Первичный психотический эпизод. Шизофрения первый эпизод. Возможные ранние признаки психоза

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер

В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография - PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография - SPECT, магнитно-резонансная спектроскопия - MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта-сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении . Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных .

Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит . Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией . Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2-5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано , что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается , что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев.

Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии . Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода.

Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3-х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику.

Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов.

1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания.

2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»).

3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом.

4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных.

5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков).

6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга.

7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни.

Раннее выявление психопатологических нарушений

До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» - симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно-параноидными, галлюцинаторно-параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно.

Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных.

Оптимальный выбор нейролептической терапии

Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз.

Раннее присоединение психосоциального вмешательства

В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий.

Комплексное осуществление помощи

Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды».

Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее.

Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация

Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице . Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3-х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы - более 1 мес., p<0,05). Это в большинстве случаев позволяло купировать отмечаемые расстройства во внебольничных условиях. Количество обострений в течение первого года наблюдения в основной и контрольной группах не отличалось, однако через 1,5 года отмечалась отчетливая тенденция к более редким приступам у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода.

Суммарная длительность лечения за этот период также была меньше у больных основной группы. Большее число больных основной группы продолжало учебу; при этом они в меньшей степени были склонны к разрыву социальных связей, сужению прежнего круга общения. Таким образом, анализ полученных данных показывает, что предложенная новая организационная форма - клиника первого психотического эпизода имеет очевидные преимущества по клиническим и социальным результатам помощи больным с первыми приступами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра.

Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития мозга // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11., № 4.
- С. 94-100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. - М., 2003. - 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10., № 4. - С. 92-98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: клинико-социальные и организационные аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т.10, № 2. - С. 74-80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Dch. Bull. - 1999. - Vol.25.- P. 173-182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia // Br. J. Psychiat. - 1992. - Vol. 161. - P. 783-790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Br. J. Psychiat. - 1999. - Vol. 174, Suppl. 37. - P. 16-18.
8. Gallhofer B., Meyer-lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. - 1999. - Vol. 99, Suppl. 395. - P. 118-128.
9. Gallhofer B. The long-term outcome of schizophrenia // Schizophr. Rev. - 2000. - Vol. 7, N 1. - P. 22-24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone improve working memory in treatment-resistant schizophrenia // Am. J. Psychiat. - 1997. - Vol. 154, N 6. - P. 799-803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. - 1986. - Vol. 148. - P. 115-120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction in neuronal regulation and plasticity // Neuropsychopharmacology. - 1997. - Vol. 17. - P. 205-229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. - 1992. - Vol. 149, N. 9. - P. 1183-1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman-Rakic P.S. Spatial working memory deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen. Psychiat. - 1995. - Vol. 52. - P. 821-828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological deficit in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. - 1994. -Vol. 51. - P. 124-131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. - 1984. -Vol. 41. - P. 607-612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. - 1996. - Vol. 41,
Suppl. 2. - P. S35-S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles-Worsley M. et al. Codistribution of a sensory gating deficit and schizophrenia in multi-affected families // Psychiatr. Res. - 1991. - Vol. 39. - P. 257-268.

Все о здоровье и.

Каков Психотический Эпизод?

Психотический эпизод — период психоза, который может продлиться переменное количество времени. Некоторые врачи различают краткие психотические эпизоды, длящиеся между одним днем и одним месяцем и более длинными периодами психоза. Это условие психического здоровья может произойти в соединении с существующим условием как шизофрения, или это может произойти независимо. Много причин были связаны с психозом, от чрезвычайной травмы до основных изменений в химическом составе мозга, которые делают некоторых людей более склонными к психозу.

Люди в психотическом эпизоде может испытать один или больше следующего: галлюцинации, нарушение мышления, и заблуждение. Галлюцинации — процессы восприятия, которые не основаны в действительности, такие как слушание, наблюдение, дегустация, касание, или обоняние вещей, которые не присутствуют. Нарушение мышления вовлекает дезорганизованные взгляды и речь и может выразить в форме трудности с разговорной коммуникацией, беспорядком, потерей памяти, эмоциональной изменчивостью, и быстро изменяющимися капризами. Заблуждение — верования, что у людей есть трудность, дифференцируясь от действительности.

Одна из ключевых особенностей психотического эпизода — то, что пациент испытывает перерыв с действительностью. У людей есть трудность, отделяя галлюцинации и заблуждение, полагая, что они реальны, и они могут также отклонить аспекты реального мира. Это может быть травмирующим для пациента и может мешать людям общаться с пациентом или обеспечивать помощь. Кто-то, кто действительно полагает, что правительственные агенты планируют напасть, например, может отклонить попытки помощи, боясь вражеского проникновения.

Психотические эпизоды могут быть эмоционально ужасающими для пациента и выставить людей риску самоубийства и сам вред. Обращение включает госпитализацию, чтобы обеспечить интенсивное стационарное обращение и контроль, наряду с нейролептиками и психотерапией. Если психотический эпизод происходит в связи с другим расстройством психики, рассматривая то условие может помочь с управлением психозом и помочь пациенту сделать восстановление.

Как только пациент выздоравливает от психотического эпизода, режим обращения может быть приспособлен. В пациентах с историей психоза цель состоит в том, чтобы определить то, что вызвало случай и предотвратить это снова. Это могло включать все от взятия лечения для жизни, чтобы предотвратить химическую неустойчивость к получению терапии для травмы внесения изменений, чтобы сидеть на диете и осуществить режимы. Психиатр обычно должен контролировать заботу о пациенте, и пациент должен будет зарегистрироваться периодически, чтобы подтвердить, что текущий курс лечения все еще эффективен.

www.healthinfo.narod.ru

Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия »

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Волкова Ирина Петровна

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери. Были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. За период катамнестического наблюдения отмечался высокий процент пациентов, регулярно посещающих психоневрологический диспансер, больные были в большинстве случаев комплайентны, купирование последующих обострений в основном осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Текст научной работы на тему «Первый психотический эпизод: клинико-катамнестическое исследование»

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ГУЗ Областной клинический психоневрологический диспансер, Тверь

Отделение первого психотического эпизода -относительно новая организационная форма для целевого оказания помощи больным шизофренией и шизофреноподобными психозами на начальном этапе болезни, получившая распространение во многих странах. Необходимость именно такого подхода к лечению психических заболеваний обоснована последними результатами научных исследований (данные методов нейровизуализации), свидетельствующих о том, что первые психотические эпизоды («early рзусИозез») сопровождаются ней-ротоксическим эффектом, приводящим к усилению нейрокогнитивного дефицита и ряду тонких морфологических изменений головного мозга — увеличению объема боковых и третьего желудочков, снижению объема серого вещества лобных долей, височных отделов, амигдалы, гиппокампа и пр. Исследования также показывают, что рано начатое лечение современными психотропными средствами (главным образом, атипичными нейролептиками и антидепрессантами) оказывает необходимое нейро-протекторное действие и даже может остановить развитие данных патологических изменений. Положительное влияние в этом случае оказывает не только фармакологическая, но и психосоциальная терапия . Соответственно, недостаток комплексных лечебных мероприятий на этапе возникновения первых психотических расстройств, как правило, приводит к усилению негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита. Эта проблема может быть решена при организации лечения на базе специализированных отделений.

Цель исследования: определение клинических и социальных особенностей у пациентов с первыми психотическими эпизодами, получавших лечение в условиях долгосрочной (пятилетней) комплексной программы с последующей оценкой ее эффективности.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в условиях клиники первого психотического эпизода (КППЭ), созданной на базе дневного стационара №3 ГУЗ ОКПНД г.Твери, в основу работы которого была положена разработанная программа комплексного терапевтического вмешательства для пациентов с впервые

выявленными психотическими состояниями, которая включала:

— преимущественное оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим);

— преимущественное использование атипичных нейролептиков в качестве препаратов первой линии для биологической терапии;

— сочетание биологической терапии с последовательной программой психосоциального лечения (включение больных и их родственников в психосоциальные реабилитационные мероприятия).

Отделение первого психотического эпизода Тверского областного психоневрологического диспансера существует с 2004 года и рассчитано на 50 дневных мест. Активно используется инновационный опыт работы врачебной бригады, представленной врачом-психиатром, клиническим психологом и социальным работником. Показаниями для направления в отделение являются: обострения заболевания у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с давностью заболевания не более 5 лет при наличии упорядоченного поведения (допускается наличие активной психотической симптоматики — бредовых, галлюцинаторных, аффективных расстройств), социально сохранных установок и положительного отношения к лечению.

Среди пациентов первого психотического эпизода (около 300 чел. в год) преобладали женщины (76%). Распределение пациентов по возрастным группам было представлено следующим образом: до 14 лет — 0,4%, 15-17 лет — 1%, 18-30 лет — 23%, 31-40 лет — 35%, 41-50 лет — 23%, 51-60 лет — 15% и старше 60 лет — 3%. Лица с давностью заболевания до 6 месяцев составляли 22%, до 2 лет — 44%, до 5 лет — 19%. Психические расстройства психотического характера были диагностированы у 51% человек, в том числе шизофрения — у 42%.

При выписке клиническое улучшение отмечалось у 93% пациентов, отсутствие изменений — у 6% и ухудшение (т.е. обострение, создававшее необходимость перевода в круглосуточный стационар) — у 1%. Трудоспособность была сохранена и не имела ограничений у 94%, снижена (3 группа инвалидности) -у 4% и утрачена (2 группа инвалидности) — у 2%.

Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра составляла 77 дней (2010 г.).

На базе дневного стационара №3 клинико-ка-тамнестическим методом были изучены 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получавших лечение в условиях разработанной программы. Все больные наблюдались во время очередных приступов в отделении первого эпизода болезни и исследовались амбулаторно в период наступавшей ремиссии. Средняя длительность катамнестического наблюдения составила 24-36 месяцев. В выделенной когорте оценивались клинико-психопатологические, социально-демографические и социально-психологические характеристики.

Целевую когорту составили 42 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, 13 (31,0%) мужчин и 29 (69,0%) женщин, средний возраст составил 26,5±8,5 лет. Большая доля пациентов страдала шизофренией (36 чел., 85,7%), причем преобладала параноидная форма с эпизодическим типом течения с нарастающим (24 чел., 57,1%) или стабильным дефектом (5 чел., 11,9%); непрерывный тип течения отмечался у 4 человек (9,5%); малопрогредиентная шизофрения наблюдалась в 3 случаях (7,1%). У остальных пациентов было диагностировано шизотипическое расстройство (6 чел., 14,3%).

Были сформированы три группы пациентов с учетом степени прогредиентности, форм и вариан-

Клинико-катамнестические особенности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра,

получавших лечение в КППЭ

Признаки I группа (п=17) II группа (п=17) III группа (п=8) Всего (п=42)

Возраст начала заболевания (года) 24,5±6,5 25,5±8,5 26,5±7,5 25,5±7,5

Характер манифестации Острый 10 (58,8%) 8 (47,0%) 3 (37,5%) 21(50,0%)

Подострый 7 (41,2%) 9 (52,9%) 5 (62,5%) 21(50,0%)

Структура манифестного приступа Аффективно- бредовый 10 (58,8%) 5(29,4%) 3 (37,5%) 18 (42,9%)

Галлюцинаторно-параноидный 7 (41,2%) 12 (70,6%) 5 (63,5%) 24 (57,1%)

Количество больных с повторными приступами/ обострениями 1 год — 5 (29,4%) 4 (50,1%) 9 (21,4%)

2 год 4 (23,5%) 8 (47,1%) 4 (50,8%) 16 (38,1%)

3 год 3 (17,6%) 8 (47,1%) 5 (62,5%) 16 (38,1%)

Число полных ремиссий(%) 1 год 76,5% 42,7% — 39,7%

2 год 67,1% 57,8% — 41,6%

3 год 72 ,5% 34,4% — 35,6%

Число полных ремиссий за 5 лет 43,2% 26,9% — 23,4%

Условия купирования последующих обострений (за 5 лет) в стационаре 16,1% 29,7% 70,0% 38,5%

в КППЭ 44,5% 47,1% 30,0% 40,5%

амбулаторно 39,4% 23,5% — 20,9%

Длительность приема поддерживающей терапии (мес.) 1 год 8-12 4-10 4-8 5,3-10

2 год 3-5 2-7 6-9 3,7-7

3 год 1-4 1-5 5-8 2,3-5,6

Показатели социального функционирования (к завершению катамнестического периода)

Социальные позиции (работа, учеба) прежние 15 (88,2%) 16 (94,1%) 6 (75,0%) 37 (88,1%)

ухудшились — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

улучшились 2 (11,8%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

Круг общения после начала заболевания прежний 17 (100,0%) 16 (94,1%) 5 (62,5%) 38 (90,5%)

сузился — — 2 (25,0%) 2 (4,8%)

распался — 1 (5,9%) 1(12,5%) 2 (4,8%)

Семейное положение прежнее 14 (82,3%) 16 (94,1%) 8(100,0%) 38 (90,5%)

создал/а семью 2 (11,7%) 1 (5,9%) — 3 (7,1%)

семья распалась 1 (5,9%) — — 1 (2,4%)

Инвалидность — 1 (5,9%) 1 (12,5%) 2 (4,8%)

Сроки получения инвалидности — 5-й год от начала заболевания 3-й год от начала заболевания

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 2011 Т. 21 №4

тов течения шизофрении: I группа с однопристу-пным и малоприступным течением с длительными, полными ремиссиями и высоким уровнем социального функционирования (п=17); II группа с приступообразным и непрерывным течением шизофрении с остаточной симптоматикой в ремиссиях, частым рецидивированием и снижением социального функционирования (п=17); III группа с непрерывным течением в рамках рано начавшейся шизофрении со значительным уровнем дефицитарной симптоматики и выраженной социальной дезадаптацией (п=8).

Особенности клинических и социальных характеристик в течение периода катамнестического наблюдения групп пациентов приведены в таблице.

Исследование эффективности помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами в КППЭ выявило следующие особенности.

За период катамнестического наблюдения в группе, получающей помощь в КППЭ, отмечался достаточно высокий процент пациентов, посещающих психоневрологический диспансер, купирование последующих обострений в большинстве своем (61,5%) осуществлялось в полустационарных и амбулаторных условиях. Прием поддерживающей психофармакотерапии осуществлялся практически всеми пациентами (в первый год их доля составляла 85,0%, на втором году — 72,0%), хотя и определялось снижение показателя в процессе последующего периода наблюдения (40,0% больных принимали поддерживающую терапию на 3-м году наблюде-

ния). В то же время пациенты, принимающие поддерживающую терапию, делали это более регулярно, в адекватных дозировках и реже спонтанно отменяли терапию.

Основные изменения претерпевали социальные показатели. Социальные позиции (работа, учеба) сохранили или повысили 40 человек (95,2% исследуемых), 2 человека (4,8%) продолжали работать со снижением квалификации. Таким образом, уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Социальные связи также не претерпели значительных изменений: круг общения чаще всего был сохранен, профессиональные контакты в большей степени оставались прежними, новые связи формировались.

Повысить социальный статус удалось трем (7,1%) пациентам: два (4,8%) устроились на работу, один человек (2,4%) получил образование. У пациентов, наблюдавшихся в клинике первого психотического эпизода, в меньшей степени были отмечены разрывы социальных связей, сужение прежнего круга общения.

И, наконец, важным показателем уровня социального функционирования является оформление группы инвалидности. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания.

Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, показали положительное значение дифференцированного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

1. Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая 2. Психиатрическая помощь. Клиническое руководство / Под ред.

помощь) / Под ред. И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера. М.: Медпрактика- В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б.Шмуклера. М.: М, 2010. 543 с. Медпрактика-М, 2007. 260 с.

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД: КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ционарных и амбулаторных условиях. Уровень социального функционирования пациентов, получавших лечение в КППЭ, фактически не снизился. Только у двух человек (4,8%) была оформлена третья группа инвалидности на 3-м и 5-ом годах от начала заболевания. Результаты катамнестического наблюдения пациентов, получавших лечение в КППЭ, выявили высокую эффективность данного подхода как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Ключевые слова: первый психотический эпизод, клинико-ка-тамнестическое исследование, комплексная программа, эффективность, клинико-социальный прогноз.

THE FIRST PSYCHOTIC EPISODE: CLINICAL FOLLOW-UP INVESTIGATION

mainly in semimural and outpatient conditions. The level of social functioning of the patients treated in the FEC hardly decreased. Only two patients (4.8%) received a formal third-degree disability status by the 3rd and 5th year of the disease. The results of the follow-up of the patients treated in the FEC showed high efficacy of this approach, both in clinical and social sense.

Key words: first psychotic episode, clinical follow-up investigation, complex program, efficacy, clinical and social prognosis.

Первые психотические приступы у больных шизофренией

Для цитирования: Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией // РМЖ. 2004. №22. С. 1272

В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра . В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно–эмиссионная томография – PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT, магнитно–резонансная спектроскопия – MRS) у больных шизофренией были выявлены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта–сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности» в развитии симптоматики шизофрении . Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей (наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального функционирования больных . Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит . Когнитивный дефицит в значительном числе случаев выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией . Он обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания и, как предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2–5 лет после дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано , что атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам) уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается , что средний срок от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1 года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью. Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой терапевтической ремиссии . Обращается внимание на «биологическую токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований, раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.) создаются клиники первого психотического эпизода. Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых отмечалось не более 3–х психотических приступов. Предпочтение отдается полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику. Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода должна включать ряд моментов. 1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из определенного района обслуживания. 2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи (сокращение времени «нелеченного психоза»). 3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный, амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом. 4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника) ведения больных. 5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных антипсихотиков). 6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга. 7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала болезни. Раннее выявление психопатологических нарушений До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза (запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения), личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» – симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно–параноидными, галлюцинаторно–параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий, иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за психиатрической помощью слишком поздно. Так, средняя длительность нелеченного психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных. Оптимальный выбор нейролептической терапии Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз. Раннее присоединение психосоциального вмешательства В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3) группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий. Комплексное осуществление помощи Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра, психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет своизадачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где вырабатывается совместная тактика на будущее. Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные, выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара, продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния, осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных, социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в городской психиатрической больнице . Больные, лечившиеся в клинике первого психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию, обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3–х недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней, то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы – более 1 мес., p

Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза
шизофрении от дегенерации до прогрессирующего нарушения развития
мозга // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11., № 4.
– С. 94–100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника
первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с
режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом). Методические рекомендации. – М.,
2003. – 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уров-
нем социальной компетентности у больных шизофренией // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2000. – Т. 10., № 4. – С. 92–98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: кли-
нико–социальные и организационные аспекты // Социальная и клиниче-
ская психиатрия. – 2000. – Т.10, № 2. – С. 74–80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning
in schizophrenia // Dch. Bull. – 1999. – Vol.25.– P. 173–182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of
ethnicity and family structure on relapses in first episode of schizophrenia
// Br. J. Psychiat. – 1992. – Vol. 161. – P. 783–790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical
basis // Br. J. Psychiat. – 1999. – Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.
8. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction
in schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl.
395. – P. 118–128.
9. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr.
Rev. – 2000. – Vol. 7, N 1. – P. 22–24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone
improve working memory in treatment–resistant schizophrenia // Am.
J. Psychiat. – 1997. – Vol. 154, N 6. – P. 799–803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park
Study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness
and problems relatint to admission // Br. J. Psychiat. – 1986.
– Vol. 148. – P. 115–120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization
in the pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction
in neuronal regulation and plasticity //
Neuropsychopharmacology. – 1997. – Vol. 17. – P. 205–229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis
and outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. – 1992. – Vol. 149, N. 9. – P. 1183–1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman–Rakic P.S. Spatial working memory
deficits in the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen.
Psychiat. – 1995. – Vol. 52. – P. 821–828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological
deficit in neuroleptic naive patients with first–episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. – 1994. –Vol. 51. – P. 124–131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating
in schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. – 1984. –Vol. 41. – P. 607–612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in
patient with schizophrenia // Can . J. Psychiat. – 1996. – Vol. 41,
Suppl. 2. – P. S35–S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles–Worsley M. et al. Codistribution of
a sensory gating deficit and schizophrenia in multi–affected families
// Psychiatr. Res. – 1991. – Vol. 39. – P. 257–268.

Самым распространенным демиелинизирующим заболеванием центральной нервной системы является.

Эффективность лечения шизофрении в значительной степени зависит от своевременности и адекватности терапии первого эпизода болезни. Имеются данные, свидетельствующие о том, что от момента появления у больных психотической симптоматики до начала психофармакотерапии проходит значительный промежуток времени: от 12 до 24 месяцев. Продолжительное нелеченное психотическое состояние влияет на характер самих нейробиологических процессов, способствует формированию резистентности к психофармакотерапии, увеличивает риск повторных психотических обострений и обусловливает негативный отдаленный прогноз заболевания.

Важнейшее значение в лечении первого эпизода шизофрении имеет не только раннее начало антипсихотической терапии, но и ее продолжительность. Установлено, что непрерывная психофармакотерапия в течение не менее 6 месяцев от первых манифестных проявлений психоза повышает эффективность лечения, обеспечивает восстановление социального функционирования, снижает суицидальный риск.

В целом длительность терапии после перенесенного первого психотического эпизода определяется его тяжестью, скоростью развития терапевтического ответа и составляет от 2 до 5 лет.

Своевременное назначение психофармакологических средств представляется еще более значимым в случаях, когда первый психотический приступ развивается у детей и подростков. Шизофрения, дебютирующая психотическим эпизодом в этом возрасте, - тяжелое психическое заболевание, сопровождаемое драматическими нарушениями в познавательной, эмоциональной, двигательно-волевой сферах психической деятельности. Существенно нарушаются механизмы адекватного психосоциального функционирования, замедляется или даже останавливается психическое развитие.

Манифестные приступы шизофрении в подростковом возрасте характеризуются выраженной остротой, полиморфностью и изменчивостью клинической картины, в которой могут сочетаться элементы галлюцинаторно-бредового, аффективно-бредового синдромов, а также синдрома психомоторного возбуждения с импульсивностью и ге- тероагрессивным поведением. Подобные острые состояния требуют стационарного лечения с назначением нейролептиков, обладающих мощным антипсихотическим эффектом, развивающимся в максимально короткий отрезок времени. Традиционно в таких случаях назначают внутримышечные инъекции галоперидола в дозе 5- 15 мг/сут.

Подростки с первым психотическим эпизодом шизофрении обнаруживают повышенную резистентность к антипсихотическому действию «традиционных» нейролептиков и отличаются большей сензи- тивностью к экстрапирамидным побочным эффектам.

Нередко развивающиеся при этом у подростков симптомы акати- зии, которые крайне плохо переносятся ими и зачастую усиливают психомоторное возбуждение и агрессивное поведение, могут ошибочно интерпретироваться как усиление психотической ажитации. Подобная неверная диагностическая трактовка явлений акатизии приводит к увеличению суточной дозы нейролептика и усилению всего комплекса побочных эффектов, сопряженных с назначением препарата (развитие экстрапирамидных симптомов, акатизия, гиперпролактинемия, а также высокий риск формирования поздней дискинезии).

В настоящее время для купирования острой психотической симптоматики галлюцинаторно-бредового регистра, в том числе сопровождаемой агрессивным поведением, успешно применяется зукло- пентиксол-ацетат. Наряду с блокирующим воздействием на D2- рецепторы, зуклопентиксол - ацетат обладает также антагонизмом к дофаминовым Di и серотониновым 5НТ2А-рецепторам, что может частично объяснить слабую выраженность экстрапирамидных побочных симптомов по сравнению с «золотым стандартом» классических антипсихотиков - галоперидолом.

Особенностью действия зуклопентиксол-ацетата является быстрое развитие антипсихотического и седативного эффектов, которые обнаруживаются уже через 2 ч после внутримышечной инъекции 50 мг препарата и достигают терапевтического максимума через 8 ч после первой инъекции. Существенная редукция острой психотической симптоматики и агрессивного поведения наблюдается после первых 2-3 внутримышечных инъекций зуклопентиксол-ацетата. Препарат вводят 1 раз в сутки, максимальная доза 100 мг. Через 2-3 дня после заключительной внутримышечной инъекции зуклопентиксол-ацетата осуществляется переход на пероральный прием зуклопентиксола в дозе 6-20 мг/сут или переход на пероральный прием других антипси- хотиков - рисперидона, оланзапина, кветиапина, которые в течение последующих 4-6 недель терапии в основном купируют острую аффективно-психотическую симптоматику приступа. После стабилизации состояния, с периода наступления терапевтической ремиссии пероральный прием атипичных антипсихотиков продолжается (этап стабилизирующей антипсихотической терапии). Это позволяет полностью редуцировать остаточную продуктивную психопатологичесую симптоматику, корригировать негативные процессуальные симптомы (возможно за счет взаимодействия с серотониновыми б-НТга- рецепторами) и способствует восстановлению доприступного уровня социального функционирования. Вместе с тем довольно продолжительный период (не менее двух лет) непрерывной нейролептической терапии первого психотического эпизода шизофрении у подростков содержит в себе важный противорецидивный компонент лечения.

Высокую эффективность в лечении первого психотического эпизода у подростков продемонстрировал оланзапин. Терапия оланзапи- ном проводится как в течение начальной, острой фазы первого психотического приступа, в (среднем 6-8 недель), так и в дальнейшем, на этапе становления ремиссии. Монотерапия оланзапином в среднесуточной дозе 10-15 мг в течение первых 2 недель лечения позволяет купировать основные проявления психоза и гетероагрессии.

В лечении первого психотического эпизода может использоваться рисперидон. Эффективной и в то же время хорошо переносимой является суточная доза рисперидона в сравнительно узком диапазоне - от 2 до 6 мг. Применение рисперидона в среднесуточной дозе 8 мг может вызвать заметное усиление экстрапирамидной симптоматики с появлением акатизии, дискинезии, усиленной саливации, что требует уменьшения дозы препарата с одновременным назначением корректоров - препаратов с преимущественно центральным холинолитическим действием (тригексифенидил, бипериден, дексетимид). На этапе становления ремиссии оптимальная доза рисперидона составляет 2- 4 мг/сут.

Одним из новых атипичных антипсихотиков, применяемых в настоящее время для лечения психотических состояний в рамках шизофрении и других психозов, является кветиапин. Препарат отличает хорошая переносимость, практическое отсутствие или слабая выраженность экстрапирамидных симптомов, явлений поздней дискинезии гиперпролактинемии и связанных с ней побочных нейроэндокринных нарушений.

Терапию кветиапином начинают с дозы 25 мг дважды в день; среднесуточную дозировку постепенно увеличивают до 300 мг в течение 4 дней. Эту суточную дозу больные получают в течение последующих 7 дней. В дальнейшем, в зависимости от динамики психопатологической симптоматики, доза кветиапина может быть увеличена до 600-700 мг/сут. Средняя длительность терапии составляет 8 недель. После редукции психотической симптоматики больные переводятся на поддерживающую терапию кветиапином в более низких дозировках (200-400 мг/сут). Параллельно с улучшением психического состояния на лечении кветиапином значительно улучшается уровень социальной адаптации и успешности деятельности.

Наряду с вышеуказанными атипичными антипсихотиками (в комбинации с ними) хороший эффект наблюдается при назначении внутримышечно бензодиазепиновых производных: диазепама, фе-

назепама. Бензодиазепины способны устранять возбуждение и поведенческие расстройства; они обладают также вегетостабилизирующей функцией. Назначение бензодиазепинов (в том числе и путем внутримышечных инъекций) целесообразно в начальной фазе лечения больных с психомоторным возбуждением и агрессией; длительное применение бензодиазепинов на последующих этапах терапии может привести к возникновению синдрома зависимости.

Психотические расстройства - это группа серьезных психических заболеваний. Они приводят к нарушению ясности мышления, способности делать правильные суждения, эмоционально реагировать, общаться с людьми и адекватно воспринимать реальность. Люди с ярко выраженными симптомами заболевания часто не способны справляться с повседневными задачами. Интересно, что чаще всего подобные отклонения наблюдаются у жителей развитых стран.

Однако даже тяжело протекающие виды заболеваний в той или иной мере поддаются медикаментозному лечению.

Определение

Расстройства психотического уровня охватывают ряд заболеваний и связанных с ними симптомов. По сути, подобные расстройства представляют собой некоторые формы измененного или искаженного сознания, которые сохраняются в течение значительного периода времени и препятствуют нормальному функционированию человека как полноценного члена общества.

Психотические эпизоды могут проявляться, как единичный случай, но чаще всего они являются признаком значительного отклонения в психическом здоровье.

К факторам риска возникновения психотических расстройств относят наследственность (особенно это касается шизофрении), частые случаи употребления наркотиков (преимущественно галлюциногенных препаратов). Начало психотического эпизода также могут спровоцировать стрессовые ситуации.

Виды

Психотические расстройства полностью еще не рассмотрены, некоторые моменты различны в зависимости от подхода к их изучению, поэтому могут возникать определенные разногласия в классификациях. В особенности это касается по причине противоречивых данных о природе их возникновения. Кроме того, не всегда возможно четко определить причину той или иной симптоматики.

Тем не менее можно выделить следующие основные, наиболее распространенные, виды психотических расстройств: шизофрения, психоз, биполярное расстройство, полиморфное психотическое расстройство.

Шизофрения

Данное заболевание диагностируется в случаях проявления таких симптомов, как бред или галлюцинации, в течение по крайне мере 6 месяцев (при этом как минимум 2 симптома должны провяляться беспрерывно в течение месяца или больше), с соответствующими изменениями в поведении. Чаще всего в результате возникают сложности с выполнением повседневных задач (например, на работе или в ходе обучения).

Диагностика шизофрении часто осложняется тем, что подобные симптомы могут возникать и при других нарушениях, а также часто пациенты могут лукавить насчет степени их проявления. Например, человек может не хотеть признаваться в том, что слышит голоса из-за параноидального бреда или страха стигматизации и так далее.

Также выделяют:

Шизофрениформное расстройство. Оно включает в себя но длится меньший промежуток времени: от 1 до 6 месяцев.
Шизоаффективное расстройство. Оно характеризуется симптомами, как шизофрении, так и таких заболеваний, как биполярное расстройство.

Психоз

Характеризуется некоторым искаженным чувством реальности.

Психотический эпизод может включать в себя так называемые положительные симптомы: зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи, параноидальные рассуждения, дезориентированность мышления. К отрицательным симптомам относят трудности в построении косвенной речи, комментировании и поддержании связного диалога.

Биполярное расстройство

Характеризующееся резкими перепадами настроения. Состояние людей с подобным заболеванием обычно резко меняется от максимального возбуждения (мании и гипомании) до минимального (депрессии).

Любой эпизод биполярного расстройства может характеризоваться, как «острое психотическое расстройство», но не наоборот.

Некоторые психотические симптомы могут провялятся только во время проявления мании или депрессии. Например, во время маниакального эпизода человек может испытывать грандиозные чувства и считать, что он обладает невероятными способностями (например, способностью всегда выигрывать в любой лотерее).

Полиморфное психотическое расстройство

Его часто можно ошибочно принять за проявление психоза. Так как развивается оно, как психоз, со всеми сопутствующими симптомами, но также при этом не является шизофренией в изначальном ее определении. Относится к типу острых и переходящих психотических расстройств. Симптомы проявляются неожиданно и постоянно изменяются (например, человек каждый раз видит новые, совершенно отличные друг от друга галлюцинации), общая клиническая картина заболевания обычно складывается довольно быстро. Длится подобный эпизод, как правило, от 3 до 4 месяцев.

Выделяют полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении и без. В первом случае заболевание характеризуется наличием признаков шизофрении, таких как длительные устойчивые галлюцинации и соответствующее изменение в поведении. Во втором случае они неустойчивы, видения часто обладают нечеткой направленностью, настроение человека постоянно и непредсказуемо меняется.

Симптомы

И при шизофрении, и при психозе и всех прочих подобных видах заболеваний, у человека всегда присутствуют следующие характеризующие психотическое расстройство симптомы. Часто их называют «положительными», но не в том смысле, что они хороши и полезны для окружающих. В медицине подобное название используется в контексте ожидаемых проявлений заболевания или нормального типа поведения в его крайне форме. К положительным симптомам относят галлюцинации, бред, странные телодвижения или отсутствие движения (кататонический ступор), своеобразную речь и странное или примитивное поведение.

Галлюцинации

Включают в себя ощущения, которые не имеют соответствующей объективной реальности. Галлюцинации могут проявляться в различных формах, параллельных человеческим чувствам.

Зрительные галлюцинации включают в себя обман зрения и видение несуществующих объектов.
К слуховым, наиболее распространенному виду, относятся голоса в голове. Иногда два этих типа галлюцинаций могут смешиваться, то есть человек не только слышит голоса, но и видит их обладателей.
Обонятельные. Человек ощущает несуществующие запахи.
Соматические. Название произошло от греческого «сома» - тело. Соответственно данные галлюцинации являются телесными, например, ощущение присутствия чего-либо на коже или под кожей.

Мании

Данный симптом чаще всего характеризует острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Мании - это сильные иррациональные и нереалистичные убеждения человека, которые тяжело поддаются изменению, даже при наличии неоспоримых доказательств. Большинство не связанных с медициной людей считает, что мании - это только паранойя, мания преследования, чрезмерная подозрительность, когда человек считает, что все вокруг него - заговор. Однако к данной категории также относятся необоснованные верования, маниакальные любовные фантазии и ревность, граничащая с агрессией.

Мания величия - распространенное иррациональное убеждение, в результате которого различными способами преувеличивается важность человека. Например, больной может считать себя президентом или царем. Часто мания величия приобретает религиозный подтекст. Человек, может считать себя мессией или, например, искренне уверять окружающих в том, что он реинкарнация Девы Марии.

Также часто могут возникать заблуждения, связанные с характеристиками и функционированием организма. Были случаи, когда люди отказывались есть из-за убеждения, что все мышцы в горле полностью парализованы и все, что они могут проглотить - вода. При этом никаких реальных оснований к этому не было.

Прочие симптомы

Иные признаки, как правило, характеризуют краткосрочные психотические расстройства. К ним относятся странные движения тела, постоянные гримасы и нехарактерные человеку и ситуации выражения лица или, как противоположность, кататонический ступор - отсутствие движения.

Имеют место быть искажения речи: неправильная последовательность слов в предложении, ответы, которые ни имеют смысла или не относятся к контексту разговора, передразнивание оппонента.

Также часто присутствуют аспекты детскости: пение и прыжки в неподходящих обстоятельствах, капризность, нестандартное применение обычных предметов, например, создание шапочки из фольги.

Конечно же, у человека с психотическими расстройствами не будут одновременно наблюдаться все симптомы. Основанием для постановки диагноза является присутствие одного или нескольких симптомов на протяжении долгого времени.

Причины

Выделяют следующие основные причины возникновения психотических расстройств:

Реакция на стресс. Время от времени, при сильном продолжительном стрессе, могут проявляться временные психотические реакции. При этом причиной стресса могут быть как, ситуации с которыми множество людей сталкивается на протяжении жизни, например, смерть супруга или развод, так и более тяжелые - стихийное бедствие, нахождение в местах военных действий или в плену. Обычно психотический эпизод завершается по мере уменьшения стресса, но иногда такое состояние может затянуться или перейти в хроническое.
Послеродовой психоз. У некоторых женщин значительные гормональные изменение в результате родов могут вызвать К сожалению, подобные состояния часто неправильно диагностируются и лечатся, в результате чего происходят случаи, когда новоиспеченная мать убивает ребенка или совершает самоубийство.
Защитная реакция организма. Считается, что люди с расстройствами личности более восприимчивы к стрессам, они менее приспособлены к взрослой жизни. В итоге, когда жизненные обстоятельства ужесточаются, может произойти психотический эпизод.
Психотические расстройства, обусловленные культурными особенностями. Культура - важный фактор в определении психического здоровья. Во многих культурах, то, что обычно считается отклонением от общепринятой нормы психического здоровья является частью традиций, верований, отсылкой к историческим событиям. Например, в некоторых регионах Японии очень сильно, вплоть до мании, верование, что гениталии могут сжаться и втянуться в тело, став причиной смерти.

Если то или иное поведение приемлемо в данном обществе или религии и происходит в соответствующих условиях, то оно не может быть диагностировано как острое психотическое расстройство. Лечение, соответственно, при таких условиях не требуется.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать психотическое расстройство врачу общей практики необходимо провести беседу с пациентом, а также проверить общее состояние здоровья, чтобы исключить иные причины возникновения подобной симптоматики. Чаще всего производят анализ крови и мозга (например, с помощью МРТ), чтобы исключить механические повреждения мозга и наркоманию.

Если никаких физиологических причин подобного поведения не найдено, пациента направляют к психиатру для дальнейшей диагностики и определения действительно ли у данного человека имеется психотическое расстройство.

Лечение

Чаще всего для лечения психотических расстройств используется комбинация медикаментозного лечения и психотерапии.

В качестве лекарственного средства специалистами чаще всего назначаются нейролептики или атипичные антипсихотики, эффективные для купирования таких тревожных симптомов, как бред, галлюцинации и искаженное восприятие реальности. К их числу относятся: "Арипипразол", "Азенапин", "Брекспипразол", "Клозапин" и так далее.

Одни препараты выпускаются в форме таблеток, которые необходимо принимать ежедневно, другие - в виде инъекций, которые достаточно ставить один или два раза в месяц.

Психотерапия включает в себя различные виды консультирования. В зависимости от личностных особенностей пациента и тому, как протекает психотическое расстройство, может быть назначена индивидуальная, групповая или семейная психотерапия.

В большинстве своем люди с психотическими расстройствами проходят амбулаторное лечение, то есть они не находятся постоянно в медицинском учреждении. Но иногда, при наличии сильно выраженных симптомов, угрозе нанесения вреда себе и близкими или если пациент не способен о себе позаботится, производится госпитализация.

Каждый пациент, проходящий лечение от психотического расстройства, может по-разному реагировать на терапию. У кого-то прогресс заметен с первого дня, кому-то потребуются месяцы лечения. Иногда, при наличии нескольких тяжелых эпизодов, может потребоваться принимать лекарства на постоянной основе. Обычно в таких случаях назначается минимальная доза, чтобы максимально избежать побочных эффектов.

Предотвратить психотические расстройства нельзя. Но чем быстрее обратиться за помощью, тем легче будет проходить лечение.

Людям с высоким риском возникновения подобных расстройств, например тех, у кого есть шизофреники среди близких родственников, следует избегать употребления алкоголя и любых наркотических средств.