРг - 11,25 мг;
· ВМС с левоноргестрелом - 52 мг;
· Даназол;
· этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
· этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
· этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.

· НПВС;
· препараты железа;
· тренакса.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет

Таблица - 1. Таблица сравнения препаратов:

Наименование ЛС	УД	Прекращение Симптомов	Уменьшение размеров узла	Максим-я длительность терапии	Возможные побочные эффекты
Улипристала ацетат	А	+	+	4 курса по 3 мес	Головная боль, тошнота, изменение настроения, PAEC
А-ГнРг	А	+	+	6 мес	Симптомы медикаментозной менопаузы
ВМС с ЛНГ	В	+	-	5 лет	Нерегулярные мажущие выделения, экспельсия
КОК	В	+	-	Не ограничена, если нет противопоказаний со стороны ЭГЗ
Даназол	А	Исследований мало	+	6 мес	Андрогенный побочный эффект
Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий	В	+	Воздействие не доказано	6 мес	Тошнота, головная боль, масталгия

· консультация онкогинеколога - при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
· консультация терапевта - при анемии, для определения консервативного лечения.
· консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента:
· женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение;
· они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (УД - С);
· женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (УД-С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней.

· уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
· предотвращение рецидивов заболевания.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Инфузионная терапия кристаллоидами при массивном кровотечении:
· раствор натрия хлорид;
· натрия ацетат;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат,
· калия хлорид;
· раствор Рингера Локка;
· раствор глюкозы.
· обезболивание при выраженном болевом синдроме:

· ибупрофен 5мг/ 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг.
· антифибринолитическая терапия - для уменьшения кровопотери:
тренакса таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:
· антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений;
· антибиотикотерапия при экстренной госпитализации по поводу некроза или перекрута ножки узла;
· адекватная обезболивающая терапия;
· инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами по показаниям;
· коррекция анемии;
· профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Перечень основных лекарственных средств

Антифибринолитические прапараты:
· транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.

Препараты железа:
· железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка 320 мг/60мг;
· железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл, железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
· раствор натрия хлорид;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат;
· калия хлорид;
· раствор глюкозы.

Анальгетики:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/2 мл, ампулы; таблетка, 5мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СМПР (улипристал ацетат 5 мг);
· гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).

NB ! Анемия должна быть коррегирована до плановой операции (УД - II-2А). Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при коррекции анемии и их следует применять до операции (УД-I-А).

NB ! Использование вазопрессина, бупивакаина и адреналина, мизопростола, пери-цервикального жгута или тромбиновые матрицы уменьшают потерю крови при миомэктомии и должны быть предусмотрены (УД-I-А).

Хирургическое вмешательство

Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД - III-B].

Выскабливание полости матки:
Показания:
· при маточном кровотечении/

Гистерэктомия
Показания:
· женщины, завершившие детородную функцию;
· быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
· подозрение на наличие лейомиосаркомы.

NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано .
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.

Виды гистерэктомии:
· вагинальной гистерэктомии;
· абдоминальной гистерэктомии;
· существуют четкие показания и противопоказания;
· ВГ с лапароскопической асистенции.

NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.

Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности .

NB! Миомэктомия, как хирургический метод лечения, позволяет сохранять фертильность, эффективно устраняя симптомы, связанные с миомой матки. [УД -C].
Это вариант лечения для женщин, которые хотели бы сохранить орган или фертильную функцию, но несет риск, возможного дальнейшего вмешательства (УД-II2). Нет никаких доказательств того, что лапароскопический доступ для осуществления миомэктомии является более эффективным в сравнении с лапаротомным [УД -C]. Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии для женщин, желающих сохранить орган, независимо от детородных планов . Женщины должны быть информированы о риске возможного расширения объема операции до гистерэктомии во время плановой миомэктомии. Это будет зависеть от интраоперационных находок и хода операции.

Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре .
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.

Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).

Лапароскопическая миомэктомия имеет преимущества перед лапаротомной миомэктомией с точки зрения меньшей кровопотери, послеоперационной болью, меньшим количеством общих осложнений, быстрым восстановлением и значительным косметическим преимуществом [УД - B]
Разрывы матки во время беременности и в родах после лапароскопической миомэктомии связаны с неадекватным ушиванием глубоких дефектов при интрамуральной форме миомы или чрезмерном применении электрохирургических энергии [УД - С]. Соблюдение 6 месячного интервала от миомэктомии до наступления беременности, способствует лучшему восстановлению миометрия.

Другие виды лечения:

Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.

NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.

Показания для консультации специалистов:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС-синдром;
· нарушения сознания, судороги;
· ранний послеоперационный период.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· удаление миомы матки и/или матки.

Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.

Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. The Management of Uterine Leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) for causes of abnormal uterine bleeding in non-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC guideline on the management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility 2015 5. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

СОЭ	-	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
ЗГТ	-	заместительная гормональная терапия
а- ГнРГ	-	агонисты-гонадотропин рилизинг гормонов
КОК	-	комбинированные оральные контрацептивы
ОК	-	оральные контрацептивы
ВМС	-	внутриматочная система
ДВС	-	синдром - синдром внутрисосудистого свертывания
ВГ	-	вагинальная гистерэктомия
АГ	-	абдоминальная гистерэктомия
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ЭМА	-	эмболизация маточных артерий
АД	-	артериальное давление
АЧТВ	-	активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ	-	протромбиновое время
АЛТ	-	аланинаминотрансфераза
АСТ	-	аспартатаминотрансфераза
СМРП	-	селективный модулятор рецепторов прогестерона
ЭГЗ	-	экстрагенитальная патология
PAEC	-	Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (изменения в эндометрии, связанные с антагонистическим действием на рецепторы прогестерона)

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна - доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2) Токтарбеков Галымжан Кабдулманович - врач акушер-гинеколог высшей категории, филиал КФ «UMC» ННЦМД.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна - PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

МИОМА МАТКИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

СОГЛАСОВАНО

Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян

21/09 от 2015 г.

УТВЕРЖДАЮ

Президент Российского общества акушеров-гинекологов В.Н.Серов

21/09 от 2015 г.

Коллектив авторов:


Адамян Лейла Владимировна	заместитель директора ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН, профессор
Андреева Елена Николаевна	руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.
Артымук Наталья Владимировна	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия", Минздрава России, д.м.н., профессор
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна	заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Сургутского государственного университета, главный врач Сургутского клинического перинатального центра, д.м.н., профессор
Беженарь Виталий Федорович	руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБНУ "Научно-исследовательский института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта", д.м.н., профессор
Геворкян Марияна Арамовна
Глухов Евгений Юрьевич	доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет", Минздрава России, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии МБУ ЦГБ N 7 г.Екатеринбурга, к.м.н.
Гус Александр Иосифович	руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Доброхотова* *Юлия Эдуардовна*	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Жорданиа* *Кирилл Иосифович*	ведущий научный сотрудник ФГБУ "Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина" Минздрава России, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Зайратьянц* *Олег Вадимович*	заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, главный патологоанатом Росздравнадзора по Центральному федеральному округу Российской Федерации, вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов, Лауреат премии им.А.И.Струкова РАМН, д.м.н., профессор
Козаченко Андрей Владимирович	ведущий научный сотрудник гинекологического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.
Киселев Станислав Иванович	профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, д.м.н.
Коган Евгения Алтаровна	руководитель 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, профессор кафедры патанатомии НИЦ ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова", д.м.н., профессор
Кузнецова Ирина Всеволодовна	главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела женского здоровья научно-образовательного клинического центра ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России, д.м.н., профессор
*Курашвили* *Юлия Борисовна*	профессор кафедры медицинской физики НИЯУ "МИФИ", д.м.н.
Леваков Сергей Александрович	руководитель отделения комплексных и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Малышкина* *Анна Ивановна*	директор ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздрава России, д.м.н.
*Мальцева* *Лариса Ивановна*	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБО ДПО "Казанская государственная медицинская академия", главный внештатный акушер-гинеколог в Приволжском федеральном округе, д.м.н., профессор
*Марченко* *Лариса Андреевна*	ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Мурватов Камолжон Джамолхонович	начальник гинекологического отделения Главного военного клинического госпиталя МВД России, полковник медицинской службы, доцент кафедры репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, к.м.н.
*Пестрикова* *Татьяна Юрьевна*	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России (г.Хабаровск), главный внештатный акушер-гинеколог в Дальневосточном федеральном округе, д.м.н., профессор
Попов Александр Анатольевич	заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии", д.м.н., профессор
*Протопопова* *Наталья Владимировна*	заведующая кафедрой перинатальной и репродуктивной медицины ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования", д.м.н., профессор
Самойлова Алла Владимировна	заместитель Председателя Кабинета Министров Чувашской Республики - Министр здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО "Чувашский государственный медицинский университет им.И.Н.Ульянова", д.м.н., профессор
Сонова Марина Мусабиевна	заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Тихомиров* *Александр Леонидович*	профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им.А.И.Евдокимова" Минздрава России, д.м.н.
Ткаченко Людмила Владимировна	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Волгоградской области, д.м.н., профессор
Урумова Людмила Татаркановна	заведующая гинекологическим отделением ФГБУЗ "Клиническая больница N 123 Федерального медико-биологического агентства" России, к.м.н.
*Филиппов* *Олег Семенович*	заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Хашукоева Ассият Зульчифовна	профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н.
Чернуха Галина Евгеньевна	заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
*Ярмолинская* *Мария Игоревна*	ведущий научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта, профессор кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова" Минздрава России, д.м.н.
*Яроцкая* *Екатерина Львовна*	заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

В работе принимали участие авторы:

Баранов B.C. (Санкт-Петербург), Иващенко Т.Э. (Санкт-Петербург), Осиновская Н.С. (Санкт-Петербург), Обельчак И.С. (Москва), Панов В.О. (Москва), Панкратов В.В. (Сургут), Гришин И.И. (Москва), Ибрагимова Д.М. (Москва), Хачатрян А.С. (Москва)

Рецензенты:


Пасман Наталья Михайловна	заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета НГУ, заведующая лабораторией иммунологии репродукции Института Клинической Иммунологии СО РАМН (г.Новосибирск) д.м.н., профессор
Штыров Сергей Вячеславович	профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова" Минздрава России, д.м.н.
Файзуллин Ильдар Фаридович	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России, председатель общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан, заслуженный деятель науки Республики Татарстан, д.м.н., профессор

АННОТАЦИЯ

Миома матки - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки - одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой сферы, которая возникает у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Локализация миомы матки бывает самой разнообразной. Наиболее часто диагностируют субсерозное и межмышечное (интрамуральное) расположение миоматозных узлов, количество которых может достигать 25 и более, а размеры - значительно увеличиваться. Подслизистое (субмукозное) расположение узлов наблюдают реже, но оно сопровождается более яркой клинической картиной.

В этих рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также о новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении миомы матки.

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин большинства стран мира. Считают, что миому матки диагностируют у 30-35% женщин репродуктивного возраста, чаще в позднем репродуктивном возрасте, а у 1/3 пациенток она становится симптомной.

Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии во многих странах, например в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомий, а это примерно 200 тыс. гистерэктомии ежегодно. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% случаев при заболеваниях матки.

Несмотря на высокую распространенность заболевания, до последних лет сравнительно немного фундаментальных исследований было направлено на выявление причинной обусловленности и патогенеза миомы матки из-за редкости ее злокачественного преобразования. Однако, несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни у значительной части женского населения. Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, сдавливанием смежных органов, нарушением не только их функции, но и фертильности, включая бесплодие и невынашивание беременности.

Причины развития миомы матки неизвестны, но научная литература содержит большой объем информации, имеющий отношение к эпидемиологии, генетике, гормональным аспектам и молекулярной биологии этой опухоли.

Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:


		Предрасполагающие или факторы риска;
		Инициаторы;
		Промоутеры;
		Эффекторы.

Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)

Знание факторов предрасположенности позволит иметь представление об этиологии миомы матки и разработать превентивные меры. Несмотря на то, что мы рассматриваем факторы риска изолированно, чаще всего налицо их сочетание (табл.1). Воздействие многих факторов ранее приписывали их влиянию на уровень или метаболизм эстрогенов и прогестерона, но доказано, что эта связь чрезвычайно сложна, и скорее всего, существуют другие механизмы, вовлеченные в процесс образования опухоли. Следует отметить, что анализ факторов риска миомы матки остается трудной задачей в связи с относительно небольшим количеством проведенных эпидемиологических исследований, а на их результаты может оказывать влияние тот факт, что распространенность бессимптомных случаев миомы матки достаточно высока .

Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества РЭ в миометрии. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно свидетельствует об этническом и семейном характере заболевания.

Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены.

Эта гипотеза подтверждена клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ), на фоне терапии наблюдали гипоэстрогенемию, сопровождаемую регрессом миоматозных узлов. Тем не менее, говорить об основополагающей важности эстрогенов независимо от прогестерона нельзя, так как содержание прогестерона в крови, подобно эстрогенам, циклически изменяется в течение репродуктивного возраста, а также значительно повышено во время беременности и снижено после менопаузы. Таким образом, клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.

Таблица 1

Факторы риска, связанные с развитием миомы


Фактор
Раннее менархе	Увеличивает	Marshalletal. 1988а
Отсутствие родов в анамнезе		Parazzinietal. 1996а
Возраст (поздний репродуктивный период)		Marshalletal. 1997
Ожирение		Rossetal. 1986
Афроамериканская раса		Bairdetal. 1998
Прием тамоксифена		Deligdisch, 2000
Высокий паритет	Снижает	Lumbiganonetal, 1996
Менопауза		Samadietal, 1996
Курение		Parazzinietal, 1996b
Прием КОК		Marshalletal, 1998a
Гормональная терапия		Schwartzetal, 1996
Факторы питания		Chiaffarinoetal, 1999
Чужеродные эстрогены		Saxenaetal, 1987
Географический фактор		EzemandOtubu, 1981

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

________________
* Нумерация соответствует оригиналу, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.

Терминология . Сведения о миоме матки имелись еще у древних врачевателей. При исследовании останков древнеегипетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов миомы матки. Гиппократ называл их "камнями матки".

0. субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции Человека (ESHRE), небольшими следует считать миомы до 5 см, большими - миомы более 5 см.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ 10):

D25 Лейомиома матки,

D25.0 Подслизистая лейомиома матки,

D25.1 Интрамуральная лейомиома,

D25.2 Субсерозная лейомиома

D25.9 Лейомиома неуточненная.

D26 Другие доброкачественные новообразования матки

D26.0 Доброкачественное новообразование шейки матки

D26.1 Доброкачественное новообразование тела матки

D26.7 Доброкачественное новообразование других частей матки

D26.9 Доброкачественное новообразование матки неуточненной части

O34.1 Опухоль тела матки (при беременности), требующая предоставления медицинской помощи матери.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

5. ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковая диагностика матки

Основным методом скрининга и первичной диагностики в гинекологии, "золотым стандартом" инструментальной диагностики в этой области без сомнения было и остается УЗИ. В то же время достоверность результатов УЗИ зависит не только от опыта и знаний врача-диагноста, но и от его мануальных навыков владения УЗИ-датчиком, т.е. УЗИ является достаточно субъективным или "операторзависимым" методом. Нельзя не отметить объективные ограничения метода - необходимость иметь в области исследования акустические окна нужного размера, что не всегда возможно.

Однако ультразвуковое исследование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки, а также его широко используют для динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, отбора пациенток и оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. На основании прогностических акустических признаков эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, гемодинамики и соответственно выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома и др.).

Современные 3/4D-технологии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.

Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки. Так, при межмышечно-подслизистом расположении узла выявляют четкую структуру эндометрия, а при его подслизитой локализации - последний полностью располагается в полости матки. Полученная при эхогистерографии дополнительная информация облегчает выбор лечебных мероприятий.

Наряду с эхографической картиной структуры миоматозного узла при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) оценивают качественные и количественные параметры его кровотока. В подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3 - внутри его. При так называемых пролиферирующих узлах тип кровотока диффузный или смешанный. Оценка количественных параметров кровотока при ЦДК позволяет предположить гистотип опухоли. Так, скорость кровотока () в простой и пролиферирующей миоме невысока и находится в диапазоне от 0,12 до 0,25 см/сек, а индекс резистентности (RI) - 0,58-0,69 и 0,50-0,56 соответственно. Высокая скорость артериального мозаичного кровотока (0,40 см/сек) в совокупности с низкими показателями индекса резистентности (RI0,40) позволяет заподозрить саркому матки.

Рентгенологическое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике миомы матки

В настоящее время рентгенологические исследования, используемые ранее для визуализации патологии матки и её придатков (газовая и биконтрастная рентгенопельвиография, внутриматочная тазовая флебография и т.д.), имеют исторический характер и не получили развития вследствие возникновения других современных лучевых методов исследования. Традиционные рентгенологические исследования используют в ограниченных случаях и чаще всего только для диагностики трубного бесплодия - гистеросальпингография.

Применение современной мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ или КТ), особенно при искусственном контрастировании, позволяет с высоким разрешением не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. КТ органов малого таза проводят чаще в положении пациентки на спине.

Однако методы лучевой диагностики, использующие ионизирующее излучение, в гинекологи, и особенно при обследовании девочек, девушек и женщин репродуктивного возраста по понятным причинам нежелательны из-за лучевой нагрузки, а это значит, что в подавляющем большинстве клинических случаев к ним следует прибегать только при строгих клинических показаниях, невозможности заменить их более безопасными методами или при проведении малотравматичных лечебных мероприятий, таких, например, как селективная сальпингография и рентгенохирургическая реканализация проксимальных отделов маточных труб при их непроходимости, эмболизация маточных артерий при лечении миом матки и др.

Спиральная/мультиспиральная компьютерная томография

При СКТ с контрастным внутривенным усилением миому определяют в виде мягкотканного образования, вызывающего деформацию и/или выпячивание за пределы наружного контура матки или деформирующего полость матки. Миомы матки имеют четко очерченную капсулу и однородную структуру с мягкотканной плотностью - 40-60 HU.

При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирургического лечения миомы эмболизацией маточной артерии.

Множественная миома определяется в виде единого конгломерата мягкотканной плотности с ровными четкими контурами, овальной формы с гомогенной внутренней структурой. При больших миомах можно наблюдать сдавление и деформацию мочевого пузыря, мочеточников. При развитии дегенеративно-некротических изменений структура миомы становится неоднородной, с зонами пониженной плотности вследствие нарушения кровоснабжения. При субмукозных миомах в центре матки определяют мягкотканное образование, повторяющее конфигурацию полости матки. Контуры его ровные, четкие, окружены гиподенсивным ободком эндометрия, оттесненным узлом. В паренхиматозную фазу контрастирования миоматозный узел четко выделяется на фоне окружающего миометрия. Нередко в миоматозных узлах образуются кальцинаты в виде единичных вкраплений и массивных участков.

Магнитно-резонансная томография

Миоматозные узлы на MP-томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов на МРТ, в I фазе менструального цикла является низкая интенсивность MP-сигнала на Т2ВИ, близкая к MP-сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью MP-сигнала, изоинтенсивной миометрию, за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Для небольших узлов более характерна их однородная структура. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см. За более мелкие образования, по MP-характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет не только резкого изменения кровотока при менструациях, но и дегенеративных процессов в узле. Реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияния в миоматозный узел, более характерные для крупных узлов, которые, как правило, имеют гетерогенную структуру.

В целом при МРТ органов малого таза независимо от фазы цикла можно выявить 5 типов миоматозных узлов:

1 - с однородным гипоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным скелетным мышцам;

2 - с неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с формированием отёка и гиалиноза;

3 - с изоинтенсивным MP-сигналом, аналогичным ткани миометрия, за счёт малого содержания коллагена;

4 - с высоким MP-сигналом за счёт кистозной дегенерации;

5 - с варьирующим MP-сигналом на Т2ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1ВИ при дегенеративных изменениях с кровоизлиянием.

Миомы с дегенеративными изменениями (гиалиновые, кистозные) имеют характерный пятнистый или гомогенный вид с неоднородным по интенсивности сигналом. При кальцификации миома выглядит как образование с равномерно высокой интенсивностью сигнала, четко очерченное кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия.

6. ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использование новых мини-инвазивных подходов. Для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения, т.е. подход должен быть строго персонифицированным.

6.1 Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

Большинству больных с миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показания к операции выявляют примерно у 15% больных. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению являются: обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни; нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки); быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года); рост опухоли в постменопаузе; подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; нарушение репродуктивной функции; бесплодие при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Экстренная операция необходима при спонтанной экспульсии ("рождении") подслизистого миоматозного узла, при дегенеративных изменениях в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающихся признаками инфицирования и возникновением симптоматики "острого живота", а также при неэффективности проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии. Дегенеративные изменения в миоматозных узлах, закономерно возникающие в процессе развития опухоли, часто обнаруживаемые с помощью разнообразной визуализации дополнительных методов исследования (УЗИ, MPT, КТ) и не имеющие указанной выше симптоматики, не являются показанием к хирургическому лечению. Множественная миома матки небольших размеров, не приводящая к возникновению симптоматики, также не является показанием к операции. В некоторых национальных рекомендациях (ACOG Pract.Bull. N 96, 2008) оспаривается необходимость проведения хирургического лечения только на основании клинически диагностированного быстрого роста опухоли вне периода постменопаузы (В).

Объем хирургического лечения

Больная с миомой матки, которой показана операция, должна иметь полную информацию о преимуществах и недостатках радикального и органосохраняющего объема хирургического лечения. Окончательное решение об объеме операции и доступе должна принимать сама пациентка совместно с хирургом (лечащий врач), подписывая информированное согласие на операцию и осведомление о возможности осложнений.

Гистерэктомия. Единственным, приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения является операция в объёме тотальной гистерэктомии - экстирпация матки (уровень доказательности IA) . Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) не является полностью радикальным вмешательством, но ее можно выполнять после подтверждения состояния шейки матки (кольпоскопия, биопсия при показаниях) (уровень доказательности IA) . При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы заболевания, надвлагалищная ампутация не рекомендуется, так как возможно неполное удаление указанных выше патологических процессов, что в дальнейшем может быть причиной ещё одной операции (удаление культи шейки матки и других тазовых органов - дистального отдела мочеточника), так как это более сложное вмешательство в связи с развитием спаечно-рубцовых процессов с вовлечением мочевого пузыря. И хотя рецидивы миомы в культе шейки матки возникают редко, у 15-20% больных после операции этого объема наблюдают циклические кровянистые выделения из половых путей, что указывает на неполное удаление тканей миометрия и эндометрия. Тотальный объем гистерэктомии обеспечивает не только радикальное излечение при миоме матки, но и профилактику возникновения в будущем какого-либо заболевания шейки матки. В странах, не имеющих сплошного цитологического скрининга, тотальную гистерэктомию следует расценивать как одну из мер профилактики рака шейки матки. Гипотетические предположения о преимуществах субтотальной гистерэктомии по сравнению с тотальной в отношении отрицательного воздействия на функцию мочевыводящих путей, сексуальную функцию и влияние на качество жизни в целом не нашли подтверждения в многочисленных многоцентровых рандомизированных исследованиях. По мнению Американского конгресса акушеров-гинекологов (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007) субтотальный объем гистерэктомии не следует рекомендовать как наилучший при удаления матки при доброкачественных заболеваниях. Больную необходимо информировать об отсутствии научно доказанных различий между тотальной и субтотальной гистерэктомией в их влиянии на сексуальную функцию, а также о возможном рецидивировании миомы и возникновении других доброкачественных и злокачественных заболеваний в культе шейки матки, для лечения которых в будущем необходимо хирургическое лечение.

Доступ операции

Данные современной доказательной медицины свидетельствуют о том, что наилучшим оперативным доступом для удаления матки является влагалищный доступ. Для влагалищной гистерэктомии характерны меньшая длительность, кровопотеря и частота интра- и послеоперационных осложнений. Однако для использования этого доступа при миоме матки необходим ряд условий: достаточная ёмкость влагалища и подвижность матки, небольшая величина и масса опухоли (менее 16 нед и 700 г), отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций на придатках матки и/или органах брюшной полости. При отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии следует проводить лапароскопическую гистерэктомию. Лапаротомическая гистерэктомия, не имеющая каких-либо преимуществ по сравнению с лапароскопическим и влагалищным аналогом, необходима лишь небольшому числу больных с опухолями чрезвычайно больших размеров (более 24 нед и 1500 г) или при противопоказаниях проведения анестезиологического пособия. Лапаротомическую гистерэктомию также можно проводить при отсутствии технических возможностей и условий для проведения эндоскопической операции (оснащения, хирургической бригады). Указанные выше границы величины и массы матки при ее удалении влагалищным или лапароскопическим доступом условны и зависят от опыта каждого конкретного хирурга. Вне зависимости от доступа при тотальной гистерэктомии следует использовать интрафасциальную технику, позволяющую максимально сохранить интеграцию между тазовой фасцией и поддерживающим связочным аппаратом матки.

Миомэктомия

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, её не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку и/или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции - миомэктомии. Показанием к миомэктомии является также бесплодие или невынашивание беременности при отсутствии каких-либо других причин кроме миомы матки. Взаимосвязь между миомой матки и бесплодием точно не определена. Однако результаты ряда исследований с высоким уровнем доказательности показали, что миоматозные узлы, контактирующие с полостью матки, могут быть причиной бесплодия. Имеются сведения об улучшении результатов ВРТ после миомэктомии у женщин с неуточненным бесплодием. На сегодняшний день ни один из существующих методов диагностики не может выявить все патологические очаги ни до операции, ни в её процессе. Риск рецидивирования (возможно в большинстве случаев - персистенции) выше при наличии множественных миом. При единичном узле он составляет 27%, риск повторной операции, связанной с рецидивом, - 11%, а при множественных узлах - соответственно 59 и 26%.

Доступ операции

Выбор доступа миомэктомии - достаточно сложная задача, зависящая не только от объективных факторов, таких как размеры опухоли, её локализация, множественность патологических изменений, но и от опыта конкретного хирурга.

Подслизистые миоматозные узлы (0-II типа ESGE), не превышающие 5-6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию аГн-РГ, способствующую уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки. Гистероскопическая миомэктомия может быть альтернативой гистерэктомии у женщин в постменопаузе, у которых вследствие сокращения матки миоматозные узлы, расположенные рядом с полостью, мигрируют в неё. У женщин пременопаузального возраста, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, гистероскопическую миомэктомию целесообразно сочетать с резекцией эндометрия.

Больным с единичными миоматозными узлами субсерозной и интерстициальной локализации, даже при значительных их размерах (до 20 см) целесообразно проводить лапароскопическую миомэктомию. Указанный максимальный диаметр узла является условным пределом, особенно при его субсерозном расположении. Того же подхода к выбору доступа следует придерживаться при наличии множественных субсерозных миом. Во всех случаях рану на матке необходимо зашивать послойно, так же как при влагалищной или лапаротомической миомэктомии. Следует использовать экстракорпоральную технику завязывания узлов, которая обеспечивает достаточную степень натяжения нити и полноценное сопоставление краев раны. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической у больных с ассоциацией субсерозных и субмукозных узлов.

Недостатками лапароскопического доступа являются отсутствие возможности пальпаторного поиска межмышечных узлов и их энуклеации с помощью дополнительных разрезов миометрия в ложе основного узла. При множественных интерстициальных миомах или ассоциациях множественных узлов различных локализаций целесообразно проводить лапаротомическую миомэктомию.

Во всех случаях рождающихся или родившихся подслизистых опухолей миомэктомию проводят влагалищным доступом. При наличии единичных субсерозных и межмышечных узлов, располагающихся на задней стенке матки или в её дне, можно выполнить миомэктомию влагалищным доступом через заднее кольпотомное отверстие. Таким способом можно удалять миомы до 8-12 см в диаметре, используя технику фрагментации узлов. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

Вспомогательные хирургические технологии

Одна из основных проблем миомэктомии - борьба с интраоперационным кровотечением. Для уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий). В некоторых странах сосудосуживающие средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных осложнениях сердечно-сосудистой системы после местного применения этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект к повышению АД.

Вторая важная проблема миомэктомии - возникновение послеоперационного спаечного процесса. На сегодняшний день наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные способы (сетки, гели, растворы), обеспечивающие временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.

Новым являются доказанное применение кондиционирования брюшной полости во время эндоскопической операции с контролируемым режимом температуры, влажности и дополнительное использование кислорода.

Послеоперационное ведение

После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес. Больным после субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.

Пациентки после миомэктомии должны предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.

Послеоперационное противорецидивное лечение аГн-РГ не показано, так как оно снижает кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление раны.

Вопрос о несостоятельности рубца на матке после эндоскопических миомэктомий, поднимающийся в современной отечественной литературе, требует тщательного анализа. В зарубежной литературе существует только одна работа, в которой проанализированы 19 случаев разрыва матки в срок от 17 до 40 нед беременности после миомэктомии с 1992 по 2004 г. Только в 3 случаях (18%) узлы миомы были больше 5 см в диаметре, а в 12 случаях (63%) не превышали 4 см в диаметре. Гемостаз раны только в 2 случаях (10%) осуществляли без коагуляции. В 7 (37%) рану не зашивали. Ни одна из женщин не умерла, 3 плодов (18%) на 17-, 28- и 33-й неделе гестации погибли. Существует только 2 сообщения о случаях разрывах матки при беременности после гистероскопических миомэктомий.

Кроме того, причиной послеоперационных кровотечений могут быть проблемы свертывающей системы крови, например, болезнь Виллебранда. Их можно остановить эмболизацией маточных артерий. Впервые эмболизацию маточных артерий и сосудистых коллатералей в акушерско-гинекологической практике применили во ВНИЦ ОЗМиР МЗ СССР в 1984 г. (Л.В.Адамян).

С конца 70-х годов рентгенэндоваскулярную эмболизацию маточных артерий используют в акушерской и гинекологической практике:

- для остановки кровотечения в послеродовом периоде;

- при пузырном заносе;

- после кесарева сечения;

- для консервативной миомэктомии и гистерэктомии;

- для остановки кровотечения при неоперабельных злокачественных новообразованиях;

- для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий с целью облегчения их удаления и уменьшения кровопотери.

Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки

В настоящее время перспективным рентгенохирургическим вмешательством при лечении миом является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий.

Многие больные в категоричной форме отказываются от хирургического или гормонального лечения, что обусловлено психоэмоциональным статусом пациентки или желанием сохранения собственной репродуктивной функции.

В течение последнего десятилетия эмболизация маточных артерий как самостоятельный метод лечения миомы матки вызывает особый интерес. Миниинвазивность эндоваскулярного вмешательства, проводимого под местной анестезией, эффективность метода, приводящего к уменьшению или исчезновению симптомов миомы матки, сохранение репродуктивной функции женщины, короткий срок госпитализации - важные и определяющие факторы для самих пациенток.

Показания к эмболизации маточных артерий: симптомная миома матки.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В) .

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому.

Инструментальные и лабораторные исследования перед процедурой включают все те, которые приняты для планового хирургического лечения, в том числе:

бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища (при выявлении воспалительных изменений необходимо провести антибактериальную терапию - возможно местное применение, с целью уменьшения воспалительных осложнений ЭМА) (уровень доказательности В) ;

онкоцитологическое исследование эндо- и экзоцервикса;

ультразвуковое исследование органов и сосудов малого таза с определением скорости кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки используют ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию и цветное допплеровское картирование кровотока;

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, с последующим патогистологическим исследованием - при дисфункции яичников, увеличении срединного м-эха, не соответствующего дню менструального цикла;

консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. ЭМА должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов (уровень доказательности С );

при выявлении опухоли яичника или одного из узлов при множественном характере роста субсерозного типа на тонком основании проводят оперативную лапароскопию - удаление образования яичника до ЭМА, с последующим патогистологическим исследованием, а удаление миоматозного узла - после ЭМА с целью снижения объема кровопотери и риска "отшнуровывания" узла в брюшную полость.

Особые случаи
, обычно это занимает не более нескольких минут. [email protected] , мы разберемся.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Показанния/ситуаци я

Доступ

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Классификация (МКБ-10)

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (скорая помощь)

Диагностика (стационар)

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (скорая помощь)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

АННОТАЦИЯ

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА

3. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

5. ДИАГНОСТИКА

6. ЛЕЧЕНИЕ

6.1 Хирургическое лечение