Согласно этой гипотезе депрессивное расстройство является следствием аномалий в моноаминовой медиаторной системе в одном или нескольких участках головного мозга. На раннем этапе своего развития гипотеза предполагала нарушение синтеза моноаминов; согласно более поздним разработкам постулируются изменения как моноаминовых рецепторов, так и концентрации или оборота аминов (см., например, Garver, Davis 1979). В патогенез депрессии вовлечены три моноаминовых медиатора: 5-гидрокситриптамин (5НТ) (серотонин), норадреналин и дофамин. Эта гипотеза была проверена путем изучения трех видов явлений: метаболизма нейротрансмиттеров у больных с аффективными расстройствами; воздействия предшественников и антагонистов моноаминов на измеримые показатели функции моноаминергических систем (как правило, нейроэндокринные показатели); фармакологических свойств, присущих ам. Материал, полученный в результате исследований этих трех видов, рассматривается теперь в связи с указанными тремя трансмиттерами: 5-НТ, норадреналином и дофамином.

Предпринимались попытки получить косвенные данные относительно Функции 5-НТ В деятельности мозга больных депрессией посредством исследования спинномозговой жидкости (СМЖ). В конечном итоге доказано снижение концентрации 5-оксииндолуксусной кислоты (5 — ШАА) - основного продукта метаболизма 5-НТ в головном мозге (см., например, Van Praag, Korf 1971). При прямой интерпретации этих данных следовал бы вывод, что функция 5-НТ в мозге также снижается. Однако подобная трактовка сопряжена с некоторыми сложностями. Во-первых, при получении СМЖ путем люмбальной пункции неясно, какая именно часть метаболитов 5-НТ образовалась в головном и какая - в спинном мозге. Во-вторых, изменения концентрации могут просто отражать изменения в выведении метаболитов из СМЖ. Такую возможность частично можно исключить, назначая большие дозы пробенецида, который препятствует транспорту метаболитов из СМЖ; результаты, полученные с применением этого метода, свидетельствуют против версии простого нарушения транспорта. Казалось бы, интерпретация должна также затрудняться в связи с обнаружением низкой или нормальной концентрации 5-НТ при мании, тогда как логично было бы ожидать в этом случае повышения данного показателя исходя из того, что мания противоположна депрессии. Однако существование смешанного аффективного расстройства (см. с. 165) свидетельствует о том, что такое первоначальное предположение является слишком упрощенным. Более серьезный довод, мешающий принять первоначальную гипотезу, заключается в том, что низкие концентрации 5-HJAA сохраняются и после клинического выздоровления (см.: Сорреп 1972). Подобные данные могут указывать на то, что пониженную активность 5-НТ следует рассматривать как «отличительную черту» людей, склонных к развитию депрессивных расстройств, а не просто как «состояние», обнаруживаемое только во время приступов заболевания.

Проводились измерения концентрации 5-НТ в мозге больных депрессией, в большинстве случаев погибших в результате самоубийства. Хотя это и является более непосредственной проверкой моноаминовой гипотезы, результаты ее трудно интерпретировать по двум причинам. Во-первых, наблюдаемые изменения могли произойти после смерти; во-вторых, они могли быть вызваны еще при жизни, но не депрессивным расстройством, а иными факторами, например гипоксией или же лекарственными средствами, примененными в лечении либо принятыми для совершения самоубийства. Такими ограничениями можно объяснить то, что некоторые исследователи (например, Lloyd et al. 1974) сообщают о понижении концентрации 5-НТ в стволе мозга больных депрессией, тогда как другие (например, Cochran et al. 1976) об этом не упоминают. Недавно было установлено, что существует более одного вида рецепторов 5-НТ, и есть сообщения (см.: Mann et al. 1986) о том, что в коре лобной доли головного мозга у жертв суицида концентрация серотониновых рецепторов одного из типов - 5-НТг - повышена (увеличение количества рецепторов может быть реакцией на уменьшение количества трансмиттеров).

Функциональную активность систем 5-НТ в головном мозге оценивают, вводя вещество, которое стимулирует функцию 5-НТ, и измеряя нейроэндокринную реакцию, контролируемую проводящими путями 5-НТ, - обычно выделение пролактина. Функция 5-НТ усиливается внутривенными вливаниями L-триптофана - предшественника 5-НТ - или оральными дозами фенфлурамина, который высвобождает 5-НТ и блокирует его обратный захват. Реакция пролактина на оба эти средства у депрессивных больных снижена (см.: Cowen, Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Это дает основание предполагать снижение функции 5-НТ в том случае, если другие механизмы, вовлеченные в секрецию пролактина, работают нормально (что пока еще не полностью установлено).

Если при депрессивных расстройствах функция 5-НТ снижается, то L-триптофан должен обладать терапевтическим действием, а - свойством повышать функцию 5-НТ. Как сообщают некоторые ученые (например, Сорреп, Wood 1978), L-триптофан оказывает антидепрессивное действие, но этот эффект выражен не особенно сильно. Антидепрессанты влияют на функцию 5-НТ; собственно говоря, именно это открытие и легло в основу гипотезы о том, что 5-НТ играет важную роль в этиологии депрессивного расстройства. В то же время следует отметить, что воздействие это сложное: большинство подобных лекарств уменьшают количество мест связывания 5-НТ2, а такой факт не вполне согласуется с гипотезой, что при депрессивных расстройствах функция 5-НТ понижена и потому антидепрессанты должны ее повышать, а не снижать. Однако когда животных подвергали повторным электрошокам таким образом, что это имитировало применение ЭСТ в лечении больных, в результате выявлялось увеличение количества мест связывания 5-НТг (см.: Green, Goodwin 1986).

Следует сделать вывод, что свидетельства в пользу серотониновой гипотезы патогенеза депрессии отрывочны и противоречивы. Каковы же доказательства нарушения Норадренергической функции! Результаты исследований метаболита норадреналина З-метокси-4-оксифенилэтиленгликоля (MHPG) в СМЖ больных депрессией противоречивы, но есть некоторые данные, указывающие на снижение уровня метаболита (см.: Van Praag 1982). При патологоанатомических исследованиях головного мозга измерения не выявили стойких отклонений в концентрации норадреналина (см.: Cooper et al. 1986). В качестве нейроэндокринного теста норадренергической функции использовалась реакция гормона роста на клонидин. Несколько исследований продемонстрировали пониженную реакцию у больных депрессией, что позволяет предположить наличие дефекта в постсинаптических норадренергических рецепторах (см.: Checkley et al. 1986). Антидепрессанты оказывают сложное воздействие на норадренергические рецепторы, а трициклические препараты обладают к тому же свойством тормозить обратный захват норадреналина пресинаптическими нейронами. Одним из эффектов, вызываемых этими , является снижение числа бетанорадренергических мест связывания в коре головного мозга (то же наблюдается и при ЭСТ) - результат, который может быть первичным или же вторичным, связанным с компенсацией повышенного оборота норадреналина (см.: Green, Goodwin 1986). В целом оценить действие этих лекарств на норадренергические синапсы трудно. У здоровых добровольцев обнаружили некоторые свидетельства тому, что сначала трансмиссия усиливается (предположительно посредством торможения обратного захвата), а затем возвращается к норме, - вероятно, вследствие воздействия на постсинаптические рецепторы (Cowen, Anderson 1986). Если этот факт подтвердится, его будет трудно согласовать с идеей о том, что антидепрессанты действуют, усиливая пониженную при депрессивных заболеваниях норадренергическую функцию.

Данных, свидетельствующих о нарушении Дофаминергической функции При депрессивных расстройствах, немного. Не доказано и соответствующее уменьшение концентрации в СМЖ основного метаболита дофамина - гомованильной кислоты (HVA); нет сообщений о выявлении при патологоанатомическом исследовании каких-либо значительных изменений концентрации дофамина в головном мозге больных депрессией. Нейроэндокринные тесты не обнаруживают сдвигов, которые дали бы основания предполагать нарушение дофаминергической функции, а тот факт, что предшественник дофамина - L-ДОФА (леводофа) - не обладает специфическим антидепрессивным действием, являете® общепризнанным. Следует заключить, что нам все еще не удалось прийти к пониманию биохимических нарушений у больных депрессией; неясно также, каким образом их корректируют эффективные лекарства. В любом случае было бы неосторожно делать далеко идущие выводы относительно биохимической основы заболевания исходя из действия лекарственных средств. Антихолинергические препараты облегчают симптомы паркинсонизма, но лежащим в его основе нарушением является не повышенная холинергическая активность, а недостаточность дофаминергической функции. Этот пример напоминает о том, что медиаторные системы взаимодействуют в ЦНС и что моноаминовые гипотезы этиологии депрессивного расстройства базируются на значительном упрощении процессов, происходящих при синапсах в центральной нервной системе.

Эндокринные нарушения

В этиологии аффективных расстройств эндокринным нарушениям отводится важное место по трем причинам. Во-первых, некоторые нарушения эндокринной функции сопровождаются депрессивными расстройствами чаще, чем это можно было бы объяснить случайным совпадением, и, следовательно, возникает мысль о наличии причинной связи. Во-вторых, эндокринные изменения, обнаруживаемые при депрессивных расстройствах, дают основание предполагать нарушение гипоталамических центров, контролирующих эндокринную систему. В-третьих, эндокринные изменения регулируются гипоталамическими механизмами, которые, в свою очередь, частично контролируются моноаминергическими системами, и, значит, эндокринные изменения могут отражать нарушения моноаминергических систем. Эти три направления в исследованиях будут рассмотрены поочередно.

Синдром Кушинга иногда сопровождается депрессией или эйфорией, а болезнь Аддисона и гиперпаратиреоз - депрессией. Эндокринными изменениями, возможно, объясняется возникновение депрессивных расстройств в предменструальный период, во время менопаузы и после родов. Эти клинические связи рассматриваются далее в гл. 12. Здесь же необходимо только отметить, что ни одна из них до сих пор не привела к лучшему пониманию причин аффективного расстройства.

Была проделана большая исследовательская работа по изучению регуляции секреции кортизола при депрессивных расстройствах. Почти у половины больных, страдающих депрессивным расстройством в тяжелой или умеренной форме, количество кортизола в плазме крови увеличено. Несмотря на это, у них не выявлены клинические признаки избыточной выработки кортизола, - возможно, из-за уменьшения количества глюко-кортикоидных рецепторов (Whalley et al. 1986). В любом случае избыточная продукция кортизола не является специфичной для больных депрессией, так как подобные изменения наблюдаются у больных с манией, не получающих медикаментозного лечения, и у больных шизофренией (Christie et al. 1986). Более важен тот факт, что у больных депрессией изменяется характер суточной секреции этого гормона. Повышенная секреция кортизола могла бы обусловливаться тем, что человек ощущает себя больным и это действует на него как стрессор; однако в данном случае подобное объяснение представляется маловероятным, поскольку стрессоры не изменяют характерного суточного ритма секреции.

Нарушение секреции кортизола у больных депрессией проявляется в том, что ее уровень остается высоким во второй половине дня и вечером, тогда как в норме в этот период происходит значительное снижение. Данные исследований также показывают, что у 20-40% больных депрессией не наблюдается нормального подавления секреции кортизола после приема около полуночи сильного синтетического кортикостероида - дексаметазона. Однако не все больные с повышенным выделением кортизола невосприимчивы к действию дексаметазона. Указанные отклонения встречаются главным образом при депрессивных расстройствах с «биологическими» симптомами, но прослеживаются не во всех таких случаях; они, по-видимому, не связаны с каким-либо одним определенным клиническим признаком. Кроме того, отклонения при тесте дексаметазонового подавления выявляются не только при аффективных расстройствах, но и при мании, хронической и деменции, о чем имеются соответствующие сообщения (см.: Braddock 1986). Изучались и другие нейроэндокринные функции у больных депрессией. Реакции лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона на гонадотропный гормон обычно нормальны. Однако реакция пролактина и реакция тиреостимулирующего гормона (тиреотропина) на тиреотропинстимулирующии гормон ненормальны почти у половины больных депрессией - это соотношение колеблется в зависимости от обследуемой группы и используемых методов оценки (см.: Amsterdam et al. 1983).

Водно-солевой обмен

Имеется несколько сообщений об изменениях в водном и электролитном обмене при депрессивных расстройствах и мании. Так, судя по опубликованным результатам исследований, содержание «остаточного натрия» (более или менее эквивалентного внутриклеточному натрию) повышено при обоих состояниях (Сорреп, Shaw 1963; Сорреп et al. 1976). Есть также информация об изменениях в эритроцитарной мембранной натриево-калиевой АТФазе, причем активный транспорт натрия и калия увеличивается при выздоровлении больных манией и депрессивным расстройством (Naylor et al. 1973, 1976). Такие данные представляют определенный интерес, поскольку они могли бы отражать нарушения механизмов, содействующих нервной проводимости. Однако прежде чем приступить к построению этиологических гипотез, необходимо гораздо глубже и обстоятельнее изучить подобные процессы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предрасположенность к мании и тяжелым депрессивным расстройствам обусловлена генетически. Гипотеза о том, что такая унаследованная предрасположенность в значительной степени модифицируется вследствие специфического опыта детских лет, постулируемого психоаналитиками, не подкреплена убедительными доказательствами. Тем не менее неблагоприятный ранний опыт может играть определенную роль в формировании характерных черт личности, которые, в свою очередь, определяют, будут ли некоторые события во взрослой жизни восприниматься как стрессоры. Если такая предрасположенность существует, то она проявляется не в каком-то единственном типе личности, неизменно связанном с аффективным расстройством, но в нескольких различных типах.

Преципитирующими («проявляющими», или провоцирующими) факторами являются стрессовые события жизни и определенные виды соматических заболеваний. Некоторый прогресс, достигнутый в этой области, связан с установлением типов событий, провоцирующих депрессию, и с количественной оценкой их «стрессогенности». Проведенные исследования показывают, что утрата - важный, но не единственный преципитирующий фактор. Воздействие определенных событий может быть модифицировано рядом сопутствующих, «фоновых» факторов, которые способны сделать человека более уязвимым (к ним относят, например, необходимость заботиться о нескольких маленьких детях, не получая никакой помощи, и отсутствие лица, которому можно было бы довериться). Как отмечалось ранее, степень влияния потенциально стрессовых событий также зависит от личностных факторов. Для объяснения того, каким образом преципитирующие события приводят к явлениям, наблюдаемым при депрессивных расстройствах, было выдвинуто предположение о наличии механизмов двух типов: психологических и биохимических. Эти механизмы не следует рассматривать как непременно взаимоисключающие, так как они могут представлять различные уровни организации одного и того же патологического процесса. Психологические исследования находятся на начальной стадии. В мышлении больных депрессией выявлены отклонения, которые, по-видимому, способны в значительной мере поддерживать депрессивное расстройство, однако нет убедительных свидетельств в пользу того, что они вызывают его. Биохимическая теория в большой степени основывается на реакции депрессивных расстройств на лекарственную терапию. Результаты многих исследований в общем поддерживают гипотезу о биохимической патологии, но не идентифицируют ее точно.

Министерство здравоохранения Российской Федерации Дальневосточный государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии, наркологии и неврологии ФПКиППС

Контрольная работа по курсу: «Сестринское дело в психиатрии»

Тема: «Аффективные синдромы»

Хабаровск, 2008 г.

План

ВВЕДЕНИЕ

1. История

2. Эпидемиология

3. Этиология

4. Клинические признаки и симптомы

5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективными синдромами

Заключение

Список используемой литературы

Вв едение

Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта; аффект - его внешнее выражение. Имеет место ряд патологических нарушений настроения и аффекта, в наибольшей мересерьезными из которых являются расстройства настроения депрессия и мания. В классификации DSM-111 депрессия и мания были названы аффективными расстройствами. В DSM-111-R они объединены под названием расстройства настроения.

Настроение может быть нормальным, приподнятым или депрессивным. Диапазон колебаний настроения в норме очень велик. Здоровый человек обладает большим набором способов выражения эффекта и чувствует себя с силе управлять своим настроением и аффектами. Расстройства настроения представляют собой группу клинических состояний, характеризующихся нарушением настроения, потерей способности контролировать свои аффекты и субъективным ощущением тяжелых страданий.

1. История

Сведения о депрессиях сохранились с древних времен, и описание случаев, которые теперь называют аффективными расстройствами, можно обнаружить во многих античных документах. История короля Саула в Ветхом завете содержит описание депрессивного синдрома, как и рассказ о самоубийстве Айякса - в «Илиаде» Гомера. Примерно в 450 г. до нашей эры Гиппократ использовал термины мания и меланхолия для описания расстройств умственной деятельности. Корнелиус Цельсус в своей работе «Медицина» примерно около 100 лет н.э. написал, что меланхолия есть депрессия, вызванная черной желчью. Этот термин продолжали использовать другие авторы, включая Аратеуса (120-18-гг. н.э.), Галена (129-199 гг. н.э.). В средние века медицина существовала в мусульманских странах, Авиценна и еврейский врач Маймонидес считали, что меланхолия есть болезненная сущность. В 1686 году Боне описал психическое заболевание, которое он назвал маниако-меланхоликус.

В 1854 г. Жюль Фальре описал состояние, названное Folie circulaire, при котором больной страдал чередованием депрессии и мании. Примерно, в это же время другой французский психиатр Жюль Байарже описал состояние Folie a double, и котором больной впадал в глубокую депрессию и затем в ступорозное состояние, из которого, в конце концов, с трудом выходил. В 1882 г. немецкий психиатр Карл Кальбаум, используя термин «циклотимия», описал манию и депрессию как стадии одной и той же болезни.

Эмиль Крепелин в 1896 г., основываясь на знаниях французских и немецких психиатров прошлого, создал концепцию маниакально-депрессивного психоза, включающую критерии, большинство из которых используется психиатрами и сегодня для определения диагноза. Отсутствие деменции и злокачественности течения при маниакально-депрессивных психозах позволило отдифференцировать их от шизофрении. Крепелин также описал тип депрессии, встречающейся у женщин после менопаузы и у мужчин в зрелом возрасте, которая получила название инволюционной меланхолии.

2. Эпидемиология

Расстройства настроения, особенно депрессии являются в наибольшей меречасто встречающимися психическими нарушениями у взрослых людей. Вероятность развития в течение жизни депрессии составляет 20% у женщин и 10% у мужчин. Несмотря на то, что большинство больных с аффективными расстройствами рано или поздно попадают к врачу, установлено, что лишь 20-25% больных депрессий в ее основной форме, соответствующей критериям этого заболевания, получают лечение.

Депрессии наблюдаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Хотя причины, обусловливающие эту разницу, неизвестны, она не является результатом специальных факторов, влияющих на деятельность врача. Среди причин могут быть различные стрессы, роды, состояние беспомощности и гормональные влияния.

Начаться может депрессия в любом возрасте, однако у 50% больных она начинается в возрасте от 20 до 50 лет; средний возраст начала - около 40 лет.

Преимущественная распространенность расстройств настроения не связана с расовой принадлежностью.

Чаще депрессия возникает у лиц, не имеющих тесных межличностных связей, у разведенных или живущих отдельно супругов.

3. Этиология

Этиологические теории расстройств настроения включают биологические (в том числе генетические) и психосоциальные гипотезы.

Биологические аспекты.

Биогенные амины. Норадреналин и серотонин - два нейромедиатора, в наибольшей степени обусловливающие патофизиологические проявления расстройств настроения. На моделях, создаваемых у животных, показано, что эффективное биологическое лечение антидепрессантами всегда связано с ингибицией чувствительности постсинаптических в-адренергических и 5 HT-2-рецепторов после длительного курса терапии. Эти задержанные изменения рецепторов у животных коррелируют с 1-3 недельной в клиническом улучшении, обычно наблюдающейся у больных. Это, возможно, соответствуют снижению функции серотониновых рецепторов после хронического воздействия на них антидепрессантов, которое уменьшает число зон обратного захвата серотонина, и повышению концентрации серотонина, обнаруженному в мозге больных, совершивших суицид. Было также описано, что у некоторых лиц, страдающих депрессией, уменьшается связывание 3Н-имипрамина с тромбоцитами крови. Имеются данные, указывающие на то, что дофаминергическая активность может редуцироваться в состоянии депрессии и увеличиваться в состоянии мании. Существуют также факты, свидетельствующие в пользу нарушения регуляции ацетилхолина при расстройствах настроения. В одном из проведенных исследований описано увеличение числа мускариновых рецепторов на культуре ткани фибриногенов (например, 5-HIAA, HVA, MHPG) крови, мочи и спинномозговой жидкости у больных с расстройствами настроения. Описанные данные в наибольшей мересоответствуют гипотезе о том, что расстройства настроения связаны с гетерогенными нарушениями регуляции системы биогенных аминов.

Другие нейрохимические особенности. Имеются некоторые данные о причастности нейромедиаторов (особенно ГАМК0 и нейроактивных пептидов (особенно вазопрессина и эндогенных опиоидов) к патофизиологическим механизмам некоторых депрессивных расстройств, хотя этот вопрос сегодня еще нельзя считать окончательно решенным. Некоторые исследователи высказывают предположение о том, что системы вторичной регуляции, такие как аденилатциклаза, фосфатидил инозитола или система регуляции кальция, также могут быть этиологическим фактором.

Нейроэндокринная регуляция. Описан ряд нарушений нейроэндокринной регуляции у больных с расстройством настроения. Хотя эти нарушения могут быть одним из первичных этиологических факторов мозговых расстройств, сегодня нейроэндокринное исследование лучше рассматривать как «окно» в мозг. Скорее всего отклонения в нейроэндокринной сфере отражают нарушение регуляции входа биогенных аминов в гипоталамус.

Нарушение сна. Нарушение структуры сна является одним из в наибольшей мересильных маркеров депрессии. Основные расстройства состоят в понижении латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) (время между засыпанием и первым периодом быстрого сна), которое наблюдается у 2/3 депрессивных больных, увеличении длительности первого периода быстрого сна и увеличении объема быстрого сна в первой фазе сна. Учащается также пробуждение ранним утром и прерывистость сна с множественными пробуждениями среди ночи.

Другие биологические данные. Нарушения в иммунологической функции отмечаются и при депрессии, и при мании. Было также высказано предположение о том, что депрессия есть нарушение хронобиологической регуляции.

Исследования изображения живого мозга сегодня дали скромные результаты. Сканирование методом компьютерной томографии показало, что у некоторых больных манией или депрессией увеличены мозговые желудочки; сканирование с помощью позитронной эмиссионной томографии указывает на понижение мозгового метаболизма, а другие исследования обнаруживают снижение мозгового кровотока при депрессии, особенно к базальным ганглиям.

Психосоциальные гипотезы.

События жизни и стрессы. Большинство американских клиницистов предполагают наличие связи между стрессом в жизни больного и клинической депрессией. Часто при рассмотрении историй болезни удается выявить стрессы, особенно связанные с событиями, предшествующими началу депрессивных эпизодов. Предполагается, что события, имеющие место в жизни, играют важную роль в возникновении депрессии, что отражалось в таких формулировках, как «Депрессия началась в связи с ….» и «Депрессия усилилась из-за….» Одни клиницисты полагают, что жизненные события играют первичную или принципиальную роль в депрессии, другие являются более консервативными, считая, что связь депрессии с жизненными событиями выражаются только в том, что они обусловливают время возникновения и определяют длительность уже фактически существующего эпизода. При этом данные исследователей, приводимые в подтверждение этой связи, неубедительны. Наиболее сильными доказательствами в пользу корреляции этой связи между потерей родителя в возрасте 11 лет и потерей супруга или супруги к моменту начала заболевания и развитием депрессии в ее тяжелой форме.

Преморбидные личностные факторы. Не удается установить ни одной из черт характера или какого-либо определенного типа личности, которые явились бы признаками, указывающими на предрасположенность к депрессии. Все люди, независимо от личностных особенностей, могут стать и действительно становятся депрессивными при определенных обстоятельствах; однако у разных личностей наблюдаются разные особенности заболевания: личности внушаемые становятся импульсивно-компульсивными, истерические личности более подвержены риску стать депрессивными, чем антисоциальными, параноидными и другими из тех, которые используют прожекцию и прочие экстернализирующие защитные механизмы.

Психоаналитические факторы. Karl Abraham считал, что периоды манифестации заболевания ускоряются при потере объекта либидо, что приводит к регрессивному процессу, при котором это переходит из своего естественного функционального состояния в такое состояние, в котором доминирует инфантильная травма орально-садистской стадии развития либидо из-за фиксации процесса в раннем детстве.

Согласно структуральной теории Фрейда, амбивалентная интроекция потерянного объекта в эго приводит к развитию типичных депрессивных симптомов, оцениваемых как потеря энергии, которой располагает эго. Суперэго, не имея возможности ответить на потерю энергии во внешнем выражении, бьет по психической репрезентации потерянного субъекта, который теперь интернализируется в эго как интроект. Когда это побеждает или сливается в суперэго, имеет место высвобождение энергии, ранее связанной в депрессивных симптомах, в результате чего наступает мания с типичными для нее симптомами избыточности.

Выработавшееся чувство беспомощности. В экспериментах, в которых животные повторно подвергались ударам электрического тока и от которого нельзя было избавиться, они в конце концов «сдавались» и не давали совсем никаких попыток избежать дальнейших ударов. У людей, находящихся в состоянии депрессии, можно обнаружить сходное состояние беспомощности. Согласно теории научения, депрессия может уменьшаться, если врач сумеет внушить больному чувство контроля над ситуацией и способность справиться с ней. Бихевиористские методы, включающие вознаграждение и положительное подкрепление, используются в этих попытках.

Когнитивные теории. Согласно этой теории, неправильному пониманию ситуации способствуют отрицательно окрашенные события в жизни, негативная самооценка, пессимизм и беспомощность.

4. Клинические признаки и симптомы

Наиболее распространенным аффективным синдромом является легкая депрессия, напоминающая по своему неопределенному эмоциональному дискомфорту невротические реакции. При этом виде депрессии больные жалуются на некое чувство дискомфорта, нехватку энергии, скуку, стремление к перемене мест. Излюбленные слова больных: лень, бессилие, вялость, бесцветность, непоседливость, ощущение замедленного течения времени, отсутствие интересов и т.п.

Если к этим проявлениям присоединяются некоторые соматические недомогания, например головные боли, утрата аппетита, бессонница, то синдром приобретает сходство с невротическими состояниями психогенной природы. Это сходство усиливается, когда у больных наблюдается склонность к навязчивостям кататимического типа. Мысли о том, что здоровье угрожающе пошатнулось, что начатая работа вряд ли когда завершится, что времени на воспитание ребенка не хватает, усиливает сходство этой легкой депрессии с невротическими депрессиями. Чувство тоски и тревоги здесь еще не занимают ведущего места в структуре, они возникают лишь как незначительные омрачающие эпизоды. «Вдруг сделалось тоскливо», «стало муторно на душе», «пробежало облачко тревоги» - так обычно характеризуют больные эти преходящие аффективные состояния.

Обычно такого рода депрессии носят ундулирующий характер. Они, внезапно появляясь, так же внезапно исчезают. Примечательно, что больные могут в известной степени справляться с ними, продолжают работать и жить в семье.

Некоторые успешно скрывают свое депрессивное состояние, обращаясь за помощью по поводу головных болей, бессонницы к врачам общей практики.

Отличить легкую эндогенную депрессию от невротической депрессии или невротической астенической реакции непросто. Главное, на что надо обратить внимание, это наличие структурных элементов осевого эндоформного синдрома - снижение уровня личности, которые составляют фон этой депрессии. Без выявления этих структурных элементов подобного рода депрессию следует трактовать или как циклотимическую, или как психогенную.

Следует также отметить, что психогенные депрессии чаще возникают в связи с какими-либо неблагоприятными ситуациями, ломкой привычного стереотипа. Хотя подобного рода ситуации при рассматриваемой эндоформной депрессии нельзя исключить, но именно отсутствие психогенеза, не совсем ясность, невыводимость из жизненной ситуации служит основным диагностическим фактором при клинической оценке. Осложняет диагностику симптом скуки, которая является самым распространенным видом субпсихических состояний наших современников. В повседневности источниками скуки служат пресыщение, незанятость, неумение рационально использовать время досуга, недостаточность культурного уровня, что порождает мучительное ощущение скуки с присущим ей переживанием замедленного хода времени.

К более тяжелым регистрам аффективных расстройств относится анксиозная депрессия. При этом виде депрессивных синдромов общим эмоциональным фоном служит тревожное или тоскливое настроение. Больные жалуются на тягостное, мучительное самочувствие. Испытываемая ими тоска носит витальный характер, локализуется в области сердца, усиливается утром, уменьшается вечером. При этом варианте депрессии больные оказываются во власти кататимных мыслей. Им кажется, что они в чем-то провинились, что их физическому здоровью угрожает болезнь, что умственные силы и психика на грани катастрофы. Озабоченность своим здоровьем и нравственным дискомфортом создают тематику для ипохондрических фиксаций на телесных ощущениях и идей самообвинения. Как правило, при таком типе депрессий наблюдаются ощущение замедления течения времени, чувство общей тяжести и столь глубокая сосредоточенность на собственном внутреннем мире, что все окружающее начинает играть роль некоего нейтрального аморфного фона. Больные становятся непоседливы.

В ряде случаев доминирующим аффектом при этих депрессиях становится тревога. Поначалу это смутное чувство, но постепенно оно приобретает черты предметности. При этом больные проявляют опасения за судьбу близких, высказывают мысли о том, что семье угрожает опасность. Вместе с тем они жалуются на утрату любви и привязанности к близким людям. Нередко тревога приобретает ипохондрическую направленность, и тогда больные утверждают, что у них развивается тяжелое физическое заболевание (рак, гипертония, склероз, инфаркт), что надвигается опасность смерти.

Ослабление жизненных побуждений, тоска и тревога, апатия и ипохондрия, ощущение общей оцепенелости или тупости до некоторых пор не заслоняют критического отношения к своему состоянию. При этом еще сохраняется способность сравнения с тем, что было до болезни. При этом в конце концов эта способность утрачивается, и тогда выступают переживания страха, ужаса. Формируются и бредовые идеи преследования, распространяющиеся на даже родственников и знакомых.

В картине анксиозных депрессий также возможны явления деперсонализации. Больные утверждают, например, что их тело приобретает мертвенный оттенок, старческую дряблость, что их умственные способности отупели и никогда не восстановятся. Некоторые проявляют деперсонализацию другого рода: они страдают от того, что краски окружающего мира поблекли, лица людей приобрели загадочные пугающие выражения, движущиеся люди и автомобили как бы совершают весьма странные настораживающие перемещения.

Имеется два вида анксиозных депрессий. Один вид сопровождается двигательной активностью. При этом больные находятся в беспрерывном движении, громко и глубоко вздыхают, заламывают руки, выдергивают у себя волосы, суетливо перебирают складки одежды, то и дело обращаются к персоналу с тревожными просьбами. Другой вид - заторможенная депрессия. При этом отмечается бедность моторики, застывшее выражение страдания на лице, медленная и тихая речь, значительные паузы при ответах на вопросы. В ряде случаев заторможенность может доходить до ступора.

С меньшей частотой, но не меньшей выраженностью, наблюдаются аффективные расстройства противоположного типа - маниакальные синдромы.

Чаще встречается гипоманиакальный синдром. В одних случаях - это остро возникшее состояние разнузданности, повышенной резвости, шаловливости, невоздержанности, расторможенности влечений. Вариант патологической шаловливости, или петуленции, чаще наблюдается в случаях ядерной шизофрении, как медленно протекающей, так и отличающейся бурным течением (психопатоподобная форма. Гебефрения). Другой вариант гипоманиакального синдрома - состояние летиции, проявляющееся в эпизодах патологической веселости, беспричинного ликования, неукротимого желания доставлять радость другим, хвастаться, бахвалиться. Летиция сопровождается, как правило, идеями переоценки собственной личности. Например, женщина начинает похваляться стройностью своих ног, утверждает, что у нее самый модный бюст в мире, что от нее без ума очень многие знатные мужчины, что ее приглашают на киносъемки, в дома моделей и т.п. Мужчины нередко начинают утверждать, что они способны к великим подвигам, могут поставить мировые рекорды в спорте, организовать большой бизнес; они также похваляются своими физическими данными, сексуальными успехами и т.п. Больные дают понять о том, что они имеют приличные и могущественные связи, что они вхожи в «сферы», пользуются завидным успехом у сослуживцев, у женщин, что они могли бы, если бы захотели, сделать деловую, писательскую, научную карьеру и т.п.

Более серьезное расстройство - простой маниакальный синдром. Приподнятое настроение с экспансивностью и раздражительностью является критерием этого состояния. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе; это иногда затрудняет правильную диагностику перехода заболевания в противоположную фазу неопытным врачом. Хотя общающиеся с больным лица могут не распознать необычного характера его настроения, люди, которые хорошо знают этого человека, легко отличают необычные для него изменения в настроении. Настроение больного может быть иногда раздражительным, особенно если мешают выполнению его чрезвычайно честолюбивых планов. Часто наблюдается смена доминирующего настроения - от эйфории в начале заболевания до раздражительности, наблюдающейся в дальнейшем периоде его развития.

Содержание маниакальных больных на стационарном режиме затрудняется тем, что они нарушают внутрибольничные правила, стремятся переложить ответственность за свои проступки на других, используют в своих интересах слабость других и стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто чрезмерно потребляют алкоголь, возможно, пытаясь себе помочь. Отсутствие торможения, характерное для этих больных, проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим лицам ранним утром. Стремление играть в азартные игры, приобретающее патологический характер, потребность обнажаться в публичных местах, носить одежды и украшения ярких цветов и неожиданных комбинаций и невнимание к мелким деталям (например, они забывают положить на место телефонную трубку) также являются типичными проявлениями этого нарушения. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическими, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса.

В некоторых случаях простой маниакальный синдром содержит в своем составе и такие расстройства, которые относятся к разряду навязчивых, насильственных и сверхценных идей. Примером навязчивости может служить свойственное ряду больных как бы нарочитое мудрствование. Оно проявляется как в стремлении придать своей речи глубокомысленный, афористический характер, так и в бессмысленной резонерского характера рефлексии. Так, например некоторые больные непрерывно обращался к окружающим с вопросами наивного и надуманного характера: что будет, если солнце взойдет не с востока, а с запада, что будет если исчезнет явление магнетизма на Северном полюсе, каким образом можно научить курицу плавать и т.п. несмотря на то, что такие больные понимают бессмысленность этих вопросов, их неуместность, они тем не менее обращаются с ними к врачам и больным в самый неподходящий момент.

Как правило, присутствуют сверхценные идеи, носящие характер безудержного бахвальства хвастовства, выходящие за пределы разумного.

5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективным и синдромам и

В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания, скрывают факт обращения к психиатру. Часто окружающие, даже медицинские работники относятся к людям с психическими расстройствами неестественно: с излишним опасением (даже страхом), с подчеркнутой жалостью или снисходительно. Такое отношение может затруднять сестринский процесс на всех его этапах.

Наилучшая помощь психическим больным оказывается тогда, когда их состояние воспринимается остальными только как болезнь. Это помогает больным сохранять самосознание, необходимое для их исцеления.

Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями, желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Психически больной человек - это не только объект для ухода. Активно задействовать пациента в решении его проблем со здоровьем - главная задача ухаживающего персонала. В этом смысле уход за больным означает не только выполнение необходимых медицинских манипуляций, он означает намного больше: сопровождение, объяснение, побуждение к действиям и внимание к проблемам пациента.

Процесс ухода осуществляется поэтапно следующим образом: сбор информации, постановка сестринского диагноза, выявление проблем пациента (при аффективных состояниях проблемы будут следующие: при депрессиях: подавленное настроение - гипотимия, снижение волевой активности - гипобулия, двигательная заторможенность, замедление мыслительного процесса, при маниях: повышенное настроение - эйфория, усиление волевой и двигательной активности, ускорение мыслительного процесса, веселость беззаботность и т.д.), определение целей ухода, планирование ухода, осуществление ухода и оценка результатов. Оценка эффективности ухода основывается на результатах повторного сбора информации о состоянии пациента и дает возможность контроля и внесения необходимых поправок в процессе ухода.

Качественный уход возможен в случае партнерского взаимодействия между пациентом и ухаживающим персоналом. Такого взаимодействия можно достичь лишь путем установления отношений доверия между пациентом и ухаживающим персоналом. Поэтому медицинская сестра должна обладать коммуникативными навыками, знанием медицинской психологии и определенными личностными качествами: уважением отдельного индивидуума, способностью к эмпатии, выдержкой и др.

В общении с психическими больными нельзя повышать голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы. Всякое резкое, неуважительное обращение с больными способно спровоцировать возбуждение, агрессивные действия, попытки к побегу, самоубийству. Следует воздерживаться от обсуждения с больными состояния и поведения других больных, высказывать свою точку зрения на правильность лечения, режима. Нужно регулировать поведение больных, если возникает такая необходимость, очень корректно. Беседа с больными должна касаться только вопросов лечения, быть направленной на уменьшение у них беспокойства, тревоги.

Медицинские сестры, младший медицинский персонал на дежурствах должны быть одеты в строгий медицинский халат, медицинскую шапочку. Неуместны броские украшения, демонстративные прически, яркий макияж, и все, что может привлечь повышенное внимание больных. В карманах халата не должны находится острые предметы, ключи от отделения, шкафов с медикаментами. Пропажа ключей требует принятия срочных мер по их поиску, так как это может повлечь за собой побеги больных из отделения.

Лечебные манипуляции (раздача лекарств, инъекции и другие процедуры) выполняются согласно назначениям врача в указанные сроки. Необходимо следить, принимают ли пациенты таблетки. Раздача лекарств без контроля за их приемом не допускается, поэтому медикаменты больными принимаются только в присутствии медсестры.

За психическими больными необходим надзор, который бывает трех видов. Строгий надзор назначается депрессивным больным с тенденцией к самоубийству. В палате, где находятся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находится ничего кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающими. О всяком изменении в поведении больных сообщается немедленно врачу. Усиленное наблюдение назначается в тех случаях когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер сна, настроения). Общее наблюдение назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно передвигаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы (что характерно для маниакальных больных).

Депрессивные больные могут совершать суицидальные попытки, поэтому медицинская сестра должна следить за их попытками раздобыть веревки, шнурки, режущие предметы, медикаменты. Таких больных не следует оставлять без присмотра. Если попытка все же реализуется, необходимо принять меры по оказанию экстренной медицинской помощи и поставить в известность врача. Также депрессивные больные могут отказываться от еды. Медицинской сестре необходимо разобраться в мотивах отказа от еды. В ряде случаев эффективны бывают психотерапевтические методы, убеждение, объяснение. Для стимуляции аппетита возможно назначение небольших доз инсулина (4-8 ЕД) подкожно. При безуспешности попыток накормить больного в течении 3-4 дней можно прибегнуть к искусственному кормлению через зонд или к парентеральному кормлению путем внутривенного введения питательных растворов.

Больные с маниакальным синдромом часто не желают добровольно лечиться в клинике, так что их приходится принуждать. У них отсутствует такое глубокое понимание своей болезни, и лечение в стационаре представляется им полнейшим абсурдом. Медицинская сестра должна суметь убедить больного в необходимости пребывания в стационаре и принятии лекарственных препаратов. Маниакальные больные часто бывают агрессивны, конфликтны, медицинский персонал должен помнить об этом и постараться не вступать в конфликт с такими больными.

Заключение

Аффективные синдромы включают полярные эмоциональные расстройства - депрессии и мании. Депрессивный синдром характеризуется болезненно пониженным настроением, тоской, которые иногда сопровождаются физически тягостным ощущением давления или тяжести в области грудной клетки, интеллектуальным и моторным торможением (затруднение течения мыслей, потеря интереса к профессиональной деятельности, замедление движений вплоть до полной обездвиженности-депрессивный ступор). Пессимистическое мировосприятие при депрессии сопровождается тревогой, чувством вины, идеями малоценности, приобретающими в тяжелых случаях характер бреда самообвинения или греховности, суицидальными идеями и тенденциями.

Маниакальный синдром характеризуется болезненно повышенным настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным мышлением и чрезмерной активностью. Больным свойственны переживания радости, счастья, переоценка собственных возможностей, иногда достигающая уровня идей величия. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность (гневливая мания).

Осуществляя уход за такими больными необходимо следить за изменениями состояния и немедленно об этих изменениях докладывать врачу. Медицинская сестра должна знать обо всех депрессивных больных с намерениями к самоубийству, быть внимательной к высказываниям пациентов, следить за их попытками раздобыть предметы, которые могут нанести вред больному. С маниакальными больными не стоит вступать в конфликтную ситуацию, не стоит повышать на них голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы.

Список используемой литературы

1. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Б., Психиатрия (учебник для студентов медицинских институтов). М., 1998.

2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия в 2 томах. Т. 1. 1998, - М.: Медицина.

3. Портнов А.А. Общая психопатология: уч. пособие. - М.: Медицина, 2004 г.

4. Риттер С. Руководство по сестринской работе в психиатрической клинике. Принципы и методики. - Издательство «Сфера», киев, 1997.

Введение

Часть I. Теоретические модели, эмпирические исследования и методы лечения расстройств аффективного спектра: проблема синтеза знаний 19

Глава 1. Расстройства аффективного спектра: эпидемиология, классификация, проблема коморбидности 19

1.1. Депрессивные расстройства 20

1.2. Тревожные расстройства 27

ЬЗ.Соматоформные расстройства 37

Глава 2. Психологические модели и методы психотерапии расстройств аффективного спектра 50

2.1. Психодинамическая традиция - фокусировка на прошлом травматическом опыте и внутренних конфликтах 50

2.2. Когнитивно-бихевиоральная традиция - фокусировка на дисфункциональных мыслях и поведенческих стратегиях 64

2.3. Когнитивная психотерапия и отечественная психология мышления - фокусировка на развитии рефлексивной регуляции 76

2.4. Экзистенциально-гуманистическая традиция - фокусировка на чувствах и внутреннем опыте 84

2.5. Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных отношениях 89

2.6. Общие тенденции развития: от механистических моделей к системным, от оппозиции к интеграции, от воздействия к сотрудничеству 99

Глава 3. Теоретико-методологические средства синтеза знаний в науках о психическом здоровье 109

3.1. Системные био-психо-социальные модели как средство синтеза знаний, накопленных в науках о психическом здоровье 109

3.2. Проблема интеграции знаний в психотерапии, как науке неклассического типа 117

3.3. Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза теоретических моделей и систематизации эмпирических исследований 128

3.4. Четырех-аспектная модель семейной системы как средство синтеза знаний, накопленных в системно ориентированной семейной психотерапии 131

Глава 4. Систематизация эмпирических психологических исследований расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели 141

4.1. Макросоциальные факторы 141

4.2. Семейные факторы 150

4.3. Личностные факторы 167

4.4. Итерперсональные факторы 179

Часть II. Результаты эмпирического исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра на основе многофакторной психо-социальной модели 192

Глава 1. Организация исследования 192

1.1. Замысел исследования: обоснование гипотез и общая характеристика обследованных групп 192

1.2 Характеристика методического комплекса 205

Глава 2. Влияние макросоциальных факторов на эмоциональное благополучие: популяционное исследование 224

2.1. Распространенность эмоциональных нарушений у детей и молодежи 224

2.2. Социальное сиротство как фактор эмоциональных нарушений у детей 229

2.3. Культ социального успеха и перфекционистские образовательные стандарты как фактор эмоциональных нарушений у детей, обучающихся по программам повышенной сложности 2 2.4. Культ физического совершенства как фактор эмоциональных нарушений у молодежи 244

2.5. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения как фактор эмоциональных нарушений у женщин и мужчин 250

Глава 3. Эмпирическое исследование тревожных и депрессивных расстройств 255

3.1 .Характеристика групп, гипотезы и методики исследования 255

3.2.Семейные факторы 265

3.3. Личностные факторы 294

3.4. Интерперсональные факторы 301

3.5. Анализ и обсуждение результатов 306

Глава 4. Эмпирическое исследование соматоформных расстройств . 313

4.1 .Характеристика групп, гипотезы и методики исследования 313

4.2.Семейные факторы 321

4.3 Личностные факторы 331

4.4. Интерперсональные факторы 334

4.5. Анализ и обсуждение результатов 338

Часть III. Интегративная психотерапия и профилактика расстройств аффективного спектра 345

Глава 1. Эмпирические основания выделения системы мишеней психотерапии и психопрофилактики расстройств аффективного спектра 345

1.1. Сравнительный анализ данных эмпирического исследования клинических и популяционных групп 345

1.2. Соотнесение полученных результатов с имеющимися теоретическими моделями и эмпирическими исследованиями расстройств аффективного спектра и выделение мишеней психотерапии 356

Глава 2. Основные задачи и этапы интегративной психотерапия расстройств аффективного спектра и возможности их психопрофилактики 368

2.1. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра 368

2.2. Основные этапы и задачи интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией 392

2.3. Роль психотерапии в повышении комплаенса при медикаментозном лечении 404

2.4. Задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра в выделенных группах риска 407

Выводы 415

Заключение 421

Список литературы

Введение к работе

Актуальность. Актуальность темы связана со значительным ростом в общей популяции числа расстройств аффективного спектра, среди которых депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются наиболее эпидемиологически значимыми. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. По различным данным ими страдают до 30% обращающихся в поликлиники и от 10 до 20% людей в общей популяции (Ж.М.Шиньон, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995; H.W.Wittchen, 2005; А.Б. Смулевич, 2003). Экономическое бремя, связанное с их лечением и потерей трудоспособности, составляет значительную часть бюджета в системе здравоохранения разных стран (Р.Карсон, Дж.Батчер, С.Минека, 2000; Е.Б.Любов, Г.Б.Саркисян, 2006; H.W.Wittchen, 2005). Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости (H.W.Wittchen, 1988; А.Г.Гофман, 2003) и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний (О.П.Вертоградова, 1988; Ю.А.Васюк, Т.В.Довженко, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник, 2004; В.Н.Краснов, 2000; Е.Т.Соколова, В.В.Николаева, 1995) Наконец, депрессивные и тревожные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест (В.В.Войцех, 2006; Старшенбаум, 2005). На фоне социально-экономической нестабильности последних десятилетий в России имеет место значительный рост числа аффективных расстройств и суицидов у молодежи, пожилых людей, трудоспособных лиц мужского пола (В.В.Войцех, 2006; Ю.И.Полищук, 2006). Отмечается также рост суб клинических эмоциональных нарушений, которые включаются в границы расстройств аффективного спектра (H.S.Akiskaletal., 1980, 1983; J.Angst etal, 1988, 1997) и оказывают выраженное негативное влияние на качество жизни и социальную адаптацию.

До сих пор остаются дискуссионными критерии выделения различных
вариантов расстройств аффективного спектра, границы между ними,
факторы их возникновения и хронификации, мишени и методы помощи
(G.Winokur, 1973; W.Rief, W.Hiller, 1998; А.Е.Бобров, 1990;

О.аВертоградова, 1980, 1985; Н.А.Корнетов, 2000; В.Н.Краснов, 2003; С.Н.Мосолов, 2002; Г Л.Пантелеева, 1998; А.Б.Смулевич, 2003). Большинство исследователей указывает на важность комплексного подхода и эффективность комбинации медикаментозной терапии и психотерапии при лечении этих расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; А.Е.Бобров, 1998; А.Ш.Тхостов, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 и др.). При этом в разных направлениях психотерапии и клинической психологии анализируются различные факторы упомянутых расстройств и выделяются специфические мишени и задачи психотерапевтической работы (Б.Д.Карвасарский, 2000; М.Перре, У.Бауман, 2002; Ф.Е.Василюк, 2003 и др). В рамках теории привязанности, системно ориентированной семейной и динамической психотерапии указывается на нарушение семейных взаимоотношений в качестве важного фактора возникновения и течения расстройств аффективного спектра (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.BowIby, 1980, 1980; М.Боуэн, 2005; Э.Г.Эйдемиллер, Юстицкис, 2000; Е.Т.Соколова, 2002 и др.). Когнитивно-бихевиоральный подход акцентирует дефицит навыков, нарушения процессов переработки информации и дисфункциональные личностные установки (А.Т.Веск, 1976; Н.Г.Гаранян, 1996; А.Б.Холмогорова, 2001). В рамках социального психоанализа и динамически ориентированной интерперсональной психотерапии подчеркивается важность нарушения межличностных контактов (К.Хорни, 1993; G.Klerman et al., 1997). Представители экзистенциально-гуманистической традиции на первый план выдвигают нарушение контакта со своим внутренним эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения (К.Роджерс, 1997). Все упомянутые факторы возникновения и вытекающие из них мишени психотерапии расстройств аффективного

спектра не исключают, а взаимно дополняют друг друга, что обусловливает необходимость интеграции различных подходов при решении практических задач оказания психологической помощи. Хотя задача интеграции все больше выдвигается на первый план в современной психотерапии, ее решение затрудняется значительными различиями теоретических подходов (М.РЄГГЄ2, U.Baumann, 2005; B.A.AIford, A.T.Beck, 1997; KXrave, 1998; A.J.Rush, M.Thase, 2001; W.Senf, M.Broda, 1996; АЛазарус, 2001; Е.Т.Соколова, 2002), что делает актуальной разработку теоретических оснований синтеза накопленных знаний. Следует также указать на дефицит комплексных объективных эмпирических исследований, подтверждающих важность различных факторов и вытекающих из них мишеней помощи (SJ.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995 и др.). Поиск путей преодоления этих препятствий является важной самостоятельной научной задачей, решение которой предполагает разработку методологических средств интеграции, проведение комплексных эмпирических исследований психологических факторов расстройств аффективного спектра и разработку научно обоснованных интегративных методов психотерапии этих расстройств.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических оснований синтеза знаний, накопленных в разных традициях клинической психологии и психотерапии, комплексное эмпирическое исследование системы психологических факторов расстройств аффективного спектра с выделением мишеней и разработкой принципов интегративной психотерапии и психопрофилактики депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств. Задачи исследования.

1. Теоретико-методологический анализ моделей возникновения и методов лечения расстройств аффективного спектра в основных психологических традициях; обоснование необходимости и возможности их интеграции.

Разработка методологических оснований синтеза знаний и интеграции методов психотерапии расстройств аффективного спектра,

Анализ и систематизация имеющихся эмпирических исследований психологических факторов депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра и четырех-аспектной модели семейной системы,

Разработка методического комплекса, направленного на системное изучение макросоциальных, семейных, личностных и интерперсональных факторов эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра.

Проведение эмпирического исследования больных депрессивными, тревожными и соматоформными расстройствами и контрольной группы здоровых испытуемых на основе многофакторной психо-социальной модели расстройств аффективного спектра,

Проведение популяционного эмпирического исследования, направленного на изучение макросоциальных факторов эмоциональных нарушений и выделение групп повышенного риска среди детей и молодежи.

Сравнительный анализ результатов исследования различных популяционных и клинических групп, а также здоровых испытуемых, анализ связей между макросоциальными, семейными, личностными и интерперсональными факторами.

Выделение и описание системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра, обоснованных данными теоретико-методологического анализа и эмпирического исследования.

9. Формулирование основных принципов, задач и этапов интегративной
психотерапии расстройств аффективного спектра,

10. Определение основных задач психопрофилактики эмоциональных
нарушений у детей из групп риска.

Теоретико-методологические основания работы. Методологической основой исследования являются системный и деятельностныи подходы в

психологии (Б.Ф.Ломов, А.Н.Леонтьев, А.ЕШетровский, МТЛрошевский), био-психо-социальная модель психических расстройств, согласно которой в возникновении и течении психических расстройств участвуют биологические, психологические и социальные факторы (G.Engel, H.SAkiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Ю.А.Александровский, ИЯ.Гурович, БД.Карвасарский, ВЛЛСраснов), представления о неклассической науке, как ориентированной на решение практических задач и интеграцию знаний под углом зрения этих задач (Л.С.Выготский, В.Г.Горохов, В.С.Степин, Э.Г.Юдин, Н.Г.Алексеев, В.Оарецкий), культурно-историческая концепция развития психики Л.С.Выготского, концепция опосредствования Б.В.Зейгарник, представления о механизмах рефлексивной регуляции в норме и патологии (Н.Г.Алексесв, ВХЗарецкий, Б.В.Зейгарник, В.В.Николаева, А.Б.Холмогорова), двухуровневая модель когнитивных процессов, разработанная в когнитивной психотерапии А.Бека, Объект исследования. Модели и факторы психической нормы и патологии и методы психологической помощи при расстройствах аффективного спектра.

Предмет исследования. Теоретические и эмпирические основания интеграции различных моделей возникновения и методов психотерапии расстройств аффективного спектра. Гипотезы исследования.

Различные модели возникновения и методы психотерапии расстройств аффективного спектра сфокусированы на разных факторах; важность их комплексного учета в психотерапевтической практике обусловливает необходимость разработки интегративных моделей психотерапии.

Разработанные многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель семейной системы позволяют рассматривать и исследовать макросоциальные, семейные, личностные и интерперсональные факторы как систему и могут служить

средством интеграции различных теоретических моделей и эмпирических исследований расстройств аффективного спектра.

3. Такие макросоциальные факторы как общественные нормы и ценности
(культ сдержанности, успеха и совершенства, полоролевые стереотипы)
влияют на эмоциональное благополучие людей и могут способствовать
возникновению эмоциональных нарушений,

4. Существуют общие и специфические психологические факторы
депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств, связанные с
различными уровнями (семейным, личностным, интерперсональным).

5. Разработанная модель интегративной психотерапии расстройств
аффективного спектра является эффективным средством психологической
помощи при этих расстройствах.

Методы исследования.

1, Теоретико-методологический анализ - реконструкция концептуальных

схем исследования расстройств аффективного спектра в различных

психологических традициях.

2- Клинико-психологический - исследование клинических групп с помощью

психологических методик,

3. Популяционный - исследование групп из общей популяции с помощью
психологических методик.

4, Герменевтический - качественный анализа данных интервью и сочинений.
5- Статистический - использование методов математической статистики (при
сравнении групп использовался критерий Манна-Уитни для независимых
выборок и Т-критерий Вилкоксона для зависимых выборок; для
установления корреляционных связей использовался коэффициент
корреляции Спирмена; для валидизации методик - факторный анализ, тест-
ретест, коэффициент а - Кронбаха, коэффициент Guttman Split-half; для
анализа влияния переменных использовался множественный регрессионный
анализ). Для статистического анализа использовался программный пакет
SPSS for Windows, Standart Version 11.5, Copyright SPSS Inc., 2002).

6. Метод экспертных оценок - независимые экспертные оценки данных
интервью и сочинений; экспертные оценки характеристик семейной системы
психотерапевтами.

7. Катамнестический метод - сбор сведений о пациентах после лечения.

Разработанный методический комплекс включает следующие блоки методик в соответствии с уровнями исследования:

1) семейный уровень - опросник «Семейные эмоциональные
коммуникации» (СЭК, разработан А.Б.Холмогоровой совместно с
СВ.Воликовой); структурированные интервью «Шкала стрессогенных
событий семейной истории» (разработано А.Б.Холмогоровой совместно с
Н,Г.Гаранян) и «Родительская критика и ожидания» (РКО, разработано
А.Б.Холмогоровой совместно с СВ.Воликовой) 5 тест семейной системы
(FAST, разработан T.MGehring); сочинение для родителей «Мой ребенок»;

2) личностный уровень - опросник запрета на выражение чувств (ЗВЧ,
разработан В.К.Зарецким совместно с А.Б. Холмогоровой и КГ. Гаранян),
Торонтская шкапа алекситимии (TAS, разработана G.J. Taylor, адаптация Д.Б.
Ересько, ГЛИсуриной с соавт,), тест на эмоциональный словарь для детей
(разработан J.HKrystal), тест на распознавание эмоций (разработан
А.ИТоом, модифицирован Н.С.Куреком), тест на эмоциональный словарь
для взрослых (разработан ИПГаранян), опросник перфекционизма
(разработан НГ.Гаранян совместно с А.Б.Холмогоровой и Т.Ю.Юдеевой);
шкала физического перфекционизма (разработана А.Б.Холмогоровой
совместно с А.А,Дадеко); опросник враждебности (разработан Н-Г-Гаранян
совместно с А.Б.Холмогоровой);

3) интерперсональный уровень - опросник социальной поддержки
(F-SOZU-22, разработан G.Sommer, T.Fydrich); структурированное интервью
«Московский интегративный опросник социальной сети» (разработан
А.Б.Холмогоровой совместно с Н.Г.Гаранян и Г.А.Петровой); тест на тип
привязанности в интерперсональных отношениях (разработан C.Hazan,
RShaver).

Для исследования психопатологической симптоматики использовался опросник выраженности психопатологической симптоматики 3CL-90-R (разработан L.R.Derogatis, адаптация Н.В.Тарабриной), опросник депрессивности (BD1, разработан А.Т.Веск с соавт., адаптация Н.ВТарабриной), опросник тревоги (BAI, разработан А.Т.Веск и R.A.Steer), опросник детской депрессии (CDI, разработан M.Kovacs), шкала личностной тревожности (разработана А.МЛрихожан). Для анализа факторов макросоциалъчого уровня при исследовании групп риска из общей популяции выборочно использовались вышеперечисленные методики. Часть методик была разработана специально для данного исследования и прошла валидизацию в лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава. Характеристика обследованных групп.

Клиническая выборка состояла из трех экспериментальных групп пациентов: 97 больных депрессивными расстройствами, 90 больных тревожными расстройствами, 52 больных соматоформными расстройствами; две контрольные группы здоровых испытуемых включали 90 человек; группы родителей пациентов с расстройствами аффективного спектра и здоровых испытуемых включали 85 человек; выборки испытуемых из общей популяции включали 684 ребенка школьного возраста, 66 родителей школьников и 650 взрослых испытуемых; дополнительные группы, включенные в исследование по валидизации опросников, составили 115 человек. Всего было обследовано 1929 испытуемых.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники С.В.Воликова, Г.АЛетрова, Т.Ю.Юдеева, а также студенты одноименной кафедры факультета психологического консультирования Московского городского психолого-педагогического университета А.МГалкина, А.А.Дадеко, Д.Ю.Кузнецова. Клиническую оценку состояния

пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко, Курс психотерапии пациентам назначался по показаниям в комплексе с медикаментозным лечением. Статистическая обработка данных проводилась с участием д.пед.н., к.мат.н. МГ.Сороковой и к.хим.н.О.Г.Калины. Достоверность результатов обеспечивается большим объемом обследованных выборок; применением комплекса методик, включающего опросники, интервью и тесты, что позволяло верифицировать результаты, полученные по отдельным методикам; использованием методик, прошедших процедуры валидизации и стандартизации; обработкой полученных данных с помощью методов математической статистики. Основные положения, выносимые на защиту

1. В существующих направлениях психотерапии и клинической психологии акцентируются разные факторы и выделяются разные мишени работы с расстройствами аффективного спектра. Современный этап развития психотерапии характеризуется тенденциями к усложнению моделей психической патологии и интеграцией накопленных знаний на основе системного подхода. Теоретическими основаниями интеграции существующих подходов и исследований и выделения на этой основе системы мишеней и принципов психотерапии являются многофакторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

1.1- Многофакторная модель расстройств аффективного спектра включает макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни. На макросоциалъном уровне выделяются такие факторы, как патогенные культуральные ценности и социальные стрессы; на семейном уровне - дисфункции структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; на личностном уровне - нарушения аффективно-когнитивной сферы, дисфункциональные убеждения и стратегии поведения; на интерперсональном уровне - размеры социальной

сети, наличие близких доверительных отношений, степень социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки,

1.2. Четырех-аспектная модель анализа семейной системы включает структуру семейной системы (степень близости, иерархию между членами, межпоколенные границы, фаницы с внешним миром); микродинамику семейной системы (повседневное функционирование семьи, в первую очередь коммуникативные процессы); макродинамику (семейную историю в трех поколениях); идеологию (семейные нормы, правила, ценности).

2. В качестве эмпирических оснований психотерапии расстройств
аффективного спектра выступает комплекс психологических факторов
этих расстройств, обоснованный результатами многоуровневого

исследования трех клинических, двух контрольных и десяти популяционных групп,

2.1, В современной культуральной ситуации имеет место ряд
макросог^иалъпых факторов расстройств аффективного спектра: 1)
увеличение нагрузок на эмоциональную сферу человека в результате
высокого уровня стрессогенности жизни (темпа, конкуренции, трудностей
выбора и планирования); 2) культ сдержанности, силы, успеха и
совершенства, ведущие к негативным установкам по отношению к эмоциям,
трудностям переработки эмоционального напряжения и получения
социальной поддержки; 3) волна социального сиротства на фоне
алкоголизации и распада семей.

2.2. В соответствии с уровнями исследования выделены следующие
психологические факторы депрессивных, тревожных и соматоформных
расстройств: 1) на семейном уровне - нарушения структуры (симбиозы,
коалиции, разобщенность, закрытые границы), микродинамики (высокий
уровень родительской критики и насилия в семье), макродинамики
(накопление стрессогенных событий и воспроизводство семейных
дисфункций в трех поколениях) идеологии (перфекционистские стандарты,
недоверие окружающим, подавление инициативы) семейной системы; 2) на

личностном уровне - дисфункциональные убеждения и нарушения когнитивно-аффективной сферы; 3) на интерперсональном уровне -выраженный дефицит доверительных межличностных отношений и эмоциональной поддержки. Наиболее выраженные дисфункции семейного и интерперсонального уровня отмечаются у больных депрессивными расстройствами- У больных соматоформными расстройствами имеют место выраженные нарушения способности к вербализации и распознаванию эмоций.

3. Проведенные теоретическое и эмпирическое исследования являются
основаниями для интеграции психотерапевтических подходов и выделения
системы мишеней психотерапии расстройств аффективного спектра.
Разработанная на этих основаниях модель интегративной психотерапии
синтезирует задачи и принципы когнитивно-бихевиорального и

психодинамического подходов, а также ряд разработок отечественной психологии (концепций интериоризации, рефлексии, опосредствования) и системной семейной психотерапии.

ЗЛ. В качестве задач интегративной психотерапии и профилактики расстройств аффективного спектра выступают: I) на макросоциальпом уровне: развенчание патогенных культуральных ценностей (культа сдержанности, успеха и совершенства); 2) на личностном уровне; развитие навыков эмоциональной саморегуляции через поэтапное формирование рефлексивной способности в виде остановки, фиксации, объективации (анализа) и модификации дисфункциональных автоматических мыслей; трансформация дисфункциональных личностных установок и убеждений (враждебной картины мира, нереалистичных перфекционистских стандартов, запрета на выражение чувств); 3) на семейном уровне: проработка (осмысление и отреагирование) травматического жизненного опыта и событий семейной истории; работа с актуальными дисфункциями структуры, микродинамики, макродинамики и идеологии семейной системы; 4) на интерперсональном уровне; отработка дефицитарных социальных навыков,

развитие способности к близким доверительным отношениям, расширение системы интерперсональных связей.

3.2. Для соматоформных расстройств характерны фиксация на физиологических проявлениях эмоций, выраженное сужение эмоционального словаря и трудности осознания и вербализации чувств, что обусловливает определенную специфику интеграттиой психотерапии расстройств с выраженной соматизациеи в виде дополнительной задачи развития навыков психогигиены эмоциональной жизни, Новизна и теоретическая значимость исследования» Впервые разработаны теоретические основания синтеза знаний о расстройствах аффективного спектра, полученных в разных традициях клинической психологии и психотерапии - много факторная психо-социальная модель расстройств аффективного спектра и четырех-аспектная модель анализа семейной системы.

Впервые на основе этих моделей проведен теоретико-методологический анализ различных традиций, систематизированы существующие теоретические и эмпирические исследования расстройств аффективного спектра, обоснована необходимость их интеграции.

Впервые на основе разработанных моделей проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра, в результате которого изучены и описаны макросоциальные> семейные, интерперсональные факторы расстройств аффективного спектра.

Впервые на основе комплексного исследования психологических факторов расстройств аффективного спектра и теоретико-методологического анализа различных традиций выделена и описана система мишеней психотерапии и разработана оригинальная модель интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра.

Разработаны оригинальные опросники для исследования семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК), запрета на выражение чувств (ЗВЧ),

физического перфекционизма. Разработаны структурированные интервью: шкала стрессогенных событий семейной истории и «Московский интегративный опросник социальной сети», тестирующий основные параметры социальной сети. Впервые на русском языке адаптирован и валидизирован инструмент для изучения социальной поддержки - опросник социальной поддержки Зоммера, Фюдрика (SOZU-22).

Практическая значимость исследования. Выделены основные психологические факторы расстройств аффективного спектра и научно-обоснованные мишени психологической помощи, которые необходимо учитывать специалистам, работающим с больными, страдающими данными расстройствами. Разработаны, валидизированы и адаптированы диагностические методики, позволяющие специалистам выявлять факторы эмоциональных расстройств и выделять мишени психологической помощи. Разработана модель психотерапии расстройств аффективного спектра, интегрирующая знания, накопленные в различных традициях психотерапии и эмпирических исследованиях. Сформулированы задачи психопрофилактики расстройств аффективного спектра для детей групп риска, их семей и специалистов из образователышх и воспитательных учреждений. Результаты исследования внедрены:

В практику работы клиник Московского НИИ психиатрии Росздрава, Научного центра психического здоровья РАМН, ГКПБ №4 им. Ганнушкина и ГКПБ №13 г.Москвы, в практику работы Областного психотерапевтического центра при ОКПБ №2 г.Оренбурга и Консультативно-диагностического центра по охране психического здоровья детей и подростков г.Новгорода.

Результаты исследования используются в образовательном процессе факультета психологического консультирования и факультета повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического университета, психологического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова, факультета клинической психологии

Сибирского государственного медицинского университета, кафедры
педагогики и психологии Чеченского государственного университета.
Апробация исследования. Основные положения и результаты работы
докладывались автором на международной конференции «Синтез
психофармакологии и психотерапии» (Иерусалим, 1997); на Российских
национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (1998, 1999, 2000); на
Первой российско-американской конференции по когнитивно-
бихевиоральной психотерапии (Санкт-Петербург, 1998); на международных
образовательных семинарах «Депрессии в первичной медицинской сети»
(Новосибирск, 1999; Томск, 1999); на секционных заседаниях XIII и XIV
съездов Российского общества психиатров (2000, 2005.); на российско-
американском симпозиуме «Выявление и лечение депрессий в первичной
медицинской сети» (2000); на Первой международной конференции памяти
Б.В.Зейгарник (Москва, 2001); на пленуме правления Российского общества
психиатров в рамках Российской конференции «Аффективные и
шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); на конференции
«Психология: современные направления междисциплинарных

исследований», посвященной памяти член-корр. РАН А.В,Еру шли некого (Москва, 2002); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на конференции с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006).

Диссертация обсуждена на заседаниях Ученого совета МНИИ психиатрии (2006), Проблемной комиссии ученого совета МНИИ психиатрии (2006) и Ученого совета факультета психологического консультирования МГППУ(2006).

Структура диссертации. Текст диссертации изложен на 465 е., состоит из введения, трех частей, десяти глав, заключения, выводов, списка литературы (450 названий), приложения, включает 74 таблицы, 7 рисунков.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ, ЭМПИРИЧЕСКИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАССТРОЙСТВ

АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА: ПРОБЛЕМА СИНТЕЗА

Тревожные расстройства

К аффективному спектру относится целый ряд расстройств, которые выделены в современной классификации в отдельные кластеры. Это аффективные расстройства настроения (F3), тревожные (F40, F41, F42) и соматоформные расстройства (F45), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), некоторые формы психосоматической патологии с преобладанием психовегетативного компонента, расстройства пищевого поведения, прежде всего нервная булемия (F50.2), а также субклинические состояния в виде различных эмоциональных нарушений. Традиция выделения расстройств аффективного спектра как целой области различных клинических и субклинических форм психической патологии восходит к работам американского исследователя Дж.Винокура. В 1970-х г.г. он вводит понятие расстройств депрессивного или аффективного спектра, желая подчеркнуть общую биологическую природу целого ряда состояний (Winokur,1973).

Среди расстройств аффективного спектра наиболее эпидемиологически значимыми являются депрессивные, тревожные и соматоформные. Традиция рассматривать их как расстройства одного спектра продолжается в работах зарубежных и отечественных авторов (Akiskal et al., 1980, 1983; Hudson., Pope, 1994; Вертоградова, 1985; Краснов, 2003; Смулевич, 2003). Основаниями для этого служит общность феноменологических проявлений, биологических механизмов, закономерностей динамики. Хотя в современной классификации психических расстройств МКБ-10 эти расстройства находятся в разных кластерах, их отличает высокая коморбидность. Дискуссии относительно факторов их возникновения и течения, границ между ними и оснований для их классификации продолжаются по сей день (МКБ-10; Rief, Hiller, 1998; Бобров, 1990; Вертоградова, 1980, 1985; Корнетов, 1992; Краснов, 2000; Мосолов, 2002; Пантелеева, 1998; Смулевич, 2003; Тиганов, 1997, 1999; Холмогорова, Гаранян, 1998.). Остановимся на вопросах эпидемиологии, классификации и проблеме коморбидности каждого из них.

Депрессивные расстройства. Эпидемиология. В настоящее время расстройства настроения в форме депрессий являются самым распространенным психическим заболеванием в общей популяции и в популяции больных, обращающихся за помощью к врачам общей медицинской практики и к психиатрам. Около 100 млн. человек ежегодно обращаются за помощью по поводу депрессивных состояний (Sartorius, 1990). Американские исследования показали, что распространенность в популяции большого депрессивного расстройства по критериям DSM-III-R на протяжении жизни и за 12 месяцев составляет 17.1% и 10.3%, соответственно (Kessler et al., 1994). Пациенты с большой депрессией составляют 6-10% от числа обращающихся в первичную медицинскую сеть (Katon, 1998). Многие специалисты отмечают неуклонный рост этого вида патологии и провозглашают «эру аффективных болезней». Затраты, связанные с экономическим бременем депрессий в США составили 16 млрд. долларов в 1986 г. и 30 млрд. в 1995г (Paykel, Brugha, Fryers, 2005). К началу XX века 40% от всего объема психической патологии в мире составили депрессивные расстройства вместе с тревожными (WHO, 2000), причем рост депрессивных расстройств происходит за счет униполярных непсихотических форм (Лобачева, 2005). Хотя риск для женщин (10-25%) значительно превышает риск для мужской популяции (10-12%), отмечается также выравнивание риска депрессивного расстройства между полами и «омоложение» современного лица депрессии - увеличивается распространенность депрессивных расстройств среди молодежи. Еще одной важной тенденции является тенденция к хроническому течению, причем риск рецидивов увеличивается с числом перенесенных эпизодов болезни (Hirschfield, 2000).

Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стране был значительно затруднен отсутствием единой классификационной системы. Тем не менее, полученные в 90-х г.г. рядом исследователей данные также свидетельствуют о значительной распространенности этого заболевания. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О.П.Вертоградова и соавторы (1990) определяют распространенность депрессий 64%. В ходе невыборочного популяционного обследования на одном из московских предприятий депрессия была выявлена у 26% работников. Среди обратившихся к терапевту первичной медицинской сети 68% пациентов имели «признаки депрессии». По данным сотрудников Научного Центра психического здоровья РАМН РФ, среди пациентов, обратившихся в «кабинет неврозов» московской районной поликлиники, 34% страдали депрессиями различной тяжести. Л.М.Шмаонова и Е.А.Бакалова провели клинико-статистический анализ первичных обращенций к психиатру 1927 пациентов за первые пять лет работы «кабинета неврозов» поликлиники одного из районов г. Москвы (1998). Депрессивные расстройства различного генеза составили 38,2% всех обращений. В свою очередь, две трети этих депрессий составили психогенные реактивные расстройства. По последним эпидемиологическим данным численность больных депрессией россиян составляет 6-7% населения, что равняется половине нуждающихся в помощи психиатра граждан, однако не более 10% из них получают эту помощь (Ротштейн, Богдан, Суетин, 2005).

Подходы, сфокусированные на семье и интерперсональных отношениях

В данном исследовании, в соответствии с многофакторной моделью расстройств аффективного спектра, нас будут интересовать, прежде всего, родительские семьи. Анализ семейного контекста расстройств аффективного спектра будет проведен на основе четырех-аспектной модели.

Исследования структуры и микродинамики семейной системы

Систематические контролируемые исследования семейного контекста депрессивных расстройств одним из первых начал проводить австралийский исследователь Дж.Паркер (Parker 1981, 1988, 1993). Его исследования основаны на теории привязанности Дж.Боулби, он также отталкивался от данных, полученных К.Вон и Дж.Лефом (Vaughn, Leff, 1976), о деструктивное высокого уровня негативных эмоций в семье, прежде всего, родительской критики. Дж.Паркером был разработан опросник Parental Bonding Instrument (PBI), тестирующий два основных показателя - «забота» (тепло) и «сверхконтроль» (сверхвключенность), отражающих аспект микродинамики (уровень критики, тепла, поддержки) и структуры (степень связи между членами семьи отражается в показателе сверхвключенности). В целом ряде исследований пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, в разных странах с помощью этого опросника был получен сходный результат: пациенты характеризовали своих родителей, как менее заботливых и более контролирующих, статистически значимо чаще, чем здоровые испытуемые (Parker, 1981, 1993, Plantes, Prusoff, Parker, 1988, Parker, Hardzi-Pavlovic, 1992). Этот феномен получил название «affectionless control» (холодный контроль) - высокая степень связи в виде контроля (симбиозы), но лишенная эмоционального тепла и поддержки (негативные коммуникации). Низкий уровень родительской заботы и эмоционального тепла может стать источником нарушения чувства собственной ценности, в то время как гиперпротекция или сверхконтроль может затормозить процесс социализации в плане автономии и независимости, приводить к низкой готовности справляться с жизненными стрессами во взрослом возрасте.

Комбинация низкого уровня заботы и высокого уровня контроля корреспондируется с описанием ненадежной привязанности по Д.Боулби (см. параграф 5, главы 2, части 1). Исследование G. Parker, D. Hardzi-Pavlovic (1992) показало, что в группу риска по депрессивному расстройству во взрослом возрасте попадают, прежде всего, те, у кого оба родителя придерживались такого деструктивного стиля взаимодействия с ребенком.

Для некоторых тревожных расстройств, а именно панических атак, оказался наиболее характерным иной тип микродинамики - высокий уровень заботы и контроля, этому типу Дж.Паркер дал название «эмоциональные тиски». Высказывается предположение, что «эмоциональные тиски» способствуют ограничению свободного поведения у ребенка со стороны родителей. Этот феномен, который получил название «behavioural inhibition» - «бихевиоральное торможение», и оказался важным предиктором возникновения тревожных расстройств, что подтверждают другие исследования (Kagan, Reznick, Gibbons, 1989). Результаты исследования R.M.Rapee (1997) несколько иные. В качестве предиктора тревожных расстройств в детском возрасте R.M.Rapee выделил родительское неприятие и высокий уровень контроля, ограничивающего автономию ребенка. Также значимое влияние на возникновение тревожных расстройств в аспекте семейной микродинамики могут оказывать частые конфликты (Rueter,.Scamarella et al., 1999).

Некоторые отечественные авторы, например, Н.В.Самоукина (2000), А.Е.Бобров, М.А.Белянчикова (1999), в качестве одного из факторов, способствующих развитию повышенной тревожности, выделяют структурные нарушения - симбиотические отношения в паре «мать -ребенок», что хорошо согласуется с такой характеристикой микродинамики как сверхконтроль, описываемой другими авторами.

Еще одной характерной чертой микродинамики семей тревожных больных является высокий уровень семейной тревоги (фактор индуцирования тревоги в коммуникациях). Последний особенно характерен для семей больных, страдающих социальной фобией. В одном из немногочисленных исследований приемных детей было показано, что робкие неуверенные дети чаще имели тревожных и социально не оптимально приспособленных родителей. Причем, это правило распространялось как на кровных, так и на приемных детей (Plomin, Daniels ,1987). Аналогично было показано, что повышенная стеснительность и тревожность у детей связана со сниженным материнским принятием в сочетании с повышенным контролем, препятствующим сепарации и автономии (Easburg, Jonson, 1990, Rapee., 1997). Сниженная способность к совладанию со стрессом была обнаружена у детей, чьи матери отличались гиперпротецией, что объясняет механизм действия материнского контроля как фактора тревоги (Kortlander, Kendall, Panichelli-Mindel, 1997).

Эмпирическая проверка теории Д.Боулби о паттерне ненадежной привязанности как факторе развития тревожного расстройства получила впечатляющее эмпирическое подтверждение в лонгитюдном исследовании С.Ворена с соавторами (Warren S.L. et al., 1999). В этом исследовании, начиная с рождения и в среднем до 18-летного возраста, отслеживалась когорта из 172 детей. Так называемый «тревожно-защитный» тип привязанности оказался наиболее надежным предиктором возникновения тревожного расстройства в подростковом возрасте.

Близким по направленности является опросник Parental Pressure Scale (PPS), разработанный сотрудниками Института когнитивной психотерапии А.Бека. Они выделяют в качестве важного аспекта семейной микродинамики, повышающей уязвимость к депрессии, фактор родительского давления, прежде всего, в плане достижений и послушания. Если родители предъявляют нереалистично высокие перфекционистские требования к ребенку в плане поведения и достижений или же корректируют его унизительным образом (провоцируют чувство стыда, ничтожности), они затрудняют возможность формирования у ребенка позитивных представлений и убеждений относительно себя и других людей. Эта неадаптивное давление может стать фактором тревоги, депрессии и нарушений поведения, как в детском, так и во взрослом возрасте. Родители, имеющие высокие, но реалистичные стандарты и проявляющие последовательность в их предъявлении, используют методы коррекции, не унижающие достоинства ребенка, характеризуются как оказывающие адаптивное давление, способствующее психическому здоровью и эффективности. Родители, которые проявляют мало вовлеченности в жизнь ребенка, характеризуются как пренебрегающие или отвергающие. Опросник включает три шкалы - адаптивное давление, неадаптивное давление, отвержение. Исследования показали, что у больных с депрессивными расстройствами значимо выше показатели неадаптивного давления и отвержения по сравнению с контрольной группой. Сходные результаты, подтверждающие связь между родительским отвержением в детстве и развитием большой депрессии во взрослом возрасте получены С.Кендлером с соавт. (Kendler et al., 1993)

Многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра как средство синтеза теоретических моделей и систематизации эмпирических исследований

Из таблицы 26 видно, что мужчины отличаются от женщин значимо более высокими показателями запрета на осознание и выражение эмоций печали и страха. Вопреки ожиданиям, запрет на гнев оказался высоким (превышающим показатели запрета на остальные модальности эмоций) как у женщин, так и у мужчин. Хотя средний показатель запрета на стенические эмоции гнева и радости у женщин несколько выше, эти различия не достигают статистической значимости. Тем не менее, их большие значения у женщин привели к отсутствию значимых различий в общем запрете на выражение чувств.

Таким образом, исследование показало, что запрет на т.н. астенические эмоции (печаль, страх) значимо выше у мужчин. Это согласуется с культурным полоролевым стереотипом «идеального мужчины» мужественного, сильного, не склонного реагировать на жизненные стрессы тревогой и искать поддержки у окружающих. Вопреки нашим ожиданиям, мы не получили статистически значимых различий между полами по уровню запрета на эмоцию гнева. Полоролевые стереотипы мягкой, уступчивой женщины «душегрейки» и агрессивного, воинственного мужчины явно претерпели определенную трансформацию. Наиболее высокий уровень запрета для обоих полов приходится на модальность гнева. Это означает, что переживание и выражение агрессии считается наиболее неприемлемым видом эмоционального поведения. Учитывая все возрастающую конкурентность нашего общества, можно вслед за К.Хорни утверждать, что в качестве базового конфликта современного человека выступает конфликт между ценностью первенства и успеха, с одной стороны, и запретом на необходимую для этих целей агрессивность, с другой. Агрессивность, таким образом, все больше трансформируется в скрытую враждебность, что в свою очередь, способствует разрушению интерперсональных отношений -низкому уровню социальной интеграции, эмоциональной и инструментальной поддержки.

Более высокий уровень запрета на выражение астенических эмоций страха и печали у мужчин может объяснить известный парадокс: женщины традиционно демонстрируют более высокие показатели депрессии и тревоги при заполнении соответствующих опросников, чаще обращаются в стационарные, амбулаторные и кризисные службы по поводу тяжелого эмоционального состояния; в тоже время уровень суицидов среди мужчин значительно выше. Трудности предъявления жалоб и обращения -за помощью, несомненно, приводит к серьезным трудностям переработки психологического стресса у мужчин.

В данной главе были рассмотрены факторы макросоциального уровня, влияющие на эмоциональное благополучие детей, молодежи и взрослых, что позволило выделить группы риска по расстройствам аффективного спектра и сделать следующие выводы. 1. Макросоциалъные факторы ведут к расслоению общества. Это выражается, с одной стороны, в обнищании и деградации части населения и социальному сиротству как масштабному явлению в современной России, а с другой - в росте числа обеспеченных семей с запросом на организацию элитных учреждений образования с перфекционистскими образовательными стандартами. Социально неблагополучные семьи и социальное сиротство являются важным фактором расстройств аффективного спектра наряду с выраженной ориентацией на успех и достижения другой части общества. При всей их противоположности, оба фактора создают угрозу эмоциональному благополучию детей. 2. Проявлением культа успеха и совершенства в обществе является широкая пропаганда в средствах массовой информации нереалистичных перфекционистских стандартов внешнего вида (веса и пропорций тела), масштабный рост клубов фитнеса и бодибилдинга. Для части посетителей этих клубов деятельность по коррекции фигуры приобретает сверхценный характер. Это приводит к заметному росту числа людей с выраженными симптомами депрессии и тревоги среди молодых людей, вовлеченных в активную деятельность по коррекции фигуры в заведениях фитнеса и бодибилдинга. Их отличают высокие показатели физического перфекционизма, значимо коррелирующие с показателями депрессии. 3. Полоролевые стереотипы эмоционального поведения, поддерживаемые обществом, ведут к высокому уровню запрета на выражение чувств, что затрудняет их переработку. Высокий уровень запрета на выражение астенических эмоций печали и страха у мужчин может приводить к трудностям обращения за помощью и получения эмоциональной поддержки, что затрудняет переработку психологического стресса, а значит способствует возникновению эмоциональных нарушений и расстройств аффективного спектра. Высокий уровень запрета на выражение гнева как у женщин, так и мужчин может способствовать вытеснению этой эмоции и росту скрытой враждебности.

Таким образом, социально-экономические процессы в обществе и связанные с ними культурные нормы и ценности оказывают существенное влияние на эмоциональное благополучие людей, выделенные макросоциалъные факторы необходимо учитывать при разработке системы мишеней психотерапии и психопрофилактики.

Были обследованы пять групп взрослых испытуемых: 1) 97 пациентов с депрессивными расстройствами; 2) 90 пациентов с тревожными расстройствами; 3) 60 здоровых испытуемых, составивших контрольную группу, сходную с основными группами по социодемографическим показателям; 4) 50 родителей взрослых пациентов; 5) 35 родителей здоровых взрослых испытуемых, составивших контрольную группу для родителей пациентов. Две первые группы составили пациенты, обратившиеся в психологическую консультацию при лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

В исследовании принимали участие сотрудники лаборатории клинической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии Росздрава: к.психол.н. ведущий научный сотрудник Н.Г.Гаранян, научные сотрудники к.психол.наук С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводила ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии Росздрава, к.м.н. Т.В.Довженко. При постановке диагноза и распределении пациентов по диагностическим категориям учитывались их жалобы, сведения о течении заболевания, ведущие психопатологические проявления, определяющие клиническую картину на момент обращения и их выраженность, а также личностные особенности пациента. На основе этого некоторым пациентам были поставлены сложные диагнозы, включающие два и более коморбидные расстройства.

Социальное сиротство как фактор эмоциональных нарушений у детей

В результате второго этапа больные входят в лучший контакт со своими чувствами, что может привести к усилению психологических симптомов депрессии и тревоги при уменьшении физиологических жалоб. Основные новообразования этого этапа: способность к фокусировке на внутреннем мире и выработка средств символизации внутреннего опыта.

Этап тренинга управления эмоциональными состояниями начинается с презентации двух типичных для больных способов дисфункционального эмоционального поведения, условно названных нами "игнорирование" (отрицание самого факта негативных переживаний и фиксация лишь на физических ощущениях) и "индуцирование" негативных эмоций (продуцирование мыслей негативного содержания, усиливающих исходную эмоцию). Эти способы презентируются в форме терапевтического спектакля, где два терапевта взаимодействуют в ролях "человека" и его "чувства", что облегчает больным узнавание собственных способов обращения со своими эмоциями и идентификацию тех ситуаций, когда возникает такое дезадаптивное поведение. Таким образом, каждый больной по аналогии начинает создавать «копилку» или набор собственных проблемных ситуаций и соответствующих им эмоциональных и когнитивных процессов.

В качестве инструмента управления эмоциями предлагается способ когнитивного совладания, включающий навыки: а) маркировки эмоций при их слабой интенсивности; б) дифференциации конкретных эмоций в сложной гамме неясных, трудно вербализуемых чувств дискомфорта, тяжести, напряжения, в) регистрации автоматических мыслей, сопутствующих неприятным переживаниям, г) дистанцирования (разведения своих мыслей и объективной реальности), д) конфронтации с неадаптивными мыслями и развития альтернативной логики. Все эти шаги по совладанию с тяжелыми эмоциями наглядно демонстрируются в форме диалога между терапевтами, разыгрывающими роли "пациента" и его "чувства". Затем в процессе терапии идет отработка этих навыков с каждым больным. Таким образом, формируются навыки рефлексивной саморегуляции, происходит постепенная интериоршация действий по остановке, фиксации и объективации собственных мыслей, развивается способность к альтернативному взгляду помещению своих мыслей в более широкий контекст, что делает возможным их перестройку. Домашние задания по ведению дневника с фиксацией ситуаций, вызывающих негативные чувства, самих этих чувств и связанных с ними мыслей - важный компонент поэтапного формирования рефлексивной способности. Вначале пациентов просят отслеживать ситуации, вызывающие неприятные эмоции, затем фиксировать эмоции и мысли, их сопровождающие, а затем анализировать их - вести внутренний совладающий диалог. Такие задания значительно ускоряют процесс психотерапии, так как способствуют самостоятельной отработке шагов-составляющих рефлексивного акта - основы эмоциональной саморегуляции.

На этом этапе терапевты не ограничиваются фиксацией сопротивлений, реакций переноса и групповых тем, но и маркируют их для участников группы.

Возросшая способность к самопониманию позволяет, с одной стороны, лучше управлять своими актуальными чувствами, с другой - приводит больных в соприкосновение с ранее отчуждаемым травматическим жизненным опытом и соответствующими тяжелыми переживаниями. Поэтому в результате третьего этапа на фоне общего улучшения состояния и редукции симптоматики нередко отмечается увеличение сопротивления дальнейшей работе, например, так называемый "эффект бегства в здоровье" Основным новообразованием этого этапа является развитие рефлексивной способности к остановке, фиксации и объективации автоматических мыслей.

Обсуждаемый этап нельзя однозначно отнести ни к одному из двух рассматриваемых подходов, хотя психодинамические задачи здесь выходя на первый план. Роль рефлексии в лечении явно подчеркивается в когнитивном понятии "дистанцирования" и в утверждении З.Фрейда, что для успешного лечения необходимо, чтобы пациент наблюдал за собой как бы со стороны, как за другим человеком. Однако представление о рефлексии как механизме саморегуляции, включающем определенную последовательность действий, которые можно целенаправленно формировать и тем самым закладывать новую организацию мышлению, способность к опосредствованию впервые было детально разработано в отечественной традиции (см. параграф 3, главы 2, части 1).

На этом этапе групповой работы уже накоплен достаточный материал в виде различных индивидуальных и межличностных проявлений, периодически всплывающих групповых тем, которые становятся предметом анализа и осмысления. Задача терапевта - стимулировать собственную рефлексию участников, давая минимум интерпретаций. Работа направлена на осознание своей позиции в группе (а, значит, и в жизни) и вытекающих из нее проблем. Одним из важных приемов в этой работе является использование социометрических шкал (например, доверия-доверия, интернальности-экстернальности и т.д.), на которых каждый находит свое место с последующим выборов. Кроме того, каждому предлагают заполнить таблицу, в которой он сопоставляет себя по позиции с другими членами группы (похож - не похож, в чем именно различия). Следующий шаг - анализ последствий, вытекающих из той или иной позиции для процесса терапии и для жизни. Важным итогом является понимание связи своих проблем с занимаемой позицией. Основным средством осознания позиции и проблем является групповая обратная связь. Проиллюстрируем все это на примере. В процессе социометрии выявляется связь позиции "наблюдатель" с такими внутренними проблемами как дефицит доверия, враждебность, «фасадность». Обратная связь помогает понять те чувства, которые эта позиция вызывает у других людей (недоверие, отчужденность), а затем, в свою очередь, вскрываются вытекающие из нее последствия для процесса терапии (невозможность проработать собственные проблемы) и для жизни (отсутствие близких доверительных отношений и одиночество).

Традиционная когнитивная задача выявления и формулировки убеждений и анализа их последствий хорошо согласуется с задачей выявления позиции, так как позиция включает два важнейших аспекта: 1) внутренний или ценностный - стоящая за той или иной позицией жизненная философия, отражающаяся в убеждениях; 2) внешний или поведенческий -конкретные поступки и действия, интеракции с другими людьми. Иными словами, "позиция" рассматривается в данной модели психотерапии как жизненная философия в действии.

В той мере, в какой человек осознает собственную жизненную философию, и, соответственно, сознательно выбирает ее, он свободен и в выборе своей позиции. Позиция является поведенческим стереотипом, который владеет человеком, если ее осознание и свободный выбор отсутствуют. Осмысление позиции в плане последствий для жизни дает человеку возможность пересмотреть ее и сознательно принять или отвергнуть и попытаться выработать другую, т.е. происходит сознательное жизненное самоопределение.

При глубинной работе самоопределение происходит не только в плане поведенческих поверхностных изменений (поддерживать контакты или изолироваться), но и в экзистенциальном плане (доверять людям или видеть в каждом потенциального конкурента). Это решение во многом зависит от тех реальных отношений, которые складываются в группе. Для нового самоопределения необходим новый межличностный опыт, что согласуется с психодинамическими принципами. Поэтому успех терапии во многом зависит от того, насколько искренние и подлинные отношения складываются в группе, насколько терапевт не замалчивает острых тем и проблем и сензитивен к происходящему в группе, но при этом способен оказать необходимую поддержку. Именно этот аспект лечения традиционно упускается в когнитивном подходе, акцентирующем роль интеллектуальных процессов и явно недооценивающем терапевтическую роль возникающих "здесь и теперь" принципиально новых межличностных отношений с терапевтом и другими участниками группы. Новое самоопределение, изменение жизненной позиции не может иметь чисто рациональную основу, так как затрагивает глубинные установки личности, экзистенциальную основу ее существования.

4. Многофакторная модель аффективных расстройств

А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян

В отечественной клинической психологии А.Б Холмогорова и Н.Г. Гаранян предложили гипотетическую многофакторную модель депрессивных расстройств (1998). Эта модель рассматривает психологические факторы разного уровня - макросоциального, семейного, интерперсонального, личностного, когнитивного и поведенческого. В основе этого подхода лежит представление о том, что биологическая уязвимость выливается в болезнь только при условии воздействия неблагоприятных социальных и психологических факторов .

С точки зрения А. Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян в современной культуре существуют достаточно специфические психологические факторы, способствующие росту общего количества переживаемых отрицательных эмоций в виде тоски, страха, агрессии и одновременно затрудняющие их психологическую переработку. Это особые ценности и установки, поощряемые в социуме и культивируемые во многих семьях, как отражение более широкого социума. Затем эти установки становятся достоянием индивидуального сознания, создавая психологическую предрасположенность или уязвимость к эмоциональным расстройствам.

Эмоциональные нарушения, тесно связаны с культом успеха и достижений, культом силы и конкурентности, культом рациональности и сдержанности, характерными для нашей культуры. В таблице 2 показано, как эти ценности преломляются затем в семейных и интерперсональных отноше­ниях, в индивидуальном сознании, определяя стиль мышления, и, наконец, в болезненных симптомах. В таблице достаточно условно связан тот или иной тип ценностей и установок с определенными синдромами - депрессивным, тревожным, соматоформным. Разведение это достаточно условно, и все выделенные установки могут присутствовать при каждом из трех анализируемых расстройств. Речь идет лишь об удельном весе тех или иных установок, о тенденциях, но не о жестких причинно-следственных связях определенной установки с определенным синдромом .

исследования	Эмоциональные расстройства
	депрессивные	тревожные	соматоформные
Макросоциаль-ный	Социальные ценности и стереотипы, способствующие росту отрицательных эмоций и затрудняющие их переработку
	Культ успеха и достижения	Культ силы и конкурентность	Культ рацио и сдержанность
Семейный	Особенности семейной системы, способствующие индуцированию, фиксации и трудностям переработки отрицательных эмоций
	Закрытые семейные системы с симбиотическими связями
	Высокие родительские требования и ожидания, высокий уровень критики	Недоверие к другим людям (вне семьи), изоляция, сверхконтроль	Игнорирование эмоций в семейных отношениях и запрет на их проявление
Межличностный	Трудности в построении близких отношений с людьми и получении эмоциональной поддержки
	Высокие требования и ожидания от других людей	Негативные ожидания от других людей	Трудности самовыражения и понимания других
Личностный	Личностные установки, способствующие негативному восприятию жизни, себя, других и затрудняющие самопонимание
	Перфекционизм	Скрытая враждебность	«Жизнь во вне» (алекситимия)
Когнитивный	Когнитивные процессы, стимулирующие отрицательные эмоции и затрудняющие самопонимание
	Депрессивная триада	Тревожная триада	«Чувствовать опасно»
	Абсолютизация	Преувеличение	Отрицание
	Негативное селектирование, поляризация, сверхобобщение и т. д.		Операторное мышление
Поведенческий и симптоматичес-кий	Тяжелые эмоциональные состояния, неприятные физические ощущения и боли, социальная дезадаптация
	Пассивность, тоска и недовольство собой, чувство разочарованности в других	Поведение избегания, ощущение беспомощности, тревога, страх критического отношения к себе	Эмоции гуммируются и переживаются на физиологическом уровне без психологических жалоб

Таблица 2. Многофакторная модель эмоциональных расстройств.

Заключение

Реализуя поставленные задачи, в своей работе я составила обзор основных психологических подходов (моделей) к изучению депрессии. Как можно видеть, каждая из рассмотренных моделей (психоаналитическая, бихевиористская, когнитивная) депрессии выражает оригинальный подход к объяснению причин и факторов возникновения симптомов депрессии.

Психоаналитический подход в исследованиях депрессий базируется на первенстве аффективного радикала при формировании депрессивного симптомокомплекса и ведет свое развитие от идей Фрейда об утрате объекта, потере в сфере собственного Я.

С развитием Эго-психологии и теории объектных отношений фокус внимания психоаналитиков переместился на объектные отношения при депрессии, характеристики Эго и Самости, в частности на проблемы самооценки и ее детерминант. Представители теории объектных отношений, отводят большую роль успешности преодоления младенцем сменяющих друг друга фаз развития и гармоничность отношений с объектом.

В когнитивно-бихевиористском подходе основная роль отводится когнитивным компонентам Я-концепции. Депрессия понимается как результат иррационального и нереалистического мышления.

Современная многофакторная модель аффективных расстройств, разработанная А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян представляет собой особую схему, которая объясняет связь между специфическими психологическими факторами культурального уровня и возникновением эмоциональных расстройств и показывает, как характерные для современной культуры ценности преломляются в семейных и интерперсональных взаимоотношениях, в индивидуальном сознании, определяя стиль мышления, и, наконец, в болезненных симптомах. В данном подходе, авторы уделяют внимание не отдельным факторам, а рассматривают взаимодействие различных факторов - когнитивных, поведенческих, социальных, межличностных, семейных, биомедицинских и других .

Сложность исследования аффективных расстройств заключается в "трудноуловимости" объекта изучения, поскольку эмоции и аффекты представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особое переживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся, и возможности эмоционального "переключения", взаимодействия и "наслоения", так что одна эмоция может становиться предметом для возникновения последующей.
В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватно описывает отдельный класс депрессивных нарушений, и эти модели следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие друг друга .

Говоря о перспективах в изучении депрессии, можно перечислить уже имеющиеся на данный момент направления. Например, одним из важных направлений психоаналитических изысканий является выделение различных типов депрессии (или типов депрессивной личности).

Большое внимание уделяется изучению личностных факторов, влияющих на возникновение и протекание депрессии, но также изучается и взаимодействие различных факторов - когнитивных, поведенческих, социальных, межличностных, семейных, биомедицинских и других.

Тема депрессии весьма интересна и актуальна в наше время. Поэтому, тему своей следующей курсовой работы я планирую также связать с изучением или исследованием депрессии, но уже в более конкретизированной форме.

Список литературы

1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб, 2003.

2. Виноградов М.В. К диагностике и лечению маскированных депрессий. Советская медицина. 1979, №7.

3. Кляйн Мелани. Зависть и благодарность. СПб., 1997.

4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: "Медицинское информационное агентство", 1995. - 568с.

5. Обухов Я.Л. Значение первого года жизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Винникотта). - Рос.мед. академия последипломного образования. - М., 1997

6. Соколова Е.Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотерапии личностных расстройств. Социальная и клиническая психиатрия, - Том 8/№2/1998.

7. Тхостов А.Ш. Психологические концепции депрессии. // РМЖ. - СПб, Том 1/№ 6/1998.

8. Фрейд 3. Печаль и меланхолия. Психология эмоций. Тексты. М., 1984.

9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии.

10. Холмогорова А. Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра (Автореферат), - Москва, 2006.

11. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на основе когнитивной модели.

12. Пcиxoлoгичecкoe кoнcультиpoвaниe: Пpoблeмы, мeтoды, тexники.- // Концепции Бека и Селигмана, - 2000, c.278-187.

13. Эллис А. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают. МПЖ, - № 1/1994 .

14. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ. М., 1993.

15. Kupfer D. Depression: a major contributor to world-wide disease burden // International Medical News.- 1999.- Vol.99, №2.- P.1-2.

16. E.S.Paykel, T.Brugha, T.Fryers. Масштабы и бремя депрессивных расстройств в Европе (расширенный реферат обзора).- // Психиатрия и психоформакотерапия. - Том 08/№ 3/2006.

ТЕМА: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ТЕОРИИ ЛИЧНОСТИ И МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ. ДЕВИЗ ”ПСИХОЛОГИЯ” г. ОМСК 1997г. СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................ 3 - 4 ГЛАВА 1. Психологическая теория З.Фрейда. 1.1. Структура личности...................................................... 5 - 9 1.2. ...

При выполнении исследовании. Какой бы аспект депрессии (или тревожного расстройства) не изучался, всегда возникает вопрос, связаны ли полученные результаты с депрессией (тревожным расстройством) или с сопутствующим заболеванием по оси I и II. Правила иерархического исключения не решают проблему, а выводят ее за рамки обсуждения. Два комбинированных диагноза также не решают задачу. Кроме того, ...

Образование, т.е. возникшее однажды в результате фрустрирующего воздействия и персистирующее на протяжении жизни, этиологически она определяется как реактивная. Бихевиористские теории депрессии также как и психоаналитические, относятся к этиологическим, однако, в отличие от психоанализа, концентрирующегося на интрапсихических явлениях, в бихевиористских подходах внимание обращено к поведению, а...

К суицидогенным факторам можно отнести: психологические, экологические, экономические, социальные, культурологические. 2. Психологические аспекты превентивной помощи людям «групп риска развития суицидального поведения» 2.1. Психологическая диагностика суицидального поведения Несмотря на разнообразие методов диагностики суицидального поведения, точная регистрация суицидальных...

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

*Ждан а.Н. История психологии. М., 1999. Гл. Описательная психология. С.355-361.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств.

Тема 2.2. Шизофрения: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.4. Депрессивные и тревожные расстройства: история изучения, основные теоретические модели и эмпирические исследования.

4.Перечень примерных контрольных вопросов и заданий для самостоятельной работы.

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств

Тема 2.1. Шизофрения: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Расстройства аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

5. Примерная тематика рефератов и докладов

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.4. Расстройств аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

6. Примерный перечень вопросов для оценки качества освоения дисциплины

III. Формы контроля

Приложение Методические указания для студентов

Раздел 1. Основные психологические концепции нормы и патологии.

Тема 1.1 Концепции нормы и патологии в психодинамической традиции.

Тема 1.2 Концепции нормы и патологии в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Тема 1.3 Концепции нормы и патологии в экзистенциально-гуманистической традиции -6 часов.

Тема 1.4 Концепции нормы и патологии в отечественной психологии.

Тема 1.5. Системно ориентированные концепции нормы и патологии, центрированные на семье.

Раздел 2. Теоретические модели и эмпирические исследования основных психических расстройств

Тема 2.1. Многофакторные модели и современная классификация психических расстройств.

Тема 2.2. Шизофрения: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели, эмпирические исследования.

Тема 2.4. Расстройства аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Тема 2.3. Личностные расстройства: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Характеристика примитивных личностных защит.

Характеристика пограничной личностной структуры по Н.Мак-Вильямс.

Этапы развития объектных отношений по Х.Хартману и М.Малер.

Структурные характеристики здоровой личности по О.Кернбергу.

Основные диагностические рубрики, содержащиеся в кластере «Личностные расстройства» по МКБ-10 и DSM-4.

Здоровый и патологический нарциссизм.

Учение о характерах Э.Кречмера.

Параметрическая модель личностной патологии К.Юнга.

Когнитивно-бихевиоральная модель личностных расстройств.

Тема 2.4. Расстройств аффективного спектра: история изучения, теоретические модели и эмпирические исследования.

Когнитивная модель панического расстройства.

Этапы в развитии взглядов З.Фрейда на тревожное расстройство. Случай деревенской девушки и случай маленького Ганса.

Механизмы формирования тревоги в психодинамическом (З.Фрейд) и в бихевиоральном (Дж. Уотсон, Д.Вольпе) подходах.

Био-психо-социальная модель тревожных расстройств.

Экзистенциальный смысл тревоги (Л.Бинсвангер, Р.Мэй)

6. Примерный перечень вопросов для оценки качества освоения дисциплины

Диатез-стресс-буферная модель психических расстройств. Типы стрессоров. Факторы уязвимости и факторы-буферы.

Моделирующие представления о детерминантах нормального развития в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о структурно-динамических характеристиках психики в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о психической патологии в классическом психоанализе: модель травмы, модель конфликта, модель фиксации на разных стадиях психо-сексуального развития.

Моделирующие представления о психической норме и патологии в неофрейдизме (индивидуальная психология А.Адлера, аналитическая психология К.Юнга, социальный психоанализ Г.Салливена, К.Хорни и Э.Фромма).

Моделирующие представления о психической норме и патологии в постклассическом психоанализе (психология «Я», теория объектных отношения, психология самости Х.Кохута).

Краткая история становления и основные теоретико-методологические принципы психодинамической традиции.

Основные исследовательские правила и процедуры и их трансформация в психодинамической традиции.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах отклонения от него в радикальном бихевиоризме. Характеристика основных моделей научения в радикальном бихевиоризме.

Исследования психической патологии в радикальном бихевиоризме.

Характеристика основных исследовательских правил и процедур в когнитивно-бихевиоральной традиции.

Исследовательские правила и процедуры в психоанализе и бихевиоризме. Герменевтика и операционализм.

Исследовательские правила и процедуры в бихевиоризме и экзистенциально-гуманистической традициях. Операционализм и феноменологический метод.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах отклонения от него в методологическом бихевиоризме и информационном подходе (концепции А.Бандуры, Д.Роттера, А.Лазаруса, понятие атрибутивного стиля).

Характеристика основных моделей психической патологии в рамках интегративно ориентированного когнитивного подхода (А.Эллис; А.Бек).

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах психической патологии в концепции К.Роджерса.

Моделирующие представления о нормальном психическом развитии и механизмах психической патологии в концепциях В.Франкла и Л.Бинсвангера.

Феноменологический метод и два подхода к его пониманию в экзистенциально-гуманистической традиции.

Краткая история становления и основные теоретико-методологические принципы экзистенциально-гуманистической традиции.

Основные принципы современной классификации болезней

Краткая история изучения шизофрении. Взгляды Э.Крепелина. Основные нарушения при шизофрении по Е.Блейлеру.

Аналитические модели шизофрении. Классический психоаналитический подход - модель М.Сешэ. Модель шизофрении в рамках интерперсонального подхода и в рамках теории объектных отношений.

Экзистенциальный подход к шизофрении (Р.Лэнг, Г.Бенедетти).

Модели нарушений мышления при шизофрении К.Гольдштейна и Н.Камерона. Понятие центрального психологического дефицита при шизофрении в рамках когнитивного подхода.

Отечественные исследования нарушений мышления при шизофрении. Нарушение мотивационно-динамической стороны мышления.

Концепция ангедонии С.Радо и отечественные исследования ангедонии.

Исследования семейного контекста шизофрении. Концепция "двойной связи" Г.Бейтсона.

Исследования эмоциональной экспрессивности. Особенности социальных сетей больных шизофренией.

Общие критерии и основные типы личностных расстройств в современных классификациях.

История изучения личностных расстройств в рамках психиатрии и психоанализа.

Понимание термина "пограничный" в отечественной психиатрии и современном психоанализе.

Три уровня организации личности в современном психоанализе.

Характеристика примитивных защитных механизмов в современном психоанализе.

Характеристика параметрической и типологической моделей личностных расстройств.

Основные параметрические модели личностных расстройств в рамках клинической психологии (Э.Кречмер, К.Юнг, Г.Айзенк, Т.Лири, "Большая пятерка").

Изучение личностных расстройств в рамках теории объектных отношений.

Объектные репрезентации: определение и основные характеристики.

Теория нормального и патологического нарциссизма Х.Когута.

Био-психо-социальная модель личностных расстройств.

Расстройства настроения в форме депрессии по МКБ-10. Основные критерии легкого депрессивного эпизода.

Личностные факторы депрессии и их исследования (перфекционизм, враждебность, нейротизм, зависимость).

Аналитические модели депрессии.

Когнитивная модель депрессии.

Бихевиоральная модель депрессии (теория "выученной беспомощности" Сэлигмена).

Био-психо-социальная модель депрессии.

Тревога, тревожность и тревожные расстройства. Типы тревожных расстройств по МКБ-10.

Аналитические модели тревоги.

Когнитивная модель тревоги. Когнитивные механизмы панической атаки.

Био-психо-социальная модель тревоги.