Za citiranje: Lupanov V.P. Gojaznost kao faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih katastrofa // BC. 2003. br. 6. S. 331
Institut za kliničku kardiologiju imena A.L. Mjasnikova RKNPK Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva
O Gojaznost je hronična polietiološka bolest povezana sa uticajem niza genetskih i neuroloških faktora, promenama u funkcijama endokrinog sistema, životnim i prehrambenim ponašanjem pacijenta, a ne samo sa energetskim disbalansom. Razlikovati alimentarno-ustavni oblik gojaznost, koja je najčešća, i "endokrini" gojaznost uzrokovana bilo kojom primarnom endokrinom bolešću - hipotireoza, disfunkcija jajnika, nadbubrežnih žlijezda i drugi uzroci. Gojaznost se može definirati kao prekomjerno nakupljanje masti u tijelu koje je opasno po zdravlje. Nastaje kada unos energije u organizam hranom premašuje utrošak energije (sastavljen od bazalnog metabolizma ili metabolizma u mirovanju i tokom fizičke aktivnosti). Prekomjerna težina znači samo da tjelesna težina određene osobe premašuje onu koja se smatra normalnom za njegovu visinu. Važnost gojaznosti kao faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih bolesti (KVB) je u poslednje vreme značajno porasla, jer je rasla prevalencija gojaznosti u svetskoj populaciji. U zapadnoevropskim zemljama više od polovine odrasle populacije starosti 35-65 godina ima ili prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase / BMI / od 25 do 29,9 kg / m 2) ili gojazno (BMI preko 30 kg / m 2); u SAD-u jedna trećina ukupne populacije ima prekomjernu težinu (20% ili više od idealne težine); u Rusiji je oko 30% ljudi radnog uzrasta gojazno, a 25% ima prekomernu težinu. Tabela 1 predstavlja klasifikaciju gojaznosti prema BMI i riziku od komorbiditeta.
Gojaznost je faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti (KVB), dijabetes melitusa, a prisustvo gojaznosti kod pacijenata sa koronarnom bolešću doprinosi njenom napredovanju i povećanju mortaliteta. Odnos između BMI i relativnog rizika od smrtnosti prikazan je na slici 1.
Rice. 1. Odnos indeksa tjelesne mase sa relativnim rizikom od smrtnosti (Izvještaj SZO, 1998.).
Povećani rizik povezan s gojaznošću uglavnom je posljedica visoke incidencije koronarnih i cerebralnih poremećaja kod gojaznih osoba. Visoke stope mortaliteta i incidencija srčanih komplikacija uglavnom su posljedica vaskularnog oštećenja, jer. gojaznost je važan predisponirajući faktor: za razvoj dislipidemije (do 30% gojaznih osoba ima hiperlipidemiju), dijabetes melitusa tipa 2 (do 80% dijabetičara tipa 2 ima prekomernu težinu ili je gojazno), arterijske hipertenzije (oko polovina gojaznih ljudi u isto vrijeme imaju arterijsku hipertenziju) i iznenadnu smrt. Osim toga, nezavisan efekat gojaznosti na kardiovaskularni sistem može se objasniti njenim uticajem: na funkciju i strukturu miokarda, povećan minutni volumen, razvoj ekscentrične hipertrofije leve komore (LVH), distrofični poremećaji i pojava kongestivnih Otkazivanje Srca. LVH je češći kod gojaznih nego mršavih osoba bez obzira na prisustvo arterijske hipertenzije, što potvrđuje nezavisnu ulogu gojaznosti u nastanku LVH, koji je pak samostalan faktor u razvoju kongestivne srčane insuficijencije, akutnog infarkta miokarda, iznenadnog smrti i drugih kardiovaskularnih događaja. Kod pacijenata sa koronarnom bolešću, kombinacija lezija uzrokovanih poremećenim metabolizmom masti sa žarištima kardioskleroze nakon infarkta miokarda značajno smanjuje funkcionalnost srca.
Gojaznost je povezana s brojnim dislipidemijama koje predisponiraju koronarnu bolest, uključujući hiperholesterolemiju, hipertrigliceridemiju, sniženi kolesterol lipoproteina visoke gustine (HDL), povećane razine apoproteina B i male, guste čestice lipoproteina niske gustine (LDL). Kod gojaznosti dolazi i do smanjenja aktivnosti različitih lipoprotein lipaza tkiva i plazme, a povećava se nivo fibrinogena. Neki autori nalaze vezu između gojaznosti i nivoa lipoproteina a (malog) i C-reaktivnog proteina. Gojaznost je praćena kršenjem djelovanja inzulina na nivou perifernih tkiva - insulinska rezistencija , što je jedan od razloga za nastanak arterijske hipertenzije (zbog povećane reapsorpcije natrijuma). Osim toga, razvoj hipertenzije kod pretilosti povezan je s povećanjem opterećenja srca i povećanjem volumena krvi, hiperkortizolemijom i povećanjem aktivnosti renin-angiotenzin sistema. Gojaznost karakteriše hipertrofija masnih ćelija, a kod izraženog oblika gojaznosti povećava se i broj masnih ćelija u tkivima masnih depoa. Samo masno tkivo također obavlja endokrinu funkciju, luči tvari koje smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin. Uloga leptina (peptidnog hormona koji obavlja informacijsku komunikaciju između hipotalamusa i masnog tkiva i uključen je u regulaciju centra gladi i sitosti) u patogenezi gojaznosti još nije u potpunosti proučena.
Utvrđena je jasna povezanost između pretilosti i razvoja kardiovaskularnih komplikacija prema podacima dobivenim u Framinghamska studija . U 26-godišnjem praćenju 5209 muškaraca i žena bez KVB u inkluziji, pokazalo se da je gojaznost nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne komplikacije, posebno kod žena. Višestruka logistička analiza je pokazala da je relativna tjelesna težina (stvarna težina/idealna težina) na početku imala prediktivnu ulogu u razvoju koronarne bolesti srca (angina pektoris, nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda, iznenadna smrt), srčani mortalitet i zatajenje srca kod muškaraca. Efekat gojaznosti na prognozu bio je nezavisan od starosti, sistolnog krvnog pritiska, holesterola, svakodnevnog pušenja cigareta, stepena LVH i prisustva poremećene tolerancije glukoze. Kod žena je vrijednost relativne tjelesne težine imala statistički značajnu vezu sa razvojem infarkta miokarda, moždanog udara, zatajenja srca, kao i sa nivoom kardiovaskularnog mortaliteta. Gojaznost je imala dugoročnu prognostičku vrijednost za KVB, posebno kod pacijenata mlađih od 50 godina. Dalje povećanje tjelesne težine s godinama povećava rizik od KVB i kod muškaraca i kod žena, bez obzira na početnu tjelesnu težinu ili prisustvo drugih faktora rizika povezanih s povećanjem tjelesne težine (sl. 2 i slika 3).
Rice. 2. Rezultati Framinghamske studije (26-godišnje posmatranje) pokazali su da se incidencija kardiovaskularnih bolesti uopšte, koronarne arterijske bolesti, infarkta miokarda povećava u zavisnosti od viška telesne težine (u procentu od idealne) kod muškaraca i žena.
Rice. 3. Rezultati Framinghamske studije (26-godišnje praćenje) pokazali su da se učestalost iznenadne smrti povećava u zavisnosti od viška tjelesne težine (u postotku od idealne) kod muškaraca i žena.
Iako je gojaznost nezavisni faktor rizika za KVB, postoji bliska veza između gojaznosti i dislipidemije, arterijske hipertenzije, poremećene tolerancije glukoze i LVH. U Framinghamskoj studiji, samo 8% muškaraca sa prekomjernom težinom i 18% žena (30% idealne tjelesne težine) nije imalo ove klasične faktore rizika za KVB.
Studija odnosa između gojaznosti (BMI) i mortaliteta kod 115.195 žena u dobi od 30 do 55 godina, bez KVB-a u uključivanju, provedena je u periodu od 16 godina u " Zdravstvena studija medicinskih sestara (The Nurses Health Study)". Primarni krajnji cilj u ovoj studiji bili su svi smrtni slučajevi. Sekundarne krajnje tačke bile su: smrt od koronarne arterijske bolesti, pojava KVB i karcinoma. Utvrđen je trend većeg mortaliteta od koronarne bolesti i drugih KVB kod žena sa prosječnom tjelesnom težinom i blagim njenim viškom. Najmanja smrtnost zabilježena je među ženama koje su imale tjelesnu težinu najmanje 15% manju od prosječne tjelesne težine žene iste dobi u Sjedinjenim Državama. Relativni rizik između BMI i mortaliteta bila je J-kriva. Žene koje nikada nisu pušile i imale BMI veći od 32 kg/m 2 imale su relativni rizik od smrti od KVB od 5,8.
U Sjedinjenim Državama, provedena je prospektivna studija na odraslim Amerikancima kako bi se proučavala veza između indeksa tjelesne mase i mortaliteta. Studija je ispitivala uticaj starosti, pola, pušenja i prošlih bolesti na odnos između BMI i mortaliteta. Uključuje 4.576.785 muškaraca i 588.369 žena. Glavni kriterij "djelotvornosti" bile su smrti uzrokovane bilo kojim uzrokom. Uz to, proučavan je odnos između BMI i smrti od KVB, raka i drugih uzroka. Za 14 godina posmatranja registrovano je 201622 smrtnih slučajeva. U 4 podgrupe, identificirane u zavisnosti od privrženosti pušenju i prisutnosti postojeće ili prošle bolesti, proučavan je omjer BMI i rizika od ukupnog mortaliteta. Relativni rizik je korišten za procjenu odnosa između BMI i mortaliteta. To se pokazalo na odnos između BMI i rizika od smrtnosti značajno su uticali faktor pušenja i prisustvo pratećih bolesti . Kod zdravih nikada nepušača, najniža vrijednost krivulje BMI-smrtnosti bila je u rasponu BMI od 23,5 do 24,9 za muškarce i 22,0 do 23,4 za žene. U poređenju sa onima čiji je BMI bio u rasponu od 23,5-24,9, bijeli muškarci i žene s najvišim vrijednostima BMI imali su relativni rizik od smrtnosti od 2,58 odnosno 2,00. Visok BMI bio je snažan prediktor smrtnosti od KVB, posebno kod muškaraca (relativni rizik 2,9; CI 2,37 do 3,56). Povećan rizik od smrtnosti utvrđen je kod gojaznih muškaraca i žena svih glavnih grupa. Na osnovu rezultata zaključeno je da je rizik od smrtnosti od svih uzroka, uključujući kardiovaskularne i karcinom, povećan u rasponu od umjerene do teške gojaznosti kod muškaraca i žena svih starosnih grupa. Dakle, rezultati ove studije potvrđuju ranije utvrđenu vezu između rizika od mortaliteta i teške gojaznosti, kao i porasta rizika od mortaliteta sa umjerenom prekomjernom težinom.
Za rizik od razvoja KVB od velikog je značaja ne samo stepen gojaznosti, već i priroda distribucije potkožne masti. Veza između gojaznosti i KVB često se vidi u tzv. centralna ili visceralna gojaznost (koja je najizraženija u abdomenu i grudima) nego kod opšte gojaznosti (koja zahvata donju polovinu tela). Visceralno masno tkivo karakterizira izražena lipolitička aktivnost i metabolički poremećaji. Klinička dijagnoza centralne gojaznosti zasniva se na promenama u obimu struka i kukova. Obim struka veći od 100 cm u dobi od 40 godina i više od 90 cm u dobi od 40-60 godina (i za muškarce i za žene) pokazatelj je visceralne gojaznosti. Ako odnos obima struka prema obimu kukova kod muškaraca prelazi 0,95, a kod žena 0,85, onda možemo govoriti o patološkom taloženju masti u predelu stomaka. Utvrđivanje poremećaja akumulacije i distribucije potkožnog i intraabdominalnog masnog tkiva (mase ili volumena visceralne masti) posljednjih godina najefikasnije se provodi pomoću kompjuterske tomografije i magnetne rezonancije, ali visoka cijena ovih metoda ograničava njihovu upotreba u širokoj praksi.
Kombinacija visceralne (abdominalne) gojaznosti, arterijske hipertenzije, hiperinzulinemije, poremećene tolerancije glukoze ili dijabetes melitusa tipa 2, dislipidemije (HDL nivo manji od 1,0 mmol/l, TG više od 2,2 mmol/l), hiperurikemije, mikrobumostamemije Ime metaboličkog sindroma i praćen je povećanim rizikom od koronarne arterijske bolesti . Dokazano je da je značajnija težina ovog sindroma kod muškaraca povezana sa većom prevalencijom aterosklerotskih lezija u koronarnom koritu, povećanjem učestalosti otkrivanja okluzija i hemodinamski značajnih stenoza.
Osnovni cilj liječenja gojaznosti je smanjenje rizika od razvoja bolesti povezanih s gojaznošću i produženje životnog vijeka pacijenata. Trenutno je usvojena metoda postepenog (0,5-1,0 kg tjedno) gubitka težine tokom 4-6 mjeseci i dugotrajnog održavanja rezultata. Dugoročna, prospektivna studija na američkim bjelkinjama koje nikada ne puše u dobi od 40-64 godine ispitala je odnos između tjelesne težine i mortaliteta. Nakon 12-godišnjeg praćenja 43.457 pacijenata, pokazalo se da smanjenje tjelesne težine od samo 5-10% (sa 0,5 na 9,0 kg) i potom dugotrajno održavanje tjelesne težine smanjuje mortalitet i morbiditet, poboljšava zdravlje. status i prognoza lečenja pratećih bolesti (ukupni mortalitet smanjen za 20%, mortalitet od KVB za 9%).
Brzi gubitak težine, posebno kod pacijenata sa KVB, može dovesti do niza ozbiljnih komplikacija i razvoja aritmija i iznenadne smrti (nedovoljan unos proteina hranom, atrofija miokarda može dovesti do produženja QT intervala na EKG-u i razvoja teške aritmije). Nagle promjene u tjelesnoj težini značajno povećavaju rizik od smrti, pa je u procesu mršavljenja neophodno redovno elektrokardiografsko praćenje i mjerenje krvnog pritiska. U liječenju gojaznosti kod pacijenata s kroničnom koronarnom bolešću, potrebno je: imati na umu opasnost i medikamentoznih i nemedikamentnih sredstava za brzi gubitak težine; budite oprezni u savjetovanju kako o ograničavanju unosa proteina tako i o esencijalnim elektrolitima; preporučiti povećanje fizičke aktivnosti samo uz stabilno stanje pacijenta i detaljan kardiološki pregled (testovi sa fizičkom aktivnošću, merenje krvnog pritiska, Holter EKG praćenje); izbjegavati prisilno mršavljenje u nestabilnom stanju, česte napade angine pektoris, pri niskim i umjerenim opterećenjima, prisustvo čestih bezbolnih epizoda ishemije miokarda ili nestabilne angine pektoris, ili infarkta miokarda tokom prethodnih 6 mjeseci; smatrajte da je brzi gubitak težine kontraindiciran u prisustvu popratnog dijabetes melitusa ili znakova zatajenja srca; biti oprezan pri propisivanju novih farmakoloških lijekova, s obzirom na mogući visok rizik za pacijente od njihovih nuspojava na kardiovaskularni sistem.
Tradicionalni nemedikamentni tretmani gojaznosti, zasnovani na terapiji ishranom (ograničenje kalorija) i povećanoj fizičkoj aktivnosti, ne obezbeđuju stabilan gubitak težine tokom dužeg vremena. Samo uz njihovu neefikasnost može se razmotriti pitanje terapije lijekovima. Lijekovi za liječenje gojaznosti indicirani su kod pacijenata sa BMI preko 30 kg/m2, kao i kod pacijenata sa BMI iznad 27 i abdominalne gojaznosti, ili sa drugim faktorima rizika (dijabetes, hipertenzija, dislipidemija) ili komorbiditetima, u odsustvo pozitivnog efekta promjene načina života u roku od 6 mjeseci. Terapija lijekovima propisuje se u kombinaciji s hipokaloričnom prehranom i povećanom fizičkom aktivnošću.
Jedna od opcija za lečenje gojaznosti je veoma niskokalorična dijeta . Omogućuje vam brzo postizanje gubitka težine, što je kod pacijenata s umjerenom i teškom pretilošću popraćeno smanjenjem komplikacija prekomjerne težine. Međutim, rijetko je moguće održati tjelesnu težinu na tako smanjenom nivou, a kod pacijenata sa KVB to može dovesti do komplikacija. Dijetoterapiju treba provoditi doživotno i kontinuirano. Trenutno se za liječenje gojaznosti koriste sljedeći lijekovi.
Phentermine - simpatomimetik, potiskuje apetit, stimulirajući oslobađanje norepinefrina i dopamina nervnim završecima u centru za sitost hipotalamusa. Osim toga, lijek potiskuje želučanu sekreciju i povećava potrošnju energije. Uobičajena doza fentermina je 8 mg 3 puta dnevno 30 minuta prije jela ili 15-37,5 mg jednom. Najčešći neželjeni efekti fentermina uključuju nervozu, suha usta, zatvor i hipertenziju. S tim u vezi, imenovanje fentermina se ne preporučuje pacijentima s arterijskom hipertenzijom i popratnom kardiovaskularnom patologijom, aritmijama i anksioznošću.
Jedan od pristupa liječenju gojaznosti je primjena lijekova koji inhibiraju apsorpciju nutrijenata, prvenstveno masti. Masti su glavni nutritivni faktor odgovoran za višak kilograma, pa ih prije svega treba smanjiti, korigirajući tjelesnu težinu.
Orlistat je inhibitor lipaza gastrointestinalnog trakta. Lijek se praktički ne apsorbira kada se uzima oralno i smanjuje apsorpciju masti iz crijeva za 30% ili više. U evropskoj randomiziranoj placebom kontroliranoj studiji na 743 gojazna pacijenta (sa BMI od 28-43 kg/m 2), pokazalo se da kombinacija umjereno hipokalorične dijete s orlistatom (360 mg/dan) tokom 2 godine doprinosi uporno smanjenje tjelesne težine, smanjuje rizik od razvoja komorbiditeta.
U drugoj studiji, tokom 6-mesečnog ispitivanja, 605 gojaznih pacijenata sa BMI od 28-43 kg/m 2 dobilo je placebo ili orlistat u različitim dozama (90,180,360 ili 720 mg/dan). Utvrđeno je da je optimalna doza lijeka 360 mg / dan (ili 120 mg 3 puta dnevno sa svakim glavnim obrokom), a povećanje doze lijeka ne povećava njegov terapeutski učinak.
Procijenili smo učinak lijeka orlistat i dijetetske terapije kod pacijenata sa koronarnom bolešću sa stabilnom anginom pektoris, hiperlipidemijom i povećanom tjelesnom težinom. U otvorenoj komparativnoj randomiziranoj studiji proučavana je djelotvornost orlistata i dijetetske terapije kod 30 pacijenata sa hroničnom stabilnom anginom pektoris I-II funkcionalne klase, starosti od 45 do 65 godina (srednja starost 55±6 godina), čija je dijagnoza verifikovana (prisustvo napada angine, pozitivan test na biciklergometru sa ishemijskom depresijom ST segmenta za 1 mm ili više, prisustvo stenozirajuće koronarne ateroskleroze prema koronarografiji). Kod svih pacijenata pri uključivanju u studiju: BMI je prelazio 25 kg/m 2 i u prosjeku iznosio 33,5 kg/m 2 ; utvrđena je hiperlipidemija (nivo LDL holesterola prelazi 4,14 mmol/l, HDL holesterol manji od 0,9 mmol/l, ili nivo triglicerida veći od 2,2 mmol/l, ali ne veći od 4,5 mmol/l). Pacijenti su pratili dijetu za snižavanje lipida i uzimali su je u roku od 6 mjeseci. orlistat u dozi od 360 mg / dan. Ako je pacijent u trenutku uključivanja u studiju primao antianginalne lijekove, tada se njihov unos nije mijenjao tokom cijelog perioda uzimanja orlistata. U obje grupe (orlistat+dijeta i samo dijeta) je uočeno značajno smanjenje BMI, međutim, u glavnoj grupi koja je uzimala orlistat, on se smanjio za 9,9%, au kontrolnoj grupi samo za 4,2% . Važna je bila stabilizacija tjelesne težine tokom 6 mjeseci. tretman i činjenica da je proces mršavljenja bio spor i postepen. Orlistat je bio efikasan tretman za gojaznost kod pacijenata sa koronarnom bolešću: na kraju 1 meseca uzimanja leka, smanjenje telesne težine je bilo 4,2%, 3 meseca. - 6,6% i 6 meseci. - 9,4%. Lijek u dozi od 360 mg/dan pacijenti su dobro podnosili tokom 6 mjeseci. i nije izazvao ozbiljne nuspojave. Biohemijski parametri krvi tokom terapije orlistatom nisu se značajno promenili. Lijek nije smanjio djelotvornost antianginalne terapije kod pacijenata sa koronarnom bolešću, povećao toleranciju opterećenja prema ponovljenoj biciklističkoj ergometriji na kraju 6 mjeseci. tretman. Zabilježena je i pozitivna dinamika metabolizma lipida: ukupni holesterol do 6 mjeseci. tretman se smanjio za 10,9%, LDL holesterol za 12,2% (str<0,05). Уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов достоверно не изменялся. Следует отметить отсутствие достоверного влияния орлистата на другие биохимические показатели крови (глюкозу, билирубин, трансаминазы). При соблюдении диеты и потреблении жира не более 30% от суточной калорийности наблюдавшиеся побочные эффекты при приеме орлистата по стороны желудочно-кишечного тракта (жирный стул, учащение дефекации и др.) обычно были минимальными. Было отмечено, что в группе больных, получавших препарат, уровни общего холестерина и ХС ЛПНП в плазме снижаются больше, чем этого можно было бы ожидать только от уменьшения массы тела как таковой. Вероятно, это самостоятельное гипохолестеринемическое действие препарата отражает тот факт, что он уменьшает массу тела именно за счет снижения поступления энергии от жира в организм .
Sibutramin hidrohlorid - simpatomimetik koji blokira uzimanje i norepinefrinskih i serotoninskih receptora. Lijek utječe na regulaciju aktivnosti centra za glad / sitost, omogućava smanjenje unosa hrane (zbog brzog zasićenja) i povećava termogenezu (povećana potrošnja energije), a u kombinaciji s niskokaloričnom prehranom i povećanom fizičkom aktivnošću dovodi do do značajnog smanjenja tjelesne težine. Treba napomenuti da lijek povećava krvni tlak za 1-3 mm Hg. i povećava broj otkucaja srca u prosjeku za 3-7 otkucaja/min, pa se sibutramin ne smije uzimati kod koronarne arterijske bolesti, infarkta miokarda i moždanog udara. Početna doza sibutramina je 10 mg jednom ujutro, nakon 4 sedmice može se povećati na 15 mg 1 put dnevno. Nuspojave uključuju: povišen krvni pritisak, tahikardiju, suha usta, anoreksiju, nesanicu, zatvor. Povećanje krvnog tlaka može se nadoknaditi i gubitkom težine i imenovanjem b-blokatora.
Orlistat i sibutramin su lijekovi izbora kod gojaznih pacijenata i mogu se koristiti dugotrajno (najmanje 1 godinu).
Zaključak Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) prepoznala je gojaznost kao novu nezaraznu "epidemiju 21. stoljeća". Prema najnovijim procjenama SZO, preko milijardu ljudi u svijetu ima višak kilograma
. Posljednjih godina bilježi se konstantan porast broja ljudi sa prekomjernom težinom, posebno među radno aktivnom populacijom, pa je problem gojaznosti jedan od urgentnih problema medicine. Višak tjelesne težine danas se smatra nezavisnim faktorom rizika, jer često dovodi do povećanog rizika od KVB. Štaviše, gojaznost nije inferiorna po važnosti u odnosu na faktore rizika kao što su povišen krvni pritisak ili pušenje. Gojaznost je usko povezana sa drugim faktorima rizika i utiče na preživljavanje pacijenata sa koronarnom bolešću; doprinosi ranoj invalidnosti i smanjenju ukupnog životnog vijeka i kvaliteta života zbog razvoja pratećih bolesti. Stabilizacija i dalja korekcija tjelesne težine povećavaju stopu preživljavanja pacijenata sa koronarnom bolešću. Epidemiološke studije su pokazale da kombinacija nekoliko faktora rizika za KBS kod jednog pacijenta uvelike povećava ukupan rizik od CHD i njegovih fatalnih komplikacija u narednim godinama. Uticaj gojaznosti na razvoj KVB je složen, jer sa prekomjernom tjelesnom težinom povećava se ne samo incidencija koronarne arterijske bolesti, već i srčane, venske insuficijencije i drugih bolesti.
Tradicionalni nemedikamentni tretmani gojaznosti, zasnovani na ishrani i vežbanju, obično ne obezbeđuju dugotrajno mršavljenje, pa mnogi pacijenti moraju da propisuju lekove. Liječenje lijekovima treba koristiti kao dio sveobuhvatnog programa mršavljenja i održavanja koji uključuje dijetu, fizičku aktivnost i promjene načina života. Trenutno se koriste različiti pristupi u liječenju gojaznosti lijekovima: djelovanje na centre gladi i sitosti (blokada ponovnog preuzimanja norepinefrina i serotonina), blokiranje apsorpcije masti iz ishrane (supresija aktivnosti crijevne lipaze), stimulacija termogeneze. Neki od lijekova za liječenje gojaznosti kontraindicirani su kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću i arterijskom hipertenzijom. U liječenju gojaznosti važno je da se proces mršavljenja odvija polako, postepeno (gubitak težine za oko 5-10% od prvobitne za 6-12 mjeseci) - zatim, istovremeno sa gubitkom težine kod pacijenata sa KVB, i zdravstveno stanje će se poboljšati. Razvoj adekvatnih metoda za prevenciju i lečenje gojaznosti sa uticajem na druge faktore rizika značajno će poboljšati prognozu pacijenata sa koronarnom bolešću sa visokim rizikom od komplikacija.
književnost:1. Melnichenko G.A. Gojaznost u praksi endokrinologa, Ruski medicinski časopis 2001, tom 9, br.2: 82-87.
2. WHO. Prevencija i upravljanje globalnom epidemijom gojaznosti. Izvještaj konsultacija SZO o gojaznosti. Ženeva; 1997
3. Garrison R.J., Higgins M.W., Kannel W.B. Gojaznost i koronarna bolest srca. Curr Opin Lipidol 1996; 7:199-202.
4. Ribero A.B., Zanella M.T. Gojaznost kao faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija. Međunarodni trendovi u istraživanju hipertenzije 1999; br. 9: 7-9.
5. Ametov A.S., Demidova T.Yu., Tselikovskaya A.L. Gojaznost i kardiovaskularne bolesti. Ter. arhiv 2001; br. 8: 69-72.
6. Gojaznost - prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvještaj SZO, 1998
7. Stevens J., Cai J., Pamuk E.R. et al. Utjecaj starosti na vezu između indeksa tjelesne mase i mortaliteta. New Engl J Med 1998; 338:1-7.
8. Sharma A.M. Gojaznost i rizik od kardiovaskularnih bolesti. gojaznost. Topical Issues 2001; br. 5: 4-6.
9. Khaltaeva E.D., Khaltaev N.G. Prekomjerna težina kao faktor rizika za koronarne bolesti srca. Bik VKNTs AMS SSSR 1983; br. 1: 66-69.
10. Van Gaal L.F., Zhang A., Steijaert M.M. et al. Humenska gojaznost: od abnormalnosti lipida do oksidacije lipida. Int J Obesity 1995; 19:521-526.
11. Melnichenko G.A., Pyshkina E.A. Gojaznost i insulinska rezistencija su faktori rizika i sastavni deo metaboličkog sindroma Ter archive 2001; br. 12:5-8.
12. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.T., Castell W.P. Gojaznost kao nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti: 26-godišnje praćenje učesnika Framinghamske studije o srcu. Circulation 1983; 67:968-977.
13. Manson J.E., Willet W.C., Stampfer M..J., et al. Tjelesna težina i smrtnost žena. N Engl J Med 1995; 333:677-685.
14. Calle E.E., Thun M.J., Petrelli J.M. et al. Indeks tjelesne mase i mortalitet u potencijalnoj kohorti odraslih u SAD-u. N Engl J Med 1999; 341:1097-1110.
15. Stern M. Epidemiologija gojaznosti i njena veza sa srčanim oboljenjima. Metabolism 1995; 44, 9 (suppl. 3): 1-3.
16. Dvoryashina I.V. Gojaznost i sindrom metaboličke insulinske rezistencije kod koronarne bolesti srca. Abstract diss... doc. medicinske nauke, Arkhangelsk, 2001, 46 str.
18. Williamson D.F., Pamuk E., Thun M. et al. Prospektivna studija o namjernom gubitku težine i mortalitetu kod nepušačkih američkih bjelkinja u dobi od 40-64 godine s prekomjernom težinom. Am J Epidemiol 1995; 141:1128-1141.
19. Metelitsa V.I. Priručnik kliničke farmakologije kardiovaskularnih lijekova. - 2nd ed. M., BINOM - Sankt Peterburg: Nevski dijalekt - str. 265-268.
20. Starostina E.G. Principi racionalne ishrane u lečenju gojaznosti. Dio I. Kardiologija 2001; br. 5: 94-99; Dio II. Cardiology 2001; br. 8: 87-92.
21. Khorosheva G.A., Melnichenko G.A. Mogućnosti terapije lekovima za gojaznost juče i danas Ruski medicinski časopis 2002; tom 10, br.11: 517-522.
22. Sjestrem L., Rissanen A., Andersen T. et al. Nasumično placebo kontrolisano ispitivanje upotrebe orlistata za smanjenje telesne težine i sprečavanje njenog ponovnog dobijanja kod gojaznih osoba Ter archive 2000; br. 8: 50-54.
23. Van Gaal L.F., Broom J.I., Enzi G et al. Učinkovitost i podnošljivost orlistata u liječenju gojaznosti: 6-mjesečna studija s rasponom doza. Eur J Pharmacol 1998; 54:125-132.
24. Naumov V.G., Lupanov V.P., Dotsenko Yu.V., Tvorogova M.G. Iskustvo 6-mjesečne primjene lijeka Xenical (orlistat) kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris sa gojaznošću i hiperlipidemijom. Ter archive 2002; br. 1: 47-51.
25. Orlistat (tetrahidrolipstatin) - novi lijek za liječenje gojaznosti. International Journal of Medical Practice 2000; br. 10: 30-32.
26. Nacionalna radna grupa za gojaznost. Prekomjerna težina, gojaznost i zdravstveni rizik. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904.
27. Ametov A.S. Gojaznost je epidemija 21. veka. Ter archive 2002; br. 10: 5-7.
28. Eskel R.H., Krauss R.M. Američko udruženje za srce poziva na akciju: gojaznost kao glavni faktor rizika za koronarnu bolest srca. Circulation 1998; 97: 2099-2100.
29. Rao S.V., Donahue M., Pi-Suyer F.X., Fuster V. Gojaznost kao faktor rizika kod bolesti koronarnih arterija. Am Heart J 2001; 142:1002-1007.
30. Betteridge D.J. Kako gojaznost povećava kardiovaskularni rizik? U: Gojaznost i kardiovaskularne bolesti. London: 1998, 15-17.
GOJANOST KAO FAKTOR RIZIKA ZA HRONIČNE NEZAUZIVNE BOLESTI
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Među faktorima rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti, prednjače arterijska hipertenzija, pušenje i povećan indeks tjelesne mase. Rezultati velikih prospektivnih studija potvrdili su vezu prekomjerne težine i gojaznosti s povećanjem kardiovaskularnog rizika (KVB). Relativni rizik od kardiovaskularnih bolesti (KVB) kod gojaznih pacijenata je uporediv sa doprinosom ukupnom riziku povećanja krvnog pritiska za 20 mm Hg. Međutim, većina postojećih modela stratifikacije KV rizika ne uključuje procjenu gojaznosti kao jednog od faktora rizika. Postoji nekoliko fenotipova gojaznosti. Prisustvo bilo kojeg fenotipa gojaznosti povećava rizik od razvoja KVB i dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM). Međutim, metabolički zdrava gojaznost je povezana sa nižim rizikom od razvoja dijabetesa tipa 2 u poređenju sa kombinacijom gojaznosti i metaboličkog sindroma, dok je CV rizik jednako visok u oba fenotipa gojaznosti. Dakle, metabolički zdrava gojaznost nije "benigno" stanje i zahtijeva od nas da aktivno interveniramo kako bismo smanjili tjelesnu težinu i strogo kontrolirali promjenjive faktore rizika.
Russian Journal of Cardiology 2016, 6 (134): 73-79
Ključne riječi: gojaznost, fenotipovi gojaznosti, metabolički zdrava gojaznost, metabolički sindrom, indeks reklasifikacije.
FGBU istraživački centar za preventivnu medicinu Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva, Rusija.
Drapkina O. M. * - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za fundamentalne i primijenjene aspekte gojaznosti, prvi zamjenik direktora za naučni i medicinski rad, Eliashevich S. O. - laboratorijski istraživač Odsjeka za fundamentalne i primijenjene aspekte gojaznosti, Shepel R. - mlađi istraživač Katedra za fundamentalne i primijenjene aspekte gojaznosti.
AH - arterijska hipertenzija, BP - krvni pritisak, WHO - Svjetska zdravstvena organizacija, IHD - koronarna bolest srca, BMI - indeks tjelesne mase, HDL - lipoprotein visoke gustine, LDL - lipoprotein niske gustine, RR - relativni rizik, OT - obim struka, WT/RH - odnos obima struka i obima kukova, TC - ukupni holesterol, dijabetes tipa 2 - dijabetes melitus tipa 2, CVD - kardiovaskularna bolest, TG - trigliceridi, FR - faktor rizika, CVR - kardiovaskularni rizik.
Rukopis primljen 27. maja 2016. Recenzija primljena 29. maja 2016. Prihvaćen za objavljivanje 6. juna 2016.
GOJAZNOST KAO FAKTOR RIZIKA ZA HRONIČNE NEZAUZIVNE BOLESTI
Drapkina O. M., Eliashevich S. O., Shepel R. N.
Među faktorima rizika višegodišnjeg gubitka života, uz korekciju invaliditeta, vodeći su arterijska hipertenzija, pušenje, visok indeks tjelesne mase. Rezultati velikih prospektivnih studija potvrđuju vezu prekomjerne tjelesne mase sa povećanjem kardiovaskularnog rizika. Relativni rizik od kardiovaskularnih poremećaja (KVB) kod gojaznih je uporediv sa ukupnim uticajem povećanja krvnog pritiska za 20 mmHg. Međutim, većina trenutnih modela stratifikacije CV rizika ne uključuje gojaznost kao jedan od faktora rizika. Postoji nekoliko fenotipova gojaznosti. Prisustvo bilo čega dovodi do povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa (tip 2, DM). Metabolički zdrava gojaznost u poređenju sa situacijom komorbidne gojaznosti sa metaboličkim sindromom povezana je sa nižim rizikom od DM, ali je kardiovaskularni rizik podjednako visok u oba fenotipa gojaznosti. Dakle, metabolički zdrava gojaznost nije "benigno" stanje
i od nas zahtijeva akcije, intervencije za gubitak težine i strogu kontrolu promjenjivih faktora rizika.
Russ J Cardiol 2016, 6 (134): 73-79
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-73-79
Ključne riječi: gojaznost, fenotipovi gojaznosti, metabolički zdrava gojaznost, metabolički sindrom, indeks reklasifikacije.
Nacionalni istraživački centar za preventivnu medicinu Ministarstva zdravlja, Moskva, Rusija.
Prevalencija gojaznosti tokom proteklih decenija prevazišla je problem pojedinačnih država i postala je globalna. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) iznijela je Globalni akcioni plan za prevenciju i kontrolu kroničnih nezaraznih bolesti 2013-2020, prema kojem je zacrtano 9 glavnih ciljeva koje treba postići do 2025. godine. Među jasno definisanim "ciljama" je i borba protiv gojaznosti kao epidemije čiji se rast mora zaustaviti.
Svaki četvrti stanovnik planete ima višak kilograma ili je gojazan. Sve zemlje pokazuju progresivan porast
broj gojaznih pacijenata i kod odraslih i kod dece. Prema podacima SZO za 2014. godinu, udeo ljudi sa prekomernom težinom u zemljama Severne i Južne Amerike, Zapadne Evrope i Australije kreće se od 30-40% ukupne populacije, a od gojaznosti pati 30 do 50% stanovnika ovih zemalja. .
Prevalencija gojaznosti i povezanih bolesti također je u stalnom porastu u Ruskoj Federaciji. Prema epidemiološkoj studiji ESSE-RF (2013), zabilježeno je povećanje prevalencije gojaznosti s godinama i u smislu indeksa tjelesne mase (BMI) i obima struka (WC). Tako je u ruskoj populaciji u dobi od 35-44 godine 26,6% gojazno
Tabela 1
Globalni faktori rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti, DALY (prilagođeno iz )
1. Pothranjenost u djetinjstvu Visok krvni tlak
2. Visok krvni tlak Pušenje
3. Visok indeks tjelesne mase pušenja
4. Zagađena voda Pothranjenost u djetinjstvu
5. Visok indeks tjelesne mase Visoka glukoza natašte
6. Alkohol Alkohol
7. Zagađen zrak u stanu Zagađen zrak u stanu
8. Visoka glikemijska zagađena voda natašte
9. Loši sanitarni uslovi Nesiguran seks
10. Nesiguran seks Nizak unos voća
11. Suboptimalno dojenje Visok unos soli
12. Niska potrošnja voća Zagađenje životne sredine
13. Zagađenje životne sredine Visok nivo ukupnog holesterola
14. Visok unos soli Niska brzina glomerularne filtracije
15. Visok nivo ukupnog holesterola Nizak unos integralnih žitarica
16. Nedostatak gvožđa Loši sanitarni uslovi
17. Pranje ruku Nedostatak fizičke aktivnosti
18. Nizak unos integralnih žitarica Nedostatak gvožđa
19. Niska brzina glomerularne filtracije Suboptimalno dojenje
20. Mala potrošnja povrća Mala potrošnja povrća
muškaraca i 24,5% žena, starosti 45-54 godine - 31,7% muškaraca i 40,9% žena, starosti 55-64 godine - 35,7% i 52,1% muškaraca i žena, respektivno. Znakovi abdominalne gojaznosti otkriveni su kod više od dvije trećine ispitanih, što odražava globalne trendove posljednjih godina.
Prema epidemiološkim studijama koje je proveo SSRC PM, u posljednjih 10 godina došlo je do dvostrukog povećanja prevalencije gojaznosti kod muškaraca. Tako je 1993. gojaznost otkrivena kod 11,8% muškaraca, a do 2013. godine kod 26,6% muškaraca.
Širenjem gojaznosti povećava se učestalost pridruženih somatskih bolesti – dijabetes melitusa tipa 2 (dijabetes tipa 2), arterijske hipertenzije (AH), ateroskleroze, raka, reproduktivnih poremećaja i psihovegetativnih poremećaja. Rezultati nacionalne opservacijske studije ESSE pokazuju da je tokom protekle decenije, paralelno sa porastom otkrivanja gojaznosti kod muškaraca, došlo do porasta prevalencije hipertenzije u ovoj populacijskoj grupi. Tako je 1993. godine AH otkrivena kod 33,7% muškaraca, a do 2013. godine kod 41,9% muškaraca. Dok je kod žena zabilježen trend smanjenja prevalencije hipertenzije za 7,5%.
Gojaznost i hipertenzija su patogenetski blisko povezane. Problem hipertenzije u kombinaciji sa gojaznošću je u centru pažnje zdravstvenog sistema zbog ranog invaliditeta, povećanog rizika od kardiovaskularnih komplikacija i preranog mortaliteta u odnosu na opštu populaciju. Gojaznost je nezavisan faktor rizika
kardiovaskularne komplikacije, te mogući okidač za razvoj hipertenzije.
Već u školskim godinama bilježi se alarmantan trend rasta gojaznosti kod muške populacije. Iz izvora Istraživačkog instituta za higijenu i zdravstvenu zaštitu djece i adolescenata FGAU "NTsZD" Ministarstva zdravlja Rusije, poznato je da je prevalencija prekomjerne težine među moskovskim školarcima od 80-ih do 2000. porasla sa 6,6% na 11,5%. U 2014. godini, prevalencija prekomjerne težine među dječacima od 17 godina iznosila je 13,8%, među djevojčicama od 17 godina - 10,1%. Primjer naše zemlje odraz je svjetske situacije po ovom pitanju. U gotovo svim regijama svijeta, broj oboljele djece se stalno povećava i udvostručuje svake tri decenije. Tako, prema studiji LATE (2008), u Finskoj, među djecom od 14 godina, gojaznost se otkriva kod 20% djevojčica i 23% dječaka. Može li se "dječija" gojaznost smatrati prerogativom pedijatara i endokrinologa? Odgovorit ćemo potvrdno, ograničavajući se na vremenski okvir djetinjstva. Iako je poznato da kasnije kod 30-50% djece bolest perzistira u odrasloj dobi.
Kažemo "epidemija", ali gdje je "nosilac"? Subjekt bolesti je postao nosilac
Tradicionalno shvatanje epidemije dolazi do nas od davnina. Dokazi koji su do nas došli o epidemijama virusnih bolesti (kuga) u prvim vekovima nove ere. a kasnije je uvijek imao uzročnik infektivnog faktora. Danas se situacija promijenila upravo suprotno. Značajan doprinos smrtnosti stanovništva daju neinfektivni uzročnici koji se brzo šire sa osobe na osobu, pogađajući većinu ljudi odjednom,
ali preovlađujući faktori ponašanja, kultura života i ishrane, ostvaruju svoj potencijal "polako ali sigurno". S pravom, stereotipi o "pogrešnom" načinu života uzrok su raširene pretilosti i pratećih bolesti.
Dobra ilustracija ovih riječi su rezultati velikog projekta "Globalni teret bolesti, povreda i faktora rizika", koji je pokrenula SZO 1990. godine. Ova studija je ispitala vodeće faktore rizika za bolesti i globalni teret bolesti, procjenjujući stope gubitka zdravlja povezane s morbiditetom i mortalitetom. U projektu je učestvovala i naša zemlja.
Važno je napomenuti da je u periodu od 2000. do 2013. godine u svijetu došlo do preraspodjele faktora rizika (RF) prema stepenu doprinosa indikatoru izgubljenih životnih godina prilagođenih invalidnosti, DALY (Tabela 1). Do danas, tri najveća faktora rizika za gubitak godina života prilagođenih invalidnosti su vodeća: hipertenzija, pušenje i visok BMI. Ostali dijetalni (nizak udio voća i povrća, visok unos soli i alkohola), ponašanje (niska fizička aktivnost) i metabolički faktori rizika također zauzimaju posebno mjesto u prvih 20. Mnogi od njih su karike jedne strategije – multifaktorske prevencije kardiovaskularnih bolesti (KVB).
Gojaznost na skalama stratifikacije rizika
Najvažniji zadatak primarne prevencije KVB je identifikacija asimptomatskih osoba sa visokim rizikom kojima je potrebna intenzivna modifikacija životnog stila i, ako je indicirano, terapija lijekovima. U tu svrhu se procjenjuju pojedinačni faktori rizika i izračunava se ukupni srčani rizik (CHR) korištenjem SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) skale. Međutim, ovaj pristup nije uvijek efikasan: veliki broj primarnih kardiovaskularnih događaja javlja se kod osoba u grupama niskog i srednjeg rizika.
Rezultati velikih prospektivnih studija (Framingham Heart Study, The Nurses "Health Study, The Buffalo Health Study) potvrdili su vezu prekomjerne težine i gojaznosti s povećanjem kardiovaskularnog rizika. Međutim, većina postojećih modela stratifikacije rizika ne uključuje procjenu gojaznosti kao jedan od faktora rizika, a oni kod kojih postoji procena stepena gojaznosti po BMI, imaju svoje nedostatke.
S tim u vezi, zanimljiva je QRISK skala u kojoj se, uz tradicionalne faktore rizika, procjenjuju BMI i porodična anamneza. Rezultat izračuna je životni rizik od moždanog udara/infarkta miokarda (MI) (rizik do 95 godina, do 60 godina). Model nije u širokoj upotrebi zbog svoje ograničene populacije u Velikoj Britaniji, za koju je i kreiran,
i niz identifikovanih nedostataka. Na primjer, skala podcjenjuje rizik jer je studija na kojoj je bila zasnovana uključivala manje krajnjih tačaka od Framinghamskog algoritma. Uz to, skala uključuje procjenu generalizirane gojaznosti prema BMI kriteriju, indikatoru koji ima svoja ograničenja u hiper- i hipodijagnostici gojaznosti. Dakle, indeks nije pogodan za procjenu gojaznosti kod sportista sa izraženim razvojem mišićnog tkiva, kao ni u grupi pacijenata sa abdominalnom gojaznošću i normalnom težinom.
Stoga, kada stratificiramo CVR kod naših pacijenata, često propuštamo nešto važno, a to su znakovi generalizirane i abdominalne gojaznosti. Potvrde ovih riječi mogu se naći u kliničkoj praksi.
Na primjer, 35-godišnji muškarac je zatražio pomoć
lekaru opšte prakse sa pritužbama na bol u desnoj strani
vom hypochondrium. BMI je bio 27 kg/m, obim struka 100 cm Krvni pritisak 130 i 80 mm Hg. U laboratorijskom pregledu: OH - 4 mmol / l, LDL - 4,4 mmol / l, HDL - 1,1 mmol / l, TG - 1,7 mmol / l. Nivo glikemije na prazan želudac je 5,6 mmol/l, nivo inzulina na prazan želudac je 9,64 mcU/ml. Indeks HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) bio je 2,4 (vrijednost praga za određivanje inzulinske rezistencije je veća od 2,77) Za utvrđivanje metaboličkog sindroma potrebna su najmanje 3 kriterija prema preporukama Međunarodne dijabetes federacije. Dakle, imamo pacijenta sa abdominalnom gojaznošću bez težih metaboličkih poremećaja.
Važno je da je prilikom pokušaja stratifikacije pacijenta u jednu od KV rizičnih grupa prema SCORE, prema dobijenim podacima, pripadao grupi sa niskim KV rizičnim. To je značilo da je u narednih 10 godina rizik od smrti od KVB bio manji od 1%. Rizik od razvoja IM/moždanog udara, prema QRISK skali, iznosio je 8% - do 60 godina, 30% - do 95 godina.
Dakle, CVR procjenjujemo „ovdje i sada“, a razvoj metaboličkih poremećaja kod pacijenta tokom godine će dovesti do povećanja ukupnog rizika. U ovom kontekstu, SSR skala je dinamičan sistem.
Da li je kod ovog pacijenta prikladno koristiti terapiju zasnovanu na riziku? Da li je dovoljno dati općenite preporuke za promjene načina života? Ova serija pitanja zabrinjava svakog lekara.
Gledajući unaprijed, napominjemo da naš pacijent nije uzimao statine, nije smanjio tjelesnu težinu, te nam se prvi put javio 5 godina kasnije sa kliničkom slikom angine.
Gojaznost "na oko": kriteriji procjene i prognoza
Poznato je da u rutinskoj kliničkoj praksi liječnici mogu lako vizualno prepoznati
kako bi se utvrdile karakteristike visine i težine pacijenta. Prema studiji, u 75% slučajeva, porodični lekari su ispravno klasifikovali prisustvo gojaznosti.
Ključno pitanje u procjeni gojaznosti kao faktora rizika leži u tome koji su kriterijumi za gojaznost (centralni/generalizovani tip, metabolički sindrom) više povezani sa naknadnim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.
BMI, WC, WC prema obimu kukova (WC/GW), WC prema visini (WC/height), indeks tjelesne gojaznosti (BMI) su indikatori koji se nalaze u prospektivnim studijama koje ispituju doprinos gojaznosti KVB.
Treba napomenuti da korištenje antropometrijskih kriterija za gojaznost nije teško, ne zahtijeva skupu opremu i posebnu obuku. S tim u vezi, posjedovanje ove vrste prognostičkog markera može biti dobar alat u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Pod pokroviteljstvom Nacionalne fondacije za srce Australije, sprovedena je populacijska studija za proučavanje prevalencije faktora rizika za KVB među ženama. Studija je obuhvatila 4487 žena starosti od 20 do 69 godina bez srčanih oboljenja, dijabetesa tipa 2 i anamneze moždanog udara. Desetogodišnji CVR određen je korištenjem nekoliko metoda: Framingham skale i SCORE skale za zemlje s visokim rizikom od KVB. Glavni cilj studije bio je da se analiziraju indikatori centralne i generalizovane gojaznosti kao prediktori KV rizika kod žena. Rezultati studije su pokazali visok prediktivni potencijal markera abdominalne gojaznosti (WC, WC/OB, WC/visina) u poređenju sa BMI, koji karakteriše generalizovanu gojaznost. Indikatori centralne gojaznosti imali su veću senzitivnost i specifičnost u identifikaciji žena koje su već indikovane za terapiju lekovima.
Slični podaci dobiveni su u populaciji stanovnika Japana (2266 pacijenata, prosječne starosti 57,8 godina) koji boluju od hipertenzije bez koronarne arterijske bolesti i dijabetesa tipa 2. Period praćenja je bio 6 godina. Procijenjena je prognostička uloga abdominalne gojaznosti u nastanku koronarne arterijske bolesti. Kao klinički ishodi u ovom kontekstu, utvrđena je incidencija IM, značajne stenoze koronarnih arterija prema koronarografiji i revaskularizacijama. Pokazalo se da je kumulativna stopa preživljavanja kod osoba sa povećanim WC bila značajno niža nego kod osoba bez abdominalne gojaznosti. Autori su pokazali da je WC nezavisan prediktor CAD kod pacijenata sa AH (RR 1,3, P=0,002), dok takve korelacije nisu zabeležene za BMI i WC/OB.
Važni rezultati postignuti su i kod starijih osoba na klinici Mayo. Pregledano je 7057 pacijenata starijih od 65 godina sa koronarnom bolešću
procjene rizika od smrti u periodu od 1980. do 2008. godine i korelacije sa znacima abdominalne gojaznosti (WC, WC/OB). Kriterijumom za abdominalnu gojaznost smatralo se WC više od 88 cm kod žena i više od 102 cm kod muškaraca (prema ATPIII); RT/OB više od 0,85 kod žena i više od 0,9 kod muškaraca. Osobe sa normalnim BMI i znacima abdominalne gojaznosti prema OT i OT/OB kriterijumima su imale najveći rizik od kardiovaskularnog mortaliteta (RR 1,29; 95% CI 1,14-1,46 i RR 1,29; 95% CI 1,12-1,50, respektivno). Štaviše, WC/VR je postao značajan prediktor mortaliteta kako u cijeloj kohorti u cjelini (RR 2,14; 95% CI 1,93-2,38) tako i kod muškaraca i žena odvojeno, dok je WC pokazao najbolju prediktivnu vrijednost kod muškaraca (RR 1,12; 95% CI 1,01-1,24). Autori su zaključili da je potrebno dalje vrednovati gojaznost kao faktor rizika za kardiovaskularni mortalitet.
Digitalizovani doprinos gojaznosti: Indeks reklasifikacije
U kontekstu razmatranja gojaznosti kao faktora rizika za KVB, postoje aktivni pokušaji da se gojaznost uključi u skale stratifikacije rizika. Za optimalnu procjenu prediktivne vrijednosti nove ljestvice koristi se metoda reklasifikacije uz izračunavanje indeksa reklasifikacije (IR). Na primjer, prilikom procjene rizika prema SCORE, pacijent je pripadao grupi niskog rizika (<1%), однако после измерения концентрации С-реактивного белка (СРБ) был переведен в категорию среднего риска (1-5%). ИР представляет собой процент случаев, в котором удалось добиться улучшения прогноза с помощью нового маркера риска .
Reklasifikacija se analizira u prospektivnim studijama. Smatra se da ako pacijent prebačen u grupu većeg rizika (preklasifikacija naviše) ima kardiovaskularni ishod, onda je reklasifikacija uspješna. Također, ako pacijent koji je reklasificiran u grupu nižeg rizika (smanjenje) nema ishod, reklasifikacija je uspješna. Suprotne situacije se smatraju primjerima neuspješne reklasifikacije.
Nažalost, podaci o uspješnoj reklasifikaciji pacijenata korištenjem procjene različitih faktora rizika nisu dovoljni. Proučavajući dostupnu literaturu o ovom pitanju, bilo je moguće identifikovati nizak procenat reklasifikacije pri proširenju procene CVR korišćenjem novih biomarkera (Tabela 2).
Ineke van Dis, et al., proučavali su kako se rezultati CV rizika poboljšavaju kada je gojaznost (BMI 2
>30 kg/m) i porodičnu anamnezu (prisustvo IM kod najbližih rođaka mlađih od 70 godina) u model za procenu tradicionalnih faktora rizika. SCORE-NL skala modificirana za Holandiju korištena je za procjenu 10-godišnjeg rizika od KVB. FR procjena-
tabela 2
Klinička vrijednost inflamatornih biomarkera u predviđanju KV rizika
S - reaktivni protein ACCF/AHA, NACB, ESC 5%
fibrinogen ESC 1,3-3,2%
Fosfolipaza A2 povezana s lipoproteinom ACCF/AHA, ESC 8% (žene)
Skraćenice: ACCF/AHA - Američka fondacija za kardiologiju/American Heart Association, NACB - Američka nacionalna akademija za kliničku biohemiju, ESC - Evropsko kardiološko društvo (prilagođeno od ).
Tabela 3
Relativni rizik od KVB u narednih 10 godina, procijenjen klasičnim modelom i proširenim kriterijem BMI (prilagođeno iz )
Klasični model procjene rizika Klasični model + gojaznost
muškarci 1,71 (1,38-2,12) 1,79 (1,44-2,22)
Starost (povećanje za 10 godina) 1,95 (1,69-2,25) 1,96 (1,7-2,27)
Pušenje 1,91 (1,57-2,32) 1,96 (1,61-2,38)
SBP (povećanje od 20 mmHg) 1,49 (1,35-1,65) 1,44 (1,3-1,6)
TC / HDL holesterol 2,85 (2,11-3,86) 2,61 (1,91-3,55)
Gojaznost (da/ne) 1,52 (1,19-1,93)
bili uključeni u kohortu od 12.818 pacijenata (53% žena) starosti 36-65 godina u holandskom MORGEN projektu (1993-1997). U narednih 10 godina procijenjena je učestalost fatalnih i nefatalnih KVB.
Rezultati studije su ukazali na pozitivnu statistički značajnu vezu između prisustva gojaznosti i KVB, uključujući i nakon standardizacije za tradicionalne faktore rizika. Tako je relativni rizik od KVB kod pacijenata sa gojaznošću, u poređenju sa pacijentima sa BMI od 18-30 kg/m2, iznosio 1,52 (95% CI 1,191,93), što je uporedivo sa doprinosom povećanja krvnog pritiska od strane 20 mm Hg Art. kod istih pacijenata - RR 1,44 (95% CI 1,30-1,60) (tabela 3).
Za procjenu kvaliteta modela procjene rizika koristili smo IR, koji prvenstveno zavisi od graničnih tačaka. Procjena je izvršena na 2 načina: prema šemi od 5% povećanja CV rizika i 10% povećanja CV rizika.
Korištenje proširenog modela procjene rizika sa formiranjem rizičnih grupa sa razlikom od 5%
(0-5% grupa, 5-10%, 10-15%, 15-20%) sa uključenjem
Procjene gojaznosti za BMI preko 30 kg/m dovele su do reklasifikacije kod 2,2% muškaraca i 1,1% žena sa niskim statističkim značajem. Dok je procjena rizika sa grupiranjem sa razlikom od 10% (0-10%, 10-20%, više od 20%) dovela do restratifikacije kod 3,8% muškaraca (p=0,05) i 2,7% žena. Stoga su autori zaključili da se kvalitet prognoze KVB kod muškaraca poboljšao kada je BMI uključen u SCORE-NL skalu za procjenu gojaznosti. Međutim, IR kod žena nije dostigla statističku značajnost.
Po prvi put se pokazalo da je uključivanje gojaznosti kao RF u klasični model stratifikacije rizika skromno poboljšalo prognozu KV rizika kod muškaraca. Međutim, takvo poboljšanje nije uočeno kod žena.
Autori ističu jedno od ograničenja obavljenog rada - mali broj komplikacija u grupi žena tokom 10 godina proučavanja. Uprkos činjenici da je dovoljan uzorak žena učestvovao u istraživanju, apsolutni rizik od KVB je bio veoma nizak. 98% žena je klasifikovano kao niski do umjereni rizik (0-10%), a samo 0,1% imalo je rizik veći od 20%.
Drugi istraživači pokazuju veći doprinos gojaznosti kao faktora rizika za KVB u poređenju sa hipertenzijom. Prema populacijskoj studiji u Evropi (Guy-Marino Hinnouho, et al.), relativni rizik od razvoja KVB u prisustvu gojaznosti bio je 1,89 (95% CI 1,51-2,37), a u prisustvu hipertenzije 1,74 (95% CI 1.51-2.00). U našoj zemlji ovako velike prospektivne studije nisu rađene.
Pokušaji da se obuhvati neizmjernost: doprinos različitih fenotipova gojaznosti
Grupa pacijenata sa znacima prekomjerne tjelesne težine i gojaznosti je vrlo heterogena, a može se izdvojiti nekoliko podgrupa sa različitim metaboličkim profilima („metabolički zdravi“ i „metabolički nezdravi“). Zapravo, metabolički profil se određuje korištenjem određenih kriterija metaboličkog sindroma (prema IDF ili ATPIII). Neki istraživači dobro poznatim kriterijumima dodaju i definiciju visoko osetljivog CRP-a kao dodatnog markera sistemske upale.
Tabela 4
Odnosi između skupa indikatora BMI - metaboličkog statusa i rizika od razvoja KVB i dijabetesa tipa 2 (prilagođeno iz )
fenotipovi Relativni rizik (95% CI)
Rizik od KVB Rizik od dijabetesa tipa 2
Metabolički zdrav sa normalnom tjelesnom težinom 1,0 1,0
Metabolički zdrava prekomjerna težina 1,24 (1,01-1,51) 1,56 (1,24-1,97)
Metabolički zdrava gojazna 1,95 (1,37-2,77) 3,22 (2,3-4,51)
Metabolički nezdravo sa normalnom tjelesnom težinom 2,08 (1,66-2,60) 3,20 (2,49-4,10)
Metabolički nezdrava prekomjerna težina 2,23 (1,84-2,70) 3,90 (3,16-4,82)
Metabolički nezdravo gojazno 2,44 (1,85-3,21) 6,92 (5,43-8,81)
Tipičan primjer visoke prevalencije "metabolički nezdrave" gojaznosti i prekomjerne težine su rezultati studije sprovedene u Holandiji, u okviru prakse porodičnih ljekara. Autori su testirali hipotezu o mogućnosti upotrebe markera gojaznosti u posebnom odabiru pacijenata za procjenu kardiovaskularnog rizika i propisivanje terapije, jer. Evaluacija svih pacijenata bez izuzetka je veoma naporan i dugotrajan proces. Pokazalo se da je među svim pacijentima koji su prvi put trebali propisati antihipertenzivnu terapiju i terapiju za snižavanje lipida (24% od 6673 učesnika), 70% bilo pretilo ili gojazno.
Poznato je da se metaboličke promjene, obično karakteristične za gojaznost, ne nalaze kod svih pretilih pacijenata. Otprilike 10-25% gojaznih osoba, kao i impresivan broj pacijenata sa morbidnom gojaznošću, pokazuje odsustvo poremećaja metabolizma ugljikohidrata i metabolizma lipida. Ovaj fenotip se može pripisati grupi "metabolički zdrave" gojaznosti.
S druge strane, u kliničkoj praksi postoje pacijenti sa normalnom tjelesnom masom, ali sa znacima metaboličkih poremećaja karakterističnih za gojaznost. Ovi pacijenti se mogu okarakterisati kao "metabolički nezdravi sa normalnom tjelesnom težinom". Štaviše, neki pacijenti iz ove grupe imaju znakove visceralne gojaznosti koji ne utiču na BMI.
Situacija je složenija s našim pacijentom, ranije predstavljenim. Ova grupa osoba, kod kojih se pri procjeni antropometrijskih pokazatelja bilježi normalna tjelesna težina i abdominalna pretilost, a rezultati biokemijskih studija ne otkrivaju kršenje metabolizma ugljikohidrata i metabolizma lipida.
Iako se teorija fenotipova gojaznosti naširoko raspravlja u naučnoj zajednici, nema dovoljno podataka o populacijskom nivou prevalencije i značaju svakog fenotipa u nastanku bolesti povezanih s gojaznošću (KVB, dijabetes tipa 2, bezalkoholna masna jetra). bolest - NAFLD).
Mehanizmi koji stoje u osnovi formiranja metabolički zdrave gojaznosti nisu sasvim jasni. Smatra se da je ovaj fenotip određen cirkulacijom hormona u krvi, koji održavaju normalan metabolizam na odgovarajućem nivou. Bitna je i lokalizacija, hormonska aktivnost i histološke karakteristike samog masnog tkiva. Prethodne studije su pokazale da metabolički zdrava gojaznost ima kratku istoriju gojaznosti, niske nivoe CRP, dobru osetljivost na insulin, visok nivo adiponektina i kvantitativnu prevagu potkožnog masnog tkiva nad visceralnim masnim tkivom.
Ranije se vjerovalo da je kod "metabolički zdrave" gojaznosti učestalost štetnih ishoda manja nego kod pacijenata s metaboličkim sindromom i normalnom tjelesnom težinom. Međutim, ovi podaci su dobiveni iz nekoliko studija na općoj populaciji Sjedinjenih Država i Finske. U Rusiji ne postoje epidemiološki podaci o ovom pitanju.
U 2014. objavljeni su rezultati velike prospektivne studije Whitehall II sprovedene u nekoliko evropskih centara. Proučavanje povezanosti fenotipova gojaznosti s razvojem KVB i dijabetesa tipa 2 bio je glavni cilj projekta. U 1991-93. godini, 7122 pacijenta (69,7% muškaraca) starosti od 39 do 63 godine bila su uključena u studiju. U skladu sa BMI i metaboličkim profilom, utvrđenim ATP-III kriterijumima, svi pacijenti su klasifikovani u jednu od 6 fenotipskih grupa: metabolički zdravi sa normalnom telesnom težinom, metabolički zdravi sa prekomernom telesnom težinom, metabolički zdrava gojaznost, metabolički nezdravi sa normalnom telesnom težinom, metabolički nezdrava prekomjerna težina, metabolički nezdrava gojaznost. Srednje trajanje studije je bilo 17,4 godine. Kao klinički ishodi utvrđeni su kardiovaskularni morbiditet (IHD, MI, moždani udar) i razvoj dijabetesa tipa 2. Ljekarski pregledi vršeni su svakih 5 godina.
Dobiveni podaci su od velikog praktičnog interesa. Od cijele kohorte, 9,2% (657 učesnika) imalo je dokaze gojaznosti, od čega je 42,5% prvobitno klasifikovano kao metabolički zdrava gojaznost. U periodu praćenja registrovano je 828 slučajeva KVB i 798 slučajeva novodijagnostikovanog dijabetesa tipa 2. Kao što se i očekivalo, metabolički nezdrava gojazna grupa u poređenju sa metabolički zdravom gojaznom grupom pokazala je veći rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 (RR 1,98, 95% CI 1,39–2,83), dok je CV rizik bio sličan. visok u oba fenotipa gojaznosti (RR 1,23, 95% CI
Štoviše, kada se uporedi fenotip metabolički zdrave pretilosti sa grupom metabolički zdravih ljudi s normalnom težinom, visok rizik od razvoja KVB (RR 1,97, 95% CI 1,382,80) i trostruko povećanje rizika od razvoja tipa 2 dijabetes (RR 3,25, 95 % CI 2,32-4,54). U tabeli 4 prikazani su podaci o povezanosti svih proučavanih fenotipova sa rizikom od KVB i dijabetesa tipa 2.
Književnost
1. WHO (2013). Globalni akcioni plan SZO za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti 2013–2020. (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66/A66_R10-en.pdf)
2. Gojaznost: prevencija i upravljanje globalnom epidemijom. Izvještaj sa konsultacija SZO. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894:1-253.
3. de Mutsert R, den Heijer M, Rabelink TJ, et al. Holandska studija epidemiologije gojaznosti (NEO): dizajn studije i prikupljanje podataka. Eur J Epidemiol 2013; 28:513-23.
4. Balanova iuA, Kontsevaia AV, Shal "nova SA, et al. Prevalencija bihevioralnih faktora rizika za kardiovaskularne bolesti u ruskoj populaciji: Rezultati epidemiološke studije ESSE-RF. Preventivna medicina 2014; 5: 42-52. Ruski ( Balanova Yu.A., Kontsevaya A.V., Shalnova S.A. et al. Prevalencija bihevioralnih faktora rizika za kardiovaskularne bolesti u ruskoj populaciji prema rezultatima studije ESSE-RF Preventive Medicine 2014; 5: 42-52).
5. McLellan F. Gojaznost raste do alarmantnog nivoa širom svijeta. Lancet 2002; 359:12-4.
6. Drapkina OM, diaparkina SO. Korelacija metaboličkog sindroma, upale i endotelne disfunkcije. Ruske medicinske vesti 2007; 3:67-76. Ruski (Drapkina O. M., Chaparkina S. O. Odnos između metaboličkog sindroma, aseptičke inflamacije i endotelne disfunkcije. Russian Medical News 2007; 3: 67-76).
7. Lee Y indeksi abdominalne gojaznosti su bolji diskriminatori kardiovaskularnih faktora rizika od BMI: meta-analiza. Journal of Clinical Epidemiology 2008; 61:646-53.
8. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. Metabolički sindrom. Lancet 2005; 365:1415-28.
9. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Indeks tjelesne mase, metabolički sindrom i rizik od dijabetesa tipa 2 ili kardiovaskularnih bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2906-12.
10. Finucane MM, Stevens GA. Nacionalni, regionalni i globalni trendovi u indeksu tjelesne mase od 1980.: sistematska analiza anketa zdravstvenih pregleda i epidemioloških studija sa 960 zemalja-godina i 9,1 milion učesnika. Lancet 2011; 377:557-67.
11. Cooney MT, Dudina A, D "Agostino R, et al. Sistemi procjene kardiovaskularnog rizika u primarnoj prevenciji: da li se razlikuju? Da li prave razliku? Možemo li vidjeti budućnost? Tiraž 2010; 122: 300-10.
12. Ajani U.A. Da li se rizik od koronarne bolesti srca promijenio u SAD-u? odrasli? J. Am. Coll. Cardiol 2006; 48:1177-82.
13. Akosah K.O. Prevencija infarkta miokarda kod mladih ljudi na prvom mestu: kako funkcionišu smernice Nacionalnog saveta za obrazovanje o holesterolu iii? J. Am. Coll. cardiol. 2003; 41(9); 1475-9.
14. Berger JS, Jordan CO, Lloyd-Jones D, et al. Skrining za kardiovaskularni rizik u asimptomatskih pacijenata. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1169-77.
15. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Učinak QRiSK algoritma za predviđanje kardiovaskularnog rizika u nezavisnom uzorku pacijenata iz opšte prakse u Velikoj Britaniji: studija validacije. Heart 2008; 94:34-9.
16. Meigs JB, Wilson PW, Fox CS, et al. Indeks tjelesne mase, metabolički sindrom i rizik od dijabetesa tipa 2 ili kardiovaskularnih bolesti. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:2906-12.
Autori ove studije zaključuju da metabolički zdrava gojaznost ima manji rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 u odnosu na metabolički nezdravu gojaznost. Međutim, rizik od razvoja KVB je podjednako visok u obe upoređene grupe.
Dakle, metabolički zdrava gojaznost nije "benigno" stanje i zahtijeva od nas da aktivno interveniramo kako bismo smanjili tjelesnu težinu pacijenata i strogo kontrolirali faktore rizika koji se mogu mijenjati, uključujući ponašanje u ishrani.
Danas postoji potreba za aktivnim proučavanjem gojaznosti kao faktora rizika za hronične nezarazne bolesti u ruskoj populaciji. Rezultate nacionalnih studija vladine i nevladine organizacije treba naknadno koristiti za utvrđivanje prioritetnih oblasti, sprovođenje mjera za promjenu trenutne epidemiološke situacije u gojaznosti i pridruženim bolestima.
17. Caccamese SM, Kolodner K, Wright SM. Poređenje percepcije pacijenta i liječnika o statusu težine s indeksom tjelesne mase. Am J Med 2002; 112:662-6.
18. Goh L, Dhaliwal S, Welborn T, et al. 2014. Antropometrijska mjerenja opće i centralne gojaznosti i predviđanje rizika od kardiovaskularnih bolesti kod žena: studija poprečnog presjeka. BMJ. 4(2): Članak ID 004138.
19. Kyriakos Dimitriadis, Obim struka u poređenju sa drugim parametrima gojaznosti kao determinante koronarne arterijske bolesti kod esencijalne hipertenzije: 6-godišnja studija praćenja. Hypertension Research 2016; 2:1-5.
20. Sharma S. Centralna gojaznost normalne težine i rizik od smrtnosti kod starijih odraslih osoba sa koronarnom bolešću. Mayo Clinic Proc. 2016; 4:1-9.
21. Pencina MJ, D "Agostino Sr RB, D" Agostino Jr RB, et al. Procjena dodatne prediktivne sposobnosti novog markera: od područja ispod ROC krive do reklasifikacije i dalje. Stat Med 2008; 27:157-72.
22. Krintus M. Kritička procjena inflamatornih markera u stratifikaciji kardiovaskularnog rizika. Crit Rev Clin Lab Sci, Early Online: 9. juna 2014.
23. van Disi, Kromhout D, Geleijnse JM, et al. Očev i majčin anamneza infarkta miokarda i 10-godišnja incidencija kardiovaskularnih bolesti u holandskoj kohorti muškaraca i žena srednjih godina. PLOS One 2011; 6:28-39.
24. Hinnouho G-M, Metabolički zdrava gojaznost i rizik od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2: kohortna studija Whitehall ii. European Heart Journal Advance Access objavljen 26. marta 2014.
25. de Boer AW. Prekomjerna težina se može koristiti kao alat za usmjeravanje u pronalaženju slučajeva za procjenu kardiovaskularnog rizika. Porodična praksa, 2015; 32(6): 646-51.
26 Sims EA. Postoje li osobe koje su gojazne, ali metabolički zdrave? Metabolism 2011; 50:1499-504.
27. Wildman R.P. Fenotipovi veličine tijela i upala u Observational Study Inicijative za zdravlje žena. Gojaznost (2011) doi:10.1038/oby.2010.332
28. Bluher M. Razlikovanje metabolički "zdravih" od "nezdravih" gojaznih osoba. Curr Opin Lipidol 2010; 21:38-43.
29. Wildman RP, Muntner P, Reynolds K, et al. Gojazni bez grupiranja kardiometaboličkih faktora rizika i normalna težina sa grupiranjem kardiometaboličkih faktora rizika: prevalencija i korelacije 2 fenotipa među populacijom SAD (NHANES 1999-2004). Arch intern Med 2008; 168:1617-24.
30. Pajunen P. Metabolički zdravi i nezdravi fenotipovi gojaznosti u općoj populaciji: istraživanje FiN-D2D. BMC javno zdravlje 2011, 11:754.
31 Khana i, et al. Teret subkliničkih kardiovaskularnih bolesti kod "metabolički benignih" i "rizičnih" gojaznih i gojaznih žena: Studija o zdravlju žena širom nacije (SWAN), Atherosclerosis 2011; 217: 179-86.
32. Drapkina OM, Shepel" RN. Dijeta s niskim sadržajem natrija: prednosti i nedostaci. Ration Pharmacother Cardiol 2015; 11(2): 190-5. Ruski (Drapkina O.M., Shepel R.N. Dijeta s niskim sadržajem natrija za i protiv Racionalna farmakoterapija u kardiologiji11201 (2): 190-5).
Danas ćemo s vama razgovarati o jednom od glavnih faktora rizika za razvoj arterijske hipertenzije - prekomjernoj težini. Ako se u tijelu nakupi previše masti, osoba počinje da pati od prekomjerne težine. Broj gojaznih osoba raste svake godine. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, Amerikanci su sada prepoznati kao "najgojaznija" nacija na svijetu, koji trenutno stanje smatraju nacionalnom katastrofom. Oko polovine stanovništva u našoj zemlji ima višak kilograma. Prema epidemiološkoj studiji u Rusiji, 10-20% muškaraca i 40% radno sposobnih žena u gradovima već ima klinički oblik prekomjerne težine - gojaznost. Gojaznost se javlja kod visokog stepena prekomerne težine, kada se počinje javljati određena klinička slika sa karakterističnim tegobama i simptomima.
Problem prekomjerne težine važan je prvenstveno zbog toga što je povezan povećan rizik od visokog krvnog pritiska, moždanog udara, koronarne bolesti srca, dijabetesa i dr. Postoje jasni medicinski dokazi da normalizacija tjelesne težine dovodi do smanjenja krvnog tlaka, a to zauzvrat smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti.
Gojaznost je metabolička bolest. Ovo je poremećaj energetskog metabolizma, kada energetska vrijednost ishrane premašuje potrošnju energije osobe.
U većini slučajeva to je zbog sjedilački način života savremeni čovek, kao i pothranjenost . Ali metabolički poremećaji, stanje nervnog i endokrinog sistema takođe mogu biti važni.
U nastanak gojaznosti sudjeluju brojni faktori koji uzrokuju značajne promjene u regulaciji nagona ponašanja u ishrani. Činjenica je da je osjećaj gladi (apetita) čovječanstvo naslijedilo od svojih predaka u obliku jednog od glavnih bioloških instinkta. U procesu borbe za egzistenciju prednost su dobili oni ljudi koji su imali povećan apetit. Dakle, u procesu evolucijskog razvoja ovaj kvalitet je naslijeđen i fiksiran u potomstvu. Sada je “povećan apetit” izgubio biološki smisao, a zbog rasta proizvodnje rafiniranih proizvoda široke potrošnje postao je čovjekov neprijatelj, “krivac” njegovog sistematskog ili nesistematskog prejedanja. Regulirajući svoju prehranu samo apetitom, moderna osoba krši principe razumne prehrane, izlažući tako svoje tijelo ne samo razvoju pretilosti, već i mnogim drugim metaboličkim bolestima: aterosklerozi, gihtu, dijabetesu, kolelitijazi i urolitijazi itd.
Nažalost, najčešće postoje mješoviti slučajevi kada pacijent ima kombinaciju dvije, tri ili više patologija: na primjer, pretilost i arterijska hipertenzija; gojaznost, bolest koronarnih arterija i žučna kamenac. Ali gojaznost je kod njih prisutna kao najznačajniji i sastavni deo.
Mnogi podcjenjuju štetne posljedice gojaznosti, posebno oni ljudi koji ne pate od odgovarajućih kompleksa i osjećaju se gotovo ugodno uz veliku tjelesnu težinu. Oni su duboko u zabludi, a to ih sprečava da na vrijeme preduzmu efikasne mjere za održavanje normalne tjelesne težine.
Koji organi i sistemi su zahvaćeni gojaznošću?
Gojaznost narušava vitalne funkcije svih organa i sistema.
- Ranije i najčešće (80%) sa gojaznošću pati od kardiovaskularni sistem . Oštećenje srca i krvnih sudova povezano je sa masnom infiltracijom vaskularnog zida, taloženjem masti u „ljuskama“ srca, kao i pomeranjem srca („poprečnim položajem“) kao rezultatom visokog stajanja. dijafragme. Distrofične promjene u miokardu i aterosklerotski proces dovode do izrazitog smanjenja kontraktilnosti miokarda. S druge strane, rast masnog tkiva dovodi do povećanja otpora u vaskularnom krevetu, nakupljanja tekućine u žilama, što je uzrok porasta krvnog tlaka.
- Respiratorna funkcija je poremećena: ventilacija pluća se smanjuje zbog smanjenja njihovog vitalnog i respiratornog kapaciteta, što dovodi do sekundarnih upalnih procesa u različitim dijelovima respiratornog sistema (laringitis, traheitis, bronhitis, emfizem, upala pluća, pneumoskleroza).
- Patnja na svim nivoima probavni sustav : dolazi do istezanja i prolapsa želuca, poremećena je pokretljivost crijeva, razvija se venska kongestija do hemoroida, poremećene su funkcije gušterače i jetre, pogoršavajući postojeće poremećaje metabolizma inzulina i masti itd. Više od 40% gojaznih žena pati od hroničnog "kamenog" i "bezkamenskog" holecistitisa.
- Bolesti bubrega i mokraćnog sistema kod gojaznosti nastaju zbog poremećenog metabolizma vode i soli. Gojazni pacijenti često pokazuju znakove zadržavanja tečnosti u tijelu i latentnog edema. Sa porastom krvnog pritiska, stanje bubrega se pogoršava.
Zbog velike tjelesne težine pate ligamentni i mišićno-koštani aparat, uočavaju se određeni pomaci u stanju endokrinih žlijezda (tiroidne, genitalne, paratiroidne) i još mnogo toga.
Postoje dvije vrste gojaznosti- prema muškom (jabuka) i ženskom (kruška) tipu. Gojaznost muškog tipa karakteriše taloženje masnog tkiva u gornjem delu tela. Ova vrsta često dovodi do komplikacija kao što su povišeni nivoi lipida i šećera u krvi i arterijska hipertenzija. Gojaznost kod ženskog tipa povezana je sa taloženjem masti u donjim delovima tela (bedra, potkolenice). Više ga karakteriziraju promjene na mišićno-koštanom sistemu.
Muški tip gojaznosti odnosi se na abdominalni najnepovoljniji tip. Može se odrediti omjerom obima struka i obima kukova. Rizik od kardiovaskularnih bolesti raste sa omjerom većim od 0,8 kod žena i više od 1 kod muškaraca.
Možete se fokusirati samo na obim struka. Da biste to učinili, samo trebate uzeti centimetarsku traku i izmjeriti njen volumen. Ako je veći od 80 cm kod žena i više od 94 cm kod muškaraca, povećava se rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Sa obimom struka kod žena veći od 88 cm, a kod muškaraca - 102 cm, rizik je vrlo visok!
Imperativ je da odlučite jesi li gojazan? Zbog činjenice da su svi ljudi različito građeni, ne postoji idealna težina za sve. Postoje dva različita koncepta tjelesne težine: normalna i idealna. Normalna - prosječna tjelesna težina koja je najčešća u određenoj populacijskoj grupi. Svaka grupa ima svoju prosječnu normalnu tjelesnu težinu. Idealna tjelesna težina je ona procijenjena tjelesna težina koja je povezana s najdužim životnim vijekom i najvećim zdravljem.
Da biste provjerili da li je vaša težina unutar optimalnog raspona, morate izračunati indeks tjelesne mase (BMI) koristeći formulu:
BMI = tjelesna težina u kg: visina 2 u m
Ako je vaš BMI:
- ispod 18,5: Može i sa nekoliko kilograma
- od 20 do 25: čestitamo, vaša težina je u optimalnom rasponu
- 25 do 30: Mogli biste izgubiti nekoliko kilograma
- preko 30: Morate smršaviti da biste se uklopili u raspon od 25 do 30
Ako ste, prema prethodno predloženoj formuli i shemi, kod sebe identificirali pretilost, morate se ozbiljno i pomno pozabaviti ovim problemom.
Možete smršaviti na sljedeći način:
- Povećanje nivoa troškova energije zbog povećane fizičke aktivnosti;
- Smanjenje količine i kalorijskog sadržaja konzumirane hrane.
Potrebno je paziti da tijelo troši više energije nego što dobija iz hrane.
Više o fizičkoj aktivnosti ćemo pričati na jednoj od naših narednih sesija. Najvažnije u tom smislu je da postanete aktivniji u svakodnevnom životu, na primjer, pješke do posla ili trgovine umjesto da se vozite, penjete se stepenicama do željenog sprata umjesto liftom itd. Možete isprobati nove vrste fizičke aktivnosti, kao što su plivanje, ples, badminton ili tenis. Povećanje fizičke aktivnosti daje najveću potrošnju kalorija koje u organizam unose hranom. Šanse za mršavljenje i održavanje bit će mnogo veće ako se bavite umjerenom fizičkom aktivnošću. Na kraju krajeva, većina gojaznih ljudi koji vode sjedilački način života uživa u hodanju. I svrsishodnije je raditi fizičke vježbe ne toliko intenzivno, već duže vrijeme, jer. fizička aktivnost samo duža od 30 minuta dovodi do korištenja masti kao izvora energije.
Jedna od vodećih uloga u liječenju pretilosti kod arterijske hipertenzije ima dijeta.
Glavni opći principi dijete za pretilost:
- Oštro ograničenje lako probavljivih ugljikohidrata
- Ograničenje životinjskih masti
- Ograničenje škrobne hrane
- Dovoljan (250-300 grama) unos proteinske hrane
- Konzumacija većeg broja povrća (osim krompira) i voća (ukupno do 1 kg).
- Ograničenje soli
- Ograničenje začinjenih grickalica, umaka, začina,
- Često jedenje (do 4-5 puta dnevno)
- Upotreba takozvanih "cik-cak" u ishrani (dani posta)
Predstavljamo vam potreban set proizvoda za 1800 kcal
- Meso, riba - do 200 g
- Jaja - 0,5 komada
- Mliječni proizvodi (svježi sir) - do 100 g
- Hleb, pekarski proizvodi: - do 150 g crnog hleba dnevno (prilozi od žitarica i testenina, umesto hleba može se koristiti krompir)
- Jela i prilozi od povrća i lisnatog povrća - bez ograničenja
- Sirovo voće, bobice ili kompoti bez šećera - do 400 g
- Užina: nemasna šunka, doktorska kobasica, blagi sir - do 25 g
- Maslac, bolji margarin, biljno ulje - do 20 g
- Pića: čaj, slaba kafa, sokovi, mineralna voda - do 5 čaša
- Kuhinjska so - do 5 g.
Nije potrebno započeti liječenje gojaznosti vrlo strogim dijetama i rasterećenjem. Bolje je početi s 1500-1800 kcal, a zatim smanjiti na 1000 kcal postupno eliminirajući višekalorične setove hrane iz prehrane, zamjenjujući ih niskokaloričnom hranom. Nije potrebno postići brzi gubitak težine, više od 2-4 kg mjesečno za muškarce i 1-2 kg mjesečno za žene, to je štetno za organizam. Gubitak težine treba biti postepen i spor. Početni cilj bi trebao biti gubitak 10% prvobitne tjelesne težine za 6 mjeseci i smanjenje obima struka za 4 cm.
U prehrani bolesnika s arterijskom hipertenzijom treba povećati količinu namirnica koje sadrže kalijeve soli (pečeni krompir, tikvice, bundeva, suhe kajsije, suhe šljive) i magnezijuma (žitarice, orašasti plodovi). Potrebno je više ograničenja soli. Kod srčane insuficijencije poželjno je šire koristiti dane natašte (posebno mliječne, kalijumove).
Najčešće korištene niskokalorične dijete uključuju sljedeće:
Dijeta 1(1200-1500 kcal):
- Doručak: 100 g kuvanog mesa, kupus, zelena salata.
- Ručak: 100 g kuvane ribe, šargarepa, jabuka.
- Večera: 50 g nemasnog sira + 1 jaje.
- Noću - voće.
Dijeta 2(1000-1200 kcal):
- Doručak: 100 g sira, 1 šolja kafe, 5 g šećera.
- Ručak: 2 meko kuvana jaja, 1 šolja kafe, kriška crnog hleba.
- Večera: 200 g svježeg sira, 1 šolja čaja, 5 g šećera.
"Modne" dijete su veoma različite. Njihovom izboru treba pristupiti pažljivo i kritički! I primjenjivati, uzimajući u obzir sadržaj kalorija, samo vrijeme propisano za svaku dijetu. Dakle, dijeta 1 može se koristiti dugo - 1-2 mjeseca, a dijeta 2, kao kalorijski ograničena, samo 1-2 sedmice.
Ekstremna opcija dijete su dani posta. Mogu se koristiti 1-2 puta tjedno i samo na pozadini uravnotežene prehrane od 1200-1800 kcal.
Zapamtite! Postoje mnoge kontraindikacije za dane posta, mogu se koristiti samo nakon konsultacije sa lekarom.
Za tvoju informaciju. Postoje i druge metode liječenja pretilosti kod arterijske hipertenzije:
- Autotrening
- Terapija lekovima
- Operacija
Gojaznost je faktor rizika
Da li ste gojazni?
Prije svega, morate odlučiti da li je vaša težina normalna ili prekomjerna. Da biste to učinili, morate izračunati svoje Indeks tjelesne mase skraćeno kao BMI.
Vrlo je lako to učiniti sami:
1. Izmjerite i zapišite svoju težinu u kilogramima
2. Izmjerite i zapišite svoju visinu u metrima
3. Podijelite svoju tjelesnu težinu u kilogramima sa visinom u metrima na kvadrat.
dakle,
BMI=težina (kg) / [visina (m)] 2
Na primjer,
Vaša težina je 102 kg,
Visina -1,68 m (168 cm),
dakle,
Vaš BMI = 102: (1,68 x 1,68) = 36
Obim struka Ako vam se izračunavanje indeksa tjelesne mase činilo kompliciranim, onda možete koristiti jednostavniji pokazatelj - Obim struka (OT). Mjeri se ispod donjeg ruba rebara iznad pupka. Žene sa OT manjim od 88 cm i muškarci sa OT manjim od 102 cm nemaju razloga za brigu. Veće stope su ozbiljan razlog da razmislite o svom zdravlju.
U skladu sa dobijenim BMI, moguće je procijeniti stepen rizika od razvoja popratnih bolesti (dijabetes melitus, ateroskleroza, arterijska hipertenzija i niz drugih jednako ozbiljnih bolesti) prema sljedećoj tabeli:
|
Klasifikacija |
BMI |
zdravstveni rizik |
Šta da radim |
|
nedovoljna težina |
Manje od 18,5 |
Odsutan |
|
|
Norm |
18.5 - 24.9 |
Odsutan |
|
|
Višak tjelesne težine |
25.0 - 29.9 |
povišen |
gubitak težine |
|
gojaznost |
30.0 - 34.9 |
Visoko |
gubitak težine |
|
35.0 - 39.9 |
Vrlo visoka |
||
|
izgovoreno gojaznost |
Preko 40 |
Ekstremno visoka |
Neophodno trenutni pad tjelesne težine |
Napomena: BMI > 30 ukazuje na gojaznost, koja predstavlja ozbiljan zdravstveni rizik. U tom slučaju, odmah se obratite ljekaru kako biste izradili individualni program mršavljenja.
Bolesti povezane sa gojaznošću i faktori rizika
Mnoge gojazne osobe imaju poremećenu funkciju metabolizma inzulina i ugljikohidrata, kao i metabolizma kolesterola i triglicerida. Sva ova komorbidna stanja su faktori rizika za kardiovaskularne bolesti, a njihova težina se povećava sa povećanjem BMI (vidi tabelu).
Relativni rizik od bolesti često povezanih s gojaznošću
|
Dramatično povećana |
Umjereno povišen |
Malo nadograđen |
|
Dijabetes tipa 2 |
Srčana ishemija |
Rak (dojka kod žena u postmenopauzi, endometrijum, debelo crijevo) |
|
Bolesti žučne kese |
Arterijska hipertenzija |
Hormonski poremećaji reproduktivne funkcije |
|
Hiperlipidemija |
Osteoartritis (koleno) |
sindrom policističnih jajnika |
|
insulinska rezistencija |
Hiperurikemija/giht |
Neplodnost |
|
dispneja |
Bol u donjem dijelu leđa uzrokovan gojaznošću |
|
|
sindrom apneje u snu |
Povećan rizik od anestezije |
|
|
Patologija fetusa zbog pretilosti majke |
Na primjer, kod gojaznih osoba, relativni rizik od dijabetes melitusa tipa 2 se utrostručuje u odnosu na rizik u općoj populaciji. Slično, gojazni pojedinci udvostručuju ili utrostručavaju rizik od koronarne bolesti srca.
Gojaznost je često praćena razvojem:
? dijabetes tipa 2
? poremećena tolerancija glukoze
? povišen nivo insulina i holesterola
? arterijska hipertenzija
Gojaznost je nezavisni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. Tjelesna težina je bolji prediktor koronarne bolesti srca od krvnog pritiska, pušenja ili visokog šećera u krvi. Štaviše, gojaznost povećava rizik od drugih oblika patologije, uključujući neke vrste raka, bolesti probavnog sistema, respiratornih organa i zglobova.
Gojaznost značajno narušava kvalitetu života. Mnogi gojazni pacijenti pate od bolova, ograničene pokretljivosti, niskog samopoštovanja, depresije, emocionalnog stresa i drugih psihičkih problema zbog predrasuda, diskriminacije i isključenosti u društvu.