Что лежит в основе патогенеза пигментных гепатозов. Пигментный гепатоз Жильбера: симптомы и лечение. Функциональные синдромы гипербилирубинемии

В группу пигментных гепатозов входят заболевания наследственного характера. Причиной развития этих заболеваний является сбои в производстве одного из ферментов, которые принимают важное участие в обменных процессах билирубина внутри печени. В итоге переработка билирубина проходит с нарушением, поэтому развивается желтуха. В группу пигментных наследственных гепатозов входит и синдром Жильбера.

Болезнью или синдромом Жильбера называется пигментный гепатоз, который развивается вследствие недостатка фермента глюкоронилтрансферазы. Это заболевание печени, при котором ее функции выполняются в полном объеме без изменения строения нормальной работе печени и без нарушения структуры ее тканей. В статье рассмотрим симптоматику болезни, ход болезни и методы лечения.

Симптоматика заболевания

Пигментный гепатоз очень часто проявляется еще в юношестве и развивается в молодом организме на протяжении всей жизни больного.

К основным признакам, которые свидетельствуют о развитии синдрома Жельбера, относятся:

  • легкое пожелтение кожных покровов и белков глаз, которое набирает интенсивности после перенесенных стрессов, нарушениях в питании, после перенесенных вирусных заболеваний, злоупотреблении алкоголем и приеме сильных лекарственных препаратов;
  • регулярная тошнота;
  • сбои в работе пищеварительной системы (вздутие, расстройства, отрыжка);
  • общая слабость;
  • снижение аппетита.

У 50% больных медики диагностируют увеличение размеров печени и у 10% изменения внешнего вида селезенки. Сила выраженности каждого симптома напрямую связана с количеством билирубина в крови, чем его больше, тем ярче симптоматика.

В дополнение в некоторых случаях гепатит приобретает хроническую форму. Желтуха может внешне проявляться в определенных местах (носогубная зона, подмышки), а может равномерно окрасить всю поверхность кожи.

Встречались случаи, когда желтуха не проявлялась вовсе, зато биохимия крови показывала значительное превышение нормы билирубина в крови при том, что остальные показатели не отклоняются от нормы. Это может говорить о диагнозе – пигментный гепатоз Жильбера. Однако окончательное решение относительно диагноза лечащий врач вправе принимать только после поучения результатов биопсии печени.

Важно знать! Свое название данный вид пигментного гепатоза получил благодаря французскому терапевту О.Н. Жильберу, который описывал синдром и его симптоматику в своих статьях еще в 1901 году.

Медицинская статистика утверждает, что 5% взрослого населения всего земного шара страдает от синдрома Жильбера причем у мужчин оно диагностируется в 8 раз чаще, чем у представительниц слабого пола.

Лечение синдрома Жильбера

После того как болезнь обнаружена человек должен научится жить с ней и быть готовым к периодам обострений после длительной ремиссии. Болезнь включена в ряд опасных для жизни человека, но при этом не предполагает специфического лечения.

Основой лечения является строгая выдержка системы разработанной врачами, которая позволяет держать билирубин в нормальной концентрации, не провоцируя ее увеличение. Система составляется терапевтом совместно с генетиком и гематологом и состоит из:

  • полный отказ от жирных блюд;
  • минимизирование физической нагрузки;
  • полный отказ от спиртосодержащих напитков;
  • прием препаратов, которые улучшают работу печени и способствуют выведению желчи;
  • прием комплекса витаминов.

На протяжении всей жизни больной обязан придерживаться диеты №5 и употреблять только теплую пищу не менее 6 раз в день. При полном отказе от жирных блюд, сдобы, мясных и рыбных бульонов, консервации, острых овощей и кислых ягод, напитков с содержанием кофеина и яиц.

Относительно медикаментозного лечения можно сказать, что пигментный гепатоз лечится под строгим врачебным наблюдением. Врач назначает препарат, обговаривает длительность лечения и дозировку лекарства. Любое проявление самолечения может нанести непоправимый урон здоровью и усугубить проявления синдрома Жильбера с развитием серьезных осложнений.

Если анализ крови показывает, что наличие билирубина в крови достигло отметки 50 мкмоль/л и пациент при этом жалуется на ухудшение симптомов, то лечащий врач может назначить курс фенобарбиталов (корвалол, валокордин). Параллельно с курсовыми приемами гепатопротекторов (карсил, хофитол и т.п.)

Важно! Иногда у больных параллельно с синдромом Жильбера развивается холелитиаз или психосоматические расстройства.

В целом пигментный гепатоз (синдром Жильбера) можно держать в рамках и прожить с ним долгие годы. Если больной придерживается установленной доктором системы жизни и диеты, то может, не беспокоится о своем здоровье и не претендовать на медикаментозное лечение. Прогноз в этом случае будет положительным и так!

Это может вам пригодиться:

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Пигментные гепатозы – это группа наследственно обусловленных заболеваний. Причина пигментных гепатозов – дефект одного из ферментов, участующих во внутрипеченочном обмене билирубина. В результате этого нарушается один из процессов переработки билирубина и возникает желтуха. К наследственным пигментным гепатозам относятся:

  • синдром Жильбера
  • синдром Криглера-Найяра
  • синдром Дабин-Джонсона
  • синдром Ротора.

Синдром Жильбера. Это наследственно обусловленная недостаточность фермента глюкоронилтрансферазы. В отсутствие этого фермента не происходит соединения билирубина с глюкуроновой кислотой. Билирубин из крови не захватывается и не выводится. В крови повышается количество билирубина и появляется желтуха. При исследовании ткани печени под микроскопом обнаруживается отложение в клетках печени вещества золотисто-коричневого цвета, ожирение печеночных клеток, развитие соединительной ткани. Частота встречаемости синдрома Жильбера от 1 до 4%. Он встречается у мужчин приблизительно в 10 раз чаще, чем у женщин. Первые проявления болезни возникают в 10-25 лет.

Болезнь протекает всю жизнь, с периодами обострения и ремиссии. У некоторых больных развивается хронический гепатит. Пациенты жалуются на пожелтение кожи, тупые боли и тяжесть в правом подреберье, тошноту, привкус горького во рту, отрыжку. Аппетит обычно снижен. Часто возникают нарушения стула, метеоризм. Этому сопутствуют головные боли, ухудшение сна, утомляемость, головокружение. Все эти жалобы усиливаются под воздействием физической нагрузки, стрессов, инфекционных заболеваний.

Желтуха может быть постоянной или усиливаться после воздействия провоцирующих факторов. Выраженность желтухи от легкого пожелтения склер у одних пациентов, до диффузного окрашивания всех кожных покровов. Изредка желтуха может отсутствовать совсем. В биохимическом анализе крови обнаруживается повышенное количество билирубина, другие показатели обычно остаются в норме. Окончательно диагноз устанавливают при биопсии печени.

Синдром Криглера-Найяра. При этом наследственном синдроме в гепатоцитах полностью отсутствует фермент глюкоронилтрансфераза и печень не способна перерабатывать билирубин. В крови пациента резко повышается количество билирубина, не связанного с глюкуроновой кислотой.

Существует два типа этого синдрома. При первом типе течение болезни достаточно тяжелое. Повышение билирубина в крови появляется сразу после рождения ребенка. Желтуха очень интенсивная. Большое количество билирубина оказывает токсическое действие на нервную систему: появляются судороги, нарушения тонуса мышц, нистагм. В дальнейшем ребенок отстает в психическом и физическом развитии.

Второй тип синдрома Криглера-Найяра протекает более доброкачественно, содержание билирубина в крови не такое высокое, токсическое действие на центральную нервную систему выражено слабо.

Синдром Дабина-Джонсона. Этот синдром обусловлен нарушением выделения билирубина из печеночных клеток. Билирубин, соединенный с глюкуроновой кислотой не попадает в желчь, а возвращается в кровь пациента. При микроскопическом исследовании печени обнаруживают отложение пигментного вещества темнокоричневого цвета на участках клеток печени, которые прилежат к желчным протокам. Состав этого вещества пока неизвестен. Чаще заболевают мужчины. Первые проявления болезни возникают в молодом возрасте.

Появляется слабовыраженная желтуха. Пациента беспокоят жалобы на слабость, утомляемость, тошноту, реже бывают боли в животе, зуд кожи. В крови обнаруживается повышенное количество билирубина, цвет мочи темный. При сцинтиграфии печени выявляют нарушение ее выделительной функции. Течение болезни благоприятное, но хроническое. Обострения болезни возникают при физическом напряжении, психоэмоциональных стрессах, воздействии алкоголя.

Синдром Ротора. Синдром Ротора или хроническая семейная негемолитическая желтуха – наследственное заболевание. Причина его та же, что и синдрома Дабина-Джонсона, но все проявления заболевания выражены меньше. Желтуха выражена слабо. Повышение билирубина в крови менее значительно. Моча темная. Пациенты могут не предъявлять жалоб. Заболевание течет хронически, много лет, существенно не нарушая жизнь пациента.

Среди разнообразных заболеваний печени наследственным пигментным гепатозам, именуемым также функциональными гипербилирубинемиями, принадлежит довольно скромное место. Клиническое значение этих болезней (или синдромов) состоит прежде всего в том, что они часто не распознаются врачами, многократно обследуются и длительное время без достаточных оснований активно лечатся, создавая иллюзию серьезности страдания.

Не случайно известный немецкий патоморфолог Н. Thaler высказался в том смысле, что при наследственно детерминированных функциональных гипербилирубинемиях опасность для пациентов исходит чаще всего от врачей, которые, впервые обнаружив желтуху, трактуют ее ошибочно, как хронический гепатит различной этиологии, и назначают многочисленные лабораторно-инструментальные исследования, а также массированную фармакотерапию, в которой они большей частью не нуждаются. E. Meulengracht считал, что «основным риском у пациентов с функциональной гипербилирубинемией является переоценка заболевания».

Определение
Пигментные гепатозы - это группа генетически детерминированных энзимопатий, клинически проявляющихся изолированным нарушением внутрипеченочного обмена билирубина с развитием хронической или перемежающейся желтухи без отчетливых изменений структуры и функции печени и явных признаков повышенного гемолиза.

Образование и обмен билирубина
Свободный (неконъюгированный) билирубин образуется при распаде гемоглобина эритроцитов и разрушении гема в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костного мозга.

Ежесуточно наблюдается распад примерно 1% циркулирующих в крови эритроцитов и образование 250 мг свободного билирубина, который высокотоксичен и плохо растворим в воде. Поступив в общий кровоток, свободный билирубин циркулирует в крови в комплексе с альбумином, поступает в воротную вену и доставляется в печень.Роль печени в обмене билирубина состоит в захвате свободного билирубина гепатоцитами из синусоидов и перемещении через цито-плазматическую мембрану внутрь гепатоцита с помощью транспортных белков-переносчиков. Этот механизм получил наименование «flip-flap» («качели»). Сначала происходит адгезия свободного билирубина к липидной мембране гепатоцита с последующей диффузией его через билипидный слой в цитоплазму печеночной клетки.

Захват свободного билирубина в синусоидах печени, его высвобождение из комплекса с альбумином и перемещение (транслокация) в гепатоцит происходят при участии фермента билитранслоказы, локализованного в мембране эндоплазматической сети, и двух фракций неспецифических цитоплазматических белков, обозначаемых как Y- и Z-протеины (лигандины).

Они связывают холефильные органические анионы, к которым принадлежит и свободный билирубин.

В гепатоците свободный билирубин с помощью белков-переносчиков (глутатион-S-трансферазы) доставляется к мембране эндоплазматической сети, где происходит его конъюгация с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты и образование связанного билирубина (моно- и диглюкуронида в соотношении 1:3). Этот процесс катализирует фермент уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза. В последнее время установлено, что процесс глюкуронизации свободного билирубина осуществляется в основном с помощью микросомального изофермента - УДФ-ГТ 1А1, который превращает неполярные жирорастворимые субстраты в водорастворимые. Последние, в свою очередь, выводятся из организма с желчью и мочой.

Образовавшийся в микросомальной системе фермента УДФ-ГТ конъюгированный (связанный) билирубин отличается от свободного билирубина низкой токсичностью и является водорастворимым соединением. В этом, в сущности, состоит биологический смысл реакции конъюгации свободного билирубина. Важно отметить, что этот процесс происходит однонаправленно - от синусоидального к билиарному полюсу гепатоцита.Не менее сложен и не до конца расшифрован процесс перемещения связанного билирубина (водорастворимого конъюгата билирубина) в первичные желчные канальцы. Это - конечный этап обмена билирубина в печеночной клетке. Транслокация конъюгированного билирубина из гепатоцита в желчные канальцы происходит при участии донатора энергии - АТФ-зависимой транспортной системы. На этот процесс оказывают влияние: градиент концентрации; цитоплазмати-ческая мембрана билиарного полюса гепатоцита; лизосомы; пластинчатый комплекс (аппарат Гольджи) и скорость секреции желчи.

В желчи образуется макромолекулярный (липидный) комплекс, выполняющий роль транспортной системы (в виде сложных мицелл и везикул), который обеспечивает перемещение всех компонентов желчи по желчным протокам и сохранение ее коллоидной стабильности. Помимо связанного билирубина, в состав макромолекулярного комплекса входят: холестерин, фосфолипиды, соли желчных кислот, белки и др.

В кишечнике под влиянием бактериальной флоры, вырабатывающей ферменты (дегидрогеназы), связанный билирубин восстанавливается до уробилиногена (бесцветное соединение), который частично всасывается в дистальных отделах тонкой кишки и по воротной вене возвращается в печень (кишечно-печеночная циркуляция уробилиногена), где разрушается до дипирролов. Большая часть уробилиногена поступает в толстую кишку и выделяется с калом в виде фекального уробилиногена (стеркобилиногена) в количестве 47-276 мг/сут. Билирубинурия появляется только при избыточном накоплении в крови связанного билирубина.

Классификация
В настоящее время в группу наследственных пигментных гепато-зов («функциональных гипербилирубинемий») включают 8 ее клини-ко-патогенетических форм.
С неконъюгированной гипербилирубинемией.
1. Синдром Жильбера (и его вариант: постгепатитную гиперби-лирубинемию).
2. Синдром (болезнь) Мейленграхта.
3. Синдром Криглера-Найара I и II типа.
4. Синдром Люси-Дрисколла.

С конъюгированной гипербилирубинемией.
1. Синдром Дабина-Джонсона.
2. Синдром Ротора.
3. Болезнь Байлера.
4. Синдром Аагенеса-Саммерскилла.

Две последние формы (болезнь Байлера и синдром Аагенеса) относятся к врожденным внутрипеченочным холестазам. Еще недавно наличие холестаза служило основанием для исключения из группы «функциональных гипербилирубинемий». В последнее время их стали рассматривать, как представителей семейных гипербилируби-немий.

Синдром Жильбера
Синдром Жильбера - самая распространенная форма функциональных гипербилирубинемий: в различных регионах мира встречается с частотой от 1-5 до 11-12% в популяции.

Первое упоминание о синдроме Жильбера связано с именем A. Gilbert et al. , которые представили его подробное описание под названием «простая семейная холемия» (cholemia simple familiale). В последующие годы синдром Жильбера именовали по-разному: «идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия»; «семейная негемолитическая желтуха»; «семейная перемежающаяся желтуха»; «хронический доброкачественный пигментный гепатоз» и др.

В основе синдрома Жильбера лежит наследственно детерминированный генный дефект микросомального фермента УДФ-ГТ, обусловливающий частичную редукцию печеночного клиренса свободного (неконъюгированного) билирубина и накопление его в крови. В промоторном участке (регионе) А (ТА)6 ТАА-гена, кодирующего микросомальный фермент УДФ-ГТ имеется дополнительный динуклеотид ТА, который вызывает образование участка (региона) А (ТА)7 ТАА. Это приводит к снижению активности фермента УДФ-ГТ 1А1, ответственного за конъюгацию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и образование связанного билирубина. Этот процесс снижается до 30% от нормы. Кроме того, при синдроме Жильбера установлен дефицит фермента билитранс-феразы и Y- и Z-белков (их сейчас идентифицируют с ферментом глутатион-S-трансферазой), в связи в чем нарушается захват (экстракция) свободного билирубина из плазмы крови в синусоидах печени, перенос его в цитоплазму гепатоцита и транспортировка к микросомам печеночной клетки. Это приводит к избыточному накоплению в крови свободного билирубина.

Нет единого мнения в вопросе о типе наследования при синдроме Жильбера. В последнее время склоняются к аутосомно-доминантному типу наследования, но с неполной пенетрантностью, т. е. с различной частотой проявления дефектного гена в фенотипе его носителей.

Таким образом, синдром Жильбера - это, по-видимому, не болезнь, а особое состояние (sui generis), обусловленное врожденным дефектом - дефицитом микросомального фермента УДФ-ГТ.

Синдром Жильбера манифестирует обычно в подростковом, юношеском или молодом возрасте (от 7 до 28-30 лет), причем чаще выявляется у мужчин (в соотношении 3-7:1). Тот факт, что синдром Жильбера проявляет себя чаще всего в периоде полового созревания у мужчин, возможно, указывает на определенную роль в клиренсе билирубина мужских половых гормонов (андрогенов).

У значительной части пациентов синдром Жильбера длительное время протекает латентно или субклинически, поэтому нередко его обнаруживают случайно. Например, при биохимическом анализе крови определяют повышенный уровень свободного билирубина или при обследовании больных по поводу других заболеваний выявляют субикте-ричность склер и легкую желтушную окраску кожных покровов и т. п.

Для синдрома Жильбера характерны: матово-желтая окраска кожи лица, носогуб-ного треугольника и подмышечных впадин; гиперпигментация кожи в окружности глаз. А. Жильбер описал типичную «диагностическую триаду» признаков:
печеночная «маска» (желтушность);
ксантелазмы на веках;
волнообразность появления и исчезновения симптомов.

Отмечают, что пигментация кожи нарастает под влиянием световых лучей и тепла, химических и механических раздражителей. Примерно у 50% пациентов с синдромом Жильбера наблюдается клиническая симптоматика: тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье, диспепсические явления (понижение аппетита, тошнота, запор или диарея и др.); зябкость с появлением «гусиной кожи»; мигренеподобная головная боль; склонность к брадикардии и артериальной гипо-тензии; нейромышечная перевозбудимость. Часто при синдроме Жильбера определяется астеновегетативный синдром, повышенная тревожность, депрессия или легкая возбудимость, нарушения ночного сна, биоритмологические сдвиги. У 15-20% пациентов печень слегка увеличена (на 1-2 см), безболезненна, обычной консистенции. Иногда выявляют дисфункцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей.

Важно подчеркнуть, что появление клинических симптомов при синдроме Жильбера, в том числе нарастание желтухи (гипербилирубинемии) нередко провоцируется интеркуррентной инфекцией, голоданием, психическими и физическими перегрузками, алкоголем.

Можно удивляться наблюдательности М.Ю. Лермонтова, который в романе «Герой нашего времени» (повесть «Княжна Мери») описал появление характерных признаков синдрома Жильбера у Печорина, которые развились у него на фоне тяжелых психических переживаний: «Я вернулся домой... Ядовитая злость мало-помалу заполняла мою душу. Я не спал всю ночь. К утру я был желт как померанец» (вид апельсина). Следует напомнить, что Печорин был молод, импульсивен, эмоционально лабилен, но обладал крепким физическим здоровьем. В общем анализе крови при синдроме Жильбера, как правило, нет анемии, ретикулоцитоза; снижения осмотической стойкости эритроцитов и продолжительности их жизни (нет признаков гемолиза); скорость оседания эритроцитов - в пределах нормы; изредка наблюдается повышенный уровень гемоглобина (до 150 г/л).

В биохимическом анализе крови отсутствуют признаки цитолиза, холестаза, гепатоцеллюлярной недостаточности (уровень аминотрансфераз, ЩФ, у-ГТП, содержание холестерина и фосфолипидов, альбуминов остаются в норме). Не определяется билирубинурия.

Специальные методы диагностики.
Проба с бромсульфалеином (Caroli): после внутривенного введения 5% раствора бромсульфалеина (из расчета 5 нг/кг массы тела) определяют время его появления в дуоденальном содержимом. Для этого каждые 30 с помещают каплю содержимого двенадцатиперстной кишки в 10 N раствор едкого натрия - на присутствие бромсульфалеина указывает фиолетовое окрашивание (хромодиагностика). При синдроме Жильбера отмечается задержка элиминации индикатора до 20-40 мин (в норме 5-15 мин). Можно также определять элиминацию бромсульфалеина РЭС печени. С этой целью до и через 45 мин после внутривенного вливания бромсульфалеина определяют содержание индикатора в крови. При синдроме Жильбера в кровяном русле остается >10% введенного красителя (в норме Проба с бенгалроз-13 (радионуклидный метод определения поглотительно-экскреторной функции печени). При синдроме Жильбера полупериод клиренса индикатора, меченного радионуклидом, удлиняется с 13 до 28 мин, а время максимального накопления увеличивается с 1,5 до 4,2 ч.
Проба с никотиновой кислотой. Никотиновую кислоту вводят внутривенно в дозе 50 мг или принимают внутрь 170 мг утром натощак. До ее введения и через 3 ч после «нагрузки» никотиновой кислотой определяют уровень свободного билирубина. При синдроме Жильбера он возрастает в 2 раза и более, в основном за счет билирубинмоноглюкуронида (в норме преобладает билирубиндиглюкуронид).
Проба с гипокалорийной диетой (400 кКал/сут): через 24-48 ч содержание свободного билирубина в крови увеличивается в 1,5-2 раза (до 30-50 мкмоль/л).
Тест с рифампицином (Vesilla, 1993): прием 900 мг рифампицина вызывает повышение уровня неконъюгированного билирубина в крови в 1,5 раза (аналогичный эффект получен также при введении анаболических стероидов).
Проба с фенобарбиталом: прием препарата, являющегося индуктором (активатором) микросомального фермента УДФ-ГТ, в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки в течение 5 дней существенно снижает содержание свободного билирубина в крови (диагноз ex juvantibus).

Отдельные авторы отмечают, что при синдроме Жильбера повышено выделение с мочой копропорфиринов, в основном за счет изомера 1-го типа (50-80%). Морфологически (биопсия) при синдроме Жильбера структура печени, как правило, не изменена, но в центре печеночных долек у билиарного полюса гепатоцитов наблюдается характерное накопление пылевидного золотисто-коричневого пигмента, не содержащего железа, - липофусцина. Предположительно, липофусцин образуется в результате реакции аутооксидации металлофлавопротеидов. Выполняя адаптационную функцию, липофусцин служит дополнительным источником энергии для гепатоцитов.

В Пермском гастроцентре мы наблюдали в течение нескольких лет 76 пациентов с синдромом Жильбера. Группа комплектовалась постепенно: первоначально пациенты с синдромом Жильбера отбирались из числа лиц, направлявшихся участковыми терапевтами на консультацию по поводу субиктерич-ности склер и кожных покровов неясного происхождения или с предположительным диагнозом хронического гепатита или холецистита. После всестороннего обследования и исключения вирусных, алкогольных, холестатических заболеваний печени, а также проведения специальных диагностических проб (тестов) с нагрузкой никотиновой кислотой, с бенгалроз-131 , с гипокалорийной диетой, с фенобарбиталом устанавливали диагноз синдрома Жильбера. В сомнительных случаях (редко) проводили биопсию печени и микроскопическое изучение биопсий-ного материала. В дальнейшем комплектование и пополнение группы с синдромом Жильбера происходило после приглашения в гастроцентр и всестороннего обследования их кровных родственников первой степени родства. Как известно, синдроме Жильбера передается по наследству, чаще по материнской линии. Таким путем нам удалось обнаружить целые семьи, где диагноз синдрома Жильбера был установлен у 2-3 и даже у 6 членов одной семьи (мать, 2 сына, ее брат и 2 сестры). Среди них оказалось немало лиц с латентным течением синдроме Жильбера. Часть пациентов с синдромом Жильбера предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость, субиктеричность склер и кожных покровов; раздражительность, эмоциональную лабильность; головные боли, слезливость. Не было кожного зуда, телеангиэктазий и пальмарной эритемы.

Можно предположить, что часть невротических жалоб при синдроме Жильбера имеет ятрогенное происхождение, поскольку врачи, почти как правило, не разъясняют пациентам наследственный и доброкачественный характер желтухи при синдроме Жильбера, что может стать причиной для беспокойства и тревоги за состояние своего здоровья, особенно у мнительных лиц. В 39,3% случаев появление или нарастание субиктеричности склер и кожных покровов провоцировалось интеркуррентными инфекциями, у 13% - психическими или физическими перегрузками (у одного из школьников желтуха появилась после лыжного кросса, проводившегося без предварительных тренировок, причем уровень свободного билирубина повысился в 3 раза). В 80% случаев желтуха имела интермиттирующий характер, в 20% была постоянной. Функциональные пробы печени у всех пациентов с синдромом Жильбера были в пределах нормы. УЗИ и компьютерная томография, а также пункционная биопсия, проводившаяся в сомнительных случаях (у двух человек), не выявили структурных изменений в печени. Уровень общего билирубина варьировал от 25 до 65 мкмоль/л, в том числе свободного - от 22 до 59, а связанного - от 5,1 до 8 мкмоль/л.

Постгепатитная гипербилирубинемия развивается у 2-4% больных, перенесших острый вирусный гепатит. По современным воззрениям, постгепатитная гипербилирубинемия не является самостоятельной формой функциональных гипербилирубинемий, а рассматривается как вариант синдрома Жильбера. Среди 76 наблюдавшихся нами пациентов постгепатитная гипербилирубинемия была диагностирована у 1. Обычно постгепатитная гипербилирубинемия развивается в сроки от 6 мес до 2 лет после острого вирусного гепатита и достигает уровня 50 мкмоль/л. Со временем она может исчезнуть, но в части случаев приобретает хроническое интермиттирующее течение, причем уровень свободного билирубина нарастает после злоупотребления алкоголем, физических и психических перегрузок, что характерно для синдрома Жильбера. Печень может быть незначительно увеличена (1-1,5 см), но ее структура и функции не изменены. Большинство исследователей считают, что развитие неконъюгиро-ванной гипербилирубинемии у лиц, перенесших острый вирусный гепатит, - это манифестация скрыто протекавшего у них синдром Жильбера - врожденного снижения активности микросомального фермента УДФ-ГТ. В связи с этим предложения некоторых авторов выделять 2 формы синдрома Жильбера: конституциональную (наследственную) и приобретенную недостаточно обоснованы. Вместе с тем следует помнить, что в части случаев острого вирусного гепатита (В, С) может подвергнуться хронизации с развитием в дальнейшем хронического вирусного гепатита и цирроза печени.

Синдром (болезнь) Мейленграхта
Синдром (болезнь) Мейленграхта впервые описан E. Meulen-gracht в 1939 г. под названием «ювенильная перемежающаяся желтуха» (icterus juvenilis intermittens). Манифестация СМ происходит обычно в периоде полового созревания (13-17 лет) и сопровождается повышенной возбудимостью внешней нервной системы.

Одно время считали, что между синдромом Жильбера и синдромом Мейленграхта нет существенных различий и объединяли их под общим названием «синдром Жильбера- Мейленграхта». Однако при углубленном изучении патогенеза неконъюгированной гипербилирубинемии при синдроме Жильбера и синдроме Мейленграхта были установлены принципиальные различия. Так, при синдроме Жильбера снижена и активность микросомального фермента УДФ-ГТ, ответственного за синтез связанного билирубина в гепатоците, и захват свободного билирубина из крови, и его транслокация в гепатоцит, а при синдроме Мейленграхтаопределяется только врожденный дефицит фермента УДФ-ГТ, но мембрана гепатоцита активно участвует в захвате свободного билирубина из крови. Так что это все-таки две разные, хотя и родственные формы неконъюгированной гипербилирубинемии.

Синдром Мейленграхта относится к семейным гипербилирубинемиям и клинически проявляется периодически возникающей субиктеричностью склер и кожных покровов, повышенной утомляемостью, вялостью, тупыми болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Возможно усиление желтушности после психических переживаний и чрезмерных физических усилий. Размеры печени и ее функции, как правило, не изменены. Повышен уровень свободного билирубина в крови (до 80 мкмоль/л), но нет признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.В значительной части случаев синдрома Жильбера, постгепатитной гипербилирубинемии и синдрома Мейленграхта не требуют медикаментозного лечения - достаточно придерживаться диетических ограничений, не употреблять алкогольные напитки, вести правильный образ жизни.

При частых эпизодах неконъюгированной гипербилирубинемии (>50 мкмоль/л), сочетающейся с клинической симптоматикой, возникает необходимость в назначении индукторов (активаторов) микросо-мального фермента УДФ-ГТ и транспортных белков - фенобарбитала в дозе 50 мг 2-3 раза в день или зиксорина - по 600 мг/сут в течение 2 нед. Обычно уже через 10 дней уровень свободного билирубина в крови снижается до нормы.

Синдром Криглера-Найяра
Синдром Криглера-Найяра впервые описан в 1952 г. J.F. Crigler и V.A. Najjar у новорожденных детей под названием «врожденная семейная негемолитическая ядерная желтуха» (congenital familial non-hemolytic jaundice with kernicterus).

Синдром Криглера-Найяра -редкая врожденная патология с аутосомно-рецессивным типом наследования. Клинические симптомы появляются у ребенка в первые часы и дни жизни и имеют неуклонно прогрессирующее течение с нарастающим повышением содержания в крови неко-нъюгированного билирубина (в 15-20 раз - до 340-680 мкмоль/л) и появлением признаков желтухи ядерного типа. При этом отсутствует несовместимость групп крови матери и ребенка.

Наследственный дефект передается только гомозиготами и локализуется в одном из 5 экзонов (1А-5) гена фермента УДФ-ГТ, несущего ответственность за конъюгацию свободного билирубина с глюкуро-новой кислотой. Дефект заключается в делеции в гене, который является общим для всех ферментов УДФ-ГТ, что обусловливает преждевременное появление стоп-кадонов и синтез дефектных (неактивных) форм УДФ-ГТ. Синтез УДФ-ГТ кодирует локус ugt-1, представляющий собой комплекс из 6 транскрипционных единиц - по 4 экзона в каждой. Различают две генетически гетерогенные формы синдрома Криглера-Найяра: I типа и II типа.

При синдроме Криглера-Найяра I типа в желчи фактически полностью отсутствует связанный билирубин. Уровень свободного билирубина в крови, как правило, превышает 200 мкмоль/л. Поскольку у новорожденных детей почти не функционирует гематоэнцефалический барьер, высокотоксичный свободный билирубин легко преодолевает его и накапливается в базальных ядрах серого вещества больших полушарий головного мозга, вызывая их повреждение и тяжелую ядерную желтуху. Проникая в клетки и митохондрии, свободный билирубин блокирует процессы окислительного фосфорилирования в гипоталамусе, хвостатом ядре, подкорковых ядрах и мозжечке с развитием «билирубино-вой энцефалопатии», которая клинически проявляется тоническими и спастическими судорогами, опистотонусом, нистагмом, атетозным гиперкинезом и мышечным гипертонусом и в итоге приводит к гибели ребенка в первые часы и дни жизни.

Некоторые авторы полагают, что в развитии неконъюгирован-ной гипербилирубинемии при синдроме Криглера-Найяра нельзя полностью исключить значения нарушений механизма образования комплекса свободного билирубина с альбуминами крови, что находит подтверждение в определенном лечебном эффекте при синдроме Криглера-Найяра растворов альбумина. Помимо неврологических симптомов, при синдроме Криглера-Найяра I типа отмечается отставание детей в физическом и психическом развитии; увеличение печени и селезенки. В общем и биохимическом анализах крови, как правило, отклонений нет. Кал ахоличен; билирубинурия и уробилинурия отсутствуют.

При синдроме Криглера-Найяра II типа в гепатоцитах синтезируется неполноценный фермент УДФ-ГТ со сниженной активностью и наблюдается мутация гена в экзонах 1А-5, но со смешанной гетерозиготностью. Тип наследования - аутосомно-рецессивный. В гепатоцитах частично образуется связанный билирубин, который поступает в желчь. Уровень свободного билирубина в крови повышен в 5-20 раз, но не превышает 200 мкмоль/л. Желчь окрашена; в кале присутствует стеркобилин. Признаки «билирубиновой энцефалопатии» обычно отсутствуют или нерезко выражены. Желтуха появляется в первые недели после рождения ребенка и имеет тенденцию к прогрессированию. Билирубинурия отсутствует; структура и функции печени сохранены. Прогноз более благоприятен, чем при синдроме Криглера-Найяра I типа.

Лечение синдрома Криглера-Найяра . Медикаментозное лечение синдрома Криглера-Найяра I типа малоперспективно; фенобарбитал неэффективен. Для лечения используют в основном частые повторные сеансы фототерапии: облучение ребенка светом с длиной волны 450 нм. Каждый сеанс длится до 16 ч/сут; при этом глаза ребенка должны быть защищены. При фототерапии происходит фотохимическое превращение высокотоксичного свободного билирубина в относительно малотоксичный и стабильный пространственный изомер - люмирубин. Эффект проявляется в снижении до 50% уровня свободного билирубина в крови, что способствует продлению жизни ребенка. Однако к 15-20 годам у многих из них все-таки развивается ядерная желтуха и возникает угроза жизни. По этой причине фототерапию следует, по-видимому, рассматривать прежде всего как подготовку к трансплантации печени, являющейся радикальным средством лечения. Побочные эффекты фототерапии: внутрисосудистый гемолиз и бронзовый цвет кожи. Испытываются также различные вспомогательные методы терапии синдрома Криглера-Найяра I типа: повторные кровопускания; обменные переливания крови; плазмаферез; внутривенные инфузии 10-20% растворов альбумина, но их эффект непродолжителен.

Лечение синдрома Криглера-Найяра II типа. Определенный эффект при синдроме Криглера-Найяра II типа может быть получен при назначении фенобарбитала, индуцирующего синтез микросомального фермента УДФ-ГТ, в дозе 30-180 мг/сут в течение 3-4 нед. У больных снижается уровень свободного билирубина в крови, улучшается их общее самочувствие. Отдельные авторы рекомендуют прием клофибрата и ипомедиола, но доказательств их эффективности мы не обнаружили. В части случаев больным синдромом Криглера-Найяра II типа также требуется фототерапия.

Синдром Люси-Дрисколла
Синдром Люси-Дрисколла - редкий вариант наследственного пигментного гепатоза, который именуют «транзиторной семейной гипербилирубинемией новорожденных» (transient familial neonatal hyperbilirubinemia). Описан в 1960 г. J.F. Lucey и Y.M. Driskoll. Синдром Люси-Дрисколла развивается уже в первые дни жизни ребенка, проявляясь интенсивной, неуклонно нарастающей желтухой ядерного типа с накоплением в крови неконъюгированного билирубина, что в части случаев может обусловить развитие «билирубиновой энцефалопатии» и летальный исход.

Установлено, что развитие синдрома Люси-Дрисколла объясняется наличием в молоке матери ингибиторов конъюгации свободного билирубина с глюкуро-новой кислотой, которые передаются ребенку при грудном вскармливании. Попадая в общий кровоток, а затем в печень, они блокируют микросомальный фермент УДФ-ГТ и синтез связанного билирубина. В настоящее время эти ингибиторы идентифицированы: они представляют собой прегнан-3в и 2Оа-диол. При своевременном установлении истинной причины развившейся желтухи и переводе ребенка на искусственное вскармливание неконъюгированная гипербилирубинемия постепенно уменьшается и исчезает; в течение 1-2 мес наступает выздоровление.

Синдром Дабина-Джонсона
Синдром Дабина-Джонсона впервые описан в 1954 г. I.N. Dubin и F.B. Johnson под названием «хроническая идиопатическая желтуха» (chronic idiopathic jaundice).

Синдром Дабина-Джонсона - наследственно детерминированная конъюгированная гипербилирубинемия с аутосомно-доминантным типом наследования. Синдром Дабина-Джонсона развивается вследствие несостоятельности АТФ-зависимой канальцевой транспортной системы, локализованной в билиарной мембране гепатоцита, что затрудняет экскрецию связанного билирубина в желчь и вызывает его частичное поступление (рефлюкс, регур-гитацию) из гепатоцита в кровь. Как установлено, в части случаев cиндрома Дабина-Джонсона наблюдается также затруднение при захвате и переносе свободного билирубина из крови в гепатоцит, поэтому гипербилирубинемия часто имеет смешанный характер: повышается одновременно содержание и связанного, и свободного билирубина. Гипербилирубинемия достигает уровня 100 мкмоль/л и выше, в основном за счет конъюги-рованной фракции. Клинически cиндром Дабина-Джонсона проявляется повышенной утомляемостью, абдоминальными болями, вплоть до коликообразных, локализующимися в правом подреберье, тошнотой, кожным зудом, иногда - диареей, а также симптомами вегетативной дистонии. В редких случаях возможен субфебрилитет. 20-30% пациентов cиндромом Дабина-Джонсона жалоб не предъявляет. В небольшой части случаев увеличены размеры печени, очень редко - селезенки. У 50% пациентов кал ахоличен, наблюдается билирубинурия, а также повышенная экскреция копропорфиринов с мочой, причем 50-80% из них составляет изомер I типа. Функциональные пробы печени, как правило, не изменены.

При визуальном осмотре через лапароскоп печень при cиндроме Дабина-Джонсона окрашена в коричнево-черный цвет (black liver disease). Морфологическое исследование биоптатов печени обнаруживает в цитоплазме гепатоцитов аморфные пигментные включения, локализованные перибилиарно, преимущественно в центре долек, которые обычно не затрагивают купферовские клетки. Они представляют собой округлые грубозернистые включения желтовато-коричневого цвета («шоколадная печень»), содержащие липофусцин (вещество из группы хромолипоидов). Их появление связывают с нарушением секреции анионных метаболитов некоторых аминокислот (тирозина, триптофана, фенилаланина). При электронной микроскопии биоптатов печени на билиарном полюсе гепатоцитов полностью отсутствуют микроворсинки или их количество резко снижено. Пероральная и внутривенная холецис-тография не выявляет тени желчного пузыря («отрицательная холецистография»), так как контрастное вещество в желчь не поступает. Однако признаков холестаза нет.

Характерны результаты бромсульфалеиновой пробы. После внутривенного введения красителя его концентрация в период с 20-й по 45-ю мин снижается, а с 90-й по 120-ю мин возрастает. Задержка индикатора в печени достигает 7-10 ч. Радионуклидная проба с бенгалроз-13 обнаруживает удлинение периода полувыведения радионуклида до 7 ч. Течение cиндрома Дабина-Джонсона волнообразное. Прогноз благоприятный. Лечение не разработано. Рекомендуют витамины, соблюдение диеты, отказ от приема алкоголя.

Синдром Ротора
Синдром Ротора впервые описан A.B. Rotor et al. в 1948 г. под названием «семейная негемолитическая конъюгированная желтуха» (familial non-hemolytic joundice with direct van den Bergh reaction).

Синдром Ротора - это редкая, наследственно детерминированная, преимущественно конъюгированная гипербилирубинемия с аутосомно-доминантным типом наследования. Манифестирует обычно с момента рождения ребенка, иногда - в пубертатном периоде, чаще у детей мужского пола. Клинически проявляется хронической или интермиттирующей нерезко выраженной желтухой. Иногда гипербилирубинемия достигает 100 мкмоль/л, главным образом за счет связанного билирубина, с преобладанием билирубинмоноглюкуронидов. У значительной части пациентов с синдромом Ротора наблюдается также умеренное повышение фракции свободного билирубина. Часть больных с синдромом Ротора предъявляет диспепсические жалобы, испытывает болевые ощущения в правом подреберье, указывает на снижение аппетита, повышенную утомляемость, однако их общее состояние нарушается мало. Возможно и бессимптомное течение синдрома Ротора. Иногда определяется небольшое увеличение размеров печени, но селезенка остается в пределах нормы. Функции печени, как правило, не нарушены. Содержание стеркобилина в кале периодически снижено, и он становится гипохоличен. В моче определяется билирубинурия; содержание копропорфиринов в моче незначительно повышено, преобладает изомер-I. Признаков гемолиза нет.

Бромсульфалеиновая проба регистрирует задержку выделения красителя до 45 мин, но отсутствует характерный для синдрома Дабина-Джонсона вторичный подъем («пик») концентрации индикатора в крови. Лапароскопия не выявляет коричнево-черной окраски печени, а при гистологическом исследовании ее биоптатов в гепатоцитах отсутствуют зерна темного пигмента, но в части случаев определяется мелкокапельная жировая дистрофия по ходу желчных канальцев.

При внутривенной холецистографии желчный пузырь не визуализируется, но пероральная холецистография выявляет тень желчного пузыря. В основе синдрома Ротора лежит врожденное ослабление АТФ-зависимой транспортной системы, специфичной для некоторых мультивалентных анионов, в том числе для связанного билирубина. Частично нарушен и транспорт свободного билирубина из крови в гепатоцит. В результате возникает затруднение экскреции связанного билирубина из гепатоцита в желчь на уровне аппарата Гольжди, в периканикулярной зоне и/или на билиарном полюсе гепатоцита с последующим рефлюк-сом (регургитацией) связанного билирубина в кровь. По своим клиническим проявлениям и механизму развития синдрома Ротора близок к синдрому Дабина-Джонсона, но не идентичен ему. Общее состояние пациентов страдает мало; прогноз благоприятен. Лечение не разработано.

Болезнь Байлера
Болезнь Байлера - болезнь Байлера (Byler disease), или прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (progressive familial intrahepatic cholestasis), была впервые описана в 1975 г. Byler - это не фамилия автора, выделившего эту нозологическую форму холестаза, а семья, принадлежащая к секте амонитов, у членов которой была впервые обнаружена эта болезнь.

Болезнь Байлера, именуемая также злокачественным семейным холестазом, - очень редкое, генетически обусловленное заболевание. Тип наследования точно не установлен, но предполагается аутосомно-рецессивный. Патологический ген локализован в хромосоме 18. Болезнь Байлера развивается в первую неделю жизни ребенка и протекает с тяжелым прогрессирующим внутрипеченочным холестазом и конъюгированной гипербили-рубинемией, достигающей 300 мкмоль/л.

Клинически проявляется нарастающей желтухой, кожным зудом; умеренной гепато- и спленомегалией, билирубинурией и выделением гипохоличного кала. В последнее время выделяют 4 клинико-патогенетических варианта болезни Байлера. В основе болезни Байлера, как полагают, лежит развитие перипортального фиброза и пролиферация желчных протоков, которые препятствуют оттоку желчи и формируют внутрипеченочный холестаз. Определенное значение в развитии болезни Байлера придают также нарушению функций микро-филаментов или канальцевой мембраны, затрудняющих экскрецию связанного билирубина из гепатоцита в желчные канальцы. Прогноз болезни Байлера неблагоприятный: летальный исход наступает обычно в возрасте до 8 лет. Медикаментозного лечения не существует. Спасение детей возможно при своевременной трансплантации печени.

Синдром Аагенеса-Саммерскилла
Синдром Аагенеса-Саммерскилла - доброкачественный возвратный внутрипеченочный семейный холестаз (benign recurrent intrahepatic familial cholestais), именуемый также «норвежским холестазом».

Синдром Аагенеса-Саммерскилла - это генетически обусловленный холестаз, имеющий в части случаев семейный характер, с аутосомно-рецессивным типом наследования. Манифестирует в неонатальном периоде, обычно в возрасте до 10 лет. В последующем (у взрослых) приобретает интермиттирующее течение с множественными эпизодами холестатической желтухи, персистирующей на протяжении 3-4 мес, которые разрешаются самостоятельно, а затем возникают вновь с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет. Описан случай синдрома Аагенеса-Саммерскилла, который наблюдался в течение 38 лет, причем больной за эти годы перенес 27 рецидивов холестатической желтухи и 3 лапаротомии (в связи с подозрением на механическую желтуху), при которых ничего не было обнаружено.

Клинически синдром Аагенеса-Саммерскилла протекает с желтухой, кожным зудом, иногда - с рвотой и болями в правом подреберье (у 25-50%), отсутствием аппетита; общей слабостью, похудением, гриппоподобным состоянием. Отмечается гипербилирубинемия за счет связанного билирубина, повышенный уровень холестатических ферментов при отсутствии признаков цитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности. Морфологически (биопсия) выявляют внутрипеченочный холестаз, желчные тромбы, расширение портальных трактов, дегенеративные изменения гепатоцитов в зоне 1. Вне рецидива функции и структура печени не изменены. В основе синдрома Аагенеса-Саммерскилла лежит дефект хромосомы 18, обусловливающий нарушение метаболизма желчных кислот и экскреции желчи, а также гуморальной регуляции этих процессов.

В качестве непосредственной причины синдрома Аагенеса-Саммерскилла называют гипоплазию лимфатических сосудов печени, которая вызывает нарушение ее функций с развитием внутрипеченочного холестаза. Указывают также на значение дефицита витамина Е, влекущего за собой развитие дегенеративных изменений в ткани печени.

Лечение синдрома Аагенеса-Саммерскилла . Рекомендуют применение глюкокортикоидов и гептрала (адеметионина), но они недостаточно эффективны. Противоречивые результаты получены при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан).

Спорные вопросы терминологии
Наследственные гипербилирубинемии чаще всего именуют «доброкачественными», «функциональными» или «пигментными гепатозами».

Термин «доброкачественные гипербилирубинемии» неприемлем, поскольку некоторые из этих наследственных синдромов (Криглера-Найара, болезнь Байлера, синдром Люси-Дрисколла) приводят зачастую к фатальному для больных исходу.

Не выдерживает критики и термин «функциональные гипербилирубинемии»: при углубленном гистологическом исследовании биоптатов печени методами световой и электронной микроскопии выявляют определенные морфологические изменения на клеточном и субклеточном уровнях (синдром Дабина-Джонсона, болезнь Байлера, синдром Аагенеса-Саммерскилла и др.). Известный отечественный патолог Д.С. Саркисов утверждал, что функциональных болезней и синдромов в природе вообще не существует, - все они являются структурно-функциональными, с чем нельзя не согласиться.

Наиболее удачен, по нашему мнению, термин «наследственные пигментные гепатозы», предложенный А.Ф. Блюгером, который подчеркивает печеночное происхождение гипербилирубинемий, указывает на наличие и характер морфологических изменений в печени (гепатоз), а также наследственную детерминированность синдромов и болезней, объединяемых этим термином. Еще одно частное замечание. Мы считаем нежелательным употребление терминов «прямой» и «непрямой» билирубин, которым часто подменяют термины «связанный (конъюгированный)» и «свободный (неконъюгированный)» билирубин.

«Прямого» и «непрямого» билирубина в природе не существует, - есть прямая и непрямая реакции Ван ден Берга, которые используют для определения свободной и связанной фракций билирубина. Однако помимо колориметрического метода, основанного на реакции Ван ден Берга, фракции билирубина можно определять и спектрометрическим способом, базирующемся на обнаружении характерных абсорбционных полос при 450 нм, и другими методами. Кроме того, никто почему-то до сих пор не обратил внимания на несоответствие смысловых значений терминов «свободный - непрямой» и «связанный - прямой».

Выдающийся клиницист и ученый В.Х. Василенко утверждал: «Точная терминология (claritas defitionis) характеризует уровень науки и безусловно необходима для взаимопонимания», а «отсутствие точной терминологии недостойно науки».

Гепатозы - поражения печени дистрофического характера , проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся желтухой. Различают наследственные пигментные гепатозы и приобретенные гепатозы.

Гепатозы наследственные пигментны е- поражения печени дистрофического характера, развивающиеся на почве генетически обусловленных энзимопатий, проявляющиеся нарушением внутрипеченочного обмена билирубина и хронической или перемежающейся .

Приобретенные гепатозы - общее название болезней печени, характеризующихся дистрофическими изменениями ее ткани без выраженных структурных изменений.

Этиология и патогенез

Гепатозы наследственные пигментные

Возникновение врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий обусловлено нарушением одного из этапов перемещения билирубина из крови в клетки печени, связывания его с глижуроновой кислотой и последующего выделения в желчь вследствие генетически детерминированного дефицита соответствующих ферментов.

В настоящее время различают 3 типа врожденных функциональных негемолитических гипербилирубинемий.

В основе врожденной негемолитической желтухи I типа (синдром Криглера-Найяра) лежит полное отсутствие в клетках печени (гепатоцитах) фермента, отвечающего за связывание билирубина.

В связи с этим в крови резко повышается содержание свободного (неконъюгированного) билирубина, который оказывает токсическое действие на центральную нервную систему, поражаются подкорковые узлы (ядерная желтуха). Обнаруживаются также значительные дистрофические изменения в миокарде, скелетных мышцах и других органах как проявление токсического воздействия билирубина.

При врожденной негемолитической желтухе II типа (синдром Ариаса) фермент, связывающий билирубин, видимо, существует, хотя имеющимися в настоящее время методами не определяется.

Процесс развития синдрома Жильбера недостаточно ясен, большинство авторов считают, что повышенное содержание билирубина в крови возникает в результате нарушений ферментных реакций, обеспечивающих проникновение молекул билирубина в печеночную клетку и их перемещение до внутриклеточных структур, где происходит соединение билирубина с глюкуроновой кислотой.

Отмечено, что нередко синдром Жильбера сочетается с гемолитическим синдромом, у некоторых больных выявлено умеренное снижение содержания связывающего фермента в клетках печени.

В основе синдрома Дабина-Джонсона (семейной хронической идиопатической желтухи с неидентифицированным пигментом в печеночных клетках) лежит врожденный дефект нарушения выделительной функции клеток печени. При этом нарушается выделение билирубина из клеток печени, развивается повышенное содержание билирубина крови. Наряду с дефектом выделения билирубина отмечается нарушение выделения контрастных веществ, используемых при исследовании. Выделение желчных кислот не нарушается.

Процесс развития синдрома Дабина- Джонсона недостаточно изучен. По-видимому, основное значение имеет дефект ферментных систем, транспортирующих свободный билирубин из клеток печени в желчь.

Процесс развития синдрома Ротора аналогичен развитию синдрома Дабина-Джонсона, но дефект выделения билирубина выражен меньше.

Гепатозы приобретенные

Различают острые и хронические приобретенные гепатозы. Острый гепатоз (острая токсическая дистрофия печени) развивается при токсических поражениях печени - тяжелых отравлениях фосфором, мышьяком, большими дозами алкоголя, некоторыми лекарствами (при бесконтрольном применении тетрациклина, экстракта папоротника мужского и др.), несъедобными грибами. Иногда острой дистрофией осложняются (в основном вызванный ) и сепсис.

Хронический гепатоз чаще всего является следствием алкоголизма. Его причиной могут быть также эндокринный и внешний (несбалансированное питание) дефицит белка и витаминов, хронические интоксикации четыреххлористым углеродом, фосфорорганическими соединениями, этанолом, другими ядовитыми веществами, обладающими токсическим действием на печень. Различные нарушения обмена веществ, в том числе , тиреотоксикоз и др., обычно сопровождаются нарушениями обменных процессов и в печени. Процесс развития поражения печени в этих случаях в основном сводится к нарушению обмена жиров и их образования в клетках печени (отсюда и название - «гепатоз жировой»).

Некоторые внешние вещества, в том числе лекарственные средства (аминазин, аналоги тестостерона, гестагены), при длительном неконтролируемом применении могут вызвать развитие особой формы поражения печени - холестатический гепатоз . Поражение печени в этих случаях сводится к нарушению обмена, преимущественно холестерина и желчных кислот в клетках печени, нарушению желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым канальцам. В прогрессировании дистрофических и некробиотических изменений имеет значение не только непосредственное действие повреждающего начала на печеночную клетку, но и токсико-аллергический фактор.

Смотрите также

  • Гепатозы. Патанатомия Гепатозы наследственные пигментные При исследовании биоптатов печени, при синдроме Криглера-Найяра, как правило, морфологических изменений не обнаруживается, иногда бывают небольшой жировой гепатоз и незначительный перипортальный фиброз. Макроскопически печень при синдроме...
  • Гепатозы. Диагностика и дифдиагностика Гепатозы наследственные пигментные В типичных случаях диагноз устанавливают на основании жалоб больного на постоянную или перемежающуюся желтуху, как правило, незначительную, отмечаемую нередко с детства или впервые возникшую в подростковом или юношеском...
  • Гепатозы. Лечение и профилактика Гепатозы наследственные пигментные Терапия врожденных функциональных гипербилирубинемий пока неэффективна. Больных с наследственными гепатозами следует предупредить о необходимости полностью исключить из употребления алкогольные напитки, придерживаться разумной...
  • Диагностика и дифдиагностика Лабораторные исследования крови обычно выявляют снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ. Особенно тяжелые анемии наблюдаются после кровотечений. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина...
  • Гепатозы. Клиническая картина Гепатозы наследственные пигментные Обычно наследственные пигментные гепатозы протекают вполне доброкачественно, как правило, почти не сказываясь на общем самочувствии и трудоспособности больных, и не являются причиной преждевременной смерти больных (за исключением...

Из-за некоторых генетических отклонений, передающихся по наследству, нарушается обмен билирубина ― продукта распада гемоглобина, и возникают пигментные гепатозы. Особенность этих заболеваний в возникновении желтухи при отсутствии любых повреждений, вирусных или инфекционных болезней печени. В зависимости от специфики нарушения билирубинового обмена различают несколько видов болезни.

Пигментные гепатозы – наследственная болезнь, которой характерная частая желтушность.

Общая информация

При пигментном гепатозе у человека развивается , а строение и функционирование печени остается в норме.

Длительность жизни эритроцитов (красных кровяных телец) составляет 120 суток. После этого срока кровяные тела распадаются и выводятся из организма. Одним из продуктов их распада является билирубин, который может быть прямым и непрямым. Это вещество захватывается и перерабатывается печенью, после чего выводится в составе желчи в кишечник. Если этот процесс на каком-то этапе нарушается, то в крови остается не переработанный печенью билирубин. В результате кожа человека приобретает желтый оттенок.

Причины патологии

Причина пигментных гепатозов ― наследственные сбои в процессе переработки печенью билирубина. Различают 4 вида заболевания, в зависимости от этиологических особенностей:

  • Синдром Жильбера. Пигментный гепатоз развивается из-за недостатка глюкоронилтрансферазы - вещества, необходимого для захвата и выведения билирубина из крови. Характеризуется повышенным уровнем билирубина в крови и желтушностью кожного покрова.
  • Синдром Криглера-Найяра. В этом случае фермента глюкоронилтрансфераза в организме нет и содержание несвязанного билирубина в крови особенно высокое.
  • Синдром Дабина-Джонсона. Этот вид болезни возникает, если связанный с глюкуроновой кислотой билирубин отправляется обратно в кровь, а не в желчь.
  • Синдром Ротора. Это наследственно заболевание развивается по той же причине, что и синдром Дабина-Джонсона, но проявляется значительно слабее.

Клиническая картина

Симптомы пигментных гепатозов в зависимости от особенностей обмена билирубина:

Пигментный гепатоз будет изнемогать болями в печени, пожелтением кожи, сбоем секреции желчи.
  • Гепатоз Жильбера. Пациент жалуется на тупую боль в правой части живота. Кожные покровы желтого цвета. У пациента диагностируется умеренное увеличение печени.
  • Болезнь Криглера-Найяра. Заболевание диагностируют у детей сразу после рождения, встречается редко. Проявляется интенсивной желтухой. При тяжелой форме патологии в результате отравления организма происходит поражение ЦНС и младенец умирает. Легкая форма проявляется только умеренным пожелтением кожи.
  • Гепатоз Дубина-Джонсона. Яркий признак болезни ― желтые склеры. Этот признак усиливается у женщин во время беременности или из-за приема пероральных контрацептивов. Нарушатся секреция желчи.
  • Болезнь Ротора. Проявляется желтушностью склер.

В целом при пигментном гепатозе могут возникать такие симптомы:

  • Желтуха разной интенсивности, иктеричность склер, зуд кожи.
  • У пациента диагностируют астенический синдром. Человек страдает головокружениями, быстро устает.
  • Нарушение сна.
  • Развивается диспепсия. Пациент жалуется на тошноту, плохой аппетит, нарушение работы кишечника (запоры, диареи).
  • Тупая боль и чувство тяжести в области печени.
  • Увеличение размеров печени и селезенки.
  • Моча становится темного цвета.

Для постановки диагноза важно уточнить наличие желтухи у родственников пациента.

Методы диагностики пигментных гепатозов

Основная задача диагностики ― выявить истинную причину желтухи, отличить гепатоз от ряда других патологий, сопровождающихся пожелтением кожи. Для этого:

  • Проводят биохимический анализ крови для выявления уровня билирубина в крови.
  • Собирают анамнез. Уточняются все имеющиеся симптомы и их связь с питанием и стрессами, наличие симптомов, характерных для гепатита. Изучается генетический фон человека.
  • Проводится исследование на выявление вирусного гепатита.
  • С помощью УЗИ определяется размер и общее состояние печени и селезенки.
  • Выявляется наличие HBsAg и HCV в крови, а также антител к этим веществам. Возможно проведение для подтверждения диагноза.

Дифференциальная диагностика

Пигментные гепатозы важно отличить от:

  • вирусного гепатита в хронической или острой форме;
  • цирроза печени;
  • гемолитической анемии;
  • хронического персистирующего гепатита, который слабо себя проявляет, из-за чего диагноз поставить сложно.

Методы лечения

Пигментный гепатоз потребует соблюдения диеты, профилактического посещения врача т.к. это врождённая болезнь.

Люди с наследственным пигментным гепатозом должны беречь свое здоровье, избегать физических и психических нагрузок и с этим учетом выбирать место работы. Нужно следить за разнообразием рациона, 2 раза в год проходить курс витаминотерапии (особенный акцент делать на витамины группы В). Требуется постоянно придерживаться диеты (стол № 5), что подразумевает отказ от алкогольных напитков, жирных, кислых, жареных блюд, свежей выпечки, кофе, чая и т. д. По назначению врача проводится лечение гепатопротекторными препаратами (3―4 курса в год по 1 месяцу).

Лечение некоторых видов болезни имеет свои особенности:

  • Гепатоз Жильбера относят к заболеваниям, не требующим серьезной терапии. В этом случае даже без лечения у пациента нормализуется обмен билирубина самостоятельно. Иногда назначается прием фенобарбитала для снижения уровня билирубина в крови. Как показывают исследования, на течение болезни этот метод не влияет, но негативно сказывается на моральном состоянии человека. Пациент, вынужденный всю жизнь принимать лекарство, считает себя очень больным и на этой почве у него развивается депрессия.
  • Гепатоз Криглера-Найяра. 1-й тип болезни требует применения фототерапии и переливания крови. При 2-м типе назначаются препараты с фенобарбиталом, нечастая фототерапия. Младенцев рекомендуется переводить на молочные смеси, если обнаружена .

Лечение пигментного гепатоза проводится только по назначению врача после проведения диагностики.