Российская академия медицинских наук

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

ШИЗОФРЕНИЯ

И ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(информация для пациентов и членов их семей)

МОСКВА

Олейчик И.В. - к.м.н., руководитель отдела научной информации НЦПЗ РАМН, старший научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний

2005, Олейчик И.В.

2005, НЦПЗ РАМН

ПРЕДИСЛОВИЕ

При всей обширности лексических рамок специальной психиатрической терминологии понятие «эндогенные заболевания шизофренического спектра» по праву занимает одно из ведущих мест. И это не вызывает удивления ни у специалистов, ни у широких кругов населения. Это таинственное и пугающее словосочетание издавна превратилось в нашем сознании в символ душевного страдания самого больного, скорби и отчаяния его близких, нездорового любопытства обывателей. В их понимании душевная болезнь чаще всего ассоциируется именно с данным понятием. В то же время, с точки зрения профессионалов, это не вполне соответствует действительному положению, так, как хорошо известно, что распространенность эндогенных заболеваний шизофренического спектра с давних пор и до настоящего времени в самых различных регионах мира сохраняется приблизительно на одном и том же уровне и в среднем достигает не более 1%. Впрочем, не без основания можно полагать, что истинная заболеваемость шизофренией существенно превышает этот показатель за счет более частых, не учитываемых официальной статистикой легко протекающих, стертых (субклинических) форм этого заболевания, как правило, не оказывающихся в поле зрения психиатров.

К сожалению, даже в наши дни, врачи общей практики далеко не всегда способны распознать истинную природу многих симптомов, тесно связанных с психическим неблагополучием. Люди же, не имеющие медицинского образования, тем более не в силах заподозрить в первичных проявлениях легкие формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра. В то же время ни для кого не является секретом, что раннее начало квалифицированного лечения — залог его успеха. Это аксиома в медицине вообще и в психиатрии в частности. Особенно актуально своевременное начало квалифицированного лечения в детском и подростковом возрасте, поскольку, в отличие от взрослых, дети не могут сами распознать наличие у себя какого-либо недуга и попросить помощи. Многие психические нарушения у взрослых людей нередко являются следствием именно того, что их своевременно не лечили в детстве.

Достаточно долго общаясь с большим числом людей, страдающих эндогенными заболеваниями шизофренического спектра и с их ближайшим окружением, я убедилась в том, как трудно родственникам не только правильно построить отношения с такими больными, но и рационально организовать в домашних условиях их лечение и отдых, обеспечить оптимальное социальное функционирование. Родственникам больных совершенно неоткуда почерпнуть необходимые сведения, поскольку популярной отечественной литературы, посвященной этим вопросам, на полках наших магазинов практически нет, а иностранные издания не всегда адекватно выполняют данную задачу в силу различий менталитета, юридических норм, исторически сложившихся представлений о психических болезнях вообще и заболеваниях шизофренического спектра, в частности. Большинство книг по проблемам психиатрии адресовано только специалистам, располагающим необходимым объемом знаний. Они написаны сложным языком, с множеством специальных терминов, непонятных людям, далеким от проблем медицины.

Исходя из вышеизложенного, автор предлагаемой Вашему вниманию работы - опытный специалист в области эндогенных психических расстройств, развивающихся в юношеском возрасте - и написал книгу, преследующую цель восполнить существующие пробелы, дав широким читательским кругам представление о сущности заболеваний шизофренического спектра, и тем самым изменить позицию общества в отношении страдающих ими больных.

Основная задача автора — помочь Вам и Вашему близкому выстоять в случае заболевания, не сломаться, вернуться к полноценной жизни. Следуя советам врача-практика, Вы сможете сберечь свое собственное психическое здоровье и избавиться от постоянного беспокойства за судьбу своего близкого. Основные признаки начинающегося или уже развившегося эндогенного заболевания шизофренического спектра для того и описаны в книге столь подробно, чтобы Вы, обнаружив подобные описанным в данной монографии нарушения собственной психики или здоровья Ваших близких, имели возможность своевременно обратиться к психиатру, который определит, действительно ли Вы или Ваш родственник болен, или ваши опасения беспочвенны.

В книге красной нитью проходит мысль, что не следует бояться психиатров, которые действуют, прежде всего, в интересах пациентов и всегда идут им навстречу. Это тем более важно, что при такой сложной и неоднозначной патологии как эндогенные заболевания шизофренического спектра, правильно квалифицировать состояние больного может только врач.

Для родственников, чьи близкие страдают психическими расстройствами, может оказаться полезной информация о начальных проявлениях различных форм шизофрении или о клинических вариантах развернутых стадий заболевания, а также знания о некоторых правилах поведения и общения с заболевшим человеком. Одной из важных рекомендаций, вытекающих из данной работы, является совет автора никогда не заниматься самолечением и не надеяться, что психические нарушения пройдут сами собой. Такое заблуждение чаще всего приводит к возникновению затяжных, устойчивых к любому лечению форм болезни.

Предлагаемая Вашему вниманию книга изложена в понятной для каждого читателя форме, поскольку написана простым и доходчивым языком, а специальные термины используются в ней только в том случае, если без них невозможно обойтись, при этом все они имеют подробное толкование. При чтении книги постоянно чувствуется заинтересованность самого автора в четком и понятном для неспециалистов изложении достаточно сложных вопросов. Книга, безусловно, окажется полезной как самим больным, так и их ближайшему окружению.

Одним из достоинств монографии является то, что она разрушает широко бытующее в обществе неверное представление о психически больных и фатальности исходов шизофрении. Ведь всем нам хорошо известно, что довольно много талантливых людей страдали и страдают психическими расстройствами, однако их творческие успехи как бы говорят нам, что итог болезни не безысходен, что за здоровье и счастье Ваших близких можно и нужно бороться и при этом - побеждать.

В заключение мы хотели бы поблагодарить авторов присланной нам в свое время книги «Шизофрения» А. Вайцмана, М. Пояровского, В. Таля, заставивших нас задуматься о необходимости создания специальной монографии для русскоязычного читателя, которая в популярной форме освещала бы ряд актуальных вопросов, касающихся эндогенных заболеваний шизофренического спектра.

Главный научный сотрудник

отдела по изучению эндогенных

психических расстройств и аффективных

состояний НЦПЗ РАМН,
доктор медицинских наук,

профессор М.Я.Цуцульковская

ВВЕДЕНИЕ

Большинство людей не только слышало, но и нередко использовало в повседневной речи понятие «шизофрения», однако, далеко не всем известно, что за болезнь скрывается за данным медицинским термином. Завеса тайны, сопровождающей это заболевание в течение сотен лет, до сих пор не развеяна. Часть человеческой культуры непосредственно соприкасается с феноменом шизофрении, а в широком медицинском толковании - эндогенных заболеваний шизофренического спектра. Не секрет, что среди попадающих под диагностические критерии этой группы заболеваний достаточно высок процент талантливых, незаурядных людей, иногда достигающих серьезных успехов в различных творческих областях, искусстве или науке (В. Ван Гог, Ф.Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Хармс, А. Арто и т.д.).

Несмотря на то, что более или менее стройное понятие эндогенных заболеваний шизофренического спектра было сформулировано еще на рубеже XIX и XX веков, до сих пор в картине этих болезней остается немало неясных вопросов, требующих тщательного дальнейшего изучения.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра на сегодняшний день представляют собой одну из главных проблем в психиатрии, что обусловлено как их высокой распространенностью среди населения, так и значительным экономическим ущербом, связанным с социально-трудовой дезадаптацией и инвалидизацией части этих больных.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

По данным международной ассоциации психиатров, около 500 миллионов людей во всем мире поражены психическими расстройствами. Из них не менее 60 миллионов страдают эндогенными заболеваниями шизофренического спектра. Их распространенность в различных странах и регионах всегда примерно одинакова и достигает 1% с определенными колебаниями в ту или иную сторону. Это означает, что из каждых ста человек один либо уже болен, либо заболеет в будущем.

Эндогенные заболевания шизофренического спектра начинаются, как правило, в молодом возрасте, но могут иногда развиться в детстве. Пик заболеваемости приходится на подростковый и юношеский возраст (период от 15 до 25 лет). Мужчины и женщины поражаются в одинаковой степени, хотя у мужчин признаки болезни, как правило, развиваются на несколько лет раньше. У женщин течение болезни обычно более мягкое, с доминированием расстройств настроения, болезнь в меньшей степени отражается на их семейной жизни и профессиональной деятельности. У мужчин чаще наблюдаются развернутые и стойкие бредовые расстройства, нередки случаи сочетания эндогенного заболевания с алкоголизмом, политоксикоманиями, асоциальным поведением.

ОТКРЫТИЕ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Наверное, не будет большим преувеличением сказать, что большинство населения считает болезни шизофренического круга не менее опасными заболеваниями, чем рак или СПИД. В действительности же картина выглядит иначе: жизнь сталкивает нас с весьма широким диапазоном клинических вариантов этих многоликих заболеваний, начиная от наиболее редких тяжелых форм, когда болезнь течет бурно и за несколько лет приводит к инвалидности, до преобладающих в популяции относительно благоприятных, приступообразных вариантов болезни и легких, амбулаторных случаев, когда непрофессионал даже не заподозрит болезни.

Клиническая картина этой «новой» болезни была впервые описана немецким психиатром Эмилем Крепелином в 1889 г. и названа им «раннее слабоумие». Автор наблюдал случаи заболевания только в психиатрическом стационаре и потому имел дело в первую очередь с самыми тяжелыми больными, что и выразилось в описанной им картине болезни. Позднее, в 1911 г. швейцарский исследователь Эуген Блейлер, работавший много лет в амбулатории, доказал, что следует говорить о «группе шизофренных психозов», так как здесь чаще имеют место более легкие, благоприятные формы течения заболевания, не приводящие к слабоумию. Отказавшись от названия болезни, первоначально предложенного Э.Крепелиным, он ввел свой собственный термин - шизофрения. Исследования Э. Блейлера были столь всеобъемлющими и революционными, что до сих пор в международной классификации болезней (МКБ-10) сохраняются выделенные им 4 подгруппы шизофрении (параноидная, гебефренная, кататоническая и простая), а само заболевание в течение длительного времени носило второе название - «болезнь Блейлера».

ЧТО ЖЕ ТАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА?

В настоящее время под эндогенными заболеваниями шизофренического спектра понимают психические болезни, характеризующиеся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, движения), длительным непрерывным или приступообразным течением и наличием в клинической картине так называемых продуктивных симптомов разной степени выраженности (бред, галлюцинации, расстройства настроения, кататония и т.д.), а также так называемых негативных симптомов - изменения личности в виде аутизма (утраты контакта с окружающей действительностью), снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения, нарастания пассивности, появления несвойственных ранее черт (раздражительности, грубости, неуживчивости и т.д.).

Название болезни происходит от греческих слов «schizo» — расщепляю, раскалываю и «phre n» — душа, разум. При этом заболевании психические функции как бы расщепляются — память и приобретенные ранее знания сохраняются, а иная психическая деятельность нарушается. Под расщеплением подразумевается не раздвоение личности, как часто не совсем верно это понимают, а дезорганизация психических функций, отсутствие их гармоничности, что часто проявляется в нелогичности поступков больных с точки зрения окружающих людей. Именно расщепление психических функций и обусловливает как своеобразие клинической картины заболевания, так и особенности нарушения поведения больных, которые нередко парадоксальным образом сочетаются с сохранностью интеллекта. Сам термин «эндогенные заболевания шизофренического спектра» в широком его понимании обозначает и потерю связи больного с окружающей действительностью, и несоответствие между сохранившимися возможностями личности и их реализацией, и способность к нормальным поведенческим реакциям наряду с патологическими.

Сложность и многогранность проявлений заболеваний шизофренического спектра явились причиной того, что у психиатров разных стран до сих пор нет единой позиции в отношении диагностики данных расстройств. В некоторых странах к собственно шизофрении относят только самые неблагоприятные формы болезни, в других - все расстройства «шизофренического спектра», в третьих - вообще отрицают эти состояния как болезнь. В России в последние годы ситуация изменилась в сторону более строгого отношения к диагностике этих заболеваний, что во многом связано с внедрением Международной классификации болезней (МКБ-10), которая используется в нашей стране с 1998 г. С точки зрения отечественных психиатров расстройства шизофренического спектра вполне обоснованно считаютсяболезнью, но только с клинической, врачебной точки зрения. В то же время в социальном смысле человека, страдающего подобными расстройствами, называть больным, то есть неполноценным, было бы некорректно. Несмотря на то, что проявления болезни могут иметь и хронический характер, формы ее течения крайне многообразны: от одноприступной, когда больной переносит всего один приступ в жизни, до непрерывнотекущей. Нередко человек, находящийся в данный момент в ремиссии, то есть вне приступа (психоза), может являться вполне дееспособным и даже более продуктивным в профессиональном плане, чем окружающие его лица, здоровые в общепринятом понимании этого слова.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

(позитивные и негативные расстройства)

Эндогенные заболевания шизофренического спектра имеют различные варианты течения и, соответственно, отличаются многообразием клинических форм. Основным проявлением болезни в большинстве случаев является психотическое состояние (психоз). Под психозами понимают самые яркие и тяжелые проявления болезни, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности. При этом отражение реального мира в сознании пациента резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, способности правильно воспринимать реальность и давать верное объяснение происходящему. Основными проявлениями психозов вообще и при заболеваниях шизофренического спектра в частности являются: галлюцинации, бредовые идеи, расстройства мышления и настроения, двигательные (в том числе так называемые кататонические) нарушения.

Г аллюцинации (обманы восприятия) являются одним из самых частых симптомов психоза при заболеваниях шизофренического спектра и представляют собой нарушения в чувственном восприятии окружающего - ощущение существует без реального стимула, вызывающего его. В зависимости от задействованных органов чувств галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми и осязательными. Кроме того, они бывают простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, различные сцены). Самые распространенные галлюцинации — слуховые. Люди, страдающие данным расстройством, могут временами или постоянно слышать так называемые "голоса" внутри головы, собственного тела или раздающиеся извне. В большинстве случаев "голоса" воспринимаются настолько ярко, что у больного не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Ряд больных полностью убежден, что эти "голоса" передаются ему тем или иным способом: с помощью вживленного в мозг датчика, микрочипа, гипноза, телепатии и т.д. Некоторым больным "голоса" причиняют тяжелейшие страдания, они могут командовать пациентом, комментировать каждое его действие, бранить, издеваться. Императивные (приказывающие) "голоса" по праву считаются самыми неблагоприятными, поскольку больные, подчиняясь их указаниям, могут совершать поступки, опасные для себя и окружающих. Иногда больные механически подчиняются "голосам", порой отвечают им или спорят с ними, изредка молча застывают, как бы прислушиваясь. В ряде случаев содержание "голосов" (так называемый "внутренний мир болезни") становится для больного гораздо важнее мира внешнего, реального, что приводит к отрешенности и равнодушию к последнему.

Признаки появления слуховых и зрительных галлюцинаций:

Разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы.

Внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо.

Неожиданный беспричинный смех.

Встревоженный, озабоченный вид.

Невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче.

Впечатление, что ваш родственник слышит или видит то, что вы не воспринимаете.

Как реагировать на поведение человека, страдающего галлюцинациями:

Деликатно поинтересоваться, слышит ли он сейчас что-нибудь и что именно.

Обсудить, как ему помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает.

Помочь почувствовать себя более защищенным.

Осторожно высказать мнение, что воспринимаемое, возможно, является всего лишь симптомом болезни, кажущимся явлением и поэтому стоит обратиться за помощью к врачу.

Вы не должны:

Насмехаться над больным или высмеивать его ощущения.

Пугаться его переживаний.

Убеждать больного в нереальности или незначительности того, что он воспринимает.

Вступать в подробное обсуждение галлюцинаций.

Бредовые идеи - это стойкие убеждения или умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, воздействию разумных доводов или доказательств и не являющиеся внушенным мнением, которое может быть усвоено человеком в результате соответствующего воспитания, полученного образования, влияния традиций и культурного окружения.

Бредовая идея возникает вследствие порожденного болезнью неправильного истолкования окружающей реальности и, как правило, никакого отношения к действительности не имеет. Поэтому попытки переубеждения больного кончаются тем, что он еще больше укрепляется в своей болезненной концепции. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего наблюдается бред преследования и воздействия (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры, на них осуществляется воздействие со стороны экстрасенсов, инопланетян, потусторонних сил или спецслужб с помощью рентгеновских и лазерных лучей, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи и т.д.). Во всех своих проблемах такие больные усматривают чьи-то происки, чаще всего близких людей, соседей, а каждое внешнее событие они воспринимают как относящееся лично к ним. Нередко пациенты утверждают, что их мысли или чувства возникают под воздействием каких-либо сверхъестественных сил, управляются извне, воруются или транслируются во всеуслышание. Больной может жаловаться в различные инстанции на злоумышленников, обращаться в милицию, безрезультатно переезжать с квартиры на квартиру, из города в город, но и на новом месте «преследование» вскоре возобновляется. Весьма распространенным является также бред изобретательства, величия, реформаторства, особого отношения (больному кажется, что все окружающие насмехаются над ним или осуждают его). Довольно часто возникает ипохондрический бред, при котором пациент убежден, что страдает какой-то страшной и неизлечимой болезнью, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства. Для лиц преклонного возраста особенно характерен бред ущерба (человек постоянно живет с мыслью, что соседи в его отсутствии портят принадлежащие ему вещи, подсыпают в пищу яд, обворовывают, хотят выжить из квартиры).

Бредовые идеи легко распознаются даже несведущими людьми, если носят фантастический или явно нелепый характер. Например, больной заявляет, что недавно вернулся из межгалактического путешествия, с экспериментальной целью был внедрен в тело землянина, продолжает поддерживать контакт с родной планетой и вскоре должен ехать на Амазонку, где приземлится прилетевший за ним звездолет. Резко меняется и поведение такого больного: он держится с близкими как с чужими людьми, общается с ними только на Вы, находясь в стационаре, отказывается принимать от них помощь, становится высокомерным со всеми окружающими.

Гораздо труднее распознать бредовую фабулу, если она весьма правдоподобна (например, пациент утверждает, что с ним хотят свести счеты бывшие партнеры по бизнесу, для чего установили в квартире прослушивающие устройства, следят за ним, фотографируют и т.д. или пациентом высказывается настойчивая убежденность в супружеской неверности, о чем свидетельствуют многочисленные бытовые «доказательства»). В подобных случаях окружающие в течение длительного времени могут даже не подозревать о наличии у этих людей психического расстройства. Особенно опасны бредовые идеи самообвинения и греховности, возникающие при депрессивно-бредовых приступах шизофрении. Именно в таком состоянии зачастую совершаются расширенные суициды, когда больной сначала (из благих побуждений, «чтобы не мучались») убивает всю свою семью, включая малолетних детей, а потом совершает самоубийство.

Появление бреда можно распознать по следующим признакам:

Изменившееся поведение по отношению к родственникам и друзьям, проявление необоснованной враждебности или скрытности.

Прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, о собственном величии, о своей вине.)

Высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований.

Явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей.

Отдельные, непонятные окружающим многозначительные высказывания, придающие загадочность и значимость обыденным темам.

Отказ от еды или тщательная проверка пищи.

Лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т.д.).

Как реагировать на поведение человека, страдающего бредом

Не задавайте вопросы, уточняющие детали бредовых утверждений и высказываний.

Не спорьте с больным, не пытайтесь доказывать, что его убеждения неправильны. Это не только не действует, но и может усугубить имеющиеся расстройства.

Если больной относительно спокоен и настроен на общение и помощь, внимательно выслушайте его, успокойте и попытайтесь убедить обратиться к врачу.

Если бред сопровождается сильными эмоциями (страх, гнев, тревога, печаль), попытайтесь успокоить больного и как можно скорее свяжитесь с квалифицированным врачом.

Расстройства настроения * (аффективные нарушения) при эндогенных заболеваниях шизофренического спектра проявляются депрессивными и маниакальными состояниями.

Депрессия (лат. depressio - угнетение, подавление) - психическое расстройство, характеризующееся, в первую очередь патологически сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением интересов, желаний, влечений и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями малоценности, самообвинения, мыслями о самоубийстве. Практически всегда депрессию сопровождают соматические расстройства: потливость, учащенное сердцебиение, снижение аппетита, веса тела, бессонница с трудностями засыпания или мучительными ранними пробуждениями, прекращение месячных (у женщин). В результате депрессивных расстройств резко снижается трудоспособность, ухудшается память, сообразительность, обедняется круг представлений, пропадает уверенность в себе, способность принимать решения. Как правило, с утра больные чувствуют себя особенно плохо, во второй половине дня симптомы могут ослабевать, чтобы вернуться следующим утром с новой силой. Степень тяжести депрессии может варьировать от психологически понятной грусти до беспредельного отчаяния, от легкого снижения активности до появления ступора (крайней степени заторможенности, вплоть до неподвижности).

Мания (греч. mania - страсть, безумие, влечение), напротив, представляет собой сочетание необоснованно повышенного настроения, ускорения темпа мышления и двигательной активности. Интенсивность вышеперечисленных симптомов колеблется в широком диапазоне. Наиболее легкие случаи называют гипоманией. В восприятии многих окружающих лица, страдающие гипоманией, это очень деятельные, веселые, предприимчивые, хотя и несколько развязные, необязательные и хвастливые люди. Болезненный характер всех этих проявлений становится очевидным при смене гипомании депрессией или при углублении симптомов мании. При отчетливом маниакальном состоянии чрезмерно повышенное настроение сочетается с переоценкой возможностей собственной личности, построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности в сне, расторможенностью влечений, что проявляется в злоупотреблении алкоголем, в приеме наркотиков, в беспорядочных половых связях. Как правило, при развитии мании очень быстро утрачивается понимание болезненности своего состояния, больные совершают необдуманные, нелепые поступки, бросают работу, надолго исчезают из дома, транжирят деньги, раздаривают вещи и т.д.

Следует отметить, что депрессии и мании бывают простыми и сложными. Последние включают в себя ряд дополнительных симптомов. Для болезней шизофренического спектра чаще всего характерны именно сложные аффективные симптомокомплексы, включающие в себя, помимо подавленного настроения, галлюцинаторные переживания, бредовые идеи, разнообразные расстройства мышления, а при тяжелых формах - и кататонические симптомы.

Двигательные расстройства (или, как их еще называют, «кататонические») представляют собой симптомокомплекс психических нарушений, проявляющихся либо в виде ступора (обездвиженности), либо в виде возбуждения. При кататоническом ступоре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождающийся способностью больного длительно сохранять приданное его членам вынужденное положение («восковая гибкость»). При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, подолгу смотрит в одном направлении, отказывается от еды. Кроме того, часто наблюдается пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменению положения его конечностей и позы. В ряде случаев может наблюдаться и противоположное расстройство - негативизм , который проявляется немотивированным, бессмысленным противодействием пациента словам и особенно действиям человека, вступающего с ним в общение. В широком понимании негативизм - это отрицательное отношение к воздействиям внешней среды, отгораживание от внешних впечатлений и противодействие идущим извне стимулам. Речевой негативизм проявляется мутизмом (от латинского «mutus» - немой), под которым понимают нарушение волевой сферы, проявляющееся в отсутствии у больного ответной и произвольной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к нему речь.

Кататоническое возбуждение, наоборот, характеризуется тем, что больные постоянно находятся в движении, говорят без умолку, гримасничают, передразнивают собеседника, отличаются дурашливостью, агрессивностью и импульсивностью. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны; в них много однообразия, повторения жестов, движений и поз окружающих. Речь пациентов обычно бессвязна, содержит символические высказывания, рифмование, рефрены одних и тех же фраз или высказываний. Непрерывный речевой напор может сменяться полным молчанием. Кататоническое возбуждение сопровождается различными эмоциональными реакциями - патетикой, экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием.

Хотя во время кататонического возбуждения какое либо словесное общение практически невозможно, а двигательная активность пациента может быть уменьшена лишь с помощью медикаментов, тем не менее больного нельзя оставлять в изоляции, т.к. у него нарушены элементарные навыки самообслуживания (пользование туалетом, посудой, прием пищи, и т.д.) и возможны неожиданные опасные для жизни больного и окружающих поступки. Естественно, в данном случае речь идет о необходимости экстренной медицинской помощи и скорее всего - госпитализации.

Трудности ухода за пациентом, находящемся в состоянии возбуждения, в значительной мере обусловлены тем, что обострение болезни зачастую начинается неожиданно, обычно ночью и нередко достигает наивысшего развития в течение нескольких часов. В связи с этим родственники пациентов должны действовать так, чтобы в этих «неприспособленных условиях» исключить возможность опасных действий пациентов. Родные больного, его друзья или соседи не всегда правильно оценивают возможные последствия возникшего состояния возбуждения. От пациента (хорошо знакомого им человека со сложившимися отношениями) обычно не ждут серьезной опасности. Иногда же, наоборот, остро возникшее заболевшие вызывает неоправданный страх и панику среди окружающих.

Действия родственников в случае развития у больного психомоторного возбуждения:

Создайте условия для оказания помощи, ликвидируйте, по возможности, обстановку растерянности и паники.

Если Вы видите, что Вам угрожает непосредственная опасность, попытайтесь изолировать больного в помещении без окон и вызовите милицию.

Уберите колюще-режущие и иные предметы, которые больной может использовать в качестве орудия нападения или самоубийства.

Удалите из помещения, где находится пациент, всех посторонних, оставив только тех, кто может оказаться полезным.

Постарайтесь успокоить больного, задавая отвлеченные вопросы, ни в коем случае не спорьте с ним и не вступайте в пререкания.

Если Вы уже были в подобной ситуации, вспомните рекомендации лечащего врача по использованию препаратов, способных уменьшить или снять возбуждение.

Расстройства мышления (когнитивные нарушения), характерные для болезней шизофренического спектра, связаны с утратой целенаправленности, последовательности, логичности мыслительной деятельности. Подобные нарушения мышления называются формальными, так как они касаются не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса. Прежде всего, это затрагивает логическую связь между мыслями, кроме того, исчезает образность мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются обрывы мыслей, общее обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых. На поздних этапах болезни связь между мыслями утрачивается даже в пределах одной фразы. Это проявляется в разорванности речи, которая превращается в сумбурный набор обрывков фраз, абсолютно не связанных между собой.

В более легких случаях наблюдается лишенный логики переход от одной мысли к другой («соскальзывание») , чего сам больной не замечает. Нарушения мышления выражаются также в появлении новых вычурных слов, понятных только самому больному («неологизмы»), в бесплодных рассуждениях на отвлеченные темы, в мудрствовании («резонерстве») и в расстройстве процесса обобщения, который основывается на несущественных признаках. Кроме того, встречаются такие нарушения, как неуправляемый поток или два параллельно текущих потока мыслей.

Следует подчеркнуть, что формально уровень интеллекта (IQ) у лиц, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, лишь незначительно отличается от уровня IQ здоровых, т.е. интеллектуальное функционирование при данной болезни остается длительное время достаточно сохранным, в противоположность специфическим повреждениям когнитивных функций, таких как внимание, способность планировать свои действия и т.д. Реже у больных страдает возможность решения задач и проблем, требующих привлечения новых знаний. Больные подбирают слова по их формальным признакам, не заботясь при этом о смысле фразы, пропускают один вопрос, но отвечают на другой. Некоторые расстройства мышления появляются только в период обострения (психоза) и исчезают при стабилизации состояния. Другие же, более стойкие, сохраняются и в ремиссии, создавая т.н. когнитивный дефицит.

Таким образом, диапазон расстройств шизофренического спектра достаточно широк. В зависимости от тяжести болезни они могут быть выражены по-разному: от тонких, доступных только глазу опытного специалиста особенностей, до резко очерченных расстройств, свидетельствующих о тяжелой патологии психической деятельности.

За исключением расстройств мышления* , все перечисленные выше проявления заболеваний шизофренического спектра относятся к кругу позитивных расстройств (от лат. positivus — положительный). Их название означает, что приобретенные в процессе болезни патологические признаки или симптомы как бы прибавляются к состоянию психики пациента, которое было до болезни.

Негативные расстройства (от лат. negativus — отрицательный), называющиеся так потому, что у больных вследствие ослабления интегративной деятельности центральной нервной системы может происходить обусловленное болезненным процессом «выпадение» мощных пластов психики, выражающееся в изменении характера и личностных свойств. Пациенты при этом становятся вялыми, малоинициативными, пассивными («снижение энергетического тонуса»), у них исчезают желания, побуждения, стремления, нарастает эмоциональный дефицит, появляется отгороженность от окружающих, избегание каких бы то ни было социальных контактов. Отзывчивость, душевность, деликатность заменяются в этих случаях раздражительностью, грубостью, неуживчивостью, агрессивностью. Кроме того, в более тяжелых случаях у больных появляются упомянутые выше расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, бессодержательным. Пациенты могут настолько терять прежние трудовые навыки, что им приходится оформлять группу инвалидности.

Одним из важнейших элементов психопатологии заболеваний шизофренического спектра является прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций , а также их неадекватность и парадоксальность. При этом уже в начале заболевания могут изменяться высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание, альтруизм. По мере эмоционального снижения больные все меньше интересуются событиями в семье, на работе, у них рвутся старые дружеские связи, утрачиваются прежние чувства к близким. У некоторых больных наблюдается сосуществование двух противоположных эмоций (например, любви и ненависти, интереса и отвращения), а также двойственность стремлений, действий, тенденций. Значительно реже прогрессирующее эмоциональное опустошение может привести к состоянию эмоциональной тупости, апатии.

Наряду с эмоциональным снижением у больных могут наблюдаться и нарушения волевой деятельности, чаще проявляющиесялишь в тяжелых случаях течения болезни. Речь может идти об абулии - частичном или полном отсутствии побуждений к деятельности, утрате желаний, полной безучастности и бездеятельности, прекращении общения с окружающими. Больные целыми днями, молча и безучастно, лежат в постели или сидят в одной позе, не моются, перестают обслуживать себя. В особо тяжелых случаях абулия может сочетаться с апатией и обездвиженностью.

Еще одним волевым нарушением, который может развиваться при болезнях шизофренического спектра, является аутизм (расстройство, характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в его психической деятельности). На ранних этапах болезни аутистичным может быть и человек, формально контактирующий с окружающими, но не допускающий никого в свой внутренний мир, включая самых близких ему людей. В дальнейшем происходит замыкание больного в себе, в личных переживаниях. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся крайне субъективными. Нередко своеобразное представление об окружающей жизни приобретает у них характер особого мировоззрения, иногда возникает аутистическое фантазирование.

Характерной особенностью шизофрении является также снижение психической активности . Больным становится труднее учиться и работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует от них все большего напряжения; крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает снижение трудоспособности, а иногда и полную профессиональную несостоятельность при формально сохраненных функциях интеллекта.

Таким образом, к негативным расстройствам относятся нарушения эмоциональной и волевой сферы, расстройства психической активности, мышления и поведенческих реакций.

Позитивные расстройства, в силу своей необычности, заметны даже неспециалистам, поэтому выявляются относительно легко, в то время как негативные расстройства могут довольно долго существовать, не обращая на себя особого внимания. Такие симптомы, как равнодушие, апатия, неспособность к проявлению чувств, отсутствие интереса к жизни, потеря инициативы и веры в себя, обеднение словарного запаса и некоторые другие, могут восприниматься окружающими как черты характера или как побочные эффекты антипсихотической терапии, а не результат болезненного состояния. Кроме того, позитивная симптоматика может маскировать собой негативные расстройства. Но, несмотря на это, именно негативная симптоматика в наибольшей степени влияет на будущее больного, на его способность существовать в обществе. Негативные расстройства также значительно более устойчивы к лекарственной терапии, чем позитивные. Лишь с появлением в конце ХХ века новых психотропных лекарств - атипичных нейролептиков (рисполепта, зипрексы, сероквеля, зелдокса) у врачей появилась возможность влиять на негативные расстройства.

В течение многих лет, изучая эндогенные заболевания шизофренического спектра, психиатры концентрировали свое внимание в основном на позитивной симптоматике и поисках способов ее купирования. Только в последние годы появилось понимание, что принципиальное значение в проявлениях болезней шизофренического спектра и их прогнозе имеют специфические изменения когнитивных (умственных) функций. Под ними подразумевается способность к умственной концентрации, к восприятию информации, к планированию собственной деятельности и прогнозированию ее результатов. В дополнение к этому негативная симптоматика может проявляться также в нарушении адекватной самооценки - критики. Это заключается, в частности, в невозможности некоторых больных понять, что они страдают психической болезнью и по этой причине нуждаются в лечении. Критичность к болезненным расстройствам крайне необходима для сотрудничества врача с больным. Ее нарушение приводит иногда к таким вынужденным мерам как недобровольная госпитализация и лечение.

ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Несмотря на то, что природа большинства психических болезней до сих пор остается в значительной мере неясной, болезни шизофренического спектра традиционно относят к так называемым эндогенным психическим заболеваниям («эндо» в переводе с греческого - внутренний). В отличие от группы экзогенных психических заболеваний («экзо» - внешний, наружный), которые вызваны внешними отрицательными воздействиями (например, черепно-мозговой травмой, инфекционными заболеваниями, различными интоксикациями), болезни шизофренического спектра не имеют подобных отчетливых внешних причин.

Согласно современным научных воззрениям, шизофрения связана с нарушениями процессов передачи нервных импульсов в центральной нервной системе (нейромедиаторных механизмов) и особым характером повреждения некоторых структур головного мозга. Хотя наследственный фактор, несомненно, играет определенную роль в развитии болезней шизофренического спектра, он, однако, не является решающим. Многие исследователи полагают, что от родителей, как и в случае сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета и других хронических болезней, можно унаследовать лишь повышенную предрасположенность к заболеваниям шизофренического спектра, которые могут быть реализованы только при определенных обстоятельствах. Приступы болезни провоцируются какой-либо психической травмой (в таких случаях в народе говорят, что человек «сошел с ума от горя»), но это тот случай, когда «после не значит вследствие». В клинической картине заболеваний шизофренического круга, как правило, не прослеживается четкой связи между психотравмирующей ситуацией и психическими расстройствами. Обычно психическая травма лишь провоцирует скрытый шизофренический процесс, который рано или поздно проявился бы и безо всякого внешнего воздействия. Психотравма, стресс, инфекции, интоксикации лишь ускоряют возникновение болезни, но не являются ее причиной.

ПРОГНОЗ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Болезни шизофренического спектра не являются в целом фатальными прогрессирующими психическими заболеваниями, чаще протекают относительно благоприятно и поддаются воздействию психотропных препаратов. Прогноз шизофрении более благоприятен при развитии болезни в относительно зрелом возрасте и вследствие каких-либо травмирующих жизненных событий.Это же относится к людям, которые успешны в учебе, работе, имеют высокий уровень образования, общественную активность, легкость приспособления к изменению жизненных ситуаций. Высокие профессиональные возможности и жизненные достижения, предшествующие началу заболевания, позволяют прогнозировать более успешную реабилитацию.

Острое, сопровождающееся психомоторным возбуждением драматическое развитие болезни, производит тяжелое впечатление на окружающих, но именно данный вариант развития психоза может означать минимальный ущерб для больного и возможность его возврата к прежнему качеству жизни. И наоборот, постепенное, медленное развитие первых симптомов болезни и запоздалое начало лечения отягощают течение заболевания и ухудшают его прогноз. Последний может также определяться и симптомами болезни: в случаях, когда болезнь шизофренического спектра проявляется преимущественно позитивными расстройствами (бредовые идеи, галлюцинации), можно прогнозировать более благоприятный исход, чем в случаях, когда на первом месте оказывается негативная симптоматика (апатия, замкнутость, отсутствие желаний и побуждений, бедность эмоций).

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на прогноз заболевания, является своевременность начала активной терапии и ее интенсивность в сочетании с социо-реабилитационными мероприятиями.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Клиническая картина заболеваний шизофренического спектра отличается крайним разнообразием как по сочетанию симптомов, так и по типу их течения. Отечественные психиатры в настоящее время выделяют три основные формы течения шизофрении: приступообразную (в том числе реккурентную), приступообразно-прогредиентную и непрерывнотекущую. Под свойственной данной болезни прогредиентностью понимают неуклонное нарастание, прогрессирование и усложнение симптоматики. Степень прогредиентности может быть различной: от вялотекущего процесса до неблагоприятных форм.

К непрерывнотекущим формам заболеваний шизофренического спектра относят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом,[*] тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формы заболевания , когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Формы эндогенных заболеваний шизофренического спектра различаются по преобладанию основных симптомов: бреда, галлюцинаций или изменений личности. При доминировании бреда идет речь о параноидной шизофрении . При сочетании бреда и галлюцинаций говорят о галлюцинаторно-параноидном ее варианте . Если на первый план выступают изменения личности, то такую форму болезни называют простой .

Особой разновидностью шизофрении является ее малопрогредиентная (вялотекущая) форма - вариант заболевания, отличающийся относительно благоприятным течением, с постепенным и неглубоким развитием изменений личности, на фоне которых не наблюдается отчетливых психотических состояний, а доминируют расстройства, исчерпывающиеся неврозоподобной (навязчивости, фобии, ритуалы), психопатоподобной (тяжелые истерические реакции, лживость, взрывчатость, бродяжничество), аффективной и, реже, стертой бредовой симптоматикой. Современными европейскими и американскими психиатрами эта форма выведена из рубрики «шизофрении» в отдельное так называемое шизотипическое расстройство. Для того, чтобы поставить диагноз вялотекущей шизофрении, врач обращает внимание на нарушения личности больных, придающие их облику черты странности, чудаковатости, эксцентричности, манерности, а также на напыщенность и многозначительность речи при бедности и неадекватности интонаций.

Диагностика данной группы состояний достаточно сложна и требует высокой квалификации врача, так как, не обратив внимания на описанные выше особенности, неопытный врач может ошибочно поставить диагноз психопатия, «невроз», аффективное расстройство, что приводит к применению неадекватной врачебной тактики и, как следствие, к несвоевременности терапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эндогенные заболевания шизофренического спектра чаще всего развиваются в течение нескольких лет, а иногда и длятся на протяжении всей жизни. Однако у многих больных бурное развитие симптомов может происходить лишь в первые пять лет от начала заболевания, по прошествии которых наступает относительное смягчение клинической картины, сопровождающееся социально-трудовой реадаптацией.

Специалисты разделяют процесс болезни на несколько стадий.

В предболезненный период у большинства больных нет признаков, связанных с проявлениями расстройств шизофренического спектра. В детские, подростковые и юношеские годы человек, у которого в дальнейшем может развиться данная патология, немногим отличается от большинства людей. Обращает на себя внимание лишь некоторая замкнутость, небольшие странности в поведении и реже - трудности, связанные с обучением. Из этого, однако, не следует делать вывод, что каждый замкнутый ребенок, также как и все испытывающие трудности в обучении, обязательно перенесут заболевание шизофренического спектра. На сегодняшний день, к сожалению, невозможно предсказать, разовьется ли у подобного ребенка данная болезнь или нет.

В продромальном (инкубационном) периоде уже появляются первые признаки заболевания, но пока нечетко выраженные. Наиболее частые проявления болезни на данном уровне следующие:

сверхценные увлечения (подросток или юноша много времени начинает посвящать мистическим размышлениям и различным философским учениям, иногда вступает в какую либо секту или фанатически «уходит» в религию);

эпизодические изменения в восприятии (элементарные иллюзии, галлюцинации);

снижение способности к какой-либо деятельности (к учебе, работе, творчеству);

изменение черт личности (например, вместо старательности и пунктуальности появляются небрежность и рассеянность);

ослабление энергии, инициативы, потребности к общению, тяга к одиночеству;

странности в поведении.

Продромальный период болезни может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет (в среднем, два-три года). Проявления болезни могут нарастать постепенно, в результате чего близкие не всегда обращают внимание на изменения в состоянии больного.

Если принять во внимание, что многие подростки и юноши проходят через выраженный возрастной кризис («переходный возраст», «пубертатный криз»), характеризующийся резкими переменами в настроении и «странным» поведением, стремлением к самостоятельности, независимости с сомнениями и даже отвержением прежних авторитетов и негативным отношением к лицам из ближайшего окружения, становится понятным, почему так затруднена диагностика эндогенных заболеваний шизофренического спектра на данном этапе.

В период ранних проявлений болезни нужно как можно быстрее обратиться за консультацией к специалисту-психиатру. Зачастую адекватное лечение шизофрении начинается с большим опозданием из-за того, что люди ищут помощи у неспециалистов или обращаются к так называемым «народным целителям», которые не могут вовремя распознать болезнь и начать необходимое лечение.

ОСТРЫЙ ПЕРИОД БОЛЕЗНИ (ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ)

Острый период болезни наступает, как правило, вслед за описанным выше состоянием, но может оказаться и первым внезапным проявлением заболевания. Иногда ему предшествуют тяжелые стрессовые факторы. На этом этапе появляются острые психотические симптомы: слуховые и прочие галлюцинации, бессвязная и бессмысленная речь, высказывания неадекватного ситуации содержания, странности в поведении, психомоторное возбуждение с импульсивными поступками и даже агрессией, застывание в одной позе, снижение возможности воспринимать внешний мир таким, каким он существует в реальности. Когда болезнь так ярко выражена, перемены в поведении больного заметны даже непрофессионалу. Поэтому именно на данном этапе заболевания сами больные, но чаще их родные, обращаются в первый раз к врачу. Иногда это острое состояние представляет опасность для жизни больного или окружающих, что приводит к его госпитализации, но в ряде случаев больные начинают лечиться амбулаторно, на дому.

Больные шизофренией могут получать специализированную помощь в психоневрологическом диспансере (ПНД) по месту жительства, в научно-исследовательских учреждениях психиатрического профиля, в кабинетах психиатрической и психотерапевтической помощи при поликлиниках общего профиля, в психиатрических кабинетах ведомственных поликлиник.

В функции ПНД входят:

Амбулаторный прием граждан, направленных врачами общих поликлиник или обратившихся самостоятельно (диагностика, лечение, решение социальных вопросов, экспертиза);

Консультативное и диспансерное наблюдение пациентов;

Неотложная помощь на дому;

Направление в психиатрический стационар.

Госпитализация больного . Поскольку люди, страдающие эндогенным заболеванием шизофренического спектра, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях проводить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона РФ (1992 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

ПЕРИОД РЕМИССИИ (поддерживающая терапия)

В течении болезни, как правило, наблюдается несколько обострений (приступов). Между этими состояниями отмечается отсутствие активных признаков заболевания - период ремиссии . В эти периоды иногда исчезают или минимально представлены признаки болезни. В то же время каждая новая «волна» позитивных расстройств делает все более трудным возвращение больного к обычной жизни, т.е. ухудшает качество ремиссии. Во время ремиссий у части больных более заметной становится негативная симптоматика, в частности, снижение инициативы и желаний, замкнутость, затруднения при формулировании мысли. При отсутствии помощи близких, поддерживающей и профилактической фармакотерапии больной может оказаться в состоянии полной бездеятельности и бытовой запущенности.

Научные исследования, проводившиеся в течение ряда лет, показали, что после первых приступов заболеваний шизофренического спектра примерно 25% всех больных полностью выздоравливают, 50% восстанавливаются частично и продолжают нуждаться в профилактической помощи и лишь 25% больных нуждаются в постоянном лечении и врачебном наблюдении, иногда даже в условиях лечебного стационара.

Поддерживающая терапия: течение некоторых форм заболеваний шизофренического спектра отличается длительностью и склонностью к рецидивированию. Именно поэтому во всех отечественных и зарубежных психиатрических рекомендациях, касающихся продолжительности амбулаторного (поддерживающего, профилактического) лечения, четко оговариваются его сроки. Так, пациентам, перенесшим первый приступ психоза, в качестве профилактической терапии необходимо принимать малые дозы препаратов в течение двух лет. При возникновении повторного обострения этот срок увеличивается до трех-семи лет. Если же заболевание обнаруживает признаки перехода к непрерывному течению, срок поддерживающей терапии увеличивается на неопределенное время. Вот почему среди практических психиатров обоснованно бытует мнение, что для лечения впервые заболевших следует предпринимать максимальные усилия, проводя как можно более длительный и полноценный курс лечения и социальной реабилитации. Все это окупится сторицей, если удастся уберечь больного от повторных обострений и госпитализаций, ведь после каждого психоза нарастают негативные расстройства, особенно трудно поддающиеся лечению.

Психиатры часто сталкиваются с проблемой отказа пациентов от дальнейшего приема лекарств. Иногда это объясняется отсутствием у некоторых больных критики (они просто не понимают, что больны), иногда пациент заявляет, что уже вылечился, чувствует себя хорошо и никакие медикаменты ему уже не нужны. На данном этапе лечения необходимо убедить пациента принимать поддерживающюю терапию в течение необходимого срока. Психиатр настаивает на продолжении лечения вовсе не из перестраховки. Практика доказывает, что прием лекарств может существенно снизить риск обострения болезни. Основными препаратами, служащими для профилактики рецидивов шизофрении служат антипсихотики (см. раздел «принципы лечения»), но в ряде случаев могут применяться дополнительные средства. Например, соли лития, вальпроевой кислоты, карбамазепин, а также новые препараты (ламиктал, топамакс), назначают больным с преобладающими в картине приступа болезни расстройствами настроения не только затем, чтобы купировать данное конкретное состояние, но и чтобы свести к минимуму риск повторного возникновения приступов в будущем. Даже при непрерывном течении заболеваний шизофренического спектра прием психотропных препаратов помогает добиться устойчивой ремиссии.

ПРОБЛЕМА РЕЦИДИВОВ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Уменьшению частоты рецидивов способствует упорядоченный повседневный стиль жизни, оказывающий максимальное терапевтическое действие и включающий в себя регулярные физические упражнения, отдых, стабильный распорядок дня, сбалансированное питание, отказ от наркотиков и алкоголя (при употреблении их ранее) и регулярный прием назначенной врачом поддерживающей терапии.

После каждого обострения (рецидива) отмечаются следующие явления:

Ремиссия развивается медленнее и становится все менее полной

Учащаются госпитализации

Развивается невосприимчивость к терапии

Труднее достигается прежний уровень функционирования

Снижается самооценка, нарастает социальная отгороженность

Растет риск нанесения самоповреждений

Возрастает бремя материальных затрат для семьи и общества

Признаками приближения рецидива могут быть:

Любое, даже незначительное изменение в поведении или режиме дня (сон, еда, общение).

Отсутствие, избыток или неадекватность эмоций или активности.

Любые особенности поведения, которые наблюдались накануне предшествующего приступа болезни.

Странные или необычные суждения, мысли, восприятия.

Затруднения в обычных делах.

Обрыв поддерживающей терапии, отказ посещать психиатра.

Заметив настораживающие признаки, больной и родные должны принять следующие меры:

Поставить в известность лечащего врача и попросить его решить, нет ли необходимости скорректировать терапию.

Устранить все возможные внешние стрессовые воздействия на больного.

Свести к минимуму все изменения в привычной ежедневной жизни.

Обеспечить как можно более спокойную, безопасную и предсказуемую обстановку.

Для предупреждения обострения больному следует избегать:

Преждевременной отмены поддерживающей терапии.

Нарушения схемы приема лекарств в виде самовольного снижения дозировки либо нерегулярного их приема (часто больные искусно скрывают это даже при тщательном наблюдении).

Эмоциональных потрясений, внезапных перемен (конфликтов в семье или на работе, ссор с близкими и т.д.).

Физических перегрузок, включающих как чрезмерные физические упражнения, так и непосильную работу по дому.

Простудных заболеваний (ОРЗ, грипп, ангины, обострения хронического бронхита и т.д.).

Перегревания (солнечной инсоляции, длительного нахождения в сауне или парной).

Интоксикаций (пищевых, алкогольных, лекарственных и прочих отравлений).

Смены климатических условий и часовых поясов.

ЭНДОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА И ФАКТОРЫ РИСКА

Болезни шизофренического спектра сами по себе не являются смертельными, однако психопатологические особенности их таковы, что они могут завершиться самым трагическим образом. Речь идет в первую очередь о возможности самоубийства .

ПРОБЛЕМА САМОУБИЙСТВА ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Мысли о смерти нередко занимают больных шизофренией. Почти треть из них не справляется с ними и предпринимает суицидальные попытки. К сожалению, до 10% больных, страдающих болезнями шизофренического спектра, именно таким образом уходят из жизни.

К факторам, увеличивающим суицидальный риск, относятся частые госпитализации, длительные и не поддающиеся лекарственной терапии расстройства, запоздалые диагностика и начало лечения, недостаточные дозы лекарств или слишком короткие сроки лечения. Риск самоубийства возрастает по причине появления у больных чувства неопределенности, возникающего, например, при слишком ранней выписке из больницы - до исчезновения основных признаков болезни (иногда это происходит из-за давления на врачей родственников). Частота трагических инцидентов среди стационарных больных гораздо ниже, чем среди находящихся за пределами клиник, но, к сожалению, подобные случаи иногда происходят даже в больницах.

Следует выделить несколько состояний, увеличивающих опасность самоубийства:

Большинство суицидальных попыток осуществляются во время активного периода болезни, т.е. в состоянии психоза, под воздействием бредовых убеждений, императивных (приказывающих) галлюцинаций, спутанности сознания, страха, тревоги, особенно когда последняя приводит к ажитации (в подобной ситуации срочную госпитализацию можно рассматривать как меру, необходимую для спасения жизни больного);

Депрессия, развивающаяся при болезнях шизофренического спектра, также часто приводит больных к суицидальным попыткам, нередко завершающимся фатально. На фоне депрессии возникает тягостное восприятие социальных и личных последствий, которые несет заболевание. Больных одолевают гнетущие мысли о будущем, о вероятности новых госпитализаций, о возможной инвалидизации и необходимости приема лекарств в течение всей жизни. Тяжелая депрессия опасна тем, что на высоте тяжести состояния могут возникать мысли о нежелании жить, возникает суицидальная готовность. Если рядом не окажется профессионала или родственника, способного объяснить происходящее и оказать поддержку, больной может впасть в отчаяние и сделать роковой шаг. Суицидальные попытки зачастую предпринимаются в ночное время или ранние утренние часы, когда никто и ничто не отвлекает больного от тягостных мыслей, а родственники спят или теряют бдительность по отношению к поведению пациента.

Одним из важнейших факторов риска при болезнях шизофренического спектра является наличие предшествующих суицидальных попыток. Поэтому очень важно знать (или выяснять), не было ли у больного в настоящем или прошлом мыслей о самоубийстве. Во многих случаях своевременная госпитализация защищает пациента от самого себя и является необходимой мерой, даже если она осуществлена вопреки его желанию.

Известно, что в большинстве случаев решение о самоубийстве не является внезапным - ему предшествуют попытки получить помощь членов семьи или медицинского персонала. Разговоры об отчаянии, безнадежности даже без высказывания намерений покончить с собой - это прямые сигналы об угрозе суицида, требующие к себе самого серьезного отношения.

О возможности суицида предупреждают следующие признаки:

Высказывания больного о своей ненужности, греховности, вине.

Безнадежность и пессимизм в отношении будущего, нежелание строить какие-либо жизненные планы.

Убежденность больного в наличии у него неизлечимого заболевания.

Внезапное успокоение больного после длительного периода тоскливости и тревожности (у окружающих может возникнуть ложное впечатление, что состояние больного улучшилось и опасность миновала).

Обсуждение больным конкретных планов самоубийства.

Меры по предотвращению суицида:

К любому разговору на тему суицида относитесь серьезно и обращайте на них внимание, даже если вам кажется маловероятным, что больной может покончить с собой.

Не игнорируйте и не преуменьшайте тяжесть состояния больного, объясните ему, что чувство депрессии и отчаяния могут возникать у кого угодно, и что со временем обязательно наступит облегчение.

· Если создается впечатление, что больной уже готовится к самоубийству, немедленно обращайтесь за профессиональной помощью.

· Спрячьте опасные предметы (бритвы, ножи, веревки, оружие, лекарства, другие химические вещества), тщательно закройте окна, балконные двери, не оставляйте больного одного, не выпускайте его на улицу без провожатых.

· Не опасайтесь «оскорбить» своего родственника мерами недобровольного характера - выйдя из депрессии он будет испытывать чувство благодарности за то, что Вы предупредили непоправимое.

ПРОБЛЕМА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ БОЛЬНЫМИ АЛКОГОЛЕМ И НАРКОТИКАМИ

Еще одна проблема, по праву относящаяся к факторам риска, - высокая частота злоупотребления лицами, страдающими эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, психоактивными веществами (наркотиками и алкоголем). Многие больные видят в психоактивных веществах лекарство от отчаяния, тревоги, депрессии и одиночества. Не случайно доля больных, использующих эти средства в качестве самолечения, достигает 50%.

Использование частью больных наркотиков затрудняет диагностику и лечение болезней шизофренического спектра, осложняет процесс реабилитации. Например, сходство между симптомами, вызываемыми употреблением наркотиков, и симптомами заболеваний шизофренического круга, маскируя признаки болезни, может привести к ошибкам в диагнозе и задержке в назначении лечения. Наркотики также оказывают неблагоприятное влияние на течение болезни: она начинается в более раннем возрасте, повышается частота обострений, резко снижается способность к какой-либо деятельности, появляется выраженная склонность к насилию. Известно также, что больные, принимающие наркотики, гораздо хуже реагируют на антипсихотическую терапию, что связано с повышенной устойчивостью их организма как к лекарственным препаратам, так и к реабилитационным мероприятиям. Такие больные госпитализируются гораздо чаще, на более длительные сроки, исходы их лечения значительно хуже. Среди принимающих наркотики пациентов значительно выше (приблизительно в четыре раза) частота суицидов.

Почти таким же опасным фактором риска, как и использование наркотиков, при данных заболеваниях является злоупотребление алкогольными напитками. Больные, прибегающие в попытке справиться с ощущением неопределенности и страха перед будущим к помощи алкоголя, рискуют ухудшить свое состояние и исход лечения.

СОЦИАЛЬНАЯ ОПАСНОСТЬ

(агрессивность лиц, страдающих болезнями шизофренического спектра)

Данная проблема из-за устаревшего отношения к душевнобольным как к людям опасным несколько преувеличена. Корни этого явления можно найти в недалеком прошлом. Однако проведенные в последние годы исследования показали, что частота агрессивных поступков и насилия среди больных не выше, чем среди остального населения, и что агрессивное поведение проявляется у больных только в определенный период. Например, это дни, когда началось обострение, а больной еще не был госпитализирован. Эта опасность исчезает в период лечения в больнице, однако может возникнуть вновь после выписки. Покинув «закрытые стены», больной чувствует себя уязвимым, незащищенным, страдает от неопределенности и неуверенности в себе, от неправильного отношения к нему членов общества. Все это - основные причины проявления агрессивности. В то же время книги и фильмы, описывающие больных шизофренией как серийных убийц или насильников, очень далеки от реальности. Агрессивность, присущая только небольшой части больных, направлена, как правило, лишь против членов семьи, особенно родителей.

Между уровнем агрессивности и тем, что испытывает больной, находящийся в психотическом состоянии, прослеживается явная связь. Пациент, переживающий ситуацию непосредственной угрозы жизни (бред преследования) или «слышащий» в содержании слуховых галлюцинаций обсуждение планов расправы над ним, спасается паническим бегством или нападает на мнимых преследователей. При этом вспышки злобной враждебности сопровождаются тяжелой агрессией. В этих случаях необходимо помнить, что поступки такого больного могут не соответствовать поведению здорового человека в ситуации, сходной с бредовым сюжетом. Рассчитывать на понятное окружающим поведение, логичное внутри бредовой системы пациента, не следует. С другой стороны, имея дело с возбужденным бредовым больным, нельзя забывать, что помочь ему Вы сможете лишь при установлении с ним доверительных отношений, даже если перед этим с его стороны осуществлялись какие-либо агрессивные действия. Важно понять, что больного, даже находящегося в психотическом состоянии, можно и нужно успокоить, приняв в дальнейшем необходимые меры для оказания ему профессиональной помощи, включающей срочную госпитализацию и фармакологическое лечение.

ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С ЛИЦАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ЭНДОГЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ИХ СЕМЕЙНОГО ОКРУЖЕНИЯ

По мере внедрения в терапевтический арсенал новых лекарственных средств для лечения заболеваний шизофренического круга больные все больше времени стали проводить вне больницы, что приводит к возникновению в некоторых семьях существенных трудностей. Как правило, чаще всего родственники больных сталкиваются с их отгороженностью, нежеланием или боязнью вступать в социальные связи. Больные с выраженной негативной симптоматикой выглядят отрешенными, неряшливыми, они медлительны, не ухаживают за собой, избегают общения, круг их интересов резко ограничен. Поведение многих больных характеризуется странностью, вычурностью, не всегда предсказуемо и социально приемлемо. По этой причине родственники больных нередко сами находятся в состоянии депрессии, постоянной тревоги, неуверенности в завтрашнем дне, растерянности, испытывают чувство вины. Кроме того, возникают конфликты из-за разногласий между членами семьи по поводу отношения к больному и обращения с ним, а еще чаще - из-за отсутствия понимания и сочувствия со стороны соседей и друзей. Все эти факторы серьезно осложняют жизнь родственников, а в конечном итоге и самих больных.

Общественные организации, работающие в сфере психического здоровья, могли бы оказать существенную помощь в решении данной проблемы, но, к сожалению, в нашей стране это направление помощи семьям душевнобольных практически отсутствует, либо находится в стадии формирования. Более подробную информацию об этих организациях Вы сможете найти в разделе данной книги, посвященном психосоциальной реабилитации.

Членам семьи необходимо знать, что:

Больные, страдающие шизофренией, обычно нyждаются в длительном лечении.

В пpоцессе лечения практически неизбежны временные обострения состояния и рецидивы.

Существует определенный объем возможностей больного в плане выполнения домашних дел, pаботы или общения с дpyгими людьми, который не следует превышать.

Нежелательно тpебовать, чтобы пациент, только что выписавшийся из больницы, сpазy пpистyпал к pаботе или учебе.

Чрезмерная опека с занижением тpебований к душевнобольному только вредит.

Многие больные даже при длительном течении заболевания в состоянии поддеpживать себя в чистоте, быть вежливыми и yчаствовать в семейных делах.

Душевнобольным тpyдно пеpеносить ситyации, когда на них кpичат, pаздpажаются или тpебyют от них сделать то, на что они не способны.

Семейная психотерапия помогает пациенту и его близким родственникам понять точку зрения друг друга. Она, охватывая, как правило, работу с самим больным, его родителями, сестрами и братьями, супругами и детьми, может быть использована как для мобилизации семейной помощи больному, так и для поддержания членов семьи, находящихся в тяжелом душевном состоянии. Существуют разные уровни семейной терапии, от одной-двух бесед до регулярно организованных встреч. Уже с первых дней госпитализации врачи придают особое значение сотрудничеству с членами семьи больного. Врачу, осуществляющему семейную терапию, важно наладить связь с его родственниками с тем, чтобы они всегда знали, куда обратиться со своими проблемами. Информированность о болезни и ее последствиях, о лечении и его важности, о разнообразных видах медицинского воздействия - это мощный инструмент, способный повлиять на готовность к продолжительному лечению, а значит, влияющий и на саму болезнь. В рамках семейной терапии на раннем первом этапе болезни усилия концентрируются на проблемных моментах во взаимоотношениях между членами семьи, потому что «нездоровые» отношения могут повлиять на больного и иногда даже вызвать ухудшение его состояния. При этом на ближайших родственников возлагается большая ответственность, поскольку в их руках оказывается возможность существенно помочь больному, улучшив качество жизни как его самого, так и всех окружающих его людей.

В семьях больных шизофренией могут существовать несколько неправильных линий (моделей) поведения, в которых психотерапевты видят источники многих трудностей и неудач. Особенности данных моделей способны приводить к конфликтам и частым обострениям заболевания. Первая из таких моделей - взаимоотношения, строящиеся на избытке реакций раздражительности и критики. То есть, вместо замечания по какому-то конкретному вопросу (например, по поводу позднего вставания с постели), раздраженный родственник прибегает к обобщениям и к обидным высказываниям, задевающим характер и личность больного («Посмотри, какой ты лентяй» и т.п.). В принципе, можно делать замечания больному, но следует избегать злости и недоброжелательности, источники которых - в самом обвиняющем. Критика должна быть, насколько это возможно, конкретной и конструктивной. Следующая модель неправильного поведения - сочетание преувеличенной вины и тревоги. Чувство вины очень часто проистекает из недостаточной информированности родных больного о его болезни и представления о том, что родители якобы могут быть виновны в ее возникновении у детей. Чрезмерные участие и тревога считаются нормальными в определенных культурах и выражаются в большей близости, большей защите и в невозможности видеть в больном члене семьи независимого и отличного от других человека, обладающего своих характером, желаниями, положительными и отрицательными качествами. Чрезмерная забота может привести к задержке психического развития больного, к формированию его симбиотической зависимости от семьи и, вследствие этого, к прогрессированию болезни. Даже когда в основе этих усилий родных больного лежит любовь и стремление помочь ему, в большинстве случаев они воспринимаются больным отрицательно, вызывают у него раздражение и внутреннее сопротивление совместно с ощущением своей неудачливости, чувства вины и стыда.

Семейные терапевты пытаются указать родным на патологические формы их взаимоотношений с больными, выделить положительные эмоции и интересы, стоящие за ними, и обеспечить более «правильные», скрепленные дружеским участием формы взаимосвязей. Есть несколько возможностей быстрого и существенного улучшения взаимоотношений. Вкратце они сводятся к следующем рекомендациям: проявлять истинный интерес к говорящему; не следует говорить всем одновременно; передавать «право разговора» от одного к другому, а не присваивать его себе постоянно; стоит говорить не о человеке, а с человеком; не говорить родственникам о больном так, будто его нет в комнате, ибо это создает у пациента ощущение, что он как бы и не существует.

Нередко дополнительной проблемой становится чрезмерная концентрация семейных забот на больном при отсутствии внимания к остальным членам семьи (его братьям или сестрам), а также к личной и общественной жизни самих родителей. В таких случаях рекомендуется включать в семейные планы различные «удовольствия», посвящать время личным развлечениям, и, в целом, не забывать «продолжать жить». Человек разочарованный, недовольный своей жизнью, не сможет сделать счастливыми остальных, даже если будет очень стараться.

«Правильная» семья - это семья, в которой каждый проявляет терпимость по отношению к другим; в которой здоровый может увидеть мир глазами больного, и в то же время «знакомить» его с окружающей реальностью, не смешивая эти миры. Шанс положительных перемен и достижения стабильного состояния более высок, когда семейная терапия начинается на раннем уровне, еще до того, как установятся стереотипы поведения членов семьи.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

В большинстве случаев при развитии острого шизофренического психоза больные нуждаются в госпитализации. Последняя преследует несколько целей. Главная из них - возможность организовать постоянное наблюдение за больным, позволяющее врачам и медперсоналу улавливать малейшие изменения в его состоянии. При этом уточняется картина болезни, проводится сомато-неврологическое и лабораторное обследование, выполняются психологические тесты. Данные мероприятия необходимы для исключения других психических заболеваний со сходной симптоматикой. По окончании обследования назначается медикаментозное лечение, подготовленный персонал постоянно отслеживает эффективность проводимой терапии, а врач вносит в него необходимые корректировки и контролирует возможность появления побочных эффектов.

В неосложненных и незапущенных случаях стационарное лечение психотического состояния длится, как правило, полтора-два месяца. Именно этот срок необходим врачу, чтобы справиться с острой симптоматикой болезни и подобрать оптимальную поддерживающую терапию. Если же при осложненном течении заболевания его симптомы оказываются устойчивыми к применяемым препаратам, может потребоваться смена нескольких курсов терапии, что приводит к увеличению времени пребывания в стационаре.

Хотя медицине пока не известны способы полного излечения эндогенных заболеваний шизофренического спектра, тем не менее, существуют различные виды терапии, способные принести больному не только значительное облегчение, но и практически избавить от рецидивов болезни и полностью восстановить его работоспособность.

Для терапии эндогенных заболеваний шизофренического спектра чаще всего применяются нейролептики. Вторая по частоте группа лекарств, использующихся при лечении шизофрении, - антидепрессанты. Некоторые из них обладают преимущественно успокаивающим действием, другие - стимулирующим, в связи с чем последние могут не только не уменьшить проявления психоза, а наоборот, усилить его. Поэтому врачи вынуждены осуществлять тщательный подбор антидепрессантов с учетом клинических особенностей каждого конкретного случая заболевания. Иногда для достижения нужного эффекта приходится использовать комбинацию нескольких препаратов.

На ранних этапах психофармакотерапии, относящихся к пятидесятым годам ХХ века, основными препаратами для лечения шизофрении были так называемые антипсихотические средства первого поколения (так называемые «классические» нейролептики): аминазин, галоперидол, стелазин, этаперазин, неулептил, хлорпротиксен, эглонил, сонапакс и другие, используемые в психиатрической практике и в настоящее время. Препараты, перечисленные выше, позволяют уменьшить тяжесть позитивных симптомов болезни (психомоторное и кататоническое возбуждение, агрессивное поведение, галлюцинации и бред), но, к сожалению, они недостаточно влияют на негативную симптоматику. Естественно, что все эти лекарства отличаются друг от друга по степени их эффективности при разных картинах психических нарушений и характеру побочных эффектов. Невозможно с достаточной точностью заранее предсказать, какое из лекарств поможет данному пациенту, поэтому врач обычно подбирает эмпирически (опытным путем) наиболее эффективный препарат или их комбинацию. Правильный выбор этих препаратов и схемы лечения способствуют снижению числа рецидивов и обострений болезни, удлинению ремиссий, улучшению качества жизни больных и повышению уровня их социально-трудовой адаптации.

Значительный прогресс в лечении эндогенных заболеваний шизофренического спектра наступил в последние 10 - 15 лет с введением в психиатрическую практику нейролептиков нового поколения (т.н. атипичных антипсихотиков), к которым относятся рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и зипразидон (зелдокс). Эти препараты обладают возможностью мощного воздействия на позитивную и негативную симптоматику при минимуме побочных эффектов. Современной фармацевтической промышленностью в настоящее время разрабатываются и другие нейролептические препараты нового поколения (азенапин, арипипразол, сертиндол, палиперидон и др.), однако они еще проходят этап клинической апробации.

Антипсихотические средства обычно принимают ежедневно в виде таблеток или капель. Таблетки принимают 1-3 раза в день (в зависимости от назначения врача). Эффективность их действия уменьшается, если препараты принимать совместно с антацидными препаратами (снижающими кислотность желудочного сока), содержащими соли алюминия или магния, оральными контрацептивами. Для простоты употребления таблетки можно измельчать в порошок, капли можно смешивать с соком (только не яблочным, грейпфрутовым и апельсиновым). Это уместно делать в тех случаях, когда имеются сомнения, что пациент действительно принимает таблетки. Раствор рисполепта нельзя добавлять в чай или напитки типа кока-колы.

В арсенале современной психофармакотерапии существуют пролонгированные лекарственные формы (так называемые депо), позволяющие создавать равномерную концентрацию препарата в крови на 2-4 недели после однократной инъекции. К ним относятся флюанксол-депо, клопиксол-депо, галоперидол-деканоат, модитен-депо, и первый атипичный антипсихотик - рисполепт-Конста.

Со времени введения в психиатрическую практику психофармакотерапии безусловно наступил заметный прогресс в лечении заболеваний шизофренического спектра. Активное применение традиционных антипсихотиков помогло облегчить страдания многих пациентов, сделав возможным не только стационарное, но и амбулаторное лечение. Однако со временем накопились данные о том, что эти препараты, названные впоследствии, как уже говорилось выше, «классическими» нейролептиками, воздействуют преимущественно лишь на позитивную симптоматику, зачастую практически не затрагивая негативную: галлюцинации и бред исчезают, но больной остается бездеятельным, пассивным, не может вернуться к трудовой деятельности. Кроме того, практически все классические нейролептики вызывают побочные эффекты, проявляющиеся мышечной скованностью, судорожными подергиваниями конечностей, трудно переносимыми ощущениями неусидчивости, сухостью во рту или, наоборот, повышенным слюноотделением. У некоторых больных возникают тошнота, запоры, сердцебиения, снижается артериальное давление и т.д. Таким образом, хотя необходимость использования антипсихотиков для длительного лечения больных шизофренией не вызывает сомнения, долгосрочное применение традиционных нейролептиков сопряжено с рядом трудностей. Это вынуждает клиницистов все чаще прибегать для лечения заболеваний шизофренического спектра к нейролептикам последнего поколения - атипичным антипсихотикам.

Исходя из этого, современный этап «борьбы» с заболеваниями шизофренического спектра характеризуется постоянной разработкой и внедрением все новых лекарственных средств, в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивать дифференцированное назначение тех или иных препаратов, минимизацию их побочных эффектов и добиваться больших успехов в преодолении терапевтической резистентности к медикаментозным средствам. При выборе подходящих лекарственных средств врачи-психиатры руководствуются достижениями биохимии и коллективным опытом фармакологов и клиницистов-исследователей, накопленным в течение последних десятилетий. Исследование строения мозга человека и его заболеваний с использованием новейших методик - это направление, в которое в последние годы вкладывается много усилий и средств учеными всего мира, что уже приносит плоды в виде новых лекарств, более избирательных и эффективных, лучше переносящихся больными.

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ АНТИПСИХОТИКУ

Идеальным средством для лечения заболеваний шизофренического спектра мог бы быть препарат, позволяющий одинаково эффективно осуществлять: активную терапию , купирующую как позитивные, так и негативные симптомы болезни в период приступа или обострения; поддерживающую терапию , направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния; профилактическую терапию , целью которой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

К решению этой задачи отечественную психиатрию приблизило внедрение в клиническую практику принципиально нового поколения нейролептиков - атипичных антипсихотиков. Избирательно воздействуя лишь на определенные нервные рецепторы, эти препараты оказались, с одной стороны, более эффективными, а с другой - гораздо лучше переносимыми. Кроме того, выяснилось, что атипичные антипсихотики купируют, наряду с позитивной психопатологической симптоматикой, и негативные симптомы. В настоящее время для для активной и профилактической терапии психозов все шире используются такие препараты, как рисполепт, зипрекса, сероквель, зелдокс. Довольно широко применяется в психиатрической практике и первый атипичный нейролептик - клозапин (лепонекс, азалептин). Однако его использование ограничено в связи с выраженными побочными эффектами (прибавка в весе, постоянная сонливость, слюнотечение), а также вследствие того, что больной, принимающий клозапин, должен регулярно сдавать анализ крови ввиду возможного появления изменений ее формулы.

При медикаментозной терапии психических расстройств необходим нешаблонный, строго индивидуальный подход. Важным аспектом в этой работе является необходимость тесного сотрудничества больного с врачом. Задача специалиста - добиться заинтересованности и участия пациента в процессе терапии. В противном случае возможно нарушение врачебных рекомендаций в отношении доз и режима приема лекарств.

Врачу необходимо внушить пациенту веру в возможность выздоровления, преодолеть его предубеждение против мифического "вреда", наносимого психотропными средствами, передать ему свою убежденность в эффективности лечения при условии систематического соблюдения предписанных назначений. Важно объяснить больному, что эффект большинства психотропных средств развивается постепенно. Поэтому перед началом терапии, во избежание разочарования и преждевременного прекращения курса лечения, больных предупреждают о том, что потенциал лекарственного средства может проявиться не сразу, а с определенной отсрочкой.

Таким образом, основными препаратами выбора при проведении поддерживающего и профилактического лечения эндогенных заболеваний шизофренического спектра являются атипичные антипсихотики. Их преимуществом, в первую очередь, является отсутствие таких неприятных побочных явлений, как вялость, сонливость, неусидчивость, смазанность речи, неустойчивость походки. Кроме того, атипичные антипсихотики отличает простой и удобный режим дозирования: практически все препараты нового поколения можно принимать один раз в сутки (допустим, на ночь), независимо от приема пищи. Конечно, нельзя утверждать, что атипичные антипсихотики совсем не имеют побочных эффектов. При их приеме могут наблюдаться некоторое увеличение массы тела, снижение потенции, нарушение цикла месячных у женщин, повышение уровня гормонов и сахара крови. Однако практически все эти явления возникают в результате приема препарата в дозировках выше рекомендованных и не наблюдаются при применении средних терапевтических доз. Также помогают предупредить появление некоторых побочных явлений регулярное наблюдение за соматическим состоянием больного и его весом. Серьезным недостатком атипичных антипсихотиков является их стоимость. Все новые препараты производятся за границей и, естественно, имеют высокую цену. Например, средние месячные затраты при лечении зипрексой составляют - 200-400$, зелдоксом - 250-350$, сероквелем - 150-300$, рисполептом - 100-150$.

Следует добавить, что на сегодняшний день не известны методы, за исключением фармакотерапии, позволяющие вылечить человека от тяжелых форм эндогенных заболеваний шизофренического спектра, а в отдельных случаях лекарства способны лишь ослабить выраженность симптомов болезни и улучшить качество жизни больных и их близких. В то же время не следует забывать о том, что при некоторых разновидностях шизофрении болезнь течет приступами, пусть даже тяжелыми, но не приводящими к дефекту и перемежающимися ремиссиями хорошего качества на уровне практического выздоровления.

Современные лекарства, используемые для лечения заболеваний шизофренического спектра, весьма эффективны, но даже они не всегда способны устранить все признаки болезни. Даже при отступлении болезни пациенту очень трудно адаптироваться в обществе. Заболевания шизофренического спектра часто поражают молодых людей в том возрасте, когда они должны получить образование, овладеть профессией, создать семью. Справиться с этими задачами и вытекающими из них дополнительными проблемами помогает психо-социальная реабилитация и психо-педагогическое лечение.

ПСИХО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Являясь комплексом программ обучения больных с психическими расстройствами способам рационального поведения как в условиях больницы, так и в быту, психосоциальная реабилитация направлена на выработку социальных навыков, необходимых в повседневной жизни, таких, как взаимодействие с другими людьми, учет собственных финансов, уборка дома, совершение покупок, пользование общественным транспортом и т.п. Эти мероприятия не предназначены для больных, находящихся в остром периоде заболевания, когда неустойчива их связь с реальным миром. Значение психосоциальной реабилитации возрастает с момента снижения остроты процесса. Ее цели включают предотвращение повторных приступов, улучшение адаптации в учебе, работе и личной жизни.

Психотерапия помогает душевнобольным лучше относиться к себе, особенно тем из них, кто испытывает чувство собственной неполноценности вследствие своего заболевания, и тем, кто отрицает наличие собственной болезни. Хотя психотерапия сама по себе не способна излечить симптомы болезней шизофренического спектра, индивидуальные и групповые занятия могут оказать важную моральную поддержку и создать дружескую атмосферу, которая очень благотворна как для самих пациентов, так и для их близких.

Важным элементом социальной реабилитации является участие в работе групп взаимной поддержки, возглавляемых пациентами, перенесшими госпитализацию. Это позволяет остальным больным ощутить помощь в понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своем несчастье, увидеть возможности личного участия в реабилитационных мероприятиях и в общественной жизни.

Психосоциальная реабилитация подразумевает различные системы воздействия, включающие индивидуальные беседы (психотерапия), семейную и групповую терапию, реабилитацию, группы поддержки и т.п. Кроме семейной терапии, речь о которой шла выше, проводится индивидуальное психотерапевтическое лечение, которое заключается в регулярных встречах пациента с профессионалом, которым может быть психиатр, психолог или социальный работник, обладающий специальной подготовкой. В беседах обсуждаются различные волнующие больного темы: прошлый опыт и существующие затруднения, мысли, чувства и системы взаимоотношений. Пациент и его наставник совместно обсуждают актуальные для больного проблемы, отделяют действительные от вымышленных и пытаются найти оптимальное решение имеющихся проблем.

Анализируя свое прошлое с опытным и располагающим к себе наставником, пациент получает дополнительную информацию для выработки нового взгляда на себя и свои проблемы. В противоположность психотерапии при других психических состояниях, люди, страдающие заболеваниями шизофренического спектра, извлекают особую пользу из бесед, касающихся реального мира и ежедневных забот. Эти беседы обеспечивают необходимую им поддержку и устойчивую «связь с реальностью». При этом важно также нарабатывать личностные связи больных, поддерживать стремления к их созданию и сохранению.

Сеансы групповой терапии обычно включают небольшое число пациентов и ведущего. Эта система сконцентрирована на обучении каждого члена группы на опыте остальных, сопоставлении восприятия реальности другими людьми и формировании подхода к личностным взаимоотношениям; при этом попутно происходит исправление искажений на основе обратной связи с другими пациентами. В группе можно говорить о лекарственном лечении, о трудностях в приеме препаратов, о побочных действиях и о распространенных в обществе стереотипах и предубеждениях. Благодаря взаимоучастию и советам членов группы можно решать конкретные проблемы, например, обсуждать причины, мешающие регулярному приему лекарств, совместно искать выход из затруднительных положений. В группах решаются различные проблемы, беспокоящие больных, такие как чрезмерная требовательность к себе и к окружающим, одиночество, трудности включения в коллектив и другие. Пациент видит, что вокруг него есть люди, испытывающие такие же трудности, как и он сам, на примере других он учится их преодолению и находится в среде, которую он понимает и где понимают его. Создание групп людей или семей, заинтересованных в помощи себе и другим людям, находящимся в подобном состоянии, - это важная инициатива и большая ответственность. Такие группы очень важны для восстановления личностных качеств: они дают больным возможность общения, сотрудничества, решения многих проблем, оказывают поддержку в создании и развитии личных связей. Эти группы также имеют значение на уровне социализации индивидуума: они помогают преодолеть общественные предрассудки, мобилизуют материальные средства и другие ресурсы и позволяют получить поддержку в изучении и лечении заболевания.

Сейчас в Москве уже работает ряд общественных организаций, связанных с проблемами заболеваний шизофренического спектра. Чтобы познакомить Вас с некоторыми из них, мы даем ниже краткую информацию об их деятельности, адреса, телефоны:

Организация «Общественные инициативы в психиатрии». Содействует развитию общественных инициатив и программ, направленных на улучшение качества жизни лиц с нарушениями психического здоровья. Оказывает помощь в создании общественных организаций среди психически больных и их родственников, а также среди профессионалов. Осуществляет информационную деятельность по проблемам психического здоровья. Способствует получению бесплатной юридической помощи лицам с нарушением психики.

Адрес: Москва, Средняя Калитниковская ул., д.29

Телефон: 270-85-20

Благотворительный фонд помощи родственникам душевнобольных. Оказывает помощь в экстренных ситуациях по уходу за психически больными или пожилыми больными в период отсутствия их родственников (в течение дня, нескольких часов); осуществляет информационную поддержку семей психически больных. «Радуга». Оказывает бесплатную помощь лицам в возрасте до 26 лет, имеющим инвалидность с диагнозом детский церебральный паралич, олигофрения и шизофрения. В организации имеются мастерские, в которых создаются условия для реализации творческих способностей.

Адрес: г.Москва, ул.Трофимова, 11-33

Телефон: 279-55-30

ПСИХО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Одной из основных задач, ставившихся при написании этой книги, тоже являющейся частью психо-педагогического лечения, была подача информации об эндогенных заболеваниях шизофренического спектра в максимально доступной форме пациентам, их семьям и всему обществу, отягощенному предрассудками и мифами, касающимися психических болезней.

Большинство людей, страдающих эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, понимают, что они больны и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного лечения значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения.

Сущность психо-образовательного метода заключается в обучении и инструктировании больного и его родственников. Оно выполняется в форме лекций, посвященных таким темам как: «основные симптомы», «течение и прогноз болезни», «методы лечения», «возможные трудности» и т.д. В последнее время большую роль в этой работе играет интернет. Созданные и поддерживаемые Научным центром Психического Здоровья такие психиатрические ресурсы как www.schizophrenia.ru , www . psychiatry . ru , привлекают к себе внимание самой широкой общественности. Для справки: со времени открытия этих сайтов (лето 2001 года) пользователи интернета более 10.000.000 раз обращались к их страницам, до 1500 человек посещают их ежедневно. Веб-портал ( www . psychiatry . ru ) насчитывает несколько тысяч веб-страниц. Работают форум и онлайновые консультации, где каждый желающий может задать интересующий его вопрос или обсудить волнующую его проблему. Веб-портал устойчиво удерживает первое место среди аналогичных ресурсов научных организаций. Информационная политика сайтов, помимо освещения узких психиатрических проблем, направлена на формирование общественного взгляда на отечественную и зарубежную психиатрию в целом. Информированность общества способствует включению больных в нормальную жизнь, увеличивает их возможности вернуться к полноценному существованию. Информированность больных уменьшает внутреннее сопротивление лечению, устраняет неоправданные подозрения о вреде лекарств, создает условия для построения прочного терапевтического альянса врача и пациента. Обширная информация о болезни помогает принять ее, в то время как отрицание заболевания приводит к отказу от лечения и неминуемому ухудшению состояния здоровья. Существует надежда, что в будущем общество будет относиться к лицам, страдающим эндогенными заболеваниями шизофренического спектра, так же, как к больным диабетом, заболеваниями сердца, печени и т.д.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндогенное заболевание шизофренического спектра, без сомнения, - тяжелое испытание, но если Судьба уготовила Вам или Вашему родственнику эту нелегкую ношу, главное, что должны сделать близкие больного и сам больной, чтобы справиться с болезнью, - это выработать к ней правильное отношение. Для этого очень важно примириться с данным заболеванием. Примириться - не значит поддаться. Скорее это означает признание самого факта болезни, того, что она так просто не исчезнет и что заболевание накладывает некоторые ограничения на все, в том числе и на возможности больного. Это означает необходимость принятия, как это ни печально, того, что существует вопреки Вашему желанию. Однако хорошо известно, что, как только человек начинает считаться со своей болезнью, с его плеч падает тяжелейший груз. Этот груз окажется намного легче, если все окружающие больного люди смогут проникнуться особым отношением к жизни - научатся принимать ее такой, как она есть, а именно это жизненно необходимо при наличии в семье больного. Подобное примирение позволит людям, хотя и воспринимать болезнь как одно из драматических событий в их жизни, вместе с тем не позволит ей постоянно наполнять горечью их существование и сердца близких. Ведь впереди еще целая жизнь.

* В данном случае речь идет только о болезненных изменениях настроения, здесь не рассматриваются психологически понятные реакции горя, подавленности, например, после утраты близкого человека, банкротства, вследствие «несчастной любви», и т.д. или, напротив, приподнятое, эйфоричное настроение после удачно сданной сессии, женитьбы, других радостных событий.

* Расстройства мышления могут относиться как к позитивным симптомам (если наблюдаются на высоте психоза), так и к негативным, если проявляются во время ремиссии

Любое заболевание застает человека врасплох и каждому требуется помощь близких. Победить недуг в одиночку гораздо сложнее, особенно если это психическая патология. Поэтому важным аспектом в лечении является консультация родственников больных шизофренией, при которой даются четкие рекомендации правильного поведения.

Вылечиться от шизофрении невозможно без помощи и поддержки родственников

На протяжении многих веков лекари пытались выяснить природу психических расстройств, относящихся к одной группе — шизофрении. Определить классификацию, формы и течения заболевания удалось в начале двадцатого века. Благодаря кропотливой работе английских, немецких специалистов, появилась возможность по поведению, манере общения и другим признакам выделить, насколько сложная форма болезни присуща данному человеку. С течением развития технологий, фарминдустрии, были созданы лекарственные препараты, хирургические методы и физиопроцедуры, вызывающие полное излечение или стойкую ремиссию. Но насколько бы далеко не шагнула наука, есть моральные нюансы, к которым относится вопрос, как вести себя с больным шизофренией. Для этого создана консультация родственников больного шизофренией, при которой можно получить ценные и жизненно необходимые ответы на насущные вопросы. Для тех, кто еще сомневается в том, действительно ли присутствует психическая патология, следует изучить, что это за болезнь, откуда она возникает, какие признаки выдают недуг и как общаться с больным шизофренией.

Что такое шизофрения

Согласно переводу, термин делится на два составляющих — «шизо» — разум, «френ» — расщепление. Но было бы ошибочным полагать, что каждый, кто страдает психическими расстройствами, действительно представляет собой личность, у которой происходит расщепление. Форм и течений немало и при каждой присутствуют определенные патологии, связанные с характером, историей жизни, наследственностью, образом жизни и т.д.

Выделяют несколько форм:

• Кататоническая — нарушаются двигательные функции человека. Возникает чрезмерная активность или состояние ступора, замирание в неестественной позе, монотонные повторы одного и того же движения, слов и т.д.
• Параноидальная — больной страдает бредом, галлюцинациями. Голоса и видения могут приказывать, развлекать, критиковать, проявляться в виде стука, плача, смеха и т.д.
• Гебефреническая — возникает с юных лет, развивается постепенно, вызывая сбой в речи, замыкание в собственном мире. Со временем, у больных проявляются более серьезные признаки:
  • неопрятность;
  • гримасничание;
  • потеря эмоций;
  • развитие галлюцинаций, бреда.
  • Простая — потеря трудоспособности, эмоциональности, нарушение мышления развиваются постепенно. Данная форма самая редкая в истории наблюдений. Человек становится апатичным, замыкается в себе.
  • Резидуальная — следствие острой формы психического заболевания. После воздействия лекарственными препаратами или другими методами, у больного сохраняется остаточный процесс — апатия, бездеятельность, скудоумие, скудная речь, потеря интереса.

Помимо перечисленных форм существуют виды, течения различных классификаций, признаки шизофрении, что делать с которыми может знать только специалист.

Важно: нельзя упускать начальные этапы недуга, чтобы вовремя купировать процесс необратимых и тяжелых симптомов.

Неопрятность может быть одним из признаков шизофрении

Что делать, если у человека шизофрения

Следует четко понимать, что когда-то абсолютно здоровый и здравомыслящий человек теперь изменился. В его сознании окружающий мир воспринимается по-другому. Но не стоит при первейших же признаках полагать, что у него развивается шизофрения. Даже опытному специалисту требуется минимум два месяца постоянных наблюдений за пациентом, чтобы отличить психические расстройства от неврозов, стресса, депрессии. Также большой ошибкой является мнение о том, что за страдающим психическими отклонениями не нужен уход, шизофрения без присмотра, контроля со стороны может обрести весьма сложные и опасные контуры.

Важно: регулярный контроль, помощь необходимы человеку, потерявшему «себя», ведь состояние может быть причиной агрессии и опасных поступков не только в отношении себя, но и окружающих.

Шизофрения: что делать

В первую очередь близкие больного теряются, пугаются из-за незнания правил поведения. Да, при шизопатических расстройствах действительно наблюдаются странности, больные ведут себя нелицеприятно, отталкивающе, отказываются сохранять контакты, от общения и т.д. Трудно вообще представить, что взбредет в голову страдающего душевным недугом в следующую минуту. Но ведь они совершенно в этом не виноваты. Они такие же, как и все окружающие, но поведение больного шизофренией меняется вследствие нарушений, вызванных по различным факторам. В основном, пациенты прекрасно понимают свое положение и рады навсегда избавиться от проблем, связанных с их личностью.

Чаще всего именно неправильный подход к таким лицам и вызывает опасные последствия, при которых человек завершает жизнь самоубийством, становится преступником, насильником, маньяком и т.д.

Современный и адекватный подход в лечении предусматривает не только ответственную работу специалиста, но и родных пациента. Сюда входит и консультация родственников по всем вопросам больных шизофренией.

Помощь больным шизофренией: краткая инструкция

Правильное поведение рядом с шизофреником способно предупредить полную потерю контроля, так как любое неправильное слово, поступок, даже взгляд могут спровоцировать непредвиденные действия. Для корректировки поведения, достаточно обратить внимание на следующие моменты и методы борьбы с ними в домашних условиях.

Как ведут себя люди с шизофренией

Ранний этап заболевания может скрываться за легкими, привычными большинству людей странностями. Отказ от общения, небольшая агрессия, вспышки гнева или полное замыкание в себе свойственны при неурядицах на работе, в семье, в отношениях с друзьями. Но шизопатические расстройства имеют свойство нарастать. Больной больше отчуждается, не желает ни с кем общаться, живет в собственном мире. Возникает бред, страдающий недугом слышит их только в своей голове, ему кажутся видения, заставляющие совершать определенные поступки. Нельзя обижаться или злиться на человека, ведь это проявление не его собственного нрава, а следствие болезни.

Агрессия может быть одним из проявлений шизофрении

Изменения личности

При острых фазах болезнь проявляется рядом симптомов, наблюдая за которыми можно понять состояние человека. От того, как ведет себя больной шизофренией, можно определить, насколько серьезно его состояние.

1. Страдающий психическими патологиями начинает к чему-то прислушиваться, оглядываться, вести беседу с несуществующей личностью, существом.
2. При разговоре теряется логика мысли, последовательность, наблюдаются бредовые идеи.
3. Возникают странные ритуальные привычки, человек может долго вытирать ноги перед входом в помещение, вытирать часами одну тарелку и т.д.
4. Сексуальные расстройства. Своими развязными, расторможенными действиями они часто шокируют окружающих.
5. Агрессия, грубые, жесткие высказывания в чей-то адрес — частый симптом душевной болезни. Если данные признаки проявляются беспричинно или в острой форме и часто — немедленно к врачу.
6. При контроле необходимо следить за тем, чтобы острые, режущие предметы, веревки, канаты, провода были спрятаны от глаз больного.

Помощь детям с шизофренией

Согласно статистике психиатров, в основном шизопатическими расстройствами страдают в возрасте от 15 до 35 лет. Но нередко болезнь, к сожалению, может проявиться и в раннем детстве, быть врожденной. Существует несколько гипотез о возникновении недуга, к которым относится:

• наследственность;
• стресс;
• травма головы;
• гормональные сбои;
• алкоголизм, наркомания и т.д.

Генетическая предрасположенность. Болезнь наследуется в 25%, если болен один из родителей, и в 65% ели больны оба. Перенесенный стресс, социальный недостаток — жизнь в бедной семье, в бедном квартале, общение с лицами низкой социальной достаточности может спровоцировать нарушения мышления. Алкоголизм родителей, наркомания, плохо перенесенная беременность, травма при родах, травмы при чрезвычайных ситуациях, насилие в семье также могут стать провокаторами психических расстройств.

В этом случае, важным моментом является участие взрослых, родителей к ребенку. Необходима адекватная терапия, консультативное наблюдение при бредовом расстройстве, чтобы состояние дитя не обострялось и он был способен адаптироваться к окружающему социуму. На какие моменты следует обратить особое внимание:

• ребенок часто замыкается в себе;
• подросток часто говорит о суициде;
• проявляется необоснованная агрессия, вспышки гнева и раздражительности;
• он повторяет длительное время монотонно одни и те же движения;
• общается с несуществующими существами, личностями;
• жалуется на голоса в голове, звуки, стуки;
• неадекватно выражает эмоции: когда нужно плакать — смеется, в веселые моменты — плачет, раздражается;
• еда выпадает изо рта, не может быстро прожевать маленький кусок.

Важно: детская психика весьма ранима. Если у ребенка уже имеются отклонения, категорически нельзя при нем ругаться, скандалить, кричать. Также не стоит устраивать вечеринки с распитием спиртного, собирать шумные компании.

К лечению детской шизофрении следует отнестись с особенной ответственностью

Особенности личности больных шизофренией при острой фазе проявляются по-разному. Галлюцинации и звуки в голове могут вызывать бред — манию величества, ощущение сверхспособности, изобретательство.

Важно: нередко больной уходит из дому, забывает свой адрес, бродяжничает. Родственникам нужно вложить в его карманы записку с его данными и точным адресом.

Как убедить больного шизофренией лечиться

Чаще всего при шизопатических расстройствах больные не признают свою болезнь. Напротив, в силу психических отклонений, они уверены, что им навязывают состояние, пытаются ограничить их свободу, ущемляют интересы. Причиной отказа от лечения может быть как непонимание собственного положения, так и плачевный опыт в психиатрии. При диагностике шизофрении, на человеке ставится клеймо. К нему относятся с опаской, стараются обходить стороной, над ними нередко смеются. Поэтому многие не знают, как заставить лечиться больного. Но если дорога жизнь близкого, необходимо уговорить его пройти курс лечения или принудить к госпитализации с помощью психиатрической бригады.

В специализированных заведениях, даже если больной не хочет лечиться, есть масса возможностей, при которых состояние будет купировано. Применяется лекарственная терапия — прием нейролептиков, ноотропиков, седативных и успокоительных средств, а также инновационные способы на основе стволовых клеток, инсулиновой комы, оперативное вмешательство, психотерапия.

Шизофрения в позднем возрасте

Старческое слабоумие — деменция, к сожалению, часто встречается у лиц пожилого возраста. Факторов для развития патологии немало. Сюда относится омертвение клеток головного мозга, плохая циркуляция крови, хронические заболевания, кислородное голодание и т.д. Важно понимать, что старость ожидает каждого из нас, и на месте больного можем оказаться и мы. Главной компонентой ухода является внимание и забота, а также соблюдение рекомендаций врачей в обращении с больным человеком. В случаях острых расстройств, требуется лечение в специализированном учреждении под контролем опытных специалистов и медперсонала, знающих особенности работы с больным шизофренией.

Учитывая тот факт, что душевная болезнь близкого становится бременем для его родных, нужно запомнить основные истины, при которых перенести, вылечить патологию будет легче. Таким образом, родственники концентрируют свое внимание именно на устранение недуга, а не на его проявлении.

Что делать при шизофрении близким больного

1. Отказаться от самолечения и обратиться за квалифицированной, врачебной помощью.
2. Держать себя в руках, контролировать боль, гнев, обиду, раздражительность.
3. Принять факт заболевания.
4. Не искать причины и виновных.
5. Продолжать любить и беречь больного родственника.
6. Продолжать жить прежней жизнью, не терять чувство юмора.
7. Ценить старания родственника, страдающего недугом.
8. Не позволять болезни обострять отношения в семье.
9. Заботиться о собственной безопасности. Если ситуация вынуждает поместить больного в клинику — смириться с этим.

Шизофреники особенно нуждаются в поддержке родственников

Душевный недуг близкого не должен стать препятствием для качественной жизни его родственников. Шизопатические расстройства — свершившийся факт, с которым нужно смириться. Да, придется пересмотреть прежний уклад жизни и планы. Главное не опускать руки, находить время для себя и не забывать о том, что рядом с вами есть человек, нуждающийся в вашем участии.

Семейные теории шизофрении появились в рамках психодинамической традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, акцентирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. В случае шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на аномальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применяли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в литературе. Например, в 1948 г. Фрида Фромм-Рейхман произнесла фразу: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выдвинул гипотезу «двойных связей».

Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно дают детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой способ общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправильным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем некоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами предположили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семейных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не сможет нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выдвинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности в общении с другими людьми и может даже думать способом, который покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о шизофрении, среди них наиболее примечательны «Разделенная личность», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является разумным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в книге «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не понимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вызывает потрясение:

«Джоан - женщина двадцати шести лет. Ее болезнь проявилась в первый раз, когда ей было семнадцать лет. Джоан была холодна, замкнута, подозрительна и держалась особняком. У нее были активные слуховые и визуальные галлюцинации. Она ничего не хотела делать в больнице и часто впадала в такой ступор, что от нее было трудно получить хоть какой-нибудь ответ. Если врачи настаивали на необходимости лечения, она замыкалась и сопротивлялась или со злобой отвечала, что хочет, чтобы ее оставили одну. Ею было сделано три попытки самоубийства, она пыталась порезаться битым стеклом или принимала большие дозы седативных препаратов. Джоан говорит: „Мы, шизофреники, говорим и делаем много важных вещей и потом смешиваем важные вещи со всем этим, чтобы увидеть, делает ли доктор достаточно усилий, чтобы увидеть и понять их“. Джоан приводит другие примеры: „Пациенты смеются и становятся в позу, когда они видят доктора, который говорит, что он поможет, но в реальности не хочет или не может сделать этого. Принимать позу для девушки - значит быть соблазнительной, но это также попытка отвлечь врача от всех функций ее таза. Пациенты стараются направить и развлечь его. Они стараются угодить доктору, но также смутить его, чтобы он не начал говорить о чем-то важном. Когда вы находите тех, кто действительно поможет вам, вам не нужно их развлекать. Вы можете действовать нормально. Я могу чувствовать, когда доктор не только хочет, но может помочь, и поможет“.

Джоан привела несколько примеров того, как шизофреники стараются обрести уверенность в том, что они реальны, путем понимания того, что их видят, и тогда они по крайней мере знают, что находятся „здесь“. Шизофреник не может поддерживать в себе эту уверенность из внутренних источников.

„Пациенты кричат, дают друг другу пинки, дерутся, когда они неуверены, что доктор может их увидеть. Это так ужасно - сознавать, что доктор не может увидеть вас по-настоящему, что он не может понять, что вы чувствуете, и что он продолжает придерживаться своих собственных представлений о вас. Я начала думать, что я практически невидима или вообще что меня здесь нет. Я должна произвести шум, чтобы увидеть, что доктор ответит именно мне, а не своим идеям обо мне“.

Относительно самой себя эта пациентка повторно противопоставляет свое реальное существование послушному существу, которого не существует, которое фальшиво. Разделение ее „реальной личности“ с ее телом живо выражено в следующем тексте:

„Если вы просто трахнули меня, это разрушит все. Это убедит меня, что вас интересует только получение удовольствия от моего животного тела и что вас совершенно не заботит та часть, которая является личностью. Это будет означать, что вы использовали меня как женщину, в то время как я ею не являлась, я нуждалась в помощи, чтобы вырасти в женщину. Это означало бы, что вы видите только мое тело и не можете увидеть настоящую меня, которая все еще оставалась маленькой девочкой. Настоящая я должна была находиться на потолке, наблюдая, как вы делаете разные вещи с моим телом. Вы, наверное, были бы довольны, если бы реальная я умерла. Когда вы кормите девочку, вы заставляете ее ощущать, что ее тело и ее личность желанны. Это помогает ей ощущать их единство. Когда вы трахаете ее, она может ощущать, что ее тело отделилось и умерло. Люди могут трахать мертвые тела, но они никогда не кормят их“.

Ее „реальная личность“ стала начальным пунктом развития общего состояния. Эта „реальная личность“, однако, была недоступна из-за опасностей, которые ей угрожали, но также и потому, что она была насыщена ненавистью и разрушительным потенциалом, и ничто не могло выжить, войдя в эту область.

„Опросы были единственным местом, где я чувствовала себя в безопасности быть самой собой, могла описать все свои чувства и видеть, и не бояться, что вы расстроитесь и оставите меня. Мне нужно, чтобы вы были большой скалой которую я могу толкать и толкать, а вы все равно не укатитесь и не оставите меня. Со всеми остальными я старалась изменить себя, чтобы понравиться им“.»

К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотезы должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двойной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной проверки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страдал шизофренией, являются хорошим примером тщательно проведенных экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызвана неправильным общением родителей, то можно найти различия в речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболеваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофренией и речи других родителей. На основании этих записей часто было возможно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и Зингер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при ее использовании были значительно выше у родителей больных шизофренией. В 1976 г. Стивен Хирш и Джулиан Лефф постарались воспроизвести эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей шизофреников, наблюдалось очень существенное перекрывание между их очками и количеством очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря небольшой группе родителей, у которых были очень высокие показатели по шкале. Они более подробно проанализировали записи речи этих родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, чем другие родители. Когда было принято во внимание гораздо большее количество речи у родителей пациентов с шизофренией, показатели по шкале отклонений оказались такие же, как у других.

17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927–1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье и обществе, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление.

Это наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители молодых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреждений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня проводится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями больного шизофренией - достаточно большое горе, чтобы еще говорить этим людям, что они могут быть причиной этого несчастья. Возникновение таких групп поддержки, как Национальное объединение шизофрении, и их возрастающая способность быть услышанными ясно показала, насколько пагубными были эти идеи для многих людей.

Салливан предложил свой подход, отличный от подхода традиционного психоанализа, к пониманию природы психических заболеваний – «интерперсонологический» (Sullivan H. S., 1946, 1953, 1956). По его мнению, шизофрения у детей является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений между детьми и их родителями (родители, по определению автора, – это «значимые взрослые»). Неправильные интерперсональные отношения в системе «значимые взрослые – ребенок» препятствуют установлению примирительной формы реагирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (т. е. нарушается нормальное развитие того, что Салливан называет «системой-Я»). Больной приходит к нарушенному толкованию интерперсональных отношений («паратаксическое нарушение») и в конце концов может утратить способность к «согласованным утверждениям» – способность убеждать других в обоснованности собственных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотической паники, ранний жизненный опыт, отделившийся от сознания и ставший частью того, что Салливан называет «не-Я», возвращается в сознание в виде символов (психотических симптомов), еще более пугая больного.

Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливана (Sullivan, 1953) и близкие к ним идеи Мартина Бубера (Buber M., 1953), а также положения теории «символического интеракционизма» социального психолога Дж. Мида (Mead G., 1934) явились отправной точкой для С. Ариети, по мнению которого, нормальное развитие новорожденного гарантируется двумя основными состояниями: удовлетворения потребности и чувства безопасности (Arieti S., 1955, 1959). Приученный к тому, что взрослые делают только приятное, ребенок начинает доверять взрослым. Постепенно между родителями – «значимыми взрослыми» – и ребенком устанавливается взаимное доверие (в частности, взаимное доверие матери и ребенка), ребенок усваивает доверие взрослых и начинает верить себе («отраженное утверждение» по Салливану). Эта атмосфера – сначала «удовлетворение», затем «безопасность» – облегчает проникновение в ребенка символического мира других людей: отношений, чувств, значений исходящих от матери слов. Мартин Бубер ввел понятия «Я – Ты», соответствующие терминам Салливана «Мне – Тебе», что значит, что без окружающих и доверия к ним не может быть развития «Я» (не может быть «Я» без «Ты») (Buber M., 1953). У будущего больного шизофренией семейная атмосфера такова, что процесс развития «Я» искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетворения и безопасности заменяется ситуацией напряжения и тревоги. Во многих случаях ребенок лишен удовлетворения своих потребностей (эмоциональная депривация) и чувства безопасности. «Ты» в семье «шизофреника» является носителем угрозы и тревоги. Так закладывается шизофреническое расщепление (постоянно проявляющееся неполное принятие «Ты» или социального «Я»). Это «Ты» имеет тенденцию оставаться неинтегрированным или диссоциированным, легко воплощающимся под воздействием стрессовых нагрузок в формы проекции и галлюцинации. Трудности в восприятии «Ты» проявляются у детей в аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются сознанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с матерью, приобретая символические формы, всплывают в сознании. Образ собственного «Я» у больного шизофренией также лишен определенности из-за того, что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отождествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порождают вторичную тревогу, усугубляющую его болезненное состояние. Основными недостатками концепции Салливана – Ариети является схематизм и игнорирование биологических основ психических болезней.

Близкой к позиции Салливана является концепция К. Хорни и ее последователей (Horney К., 1945; 1952; Scheiner S., 1957; Rubins J., 1967, 1968; Kilpatrick E., 1968), хотя она и отличается от нее большей широтой подхода, привлечением внимания к различным биологическим факторам (теоретическое допущение роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на четырех принципах: холистическом, функциональном, динамическом и личностном.

Холистический принцип сводится к тому, что личность в своей интегральной целостности рассматривается как действующая в определенной среде и под воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влияющих на нее.

Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформировавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов.

Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.

Личностный принцип – это универсальность и неповторимость бытия каждого больного. Определенные нарушения, в том числе конституциональные, межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внутренней предрасположенностью порождают либо невротические, либо защитные реакции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения родителей к ребенку (Kilpatrick E., 1968). Дезорганизованность семейной среды, противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняют у детей с наличием определенной предрасположенности к шизофрении способность интегрировать составные элементы своего внутреннего мира и адекватное реагирование психики на импульсы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой и смятением (Scheiner S., 1957). Теоретическое допущение роли некоторых биологических факторов в патогенезе психических расстройств, в частности шизофрении, делает данную концепцию более соответствующей нуждам клинической психиатрии, но в то же время к ней приложимы те же теоретические и методологические возражения, что и к концепции Салливана-Ариети. Признание единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений личности (неврозов, аффективных реакций, психопатий и психопатических развитий+), идущее от традиционного психоанализа 3. Фрейда, прослеживается в концепциях и Салливана– Ариети, и Хорни. Справедливая критика этой теоретический ошибки была дана В. М. Морозовым (1961).

Работы 3. Фрейда, А. Мейера, X. Салливана, К. Хорни и С. Ариети, считающиеся в англо-американской психиатрии классическими, дали теоретический базис для многочисленных конкретных исследований семей психически больных. Эти исследования, обнаружившие многие ценные факты, в свою очередь вели далеко не всегда к убедительным теоретическим обобщениям. С другой стороны, конкретные исследования семей психически больных явились результатом осмысления тех данных, которые были накоплены с 30-х по 50-е гг. XX в. Именно в этот период появились исследования семейного окружения лиц, страдающих алкоголизмом, преступников, психопатов, больных различными психозами (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959). Исследовались личностные особенности родителей, типы их взаимоотношений, причем поведению родителей в семье и их взаимодействию придавалось гиперболизированное значение универсального и почти единственного этиологического фактора в возникновении шизофрении (Kasanin J., Knight E. & Sage P., 1984; Fromm-Reichmann E, 1948, 1950, 1954; Tietze Т., 1949).

Были введены понятия «шизофреногенная мать» (Е Fromm-Reichmann, 1948) и «шизофреногенный отец» (Tietze Т., 1949; Lidz Т., Parker В. & Cornelison A., 1959).

Обследование матерей, дети которых впоследствии заболевали шизофренией, выявляло у многих из них такие черты, как поверхностность, неуверенность, ригидность и стремление к доминированию (Fromm-Reichmann F, 1948; Tietze T, 1949). С. Ариети приводит характеристики матери больного шизофренией (с чем были согласны многие американские психиатры): сверхпокровительственная, враждебная, сверхтревожная, отвергающая, холодная, сдержанная (Arieti S., 1959). Он считал, что в большинстве случаев мать будущего больного шизофренией либо занимала чрезвычайно отвергающую позицию в отношении своего ребенка, либо окружала его излишней тревогой (Arieti S., 1957). Об отцах, дети которых страдали шизофренией, было высказано суждение, что они отличались заботливостью и склонностью проводить все свободное время в пределах семьи, но были очень пассивны и оказывались совершенно неспособными вмешиваться в отношения матери и воспитываемого ею (таким образом, принадлежащего только ей) ребенка (Tietze Т., 1949). С. Рейчард и К. Тилман, описывая «шизофреногенного отца», наоборот, подчеркивали такие личностные черты, как стремление к командованию, садизм по отношению к ребенку, что считалось компенсацией внутренней слабости и неуверенности (Reichard S. & Tillman С, 1950). Жена такого мужа отличалась, наоборот, пассивностью, зависимостью.

Наиболее полно особенности взаимоотношений в семьях больных шизофренией отражены в исследованиях Т. Лидса и его сотрудников, которые проводились в психиатрической клинике Йельского университета. Семья, в которой формировалась личность будущего больного, отличалась тем, что родители не были способны дополнять друг друга и помогать друг другу. В такой семье отсутствовали способность принять общее решение, единство взглядов, взаимное доверие. Для «шизофреногенных семей» оказались характерными соперничество родителей, постоянные угрозы развода и привлечение ребенка на свою сторону в семейных конфликтах. Семья, как правило, распадалась на две враждующие фракции («супружеское расщепление»).

Другая ситуация, часто наблюдаемая в семьях больных шизофренией, о которой ранее упоминал Ариети (Arieti S., 1955), была обозначена Лидсом как «супружеский перекос» – комбинация властной, враждебной матери, которая подавляет потребность ребенка в самоутверждении, и зависимого, слабого, пассивного отца. Несколько реже встречалась противоположная ситуация: муж-тиран и зависимая от него слабохарактерная жена, неспособная, в силу своей несвободы, дать достаточно любви своему ребенку. Во всех вышеперечисленных работах преморбидная личность больного шизофренией расценивалась как шизоидная, что коррелировало с гиперпротекционистским типом воспитания, подавлением, эмоциональной депривацией. Механизмом «шизофреногенного» влияния семьи на ребенка, гиперпротекций в сочетании с отверганием объясняются такие нарушения сексуальной активности больных шизофренией, как гомосексуализм и инцест (Arieti S., 1959; Wahl Ch. W., 1960). По мнению Бейтсона и его соавторов (Bateson G., Jackson D. D., Haley J. & Weakland J., 1956, 1958), основным механизмом, приводящим к развитию шизофренического типа реакции, было наличие «двойной связи» в коммуникациях больного с членами семьи.

Большой интерес представляет исследование семей, в которых воспитывались будущие больные шизофренией, параллельно с наблюдением за контрольной группой здоровых лиц и их семейного окружения (Prout С. Т., White M. А., 1951; Mark J. С, 1953). Подчеркивалось, что в семьях здоровых лиц матери отличались критическим восприятием действительности, реже наблюдалось чрезмерно контролирующее гиперпротективное воспитание детей.

Новый этап исследования семей больных шизофренией, начиная с 60-х гг., характеризовался постепенным отказом от взгляда на семейную среду как на единственный этиологический агент и привлечением данных клинико-генетических, биохимических и эпидемиологических исследований, которые проводились на более значительных контингентах больных и обязательно в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, с привлечением статистических методов обработки полученных результатов (Alanen Y. О., 1960, 1967; Arajarvi Т., Alanen Y. О. & Viitamaki R. О., 1964; Медник С. А., 1967, 1968; Rosenthal D., 1968; Аланен И. О., 1971; Kety S. S., Rosenthal D. et al., 1971; Розенталь Д., 1971). Была сформулирована «полигенная теория» шизофрении (Аланен И. О., 1971), объясняющая шизоидные особенности личности больного шизофренией, аутистические установки и продуктивную психопатологическую продукцию сложным взаимодействием генетических и социокультурных факторов, включая семейные. Аналогичной точки зрения придерживаются М. Блейлер и С. Ариети (Bleuler M., 1973; Arieti B. S., 1974). По-прежнему семья, в которой воспитывался будущий больной шизофренией, характеризуется как замкнутая микрогруппа, членов которой отличают холодность, ригидность, дезинтегрированность отношений, маскируемая псевдосолидарностью, жестким распределением ролей и неудачным взаимодополнением (Wynne L. С. et al., 1967). Но в то же время «псевдосолидарные» отношения внутри семьи считаются вторичным фактором, выявляющим, провоцирующим и модифицирующим конституциональные предрасположения к шизофрении (Wieck Ch., 1965; Dunham H. W, 1971). X. Хайнер и С. Тросторф обнаружили и у больных шизофренией, и у их родственников тяжелые личностные нарушения – от невротических и психопатических до расстройств шизофренического спектра (Hainer H., 1972; Trostorff S., 1973). Шизоидная личность, воспитывавшаяся в условиях аффективной депривации при стрессовых нагрузках, какими являются начало обучения в школе, половые метаморфозы, начало трудовой деятельности, за счет низкого порога возбуждения и генерализации ответных реакций дает сильные аффекты тревоги и параноидное восприятие окружающего мира (Медник С. А., 1968; Аланен И. О., 1971). Исследователи обнаружили, что родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и их ответные реакции способствуют еще большему отходу больного от окружающей действительности (Feldes D., Bach О., 1970; Sakamoto Y., Yokoyama K., 1967; Sakamoto Y, 1969).

Наконец, следует упомянуть ряд исследований, в которых даются описания специфических взаимоотношений в семьях больных шизофренией, но считается, что они не имеют решающего значения (особенно по сравнению с генетической предрасположенностью) и даже возможность патопластического участия семьи в формировании шизофренической симптоматики трактуется с большой осторожностью (Kaplan H. I., Sadock В. J., 1971; Diebold К., 1972; Karlsson J. L., 1974). Обстоятельное исследование с применением статистических методов обработки результатов не выявило существенных различий некоторых параметров межличностного взаимодействия в семьях больных шизофренией и в семьях нормальных детей (Waxier N. Е., Mischler E. G., 1971). Критической позиции по отношению к ведущей роли семейных отношений в генезе шизофрении придерживается К. Н. Куперник (1972).

На ранних этапах развития психиатрии в нашей стране внимание ученых мало привлекали социопсихологические аспекты эндогенных психозов. Из немногочисленных исследований, выполненных в 20-30-е гг., следует упомянуть работу, которая проводилась коллективом автором по инициативе сподвижника В. М. Бехтерева доктора Н. Я. Смелова (Сокольская С. А., Гринштейн Ф. И., Мошинская В., 1929). В этой работе, в частности, были рассмотрены некоторые условия семейной жизни больного шизофренией в качестве фактора, компенсирующего и декомпенсирующего течение болезни. В статье М. П. Кутанина о психогенезе шизофренических заболеваний (1935) обсуждалась возможность применения некоторых положений концепций 3. Фрейда.

В исследованиях, посвященных влиянию психогенных факторов на течение шизофрении (Гиляровский В. А., 1954; Кудрявцева В. П., 1959; Шумаков В. М., 1966; Абаскулиев А. А., 1967; Канторович Н. В., 1967; Морозов Г. В., 1975), не удалось обнаружить сведений о роли семейных взаимоотношений и конфликтов в этиопатогенезе шизофрении. Среди прочих психотравмирующих факторов упоминались лишь такие тяжелые моменты биографии больного, как смерть близких, развод родителей, супружеская неверность, тяжелое заболевание ребенка. Подчеркивается относительная редкость развития шизофрении после психогений.

Наиболее плодотворными и многообещающими для построения стройной биологической концепции шизофрении оказались клинико-генетические обследования родителей, сиблингов и отдаленных родственников пробанда, страдающего шизофренией (Галачьян А. Т., 1937; Лившиц Е. Я., 1964; Сиряченко Т. М., 1966; Видманова Л. Н. и соавт., 1966; Крауле И. В., 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1970; Снежневский А. В., 1972; Шендерова В. Л., 1972; Шахматова И. В., 1972; Москаленко В. Д., 1972). Как у самого пробанда, так и у его ближайших родственников обнаружены аномалии характера, относящиеся к шизоидному типу. Родители пробанда характеризуются замкнутостью, необщительностью, эмоциональной холодностью, низкой вовлекаемостью в общественные мероприятия, педантичностью и профессиональной односторонней активностью (Видманова Л. Н. и соавт., 1966; Шендерова В. Л., 1972). Авторами делаются выводы о том, что личностные аномалии шизоидного типа и психозы родственников находятся в генетической связи с психическим заболеванием пробанда («шизофренический спектр»). Вопрос психологического влияния личностных особенностей родителей на формирование личности пробанда рассматривался лишь в самом общем виде и ему придавалось меньшее значение.

Л. Н. Видманова, Ю. И. Полищук, В. Л. Шендерова, И. В. Шахматова-Павлова (1966) приводят интересное описание взаимоотношений больного шизофренией и его матери, указывая, что «некоторые матери проявляют почти сверхценное отношение к заболеванию детей одновременно с недостаточным пониманием тяжести психического страдания и оптимистическим отношением к будущему. Такие матери весьма назойливы, предлагают свои приемы и средства лечения, высказывают поразительно наивные, не соответствующие общему уровню их развития объяснения болезненных расстройств».

В отличие от психодинамической психиатрии исследования преморбидных особенностей личности больных шизофренией в отечественной психиатрии проводятся в основном с биологических позиций. При этом особенностям воспитания, непосредственному влиянию личностных особенностей и поведения родителей придается гораздо меньшее значение или эти факторы не рассматриваются вовсе.

В преморбиде больных параноидной формой шизофрении обнаружены сенситивные, астенические, шизоидные черты (Елгазина Л. М., 1958; Гиссен Л. Л., 1965).

На явления инфантилизма психики у детей и подростков, страдающих шизофренией, указывали Г. Е. Сухарева (1937), Т.П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1959), В. Я. Плуде (1968). И. А. Шашкова (1970), Л. Г. Пекунова (1974) также обнаружили преимущественно шизоидные черты в преморбиде больных, причем в ряде случаев было трудно решить, являются шизоидные черты характера результатом процессуальных негативных расстройств или они конституционально обусловлены. Исследования О. П. Юрьевой (1970) и М. Ш. Вроно (1972) позволили этим авторам считать, что конституциональные личностные особенности и собственно симптоматика шизофрении представляют собой единый, генетически связанный непрерывный ряд (continuum) состояний в течении шизофренического процесса.

Большое теоретическое значение для развития, обоснования и широкого применения в психиатрии методов прикладной социологии и психологии имела работа О. В. Кербикова «Микросоциология, конкретно-социологическое исследование и психиатрия» (1965). Автор, полемизируя с В. М. Морозовым (1964), доказывал необходимость различения спорных концептуальных и методологических направлений в зарубежной психологии и социологии от конкретных, специальных методов исследования. «Нет сомнений в том, что генез психических болезней во многом социальный…», – писал в этой статье О. В. Кербиков.

Е. С. Авербух (1966) и А. Д. Зубарашвили (1973) подчеркивали значение семейного психологического климата в генезе и проявлениях шизофрении, отмечали влияние личностных особенностей родителей на воспитание детей и на формирование аутистических особенностей их психики. «Симптоматика шизофренического процесса отражает как собственно церебральную патологию, так и вторичные личностные реакции – „специфические и неспецифические“ – такова основная идея работы Е. С. Авербуха (1966). Более решительно в пользу психогенеза шизофрении высказывается А. Д. Зурабашвили (1973): „Мы разделяем установку, что раннее неблагоприятное семейное влияние („сиротство души“) может стать причиной шизофренической преддиспозиции, причем отрицательное влияние в большей степени распространяется на девочек“.

А. В. Снежневский (1972), формулируя концепцию «nosos» и «pathos» шизофрении, подчеркивает заслугу Е. Кречмера, Е. Блейера, И. Берце и других исследователей в том, что те «обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще неизвестных нам условий кристаллизируется в ограниченном числе случаев шизофренический процесс». Можно думать, что одним из таких условий оказывается система специфических взаимоотношений в семьях больных.

Касаясь проблемы биологического и социального взаимодействия, В. В. Ковалев (1973) трактовал патологическую зависимость страдающего шизофренией ребенка от матери как защитно-компенсаторную реакцию, вызванную дисгармоническим соотношением в онтогенезе явлений психической акселерации и частичной ретардации в психомоторной области. Личностная динамика непроцессуальной природы тесно спаивается в клинической картине с продуктивной и негативной симптоматикой.

Обстоятельные систематические исследования социопсихологических аспектов семейной жизни больных шизофренией в связи с задачами реадаптации и реабилитации были начаты лишь в последние годы (Кабанов М. М., 1971; Либих С. С, 1971; Днепровская С. В., 1971; Воловик В. М., 1973). В работах М. М. Кабанова (1971, 1995) и С. С. Либиха (1971) подчеркивается мысль, что подлинная реадаптация невозможна без попыток изменить патологические взаимоотношения в семье, устранить ирреальные оценки больного и непосильные для него требования. Опыт комплексного лечения больных шизофренией, включая семейную психотерапию, показал, что худшие результаты лечения наблюдались у больных из «гиперпротективных и хаотических семей» (Воловик В. М., 1973, 1984).

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в развитии семейной психотерапии. (Levy D., 1932, 1938; Kasanin J. & Sage P., 1934; Despert L., 1938; Gerard D. & Siegel E, 1950). В этих работах было обращено внимание на своеобразие взаимоотношений в семьях больных шизофренией и сделаны попытки проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охватили широкий круг аспектов жизнедеятельности семьи больных шизофренией: изучались особенности коммуникации и ролевые ожидания в семье, соотношение эмоциональных и когнитивных процессов, уровень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и т. д. (Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981).

Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.

Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных (и прежде всего мыслительных) процессов у больных шизофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышлению, понятийного мышления, актуализации сведений из памяти и т. д. (Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скобцова А. Л., 1976). Социально-психологические исследования показывают огромное значение семьи в формировании и развитии мышления ребенка.

Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей, которые направляют формирование мыслительных навыков, демонстрируют правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности и решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, которые характерны для здоровых людей, и способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости – чаще всего о требовании родителей к ребенку, противоречивом и потому в действительности невыполнимом, но его противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» (Bateson J., 1956). По мнению Бейтсона, при этом возникает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости круг и эллипс – состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления своих чувств (Bateson J., 1956). Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности, развитие его мышления затруднено.

Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья – это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу ее членов и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем, Л. Уинном, – это характерные для этих семей «псевдоотношения»: «псевдовзаимность» и «псевдовражда» (Wynne L., 1958). Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования ожидается в действительности. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться, познавая закономерности окружающей действительности и используя эти знания для ее освоения.

Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным английским исследователем Р. Лаингом (Laing R., 1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаимоотношениях. Для таких семей характерно, что их члены вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит ребенку который мешает ей своей веселой игрой: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По Лаингу это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим, «мистифицирующим». «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией.

На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены исследования представителей миланской школы М. Палаццолли (Palazzolli M., 1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра». Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы, что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями, закрепление которых в качестве навыка мышления, восприятия и поведения в значительной мере содействует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.

Личностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Характерная особенность нарушения личности при шизофрении – это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, амбивалентности» (Сухарева Г. Е., 1974). Роль семьи в формировании правильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адекватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, его стремление и умение решать возникающие проблемы.

Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания отрывает ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается ярко выраженная потворствующая гиперпротекция (Levy D., 1930). Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка проблемы, необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимоотношений – контроль, подавляющий активность и самостоятельность ребенка. Нередко мать и отец не помогают ребенку в решении встающих перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их (Reichard & Tillman С, 1950). Г. Панков пишет о «шизофреногенной матери», «ребячливой матери», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе (Pankow G., 1968).

Типы отцов больных шизофренией описаны Лидсом, Паркером и Корнелисоном (Lidz Th., Parker В. & Cornelison A., 1956):

1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми;

2) отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе;

3) отцы, одержимые идеями величия, чаще всего неудачники, не имеющие никакого авторитета в семье и полностью подчиняющиеся женам.

Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.

В то же время надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм, не оправдались. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для тех семей, в составе которых имеются больные шизофренией, – они же встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и т. д. Отличие семей больных шизофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений (Alanen Y., 1964). Во-вторых, проводившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интересу к этим вопросам в 1930-1950-е гг. пришел период спада в 1960-е гг. (Alanen Y., 1980).

В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он переместился с изучения семьи как источника (первопричины) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные с практической точки зрения вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов (Кабанов М. М., 1978, 1985; Костерева В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981 и др.). Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.

Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает ранимость, повышенная чувствительность больного к широкому кругу психотравмирующих факторов (Смулевич А. Б., 1987). Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так называемая «Diathesisstress modell (Libermann R. et al. 1982; Libermann R. 1982, 1986). В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания характеризуются пониженной стрессоустойчивостью; причины тому – ограниченная способность к переработке получаемой информации (в результате повышенной отвлекаемости и других особенностей мыслительных процессов); тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особенности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения индивида. Это, во-первых, неблагоприятный социально-психологический климат семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми существовали бы устойчивые эмоциональные, «психотерапевтические» отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов – индивидуальная ранимость и внешние психотравмирующие моменты – вступают во взаимно усиливающие их отношения, что приводит к обострению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы, с другой – повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия выступает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать – это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная К. Андерсоном (Anderson С, 1985), и семейная психотерапевтическая «психообразовательная» программа, созданная группой польских психотерапевтов (Bigo В. et al., 1986).

Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение семейной психотерапии на завершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия, восстановление способности пациента к межличностному контакту создают предпосылки для семейной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее напряженны или конфликтны взаимоотношения в ней, чем менее характерны для нее описанные выше неблагоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи больного удалось достичь в «родительских группах», тем предпочтительнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с врачом, – хорошая социальная среда, в которой пациент может опробовать и развить способности, приобретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды пациента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно такое серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие направления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше – это нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений (в частности, возникновение в них «функциональных пустот»), снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетворенности в семье.

Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены, в связи с этим необходима работа со всеми ее членами. Направления этой работы в основных чертах были рассмотрены ранее. Это: обеспечение более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей пациента, усиление семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), мотивационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с медицинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит, какое влияние окажет на данную семью заболевание одного из ее членов. В одном случае оно приведет к сплочению семьи, к концентрации ее активности (конструктивное развитие); в другом – к ослаблению ее сплоченности, нарастанию конфликтности взаимоотношений (деструктивное развитие).

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у больных и членов их семей, в нарастании конфликтности, в игнорировании признаков болезни (Костерева В. Я., 1978). О двойственности реакции семьи на появление в ней больного (т. е. о возникновении либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования, где показано, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоляции больного (Szalita A., 1968).

Одна из наиболее распространенных форм работы – это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы, в которые могли включаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшиеся «родительскими собраниями», включали 8-10 человек, занятия проводились в среднем 2 раза в месяц. Основные вопросы, обсуждавшиеся в такой группе, – это понимание семьей состояния больного, оценка его возможностей, динамика отношений внутри семьи и с внесемейным окружением в связи с психическим заболеванием члена семьи.

Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом (Battegay R. & Rohrbach P., 1966; Battegay R. & Marshall R., 1986). Известные швейцарские психиатры и психотерапевты в своем исследовании так характеризуют динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаруживает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть свою собственную недоверчивость по отношению к больным, склонность к гиперопеке, затрудняющую развитие пациента, „двойную связь“ в коммуникации с ними и т. п. Родственники переставали скрывать свои проблемы, постепенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказывались в состоянии говорить о трудностях контакта с пациентами, а также о собственных психологических трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» (Battegay R. & Marshall R., 1986).

При проведении семейной психотерапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей (Эйдемиллер Э. Г., 1976) применялась последовательность форм психотерапии (индивидуальная, групповая, семейная – в конфликтных семьях и индивидуальная, семейная – в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Параллельно велась работа с группой родственников, главным образом с родителями пациентов.

Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без участия самого пациента Андрея П.

Андрей П., 18 лет. Диагноз: шизотипическое расстройство, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидизации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что ее отношения с сыном резко ухудшились; он отдалился от родителей; появились странности в поведении – стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону – легкий плащ в холодное время года. Отказался от своих прежних друзей. Поступил на математико-механический факультет ЛГУ. Родители ориентировали сына на геологический факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил династию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил сильное потрясение – родители девушки, которая очень нравилась Андрею П., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали понять, что он – «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Андрей П. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и вылетел в кювет. Автомобиль получил сильные повреждения, а Андрей П. остался невредим. Одним из инициаторов обращения родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля.

Родители юноши – ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету». В общении стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоционального и действенно-практического лидера. Отец: 44 года, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, свободное время любит проводить с семьей, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.

Андрей П. Первая беременность матери, протекала нормально. Единственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асинхронии – очень быстрое развитие речи, увеличение словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоятельно выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным – не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять на своем: если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой.

В классе пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиальность, умение достигать своей цели. Перенес детские инфекции без осложнений, ничем серьезным не болел. Мать, оценивая его жизненный путь, сказала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение. Но с лета этого года он стал совсем невозможным – очень напряженный, агрессивный по отношению ко мне».

Попытки вызвать Андрея П. на прием к врачу-психиатру оказались безрезультатными. Разработанный совместно с матерью план вовлечения его в психотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психотерапевтической помощью по поводу эмоциональных проблем (что и было на самом деле) – у нее невроз. Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуации, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотношений в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к плану принял участие в исследованиях. Андрей П. категорически от них отказался, проигнорировал возможность принять участие как математик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немногословен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача о необходимости проведения обследования сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать те вопросы, которые интересовали его и отнимали все его свободное время: суть вегетарианства, проблему биополя, философские вопросы. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредоточенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как парамимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенными, а ответы не всегда соответствовали вопросам. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной. От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С помощью методики аутоидентификации по словесным характерологическим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец – черты интровертированности; мать – гипертимности. При оценке характерологических особенностей сына каждый из них в отдельности выбрал карточку с описанием интровертированного типа акцентуации характера.

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип неправильного семейного воспитания – «доминирующая гиперпротекция» (шкалы Г+; Т+; 3+; С-) и личностную психологическую установку «Расширение сферы родительских чувств» (РРЧ). Отец придерживался более демократических правил воспитания (шкалы 3-; С-).

Согласно нашей методике графического обобщения данных семейных обследований (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987), взаимоотношения в этой семье выглядели следующим образом (рис. 45).

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотношения в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испытывала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалицию.

Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «мать-сын» и тем самым лишить мать возможности квазиудовлетворения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию сына – стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспрашивать о том, как он проводит время, несмотря на полный отказ сына от контактов. Обстановка в семье в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия.

1. Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного отношения к сыну.

2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать-сын», тем самым удовлетворив часть требований сына.

3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале он должен взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы супругов.

4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына – «взрослого».

Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями одно занятие в 1–2 месяца. Как правило, на сеансы приходила только мать, значительно реже – оба родителя.

На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а также возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни. С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмоции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта: мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение становилось «рискованным», а в эмоциональной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и прояснить возникший эмоциональный контекст.

Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и сейчас» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и выказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», находящемся на периферии семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социально-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ребенка».

Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспитания («эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»), заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются довольно типичными для малопрогредиентной шизофрении (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

Во время занятий мать проявляла сопротивление – то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти обстоятельства также анализировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тревогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно конфликты между матерью и сыном стали более редкими.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они не реже двух раз в месяц приглашают к себе домой близких друзей, не реже одного раза в неделю посещают кино, возобновляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» – разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель этих заданий – восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Андрей П. потребовал размена площади – он намерен переехать в однокомнатную квартиру бабушки, которой хочет предложить жить с родителями в их трехкомнатной квартире. Принятое матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Андрей П. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно раз в неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинградский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддерживает близкие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела следующий вид (рис. 46).

Катамнез через 10 лет. Устроился работать программистом в один из вузов Санкт-Петербурга. Однажды узнал, что девушка, которую он любил в возрасте 18 лет и которая отвергла его по настоянию своих родителей, вышла замуж за другого мужчину, а затем осталась одна с ребенком. Стал посещать ее, ухаживать за ней, помогал воспитывать ребенка. Вскоре она умерла от рака. Спустя какое-то время познакомился с молодой женщиной с ребенком, пригласил их в свою квартиру, стал жить с ней в гражданском браке.

Принципиальные отличия психотерапии семьи больных шизофренией заключаются в том, что, помимо устранения таких симптомов болезни, как негативизм, некоммуникабельность, враждебность к одному из родителей, обусловленных нередко патологическими взаимоотношениями в семье или неправильным воспитанием (доминирующая гиперпротекция), основная задача – это коренная перестройка жизненных планов семьи в зависимости от прогноза заболевания и успехов применяемого лечения. С больными этой группы проводились в основном индивидуальные психотерапевтические сеансы, что обусловлено низкой вовлекаемостью больных в групповые занятия, тяжестью клинических проявлений заболевания. Наиболее частой темой, обсуждаемой в индивидуальных беседах с больными и во время встреч с родственниками, была «планы и перспективы после выписки из больницы». Прилагались усилия к разрушению ирреальных – либо чрезмерно оптимистических, либо пессимистических – взглядов на больного и его жизненные перспективы. Члены семьи во время посещения клиники подготавливались к возвращению больного домой, проводилось обучение навыкам общения с ним и адекватного реагирования на проявления психической болезни. Наблюдения, иллюстрирующие возможности семейной психотерапии в комплексном лечении больных шизофренией.

Александр Ш., 17 лет, учащийся 10-го класса музыкальной школы при Ленинградской консерватории, находился на лечении в 3-й психиатрической больнице г. Ленинграда трижды – осенью 1970 г., весной 1971 г., зимой 1974 г.

Диагноз: шизофрения, непрерывно-поступательный тип течения.

Наследственность отягощена психическими заболеваниями в форме бредовых психозов и случаями шизофрении среди кровных родственников отца и матери. Отец имеет высшее образование, по профессии музыкант. Состоял на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения», был замкнутым, стеснительным, в одни периоды жизни обнаруживал немотивированную злобность к близким, в другие – оставался аспонтанным, вялым. Целиком находился в подчинении у жены, передоверив ей воспитание сына, ведение хозяйства и даже устройство своей карьеры. С семьей не живет; когда мальчику было 3 года, по инициативе матери брак был расторгнут.

Матери 43 года, образование высшее, преподаватель музыки. По характеру живая, энергичная, веселая, стеничная, предприимчивая, легко добивается своих целей, ригидная («Когда-то раз и навсегда решила, что хорошо, а что плохо, с тех пор и следует этим заповедям», – так говорил больной о своей матери). Эталонная оценка матери – гипертимный тип («Г»), отца – шизоидный тип («Ш»),

Больной был первым ребенком в семье. Раннее развитие без особенностей. По характеру был ласковый, живой, очень любил мать. Воспитывался бабушкой, дедом (пенсионер, в прошлом – врач-гинеколог, перенес параноидный психоз, лечился инсулиновыми шоками), матерью.

Семейная атмосфера характеризовалась ригидным типом отношений, раз и навсегда заведенным порядком, строгой иерархией в распределении ролевых функций («ригидный, псевдосолидарный тип семьи»). Воспитание носило характер жесткого регламентирования образа жизни, подавлялись попытки проявить инициативу («доминирующая гиперпротекция»). Больной целые дни занимался музыкой под наблюдением матери (готовился к карьере пианиста-виртуоза), ему не разрешали заводить знакомства со сверстниками по своему усмотрению, большую часть времени он проводил в рамках семьи.

Когда мальчику было 11 лет, мать повторно вышла замуж. Сразу невзлюбил отчима, стал ревновать мать. От второго брака имеется ребенок.

Больной полюбил брата, хотя и мало им интересовался. Отчиму 46 лет, по профессии также музыкант. По характеру вязкий, ригидный, негибкий (эпилептоидный тип характера). Пытался навязать больному свои взгляды, но потерпел неудачу и больше воспитанием пасынка не занимается.

Приблизительно в возрасте 15 лет больной изменился характерологически: стал застенчивым, появился страх перед окружающим, стал необщительным даже с близкими родственниками, изменилось отношение к матери, открыто высказывал ей свою ненависть. В категорической форме потребовал перевода из класса, где преподавала его мать, стал заниматься с пожилой преподавательницей, которая вскоре приобрела для больного значение «идеала», объекта сексуальных мечтаний. Совершенно перестал разговаривать с матерью, питался отдельно от нее. В августе 1970 г., находясь с матерью на отдыхе в г. Риге, стал тревожным, возбужденным, высказывал идеи, что мать действует на него гипнозом, «читает» его мысли, считал, что его преследуют, хотят убить. Сбежал от матери, несколько дней блуждал по городу, милицией был доставлен в республиканскую психиатрическую больницу, откуда переведен в 3-ю психиатрическую больницу.

В больнице обнаруживал аффект тревоги, явления деперсонализации, психические автоматизмы, расстройства мышления в виде ассоциативных разрывов, высказывал бредовые идеи преследования и отношения. Под влиянием инсулиношоковой терапии (30 коматозных состояний) все болезненные расстройства полностью редуцировались, появилась критика к болезни, восстановилась способность продолжать обучение, был выписан на поддерживающую терапию трифтазином.

В дальнейшем все обострения болезни начинались с изменения отношения больного к матери: отдалялся от нее, избегал контактов с ней. Отказывался объяснить такую перемену в поведении, в дальнейшем при улучшении состояния удавалось узнать, что он, как ему казалось, испытывал со стороны матери гипнотическое воздействие. Вне приступов болезни был чрезвычайно ласков и нежен с матерью, очень рад каждому ее визиту (мать стала жить отдельно от больного), не отпускал ее от себя, охотно пользовался ее профессиональными советами, не признавал никаких авторитетов, кроме материнского.

Восстановлению привязанности к матери в немалой степени способствовала семейная психотерапия: вначале это были индивидуальные беседы с больным, на которых последовательно разбиралось его неправильное отношение к матери, разъяснялись мотивы ее поступков в различных ситуациях. Таким образом, «мишенью» для психотерапевтического вмешательства в данном случае служило негативное отношение больного к матери, в значительной степени затрудняющее его перспективы после выписки.

Были запрещены свидания больного с матерью. Во время встреч врача с матерью проводилось разъяснение необоснованности и вредности жесткого авторитарного контроля, было указано, что излишнее регламентирование его занятий музыкой, которой больной посвящал по 6 часов в день, способствует негативному отношению больного к матери.

Когда наконец больной изъявил желание увидеться с ней, ему было это разрешено. Постепенно восстановилось адекватное эмоциональное отношение к матери. В дальнейших встречах врача с членами семьи больного проводился подробный инструктаж, посвященный общению с больным после выписки. В беседах, касающихся перспектив больного, удалось уговорить мать отказаться от максимальных претензий к сыну, установок на гиперпротекцию.

Результаты психологических исследований

1. Самооценка подростка: по СШ и СШ ПДО – черты сенситивности («С») – совпадение с эталонной оценкой. По СХП в качестве подходящих были выбраны черты эмоционально-лабильного типа «Л» и «С».

2. Подросток оценивает мать: при оценке матери подростком по СШ ПДО-2 не выявился характерологический тип, кроме черт сенситивности (феномен проекции). Оценка матери подростком по СХП выявила черты гипертимности (совпадение с эталонной оценкой). В теме № 10 в ПДО-2 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому» был выбран «за» тот же ответ № 4, отражающий гиперпротекционизм матери, что и больным Михаилом Е. (см. далее). В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» выбран «за» ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

3. Подросток оценивает отца (больной категорически отказался заполнять ЦДО на отчима): по СШ ПДО-2 выявился скрытый негативизм (более

10 отказов от выбора ответов), черты повышенной конформности (несоответствие эталон ной оценке).

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» проставлен в протоколе отказ от исследования («0»). В теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» «за» был выбран ответ № 12 «Отец настолько застенчив, что стесняется указать матери на ее ошибки», «против» – ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний» и № 4 «Требует от матери неукоснительного соблюдения в мелочах установленного им порядка».

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 определились черты сенситивности (совпадение с эталонной оценкой) и черты гипертимности (феномен проекции). В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» вы браны «за» ответы № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни» и № 6 «Упрекает нас в том, что в детстве мы недостаточно уделяли внимания его здоровью». В теме № 24 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» сделан ошибочный выбор (ответ № 6 «Считает, что он ничем не отличается от большинства людей»), другие выборы (ответы № 2 и 9) оказались неинформативными. 5. Отец не принимал участия в психологическом исследовании.

Данное наблюдение иллюстрирует характерный для семей больных шизофренией «ригидный, псевдосолидарный тип семьи» и вытекающий из этих особых взаимоотношений родителей тип воспитания «доминирующая гиперпротекция». Эти два аспекта семейной жизни способствовали аутизации больного, формированию его зависимости от матери («симбиотическая связь»), нашли свое отражение в бредовой системе больного. Как показали психологические исследования, по некоторым жизненным проблемам у больного и его матери имелись нереальные представления, противоречащие друг другу, которые препятствовали их адекватному взаимодействию.

Больной Михаил Е., 19 лет, лаборант одного из технических вузов г. Ленинграда. Находился на лечении в 3-й психиатрической больнице с 30.11.70 г. по 04.03.71 г. Ранее был госпитализирован в эту же больницу год тому назад.

Диагноз: шизофрения, вялотекущая форма.

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в семье инженеров.

Мать: 47 лет, имеет высшее образование, работает в НИИ. По характеру властная, стеничная, активная, жизнерадостная. Обнаруживает признаки тиреотоксикоза, последние несколько лет аффективно лабильна, раздражительна, легко утомляется, плохо спит, конфликтует на работе. Является безусловным лидером семьи, подчинила своему влиянию мужа, который не предпринимает никаких действий, не получив одобрения жены. Эталонная оценка характерологических особенностей матери (суждение врача: сочетание психопатических черт астеноневротического и гипертимного типов «А» и «Г»),

Отец: 59 лет, образование высшее, работает в том же НИИ, что и мать. По характеру вялый, пассивный, тихий, безынициативный, во всем подчинен жене. Замкнут, знакомств не имеет. Общественной работы, развлечений вне семьи избегает. За всю жизнь только четырежды употреблял спиртные напитки и тогда был агрессивен, возбужден, бил жену. Отказывается от выдвижения на руководящую должность. Эталонная оценка характерологических особенностей: психопатизация по шизоидному типу.

В семье на протяжении многих лет сохраняются одни и те же отношения между родителями: диктат жены и безоговорочное подчинение мужа («ригидный, псевдосолидарный тип семьи»).

Больной – единственный ребенок в семье. Беременность протекала нормально, роды в срок, без патологии. Раннее развитие без особенностей, ходить начал в 1 год, фразовая речь появилась в 2 года. В 1,5 года перенес черепно-мозговую травму без выраженных коммоционных проявлений. С 2 лет многократно болел пневмонией, в 11 лет оперирован по поводу паховой грыжи. С детства по характеру спокойный, рассудительный, замкнутый. Играть любил один, но не чуждался коллектива детей. В школе легко устанавливал контакты со сверстниками. Учился хорошо, из предметов предпочитал физику, математику, избегал занятий физкультурой. Воспитывался под неослабным контролем матери, полностью был лишен возможности проявлять инициативу, должен был о каждом своем шаге отчитываться перед ней (шизоидный характерологический тип). Отец во взаимоотношения матери и сына не вмешивался, во всем поддерживая жену (тип воспитания «доминирующая гиперпротекция»). До школы мать всячески ограничивала контакты Михаила с детьми, вынужден был проводить время в кругу семьи, общаться со взрослыми, изредка навещавшими его родителей. Родители прививали сыну идеалистические представления об окружающей жизни: «все описывалось в розовых тонах». С 10 лет появился устойчивый интерес к радиотехнике, развиваемый и поощряемый матерью. Конструировал приемники, магнитофоны и приборы, облегчающие домашний труд. В возрасте 15 лет перешел в новую школу появились трудности в установлении адекватного контакта со сверстниками. Ученики, видя его неловкость и несамостоятельность, стали дразнить его «маменькиным сынком». Утратил интерес к учебе, прогуливал занятия, бесцельно бродил по городу. Отчитываясь перед матерью, заявил, что он на улице пристает к девочкам, дерется со сверстниками, однако при проверке ею этих фактов выяснилось, что они не соответствуют действительности. Появились несвойственные подростку ранее лживость, склонность к фантазированию, стремление выставлять себя в рассказываемых историях на первый план. Приятелям хвастался, желая добиться их одобрения, что он выпивает, курит, имеет много знакомств с девочками.

В возрасте 17 лет влюбился в девушку, которая вскоре отдала предпочтение другому. Об этой привязанности сына знала мать, препятствовала встречам сына с девушкой и не скрывала своей радости, когда узнала о разрыве. В день последнего объяснения с девушкой больной совершил суицидную попытку, вдыхал газовую смесь, ожидая, что через несколько минут вернется с работы мать. После бурного объяснения с матерью дал обещание не повторять таких поступков, однако долго не мог забыть своего романтического увлечения, часто ссорился с матерью, упрекал ее в том, что она подавила его волю, «испортила всю жизнь, воспитала нравственным калекой».

Поступив в радиотехнический вуз и работая в вечернее время лаборантом, свел знакомство с молодыми людьми, ведущими асоциальный образ жизни, целиком подпал под их влияние, пристрастился к выпивке, запустил учебу, все свое свободное время посвящал попойкам в компаниях. Возвращаясь домой в состоянии алкогольного опьянения, конфликтовал с матерью, высказывал ей свои обиды и претензии, угрожал расправой. Жаловался на чувство одиночества и безысходности. Однажды в состоянии алкогольного опьянения, повздорив с матерью, демонстративно принял 40 таблеток элениума. Поступил в 3-ю психиатрическую больницу, через 2 недели был выписан с диагнозом: истероидная психопатия, осложненная злоупотреблением спиртными напитками. После выписки продолжал алкоголизироваться, отношения с родителями, особенно с матерью, еще более ухудшились: открыто высказывал свою ненависть к ней, всячески издевался и стремился досадить, в то же время обнаруживал зависимость от нее. Отдалился от прежних знакомых. Не сдав зачетов и экзаменов, ушел со 2-го курса института. Стал пить в одиночку, «чтобы снять тоску и преодолеть одиночество». Заводил случайные связи с пожилыми, опустившимися женщинами, попытки романов со сверстницами заканчивались отказами с их стороны, часто после скандалов в их присутствии, которые устраивала мать («Это все были девушки, способные только развратить моего сына», – говорила мать). Поводом для последней госпитализации послужила грубая демонстративная суицидная попытка в состоянии алкогольного опьянения – попытался на глазах у матери повеситься на электрическом проводе, который сорвал со стены.

Психическое состояние: сознание ясное. Доступен продуктивному контакту. Многие высказывания носят претензионный характер, маскирующий робость и застенчивость. Совершенно откровенно и обнаженно описывает свои личные переживания, без волнения и смущения рассказывает об интимных сторонах своей жизни. Эмоционально холоден, безразличен к окружающим. Эмоциональные реакции нивелированы. Не строит определенных планов на будущее. К родителям равнодушен, не интересуется тем, как сложатся его отношения с ними. Желания возобновить учебу не высказывал. Интеллект высокий. Мышление носит несколько расплывчатый, резонерский характер. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не снижена.

Сомато-неврологически: без выраженной патологии.

Лечение: наван – 10 мг, затем трифтазин – 15 мг в сочетании с сонапаксом – 25 мг.

Психологическое обследование

1. Самооценка подростка: по СШ ПДО – черты неустойчивости («Н»); по ОШ – также («Н»); по СХП – черты повышенной конформности («К»), неустойчивости («Н») и шизоидные черты («Ш»),

2. Подросток оценивает мать: по СШ ПДО-2 – черты гипертимности («Г») и черты неустойчивости («Н») – феномен проекции. Обследование методом идентификации по СХП выявило черты астеноневротического типа («А»),

Из отдельных выборов обращают на себя внимание ответы «за» № 4 в теме № 10 «Подросток оценивает отношение матери к нему самому»: «Иногда она слишком много уделяет мне внимания, слишком опекает меня, иногда упрекает себя за то, что недостаточно была внимательна ко мне» и № 9 «Всегда в страхе, что со мной что-то случится».

В теме № 24 «Подросток оценивает отношение матери к отцу» больной выбрал «за» ответ № 2 «Мать – признанный лидер в семье. Все решает она» и ответ № 5 «Легко раздражается, кричит на отца, потом, бывает, сама раскаивается».

3. Подросток оценивает отца: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), не совпадающие с эталонной оценкой врача.

В теме № 10 «Подросток оценивает отношение отца к нему самому» был выбран ответ № 8 «за» – «Любит меня, но старается навязать свою волю» и в теме № 24 «Подросток оценивает отношение отца к матери» – ответ № 1 «за» – «Отец больше рассуждает и во всем сомневается, решать все приходится матери». «Против» в этой теме были выбраны ответ № 2 «Отец – признанный лидер в семье. Все решает он» и ответ № 9 «Целиком подчинил мать своей власти и делает ее послушным исполнителем своих желаний».

4. Мать оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты сенситивности («С»), шизоидности («Ш») и астеноневротические («А») – феномен проекции личностных особенностей матери на восприятие характера сына. По СХП выявились черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 «Мать оценивает отношение подростка к родителям» выбран «за» ответ № 4 «Иногда ему кажется, что его слишком опекают, иногда он укоряет себя за непослушание и принесенные родителям огорчения» и ответ № 5 «Считает, что мы не дали ему того, что необходимо в жизни».

В теме № 25 «Мать оценивает подростка в настоящий момент» выбраны «за» ответы № 7 «Ему не хватает решительности», № 8 «Он не видит за собой больших недостатков», № 10 «Он слишком раздражителен».

5. Отец оценивает подростка: по СШ ПДО-2 выявились черты астеноневротического типа («А»), сенситивность («С») и шизоидность («Ш»), а по СХП – черты «Н», «Ш», «А».

В теме № 10 отец сделал такие же выборы, что и мать, а в теме № 25 «Отец оценивает подростка в настоящий момент» выбрал «за» ответ № 5 «Ему не хватает усидчивости и терпения».

Итак, психологические исследования показали, что суммарные взаимооценки и содержание отдельных выборов в полной мере выявили все аспекты неправильных внутрисемейных отношений. Однако это обстоятельство не склонило членов семьи отказаться от статус-кво во взаимоотношениях. Зато врачи получили несомненно ценную информацию для реконструкции этих отношений. Катамнестическое наблюдение на протяжении 3 лет показало, что предпринятые психотерапевтические беседы с целью убедить мать отказаться от гиперпротекционизма в отношении к сыну оказались эффективными. Восстановилось доверчивое отношение сына к матери, сгладились конфликты, удалось добиться согласия больного и родителей на длительное поддерживающее лечение трифтазином (15 мг) в сочетании с сонапаксом (25 мг).