Желчевыводящие пути и желчный пузырь. Строение желчного пузыря. Что из себя представляет желчный пузырь Печеночные протоки анатомия

Анатомия желчных путей включает анатомию желчных протоков (внутрипеченочных и внепеченочных), анатомию желчного пузыря.

Нормальный желчный пузырь - это полый грушевидный орган, вмещающий 30-50 мл жидкости. Выпуклый проксимальный отдел называют дном, округлую среднюю часть - телом, а узкий дистальный отдел - шейкой. Иногда выпячивание шейки называют воронкой или карманом Хартмана. Пузырный проток является продолжением шейки пузыря и имеет длину от 3 мм до 3 см. Обычно он соединяется с холедохом с боковой стороны, однако бывают и другие варианты. Именно варианты анатомии желчных путей, а именно слияния пузырного протока с холедохом, могут быть не распознаны и привести к ятрогенным повреждениям желчных протоков.

В этих случаях лапароскопическая подготовка более сложна, и нет никакой ошибки или технической неопытности хирурга, чтобы преобразовать власть. Ярнагин даже рекомендует, чтобы при открытой холецистэктомии анатомически сильно измененная частичная частичная резекция холецистоколоночного дентатектомического желе была выполнена как безопасная эффективность с хорошими долгосрочными результатами.

Кроме того, прерывистый препарат из кожи пальто с неосторожным использованием электрокоагуляции может привести к серьезной травме грибов и их артериальному тромбозу. Однако опыт хирурга важен, даже если травма желе повреждена. Здесь фактор зрелости хирурга играет важнейшую роль в дальнейшей судьбе пациента. Хирург должен решить, какие диагностические инструменты использовать для определения типа и типа травмы, какую хирургическую или интервенционную процедуру выбрать - стент, дренажную полость или реконструкцию путей желе.

Анатомия желчных протоков

Диаметр общего желчного протока здоровых людей 4-8 мм. Он может стать шире при дистальной обструкции камней или злокачественной опухолью, а также после холецистэктомии и у пациентов преклонного возраста. Как правило, диаметр протока (измеряемый в миллиметрах с помощью) у пациентов равен их возрасту разделенному на 10. Например, у 80-летней женщины диаметр протока, вероятно, составит 8 мм. Хотя направление холедоха может изменяться, он обычно проходит позади двенадцатиперстной кишки через головку поджелудочной железы в нисходящий отдел ДПК. В конце желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы, впадает в ДПК через ампулу фатерова сосочка. В этой области имеется гладкомышечный сфинктер Одди, который окружает оба протока. Ответная реакция на разнообразные раздражители (такие, как холецистокинин) приводит к его расслаблению (часто сопровождаемому сокращением желчного пузыря), что позволяет желчи поступать в кишку. Опухолевая обструкция в этом месте часто дает начало типичному признаку расширения протока при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Необычная форма заболевания, которая затрагивает прежде всего внутрипеченочную анатомию желчных путей, известна как болезнь Кароли и заслуживает отдельного внимания. Хотя она классифицируется как кистозная болезнь печени, данный процесс фактически представляет собой множественные расширения внутрипеченочных желчных протоков, вызывая формирование скоплений желчи, которые при лучевых методах диагностики интерпретируют как кисты. Более точно это классифицируется, как кистозная болезнь желчевыводящих протоков. Данный синдром часто сочетается с врожденным фиброзом печени. Иногда развиваются внутрипеченочные камни; у некоторых пациентов может развиться карцинома протоков. Как правило, пациенты переживают периодические приступы холангита, поэтому оказывать помощь лучше всего хирургическим вмешательством и. Эндоскопическое дренирование желчных протоков также может играть терапевтическую роль в некоторых ситуациях.

Независимо от того, является ли реконструкция одной или если пациент болен, чтобы транспортировать в центры, которые занимаются хирургией подкладки подкладки и печени. Основными диагностическими инструментами являются клиническая и лабораторная ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная прозрачная холангиография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и событие. цифровая вычитающая ангиография. Оперативный хирург должен знать о тяжести травм и оценить, есть ли достаточный опыт для реконструкции, а также иметь память об определенной психологической заботе о травме трахеального тракта.

Кровоснабжение желчных путей

Артериальное кровоснабжение желчевыводящей системы осуществляется ветвями артерий, кровоснабжающих печень. Как и в анатомии желчных путей, изменчивость здесь - правило, а не исключение. Отличное от классической анатомии анатомии желчных путей, полное кровоснабжение печени печеночной ветвью чревного ствола выявляют в 25-75% наблюдений. Обычно чревный ствол отходит от передней стенки аорты и в свою очередь, направляясь вперед, делится на левую желудочную, селезеночную, общую печеночную артерии. Общая печеночная артерия, образуя петлю и направляясь вперед и краниально в пределах малого сальника, отдает гастродуоденальную ветвь, кровоснабжающую ДПК, поджелудочную железу. Собственная печеночная артерия проходит до ворот печени и делится на правую и левую ветви. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, обычно являющуюся ветвью правой печеночной артерии, но может быть и ветвью «смещенной» правой (5%), левой (10%) или общей печеночной артерией (10%). В некоторых аномальных случаях кровоснабжение может обеспечиваться ветвями, берущими начало от верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии, аорты и других висцеральных ветвей. Эти отклонения могут быть как сопутствующими (в дополнение к нормальному артериальному кровоснабжению), так и обеспечивать первичное кровоснабжение этой области. Иногда вследствие сложной анатомии желчных путей правую печеночную артерию путают (во время) с пузырной артерией, когда она проходит параллельно пузырной артерии или в брыжейке желчного пузыря (иногда называют «горб гусеницы»). В такой ситуации путаницы можно ошибочно лигировать или повредить правую печеночную артерию.

Во многих случаях рекомендуется пригласить опытного хирурга со своего рабочего места или с другого более высокого рабочего места или направить пациента в специализированный центр, который, несмотря на опытную команду, также имеет хорошее послеоперационное медицинское учреждение для больных. Выбор реконструкции имеет решающее значение для следующей судьбы пациента. Золотой стандарт включает в себя гепатит после Ру, основные принципы которого включают сальную оболочку тощей кишки на слизистой оболочке слизистой оболочки с помощью одноразовых разрезаемых швов на одном слое без напряжения.

Желчные протоки кровоснабжаются от малых безымянных ветвей печеночной артерии. Венозный отток осуществляется через систему воротной вены. Лимфатические протоки желчного пузыря дренируются в узел пузырного протока (или узел Кало), расположенный между пузырным и общим печеночным протоками. Этот узел служит потенциальным местом метастазирования гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлерного рака и определяет резектабельность.

Анастомоз должен быть достаточно широким с использованием события. дренажа, особенно в случае грациальных канальцев, в неопределенности относительно тяжести анастомоза. Столовые приборы из тощей кишки должны быть длиной не менее 40 см и должны быть начертаны. Анастомоз не следует размещать слишком близко к холедоху протока из-за неопределенного кровоснабжения в его супрадуоденальной части. Тем не менее, этот тип реконструкции имеет большую тенденцию к стено. Частичные дефекты, не нарушающие всю прядь проводника, могут быть разрешены их швом на Т пьяном, но снова очень чутко.

Треугольник Кало

Треугольник Кало - это критическая область анатомии желчных путей, образован пузырным протоком латерально, общим печеночным протоком медиально и печенью сверху. Эта маленькая область содержит многие важные структуры, включая пузырную артерию, правую печеночную артерию, узел Кало; потенциальные варианты сочетания трубчатых структур бесчисленны. Эту область следует тщательно анализировать во время холецистэктомии, чтобы избежать неосторожного повреждения протоков и артерий. При холецистите эта область весьма часто вовлечена в воспаление, таким образом, препарирование может оказаться сложным и опасным. Надлежащая идентификация структур анатомии желчных путей в пределах этой и смежных областей - первостепенный фактор безопасной холецистэктомии.

Анастомоз с двенадцатиперстной кишкой выполняется исключительно исключительно, безошибочным преимуществом является вышеупомянутый анастомоз на тонком клеи, который имеет лучшие долгосрочные результаты. Травма признается до тех пор, пока развитие бильярдного перитонита, сепсиса, теплового повреждения лучше, чем прежде всего, и последующая реконструкция в течение нескольких недель после дискомфорта и стабилизации пациента. Их работа должна быть дана хирургам с высокой степенью эрудиции при гепатобилиарной хирургии.

Другие результаты на пути желе, где первичная реконструкция не увенчались успехом, очень сложны с неопределенными результатами. А.: Признание и лечение желчных осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Первичные карциномы печени происходят из гепатоцитов или внутриутробных желчных протоков.

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Печеночно-двенадцатиперстная связка – важный для элемент анатомии желчных путей. Она включает общий желчный проток, располагающийся спереди и латерально, собственную печеночную артерию, лежащую спереди и медиально и воротную вену сзади. Кроме того, через эту важную структуру проходят нервы и лимфатические сосуды. Доступ к сальниковой сумке осуществляют позади печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое отверстие, или отверстие Винслоу. При необходимости доступ к сосудам печени может осуществляться посредством захвата печеночно-двенадцатиперстной связки большим и указательным пальцами с пережатием ее сосудистых структур (прием Прингла), помогает избежать кровотечения из паренхимы печени при травмах или во время резекции. Сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки при некоторых обстоятельствах может продолжаться до 1 ч, но в этом случае не исключено ишемическое повреждение печени.

Типичным изображением является артериальное насыщение и позднее сжатие. Печень менее 1 см в печени, найденную после скрининга, следует проверять через 3-6 месяцев. Стадия: Сонография: метод визуализации первого выбора. Он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Поэтому он используется для скрининга групп риска и послеоперационного скрининга.

Изучить характер подшипников, их количество, отношение к сосудистым структурам, исключение внепеченочных нарушений. Для первичного лечения первичные опухоли печени можно разделить на хирургически излечимые заболевания, прежде всего на хирургическое неизлечимое заболевание и развитую болезнь.

Желчные протоки - скопление трубчатых каналов, по которым из печени, желчного пузыря отходит желчь. Давление, образующееся в печени, сокращение сфинктеров, активность стенок проток способствуют передвижению желчи. Ежедневно в кишечник по желчной сети поступает около 1 литра желто-зеленой жидкости.

Анатомия системы, выводящей желчь, представлена двумя видами протоков - внутрипеченочными и печеночными:

Возможности методов радиоиндуцированного облучения обсуждаются в отдельной главе №. Единственным потенциально лечебным методом лечения злокачественных опухолей печени является хирургическое удаление опухоли. Печеночная резекция чаще всего разделяется в соответствии с анатомическими пределами резекции.

Типичная резекция: удаление анатомически определенной части печени путем сегментарной аранжировки, атипичная резекция: удаление части печени, при которой линия резекции не учитывает сегментарное расположение, опухолеректомия: удаление опухоли без резекции паренхимы печени. Решение о проведении конкретного упражнения определяется анатомическим расположением опухоли, ее биологической природой и функциональным состоянием паренхимы печени.

Внутрипеченочные. Из названия становится понятно, что протоки находятся внутри ткани органа, уложенные в аккуратные ряды маленькими протоками. Именно в них из клеток печени поступает готовая желчная жидкость. Клетки печени выделяют желчь, которая проникает в пространство маленьких желчных проходов, а через междольковые канальцы поступает в большие каналы.
Печеночные. Объединяясь друг с другом, канальцы образуют правый и левый протоки, отводящие желчь из правой и левой части печени. У поперечной «перекладины» печени протоки объединяются и образуют общий проток.

Внепеченочная желчевыводящая система строится на следующих протоках:

Другим лечебным методом является трансплантация печени. Оба метода являются комплементарными, в зависимости, в частности, от степени опухоли и функции паренхимы печени. Преимуществом трансплантации является эффективность гепатэктомии. Это обеспечивает максимальную онкологическую радикальность. При удалении печени также решается хроническая болезнь печени.

Недостатком является необходимость иммуносупрессии. Показания к пересадке печени. Пациент с циррозом с опухолью менее 5 см, пациент с циррозом с 2-3 суставами до 3 см в размерах, ангио-инвазия в соответствии с методами визуализации, экстракратное вовлечение лимфатических узлов, легких, костей, органов брюшной полости, внекожное распространение. Он вызывает гипертрофию стерна и увеличивает размер паренхимы, которая останется после резекции. Он имеет низкий риск осложнений - ниже 5%. Он используется, особенно при планировании больших резекций.

Пузырный - является связующим звеном между печенью и желчным пузырем.
Общий желчный проток. Берет начало от места объединения печеночного и пузырного, вливается в двенадцатиперстную кишку. Какая-то часть секреции отходит сразу к общему желчному протоку, без захода в желчный пузырь.

Общий желчный проток имеет непростую систему клапанов, состоящих из мышечной ткани. Сфинктер Люткинса обеспечивает проход секрета пузырным каналом и шейкой пузыря, сфинктер Мирицци объединяет пузырный и общий желчный проток. В низовье общего протока расположен клапан Одди. В спокойном состоянии клапан закрыт, что позволяет жидкости собраться и сконцентрироваться в желчном. В это время цвет желчи меняется до темно-оливкового, количество ферментов увеличивается в несколько раз. В процессе переваривания пищи образуется активное вещество, благодаря которому клапан открывается, сжимается желчный и происходит выброс жидкости в пищеварительную систему.

Сочетание резекции с радиочастотной абляцией. . Анатомическая резекция печени проводится с удалением большого подшипника и обработкой оставшегося остатка в остаточной паренхиме. Эмболизация и химиоэмболизация имеют ясное место в лечении неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы.

Системная химиотерапия в указании адъюванта и в паллиативном показании не улучшает результаты выживания и поэтому должна быть указана исключительно. Пациенты во время паллиативного лечения через 2 месяца. Хирургическая резекция - единственный, потенциально лечебный метод лечения опухолей желчного пузыря и желчных путей. Болезнь имеет неблагоприятный прогноз с зарегистрированной выживаемостью 5 лет в 5-15% случаев. Это общая причина локального рецидива или генерализации заболевания. Из-за низкой распространенности этого типа опухоли и различных характеристик отдельных подтипов имеются только очень ограниченные данные об эффективности адъювантной терапии.

Заболевания желчных протоков

Закупорка протоков камнями.

Правильный состав желчи, здоровые пути его вывода необходимы для правильной работы организма. Специалистами диагностировано множество заболеваний желчевыводящих путей, рассмотрим часто встречающиеся:

Лечение опухолей желчного пузыря и желчных путей

Большинство исследований ретроспективно. Опухоли желчного пузыря часто диагностируются случайным образом при резекции после холецистэктомии. Для опухолей при резекции, постановка лапароскопии. Единственным потенциально лечебным методом лечения является хирургическая резекция.

Другим признаком является брахитерапия для области вставленного стента желчных протоков в качестве предотвращения обструкции опухолевого стента. Существует два возможных метода доступа к желчным протокам - чрескожный дренаж или трансдуоденальная эндоскопия. Хеморадиотерапия не указана. После двуязычного вывода паллиативная химиотерапия указана на основе 5-фторурацила или гемцитабина или паллиативной химиолучевой терапии с 5-фторурацилом. Многомерный анализ показал наибольшую пользу адъювантной терапии у пациентов с положительными лимфатическими узлами или запертой карциномой на границе резекции.

Закупорка протоков

На пути движения желчи может образоваться механическая помеха. Результат – закупорены каналы, нарушено свободное прохождение желчи. Закупорка протоков - опасное обострение основного заболевания, являющееся виновником развития механической желтухи. Расстройство проходимости подразделяют на полное и частичное. От того насколько забиты протоки, зависит клиническая картина, яркость проявления признаков. Одной из частых причин возникновения помех для прохождения секрета является холелитиаз.

В частности, комбинация гемцитабина и цисплатина показала превосходную эффективность в качестве монотерапии, а для пациентов с очень хорошим общим состоянием эта комбинация рекомендуется в качестве стандарта лечения. Любое лечение холангита или лечение боли проводится в соответствии со стандартными процедурами.

Паллиативное лечение рекомендуется в течение 2-3 месяцев. Стадия заболевания определяется по классификации классификации рака печени в клинике в Барселоне. Артериальная эмболия или хемоэмболизация по сравнению с симптоматическим лечением у пациентов с неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой: рандомизированное контролируемое исследование. Адъювантная терапия при лечении рака желчных путей: систематический обзор и метаанализ. Радиационная онкология на практике. издание.

Дизайн и конечные точки клинических испытаний при гепатоцеллюлярной карциноме.
Нехирургическое лечение гепатоцеллюлярной карциномы.
Трансплантация печени для гепатоцеллюлярной карциномы.

Обязательный элективный предмет хирургической анатомии и основы хирургических подходов предназначен для студентов - год общей медицины.

Холелитиаз - желчнокаменное заболевание. Характеризуется образованием конкрементов (камней) не только в протоках, но и в пузыре. Виновником образования камней является застой в вырабатываемой жидкости, изменение в обмене веществ. Соединение конкрементов различное. В состав входят желтый пигмент крови (билирубин), кислоты, природный жирный спирт (холестерин).

Есть случаи, когда камни годами находятся в организме человека, а он ничего не подозревает. Хуже при закупорке камнем протока, так как подобная ситуация побуждает неприятности (воспаление, колики). С началом воспалительного процесса возникает боль, которая сосредотачивается в районе правого подреберья, может отдавать в спину. Повышение температуры, рвота нередко сопровождают воспалительный процесс. Помощь, оказанная не в свое время, приводит к развитию печеночной недостаточности, которая может обернуться смертью.

Жалящая желчь, воспаление и потеря механических барьеров приводят к бактериальной инфекции, которая может иметь очень серьезные последствия. Воспаление желчного протока вызвано прежде всего бактериями, которые являются частью нормальной микробной кишечной флоры. Менее часто проявляются клостридии, особенно после хирургических процедур на желчных протоках и при образовании анастомозов между кишечником и желчными протоками.

Начало и развитие осложнения происходит в несколько этапов. Воспалительный процесс протоков служит пуском для начала осложнения. Оно способствует утолщению стенок, как следствие, уменьшение просвета. Проходящему в этот период по протоку камню недостаточно места, образуется закупорка, закрывающая дорогу желчи. Жидкость скапливается, растягивая стенки органа, а может сразу направиться в пузырь, растягивая орган, вызывая обострение.

Сужение протоков

Внутреннее сужение может образоваться в любом месте общего, долевого, печеночного каналов. Его появление указывает на причину образования проблемы. В оперативном лечении сужение диаметра каналов - один из самых актуальных и сложных вопросов. По результатам проведения исследований выделяют три формы стриктуры:

При появлении стриктур расширены места вверху над сузившимся частями сосудов. В месте затрудненной циркуляции желчь застаивается, сгущается, создавая благоприятный климат для возникновения камней. Признаками появления проблемы будут:

боль в правой части брюшины;
желтушность кожных покровов;
тошнота;
рвота;
сильное снижение веса;
скопление газов;
меняется цвет мочи, кала.

Остановка или уменьшение потока циркуляции желчи приводит к попаданию в кровь билирубина, кислот, что вызывает повреждение организма:

нарушается всасываемость питательных веществ;
ухудшается свертываемость крови;
нарушается работа печени;
появляются абсцессы;
сепсис.

Другие болезни

Заболеваниям, которые отличаются по природе возникновения, но объединены местом сосредоточения болезненного процесса, отведены следующие типы:

Дискенезия

Спазмы сопровождаются болью под ребрами с правой стороны.

Расстройство двигательной активности органа. Отклонение в правильной работе протоков приводит к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к разлаженности в работе пищеварительного тракта. Существует два типа осложнения:

Гипермоторное. Активное сокращение стенок желчного пузыря и протоков приводит к сжатию стенок. Спазмы сопровождаются болевыми ощущениями под ребрами с правой стороны, отдает в лопатку, руку.
Гипомоторное. Вялая деятельность органов тормозит протекание жидкости, создавая застой. Количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку недостаточно для правильного процесса пищеварения. Горечь во рту, тошнота, тяжесть в правом боку, вздутие – симптомы гипомоторного расстройства.

Гипомоторный тип относят к группе риска, так как застой желчи способствует образованию камней, что ведет к желчнокаменной болезни. Нарушение моторики – распространенное заболевание, факторы возникновения разнообразны:

наследственность;
анатомическая особенность органов;
заболевания органов пищеварения;
неправильное питание.

Холецистит

Воспаление протоков может быть осложнением вследствие присоединенной инфекции, а может выступать самостоятельной болезнью. Воспаление негативно влияет на прохождение жидкости, сгущает ее, изменяет ее составляющие.

Болевые ощущения, колики, тошнота изменение размеров желчного сопровождающие признаки болезни. Острое состояние опасно для жизни человека, при первых проявлениях симптомов обязательно обращение к специалисту для назначения лечения.

Новообразования

Признаки проявления осложнения в виде опухоли схожи с признаками холецистита. Доброкачественные новообразования долгое время о себе не дают знать. При быстром росте опухоли человек чувствует боли, раздражение и пожелтение кожи, ухудшение общего состояния. Пациентам с проблемами желчевыводящих протоков обязательно стоит проходить ультразвуковую диагностику, при которой отслеживают, закупорены ли сосуды, измеряют диаметр протоков, исключают, предотвращают непроходимость.

Своевременное лечение воспалительных процессов, здоровый образ жизни, здоровое питание снижают уровень риска возникновения осложнений в работе органов пищеварительного тракта.

Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежащей под углом к телу.

Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброзной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, переходящей на пузырь с прилежащих участков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверхности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образована одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредственно переходит в мышечный слой пузырного протока.

Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и образует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в углу, образованном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает правый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает соединен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.

Желчные протоки.

Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).

Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.

Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.

Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:

расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.

Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.

Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника желудка. Размер ампулы может достигать 5×12 мм.

Тип впадения протоков может варьировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.

В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, который объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудочной железы.

Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки залегают лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеночные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеночная ветвь, направляясь кверху, проходит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой печеночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая направляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.

Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).

Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

Вам интересно будет это прочесть :

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

Внутрипеченочные желчные протоки - межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев (иногда их называют желчными капиллярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют собственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматических мембранах гепатоцитов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью апикальной (капаликулярной) части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки (холангиолы). Пройдя через пограничную пластинку, холангиолы в перипортальной зоне сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки I порядка, затем II порядка, и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.

Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.

Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи - желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.

Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует множество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком, а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желчный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диагностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).

Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желчном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.

В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела общего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь, которые могут быть причиной аденом и полипов.

Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво. В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатического протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вариант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12). В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблюдений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарнопанкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без образования общей ампулы.

Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в конце продольной складки слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова, сосочка. Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток поджелудочной железы - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функционирующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43%. Клиническое значение добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкреатитом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреатобилиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, злокачественных опухолей и так называемого ферментативного холецистита. При функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы из желчные протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную кишку через дополнительный проток.

На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные дивертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, часто осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.

Желчный пузырь - небольшой полый орган, основные функции которого заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении па висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. Проекция желчного пузыря па поверхность тела изображена на рис. 1.15.

Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и отделена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловливает образование различных соустий с прилежащими органами, например при пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного неподвижного камня. Иногда желчный пузырь располагается внутрипеченочно или полностью находится вне печени . В последнем случае желчный пузырь со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, легко подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко образуются камни.

Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью его является дно, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать при обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Тело желчного пузыря переходит в шейку - наиболее узкую его часть. У человека шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка Кейстера, которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов после литотрипсии.

Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий желчный проток (рис. 1.16). В 20% случаев пузырный проток соединяется с общим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток обвивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во время холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит к формированию так называемого синдрома длинной культи.

Толщина стенки желчного пузыря - 2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсутствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.

Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работающим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки продольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При его сокращении прекращается поступление желчи по протоку, одновременно сфинктер препятствует ретроградному току желчи при сокращении желчного пузыря. Однако не все исследователи признают наличие этого сфинктера. В области перехода шейки желчного пузыря и пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный проток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Oddu, названный так по имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области частично переходят на ампулу, Другой мышечный жом концевою отдела общего желчного протока окружает большой дуоденальный сосочек (сфинктер папиллы). К нему подходят, огибая его, мышцы двенадцатиперстной кишки. Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее концевую часть панкреатического протока.

Таким образом, если общий желчный и панкреатический протоки сливаются вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований: сфинктера общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу протока; сфинктера папиллы, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролирующего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это анатомическое образование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенного возвышения (рис. 1.18, А, Б) и обозначается как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla duodeni major. Назван в честь немецкого анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684-1751). Размер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота - от 2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см дистальное привратника.

При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение оттока желчи, а при наличии и других факторов (рвота, дискинезия двенадцатиперстной кишки) панкреатический сок и кишечное содержимое могут поступать в общий желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.

Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет около 15 мм. В связи с этим для уменьшения количества осложнении после эндоскопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.

Гистологическое строение. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек, нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет, прилежит к печени (рис. 1.20).

Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет мелкоячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной формы 4-6 мм. Их границы образованы нежными невысокими складками высотой 0,5-1 мм, которые уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационарным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увеличивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки в слизистой оболочке нет.

Тонкая фиброзно-мышечная оболочка представлена нерегулярно расположенными гладкомышечными пучками, перемешанными с определенным количеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от перерастяжения и повреждения.

В углублениях между складками слизистой оболочки расположены крипты или синусы Рокитанского-Ашоффа , представляющие собой ветвистые инвагинаты слизистой оболочки, проникающие через мышечный слой стенки желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения слизистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г. и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований оценено только в последнее время. В частности, они являются одним из патогномоничных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря. В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки - слепые карманы, часто разветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливаться микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде.

Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким призматическим эпителием. Нa апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки, образующие всасывающую каемку. В области шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь. В эпителиальных клетках найдены ферменты: β-глюкуронидаза и эстераза. С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая оболочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме эпителиоцитов содержатся мукопротеиды.

Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзномышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием. В ней много слизистых желез. В связи с этим эпителий протоков может выполнять как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части общего протока образует карманоподобные складки, в ряде случаев затрудняющие зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.

Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечивает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохолитиазе или наличии замазкообразной желчи в нем, без клинических симптомов механической желтухи.

Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше γ-актина, чем α-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.

Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией . Это крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное анатомическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви собственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного протоков образует так называемый треугольник Кало .

Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с возрастом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.

Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплетений, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену .

Лимфатическая система . В желчном пузыре имеются три сети лимфатических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют подсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В последующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении (перихоледохеальный лимфаденит ) могут быть причиной механической желтухи.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XII грудного и I-II поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря различают три первых сплетения: подслизистое, межмышечное и подсерозное. При хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегенерация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет схожесть клинической симптоматики. В желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мелкими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных протоков, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в метастазировании при злокачественном поражении этих органов.

Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения и межорганной связью по типу местных рефлекторных дуг между внепеченочными желчными путями и другими органами пищеварения.

Из печени выходят правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в воротах в общий печёночный проток. В результате его слияния с пузырным протоком образуется общий жёлчный проток.

Общий жёлчный проток проходит между листками малого сальника кпереди от воротной вены и справа от печёночной артерии. Располагаясь кзади от первого отдела двенадцатиперстной кишки в желобке на задней поверхности головки поджелудочной железы, он входит во второй отдел двенадцатиперстной кишки. Проток косо пересекает заднемедиальную стенку кишки и обычно соединяется с главным протоком поджелудочной железы, образуя печёночно-поджелудочную ампулу (фатерову ампулу). Ампула образует выпячивание слизистой оболочки, направленное в просвет кишки, - большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек). Примерно у 12-15% обследованных общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы открываются в просвет двенадцатиперстной кишки раздельно.

Размеры общего жёлчного протока при определении разными методами оказываются неодинаковыми. Диаметр протока, измеренный при операциях, колеблется от 0,5 до 1,5 см. При эндоскопической холангиографии диаметр протока обычно менее 11 мм, а диаметр более 18 мм считается патологическим. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в норме он ещё меньше и составляет 2-7 мм; при большем диаметре общий жёлчный проток считается расширенным.

Часть общего жёлчного протока, проходящая в стенке двенадцатиперстной кишки, окружена валом продольных и круговых мышечных волокон, который называется сфинктером Одди.

Жёлчный пузырь - грушевидный мешок длиной 9 см, способный вмещать около 50 мл жидкости. Он всегда располагается выше поперечной ободочной кишки, прилегает к луковице двенадцатиперстной кишки, проецируясь на тень правой почки, но располагаясь при этом значительно спереди от неё.

Любое снижение концентрационной функции жёлчного пузыря сопровождается уменьшением его эластичности. Самым широким его участком является дно, которое располагается спереди; именно его можно пропальпировать при исследовании живота. Тело жёлчного пузыря переходит в узкую шейку, которая продолжается в пузырный проток. Спиральные складки слизистой оболочки пузырного протока и шейки жёлчного пузыря называются заслонкой Хайстера. Мешотчатое расширение шейки жёлчного пузыря, в котором часто образуются жёлчные камни, носит название кармана Хартмана.

Стенка жёлчного пузыря состоит из сети мышечных и эластических волокон с нечётко выделенными слоями. Особенно хорошо развиты мышечные волокна шейки и дна жёлчного пузыря. Слизистая оболочка образует многочисленные нежные складки; железы в ней отсутствуют, однако имеются углубления, проникающие в мышечный слой, называемые криптами Люшки. Подслизистого слоя и собственных мышечных волокон слизистая оболочка не имеет.

Синусы Рокитанского-Ашоффа - ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через всю толщу мышечного слоя жёлчного пузыря. Они играют важную роль в развитии острого холецистита и гангрены стенки пузыря.

Кровоснабжение. Жёлчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии. Это крупная, извилистая ветвь печёночной артерии, которая может иметь различное анатомическое расположение. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ямку жёлчного пузыря. Кровь из жёлчного пузыря через пузырную вену оттекает в систему воротной вены.

Кровоснабжение супрадуоденального отдела жёлчного протока осуществляется в основном сопровождающими его двумя артериями. Кровь в них поступает из гастродуоденальной (снизу) и правой печёночной (сверху) артерий, хотя возможна их связь и с другими артериями. Стриктуры жёлчных протоков после повреждения сосудов можно объяснить особенностями кровоснабжения жёлчных протоков.

Лимфатическая система. В слизистой оболочке жёлчного пузыря и под брюшиной находятся многочисленные лимфатические сосуды. Они проходят через узел у шейки жёлчного пузыря к узлам, расположенным по ходу общего жёлчного протока, где соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы.

Иннервация. Жёлчный пузырь и жёлчные протоки обильно иннервированы парасимпатическими и симпатическими волокнами.

Развитие печени и жёлчных протоков

Печень закладывается в виде полого выпячивания энтодермы передней (двенадцатиперстной) кишки на 3-й неделе внутриутробного развития. Выпячивание разделяется на две части - печёночную и билиарную. Печёночная часть состоит из бипотентных клеток-предшественниц, которые затем дифференцируются в гепатоциты и дуктальные клетки, образующие ранние примитивные жёлчные протоки - дуктальные пластинки. При дифференцировке клеток в них изменяется тип цитокератина. Когда в эксперименте удаляли ген c-jun, входящий в состав комплекса активации генов API, развитие печени прекращалось. В норме быстрорастущие клетки печёночной части выпячивания энтодермы перфорируют смежную мезодермальную ткань (поперечную перегородку) и встречаются с растущими в её направлении капиллярными сплетениями, исходящими из желточной и пупочной вен. Из этих сплетений в дальнейшем образуются синусоиды. Билиарная часть выпячивания энтодермы, соединяясь с пролиферирующими клетками печёночной части и с передней кишкой, образует жёлчный пузырь и внепеченочные жёлчные протоки. Жёлчь начинает выделяться приблизительно на 12-й неделе. Из мезодермальной поперечной перегородки образуются гемопоэтические клетки, клетки Купфера и клетки соединительной ткани. У плода печень выполняет в основном функцию гемопоэза, которая в последние 2 мес внутриутробной жизни затухает, и к моменту родов в печени остаётся только небольшое количество гемопоэтических клеток.

Тени от камней желчного пузыря;

Рубцы на передней брюшной стенке;

Отсутствие опыта у специалиста и др.

Несмотря на определенные трудности субъективного и объективного характера, эхография в большинстве случаев дает быструю и ценную информацию о норме и патологии внепеченочных желчных протоков и является методом выбора.

Патология

Пороки развития

Атрезия желчных протоков

Тяжелая патология, которая встречается редко и диагностируется в период новорожденности. Основной признак, заставляющий врача прибегнуть к исследованию желчных путей, - это желтуха, проявляющаяся у ребенка в момент рождения и быстро прогрессирующая. Атрезия желчных протоков может проявляться очагово, когда поражены протоки части печени, на эхограмме желчные протоки представлены в виде тонких эхогенных, чаще извилистых, тяжей. Если имеется атрезия только дистальных отделов , вышележащие их участки расширены и видны как анэхогенные извилистые трубки. При диффузном поражении , когда патология охватывает все внутрипеченочные желчные протоки, а иногда и внепеченочные, в па ренхиме печени лоцируется множество переплетающихся тонких эхогенных линий.

Эхография при этой патологии высокоинформативна, позволяет определить степень недоразвития желчного пузыря и желчных путей, провести дифференциацию с физиологической и гемолитической желтухой , септическими заболеваниями , послеродовым гепатитом и другими заболеваниями новорожденных, а также селектировать больных для инвазивных методов исследования.

Аномалия развития пузырного протока

Встречается крайне редко и относится к различным типам соединения пузырного протока с печеночными, это также изгибы, сужения, расширения и добавочные пузырные протоки. Для выявления данной патологии эхография мало - или почти неинформативна. Диагностика осуществляется инвазивными методами . Определенный интерес для эхографии представляет отсутствие пузырного протока.

Отсутствие пузырного протока

Встречается редко. При этом желчный пузырь чаще имеет округлую форму, вместо пузырного протока лоцируется эхогенный тяж, а в стенке лоцируется анэхогенная дорожка, связанная с общим желчным протоком, функционирование которого хорошо видно при приеме желчегонного завтрака . При наличии конкрементов они легко попадают в общий желчный проток и, скапливаясь, значительно и извилисто расширяют его, что приводит к механической желтухе.

Аномалии развития магистральных желчных протоков

Различают аномалии желчных протоков, гипоплазии желчных протоков, врожденную перфорацию общего желчного протока и кистозное расширение желчных протоков, которые мало отражаются на желчевыделении в детском возрасте и проявляются лишь в старшем возрасте.

Эхографический интерес представляет лишь кистозное расширение желчных протоков. К этой патологии относят: кистозное одновременное расширение как вне-, так и внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) . Проявляется в виде неравномерных очаговых или диффузных расширений протоков, которые эхографически легко диагностируются, хотя иногда их можно спутать с метастазами печени.

Следует отметить, что врожденное расширение протоков, особенно у взрослых, трудно дифференцировать от такового при сдавлении протоков раковой опухолью , увеличенными лимфоузлами или при закупорке камнем. В этих случаях почти всегда удается найти причину, так как присутствует механическая желтуха.

Обычно эта аномалия сочетается с фиброзными изменениями печени, являющимися причиной гепатомегалии и портальной гипертензии.

Кисты общего желчного протока

Могут отмечаться в виде расширения на всем протяжении протока, бокового расширения общего желчного протока (врожденный дивертикул) , связанного с ним ножкой различной ширины (мы наблюдали эту патологию у 5 больных), и в виде холедохоцеле - дилатация лишь внутридуоденальной части общего желчного протока, которая лоцируется как овально-удлиненное, гипоэхогенное, с неровными контурами образование, связанное со стенкой двенадцатиперстной кишки.

Камни желчных протоков

Одна из наиболее часто встречающихся патологий внутри- и внепеченочных протоков - камни. Вопрос эходиагностики камней внутрипеченочных протоков сложен, так как из-за трудности уточнения места и глубины локации протока с камнем эти больные редко подвергаются хирургическому лечению , может быть, и потому, что редко присутствует клиника. Являются находкой эхографиста. Их бывает очень трудно отличить от кальцификатов паренхимы печени, которые могут лоцироваться в любом участке. Единственный отличительный признак при камне 10-15 мм - за ним лоцируются эхонегативная дорожка и расширенный участок протока.

Камни общепеченочных желчных протоков

Камни общепеченочных протоков чаще располагаются ближе к воротам печени, то есть в месте перехода в общежелчный проток; обычно они небольших размеров (до 0.5 - 0.7 см), округлой или овальной формы, чаще с ровными контурами, высокоэхогенны, но редко оставляют акустическую тень в отличие от больших кальцификатов паренхимы печени. Рядом с камнем лоцируется участок расширенного протока (эхонегативная дорожка).

При полной закупорке протока значительно расширяются его проксимальный отдел и протоки третьего порядка данной доли. Следует отметить, что бывает очень трудно определить общепеченочный проток какой доли поражен. По нашим данным, чаще поражается левый общепеченочный проток.

Камни общего желчного протока

В большинстве случаев камни попадают в общий желчный проток из желчного пузыря и редко (1-5%) образуются непосредственно в протоке.

Частота поражения составляет до 20% от общего количества больных с желчекаменной болезнью. Камни протока могут быть единичные и множественные, разной величины и формы, но чаще округлые, разной эхогенности и редко оставляют акустическую тень. Проток может быть дистально или проксимально расширен; при частичной закупорке протока вызывается преходящая, при полной закупорке - стабильная механическая желтуха. При закупорке камнем терминального отдела протока возникает желчная гипертензия, приводящая к значительным расширениям внепеченочных и частично внутрипеченочных протоков.

В этих случаях желтуха временно может исчезнуть.

Холангит

Острое или хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Основная причина возникновения - это холестаз при холедохолитиазе и инфицированная желчь. Воспаление желчных протоков в клинической практике встречается часто, однако трудно и редко диагностируется. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки при катаральной форме гомогенно утолщены, слабоэхогенные (отечны), при гнойном - неравномерно утолщены, эхогенны и расширены. Иногда в их просвете удается лоцировать эхогенное содержимое - гнойную желчь. При этой форме всегда присутствует специфическая клиническая картина : повышение температуры тела до фибрильной, озноб, тяжесть и тупые боли в области правого подреберья, тошнота, возможно рвота.

В связи с повреждением паренхимы печени и холестазом появляется желтуха.

При прогрессировании в стенках желчных протоков могут образоваться мелкие гнойники, а в паренхиме печени - множественные разных размеров абсцессы.

В процессе эффективного лечения можно наблюдать сужение просвета протоков, утончение стенки, исчезновение содержимого из просвета.

Первичный склерозирующий холангит

Редкое заболевание, доя которого характерно сегментарное или диффузное сужение вне- и внутрипеченочных протоков, приводящее к выраженному холестазу и циррозу печени. Эхографическая картина: значительно повышена эхогенность протоков или перипортальных зон, стенки общего желчного протока утолщены.

Печень имеет пеструю картину - сочетание зон низкой и высокой эхогенности.

Опухоли желчных протоков

Из доброкачественных опухолей могут встречаться аденомы, папилломы, миомы, липомы, аденофибромы и др. На эхограмме можно выявить опухолевидное образование разных размеров и эхогенности с локализацией в проекции внепеченочных желчных протоков, но чаще в проекции холедоха, без уточнения гистологических форм , дифференциация которых осуществляется при помощи прицельной биопсии участка опухоли.

Рак желчных протоков

Встречается очень редко (0.1-0.5%), но чаще, чем рак желчного пузыря. Чаще встречаются холангиокарцинома и аденокарцинома, которые могут локализоваться в любом отделе внепеченочных желчных протоков. Чаще отмечен в области фатерова сосочка, в месте соединения печеночного протока с пузырным и в месте соединения обоих печеночных протоков. Эхографическая диагностика затруднена из-за небольших размеров рака. Выделяют две формы роста опухоли: экзофитную и эндофитную .

При экзофитной форме опухоль растет в просвете протока и довольно быстро обтурирует его. На начальном этапе на эхограмме лоцируется в виде очагового опухолевидного, чаще эхогенного, небольших размеров образования, выбухающего в просвет протока, с его расширением до и после опухоли.

При эндофитной форме проток постепенно суживается за счет утолщения его стенки и закупоривается, также приводя к механической желтухе.

Учитывая медленный рост и позднее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и печень, рак внепеченочных протоков проявляется поздно, когда отмечается механическая желтуха.

Механическая желтуха

Таким образом, эхография в исследовании желчных протоков является приоритарным методом, который позволяет быстро ответить на многие вопросы, связанные с нормой и патологией желчевыводящих протоков.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Внепеченочные желчные протоки – исследования желчных путей