Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, - трудное испытание для многих людей. Психическая реакция человека на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на "психологическую защиту", способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения.
Практические мероприятия могут быть разделены на те, которые осуществляются в период до возникновения экстремальной ситуации, в период действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.
До возникновения экстремальной ситуации необходимы следующие мероприятия:
Подготовка медицинской службы ГО к работе в экстремальных условиях; обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
Формирование и развитие у личного состава медицинской службы ГО высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх;
Выработка у личного состава медицинской службы ГО организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;
Информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.
Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда "вредность" наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.
Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в том числе и Чернобыльской катастрофы.
"Из Минска на своей машине я (инженер, работник АЭС. - Авт.) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, чтобы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока. (В этом месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800-1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака.). Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со своих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, чтобы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что это такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж которой уже был на блоке. Она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...". В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого, блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали свой лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...
Жительница Припяти Х., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: "В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы этого не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но это стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У этих детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь".
Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в "авось", в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некоторый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.
В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями являются:
Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);
Помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;
Привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.
По окончании действия психотравмирующих факторов психопрофилактика включает следующие мероприятия:
Объективная информация населения о последствиях стихийного бедствия, катастрофы, ядерных и других ударов и их влиянии на нервно-психическое здоровье людей;
Доведение до сведения населения данных о возможностях науки в отношении оказания медицинской помощи на современном уровне;
Профилактика возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития соматических нарушений в результате нервно-психических расстройств;
Медикаментозная профилактика отсроченных психогенных реакций;
Привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.
Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь "набора доз" при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации.
Как показывает опыт, основные причины "рукотворных" трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. Однако за этим стоят человеческие изъяны - некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая своевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.
К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и в разумных пределах успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождают непредсказуемые последствия. Например, несвоевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.
Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения и формированию психогенных психических расстройств.
Важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.
Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами.
Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности необходимо учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.
Правильная и достаточно полная информация населения о возможных реакциях человека на экстремальную ситуацию является первой необходимой профилактической мерой. Заблаговременное (не после возникновения экстремальной ситуации!) ознакомление людей с такими сведениями - вторая мера профилактики. Оперативность и активность в выполнении мер защиты - третья профилактическая мера.
Обучение личного состава санитарных постов, санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должно проводиться с соблюдением основного правила дидактики: вначале разрабатываются учебные программы и планируется приобретение теоретических знаний, затем формируются практические навыки и отрабатывается умение оказания помощи, доведенное до автоматизма. В частности, личный состав санитарных постов и санитарных дружин, отрядов первой медицинской помощи должен знать основные синдромы нарушения психической деятельности в экстремальных ситуациях и уметь пользоваться современными средствами оказания помощи при двигательном возбуждении. Чрезвычайно важно, чтобы отработка практических навыков проводилась на тактикоспециальных и комплексных учениях ГО в осложненных, максимально приближенных к реальным условиям, в ночное время, в любую погоду и т.п. Одновременно с этим необходимо воспитывать в людях высокие морально-политические и психологические качества, готовность проявить мужество, выдержку и самообладание, инициативу и находчивость, уверенность и выносливость при оказании медицинской помощи пострадавшим.
Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, своих знаниях, умениях. Он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения которых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с "лидерами" паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.
Особо следует сказать о возможностях первичной медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой профилактике уделялось значительное внимание. Однако необходимо иметь в виду, что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться лишь небольшим контингентам людей. При этом следует учитывать возможность развития мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики), гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.
Медико-социальные профилактические мероприятия играют важную роль и во время отдаленных этапов стихийных бедствий и катастроф. Так, уже через год после Чернобыльской трагедии во многих пострадавших и прилегающих к ним районах стали наиболее актуальны не столько радиационные, сколько психологические и психиатрические проблемы, породившие в ряде случаев широкое распространение так называемых радиофобий. Как правило, такие состояния носят массовый характер, хотя наиболее выражены у истерических и тревожно-мнительных личностей. Именно у них отмечается развитие патохарактерологических личностных изменений. В этих случаях достаточно часто удается наблюдать механизмы индуцирования болезненных расстройств. Предвидя возможность возникновения указанных психогенных расстройств на отдаленных этапах стихийных бедствий и катастроф, необходимо, разрабатывая и осуществляя весь комплекс восстановительных мер, оказывать пострадавшим активную социально-психологическую поддержку, вести тактическую разъяснительную работу.
Анализ множества тяжелых стихийных бедствий и катастроф показывает, что число психогений при них велико, а население а медперсонал практически не готовы к возможности их развития.
В современных условиях есть все основания более широко использовать данные психологии, психотерапии, психогигиены и других дисциплин с целью оптимизации деятельности людей в экстремальных ситуациях, необходимой для преодоления повышенных психологических и физических нагрузок.
Кржечковский А.Ю. (Ставрополь)
Кржечковский Александр Юрьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО СтГМА Минздравсоцразвития России.
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Аннотация. Все более частое в наше время возникновение экстремальных ситуаций и определенное изменение отношения к ним требуют систематизации данных по этому вопросу. В сообщении дана характеристика психических расстройств при стихийных бедствиях и катастрофах, при экологических катастрофах, у беженцев и мигрантов. Обсуждаются также вопросы возникновения психических расстройств как на военной службе, так и в «непривычных условиях существования», как факторов экстремальных воздействий. Информация может быть полезна врачам, оказывающим помощь пострадавшим в этих условиях.
Ключевые слова: психические расстройства, экстремальные воздействия, коррекция.
ВВЕДЕНИЕ
В наш век цивилизации, урбанизации и научно-технического прогресса человек, как и ранее, сталкивается с чрезвычайно сильными воздействиями внешней среды. В некоторых случаях они находятся на грани переносимости и могут вызывать нарушения адаптации. По отношению к этим воздействиям обычно применяют термин "экстремальные условия". Под последними понимаются крайние естественные условия существования, ставящие организм на грань переносимости. Места обитания с такими условиями принято называть экстремальными зонами. Последние могут быть естественными - природными (например: Заполярье, Антарктида, пустыни и т.п.) и антропогенными - возникшими в результате деятельности человека (например: районы Чернобыльской АЭС, взрыв у переезда станции Арзамас, крупномасштабные террористические акты и др.). Экстремальные зоны могут формироваться на протяжении длительного времени (существенное изменение климатических условий, интенсивное загрязнение окружающей среды отходами производства и т.п.) и возникать внезапно, что наблюдается при природных катаклизмах или бедствиях, вызванных людьми (катастрофы).
Экстремальные условия являются мощным фактором воздействия на организм человека в целом, в том числе и на его психику. Эти условия легко могут привести к стрессовым состояниям и явлениям общей дезадаптации. Клинические проявления расстройств при этом многообразны. Тем не менее, они имеют общие черты и механизмы возникновения и развития, которые в определенной степени зависят от характера и темпа формирования экстремальных условий.
В данном сообщении будут рассмотрены преимущественно острые и пролонгированные психогенные психические расстройства в различных экстремальных условиях, а также некоторые клинические проявления нарушений психической адаптации. Оно (сообщение) рассчитано для лиц, имеющих начальную подготовку по вопросам общей и частной психиатрии в объеме программы медицинских ВУЗов по данной дисциплине.
ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ
Психические расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей. Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные наводнениями, пожарами, землетрясениями, различными авариями, применением противником во время войны различных средств поражения. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Многофакторная оценка таких ситуаций позволяет выделить три периода их развития, при которых наблюдаются различные психогенные нарушения.
Первый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала бедствия до организации спасательных работ. Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном инстинкты самосохранения и приводит к развитию неспецифических психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня; в ряде случаев возможно развитие паники.
Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств большую роль играют особенности личности пострадавших. Немаловажное значение имеет также осознание пострадавшими продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации в сочетании с новыми стрессовыми воздействиями, такими как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. В начале данного периода наблюдается психоэмоциональное напряжение, которое обычно в последующем сменяется повышенной утомляемостью и астенодепрессивными проявлениями.
В третьем периоде, который начинается для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, оценка понесенных утрат. В этом периоде актуальность приобретают психотравмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа (проживание в разрушенном районе или в месте эвакуации, необходимость тесного общения с незнакомыми людьми и др.). Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.
Как показали исследования Ю.А. Александровского с сотрудниками, психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях, однако имеются и существенные различия. Во-первых, при стихийных бедствиях и катастрофах происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих ситуациях, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. В-третьих, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради своего выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.
Схематично все психогенные расстройства, возникающие при жизненно опасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф, можно разделить следующим образом: 1. Непатологические (физиологические) реакции, 2. Психогенные патологические реакции, 3. Психогенные невротические состояния, 4. Острые реактивные психозы и 5. Затяжные реактивные психозы.
Непатологические (физиологические) реакции. Они характеризуются преобладанием эмоциональной напряженности со страхом или сниженным настроением, усилением (или снижением) двигательной активности, вегетативно-сосудистой лабильностью. Страх возникает непосредственно вслед за появлением признаков опасности и сочетается с растерянностью и непониманием происходящего. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается некоторое повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, люди перемещаются в более безопасные места. Речь становится ускоренной, голос громким; отмечается мобилизация воли, внимания, мышления. Нарушения памяти бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечетким воспоминанием происходящего вокруг при полном объеме воспоминаний своих собственных действий и переживаний. Характерным является изменение восприятия времени, течение которого как бы замедляется и длительность событий представляется увеличенной в несколько раз. Нередко наблюдается заострение характерологических особенностей и декомпенсация личностных акцентуаций. Однако в любых случаях характерно сохранение способности критической оценки происходящего и целенаправленной деятельности потерпевших. Ориентировочно непатологические психогенные реакции наблюдаются в течение нескольких дней.
Психогенные патологические реакции. Для них характерен более глубокий уровень расстройств, оцениваемый как невротический. Основой их также является реакция страха, при которой отмечаются достаточно выраженные двигательные расстройства. При их гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильных решений, возможно паническое бегство. Гиподинамический вариант проявляется тем, что человек как бы застывает на месте, садится на корточки, обхватывает голову руками. При оказании помощи либо пассивно подчиняется, либо начинает сопротивляться. В дальнейшем в клинической картине начинают преобладать астенические, депрессивные и истероидные состояния. Эти реакции возникают под влиянием конкретно значимого для человека обстоятельства, а их клинические проявления во многом зависят от личностных особенностей потерпевших. Тем не менее, наиболее часто отмечаются депрессивные и астено-депрессивные расстройства, имеющие широкий диапазон выраженности. Возможности критической оценки ситуации и целенаправленной деятельности снижены. Течение психогенных патологических реакций зависит от реальных путей развития чрезвычайной ситуации и перспектив ее разрешения для каждого конкретного лица; их длительность - до 6 месяцев.
Психогенные невротические состояния. В данном случае наблюдается стабилизация и усложнение имеющих место реактивных невротических расстройств, что приводит к формированию различных неврозов: неврастении (невроз истощения, астенический невроз), истерического невроза, депрессивного невроза, невроза навязчивых состояний. По своей длительности невротические состояния могут продолжаться в течение 3-5 лет. В силу хронического характера и усложняющихся со временем социально обусловленных обстоятельств невротические состояния трансформируются в различные варианты патологического развития личности. Последние сопровождаются не только заострением, но и появлением новых характерологических черт, а также комплекса психосоматических расстройств. В данных случаях нередко наблюдается формирование алкоголизма, токсикоманий, наркоманий. Процесс патологического развития личности обычно начинается спустя 3-5 лет от начала невротических расстройств и приводит, образно говоря, к формированию социально-обусловленной психопатии.
Острые реактивные психозы. Данная патология возникает непосредственно вслед за катастрофой и характеризуется преимущественно развитием аффективно-шоковых реакций в виде реактивного ступора или психомоторного возбуждения и сумеречных состояний сознания. Аффективно-шоковые реакции развиваются мгновенно и протекают в форме либо фугиформной реакции, либо в ступорозной форме. Фугиформная реакция характеризуется расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности. Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой посторонний звук, легкое прикосновение еще более усиливают страх; возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные; обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика. Больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии. Психомоторное возбуждение, как правило, кратковременно и продолжается до нескольких часов. Ступорозные реакции более длительны - до 15-20 суток. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматизированными формами поведения, двигательным беспокойством (реже заторможенностью), иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Длительность их невысока и почти у половины больных психоз завершается в течение одних суток. Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.
Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, "параличем эмоций", состояниями прострации, тяжелой астении и апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Остаточные явления наиболее часто представлены астеническим симптомокомплексом.
Затяжные реактивные психозы. Эти психозы формируются обычно в течение нескольких суток. Наиболее часто отмечается депрессивная форма психоза с классической триадой клинических проявлений (снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления). Больные "погружены" в сложившуюся ситуацию, которой определяются все их переживания. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, прекращение менструаций у женщин. Продолжительность психоза составляет 2-3 месяца; прогноз относительно благоприятный. Более длительное течение имеет психогенный параноид. Бредовые идеи отношения и преследования при нем развиваются на фоне выраженных аффективных нарушений: тревога, страх, депрессия. Возможна и псевдодементная форма затяжного психоза, длительность которого в данном случае достигает месяца и более. Состояние больных характеризуется грубыми "нарушениями" интеллекта (невозможность назвать возраст, дату, перечислить анамнестические данные, имена родных, произвести элементарный счет). Поведение носит характер дурашливости (неадекватная мимика, вытягивание губ, сюсюкающая речь и т.д.).
При диагностике психогенных расстройств, возникших в экстремальной ситуации необходимо всегда учитывать возможность наличия других поражений (в том числе и черепно-мозговых травм), которые усугубляют и пролонгируют психические нарушения у пострадавших.
Таким образом, психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах многообразны и занимают диапазон от непатологических форм реагирования до их психотических вариантов. Весьма важную роль в генезе этих расстройств занимают личностные особенности потерпевших, которые (при практически равных условиях воздействия) определяют характер и длительность психической дезадаптации.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
ПРИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ КАТАСТРОФАХ
Экстремальные ситуации, возникающие как следствие изменений среды обитания можно назвать экологическими катастрофами. Экологические катаклизмы могут быть как природного, так и "рукотворного" характера и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. В отличие от быстро развивающихся стихийных бедствий экологическая катастрофа может быть не только внезапной, но и результатом медленно развивающихся (десятки лет), бедственных по своим последствиям, обычных экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды, загрязнение продуктов питания токсическими веществами, куммуляция "генетической вредности" поколений в определенных регионах мира и т.д.). Внезапно возникшие экологические катастрофы (авария на Чернобыльской АЭС, взрыв на путепроводе в Башкирии и др.) по своему патогенному значению можно приравнять к стихийным бедствиям, в связи с чем у пострадавших будет наблюдаться и соответствующая структура психогенных расстройств (см. предыдущий раздел). Иная картина возникает при медленном накапливании экологических вредностей. В данном случае их можно подразделить на три основные группы: 1. Прямое воздействие токсических веществ преимущественно на центральную нервную систему; 2. Соматические заболевания, возникшие в результате воздействия токсических веществ; 3. Осознание возможности возникновения различных заболеваний в связи с воздействием экологических вредностей. Как правило, все эти факторы действуют сочетано, существенно усложняя картину проявления психических нарушений. Однако при осуществлении диагностического процесса целесообразно учитывать возможность различных патогенетических механизмов, поскольку это может определить тактику оказания медицинской помощи.
Прямое воздействие токсических веществ имеет непосредственное отношение к токсикологии и достаточно подробно освещается в соответствующей литературе. В зависимости от химического класса воздействующего агента и его концентрации могут возникать различные психические расстройства от незначительных неврозоподобных расстройств до психотических состояний с нарушениями сознания по экзогенному типу реагирования, а также в виде формирования органического симптомокомплекса.
Соматические заболевания, возникшие у лиц, проживающих в районах экологических катаклизмов, нередко не осознаются ими как следствие воздействия неблагоприятной среды обитания. В данном случае клиническая картина представлена типичными расстройствами, характерными для соматогенных психическими заболеваний. Диапазон наблюдаемых нарушений достаточно широк и простирается от пограничных психических расстройств (астения, депрессия, истерические и навязчивые состояния, ипохондрия) до соматически обусловленной психоорганической патологии (энцефалопатический синдром) и психозов (аффективных, экзогенных, шизоформных).
Психогенные психические заболевания возникают в экологически неблагоприятной обстановке в связи с осознанием человеком имеющейся постоянной угрозы для его жизни и здоровья (опасениями за жизнь и здоровье близких). Высокая значимость и чрезвычайная актуальность этих переживаний нередко провоцируется и поддерживается ощущениями, возникающими вследствие вегетативной гиперактивности (например, человек, который в силу объективных причин чувствует учащенное сердцебиение может связать его с началом тяжелого заболевания сердца). Ведущим проявлением этих состояний является тревога, которая непосредственно связана с возможностью начала того или иного заболевания. Наряду с этим отмечается раздражительность, затруднения концентрации внимания, гиперестезии, общее беспокойство; нередки жалобы на снижение памяти. Последние следует дифференцировать с истинным снижением памяти при соматически обусловленном психоорганическом расстройстве. Нередко обнаруживается депрессивное расстройство, характеризующееся сниженным настроением, неспособностью испытывать чувство радости, пессимистическим образом мышления и снижением энергии, существенным ухудшением работоспособности. Данные состояния нередко трудно отличить друг от друга, так как тревога является типичным симптомом при синдроме депрессивного расстройства; и наоборот - тревожный синдром часто включает в себя некоторые депрессивные симптомы. В связи с этим данные синдромы можно различать по относительной тяжести их симптомов и по порядку, в котором они возникают. На основе тревожно-депрессивных расстройств нередко формируется, ипохондрическое состояние. В данном случае речь идет не о болезненном убеждении человека в наличии у него серьезного соматического заболевания, а о переориентации личностных установок потерпевшего с преимущественной фиксацией внимания на состоянии своего здоровья, существенной переоценкой тяжести расстройств и изменении на этой основе всего образа жизни, согласно представлениям пострадавшего о внутренней картине его болезни. Возможны и другие формы психических расстройств, но они наблюдаются не часто и редко достигают психотического уровня. Вероятно, это связано с медленным нарастанием ситуационного воздействия, которое при таком варианте развития вызывает преимущественно пограничные психические расстройства. Громадное значение в возникновении психических нарушений имеют личностные особенности потерпевших. Им (расстройствам) наиболее подвержены лица с тревожно-мнительными, ананкастическими и паранойяльными чертами характера.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БЕЖЕНЦЕВ И МИГРАНТОВ
Мигранты - это население, которое переезжает из одной местности в другую. Под термином "мигрант" объединяют людей разной культуры, национальности, религии, различных по социально-демографическим характеристикам. По типам различают миграцию запланированную (студенты, лица меняющие место работы, переселенцы из сельскохозяйственных районов в промышленные и наоборот и др.) и незапланированную - стихийную миграцию, вызванную различными катастрофами, войной, притеснением, насилием и т.п. В последнем случае мигрантов принято называть беженцами. По направлению перемещения выделяют внутреннюю миграцию (внутри страны) и внешнюю (за пределы страны). Актуальность проблемы беженцев и мигрантов (в том числе и проблема их психического здоровья) растет из года в год в связи с неуклонным увеличением их числа. Согласно статистическим данным сегодня в мире насчитывается порядка 20 миллионов беженцев и еще вдвое больше людей, вынужденно перемещенных внутри их собственных стран. Наибольшему риску возникновения психического заболевания подвержены люди при внешней незапланированной миграции. Проблемы, с которыми они сталкиваются по прибытии в новую страну, - это, в первую очередь, новое общество, новый язык, новая культура. На адаптацию человека в месте миграции влияет также национальность и принадлежность к той или иной этнической группе. Стрессовые реакции, возникшие на различных уровнях до миграции и во время переселения, усиливаются при адаптации человека к новым условиям. В этих условиях мигранты особенно остро ощущают подавление своей культуры в процессе принятия новых обычаев; осознают, что многие из них уже не смогут вернуться на Родину, испытывают ностальгию, чувствуют изоляцию. Кроме того, мигранты сталкиваются со следующими трудностями: определенные формы их поведения, их речь часто не принимаются новым обществом; люди не могут самовыразиться из-за языкового барьера, что может вызвать психическую травму, равносильную глухоте и немоте. Особенно значительным стрессовым фактором для человека является изменение культуры, поскольку независимо от других факторов возникает конфликт между старыми и новыми культуральными ценностями. Что касается беженцев, то возникновение психических расстройств у них связано с ситуацией насилия в родной стране, процессом изгнания, с обстановкой переезда, с впечатлениями от первого пристанища, а затем с особенностями новой страны культуры и первого периода адаптации, в течение которого беженцы наиболее остро ощущают свою ненужность, оторванность от родных мест, изоляцию, потерю работы, а в некоторых случаях и семьи. Такие психологические проблемы выделены в группу посттравматических стрессовых расстройств.
Множественность действующих психогенных факторов усложняет клиническую картину психических расстройств и может привести к неправильной оценке больного со стороны врача. Без учета культуральных и национальных особенностей, а также без должного знания языка, больному можно приписать несуществующие на самом деле спутанность сознания, тревогу, бред, дезориентировку и т.д. В связи с этим в диагностике психических нарушений необходимо основываться на вполне конкретных и легко определяемых признаках. В руководстве, изданном Всемирной Организацией здравоохранения (1996) и переведенном на русский язык в 1998 г., (Киев - издательство «Сфера») под названием «Психическое здоровье беженцев» даются следующие рекомендации по выявлению людей с различными психическими нарушениями:
Симптомы и признаки стресса - Психические симптомы: раздражительность или гнев по незначительному поводу; грусть, плач или чувство беспомощности; быстрая смена настроения; плохая способность к концентрации внимания, необходимость многократных повторений для усвоения простых вещей; навязчивое возвращение к одним и тем же мыслям. Физические симптомы: утомляемость, головные боли, мышечное напряжение, перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха, тошнота или боли в животе, плохой аппетит, неясные боли в руках, ногах или груди, нарушение менструального цикла у женщин. Поведенческие симптомы: снижение активности, отсутствие энергии; повышенная активность, "неугомонность"; затруднения, связанные с необходимостью сконцентрироваться на одном деле; употребление алкоголя или наркотиков для снижения напряжения; нарушения сна; недостаточная эмоциональность; споры и несогласия; слишком большая зависимость от других в принятии решений, необходимость постоянной внешней поддержки.
Симптомы и признаки депрессии - всепоглощающее горе и глубокая печаль; отсутствие надежды на лучшее; мысли о причинении себе вреда; слезливость; постоянное беспокойство; тревога, напряжение; отсутствие радости жизни; недостаток энергии, быстрая утомляемость; физические жалобы типа не проходящих головных болей; плохой сон; потеря веса; отсутствие интереса к сексу; проблемы с концентрацией внимания и памятью; ощущение себя "плохим", никчемным или менее уважаемым, чем другие люди.
Указанные симптомы необходимо активно выявлять, так как в имеющей место экстремальной ситуации беженец может оценивать свое состояние как норму, соответствующую его статусу, а поэтому не будет предъявлять жалоб.
Симптомы и признаки острого психоза , протекающего с нарушением сознания, никаких особых проявлений, по сравнению с обычными болезненными состояниями не имеют. Однако следует учитывать тот факт, что в условиях миграции острые психотические состояния могут быть не только психогенного происхождения, но и вызваны другими причинами; острыми инфекционными заболеваниями, дефицитом витаминов, травмой головы, резким прекращением приема алкоголя или наркотиков. Дифференциальная диагностика причин психотических нарушений обычно особых трудностей не представляет.
Довольно сложную проблему представляет собой психическое здоровье детей-беженцев. Массовые перемещения людей неизбежно влекут за собой случаи распада и разлучения семей. Риск особенно повышается при нестабильном положении лагеря для беженцев. Можно выделить две общих проблемы, требующие особого внимания. Во-первых, некоторые дети принадлежат к уязвимым и неблагополучным семьям (неполные семьи; многодетные семьи; семьи, осуществляющие присмотр за чужими детьми, помимо собственных). Во-вторых, многие дети могут быть безнадзорными в связи с потерей семьи и дома. В последнем случае у детей наблюдаются относительно однотипные признаки переживаемых страданий. Развитие таких детей порой останавливается или даже идет вспять.
Дети младшего возраста, разлученные со своими семьями, часто проявляют следующие расстройства: короткие приступы сильного плача; неприятие воспитателя; отказ от пищи; расстройства пищеварения; расстройства сна.
У детей в возрасте 4-5 лет могут наблюдаться такие же реакции и они часто ведут себя как более младшие дети. В этом возрасте могут отмечаться следующие расстройства: ребенок сосет большой палец; ночное недержание мочи; затруднения в контролировании импульсов (ребенок легко теряет самообладание или проявляет неадекватные эмоции); в речи появляются признаки, свойственные для более младшего возраста. У безнадзорных детей в возрасте 4-5 лет часто бывают кошмары и ночные страхи. Они могут также испытывать боязнь конкретных объектов и явлений (громких голосов, животных и т.п.) или воображаемых существ (привидений, ведьм и др.).
У детей школьного возраста могут проявляться следующие симптомы: замкнутость по отношению к воспитателям; депрессия; раздражительность; беспокойство; неспособность сосредоточиться; плохое поведение в школе; замкнутость по отношению к детям своего возраста.
У подростков, разлученных с семьями часто возникают следующие реакции: депрессия, капризность, замкнутость, агрессивность, частые головные боли, желудочные колики и иные функциональные расстройства.
Еще одной проблемой для медиков, работающих среди беженцев, является проблема алкоголизма и наркомании. Некоторые беженцы начинают употреблять алкоголь и наркотики как средство, которое отвлекает их от реальных жизненных проблем. У других имеется избыток времени, не занятого никакой полезной деятельностью. Беженец может рассуждать так: «Мне наплевать на будущее и на то, что будет со мной и с другими…» Когда семья и общество перестают контролировать нормальное поведение своих членов, молодежь особенно быстро приобщается к алкоголю и наркотикам. Если беженцы регулярно прибегают к употреблению алкоголя или наркотиков, они быстро теряют интерес к улучшению своих жизненных условий, перестают думать о будущем, не беспокоятся о благополучии своих близких. Даже если всего несколько человек начнут злоупотреблять алкоголем или наркотиками, это сказывается на всей общине, подрывая дисциплину и ее уверенность в будущем.
ВОЕННАЯ СЛУЖБА
КАК ФАКТОР ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ
Призыв молодых людей на действительную службу в Армии можно оценить как своеобразное экстремальное воздействие, поскольку он существенно меняет привычный уклад жизни и предъявляет повышенные требования к физическим и психическим возможностям личности, особенно в период адаптации к военной службе. Специальные исследования показали, что трудности военной службы, особенно на фоне психологической к ней неподготовленности, вызывают у ряда лиц понижение настроения, эмоциональную неустойчивость, замкнутость и отгороженность, пассивность и апатию, неуверенность в себе, чувство безысходности. Это нередко сопровождается ухудшением взаимоотношений с окружающими и поведенческими девиациями - суицидальными попытками, демонстративно-шантажными аутоагрессивными действиями, самовольными оставлениями части, конфликтами с командирами. Поведенческие расстройства в данном случае следует рассматривать в плане воздействия на человека комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных внешних патогенных причин и внутренних предрасполагающих условий, которые зависят от сочетания психопатологических, личностных и ситуационных факторов. По признакам целевой направленности и мотивам они могут быть разделены на две группы: 1) пассивно-оборонительного типа, к которым относятся самовольные оставления части, аутоагрессивные действия и аддиктивное поведение, представляющие собой форму ухода от психотравмирующих переживаний с отказом от решения личных и социальных проблем; 2) агрессивного типа, которые заключаются в доминировании негативистического, враждебного, вызывающего поведения, сопровождающегося грубостью, вспышками гнева, ярости с разрушительными действиями, физическим насилием, жестокостью по отношению к окружающим, вызванных мотивами неприязни, вражды, злобы, мести на фоне неуверенности в своем социальном статусе, тревожных опасений, ощущении угрозы, отчужденности.
В мирное время у военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развившимися в течение первого полугодия с момента призыва в Армию, в подавляющем большинстве случаев (84 %) установлены акцентуации характера, среди которых чаще выявляются эпилептоидная, неустойчивая, астеноневротическая и истероидная. Плохая переносимость регламентированного режима, слабо развитое чувство долга, необходимость пребывания в закрытом коллективе, неуживчивость в микросоциальной среде, негативное отношение к военной службе у части лиц с акцентуациями характера приводят к быстрому нарастанию на фоне эмоциональной напряженности дисгармонии личности и вторичному возникновению микросоциальных конфликтов.
Во второе полугодие военной службы, в противовес ожидаемому, количество нарушений поведения не только не снижается, но даже возрастает. Наибольший удельный вес поведенческих расстройств падает в этот период на лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, астеноневротического, шизоидного и психастенического типов. Характерные для них неуверенность в себе, нерешительность, ранимость, эмоциональная лабильность в условиях возросших физических и психоэмоциональных нагрузок способствуют усилению астенических проявлений, заострению характерологических особенностей с появлением повышенной раздражительности, быстрой психической и физической истощаемости, снижением сопротивляемости к отрицательным ситуационным воздействиям. Воздействие на этом фоне дополнительных психотравм, связанных с семейными и правовыми проблемами, эмоциональным отвержением со стороны сослуживцев и др., как правило, являлось пусковым моментом в развитии психогенных реакций. В их структуре в этот период преобладают невротические реакции, характерной чертой которых является высокая распространенность поведенческих расстройств и слабая выраженность вегетативных и моторных симптомов, что обусловлено возрастными особенностями, а также ограниченными возможностями разрешения конфликтных ситуаций в армейской среде. Внутренняя направленность переживаний, фиксация на психотравмирующих событиях сопровождаются отрешенностью от окружающего, стремлением к одиночеству, переживанием отчаяния, безысходности, непреодолимости ситуации, ощущением неудовлетворенности собой, а также вспышками раздражения, которые завершались аутоагрессивными действиями и самовольными оставлениями части. На втором году службы число психогенных расстройств снижается, вероятно, в связи с завершением процесса адаптации.
Таким образом, в условиях военной службы ведущее значение в возникновении психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения принадлежит сформировавшимся еще в допризывном периоде личностным факторам, определяющим повышенную уязвимость к различного рода психотравмирующим ситуациям. Заострение характерологических особенностей, снижение нравственных критериев и моральных установок в период дестабилизирующих общественно-политических процессов, отражающихся на Армии, способствуют развитию поведенческих расстройств преимущественно пассивно-оборонительного типа.
Физические и психологические стрессоры войны, в отличие от мирного времени, значительно снижают роль преморбидной почвы в развитии психогенных реакций. У военнослужащих с психогенными поведенческими расстройствами, развивающимися в первые шесть месяцев пребывания в боевой обстановке, преимущественно наблюдалось заострение личностных особенностей в условиях выраженного психоэмоционального напряжения и в большинстве случаев отражало привычные способы реагирования в рамках патохарактерологических реакций. Более продолжительное пребывание в боевой обстановке способствует не только заострению присущих характерологических черт, но появлению у части лиц на фоне длительных тревожных опасений и астенизации новых, нажитых, не характерных ранее черт. Необходимо отметить, что формирование акцентуаций сопровождается выработкой преимущественных способов реагирования, отражающих наличие определенной структуры личности. У военнослужащих с эпилептоидными чертами они проявляются во взрывах аффекта со склонностью к агрессии; у лиц с истероидными чертами те же аффективные реакции приобретают демонстративную окраску; при наличии астенических черт типичны явления раздражительной слабости с аутоагрессивной направленностью. Становясь все более дифференцированными для каждого типа акцентуации, эти привычные способы реагирования во многом предопределяют специфичность нарушений поведения. Появление неспецифичных (не свойственных данному типу акцентуации) психогенных поведенческих расстройств свидетельствует о неблагоприятном характере динамики акцентуации, отражающем нарастание личностной дисгармонии вследствие присоединения новых черт. Так, в боевой обстановке военнослужащие с эпилептоидной акцентуацией нередко обнаруживают повышенную уязвимость в сфере межперсональных взаимоотношений, обострение чувства долга и ответственности за жизнь сослуживцев; у лиц с неустойчивой, астеноневротической, шизоидной и сенситивной акцентуациями характера появлялись настороженность, подозрительность, враждебность, сочетающиеся с повышенной раздражительностью, эксплозивностью.
Воздействие мощных психотравмирующих факторов боевой обстановки способствует формированию психогенных реакций и связанных с ними нарушений поведения у большого числа лиц независимо от наличия акцентуаций характера. Выживание в условиях войны связано с выработкой новых способов реагирования в виде постоянной настороженности, враждебного восприятия окружающей обстановки, немедленных ответных действий (обычно агрессивных), в отношении источника угрозы. В то же время нарастающие угроза и страх сопровождаются ощущением беспомощности, неуверенности в себе, бессилия перед внешней обстановкой и приводят к изменению формы аффектов, действий, мышления. Аффективная охваченность переживаний определяет одностороннюю оценку действительности, преувеличение ее угрожающего характера, значительно искажает эмоциональные связи с окружающими. Способствуя выживанию в сложной и противоречивой боевой обстановке навыки агрессивности приобретают форму нажитого в условиях хронического стресса патологического поведенческого стереотипа, приводящего к стойкой социально-психологической дезадаптации.
Таким образом, в отличие от мирного времени, в боевой обстановке в развитии психогенных поведенческих расстройств значительно возрастает роль средовых стрессовых факторов. Адаптация в условиях постоянной угрозы для жизни, затрагивающих витальные инстинкты человека, сопровождается выработкой необходимых для выживания способов реагирования в виде настороженности, подозрительности, враждебного восприятия ситуации, агрессии в отношении источника угрозы. Длительно существуя, они постоянно усиливаются личностью и усиливают ее дисгармонию, которая выражается в нарушениях поведения, преимущественно агрессивного типа.
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ
«НЕПРИВЫЧНЫХ УСЛОВИЙ
СУЩЕСТВОВАНИЯ»
Коренная ломка привычных, годами устоявшихся условий существования ставит "непривычность существования" в один ряд с психогениями и психотравматизацией. Возникновение и актуализация проблемы "непривычных условий существования" предопределяется интенсивным освоением человечеством в ХХ веке воздушного, морского и космического пространств, равно как и проникновением цивилизации в труднодоступные регионы земли (длительные автономные экспедиции в районы Крайнего Севера, в Антарктиду и т.д.). Психофизиологическая организация человека оказывается, подчас, неподготовленной к отражению этих условий ни в процессе филогенеза (развития рода), ни в процессе онтогенеза (индивидуального развития), что формирует серьезную проблему: насколько и каким образом психофизиологическая организация человека может обеспечить адекватную адаптацию и адекватное восприятие реальной действительности в условиях, к которым она не была приспособлена в процессе своего развития.
"Непривычные условия существования" имеют отличные от "обычных" условий особенности, к которым в первую очередь следует отнести наличие фактора угрозы для жизни, монотонность жизни (монотонию), десинхроноз ритмов сна и бодрствования, ограничение информации (личной, специальной и массовой), а в определенных условиях - ощущение одиночества. Выделенные психологические особенности "непривычных условий существования" действуют не изолированно, а в совокупности, приводя в конечном итоге к дезадаптации личности в новых условиях. Следует помнить, что психическая переадаптация к непривычным условиям, дезадаптация и реадаптация к обычным условиям жизни подчиняются закономерному чередованию этапов, описанных В.И. Лебедевым (1989):
1. Подготовительный этап - этап стартового психического напряжения - этап острых психических реакций "входа".
2. Психическая переадаптация - неустойчивая психическая деятельность - глубокие психические изменения.
3. Реадаптация - этап острых психических реакций "выхода" - этап завершающего психического напряжения.
На подготовительном этапе , вне зависимости от специфики непривычных условий, человек собирает необходимую информацию и уясняет задачи, которые ему предстоит решать в этих условиях, овладевает необходимыми профессиональными навыками и устанавливает систему личностных взаимоотношений с другими участниками группы. По мере приближения к условному барьеру, отделяющему обычные условия жизни от непривычных (этап стартового психического напряжения) и к аналогичному барьеру, отделяющего время нахождения в непривычных условиях от обычных (этап завершающего психического напряжения) возрастает психическая напряженность, которая выражается в неприятных переживаниях, в субъективном замедлении течения времени, нарушениях сна и вегетативных расстройствах. К причинам нарастания психического напряжения относятся также информационная неопределенность, предвидение возможных аварийных ситуаций и умственное "проигрывание" соответствующих операций по их разрешению.
При преодолении психологического барьера, отделяющего обычные условия жизни от непривычных (измененных) возникают положительные эмоциональные переживания, состояния "эмоционального разрешения", которые во многом связаны с устранением информационной неопределенности. Острые психические реакции "входа" проявляются в виде пространственных иллюзий, нарушения самосознания (дереализационно-деперсонализационные расстройства), острых аффективных реакций и дисгармоний в двигательной сфере.
Этап психической переадаптации имеет много общего с этапом реадаптации , на котором происходит восстановление процессов отражения, системы отражений и координации двигательной активности до уровня, адекватного для обычных условий жизни. Чем длительнее срок пребывания в непривычных, измененных условиях, тем дольше и труднее происходит реадаптация к обычным условиям жизни. В этот период психическая переадаптация может смениться этапом неустойчивой психической деятельности.
На всех вышеназванных этапах нередко приходится сталкиваться с рядом психических феноменов, которые можно обозначить как "необычные психические состояния (псевдопсихопатологические). В периоды переадаптации и реадаптации к ним относятся явления эйдетизма, экстериоризационные реакции (феномен "создания собеседника"), а также психологическая открытость. На этапе неустойчивой психической деятельности - эмоциональная лабильность, нарушение ритма сна и бодрствования. Необычные психические состояния (псевдопсихопатологические) отграничиваются от психической патологии отчетливой психологически понятной связью с реальной действительностью, мотивированностью этих феноменов, а также кратковременностью и сохранением к ним критического отношения. При попадании в обычные условия жизни имевшие место сомнения в реальности пережитых психических расстройств быстро рассеиваются под влиянием рационального объяснения окружающих.
Этап завершающего психического напряжения обусловлен предвосхищением возвращения к обычной жизни, и, подчас, тревожными ожиданиями возможных экстремальных ситуаций на завершающем периоде пребывания в непривычных условиях. В данной ситуации появляется нервозность, тягостные эмоциональные переживания, замедление течения времени и другие нарушения. Из острых психических реакций "выхода" необходимо учитывать возможность развития выраженных сдвигов в эмоциональном состоянии (эйфория, гипоманиакальные состояния), нарушение двигательных автоматизмов, расстройства восприятия глубины предметов и нарушение постоянства их размеров, снижение порогов чувствительности зрительного и слухового анализаторов. На длительном этапе реадаптации, помимо "псевдопсихопатологических" состояний, возможны психопатические, шизоидные и ипохондрические личностные расстройства. Эта личностная патология, являясь следствием индивидуальной или групповой изоляции в экстремальных условиях, затрагивает реадаптацию к обычной социальной среде, снижает общий "уровень цивилизованности" и формирует, подчас, установку на возвращение в пережитую ситуацию непривычных условий.
Таким образом, личность человека развивается, осваивая непривычные условия существования. Необходимость формирования отношений личности к ним определяет возникающие трудности адаптации. Срыв отношений в сторону их неадекватности и эгоцентрированности приводит к формированию идей отношения, сверхценных и навязчивых идей, проявляющихся либо на уровне предпатологии, либо на уровне психоза. Информационная недостаточность охватывает не только оценку внешних условий ситуации, но и самооценку в принципиально новых условиях деятельности. Психогении непривычных условий существования клинически проявляются как в стеничных (со сверхценными идеями), так и в астенических (с навязчивыми идеями) вариантах. При этом астенический вариант, осознаваемый личностью как болезнь, преимущественно ведет к невротической динамике, а неосознаваемая сверхценность - к психопатической и психотической динамике.
ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ
Как уже отмечалось, наибольший удельный вес психических расстройств в экстремальных ситуациях падает на психогенные нарушения пограничного уровня. В связи с этим при оказании медицинской помощи пострадавшим ведущее значение необходимо придавать психотерапевтическим методам лечения. Учитывая, что психотерапевтическое воздействие в этих условиях вынуждены оказывать не только психиатры, но и врачи иного профиля, целесообразно в рамках данного пособия осветить некоторые общие вопросы психотерапии.
При всех формах психотерапии, направленной на оказание помощи больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетаются два методических приема - выслушивание и высказывание . В этом процессе первое, как правило, важнее второго, так как главная цель лечения - помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояснять идеи, ранее не сформулированные в словесной форме, а также позволяющее осознать не распознанные до того связи между опре-деленными аспектами чувств и поведения. Следующей важной частью психотерапии является восстановление морального состояния , поскольку большинство пострадавших испытывало стрессовые ситуации, было деморализовано и утратило уверенность в том, что смогут сами помочь себе. Следует также помнить, что все виды психотерапии включают в себя рационализацию , которая позволяет сделать более понятными расстройства пациента. Разумное объяснение состоянию может дать как сам потерпевший в результате беседы с врачом, так и врач. Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения, проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в больного уверенность в возможности ее разрешения. Психотерапевтическое воздействие содержит также элемент внушения , однако, его действие непродолжительно (исключая гипнотерапию) и устраняется с течением времени.
Исходя из приведенных общих положений цель психотерапевтического воздействия на пострадавших в экстремальных ситуациях сводится к тому, чтобы вызвать у пациента в короткие сроки существенные позитивные сдвиги в психическом состоянии. На первых этапах непосредственно после стрессового воздействия наиболее целесообразно применение так называемой "обсуждающей терапии". При ее использовании врач преимущественно играет пассивную роль, большей частью ограничивая свое вмешательство комментариями относительно эмоциональной важности высказываний пациента. В данном случае необходимо учесть, что далеко не все потерпевшие в состоянии словесно определить свои чувства. В связи с этим в процессе работы необходимо обучить пациента называть свои ощущения и оттенки переживаний. Частичный "перевод" эмоциональных ощущений пациента на уровень абстрагирования способствует определенной рационализации его переживаний и открывает доступ к дальнейшей психотерапевтической работе с ним. Далее необходимо предложить пациенту рассказать историю своей душевной травмы (катастрофы), причем позволить ему рассказывать о ней столько раз, сколько он захочет. В этот период нужно слушать больных с эмоциональной поддержкой, изредка оценивая стиль их поведения и, если необходимо, предлагая его новые варианты. Необходимо быть готовым к тому, что при первых рассказах симптомы эмоциональных нарушений могут усилиться. Тем не менее, этот процесс необходим, так как нерассказанная история о катастрофе как бы "держит пострадавшего на месте" и он не может начать свою новую историю, новую жизнь. Иными словами, рассказ о катастрофе отделяет прошлое от настоящего и позволяет на основе настоящего строить будущее. В замечаниях врача в процессе беседы должен быть упор на человеческую стойкость и добродетель, нужно исключать чувство вины, пытаться уменьшить страдания от потерь, открывать перспективы.
В последующем (или при других видах воздействия экстремальных условий на психику) целесообразно применение "поддерживающей" психотерапии. При ее проведении пациента также побуждают говорить о своих проблемах. Врач выслушивает своего больного с сочувствием, дает советы и может использовать внушение, чтобы помочь больному в период кратковременного утяжеления симптоматики. При неразрешимых проблемах пациенту помогают смириться с неизбежным и вопреки всему вести, насколько это возможно, нормальную жизнь. Необходимо уметь выслушать больного; это является важной частью поддерживающей терапии. Пациент должен чувствовать сосредоточенное внимание и заинтересованность врача, а также видеть, что его заботы воспринимаются серьезно. Большую роль играют объяснение и совет , но нужно учитывать, что больной, находящийся в состоянии дистресса, впоследствии сможет вспомнить, скорее всего, лишь немногое из сказанного врачом. К тому же нередко врачи дают свои советы слишком усложненным языком. Главные положения следует формулировать просто и понятно; целесообразно почаще их повторять, а иногда полезно изложить эти пункты в письменной форме, чтобы больной мог изучать их и вне беседы с врачом. Большую ценность имеет обнадеживание , однако, оно не должно быть преждевременным, поскольку это может разрушить доверие к врачу. Этот прием можно использовать только тогда, когда проблемы больного полностью поняты. Обнадеживание должно быть правдивым, но если пациент спрашивает о прогнозе, то следует говорить о наиболее оптимистическом из возможных исходов. Если больной обнаружит, что он обманут, то потеряет доверие, от которого зависит все лечение. Даже в наиболее трудных случаях можно поддерживать позитивный подход, побуждая больного полагаться на сохранившиеся у него - пусть и немногочисленные - позитивные качества. При поддерживающей терапии необходимо побуждать пациентов брать на себя ответственность за свои действия и самостоятельно решать свои проблемы. Однако бывают случаи, когда врачу нужно употребить свой авторитет специалиста, чтобы убедить больного сделать необходимый первый шаг. Так, больному, находящемуся в состоянии тревоги, можно доверительно сказать, что он в состоянии справиться с пугающими его социальными трудностями. Этот вид убеждения называется внушением престижа . Важно обсуждать достигнутые результаты таким образом, чтобы у больного создавалось впечатление, будто проблему решил в большей степени он сам, чем врач. Очень важна при поддерживающей терапии регуляция взаимоотношений между пациентом и врачом. Врачу следует держать себя так, чтобы не вызвать у пациента зависимости по отношению к нему. Больной не должен во всем опираться на врача и всегда знать границу между ним и собой.
Наряду с психотерапией при лечении потерпевших в экстремальных ситуациях применяются транквилизаторы, нейролептики и другие психотропные средства. Рекомендации по их применению даются в любом рецептурном справочнике. Особенностью применения этих средств в данных условиях является то, что они назначаются в малых дозах. Особенно это относится к транквилизаторам, при применении которых возможно быстрое формирование зависимости. В связи с этим в литературе имеются рекомендации по резкому ограничению применения этих препаратов и назначения взамен них малых доз нейролептиков. При лечении пострадавших в экстремальных ситуациях (особенно беженцев) следует также учитывать формирование у них потребности в приеме больших доз алкоголя или наркотиков. В связи с этим работа с данным контингентом должна иметь и наркологическую направленность.
При возникновении психических расстройств психотического уровня проводится обычное лечение нейролептическими средствами, согласно имеющимся рекомендациям психофармакотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данном сообщении были освещены наиболее важные проявления психических расстройств у лиц оказавшихся в экстремальных ситуациях. С одной стороны эти расстройства весьма многообразны, но с другой имеют и много общего. Основным моментом, объединяющим развивающуюся в данном случае психическую патологию, является формирование психогений различного уровня. Диапазон их весьма широк: от острых стрессовых расстройств и адаптационных реакций до затяжных неврозов и психотических состояний. Этот факт определяет и характер помощи потерпевшим, которая, наряду с психотропными средствами, должна в обязательном порядке являться и психотерапевтической. Увеличение числа катастроф в мире, внедрение человека в области для него непривычные, предъявление все более высоких требований к психике человека в результате ускорения ритма жизни, урбанизации и т.п. делает проблему существования в экстремальных ситуациях актуальной не только для психиатров, но и для врачей других профилей. Автор надеется, что информация, представленная по данному вопросу, окажет определенную помощь врачам, вынужденным работать с контингентом лиц, переживших те или иные экстремальные ситуации.
- Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф / Под редакцией В.В. Нечипоренко. - СПб., 1997. - C. 190.
- Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М., «Медицина», 1991. - C. 97.
- Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства (руководство для врачей). - М., «Медицина», 1993. - C. 399.
- Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии., в 2-х томах. - Киев, «Сфера», 1997.
- Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях., Л., «Медицина», 1978.
- Лыткин В.М., Шамрей В.К., Койстрик К.Н. Постравматические стрессовые расстройства. - СПБ, 1999. - C. 31.
- Психическое здоровье беженцев. - Киев, «Сфера», 1998.
Литература
Кржечковский А.Ю. Психические расстройства в экстремальных условиях и их медико-психологическая коррекция. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3..мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
Тяжелые стихийные бедствия и катастрофы, не говоря уже о возможных массовых санитарных потерях во время войны, - трудное испытание для многих людей. Психическая реакция на экстремальные условия, особенно в случаях значительных материальных потерь, гибели людей, может надолго лишить человека способности к рациональным поступкам и действиям, несмотря на «психологическую защиту», способствующую предотвращению дезорганизации психической деятельности и поведения. Многие исследователи приходят к выводу, что профилактическая медицинская помощь будет наиболее эффективным средством для предотвращения воздействия травмы на психическое здоровье человека. Группа американских исследователей (Fullerton S., Ursano R. et al., 1997) на базе обобщения собственных данных пришли к заключению, что превентивная медицинская помощь в предвидении психической травмы, во время чрезвычайного события и во время преодоления его последствий может рассматриваться в следующих трех направлениях.
I. Первичная профилактика
Информирование о том, чего можно ожидать.
Обучение навыкам контроля и овладевания.
Ограничение воздействия.
Гигиена сна.
Восполнение психологической потребности в поддержке и отдыхе.
Информирование и обучение близких для усиления «естественной поддержки».
II. Вторичная профилактика
Восстановление безопасности и работы общественных служб.
Обучение оказанию первичной помощи.
Сортировка больных и раненых.
Ранняя диагностика раненых.
Диагностика соматизации как возможного психического дистресса.
Обучение преподавателей ранней дезактивации дистресса.
Сбор информации.
III. Третичная профилактика
Лечение коморбидных расстройств.
Повышенное внимание к семейному дистрессу потери и деморализации, насилию над близкими или детьми в семье.
Компенсация.
Дезактивация процессов «ухода» и социального избегания.
Психотерапия и необходимое медикаментозное лечение.
Практические мероприятия, направленные на предотвращение психиатрических и медико-психологических последствий чрезвычайных ситуаций, могут быть разделены на осуществляемые в период до возникновения, во время действия психотравмирующих экстремальных факторов и после прекращения их воздействия.
До возникновения экстремальной ситуации необходима подготовка медицинской службы Гражданской обороны (ГО) и спасателей к работе в экстремальных условиях. Стоит заметить, что она должна включать:
Обучение личного состава санитарных постов и дружин оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
Формирование и развитие высоких психологических качеств, умения правильно вести себя в экстремальных ситуациях, способности преодолевать страх, определять приоритеты и целенаправленно действовать; выработка организационных навыков по психопрофилактической работе с населением;
Информирование медицинских работников и населения о возможностях применения для психопрофилактики психотерапевтических и медикаментозных средств.
Перечень указанных путей профилактики состояний психической дезадаптации в экстремальных условиях, непосредственно адресованный прежде всего различным подразделениям медицинской службы ГО, должен быть дополнен широким кругом просветительских и организационных мероприятий, направленных на преодоление беспечности и пренебрежения к тем или иным жизнеопасным воздействиям на человека как в тех случаях, когда «вредность» наглядно осязаема, так и тогда, когда она до определенной поры скрыта от взгляда и понимания неосведомленных людей. Важно знать, что большое значение имеет психическая закалка, т.е. выработка человеком смелости, воли, хладнокровия, выдержки и умения преодолеть чувство страха.
Необходимость такого рода профилактической работы вытекает из анализа многих аварийных ситуаций, в т.ч. и Чернобыльской катастрофы.
«...Из Минска на ϲʙᴏей машине я (инженер, работник АЭС) ехал в сторону города Припяти... К городу я подъезжал где-то около двух часов тридцати минут ночи... Увидел огонь над четвертым энергоблоком. Четко видна была освещенная пламенем вентиляционная труба с поперечными красными полосами. Хорошо помню, что пламя было выше трубы. То есть достигало высоты около ста семидесяти метров над землей. Я не стал заворачивать домой, а решил подъехать поближе к четвертому энергоблоку, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть... остановился метрах в ста от торца аварийного блока (в ϶ᴛᴏм месте, как потом будет подсчитано, в тот период радиационный фон достигал 800-1500 рентген в час главным образом от разбросанного взрывом графита, топлива и летящего радиоактивного облака) Увидел в ближнем свете пожара, что здание полуразрушено, нет центрального зала, сепараторных помещений, красновато поблескивают сдвинутые со ϲʙᴏих мест барабаны-сепараторы. Аж сердцу больно стало от такой картины... Постоял с минуту, было гнетущее ощущение непонятной тревоги, онемение, глаза впитывали все и запоминали навсегда. А тревога все шла в душу, и появился невольный страх. Ощущение невидимой близкой угрозы. Пахло, как после сильного разряда молнии, еще терпким дымом, стало жечь глаза, сушить горло. Душил кашель. А я еще, ɥᴛᴏбы лучше рассмотреть, приспустил стекло. Была ведь такая весенняя ночь. Я развернул машину и поехал к себе домой. Когда вошел в дом, мои спали. Было около трех часов ночи. Стоит заметить, что они проснулись и сказали, что слышали взрывы, но не знают, что ϶ᴛᴏ такое. Вскоре прибежала возбужденная соседка, муж кᴏᴛᴏᴩой уже был на блоке. Стоит заметить, что она сообщила нам об аварии и предложила распить бутылку водки для дезактивации организма...».
«В момент взрыва в двухстах сорока метрах от четвертого блока, как раз напротив машинного зала, сидели два рыбака на берегу подводящего канала и ловили мальков. Стоит заметить, что они услышали взрывы, увидели ослепляющий выброс пламени и фейерверком летящие куски раскаленного топлива, графита, железобетонные и стальные балки. Оба рыбака продолжали ϲʙᴏй лов, не догадываясь о происшедшем. Подумали, что, наверное, рванула бочка с бензином. Буквально у них на глазах развернулись пожарные расчеты, они ощущали жар пламени, однако беспечно продолжали лов. Рыбаки получили по 400 рентген каждый. Ближе к утру у них развилась неукротимая рвота, по их словам, жаром, огнем будто обжигало внутри грудь, резало веки, голова была дурная, как после дикого похмелья. Поняв, что происходит что-то неладное, они с трудом добрели до медсанчасти...»
«Жительница Припяти X., старший инженер производственно-распорядительного отдела управления строительства ЧАЭС, свидетельствует: «В субботу, 26 апреля 1986 г., все уже готовились к празднику 1 Мая. Отметим, что теплый погожий день. Весна. Цветут сады... Среди большинства строителей и монтажников никто еще ничего не знал. Потом просочилось что-то об аварии и пожаре на четвертом энергоблоке. Но что именно произошло, никто толком не знал. Дети пошли в школу, малыши играли на улице в песочницах, катались на велосипедах. У всех у них к вечеру 26 апреля в волосах и на одежде была уже высокая активность, но тогда мы ϶ᴛᴏго не знали. Недалеко от нас на улице продавали вкусные пончики. Обычный выходной день... Группа соседских ребят ездила на велосипедах на путепровод (мост), оттуда хорошо был виден аварийный блок со стороны станции Янов. Это, как мы позже узнали, было наиболее радиоактивное место в городе, потому что там прошло облако ядерного выброса. Но ϶ᴛᴏ стало ясно потом, а тогда, утром 26 апреля, ребятам было просто интересно смотреть, как горит реактор. У данных детей развилась потом тяжелая лучевая болезнь».»
Как в приведенных, так и во многих аналогичных примерах вера в чудо, в «авось», в то, что все может быть легко исправлено, парализует, делает мышление человека негибким, лишает его возможности объективного и компетентного анализа происходящего даже в том случае, когда есть необходимые теоретические знания и некᴏᴛᴏᴩый практический опыт. Удивительная беспечность! В случае с аварией на ЧАЭС она оказалась преступной.
В период действия психотравмирующих экстремальных факторов важнейшими психопрофилактическими мероприятиями будут:
Организация четкой работы по оказанию медицинской помощи пострадавшим с психогениями;
Объективная информация населения о медицинских аспектах стихийного бедствия (катастрофы);
Помощь руководителям ГО в пресечении панических настроений, высказываний и поступков;
Привлечение легкопострадавших к спасательным и неотложным аварийно-восстановительным работам.
По окончании действия жизнеопасной катастрофической ситуации [Следует подчеркнуть, что психотравмирующие факторы довольно часто продолжают действовать и после кульминации стихийного бедствия или катастрофы, хотя и менее интенсивно. Это и тревожное ожидание повторных толчков при землетрясении, и все возрастающая боязнь «набора доз» при нахождении на территории с повышенным уровнем радиации и т.д.] психопрофилактика должна включать следующие мероприятия:
Полную информацию населения о последствиях стихийного бедствия (катастрофы) и других воздействий и их влиянии на здоровье людей;
Максимальное использование всех возможностей для вовлечения больших групп пострадавших с целью принятия обобщенных коллективных решений по организации спасательных работ и медицинской помощи;
Профилактику возникновения рецидивов или повторных психических расстройств (так называемая вторичная профилактика), а также развития психогенно обусловленных соматических нарушений;
Медикаментозную профилактику отсроченных психогенных реакций;
Привлечение легкопораженных к участию в спасательных и неотложных аварийно-восстановительных работах и в оказании медицинской помощи пострадавшим.
Как показывает опыт, основные причины «рукотворных» трагедий достаточно схожи в разных странах при всевозможных катастрофах: техническое несовершенство машин и механизмов, нарушение технических требований по их эксплуатации. При этом за данным стоят человеческие изъяны - некомпетентность, поверхностные знания, безответственность, трусость, мешающая ϲʙᴏевременному вскрытию обнаруживаемых ошибок, неумение учитывать возможности организма, рассчитывать силы и др. Подобные явления должны быть осуждены не только различными контрольными органами, но прежде всего совестью каждого человека, воспитанного в духе высокой нравственности.
К числу важнейшей социально-психологической профилактической задачи относится информация населения о ситуации, осуществляемая перманентно. Сведения должны быть полными, объективными, правдивыми, но и, в разумных пределах, успокаивающими. Четкость и краткость информации делают ее особо действенной и доходчивой. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия рациональных решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия. К примеру, неϲʙᴏевременная и полуправдивая информация населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привела ко многим трагическим результатам как непосредственно для здоровья населения, так и для принятия организационных решений по ликвидации аварии и ее последствий.
Это способствовало развитию на отдаленных этапах Чернобыльской трагедии невротизации широких кругов населения, формированию психогенных психических расстройств. По данной причине на территориях, где проживает население, в той или иной степени пострадавшее от аварии (зоны загрязнения, места проживания переселенцев), были созданы Центры психологической реабилитации, совмещающие в себе социально-психологическую и информационную помощь и ориентированные на профилактику доклинических форм психической дезадаптации.
Не стоит забывать, что важное место в реализации первичной профилактики психогенных расстройств уделяется пониманию того, что современный человек должен уметь правильно вести себя в любых, даже самых трудных, ситуациях.
Наряду с воспитанием умения не теряться в сложных жизненных ситуациях, развивающихся в экстремальных условиях, важнейшее профилактическое значение имеют компетентность, профессиональные знания и навыки, нравственные качества людей, управляющих сложными механизмами и технологическими процессами, умение ими давать четкие и конструктивные указания.
Особенно страшные последствия вызывают некомпетентные решения и выбор ложного пути действий при начальных этапах экстремальной предкатастрофической ситуации или при уже развившейся катастрофе. Следовательно, при профессиональном отборе и подготовке руководителей и исполнителей наиболее ответственных участков работ во многих областях хозяйственной деятельности крайне важно учитывать психологические особенности, профессиональную компетентность того или иного кандидата. Предвидение его поведения в экстремальных условиях должно занять важное место в системе общей профилактики развития жизнеопасных ситуаций и обусловленных ими психогений.
Не без оснований полагают, что неконтролируемый страх свидетельствует о неуверенности в себе, ϲʙᴏих знаниях, умении. Стоит заметить, что он же может вести к паническим реакциям, для предотвращения кᴏᴛᴏᴩых надо пресекать распространение ложных слухов, проявлять твердость с «лидерами» паникеров, направлять энергию людей на спасательные работы и т.д. Известно, что распространению паники способствуют многие факторы, обусловленные психологической пассивностью человека в экстремальных ситуациях, отсутствием готовности к борьбе со стихией.
Особо следует сказать о возможностях первичной
медикаментозной профилактики психогений. В последние десятилетия такой
профилактике уделялось значительное внимание. При этом крайне важно иметь в виду,
что применение лекарственных психофармакологических препаратов для профилактики
носит ограниченный характер. Подобные средства могут рекомендоваться исключительно
небольшим контингентам людей. При ϶ᴛᴏм следует учитывать возможность развития
мышечной слабости, сонливости, снижения внимания (транквилизаторы, нейролептики),
гиперстимуляции (психоактиваторы) и др. Требуется предварительный учет доз
рекомендуемого препарата, а также характера предполагаемой деятельности. Материал опубликован на http://сайт
Гораздо шире она может применяться для предупреждения психических нарушений у
людей, оставшихся в живых после стихийного бедствия или катастрофы.
Классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:
Посттравматические стрессовые расстройства.
Социально-стрессовые расстройства.
Радиационная фобия.
Боевое утомление.
Синдромы:
Вьетнамский".
- "афганский".
- "чеченский" и др.
А также предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других. Являются ли перечисленные расстройства "новыми" болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующей литературе неоднозначны. С нашей точки зрения, речь идет лишь о расстановке акцентов психопатологических нарушений у больших групп людей, в первую очередь порожденных издержками современной цивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения в феноменологическом плане описывали и раньше, однако их специально не обобщали и не выделяли. Происходило это главным образом потому, что общество не было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическое здоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф.
Таблица 1 - Психогенные расстройства
|
Реакции и психогенные расстройства |
Клинические особенности |
|
|
Непатологические (физиологические) реакции |
Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности |
|
|
Психогенные патологические реакции |
Невротический уровень расстройств - остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности |
|
|
Психогенные невротические состояния |
Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности |
|
|
Рективные психозы |
Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью |
В последние годы анализ состояния психического здоровья населения свидетельствует о росте непсихотических, так называемых пограничных психических расстройств, в первую очередь невротических и соматоформных расстройств и реакций адаптации, непосредственно связанных с негативными изменениями социально-экономической ситуации и духовной жизни широких слоев населения. При этом за последние 10 лет общее число инвалидов вследствие психических расстройств (основную группу которых составляют больные с непсихотическими расстройствами) возросло. Проведенное обследование отдельных выборочных групп населения показало, что, во-первых, значительная часть больных, особенно с невыраженными невротическими расстройствами остается вне поля зрения специалистов и, во-вторых, наибольшее число больных наблюдается в группах пострадавших во время и после чрезвычайных ситуаций.
Сотрудники ГНЦ (Государственный научный центр) уделяют большое внимание медико-психологической и психиатрической помощи населению, подвергшемуся стрессовым воздействиям, в том числе пострадавшим после стихийных бедствий, катастроф, локальных войн, межнациональных конфликтов .
В этих случаях особенно наглядно выявляется системный характер динамики биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня, рассмотренные на рисунке 1.
экстремальный психогенный стрессовый расстройство
Рисунок 1 - Основные факторы, влияющие на формирование психопатологических проявлений невротического уровня
Учет всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуаций, которые вызывают различные психогенные нарушения.
Первый - острый период - характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).
Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается "нормальная жизнь в экстремальных условиях". В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и "демобилизацией" с астенодепрессивными проявлениями.
В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная "калькуляция" утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный "подострый" характер. В этих случаях наблюдается как "соматизация" многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу "невротизация" и "психопатизация", связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших .
Во все указанные периоды развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные периоды развития ситуации неодинаково. На рисунке 2 схематически показан удельный вес динамически изменяющихся факторов, в первую очередь влияющих на психическое здоровье во время и после любой чрезвычайной ситуации. Представленные данные свидетельствуют о том, что с течением времени теряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастает и занимает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы. Из этого следует, что социальные программы в решении вопросов охраны и восстановления психического здоровья у пострадавших после чрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение.
Психогенные расстройства в экстремальных ситуациях. Психогенные расстройства при возникновение экстремальных ситуаций занимают особое место в связи с тем, что они могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ.
Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также применения необходимых и возможных в конкретных экстремальных условиях лечебных мероприятий.
Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов оружия.
Любое экстремальное воздействие становится катастрофическим тогда, когда оно приводит к большим разрушениям, вызывает смерть, ранения и страдания значительного числа людей.
Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия катастрофы как ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьезными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Как показали специальные исследования Александровский Ю.А Лобастов О.С Спивак Л.И Щукин Б.П 1991 , психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях.
Однако есть и существенные различия.
Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях происходит одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуальный, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характер и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений.
Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия катастрофы ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих. Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.
Особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего действующего фактора и почвы объясняются многообразные проявления всех реактивных состояний, в том числе и развивающихся в экстремальных условиях. При этом особое значение имеют патогенные обстоятельства - факторы обстановки, острота и сила их воздействия, смысловое содержание - семантика психотравмы.
Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одно из главных качеств таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида Ушаков Г.К 1987 . Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и не требует интенсивной личностной переработки, реакция возникает как бы рефлекторным путем, без интрапсихической переработки Краснушкин Е.К 1948 Heimann H 1971 Hartsough D 1985 . Вариациями темпа воздействия можно объяснить не только степень участия личности в формировании особенностей клинической картины, но и глубину, длительность и выраженность психогенных расстройств, преобладание тех или иных форм и вариантов при стихийных различных бедствиях. Л.Я. Брусиловский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов в совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров 1927 вскоре после разрушительного землетрясения в Крыму специально проанализировали наблюдавшиеся у пострадавших разнообразные нервно-психические реакции.
При этом как наиболее типичный механизм развития этих реакций они выделили торможение высшей психической деятельности, вследствие чего развивается шок землетрясения, освобождающий подсознательную сферу инстинктов. Именно этим, с точки зрения авторов доклада, объясняются разнообразные психогенные расстройства Конституциональным моментам они отводят преимущественно пластическую роль в формировании невротических и психотических реакций.
В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы - с непсихотической симптоматикой психогенные реакции и состояния и с психотическими расстройствами реактивные психозы. Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов психогенных расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требует квалифицированного наблюдения за больными, анализа, оценки динамики состояния, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости - и других специалистов.
Совершенно понятно, что в ситуации, вызванной экстремальными воздействиями, когда может наблюдаться большое число лиц с психогенными расстройствами и когда среди медицинских работников может отсутствовать специалист-психиатр, необходима рационально-упрощенная оценочная систематика возникающих психических расстройств.
Она должна основываться на экспресс-диагностике, необходимой для решения ряда вопросов о возможности оставления пострадавшего в психогенно-травмирующей экстремальной ситуации или очередности его эвакуации, на прогнозе развивающегося состояния, необходимых медицинских назначениях.
Чем ближе оказывается пострадавший с психогенными расстройствами к специализированному лечебному учреждению, тем больше будет возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований.
Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач-специалист уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы об эвакуации, прогнозе и необходимой купирующей терапии. При этом наиболее целесообразно выделение как непатологических физиологических невротических феноменов реакции на стресс, адаптационные реакции, так и невротических реакций, состояний и реактивных психозов.
В каждой из этих диагностических групп имеются особенности, предопределяющие медико-организационную и лечебную тактику. Таблица. Психогенные расстройства, наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и катастроф Реакции и психогенные расстройства Клинические особенности Непатологические физиологические реакции Преобладание эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений, сохранение критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности Психогенные патологические реакции Невротический уровень расстройств - остро возникший, астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Психогенные невротические состояния Стабилизированные и усложняющиеся невротические расстройства - неврастения невроз истощения, астенический невроз, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев утрата критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности Реактивные психозы Острые Острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью Затяжные Депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы Реактивные психозы аффективно-шоковые реакции, развивающиеся в экстремальных ситуациях, в отличие от непатологических невротических расстройств характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, которые лишают человека или группу людей возможности правильно неискаженно отражать происходящее и на продолжительное время вызывают нарушение трудо- и работоспособности. При этом, как уже отмечалось, отчетливо проявляются вегетативные и соматические нарушения - со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т.д. В ряде случаев соматические расстройства становятся столь резко выраженными, что являются ведущими в болезненных проявлениях.
Реактивные психозы развиваются, как правило, остро, для их возникновения обычно необходима совокупность чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что развитие реактивных психозов, как и невротических реакций, облегчается предрасполагающими факторами, например переутомлением, общей астенизацией, нарушением режима сна, питания и др предварительной физической и психической травматизацией например, легкие травмы тела и головы, переживание за судьбу родных и близких и т.п Фугиформные реакции кратковременны - до нескольких часов, ступорозные более длительны - до 15-20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях, средний срок госпитализации при острых аффективно-шоковых реакциях в период войны составлял до 30 сут. Эти реакции, типичные для боевых условий, по механизмам возникновения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни Иванов Ф.И 1970 . Психогенные сумеречные состояния сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством реже заторможенностью, иногда отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, они обычно непродолжительны у 40 всех больных завершаются в течение одних суток. Как правило, у всех лиц, перенесших психогенные сумеречные расстройства, отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности.
Затяжные реактивные психозы формируются более медленно, чем острые, обычно в течение нескольких суток, чаще всего отмечается депрессивная форма затяжного психоза.
По симптоматике это типичные депрессивные состояния с известной триадой клинических проявлений снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления. При этом больные поглощены ситуацией и все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, запоры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин - прекращение менструаций.
Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2-3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный. Психогенный параноид обычно развивается медленно, в течение нескольких дней, и, как правило, носит затяжной характер.
Среди клинических проявлений на первом месте стоят аффективные нарушения тревога, страх, депрессия.
На фоне этих нарушений обычно развиваются стойкие бредовые идеи отношения и преследования.
Отмечается тесная связь аффективных расстройств и выраженности насыщенности бредовых переживаний.
Псевдодементная форма, так же как и остальные затяжные психозы, формируется в течение нескольких дней, хотя нередко отмечаются и случаи острого развития псевдодеменции.
Длительность периода психотических явлений достигает месяца и более.
Состояние больных характеризуется нарочито грубыми демонстрациями нарушения интеллекта невозможность назвать возраст, дату, перечислить факты анамнеза, имена родных, произвести элементарный счет и др Поведение при этом носит характер дурашливости неадекватная мимика, вытягивание губ хоботком, сюсюкающая речь и т.д. Особо отчетливо псевдодеменция проявляется при просьбе совершить простейшие арифметические операции сложение, вычитание, умножение. Ошибки при этом столь чудовищны, что складывается впечатление, что больной, дает нарочито неверные ответы.
Следует отметить, что в литературе особое внимание уделяется возможности развития психогений одновременно с другими поражениями - травмами, ранениями, ожогами. В таких случаях возможно более тяжелое течение основного поражения. Вероятно, можно согласиться с Н.Н. Тимофеевым 1967 , отметившим, что каждая закрытая травма головного мозга чревата возможностями легкого развития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов. Поэтому неосложненное течение закрытой травмы головного мозга зависит от тактики врача-специалиста, обеспечивающего психическую асептику в той же мере, в какой правильная обработка раны обеспечивает неосложненное ее заживление.
Изучение наблюдавшихся при экстремальных ситуациях психических расстройств, а также анализ всего комплекса спасательных, социальных и медицинских мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения 6. Основные факторы, влияющие на развитие и компенсацию психических расстройств, при экстремальных ситуациях.
Первый - острый период характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких людей. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ минуты, часы. Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот период в основном жизненные инстинкты самосохранение и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности.
В это время преимущественно наблюдаются психогенные реакции психотического и непсихотического уровня, в ряде случаев возможно развитие паники. Особое место в этот период занимают психические расстройства у военнослужащих, получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как с непосредственно психогениями, так и с полученными повреждениями черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается нормальная жизнь в экстремальных условиях. В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как смерть родных, разобщение семей, потеря дома, имущества.
Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и демобилизацией с астенодепрессивными проявлениями.
В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная калькуляция утрат.
При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или в месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств.
Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями, в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный подострый характер. В этих случаях наблюдается как соматизация многих невротических расстройств, так и, в известной мере, противоположные этому процессу невротизация и психопатизация, связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также реальными трудностями жизни пострадавших.
В указанных рамках трех периодов, можно рассматривать динамику психических расстройств, при чрезвычайных различных ситуациях. Несмотря на многие специфические особенности, связанных с причинами их возникновения и постчрезвычайной динамикой, вероятно, во всех случаях сохраняются описанные тенденции. Многолетние наблюдения участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, происшедшей в апреле 1986 г позволили С.В. Литвинцеву, И.С. Рудому 1998 во втором и третьем периодах последовательно рассматривать динамику психических расстройств.
Она имела свои особенности, связанные с полученным облучением малыми дозами радиации. В 4 первые года после аварии, умеренно выраженные, астенические астеноневротические и астеновегетативные расстройства определяли психическое состояние. Они по существу являлись преневротическими проявлениями.
В последующие 4 года наблюдалось развитие сложных симптомокомплексов, называемых авторами радиационной психосоматической болезнью. В этот период преобладали аффективные, ипохондрические, обсессивно-фобические расстройства. Спустя 6-8 лет после аварии уже диагностировались психоорганические и соматоформные расстройства. В их происхождении большое значение имели как последствия радиационного облучения, так и комплекс психогенных воздействий, связанный со сложными жизненными обстоятельствами.
При исследовании сотрудниками Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии 300 случайно отобранных жителей сельских районов Белоруссии Г.М. Румянцева и др проживающих на протяжении 3 лет в пострадавших после аварии на Чернобыльской АЭС районах, выявлено, что лишь у 5 обследованных отсутствовали психогенные расстройства. Особенностью психотравмирующего воздействия в остальных наблюдениях являлись универсальная значимость и чрезвычайная актуальность для каждого человека переживаний, непосредственно связанных с соматическим здоровьем.
Эти переживания носили хронический характер, их длительность измерялась несколькими годами. Структура форм психической дезадаптации в этих случаях в соответствии с общими закономерностями развития психогенных расстройств была тесно связана с индивидуальной значимостью характера психотравмирующего воздействия. Преобладающее место, у 25,7 обследованных, занимали неврозоподобные расстройства при хронических психосоматических заболеваниях гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания, вегетососудистая дистония, желудочно-кишечные болезни и др Второе по частоте место составляли собственно невротические проявления 22,4 . У 8,9 обследованных обнаружена декомпенсация личностных акцентуаций, в 38 наблюдений выявлены атипичные посттравматические стрессовые расстройства ПТСР. В обобщенном виде они выражались в снижении инициативы, обостренных реакциях на раздражители, связанные с основным травмирующим фактором, изменением отношений с окружающей средой, формированием стойких идей обвинения виновников случившегося.
В отличие от классических вариантов ПТСР DSM-III-R в рассматриваемых случаях отсутствовали чувство вины и повторные переживания острой психогенной травмы.
Во все периоды развития ситуации перед врачами-психиатрами, а также перед другими медицинскими работниками встают различные вопросы, связанные не только с непосредственным лечением возникших или обострившихся в экстремальных условиях психических заболеваний, но и с оценкой психологических и клинико-психопатологических особенностей лиц, находящихся в очаге бедствия.
Это необходимо в ряде случаев для предотвращения панических реакций, выявления и психокоррекции особенностей, способствующих возникновению нежелательных форм поведения и психогенных расстройств, вносящих осложнения во взаимоотношения и взаимовлияние отдельных групп пострадавших и участников восстановительных работ. Это также имеет важное значение для профилактики развития патохарактерологических и психосоматических расстройств, и для квалификационной оценки рентных установок на отдаленных этапах.
Особенности психотравмирующих воздействий, их взаимодействие с конституционально-типологическими и индивидуальными соматическими особенностями человека и его жизненным опытом могут приводить к развитию разных психических расстройств на всех этапах развития экстремального воздействия. При этом их частота и характер во многом зависят от внезапности возникновения и остроты жизнеопасной ситуации.
Наиболее часто психогенные расстройства наблюдаются при остро возникающих жизнеопасных ситуациях, которые характеризуются внезапностью и чаще всего кратковременностью психогенного воздействия. Поведение человека при этом во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физиологически нормальной и приспособительно полезной, способствующей экстренной мобилизации физического и психического напряжения, необходимого для самосохранения.
По существу при любой осознаваемой человеком катастрофе возникают тревожное напряжение и страх. Бесстрашных психически нормальных людей в общепринятом понимании этого состояния не бывает. Все дело в мгновениях времени, необходимого для преодоления чувства растерянности, рационального принятия решения и начала действий. У подготовленного к экстремальной ситуации, компетентного человека это происходит значительно скорее, у полностью не подготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психогенных психических расстройств.
Клинические проявления страха зависят от его глубины и выражаются в объективных проявлениях и субъективных переживаниях. Наиболее характерны двигательные нарушения поведения, которые лежат в диапазоне от увеличения активности гипердинамия, двигательная буря до ее уменьшения гиподинамия, ступор. Однако следует отметить, что в любых даже самых тяжелых условиях 12-25 людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку и четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией Волович В.Г 1983 Iyhurst J 1951 Tiniker, 1966 . По нашим наблюдениям и расспросам людей, испытавших различные жизнеопасные ситуации и сохранивших в критические мгновения самообладание и способность к целенаправленным действиям, при осознании катастрофичности происходящего они думали не о собственном выживании, а об ответственности за необходимость исправления случившегося и сохранение жизни окружающих.
Именно эта сверхмысль в сознании и определяла соответствующие действия, выполнявшиеся четко и целенаправленно.
Как только сверхмысль заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, сразу же наступала потеря самообладания, и развивались различные психогенные расстройства. Большинство людей примерно 50- 75 при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются ошеломленными и малоактивными. Вот как описывает свое восприятие в таком состоянии экстремальных условий, связанных с аварией на атомном энергоблоке, специалист-атомщик Г.У. Медведев В момент нажатия кнопки АЗ-5 аварийная защита пугающе вспыхнула яркая подсветка шкал сельсинов- указателей.
Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце Мне знакомо чувство, переживаемое операторами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг - онемение, в груди все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и показывающих приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза разбегаются вслед за ними, когда неясна еще причина и закономерность аварийного режима, когда одновременно опять же невольно думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося.
Но уже в следующее мгновение наступает необычайная ясность головы и хладнокровие. Неожиданное возникновение жизнеопасной ситуации у неподготовленных людей может вызвать страх, сопровождающийся появлением измененного состояния сознания.
Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении восприятия окружающего, нечетком при глубоких степенях - неадекватном выполнении необходимых жизнеспасающих действий. Специальные исследования большого числа пострадавших, проводившихся со второго дня Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г показали, что более чем у 90 обследованных имелись психогенные расстройства. Их выраженность и продолжительность были различны - от нескольких минут до длительных и стойких невротических и психотических расстройств.
Вот несколько примеров, описанных врачами психиатрических бригад, работавших в зоне землетрясения, В.П. Ваховым, Ю.В. Назаренко и И.В. Колос. Обследуемый П. отмечает, что по минутам помнит все события, предшествовавшие подземному толчку, память как бы фотографически запечатлела эти мгновения события, происходившие в течение нескольких часов после начала толчков, также помнит хорошо, а вот потом время как бы ускорило свой ход, поэтому в памяти многое сохранилось отрывочно. При начале землетрясения П. находился в приемной начальника, говорил по телефону.
С первым толчком упал, быстро выбежал из здания. Земля ходила под ногами начало землетрясения характеризовалось внезапно возникшим первым горизонтальным толчком и резкими колебаниями земли при втором и последующих вертикальных толчках, многие падали, бежали.
Видел все четко, но перестал что-либо слышать. Ужас и страх, появившиеся сначала, сменились ощущением покоя и даже душевного комфорта. Время застыло, перед глазами стоял туман, однако видно было хорошо. Руки казались чужими, не слушались, потеряли чувствительность. Внезапно вспомнил, что забыл закрыть дверь, и спокойно пошел в здание. П. совершал непонятные действия начал спокойно раскладывать средство для борьбы с мышами, не обращая внимания на окружающее.
Выходя из здания, никак не мог закрыть дверь, не замечая, что она перекошена. Вдруг вспомнил, что происходит землетрясение, увидел проломленный потолок. Вернулся слух, появился сильный страх, выбежал на улицу, стал рыдать, кричать, кататься, вспомнил о детях, побежал к дому. Окружающее представлялось не вполне реальным, похожим на спектакль, сон или кино. Думал, что все так задумано, уже все это было и будет еще долго. Прибежал не к дому, а на окраину города.
В последующем обнаружил живых детей и жену, стоящих около разрушенного дома. Руки и ноги не слушались, было ощущение нереальности. Лишь на второй день осознал происшедшее, пытался принимать участие в спасательных работах, но ничего не мог делать - была смертельная усталость и безразличие. М. в момент землетрясения находился недалеко от своего дома. После окончания толчков не мог сдвинуться с места, оторвать руки от забора, за который держался.
На его глазах обрушились школа и жилой дом. Сколько времени стоял неподвижно - не помнит, плохо слышал, как бы оглох, не понимал, что происходит вокруг. В глазах было темно, тошнило, сильно болела голова. Вдруг прозрел, бросился к школе спасать детей, затем вспомнил о родных и побежал к дому. Дом разрушился, дочь не нашел, жену вытащили всю в крови, ее увезли в больницу, сын оказался погребенным под руинами школы. У М. развилось реактивное состояние с преобладанием депрессивных нарушений, несколько дней ничего не ел и не спал, бродил по разрушенному городу, ничем не мог заниматься К. во время начала землетрясения ехал с женой и детьми в автомашине. При первом толчке машину занесло.
Увидел, как все вокруг рушится, ощутил тошноту, головокружение, резкую головную боль. Стал как без сознания, сердце летало, ничего не видел, было ощущение, что смотришь на сварку, а потом темно. Что делали жена, дети - не помнит. Через некоторое время пришел в себя, поехал к дому. Увидел раздавленных, изувеченных, висящих на обломках дома соседей. Резко почувствовал себя плохо, сердце остановилось, внутри все умерло, ничего не чувствовал. Лишь через несколько часов понял, что произошло землетрясение и надо спасать людей.
Несмотря на это, несколько дней полностью был нетрудоспособен из-за астенизации и полного безразличия к происходящему. Аналогичные психогенные расстройства, однако не всегда столь выраженные и продолжительные, наблюдаются при всех остро развившихся жизнеопасных ситуациях, затрагивающих большое число людей. Вот еще несколько примеров, наблюдавшихся в июне 1988 г. вблизи переезда у железнодорожной станции Арзамас во время мощного взрыва химических веществ.
Очевидцы отмечают внезапную яркую вспышку, сильную ударную волну, большое яркое грибообразное облако. На месте взрыва образовалась воронка глубиной 26-28 м и размерами примерно 80x50 м. Ударная волна вызвала сильные разрушения в радиусе 5-6 км. В результате взрыва погиб 91 человек, 744 человека получили повреждения и обратились за медицинской помощью.
Многие люди, не получившие физических повреждений и даже находившиеся в отдалении от места взрыва, были потрясены, у части из них наблюдались достаточно выраженные психогенные расстройства. Врач психиатрической бригады Г.В. Петров описывал состояние некоторых пострадавших. В 42 лет. Во время взрыва находилась в служебном кабинете на заводе, расположенном вблизи переезда. Внезапно ощутила колебания пола, удар, услышала шум, треск, сыпались разбитые стекла.
Подумала, что упала люлька с малярами, производившими ремонт дома, хотела выбежать и оказать им помощь. В коридоре увидела сослуживцев, упавших на пол от толчков взрывной волной, во дворе заметила испуганных людей, которые метались, спрашивали Что случилось Увидела темное грибообразное облако со стороны железнодорожного переезда. Появилась тревога за близких, сменившаяся смертельным страхом. Не понимала, что происходит.
Была как парализованная. Видела раненых осколками стекла и получивших ушибы, не могла подойти к ним, чтобы оказать помощь. Начал беспокоить пульсирующий шум в ушах. Такое состояние продолжалось несколько минут. Потом, пересилив себя и поняв, что произошло, начала помогать пострадавшим. В последующем длительное время боялась подходить к железной дороге, сотрясение почвы проходящего поезда было крайне неприятно, вызывало тошноту и шум в ушах. Пострадавшая Г. в момент взрыва готовилась гладить белье, находилась у себя дома. Внезапно почувствовала сотрясение, удар по голове.
При этом боли не ощущала. Видела, как с потолка сыпалась штукатурка. Считала, что обрушивается перекрытие, давно находившееся в аварийном состоянии. Ощутила удар электрическим током в руку от кисти к плечу, думала, что это поражение электрическим током от включенного утюга Наверное, я умерла, может быть, даже обуглилась, но если я думаю - значит, я жива. Решила узнать, что же случилось.
Осмотрелась, увидела холодильник, удивилась - он должен быть на кухне. Оказалось, что через разрушенную перегородку взрывной волной пострадавшую переместило туда, где была кухня. На холодильнике увидела кровь, поняла, что ранена. Слышала на улице шум, громкие голоса, хотела узнать, что произошло, но была как обездвижена, ощущала безразличие к окружающему и ужасную слабость. Был сильный шум в ушах и головокружение. Вспомнила о сыне, который гулял во дворе, но не было сил подняться с пола и взглянуть в окно. Услышала голоса Не трогай ее, надо помочь тем, кто еще жив. Поняла, что ее считают мертвой, пыталась кричать и двигаться, но ничего не получалось, была как окаменелой. В больнице узнала о смерти сына. В последующем развилось стойкое невротическое состояние с преобладанием депрессивных расстройств. 7. Возможность диагностики психически нарушений в экстремальных условиях Из приведенных примеров, в качестве наблюдений, и из анализа общего состояния людей, переживших сильное землетрясение, ураган или катастрофу, следует важное для планирования и организации спасательных мероприятий заключение подавляющее большинство людей, после внезапно возникшей жизнеопасной ситуации, даже при отсутствии физического повреждения вследствие психогенных расстройств в первый период развития ситуации, являются практически нетрудоспособными.
Это позволяет ставить вопрос о выводе при первой же возможности из зоны бедствия переживших катастрофу и о планировании спасательных и первых восстановительных работ главным образом силами людей, прибывающих из не пострадавших районов.
Однако опыт показывает, что вопросы замены в зоне бедствия специалистов, особенно занимающих руководящее положение, требуют индивидуальной оценки их состояния.
Вероятно, в ряде случаев допустима не замена специалистов и руководителей, а временное прикомандирование к ним соответствующих дублеров. С нашей точки зрения, такая система, часто использовавшаяся в зоне Спитакского землетрясения, полностью себя оправдала.
Специальный обобщенный анализ позволяет проследить определенную динамику возникновения и развития у пострадавших отдельных психопатологических проявлений, зависящих от этапа внезапно развившейся экстремальной ситуации. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, у людей возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха отмечается умеренное повышение активности движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, отмечается мобилизация воли, внимания, идеаторных процессов.
Мнестические нарушения в этот период бывают представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания.
Характерным является изменение переживания времени, течение которого замедляется и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдается бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и перемещение в безопасное место, в ряде случаев наблюдается паническое бегство.
Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко старается уменьшиться, принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь либо пассивно подчиняется, либо становится негативистичным. Речевая продукция бывает в этих случаях отрывочной, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев отмечается афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недифференцированны, суммарны.
Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки у беременных женщин - выкидыши. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружающее представляется нереальным, причем это ощущение затягивается на несколько часов после воздействия. Длительными могут быть и кинестетические иллюзии ощущение качающейся земли, полета, плавания и т.д Обычно эти переживания развиваются при землетрясениях, ураганах.
Например, после смерча многие пострадавшие отмечают своеобразное ощущение действия непонятной силы, которая их как будто тянет в яму, толкает в спину, они сопротивлялись этому, хватались руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. Один из пострадавших рассказал, что у него было впечатление, что он плыл по воздуху, совершая при этом движения руками, имитирующими плавание. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено.
Хотя в большинстве случаев сохраняется доступность к внешним воздействиям и избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особое место в этот период занимает возможность развития состояний паники, которая в прошлом была типичной при крупных землетрясениях. Индивидуальные панические расстройства определяются аффективно-шоковыми реакциями при их развитии одновременно у нескольких пострадавших, возможно, их взаимовлияние друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, сопровождающимся животным страхом.
Индукторы паники - паникеры, люди, которые обладают выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в целесообразности своих действий, становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив, лишающий возможности оказывать взаимопомощь, соблюдать целесообразные нормы поведения.
Эпицентром развития массовой паники обычно являются высоко внушаемые истерические личности, отличающиеся эгоистичностью и повышенным самолюбием. Как свидетельствует опыт, при различных катастрофических ситуациях в мирное и военное время предотвращение паники состоит в предварительном обучении людей действиям в критических ситуациях, необходимо знать правдивую и полную информацию вовремя и на всех этапах развития чрезвычайных событий. Специальная подготовка активных лидеров, способствует им в критический момент возглавить растерявшихся людей, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших. Во время Спитакского землетрясения и других наблюдаемых в последние годы катастроф многие люди, зная, что проживают в сейсмоопасном районе, сразу же понимали, что происходящее вокруг связано с сильным землетрясением, а не с чем-либо другим, также катастрофическим например, с войной. В основных районах сосредоточения пострадавших имелась информация о событиях, которая опровергала панические слухи, а главное - появились лидеры, сумевшие во многих районах организовать спасательные работы и предотвратить развитие паники.
В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном аффективно-шоковыми реакциями, которые развиваются мгновенно и протекают в двух основных формах фугиформной и ступорозной.
Фугиформная реакция характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством нередко в сторону опасности.
Пострадавший не узнает окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при этом звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко возможна немотивированная агрессия. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события. При ступорозной форме наблюдаются общая обездвиженность, оцепенение, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу, отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии.
Истерические психозы при острых внезапных экстремальных воздействиях являются аффектогенными, и в их возникновении важную роль играют не только страх, но и такие особенности личности, как психическая незрелость, эгоизм. В клинической картине истерического психоза облигатным синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией.
Нередко сознание заполняют яркие тематичные зрительные и слуховые галлюцинации, больной переносится в психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал. При истерическом ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса иногда больной беззвучно плачет обездвиженность, мутизм нередко прерываются, и больной может рассказывать о психотравмирующей ситуации. Истерические психозы обычно более длительны, нежели аффективно-шоковые реакции, и, возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться до нескольких месяцев после его завершения и требуют длительного лечения.
Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, частичным ступором в виде паралича эмоций Молохов А.В 1962 . Довольно часто отмечаются состояния прострации, тяжелой астении, апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Нередки остаточные явления в виде истерических расстройств, представленных пуэрилизмом, синдромом Ганзера, псевдодеменцией.
Однако наиболее распространенным является астенический симптомокомплекс. После завершения острого периода во втором периоде развития ситуации у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, подъем настроения, активное участие в спасательных работах, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, об их отношении к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов.
Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, трудностями при выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги, в ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный анализ показывает, что в этих случаях внутренние переживания нередко связываются с мистически-религиозными представлениями.
Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью. Характерными для этих состояний являются двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения бывают несколько демонстративны, утрированы. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией. На этом этапе происходит мысленная переработка случившегося и осознание понесённых утрат. Предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.
В третьем периоде развития остро начавшейся катастрофической ситуации наблюдается сближение, а во многих случаях и идентификация клинических проявлений с расстройствами, отмечаемыми на отдаленных этапах медленно развивающихся экстремальных воздействий. Существенные отличия имеются у лиц, переживших ту или иную катастрофу и продолжающих находиться под влиянием ее последствий например, для жителей загрязненных радиационными выбросами территорий длительное проживание на них является по существу хронической психотравмирующей ситуацией. В этот период у пострадавших происходит развитие, прежде всего, разнообразных неврастенических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических развитии личности.
По особенностям проявлений, степени выраженности и стабильности, наблюдающиеся психогенные нарушения в этот период могут быть разделены на начальные рудиментарные и развернутые проявления психической дезадаптации невротические, психопатические, психосоматические. Для первых из них характерны нестабильность, фрагментарность расстройств, ограниченных одним-двумя симптомами непсихотического регистра, непосредственная связь болезненных проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключения внимания или деятельности, снижения порога переносимости различных вредностей, физического или психического напряжения. При активном расспросе пострадавших в этот период отмечаются чувство повышенной усталости, мышечная слабость, дневная сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей.
Часто встречаются состояния повышенной ранимости, обидчивости.
Указанные расстройства наблюдаются изолированно и не могут быть объединены в клинические симптомокомплексы. Однако по преобладанию тех или иных расстройств можно выделить начальные субневротические нарушения, аффективные, астенические, вегетативные, а также смешанные расстройства.
Наряду с невротическими и психопатическими реакциями на всех трех этапах развития ситуации у пострадавших отмечаются расстройства сна, вегетативные и психосоматические нарушения. Инсомния не только отражает весь комплекс невротических нарушений, но и в значительной мере способствует их стабилизации и дальнейшему усугублению.
Чаще всего страдает засыпание, чему мешают чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно непродолжителен. Наиболее интенсивные сдвиги в функциональной активности вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер, становясь наиболее выраженными во время приступа.
На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосоматические заболевания, относительно компенсированные до экстремального события, и появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это отмечается у лиц пожилого возраста, а также при наличии резидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза. Динамика, компенсация и, напротив, декомпенсация указанных пограничных форм психических расстройств на отдаленных этапах течения экстремально возникшей жизнеопасной ситуации зависят главным образом от решения социальных проблем, в которых оказались пострадавшие.
Собственно медицинские и медико-профилактические мероприятия в этих случаях носят вспомогательный характер. Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации при растянутом во времени первом периоде катастрофы является то, что опасность может не иметь признаков, которые, воздействуя на орган чувств, позволяют воспринимать ее как угрожающую как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС. Поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной слухи информации, получаемой из различных источников.
В связи с этим развитие психогенных реакций происходит постепенно, с вовлечением все новых групп населения. При этом в структуре развившихся психических нарушений удельный вес психотических форм обычно незначителен, лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными расстройствами, а также обострение имевшихся психических заболеваний.
Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции невротического уровня, определяемые тревогой, развивающейся вслед за оценкой опасности. Организация и содержание медицинской помощи пострадавшим с психогенными расстройствами, развившимися в экстремальных условиях, определяются, прежде всего, масштабами катастрофы или стихийного бедствия, величиной санитарных потерь населения вообще и потерь психоневрологического профиля в особенности.
При ограниченных единичных или немногочисленных очагах стихийного бедствия или катастрофы, при сохранившейся системе оказания медицинской помощи, как правило, имеется возможность направить в очаги к очагам стихийного бедствия достаточные силы и средства, в том числе подготовленный врачебный и средний медицинский персонал.
Принципиально иные условия возникают при стихийных бедствиях и катастрофах, охватывающих значительные территории, не говоря уже о многочисленных очагах массовых санитарных потерь, которые могут возникнуть, например, во время войны, в результате разрушения атомных электростанций, плотин, химических заводов или применения оружия массового поражения. В подобных ситуациях в большей или меньшей мере нарушается система здравоохранения, резко возрастают санитарные потери населения, существенно страдает материально-техническая база здравоохранения, возникает острый дефицит врачей-специалистов.
Решающее значение при этом приобретает подготовка врачей любой специальности к оказанию помощи при психогениях, радиационных и термических поражениях, поскольку они часто могут сочетаться с любой другой формой патологии. Уместно сказать, что именно так формулируется задача подготовки врачебного и среднего медицинского персонала к работе в военное время и при стихийных бедствиях в США в системе не только военного, но и гражданского здравоохранения.
Опыт медицинской помощи при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Армении, взрыва газовой смеси невдалеке от участка железной дороги Уфа - Челябинск и во время других крупномасштабных катастроф и стихийных бедствий, происшедших в нашей стране, подтверждает правильность такого подхода. Показателен в этом отношении опыт ашхабадского землетрясения 1948 г когда практически вся сеть лечебно-профилактических учреждений была разрушена, а значительная часть врачебного и среднего медицинского персонала погибла.
При Спитакском землетрясении в 1988 г. медицинскую помощь также оказывали специалисты, прибывшие из других районов. 8.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Возможности диагностики психических дисфункций в вероятных экстремальных условиях
Психологическая наука получает возможность количественного выражения индивидуальных различий, это способствует зарождению психологической.. Значительный вклад в становление психодиагностики внесли труды Ф. Гальтона.. Можно выделить основные этапы развития психодиагностики 1 конец 19 - начало 20 века. Первые попытки охватить числом..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях: